Maquetación 1 - Conselleria de Sanitat - Generalitat Valenciana
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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y<br />
CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA<br />
ASISTENCIA EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO<br />
1
Edita: <strong>Generalitat</strong> <strong>Valenciana</strong>. <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong><br />
© <strong>de</strong> la presente edición: <strong>Generalitat</strong> <strong>Valenciana</strong>, 2006<br />
1ª edición<br />
ISBN: 84-7579-593-5<br />
Depósito legal: V-1829-2006<br />
<strong>Maquetación</strong> e impresión: Gráficas Marí Montañana, s.l.<br />
2
PRESENTACIÓN<br />
PRÓLOGO<br />
INTRODUCCIÓN<br />
ÍNDICE<br />
I.- Vigilancia <strong>de</strong> las infecciones asociadas a la asistencia extrahospitalaria... 11<br />
II.- Recomendaciones Generales para la prevención y control <strong>de</strong> la infección<br />
asociada a la asistencia....................................................................................... 17<br />
❒ Precauciones estándar......................................................................... 19<br />
❒ Precauciones <strong>de</strong> aislamiento................................................................ 19<br />
III.- Recomendaciones para la prevención y control <strong>de</strong> la infección especifica<br />
asociada a las instrumentaciones...................................................................... 49<br />
❒ Catéteres urinarios................................................................................ 51<br />
❒ Catéteres venosos (centrales y periféricos)......................................... 65<br />
❒ Terapia respiratoria............................................................................... 79<br />
❒ Manejo <strong>de</strong>l paciente portador <strong>de</strong> sonda nasogástrica, percútanea..... 95<br />
IV.- Prevención y control <strong>de</strong> la infección asociada a la asistencia <strong>de</strong>l<br />
paciente <strong>de</strong> alto riesgo...................................................................................... 107<br />
❒ Malnutrición........................................................................................ 109<br />
❒ Ulceras por presión............................................................................. 125<br />
❒ Anciano frágiL..................................................................................... 137<br />
❒ Diabetes.............................................................................................. 153<br />
❒ Inmuno<strong>de</strong>primidos, oncológicos y transplante................................. 167<br />
❒ Hemodiálisis....................................................................................... 187<br />
V.- Inmunización................................................................................................. 203<br />
Anexos................................................................................................................. 225<br />
Sistema <strong>de</strong> clasificación para <strong>de</strong>terminar el grado y soli<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las recomendaciones:<br />
❒ Oxford Centre for Evi<strong>de</strong>nce-based Medicine Levels of Evi<strong>de</strong>nce....... 226<br />
❒ Clasificación <strong>de</strong> los Centers for Disease Control (CDC)..................... 229<br />
3
GRUPO DE TRABAJO<br />
Jesús Aranaz Andrés (Servicio <strong>de</strong> M. Preventiva Hospital Universitari Sant Joan<br />
d'Alacant)<br />
Marino Blanes Juliá (Unidad <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario La Fe)<br />
Evangelina Boix Carreño (Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Hospital<br />
General <strong>de</strong> Alicante)<br />
M.ª José Borrás Moliner (Servicio <strong>de</strong> Calidad <strong>de</strong> la <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> Sanidad)<br />
Miguel Catalá Bauset (Director <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Diabetes <strong>de</strong> la Comunidad )<br />
Elena Costa Ferrer (Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Trinitat)<br />
Julio Fernán<strong>de</strong>z Garrido (Escuela Universitaria <strong>de</strong> Enfermería. Universidad <strong>de</strong><br />
Valencia)<br />
Elia M.ª Fernán<strong>de</strong>z Villalva (Servicio <strong>de</strong> Farmacia Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la tercera edad La<br />
Cañada)<br />
María Teresa Gea Velásquez <strong>de</strong> Castro (Servicio <strong>de</strong> M. Preventiva Hospital<br />
Universitari Sant Joan d'Alacant)<br />
Juan Girbés Borrás (Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Hospital Arnau <strong>de</strong><br />
Vilanova)<br />
Carmen González Montes (Servicio <strong>de</strong> Medicina Preventiva <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong><br />
Sagunto)<br />
Francisco González Moran (Servicio <strong>de</strong> Vigilancia y Control Epi<strong>de</strong>miológico<br />
<strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> Sanidad)<br />
Pablo Molina Vila (Servicio <strong>de</strong> Nefrología <strong>de</strong>l Hospital Universitario Dr. Peset)<br />
M.ª José Mone<strong>de</strong>ro Mira (Centro <strong>de</strong> Salud Rafelafena <strong>de</strong> Castellón )<br />
Lluis M. Pallardó Mateu (Servicio <strong>de</strong> Nefrología <strong>de</strong>l Hospital Universitario Dr.<br />
Peset)<br />
Elíseo Pastor Villalba (Unidad <strong>de</strong> Coordinación y Promoción <strong>de</strong> la Salud <strong>de</strong> la<br />
<strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> Sanidad )<br />
Antonio Pico Alfonso (Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Hospital General<br />
Universitario <strong>de</strong> Alicante)<br />
José Real Collado (Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Hospital Clínico<br />
Universitario)<br />
Vicente Ruiz García (Unidad <strong>de</strong> Hospitalización a Domicilio <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario La Fe)<br />
Vicente Ruiz Ros (Escuela Universitaria <strong>de</strong> Enfermería. Universidad <strong>de</strong> Valencia)<br />
Miguel Salavert Lletí (Unidad <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas <strong>de</strong>l Hospital<br />
Universitario La Fe)<br />
Jesús Sancho Chinesta (Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong>de</strong>l Hospital Clínico Universitario)<br />
Emilio Servera Pieras (Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong>de</strong>l Hospital Clínico Universitario)<br />
Hermelinda Vanaclocha Luna (Área Epi<strong>de</strong>miología <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> Sanidad)<br />
Avalado por las Sociedad <strong>Valenciana</strong> <strong>de</strong> Medicina Familiar y Comunitaria y por<br />
la Sociedad <strong>Valenciana</strong> <strong>de</strong> Medicina Preventiva y Salud Pública<br />
4
PRESENTACIÓN<br />
La calidad asistencial tiene en la actualidad una doble base <strong>de</strong> sustento. Por un<br />
lado asienta la imagen positiva que el ciudadano recibe <strong>de</strong> la sanidad, y por otro,<br />
es el propio ciudadano el que siente satisfechas sus <strong>de</strong>mandas. En este sentido, la<br />
calidad asistencial <strong>de</strong>be impregnar todas y cada una <strong>de</strong> las actuaciones <strong>de</strong> la sanidad<br />
pública.<br />
De este modo, casi se ha convertido en una obligación la necesidad <strong>de</strong> que las<br />
administraciones públicas, en este caso la <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong>, satisfagan tales<br />
<strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> la ciudadanía mediante múltiples iniciativas.<br />
La <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong> ha puesto en marcha algunas medidas básicas para dar<br />
respuesta a estos retos. Entre ellas <strong>de</strong>staca el Plan <strong>de</strong> Excelencia <strong>de</strong> la Sanidad<br />
<strong>Valenciana</strong> en el que se ha establecido la mejora <strong>de</strong> los procedimientos asistenciales<br />
como un objetivo genérico a partir <strong>de</strong>l conocimiento <strong>de</strong> la realidad que nos<br />
circunda.<br />
Profesionales <strong>de</strong> las distintas ramas <strong>de</strong> la medicina, personal <strong>de</strong> la propia<br />
<strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong> y un conjunto <strong>de</strong> aportaciones <strong>de</strong>l ámbito sanitario valenciano<br />
han optado por unir sus esfuerzos para presentarlos en esta guía <strong>de</strong><br />
“Recomendaciones para la prevención y control <strong>de</strong> las infecciones asociadas a la<br />
asistencia en el medio extrahospitalario”. Se trata <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo, a modo <strong>de</strong> prontuario<br />
<strong>de</strong> consejos para mejorar la asistencia fuera <strong>de</strong>l ámbito hospitalario.<br />
Con esta guía se preten<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más facilitar la labor <strong>de</strong>l personal médico y asistencial<br />
en todos los ámbitos don<strong>de</strong> sea precisa una asistencia sanitaria reglada, y<br />
mejorar la calidad y la seguridad <strong>de</strong> nuestro sistema sanitario público.<br />
Tengo el convencimiento <strong>de</strong> que con trabajos como éste, la garantía <strong>de</strong> nuestra<br />
salud tendrá nuevas y más perfeccionadas herramientas que redundarán en una<br />
mejor asistencia y en unos diagnósticos más ágiles para nuestro personal médico<br />
y, como consecuencia, en una mejora <strong>de</strong> los diagnósticos que reciban los ciudadanos,<br />
objetivo último <strong>de</strong> todo el sistema sanitario valenciano.<br />
Quiero agra<strong>de</strong>cer a todos los miembros <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> trabajo que ha intervenido en<br />
su elaboración el esfuerzo realizado. Un agra<strong>de</strong>cimiento que quiero hacer extensivo<br />
a la Sociedad <strong>de</strong> Medicina Preventiva y Salud Pública y a la Sociedad <strong>de</strong><br />
Medicina Familiar y Comunitaria por su implicación y colaboración en este nuevo<br />
proyecto <strong>de</strong> la <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong>.<br />
5<br />
Rafael Blasco Castany<br />
Conseller <strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong>
PRÓLOGO<br />
La seguridad <strong>de</strong>l paciente es un elemento sustancial <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la asistencia<br />
sanitaria y una razón más para la elaboración <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong> Practica Clínica,<br />
don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>sarrollen recomendaciones sistemáticas basadas en los mejores<br />
conocimientos científicos disponibles. Des<strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong> Calidad y<br />
Atención al Paciente creemos que esta es una estrategia efectiva para impulsar<br />
la incorporación sistemática <strong>de</strong> los mejores modos <strong>de</strong> asistencia a la practica<br />
diaria.<br />
La presente guía, “Recomendaciones para la prevención y control <strong>de</strong> las infecciones<br />
asociadas a la asistencia en el medio extrahospitalario”, preten<strong>de</strong> ser un<br />
elemento <strong>de</strong> apoyo para las actuaciones <strong>de</strong>l personal socio-sanitario que <strong>de</strong>sarrolla<br />
su trabajo en el ámbito extrahospitalario (atención primaria, hospitalización<br />
domiciliaria, resi<strong>de</strong>ncias asistidas <strong>de</strong> la tercera edad, cuidados domiciliarios,<br />
etc.) Apoyo necesario y <strong>de</strong>bido, entre otras razones, a que ha variado la<br />
susceptibilidad <strong>de</strong> los pacientes –cada vez <strong>de</strong> mayor edad y con patologías más<br />
complejas– y aumentado el número <strong>de</strong> estos altamente comprometidos e inmunosuprimidos,<br />
sometidos a nuevos tratamientos.<br />
Preten<strong>de</strong>mos, pues, que resulte útil para la prevención y control <strong>de</strong> la infección<br />
asociada a la atención sanitaria <strong>de</strong> aquellos pacientes que reciben cuidados<br />
fuera <strong>de</strong>l hospital y que, bien por la naturaleza <strong>de</strong> su enfermedad crónica o por<br />
los dispositivos sanitarios que utilizan, pue<strong>de</strong>n sufrir un mayor riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
Ha sido elaborada por profesionales <strong>de</strong> la red asistencial <strong>de</strong> la Comunidad<br />
<strong>Valenciana</strong>, mediante una revisión sistemática <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia científica, cuyo<br />
rigor metodológico y calidad técnica avalan las Socieda<strong>de</strong>s Científicas que procedieron<br />
a revisarla.<br />
Deseo agra<strong>de</strong>cer la participación <strong>de</strong> todos cuantos han trabajado por hacerla<br />
posible y espero que contribuya a la promoción <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> la atención<br />
sanitaria que se ofrece en el ámbito ambulatorio.<br />
Antonio Galán Serrano<br />
Dirección General <strong>de</strong> Calidad y Atención al Paciente
INTRODUCCIÓN<br />
Las Infecciones Asociadas a la Asistencia (IAA) son el efecto adverso más común<br />
durante la asistencia sanitaria. De ahí que la prevención y el control <strong>de</strong> estas IAA<br />
sean un elemento esencial en la seguridad <strong>de</strong>l paciente. Toda persona, sea sanitario<br />
o no, que trabaje en el cuidado <strong>de</strong> la salud, tanto <strong>de</strong>ntro como fuera <strong>de</strong> un hospital,<br />
es responsable <strong>de</strong> tomar las medidas necesarias para minimizar el riesgo <strong>de</strong><br />
IAA.<br />
En la actualidad el aumento <strong>de</strong> las personas mayores <strong>de</strong> 65 años y el incremento<br />
<strong>de</strong> la esperanza <strong>de</strong> vida, unido a otros factores como el aumento <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
crónicas o las secuelas <strong>de</strong> algunas enfermeda<strong>de</strong>s agudas que hoy son<br />
menos letales, están causando modificaciones <strong>de</strong> los patrones <strong>de</strong> la enfermedad y<br />
crea nuevas necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> servicios relacionados con la atención<br />
sanitaria y social.<br />
La evolución realizada en los hospitales hacia una alta tecnología diagnostica y<br />
terapéutica hace que estén <strong>de</strong>sarrollándose nuevos mo<strong>de</strong>los asistenciales como la<br />
cirugía <strong>de</strong> corta estancia, cirugía sin ingreso o la hospitalización a domicilio, que<br />
conllevan una reducción <strong>de</strong> las estancias hospitalarias. De igual modo, se está<br />
asistiendo a un incremento importante <strong>de</strong> centros socio-sanitarios don<strong>de</strong> se asiste<br />
a personas <strong>de</strong>pendientes por su edad o su patología.<br />
Todos estos cambios han <strong>de</strong>splazado el problema <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la infección, tradicionalmente<br />
nosocomial, a escenarios diferentes al hospital, implicando a profesionales<br />
sanitarios <strong>de</strong> otros niveles asistenciales, a profesionales no sanitarios,<br />
como cuidadores e incluso a las propias familias.<br />
En las últimas décadas, la prevención y control <strong>de</strong> la infección ha constituido una<br />
disciplina orientada sobre todo a los cuidados <strong>de</strong>l paciente agudo hospitalizado.<br />
Estos métodos <strong>de</strong> trabajo no pue<strong>de</strong>n ser aplicados <strong>de</strong> forma automática a la prevención<br />
y control <strong>de</strong> la infección a nivel ambulatorio o comunitario. De entrada, el<br />
diagnóstico y los métodos <strong>de</strong> control en los hospitales se basan en su mayoría en<br />
datos <strong>de</strong> laboratorio, mientras que en la asistencia domiciliaria se fundamenta<br />
sobre todo en signos y síntomas. Así mismo el riesgo en el paciente hospitalario <strong>de</strong><br />
infección se relaciona, no sólo con la gravedad <strong>de</strong> la enfermedad y la exposición a<br />
intervenciones o dispositivos, si no con los riesgos ambientales que incluyen a<br />
otros pacientes y reservorios ambientales, inanimados <strong>de</strong> patologías nosocomiales.<br />
En los pacientes ambulatorios el mayor riesgo <strong>de</strong> infección es el inherente a<br />
ellos mismos como pue<strong>de</strong> ser la edad avanzada, enfermeda<strong>de</strong>s crónicas <strong>de</strong> base<br />
o la inmuno<strong>de</strong>presión.<br />
La mayor parte <strong>de</strong> los cuidados sanitarios domiciliarios son proporcionados por<br />
familiares y cuidadores, no cualificados, en un ambiente que no está diseñado,<br />
estructurado y controlado para prevenir la infección, como ocurre en el medio hos-
pitalario; sin embargo los principios básicos <strong>de</strong> la prevención y control <strong>de</strong> la infección<br />
pue<strong>de</strong>n ser adaptados y aplicados con gran<strong>de</strong>s dosis <strong>de</strong> realismo, valoración<br />
<strong>de</strong> riegos y sentido común.<br />
Por todo lo expuesto y dada la importancia <strong>de</strong>l tema, la <strong>Conselleria</strong> <strong>de</strong> Sanidad<br />
creó un Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> profesionales sanitarios <strong>de</strong> diferentes especialida<strong>de</strong>s<br />
con el objetivo <strong>de</strong> realizar una guía clínica en la que se <strong>de</strong>sarrollaran un conjunto<br />
<strong>de</strong> medidas para la prevención <strong>de</strong> la infección asociada a los cuidados <strong>de</strong> la salud,<br />
<strong>de</strong> forma que pue<strong>de</strong> ser seguida por cualquiera que proporcione cuidados a los<br />
pacientes, <strong>de</strong> todas las eda<strong>de</strong>s y que reciben asistencia sanitaria en atención primaria,<br />
atención domiciliaria y en resi<strong>de</strong>ncias sociosanitarias.<br />
Para elaborar estas recomendaciones <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> las infecciones<br />
asociadas a la asistencia fuera <strong>de</strong>l hospital, se ha partido <strong>de</strong> la base <strong>de</strong> que existen<br />
diferencias importantes entre los contextos hospitalario y domiciliario, tanto a<br />
nivel <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> infección, como <strong>de</strong> las condiciones <strong>de</strong> aplicación <strong>de</strong> las recomendaciones.<br />
La guía esta elaborada siguiendo la metodología <strong>de</strong> la medicina basada en la evi<strong>de</strong>ncia<br />
y se estructura en diferentes capítulos en los que se incluyen recomendaciones<br />
generales, recomendaciones para pacientes con dispositivos médicos y<br />
recomendaciones para pacientes <strong>de</strong> alto riesgo e inmunizaciones. Así mismo, no<br />
se han podido unificar los sistema <strong>de</strong> clasificación para <strong>de</strong>terminar el grado y soli<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> las recomendaciones teniendo que utilizar dos sistemas, los cuales son<br />
“Oxford Centre for Evi<strong>de</strong>nce-based Medicine Levels of Evi<strong>de</strong>nce” y “Clasificación<br />
<strong>de</strong> los Centers for Disease Control (CDC)”.<br />
Ponemos a disposición <strong>de</strong> los profesionales implicados en la atención sanitaria,<br />
tanto en el ámbito <strong>de</strong> la atención primaria, hospitalización a domicilio, resi<strong>de</strong>ncias<br />
asistidas <strong>de</strong> la tercera edad y cuidados domiciliarios, unas recomendaciones basadas<br />
en las mejores evi<strong>de</strong>ncias disponibles, <strong>de</strong> forma que ayu<strong>de</strong>n a reducir al mínimo<br />
el riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> los pacientes. A<strong>de</strong>más, queremos facilitar a los<br />
pacientes información esencial para corresponsabilizarse <strong>de</strong> las mismas.
I.- VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS<br />
A LA ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA<br />
11
Vigilancia <strong>de</strong> las infecciones asociadas a la asistencia extrahospitalaria<br />
La vigilancia epi<strong>de</strong>miológica es fundamental para la efectividad <strong>de</strong> cualquier programa<br />
<strong>de</strong> control <strong>de</strong> la infección. Hasta ahora, los programas <strong>de</strong> vigilancia, prevención<br />
y control <strong>de</strong> las infecciones asociadas a la asistencia estaban centrados en los<br />
hospitales <strong>de</strong> agudos. Sin embargo, el hecho <strong>de</strong> que el sistema sanitario esté trasladando<br />
muchas actuaciones médicas y <strong>de</strong> cuidados a otros niveles <strong>de</strong>l sistema,<br />
hace necesario que los programas <strong>de</strong> vigilancia, prevención y control se adapten<br />
y <strong>de</strong>n respuesta a esta nueva situación.<br />
Sin datos sobre la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones asociadas a la asistencia no hospitalaria<br />
y sus factores asociados, es difícil <strong>de</strong>sarrollar las medidas <strong>de</strong> prevención. Por<br />
lo tanto, los esfuerzos <strong>de</strong>ben dirigirse a medir la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones adquiridas<br />
en estos niveles asistenciales, a estudiar los factores asociados y a adaptar las<br />
medidas <strong>de</strong> prevención y control a las nuevas realida<strong>de</strong>s.<br />
La vigilancia <strong>de</strong> infecciones asociadas a la asistencia fuera <strong>de</strong>l hospital requiere:<br />
1.- Contar con <strong>de</strong>finiciones válidas <strong>de</strong> las infecciones a vigilar. Cualquier sistema<br />
<strong>de</strong> vigilancia epi<strong>de</strong>miológica exige contar con <strong>de</strong>finiciones válidas <strong>de</strong> las entida<strong>de</strong>s<br />
nosológicas a vigilar. Pero las <strong>de</strong>finiciones utilizadas en la vigilancia <strong>de</strong> las<br />
infecciones nosocomiales 1 2 , <strong>de</strong>sarrolladas por el sistema NNIS <strong>de</strong> los CDC, se apoyan<br />
en datos <strong>de</strong> laboratorio, incluyendo cultivos y pruebas serológicas, que no son<br />
tan accesibles en atención domiciliaria o en centros asistidos. En el medio extrahospitalario<br />
no suele pedirse <strong>de</strong> forma rutinaria la confirmación microbiológica <strong>de</strong><br />
infecciones urinarias, respiratorias o <strong>de</strong> heridas y partes blandas. Por lo tanto, las<br />
<strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> infecciones asociadas a la asistencia fuera <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong>ben estar<br />
más centradas en signos y síntomas, y en pruebas que puedan realizarse en esos<br />
niveles asistenciales. Y pue<strong>de</strong> aceptarse un esquema que incluya infección probable<br />
e infección confirmada. Una vez <strong>de</strong>sarrolladas las <strong>de</strong>finiciones, <strong>de</strong>be examinarse<br />
la sensibilidad, la especificidad y la vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong> esas <strong>de</strong>finiciones. Existen propuestas<br />
para infecciones asociadas a cuidados domiciliarios 3 y para centros <strong>de</strong><br />
larga estancia 4 .<br />
2.- Establecer los sistemas para <strong>de</strong>tectar los pacientes con riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
Estos sistemas pue<strong>de</strong>n ser distintos a los utilizados en los hospitales <strong>de</strong> agudos.<br />
En estos hospitales se utilizan <strong>de</strong> forma rutinaria los cultivos microbiológicos<br />
y otras pruebas <strong>de</strong> laboratorio, y la revisión <strong>de</strong> historias clínicas. Sin embargo, en<br />
la asistencia no hospitalaria, es muy difícil contar con estos elementos. En atención<br />
domiciliaria, se ha propuesto un sistema <strong>de</strong> doble revisión 3 . Primero el personal<br />
<strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong> atención domiciliaría i<strong>de</strong>ntifica e informa <strong>de</strong> los pacientes con<br />
síntomas y signos <strong>de</strong> infección, y <strong>de</strong>spués el equipo <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la infección revi-<br />
13
sa y confirma el caso. Los criterios <strong>de</strong> cribado inicial incluirían fiebre, nuevo antibiótico,<br />
exudado purulento <strong>de</strong> una herida, cambio en el color y olor <strong>de</strong> la orina,<br />
cambio en la consistencia o color <strong>de</strong>l esputo, roncus y sibilantes y aumento <strong>de</strong> leucocitos.<br />
Una vez i<strong>de</strong>ntificado este paciente <strong>de</strong> riesgo, la confirmación se realizaría<br />
aplicando las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> infección asociada a la asistencia, a partir <strong>de</strong> los signos<br />
y síntomas, <strong>de</strong> los datos <strong>de</strong> laboratorios disponibles y <strong>de</strong> las anotaciones <strong>de</strong>l<br />
personal médico y <strong>de</strong> enfermería. Este sistema <strong>de</strong>be tener sensibilidad y especificidad<br />
y fiabilidad.<br />
3.- Definir los objetivos <strong>de</strong> la vigilancia. Las priorida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n fijarse en función<br />
<strong>de</strong> la existencia <strong>de</strong> intervenciones efectivas para limitar la morbilidad o el<br />
coste, como pue<strong>de</strong>n ser infecciones graves, o infecciones que consuman más<br />
recursos. También pue<strong>de</strong> enfocarse hacia la vigilancia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo como<br />
son úlceras por presión, catéteres urinarios o catéteres venosos centrales. Otra<br />
posibilidad es que los programas <strong>de</strong> vigilancia se centren en la i<strong>de</strong>ntificación precoz<br />
<strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> alerta <strong>de</strong> posibles brotes epidémicos, como por ejemplo<br />
bacterias multirresistentes, o <strong>de</strong>terminadas infecciones en instituciones cerradas.<br />
A<strong>de</strong>más, no hay que olvidar que también pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>tectarse a nivel extrahospitalario,<br />
infecciones asociadas a la asistencia hospitalaria, y a nivel hospitalario infecciones<br />
asociadas a la asistencia no hospitalaria.<br />
Las priorida<strong>de</strong>s en la vigilancia pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>l nivel asistencial en el que nos<br />
situemos.<br />
En los hospitales <strong>de</strong> agudos el riesgo <strong>de</strong> infección nosocomial está <strong>de</strong>terminado<br />
por la severidad <strong>de</strong> la patología <strong>de</strong>l paciente, por la exposición a intervenciones<br />
invasivas y a dispositivos médicos, por el riesgo <strong>de</strong>l entorno<br />
(otros pacientes, reservorios inanimados) y por el hecho <strong>de</strong> que la atención<br />
sanitaria es prestada por personal sanitario. En atención domiciliaria, hay<br />
menor gravedad clínica, pero más factores <strong>de</strong> riesgo intrínsecos (edad avanzada,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s crónicas, inmunosupresión, <strong>de</strong>snutrición, úlceras…), la<br />
utilización <strong>de</strong> dispositivos médicos es menor (sondas urinarias, catéteres<br />
venosos centrales, sondas nasogástricas, yeyunostomías percutáneas..), la<br />
atención es prestada por familiares y cuidadores y el entorno es menos<br />
estructurado y controlado, con muy variables condiciones higiénicas.<br />
En los centros asistidos, como en atención domiciliaria, la gravedad clínica<br />
es menor y pue<strong>de</strong> haber más factores <strong>de</strong> riesgo intrínseco, pero si pue<strong>de</strong><br />
haber una mayor frecuencia <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> dispositivos médicos y en estos centros<br />
si existe un riesgo en el entorno y la atención es prestada por personal<br />
sanitario. A<strong>de</strong>más, con estos centros se establece una transferencia bidireccional<br />
con el hospital <strong>de</strong> agudos <strong>de</strong> referencia, lo que tiene un especial<br />
impacto en la epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> las infecciones causadas por bacteria multirresistentes.<br />
4.- Establecer las formas <strong>de</strong> vigilancia en función <strong>de</strong> los objetivos. Pue<strong>de</strong><br />
optarse por sistemas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia o por sistemas <strong>de</strong> prevalencia. Los primeros<br />
14
son más sensibles y específicos, pero consumen más recursos y son <strong>de</strong> mayor<br />
duración. Los segundos consumen menos recursos y son <strong>de</strong> poca duración, pero<br />
tien<strong>de</strong>n a sobreestimar las infecciones presentes en la población <strong>de</strong> estudio.<br />
5.- Definir y crear una estructura <strong>de</strong> vigilancia. En los hospitales, existen estructuras<br />
responsables <strong>de</strong> la vigilancia <strong>de</strong> las Infecciones Nosocomiales. Los servicios<br />
<strong>de</strong> Medicina Preventiva y las supervisiones <strong>de</strong> higiene son los responsables <strong>de</strong> la<br />
Vigilancia Epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> las Infecciones Nosocomiales. Des<strong>de</strong> estas estructuras,<br />
se mantienen los sistemas <strong>de</strong> vigilancia y se <strong>de</strong>finen los objetivos y los métodos<br />
a utilizar. En los niveles asistenciales no hospitalarios no existe en la actualidad<br />
ningún servicio o estructura similar. Por lo tanto habría que <strong>de</strong>finirla y crearla,<br />
<strong>de</strong>signando los agentes encargados <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> casos. La actual organización<br />
<strong>de</strong> la Agencia <strong>Valenciana</strong> <strong>de</strong> la Salud, en la que el <strong>de</strong>partamento sanitario<br />
constituye una unidad <strong>de</strong> gestión, podría permitir que las actuales estructuras, con<br />
experiencia en la vigilancia y control <strong>de</strong> la infección nosocomial, asumieran la coordinación<br />
<strong>de</strong> la vigilancia y control <strong>de</strong> las Infecciones asociadas a la asistencia fuera<br />
<strong>de</strong>l hospital.<br />
15
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC <strong>de</strong>finitions for<br />
nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3):128-40.<br />
2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC <strong>de</strong>finitions of<br />
nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC <strong>de</strong>finitions of surgical<br />
wound infections. Infect Control Hosp Epi<strong>de</strong>miol 1992; 13(10):606-8.<br />
3. Rhinehart E. Infection control in home care. Emerg Infect Dis 2001; 7(2):208-11.<br />
4. McGeer A, Campbell B, Emori TG et al. Definitions of infection for surveillance in<br />
long-term care facilities. Am J Infect Control 1991; 19(1):1-7.<br />
16
II.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA<br />
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN<br />
ASOCIADA A LA ASISTENCIA<br />
17
MEDIDAS GENERALES:<br />
PRECAUCIONES ESTÁNDAR<br />
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO<br />
M.ª Teresa Gea Velásquez <strong>de</strong> Castro<br />
Jesús Aranaz Andrés<br />
19
MEDIDAS GENERALES<br />
I. HIGIENE DE LAS MANOS<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La higiene <strong>de</strong> manos es la medida más sencilla e importante reconocida para reducir<br />
el riesgo <strong>de</strong> transmitir microorganismos <strong>de</strong> una persona a otra o <strong>de</strong> un sitio a<br />
otro en el mismo paciente. La importancia <strong>de</strong> este sencillo procedimiento no ha<br />
sido suficientemente reconocida por los profesionales y cuidadores sanitarios, y su<br />
incumplimiento se ha notificado y observado repetidamente en numerosos estudios<br />
1-7 .<br />
Lavarse las manos minuciosamente y tan pronto como sea posible entre contactos<br />
con pacientes y tras el contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones,<br />
excreciones, equipos y artículos contaminados por ellos es un componente importante<br />
tanto <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> infecciones como <strong>de</strong> las precauciones <strong>de</strong> aislamiento.<br />
Entre las razones más frecuentemente aducidas para no cumplir con esta norma<br />
se encuentran: el no pensar en ello, la ubicación lejana <strong>de</strong>l lugar para el lavado <strong>de</strong><br />
manos con respecto al lugar en que el sanitario o cuidador está realizando una actividad<br />
concreta, el hecho <strong>de</strong> estar <strong>de</strong>masiado ocupado o la irritación <strong>de</strong> la piel 8-12<br />
que produce el lavado <strong>de</strong> forma continua y repetida.<br />
La higiene <strong>de</strong> las manos engloba dos gran<strong>de</strong>s procedimientos: el lavado y la <strong>de</strong>sinfección<br />
alcohólica 1 . El lavado pue<strong>de</strong> realizarse con agua y con jabón normal o antiséptico<br />
y tiene particularida<strong>de</strong>s específicas el lavado quirúrgico que sería aplicable<br />
en la comunidad en aquellos centros <strong>de</strong> salud en los que se realice cirugía menor<br />
ambulatoria.<br />
Los últimos estudios y guías 1,13,14,15,16 publicados sobre la higiene <strong>de</strong> las manos consi<strong>de</strong>ran<br />
esencial para evitar la diseminación <strong>de</strong> las infecciones intrahospitalarias<br />
promover la <strong>de</strong>sinfección alcohólica como principal herramienta para mejorar el<br />
cumplimiento <strong>de</strong> la medida básica y esencial en el control <strong>de</strong> la infección, como es,<br />
la higiene <strong>de</strong> las manos, recomendación aplicable a centros extrahospitalarios con<br />
características funcionales similares a los centros hospitalarios (centros <strong>de</strong> salud,<br />
resi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> crónicos, etc.).<br />
RECOMENDACIONES GENERALES<br />
1. ¿Quién <strong>de</strong>be recibir información sobre la higiene <strong>de</strong> las manos y las precauciones<br />
estándar, así como ser entrenado en la realización a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> la<br />
higiene, el uso <strong>de</strong> equipos <strong>de</strong> protección a<strong>de</strong>cuados y la eliminación segura<br />
<strong>de</strong> material punzante?<br />
Toda persona (sanitario, cuidador) que participe en el cuidado <strong>de</strong> los pacientes en<br />
la comunidad (domicilio, centro <strong>de</strong> salud, resi<strong>de</strong>ncia, otros) 13,15 .<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
21
2. ¿De qué material <strong>de</strong>ben disponer los cuidadores en el ámbito extrahospitalario<br />
(resi<strong>de</strong>ncias, domicilio, centros <strong>de</strong> salud, etc.) para realizar los cuidados <strong>de</strong><br />
pacientes sin riesgos <strong>de</strong> efectos adversos?<br />
Dispensadores <strong>de</strong> jabón líquido y soluciones alcohólicas, toallas <strong>de</strong> un solo uso <strong>de</strong>sechables,<br />
y contenedores <strong>de</strong> material punzante 15 .<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
HIGIENE DE LAS MANOS<br />
3. ¿Cuándo <strong>de</strong>be realizarse la higiene <strong>de</strong> las manos?<br />
Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con fluidos biológicos<br />
(sangre u otros fluidos <strong>de</strong>l cuerpo) lave las manos con agua y jabón normal o agua y<br />
jabón antiséptico 1 .<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación A<br />
- Si la manos no están visiblemente sucias, hay que realizar la <strong>de</strong>sinfección<br />
alcohólica <strong>de</strong> las manos rutinariamente en todas las situaciones clínicas<br />
<strong>de</strong>scritas a continuación (como alternativa pue<strong>de</strong> lavar las manos con jabón<br />
antiséptico 1 ):<br />
- Antes <strong>de</strong> entrar en contacto directo con los pacientes.<br />
- Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ponerse los guantes.<br />
- Antes <strong>de</strong> insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos, u<br />
otros dispositivos que requieran procedimientos invasivos no quirúrgicos.<br />
- Después <strong>de</strong> contactar con fluidos o excreciones corporales, membranas<br />
mucosas, piel no intacta y curas <strong>de</strong> herida, si no se han ensuciado visiblemente.<br />
- Al cambiar <strong>de</strong> actividad sobre un mismo paciente si ha contactado con alguna<br />
superficie contaminada.<br />
- Después <strong>de</strong> contactar con los objetos inanimados (incluyendo el equipo<br />
médico) <strong>de</strong>l entorno inmediato <strong>de</strong>l paciente.<br />
Lave las manos con agua y jabón normal o con agua y jabón antiséptico antes <strong>de</strong><br />
comer y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ir al baño.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación B<br />
4. ¿Cuándo se realiza el lavado con agua y jabón?<br />
Cuando las manos estén visiblemente sucias o contaminadas con fluidos biológicos<br />
(sangre u otros fluidos <strong>de</strong>l cuerpo) lave las manos con agua y jabón normal o agua y<br />
jabón antiséptico 1 .<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
5. ¿Cuándo se realiza con soluciones alcohólicas?<br />
Si las manos no están visiblemente sucias, hay que realizar la <strong>de</strong>sinfección alcohólica<br />
<strong>de</strong> las manos rutinariamente en todas las situaciones clínicas <strong>de</strong>scritas anteriormente 1 .<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
22
6. ¿Se <strong>de</strong>be tener alguna precaución antes <strong>de</strong> realizar la higiene <strong>de</strong> las<br />
manos?<br />
Debe quitarse los anillos, relojes, y pulseras antes <strong>de</strong> empezar el lavado. Los<br />
cortes y erosiones <strong>de</strong>ben ser cubiertos con apósitos impermeables. Debe mantener<br />
las uñas cortas, limpias y sin esmalte 1 .<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
7. ¿Cómo se realiza el lavado <strong>de</strong> las manos?<br />
Lavado <strong>de</strong> las manos con agua y jabón 1 :<br />
- Hume<strong>de</strong>zca primero con agua y aplique la cantidad <strong>de</strong>l producto recomendada<br />
por el fabricante.<br />
- Frote las manos vigorosamente durante al menos 15 segundos cubriendo<br />
todas las superficies <strong>de</strong> las manos y <strong>de</strong>dos.<br />
- Enjuague con agua y seque completamente con una toalla <strong>de</strong> papel<br />
<strong>de</strong>sechable.<br />
- Cierre el grifo con la toalla.<br />
- Evite usar agua caliente, porque la exposición repetida al agua caliente<br />
pue<strong>de</strong> aumentar el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Lavado quirúrgico <strong>de</strong> las manos 1 .<br />
- Quítese los anillos, relojes, y pulseras antes <strong>de</strong> empezar el lavado quirúrgico<br />
<strong>de</strong> manos.<br />
- Elimine la suciedad bajo las uñas con cepillo <strong>de</strong> uñas y agua corriente.<br />
- Se recomienda utilizar jabón antiséptico o jabón normal más <strong>de</strong>sinfección<br />
alcohólica <strong>de</strong> las manos (para mantener la actividad residual) antes <strong>de</strong><br />
ponerse los guantes estériles para realizar los procedimientos quirúrgicos.<br />
1. Si utiliza la <strong>de</strong>sinfección alcohólica <strong>de</strong> las manos que tiene actividad<br />
residual:<br />
- Antes <strong>de</strong> aplicar la solución con alcohol, realice un prelavado <strong>de</strong><br />
antebrazo y manos con un jabón normal y seque las manos y los<br />
antebrazos completamente.<br />
- Después aplique la solución alcohólica como se ha recomendado<br />
hasta que manos y antebrazos que<strong>de</strong>n secos completamente<br />
antes <strong>de</strong> ponerse los guantes estériles.<br />
2. Cuando realice el lavado quirúrgico con jabón antiséptico lave manos<br />
y antebrazos durante 2-6 minutos. Los tiempos <strong>de</strong> lavado quirúrgico<br />
prolongados (por ejemplo, 10 minutos) no son necesarios.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
8. ¿Cómo se realiza la <strong>de</strong>sinfección alcohólica <strong>de</strong> las manos?<br />
Se realiza mediante la fricción <strong>de</strong> palmas, dorsos y <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> las manos,<br />
cubriendo todas las superficies <strong>de</strong> las manos y <strong>de</strong>dos con la solución, hasta que<br />
las manos estén secas. (Anexo II)<br />
23
Se <strong>de</strong>ben seguir las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante con respecto al volumen<br />
<strong>de</strong> producto a utilizar.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
9. ¿Cuáles son las ventajas que aportan las soluciones alcohólicas en cuanto<br />
a eficacia y seguridad en el momento actual?<br />
Ofrece la ventaja <strong>de</strong> que se requiere menos tiempo 17 que un lavado <strong>de</strong> manos normal<br />
con jabón (el cual sigue siendo imprescindible sí se percibe en las manos<br />
suciedad visible).<br />
Se ha <strong>de</strong>mostrado que la solución alcohólica reduce más eficazmente la contaminación<br />
<strong>de</strong> las manos y presenta una acción residual más mantenida en el tiempo<br />
que el lavado con agua y jabón normal o antimicrobiano 18 .<br />
Por otro lado no se han notificado problemas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> las soluciones<br />
alcohólicas para la <strong>de</strong>sinfección higiénica <strong>de</strong> las manos (irritación cutánea excesiva<br />
y sequedad con fisuras o agrietamiento, <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> contacto irritativa severa,<br />
reacciones alérgicas o tóxicas). Los estudios realizados <strong>de</strong>muestran que la solución<br />
alcohólica <strong>de</strong> las manos reseca menos la piel que el lavado.<br />
24
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
1. Se ha comprobado que el cumplimiento <strong>de</strong> la higiene <strong>de</strong> las manos<br />
(lavado <strong>de</strong> las manos o uso <strong>de</strong> limpiadores a base <strong>de</strong> alcohol para las<br />
manos) reduce la transmisión <strong>de</strong> gérmenes y los índices generales <strong>de</strong><br />
infección en los centros sanitarios.<br />
2. Las últimas recomendaciones publicadas sobre este tema sugieren<br />
que para mejorar el cumplimiento <strong>de</strong> la higiene <strong>de</strong> las manos entre los<br />
cuidadores sanitarios a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l lavado <strong>de</strong> manos tradicional con<br />
jabón y agua, recomiendan el uso <strong>de</strong> limpiadores a base <strong>de</strong> alcohol.<br />
3. Cuando las manos estén visiblemente sucias, <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> lavarse con<br />
jabón y agua.<br />
4. El uso <strong>de</strong> guantes no elimina la necesidad <strong>de</strong> la higiene <strong>de</strong> las<br />
manos.<br />
5. Asimismo, la práctica <strong>de</strong> la higiene <strong>de</strong> las manos (lavado o aplicación<br />
<strong>de</strong> soluciones alcohólicas) no elimina la necesidad <strong>de</strong> usar guantes.<br />
6. Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> realizar el lavado <strong>de</strong> manos con agua y jabón o la <strong>de</strong>sinfección<br />
frotado con soluciones alcohólicas (si las manos no están visiblemente<br />
sucias) antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r a cada paciente y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l contacto con una fuente <strong>de</strong> microorganismos (fluidos corporales,<br />
mucosas, piel no intacta, objetos inanimados que pue<strong>de</strong>n estar<br />
contaminados), tras quitarse los guantes.<br />
7. Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> cambiar <strong>de</strong> guantes antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada paciente.<br />
8. Para usar un limpiador a base <strong>de</strong> alcohol, aplique el producto en la<br />
palma <strong>de</strong> una mano y frote las manos juntas, esparciendo el producto<br />
a todas las superficies <strong>de</strong> las manos y los <strong>de</strong>dos hasta que estén<br />
secas.<br />
9. Los limpiadores a base <strong>de</strong> alcohol reducen <strong>de</strong> manera significante<br />
el número <strong>de</strong> micro-organismos en la piel, son <strong>de</strong> acción rápida, y causan<br />
menos irritación en la piel.<br />
10. Se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> evitar el uso <strong>de</strong> uñas artificiales y se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> mantener<br />
las uñas cortas si se atien<strong>de</strong> a pacientes con alto riesgo <strong>de</strong><br />
adquirir infecciones.<br />
25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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26
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19. Comisión Clínica <strong>de</strong> Infecciones. Guía para la prevención y control <strong>de</strong> la infección<br />
en el hospital. Hospital La Paz. Madrid, 1998 (reeditada en 2003).<br />
27
LAVADO DE MANOS<br />
28
II. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO<br />
1.- PRINCIPIOS BÁSICOS<br />
2.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR<br />
3.- PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las recomendaciones sobre precauciones <strong>de</strong> aislamiento que se aplican en los<br />
hospitales <strong>de</strong> agudos se basan en la información epi<strong>de</strong>miológica más reciente<br />
sobre la transmisión <strong>de</strong> la infección1. Aunque están pensadas primariamente para<br />
ser utilizadas en el cuidado <strong>de</strong> pacientes en hospitales <strong>de</strong> agudos, pensamos que<br />
su aplicación es extrapolable la mayoría <strong>de</strong> las veces en pacientes que reciben<br />
atención en hospitales <strong>de</strong> crónicos o centros sociosanitarios y, en programas <strong>de</strong><br />
cuidados <strong>de</strong> día o <strong>de</strong> atención domiciliaria. Existen discrepancias en algunas <strong>de</strong> las<br />
recomendaciones porque hay pocos estudios que prueben la eficacia <strong>de</strong> las precauciones<br />
<strong>de</strong> aislamiento y, todavía existen lagunas en el conocimiento <strong>de</strong> los<br />
patrones epi<strong>de</strong>miológicos y formas <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> algunas enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas<br />
2 .<br />
Se diferencian dos gran<strong>de</strong>s tipos <strong>de</strong> precauciones. Las “Precauciones Estándar”<br />
que son las diseñadas para el cuidado <strong>de</strong> TODOS los pacientes sin consi<strong>de</strong>rar su<br />
diagnóstico o presunto estado <strong>de</strong> infección. La implantación <strong>de</strong> estas<br />
“Precauciones Estándar” es la estrategia primaria para el éxito <strong>de</strong>l control <strong>de</strong> la<br />
infección. Y las precauciones diseñadas sólo para el cuidado <strong>de</strong> pacientes específicos<br />
