CASO CLINICO - Hospital de Cruces
CASO CLINICO - Hospital de Cruces
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<strong>CASO</strong> <strong>CLINICO</strong><br />
Mujer <strong>de</strong> 38 años que consulta por la aparición <strong>de</strong> un bultoma en cara anterior<br />
<strong>de</strong> cuello.<br />
No Antece<strong>de</strong>ntes Familiares <strong>de</strong> Bocio, ni Antece<strong>de</strong>ntes Personales <strong>de</strong> interés.<br />
Hace unos 3 meses notó <strong>de</strong> forma casual la presencia <strong>de</strong> un bulto en región<br />
anterior <strong>de</strong> cuello, sin acompañarse <strong>de</strong> molestias ni signos inflamatorios locales.<br />
No refiere variación <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong> forma significativa en este tiempo.<br />
En la exploración se palpa un nódulo en cara anterior <strong>de</strong> cuello a la <strong>de</strong>recha <strong>de</strong><br />
cartílago laríngeo <strong>de</strong> unos 3,5 cms. <strong>de</strong> diámetro, firme, no doloroso, que<br />
ascien<strong>de</strong> con la <strong>de</strong>glución. No a<strong>de</strong>nopatías laterocervicales.
NODULO TIROIDEO<br />
MUY FRECUENTE: 6% <strong>de</strong> las mujeres y 2% <strong>de</strong> los hombres tienen<br />
nódulos palpables.<br />
Hasta un 50% <strong>de</strong> la población tiene nódulos en<br />
tiroi<strong>de</strong>s. (autopsias, Ecos..)<br />
MÚLTIPLES PATOLOGÍAS: coloi<strong>de</strong>, quiste, tiroiditis focal, a<strong>de</strong>nomas,<br />
carcinomas…<br />
LA POSIBILIDAD DE MALIGNIDAD ES ESCASA
ESTUDIO NÓDULO TIROIDEO<br />
SUPRIMIDA<br />
SOSPECHA NÓDULO<br />
TÓXICO.<br />
CONFIRMAR CON<br />
GAMMAGRAFIA<br />
TIRODEA.<br />
T.S.H.<br />
NORMAL<br />
ECOGRAFIA TIROIDEA.<br />
NÓDULO ÚNICO vs. BOCIO MULTINODULAR<br />
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS<br />
ADENOPATÍAS<br />
P.A.A.F.<br />
SI NODULO ÚNICO, DOMINANTE O<br />
CARACTERÍSTICAS SOSPECHOSAS
<strong>CASO</strong> <strong>CLINICO</strong><br />
La función tiroi<strong>de</strong>a era normal: T4 libre: 1,3 ng/dl. TSH: 2,04 mcU/ml.<br />
Aportabaestudioecográficoambulatorioinformadocomonódulosólidoen<br />
lóbulo tiroi<strong>de</strong>o <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> 3,9 cms. <strong>de</strong> diámetro máximo. Lóbulo tiroi<strong>de</strong>o<br />
izquierdo e istmo sin alteraciones. A<strong>de</strong>nopatías bilaterales
NEOPLASIA FOLICULAR
PAAF<br />
•Técnica <strong>de</strong> diagnóstico preoperatorio<br />
•Alta sensibilidad y especificidad<br />
•Poco traumática<br />
•Inconvenientes:<br />
- Calidad <strong>de</strong> la muestra<br />
- Limitación diagnóstica en lesiones<br />
foliculares
CALIDAD MUESTRA<br />
• Frotis hemático<br />
• Mala fijación. Mala conservación<br />
• Escasa celularidad<br />
• Ausencia <strong>de</strong> células foliculares
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS<br />
• Benigna: Menos <strong>de</strong> 1% riesgo <strong>de</strong><br />
malignidad<br />
• Neoplasia folicular: 20% riesgo <strong>de</strong><br />
malignidad<br />
• Sospechoso <strong>de</strong> malignidad: 50-75%<br />
riesgo <strong>de</strong> malignidad<br />
• Maligno: 99% riesgo <strong>de</strong> malignidad<br />
• No diagnóstica: Muestra insatisfactoria
LESIONES BENIGNAS<br />
• Nódulo coloi<strong>de</strong><br />
• Bocio nodular<br />
• Tiroiditis crónica linfocitaria
LESIONES MALIGNAS<br />
• Carcinoma papilar<br />
• Carcinoma medular<br />
• Carcinoma anaplásico<br />
• Carcinoma metastásico
LESIONES FOLICULARES<br />
• Nódulo hiperplásico / a<strong>de</strong>nomatoso<br />
• Neoplasia folicular<br />
– A<strong>de</strong>noma folicular<br />
– A<strong>de</strong>noma <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Hürthle<br />
– Carcinoma folicular<br />
– Carcinoma <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Hürthle
LESIONES FOLICULARES<br />
• Relación celularidad / coloi<strong>de</strong><br />
• Arquitectura<br />
– Macrofolicular<br />
– Microfolicular<br />
– Sólido, trabecular
NÓDULO HIPERPLÁSICO
NEOPLASIA FOLICULAR
<strong>CASO</strong> <strong>CLINICO</strong><br />
Se presenta al Servicio <strong>de</strong> Cirugía proponiéndose realizar<br />
hemitiroi<strong>de</strong>ctomía con estudio anatomopatológico intraoperatorio.<br />
Es intervenida en Marzo 2007 encontrándose un bocio nodular izquierdo,<br />
parcialmente intratorácico. El lóbulo dcho. es macroscópicamente normal<br />
sin existir a<strong>de</strong>nopatías sospechosas.<br />
Técnica quirúrgica: Hemitiroi<strong>de</strong>ctomía izquierda reglada extracapsular.
MACROSCÓPICAMENTE<br />
•Hemitiroi<strong>de</strong>sizquierdo<br />
• Nódulo <strong>de</strong> 5 x 3 cms.
CARCINOMA FOLICULAR
• 5% <strong>de</strong> los carcinomas tiroi<strong>de</strong>os<br />
•Tipos:<br />
– Ampliamente invasivo<br />
– Mínimamente invasivo<br />
• Necesario para el diagnóstico<br />
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> invasión vascular y/o<br />
capsular
INFILTRACIÓN CAPSULAR
CONCLUSIONES<br />
• PAAF técnica diagnóstica prequirúrgica<br />
altamente sensible y específica.<br />
• No características citológicas<br />
diferenciadoras entre carcinoma y<br />
a<strong>de</strong>noma folicular<br />
• Necesaria confirmación histológica <strong>de</strong><br />
invasión capsular y/o vascular.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO<br />
Las células tiroi<strong>de</strong>as expresan dos genes específicos <strong>de</strong> esta línea<br />
celular:<br />
- NIS (Simporter I – Na), que permite a las células que lo<br />
expresan acumular Iodo.<br />
- Tiroglobulina (Tg), proteína en la que tiene lugar el<br />
acoplamiento <strong>de</strong> la tirosina iodada para formar T4 y T3.<br />
La expresión <strong>de</strong> estos genes se mantiene en los tumores<br />
diferenciados <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>s, perdiéndose si se <strong>de</strong>sdiferencia el<br />
tumor: anaplásicos y pobremente diferenciados.<br />
En general, primero se pier<strong>de</strong> la expresión <strong>de</strong> NIS y luego <strong>de</strong> Tg.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO<br />
Las células que expresan NIS acumulan activamente Iodo, tanto el<br />
natural como el isotópico.<br />
Si eliminamos el tejido tiroi<strong>de</strong>o normal, todo el iodo radioactivo<br />
que se administre a un paciente se <strong>de</strong>positará en las células<br />
tumorales residuales, lo que permite su uso terapéutico:<br />
- Dosis terapéuticas.<br />
- Pruebas <strong>de</strong> imagen: Rastreos.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO<br />
Las células que expresan Tg., liberan esta proteína en plasma.<br />
Si previamente se ha eliminado el tejido tiroi<strong>de</strong>o sano la<br />
<strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> Tg nos sirve como marcador tumoral para la<br />
<strong>de</strong>tección <strong>de</strong> enfermedad tumoral residual y <strong>de</strong> su evolución.<br />
La presencia <strong>de</strong> anticuerpos antitiroglobulina interfiere su<br />
<strong>de</strong>terminación.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
TRATAMIENTO INICIAL<br />
El paso inicial en el tratamiento es la extirpación quirúrgica <strong>de</strong>l<br />
tumor. También hay que extirpar las posibles a<strong>de</strong>nopatías<br />
metastatizadas, que hay que ir a buscarlas, especialmente en el<br />
caso <strong>de</strong> Ca. Papilares.<br />
Salvo excepciones, también hay que extirpar el tejido tiroi<strong>de</strong>o sano<br />
por las siguientes razones:<br />
- Posibilidad <strong>de</strong> Ca. multifocal.<br />
- Po<strong>de</strong>r utilizar el I-131 como tratamiento <strong>de</strong> posibles<br />
metástasis o restos tumorales.<br />
- Permitir su seguimiento mediante <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> Tg.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
TRATAMIENTO INICIAL<br />
Se realiza una tiroi<strong>de</strong>ctomía total excepto en pacientes <strong>de</strong> muy<br />
bajo riesgo (Tumores papilares, menores <strong>de</strong> 2,5 cms, sin extensión<br />