que son las “Precauciones según tipo <strong>de</strong> Transmisión”. Éstas se utilizan en<br />
pacientes en los que se sabe o sospecha que están infectados o colonizados con<br />
patógenos importantes epi<strong>de</strong>miológicamente que pue<strong>de</strong>n ser transmitidos por vía<br />
aérea, por gotas, o por contacto con piel seca o superficies contaminadas.<br />
En ocasiones la presencia <strong>de</strong> síndromes clínicos o procesos específicos tanto en<br />
pacientes adultos como pediátricos, sospechosos altamente <strong>de</strong> infección, hacen<br />
necesario añadir a las Precauciones Estándar, las Precauciones según Transmisión<br />
<strong>de</strong> forma Empírica, hasta que se tenga un diagnóstico <strong>de</strong>finitivo.<br />
1.- PRINCIPIOS BÁSICOS<br />
Dentro <strong>de</strong> las precauciones estándar las medidas básicas <strong>de</strong> control que se utiliza<br />
para disminuir el riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> microorganismos son:<br />
1.1. Lavado <strong>de</strong> manos y uso <strong>de</strong> guantes<br />
El lavado <strong>de</strong> manos es la medida más simple e importante para reducir el riesgo <strong>de</strong><br />
infección.<br />
Los guantes también juegan un papel importante en la reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
transmisión <strong>de</strong> microorganismos. Se utilizan porque: 1) proporcionan una barrera<br />
29
protectora y previenen la contaminación grosera cuando se toca fluidos corporales<br />
y piel no intacta; 2) reducen la probabilidad <strong>de</strong> que microorganismos presentes en<br />
las manos se transmitan a los pacientes durante la realización <strong>de</strong> procedimientos<br />
invasivos u otros que impliquen tocar membranas mucosas o piel no intacta; y 3)<br />
reducen la probabilidad <strong>de</strong> que las manos contaminadas a partir <strong>de</strong> un paciente o<br />
un fómite, puedan transmitir los microorganismos a otras personas.<br />
1.2. Ubicación <strong>de</strong>l paciente<br />
La ubicación <strong>de</strong>l paciente es un componente importante <strong>de</strong> las precauciones <strong>de</strong> aislamiento<br />
en hospitales <strong>de</strong> crónicos, cuidados paliativos y resi<strong>de</strong>ncias.<br />
Cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el ambiente<br />
o no se pue<strong>de</strong> esperar que colabore en mantener las precauciones <strong>de</strong> control <strong>de</strong><br />
infecciones (p.e. ancianos con un estado mental alterado) se recomienda que permanezca<br />
en una habitación individual. Si es posible, los pacientes con microorganismos<br />
altamente transmisibles se colocarán también en habitaciones individuales<br />
para reducir las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión.<br />
Cuando no se disponga <strong>de</strong> una habitación individual, al paciente infectado se le ubicará<br />
con un compañero que esté infectado por el mismo microorganismo.<br />
Cuando no hay disponible una habitación individual ni es posible o recomendable el<br />
uso compartido, es muy importante consi<strong>de</strong>rar el patrón epi<strong>de</strong>miológico y el modo<br />
<strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong>l patógeno infeccioso y la población <strong>de</strong> pacientes que se atien<strong>de</strong><br />
para <strong>de</strong>terminar la ubicación <strong>de</strong>l paciente. Cuando un paciente infectado comparte<br />
una habitación con un paciente no infectado, es también importante que pacientes,<br />
personal y visitantes tomen precauciones para prevenir la diseminación <strong>de</strong> la infección<br />
y que los compañeros <strong>de</strong> habitación sean cuidadosamente seleccionados.<br />
Cuando el microorganismo se disemina por transmisión aérea (p.e. tuberculosis) se<br />
<strong>de</strong>be ubicar al paciente en una habitación individual bien ventilada mientras exista<br />
riesgo <strong>de</strong> contagio.<br />
1. 3. Traslado <strong>de</strong> pacientes infectados<br />
La posibilidad <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas se pue<strong>de</strong> disminuir limitando<br />
el movimiento y el traslado <strong>de</strong> los pacientes infectados con microorganismos<br />
virulentos o epi<strong>de</strong>miológicamente importantes. Cuando es necesario el traslado <strong>de</strong>l<br />
paciente, es importante que: 1) se lleven o utilicen barreras apropiadas para reducir<br />
la transmisión a otros pacientes, personal y visitantes y, para reducir la contaminación<br />
<strong>de</strong>l ambiente; 2) se <strong>de</strong>be informar al personal <strong>de</strong>l área al que va a ser llevado<br />
el paciente <strong>de</strong> su llegada y <strong>de</strong> las precauciones a utilizar; y 3) los pacientes <strong>de</strong>ben<br />
ser informados <strong>de</strong> como pue<strong>de</strong>n colaborar.<br />
1.4. Mascarillas, respiradores, gafas, protección facial<br />
Se <strong>de</strong>be utilizar durante los procedimientos y activida<strong>de</strong>s que generen salpicaduras<br />
o aerosoles <strong>de</strong> sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones. La mascarilla<br />
quirúrgica proporciona protección contra la diseminación <strong>de</strong> gotículas gran<strong>de</strong>s<br />
infecciosas que se transmiten por contacto cercano (
infectados cuando tosen, estornudan o hablan. Para la protección respiratoria <strong>de</strong><br />
pacientes con sospecha o infección <strong>de</strong> patógenos diseminados por vía aérea (inhalación<br />
<strong>de</strong> núcleos goticulares) son necesarios el uso <strong>de</strong> respiradores.<br />
1.5. Batas y ropa protectora<br />
Se utilizan varios tipos <strong>de</strong> batas para proporcionar una barrera protectora y reducir<br />
las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> microorganismos. Las batas se utilizan para prevenir<br />
la contaminación <strong>de</strong> la ropa y proteger la piel <strong>de</strong>l cuidador <strong>de</strong> la exposición a<br />
sangre y fluidos corporales.<br />
También se utilizan durante la atención <strong>de</strong> pacientes infectados con microorganismos<br />
epi<strong>de</strong>miológicamente importantes para reducir las posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión<br />
<strong>de</strong> patógenos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los pacientes o su entorno a otros pacientes u otros ambientes;<br />
cuando las batas se utilizan con este propósito, <strong>de</strong>ben quitarse antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar<br />
el ambiente <strong>de</strong>l paciente, y lavarse las manos.<br />
1.6. Equipo y artículos <strong>de</strong> atención al paciente<br />
El cuidado o eliminación <strong>de</strong>l equipo y material utilizado en el paciente viene <strong>de</strong>terminado<br />
por la posibilidad <strong>de</strong> contaminación con material infeccioso, <strong>de</strong> producir un<br />
corte o pinchazo, la severidad <strong>de</strong> la enfermedad asociada y la estabilidad ambiental<br />
<strong>de</strong>l patógeno implicado. Algunos artículos usados <strong>de</strong>ben ser introducidos en<br />
contenedores o bolsas para prevenir exposiciones inadvertidas en pacientes, cuidadores<br />
y visitantes y para prevenir la contaminación <strong>de</strong>l ambiente. El material cortante<br />
y punzante <strong>de</strong>be ser colocado en contenedores resistentes a la perforación; y los<br />
artículos contaminados con material infeccioso se <strong>de</strong>ben colocar en bolsas fuertes<br />
sin que se contamine la parte externa; si esto no se cumple <strong>de</strong>ben utilizarse dos bolsas.<br />
Los dispositivos reutilizables contaminados, usados en cuidados críticos (que se<br />
introduce en tejido normalmente estéril o a través <strong>de</strong>l cual fluye la sangre) o semicríticos<br />
(que toca membranas mucosas) <strong>de</strong>ben ser esterilizados o <strong>de</strong>sinfectados<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su uso; el tipo <strong>de</strong> tratamiento viene <strong>de</strong>terminado por el artículo y su pretendido<br />
uso, las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante, la política <strong>de</strong>l área y cualquier guía<br />
y regulación aplicable.<br />
El equipo no crítico (que toca piel intacta) contaminado con sangre, fluidos corporales,<br />
secreciones o excreciones <strong>de</strong>be ser limpiado y <strong>de</strong>sinfectado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su<br />
uso <strong>de</strong> acuerdo con la política <strong>de</strong>l área. El equipo <strong>de</strong>sechable (<strong>de</strong> un solo uso) <strong>de</strong>be<br />
ser manejado y transportado <strong>de</strong> manera que se reduzca el riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong><br />
microorganismos y disminuya la contaminación ambiental; <strong>de</strong> acuerdo con la política<br />
establecida y las regulaciones que sean <strong>de</strong> aplicación.<br />
1.7. Lencería y lavan<strong>de</strong>ría<br />
Aunque la ropa sucia pue<strong>de</strong> estar contaminada con microorganismos patogénicos,<br />
el riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s es <strong>de</strong>spreciable si se maneja, transporta,<br />
y lava <strong>de</strong> manera que se evite la transferencia <strong>de</strong> microorganismos a pacientes, personal<br />
y ambiente.<br />
31
1.8. Platos, vasos y tazas, y utensilios <strong>de</strong> comida<br />
No se necesita ninguna precaución especial. La combinación <strong>de</strong> agua caliente y<br />
<strong>de</strong>tergentes es suficiente para su <strong>de</strong>scontaminación.<br />
1.9. Limpieza rutinaria y terminal<br />
La habitación y el mobiliario <strong>de</strong> los pacientes con Precauciones basadas en la<br />
Transmisión se limpian con los mismos procedimientos utilizados en pacientes con<br />
Precauciones Estándar, a menos que los microorganismos infecciosos y la cantidad<br />
<strong>de</strong> contaminación ambiental indiquen una especial limpieza. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una<br />
limpieza completa, está indicada una a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l equipo que está<br />
junto a la cama y las superficies ambientales (p.e. barandillas <strong>de</strong> la cama, mesa <strong>de</strong><br />
noche, pomos <strong>de</strong> puertas, etc.) en el caso <strong>de</strong> ciertos patógenos, especialmente<br />
enterococos, que pue<strong>de</strong>n sobrevivir en el medio por periodos <strong>de</strong> tiempo prolongados<br />
4 .<br />
2.- PRECAUCIONES ESTÁNDAR<br />
¿Qué son las Precauciones estándar?<br />
Las Precauciones estándar sintetizan los rasgos principales <strong>de</strong> las “Precauciones<br />
Universales”, relativas a la sangre y fluidos corporales (creadas para reducir el riesgo<br />
<strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> patógenos <strong>de</strong> transmisión sanguínea) 5,6 y el llamado<br />
“Aislamiento <strong>de</strong> Sustancias Corporales” (creado para reducir la transmisión <strong>de</strong><br />
patógenos a partir <strong>de</strong> sustancias corporales húmedas) 7-8 . Se diseñaron para tener<br />
en cuenta fuentes tanto reconocidas como no <strong>de</strong> infección.<br />
¿Cuándo tienen que aplicarse?<br />
Se aplican a:<br />
1) sangre;<br />
2) todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto el sudor, sin<br />
consi<strong>de</strong>rar si contienen o no sangre visible;<br />
3) piel no intacta; y<br />
4) membranas mucosas.<br />
¿Cuándo hay que utilizarlas?<br />
Hay que utilizarlas, en la atención <strong>de</strong> TODOS los pacientes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
¿Cuáles son las Precauciones estándar?<br />
a) Lavado <strong>de</strong> manos<br />
Lávese las manos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones<br />
y artículos contaminados, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> si utiliza guantes. Lávese<br />
las manos inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> quitarse los guantes, entre contactos con<br />
pacientes y cuando por otro motivo esté indicado para evitar la transferencia <strong>de</strong><br />
32
microorganismos a otros pacientes o al ambiente. Pue<strong>de</strong> ser necesario lavarse las<br />
manos entre tareas y procedimientos en el mismo paciente para prevenir la contaminación<br />
cruzada <strong>de</strong> diferentes sitios corporales.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Utilice jabón normal para el lavado <strong>de</strong> manos rutinario.<br />
Utiliza jabón antiséptico en circunstancias específicas (p.e., control <strong>de</strong> brotes o<br />
infecciones hiperendémicas).<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
b) Guantes<br />
Use guantes (limpios no estériles) cuando toque sangre, fluidos corporales, secreciones,<br />
excreciones y artículos contaminados; y justo antes <strong>de</strong> tocar membranas<br />
mucosas y piel no intacta. Cámbieselos entre tareas y procedimientos en el mismo<br />
paciente si contacta con material que pueda contener una alta concentración <strong>de</strong><br />
microorganismos. Quíteselos inmediatamente tras su uso, antes <strong>de</strong> tocar artículos<br />
no contaminados y superficies ambientales, y antes <strong>de</strong> seguir con otro paciente, y<br />
lávese las manos inmediatamente para evitar la transferencia <strong>de</strong> microorganismos<br />
a otras personas o al ambiente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
c) Mascarilla, protección ocular, protección facial<br />
Utilice una mascarilla y protección ocular, o una protección facial, para proteger las<br />
membranas mucosas <strong>de</strong> los ojos, nariz y boca durante los procedimientos y activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l cuidado don<strong>de</strong> es probable que se generen salpicaduras o aerosoles<br />
<strong>de</strong> sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones 3 .<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
d) Bata<br />
Use una bata (limpia, no estéril) para proteger la piel e impedir el manchado <strong>de</strong> la<br />
ropa durante los procedimientos y activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong>l paciente en las que<br />
es probable que se generen salpicaduras o aerosoles <strong>de</strong> sangre, fluidos corporales,<br />
secreciones o excreciones o produzcan manchas en la ropa. Quítesela si se<br />
mancha tan pronto como sea posible y lávese las manos para evitar la transferencia<br />
<strong>de</strong> microorganismos a otros o al medio.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
e) Equipo <strong>de</strong> atención al paciente<br />
Maneje el material usado y manchado con sangre, fluidos corporales, secreciones<br />
y excreciones <strong>de</strong> forma que se impida exposiciones <strong>de</strong> piel y membranas mucosas,<br />
contaminación <strong>de</strong> la ropa y transferencia <strong>de</strong> microorganismos a otras personas<br />
o al ambiente. Asegúrese <strong>de</strong> que el equipo reutilizable no se utiliza en la atención<br />
a otro paciente hasta que se haya limpiado y sometido a tratamiento apropiado,<br />
y que los artículos <strong>de</strong> un solo uso son a<strong>de</strong>cuadamente eliminados.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
33
f) Control ambiental<br />
Asegúrese <strong>de</strong> que se realizan los procedimientos a<strong>de</strong>cuados para el cuidado, limpieza<br />
y <strong>de</strong>sinfección rutinaria <strong>de</strong> superficies ambientales, camas, barandillas <strong>de</strong><br />
camas, equipo que está junto al paciente y otras superficies que se toquen frecuentemente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
g) Lencería<br />
Maneje, transporte y procese la lencería usada manchada con sangre, fluidos corporales,<br />
secreciones y excreciones <strong>de</strong> manera que se impida exposiciones <strong>de</strong> la<br />
piel y membranas mucosas y contaminación <strong>de</strong> la ropa y se evite la transferencia<br />
<strong>de</strong> microorganismos a otras personas o al entorno.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
h) Salud ocupacional y patógenos <strong>de</strong> transmisión sanguínea<br />
Tenga cuidado para impedir lesiones cuando utilice agujas, bisturís y otros instrumentos<br />
punzantes, cuando maneje este material <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los procedimientos,<br />
cuando limpie los instrumentos usados y cuando tire las agujas usadas. Nunca<br />
vuelva a poner la capucha ni manipule las agujas con ambas manos, o cualquier<br />
otra técnica que implique dirigir la punta <strong>de</strong> la aguja hacia cualquier parte <strong>de</strong>l cuerpo;<br />
por el contrario, use la técnica <strong>de</strong> pala o cuchara con una mano o un dispositivo<br />
mecánico diseñado para sostener la capucha <strong>de</strong> la aguja. Coloque las jeringas<br />
y agujas <strong>de</strong>sechables, hojas <strong>de</strong> bisturís y otros materiales punzantes en contenedores<br />
resistentes apropiados, situados tan cerca como sea práctico <strong>de</strong>l área en<br />
que se están usando, y coloque las jeringas y agujas reutilizables en un contenedor<br />
resistente a los punciones para llevarlo al área <strong>de</strong> reprocesado.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Utilice boquillas, ambús u otros dispositivos <strong>de</strong> ventilación como una alternativa a<br />
los métodos <strong>de</strong> resucitación boca a boca.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
i) Ubicación <strong>de</strong>l paciente<br />
Coloque en una habitación individual al paciente que contamine el ambiente o que<br />
no colabore (o no se pue<strong>de</strong> esperar que lo haga) a mantener una higiene o un control<br />
ambiental apropiado.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
34
3.- PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN<br />
¿Cómo se pue<strong>de</strong> transmitir un microorganismo o agente infeccioso?<br />
La transmisión <strong>de</strong> infecciones requiere tres elementos: una fuente <strong>de</strong> microorganismos<br />
que infecten, un huésped susceptible y un medio <strong>de</strong> transmisión 9 .<br />
Fuente<br />
Fuentes humanas <strong>de</strong> los microorganismos infectantes pue<strong>de</strong>n ser los pacientes, el<br />
personal cuidador o, en ocasiones, los visitantes, y pue<strong>de</strong>n incluir personas con una<br />
enfermedad aguda, personas en el periodo infeccioso <strong>de</strong> una enfermedad, personas<br />
que están colonizadas por un agente infeccioso pero que no tienen enfermedad aparente,<br />
o personas que son portadores crónicas <strong>de</strong> un agente infeccioso. Otras fuentes<br />
<strong>de</strong> microorganismos infectantes pue<strong>de</strong>n ser la propia flora endógena <strong>de</strong>l paciente,<br />
que pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> controlar, y objetos inanimados <strong>de</strong>l ambiente que se han<br />
contaminado, incluyendo equipo y medicaciones.<br />
Huésped<br />
La resistencia a los microorganismos patógenos varía ampliamente entre las personas.<br />
Algunas pue<strong>de</strong>n ser inmunes a la infección o ser capaces <strong>de</strong> resistir la colonización<br />
por un agente infeccioso; otros expuestos al mismo agente pue<strong>de</strong>n establecer<br />
una relación comensal con el microorganismo infectante y convertirse en portadores<br />
asintomáticos; aún otros pue<strong>de</strong>n sufrir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una enfermedad clínica.<br />
Factores <strong>de</strong>l huésped tales como la edad, enfermeda<strong>de</strong>s subyacentes, ciertos tratamientos<br />
con antimicrobianos, corticosteroi<strong>de</strong>s u otros agentes inmunosupresores,<br />
irradiación, y rupturas <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa causadas por factores tales<br />
como intervenciones quirúrgicas, anestesia y catéteres insertados, pue<strong>de</strong>n hacer a<br />
los pacientes más susceptibles a la infección.<br />
Transmisión<br />
Los microorganismos se transmiten por distintas vías y el mismo microorganismo<br />
pue<strong>de</strong> ser transmitido por más <strong>de</strong> una vía. Hay cinco vías principales <strong>de</strong> transmisión:<br />
por contacto, por gotas, aérea, por vehículo común y por vector.<br />
1. La transmisión por contacto, se divi<strong>de</strong> en dos subgrupos: transmisión por contacto<br />
directo y transmisión por contacto indirecto.<br />
a) La transmisión por contacto directo implica un contacto directo <strong>de</strong> superficie<br />
corporal a superficie corporal y transferencia física <strong>de</strong> microorganismos entre una<br />
persona infectada o colonizada y un huésped susceptible, tal como ocurre cuando<br />
una persona da la vuelta a un paciente, le da un baño o realiza otras activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong>l paciente que requieren contacto personal directo. La transmisión<br />
por contacto directo también pue<strong>de</strong> ocurrir entre dos pacientes, sirviendo<br />
uno <strong>de</strong> fuente <strong>de</strong>l microorganismo infeccioso y el otro <strong>de</strong> huésped susceptible.<br />
b) La transmisión por contacto indirecto implica el contacto <strong>de</strong> un huésped susceptible<br />
con un objeto intermedio contaminado, generalmente inanimado, tal<br />
35
como instrumentos, agujas o ropas contaminadas, o manos contaminadas que<br />
no se lavan y guantes que no se cambian entre un paciente y otro.<br />
2. La transmisión por gotas, teóricamente, es una forma <strong>de</strong> transmisión por contacto.<br />
Sin embargo, el mecanismo <strong>de</strong> transferencia <strong>de</strong>l patógeno al huésped es distinto<br />
<strong>de</strong> la transmisión por contacto. Las gotículas son generadas a partir <strong>de</strong> la persona<br />
fuente al toser, estornudar y hablar, y durante la realización <strong>de</strong> ciertos procedimientos<br />
como la succión. La transmisión se produce cuando gotículas que contienen<br />
microorganismos generadas en la persona infectada son propulsadas a corta distancia<br />
a través <strong>de</strong>l aire y <strong>de</strong>positadas en la conjuntiva, mucosa nasal o boca <strong>de</strong>l huésped.<br />
Ya que las gotículas no permanecen suspendidas en el aire, no se requiere<br />
especial manejo y ventilación <strong>de</strong>l aire para prevenir esta transmisión.<br />
3. La transmisión aérea se produce por diseminación <strong>de</strong> núcleos goticulares aéreos<br />
(residuos particulados pequeños –<strong>de</strong> tamaño igual o menor a 5 micras- <strong>de</strong> gotículas<br />
evaporadas que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire<br />
por largos periodos <strong>de</strong> tiempo) o partículas <strong>de</strong> polvo que contienen al agente infeccioso.<br />
Los microorganismos transportados <strong>de</strong> este modo pue<strong>de</strong>n dispersarse<br />
ampliamente por las corrientes aéreas y pue<strong>de</strong>n ser inhalados por un huésped susceptible<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la misma habitación o a una mayor distancia <strong>de</strong>l paciente fuente,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> factores ambientales. Por lo tanto, se requiere un especial manejo y<br />
ventilación <strong>de</strong>l aire para prevenir esta transmisión. Entre los microorganismos transmitidos<br />
por vía aérea se incluyen Mycobacterium tuberculosis y los virus <strong>de</strong>l sarampión<br />
y la gripe.<br />
4. La transmisión por vehículo común se aplica a microorganismos transmitidos por<br />
artículos contaminados tales como alimentos, agua, medicaciones, dispositivos y<br />
equipos.<br />
5. La transmisión por vector ocurre cuando vectores tales como mosquitos, moscas,<br />
ratas y otras especies transmiten microorganismos.<br />
¿Qué son las Precauciones basadas en la Transmisión?<br />
Las Precauciones según tipo <strong>de</strong> Transmisión están diseñadas para pacientes <strong>de</strong> los<br />
que se sabe o sospecha que están infectados o colonizados por patógenos altamente<br />
transmisibles o epi<strong>de</strong>miológicamente importantes, ante los que se necesitan precauciones<br />
suplementarias a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Precauciones Estándar para interrumpir la transmisión.<br />
Hay tres tipos <strong>de</strong> Precauciones según Transmisión: Precauciones ante Transmisión<br />
Aérea, Precauciones ante Transmisión por Gotas y Precauciones ante Transmisión por<br />
Contacto. Pue<strong>de</strong>n combinarse en enfermeda<strong>de</strong>s que tienen múltiples vías <strong>de</strong> transmisión.<br />
Cuando se utilizan, bien solas o en combinación, <strong>de</strong>ben utilizarse a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las<br />
Precauciones Estándar.<br />
36
Precauciones <strong>de</strong> transmisión Aérea<br />
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones <strong>de</strong> transmisión Aérea?<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Precauciones Estándar, hay que utilizar las Precauciones Aéreas, o el<br />
equivalente, en pacientes en los que se sabe o sospecha están infectados con microorganismos<br />
transmitidos por núcleos goticulares < _<br />
5 micras. Tabla 1.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
¿Cuáles son las Precauciones <strong>de</strong> transmisión Aérea?<br />
Ubicación <strong>de</strong>l paciente.<br />
En hospitales <strong>de</strong> crónicos, resi<strong>de</strong>ncias o centros sociosanitarios se <strong>de</strong>be colocar al<br />
paciente en una habitación individual que tenga: 1) presión aérea negativa en relación<br />
con las áreas circundantes; 2) <strong>de</strong> 6 a 12 cambios aéreos por hora; y 3) a<strong>de</strong>cuada salida<br />
<strong>de</strong> aire al exterior o filtrado <strong>de</strong> alta eficiencia <strong>de</strong>l aire <strong>de</strong> la habitación antes <strong>de</strong> que<br />
el aire se haga circular por otras áreas <strong>de</strong>l centro. Si esto no es posible o el paciente se<br />
encuentra en su domicilio, se <strong>de</strong>be mantener la puerta <strong>de</strong> la habitación cerrada y al<br />
paciente <strong>de</strong>ntro. Cuando no haya disponible una habitación individual, ubicar al paciente<br />
en una habitación con un paciente que tenga una infección activa por el mismo germen,<br />
pero sin ninguna otra infección.<br />
En el domicilio los pacientes con tuberculosis <strong>de</strong>berán permanecer en una habitación<br />
bien ventilada y soleada hasta 2 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar el tratamiento correcto.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Protección respiratoria.<br />
Utilice protección respiratoria (respiradores, FPP2 o FPP3) cuando entre en la habitación <strong>de</strong><br />
un paciente con sospecha <strong>de</strong> infección o enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea. Las<br />
personas susceptibles no <strong>de</strong>ben entrar en la habitación <strong>de</strong> pacientes <strong>de</strong> los que se sabe o<br />
sospecha que tienen sarampión o varicela. Si a pesar <strong>de</strong> todo, tienen que entrar en la habitación<br />
<strong>de</strong>ben usar protección respiratoria. Las personas inmunes al sarampión o varicela no<br />
necesitan llevar protección respiratoria.<br />
Las precauciones <strong>de</strong> transmisión aérea o su equivalente (a<strong>de</strong>cuada ventilación y uso <strong>de</strong> respirador<br />
por parte <strong>de</strong> la familia) <strong>de</strong>ben mantenerse hasta dos semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar el<br />
tratamiento correcto en el caso <strong>de</strong> la tuberculosis. En el caso <strong>de</strong> varicela se mantendrán<br />
hasta que las lesiones sean costras y en el caso <strong>de</strong> sarampión durante la enfermedad.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Transporte <strong>de</strong>l paciente.<br />
Limite el movimiento y traslado <strong>de</strong>l paciente fuera <strong>de</strong> la habitación a los estrictamente<br />
necesarios en los centros sociosanitarios o resi<strong>de</strong>ncias si el paciente tiene tuberculosis<br />
pulmonar o laríngea hasta 2 semanas <strong>de</strong> iniciar el tratamiento correcto, en el caso <strong>de</strong><br />
la varicela hasta que las lesiones sean costras y en el caso <strong>de</strong>l sarampión durante toda<br />
la enfermedad. Si el transporte o movimiento es necesario, minimizar la dispersión por<br />
el paciente <strong>de</strong> núcleos goticulares colocándole una mascarilla quirúrgica, si es posible.<br />
37
Si el paciente esta en el domicilio <strong>de</strong>be utilizar mascarilla quirúrgica durante las dos primeras<br />
semanas <strong>de</strong> tratamiento.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Precauciones <strong>de</strong> transmisión por gotas<br />
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones <strong>de</strong> transmisión por Gotas?<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Precauciones Estándar, hay que utilizar las precauciones <strong>de</strong> transmisión<br />
por gotas, en un paciente en el que se sabe o sospecha está infectado por<br />
microorganismos transmitidos por gotículas [mayores <strong>de</strong> 5 micras] que pue<strong>de</strong>n ser<br />
generadas por el paciente durante la tos, estornudos, conversación, o la realización<br />
<strong>de</strong> procedimientos. Tabla 1.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
¿Cuáles son las Precauciones ante transmisión por Gotas?<br />
Ubicación <strong>de</strong>l paciente.<br />
En hospitales <strong>de</strong> crónicos, resi<strong>de</strong>ncias o centros sociosanitarios se <strong>de</strong>be colocar al<br />
paciente en una habitación individual. Cuando no hay disponible una habitación<br />
individual, colocar al paciente en una habitación con un paciente/s que tenga una<br />
infección activa con el mismo microorganismo, pero ninguna otra infección.<br />
Cuando no hay disponible una habitación individual y no es recomendable compartirla,<br />
mantener una separación espacial <strong>de</strong> al menos 1 metro entre el paciente<br />
infectado y otros pacientes y visitantes. No son necesarios sistemas especiales <strong>de</strong><br />
ventilación <strong>de</strong>l aire, y la puerta pue<strong>de</strong> permanecer abierta.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Mascarillas.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las precauciones estándar, <strong>de</strong>be usarse una mascarilla cuando se esté<br />
trabajando a menos <strong>de</strong> un metro <strong>de</strong>l paciente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Transporte <strong>de</strong>l paciente.<br />
Limite el movimiento y traslado <strong>de</strong>l paciente fuera <strong>de</strong> la habitación a los estrictamente<br />
necesarios. Si el transporte o movimiento es necesario, minimizar la dispersión<br />
por el paciente <strong>de</strong> núcleos goticulares colocándole una mascarilla quirúrgica.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Precauciones <strong>de</strong> transmisión por contacto<br />
¿Cuándo hay que aplicar las Precauciones <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> Contacto?<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Precauciones Estándar, hay que utilizar las Precauciones <strong>de</strong><br />
Contacto, en pacientes infectados o colonizados por microorganismos epi<strong>de</strong>miológicamente<br />
importantes, que pue<strong>de</strong>n ser transmitidos por contacto directo con el<br />
38
paciente (por las manos o por contacto directo piel a piel cuando se realizan los<br />
cuidados <strong>de</strong>l paciente que requieren tocar la piel, o contacto indirecto con superficies<br />
ambientales o artículos usados en su cuidado. Tabla 1.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
¿Cuáles son las Precauciones ante transmisión <strong>de</strong> Contacto?<br />
Ubicación <strong>de</strong>l paciente.<br />
En hospitales <strong>de</strong> crónicos, resi<strong>de</strong>ncias o centros sociosanitarios se <strong>de</strong>be colocar al<br />
paciente en una habitación individual. Cuando no es posible, colóquelo en una habitación<br />
con un paciente que tenga una infección activa con el mismo microorganismo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Guantes y lavado <strong>de</strong> manos.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> usar guantes como se <strong>de</strong>scribió en las Precauciones Estándar, usar<br />
guantes limpios no estériles al entrar en la habitación. Cámbiese los guantes <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l contacto con material infeccioso que pueda contener altas concentraciones<br />
<strong>de</strong> microorganismos (material fecal y drenaje <strong>de</strong> heridas). Quítese los guantes<br />
antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar el entorno <strong>de</strong>l paciente y lávese las manos inmediatamente con un<br />
agente antimicrobiano o un agente antiséptico no acuoso. Tras la retirada <strong>de</strong> guantes<br />
y lavado <strong>de</strong> manos, asegúrese <strong>de</strong> que éstas no tocan superficies ambientales<br />
o artículos <strong>de</strong> la habitación <strong>de</strong>l paciente potencialmente contaminados para evitar<br />
la transferencia <strong>de</strong> microorganismos a otros pacientes o al ambiente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Bata.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> llevar una bata según se <strong>de</strong>scribió en las Precauciones Estándar, lleve<br />
una bata limpia no estéril, cuando entre en la habitación si prevé que su ropa tendrá<br />
contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales, o artículos <strong>de</strong> la<br />
habitación <strong>de</strong>l paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, una ileostomía,<br />
una colostomía o un drenaje <strong>de</strong> herida no cubierto por apósitos. Quítese la<br />
bata antes <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar el ambiente <strong>de</strong>l paciente. Después <strong>de</strong> su retirada, asegúrese <strong>de</strong><br />
que la ropa no contacta con superficies ambientales potencialmente contaminadas<br />
para evitar la transferencia <strong>de</strong> microorganismos a otros pacientes o al ambiente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Traslado <strong>de</strong>l paciente.<br />
Limite a los necesarios el movimiento y traslado <strong>de</strong>l paciente fuera <strong>de</strong> la habitación.<br />
Si el paciente es trasladado fuera <strong>de</strong> la habitación, asegúrese <strong>de</strong> que se mantienen<br />
las precauciones para minimizar el riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> microorganismos a<br />
otros pacientes y la contaminación <strong>de</strong> superficies ambientales o equipos.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
39
Equipo <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong>l paciente.<br />
Cuando sea posible, limite el uso <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> cuidado no crítico a un solo paciente<br />
(o grupo <strong>de</strong> pacientes infectados o colonizados por el patógeno). Si es inevitable<br />
el uso <strong>de</strong> equipo o artículos comunes, <strong>de</strong>ben limpiarse y <strong>de</strong>sinfectarse a<strong>de</strong>cuadamente<br />
antes <strong>de</strong>l uso en otro paciente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Precauciones Empíricas<br />
¿Qué son las Precauciones Empíricas?<br />
En muchos casos, el riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> una infección pue<strong>de</strong> ser máximo<br />
antes <strong>de</strong> que se pueda hacer un diagnóstico <strong>de</strong>finitivo y se implanten las precauciones<br />
sobre la base <strong>de</strong>l diagnóstico. Aunque no es posible i<strong>de</strong>ntificar anticipadamente<br />
todos los pacientes que necesitan precauciones <strong>de</strong> refuerzo, ciertos síndromes<br />
clínicos y procesos, conllevan un riesgo lo suficientemente alto para justificar<br />
la adición empírica <strong>de</strong> precauciones según transmisión, mientras se busca un diagnóstico<br />
<strong>de</strong>finitivo. Tabla 2.<br />
¿Cuáles son las Precauciones Empíricas?<br />
En la Tabla 2 se presenta un listado <strong>de</strong> tales procesos y las precauciones que se<br />
recomienda añadir a las Precauciones Estándar.<br />
No se preten<strong>de</strong> que los microorganismos listados en la columna <strong>de</strong> "Patógenos<br />
potenciales" representen todos los diagnósticos, ni siquiera los más probables,<br />
sino por el contrario posibles agentes etiológicos que requieren otras precauciones<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las Precauciones Estándar, hasta que puedan <strong>de</strong>scartarse.<br />
40
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
1. Las Precauciones Estándar <strong>de</strong>be aplicarlas siempre durante el<br />
cuidado <strong>de</strong> todos los enfermos. Se aplican si existe riesgo o contacto<br />
con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones (excepto<br />
sudor), piel no intacta y membranas mucosas.<br />
Consisten básicamente en:<br />
- lavado <strong>de</strong> las manos y uso <strong>de</strong> guantes antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l cuidado<br />
<strong>de</strong>l paciente (el uso <strong>de</strong> guantes no exime <strong>de</strong>l lavado <strong>de</strong><br />
manos);<br />
- utilización <strong>de</strong> bata, mascarilla o gafas si existe riesgo <strong>de</strong> mancharse<br />
con fluidos biológicos, <strong>de</strong> salpicaduras, <strong>de</strong> generar<br />
aerosoles, etc. y,<br />
- manejo a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> material punzante y cortante:<br />
❒ no coja agujas usadas con las manos<br />
❒ no la quites <strong>de</strong> las jeringuillas<br />
❒ no la encapuche<br />
❒ elimine las agujas, bisturís y <strong>de</strong>más objetos cortantes y<br />
punzantes en contenedores resistentes a<strong>de</strong>cuados.<br />
❒ en caso <strong>de</strong> corte o pinchazo: <strong>de</strong>je sangrar y lávese con<br />
agua y jabón. Aplíquese un antiséptico como alcohol <strong>de</strong><br />
70%, Povidona yodada, nunca lejía. Y consulte siempre<br />
con su médico.<br />
2. Las Precauciones Basadas en la Transmisión: Aérea, por Gotas<br />
o por Contacto sólo se aplicaran en <strong>de</strong>terminadas circunstancias.<br />
2.1. Aérea si existe riesgo <strong>de</strong> diseminación <strong>de</strong> pequeñas partículas<br />
que quedan suspendidas en el aire y contienen el agente infeccioso,<br />
que pue<strong>de</strong> ser inhalado.<br />
- ¿En qué enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> ocurrir esto?<br />
Tuberculosis, sarampión y varicela.<br />
- Si cuida a algún enfermo con alguna <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s anteriores<br />
<strong>de</strong>be:<br />
❒ mantener la habitación <strong>de</strong>l enfermo bien ventilada y<br />
41
soleada y con la puerta cerrada,<br />
❒ usar mascarilla a<strong>de</strong>cuada (“pico <strong>de</strong> pato”) hasta dos semanas<br />
<strong>de</strong> iniciado el tratamiento si el paciente ha sido diagnosticado<br />
<strong>de</strong> tuberculosis, hasta que las lesiones sean<br />
costras en el caso <strong>de</strong> varicela y mientras dure el sarampión<br />
y,<br />
❒ evitar los movimientos y el transporte <strong>de</strong>l paciente a lo<br />
estrictamente necesario durante et tiempo señalado<br />
anteriormente. Si es inevitable que salga poner mascarilla<br />
quirúrgica al enfermo.<br />
2.2. Por Gotas si existe riesgo <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> la conjuntiva o mucosas<br />
<strong>de</strong> la nariz y boca <strong>de</strong> una persona susceptible con partículas <strong>de</strong><br />
gotas <strong>de</strong> gran tamaño que contienen el agente infeccioso y son dispersadas<br />
a través <strong>de</strong> la tos, estornudo, el hablar y realizar aspirados.<br />
Requiere contacto estrecho, las gotas no viajan más <strong>de</strong> un<br />
metro.<br />
- ¿En qué enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> ocurrir esto?<br />
Gripe, meningitis, etc.<br />
- Si cuida a algún enfermo con alguna <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
anteriores <strong>de</strong>be:<br />
❒ usar mascarilla quirúrgica cuando esté trabajando a<br />
menos <strong>de</strong> un metro <strong>de</strong>l enfermo mientras persista el<br />
riesgo y,<br />
❒ evitar los movimientos y el transporte <strong>de</strong>l paciente a lo<br />
estrictamente necesario. Si es inevitable que salga<br />
poner mascarilla quirúrgica al enfermo.<br />
2.3. Por Contacto si hay contacto directo con la piel <strong>de</strong>l enfermo y<br />
un huésped susceptible o, indirecto <strong>de</strong>l huésped susceptible con un<br />
objeto contaminado.<br />
- ¿En qué enfermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> ocurrir esto?<br />
Hepatitis A, Sarna, microorganismos multirresistentes, etc.<br />
- Si cuida a algún enfermo con alguna <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
anteriores <strong>de</strong>be:<br />
❒ lavarse las manos con jabón antiséptico ó realizar la<br />
42
<strong>de</strong>sinfección alcohólica <strong>de</strong> manos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
atención a los enfermos<br />
❒ cuando se vaya a entrar en contacto directo con el<br />
enfermo o su entorno inmediato se utilizarán:<br />
❒ guantes durante la atención al enfermo, <strong>de</strong> un solo uso<br />
retirándolos <strong>de</strong> forma inmediata tras salir <strong>de</strong> la habitación.<br />
Cambiarse <strong>de</strong> guantes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber tenido<br />
contacto con material infectado (úlceras por presión,<br />
heces, etc.)<br />
❒ bata y mascarilla si se cura heridas o aspiran secreciones.<br />
❒ higiene diaria <strong>de</strong>l enfermo con jabón normal.<br />
❒ limpieza <strong>de</strong> superficies y <strong>de</strong>l suelo <strong>de</strong> la habitación con<br />
agua, lejía (1:10) y jabón.<br />
43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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community care. National Institute for Clinical Excellence. 2003.<br />
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9. CDC. DRAFT. Gui<strong>de</strong>line for Isolation Precautions: Preventing Transmission of<br />
Infectious Agents in Healthcare Settings Recommendations of the Healthcare<br />
Infection Control Practices Advisory Committee. 2004.<br />
44
Tabla 1. Resumen <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> precauciones y algunas infecciones que las<br />
requieren<br />
Precauciones Estándar<br />
Utilizar las Precauciones Estándar en la atención <strong>de</strong> todos los pacientes<br />
Precauciones Aéreas<br />
Añadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones Aéreas en pacientes<br />
<strong>de</strong> los que se sabe o sospecha que tienen enfermeda<strong>de</strong>s transmitidas por gotículas<br />
aéreas. Entre los ejemplos <strong>de</strong> tales enfermeda<strong>de</strong>s se incluyen:<br />
1) Sarampión<br />
2) Varicela (incluyendo el herpes-zoster diseminado)<br />
3) Tuberculosis<br />
Precauciones <strong>de</strong> transmisión por gotas<br />
Añadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones <strong>de</strong> transmisión por<br />
Gotas en pacientes <strong>de</strong> los que se sabe o sospecha que tienen enfermeda<strong>de</strong>s<br />
importantes transmitidas por gotas <strong>de</strong> gran tamaño. Ejemplos <strong>de</strong> tales enfermeda<strong>de</strong>s<br />
incluyen:<br />
1) Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis,<br />
neumonía, epiglotitis y sepsis.<br />
2) Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis, neumonía<br />
y sepsis.<br />
3) Otras infecciones respiratorias bacterianas severas diseminadas por transmisión<br />
gotícular:<br />
a) Difteria (faríngea)<br />
b) Mycoplasma pneumoniae<br />
c) Tosferina<br />
d) Peste neumónica<br />
e) Faringitis, neumonía o escarlatina, por Streptococcus en lactantes y niños<br />
pequeños<br />
4) Infecciones víricas severas diseminadas por transmisión goticular, incluyendo:<br />
a) A<strong>de</strong>novirus<br />
b) Gripe<br />
c) Parotiditis<br />
d) Parvovirus B19<br />
e) Rubéola<br />
Precauciones <strong>de</strong> Contacto<br />
Añadidas a las Precauciones Estándar, utilizar las Precauciones <strong>de</strong> Contacto en<br />
pacientes <strong>de</strong> los que se sabe o sospecha que tienen enfermeda<strong>de</strong>s severas fácilmente<br />
transmitidas por contacto directo con el paciente o por contacto con artículos<br />
<strong>de</strong>l entorno <strong>de</strong>l paciente. Ejemplos <strong>de</strong> tales enfermeda<strong>de</strong>s incluyen:<br />
1) Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o <strong>de</strong> heridas por<br />
bacterias multirresistentes.<br />
45
2) Infecciones entéricas con una baja dosis infectiva o supervivencia ambiental prolongada,<br />
incluyendo:<br />
a) Clostridium difficile<br />
b) En pacientes incontinentes o con pañales: Escherichia Coli enterohemorrágica<br />
0157:H7, Shigella, hepatitis A, o rotavirus<br />
3) Virus sincitial respiratorio, virus parainfluenza o infecciones por enterovirus en<br />
lactantes y niños pequeños<br />
4) Infecciones cutáneas altamente contagiosas o que pue<strong>de</strong>n producirse en piel<br />
seca, incluyendo:<br />
a) Difteria (cutánea)<br />
b) Herpes simplex virus (neonatal o mucocutáneo)<br />
c) Impétigo<br />
d) Absceso gran<strong>de</strong> (no tapado con apósito), celulitis o úlceras<br />
e) Pediculosis<br />
f) Escabiosis<br />
g) Furunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños<br />
h) Herpes zóster (diseminado o en inmunocomprometidos)<br />
5) Conjuntivitis viral/hemorrágica<br />
6) Infecciones hemorrágicas virales (Ébola, Lassa o Marburg)<br />
46
* Los pacientes con los síntomas o procesos listados más abajo pue<strong>de</strong>n tener signos o síntomas atípicos (p.e. tosferina en neonatos y adultos pue<strong>de</strong> no tener tos paroxística o severa). El índice<br />
<strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong>l clínico <strong>de</strong>be guiarse por la prevalencia <strong>de</strong> procesos específicos <strong>de</strong> la comunidad, así como el juicio clínico.<br />
** Los organismos listados en la columna <strong>de</strong> “Patógenos potenciales” no se preten<strong>de</strong> que representen todos los diagnósticos o incluso los más probables, sino por el contrario posibles agentes<br />
etiológicos que requieren precauciones adicionales más allá <strong>de</strong> las Precauciones Estándar hasta que puedan ser <strong>de</strong>scartados.<br />
§ Estos patógenos incluyen Escherichia Coli Enterohemorrágica 0157:H7, shigella, hepatitis A y rotavirus.<br />
II Bacterias resistentes que a juicio <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> control <strong>de</strong> infecciones, son <strong>de</strong> especial significación clínica o epi<strong>de</strong>miológica.