extratiroi<strong>de</strong>a, en menores <strong>de</strong> 45 años) cuando previamente se haya<br />
realizado una hemitiroi<strong>de</strong>ctomía, ya que el riesgo <strong>de</strong> complicaciones<br />
quirúrgicas aumenta en pacientes con cirugía <strong>de</strong> cuello previa.<br />
Tras la tiroi<strong>de</strong>ctomía habitualmente queda tejido tiroi<strong>de</strong>o residual<br />
por lo que para completar la tiroi<strong>de</strong>ctomía se administra una dosis<br />
terapéutica <strong>de</strong> I radiactivo que elimina este tejido residual:<br />
Ablación con I-131.<br />
La dosis habitual es <strong>de</strong> 100 mCi.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
TRATAMIENTO INICIAL<br />
Para que el tejido tiroi<strong>de</strong>o capte el I-131, su administración <strong>de</strong>be<br />
efectuarse en presencia <strong>de</strong> una TSH elevada, para lo que hay dos<br />
opciones:<br />
- Dejar al paciente hipotiroi<strong>de</strong>o, lo que se consigue tras 4<br />
– 6 semanas sin tratamiento con hormona tiroi<strong>de</strong>a.<br />
- Administrar TSH exógena 1 ó 2 días antes <strong>de</strong> la dosis <strong>de</strong><br />
I-131. Se utiliza TSH recombinante (“Thyrogen”) administrándose<br />
dos dosis <strong>de</strong> 0,9 mgs. por vía IM dos días consecutivos.
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
TRATAMIENTO<br />
Una parte integral <strong>de</strong>l tratamiento es el tratamiento supresor <strong>de</strong><br />
la TSH con levotiroxina.<br />
Dado que la TSH estimula a las células tiroi<strong>de</strong>as, tanto sanas como<br />
tumorales hay que mantener sus niveles bajos a lo largo <strong>de</strong>l<br />
seguimiento <strong>de</strong>l paciente:<br />
En pacientes <strong>de</strong> bajo riesgo mantener la TSH<br />
discretamente por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la normalidad (0.1 – 0.5 mU/ml).<br />
En pacientes <strong>de</strong> alto riesgo, mantener la TSH suprimida<br />
(
<strong>CASO</strong> <strong>CLINICO</strong><br />
En Septiembre <strong>de</strong> 2007 se reinterviene para completar tiroi<strong>de</strong>ctomía.<br />
En la Anatomía Patológica <strong>de</strong>l hemitiroi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>recho no presenta<br />
alteraciones significativas.<br />
Se remite al Servicio <strong>de</strong> Medicina Nuclear para ablación con I-131.
Cáncer <strong>de</strong> Tiroi<strong>de</strong>s<br />
Y<br />
Medicina Nuclear<br />
A long-lasting love affaire<br />
M. Tubiana, Estrasbourg, 1989
Objetivo <strong>de</strong>l tratamiento<br />
• Matar células tiroi<strong>de</strong>as normales y tumorales,<br />
• Con radiaciones ionizantes,<br />
Ablación <strong>de</strong> restos tiroi<strong>de</strong>os postquirúrgicos<br />
•De la forma más específica posible (sin dañar<br />
otras estructuras <strong>de</strong>l organismo).<br />
Tratamiento <strong>de</strong> metástasis / peristencias / recidivas<br />
• Para lograr su <strong>de</strong>saparición (Situación <strong>de</strong> no evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> enfermedad –NEE-).<br />
Con 131 I (Iodo Radioactivo)
¿Por qué con 131 I?<br />
• El 127 I es el metabolito esencial para la función <strong>de</strong>l<br />
tiroi<strong>de</strong>s es (forma parte <strong>de</strong> sus hormonas),<br />
• Su isótopo ( 131 I) sigue su mismo camino metabóllco.<br />
• Emite partículas β –electrones- (tratamiento) y<br />
rayos γ –radiación electromagnética- (imagen).
Características Físicas <strong>de</strong>l 131 I<br />
E máx ß: 610 keV<br />
Alcance máx: 2 mm.<br />
Alta energía
Cáncer <strong>de</strong><br />
tiroi<strong>de</strong>s<br />
t. digestivo<br />
g. sal.<br />
hig.<br />
sangre<br />
hormona<br />
yoduro<br />
tir.<br />
riñón<br />
46 -90% a las<br />
48 horas
“Fuego Cruzado”<br />
La radiación β produce un efecto <strong>de</strong><br />
“fuego cruzado” sobre la masa tumoral.<br />
Favorece el tratamiento <strong>de</strong>.<br />
• Masas voluminosas,<br />
• Tumores poco vascularizados y<br />
• Tumores con expresión celular heterogénea.
Mecanismo <strong>de</strong> Acción<br />
(Radiobiología)<br />
Las radiaciones ionizantes, al interaccionar con el medio<br />
que atraviesan, le transfieren parte o toda su energía,<br />
con una exposición continuada a la radiación β.<br />
Si se trata <strong>de</strong> células vivas, se producen una serie <strong>de</strong><br />
interacciones, que rompen uniones químicas, hasta que<br />
dañan la molécula <strong>de</strong>l DNA y, con ello, la disfunción<br />
celular y producen la muerte celular.
Mecanismo <strong>de</strong> Acción<br />
Acción<br />
Interfase (dosis altas)<br />
Fallo reproductivo<br />
Vasculitis y fibrosis<br />
(Radiobiología)<br />
Resultado<br />
Muerte celular inmediata<br />
(Destrucción celular en fase G2)<br />
Muerte celular diferida<br />
(Se impi<strong>de</strong> la reparación <strong>de</strong>l DNA)<br />
Muerte celular indirecta y<br />
disfunción
Requisitos para el tratamiento<br />
con 131I<br />
• Tiroi<strong>de</strong>ctomía “casi total”,<br />
• Informe Anátomo-Patológico <strong>de</strong> CDT,<br />
• Elevación <strong>de</strong> la TSH (>30 mU/mL),<br />
• Consentimiento informado cumplimentado.
Criterios <strong>de</strong> Inclusión<br />
Buena reserva medular, medida como:<br />
• Hemoglobina > 10 g/dL,<br />
• Leucocitos > 3.5 10 3 /µL,<br />
• Plaquetas > 80 10 3 µL.<br />
Buena reserva renal, medida como:<br />
• Creatinina ≤ 2 mg/dL, y<br />
Buena reserva hepática, medida como:<br />
• Bilirrubina total ≤ 2 mg/dL,
Absolutas<br />
• Embarazo,<br />
Contraindicaciones<br />
• Exploración con contraste iodado (menos <strong>de</strong> 2 meses).<br />
Relativas (Todas solventables)<br />
• Niños,<br />
• Alteraciones hematológicas graves,<br />
• Insuficiencia Renal/Dificulta<strong>de</strong>s Micción.
Elevación <strong>de</strong> la TSH (>30)<br />
Supresión opoterapia entre 4 y 6 semanas<br />
Situación <strong>de</strong> Hipotiroidismo
Previo<br />
TSH, T4l<br />
Tg y AcTg<br />
Basales<br />
0.9 mg<br />
TSHrh<br />
Elevación <strong>de</strong> la TSH (>30)<br />
0.9 mg<br />
TSHrh<br />
Estimulación con TSHrh<br />
Administración<br />
Actividad 131 I<br />
1 2 3 4 5<br />
TSH, T4l<br />
Tg y AcTg<br />
Estimulados<br />
RCT, si<br />
control<br />
Tg y<br />
AcTg<br />
Estimulados<br />
Día<br />
Analítica
Actividad Administrada<br />
Actividad empírica:<br />
• Tratamiento ablativo: 100 mCi<br />
• Tratamiento terapéutico:<br />
• Metástasis regionales: 150 mCi<br />
• Metástasis a distancia: 200 mCi
Dosis Calculada (Dosimetría)<br />
(En breve obligado por la CEE: Dosimetría<br />
Individualizada. Historial Dosimétrico)<br />
La energía <strong>de</strong>positada por unidad <strong>de</strong> masa en un<br />
tejido <strong>de</strong>terminado (DOSIS ABSORBIDA) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> varios factores:<br />
• Concentración radioactiva inicial (en relación a<br />
la actividad administrada/gramo <strong>de</strong> tejido),<br />
• Tiempo <strong>de</strong> permanencia efectivo,<br />
• T½ Biológico,<br />
• Volumen <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong>l 131 I,<br />
• Porcentaje <strong>de</strong> captación <strong>de</strong>l tejido diana.