III.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN<br />
Y CONTROL DE LA INFECCIÓN ESPECÍFICA<br />
ASOCIADA A LAS INSTRUMENTACIONES
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON SONDAS<br />
URINARIAS EN EL DOMICILIO<br />
Vicente Ruíz García<br />
Carmen González Montes
INTRODUCCIÓN<br />
Las sondas urinarias son dispositivos creados para facilitar la salida <strong>de</strong> la orina <strong>de</strong>l<br />
organismo, cuando esta no se produce <strong>de</strong> forma natural Constan <strong>de</strong> un tubo flexible<br />
<strong>de</strong> diferentes materiales y <strong>de</strong> una bolsa <strong>de</strong> drenaje. Se usan en un porcentaje<br />
<strong>de</strong> enfermos que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un 15 a un 25% <strong>de</strong> los enfermos hospitalizados 1 .<br />
Los motivos mas frecuentes para mantener una sonda urinaria <strong>de</strong> forma permanente<br />
o a largo plazo son la incontinencia urinaria y la retención urinaria. Los catéteres<br />
se usan tanto por personas con retención urinaria que no pue<strong>de</strong>n acce<strong>de</strong>r al<br />
autosondaje, por personas sin habilida<strong>de</strong>s manuales o con déficit cognitivo o que<br />
viven solos o con cuidadores que no pue<strong>de</strong>n proporcionar este. Las sondas se<br />
consi<strong>de</strong>ran que son un tratamiento <strong>de</strong> “soporte”en la incontinencia cuando: 1) no<br />
se pue<strong>de</strong> manejar la incontinencia <strong>de</strong> otra manera 2) son enfermos terminales 3)<br />
tienen una obstrucción ó 4) necesitan tratamiento para las escaras por presión<br />
durante periodos cortos <strong>de</strong> tiempo 2 .<br />
A pesar <strong>de</strong> que los beneficios <strong>de</strong> estos dispositivos son evi<strong>de</strong>ntes, como ya recordaba<br />
Beeson hace cuatro décadas en el editorial “The case against the catéter” 3 :<br />
“la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> usar este instrumento <strong>de</strong>bería basarse en el conocimiento y en<br />
recordar que este dispositivo se asocia al riesgo <strong>de</strong> producir enfermeda<strong>de</strong>s importantes<br />
4 ”. Estos dispositivos son la principal fuente <strong>de</strong> riesgo para las infecciones<br />
urinarias que son la segunda causa <strong>de</strong> infección nosocomial en los hospitales, tras<br />
las neumonías e infecciones respiratorias según el estudio EPINE 2003 lo que<br />
incrementa los costos, las estancias, la morbilidad e incluso la mortalidad. Los riesgos<br />
a largo plazo <strong>de</strong> las sondas no están suficientemente explorados 5 .<br />
Complicaciones conocidas incluyen pielonefritis 6 , bacteriemia, sepsis urológicas y<br />
muerte 7 . Se ha comprobado daño renal en las necropsias tras estudios <strong>de</strong> seguimiento<br />
a los dos años <strong>de</strong> mantener una sonda urinaria 6 .<br />
Hasta hace dos décadas un tercio <strong>de</strong> los sujetos ingresados en el hospital con sondas<br />
urinarias no las precisaban y mas recientemente un 20% 8 . Las sondas producen<br />
una restricción importante <strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria, que induce pérdida<br />
<strong>de</strong> autonomía y en los hospitales promueve inmovilidad con las consecuencias<br />
asociadas a la misma (úlceras <strong>de</strong> presión y trombosis venosas profundas).<br />
Las primeras guías <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> la infección urinaria asociadas a sondas <strong>de</strong><br />
uso breve, habitualmente en el medio hospitalario (entre 5 y 7 días ), datan <strong>de</strong> 1981,<br />
editadas por el CDC 9 y no han sido actualizadas por este organismo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces.<br />
Sin embargo se consi<strong>de</strong>ra que las recomendaciones podrían ser aplicables a<br />
las sondas <strong>de</strong> uso prolongado 10 . Otras guías clínicas para el uso <strong>de</strong> sondas a corto<br />
plazo se han <strong>de</strong>sarrollado recientemente por iniciativas gubernamentales, para prevenir<br />
infecciones a corto 11 y a largo plazo 12 . El concepto “sondas a largo plazo” ha<br />
sido <strong>de</strong>finido también por la Sociedad Americana <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología, como sonda<br />
crónica, y es aquella que está o estará más <strong>de</strong> 30 días colocada.<br />
En EEUU la proporción <strong>de</strong> enfermos con sondas urinarias es <strong>de</strong> un 4% <strong>de</strong> los<br />
enfermos que son visitados por las enfermeras domiciliarias 13 y en Dinamarca en<br />
53
un estudio poblacional hay información muy similar ( 3.9%) 14 .<br />
Desgraciadamente las infecciones asociadas al cateterismo son muy importantes.<br />
Representan hasta un 40 % <strong>de</strong> las infecciones nosocomiales 15 , aunque datos mas<br />
recientes <strong>de</strong> nuestro entorno lo sitúan alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 20 % 16-19 en general <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
los nursing homes o en los domicilios se conoce que el riesgo <strong>de</strong> sufrir una hospitalización,<br />
incrementar la estancia ó precisar antibióticos es tres veces mayor entre<br />
los portadores <strong>de</strong> sonda vesical. A<strong>de</strong>más entre los enfermos que los usan a largo<br />
plazo las sondas se asocian a stops <strong>de</strong> la sonda, escapes <strong>de</strong> orina y hematuria.<br />
Otros problemas <strong>de</strong>clarados en relación a su uso han sido dolor abdominal bajo,<br />
referidos a la uretra, vulva o pene 20 .<br />
Los ancianos que viven en resi<strong>de</strong>ncias asistidas o en sus domicilios tiene un alto<br />
riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer síntomas genitourinarios y bacteriuria y tienen un riesgo mayor<br />
<strong>de</strong> sufrir infecciones relacionadas con la sonda 21 .<br />
La aparición <strong>de</strong> infecciones por la bacteriuria, la formación <strong>de</strong> incrustaciones y el<br />
bloqueo final <strong>de</strong>bido a estas son las complicaciones mas frecuentes <strong>de</strong> las sondas<br />
a largo plazo.<br />
Los aspectos económicos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong> las infecciones urinarias son<br />
también relevantes en momentos en los que la contención <strong>de</strong>l gasto sanitario es<br />
muy importante. En los EEUU la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones urinarias produjo siete<br />
millones <strong>de</strong> visitas a los médicos <strong>de</strong> cabecera en 1997 y 100.000 ingresos hospitalarios.<br />
Probablemente las cifras sean aun mayores <strong>de</strong>bido primero a que es una<br />
enfermedad no <strong>de</strong>clarada y a que muchos diagnósticos se realizaron sin cultivo <strong>de</strong><br />
orina. Se calcula que el costo que produjeron estas infecciones ronda los 1.6 billones<br />
<strong>de</strong> dólares 22 .<br />
El manejo <strong>de</strong> la prevención <strong>de</strong> la infección urinaria, el recambio <strong>de</strong> las sondas y su<br />
mantenimiento son primordiales a la hora <strong>de</strong> mantener las sondas a largo plazo.<br />
Las guías clínicas resumen el conocimiento que existe sobre estos apartados.<br />
Dado que existe una Guía Clínica 23 http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=71778<br />
realizada con metodología AGREE 24 don<strong>de</strong> se han revisado 7387 artículos sobre<br />
prevención <strong>de</strong> las infecciones para sondas a largo plazo, parece razonable recoger<br />
sus recomendaciones. Esta guía ha sido elaborada por NICE el “National Institute<br />
for Clinical Excellence”. NICE es parte <strong>de</strong>l sistema nacional <strong>de</strong> salud inglés. Es una<br />
organización in<strong>de</strong>pendiente responsable <strong>de</strong> proporcionar guías clínicas sobre tratamientos<br />
y cuidados para los ciudadanos que usan el sistema nacional <strong>de</strong> salud<br />
inglés y <strong>de</strong> Gales. Está formada por profesionales <strong>de</strong> la salud, pacientes y sus cuidadores,<br />
para ayudar a estos a tomar <strong>de</strong>cisiones sobre tratamiento y cuidados <strong>de</strong><br />
salud.<br />
54
A) Educación <strong>de</strong> los pacientes, cuidadores y personal sanitario:<br />
RECOMENDACIONES<br />
Pacientes y cuidadores <strong>de</strong>ben ser educados y entrenados en técnicas <strong>de</strong> lavados<br />
<strong>de</strong> manos, inserción <strong>de</strong> sondas intermitentes, cuando sean necesarias y en el<br />
manejo <strong>de</strong> los catéteres tras el alta hospitalaria.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>ben ser entrenados en la inserción <strong>de</strong> las sondas ,<br />
incluyendo el reemplazo y mantenimiento <strong>de</strong> las sondas suprapúbicas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
El seguimiento a los pacientes y a los cuidadores <strong>de</strong>be <strong>de</strong> producirse <strong>de</strong> forma<br />
continua durante todo el tiempo en que se precise el sondaje.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
B) Necesidad <strong>de</strong> cateterización:<br />
Se calcula que el riesgo <strong>de</strong> producir bacteriuria es un 5 % por cada día <strong>de</strong> sondaje<br />
y que la mayoría <strong>de</strong> pacientes que llevan una sonda al menos 20 días tienen bacteriuria<br />
25 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
Los sondajes urinarios <strong>de</strong>berán usarse solo si no existen métodos alternativos.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l sondaje se revisaran periódicamente y la sonda se retirará tan<br />
pronto como sea posible.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
La inserción <strong>de</strong> la sonda, los cambios y los cuidados <strong>de</strong> las sondas <strong>de</strong>berán estar<br />
bien documentados.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
C) Elegir la opción correcta para el sondaje.<br />
Una revisión sistemática encontró tasas <strong>de</strong> infección mas altas en los sondajes<br />
permanentes que en los intermitentes, por lo que la sociedad <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología<br />
americana ha cambiado recientemente sus recomendaciones en base a este<br />
hallazgo 26,27 .<br />
Parece que la prevalencia <strong>de</strong> bacteriuria es igual entre hombres y mujeres, a pesar<br />
que la prevalencia <strong>de</strong> infecciones urinarias sea superior en mujeres 28-30 . También<br />
existe evi<strong>de</strong>ncia que las tasas <strong>de</strong> bacteriuria son similares entre adultos y niños 31 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
Después <strong>de</strong> una valoración inicial, el mejor sondaje es el que tiene en cuenta las<br />
necesida<strong>de</strong>s clínicas, anticipa la duración <strong>de</strong> la sonda, las preferencias <strong>de</strong>l paciente<br />
y el riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
El sondaje intermitente <strong>de</strong>bería usarse con preferencia al sondaje permanente, si<br />
es clínicamente apropiado y es una opción práctica para el paciente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
55
D) ¿Es una sonda mejor que otra?<br />
Una revisión sistemática que comparaba el uso <strong>de</strong> látex versus silicona no encontró<br />
diferencias en cuanto al riesgo <strong>de</strong> bacteriuria 32 . La mayoría <strong>de</strong> médicos elige los<br />
materiales en función <strong>de</strong> su experiencia personal, en relación a los tipos <strong>de</strong> materiales<br />
que han inducido menos alergias y han sido mejor tolerado por sus pacientes.<br />
Parece que las sondas <strong>de</strong> silicona don<strong>de</strong> el balón es también <strong>de</strong>l mismo material,<br />
son más propensas a quedar retenidas como un puño, lo que impi<strong>de</strong> la extracción.<br />
Este evento pue<strong>de</strong> producir distres y daño cuando las sondas son eliminadas.<br />
Parece que los diámetros 12-14 Ch (3Ch equivalen a 1 mm) con un balón <strong>de</strong><br />
10 mL minimizan el trauma uretral , la irritación <strong>de</strong> la mucosa y la orina residual <strong>de</strong><br />
la vejiga, todos ellos relacionados con la infección asociada a la sonda. 11,33 . En sondajes<br />
suprapúbicos es preferible un diámetro <strong>de</strong> 16 Ch para evitar el bloqueo <strong>de</strong> la<br />
orina 34 . El Medical Device Agency sugiere que los pacientes <strong>de</strong>berían ser valorados<br />
en su capacidad mental, habilidad manual, preferencias y el uso <strong>de</strong> las bolsas<br />
<strong>de</strong> noche cuando se consi<strong>de</strong>ra usar las sondas con válvulas 35 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
La elección <strong>de</strong>l material y tamaño <strong>de</strong> las sondas uretrales y suprapúbicas, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> la valoración integral <strong>de</strong> los pacientes, <strong>de</strong> sus características individuales y<br />
<strong>de</strong> la predisposición al bloqueo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
En general el balón <strong>de</strong> la sonda <strong>de</strong>bería ser inflado con 10 mL <strong>de</strong> agua estéril en<br />
adultos y <strong>de</strong> 3-5 mL en niños.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
En pacientes en los que sea apropiado, una sonda con válvula pue<strong>de</strong> usarse como<br />
una alternativa a las bolsas <strong>de</strong> drenaje.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
E) Inserción <strong>de</strong> la sonda<br />
Los principios <strong>de</strong> buena práctica clínica, las guías clínicas 9,36 , así como la opinión <strong>de</strong> los<br />
expertos 5,37 están <strong>de</strong> acuerdo en que las sondas uretrales <strong>de</strong>berían colocarse con equipo<br />
estéril y con técnicas <strong>de</strong> asepsia.<br />
La opinión <strong>de</strong> los expertos es que no existe ventaja por usar preparaciones antisépticas<br />
para limpieza <strong>de</strong>l meato urinario. El trauma uretral y las molestias pue<strong>de</strong>n ser minimizados<br />
usando un lubricante <strong>de</strong> un solo uso o un gel anestésico.<br />
Existe una revisión sistemática que examina la seguridad <strong>de</strong>l autosondaje urinario en las<br />
que compara la sonda estéril con relación a la sonda limpia no estéril en varones <strong>de</strong> 36-<br />
96 años, no encontrando diferencias en tasas <strong>de</strong> infecciones, tiempo hasta la primera<br />
infección o número <strong>de</strong> episodios. 38 . Otra revisión sistemática don<strong>de</strong> comparaba también<br />
técnicas estériles versus otras limpias pero no estériles llegó a las mismas conclusiones 26 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
Todos los sondajes realizados por profesionales sanitarios <strong>de</strong>berían ser realizados con<br />
procedimientos <strong>de</strong> asepsia. Tras el entrenamiento, el personal sanitario <strong>de</strong>bería valorar la<br />
necesidad <strong>de</strong> llevar este tipo <strong>de</strong> sondas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
56
El autosondaje urinario intermitente es un procedimiento limpio. Cuando se usen<br />
sondas no lubricadas, cada paciente <strong>de</strong>be usar en exclusiva un envase <strong>de</strong> lubricante.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Para los sondajes, el meato <strong>de</strong>bería limpiarse <strong>de</strong> acuerdo a las recomendaciones<br />
locales.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Durante la inserción <strong>de</strong> la sonda <strong>de</strong>bería usarse un lubricante <strong>de</strong> un solo uso para<br />
minimizar las molestias uretrales, el trauma y la infección.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
F) Mantenimiento <strong>de</strong> la sonda urinaria<br />
F.1. ¡El sistema cerrado siempre!<br />
Mantener el sistema cerrado es la mejor manera <strong>de</strong> prevenir infecciones urinarias.<br />
Se calcula que las tasas <strong>de</strong> infecciones pasan <strong>de</strong> un 97 % a un 15 % si el sistema<br />
se mantiene cerrado <strong>de</strong> forma estéril 39 . Las manos <strong>de</strong>ben lavarse antes <strong>de</strong>l procedimiento<br />
y se usaran guantes no estériles antes <strong>de</strong> la manipulación.<br />
El reflujo <strong>de</strong> la orina se asocia a la infección por lo que <strong>de</strong>bería colocarse la sonda<br />
<strong>de</strong> tal manera que impidiera el reflujo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las bolsas. 36,37 . Las opiniones <strong>de</strong> los<br />
expertos sugieren que las bolsas no <strong>de</strong>berían tener contacto con el suelo 40 .<br />
Las bolsas <strong>de</strong> orina <strong>de</strong>berían cambiarse <strong>de</strong> acuerdo a las recomendaciones <strong>de</strong> los<br />
fabricantes, generalmente cada 5-7 días o antes, si clínicamente está indicado (mal<br />
olor o daño en la bolsa)<br />
RECOMENDACIONES<br />
Las sondas <strong>de</strong>berían conectarse a un sistema cerrado <strong>de</strong> drenaje urinario<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los profesionales sanitarios <strong>de</strong>berán asegurarse que la conexión entre la sonda y<br />
la bolsa no esté abierta excepto por necesida<strong>de</strong>s clínicas (cambio <strong>de</strong> la bolsa por<br />
recomendación <strong>de</strong>l fabricante).<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los profesionales sanitarios <strong>de</strong>ben lavarse las manos y usar un nuevo par <strong>de</strong><br />
guantes no estériles antes <strong>de</strong> manipular una sonda urinaria, y <strong>de</strong>scontaminar sus<br />
manos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> quitarse los guantes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Cuidadores y pacientes que manejen su propia sonda <strong>de</strong>ben lavarse las manos<br />
antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la manipulación <strong>de</strong> las sondas <strong>de</strong> acuerdo a las recomendaciones<br />
<strong>de</strong>scritas al principio <strong>de</strong> esta guía.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Las muestras urinarias <strong>de</strong>ben obtenerse usando una técnica aséptica.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Las bolsas urinarias <strong>de</strong>ben mantenerse mas bajas que la vejiga y no <strong>de</strong>ben estar<br />
en contacto con el suelo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
57
La bolsa <strong>de</strong> diuresis <strong>de</strong>be vaciarse frecuentemente para mantener un flujo urinario<br />
suficiente y prevenir el reflujo, y ser cambiada cuando clínicamente esté indicado.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
F.2. Mantenimiento apropiado<br />
Dos revisiones sistemáticas han <strong>de</strong>mostrado que no es necesaria una limpieza <strong>de</strong>l<br />
meato con antisépticos como mantenimiento <strong>de</strong> la sonda para prevenir infecciones.<br />
32,33<br />
RECOMENDACIÓN<br />
El meato <strong>de</strong>bería ser lavado diariamente con agua y jabón<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
F.3. Las irrigaciones y lavados no previene la infección<br />
A pesar <strong>de</strong> que mas <strong>de</strong>l 50 % <strong>de</strong> <strong>de</strong> los enfermos sondados a largo plazo sufrirán<br />
incrustaciones en las pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la sonda y finalmente stops 11,40 , no se ha podido<br />
<strong>de</strong>mostrar que el lavado con antisépticos ó antimicrobianos prevenga las infecciones<br />
urinarias e incluso podrían contribuir al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> microorganismos resistentes<br />
41 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
Cada paciente <strong>de</strong>bería tener un plan individual para minimizar los problemas <strong>de</strong><br />
incrustación <strong>de</strong> la sonda y <strong>de</strong> bloqueo. La ten<strong>de</strong>ncia al bloqueo <strong>de</strong>be estar documentada<br />
en cada nuevo sondaje<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
La instilación <strong>de</strong> la vejiga o el lavado no previenen <strong>de</strong> infecciones asociadas a la<br />
sonda<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
F.4. Cambio <strong>de</strong> sondas<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia clara <strong>de</strong> cual pue<strong>de</strong> ser el intervalo mas apropiado para el cambio<br />
<strong>de</strong> las sondas a largo plazo. La opinión <strong>de</strong> los expertos sugiere que esta se<br />
haga <strong>de</strong> acuerdo a las recomendaciones <strong>de</strong> los fabricantes (usualmente cada 12<br />
semanas) 9,36 . Un estudio encontró que si los stops y obstrucciones <strong>de</strong> la sonda se<br />
producen más rápido <strong>de</strong> lo habitual las sondas <strong>de</strong>berían ser cambiadas más frecuentemente<br />
para impedir nuevos episodios. Un estudio económico sugirió que el<br />
recambio <strong>de</strong> las sondas antes <strong>de</strong> las seis semanas podría ser costo efectivo incluso<br />
con una probabilidad <strong>de</strong> obstrucción mayor <strong>de</strong>l 50 %.<br />
La profilaxis antibiótica en un primer sondaje para prevenir bacteriemia parece<br />
estar clara 42 . Sin embargo los datos <strong>de</strong> que se dispone a largo plazo, no son los<br />
mismos. En un estudio prospectivo <strong>de</strong> 120 cambios <strong>de</strong> sondas urinarias sin quimioprofilaxis<br />
se encontraron 0 % <strong>de</strong> complicaciones a pesar <strong>de</strong> un 5.6 % <strong>de</strong> bacteriemia<br />
subclínica evi<strong>de</strong>nciada por cultivo <strong>de</strong> sangre 21 . Estos estudios son similares<br />
a los obtenidos en geriátricos 43 don<strong>de</strong> la profilaxis antibiótica no fue beneficiosa<br />
para prevenir o retardar la bacteriuria tras una inserción <strong>de</strong> sonda. La opinión <strong>de</strong><br />
los expertos y una revisión sistemática sugieren que los antibióticos <strong>de</strong>berían<br />
58
eservarse para las personas con una historia <strong>de</strong> infecciones urinarias asociadas<br />
a sondaje, para pacientes que precisen sonda durante un periodo <strong>de</strong> tiempo corto<br />
entre 3-14 días o para prevenir endocarditis en pacientes con una lesión valvular,<br />
<strong>de</strong>fecto septal , ó ductus persistente.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las sondas <strong>de</strong>berían cambiarse cuando clínicamente sea necesario o <strong>de</strong> acuerdo<br />
a las recomendaciones <strong>de</strong> los fabricantes<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
La profilaxis antibiótica en los cambios <strong>de</strong> sondas solo <strong>de</strong>bería usarse en pacientes<br />
con historia <strong>de</strong> infecciones asociadas a la sonda, ó pacientes con problemas<br />
cardiacos (lesión valvular, <strong>de</strong>fecto septal, ductus) ó con válvulas protésicas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
F.5. Reutilización <strong>de</strong> sondas intermitentes<br />
Muchas personas usan un catéter <strong>de</strong> un solo uso parea realizar un sondaje intermitente.<br />
La reutilización <strong>de</strong> estos dispositivos una vez lavados con jabón ha<br />
<strong>de</strong>mostrado en sujetos con vejiga neurógena unas tasas aceptables <strong>de</strong> bacteriuria<br />
cuando se comparan con las sondas estériles 44,45 . Sin embargo los fabricantes avisan<br />
<strong>de</strong> que el residuo <strong>de</strong>l jabón pue<strong>de</strong> producir irritación uretral. Las sondas <strong>de</strong>berían<br />
ser lavadas secadas y almacenadas en un lugar lo mas seco posible para<br />
impedir el crecimiento bacteriano.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
La reutilización <strong>de</strong> las sondas intermitentes <strong>de</strong>be ser realizada limpiando las mismas<br />
con agua y colocadas en un lugar seco <strong>de</strong> acuerdo a las recomendaciones <strong>de</strong><br />
los fabricantes<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
G) Utilización <strong>de</strong> sondas con recubrimientos <strong>de</strong> distintos materiales (no tratado<br />
en la guía NICE)<br />
No querría terminar esta revisión sin realizar un comentario sobre los distintos<br />
materiales <strong>de</strong> recubrimiento (nitrofurantoina, clorhexidrina, plata ) que han aparecido<br />
recientemente.<br />
Existen tres revisiones sistemáticas que analizan las sondas con oxido <strong>de</strong> plata vs.<br />
sondas sin esta sustancia: En las dos primeras 46,47 el resultado a favor <strong>de</strong> las sondas<br />
con óxido <strong>de</strong> plata es claro. La revisión Cochrane encuentra que las sondas<br />
con óxido <strong>de</strong> plata no redujeron el riesgo <strong>de</strong> bacteriuria RR 0.89 (0.68-1.15). En el<br />
análisis <strong>de</strong> subgrupos <strong>de</strong> los enfermos que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> usar sondas con plata<br />
tomaron antibióticos sistémicos, se redujo el riesgo <strong>de</strong> bacteriuria RR 0.67 (0.45-<br />
0.99). Para las sondas con aleación <strong>de</strong> plata: los riesgos <strong>de</strong> bacteriuria <strong>de</strong> más <strong>de</strong><br />
10 5 colonias se redujo en la primera semana a 1/3 0.36 (0.25-0.52) mientras que el<br />
efecto fue menor pero se mantuvo cuando el estudio se extendió a largo plazo RR<br />
0.67 (0.50-0.90). Los efectos secundarios no fueron mayores: RR <strong>de</strong> <strong>de</strong>scarga uretral<br />
0.72 (0.25-2.03); dolor relacionado con el catéter RR 1.43 (0.48-4.27). Sin<br />
59
embargo la tercera revisión es mucho mas pru<strong>de</strong>nte 48 , al señalar la baja calidad <strong>de</strong><br />
los ensayos utilizados, muchos <strong>de</strong> los cuales no realizaron una verda<strong>de</strong>ra aleatorización<br />
y en los que pudieron producirse grupos no equilibrados, lo que restaría<br />
valor al resultado global <strong>de</strong>l metaanálisis. De hecho los autores sugieren que el<br />
único estudio <strong>de</strong> calidad no <strong>de</strong>muestra efectividad clínica para prevenir bacteriuria.<br />
(>10 5 colonias), por lo que las conclusiones a favor <strong>de</strong> las sondas con plata hay que<br />
tomarlas con muchas precauciones 49 .<br />
Hay que hacer comentarios adicionales: ningún estudio evaluó la emergencia <strong>de</strong><br />
resitencias a la plata, por lo que aun siendo efectivos a corto plazo se <strong>de</strong>sconoce<br />
su efectividad a largo plazo y existe el riesgo <strong>de</strong> aumentar la flora con una resistencia<br />
a la plata que podría ser importante en grupos seleccionados <strong>de</strong> pacientes,<br />
como en pacientes quemados.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las sondas con recubrimiento <strong>de</strong> plata probablemente reduzcan las tasas <strong>de</strong> bacteriuria<br />
a corto plazo. Los estimadores globales <strong>de</strong> estos estudios se basan en<br />
ensayos <strong>de</strong> baja calidad por lo que los resultados han <strong>de</strong> tomarse con precaución<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Aunque tradicionalmente el uso <strong>de</strong> zumos <strong>de</strong> arándanos se ha asociado a una disminución<br />
en la prevención y tratamiento <strong>de</strong> las infecciones urinarias, existen dos<br />
ensayos clínicos recientes 50,51 ( inglés y canadiense respectivamente) los cuales no<br />
se realizaron en enfermos con sondas urinarias, por lo que no existe información<br />
a este respecto sobre la efectividad <strong>de</strong> tomar zumos <strong>de</strong> arándanos en enfermos<br />
con sondas urinarias.<br />
60
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
1- Pacientes y cuidadores <strong>de</strong>ben ser instruidos y entrenados en el<br />
lavado <strong>de</strong> manos, manejo <strong>de</strong> las sondas y en la inserción <strong>de</strong> las mismas<br />
<strong>de</strong> forma intermitente, cuando sean necesarias.<br />
2- El paciente y cuidador documentarán cuando se realicen los cambios<br />
<strong>de</strong> sonda urinaria, ad hoc<br />
3- El sondaje intermitente es una opción segura, que <strong>de</strong>be ofrecerse<br />
a los pacientes si clínicamente es apropiado.<br />
4- La higiene diaria a la hora <strong>de</strong> limpiar el meato uretral es muy<br />
importante y <strong>de</strong>be realizarse con agua y jabón. No hace falta mas<br />
substancias o materiales.<br />
5- El sistema <strong>de</strong> la sonda y la bolsa <strong>de</strong>be permanecer cerrado siempre,<br />
pues es la mejor manera <strong>de</strong> prevenir infecciones urinarias.<br />
6- Las bolsas <strong>de</strong> orina se cambian cada 5-7 días o antes si se rompen<br />
o hacen mal olor.<br />
7- Hay que lavarse las manos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> las<br />
sondas y usar guantes no estériles para el manejo <strong>de</strong> las mismas.<br />
8- Lo profilaxis antibiótica a largo plazo con cada cambio <strong>de</strong> sonda<br />
no es precisa salvo que existan valvulopatías, ductus o historia previa<br />
<strong>de</strong> infecciones asociadas a los cambios <strong>de</strong> sondas .<br />
9- El sondaje intermitente proporciona autonomía y disminuye la<br />
posibilidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar una infección urinaria. Las sondas pue<strong>de</strong>n<br />
ser reutilizadas lavándolas con agua y volviéndolas a reutilizar tras<br />
enjuague con agua abundante. Se <strong>de</strong>jaran en un lugar limpio y seco.<br />
10- No existe un material mas seguro que otro para las sondas urinarias.<br />
11- Se <strong>de</strong>sconoce la efectividad <strong>de</strong> los zumos <strong>de</strong> arándanos en<br />
enfermos con sondas urinarias.<br />
12- Pregunte a su médico en que fecha se presume que se revisará<br />
la necesidad <strong>de</strong> seguir con una sonda urinaria permanente. La necesidad<br />
<strong>de</strong> su uso <strong>de</strong>be ser reevaluada.<br />
61
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64
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE<br />
LA INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON<br />
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES<br />
Carmen González Montes<br />
Vicente Ruíz García
INTRODUCCIÓN<br />
La utilización <strong>de</strong> catéteres venosos centrales (CVC) se ha convertido en una práctica<br />
común <strong>de</strong> la medicina mo<strong>de</strong>rna y su uso afecta tanto a pacientes hospitalizados,<br />
como no hospitalizados. La ten<strong>de</strong>ncia actual para acortar estancias hospitalarias<br />
y la búsqueda <strong>de</strong> una mayor comodidad para el paciente en la administración<br />
<strong>de</strong> tratamientos parenterales <strong>de</strong> larga duración, ha hecho que aumente el<br />
número <strong>de</strong> pacientes con CVC atendidos fuera <strong>de</strong>l hospital. En EEUU se estima<br />
que se colocan anualmente alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 1 millón <strong>de</strong> catéteres venosos centrales<br />
<strong>de</strong> larga duración 1 . En España <strong>de</strong>sconocemos este dato, pero la encuesta <strong>de</strong> prevalencia<br />
<strong>de</strong> la infección nosocomial EPINE, señala que alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 6% <strong>de</strong> los<br />
pacientes eran portadores <strong>de</strong> un Catéter Central (CC) y un 4% <strong>de</strong> un CC <strong>de</strong> inserción<br />
periférica 2;3 . No sabemos la frecuencia con la que son utilizados fuera <strong>de</strong>l hospital,<br />
pero en el CMBD <strong>de</strong> la Comunidad <strong>Valenciana</strong> <strong>de</strong> 2003, consta que se<br />
implantaron alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 250 reservorios venosos (datos no publicados). Por otra<br />
parte, la aparición <strong>de</strong> las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Hospitalización domiciliaria ha permitido la<br />
asistencia fuera <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> CVC, que son dados <strong>de</strong><br />
alta precozmente. En <strong>de</strong>terminadas patologías crónicas: neoplasias sólidas o<br />
hematológicas, SIDA o nutrición parenteral el uso <strong>de</strong> CVC es indispensable 4 . En<br />
otras, como la fibrosis quística, ya existen recomendaciones <strong>de</strong> consenso para el<br />
tratamiento antibiótico domiciliario, utilizando en muchos casos CVC 5 .<br />
Junto a los enormes beneficios <strong>de</strong>l fácil acceso a la circulación sanguínea y a la<br />
comodidad <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> CVC y reservorios venosos, existen riesgos potenciales, <strong>de</strong><br />
los que la infección es el más relevante. La complicación infecciosa más importante<br />
y frecuente es la sepsis o bacteriemia asociada al catéter (BAC). También pue<strong>de</strong>n<br />
producirse infecciones locales <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> inserción, tromboflebitis séptica,<br />
endocarditis e infecciones metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis, absceso pulmonar<br />
o absceso cerebral). En nuestro país, sabemos que en pacientes ingresados<br />
en UCI se producen alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 4 bacteriemias por cada 1000 días <strong>de</strong> catéter<br />
central (ENVIN-UCI 2003) 6 , y que la prevalencia <strong>de</strong> bacteriemias asociadas a dispositivos<br />
en los hospitales españoles fue <strong>de</strong>l 0.32% en 2003 2;3 . En la actualidad<br />
tanto en nuestro país como en otros 7 no disponemos <strong>de</strong> datos sobre la inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> infecciones en pacientes ambulatorios o no hospitalarios con CVC, pero el<br />
Proyecto EPINE muestra que en 2003, el 0.05% 3 <strong>de</strong> los pacientes ingresados presentaban<br />
al ingreso una bacteriemia asociada a dispositivos.<br />
Habitualmente los CVC se colocan y reemplazan en centros hospitalarios. Las<br />
recomendaciones para estos procedimientos están publicadas por la <strong>Conselleria</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Sanitat</strong> valenciana en 2003 8 . A nivel extrahospitalario, el personal sanitario, los<br />
pacientes y sus cuidadores <strong>de</strong>ben conocer las posibles vías <strong>de</strong> infección así como<br />
las recomendaciones actuales para el manejo <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> dispositivos.<br />
Para las recomendaciones que se formulan en esta Guía se ha utilizado fundamentalmente<br />
la Guía Clínica elaborada por el “National Institute for Clinical Excellence”<br />
(NICE) 7 , que forma parte <strong>de</strong>l sistema nacional <strong>de</strong> salud inglés. La sección sobre<br />
CVC está basada en las recomedaciones formuladas por el Healthcare Infection<br />
67
Control Practices Advisory Committee (HICPAC) <strong>de</strong> los CDC <strong>de</strong> EEUU 9 , más una<br />
revisión crítica adicional <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias posteriores a la publicación <strong>de</strong> la Guía HIC-<br />
PAC. A<strong>de</strong>más se han consultado otras revisiones sobre temas puntuales 10 11 12 .<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> catéteres venosos pue<strong>de</strong>n utilizarse?<br />
Catéter venoso central: Son aquellos insertados <strong>de</strong> forma percutánea en vena subclavia,<br />
yugular interna o femoral. Los catéteres multilumen tienen gran aceptación<br />
<strong>de</strong>bido a que permiten la administración simultánea <strong>de</strong> líquidos, medicamentos y<br />
la monitorización hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo,<br />
los catéteres <strong>de</strong> tres luces se asocian a un mayor riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>bido<br />
posiblemente a la manipulación <strong>de</strong> las conexiones y líneas <strong>de</strong> infusión 13 .<br />
Catéter venoso central <strong>de</strong> inserción periférica: insertados a través <strong>de</strong> las venas<br />
basílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena alternativa para<br />
administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto que permiten alcanzar<br />
la vena cava superior con un mínimo <strong>de</strong> complicaciones mecánicas e infecciosas,<br />
a diferencia <strong>de</strong> los catéteres centrales directos. El espacio antecubital está<br />
menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el pecho, a<strong>de</strong>más aleja el<br />
catéter <strong>de</strong> secreciones nasales y endotraqueales. Sin embargo, están asociados a<br />
riesgo <strong>de</strong> flebitis y <strong>de</strong> trombosis venosa directamente relacionado con el tiempo <strong>de</strong><br />
permanencia <strong>de</strong>l catéter 13 .<br />
Catéter venoso central tunelizado: La tunelización tiene como finalidad alejar el<br />
sitio <strong>de</strong> inserción en la piel <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> acceso a la vena; son implantados quirúrgicamente<br />
y por lo general se usan para administrar terapia oncológica, nutrición<br />
parenteral ambulatoria y hemodiálisis. Los más comunes son Hickman, Quinton,<br />
Broviac y Groshong. Es un catéter <strong>de</strong> silicona o poliuretano que dispone <strong>de</strong> un anillo<br />
o porción <strong>de</strong> Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l catéter<br />
en la piel, permitiendo su fijación al promover la formación <strong>de</strong> tejido fibroso alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong>l Dacrón, lo que impi<strong>de</strong> el <strong>de</strong>splazamiento <strong>de</strong>l catéter y la migración <strong>de</strong><br />
microorganismos. El riesgo <strong>de</strong> infección es menor al <strong>de</strong> los CVC no tunelizados. 13<br />
Catéter venoso central totalmente implantado: consta <strong>de</strong> un catéter <strong>de</strong> silicona o<br />
poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente <strong>de</strong> Titanio o plástico, con una<br />
membrana <strong>de</strong> silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en el tejido<br />
celular subcutáneo por medio <strong>de</strong> un bolsillo, impi<strong>de</strong> su <strong>de</strong>splazamiento y facilita la<br />
punción con una aguja especial a través <strong>de</strong> la piel. Tienen una larga permanencia<br />
y están asociados con un porcentaje bajo <strong>de</strong> BAC comparado con otros catéteres<br />
tunelizados 13 . A pesar <strong>de</strong> que su uso es seguro y cada vez más común<br />
requiere el entrenamiento permanente <strong>de</strong>l personal que tiene a su cargo el manejo<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> catéteres.<br />
¿Cuáles son las vías <strong>de</strong> infección?<br />
La patogénesis <strong>de</strong> las infecciones asociadas a catéteres vasculares es multifactorial<br />
y compleja, pero los datos clínicos y los estudios microbiológicos indican que<br />
la mayoría <strong>de</strong> las infecciones son causadas por microorganismos <strong>de</strong> la piel que<br />
inva<strong>de</strong>n el orificio cutáneo <strong>de</strong> entrada, bien en el momento <strong>de</strong> la inserción <strong>de</strong>l caté-<br />
68
ter o en días siguientes a la inserción, y progresan por la parte externa <strong>de</strong>l catéter<br />
hasta el segmento intravascular, don<strong>de</strong> se multiplican. Otras fuentes <strong>de</strong> infección<br />
son las conexiones <strong>de</strong>l catéter por don<strong>de</strong> los microorganismos penetrarían a la luz<br />
interna <strong>de</strong>l catéter. Este mecanismo es más frecuente en los catéter vasculares <strong>de</strong><br />
larga duración (>30 días) 13 .<br />
¿Qué vigilancia <strong>de</strong>be tener el punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l catéter?<br />
Si el paciente presenta fiebre <strong>de</strong> origen <strong>de</strong>sconocido, existe dolor sobre el punto<br />
<strong>de</strong> inserción o implante, o síntomas <strong>de</strong> infección local (calor, enrojecimiento, inflamación,<br />
sensibilidad, irritación, drenaje cerca <strong>de</strong>l área don<strong>de</strong> se encuentra el catéter<br />
o el reservorio), los/as cuidadores/as <strong>de</strong>ben consultar con el personal sanitario<br />
a cargo <strong>de</strong>l paciente. Los pacientes portadores <strong>de</strong> un CVC no implantados <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong> ser evaluados diariamente en busca <strong>de</strong> posibles complicaciones. Esta evaluación<br />
incluye la palpación <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong> inserción a través <strong>de</strong> la cura intacta. En el<br />
caso <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> los síntomas señalados, <strong>de</strong>be <strong>de</strong> levantarse la cura e inspeccionar<br />
la zona <strong>de</strong> inserción. El personal sanitario responsable <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>be<br />
registrar la aparición <strong>de</strong> una complicación infecciosa asociada a un CVC.<br />
¿Debe formarse a las personas que intervienen en el cuidado <strong>de</strong>l catéter?<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que estandarizar el cuidado aséptico <strong>de</strong> los CVC disminuye<br />
el riesgo <strong>de</strong> infección, y <strong>de</strong> que el mantenimiento <strong>de</strong> los CVC por personal sanitario<br />
inexperto aumenta el riesgo <strong>de</strong> infección9 . De ahí que se consi<strong>de</strong>re necesario<br />
que tanto el personal sanitario, como pacientes y cuidadores, conozcan las normas<br />
<strong>de</strong> control <strong>de</strong> la infección. También <strong>de</strong>ben ser capaces <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar los signos y síntomas<br />
<strong>de</strong> infección clínica y saber cómo acce<strong>de</strong>r a una ayuda experta si es necesario.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Antes <strong>de</strong> abandonar el hospital, los pacientes y los cuidadores <strong>de</strong>ben recibir instrucción<br />
sobre las técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ben usarse para prevenir las infecciones y como<br />
manejar <strong>de</strong> una manera segura un CVC.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
El personal sanitario extrahospitalario que <strong>de</strong>ba aten<strong>de</strong>r pacientes con CVC, <strong>de</strong>be<br />
ser entrenado y <strong>de</strong>be evaluarse su competencia en el uso y adherencia a las practicas<br />
<strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> la infección que se señalan en esta Guía.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Debe proporcionarse a pacientes con un CVC y sus cuidadores el a<strong>de</strong>cuado seguimiento<br />
y ayuda profesional.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Qué medidas generales <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>ben tomarse en el mantenimiento <strong>de</strong><br />
los CVC?<br />
Debido a las graves consecuencias <strong>de</strong> una Bacteriemia asociada a un CVC, <strong>de</strong>be<br />
reducirse al mínimo el riesgo <strong>de</strong> infección mediante una correcta asepsia <strong>de</strong> las<br />
manos y una a<strong>de</strong>cuada técnica aséptica en el cambio <strong>de</strong> apósitos y en el acceso<br />
69
al sistema 9;14 . La antisepsia <strong>de</strong> las manos pue<strong>de</strong> lograrse mediante el lavado <strong>de</strong><br />
manos con jabón líquido antimicrobiano y agua o usando una solución alcohólica.<br />
Si las manos están visiblemente contaminadas <strong>de</strong> materia orgánica como sangre y<br />
otros fluidos corporales o excretas, éstas <strong>de</strong>ben lavarse con agua y jabón antes <strong>de</strong><br />
la antisepsia con soluciones alcohólicas.<br />
Una técnica aséptica no requiere necesariamente guantes estériles; pue<strong>de</strong> utilizarse<br />
un nuevo par <strong>de</strong> guantes <strong>de</strong>sechables no estériles junto con la técnica <strong>de</strong> “no<br />
tocar”, por ejemplo en el cambio <strong>de</strong> apósito <strong>de</strong> un CVC. Esta técnica consiste en<br />
utilizar un guante limpio para levantar y retirar el apósito y, <strong>de</strong>spués, tras la antisepsia<br />
<strong>de</strong> las manos, otro limpio que no toque ninguna superficie contaminada para la<br />
colocación <strong>de</strong>l apósito nuevo. Deben seguirse las Precauciones Estándar para la<br />
protección <strong>de</strong>l personal sanitario o cuidador, que incluyen la <strong>de</strong>scontaminación <strong>de</strong><br />
las manos, el uso <strong>de</strong> guantes y otras barreras protectoras.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Tanto en el cuidado <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> un CVC como en los accesos al sistema<br />
<strong>de</strong>be utilizarse una técnica aséptica<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Antes <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al sistema o <strong>de</strong> colocar un apósito en un CVC, las manos <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong>scontaminarse mediante el lavado con jabón antiséptico y agua o usando una<br />