Tratamiento con 131 I. Método.<br />
Ingreso <strong>de</strong>l paciente en una instalación a<strong>de</strong>cuada,<br />
Administración <strong>de</strong> la Actividad <strong>de</strong> 131 I (v.o/v.i),<br />
• Actividad empírica o tras cálculo Dosimétrico<br />
Medidas para evitar/limitar posibles complicaciones:<br />
• Hiperhidratación,<br />
• Enjuagues <strong>de</strong> limón,<br />
• Protección gástrica.
Dieta<br />
Pobre<br />
En<br />
Iodo<br />
HOSPITAL DE CRUCES<br />
SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR.<br />
15 Días previos a la administración <strong>de</strong>l 131 RECOMENDACIONES ALIMENTICIAS PARA DIETA POBRE EN YODO<br />
I<br />
ALIMENTOS AUTORIZADOS ALIMENTOS A EVITAR<br />
Para el Tratamiento o RCT<br />
CARNES, AVES, PESCADOS<br />
VACA, BUEY, TERNERA, HIGADO<br />
CORDERO, CARNES ENLATADAS<br />
POLLO, PAVO CERDO, JAMÓN, BACON<br />
PESCADOS DE AGUA DULCE PESCADO DE MAR. MARISCO<br />
PESCADOS DE AGUA DULCE<br />
VERDURAS Y LEGUMBRES<br />
ALUBIAS, HABAS, ARROZ, LECHUGA, COLIFLOR<br />
GUISANTES PIMIENTOS<br />
PATATAS SIN PIEL PATATAS CON SU PIEL<br />
VAINAS, ESPINACAS<br />
BRÓCOLI, BERZA<br />
ZANAHORIA, REMOLACHA<br />
AGUACATE, PEPINO,<br />
TOMATE<br />
PASTA, LECHE, HUEVOS<br />
ESPAGUETIS LECHE<br />
FIDEOS, MACARRONES, PRODUCTOS LÁCTEOS<br />
HUEVOS: MÁXIMO 3 POR SEMANA HELADOS<br />
MAYONESAS<br />
PIZZAS<br />
FRUTAS Y SUS ZUMOS<br />
MANZANA, MELÓN, UVAS,<br />
NARANJA,<br />
CEREZAS, PLATANOS<br />
MELOCOTON, NECTARINA, COCO CONFITURA DE MANZANA<br />
ZUMOS DE: MANZANA, NARANJA,<br />
LIMÓN, PIÑA,<br />
FRUTOS SECOS<br />
FRUTOS SECOS SALADOS<br />
ACEITES Y GRASAS<br />
MANTEQUILLA, MARGARINA MAYONESAS<br />
ACEITE DE OLIVA<br />
DULCES, BEBIDAS, CONDIMENTOS<br />
MIEL, AZUCAR COMPOTAS, HELADOS<br />
CAFÉ SAL: SOBRE TODO SAL MARINA<br />
ESPECIAS, KETCHUP CAFÉ INSTANTÁNEO<br />
TÉ, TÉ INSTANTÁNEO
Efectos Secundarios<br />
• Náuseas, Molestias Gástricas (Protección Gástrica),<br />
• Sialoa<strong>de</strong>nitis (Enjuagues <strong>de</strong> limón, caramelos ácidos),<br />
• Alteraciones transitorias <strong>de</strong>l gusto.<br />
• Toxicidad hematológica subaguda,<br />
• Síndrome mielodisplásico (0.01%),<br />
• Otros tumores (0.04%)<br />
Mínimos y Transitorios<br />
Otros (Raramente)
LEA ATENTAMENTE ESTAS INDICACIONES<br />
Indicaciones al alta<br />
Durante los últimos días, Vd. ha permanecido ingresado en una habitación<br />
específicamente diseñada para llevar a cabo en ella tratamientos médicos que requieren la<br />
adopción <strong>de</strong> ciertas medidas especiales.<br />
Su tratamiento<br />
Radioprotección<br />
lo hemos dado por concluido. Por tal motivo, ha finalizado su estancia en<br />
dicha habitación.<br />
Sin embargo, el tipo <strong>de</strong> medicación que se la ha administrado hace conveniente que,<br />
DURANTE LA PRÓXIMA SEMANA, siga las recomendaciones que ahora se citan:<br />
a) Debe ingerir una cantidad apreciable <strong>de</strong> líquido. Beba agua, zumos, leche, etc.,<br />
hasta alcanzar un total <strong>de</strong> unos 2 litros por día.<br />
b) En la eliminación <strong>de</strong> orinas y heces tiene que tomar la precaución <strong>de</strong> limpiar<br />
convenientemente las superficies que hayan podido ensuciarse. Utilice para ello un papel<br />
absorbente, incluso papel higiénico, y <strong>de</strong>séchelo luego por el inodoro, siempre que el conducto<br />
<strong>de</strong> salida <strong>de</strong> éste no que<strong>de</strong> obturado (emplee trozos <strong>de</strong> papel reducidos). En cualquier caso,<br />
accione 2 veces el vaciado <strong>de</strong> la cisterna en cada evacuación.<br />