solución alcohólica<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Las manos que estén visiblemente contaminadas con suciedad o materia orgánica,<br />
<strong>de</strong>ben lavarse con agua y jabón antes <strong>de</strong> usar una solución alcohólica<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
En los cambios <strong>de</strong> apósito en el lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la antisepsia,<br />
<strong>de</strong>ben usarse guantes limpios y técnica <strong>de</strong> “no tocar”, o guantes estériles.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Qué régimen <strong>de</strong> cambios <strong>de</strong> apósito <strong>de</strong>be seguirse para proteger el punto <strong>de</strong><br />
inserción?<br />
Para proteger el punto <strong>de</strong> inserción se utilizan dos tipos <strong>de</strong> apósito: <strong>de</strong> gasa estéril<br />
y esparadrapo o apósito transparente semipermeable <strong>de</strong> poliuretano. Las guías<br />
CDC y NICE señalan que existen pocas diferencias en el grado <strong>de</strong> protección <strong>de</strong>l<br />
punto <strong>de</strong> inserción entre ambos tipos <strong>de</strong> apósito 7;9 , por lo que la elección <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> las preferencias. Se señala que, cuando el punto <strong>de</strong> inserción sangra, pue<strong>de</strong><br />
ser preferible el apósito <strong>de</strong> gasa.<br />
Los apósitos <strong>de</strong> gasa no son impermeables y requieren cambios frecuentes para<br />
po<strong>de</strong>r inspeccionar el punto <strong>de</strong> inserción. Se utilizan raramente en CVC <strong>de</strong> larga<br />
duración. Los apósitos estériles transparente semipermeables <strong>de</strong> poliuretano presentan<br />
la ventaja <strong>de</strong> permitir una inspección visual <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> forma<br />
continuada, no se mojan durante el baño o la ducha y requieren menos cambios.<br />
Una reciente revisión sistemática Cochrane concluye que existe un alto nivel <strong>de</strong><br />
incertidumbre respecto al riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> los distintos tipos <strong>de</strong> apósitos<br />
i<strong>de</strong>ntificados en la revisión y que la elección pue<strong>de</strong> basarse en las preferencias <strong>de</strong>l<br />
70
paciente 12 . Señala que es probable que no se hayan encontrado diferencias <strong>de</strong>bido<br />
a la falta <strong>de</strong> datos a<strong>de</strong>cuados.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Para cubrir el punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> un CVC <strong>de</strong> larga duración usar preferentemente<br />
un apósito transparente semipermeable <strong>de</strong> poliuretano<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Si el paciente transpira abundantemente o si el punto <strong>de</strong> inserción sangra, es preferible<br />
utilizar un apósito <strong>de</strong> gasa estéril<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los apósitos <strong>de</strong> gasa <strong>de</strong>ben cambiarse si se hume<strong>de</strong>cen, se <strong>de</strong>spegan o se manchan,<br />
siendo necesaria una valoración diaria. Estos apósitos <strong>de</strong>ben cambiarse por<br />
uno transparente tan pronto como sea posible.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los apósitos transparente <strong>de</strong>ben cambiarse cada 7 días, o cuando no están intactos<br />
o con colecciones húmedas bajo el apósito.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Los apósitos en CVC tunelizados o implantados <strong>de</strong>ben cambiarse cada 7 días<br />
hasta que el punto <strong>de</strong> inserción esté curado, a menos que haya indicación <strong>de</strong> cambiarlos<br />
antes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
¿Qué antisépticos pue<strong>de</strong>n utilizarse?<br />
Se han <strong>de</strong>scrito las evi<strong>de</strong>ncias disponibles sobre la superioridad <strong>de</strong> la clorhexidina<br />
acuosa al 2% sobre la Povidona yodada al 10% o el alcohol al 70% en la prevención<br />
<strong>de</strong> la Bacteriemia asociada a CVC cuando se usa en la asepsia <strong>de</strong> la piel previa<br />
a la inserción <strong>de</strong>l catéter 9 .<br />
En un reciente meta-análisis, también se ha <strong>de</strong>scrito la superioridad <strong>de</strong> la soluciones<br />
<strong>de</strong> Gluconato <strong>de</strong> clorhexidina (GC) frente a la Povidona yodada en los cuidados <strong>de</strong>l<br />
lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC. Si bien no había diferencias en el tamaño <strong>de</strong>l efecto entre<br />
las soluciones alcohólicas y acuosas <strong>de</strong> GC, solo las soluciones alcohólicas presentaron<br />
mejores resultados estadísticamente significativos que la Povidona yodada. 7<br />
El alcohol y otros disolventes orgánicos, ungüentos y cremas oleosas pue<strong>de</strong>n dañar<br />
algunos tipos <strong>de</strong> poliuretano y silicona <strong>de</strong> las tubuladuras <strong>de</strong> los CVC. Por lo tanto,<br />
<strong>de</strong>ben seguirse las recomendaciones <strong>de</strong> los fabricantes sobre antisépticos compatibles.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Para la limpieza <strong>de</strong>l punto <strong>de</strong> inserción en los cambios <strong>de</strong> apósito <strong>de</strong>be usarse una<br />
solución alcohólica <strong>de</strong> Gluconato <strong>de</strong> clorhexidina. Si el fabricante <strong>de</strong>l CVC prohíbe<br />
el uso <strong>de</strong> alcohol, <strong>de</strong>be utilizarse una solución acuosa <strong>de</strong> Gluconato <strong>de</strong> clorhexidina<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Debe utilizarse envases monodosis <strong>de</strong> solución antiséptica o paquetes individuales<br />
<strong>de</strong> esponja o gasas impregnadas <strong>de</strong> solución antiséptica<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
71
El personal sanitario <strong>de</strong>be asegurarse <strong>de</strong> que la solución antiséptica utilizada es<br />
compatible con los materiales <strong>de</strong>l CVC (Tubuladuras, puertos para inyección,<br />
conectores “luer” y extensiones), por lo que se aconseja seguir las recomendaciones<br />
<strong>de</strong> los fabricantes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Deben utilizarse pomadas antibióticas?<br />
No existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que la aplicación <strong>de</strong> pomadas antibióticas en el punto <strong>de</strong><br />
inserción <strong>de</strong>l CVC (p.e. <strong>de</strong> mupirocina) sean eficaces y seguras (aparición <strong>de</strong> resistencias,<br />
alteración <strong>de</strong>l poliuretano) en la reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> BAC 11 .<br />
RECOMENDACIÓN<br />
En el lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> los CVC no <strong>de</strong>ben aplicarse pomadas antibióticas para<br />
la prevención <strong>de</strong> las BAC.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Debe seguirse una técnica aséptica para acce<strong>de</strong>r al sistema?<br />
Se ha señalado la importancia <strong>de</strong> minimizar el riesgo <strong>de</strong> infección cuando se acce<strong>de</strong><br />
al sistema, mediante la a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> los puertos <strong>de</strong> acceso. En la<br />
actualidad la mayoría <strong>de</strong> los dispositivos para este fin son <strong>de</strong> materiales resistentes<br />
al alcohol por lo que se recomienda usar alcohol, Gluconato <strong>de</strong> Clorhexidina o<br />
un yodóforo. Sin embargo es importante asegurarse <strong>de</strong> que el antiséptico sea compatible<br />
con el material. 9<br />
RECOMENDACIONES<br />
El puerto <strong>de</strong> acceso al CVC <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>scontaminado con alcohol o una solución<br />
alcohólica <strong>de</strong> Gluconato <strong>de</strong> clorhexidina antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ser usado para acce<strong>de</strong>r<br />
al sistema<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
¿Los filtros en el interior <strong>de</strong>l catéter ayudan a la prevención <strong>de</strong> infecciones?<br />
Aunque se observó una reducción <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> flebitis asociadas a la infusión,<br />
no hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> su eficacia en la prevención <strong>de</strong> infecciones asociadas a<br />
catéteres intravasculares y sistemas <strong>de</strong> infusión. Como las bacteriemias asociadas<br />
a infusiones son raras, se ha señalado que, para eliminar la mayoría <strong>de</strong> las partículas<br />
<strong>de</strong> las infusiones, es más práctico y menos costoso usar filtros en la preparación<br />
que se realiza en la farmacia. A<strong>de</strong>más, los filtros internos pue<strong>de</strong>n bloquearse<br />
con ciertas soluciones (<strong>de</strong>xtrano, lípidos, manitol), aumentando el número <strong>de</strong> manipulaciones<br />
<strong>de</strong>l sistema y la disponibilidad <strong>de</strong> la medicación. 9 7 El uso <strong>de</strong> filtros en<br />
la nutrición parenteral pue<strong>de</strong> ser necesaria pero por razones distintas a la prevención<br />
<strong>de</strong> infecciones.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Para la prevención <strong>de</strong> infecciones, no <strong>de</strong>ben usarse <strong>de</strong> forma rutinaria filtros internos<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
72
¿El taponamiento con soluciones antibióticas ayudan a la prevención <strong>de</strong><br />
infecciones?<br />
El taponamiento profiláctico con antibiótico, (p.e. <strong>de</strong>jando brotar y rellenando el<br />
lumen <strong>de</strong>l CVC con una solución antibiótica para que permanezca en el lumen) se<br />
utiliza para prevenir BAC en algunas circunstancias como pacientes con catéteres<br />
tunelizados <strong>de</strong> larga duración o casos con historia <strong>de</strong> múltiples BAC a pesar <strong>de</strong> una<br />
adherencia óptima al uso <strong>de</strong> técnicas asépticas. Se ha <strong>de</strong>mostrado la efectividad<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> profilaxis en pacientes neutropénicos con CVC <strong>de</strong> larga duración 9 .<br />
Sin embargo no se ha <strong>de</strong>mostrado que su uso rutinario reduzca el riesgo <strong>de</strong> BAC,<br />
mientras que sí pue<strong>de</strong> aumentar los microorganismos resistentes a los antimicrobianos.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Para la prevención <strong>de</strong> bacteriemias relacionadas con catéteres, no <strong>de</strong>ben usarse<br />
taponamientos con soluciones antibióticas <strong>de</strong> forma rutinaria.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
¿La profilaxis antibiótica sistémica previene las bacteriemias relacionadas<br />
con catéteres BAC?<br />
No se ha <strong>de</strong>mostrado que la administración oral o parenteral <strong>de</strong> antibacterianos o<br />
antifúngicos pueda reducir el riesgo <strong>de</strong> BAC en adultos. Si se ha <strong>de</strong>mostrado la eficacia<br />
<strong>de</strong> la vancomicina en la reducción <strong>de</strong> este riesgo en neonatos <strong>de</strong> bajo peso,<br />
pero no <strong>de</strong> la mortalidad. Dado que la profilaxis con vancomicina es un factor <strong>de</strong><br />
riesgo in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> infección por Enterococo resistente a la vancomicina ERV,<br />
este riesgo sobrepasa el beneficio <strong>de</strong> la profilaxis 9 .<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Para la prevención <strong>de</strong> la colonización <strong>de</strong>l CVC o las bacteriemias relacionadas con<br />
catéteres, no <strong>de</strong>ben usarse <strong>de</strong> forma rutinaria la profilaxis antibiótica sistémica, ni<br />
antes <strong>de</strong> la inserción ni durante su uso.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
¿Debe <strong>de</strong>stinarse en exclusiva un lumen <strong>de</strong>l catéter a la nutrición parenteral?<br />
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ha señalado<br />
que <strong>de</strong>stinar a la nutrición parenteral total un CVC <strong>de</strong> un lumen o en exclusiva uno<br />
<strong>de</strong> los lúmenes <strong>de</strong> un CVC multilumen, reduce el riesgo <strong>de</strong> infección. 9<br />
RECOMENDACIONES<br />
Para administrar nutrición parenteral (NP) es preferible usar un CVC se un solo<br />
lumen. Si se usa un CVC multilumen, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>dicar en exclusiva un lumen a la<br />
NP, y todos los lúmenes <strong>de</strong>ben ser manipulados siguiendo una estricta técnica<br />
aséptica<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
¿Mantener permeable el catéter y prevenir la trombosis <strong>de</strong>l catéter pue<strong>de</strong> ayudar<br />
a prevenir infecciones?<br />
Los catéteres venosos centrales y los catéteres en arteria pulmonar son<br />
73
trombogénicos. Los trombos se forman a las pocas horas <strong>de</strong> su colocación<br />
y pue<strong>de</strong>n servir <strong>de</strong> sustrato para la colonización <strong>de</strong>l catéter intravascular. La<br />
trombosis <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s vasos ocurre en cateterizaciones <strong>de</strong> larga duración<br />
en un 35% a 65% <strong>de</strong> los pacientes 7 . La profilaxis con heparina o warfarina<br />
sistémica ha sido utilizada ampliamente para prevenir la formación <strong>de</strong> trombos<br />
<strong>de</strong> catéteres y sus complicaciones, como son la TVP 9;15 .<br />
La profilaxis estándar con heparina <strong>de</strong> bajo peso molecular es, al menos, tan efectiva<br />
como la heparina no fraccionada para prevenir el tromboembolismo venoso y no<br />
requiere monitorización <strong>de</strong> laboratorio 7 . Los autores <strong>de</strong> un meta-análisis <strong>de</strong> ensayos<br />
controlados aleatorizados 15 concluyeron que la administración sistémica <strong>de</strong> heparina<br />
reduce la formación <strong>de</strong> trombos y pue<strong>de</strong> reducir las infecciones relacionadas con el<br />
catéter, en pacientes con CVC y los emplazados en arteria pulmonar. Pero sugieren<br />
que son necesarios estudios sobre qué método es más coste-efectivo para reducir los<br />
trombos relacionados con el catéter y la trombosis. Sin embargo, no hay evi<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong>finitivas sobre el tipo <strong>de</strong> heparina y la vía <strong>de</strong> administración más efectiva para reducir<br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BAC, pero esto pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bido a la heterogeneidad <strong>de</strong> los estudios<br />
en cuanto al tipo <strong>de</strong> heparinas y vías <strong>de</strong> administración. También la warfarina se<br />
ha mostrado eficaz en la reducción <strong>de</strong> trombosis relacionada con catéteres 7 .<br />
Otro tema diferente es la utilización <strong>de</strong> lavados (flush) <strong>de</strong> los CVC <strong>de</strong> uso intermitente,<br />
con bajas dosis <strong>de</strong> heparina. En la actualidad está muy extendida esta práctica para<br />
prevenir la formación <strong>de</strong> trombos y prolongar la duración <strong>de</strong> la permeabilidad <strong>de</strong>l catéter.<br />
Sin embargo, la eficacia <strong>de</strong> esta práctica no está probada. Varios meta-análisis han<br />
<strong>de</strong>mostrado que los lavados con heparina no son más beneficiosos que los lavados<br />
con solución <strong>de</strong> ClNa al 0.9%. La utilización <strong>de</strong> heparina pue<strong>de</strong> presentar efectos<br />
adversos como trombocitopenia autoinmune inducida por la heparina, reacciones<br />
alérgicas, y potencial sangrado por múltiples y no monitorizados lavados con heparina.<br />
7<br />
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) revisó todas las<br />
evi<strong>de</strong>ncias sobre los lavados intermitentes, y sobre el uso profiláctico <strong>de</strong> heparina y<br />
warfarina sistémica, y concluyó que no hay datos que <strong>de</strong>muestren su eficacia en la<br />
reducción <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BAC y no lo recomendaron 9 . Una reciente RS realizada<br />
por la Comisión <strong>de</strong> MBE <strong>de</strong>l HU La Fe, concluía igualmente que no hay evi<strong>de</strong>ncias<br />
suficientes para recomendar los lavados con heparina <strong>de</strong> los CVC frente a los lavados<br />
con suero fisiológico (informe interno <strong>de</strong>l Hospital La Fe, datos aun no publicados) 10<br />
Aunque su uso en la prevención <strong>de</strong> BAC sea controvertida, los pacientes con un CVC<br />
con factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> TVP, pue<strong>de</strong>n recibir profilaxis con heparina parenteral para<br />
la prevención <strong>de</strong> la TVP.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Para lavar y taponar la luz <strong>de</strong> un catéter es preferible usar una inyección <strong>de</strong> una solución<br />
estéril <strong>de</strong> ClNa al 0.9%<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los anticoagulantes sistémicos no <strong>de</strong>ben utilizarse <strong>de</strong> forma rutinaria para prevenir las<br />
BAC<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
74
¿Qué cuidados <strong>de</strong>ben tomarse con los dispositivos sin aguja?<br />
Los sistemas <strong>de</strong> infusión sin aguja se utilizan cada vez más para prevenir las exposiciones<br />
acci<strong>de</strong>ntales y la transmisión <strong>de</strong> patógenos hemáticos al personal sanitario.<br />
HICPAC ha examinado las evi<strong>de</strong>ncias sobre si los sistemas <strong>de</strong> infusión sin agujas<br />
pue<strong>de</strong>n aumentar el riesgo <strong>de</strong> BAC y concluyen que si se siguen las recomendaciones<br />
<strong>de</strong> los fabricantes, no afectan substancialmente a la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> BAC 9 .<br />
RECOMENDACIONES<br />
Si se utilizan dispositivos sin aguja, <strong>de</strong>ben seguirse las recomendaciones <strong>de</strong>l fabricante<br />
sobre cambios <strong>de</strong> componentes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Si se utilizan dispositivos sin aguja, el personal sanitario <strong>de</strong>be asegurarse <strong>de</strong> que<br />
todos los componentes <strong>de</strong>l sistema son compatibles y seguros para minimizar pérdidas<br />
y roturas <strong>de</strong>l sistema.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Si se utilizan dispositivos sin aguja, el riesgo <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong>be minimizarse<br />
<strong>de</strong>scontaminado el puerto <strong>de</strong> acceso con alcohol o solución alcohólica <strong>de</strong> Gluconato<br />
<strong>de</strong> clorhexidina antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al sistema.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Con qué periodicidad es necesario cambiar los equipos <strong>de</strong> infusión?<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que los recambios <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> administración intravenosos<br />
cada 72 horas son seguros y coste-efectivos 9 . Cuando se administran sustancias<br />
que favorecen el crecimiento microbiano como emulsiones <strong>de</strong> lípidos o productos<br />
hemáticos, los cambios <strong>de</strong>ben ser más frecuentes, ya que estos productos se<br />
han i<strong>de</strong>ntificado como factores <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> BAC.<br />
RECOMENDACIONES<br />
En general, los equipos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> uso continuado no necesitan ser reemplazados<br />
antes <strong>de</strong> las 72 horas, a menos que sean <strong>de</strong>sconectados o que se sospeche<br />
o documente una infección asociada al catéter<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Los equipos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> sangre o componentes <strong>de</strong> la sangre <strong>de</strong>ben cambiarse<br />
cada 12 horas o <strong>de</strong> acuerdo con las recomendaciones <strong>de</strong> los fabricantes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los equipos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> nutrición parenteral total <strong>de</strong>ben cambiarse, en<br />
general, cada 24 horas. Si las soluciones contienen sólo glucosa y aminoácidos, los<br />
equipos <strong>de</strong> administración continuada pue<strong>de</strong>n cambiarse cada 72 horas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
75
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
Un paciente que lleva un Catéter venoso central (CVC), tiene un<br />
dispositivo insertado directamente en una vena mayor, por lo que,<br />
si sufre una infección por este catéter, esta pue<strong>de</strong> progresar <strong>de</strong><br />
una forma muy rápida. De ahí que los pacientes portadores <strong>de</strong> un<br />
CVC y sus cuidadores <strong>de</strong>ban seguir unas normas estrictas para prevenir<br />
las infecciones.<br />
Antes <strong>de</strong> abandonar el hospital, los pacientes y los cuidadores<br />
<strong>de</strong>ben recibir instrucciones precisas sobre las técnicas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ben<br />
usarse para prevenir las infecciones y cómo manejar <strong>de</strong> una manera<br />
segura un CVC.<br />
Debe proporcionarse a pacientes con un CVC y sus cuidadores el<br />
material necesario, así como el a<strong>de</strong>cuado seguimiento y ayuda profesional.<br />
Debe haber personal sanitario extrahospitalario entrenado para<br />
aten<strong>de</strong>r a estos pacientes.<br />
Normas para prevenir las infecciones<br />
- Seguir en todo momento las instrucciones dadas por los profesionales<br />
sanitarios.<br />
- Antes <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r al sistema o <strong>de</strong> colocar un apósito en un<br />
CVC, las manos <strong>de</strong>ben lavarse cuidadosamente con agua y<br />
jabón o usar una solución alcohólica.<br />
- Si las manos están visiblemente contaminadas con suciedad o<br />
materia orgánica, <strong>de</strong>ben lavarse con agua y jabón antes <strong>de</strong><br />
usar una solución alcohólica.<br />
- Para tocar el lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l catéter <strong>de</strong>ben ponerse<br />
unos guantes estériles, o cambiar los que lleven.<br />
- Los apósitos o gasas que cubre el punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC<br />
<strong>de</strong>ben cambiarse si se hume<strong>de</strong>cen, se <strong>de</strong>spegan o se manchan,<br />
siendo necesaria una valoración diaria. Cuando se utilicen apósitos<br />
transparentes, pue<strong>de</strong>n cambiarse cada 7 días si antes<br />
no ha sido necesario.<br />
76
- Deben usarse siempre la solución antiséptica y los apósitos<br />
que se faciliten al paciente y cuidadores.<br />
- En el lugar <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC no <strong>de</strong>ben aplicarse cremas,<br />
pomadas antibióticas o soluciones, a menos que así haya sido<br />
establecido por el personal sanitario a cargo <strong>de</strong>l paciente.<br />
- Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> usar los puntos <strong>de</strong> acceso al CVC, estos<br />
<strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong>scontaminados con la solución antiséptica que se<br />
facilite al paciente o sus cuidadores.<br />
- Los equipos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>ben cambiarse tal como<br />
indican las instrucciones que el personal sanitario facilitan al<br />
paciente antes <strong>de</strong> abandonar el hospital.<br />
Es muy importante que se consulte con el personal sanitario a cargo<br />
<strong>de</strong>l paciente o con el servicio <strong>de</strong> urgencias si se piensa que pue<strong>de</strong><br />
haber una infección (los signos comunes son hinchazón en el punto<br />
<strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l CVC, sensación <strong>de</strong> sentirse mal y tener fiebre) o<br />
si observa o siente algo diferente. Es muy importante actuar rápidamente.<br />
El personal sanitario <strong>de</strong>be asegurarse <strong>de</strong> que el paciente<br />
y sus cuidadores cuenten con los datos necesarios para las consultas<br />
<strong>de</strong> emergencia.<br />
77
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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78
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES CON DISPOSITIVOS<br />
DE TERAPIA RESPIRATORIA<br />
Jesús Sancho Chinesta<br />
Emilio Servera Pieras
INTRODUCCIÓN<br />
Para cumplir con el máximo <strong>de</strong> efectividad su función <strong>de</strong> intercambio gaseoso, el<br />
aparato respiratorio cuenta con la superficie más gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>l organismo en contacto<br />
con el medio ambiente. Como consecuencia <strong>de</strong> esta situación <strong>de</strong> “órgano abierto”<br />
está continuamente expuesto a la posibilidad <strong>de</strong> que penetren en él substancias<br />
orgánicas e inorgánicas y microorganismos potencialmente patógenos. A<br />
pesar <strong>de</strong> ello, el tracto respiratorio inferior se mantiene relativamente estéril gracias<br />
a un complejo sistema <strong>de</strong> mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa que incluye barreras anatómicas,<br />
mecánicas, humorales y celulares. Cuando una o varias <strong>de</strong> estas líneas <strong>de</strong>fensivas<br />
no funcionan correctamente, el tamaño <strong>de</strong>l inóculo supera un <strong>de</strong>terminado<br />
umbral o el microorganismo es especialmente virulento se produce la infección respiratoria.<br />
Por otra parte, la vía inhalatoria es la vía <strong>de</strong> elección para administrar algunos <strong>de</strong><br />
los fármacos utilizados en el tratamiento <strong>de</strong> no pocas enfermeda<strong>de</strong>s respiratorias,<br />
pues permite una óptima relación entre la efectividad y rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> actuación vs<br />
efectos secundarios, especialmente respecto a algunos <strong>de</strong> los sistémicos.<br />
También aplicados a las vías respiratorias, la oxigenoterapia domiciliaria y los sistemas<br />
<strong>de</strong> soporte ventilatorio en domicilio (tanto mediante las conexiones <strong>de</strong>nominadas<br />
invasivas como con las no invasivas) han supuesto un importante avance en<br />
el manejo <strong>de</strong> pacientes con patología respiratoria crónica, pues han mejorado tanto<br />
la supervivencia como su calidad <strong>de</strong> vida.<br />
Sin embargo, al introducir partículas extrañas en la vía aérea (caso <strong>de</strong> los fármacos)<br />
o gases almacenados o que atraviesan circuitos contaminables (como ocurre<br />
con la oxigenoterapia o la ventilación mecánica), estos avances terapéuticos han<br />
aumentado <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> infecciones respiratorias en los enfermos que los utilizan.<br />
La transmisión <strong>de</strong> infecciones respiratorias aparece fundamentalmente cuando los<br />
inhalantes contaminados por bacterias sobrepasan los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong><br />
las vías aéreas por las que penetran.<br />
81
¿Existe riesgo <strong>de</strong> colonización/infección vía aérea con el uso <strong>de</strong> dispositivos<br />
<strong>de</strong> fármacos por vía inhalatoria?<br />
La vía inhalatoria permite aumentar la rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> acción, disminuir las dosis y minimizar<br />
los efectos sistémicos in<strong>de</strong>seables. Los dispositivos utilizados para la administración<br />
<strong>de</strong> fármacos inhalados son -fundamentalmente- tres: cartuchos presurizados<br />
(con/sin cámara espaciadora), inhaladores <strong>de</strong> polvo seco y sistemas <strong>de</strong><br />
nebulización (neumáticos y ultrasónicos). Según las recomendaciones para la prevención<br />
y control <strong>de</strong> la infección en los sistemas <strong>de</strong> terapia respiratoria editados<br />
por la Sociedad Española <strong>de</strong> Neumología y el estadouni<strong>de</strong>nse Center for Disease<br />
Control, estos dispositivos <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rados “semicríticos” en cuanto al<br />
riesgo potencial para la transmisión <strong>de</strong> infección. 1 Los nebulizadores que utilizan<br />
<strong>de</strong>pósitos acuosos pue<strong>de</strong>n actuar como reservorio <strong>de</strong> gérmenes, y se han <strong>de</strong>scrito<br />
infecciones por Pseudomonas spp., Flavobacterium spp., Legionella pneumophila<br />
y Mycobacterium. 2 Las cámaras espaciadoras son consi<strong>de</strong>radas dispositivos<br />
“no críticos” en lo concerniente al riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> infección. 1<br />
¿Qué cuidados <strong>de</strong>ben mantenerse en los dispositivos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong><br />
fármacos inhalados para disminuir el riesgo <strong>de</strong> colonización/infección respiratoria?<br />
Por presentar riesgo potencial <strong>de</strong> transmitir infecciones, es necesario extremar el<br />
cuidado en el mantenimiento y limpieza <strong>de</strong> los dispositivos utilizados para la administración<br />
<strong>de</strong> medicación por vía inhalatoria. La limpieza <strong>de</strong> los cartuchos presurizados<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong> realizarse extrayendo el cartucho y limpiando con agua y <strong>de</strong>tergente<br />
suave el contenedor <strong>de</strong> plástico y enjuagándolo abundantemente para posteriormente<br />
secarlo con cuidado, evitando que que<strong>de</strong> agua en la base <strong>de</strong> la válvula. 2,3<br />
Dado que el uso <strong>de</strong> un inhalador es individual, la esterilización <strong>de</strong> los mismos no<br />
parece necesaria en la mayoría <strong>de</strong> los casos. Las cámaras espaciadoras se <strong>de</strong>smontarán<br />
en todas sus piezas y se lavarán con agua templada y <strong>de</strong>tergente suave<br />
una vez por semana 2 secándolas al aire o con secador por aire, nunca con paños,<br />
pues éstos generan electricidad estática. 1<br />
Los dispositivos <strong>de</strong> polvo seco nunca <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> limpiarse con agua, se limpiaran<br />
frotando con un paño sin pelusa o con papel seco. 2,3<br />
Al igual que el resto <strong>de</strong> dispositivos, los nebulizadores <strong>de</strong>ben ser <strong>de</strong> uso individual.<br />
Después <strong>de</strong> emplearlos se <strong>de</strong>smontarán al máximo sus elementos constituyentes<br />
para facilitar su limpieza que se realizará con agua a chorro, a ser posible caliente,<br />
y con un <strong>de</strong>tergente. Posteriormente, tras enjuagar las piezas, se proce<strong>de</strong>rá a un<br />
secado meticuloso. 1,2<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Debe <strong>de</strong> individualizarse el uso <strong>de</strong> todos los dispositivos <strong>de</strong> inhalación.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
La carcasa <strong>de</strong> los cartuchos presurizados y las diferentes partes <strong>de</strong> los sistemas<br />
<strong>de</strong> nebulización se limpiaran con abundante agua y un <strong>de</strong>tergente suave.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Las cámaras espaciadoras, tras lavarlas con agua y <strong>de</strong>tergente se secarán al aire<br />
82
o con un secador por aire.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación B<br />
Los dispositivos <strong>de</strong> polvo seco se limpiarán con un paño sin pelusa o con un papel<br />
seco.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación B<br />
¿Cuál es el riesgo <strong>de</strong> infección respiratoria con el uso <strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong><br />
oxigenoterapia domiciliaria y qué cuidados <strong>de</strong>ben realizarse para disminuir<br />
dicho riesgo?<br />
Los dispositivos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> oxigenoterapia domiciliaria pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong><br />
tres tipos: concentradores, cilindros <strong>de</strong> alta presión y tanques con oxigeno líquido.<br />
El sistema más utilizado <strong>de</strong> liberación al paciente son las cánulas nasales conocidas<br />
como “gafas nasales”. El riesgo <strong>de</strong> infección a través <strong>de</strong> las “gafas nasales” es<br />
bajo2 y se recomienda su sustitución en cada reposición <strong>de</strong> los cilindros o cada 7-<br />
15 días y siempre que estén sucias. En caso <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r remplazarlas, se lavarán<br />
con agua caliente y jabón (retirando bien todos los posibles grumos <strong>de</strong> moco) y<br />
posteriormente se enjuagarán con una solución al 3% <strong>de</strong> clorhexidrina durante 10<br />
a 30 minutos. 4<br />
Los bajos flujos <strong>de</strong> oxigenoterapia precisos a nivel domiciliario hacen innecesarios<br />
los sistemas <strong>de</strong> humidificación, excepto en entornos <strong>de</strong> muy baja humedad<br />
ambiental4,5 . A<strong>de</strong>más, estos sistemas aña<strong>de</strong>n un punto <strong>de</strong> posible contaminación<br />
en el circuito. 6 Si fueran necesarios, se llenarán con agua <strong>de</strong>stilada estéril y tras<br />
cada limpieza (con el mismo procedimiento empleado para las “gafas nasales” 2 )se<br />
sustituirá toda el agua, <strong>de</strong>sechando el sobrante previo.<br />
Las fuentes <strong>de</strong> oxigeno serán tratadas periódicamente con <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> bajo<br />
nivel o según las indicaciones <strong>de</strong>l fabricante.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las “gafas nasales” se sustituirán en cada reposición <strong>de</strong> los cilindros o cada 7-14<br />
días y siempre que estén sucias.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Los sistemas <strong>de</strong> humidificación <strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong> OCD se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> llenar con<br />
agua <strong>de</strong>stilada estéril. Nunca rellenar sino <strong>de</strong>sechar el sobrante y llenar <strong>de</strong> nuevo<br />
tras limpieza.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
¿Existe riesgo <strong>de</strong> colonización/infección respiratoria con el uso <strong>de</strong> dispositivos<br />
<strong>de</strong> soporte ventilatorio no invasivo a nivel domiciliario?<br />
Cuando está indicada, la ventilación mecánica no invasiva (VNI) no sólo mejora la<br />
ventilación alveolar <strong>de</strong> los enfermos sin acce<strong>de</strong>r a la tráquea, sino que -inclusollega<br />
a mantener la vida en algunos <strong>de</strong> ellos -cuidadosamente seleccionados- cuya<br />
ventilación espontánea es completamente inefectiva. La utilización <strong>de</strong> la VNI en<br />
domicilio para enfermos que no precisan la vigilancia directa <strong>de</strong>l hospital se<br />
encuentra ampliamente introducida en España y la ventilación con presión positiva<br />
intermitente a través <strong>de</strong> máscara nasal es la modalidad más utilizada. 7 Por otro<br />
83
lado, la administración <strong>de</strong> presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con<br />
máscara nasal u oronasal es una técnica ampliamente extendida para el tratamiento<br />
<strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> apneas obstructivas durante el sueño. Los estudios orientados<br />
a analizar el riesgo <strong>de</strong> colonización e infección bacteriana a través <strong>de</strong> estos dos<br />
dispositivos (VNI y CPAP) son muy escasos. 8-11 Sus resultados muestran la existencia<br />
<strong>de</strong> riesgo potencial <strong>de</strong> contaminación y/o colonización bacteriana, así como<br />
riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> la vía aérea superior.<br />
De los componentes <strong>de</strong> estos dispositivos, la máscara presenta más riesgo <strong>de</strong><br />
contaminación que el circuito <strong>de</strong>l ventilador y que los filtros retenedores <strong>de</strong> humedad.<br />
El microorganismo que aparece con más frecuencia es el staphylococcus<br />
aureus, un 12.5% en los equipos y un 12% en las fosas nasales <strong>de</strong> los pacientes. 8<br />
No hay datos sobre el riesgo relacionado con los componentes internos <strong>de</strong> los<br />
aparatos ni con su superficie (incluidos algunos recovecos).<br />
¿Cómo se pue<strong>de</strong> disminuir el riesgo <strong>de</strong> infección respiratoria con el uso <strong>de</strong><br />
dispositivos <strong>de</strong> soporte ventilatorio no invasivo a nivel domiciliario?<br />
Los estudios realizados sobre el riesgo <strong>de</strong> contaminación/colonización por parte<br />
<strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong> VNI y CPAP 8-10 muestran que la a<strong>de</strong>cuada limpieza <strong>de</strong>l material<br />
<strong>de</strong> ventilación, fundamentalmente la mascarilla, es <strong>de</strong>terminante para evitar<br />
estos problema.<br />
Aunque no exista un a<strong>de</strong>cuado soporte bibliográfico que respal<strong>de</strong> la recomendación<br />
<strong>de</strong> esta medida, la colocación <strong>de</strong> un filtro microbiano en la conexión <strong>de</strong> las<br />
tubuladuras y el ventilador, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la experiencia clínica parece una intervención<br />
pertinente.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las máscaras utilizadas para la aplicación <strong>de</strong> la CPAP y la VNI en domicilio <strong>de</strong>berán<br />
limpiarse <strong>de</strong> forma regular mediante la utilización <strong>de</strong> abundante agua y <strong>de</strong>tergente<br />
suave.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
¿Existe riesgo <strong>de</strong> infección respiratoria en los pacientes portadores <strong>de</strong> ventilación<br />
mecánica invasiva a nivel domiciliario?<br />
La instauración <strong>de</strong> la ventilación mecánica invasiva en domicilio a través <strong>de</strong> traqueostomia<br />
como alternativa al hospital supone un a<strong>de</strong>lanto importante en el manejo<br />
<strong>de</strong> aquellos pacientes que precisan un soporte ventilatorio continuo y en los que la<br />
VNI es ineficaz. Hace pocos años era impensable imaginar que en la actualidad, en<br />
algunos países <strong>de</strong>sarrollados, hay más enfermos con ventilación mecánica en los<br />
domicilios que en los hospitales. Cuando los recursos disponibles son a<strong>de</strong>cuados,<br />
esta nueva situación supone una reducción en la morbimortalidad <strong>de</strong> los pacientes,<br />
una mejoría <strong>de</strong> su calidad <strong>de</strong> vida, un aumento <strong>de</strong> la supervivencia y una<br />
reducción en los costes <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l manejo. 12 Sin embargo esta conexión “abierta”<br />
no está exenta <strong>de</strong> riesgos, entre los cuales <strong>de</strong>stacan los <strong>de</strong> colonización e<br />
infección <strong>de</strong> la vía aérea y <strong>de</strong>l estoma. 13 La traqueostomía por sí misma y la duración<br />
<strong>de</strong> la ventilación mecánica constituyen unos factores <strong>de</strong> riesgo importante<br />
84
para la colonización <strong>de</strong> la vía aérea por gérmenes, especialmente pseudomona<br />
aeruginosa, staphylococcus aureus y enterobacterias gramnegativas 14 . La presencia<br />
<strong>de</strong> acynetobacter sspp y staphylococcus aureus meticilin resistente está relacionada<br />
con una estancia hospitalaria previa y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una<br />
colonización/infección nosocomial.<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> cánulas <strong>de</strong> traqueostomía <strong>de</strong>ben emplearse para la aplicación<br />
<strong>de</strong> ventilación mecánica domiciliaria?<br />
La selección <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> cánula (con/sin balón) es una <strong>de</strong>cisión importante, que<br />
<strong>de</strong>be contemplar la posibilidad <strong>de</strong> conseguir una ventilación alveolar a<strong>de</strong>cuada sin<br />
interferir en los movimientos <strong>de</strong>glutorios y favoreciendo la fonación. 12 En líneas<br />
generales y salvo contadas excepciones 15 las cánulas sin balón son recomendadas<br />
por la mayoría <strong>de</strong> expertos 13,15 para la ventilación invasiva domiciliaria. El balón, a<br />
parte <strong>de</strong> las complicaciones isquémicas y tróficas locales 16 y <strong>de</strong> las potenciales<br />
interferencias para la <strong>de</strong>glución que pue<strong>de</strong> provocar cuando se mantiene hinchado,<br />
cuando se mantiene <strong>de</strong>shinchado supone un riesgo muy elevado <strong>de</strong> que se<br />
sobreinfecten las secreciones retenidas en sus repliegues. 13<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Salvo contados casos, se utilizarán cánulas <strong>de</strong> traqueostomía sin balón para la<br />
ventilación mecánica domiciliaria.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
¿Cada cuánto tiempo se <strong>de</strong>ben cambiar las cánulas <strong>de</strong> traqueostomía?<br />
No existen datos objetivos relativos a la periodicidad <strong>de</strong>l cambio <strong>de</strong> las cánulas <strong>de</strong><br />
traqueostomía. No obstante, con el objetivo <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> la<br />
vía aérea, disminuir el riesgo <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> granulomas y disminuir el riesgo <strong>de</strong><br />
oclusión por secreciones adheridas a la cánula, la experiencia clínica y las opiniones<br />
<strong>de</strong> cuidadores experimentados sugieren cambiarlas cada 3 meses aproximadamente.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las cánulas <strong>de</strong> traqueostomía <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> cambiarse cada 3 meses<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Qué cuidados <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> realizarse en los dispositivos <strong>de</strong> ventilación mecánica<br />
domiciliaria?<br />
Existen numerosos estudios diseñados para <strong>de</strong>terminar la frecuencia con que se<br />
<strong>de</strong>ben cambiar los circuitos <strong>de</strong> los ventiladores en el entorno hospitalario para prevenir<br />
la aparición <strong>de</strong> neumonías nosocomiales. Sin embargo no se dispone <strong>de</strong><br />
datos sólidos que sostengan la conveniencia <strong>de</strong> cambiarlos, <strong>de</strong> forma rutinaria, con<br />
frecuencia. Las recomendaciones <strong>de</strong> expertos y normativas <strong>de</strong> las socieda<strong>de</strong>s<br />
científicas no permiten establecer el tiempo máximo en el que el circuito pue<strong>de</strong> ser<br />
usado <strong>de</strong> forma segura. 17 Se sugiere cambiarlos cuando estén sucios o rotos. 2,18-20 .<br />
Las conexiones intermedias extensibles entre el tubo principal <strong>de</strong>l ventilador y la<br />
cánula <strong>de</strong> traqueostomía <strong>de</strong>ben renovarse cada vez que aparezcan sucias, igual<br />
85
que los filtros que se colocan en la “boca” <strong>de</strong> la cánula en los posibles periodos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sconexión. Los mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> filtro que permiten acoplar una sonda <strong>de</strong> oxígeno y<br />
que ofrecen pocas resistencias al paso <strong>de</strong>l aire son claramente preferibles a los<br />
convencionales “tubos en T”.<br />
Los filtros antimicrobianos que a veces se colocan próximos a la traqueostomía<br />
<strong>de</strong>ben vigilarse no sólo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong> la limpieza, sino también <strong>de</strong> la<br />
humedad que puedan haber acumulado (en ocasiones aparece un nivel hidroaéreo<br />
evi<strong>de</strong>nte).<br />
La utilización <strong>de</strong> humidificadores junto con la VM pue<strong>de</strong> generar un con<strong>de</strong>nsado en<br />
el interior <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l ventilador que constituye un importante caldo <strong>de</strong> cultivo.<br />
Las recomendaciones internacionales proponen vaciarlos <strong>de</strong> forma periódica, utilizando<br />
siempre guantes, en dirección contraria al paciente y evitando que la zona<br />
<strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsación se ponga en contacto con éste. 2,20<br />
Aunque estas recomendaciones han sido dirigidas hacia la prevención <strong>de</strong> la neumonía<br />
nosocomial en el paciente ventilado mecánicamente, podrían extrapolarse<br />
al ámbito <strong>de</strong> los cuidados domiciliarios <strong>de</strong>l paciente sometido a VM vía traqueostomía.<br />
19<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Los circuitos <strong>de</strong>l ventilador no <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> ser sustituidos rutinariamente.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación A<br />