Para c) Procure ambos extremar sexos la higiene en personal. condiciones Dúchese, o <strong>de</strong> báñese, procrear: con frecuencia (1 vez al<br />
día). Cámbiese <strong>de</strong> ropa interior <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada ducha o baño, y, con cierta asiduidad, haga lo<br />
propio con las prendas que utilice para dormir (pijama o similar), así como con las sábanas y<br />
fundas <strong>de</strong> almohada. Lave esta ropa tal y como lo hace habitualmente, sin necesidad <strong>de</strong><br />
separarla <strong>de</strong>l resto.<br />
d) Intente no permanecer próximo, durante mucho tiempo, a niños o mujeres<br />
gestantes. Eso Mínimo no significa 6 que meses no pueda para acercarse embarazo.<br />
a ellos, o tocarlos. Pue<strong>de</strong> hacerlo sin<br />
ningún reparo. No va a tener lugar ningún tipo <strong>de</strong> contagio por proximidad o contacto.<br />
Conviene, eso sí, que su presencia en compañía <strong>de</strong> las personas ahora aludidas no se prolongue<br />
por espacio <strong>de</strong> varias horas al día, todos los días.<br />
e) Procure dormir en una habitación sin ninguna compañía, solo.<br />
Aunque estas consi<strong>de</strong>raciones pudieran hacérselo dudar, tenga la absoluta certeza <strong>de</strong><br />
que Vd. NO representa un peligro para nadie, sean familiares, amigos, compañeros <strong>de</strong><br />
trabajo u otras personas con las que pueda tener relación. Tampoco representa ningún<br />
peligro para Vd. mismo.<br />
La finalidad que persiguen las sugerencias <strong>de</strong>scritas no es otra que la <strong>de</strong> garantizar el<br />
máximo rigor en la aplicación <strong>de</strong> la clase <strong>de</strong> terapia a la que ha sido sometido.<br />
Por último, baste recordarle que si <strong>de</strong>sea formular alguna consulta en este sentido,<br />
pue<strong>de</strong> ponerse en contacto con nosotros.<br />
Servicios <strong>de</strong> Medicina Nuclear y Protección Radiológica<br />
HOSPITAL DE CRUCES
CDT: control evolutivo<br />
Situación <strong>de</strong> “no evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> enfermedad<br />
Control Basado en el mantenimiento <strong>de</strong>:<br />
– Ausencia <strong>de</strong> captación <strong>de</strong> radioyodo, (en otras<br />
localizaciones a la eliminación fisiológica),<br />
– Concentraciones <strong>de</strong> tiroglobulina en sangre tras<br />
estimulación con TSHrh < 2 ng/ml,<br />
–Ausencia <strong>de</strong> enfermedad por otros métodos<br />
diagnósticos.
Riesgos y Radioprotección<br />
• Los tratamientos generan riesgos <strong>de</strong>:<br />
–Irradiación:<br />
» Distancia (al cuadrado),<br />
»Tiempo,<br />
»Blindaje.<br />
– Contaminación:<br />
» Diseño <strong>de</strong> instalaciones y procedimientos,<br />
» Evitar contactos,<br />
»Limpieza.
Radioprotección<br />
• Aislamiento <strong>de</strong>l paciente<br />
• Recomendaciones (paciente y<br />
• Debe familiares):<br />
conocerse y valorarse el contexto <strong>de</strong>l<br />
paciente (entorno doméstico, hábitos, nivel<br />
– Distancia / tiempo,<br />
cultural, compromiso <strong>de</strong> cumplimiento, etc.)<br />
– Vida familiar / laboral / social,<br />
– Higiene,<br />
– Uso <strong>de</strong> material <strong>de</strong>sechable,
Objetivo Principal:<br />
Radioprotección<br />
- Prevenir los efectos pre<strong>de</strong>cibles y<br />
- Limitar los efectos estocásticos.<br />
Sistema <strong>de</strong> limitación <strong>de</strong> Dosis<br />
- Justificación <strong>de</strong>l tratamiento,<br />
- Optimización (Criterios ALARA) y<br />
- Limitación <strong>de</strong> dosis individual.