Los circuitos <strong>de</strong>l ventilador se cambiarán cuando estén sucios o rotos.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación A<br />
El contenido <strong>de</strong>l con<strong>de</strong>nsado que se genera en el circuito <strong>de</strong>l ventilador se <strong>de</strong>be <strong>de</strong><br />
vaciar en dirección contraria al paciente y evitando que se ponga en contacto con<br />
éste.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación B<br />
¿Es importante el manejo <strong>de</strong> las secreciones respiratorias en los pacientes<br />
sometidos a VNI?<br />
Uno <strong>de</strong> los factores que <strong>de</strong>terminan el éxito <strong>de</strong> la VNI es el correcto manejo <strong>de</strong> las<br />
secreciones respiratorias. En los pacientes afectos <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s neuromusculares<br />
-que constituye un amplio grupo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los pacientes que precisan <strong>de</strong><br />
soporte ventilatorio- su capacidad para generar una tos efectiva está disminuida<br />
como consecuencia <strong>de</strong> la <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong> sus músculos respiratorios. En estos<br />
pacientes el manejo <strong>de</strong> las secreciones respiratorias es fundamental, no sólo para<br />
garantizar el éxito <strong>de</strong> la VNI, sino para evitar que un simple resfriado se vea abocado<br />
a una situación dramática con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> neumonía, atelectasias, fracaso<br />
ventilatorio, entre otras circunstancias. Las técnicas <strong>de</strong> tos asistida tanto manual<br />
(con insuflaciones con ambú hasta alcanzar la capacidad máxima <strong>de</strong> insuflación y<br />
posterior compresión toracoabdominal) como mecánicamente con el Cough-<br />
Assist R constituyen las técnicas <strong>de</strong> elección paraayudar o sustituir en su <strong>de</strong>fecto a<br />
los músculos respiratorios en los enfermos neuromusculares para conseguir un<br />
óptimo manejo <strong>de</strong> las secreciones respiratorias. 31,32<br />
86
¿Qué cuidados <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> realizarse en el material utilizado para para aplicar<br />
las técnicas <strong>de</strong> tos asistida?<br />
No existen datos en la literatura acerca <strong>de</strong>l cuidado que <strong>de</strong>be <strong>de</strong> aplicarse al material<br />
utilizado para asistir a la tos en los enfermos neuromusculares (máscara, tubuladuras,<br />
ambú, Cough-Assist R ). Sin embargo la experiencia clínica sugiere que<br />
<strong>de</strong>ben <strong>de</strong> seguirse las mismas recomendaciones utilizadas para el material utilizado<br />
para aplicar la ventilación mecánica; esto es, las máscaras se <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> limpiar<br />
<strong>de</strong> forma periódica con agua y jabón, las tubuladuras <strong>de</strong> conexión al ambú y<br />
al Cough-Assist R se cambiarán cuando estén sucias o rotas y se <strong>de</strong>berá mantener<br />
la superficie externa tanto <strong>de</strong>l ambú como <strong>de</strong>l Cough-Assist R limpias utilizando un<br />
paño húmedo.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Las máscaras utilizadas para la aplicación <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> tos asistida (manual<br />
y mecánica) se <strong>de</strong>berán <strong>de</strong> limpiar <strong>de</strong> forma periódica con agua y jabón<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Las tubuladuras <strong>de</strong> conexión al ambú y al Cough-AssistR utilizadas para la aplicación<br />
<strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> tos asistida se cambiarán cuando estén rotas o sucias<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
¿Cuál es el manejo más a<strong>de</strong>cuado, a nivel domiciliario, <strong>de</strong> las secreciones<br />
respiratorias para disminuir el riesgo <strong>de</strong> infecciones en los pacientes sometidos<br />
a ventilación mecánica por traqueostomía?<br />
La eliminación <strong>de</strong> las secreciones respiratorias retenidas en los pacientes con traqueostomía<br />
y sometidos a ventilación mecánica constituye el componente principal<br />
<strong>de</strong> la higiene bronquial. A nivel domiciliario se recomienda el uso <strong>de</strong> una técnica<br />
“limpia” frente a una “estéril” en la aspiración <strong>de</strong> secreciones respiratorias a través<br />
<strong>de</strong> una traqueostomía. 12,15 La técnica limpia implica el lavado <strong>de</strong> manos previo<br />
a la realización <strong>de</strong> la maniobra, el uso <strong>de</strong> guantes <strong>de</strong>sechables y la utilización <strong>de</strong><br />
catéteres limpios. No existe ninguna <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> que la utilización<br />
<strong>de</strong> guantes estériles disminuya el riesgo <strong>de</strong> infección. 2 Es importante recordar que<br />
el uso <strong>de</strong> guantes no sustituye al lavado <strong>de</strong> manos. Si a nivel hospitalario se recomienda<br />
el uso <strong>de</strong> sondas <strong>de</strong> aspiración estériles y <strong>de</strong> un solo uso, 20 en el ámbito<br />
domiciliario las recomendaciones internacionales abogan por una técnica límpia.<br />
12,15,21 Una vez utilizada la sonda, ésta <strong>de</strong>berá ser introducida en un recipiente<br />
con agua para aspirar hasta que se <strong>de</strong>sprendan completamente las secreciones<br />
adheridas al catéter. Después, la sonda se limpiará con alcohol o solución <strong>de</strong> vinagre<br />
y se guardará en un sitio seco y limpio. En el caso <strong>de</strong> quedar secreciones retenidas<br />
en la sonda que no hayan sido eliminadas con agua, la utilización <strong>de</strong> agua<br />
oxigenada pue<strong>de</strong> ser útil. Un estudio. 22 <strong>de</strong>mostró que utilizando esta técnica a los<br />
20 días no aparecía crecimiento microbiano en las sondas.<br />
Una vez aspirado el paciente está contraindicado reintroducir en el árbol traqueobronquial<br />
la sonda utilizada sin antes haberla limpiado a<strong>de</strong>cuadamente. 20<br />
Los recipientes colectores <strong>de</strong> las secreciones aspiradas <strong>de</strong>berán limpiarse cada 24<br />
horas con agua y jabón, <strong>de</strong>sprendiendo todos los restos <strong>de</strong> las pare<strong>de</strong>s.<br />
87
Aunque resulte relativamente frecuente observar en la práctica cotidiana que antes<br />
<strong>de</strong> aspirar se introduce suero por la cánula, un estudio23 <strong>de</strong>mostró que esta actuación<br />
(que -por otra parte- no ha mostrado efectos positivos) pue<strong>de</strong> arrastrar las<br />
bacterias adheridas a la cánula al interior <strong>de</strong> la vía aérea. A<strong>de</strong>más, supone un riesgo<br />
importante <strong>de</strong> hipoxemia. 24,25<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Una técnica limpia es recomendada para la aspiración <strong>de</strong> secreciones respiratorias<br />
a nivel domiciliario<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Se utilizarán guantes <strong>de</strong>sechables, previo lavado <strong>de</strong> manos, y catéteres limpios<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
No se recomienda la instilación <strong>de</strong> suero por la cánula previo a la aspiración<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
¿Es suficiente aspirar las secreciones con sonda a través <strong>de</strong> la traqueostomía<br />
para controlar correctamente sus efectos negativos?<br />
Debido a la disposición geométrica <strong>de</strong>l árbol bronquial, en más <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> los<br />
casos la sonda <strong>de</strong> aspiración no es capaz <strong>de</strong> introducirse en el árbol bronquial<br />
izquierdo, por lo que en la práctica sólo se acce<strong>de</strong> a las secreciones <strong>de</strong>l pulmón<br />
<strong>de</strong>recho. 26<br />
Si bien en la literatura médica los datos actuales, aunque positivos, son escasos 27 ,<br />
la opinión <strong>de</strong> un amplio colectivo <strong>de</strong> enfermos (living-with-als@yahoogroups.com y<br />
vent-users@eskimo.com.) respalda la utilización previa a la aspiración convencional<br />
<strong>de</strong> la in-exufflación mecánica (Cough-Assist R ) para conseguir eliminar las secreciones<br />
<strong>de</strong> forma más efectiva.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Salvo contraindicación se utilizará la in-exsuflación mecánica previo a la aspiración<br />
<strong>de</strong> secreciones en los pacientes sometidos a ventilación mecánica domiciliaria por<br />
traqueostomía<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
¿Qué sistema <strong>de</strong> humidificación es el más a<strong>de</strong>cuado en los pacientes sometidos<br />
a ventilación mecánica por traqueostomía a nivel domiciliario?<br />
La humidificación <strong>de</strong>l gas inspirado en los pacientes sometidos a ventilación<br />
mecánica domiciliaria por traqueostomía pue<strong>de</strong> ser activa o pasiva. En los humidificadores<br />
activos el aire inspirado pasa a través o sobre un baño <strong>de</strong> agua<br />
caliente. Los humidificadores pasivos (“nariz artificial” o intercambiadores <strong>de</strong><br />
calor y humedad) atrapan el calor y la humedad <strong>de</strong>l aire exhalado por el paciente<br />
y se lo <strong>de</strong>vuelven en la siguiente inspiración. Varios estudios han <strong>de</strong>mostrado<br />
que el hecho <strong>de</strong> que el circuito permanezca seco con el uso <strong>de</strong> humidificadores<br />
pasivos disminuye el riesgo <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong>l circuito; 28-30 No obstante, estos<br />
dispositivos pue<strong>de</strong>n aumentar el espacio muerto, las resistencias, la dificultad<br />
para administrar aerosoles y el riesgo <strong>de</strong> obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea. Por ello, las<br />
88
normativas internacionales 17,20 no establecen una preferencia clara <strong>de</strong> un sistema<br />
<strong>de</strong> humidificación sobre el otro.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
El uso <strong>de</strong> uno u otro tipo <strong>de</strong> sistema <strong>de</strong> humidificación (activo, pasivo) en la ventilación<br />
mecánica por traqueostomía no ha <strong>de</strong> estar basado únicamente en los<br />
aspectos relacionados con el control <strong>de</strong> la infección, sino a<strong>de</strong>más en el riesgo <strong>de</strong><br />
aparición <strong>de</strong> efectos colaterales<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación A<br />
¿Cuál <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser el manejo <strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong> humidificación en los<br />
pacientes sometidos a ventilación mecánica domiciliaría por traqueostomía?<br />
Aunque algunos dispositivos <strong>de</strong> humidificación pasiva puedan cambiarse cada<br />
semana, 18 en general es recomendable hacerlo cada 48 horas. Los dispositivos <strong>de</strong><br />
humidificación activa se llenarán con agua <strong>de</strong>stilada tras <strong>de</strong>sechar siempre el<br />
sobrante. 2<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Los sistemas <strong>de</strong> humidificación pasiva se cambiaran cada 48 horas<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación B<br />
Los humidificadores activos se llenaran <strong>de</strong> agua <strong>de</strong>stilada cada día. Nunca rellenar<br />
sino <strong>de</strong>sechar el sobrante y llenar <strong>de</strong> nuevo tras limpieza.<br />
Grado <strong>de</strong> Recomendación B<br />
89
Recomendaciones para los pacientes<br />
1.-Los dispositivos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> fármacos inhalados son <strong>de</strong><br />
uso personal<br />
2.-La carcasa <strong>de</strong> los cartuchos presurizados se limpiará con agua y<br />
un <strong>de</strong>tergente suave<br />
3.-Las cámaras espaciadoras se limpiaran con agua y <strong>de</strong>tergente y<br />
se <strong>de</strong>jarán secar al aire o utilizando un secador por aire<br />
4.-Los dispositivos <strong>de</strong> polvo seco se limpiarán con un paño sin pelusa<br />
5.-Las “gafas nasales” para la administración <strong>de</strong> oxigenoterapia en<br />
domicilio se sustituirán cada 7-14 días o cuando estén sucias o cuando<br />
se cambien los cilindros <strong>de</strong> oxigeno<br />
6.-Los sistemas <strong>de</strong> humidificación para oxigenoterapia en domicilio<br />
se llenarán con agua <strong>de</strong>stilada eliminando previamente la sobrante<br />
(llenar, no rellenar)<br />
7.-Las máscaras utilizadas para la ventilación en domicilio y para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la apnea <strong>de</strong>l sueño se limpiarán <strong>de</strong> forma periódica<br />
con agua y un <strong>de</strong>tergente suave. Evitar los <strong>de</strong> uso cosmético.<br />
8.-En general, las cánulas <strong>de</strong> traqueostomia utilizadas para ventilación<br />
mecánica en domicilio no <strong>de</strong>berán llevar balón y <strong>de</strong>berán ser<br />
cambiadas cada 3 meses<br />
9.-Los circuitos <strong>de</strong> los ventiladores utilizados en domicilio se sustituirán<br />
cuando estén rotos o sucios. El agua con<strong>de</strong>nsada que se forme<br />
en su interior se <strong>de</strong>berá <strong>de</strong> vaciar en dirección contraria al paciente<br />
10.-Las máscaras utilizadas para la aplicación <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> tos<br />
asistida en los enfermos neuromusculares se limpiarán <strong>de</strong> forma<br />
periódica con agua y jabón<br />
11.-Las tubuladuras <strong>de</strong> conexión al ambú y al Cough-AssistR utilizadas<br />
para la aplicación <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> tos asistida en los enfermos<br />
neuromusculares se cambiarán cuando estén rotas o sucias<br />
12.-Para aspirar las secreciones a través <strong>de</strong> la cánula <strong>de</strong> traqueostomía<br />
se utilizarán guantes <strong>de</strong>sechables -previo lavado <strong>de</strong> manos- y<br />
90
catéteres limpios. Los catéteres utilizados se limpiarán aspirando<br />
agua para arrastrar los mocos adheridos y se lavarán con alcohol o<br />
solución <strong>de</strong> vinagre.<br />
13.-Nunca utilice dos veces una sonda para aspirar sin antes haberla<br />
limpiado<br />
14.-Nunca instile suero fisiológico a través <strong>de</strong> la traqueostomía<br />
antes <strong>de</strong> aspirar las secreciones<br />
15.-Los humidificadores pasivos <strong>de</strong> los ventiladores se cambiarán<br />
cada 48 horas<br />
16.-Los humidificadores activos <strong>de</strong> los ventiladores se llenarán con<br />
agua <strong>de</strong>stilada <strong>de</strong>sechando previamente el sobrante (llenar, no<br />
rellenar)<br />
91
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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93
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN EN LOS PACIENTES PORTADORES DE<br />
SONDAS NASOGÁSTRICAS Y PERCUTÁNEAS<br />
Dr. Juan Girbés Borrás<br />
Dr. Miguel Catalá Bauset
INTRODUCCIÓN<br />
Una correcta alimentación es tan importante como cualquier otro tratamiento, sea<br />
<strong>de</strong> origen farmacológico o físico. Nuestro organismo precisa <strong>de</strong> un aporte energético<br />
externo que le permita permanecer vivo y <strong>de</strong> unos nutrientes esenciales que<br />
es incapaz <strong>de</strong> fabricar. La nutrición enteral consiste en la administración <strong>de</strong> nutrientes<br />
por vía digestiva, cuando no es posible la alimentación normal. Las llamadas<br />
fórmulas entérales son mezclas <strong>de</strong>finidas <strong>de</strong> nutrientes que, utilizadas como única<br />
fuente alimentaría, pue<strong>de</strong>n ser suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales.<br />
La nutrición enteral presenta ventajas fisiológicas, menores complicaciones<br />
y coste que la nutrición parenteral, y se pue<strong>de</strong> utilizar cuando existen limitaciones<br />
para la ingestión, <strong>de</strong>glución, tránsito, digestión, absorción y/o metabolismo <strong>de</strong> los<br />
alimentos en su forma natural pero pue<strong>de</strong> usarse el aparato digestivo.<br />
Las fórmulas enterales se pue<strong>de</strong>n administrar por vía oral, mediante sonda nasoentérica<br />
(nasogástrica, nasoduo<strong>de</strong>nal o nasoyeyunal), o a través <strong>de</strong> una ostomía<br />
(orificio artificial para acce<strong>de</strong>r al aparato digestivo). Un ejemplo <strong>de</strong> esta última es la<br />
gastrostomía endoscópica percutánea o PEG, que se realiza mediante un procedimiento<br />
endoscópico por el que se acce<strong>de</strong> al estómago a través <strong>de</strong> la pared abdominal.<br />
El mantenimiento <strong>de</strong> un a<strong>de</strong>cuado estado nutricional <strong>de</strong> los pacientes mejora la<br />
respuesta al tratamiento, la cicatrización <strong>de</strong> las heridas, el pronóstico y se reduce<br />
la estancia hospitalaria. En general la instauración <strong>de</strong> la nutrición enteral se realiza<br />
en el hospital, pero pue<strong>de</strong> seguir siendo necesaria en el domicilio: es lo que se<br />
llama Nutrición Enteral Domiciliaria. Las principales patologías que se benefician <strong>de</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> nutrición son las enfermeda<strong>de</strong>s neurológicas (acci<strong>de</strong>ntes cerebrovasculares<br />
o trombosis cerebrales) y las neoplasias (cáncer).<br />
Las fórmulas para alimentación por sonda son muy ricas en nutrientes, lo que<br />
representa un medio propicio para favorecer un crecimiento rápido <strong>de</strong> las bacterias.<br />
Si se contamina, los microorganismos pue<strong>de</strong>n provocar intoxicaciones alimentarias.<br />
Se ha observado con frecuencia la contaminación <strong>de</strong> los alimentos y<br />
preparados <strong>de</strong> nutrición enteral en hospitales, y esto es mucho más frecuente<br />
cuando se preparan en el domicilio mezclas para nutrición enteral. A<strong>de</strong>más la vía<br />
<strong>de</strong> administración y el estado clínico <strong>de</strong>l paciente pue<strong>de</strong>n predisponer a <strong>de</strong>terminadas<br />
infecciones. Por ello, cuando se utiliza la nutrición enteral, es necesario que<br />
en los procedimientos empleados se tenga en cuenta este riesgo <strong>de</strong> infección para<br />
evitarla en la medida <strong>de</strong> lo posible, y <strong>de</strong>tectarla a tiempo en caso <strong>de</strong> que se presente.<br />
9797
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES<br />
1. Para administrar la nutrición enteral, ¿es necesario un aprendizaje y entrenamiento<br />
por parte <strong>de</strong>l paciente o <strong>de</strong> las personas que van a cuidar <strong>de</strong>l<br />
mismo?<br />
Sí<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
El paciente y las personas que lo cuidan <strong>de</strong>ben ser instruidos y entrenados en los<br />
procedimientos <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> las manos y administración <strong>de</strong> la nutrición enteral,<br />
antes <strong>de</strong>l alta hospitalaria. El personal sanitario que se responsabilizará <strong>de</strong>l paciente<br />
fuera <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong>be estar también a<strong>de</strong>cuadamente entrenado en el manejo<br />
<strong>de</strong> la nutrición y <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> administración. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>be existir un soporte<br />
sanitario que permita mantener y controlar la a<strong>de</strong>cuada administración <strong>de</strong> la<br />
nutrición.<br />
- La familia <strong>de</strong>be recibir educación referente a:<br />
- Necesidad y motivación <strong>de</strong> su uso<br />
- Vía <strong>de</strong> acceso<br />
- Cuidados <strong>de</strong> la vía<br />
- Manejo <strong>de</strong> conexiones<br />
- Mantenimiento <strong>de</strong> la vía tras la infusión<br />
- Fórmulas y pautas <strong>de</strong> administración<br />
- Manipulación y almacenaje<br />
- Mantenimiento <strong>de</strong>l equipo y <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> administración<br />
- Normas <strong>de</strong> infusión individualizada<br />
- Reconocimiento, prevención y tratamiento <strong>de</strong> las complicaciones<br />
- Estructura sanitaria <strong>de</strong> apoyo<br />
2. ¿Es necesario utilizar un producto ya preparado para administrar directamente,<br />
o se pue<strong>de</strong>n utilizar otros productos en polvo, o comida triturada?<br />
Siempre que sea posible <strong>de</strong>ben utilizarse preparados “listos para usar”, que no<br />
requieran procesos intermedios <strong>de</strong> preparación, tales como dilución, <strong>de</strong>cantación<br />
o reconstitución<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A.<br />
Los sistemas cerrados, envasados <strong>de</strong> forma estéril y que no se exponen al aire<br />
durante su manipulación, han <strong>de</strong>mostrado menos contaminación que los sistemas<br />
abiertos<br />
Asimismo, el sistema <strong>de</strong> administración <strong>de</strong>be requerir la mínima manipulación para<br />
ensamblar el frasco contenedor <strong>de</strong>l producto alimenticio con la sonda <strong>de</strong> alimentación<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
3. ¿Es necesario utilizar guantes estériles, o basta con lavarse bien las<br />
manos? ¿Qué otras precauciones higiénicas hay que tomar al preparar la<br />
nutrición?<br />
98<br />
98
Antes <strong>de</strong> preparar la nutrición hay que realizar una <strong>de</strong>scontaminación efectiva <strong>de</strong><br />
las manos<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A.<br />
Los estudios son contradictorios en cuanto a la necesidad <strong>de</strong> utilizar guantes,<br />
pero no <strong>de</strong>jan dudas en cuanto a que se requiere higiene y que cuanta mayor es<br />
la manipulación mayor es también la contaminación.<br />
¿Cómo se <strong>de</strong>ben limpiar las manos? (Son aplicables a este punto las normas generales<br />
<strong>de</strong>l apartado específico sobre higiene <strong>de</strong> las manos.)<br />
Retirar reloj, pulsera y anillos (si es posible). Cubrir las heridas con una tirita resistente<br />
al agua. Mojarse las manos con agua corriente tibia. Si las manos parecen<br />
sucias es preferible utilizar jabón líquido. Frotar con jabón durante 10-15 segundos,<br />
enjuagar las manos con agua tibia y secarlas con papel secante limpio. Si las<br />
manos estaban limpias se pue<strong>de</strong> utilizar alguna solución antiséptica comercializada<br />
para este fin, asegurándose que se cubre toda la superficie <strong>de</strong> las manos y se<br />
frotan los extremos <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos, los pulgares y las zonas interdigitales.<br />
Para prevenir sequedad <strong>de</strong> manos pue<strong>de</strong> utilizar regularmente una crema hidratante.<br />
Si un tipo <strong>de</strong> jabón le provoca irritación consulte con el equipo sanitario.<br />
También es necesario utilizar un área <strong>de</strong> trabajo limpia para la preparación <strong>de</strong>l producto<br />
nutricional. Los materiales utilizados (frascos o cazos) <strong>de</strong>ben estar limpios y<br />
a ser posible utilizarlos sólo para este fin<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
En caso <strong>de</strong> utilizar agua para reconstituir el producto, <strong>de</strong>berá utilizarse agua hervida<br />
y enfriada posteriormente, o agua comercial estéril. Utilizar siempre técnicas<br />
que permitan “no tocar” el preparado<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
4. ¿Cómo se almacena el producto nutricional? Si se prepara con antelación,<br />
¿durante cuanto tiempo podría conservarse y en qué condiciones?<br />
Los preparados <strong>de</strong> nutrición enteral <strong>de</strong>ben conservarse, antes <strong>de</strong> ser abiertos,<br />
siguiendo las instrucciones <strong>de</strong>l fabricante. Las fórmulas enterales <strong>de</strong>ben almacenarse,<br />
en general, en un lugar limpio y seco, a temperatura ambiente, protegidos<br />
<strong>de</strong> temperaturas extremas. Con los frascos almacenados <strong>de</strong>be seguirse la rotación<br />
a<strong>de</strong>cuada en su uso para evitar acercarse a la fecha <strong>de</strong> caducidad<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
Existe a<strong>de</strong>más una legislación aplicable para la conservación <strong>de</strong> estos productos por<br />
parte <strong>de</strong> las empresas que se encargan <strong>de</strong> su distribución y venta al público, como<br />
mayoristas y oficinas <strong>de</strong> farmacia. Compruebe siempre la fecha <strong>de</strong> caducidad.<br />
Cuando no sea posible la utilización <strong>de</strong> productos preparados para su uso sin<br />
manipulación, se pue<strong>de</strong>n preparar con antelación, guardándolos en nevera, pero<br />
<strong>de</strong>ben ser utilizados en un plazo inferior a 24 horas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su preparación<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
La temperatura no <strong>de</strong>be ser superior a los 4 ºC. La congelación, aunque no tendría<br />
ningún efecto sobre la contaminación <strong>de</strong>l preparado nutricional, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>teriorar<br />
9999
algunos productos y hacer que cambien sus características físicas, por lo que en<br />
general no es recomendable. Si no se utiliza el envase completo, cerrar inmediatamente<br />
y mantener en el frigorífico un máximo <strong>de</strong> 24 horas. Para evitar confusiones,<br />
anote en el frasco la fecha y hora <strong>de</strong> apertura. No administre un producto cuyo<br />
frasco haya estado abierto más <strong>de</strong> 24 horas, aunque haya estado en el frigorífico.<br />
5. Cuando se administra el preparado nutricional, ¿qué precauciones hay que<br />
tomar? ¿A qué temperatura se administra? ¿Cuánto tiempo pue<strong>de</strong> durar la<br />
administración <strong>de</strong> un frasco para no correr riesgo <strong>de</strong> contaminación?<br />
Para la conexión <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> administración a la sonda <strong>de</strong>be utilizarse una técnica<br />
aséptica que minimice la manipulación<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C.<br />
Los trabajos publicados indican que el riesgo <strong>de</strong> contaminación está relacionado<br />
con la mayor manipulación.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
No <strong>de</strong>be tocarse la sonda con la mano cuando se conecte el sistema <strong>de</strong> infusión<br />
<strong>de</strong>l preparado nutricional.<br />
Cuando finalice la administración <strong>de</strong>be taparse el extremo <strong>de</strong> la sonda.<br />
Los preparados listos para usar directamente pue<strong>de</strong>n ser utilizados en una misma<br />
sesión, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que son abiertos hasta un máximo <strong>de</strong> 24 horas. Los preparados que<br />
son reconstituidos sólo pue<strong>de</strong>n ser administrados en un periodo máximo <strong>de</strong> 4<br />
horas<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C.<br />
Las bolsas y sistema <strong>de</strong> administración no <strong>de</strong>ben reutilizarse y <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>secharse<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su utilización<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
La reutilización <strong>de</strong> las bolsas y sistemas <strong>de</strong> nutrición enteral aumenta consi<strong>de</strong>rablemente<br />
el riesgo <strong>de</strong> contaminación.<br />
La nutrición enteral se administra a temperatura ambiente.<br />
6. ¿Qué cuidados requiere el orificio <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> la sonda, sea nasogástrica<br />
o <strong>de</strong> ostomía?<br />
El estoma (<strong>de</strong> una gastrostomía o yeyunostomía) <strong>de</strong>be lavarse diariamente con<br />
agua y secarse minuciosamente <strong>de</strong>spués<br />
A<strong>de</strong>más es conveniente rotar diariamente la sonda 360º para evitar adherencias<br />
<strong>de</strong> la misma<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Cuidados <strong>de</strong> boca y nariz: los orificios nasales <strong>de</strong>ben limpiarse con un palito <strong>de</strong><br />
algodón previamente mojado con agua tibia. Pue<strong>de</strong> lubricarse el orificio nasal con<br />
un lubricante hidrosoluble (no vaselina). Cepillarse los dientes y lengua dos veces<br />
al día con cepillo y pasta si el paciente pue<strong>de</strong> hacerlo. Si el paciente está inconsciente<br />
o no pue<strong>de</strong> hacerlo aplicar una torunda empapada en algún antiséptico o<br />
elixir. Evitar que los labios se resequen y utilizar una crema hidratante.<br />
Si aparecen excoriaciones o sangrado en la nariz, es conveniente el cambio <strong>de</strong><br />
100<br />
100
localización <strong>de</strong> la sonda. El punto <strong>de</strong> fijación <strong>de</strong> la sonda se <strong>de</strong>be cambiar para<br />
evitar irritaciones. A su vez pue<strong>de</strong> fijarse a mejilla y/o a la nariz. Las tiras <strong>de</strong> esparadrapo<br />
hipoalérgico, empleadas para la fijación <strong>de</strong> la sonda, <strong>de</strong>berán cambiarse<br />
siempre que sea necesario y, a ser posible, una vez al día. La sonda <strong>de</strong>be moverse<br />
para evitar úlceras <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito y evitar que se adhiera a las pare<strong>de</strong>s.<br />
El estoma <strong>de</strong> la PEG, durante los primeros 15 días <strong>de</strong>be lavarse con agua tibia y<br />
jabón, secarse y aplicar <strong>de</strong>spués una solución antiséptica, y colocar una gasa<br />
estéril. Des<strong>de</strong> la tercera semana es suficiente limpiar diariamente con agua y<br />
jabón. Se recomienda limpiar la zona alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l estoma con movimientos circulares,<br />
sin ejercer ninguna presión sobre ella. No <strong>de</strong>be colocarse ninguna venda<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l soporte externo.<br />
7. ¿Es necesario limpiar la sonda con agua estéril o hervida?<br />
Para evitar que se obture, la sonda <strong>de</strong>be limpiarse interiormente con agua (30-50<br />
ml) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong>l preparado <strong>de</strong> nutrición enteral, o <strong>de</strong> la administración<br />
<strong>de</strong> medicamentos por la sonda. Se pue<strong>de</strong> utilizar agua potable, pero si<br />
el paciente está inmuno<strong>de</strong>primido <strong>de</strong>be utilizarse agua hervida, previamente<br />
enfriada a temperatura ambiente, o agua estéril extraída <strong>de</strong> una botella recién<br />
abierta<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
Las jeringas se comercializan como <strong>de</strong>sechables, pero no hay pruebas que indiquen<br />
que la utilización repetida <strong>de</strong> la misma jeringuilla para la limpieza con agua<br />
<strong>de</strong> la sonda pueda ser perjudicial. Sí <strong>de</strong>ben emplearse jeringas estériles cuando<br />
se trate <strong>de</strong> pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos o con sonda <strong>de</strong> yeyunostomía.<br />
8. ¿Es mejor la administración continua o intermitente?<br />
La administración intermitente es más parecida a la alimentación habitual, pero<br />
suele requerir que el tracto digestivo esté sano y el tiempo <strong>de</strong> vaciado <strong>de</strong>l estómago<br />
sea normal. Pue<strong>de</strong> realizarse con jeringa (“en bolos”), por gravedad (más<br />
lenta y mejor tolerada), o con bomba (que nos permite establecer la velocidad <strong>de</strong><br />
infusión).<br />
La administración continua pue<strong>de</strong> ser en 24 horas o en menos tiempo (12-16<br />
horas). Suele precisar la utilización <strong>de</strong> bomba. Se utiliza cuando están alterados<br />
los procesos <strong>de</strong> digestión o absorción.<br />
La entrada rápida <strong>de</strong>l preparado <strong>de</strong> nutrición enteral presenta mayor riesgo <strong>de</strong><br />
aspiración, y por tanto <strong>de</strong> neumonía aspirativa, que cuando la velocidad <strong>de</strong> infusión<br />
es menor o se utiliza la infusión continua.<br />
9. ¿Hay que colocar al paciente en una posición especial durante la nutrición?<br />
Para disminuir el riesgo <strong>de</strong> aspiración es conveniente que el paciente no esté en<br />
<strong>de</strong>cúbito supino (acostado horizontalmente) mientras se introduce la nutrición, si<br />
es que el extremo <strong>de</strong> la sonda libera el preparado en el estómago. Es preferible<br />
que se incline la cama unos 30-45 % elevando la cabecera <strong>de</strong> la cama<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
10101
Tanto si el paciente es portador <strong>de</strong> una sonda nasogástrica como si lo que lleva<br />
es una gastrostomía (PEG), <strong>de</strong>be colocarse en posición semiincorporada durante<br />
la alimentación y durante dos horas <strong>de</strong>spués que ésta haya finalizado. Esto tiene<br />
como objetivo minimizar el reflujo gastroesofágico y el riesgo <strong>de</strong> aspiración. Si se<br />
trata <strong>de</strong> una sonda <strong>de</strong> yeyunostomía no es necesaria esta precaución.<br />
10. ¿Cada cuánto tiempo hay que cambiar la sonda?<br />
El cambio <strong>de</strong> la sonda <strong>de</strong>be realizarse cuando esté recomendado según el fabricante,<br />
salvo que otro motivo aconseje hacerlo antes<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Las sondas PEG suelen sustituirse a los 6 meses <strong>de</strong> su implantación. Las sondas<br />
nasogástricas o nasoentéricas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l material en que estén fabricadas. En<br />
general las mo<strong>de</strong>rnas (<strong>de</strong> silicona o poliuretano) suelen durar unos 2 meses, mientras<br />
que las antiguas (<strong>de</strong> PVC o polietileno) había que reemplazarlas al cabo <strong>de</strong> una<br />
semana.<br />
Si la sonda está ennegrecida, obturada, presenta grietas u orificios, o se ha extraído<br />
voluntaria o acci<strong>de</strong>ntalmente, habrá que reemplazarla por una nueva.<br />
11. ¿Qué limitaciones presenta la nutrición enteral para el cuidado e higiene<br />
corporal?<br />
El que el paciente sea portador <strong>de</strong> una sonda <strong>de</strong> nutrición enteral no <strong>de</strong>be limitar<br />
la higiene corporal y <strong>de</strong>be ducharse lo antes posible, aunque se trate <strong>de</strong> una sonda<br />
<strong>de</strong> gastro o yeyunostomía. Debe cuidarse al máximo la limpieza <strong>de</strong> los orificios <strong>de</strong><br />
entrada <strong>de</strong> la sonda, para evitar infecciones locales y maceración.<br />
Se intentará también, que el paciente pueda vestirse, y que la presencia <strong>de</strong> la<br />
sonda no impida al paciente hacer vida social.<br />
12. ¿Cuándo <strong>de</strong>bo sospechar que hay riesgo <strong>de</strong> infección?<br />
Cuando el paciente presente tos o expulse por la boca o nariz contenido que<br />
recuer<strong>de</strong> el aspecto <strong>de</strong>l preparado nutricional.<br />
Cuando tenga signos inflamatorios (enrojecimiento) en la zona <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> la<br />
sonda (nariz, boca o estoma).<br />
Cuando el paciente tenga fiebre o diarrea.<br />
Cuando no haya tomado las precauciones higiénicas que se recomiendan.<br />
Cuando el aspecto <strong>de</strong>l preparado nutricional no sea el a<strong>de</strong>cuado o presente un olor<br />
extraño.<br />
102<br />
102
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores<br />
El personal sanitario <strong>de</strong>be indicarle cómo conseguir el preparado<br />
y los componentes <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> administración, o proporcionarle<br />
los mismos.<br />
Usted <strong>de</strong>be ser capaz <strong>de</strong>:<br />
1- Manejar el sistema <strong>de</strong> alimentación por sonda cuando el<br />
paciente esté en el domicilio.<br />
2- Conocer la cantidad, frecuencia y tipo <strong>de</strong> preparado nutricional<br />
que se va a administrar.<br />
3- Conocer la forma <strong>de</strong> conservación <strong>de</strong>l preparado.<br />
4- Actuar en caso <strong>de</strong> mala función <strong>de</strong> la sonda o <strong>de</strong> la bomba.<br />
5- Administrar la medicación por la sonda, si ésta es necesaria.<br />
6- Desconectar el sistema y realizar el lavado <strong>de</strong> la sonda.<br />
Lávese las manos correctamente antes <strong>de</strong> la preparación <strong>de</strong> la<br />
nutrición o <strong>de</strong> tocar el equipo <strong>de</strong> alimentación.<br />
Conserve la fórmula nutricional siguiendo las recomendaciones <strong>de</strong>l<br />
fabricante <strong>de</strong> la misma. Tenga en cuenta la fecha <strong>de</strong> caducidad.<br />
Manipule lo menos posible el equipo. Cuanta menor sea la manipulación,<br />
menor será el riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
Evite tocar el extremo <strong>de</strong> la sonda cuando la conecte al sistema<br />
<strong>de</strong> alimentación.<br />
Después <strong>de</strong> su utilización <strong>de</strong>seche la bolsa y el sistema <strong>de</strong> administración,<br />
como basura ordinaria.<br />
El orificio <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> la sonda <strong>de</strong>be limpiarse diariamente con<br />
agua, y secarse bien con una toalla limpia.<br />
Limpie la sonda <strong>de</strong> alimentación dos veces al día, con agua envasada<br />
comercial, o con agua hervida, previamente enfriada.<br />
Los preparados nutricionales estériles “listos para usar” pue<strong>de</strong>n<br />
conservarse hasta 24 horas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su apertura.<br />
Si se trata <strong>de</strong> una fórmula reconstituida <strong>de</strong>be prepararse inmediatamente<br />
antes <strong>de</strong> su uso y administrarla en un periodo máximo<br />
<strong>de</strong> 4 horas, no <strong>de</strong>biéndose conservar por más tiempo.<br />
103103
Pregunte al equipo sanitario cualquier duda que tenga. Anote las<br />
dudas para preguntarlas cuando tenga ocasión.<br />
Comunique al equipo sanitario cualquier inci<strong>de</strong>ncia que haya observado<br />
en el paciente o durante la administración <strong>de</strong> la nutrición<br />
enteral.<br />
104<br />
104
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Healthcare<br />
practice gui<strong>de</strong>lines: Care and monitoring of enteral access for enteral nutrition in<br />
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2. Pellowea CM, Pratta RJ, Harper P, et al. Evi<strong>de</strong>nce-based gui<strong>de</strong>lines for preventing<br />
healthcare-associated infections in primary and community care in England. J<br />
Hosp Infect 2003; 55: S2–S127. Esta guía está disponible también en la dirección<br />
www.nice.org.uk.<br />
3. Gil Canalda, I. Apuntes sobre soporte nutricional en Atención Primaria. Novartis<br />
Consumer Health, S.A. Barcelona. 2001.<br />
4. Opilla M. Aspiration Risk and Enteral Feeding: A Clinical Approach. Pract<br />
Gastroenterol April 2003; 89-96.<br />
5. Sanahuja M, Soler <strong>de</strong> Bièvre N, Trallero Casañas R. Manual <strong>de</strong> nutrición enteral<br />
a domicilio. 3ª ed. Novartis Consumer Health, S.A. Barcelona 2003.<br />
6. Austrian Society of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral and<br />
Enteral Nutrition in Adults. Vienna 2002.<br />
7. Grupo NADYA-SENPE. Manual <strong>de</strong> nutrición artificial domiciliaria y ambulatoria.<br />
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9. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Gui<strong>de</strong>lines for enteral feeding in adult hospital<br />
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105105
IV.- PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN<br />
ASOCIADA A LA ASISTENCIA DEL PACIENTE<br />
DE ALTO RIESGO
Antonio Pico Alfonso<br />
Evangelina Boix Carreño<br />
MALNUTRICIÓN
110
INTRODUCCIÓN<br />
La palabra nutrición se refiere a la alimentación que mantiene la vida. El estatus<br />
nutricional <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> situaciones personales, disponibilidad <strong>de</strong> alimento y <strong>de</strong>l<br />
estado <strong>de</strong> salud. Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> un buen estado nutricional incluye un cuerpo bien<br />
<strong>de</strong>sarrollado, un peso i<strong>de</strong>al para la composición corporal y un buen <strong>de</strong>sarrollo y<br />
tono muscular. No sólo cubre sus necesida<strong>de</strong>s diarias sino que también mantienen<br />
las reservas nutricionales necesarias para resistir a las enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas.<br />
Aproximadamente 1/3 <strong>de</strong> la población occi<strong>de</strong>ntal no está bien nutrida y esta proporción<br />
se incrementa notablemente en hospitales y resi<strong>de</strong>ncias. Los riesgos <strong>de</strong><br />
malnutrición aparecen cuando la reservas nutricionales están <strong>de</strong>plecionadas y la<br />
ingesta energética es insuficiente para alcanzar las necesida<strong>de</strong>s metabólicas diarias.<br />
La malnutrición pue<strong>de</strong> ser el resultado <strong>de</strong> una <strong>de</strong>ficiencia proteica, energética o <strong>de</strong><br />
ambas. Clásicamente se han diferenciado 2 tipos extremos <strong>de</strong> malnutrición: a) La<br />
<strong>de</strong>ficiencia calórica grave o marasmo y b) un estado maladaptativo con <strong>de</strong>ficiencia<br />
<strong>de</strong> proteínas y estrés metabólico conocido como kwashiorkor. Habitualmente se<br />
dan situaciones intermedias con participación <strong>de</strong> ambos tipos. El marasmo se<br />
caracteriza por una evolución larga <strong>de</strong> ingesta calórica insuficiente (meses o años),<br />
aspecto <strong>de</strong>snutrido con un peso < 80% <strong>de</strong>l normal para la altura y un índice creatinina-altura<br />
< al 60% <strong>de</strong> la normalidad. Su sensibilidad al estrés a corto plazo está<br />
razonablemente conservada y asocia una mortalidad baja. Por el contrario, el kawhiarkor<br />
se caracteriza por una ina<strong>de</strong>cuada ingesta <strong>de</strong> proteínas durante una situación<br />
<strong>de</strong> estrés. La evolución es corta (semanas), el aspecto es <strong>de</strong> bien nutrido aunque<br />
con caída <strong>de</strong> pelo y presencia <strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas y bioquímicamente se manifiesta<br />
con concentración <strong>de</strong> albúmina sérica < 2.8 g/dl, transferrina < 150 mg/dl, linfocitos<br />
< 1500/mL y anergia cutánea. Asocia un elevado riesgo <strong>de</strong> infecciones y dificulta<br />
la curación <strong>de</strong> las heridas y úlceras por <strong>de</strong>cúbito. La mortalidad es elevada.<br />
La malnutrición energético-proteica altera la respuesta inmune <strong>de</strong> tipo celular a la<br />
infección. Afecta a las células T y pue<strong>de</strong> disminuir el recuento <strong>de</strong> CD4 en sangre<br />
periférica. En niños, este tipo <strong>de</strong> malnutrición produce una <strong>de</strong>pleción <strong>de</strong> las regiones<br />
<strong>de</strong> células T <strong>de</strong>l timo y <strong>de</strong> otros órganos linfoi<strong>de</strong>s favoreciendo infecciones<br />
similares a las infecciones oportunistas que se han encontrado en la infección por<br />
virus VIH. Estas infecciones están causadas por patógenos que se controlan por<br />
una respuesta inmune mediada por células T.<br />
Las mismas enfermeda<strong>de</strong>s y reducciones en la ingesta <strong>de</strong> nutrientes que causan la<br />
malnutrición energético-proteica pue<strong>de</strong>n producir <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> vitaminas y<br />
minerales. Los pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s agudas y crónicas y con malnutrición<br />
energético-proteica suelen experimentar pérdidas anómalas <strong>de</strong> micronutrientes o<br />
metabolizar o consumir gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éstos, como en el caso <strong>de</strong> la vitamina<br />
C durante las infecciones. Al igual que con la malnutrición energético-proteica,<br />
las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> micronutrientes también pue<strong>de</strong>n alterar la respuesta inmune<br />
mediada por células T. En particular las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> vitamina A, zinc y hierro<br />
pue<strong>de</strong>n dañar la inmunidad celular. Los mecanismos por los que estos nutrientes<br />
111
afectan a la función inmune son varios. El hierro es un componente importante <strong>de</strong><br />
los citocromos <strong>de</strong> forma que su <strong>de</strong>ficiencia altera el metabolismo y proliferación <strong>de</strong><br />
los linfocitos. El zinc también en un metal <strong>de</strong> transición importante para la actividad<br />
<strong>de</strong> muchas enzimas y proteínas <strong>de</strong> unión a ADN así como para la hormona<br />
tímica “timulina”. Su <strong>de</strong>ficiencia altera la función <strong>de</strong> los linfocitos.<br />