PET con FDG<br />
Indicaciones Actuales<br />
• Tiroglobulina estimulada elevada<br />
• Rastreo Corporal Total con 131 I o 123 I<br />
NEGATIVO<br />
PET con 124 I
PET y Cáncer <strong>de</strong> Tiroi<strong>de</strong>s<br />
• Estadiaje: Valoración extensión y agresividad para<br />
la planificación <strong>de</strong> un tratamiento óptimo.<br />
• Pronóstico: FDG alto riesgo. 124-I bajo riesgo.<br />
– Alto riesgo: FDG positiva,<br />
– Bajo riesgo: FDG negativa o 124 I positivo.<br />
• Dosimetría: Con 124 I (Lesiones individuales).<br />
• Respuesta: Predicción y monitorización <strong>de</strong> la<br />
respuesta al tratamiento.
Pronóstico<br />
PET-FDG PET- 124 I<br />
S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
S upervivencia<br />
Proportion Surviving<br />
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0<br />
A<br />
Pronóstico<br />
PET -<br />
PET +<br />
0 6 12 18 24 30 36<br />
Meses Months <strong>de</strong>s<strong>de</strong> from el PET PET-FDG Scan<br />
S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
203 cGy/mCi<br />
125 cGy/mCi<br />
229 cGy/mCi<br />
124 I Dosimetría<br />
Gy/mCi<br />
Dosis/Actividad retenida<br />
S.M. Larson. Memorial Sloan Kettering Cancer Center
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES.<br />
SEGUIMIENTO<br />
Para <strong>de</strong>tectar persistencia o recidiva <strong>de</strong> restos tumorales se<br />
utilizan varios métodos:<br />
Radiológicos: Ecografía <strong>de</strong> alta resolución: Es el método <strong>de</strong><br />
elección para cuello.<br />
TAC: Para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> metástasis a distancia.<br />
Otros: PET, Rastreos con I-131,.. Sólo en<br />
situaciones especiales<br />
Analíticos: Tiroglobulina. En presencia <strong>de</strong> TSH suprimida<br />
pue<strong>de</strong> ser in<strong>de</strong>tectable aunque persista<br />
enfermedad tumoral. Su sensibilidad aumenta<br />
cuando se <strong>de</strong>termina tras estímulo con TSH.
SEGUIMIENTO CA. PAPILAR Y FOLICULAR DE BAJO RIESGO<br />
Tg INDETECTABLE,<br />
NO OTRAS<br />
ANORMALIDADES<br />
DISMINUIR DOSIS DE L-T4<br />
EVALUACION 1-2 AÑOS:<br />
TSH,Tg CON L-T4<br />
(+/- ECOGRAFIA)<br />
Tg DESCENDIENDO<br />
CON Ac. ANTI-Tg NEGATIVOS<br />
TIROIDECTOMIA TOTAL Y ABLACION CON I-131<br />
EVALUACION EN EL MOMENTO DE LA ABLACION:<br />
RASTREO POST-TRATAMIENTO, Tg, EXAMEN FISICO:<br />
NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD<br />
A LOS 3 – 6 MESES EN TRATAMIENTO CON L-T4<br />
TSH, Tg, T4 LIBRE O T3 LIBRE, ECOGRAFIA DE CUELLO, EXAMEN FISICO:<br />
NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD<br />
A LOS 6 – 12 MESES EN TRATAMIENTO CON L-T4:<br />
rhTSH (0,9 mg x 2) Tg, ECOGRAFIA DE CUELLO<br />
Tg DETECTABLE PERO<br />
< NIVEL DE CORTE,<br />
NO OTRAS<br />
ANORMALIDADES<br />
REPETIR Tg CON rhTSH<br />
CADA AÑO<br />
Tg DETECTABLE > NIVEL<br />
DE CORTE, OTRAS<br />
ANORMALIDADES<br />
RETIRADA DE L-T4<br />
TRATAMIENTO CON I-131<br />
O CIRUGIA POSTRASTREO<br />
TERAPEUTICO<br />
Tg ESTABLE<br />
O AUMENTANDO
<strong>CASO</strong> <strong>CLINICO</strong><br />
En Octubre <strong>de</strong> 2007 se administra una dosis <strong>de</strong> 100 mCi <strong>de</strong> I-131.<br />
En el RCT post dosis se aprecia un acúmulo numular en región cervical<br />
anterior. Tiroglobulina: 1.5 ng/ml.<br />
En Mayo 2008: Ecografía cuello: Negativa.<br />
Tg estimulada con rTSH: 0.6 8.7 ng/ml.<br />
Dosis terapeútica <strong>de</strong> 150 mCi <strong>de</strong> I-131 en Septiembre 2008.<br />
RCT post dosis: No captaciones cervicales ni extratiroi<strong>de</strong>as.<br />
Diciembre 2008: Tg con TSH <strong>de</strong> 0.3mU/ml.: 0.6 ng/ml.<br />
Marzo 2009: Tg estimulada con rTSH 0.6 6.3 ng/ml.
CASUÍSTICA DE CA.<br />
DIFERENCIADO DE<br />
TIROIDES
HOMBRES<br />
MUJERES<br />
TOTAL<br />
HOMBRES<br />
MUJERES<br />
TOTAL<br />
1995<br />
10<br />
25<br />
35<br />
1995<br />
14<br />
47<br />
61<br />
NEOPLASIAS DE TIROIDES. HOSPITAL DE CRUCES<br />
96<br />
96<br />
11<br />
34<br />
45<br />
6<br />
17<br />
23<br />
97<br />
4<br />
35<br />
39<br />
98<br />
13<br />
35<br />
48<br />
99<br />
11<br />
29<br />
40<br />
00<br />
7<br />
34<br />
41<br />
01<br />
10<br />
41<br />
51<br />
NEOPLASIAS DE TIROIDES. OSAKIDETZA<br />
97<br />
6<br />
61<br />
67<br />
98<br />
20<br />
55<br />
75<br />
99<br />
21<br />
55<br />
76<br />
00<br />
10<br />
52<br />
62<br />
01<br />
13<br />
57<br />
70<br />
02<br />
14<br />
70<br />
84<br />
02<br />
8<br />
45<br />
53<br />
03<br />
21<br />
66<br />
87<br />
03<br />
12<br />
41<br />
53<br />
04<br />
16<br />
77<br />
93<br />
04<br />
9<br />
35<br />
44<br />
05<br />
38<br />
70<br />
05<br />
108<br />
22<br />
48<br />
70<br />
06<br />
19<br />
49<br />
68<br />
06<br />
34<br />
74<br />
108<br />
07<br />
17<br />
65<br />
82<br />
07<br />
24<br />
80<br />
104<br />
TOTAL<br />
148<br />
499<br />
647<br />
TOTAL<br />
242<br />
798<br />
1040<br />
Cortesía Servicio Documentación Clínica. Dr. Santiago Rodríguez
93<br />
421<br />
149<br />
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO<br />
Cortesía Servicio Documentación Clínica. Dr. Santiago Rodríguez
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES<br />
SEXO<br />
N=249 (75%)<br />
HOMBRE MUJER<br />
N = 331<br />
N=82 (25%)
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES<br />
EDAD DIAGNOSTICO<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
80<br />
PAPILAR FOLICULAR<br />
PAPILAR n= 249 Media=45,6 años S.D.=18,2<br />
FOLICULAR n = 82 Media=53,7 años S.D.=16,1
22<br />
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES<br />
EXTENSION AL DIAGNOSTICO<br />
66<br />
32<br />
119<br />
LOCALIZADO INFILTRANTE ADENOPATIAS METASTASIS<br />
4<br />
19<br />
12<br />
LOCALIZADO INFILTRANTE ADENOPATIAS METASTASIS<br />
CA. PAPILAR CA. FOLICULAR<br />
47
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES<br />
CIRUGÍA<br />
N=60 (18%)<br />
N=247 (75%)<br />
T. TOTAL NO TOTAL INFERIORES<br />
N = 331<br />
N=24 (7%)
CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES<br />
TRATAMIENTO CON I-131<br />
N=223 (67%)<br />
SI NO<br />
N = 331<br />
N=108(33%)
20<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
DOSIS ACUMULADA DE I-131<br />
1000<br />
DOSIS I-131: 455+/- 311 mCi I-131. Rango: 80 - 2000
SUPERVIVENCIA: 95% A 1 AÑO<br />
N = 331<br />
92% A 3 AÑOS<br />
88% A 5 AÑOS<br />
82% A 10 AÑOS
Supervivencia en CDT con<br />
metástasis a distancia<br />
SUPERVIVENCIA: 80% A 1 AÑO<br />
N = 68<br />
63% A 3 AÑOS<br />
46% A 5 AÑOS<br />
32% A 10 AÑOS<br />
meses
Otras opciones terapéuticas<br />
Tratamientos rediferenciadores:<br />
- Ácido retinoico.<br />
- Rosiglitazona.<br />
Inhibidores <strong>de</strong> Kinasas y factores <strong>de</strong> crecimiento:<br />
- Sorafenib.<br />
-Motesanib.<br />
- Gefitinib.<br />
- etc…