La vitamina A regula la producción <strong>de</strong> citocinas por células <strong>de</strong>l sistema inmune,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser necesaria para el mantenimiento <strong>de</strong> las superficies epiteliales<br />
mucosas normales y sanas, actuando como primera línea <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensas contra los<br />
organismos patógenos en los tractos respiratorios, gastrointestinal y urogenital.<br />
Las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> nutrientes antioxidantes (vitamina E, C y selenio) pue<strong>de</strong>n alterar<br />
la respuesta inmune permitiendo un daño oxidativo mayor que el que normalmente<br />
se produciría en las células <strong>de</strong>l sistema inmune.<br />
Las <strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong> vitaminas <strong>de</strong>l complejo B, como el ácido fólico, también pue<strong>de</strong>n<br />
comprometer la función inmune ya que funcionan como cofactores en la síntesis<br />
<strong>de</strong>l ADN, retrasando la producción <strong>de</strong> nuevos linfocitos y alterando la respuesta<br />
inmunitarias.<br />
112
¿Cómo influye la malnutrición en la aparición <strong>de</strong> la infección?<br />
La malnutrición es un trastorno <strong>de</strong> la composición corporal en el que la ingesta<br />
nutricional es inferior a la requerida y que resulta en un reducción <strong>de</strong> la función <strong>de</strong><br />
los órganos, en anomalías <strong>de</strong> la bioquímica sanguínea, en una reducción <strong>de</strong> la<br />
masa corporal y en un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l pronóstico clínico 1 . Aún en países industrializados,<br />
es más frecuente <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>tectado, sobre todo en hospitales y resi<strong>de</strong>ncias,<br />
y el estado nutricional suele <strong>de</strong>teriorarse durante el internamiento. Un estudio prospectivo<br />
en un hospital <strong>de</strong> 3er nivel en Inglaterra <strong>de</strong>mostró que el 40% <strong>de</strong> los<br />
pacientes estaban mal nutridos al ingreso y que durante el mismo perdieron un<br />
5.4% <strong>de</strong> su peso corporal 2 .<br />
La reducción en la ingesta produce una pérdida <strong>de</strong> grasa, masa muscular, <strong>de</strong>terioro<br />
<strong>de</strong> la piel y finalmente <strong>de</strong> la masa ósea y <strong>de</strong> la masa visceral con la consiguiente<br />
pérdida <strong>de</strong> peso y aumento <strong>de</strong>l volumen líquido extracelular 3 . La combinación <strong>de</strong><br />
masa tisular disminuida y <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> trabajo impi<strong>de</strong> la respuesta<br />
homeostática a agentes estresantes tales como la enfermedad crítica, la cirugía o<br />
la infección. Así, la malnutrición ocasiona un número <strong>de</strong> consecuencias no <strong>de</strong>seables<br />
tales como 4,5 :<br />
Aumento <strong>de</strong> la susceptibilidad a la infección<br />
Retraso en la cicatrización <strong>de</strong> las heridas<br />
Aumento en la frecuencia <strong>de</strong> las úlceras <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito<br />
Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal<br />
Pérdida anormal <strong>de</strong> nutrientes a través <strong>de</strong> las heces<br />
¿Importa el tipo <strong>de</strong> malnutrición en la aparición y pronóstico <strong>de</strong> la infección?<br />
La malnutrición proteico-calórica (MPC) pue<strong>de</strong> ser clasificada, <strong>de</strong> forma práctica,<br />
en las formas e<strong>de</strong>matosa (similar al kwashiorkor) y no e<strong>de</strong>matosa (marasmo), consi<strong>de</strong>rando<br />
siempre las limitaciones <strong>de</strong> estos términos tradicionales. La composición<br />
corporal <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong> sujetos con malnutrición preferentemente calórica<br />
mantiene un volumen <strong>de</strong> líquido extracelular normal que aumenta <strong>de</strong> forma relativa<br />
conforme se reduce el peso corporal. Esta situación contrasta con la malnutrición<br />
hospitalaria don<strong>de</strong> frecuentemente se produce un aumento absoluto <strong>de</strong>l volumen<br />
extracelular mientras se reduce la masa celular corporal, favoreciendo la aparición<br />
<strong>de</strong> e<strong>de</strong>mas. Existe evi<strong>de</strong>ncia preliminar <strong>de</strong> que esta forma e<strong>de</strong>matosa <strong>de</strong><br />
malnutrición conlleva un mayor riesgo <strong>de</strong> complicaciones y <strong>de</strong> muerte cuando se<br />
sobreaña<strong>de</strong>n situaciones estresantes como infecciones o actos quirúrgicos y que<br />
éste parece relacionarse más con la expansión <strong>de</strong> volumen que con la <strong>de</strong>pleción<br />
<strong>de</strong> las reservas proteicas. Por tanto, es esperable que el paciente gravemente catabólico,<br />
se beneficie <strong>de</strong> una ingesta nutricional cuidadosamente planificada para<br />
proporcionar un a<strong>de</strong>cuado equilibrio calórico y proteico, especialmente durante los<br />
episodios <strong>de</strong> infección mayor 6 .<br />
¿Son relevantes los estadios subclínicos <strong>de</strong> malnutrición (déficit <strong>de</strong> micronutrientes)<br />
en la aparición-evolución <strong>de</strong> la infección?<br />
Las vitaminas son un número <strong>de</strong> compuestos o familias <strong>de</strong> compuestos orgánicos<br />
113
esenciales para el metabolismo normal. Debido a que las vitaminas, con excepción<br />
<strong>de</strong> la vitamina D, no pue<strong>de</strong>n ser sintetizadas por los humanos, necesitan ser ingeridas<br />
en la dieta en pequeñas cantida<strong>de</strong>s para prevenir trastornos <strong>de</strong>l metabolismo.<br />
Deben ser diferenciadas <strong>de</strong> los “suplementos dietéticos” tales como minerales<br />
y hierbas, que también se toman en pequeñas cantida<strong>de</strong>s como suplementos<br />
o medicamentos alternativos.<br />
La prevalencia <strong>de</strong>l déficit <strong>de</strong> vitaminas en las dietas occi<strong>de</strong>ntales es superior a lo<br />
generalmente creído, especialmente en el anciano. Deficiencias sutiles, sin llegar a<br />
los déficits graves responsables <strong>de</strong> los síndromes clásicos <strong>de</strong> avitaminosis, son<br />
factores <strong>de</strong> riesgo para enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>generativas como la aterosclerosis, el<br />
cáncer o la osteoporosis y, en muchos casos, favorecen la infección o retrasan su<br />
curación. La Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> las Ciencias americana ha establecido las<br />
Necesida<strong>de</strong>s Diarias Recomendadas (RDAs) como la cantidad necesaria para prevenir<br />
los síndromes clásicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia grave. Sin embargo, estos niveles pue<strong>de</strong>n<br />
no ser a<strong>de</strong>cuados para prevenir la enfermedad crónica en algunos pacientes.<br />
¿Está indicada la suplementación vitamínica en pacientes <strong>de</strong> riesgo para prevenirla?<br />
No salvo casos específicos.<br />
Un concepto nuevo en relación con la ingesta a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> vitaminas es la toma<br />
óptima diaria para prevenir la enfermedad crónica y la predisposición a la infección.<br />
La vitamina A parece mejorar la inmunidad en niños <strong>de</strong> países en vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Un meta-análisis <strong>de</strong> 12 ensayos controlados con Vitamina A han <strong>de</strong>mostrado<br />
una reducción <strong>de</strong> un 30% en la mortalidad global y una reducción <strong>de</strong> un 60% en<br />
pacientes hospitalizados por rubéola. Por tanto, la Organización Mundial <strong>de</strong> la<br />
114
Salud recomienda la suplementación comunitaria con vitamina A en países en vías<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo incluso en ausencia <strong>de</strong> signos y síntomas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencia 7 .<br />
Sin embargo y aunque varios estudios han reportado que la suplementación con<br />
Vitamina E mejora la respuesta inmune 8 y este efecto es <strong>de</strong> particular interés en la<br />
población anciana, en la que una reducción en la respuesta inmune relacionada<br />
con la edad pue<strong>de</strong> aumentar el riesgo <strong>de</strong> infecciones y <strong>de</strong> sus complicaciones, los<br />
ensayos clínicos que han evaluado el beneficio <strong>de</strong> la suplementación con vitamina<br />
E para prevenir la infección en el anciano no han encontrado beneficios clínicos.<br />
Estudios gran<strong>de</strong>s, randomizados y controlados con placebo no han sido capaces<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrar una reducción en las infecciones respiratorias <strong>de</strong> ancianos institucionalizados<br />
9,10 ni no institucionalizados 11 .<br />
RECOMENDACIÓN<br />
Salvo en casos específicos No esta indicado la suplementación vitamínica en el<br />
paciente <strong>de</strong> alto riesgo como medida <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> infecciones.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
¿Está indicada la suplementación con otros micronutrientes para mejora la<br />
inmunidad (Inmunonutrición)?<br />
Conforme las complejas interacciones entre nutrición, función <strong>de</strong> la barrera <strong>de</strong> las<br />
mucosas, inflamación, inmunoregulación y enfermedad grave son cada vez más<br />
claras, se <strong>de</strong>sarrolla el interés <strong>de</strong> que <strong>de</strong>terminadas formas <strong>de</strong> soporte nutricional<br />
podrían ser aplicables a enfermeda<strong>de</strong>s específicas. Muchas fórmulas entérales y<br />
parentérales contienen nutrientes que, aunque inicialmente consi<strong>de</strong>rados como no<br />
esenciales, podrían serlo en <strong>de</strong>terminadas condiciones <strong>de</strong> enfermedad crítica,<br />
como por ejemplo, la arginina, la glutamina o los ácidos grasos omega-3.<br />
Glutamina. La glutamina es un precursor <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> nucleótidos y una<br />
importante fuente energética para las células con elevado recambio, tales<br />
como las células <strong>de</strong>l epitelio gastrointestinal. El beneficio posible <strong>de</strong> la suplementación<br />
con glutamina ha sido evaluado en más <strong>de</strong> 30 ensayos controlados,<br />
si bien algunos <strong>de</strong> ellos con problemas metodológicos importantes o <strong>de</strong>masiado<br />
pequeños para extraer conclusiones <strong>de</strong>finitivas. Un metaanálisis <strong>de</strong> 14<br />
ensayos randomizados ha <strong>de</strong>mostrado que la suplementación con glutamina,<br />
especialmente cuando es administrada vía parenteral y a dosis elevadas,<br />
pue<strong>de</strong> mejorar el pronóstico <strong>de</strong> pacientes críticamente enfermos 12 . Sin embargo,<br />
el beneficio <strong>de</strong> la suplementación <strong>de</strong> glutamina en el enfermo extrahospitalario<br />
no se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
Arginina. La arginina es un aminoácido con papel importante en el metabolismo<br />
nitrogenado y en la generación <strong>de</strong> óxido nítrico. En animales <strong>de</strong> experimentación<br />
sometidos a heridas o fracturas se ha observado una mejoría en las<br />
tasas <strong>de</strong> curación <strong>de</strong> las heridas cuando se suplementa la dieta con arginina.<br />
Ácidos grasos Omega-3. Los ácidos grasos omega-3 ejercen un importante<br />
efecto sobre la estabilidad <strong>de</strong> la membrana celular, sobre la expresión y funcionamiento<br />
<strong>de</strong> receptores, y sobre la activación <strong>de</strong> las vías <strong>de</strong> señal intracelular.<br />
Existen múltiples ensayos randomizados realizados con preparados <strong>de</strong><br />
115
nutrición artificial inmunomoduladores conteniendo arginina y ácidos grasos<br />
Omega-3 en pacientes con enfermedad grave o durante la recuperación<br />
post-quirúrgica. Una revisión sistemática <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 2400 pacientes en 22<br />
ensayos randomizados en el ámbito hospitalario han <strong>de</strong>mostrado que los<br />
pacientes que reciben inmunonutrición enteral significativamente presentan<br />
menos infecciones (RR 0.66) 13 . De nuevo faltan datos en el ámbito extrahospitalario.<br />
RECOMENDACIÓN<br />
En el ámbito hospitalario se ha <strong>de</strong>mostrado que los pacientes que reciben inmunonutrición<br />
enteral significativamente presentan menos infecciones (RR 0.66) 14<br />
PERO faltan datos en el ámbito extrahospitalario<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C.<br />
¿Cómo influye la infección en la nutrición <strong>de</strong>l paciente?<br />
Los trastornos metabólicos se amplifican durante los periodos <strong>de</strong> enfermedad crítica<br />
y la malnutrición calórico-proteica es especialmente <strong>de</strong>letérea. El estrés <strong>de</strong> la<br />
enfermedad crítica inhibe las respuestas corporales naturales frente a la malnutrición.<br />
El hipermetabolismo asociado a la enfermedad crítica produce una redistribución<br />
<strong>de</strong> macronutrientes (grasa, proteínas y glucógeno) <strong>de</strong> las reservas <strong>de</strong>l tejido<br />
adiposo y <strong>de</strong>l músculo esquelético hacia tejidos metabólicamente más activos<br />
tales como el hígado, el hueso y las vísceras. Esta respuesta pue<strong>de</strong> inducir el<br />
comienzo <strong>de</strong> una malnutrición calórico-proteica (<strong>de</strong>finida como un balance negativo<br />
<strong>de</strong> 100 g <strong>de</strong> nitrógeno y 10,000 Kcal) en unos cuantos días. La tasa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> malnutrición en pacientes críticamente enfermos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l estatus nutricional<br />
previo y <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> hipermetabolismo 15 .<br />
La respuesta metabólica a la enfermedad crítica ocurre en 3 fases:<br />
- Una fase inicial que dura entre 12 y 24 h y que se caracteriza por fiebre,<br />
incremento en el consumo <strong>de</strong> oxígeno, disminución <strong>de</strong> la temperatura corporal<br />
y vasoconstricción. Estos cambios adpatativos reflejan la activación<br />
<strong>de</strong>l sistema nervioso simpático y <strong>de</strong>l eje hipofisario-adrenal, lo que resulta<br />
en un rápido incremento <strong>de</strong> las concentraciones <strong>de</strong> epinefrina, norepinefrina,<br />
ACTH, GH, cortisol y otros corticosteroi<strong>de</strong>s.<br />
- La segunda fase se extien<strong>de</strong> durante el resto <strong>de</strong> la enfermedad aguda. Viene<br />
<strong>de</strong>finida por el hipercatabolismo y está mediada por catecolaminas. El hipercatabolismo<br />
exce<strong>de</strong> al anabolismo produciendo un balance nitrogenado<br />
negativo y a la utilización <strong>de</strong> la grasa como la principal fuente energética.<br />
- La tercera fase es la anabólica. Se inicia con el comienzo <strong>de</strong> la recuperación<br />
<strong>de</strong> la enfermedad aguda y se caracteriza por la normalización <strong>de</strong> los<br />
signos vitales, mejoría <strong>de</strong>l apetito y recuperación <strong>de</strong> la diuresis.<br />
¿Cómo evaluar el estado nutricional?<br />
Ninguna medición o herramienta <strong>de</strong> valoración pue<strong>de</strong> caracterizar <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada<br />
el estatus nutricional <strong>de</strong> forma que el diagnóstico <strong>de</strong> malnutrición es, hasta<br />
cierto punto, subjetivo 16 . Sin embargo es necesario evaluar <strong>de</strong>terminados paráme-<br />
116
tros, tanto funcionales como bioquímicos para i<strong>de</strong>ntificar qué pacientes presentan<br />
un elevado riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar malnutrición y sus complicaciones Los factores<br />
que pue<strong>de</strong>n pre<strong>de</strong>cir la aparición <strong>de</strong> sepsis y mortalidad han sido investigados en<br />
282 pacientes hospitalizados con valoración rutinaria <strong>de</strong> parámetros tales como<br />
retraso en la respuesta <strong>de</strong> hipersensiblidad a antígenos cutáneos, concentración<br />
sérica <strong>de</strong> albúmina y transferrina y número absoluto <strong>de</strong> linfocitos. La concentración<br />
<strong>de</strong> albúmina sérica se comportó como el mejor indicador individual <strong>de</strong> sepsis <strong>de</strong><br />
forma que una concentración inicial < 2.2 g/dl se asoció a un riesgo > 75% <strong>de</strong> sepsis<br />
y muerte. En cambio una mejoría en la hipersensibilidad retardada fue el mejor<br />
predictor <strong>de</strong> un buen pronóstico (valor predictivo en conjunto <strong>de</strong>l 86%, sensibilidad<br />
93%, especificidad 63%) 17 . De esta forma, el uso <strong>de</strong> la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> albúmina<br />
sérica y <strong>de</strong> la respuesta retrasada <strong>de</strong> hipersensibilidad a antígenos cutáneos, el<br />
estado clínico y la valoración nutricional pue<strong>de</strong>n servir para i<strong>de</strong>ntificar pacientes <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> presentar infecciones en el ambiente hospitalario. De nuevo faltan datos<br />
en el ambiente extrahospitalario.<br />
La valoración funcional nutricional consiste en una historia médica, un examen físico<br />
y en una valoración <strong>de</strong> la función muscular y <strong>de</strong> los órganos. De especial importancia<br />
es la <strong>de</strong>sviación actual <strong>de</strong>l peso <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong>l peso i<strong>de</strong>al y el periodo <strong>de</strong><br />
tiempo durante el que se ha producido la pérdida <strong>de</strong> peso (Tabla 2).<br />
Tabla 2. Evaluación <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> peso corporal<br />
La exploración física pue<strong>de</strong> sugerir la presencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencias nutricionales o<br />
metabólicas. La pérdida muscular temporal, la <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> las fosas supraclaviculares<br />
y la disminución <strong>de</strong> las reservas grasas son signos <strong>de</strong> fácil i<strong>de</strong>ntificación en<br />
117
la <strong>de</strong>snutrición. Una inspección cuidadosa <strong>de</strong>l pelo, la piel, los ojos, la boca y las<br />
extremida<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n proporcionar información adicional <strong>de</strong> malnutrición calóricoproteica<br />
o <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiencias minerales o vitamínicas (Tabla 3)<br />
Tabla 3. Signos clínicos <strong>de</strong> déficit <strong>de</strong> nutrientes<br />
Finalmente, una valoración <strong>de</strong> la masa y función muscular pue<strong>de</strong> proporcionar<br />
información acerca <strong>de</strong> las reservas proteicas y <strong>de</strong>l estado nutricional global. La<br />
estimación <strong>de</strong> la masa muscular y <strong>de</strong> las reserves grasas se pue<strong>de</strong> obtener<br />
mediante medidas antropométricas tales como la circunferencia <strong>de</strong>l brazo.<br />
118
Tabla 4. Estándares para la circunferencia muscular <strong>de</strong>l brazo y para el pliegue<br />
tricipital<br />
También es importante la evaluación <strong>de</strong> los sistemas cardiovascular, respiratorio y<br />
gastrointestinal para evaluar disfunciones relacionadas con la malnutrición y porque<br />
déficits funcionales <strong>de</strong> estos sistemas pue<strong>de</strong>n afectar la capacidad <strong>de</strong>l paciente<br />
<strong>de</strong> tolerar suplementación nutricional.<br />
VALORACIÓN METABÓLICA<br />
Las pruebas <strong>de</strong> laboratorio suplementan la valoración funcional y <strong>de</strong>berían ser solicitadas<br />
en cada paciente como una parte <strong>de</strong> la evaluación nutricional estándar.<br />
La concentración <strong>de</strong> albúmina sérica es la prueba <strong>de</strong> laboratorio más frecuentemente<br />
<strong>de</strong>terminada. Concentraciones inferiores a 2.2 g/dl reflejan generalmente<br />
malnutrición grave. Sin embargo su fiabilidad como marcador <strong>de</strong> la proteína visceral<br />
está limitada por su vida media <strong>de</strong> 14 a 20 días lo que lo hace menos sensible<br />
a cambios agudos en el estado nutricional. A<strong>de</strong>más, la concentración sérica <strong>de</strong><br />
albúmina se altera en presencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratación, sepsis, trauma y enfermedad<br />
hepática in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l estado nutricional 18 .<br />
La inmunidad celular pue<strong>de</strong> ser valorada a través <strong>de</strong> la medición <strong>de</strong>l recuento total<br />
<strong>de</strong> linfocitos Un recuento <strong>de</strong> linfocitos inferior a 1000/mm 3 y una ausencia <strong>de</strong> induración<br />
cutánea superior a 5 mm <strong>de</strong>l control con glicerina a las 48h.<br />
RECOMENDACIONES<br />
En todo paciente infectado <strong>de</strong>be evaluarse su estado nutricional.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
119
La i<strong>de</strong>ntificación precoz <strong>de</strong> malnutrición en pacientes institucionalizados se consi<strong>de</strong>ra<br />
un aspecto esencial <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> los mismo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
El personal sanitario <strong>de</strong>be ser educado para estimar las necesida<strong>de</strong>s nutricionales<br />
extra durante la infección<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Soporte nutricional en el paciente con infección<br />
La nutrición a<strong>de</strong>cuada se consi<strong>de</strong>ra esencial para la recuperación rápida <strong>de</strong> la<br />
infección. Varios estudios respaldan la importancia <strong>de</strong>l soporte nutricional a<strong>de</strong>cuado<br />
y precoz durante la enfermedad. Un estudio randomizado y multicéntrico incluyendo<br />
499 pacientes hospitalizados en distintos hospitales con enfermedad grave<br />
<strong>de</strong>mostró una reducción significativa en la duración <strong>de</strong> la hospitalización a la vez<br />
que una ten<strong>de</strong>ncia a la reducción <strong>de</strong> la mortalidad 19 . De nuevo faltan datos en el<br />
ambiente extrahospitalario.<br />
Objetivos <strong>de</strong>l soporte nutricional<br />
Los objetivos <strong>de</strong>l soporte nutricional cambian durante las diferentes fases <strong>de</strong> la<br />
enfermedad grave. Durante la primera fase, en la que predomina el hipercatabolismo<br />
y el balance nitrogenado negativo, el objetivo <strong>de</strong>l soporte metabólico es mantener<br />
la función y estructura <strong>de</strong> los órganos vitales intentando evitar las complicaciones<br />
<strong>de</strong> la sepsis y minimizar la pérdida proteica. Durante la fase <strong>de</strong> recuperación<br />
<strong>de</strong> la enfermedad o fase anabólica el objetivo es conseguir un balance nitrogenado<br />
positivo y replecionar las reservas proteicas 20 .<br />
Prescripción nutricional básica<br />
El soporte nutricional, cuando exige el uso <strong>de</strong> preparados artificiales, <strong>de</strong>be realizarse<br />
<strong>de</strong> forma progresiva evitando siempre comprometer el equilibrio hidroelectrolítico<br />
<strong>de</strong>l paciente. Una vez alcanzado el balance electrolítico y controlada la glucemia<br />
mediante la administración <strong>de</strong> insulina si es necesario, el objetivo <strong>de</strong>be ser<br />
asegurar las necesida<strong>de</strong>s proteicas y calóricas. La reposición nutricional se completa<br />
mediante la aportación <strong>de</strong> vitaminas, minerales y lípidos. La administración<br />
suplementaria <strong>de</strong> albúmina no mejora ni la mortalidad ni la morbilidad 21 .<br />
Las necesida<strong>de</strong>s energéticas se calculan sobre la base <strong>de</strong>l gasto energético basal<br />
(GEB). El GEB es la cantidad requerida para cumplir las funciones metabólicas en<br />
reposo y está influenciado por el tamaño corporal y por la presencia <strong>de</strong> enfermedad.<br />
Clásicamente el GEB se calcula mediante la ecuación <strong>de</strong> Harris-Benedict<br />
Hombres: GEB = 66 + (13.7 x peso (Kg)) + (5 x talla (cm)) - (6.8 x edad (años))<br />
Mujeres: GEB = 655.1 + (9.6 x peso) + (1.8 x talla) - (4.7 x edad)<br />
El peso en estas ocasiones <strong>de</strong>be ser el peso habitual para pacientes sin pérdida<br />
importante <strong>de</strong> peso, el peso actual para pacientes con pérdida importante <strong>de</strong> peso<br />
y peso i<strong>de</strong>al para pacientes obesos.<br />
El uso <strong>de</strong> estas ecuaciones en el paciente enfermo se corrige mediante la multipli-<br />
120
cación <strong>de</strong>l resultado por un factor <strong>de</strong> estrés que oscila entre 0.5 y 2.5. Sin embargo<br />
su uso pue<strong>de</strong> producir una sobrealimentación y predisponer al paciente a la<br />
esteatosis hepática, la hiperglucemia y los trastornos hidroelectrolíticos 22 .<br />
El uso <strong>de</strong> la ecuación <strong>de</strong> Harris-Benedict sin aplicar el factor <strong>de</strong> estrés estima unas<br />
necesida<strong>de</strong>s diarias <strong>de</strong> unas 25 Kcal por Kg <strong>de</strong> peso y día. Sin embargo las necesida<strong>de</strong>s<br />
energéticas aumentan durante la enfermedad pudiendo llegar a 30-35<br />
Kcl/Kg <strong>de</strong> peso/día e incluso a 50 Kcal/Kg <strong>de</strong> peso/día en el caso <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
graves.<br />
Requerimientos proteicos<br />
Los requerimientos proteicos <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> estrés metabólico al que el<br />
paciente está expuesto 23 :<br />
Individuos no estresados y bien nutridos requieren entre 0.6 y 1 g <strong>de</strong> proteínas<br />
por Kg <strong>de</strong> peso i<strong>de</strong>al y día.<br />
Pacientes muy estresados ie, pacientes con sepsis, requieren al menos<br />
hasta 2 g <strong>de</strong> proteínas por Kg y día.<br />
RECOMENDACIONES<br />
El personal sanitario <strong>de</strong>be ser educado para proporcionar el soporte nutricional<br />
a<strong>de</strong>cuado durante la infección<br />
121
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1999 Jul;27(7):1295-302.
M.ª José Mone<strong>de</strong>ro Mira<br />
Elena Costa Ferrer<br />
ÚLCERAS POR PRESIÓN
INTRODUCCIÓN<br />
Las úlceras por presión (UPP) son un problema <strong>de</strong> salud importante, que afecta <strong>de</strong><br />
forma diferente pero no menos <strong>de</strong>sagradable al propio paciente a sus familiares y a los<br />
profesionales <strong>de</strong>l sistema sanitario encargados <strong>de</strong> su cuidado.<br />
Es una patología que consume elevados recursos sanitarios, sociales y familiares,<br />
aumentando el coste económico <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> su tratamiento y seguimiento. Empeora<br />
o pue<strong>de</strong> empeorar el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l paciente encamado, pudiendo aumentar el<br />
riesgo <strong>de</strong> infección y por lo tanto la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> mortalidad.<br />
La prevalencia <strong>de</strong> las úlceras por presión es <strong>de</strong> 8.81% (0-40%) en pacientes hospitalizados,<br />
<strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 8.34% en atención primaria en pacientes que reciben atención<br />
domiciliaria y en el nivel sociosanitario es <strong>de</strong> 7.6%<br />
Enten<strong>de</strong>mos por UPP las lesiones <strong>de</strong> la piel y <strong>de</strong> los tejidos subcutáneos que se producen<br />
cuando una presión mantenida entre una protuberancia ósea y una superficie <strong>de</strong><br />
apoyo provoca un bloqueo <strong>de</strong> la microcirculación a este nivel . Como resultado <strong>de</strong> esta<br />
hipoxia tisular en la zona aparece una <strong>de</strong>generación rápida <strong>de</strong> los tejidos.<br />
Las UPP pue<strong>de</strong>n aparecer en cualquier lugar <strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong> la<br />
piel que esté sometida a mayor presión y <strong>de</strong> la postura más habitual <strong>de</strong>l paciente.<br />
Habitualmente las localizaciones van a ser las zonas <strong>de</strong> apoyo que coinci<strong>de</strong>n con prominencias<br />
óseas siendo las más frecuentes: región sacra, talones tuberosida<strong>de</strong>s isquiáticas<br />
y ca<strong>de</strong>ras.<br />
Las UPP se clasifican por la profundidad anatómica <strong>de</strong>l tejido dañado. Según el documento<br />
<strong>de</strong>l GNEAUPP los estadios <strong>de</strong> las UPP serían:<br />
- Estadio I.- Piel íntegra, epi<strong>de</strong>rmis y <strong>de</strong>rmis no <strong>de</strong>struidas. Eritema cutáneo que<br />
no blanquea al presionar, si la piel es oscura pue<strong>de</strong> presentar tonos rojos, azules<br />
o morados con e<strong>de</strong>ma e induración.<br />
- Estadio II.- Epi<strong>de</strong>rmis y/o <strong>de</strong>rmis <strong>de</strong>struidas. Ulcera superficial que se presenta<br />
como una erosión, flictena o cráter superficial.<br />
- Estadio III.- Destrucción <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>rmis, <strong>de</strong>rmis y tejido subcutáneo, pue<strong>de</strong> afectar<br />
a la fascia pero no atravesarla. Se presenta clínicamente como un cráter profundo,<br />
generalmente con un ligero exudado y con los márgenes bien <strong>de</strong>finidos.<br />
- Estadio IV.- Pérdida total <strong>de</strong>l grosor <strong>de</strong> la piel con <strong>de</strong>strucción extensa, necrosis<br />
<strong>de</strong>l tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras <strong>de</strong> sostén ( tendones y cápsula<br />
articular). Se pue<strong>de</strong>n observar también excavaciones y trayectos fistulosos.<br />
Las UPP pue<strong>de</strong>n dar lugar a cantidad <strong>de</strong> complicaciones siendo las más frecuentes:<br />
bacteriemia y sepsis asociada a la úlcera, celulitis y osteomielitis. Otras complicaciones<br />
menos frecuentes son amiloidosis, endocarditis, infestación por gusanos, meningitis,<br />
fístula perineo-uretral, artritis séptica y carcinoma <strong>de</strong> células escamosas en la úlcera.<br />
Las úlceras por presión son una <strong>de</strong> las patologías en las que el trabajo multidisciplinario<br />
es más importante, siendo imprescindible la colaboración <strong>de</strong> todos los profesionales<br />
sanitarios (medicina y enfermería) y no sanitarios ( trabajador social, familiares) para<br />
su a<strong>de</strong>cuado control , teniendo en cuenta que la prevención se consi<strong>de</strong>ra la actividad<br />
más prioritaria estimándose que hasta el 95% <strong>de</strong> las úlceras por presión son evitables.<br />
127
PREGUNTAS RELEVANTES A CONTESTAR<br />
¿Cuales son los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> las úlceras por presión?<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo primario: fuerzas <strong>de</strong> presión, cizallamiento y fricción.<br />
- Presión: presentes con menos <strong>de</strong> 20 movimientos espontáneos nocturnos.<br />
- Cizallamiento ( fuerzas paralelas a un plano perpendicular <strong>de</strong> las prominencias<br />
óseas) Paciente mal sentado ó cama levantada mas <strong>de</strong> 30º<br />
- Fricción (fuerza tangencial producida por roces ó movimientos). Se producen<br />
por el contacto <strong>de</strong> la piel con otras superficies, por ej. sábanas<br />
Otros factores: múltiples factores relacionados con condiciones fisiológicas, tratamientos,<br />
situaciones, etc.<br />
Los más importantes clasificados con un grado <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia (B) son:<br />
- Inmovilidad<br />
- Incontinencia<br />
- Déficit nutricional<br />
- Deterioro cognitivo<br />
¿Cómo se pue<strong>de</strong>n prevenir las úlceras por presión?<br />
1. Valoración <strong>de</strong>l riesgo individual<br />
Se recomienda utilizar escalas <strong>de</strong> valoración, las escalas con mayor sensibilidad y<br />
especificidad son la escala <strong>de</strong> Bra<strong>de</strong>n o la <strong>de</strong> Norton (Grado <strong>de</strong> recomendación B)<br />
y por lo tanto son las más recomendables. (Anexo a).<br />
Estas escalas tienen que pasarse a intervalos periódicos, como mínimo cada año.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
2. Cuidados <strong>de</strong> la piel<br />
Examen sistemático <strong>de</strong> la piel, diariamente, con especial atención a las prominencias<br />
óseas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Mantener la piel limpia y seca, utilizar agua tibia y jabones neutros y poco irritantes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Se pue<strong>de</strong> utilizar cremas hidratantes o aceite <strong>de</strong> almendras si la piel está muy seca.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
No realizar masajes sobre las prominencias óseas<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Vigilar drenajes y heridas exudativas que pue<strong>de</strong>n producir aumento <strong>de</strong> la humedad.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
3. Disminución <strong>de</strong> las fuerzas <strong>de</strong> presión<br />
a) Mantener la movilidad, crear un plan que estimule la movilidad y <strong>de</strong>ambulación<br />
si es posible<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
b) Cambios posturales<br />
Cambios posturales cada 2-3 horas<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
128
En periodos <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stación , enseñar al paciente a recolocarse periódicamente<br />
(15min), no permanecer sentado más <strong>de</strong> 2 horas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Evitar el contacto sobre las prominencias óseas utilizando cojines o almohadas,<br />
en <strong>de</strong>cúbito lateral no apoyar sobre el trocánte.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Eliminar la presión sobre los talones utilizando cojines o cuñas <strong>de</strong> espuma.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Elevar la cabecera <strong>de</strong> la cama lo mínimo posible ( menos <strong>de</strong> 30º) y durante<br />
el tiempo mínimo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
No utilizar dispositivos con forma anular (flotadores)<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
No se aconseja vendar los talones, para po<strong>de</strong>r ser inspeccionados diariamente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
4. Superficies <strong>de</strong> apoyo ( camas, colchones, colchonetas y cojines <strong>de</strong> asiento)<br />
Los pacientes con riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar úlceras <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito <strong>de</strong>berían utilizar superficies<br />
especiales <strong>de</strong> apoyo (Grado <strong>de</strong> recomendación B) y si éste riesgo es muy<br />
alto hay que utilizar colchones <strong>de</strong> aire alternante (Grado <strong>de</strong> recomendación A)<br />
5. Estado nutricional<br />
- Es importante que el paciente siga un dieta equilibrada con un aporte <strong>de</strong> 30-35<br />
kcal /kg/día<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
- Si existe alto riesgo <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> úlceras <strong>de</strong>cúbito la dieta <strong>de</strong>be ser hipercalórica<br />
e hiperproteica.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
- Hacer aporte <strong>de</strong> vitaminas o suplementos minerales si existe déficit <strong>de</strong> los mismos<br />
(Grado <strong>de</strong> recomendación B) así como aporte <strong>de</strong> nutrientes que faciliten la<br />
cicatrización si ya existen úlceras <strong>de</strong> presión. (Grado <strong>de</strong> recomendación C)<br />
- Asegurar un estado <strong>de</strong> hidratación a<strong>de</strong>cuado con aporte hídrico <strong>de</strong> 30cc/kg /día<br />
¿Cómo se previene la infección <strong>de</strong> las úlceras por presión?<br />
Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias, pero ello no implica<br />
que la úlcera esté infectada<br />
Una correcta limpieza y <strong>de</strong>sbridamiento <strong>de</strong> la úlcera es la mejor prevención para<br />
que la ulcera no se infecte.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Limpiar las úlceras inicialmente y en cada cura (Grado <strong>de</strong> recomendación C):<br />
1.-Utilizar para la limpieza suero salino fisiológico ó agua <strong>de</strong>stilada, utilizando<br />
la mínima fuerza mecánica tanto para la limpieza como para el secado<br />
(Grado <strong>de</strong> recomendación C)<br />
2.- No utilizar antisépticos tópicos para limpiar la úlcera (Grado <strong>de</strong> recomendación<br />
B)<br />
129
Como normas generales:<br />
Seguir las normas <strong>de</strong> precaución universal (Grado <strong>de</strong> recomendación C)<br />
Utilizar guantes limpios y cambiarlos con cada paciente, lavándose las<br />
manos entre cada cura (Grado <strong>de</strong> recomendación C)<br />
En presencia <strong>de</strong> varias úlceras, iniciar la cura por la menos contaminada<br />
Usar instrumentos estériles para el <strong>de</strong>sbridamiento quirúrgico <strong>de</strong> las úlceras<br />
por presión (Grado <strong>de</strong> recomendación A)<br />
¿Cómo se diagnostica la infección en las úlceras por presión?<br />
Importante diferenciar entre:<br />
- Úlceras por presión contaminada: úlcera con presencia <strong>de</strong> bacterias en su<br />
superficie, todas las úlceras crónicas están contaminadas<br />
- Úlceras por presión infectada: los gérmenes que existen en la ulcera se<br />
están reproduciendo e inva<strong>de</strong>n los tejidos circundantes produciendo alteraciones<br />
en los mismos.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> infección en la ulceras por presión es clínico siendo los signos<br />
<strong>de</strong> infección:<br />
- inflamación local (e<strong>de</strong>ma, eritema, calor)<br />
- dolor<br />
- olor<br />
- exudado purulento<br />
No está indicada la realización <strong>de</strong> cultivos bacterianos en ausencia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong><br />
infección<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Únicamente cuando falle el tratamiento local a<strong>de</strong>cuado se solicitarán cultivos bacterianos<br />
y éstos se realizarán por aspiración percutánea, no estando indicada la<br />
recogida <strong>de</strong> exudado mediante frotis. (Anexo b)<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
¿Cómo se maneja inicialmente una úlcera <strong>de</strong> presión infectada?<br />
Cuando existan signos <strong>de</strong> infección local <strong>de</strong>be intensificarse la limpieza correcta<br />
y el <strong>de</strong>sbridamiento siendo éste el mejor tratamiento inicial que impi<strong>de</strong> la progresión<br />
<strong>de</strong> la infección ( osteomielitis, celulitis, sepsis)<br />
No están indicados los antisépticos locales para tratar la infección <strong>de</strong> las úlceras<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Si existen signos <strong>de</strong> infección local , está indicado iniciar tratamiento tópico con<br />
apósitos con plata ó aplicar durante un tiempo máximo <strong>de</strong> dos semanas un antibiótico<br />
local efectivo contra los gérmenes que más frecuentemente infectan las<br />
UPP ( ácido fusídico, metronidazol gel)<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
130
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
¿Qué son las úlceras por presión?<br />
Las úlceras por presión, o llagas, son zonas <strong>de</strong> piel roja o abierta,<br />
como una herida que aparecen sin motivo. Son causadas por estar<br />
sentados o acostados en la misma posición por mucho tiempo, el<br />
roce ejerce una presión en el cuerpo. La presión reduce la cantidad<br />
<strong>de</strong> sangre que llega a los tejidos <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la piel que apoya, al no<br />
circular bien la sangre se produce una herida o úlcera.<br />
¿Las úlceras por presión son peligrosas?<br />
Las úlceras por presión pue<strong>de</strong>n ser peligrosas, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> la<br />
cantidad <strong>de</strong> tejidos que han sido dañados. Cuando se observa la piel<br />
roja (siguiendo roja al cambio <strong>de</strong> posición) y caliente hay que informar<br />
al médico o enfermera para dar un tratamiento.<br />
Si esta piel roja no se trata apropiadamente se formara la úlcera,<br />
pue<strong>de</strong> llegar a ser una herida importante y profunda que llegue<br />
hasta el músculo o incluso hasta hueso. La limpieza en las curas es<br />
necesaria porque se pue<strong>de</strong>n infectar y aumentar la gravedad.<br />
Las úlceras duelen mucho e impi<strong>de</strong>n el movimiento <strong>de</strong> la persona.<br />
¿A quien le pue<strong>de</strong> salir úlceras por presión?<br />
A cualquier persona que tenga una enfermedad que le obligue a permanecer<br />
sentado o acostado, en la misma posición más <strong>de</strong> tres<br />
horas, le pue<strong>de</strong>n salir úlceras. Hay enfermeda<strong>de</strong>s crónicas <strong>de</strong>l aparato<br />
circulatorio (venas, arterias) que hacen que sea más difícil su<br />
curación porque poca sangre esta llegando al área afectada.<br />
¿En qué parte <strong>de</strong>l cuerpo pue<strong>de</strong>n salir úlceras por presión?<br />
Las úlceras por presión generalmente se <strong>de</strong>sarrollan en zonas <strong>de</strong>l<br />
cuerpo don<strong>de</strong> sobresalen los huesos, en los hombros sobresalen las<br />
paletillas (omoplato), en el centro <strong>de</strong> la espalda sobresale las verterás,<br />
entre las nalgas sobresale el sacro, también las ca<strong>de</strong>ras,<br />
codos, rodillas, tobillos, talones, parte <strong>de</strong>trás <strong>de</strong> la cabeza, orejas<br />
son zonas a vigilar.<br />
¿Cuál es la prevención y tratamiento <strong>de</strong> las úlceras por presión?<br />
Tres cosas ayudan a que no se ulcere la persona o a sanar sus úlce-<br />
131
as por presión:<br />
. Aliviar la presión sobre los huesos indicados.<br />
. Mejor la alimentación,<br />
. Que la ropa que le roza permanezca seca<br />
. Tratando la úlcera, cuando ya se forma.<br />
¿Qué se pue<strong>de</strong> hacer para reducir la presión en la úlcera?<br />
Mantener la piel limpia, usando un jabón suave<br />
Aplicar cremas hidratantes<br />
No acostarse sobre las úlceras por presión<br />
Usar almohadones <strong>de</strong> silicona para disminuir la presión en las úlceras.<br />
Colchones <strong>de</strong> látex<br />
Mantener rodillas y tobillos separados<br />
Colocar una almohada en las pantorrillas, para elevar ligeramente<br />
los tobillos <strong>de</strong> la cama Cambie su posición cada 2 horas<br />
Cuando este sentado en un sillón o silla <strong>de</strong> ruedas siéntele con la<br />
espalda recta.<br />
¿Por qué es importante una buena nutrición para curar las úlceras<br />
por presión?<br />
Una buena nutrición es importante porque le ayuda al cuerpo a<br />
curar, es necesario comer una dieta equilibrada, su médico o enfermera<br />
le aconsejarán.<br />
¿Qué pasa si una úlcera por presión se infecta?<br />
Si las llagas por presión que se infectan se curan más lentamente y<br />
pue<strong>de</strong> ser peligrosa para el resto <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
A continuación indicamos lo que hay que observar para saber si se<br />
infecta la úlcera:<br />
. Si hay pus espeso, amarillo o ver<strong>de</strong><br />
. Un mal olor en la llaga<br />
. Enrojecimiento o calor <strong>de</strong> la úlcera<br />
. Hinchazón alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> la llaga<br />
. Fiebre o escalofríos<br />
132
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Rodríguez M, Almozara R, Garcia F, Malia R, Ribera J. Cuidados <strong>de</strong> Enfermería<br />
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per pressió. Guies <strong>de</strong> práctica clinica i material docent.Direcció clínica en l´atenció<br />
primària. Institut Catalá <strong>de</strong> la Salut.2002.<br />
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Heridas Crónicas. (GNEAUPP). Normas básicas para la obtención <strong>de</strong> una muestra<br />
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13. Torra i Bou JR, Rueda Lopez J.,Sol<strong>de</strong>villa Agreda JJ, Martinez Cuervo F, Verdú<br />
Soriano J. Primer estudio nacional <strong>de</strong> prevalencia <strong>de</strong> úlceras por presión en<br />
España. Epi<strong>de</strong>miología y variables <strong>de</strong>finitorias <strong>de</strong> las lesiones y pacientes.<br />
Gerokonos 2003.14(1):37-47.<br />
133
ANEXO A.- Escala <strong>de</strong> Bra<strong>de</strong>n para la predicción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> UPP.<br />
NIVELES DE RIESGO:<br />
ALTO RIESGO: Puntuación igual o menor a 12. RIESGO MODERADO: Puntuación total:13-14 puntos. RIESGO BAJO: Puntuación<br />
total:15-16 si es menor <strong>de</strong> 75 años, o <strong>de</strong> 15-18 si mayor o igual <strong>de</strong> 75 años. SIN RIESGO: Puntuación total: más <strong>de</strong> 16 puntos si es<br />
menor <strong>de</strong> 75 años, o más <strong>de</strong> 18 si es mayor o igual <strong>de</strong> 75 años.
ANEXO B.- NORMAS BÁSICAS PARA LA OBTENCIÓN DE EXUDADO DE UNA<br />
ULCERA POR PRESIÓN. **<br />
Microorganismos más frecuentes Dado que este tipo <strong>de</strong> úlceras tien<strong>de</strong> a ser profundo,<br />
los microorganismos aislados son muy variables, Staphilococcus aureus es<br />
el mas frecuentemente aislado, seguido <strong>de</strong> Streptococcus spp, bacilos gramnegativos<br />
como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios sobre todo<br />
Streptococcus y Bacteroi<strong>de</strong>s spp.<br />
Material necesario<br />
- Guantes estériles<br />
- Gasas estériles<br />
- Jeringa y aguja estériles<br />
- Suero fisiológico o solución <strong>de</strong> Ringer lactato<br />
- Cureta ó bisturí estériles<br />
- Medio <strong>de</strong> transporte para aerobios- anaerobios<br />
Obtención <strong>de</strong> la muestra<br />
- Lavar cuidadosamente la úlcera.<br />
- La recogida se hará <strong>de</strong> la zona más profunda, se prefiere el curetaje o raspado.<br />
- Cuando la muestra sea insuficiente, instilar solución <strong>de</strong> Ringer lactato y<br />
aspirarlo mediante la jeringa.<br />
- En caso <strong>de</strong> absceso se hará aspiración mediante jeringa o aguja en la zona<br />
central y la interfase entre tejido viable y el absceso.<br />
- Cuando los procedimientos anteriores no sean factibles, podrá utilizarse una<br />
torunda, frotando en las zonas más profundas.<br />
- La biopsia <strong>de</strong> la úlcera pue<strong>de</strong> ser necesaria cuando se sospecha <strong>de</strong>generación<br />
maligna y <strong>de</strong>be incluir todo el espesor <strong>de</strong> la base. Si se sospecha osteomielitis<br />
contigua, la biopsia <strong>de</strong>l hueso <strong>de</strong>be realizarse.<br />
Etiquetado<br />
Debe <strong>de</strong> etiquetarse <strong>de</strong> forma correcta, si hay más <strong>de</strong> una toma, indicar claramente<br />
cada una <strong>de</strong> las muestras.<br />
Transporte y conservación <strong>de</strong> las muestras<br />
EL transporte <strong>de</strong> la muestra es <strong>de</strong>terminante para el resultado, el aislamiento <strong>de</strong>l<br />
agente causal es inversamente proporcional al tiempo transcurrido entre la obtención<br />
y el procesamiento.<br />
Se utilizará la misma jeringa <strong>de</strong> la extracción si se envía antes <strong>de</strong> las dos horas, si<br />
no ponerse en contacto con el servicio <strong>de</strong> microbiología <strong>de</strong>l hospital <strong>de</strong> referencia<br />
correspondiente para que se facilite el material a<strong>de</strong>cuado para el trasporte.<br />
Observaciones: La toma se <strong>de</strong>be <strong>de</strong> realizar antes <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> antibióticos<br />
o tras un periodo libre <strong>de</strong> al menos 48 horas.<br />
135
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN EN EL ANCIANO FRÁGIL<br />
Julio J. Fernán<strong>de</strong>z Garrido<br />
Elia Fernán<strong>de</strong>z Villalba<br />
Vicente Ruiz Ros
1.- ¿Quién es un anciano frágil?<br />
A) Datos epi<strong>de</strong>miológicos:<br />
España es un país envejecido que seguirá envejeciendo en los próximos años. Si<br />
bien este proceso es común en todos los países <strong>de</strong>sarrollados, en España es<br />
mucho mas intenso y rápido que en el resto <strong>de</strong> los países europeos occi<strong>de</strong>ntales 1 .<br />
En 30 años se ha duplicado el número <strong>de</strong> adultos mayores; las casi 1 millón <strong>de</strong> personas<br />
mayores <strong>de</strong> 65 años que habían en 1900 se han convertido en algo mas <strong>de</strong><br />
7 millones en 1999 y se calcula que en 2050 serán casi 13 millones 2 . Los octogenarios<br />
se han multiplicado por 12 con una presencia actual <strong>de</strong> 1,5 millones y una<br />
perspectiva para 2050 <strong>de</strong> 4,1 millones.<br />
En la Comunidad <strong>Valenciana</strong>, un 27,1% <strong>de</strong> la población es mayor <strong>de</strong> 65 años, <strong>de</strong><br />
los que un 14% supera los 75 años (<strong>de</strong> ellos un 3,5 superan los 80 años <strong>de</strong> edad).<br />
Por otra parte, la esperanza <strong>de</strong> vida al nacer ha crecido consi<strong>de</strong>rablemente en el<br />
siglo XX. España, con una media <strong>de</strong> 82,31 años, se mantiene a la cabeza <strong>de</strong> los<br />
países europeos con mayor esperanza <strong>de</strong> vida.<br />
Todo este grupo <strong>de</strong> población mayor con un importante y progresivo <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong><br />
su estado físico, psicológico y social, implica bajas tasas <strong>de</strong> mortalidad y elevadas<br />
tasas <strong>de</strong> morbilidad.<br />
B) Factores que <strong>de</strong>terminan la situación <strong>de</strong> anciano frágil.<br />
El anciano presenta habitualmente un progresivo <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la salud consecuencia<br />
<strong>de</strong> la perdida normal <strong>de</strong> la reserva fisiológica con el paso <strong>de</strong> los años. No obstante,<br />
la edad por si sola no es el <strong>de</strong>terminante fundamental <strong>de</strong> la “fragilidad”, ni<br />
tampoco el número <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s que estos presenten.<br />
La “fragilidad” resulta <strong>de</strong> la conjunción <strong>de</strong> una disminución mucho mas marcada<br />
en la reserva funcional, <strong>de</strong> la mayor exposición a factores <strong>de</strong> tipo social y/o <strong>de</strong> la<br />
perdida <strong>de</strong> salud 3 que, aunque permitan una suficiente capacidad para aten<strong>de</strong>r la<br />
satisfacción <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s orgánicas en condiciones <strong>de</strong> normalidad, resulta<br />
insuficiente ante situaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>manda máxima o enfermedad, lo que conlleva<br />
altos niveles <strong>de</strong> discapacidad, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia e institucionalización.<br />
Los factores habitualmente relacionados con la situación <strong>de</strong> fragilidad:<br />
- Envejecimiento biológico. Persona mayor <strong>de</strong> 75-80 años con alteraciones<br />
sensoriales y <strong>de</strong>l equilibrio y la marcha.<br />
- Presencia <strong>de</strong> varias enfermeda<strong>de</strong>s agudas o crónicas reagudizadas.<br />
- Estilos <strong>de</strong> vida, factores sociales y económicos que <strong>de</strong>terminan riesgos para<br />
la salud (consumo <strong>de</strong> múltiples fármacos, dietas ina<strong>de</strong>cuadas, soledad,<br />
pobreza...).<br />
- Factores <strong>de</strong> riesgo relacionados con la falta <strong>de</strong> actividad.<br />
Todo ello se recoge en las categorías establecidas por la Asociación Internacional<br />
<strong>de</strong> Geriatría (IAG/OMS).<br />
1. Mayor <strong>de</strong> 75 u 80 años.<br />
2. Vive solo.<br />
3. Pluripatología y polifarmacia.<br />
4. Problemas cognitivos o afectivos.<br />
139
5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente.<br />
6. Patología crónica invalidante.<br />
7. Sin soporte/apoyo social a<strong>de</strong>cuado.<br />
8. Problemas en la <strong>de</strong>ambulación (caídas frecuentes, miedo a caerse)<br />
9. Pobreza.<br />
2.- ¿Qué importancia tienen las infecciones en el Anciano Frágil?<br />
La mayoría <strong>de</strong> infecciones son más frecuentes, más difíciles <strong>de</strong> diagnosticar y más<br />
graves en el anciano (especialmente en el anciano frágil) que en el adulto 4 . Son más<br />
frecuentes porque concurren múltiples circunstancias que hacen que la capacidad<br />
inmunitaria sea menor (inmunosenescencia). Son más difíciles <strong>de</strong> diagnosticar porque<br />
su presentación pue<strong>de</strong> ser atípica, con manifestaciones muy diferentes a lo<br />
que sería común en otras eda<strong>de</strong>s y, finalmente, son más graves porque sus consecuencias,<br />
tanto en forma <strong>de</strong> secuelas físicas, como <strong>de</strong> días <strong>de</strong><br />
hospitalización/convalecencia o en cuanto al gasto sanitario tienen, por lo general,<br />
mayor repercusión que en grupos más jóvenes.<br />
3.- ¿Cuáles son las infecciones a las que son más susceptibles los ancianos<br />
frágiles?<br />
Las infecciones mas comunes se <strong>de</strong>ben a bacterias piogénicas (secundarias a<br />
focos purulento-inflamatorios), particularmente neumonía, infecciones <strong>de</strong>l tracto<br />
urinario (en especial por Escherichia Coli), diverticulitis (asociadas a cuadros <strong>de</strong><br />
diarrea importantes), endocarditis (más frecuentes en ancianos que han sufrido<br />
algún tipo <strong>de</strong> técnica cardiovascular invasiva, como colocación <strong>de</strong> marcapasos o<br />
stent), bacteriemia (con posible complicación a sepsis) e infecciones cutáneas y <strong>de</strong><br />
tejidos blandos, especialmente infecciones <strong>de</strong>l pie diabético 4 . Las infecciones víricas<br />
son poco frecuentes con la notable excepción <strong>de</strong> la influenza, reactivación <strong>de</strong><br />
herpes zoster y gastroenteritis víricas y, aunque infrecuentes también, tienen<br />
importancia clínica otras infecciones bacterianas, especialmente la TBC, claro indicador<br />
<strong>de</strong> inmunosenescencia.<br />
La tasa <strong>de</strong> mortalidad (por 100.000 habitantes) relacionada con enfermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas y parasitarias fue, durante el año 2001, <strong>de</strong> 229,04 para mujeres y 283,6<br />
para hombres mayores <strong>de</strong> 75 años 5 . La causa más frecuentemente relacionada con<br />
estos fallecimientos fue, según datos <strong>de</strong> la Encuesta <strong>de</strong> Morbilidad Hospitalaria <strong>de</strong>l<br />
mismo año, un proceso neumónico (4ª causa <strong>de</strong> ingreso hospitalario), presentando<br />
también una elevada tasa <strong>de</strong> ingreso las infecciones respiratorias agudas, la<br />
septicemia y las infecciones intestinales.<br />
En cuanto a la relación entre el tipo <strong>de</strong> infección y el hábitat <strong>de</strong>l anciano frágil, en<br />
las personas que viven en su domicilio, el riesgo <strong>de</strong> infección por neumonía es 3<br />
veces superior para la neumonía adquirida en la comunidad y 20 veces superior<br />
para las infecciones <strong>de</strong>l tracto urinario. Cuando el anciano frágil <strong>de</strong>be ser hospitalizado,<br />
la frecuencia <strong>de</strong> infecciones nosocomiales bacterianas se incrementa <strong>de</strong><br />
forma significativa con la edad, no solo por una elevación <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> hospitalización<br />
sino por un incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> infección por día <strong>de</strong> hospitalización.<br />
140
4.- ¿A que se <strong>de</strong>ben las infecciones en el Anciano Frágil?<br />
El aspecto más importante, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico, pue<strong>de</strong> relacionarse con<br />
la inmunosenescencia, entendida como la menor capacidad <strong>de</strong> respuesta inmunitaria<br />
frente a las posibles agresiones <strong>de</strong> carácter infeccioso que la situación <strong>de</strong> fragilidad<br />
comporta4 . Sin embargo, la aparición <strong>de</strong> múltiples circunstancias, tanto <strong>de</strong><br />
carácter físico, como <strong>de</strong> carácter emocional o social pue<strong>de</strong>n hacer a la persona<br />
anciana más susceptible al pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> tipo infeccioso. La<br />
agrupación <strong>de</strong> estas características en los llamados Síndromes Geriátricos facilita<br />
el abordaje <strong>de</strong> estos procesos multicausales, con elevada prevalencia y que con<br />
frecuencia constituyen un problema oculto o mal diagnosticado e incluso no referido<br />
por el enfermo o la familia.<br />
Los síndromes geriátricos son expresión clínica <strong>de</strong> la fragilidad y generan importantes<br />
complicaciones en la salud <strong>de</strong>l anciano frágil6 , siendo en la mayoría <strong>de</strong> ocasiones<br />
un sustrato a<strong>de</strong>cuado para la instauración y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las infecciones.<br />
- Pluripatología.<br />
- Polifarmacia.<br />
- Malnutrición.<br />
- Déficit visual.<br />
- Caídas frecuentes<br />
- Incontinencia.<br />
- Inmovilidad<br />
- Deterioro cognitivo.<br />
- Depresión.<br />
- Insomnio.<br />
- Estreñimiento.<br />
- Úlceras por <strong>de</strong>cúbito.<br />
5.- ¿Cómo valorar el riesgo <strong>de</strong> infección en un AF?<br />
La valoración <strong>de</strong>l riesgo infeccioso en un anciano es difícil. Contribuye a ello, por<br />
una parte la presentación clínica, habitualmente con ausencia <strong>de</strong> fiebre, tan frecuente<br />
en las infecciones <strong>de</strong> otros grupos <strong>de</strong> edad, y su coexistencia con signos<br />
inespecíficos tales como caídas, <strong>de</strong>lirio, anorexia o <strong>de</strong>bilidad extrema, generalmente<br />
inexistentes en personas más jóvenes. Por otra parte, es difícil, y a veces imposible,<br />
obtener muestras <strong>de</strong> calidad para el diagnostico microbiológico por razones<br />
que incluyen la falta <strong>de</strong> colaboración, la incontinencia, las alteraciones anatómicas<br />
(punción lumbar) o el riesgo elevado <strong>de</strong> los procedimientos invasivos (broncoscopia).<br />
Sin embargo, las medidas para prevenir la aparición <strong>de</strong> infecciones son <strong>de</strong> máxima<br />
importancia en los ancianos frágiles ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> infección<br />
evitan las importantes complicaciones y riesgos <strong>de</strong>l ingreso hospitalario.<br />
La mejor forma <strong>de</strong> valorar el riesgo <strong>de</strong> infección en una persona anciana frágil es<br />
conocer <strong>de</strong> manera global su estado <strong>de</strong> salud actual a través <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada y<br />
periódica Valoración Geriátrica Integral 7 . Esta evaluación pue<strong>de</strong> realizarse con<br />
métodos estandarizados (Escalas <strong>de</strong> Barthel, Lawton o Katz, O.A.R.S., etc) que<br />
141
abordan tanto la evaluación clínica, como la capacidad para realizar las activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> la vida diaria, el estado mental y la situación social o el nivel <strong>de</strong> recursos.<br />
Solo <strong>de</strong> esta manera conoceremos tanto su nivel <strong>de</strong> salud y las posibles causas <strong>de</strong>l<br />
mismo como los recursos <strong>de</strong> que dispone el anciano o la familia y en los que basaremos<br />
nuestra actuación preventiva o asistencial 8 .<br />
Algunos autores recomiendan una valoración in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la Calidad <strong>de</strong> Vida 9 .<br />
Dado que cualquier enfermedad o trastorno pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar un <strong>de</strong>sequilibrio<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l anciano frágil y que los síndromes geriátricos aparecen<br />
habitualmente <strong>de</strong> forma poco clara, resulta imprescindible la valoración integral<br />
anteriormente referida, con un especial énfasis a los siguientes aspectos:<br />
6.- ¿Qué medidas se han <strong>de</strong> tomar para prevenir la infección en el AF?<br />
A) Medidas generales <strong>de</strong> prevención:<br />
- Desarrollar el máximo grado <strong>de</strong> movilización posible (activa o pasiva pero siempre<br />
presente)<br />
- Conseguir una buena alimentación e hidratación<br />
- Buen <strong>de</strong>scanso<br />
- Evitar la polifarmacia<br />
- Evitar el consumo <strong>de</strong> tabaco<br />
- Mantener una higiene a<strong>de</strong>cuada<br />
- Controlar las enfermeda<strong>de</strong>s asociadas<br />
- Vigilar y aten<strong>de</strong>r la aparición <strong>de</strong> signos o síntomas inespecíficos (andar errante,<br />
caídas, <strong>de</strong>lirio…)<br />
- Adoptar medidas <strong>de</strong> seguridad y prevención <strong>de</strong> caídas en el domicilio/resi<strong>de</strong>ncia<br />
- Evitar la exposición a personas infectadas e inmunizarse a<strong>de</strong>cuadamente con las<br />
vacunas pertinentes<br />
142
B) Recomendaciones <strong>de</strong> carácter específico:<br />
7.- ¿Qué aspectos <strong>de</strong>ben tenerse en cuenta para racionalizar el uso <strong>de</strong> antibióticos<br />
en el anciano frágil?<br />
El anciano frágil es particularmente vulnerable a los acontecimientos adversos relacionados<br />
con los medicamentos (prevalencia 5-35%) <strong>de</strong>bido por un lado a la edad,<br />
al <strong>de</strong>terioro en la reserva homeostática relacionado con la enfermedad, al <strong>de</strong>terioro<br />
<strong>de</strong>l estado funcional, a la presencia <strong>de</strong> múltiples comorbilida<strong>de</strong>s o pluripatologías<br />
y a la presencia <strong>de</strong> polifarmacia.<br />
El éxito <strong>de</strong> un tratamiento farmacológico, en este grupo <strong>de</strong> población, va a <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>l control que pueda ejercerse sobre el manejo <strong>de</strong>l tratamiento global <strong>de</strong>l<br />
paciente, la prevención <strong>de</strong> posibles acontecimientos adversos e interacciones, <strong>de</strong><br />
una correcta dosificación y <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada y necesaria educación al paciente y/o<br />
cuidadores.<br />
143
8.- ¿Qué recomendaciones pue<strong>de</strong>n realizarse para racionalizar el uso <strong>de</strong> antibióticos?<br />
Revisión y reevaluación <strong>de</strong>l tratamiento completo <strong>de</strong>l anciano con la finalidad <strong>de</strong>:<br />
- Comprobar que el paciente no esté tomando más fármacos <strong>de</strong> los que pue<strong>de</strong><br />
tolerar.<br />
- Prevenir problemas relacionados con los medicamentos; potenciales interacciones<br />
medicamento-medicamento.<br />
Mejorar la adhesión al tratamiento por parte <strong>de</strong>l paciente al suspen<strong>de</strong>r <strong>de</strong> forma<br />
temporal o <strong>de</strong>finitiva aquellos medicamentos que no resulten esenciales o no tengan<br />
una indicación clara en la situación actual <strong>de</strong>l paciente.<br />
Grado recomendación D<br />
A<strong>de</strong>cuar la dosis <strong>de</strong>l antibiótico seleccionado a las características <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong><br />
cada paciente. El anciano en general va a requerir dosis menores <strong>de</strong>bido a los cambios<br />
fisiológicos que se producen relacionados con la edad y que afectan a la función<br />
hepática y renal así como a la farmacocinética y farmacodinamia <strong>de</strong>l fármaco.<br />
Grado recomendación D<br />
Informar <strong>de</strong> los posibles efectos secundarios y <strong>de</strong> las pautas a seguir en caso <strong>de</strong><br />
que aparezcan.<br />
Grado recomendación D<br />
Elegir el tipo <strong>de</strong> presentación o forma farmacéutica más a<strong>de</strong>cuada y que mejor se<br />
adapte a las características <strong>de</strong>l paciente.<br />
- Si disfagia a sólidos, utilizar formas líquidas: sobres, soluciones orales, suspensiones…<br />
- Si disfagia a líquidos, utilizar formas sólidas: comprimidos, cápsulas…<br />
- Portadores <strong>de</strong> SNG o PEG: utilizar formas farmacéuticas líquidas siempre<br />
que sea posible para evitar la obstrucción <strong>de</strong> la sonda.<br />
- No se pue<strong>de</strong>n triturar aquellas formas <strong>de</strong> liberación retardada o sostenida<br />
y tampoco aquellas con recubrimiento entérico (para protección<br />
<strong>de</strong>l pH gástrico).<br />
- Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong>l medicamento se <strong>de</strong>be lavar<br />
la sonda con al menos 30-50 mL <strong>de</strong> agua, asimismo la administración<br />
<strong>de</strong>l medicamento se <strong>de</strong>be realizar con suficiente agua 15–30 mL.<br />
- Si se administran varios fármacos al mismo tiempo, se <strong>de</strong>be lavar la<br />
sonda tras la administración <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos con el fin <strong>de</strong> evitar<br />
interacciones.<br />
- No administrar al mismo tiempo fármacos y nutrición por la sonda;<br />
espaciar al menos 1-2h.<br />
Educar al paciente o algún familiar para evitar el incumplimiento y la automedicación.<br />
Grado recomendación D<br />
Siempre que sea posible, simplificar al máximo la pauta terapéutica y, si es posible,<br />
hacer coincidir la toma <strong>de</strong> medicación con alguna actividad que refuerce la memoria<br />
<strong>de</strong>l paciente o cuidador.<br />
Grado recomendación D<br />
144
- Educar al paciente o cuidador en la correcta administración <strong>de</strong>l antibiótico:<br />
- Respetar horario <strong>de</strong> administración. (intervalos posológicos fijos)<br />
- Completar los días <strong>de</strong> tratamiento.<br />
- Posible interacción con alimentos: Quinolonas (Ciprofloxacino,<br />
Norfloxacino), Tetraciclina, Oxitetraciclina, Isoniazida, Rifampizina,<br />
Claritromicina, Azitromicina. En estos casos es preferible la toma en ayunas<br />
(1h antes ó 2h <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las comidas).<br />
- Posible interacción con medicamentos a nivel <strong>de</strong> absorción; Antiácidos con<br />
Ciprofloxacino, Norfloxacino, Ketoconazol, Fluconazol, Voriconazol.. Se<br />
<strong>de</strong>be espaciar la ingesta <strong>de</strong>l antiácido y el antibiótico al menos 2h.<br />
145
Consejos para pacientes y cuidadores<br />
¿Es aconsejable que el anciano beba abundante agua para prevenir<br />
infecciones?<br />
Si, la ingesta <strong>de</strong> agua y otros líquidos tiene un efecto doblemente<br />
beneficioso para la prevención <strong>de</strong> infecciones en las personas mayores,<br />
especialmente si tienen la movilidad reducida. En primer lugar<br />
porque facilita la fluidificación <strong>de</strong> las secreciones respiratorias, con<br />
lo que la expectoración es menos dificultosa y se evita el riesgo <strong>de</strong><br />
infecciones en las vías respiratorias. Por otra parte, con el consecuente<br />
aumento <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> micciones, se produce una limpieza<br />
mecánica <strong>de</strong> las vías urinarias, lo que reduce consi<strong>de</strong>rablemente el<br />
riesgo <strong>de</strong> infección a este nivel.<br />
Del mismo modo, una a<strong>de</strong>cuada hidratación conlleva beneficios en<br />
prácticamente todos los aparatos y sistemas orgánicos y solamente<br />
se reducirá el aporte <strong>de</strong> agua u otros líquidos al organismo cuando<br />
existan problemas específicos que aconsejen limitar su consumo, lo<br />
que le será comunicado por su médico.<br />
¿Es beneficioso airear el ambiente <strong>de</strong> la habitación o tomar el<br />
sol para prevenir la transmisión <strong>de</strong> infecciones?<br />
La principal medida para prevenir la transmisión <strong>de</strong> infecciones por<br />
contacto directo es el lavado cuidadoso <strong>de</strong> las manos, cuya eficacia<br />
se basa en la eliminación <strong>de</strong> estas <strong>de</strong> los gérmenes causantes <strong>de</strong> la<br />
infección. Airear el ambiente, tomar el sol con la protección y tiempo<br />
a<strong>de</strong>cuados son medidas <strong>de</strong> eficacia lógica, recomendables por la<br />
experiencia pero cuya eficacia no esta <strong>de</strong>mostrada.<br />
¿Pue<strong>de</strong> influir la dieta en la prevención o recuperación <strong>de</strong> las<br />
infecciones en las personas mayores?<br />
Si, el incremento <strong>de</strong>l aporte <strong>de</strong> proteínas totales en la dieta supone,<br />
especialmente en casos <strong>de</strong> convalecencia, encamamiento o enfermedad,<br />
uno <strong>de</strong> los aspectos mas beneficiosos y más fáciles <strong>de</strong> mejorar,<br />
ya que las proteínas estimulan la reparación tisular, previenen la pér-<br />
146
dida <strong>de</strong> la masa muscular e intervienen en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada<br />
capacidad inmunitaria.<br />
El aporte <strong>de</strong>be conseguirse mediante una dieta equilibrada o utilizando<br />
suplementos en los casos necesarios.<br />
Para ampliar información al respecto, consúltese en este mismo<br />
texto el capítulo relativo a la nutrición.<br />
¿Pue<strong>de</strong> el consumo <strong>de</strong> algunos medicamentos predisponer al<br />
anciano frágil a sufrir infecciones?<br />
Sí, en general, el consumo <strong>de</strong> antitusígenos, anticolinérgicos o sedantes<br />
se relacionan con una mayor predisposición al pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong><br />
enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas como consecuencia <strong>de</strong> la limitación <strong>de</strong>l<br />
proceso <strong>de</strong>fensivo, inmunitario o mecánico. Igualmente, la pauta <strong>de</strong><br />
antibióticos u otros fármacos pue<strong>de</strong> provocar interacciones y efectos<br />
perjudiciales para el anciano. Al respecto, se recomienda seguir<br />
las pautas indicadas en la pregunta nº 5/B: medidas para el uso racional<br />
<strong>de</strong> antibióticos en situaciones <strong>de</strong> profilaxis.<br />
¿Cómo se pue<strong>de</strong> estimular o mejorar la actividad física <strong>de</strong> un<br />
anciano frágil?<br />
El inicio a la actividad <strong>de</strong>berá ser siempre progresivo. Si el anciano<br />
tiene muy limitada la movilidad o es totalmente inmóvil programe un<br />
plan <strong>de</strong> ejercicios pasivos o parcialmente activos (asistidos/ayudados)<br />
para mejorar la movilidad articular. Pue<strong>de</strong> facilitar los estiramientos<br />
el empleo adicional <strong>de</strong> calor pero sin forzar jamás las articulaciones<br />
bloqueadas. Si el anciano pue<strong>de</strong> incorporarse, anímelo a<br />
realizar ejercicios <strong>de</strong> movilización en la cama (giros, flexión <strong>de</strong>l tronco).<br />
Ayú<strong>de</strong>le a sentarse en el bor<strong>de</strong> la cama (vigilando el equilibrio<br />
<strong>de</strong>l tronco) y aumente progresivamente el tiempo <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stacion.<br />
La adopción <strong>de</strong> diferentes posturas (drenajes posturales), así como<br />
la realización <strong>de</strong> inspiraciones forzadas, tienen un efecto muy beneficioso<br />
a nivel respiratorio y cardiovascular.<br />
El siguiente paso es la <strong>de</strong>ambulación, que <strong>de</strong>berá ser siempre vigilada,<br />
y tras la realización <strong>de</strong> ejercicios isométricos que refuercen la<br />
147
musculatura <strong>de</strong> las piernas. El uso <strong>de</strong> dispositivos <strong>de</strong> ayuda, en forma<br />
<strong>de</strong> bastones o andador pue<strong>de</strong> otorgar una importante sensación <strong>de</strong><br />
seguridad. Planifique finalmente un entrenamiento en la realización<br />
<strong>de</strong> las diferentes activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria.<br />
¿Qué manifestaciones pue<strong>de</strong>n hacer sospechar que un anciano<br />
frágil este <strong>de</strong>sarrollando una infección?<br />
En los procesos patológicos geriátricos, la sintomatología no aparece<br />
<strong>de</strong> forma clara. Sin embargo hay una serie <strong>de</strong> síntomas que, aun sin<br />
ser exclusivos <strong>de</strong> las infecciones, se caracterizan por relacionarse<br />
con las mismas.<br />
La temperatura en el anciano es siempre un problema importante<br />
porque cuando aparece indica, generalmente, la existencia <strong>de</strong> una<br />
infección, con frecuencia pulmonar, cardiaca o renal.<br />
Los problemas urinarios suelen asociarse a la existencia <strong>de</strong> hipertrofia<br />
prostática, y a menudo se acompañan <strong>de</strong> disuria, signo frecuente<br />
<strong>de</strong> la infección urinaria. Igualmente, la valoración <strong>de</strong> la zona perianal,<br />
en busca <strong>de</strong> ulceraciones, dolor en la <strong>de</strong>posición o secreciones, así<br />
como olores particulares <strong>de</strong>ben ser siempre valorados.<br />
La fatiga o <strong>de</strong>bilidad general es frecuente en geriatría y pue<strong>de</strong> indicar<br />
la presencia <strong>de</strong> infección (aunque también <strong>de</strong> muy diversas causas<br />
no infecciosas como anemias, <strong>de</strong>presión, <strong>de</strong>shidratación o efectos<br />
farmacológicos).<br />
Es importante valorar toda la superficie <strong>de</strong> la piel para <strong>de</strong>scartar o<br />
controlar la existencia <strong>de</strong> lesiones, grietas, roturas o erupciones, así<br />
como la presencia <strong>de</strong> enrojecimiento, placas, lesiones o dolor a la palpación<br />
en la boca.<br />
Finalmente, los trastornos mentales transitorios (confusión o <strong>de</strong>sorientación<br />
que aparecen <strong>de</strong> forma aguda) se relacionan con procesos<br />
infecciosos o tóxicos.<br />
¿Debo tomar alguna medida especial para la higiene <strong>de</strong> la boca y<br />
los dientes?<br />
La mayoría <strong>de</strong> personas ancianas frágiles usan prótesis <strong>de</strong>ntales par-<br />
148
ciales o totales. Uno <strong>de</strong> los problemas frecuentes es que estas prótesis<br />
fueron hechas hace tiempo y con el paso <strong>de</strong> los años y los cambios<br />
en las encías acaban ajustando mal, por lo que el anciano tien<strong>de</strong><br />
a no usarla. Aunque algunas personas consigan masticar la mayoría <strong>de</strong><br />
alimentos con las encías, la ausencia <strong>de</strong> una <strong>de</strong>ntadura a<strong>de</strong>cuada limita<br />
la ingesta <strong>de</strong> alimentos a sustancias blandas, trituradas o mojadas,<br />
lo que pue<strong>de</strong> ocasionar déficit nutricional. Del mismo modo, la<br />
disminución <strong>de</strong> la saliva <strong>de</strong>l anciano como consecuencia <strong>de</strong> los procesos<br />
<strong>de</strong> envejecimiento, enfermeda<strong>de</strong>s o el uso <strong>de</strong> algunos fármacos<br />
pue<strong>de</strong> facilitar la permanencia <strong>de</strong> agentes infecciosos en la boca y la<br />
aparición <strong>de</strong> molestias y halitosis. El cuidado e higiene <strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntadura<br />
y la boca proporcionará bienestar, previene infecciones o<br />
enfermeda<strong>de</strong>s y estimula la autoestima <strong>de</strong>l anciano.<br />
Si el anciano es portador <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntadura, ésta <strong>de</strong>berá ser limpiada con<br />
un cepillo, agua tibia y <strong>de</strong>ntífrico <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada comida (o al menos<br />
una vez al día) y <strong>de</strong>be <strong>de</strong>positarla en una solución limpiadora por las<br />
noches. Se recomienda el enjuague <strong>de</strong> la boca con antisépticos bucales<br />
y un suave masaje sobre las encías, lo que estimula la circulación<br />
y <strong>de</strong>ja la boca fresca.<br />
Para la higiene bucal <strong>de</strong> personas con alto grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, se<br />
colocará al paciente en la posición más a<strong>de</strong>cuada (si está encamado<br />
<strong>de</strong>berá girarlo hacia un lado, con la cabeza baja colocando una toalla<br />
o riñonera entre esta y la cama). Proceda al cepillado bucal y posteriormente<br />
enjuague la boca introduciendo agua (10 ml.) con una jeringa.<br />
Ponga especial atención en que el paciente no trague el líquido.<br />
Se recomienda secar a<strong>de</strong>cuadamente la zona peribucal y aplicar<br />
crema hidratante en los labios.<br />
¿Qué vacunas están recomendadas para una persona consi<strong>de</strong>rada<br />
anciano frágil?<br />
Aunque las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vacunación se inician y concentran en la<br />
infancia, <strong>de</strong>ben proseguirse a lo largo <strong>de</strong> toda la vida <strong>de</strong> la persona,<br />
especialmente en el periodo <strong>de</strong> la vejez que se ve acompañado <strong>de</strong> una<br />
disminución <strong>de</strong> la capacidad inmunitaria.<br />
149
Las vacunas actualmente recomendadas para las personas mayores<br />
son las que protegen contra el Tétanos y la Difteria (primera dosis,<br />
la segunda al mes <strong>de</strong> la primera y la tercera al año <strong>de</strong> la primera y<br />
una dosis <strong>de</strong> recuerdo cada diez años)siempre que no este previamente<br />
vacunado, la Gripe (cada año al llegar el otoño) y la Neumonía<br />
cuya prescripción es <strong>de</strong> personas menores <strong>de</strong> 65 años una dosis y a<br />
los cinco años la dosis <strong>de</strong> recuerdo, en personas mayores <strong>de</strong> 65 años<br />
se pondrá una única dosis. Estas dos últimas son especialmente<br />
importantes para personas institucionalizadas, que viven en resi<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong> ancianos o son hospitalizadas ocasionalmente.<br />
Por otro lado, el anciano pue<strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer alguna enfermedad o circunstancia<br />
que aconseje vacunaciones complementarias o incluso a<br />
las personas que conviven con él. Para ampliar información, pue<strong>de</strong><br />
consultar el capítulo <strong>de</strong> vacunaciones en este mismo manual.<br />
150
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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151
152
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN<br />
EN EL PACIENTE DIABÉTICO<br />
José T Real Collado<br />
Miguel Catalá Bauset
INTRODUCCIÓN<br />
La diabetes es un síndrome caracterizado por la elevación crónica <strong>de</strong> la glucemia.<br />
Esta hiperglucemia mantenida se asocia al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones crónicas y<br />
agudas. En la actualidad con el tratamiento intensivo <strong>de</strong> la diabetes se pue<strong>de</strong> normalizar<br />
la glucemia y prevenir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> las complicaciones referidas.<br />
La diabetes es una causa mayor <strong>de</strong> infección. Las infecciones en el paciente diabético<br />
se caracterizan por tener un peor pronóstico siendo causa frecuente <strong>de</strong> morbilidad<br />
y mortalidad. A<strong>de</strong>más, el paciente diabético pue<strong>de</strong> sufrir infecciones especificas.<br />
Por otro lado, las infecciones son causa frecuente <strong>de</strong> hospitalización <strong>de</strong>l paciente diabético<br />
y influyen <strong>de</strong> forma negativa en el control metabólico siendo la causa más frecuente<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación hiperglucémica grave.<br />
Los pacientes diabéticos presentan un mayor número <strong>de</strong> infecciones, <strong>de</strong>bido a que la<br />
hiperglucemia mantenida se relaciona con un empeoramiento <strong>de</strong> las respuestas fisiológicas<br />
frente a la infección. Por un lado, la hiperglucemia altera la respuesta <strong>de</strong> la<br />
inmunidad humoral y celular, y por otro lado, las complicaciones microvasculares y<br />
macrovasculares <strong>de</strong> la diabetes <strong>de</strong>bilitan la llegada a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> nutrientes, oxigenación<br />
y antibióticos a los tejidos favoreciendo así la infección.<br />
El a<strong>de</strong>cuado control metabólico con un programa basado en la educación <strong>de</strong>l paciente<br />
y en su atención y tratamiento intensivo, previene el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> infecciones en el<br />
paciente diabético.<br />
Las infecciones <strong>de</strong>l pie diabético son frecuentes en estos pacientes y tienen una especial<br />
repercusión personal, familiar y social las <strong>de</strong>l pie. Hasta un 15% <strong>de</strong> los diabéticos<br />
presentarán problemas en sus pies durante su evolución. En un reciente estudio español<br />
hasta un 3% <strong>de</strong> los pacientes diabéticos incluidos presentaba ulcera en sus pies.<br />
El pie diabético se produce por la suma <strong>de</strong> complicaciones microvasculares (neuropatía<br />
diabética periférica) y macrovasculares (arteriopatía periférica) <strong>de</strong> la diabetes. La<br />
neuropatía periférica modifica la arquitectura <strong>de</strong>l pie facilitando zonas <strong>de</strong> hiperpresión.<br />
En estas zonas aparecerá una hiperqueratosis compensadora y finalmente si continúan<br />
las fuerzas <strong>de</strong> fricción una ulceración. Por otro lado, algunos pacientes con neuropatía<br />
periférica no tienen sensibilidad termoalgésica, lo que facilita microtraumatismos<br />
y la posterior aparición <strong>de</strong> ulceras. La arteriopatía periférica pue<strong>de</strong> por un lado, producir<br />
isquemia en los tejidos con necrosis y <strong>de</strong>strucción tisular, y por otro lado, impedir<br />
la llegada <strong>de</strong> nutrientes y oxígeno a las zonas <strong>de</strong> ulceración neuropática lo que facilitará<br />
su infección.<br />
Las infecciones en el pie diabético son la causa más importante <strong>de</strong> ingreso hospitalario<br />
por problemas podológicos. A<strong>de</strong>más, recor<strong>de</strong>mos que la causa más frecuente <strong>de</strong><br />
amputaciones no traumáticas en nuestro país es el pie diabético infectado. Un programa<br />
educacional centrado en la prevención <strong>de</strong>l pie diabético y en su complicación, las<br />
infecciones, permite prevenir las amputaciones y la mortalidad relacionada con los<br />
problemas <strong>de</strong>l pie diabético.<br />
Este capítulo se centrará fundamentalmente en el control y prevención <strong>de</strong> las infecciones<br />
<strong>de</strong>l pie <strong>de</strong>l diabético, al ser la complicación infecciosa más específica y con mayor<br />
repercusión individual y social <strong>de</strong>l diabético.<br />
155
CONSIDERACIONES GENERALES<br />
¿Por qué se produce un pie diabético y una ulcera diabética?<br />
La hiperglucemia mantenida da lugar a complicaciones crónicas microvasculares<br />
como la neuropatía periférica y macrovasculares como la vasculopatía periférica<br />
(arteriopatía). En el pie diabético confluyen ambos tipos <strong>de</strong> complicaciones crónicas.<br />
Por un lado, la neuropatía periférica facilita que el paciente no advierta los<br />
microtraumatismos que serán la puerta inicial <strong>de</strong> una infección. A<strong>de</strong>más, la neuropatía<br />
periférica genera cambios en la estructura <strong>de</strong>l pie, apareciendo zonas <strong>de</strong><br />
hiperpresión. En estas zonas se presenta hiperqueratosis (callosida<strong>de</strong>s) que son<br />
el primer signo <strong>de</strong> alarma (pie neuropático). La presión mantenida en la zona termina<br />
por abrirla con la aparición <strong>de</strong> la ulcera neuropática o mal perforante plantar.<br />
Por otro lado, la vasculopatía periférica impi<strong>de</strong> la llegada a los tejidos <strong>de</strong>l pie <strong>de</strong><br />
la suficiente oxigenación y nutrientes (pie isquémico), lo que facilita zonas <strong>de</strong><br />
isquemia que si avanzan pasarán a ser <strong>de</strong> necrosis (gangrena).<br />
Ante la presencia <strong>de</strong> dolor en las piernas en un diabético, ¿como diferenciaré<br />
entre neuropatía y arteriopatía?<br />
Si se trata <strong>de</strong> disestesias o parestesias <strong>de</strong> predominio nocturno <strong>de</strong>bo pensar en<br />
neuropatía. Puedo objetivar y valorar el grado <strong>de</strong> la neuropatía con los índices<br />
Neurological Disability Score (NSS ) o Neurological Disability Score (NDS)<br />
(Anexos).<br />
En la arteriopatía el dolor no es <strong>de</strong> predominio nocturno y aparece con el esfuerzo,<br />
<strong>de</strong>sapareciendo con el reposo. Sólo en las fases finales pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> reposo.<br />
¿Cómo diferenciaré un pie neuropático <strong>de</strong> un pie isquémico?<br />
Son características <strong>de</strong>l pie neuropático la ausencia o alteración <strong>de</strong> la sensibilidad<br />
vibratoria medida con diapasón (125 Hz), térmica (frío <strong>de</strong>l metal), dolorosa, y táctil,<br />
y <strong>de</strong> los reflejos osteotendinosos (rotuliano y aquíleo). En estos casos también<br />
se altera la exploración con el monofilamento. A<strong>de</strong>más, podré objetivar pulsos<br />
pedio o tibial posterior.<br />
Son características <strong>de</strong>l pie isquémico la ausencia <strong>de</strong> pilificación, presencia <strong>de</strong><br />
pali<strong>de</strong>z y frialdad en el pie y ausencia <strong>de</strong> los pulsos periféricos.<br />
¿Cómo tratar un pie neuropático?<br />
Optimizar el control glucémico con la dieta, actividad física, antidiabéticos orales<br />
e insulina si es necesario.<br />
Si el paciente presenta parestesias o disestesias que le impi<strong>de</strong>n dormir (más <strong>de</strong><br />
tres días por semana) iniciar un tratamiento farmacológico. Si el dolor tiene menos<br />
<strong>de</strong> 1 año <strong>de</strong> evolución intentar controlarlo con analgésicos comunes, si tiene más<br />
<strong>de</strong> 1 año utilizar fármacos específicos. Si no es posible el control con un fármaco<br />
remitir al especialista.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación B<br />
156
¿Cómo tratar la arteriopatía periférica?<br />
Convencer al paciente si fuma <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar. Estimularle<br />
para que pierda peso, realice la dieta <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> arteriosclerosis y practique<br />
<strong>de</strong> forma regular actividad física aeróbica (andar, bailar, bicicleta, natación.30-60<br />
minutos tres día por semana). Controlar los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular:<br />
llevar las cifras <strong>de</strong> colesterol total y LDL colesterol y <strong>de</strong> tensión arterial<br />
a los objetivos marcados para el paciente diabético (LDL-c < 100 mg/dl y TA <<br />
130/85). Finalmente, optimizar el control glucémico con dieta, educación terapéutica<br />
y fármacos si lo requiere.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación B<br />
¿Qué hacer ante la aparición <strong>de</strong> una herida en el pie <strong>de</strong> un paciente diabético?<br />
En primer lugar, evaluar si esta o no infectada. La presencia <strong>de</strong> pus o celulitis<br />
indicará infección. Ante la presencia <strong>de</strong> infección utilizar siempre antibióticos por<br />
vía oral y proce<strong>de</strong>r a las curas. Si no esta infectada no utilizar antibióticos y proce<strong>de</strong>r<br />
a las curas.<br />
En segundo lugar, en caso <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>beremos evaluar su gravedad. Si la<br />
celulitis es amplia (mayor <strong>de</strong> 2 cm) o hay repercusión sistémica (fiebre alta, <strong>de</strong>scompensación<br />
hiperglucémica, signos <strong>de</strong> sepsis) indicará situación grave y se<br />
<strong>de</strong>berá remitir al paciente <strong>de</strong> forma urgente al hospital para iniciar tratamiento<br />
con antibioticoterapia endovenosa.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Cómo curar las ulceras <strong>de</strong>l pie <strong>de</strong>l diabético?<br />
- Lavar la ulcera con agua y jabón.<br />
- Toda ulcera <strong>de</strong>berá intentar ser puesta a plano. Retirar tejidos <strong>de</strong>svitalizados<br />
y esfácelos.<br />
- Como <strong>de</strong>sinfectante utilizar el jabón o el agua oxigenada.<br />
- No utilizar <strong>de</strong>sinfectantes yodados en el lecho <strong>de</strong> la ulcera, por que retrasa<br />
su cicatrización.<br />
- Nunca utilizar antibióticos <strong>de</strong> forma local por que generan rápidamente<br />
resistencias y no aportan beneficios adicionales frente a cualquier <strong>de</strong>sinfectante<br />
común.<br />
- El uso <strong>de</strong> pomadas para facilitar los <strong>de</strong>sbridamientos o mejorar la cicatrización<br />
<strong>de</strong>berá ser racionalizado. Los apósitos y pomadas nunca sustituyen<br />
a los procedimientos <strong>de</strong> cura antes comentados.<br />
- Si es un pie neuropático, la mejor cura es la <strong>de</strong>scarga.<br />
- Si es un pie isquémico pue<strong>de</strong> ser necesario la evaluación hemodinámica<br />
para conseguir su curación.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación B<br />
¿Por qué tengo dolor en las piernas al caminar que me obliga a parar?<br />
Este dolor se produce al no existir suficiente riego sanguíneo <strong>de</strong>bido a obstruc-<br />
157
ciones <strong>de</strong> las arterias <strong>de</strong> las piernas. Esta falta <strong>de</strong> llegada suficiente <strong>de</strong> sangre<br />
produce una falta <strong>de</strong> oxígeno para la musculatura <strong>de</strong> la pierna que sufre y se<br />
manifiesta con dolor.<br />
Para mejorar esta situación <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, comer poca grasa para bajar<br />
el colesterol , vigilar y controlar la tensión arterial y hacer ejercicio como caminar.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Por qué tengo pinchazos, hormigueos y dolor en mis pies, que se agravan<br />
por la noche no <strong>de</strong>jándome dormir?<br />
Los síntomas que presenta son típicos <strong>de</strong> la neuropatía periférica <strong>de</strong>l diabético<br />
(afectación <strong>de</strong> los nervios <strong>de</strong> las piernas por la elevación mantenida <strong>de</strong>l azúcar).<br />
Esta es una complicación crónica frecuente que en algunos pacientes da los síntomas<br />
que comenta. Su tratamiento es complejo y <strong>de</strong>berá consultar con su médico.<br />
¿Es grave no sentirme los pies?<br />
Este síntoma es muy grave y se <strong>de</strong>be a la neuropatía periférica. El paciente al<br />
carecer <strong>de</strong> sensibilidad térmica, dolorosa o táctil con facilidad va a tener microtraumatismos<br />
(pequeñas lesiones) en sus pies que no percibe y que son la puerta<br />
<strong>de</strong> entrada a la infección. Ojo con las fuentes <strong>de</strong> calor (estufas, mantas eléctricas,<br />
etc) por que al no notar la temperatura se pue<strong>de</strong> fácilmente quemar.<br />
¿Debo observarme los pies?<br />
Si <strong>de</strong> forma diaria para <strong>de</strong>tectar lesiones. Una parte <strong>de</strong> los diabéticos no sienten<br />
sus pies y por tanto no advierten la presencia <strong>de</strong> lesiones. Para ver la planta<br />
<strong>de</strong>berá utilizar un espejo. Si tiene problemas en la visión, un familiar o cuidador<br />
<strong>de</strong>berá observar sus pies <strong>de</strong> forma diaria.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
¿Puedo andar <strong>de</strong>scalzo?<br />
El paciente diabético no <strong>de</strong>be andar <strong>de</strong>scalzo por que el calzado supone una<br />
protección frente a los microtraumatismo.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Cómo pasear y bañarme en la playa?<br />
Siempre lo <strong>de</strong>beré hacer con un a<strong>de</strong>cuado calzado para evitar las lesiones en el pie.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Debo lavarme los pies <strong>de</strong> forma frecuente?<br />
Si, diariamente. Permite eliminar gérmenes cutáneos y es un buen momento para<br />
observar los pies y <strong>de</strong>tectar lesiones. Siempre utilizará la ducha y no pondrá los<br />
pies a remojo, para evitar la humedad que favorece el crecimiento <strong>de</strong> los gérmenes.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
158
¿Qué jabón <strong>de</strong>bo utilizar?<br />
Siempre un jabón que tenga pocos <strong>de</strong>tergentes con un pH ácido o neutro. De<br />
esta forma la piel estará cuidada y no <strong>de</strong>struiremos su manto ácido que es una<br />
<strong>de</strong>fensa natural frente a la infección.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
¿Cómo me <strong>de</strong>bo secar?<br />
Utilizará una toalla secando por fricción, sobre todo, entre los <strong>de</strong>dos para evitar<br />
humeda<strong>de</strong>s que favorecen el crecimiento <strong>de</strong> los hongos.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
¿Debo ponerme crema hidratante?<br />
Si, el pie <strong>de</strong>l diabético suele estar seco y agrietado, por lo que la hidratación con<br />
cremas previene la aparición <strong>de</strong> grietas y por tanto la ruptura cutánea y la entrada<br />
<strong>de</strong> gérmenes.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
¿Como <strong>de</strong>bo cortarme las uñas?<br />
Si no presenta alteraciones <strong>de</strong> la visión o problemas <strong>de</strong> no sentir sus pies <strong>de</strong>berá<br />
limar las uñas no cortarlas. En los otros supuestos <strong>de</strong>je que lo haga otra persona<br />
<strong>de</strong> su familia o un podólogo.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Qué <strong>de</strong>bo hacer ante una uña que cambia <strong>de</strong> color o está engrosada?<br />
El cambio <strong>de</strong> color <strong>de</strong> una uña pue<strong>de</strong> ser la señal <strong>de</strong> una infección por hongos<br />
que es muy frecuente en el paciente diabético. Las uñas engrosadas y astilladas<br />
también suelen ser señal <strong>de</strong> infección por hongos o falta <strong>de</strong> riego sanguíneo. Una<br />
uña negra dolorosa suele ser <strong>de</strong>bida a traumatismos no advertidos por el paciente<br />
con la aparición <strong>de</strong> hematomas subungueales.<br />
Cuando presente estas alteraciones ungueales consulte con su podólogo, educadora<br />
o médico <strong>de</strong> familia.<br />
¿Si aparecen callos <strong>de</strong>bo cortarlos o utilizar callicidas?<br />
Nunca manipulará las durezas o pequeñas lesiones <strong>de</strong> los pies. Nunca utilizará<br />
callicidas u otros productos abrasivos para el cuidado <strong>de</strong> mis pies. Los callos o<br />
durezas <strong>de</strong>berán ser evaluadas y tratadas por el podólogo.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Qué calcetines <strong>de</strong>bo utilizar?<br />
Serán calcetines <strong>de</strong> algodón, lana o hilo según la estación. Siempre utilizará calcetines<br />
para proteger al pie <strong>de</strong> rozaduras y pequeñas lesiones.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
159
¿Qué calzado <strong>de</strong>bo llevar?<br />
Un calzado <strong>de</strong> piel, con horma ancha y sin costuras internas. No utilizar calzados<br />
con puntera estrecha, ni con tacón mayor <strong>de</strong> 2 centímetros.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Si aparece una herida en el pie, que <strong>de</strong>bo hacer?<br />
Debe acudir a su Centro <strong>de</strong> Salud para que sea evaluada y tratada <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
También pue<strong>de</strong> acudir al podólogo que es el especialista <strong>de</strong> los pies.<br />
¿Si tengo una herida en el pie y aparece fiebre?<br />
Consulte rápidamente con su Médico <strong>de</strong> Cabecera para que inicie un tratamiento<br />
a<strong>de</strong>cuado.<br />
¿Si tengo la piel <strong>de</strong>l pie enrojecida, caliente hinchada y dolorosa?<br />
Es posible que se trate <strong>de</strong> una infección <strong>de</strong> la piel. Muchas veces la herida que<br />
permite la entrada <strong>de</strong> los gérmenes es pequeña o se encuentra entre las uñas.<br />
Deberé consultar con mi podólogo, educadora o médico <strong>de</strong> familia.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
Ante cifras altas <strong>de</strong> glucemia, si tengo una infección, ¿qué <strong>de</strong>bo hacer?<br />
Medir la glucemia frecuentemente y la cetonuria. Si la cetonuria es positiva<br />
acudir a Urgencias.<br />
Si la cetonuria es negativa acudir al Centro <strong>de</strong> Salud para que la enfermera o el<br />
médico modifiquen el tratamiento con el fin <strong>de</strong> controlar la infección y bajar<br />
laglucemia.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación D<br />
¿Cómo <strong>de</strong>bo cuidar la higiene <strong>de</strong>ntal?<br />
Se lavará los dientes tres veces al día con una crema y cepillo a<strong>de</strong>cuados. Debe<br />
evitar el tabaco y los dulces.<br />
Si sangran las encías o están inflamadas <strong>de</strong>berá acudir al <strong>de</strong>ntista. Si tiene un flemón,<br />
se medirá la glucemia y acudirá al <strong>de</strong>ntista o a su médico para que lo trate<br />
<strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Cómo sabré que tengo una infección <strong>de</strong> orina?<br />
La infección <strong>de</strong> orina es la causa más frecuente <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensación <strong>de</strong> la glucemia<br />
en los diabéticos. Lo sospechará ante dolor al orinar, aumento <strong>de</strong> la frecuencia<br />
<strong>de</strong> las micciones y quedarse con ganas <strong>de</strong> orinar <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haberlo<br />
realizado.<br />
El resto <strong>de</strong> preguntas y respuestas <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> la infección urinaria<br />
se pue<strong>de</strong>n consultar en el capítulo correspondiente.<br />
160
¿Debo vacunarme contra la gripe?<br />
Si, los diabéticos son pacientes <strong>de</strong> riesgo para la infección gripal. Esta infección<br />
pue<strong>de</strong> empeorar su control glucémico, empeorar su salud, favorecer otras infecciones<br />
pulmonares y obligar a su ingreso hospitalario.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
¿Cuándo me pincho en el <strong>de</strong>do para medirme la glucemia, <strong>de</strong>beré tomar<br />
alguna medida especial para evitar la infección <strong>de</strong> la piel?<br />
Deberá seguir las normas básicas <strong>de</strong>l lavado <strong>de</strong> manos (ver capítulo correspondiente).<br />
No utilizar <strong>de</strong>sinfectantes en la zona <strong>de</strong>l pinchazo por que pue<strong>de</strong>n alterar<br />
la medición <strong>de</strong> la glucemia.<br />
Grado <strong>de</strong> la recomendación C<br />
161
Recomendaciones para los pacientes y cuidadores<br />
Exploración <strong>de</strong> los pies<br />
Examine sus pies diariamente tras el lavado.<br />
Hágalo en un lugar cómodo y con buena iluminación.<br />
Pue<strong>de</strong> utilizar la ayuda <strong>de</strong> un espejo.<br />
Si fuese necesario pida ayuda a otra persona.<br />
Cómo exploro mis pies<br />
Debemos acostumbrarnos a seguir una rutina para explorar todo el<br />
pie sin olvidar ninguna zona.<br />
Observar la parte superior y zonas laterales <strong>de</strong>l pie.<br />
Controlar las uñas, su longitud y forma.<br />
Observar los espacios entre los <strong>de</strong>dos.<br />
Explorar la planta <strong>de</strong>l pie, haciendo hincapié en las zonas que reciben<br />
más presión al caminar (talón y zona central) Debe buscar la<br />
presencia <strong>de</strong> lesiones, callosida<strong>de</strong>s, zonas dolorosas, zonas enrojecidas,<br />
etc.<br />
No uses callicidas<br />
Las uñas<br />
Unas uñas cortas previenen la aparición <strong>de</strong> roces y heridas en los<br />
<strong>de</strong>dos.<br />
Debemos realizar un correcto corte <strong>de</strong> uñas. Mejor tras el baño,<br />
cuando están blandas y limpias Respetando las siguientes medidas:<br />
Los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las uñas serán rectos.<br />
La longitud <strong>de</strong> la uña no será mayor que la <strong>de</strong>l pulpejo <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do.<br />
Después <strong>de</strong> cortar las uñas las limaremos con una lima <strong>de</strong> cartón.<br />
Evitando rozar en exceso la piel <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do.<br />
Es recomendable utilizar unas tijeras <strong>de</strong> punta redon<strong>de</strong>ada<br />
para evitar lesiones.<br />
Lavado <strong>de</strong> los pies<br />
Lavado diario <strong>de</strong> los pies.<br />
Compruebe la temperatura <strong>de</strong>l agua con el codo.<br />
Utilice un jabón neutro y una manopla suave.<br />
No tenga los pies más <strong>de</strong> cinco minutos en remojo.<br />
162
Seque los pies sin frotar, a toques.<br />
¡No olvi<strong>de</strong> hacerlo entre los <strong>de</strong>dos!<br />
Póngase crema hidratante tras el baño, pero, ¡no aplique la crema<br />
entre los <strong>de</strong>dos!<br />
Calzado<br />
Compra el calzado por la tar<strong>de</strong> , cuando los pies están más hinchados<br />
y adáptalo poco a poco.<br />
Debe ajustarse perfectamente al pie, calzado <strong>de</strong> su número (no más<br />
holgado), que no apriete, pero que lo mantenga sujeto.<br />
Elija un calzado blando y ligero. Tiene que ser transpirable, preferiblemente<br />
<strong>de</strong> piel<br />
Evita zapatos <strong>de</strong> tacón alto<br />
Calzado <strong>de</strong>portivo sólo para hacer <strong>de</strong>porte<br />
No utilices zapatos acabados en punta<br />
Nunca an<strong>de</strong> <strong>de</strong>scalzo, ni en la playa.<br />
Nunca uses calcetines ni medias apretadas, utilice calcetines <strong>de</strong><br />
algodón o <strong>de</strong> lana.<br />
163
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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2000 ;136:1531-5.<br />
164
Anexos<br />
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo para <strong>de</strong>sarrollar ulceraciones en el pie diabético<br />
Grado <strong>de</strong> riesgo y frecuencia <strong>de</strong> revisiones <strong>de</strong>l pie diabético<br />
Índice <strong>de</strong> síntomas neuropáticos, “Neuropathy Symptom Score (NSS)”:<br />
- Cansancio, calambres o dolor: 1 punto<br />
- Quemazón, adormecimiento u hormigueos: 2 puntos<br />
- Si anteriores síntomas en los pies: + 2 puntos. Si sólo en pantorrillas: + 1 punto<br />
- Si se agravan sólo por la noche: + 2 puntos. Si durante día y noche: + 1 punto<br />
- Si mejoran con caminar (+ 2 puntos) con bipe<strong>de</strong>stación (+ 1 punto)<br />
Índice = ( 0 – 9 )<br />
PNP leve 3-4, mo<strong>de</strong>rada 5-6, grave, 7-9.<br />
165
Índice <strong>de</strong> alteraciones neurológicas, “Neurological Disability Score (NDS)”:<br />
3-5 PNP leve, 6-8 mo<strong>de</strong>rada, 8-10 grave<br />
La sensibilidad se explora sobre el dorso <strong>de</strong> la primera articulación metatarsofalángica.<br />
166
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS,<br />
ONCOHEMATOLÓGICOS Y TRASPLANTADOS<br />
Marino Blanes Juliá<br />
Miguel Salavert Lletí
INTRODUCCIÓN<br />
Aunque el término “paciente inmuno<strong>de</strong>primido” <strong>de</strong>scribe aquellos grupos <strong>de</strong> enfermos<br />
con alteración y disfunción tanto cualitativa como cuantitativa <strong>de</strong> alguno o<br />
varios <strong>de</strong> sus mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa inmunitarios, no todos los incluidos poseen<br />
el mismo riesgo <strong>de</strong> contraer o <strong>de</strong>sarrollar procesos y complicaciones <strong>de</strong> origen<br />
infeccioso.<br />
Las diferentes formas <strong>de</strong> afectarse estos mecanismos inmunitarios podrían estratificarse<br />
<strong>de</strong> forma didáctica en tres subgrupos:<br />
Pacientes inmunocomprometidos: aquellos con enfermeda<strong>de</strong>s o estados <strong>de</strong><br />
base causantes <strong>de</strong> leves alteraciones <strong>de</strong> su <strong>de</strong>fensa inmunitaria que conllevan<br />
un compromiso menor ante los agentes infecciosos, como por ejemplo:<br />
pacientes con diabetes mellitus, cirrosis hepática, malnutridos, ancianos,<br />
neonatos, etc…<br />
Pacientes inmuno<strong>de</strong>primidos: supone un escalón más en la afectación<br />
inmunitaria, englobando a aquellos con enfermeda<strong>de</strong>s agudas o crónicas<br />
que por sí mismas y/o por precisar <strong>de</strong> fármacos para su tratamiento que<br />
alteran diferentes mecanismos inmunes conllevan una <strong>de</strong>presión mo<strong>de</strong>rada<br />
<strong>de</strong>l sistema inmunitario, tales como: enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes y uso <strong>de</strong><br />
corticoi<strong>de</strong>s, empleo <strong>de</strong> agentes inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexate,<br />
azatioprima,…), nuevas terapias biológicas (anticuerpos monoclonales),<br />
pacientes críticos, gran<strong>de</strong>s quemados, pacientes oncológicos con cáncer<br />
sólido, etc...<br />
Pacientes inmuno<strong>de</strong>ficientes: máximo escalón <strong>de</strong> afectación inmunitaria, al<br />
existir una inmuno<strong>de</strong>ficiencia grave, congénita o adquirida, <strong>de</strong>bida a la<br />
enfermedad subyacente o a los tratamientos <strong>de</strong> la misma, que conllevan el<br />
fracaso total <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa <strong>de</strong>l individuo, como serían los<br />
pacientes con: inmuno<strong>de</strong>ficiencias congénitas, infección por el VIH y síndrome<br />
<strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia adquirida, leucemias agudas en tratamiento <strong>de</strong><br />
quimioterapia, trasplantes <strong>de</strong> órgano sólido (TOS), trasplante <strong>de</strong> progenitores<br />
hematopoyéticos (TPH), etc…<br />
Por tanto, no todos los pacientes con alteración inmunitaria son iguales en cuanto<br />
a grado <strong>de</strong> inmunocompromiso, inmuno<strong>de</strong>presión o inmuno<strong>de</strong>ficiencia; al mismo<br />
tiempo no todos los mecanismos inmunitarios son iguales ni se afectan por igual<br />
en cada subgrupo <strong>de</strong> pacientes. Existen diferentes mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa, inespecíficos<br />
y específicos, que en un mismo enfermo pue<strong>de</strong>n verse alterados <strong>de</strong><br />
forma simultánea o consecutiva, como son:<br />
Alteración <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> barrera y <strong>de</strong>fensa mucocutánea, junto a la presencia<br />
<strong>de</strong> cuerpos extraños (mucositis, catéteres venosos, sondas urinarias o<br />
digestivas, cirugía previa, áreas <strong>de</strong> celulitis, lesiones dérmicas por quicio o radioterapia,<br />
intubación endotraqueal y ventilación mecánica, traqueostomas, etc…).<br />
Alteraciones cualitativas y cuantitativas <strong>de</strong> los leucocitos (glóbulos blancos),<br />
especialmente <strong>de</strong> los neutrófilos o polimorfonucleares (leucemias, quimioterapia).<br />
169
Defectos en la inmunidad celular, especialmente <strong>de</strong> los linfocitos T y <strong>de</strong>l sistema<br />
monocito-macrófago (uso <strong>de</strong> inmunosupresores, TOS/TPH, VIH).<br />
Defectos en la inmunidad humoral, principalmente <strong>de</strong> los linfocitos B y <strong>de</strong>l bazo,<br />
con compromiso <strong>de</strong> la función inmunitaria <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> los anticuerpos (inmunoglobulinas)<br />
y <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong>l complemento (mieloma, leucemia linfática crónica,<br />
esplenectomizados, algunos trasplantados, etc…).<br />
Todos estos factores, aisladamente o <strong>de</strong> forma sinérgica, predisponen a las complicaciones<br />
infecciosas, por lo que toda una serie <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> prevención y<br />
estrategias <strong>de</strong> profilaxis se encuentran justificadas con el fin <strong>de</strong> evitarlas o para<br />
minimizar su extensión y gravedad. Algunas <strong>de</strong> ellas, las principales y más necesarias<br />
en nuestro entorno, serán enumeradas y tratadas a continuación en forma<br />
<strong>de</strong> preguntas, para ser respondidas con la soli<strong>de</strong>z y rigurosidad que el conocimiento<br />
científico disponible hasta el momento nos permite. Esperamos que estas recomendaciones<br />
sean claras y <strong>de</strong> utilidad para los lectores, tanto si son pacientes,<br />
como familiares o sus propios médicos <strong>de</strong> cabecera.<br />
Para este capítulo se ha utilizado la clasificación <strong>de</strong> los Centers for Disease Control<br />
(CDC). (Anexos)<br />
170
PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES<br />
A) Respecto al agua:<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> agua puedo beber?<br />
El agua estéril para beber y lavarse los dientes sería recomendable para todos los<br />
pacientes trasplantados <strong>de</strong> progenitores hematopoyéticos (TPH) y neutropénicos,<br />
dado su bajo coste y los posibles beneficios en la prevención <strong>de</strong> varias infecciones<br />
(BII-P). En los pacientes trasplantados <strong>de</strong> órgano sólido (TOS) aunque es teóricamente<br />
aconsejable, no se suele realizar. Estas medidas se pue<strong>de</strong>n continuar en<br />
casa si el estado <strong>de</strong> inmunosupresión <strong>de</strong>l paciente lo requiere. La ingesta <strong>de</strong> agua<br />
estéril ayudaría a evitar no solo infecciones por Legionella, sino también por<br />
Cryptosporidium y bacterias Gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa entre<br />
otras.<br />
No se <strong>de</strong>be beber agua tomada directamente <strong>de</strong> ríos o lagos (AIII-CDC) por el riesgo<br />
<strong>de</strong> infectarse con Cryptosporidium.<br />
Para prevenir las infecciones por Cryptosporidium (entre otras) los pacientes pue<strong>de</strong>n<br />
utilizar agua hervida para beber y lavarse los dientes (CIII-CDC).<br />
¿Con qué agua puedo lavarme?<br />
El lavado con esponja evitando la ducha sería recomendable para todos los neutropénicos<br />
con alto riesgo <strong>de</strong> aspergilosis (> 10% <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> infección fúngica<br />
invasora [IFI] por hongos filamentosos como Aspergillus spp.) y receptores <strong>de</strong> TPH<br />
(BII-P). Estas medidas se pue<strong>de</strong>n continuar en casa si el estado <strong>de</strong> inmunosupresión<br />
<strong>de</strong>l paciente lo requiere. Evitar la aerosolización <strong>de</strong> la ducha ayudaría a prevenir<br />
no solo infecciones por Legionella, sino también por Aspergillus. Para la<br />
Legionella sigue estando discutido que la ducha sea un medio <strong>de</strong> adquisición <strong>de</strong><br />
infección en la práctica cotidiana. Se han <strong>de</strong>scrito recientemente brotes hospitalarios<br />
<strong>de</strong> aspergilosis cuyo vehículo <strong>de</strong> transmisión han sido las aerosolizaciones <strong>de</strong><br />
origen en el agua <strong>de</strong> distribución hospitalaria (duchas, por ejemplo), y no necesariamente<br />
siempre a través <strong>de</strong>l aire, documentadas por técnicas mo<strong>de</strong>rnas <strong>de</strong> tipado<br />
molecular. Por tanto, en algunos centros y contextos pue<strong>de</strong> ser necesario extremar<br />
el cuidado <strong>de</strong> la posible transmisión <strong>de</strong> Aspergillus a través <strong>de</strong>l agua en los<br />
momentos <strong>de</strong> mayor inmunosupresión.<br />
Debe evitarse, a ser posible, el contacto <strong>de</strong> la vía central o acceso vascular que<br />
pudiera estar implantado en el enfermo con el agua corriente (BIII-CDC).<br />
¿Puedo utilizar humidificadores?<br />
El personal sanitario, así como los enfermos y sus familiares en casos <strong>de</strong>terminados,<br />
solo <strong>de</strong>berían emplear agua estéril para irrigación <strong>de</strong> los aparatos <strong>de</strong> nebulización<br />
y otros aparatos <strong>de</strong> terapia respiratoria, endoscopios y broncoscopios tras su<br />
limpieza o <strong>de</strong>sinfección, y para rellenar los reservorios para realizar la nebulización<br />
(BII-CDC). El empleo <strong>de</strong> agua estéril para irrigar sondas nasogástricas y limpiar<br />
material crítico y semicrítico, como endoscopios por ejemplo, evitaría infecciones<br />
por bacterias Gramnegativas, micobacterias no tuberculosas y Legionella.<br />
171
No se aconseja emplear humificadores que creen aerosoles salvo que se esterilicen<br />
o <strong>de</strong>sinfecten diariamente y se rellenen con agua estéril. (DI-CDC)<br />
B) Respecto al aire:<br />
¿Debo llevar mascarillas en el hospital, en casa o por la calle?<br />
Sobre todo en los pacientes sometidos a trasplantados <strong>de</strong> progenitores hematopoyéticos<br />
(TPH) y a trasplante <strong>de</strong> pulmón, <strong>de</strong>be minimizarse la exposición <strong>de</strong>l<br />
paciente a activida<strong>de</strong>s que puedan causar aerosolización <strong>de</strong> esporas <strong>de</strong> hongos<br />
(IB –NR).<br />
El uso <strong>de</strong> aspiradoras y ventiladores en el domicilio o en hospital pue<strong>de</strong>n incrementar<br />
el número <strong>de</strong> esporas <strong>de</strong> hongos en el aire, por lo que no <strong>de</strong>ben utilizarse en la<br />
habitación / <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>l paciente (DIII-CDC) en los periodos <strong>de</strong> mayor riesgo<br />
por la inmunosupresión.<br />
Conviene reducir al máximo el tiempo que el paciente “en aislamiento” esté fuera<br />
<strong>de</strong> su habitación hospitalaria para procesos diagnósticos y otras activida<strong>de</strong>s (IB-<br />
NR). Esto tiene importancia práctica en el día a día hospitalario y <strong>de</strong>be hacerse<br />
saber a todos los implicados (celadores, servicios <strong>de</strong> radiodiagnóstico, administración,<br />
familiares, etc.) para que se cumpla en la práctica, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> lo posible.<br />
Cuando el paciente con TPH o en neutropenia profunda y prolongada abandone<br />
la unidad <strong>de</strong> aislamiento para realizarse pruebas diagnósticas u otras activida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>be llevar mascarilla N95 /FFP3 para prevenir la exposición a hongos (II-NR),<br />
sobre todo durante el transporte por el área <strong>de</strong> construcción o renovación o áreas<br />
próximas (CIII-CDC). Para que sean eficaces estas mascarillas se <strong>de</strong>ben adaptar<br />
a<strong>de</strong>cuadamente, lo que requiere entrenamiento. Las mascarillas N95 reducen la<br />
exposición <strong>de</strong>l aerosol al 90%. En Europa se aplican otros estándares para las<br />
mascarillas distintos <strong>de</strong> los americanos (los americanos las clasifican en 9 tipos<br />
atendiendo a dos características: N, R, P y grados <strong>de</strong> eficiencia 95%, 99% y<br />
99.97%). El estándar europeo es el EN 149:2001 que clasifica a las mascarillas en<br />
3 tipos (FFP1, FFP2, FFP3), con mayor capacidad <strong>de</strong> filtración a mayor número (1,<<br />
2,< 3).<br />
Las mascarillas quirúrgicas estándar no protegen frente a las esporas <strong>de</strong> hongos y<br />
no se recomiendan (DIII-CDC) para el <strong>de</strong>splazamiento por el hospital y probablemente<br />
tampoco son eficaces en domicilio o en la calle.<br />
Cuando el enfermo hematológico sale <strong>de</strong> neutropenia o es dado <strong>de</strong> alta tras el<br />
prendimiento <strong>de</strong>l TPH, muchas <strong>de</strong> estas medidas <strong>de</strong> control o “comportamiento”<br />
respecto al aire pue<strong>de</strong>n ser obviadas (como el uso <strong>de</strong> mascarillas) si el estado <strong>de</strong><br />
inmunosupresión más profundo ha sido remontado, aunque la evitación <strong>de</strong> aerosolizaciones<br />
en calle (obras en solares o edificios próximos), domicilio u otros lugares<br />
(recintos cerrados) <strong>de</strong>be evitarse para minimizar la exposición a patógenos<br />
ambientales <strong>de</strong> transmisión aérea.<br />
¿Se pue<strong>de</strong>n utilizar sistemas <strong>de</strong> aire acondicionado o bomba <strong>de</strong> calor en el<br />
hogar?<br />
En el domicilio pue<strong>de</strong>n emplearse <strong>de</strong>terminados sistemas <strong>de</strong> refrigeración o <strong>de</strong><br />
172
calentamiento <strong>de</strong>l hogar, siempre y cuando cumplan las normativas legales vigentes<br />
<strong>de</strong> fabricación y mantenimiento, sean productos homologados, cumplan los<br />
requerimientos <strong>de</strong> calidad, y se sometan a los controles <strong>de</strong> entretenimiento y<br />
recambios <strong>de</strong> filtros or<strong>de</strong>nados por la ley vigente, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> aconsejar al enfermo<br />
que no se sitúe directamente bajo o frente a la exposición <strong>de</strong> los flujos <strong>de</strong>l aparato.<br />
¿He <strong>de</strong> tener alguna medida especial en mi casa?<br />
Tanto en el hospital como en el domicilio, si persiste la inmuno<strong>de</strong>presión profunda,<br />
no se <strong>de</strong>be permitir que los pacientes se expongan a activida<strong>de</strong>s que producen<br />
aerosolización <strong>de</strong> esporas como pasar aspiradoras (AIII-CDC)<br />
Las fugas <strong>de</strong> agua se <strong>de</strong>ben reparar rápidamente para que no proliferen hongos,<br />
en cualquier caso antes <strong>de</strong> 72h (BIII-CDC).<br />
No se <strong>de</strong>be emplear moqueta ni en la habitación <strong>de</strong>l paciente ni en los pasillos (DIII-<br />
CDC), y se <strong>de</strong>saconseja su uso en domicilio. La moqueta suelen estar contaminados<br />
con hongos filamentosos, por lo que no <strong>de</strong>ben permitirse en la habitación <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
No se recomienda la presencia <strong>de</strong> flores (incluso las secas) ni plantas en la habitación<br />
<strong>de</strong>l paciente (DIII-CDC; II-NR), si bien no se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>de</strong>finitivamente<br />
que las plantas y flores causen IFI en los receptores <strong>de</strong> TPH en concreto. La mayoría<br />
<strong>de</strong> los expertos consi<strong>de</strong>ran que no se <strong>de</strong>ben permitir por que se ha aislado<br />
Aspergillus <strong>de</strong> la tierra <strong>de</strong> plantas ornamentales (por ejemplo, los cactus), y en la<br />
superficie <strong>de</strong> flores secas y <strong>de</strong> flores frescas.<br />
Evitar el contacto directo con la tierra (CIII-CDC).<br />
¿Qué hago si hay obras?. ¿He <strong>de</strong> modificar la arquitectura <strong>de</strong> mi casa?.<br />
Para renovar la arquitectura y construir <strong>de</strong>ben consultarse antes las recomendaciones<br />
vigentes para control ambiental (AIII-CDC)<br />
Durante la construcción o renovación <strong>de</strong> un área <strong>de</strong>terminada, incluso en domicilio,<br />
se <strong>de</strong>ben construir barreras rígidas frente el polvo (BIII-CDC).<br />
En el hospital, la zona <strong>de</strong> obras <strong>de</strong>bería tener una presión negativa respecto a las<br />
áreas adyacentes <strong>de</strong> los pacientes (BIII-CDC), y en domicilio una buena aireación<br />
al exterior para eliminar o recircular los elementos microbianos contaminantes.<br />
Pue<strong>de</strong> modificarse la arquitectura <strong>de</strong>l domicilio propio y realizarse obras, sobre<br />
todo si el enfermo ha salido <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> mayor inmunosupresión. No obstante,<br />
es recomendable posponerlas siempre que sea posible y, en el caso <strong>de</strong> realizarlas,<br />
evitar la exposición directa a los trabajos <strong>de</strong> construcción y aerosoles <strong>de</strong> agua o <strong>de</strong><br />
aire potencialmente contaminados o con mayor carga microbiana, sobre todo si los<br />
edificios son antiguos.<br />
Es recomendable durante la estancia hospitalaria que:<br />
En el hospital, <strong>de</strong>be haber un comité <strong>de</strong> planificación multidisciplinar, que incluya,<br />
entre otros, a los directores <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> TPH, <strong>de</strong> los diferentes trasplantes<br />
<strong>de</strong> órgano sólido y <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la infección (BIII-CDC;<br />
IB, IC-NR).<br />
Deben existir protocolos para evitar la irrupción <strong>de</strong> esporas fúngicas en las tareas<br />
173
<strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> aire (BIII-CDC; IB-NR)<br />
En la construcción / renovación arquitectónica se <strong>de</strong>ben incluir estrategias para<br />
intensificar la vigilancia <strong>de</strong> la aspergilosis (AIII-CDC; IB-NR)<br />
Los pacientes, personal y visitantes <strong>de</strong>ben evitar en lo posible las áreas <strong>de</strong> construcción<br />
o renovación (AIII-CDC) <strong>de</strong>l hospital o próximas al lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia. Lo<br />
mismo cabe <strong>de</strong>cir <strong>de</strong>l equipo y material empleado en las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> TPH o <strong>de</strong><br />
TOS.<br />
C) Respecto al contacto:<br />
¿Deben lavarse las manos mis cuidadores? ¿Y yo? ¿Cómo? ¿Con qué?<br />
El lavado <strong>de</strong> manos con agua y jabón, en tiempo apropiado, es una medida suficiente<br />
para disminuir el inóculo bacteriano. En ocasiones <strong>de</strong> urgencia o necesidad<br />
<strong>de</strong> rapi<strong>de</strong>z en <strong>de</strong>terminadas actuaciones, el frotado <strong>de</strong> las manos con soluciones<br />
alcohólicas se ha mostrado eficaz en la reducción <strong>de</strong> la transmisibilidad <strong>de</strong> patógenos<br />
colonizantes <strong>de</strong> la piel. Así, el término “lavado <strong>de</strong> manos” se utiliza para referirse<br />
a la <strong>de</strong>scontaminación <strong>de</strong> las manos bien sea por lavado con agua y jabón o<br />
por utilización <strong>de</strong> solución antiséptica mediante frotamiento.<br />
El paciente se <strong>de</strong>be lavar las manos antes <strong>de</strong> comer, tras ir al baño, antes y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> tocarse una herida (BIII-CDC).<br />
Todos, en especial el personal sanitario y también los familiares, se <strong>de</strong>ben lavar las<br />
manos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cualquier contacto directo con el paciente (AI-CDC; IB-<br />
NR). Esto incluye el contacto con piel intacta (por ejemplo, tras tomar el pulso o la<br />
tensión arterial) (IB-NR).<br />
Lavarse las manos tras tocar cualquier objeto inanimado (incluido equipo médico)<br />
en la inmediata vecindad <strong>de</strong>l paciente (II-NR)<br />
Lavarse las manos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> quitarse los guantes (IB-NR)<br />
Si hay suciedad visible se recomienda lavarse las manos con agua y jabón (antimicrobiano<br />
o no) (IA-NR).<br />
Si no hay suciedad visible se recomienda emplear frotamiento con solución alcohólica<br />
(IA-NR). No es necesario y no se recomienda el lavado <strong>de</strong> las manos con agua<br />
y jabón <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada uso <strong>de</strong> solución alcohólica, ya que pue<strong>de</strong> producir <strong>de</strong>rmatitis.<br />
Ya que tras el repetido uso <strong>de</strong> los geles alcohólicos para la <strong>de</strong>scontaminación<br />
<strong>de</strong> las manos pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jar una sensación molesta en las mismas, algunos<br />
fabricantes recomiendan lavarse las manos con agua y jabón <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 5-10 aplicaciones<br />
<strong>de</strong>l gel <strong>de</strong>scontaminante.<br />
No se pue<strong>de</strong> hacer recomendación en relación con el uso <strong>de</strong> soluciones no-alcohólicas<br />
para el lavado <strong>de</strong> manos <strong>de</strong>l personal sanitario (asunto no resuelto-NR)<br />
Si se usa una solución alcohólica hay que aplicar el producto en la palma <strong>de</strong> una<br />
mano y friccionar las manos, cubriendo todas las partes <strong>de</strong> la mano y <strong>de</strong>dos hasta<br />
que se sequen (IB-NR).<br />
Si se utiliza jabón y agua, hay que utilizar la cantidad recomendada por el fabricante<br />
y friccionar vigorosamente ambas manos por al menos 15 segundos cubriendo<br />
toda la superficie <strong>de</strong> manos y <strong>de</strong>dos. Aclarar con agua y secarse cuidadosamente<br />
con toalla <strong>de</strong>sechable. Emplear la misma toalla para cerrar el grifo (NO cerrarlo con<br />
174
la mano <strong>de</strong>snuda) (IB-NR). Evitar el agua caliente para el aclarado ya que aumenta<br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis (IB-NR). Si el lavado <strong>de</strong> manos es <strong>de</strong> tipo quirúrgico el<br />
tiempo <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> entre 2 a 6 minutos (no es necesario tiempos largos,<br />
ejemplo: 10 minutos) (IB-NR).<br />
No se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> rellenar los dispensadores <strong>de</strong> jabón, ya que esta práctica pue<strong>de</strong><br />
producir contaminación bacteriana (IA-NR).<br />
Se recomienda no llevar uñas artificiales cuando se está en contacto con pacientes<br />
<strong>de</strong> alto riesgo (IA-NR). Se han <strong>de</strong>scrito incluso brotes <strong>de</strong> infecciones nosocomiales<br />
localizadas y diseminadas por bacterias y hongos, <strong>de</strong>bido al uso <strong>de</strong> uñas postizas<br />
o <strong>de</strong> longitud <strong>de</strong>smesurada. Se aconseja llevar las uñas cortas (< 6.5 mm) (II-NR),<br />
por tanto.<br />
Los sanitarios que lleven guantes se los <strong>de</strong>ben poner en la habitación <strong>de</strong>l paciente<br />
una vez que se hallan lavado las manos. Se los <strong>de</strong>ben quitar en la habitación y<br />
lavarse las manos <strong>de</strong> nuevo antes <strong>de</strong> salir (AIII-CDC).<br />
Si se emplean guantes:<br />
No usar los mismos guantes para más <strong>de</strong> un paciente (AIII-CDC; IB-NR).<br />
Cambiar los guantes si se pasa <strong>de</strong> tocar una zona sucia a una limpia (II-NR)<br />
Facilitar al personal el lavado <strong>de</strong> manos o la disponibilidad <strong>de</strong> soluciones antisépticas<br />
para realizar la limpieza <strong>de</strong> manos por fricción (IA-NR).<br />
Todo el personal que maneje material biológico potencialmente contaminado <strong>de</strong>be<br />
utilizar guantes (AII-CDC).<br />
¿He <strong>de</strong> realizar algún tipo <strong>de</strong> higiene especial en otras áreas <strong>de</strong>l cuerpo (cavidad<br />
oral, región perineal)?<br />
Especialmente, los receptores <strong>de</strong> TPH y los que reciben acondicionamiento (y por<br />
extensión quimioterapia) <strong>de</strong>ben mantener una buena higiene perineal (BIII-CDC).<br />
Para ello se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>sarrollar protocolos especiales en la unidad <strong>de</strong> trasplante.<br />
Las mujeres con neutropenia o trasplantadas e inmunosuprimidas con menstruación<br />
no <strong>de</strong>ben utilizar tampones (DIII-CDC). Se consi<strong>de</strong>ra TPH inmunosuprimido al<br />
TPH con < 24 meses, en tratamiento inmunosupresor o con enfermedad <strong>de</strong>l injerto<br />
contra el huésped (EICH).<br />
Está contraindicado el uso <strong>de</strong> termómetros rectales, supositorios y exámenes rectales<br />
en los receptores <strong>de</strong> TPH (y neutropénicos en general) <strong>de</strong>bido al riesgo <strong>de</strong><br />
ruptura cutánea o mucosa (DIII-CDC).<br />
Una salud periodontal óptima antes <strong>de</strong>l TPH (y por extensión antes <strong>de</strong> la quimioterapia)<br />
es clave para evitar infecciones orales (BIII-CDC).<br />
Todos los candidatos a TPH y TOS (especialmente cardiaco) <strong>de</strong>berían recibir antes<br />
<strong>de</strong>l trasplante una evaluación y tratamiento <strong>de</strong>ntal (AIII-CDCD)<br />
Los posibles focos <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>ben eliminarse antes <strong>de</strong>l trasplante (y por<br />
extensión a los receptores <strong>de</strong> quimioterapia cuando sea posible) (AIII-CDC).<br />
I<strong>de</strong>almente se <strong>de</strong>berían <strong>de</strong>jar pasar unos 10-14 días entre la terminación <strong>de</strong> los procedimientos<br />
invasores <strong>de</strong>ntales y el inicio <strong>de</strong>l acondicionamiento o tratamiento quimioterápico<br />
para dar tiempo a que curen bien las heridas (AIII-CDC).<br />
Intentar mantener en el periodo postrasplante (y por extensión postquimioterapia)<br />
175
una buena higiene <strong>de</strong>ntal (BIII-CDC).<br />
Los pacientes con mucositis extensa o grave y los que estén en tratamiento <strong>de</strong><br />
acondicionamiento para un TPH o recibiendo quimioterapia <strong>de</strong>ben mantener una<br />
a<strong>de</strong>cuada higiene oral mediante la realización <strong>de</strong> 4-6 lavados orales diarios con<br />
agua estéril, suero salino normal, o solución <strong>de</strong> bicarbonato sódico (AIII-CDC).<br />
Los pacientes se <strong>de</strong>ben cepillar los dientes al menos dos veces al día con un cepillo<br />
suave (BIII-CDC). Los que no toleren estos cepillos pue<strong>de</strong>n emplear cepillos ultra<br />
suaves, esponjas, o toothettes (esponja adherida a un palillo para cuidado bucal)<br />
(CIII-CDC). La pasta <strong>de</strong> dientes es opcional y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la tolerancia <strong>de</strong>l paciente<br />
(CIII-CDC). Los que son hábiles con la seda <strong>de</strong>ntal pue<strong>de</strong>n hacerlo diariamente<br />
si no se hacen daño (BIII-CDC) o heridas.<br />
Todos los pacientes <strong>de</strong>ben lavarse diariamente (BIII) en el trasplante y <strong>de</strong>spués,<br />
usando un jabón suave (BIII-CDC).<br />
Sería recomendable para todos los neutropénicos en riesgo <strong>de</strong> aspergilosis y<br />
receptores <strong>de</strong> TPH que se lavasen con esponja en vez <strong>de</strong> ducharse (BII-P). Estas<br />
medidas se pue<strong>de</strong>n continuar en casa si el estado <strong>de</strong> inmunosupresión <strong>de</strong>l paciente<br />
lo requiere.<br />
Limpiar concienzudamente el baño inmediatamente antes <strong>de</strong>l lavado <strong>de</strong>l paciente,<br />
primero con un <strong>de</strong>tergente y luego con un <strong>de</strong>sinfectante, particularmente si el<br />
paciente se va a duchar (CII-P). Estas medidas se pue<strong>de</strong>n continuar en casa si el<br />
estado <strong>de</strong> inmunosupresión <strong>de</strong>l paciente lo precisa.<br />
Si llevo un catéter vascular permanente, ¿Qué medidas <strong>de</strong> mantenimiento he<br />
<strong>de</strong> procurar? ¿Cómo y cada cuanto <strong>de</strong>be ser cuidado?<br />
El agua <strong>de</strong> grifo no <strong>de</strong>be tocar el catéter venoso central para evitar la contaminación<br />
bacteriana (BIII-CDC).<br />
Una <strong>de</strong>scripción extensa y <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> las principales medidas <strong>de</strong> mantenimiento<br />
y cuidados <strong>de</strong> los dispositivos <strong>de</strong> acceso vascular se encuentra <strong>de</strong>tallada en el<br />
capítulo correspondiente <strong>de</strong> esta misma obra.<br />
¿Qué vestimenta <strong>de</strong>ben emplear mis cuidadores o asistentes?<br />
No se tienen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que llevar mascarillas por parte <strong>de</strong>l personal sanitario<br />
reduzca la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección nosocomial.<br />
No es necesario el empleo <strong>de</strong> ropa blanca estéril.<br />
Parece innecesario el empleo <strong>de</strong> batas estériles, gorros o polainas por parte <strong>de</strong>l<br />
personal o familiares.<br />
¿Puedo convivir con animales o mascotas, domésticos o salvajes?<br />
Se <strong>de</strong>saconseja la convivencia y contacto directo con animales, tanto domésticos<br />
como salvajes, por el alto riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> diferentes tipos <strong>de</strong> microorganismos<br />
al actuar vectores o vehiculizadores <strong>de</strong> los mismos. En caso <strong>de</strong> no establecer<br />
una norma <strong>de</strong> evitación, <strong>de</strong>ben mantenerse escrupulosamente las normativas<br />
higiénicas principales y las <strong>de</strong> lavados <strong>de</strong> manos en particular. Deben evitarse<br />
lameduras, rozaduras, picaduras o mor<strong>de</strong>duras <strong>de</strong> animales, y más aún, en áreas<br />
176
cutaneomucosas con solución <strong>de</strong> continuidad. Cualquier infección <strong>de</strong> una herida<br />
por picadura o mor<strong>de</strong>dura <strong>de</strong>be ser evaluada rápidamente por personal sanitario,<br />
y establecer el programa <strong>de</strong> curas más a<strong>de</strong>cuado, <strong>de</strong>biéndose valorar concienzudamente<br />
el empleo <strong>de</strong> antimicrobianos e incluso <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> tipo quirúrgico.<br />
En pacientes esplenectomizados, el riesgo <strong>de</strong> infecciones por contacto con animales,<br />
especialmente las heridas <strong>de</strong> lamedura, rozadura o mor<strong>de</strong>dura animal, sea <strong>de</strong><br />
mascotas o <strong>de</strong> animales salvajes, conlleva un riesgo muy alto <strong>de</strong> complicaciones<br />
infecciosas graves, capaces <strong>de</strong> producir sepsis severa, shock séptico, y meningitis<br />
<strong>de</strong> carácter fulminante (como el causado por Capnocytophaga canimorsus). Por<br />
tanto, se aconseja impedir esta convivencia o el contacto directo con los mismos,<br />
así como evitar tareas <strong>de</strong> alimentación, cuidados <strong>de</strong> cualquier tipo, etc…<br />
Sobre todo en el caso <strong>de</strong> estar esplenectomizado, es <strong>de</strong>seable que se informe a su<br />
médico <strong>de</strong> la picadura <strong>de</strong> garrapatas y otros insectos, así como <strong>de</strong> las heridas<br />
por mor<strong>de</strong>dura o rasguño <strong>de</strong> animales (perros, gatos, etc...) que puedan estar<br />
infectadas o complicarse<br />
D) Respecto a la alimentación:<br />
¿He <strong>de</strong> realizar algún tipo <strong>de</strong> dieta especial para protegerme <strong>de</strong> infecciones<br />
concretas?<br />
En concreto, para los receptores <strong>de</strong> TPH y pacientes neutropénicos <strong>de</strong> otro origen se<br />
acepta que la dieta <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong> baja carga microbiana(BIII-CDC). Este tipo <strong>de</strong> dieta<br />
<strong>de</strong>be continuarse hasta recuperar los neutrófilos y un cierto tiempo <strong>de</strong>spués (hasta <strong>de</strong><br />
3 meses en TPH autólogo). En el TPH alogénico se aconseja proseguir hasta retirar<br />
todos los inmunosupresores. No hay evi<strong>de</strong>ncia que soporte el uso <strong>de</strong> comida estéril.<br />
No se <strong>de</strong>be ingerir carne, pescado, pollo, marisco, crudos o poco cocinados (AII-CDC)<br />
en los enfermos inmunosuprimidos (neutropénicos y TPH).<br />
La única forma fiable para saber si la carne está bien cocinada es <strong>de</strong>terminar su temperatura<br />
interna, que es diferente según el tipo <strong>de</strong> carne, pero en cualquier caso <strong>de</strong>be<br />
estar por encima <strong>de</strong> 65º C (AII-CDC).<br />
Evitar también el marisco crudo para prevenir infecciones por Vibrio, Cryptosporidium<br />
parvum, y gastroenteritis virales (AII-CDC).<br />
Las infecciones por vibriones no coléricos adquiridos a través <strong>de</strong> la ingesta <strong>de</strong> frutos<br />
<strong>de</strong>l mar poco cocinados pue<strong>de</strong> conducir a cuadros <strong>de</strong> sepsis muy graves por diseminación<br />
<strong>de</strong> estas especies más allá <strong>de</strong>l tubo digestivo.<br />
Evitar especias, en especial la pimienta, alimentos naturopáticos y quesos azules por<br />
la posibilidad <strong>de</strong> contaminación con hongos filamentosos (Aspergillus, mucormicosis)<br />
(DIII-CDC).<br />
En los periodos <strong>de</strong> máxima neutropenia o inmunosupresión no se aconseja ingerir<br />
fruta fresca o congelada que no se pueda pelar; vegetales crudos (lo que incluye ensaladas);<br />
pescado ahumado frío; agua <strong>de</strong> pozos o fuentes a menos que se estudien<br />
anualmente y se muestre que son seguras; así como miel no pasteurizada.<br />
No se <strong>de</strong>ben ingerir huevos crudos o poco cocinados, o alimentos que los puedan llevar<br />
(mayonesa casera, salsa holan<strong>de</strong>sa, salsa César para ensaladas), <strong>de</strong>bido al riesgo<br />
<strong>de</strong> infección por Salmonella enteritidis (AII-CDC) y otros enteropatógenos.<br />
177
¿Qué tipo <strong>de</strong> líquidos (agua, zumos, leche) puedo ingerir?<br />
En los enfermos oncohematológicos y sometidos a TPH <strong>de</strong>be evitarse beber leche<br />
o productos lácteos no pasteurizados y zumos (<strong>de</strong> frutas o vegetales) no pasteurizados<br />
para prevenir infecciones por Brucella, Escherichia coli, Salmonella,<br />
Cryptosporidium y otros (DII-CDC), y es una medida aconsejable también en los<br />
TOS.<br />
Los neutropénicos no <strong>de</strong>ben manejar directamente el hielo con la mano (II-NR).<br />
Deben recibir hielo hecho con saquitos <strong>de</strong> agua estéril. Se han <strong>de</strong>scrito epi<strong>de</strong>mias<br />
por Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y aspergilosis invasiva<br />
asociadas al empleo <strong>de</strong> hielo producido por máquinas.<br />
Otros aspectos<br />
¿Qué tipo <strong>de</strong> relaciones sexuales <strong>de</strong>bo tener para protegerme <strong>de</strong> infecciones?<br />
La mayoría <strong>de</strong> los pacientes oncohematológicos y trasplantados pasan sus periodos<br />
<strong>de</strong> neutropenia e inmunosupresión más profunda en el hospital, don<strong>de</strong> normalmente<br />
no tiene actividad sexual. No obstante algunos pue<strong>de</strong>n ser dados <strong>de</strong> alta<br />
con cifras aún bajas <strong>de</strong> elementos propios <strong>de</strong> la inmunidad celular y buen estado<br />
general, lo que pue<strong>de</strong> incitar a la práctica sexual domiciliaria. En estos casos las<br />
recomendaciones establecidas por los CDC para los receptores <strong>de</strong> TOS o <strong>de</strong> TPH<br />
son igualmente válidas para los pacientes neutropénicos no trasplantados.<br />
Se <strong>de</strong>ben evitar prácticas sexuales que puedan involucrar la exposición oral con<br />
heces (AIII-CDC).<br />
Se aconseja el uso <strong>de</strong> condones <strong>de</strong> látex para las relaciones sexuales, incluida la<br />
pareja monógoma estable y habitual (CIII-CDC). Esta recomendación es mucho<br />
más necesaria cuando la pareja no es habitual o estable (AII-CDC) para disminuir<br />
la posibilidad <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> CMV, herpes simplex, VIH, VHB, VHC y otros patógenos<br />
<strong>de</strong> transmisión sexual.<br />
En caso <strong>de</strong> viajes, ¿Qué he <strong>de</strong> saber antes <strong>de</strong> viajar y cómo me <strong>de</strong>bo asesorar?<br />
- Es recomendable también que comunique y comente con su médico o<br />
especialista la planificación <strong>de</strong> viajes a regiones tropicales o exóticas <strong>de</strong>l<br />
planeta, especialmente a zonas endémicas <strong>de</strong> malaria (Plasmodium), hemoparasitosis<br />
(como Babesia, Trypanosoma, Leishmania, etc…), o <strong>de</strong> alto riesgo<br />
<strong>de</strong> contraer geohelmintos, parasitosis intestinales o enteropatógenos,<br />
para que se le asesore <strong>de</strong> forma específica como esplenectomizado o inmunosuprimido<br />
por trasplante u otro tipo <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencias primarias o<br />
adquiridas.<br />
- Es importante que sea instruido en medidas <strong>de</strong> profilaxis, tanto <strong>de</strong> barrera<br />
o <strong>de</strong> contacto frente a insectos, como en el uso <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> prevención<br />
farmacológicas para <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s bacterianas y/o parasitarias,<br />
sobre todo en <strong>de</strong>talles <strong>de</strong> indicación, efectividad, riesgo <strong>de</strong> efectos<br />
178
secundarios y <strong>de</strong> potenciales interacciones con otros fármacos que usted<br />
pueda estar recibiendo como trasplantado o inmunosuprimido.<br />
- A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>berán informarle <strong>de</strong>l calendario y tipo <strong>de</strong> vacunas más apropiado<br />
que usted pue<strong>de</strong> y <strong>de</strong>be recibir (así como <strong>de</strong> aquellas <strong>de</strong>saconsejadas si<br />
se trata <strong>de</strong> células vivas o atenuadas) en su calidad <strong>de</strong> inmunosuprimido y<br />
en relación con la zona geográfica que preten<strong>de</strong> visitar. Un resumen <strong>de</strong> este<br />
tipo <strong>de</strong> vacunaciones se especifica en otro apartado concreto <strong>de</strong> este<br />
mismo capítulo, aparte <strong>de</strong> encontrarse en el capítulo sobre inmunizaciones<br />
<strong>de</strong> esta misma obra.<br />
Antibióticos (esplenectomizados)<br />
¿Debo realizar profilaxis <strong>de</strong> las infecciones tomando ininterrumpidamente<br />
antibióticos durante meses o años?<br />
- Este tipo <strong>de</strong> medida, <strong>de</strong>nominada quimioprofilaxis, parece estar justificada<br />
en población pediátrica, basándose en estudios y ensayos realizados en<br />
niños con enfermedad drepanocítica y esplenectomizados, si bien no queda<br />
aclarado por cuanto tiempo en cuanto a duración, o hasta qué edad <strong>de</strong>terminada.<br />
- Esta medida no disfruta <strong>de</strong> apoyos ni evi<strong>de</strong>ncias en la población adulta, por<br />
la falta <strong>de</strong> estudios apropiados o suficientes al respecto, y por la existencia<br />
<strong>de</strong> unos patrones y porcentajes <strong>de</strong> resistencia elevados <strong>de</strong> los principales<br />
microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus<br />
influenzae) implicados en estas infecciones a los antibióticos <strong>de</strong> uso habitual<br />
en la comunidad (penicilinas y <strong>de</strong>rivados, macrólidos, etc..). Si se consi<strong>de</strong>ran<br />
apropiadas <strong>de</strong>terminadas vacunaciones cuya evi<strong>de</strong>ncia y grado <strong>de</strong><br />
recomendación en los enfermos esplenectomizados serán mostradas más<br />
a<strong>de</strong>lante.<br />
¿Debo tener antibióticos en casa para usar en caso <strong>de</strong> fiebre o <strong>de</strong> un proceso<br />
infeccioso potencialmente grave? ¿Cuáles y cómo usarlos?<br />
- Es conveniente que lleve consigo mismo, en su cartera o bolso, algún informe<br />
(alta médica o fotocopia), acreditación o tarjeta que permita reconocer su situación<br />
<strong>de</strong> esplenectomizado, sobre todo cuando viaje o esté <strong>de</strong> vacaciones por si<br />
necesitara ser asistido por personal sanitario <strong>de</strong> otros lugares.<br />
- Debe buscar precozmente asistencia sanitaria ante cualquier enfermedad que<br />
aparente gravedad, y más aún si se acompaña <strong>de</strong> fiebre (más <strong>de</strong> 38ºC) o se sospecha<br />
que es <strong>de</strong> origen infeccioso.<br />
- Es aconsejable que disponga en su domicilio <strong>de</strong> algunos antibióticos; en un<br />
pequeño botiquín, cuya finalidad es utilizarlos por vía oral si presentara fiebre elevada<br />
(más <strong>de</strong> 38ºC) hasta que sea visto por su médico o especialista según lo indicado<br />
en la recomendación anterior. Estos antibióticos pue<strong>de</strong>n ser, entre otros:<br />
amoxicilina-ácido clavulánico, cefuroxima-axetilo , cefditoren, azitromicina, levoflo-<br />
179
xacino o moxifloxacino. Antes <strong>de</strong> tomarlos, <strong>de</strong>be recordar si usted pa<strong>de</strong>ce alergias<br />
a alguna <strong>de</strong> estas familias <strong>de</strong> antibióticos, especialmente a la <strong>de</strong>nominada b-lactámicos,<br />
es <strong>de</strong>cir, la familia <strong>de</strong> las penicilinas y <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>rivados.<br />
- El disponer <strong>de</strong> antibióticos en su domicilio, y comenzar su empleo si lo juzga preciso,<br />
nunca <strong>de</strong>be obviar la valoración y visita por su facultativo que evalúe y<br />
discrimine la potencial gravedad <strong>de</strong>l procesos febril o infeccioso subyacente, por<br />
si <strong>de</strong>be remitirse a un centro hospitalario o requerir ingreso en el mismo. No <strong>de</strong>be<br />
tenerse nunca una sensación <strong>de</strong> seguridad por el hecho <strong>de</strong> tomar directamente<br />
antibióticos, la cual pue<strong>de</strong> ser falsa, por el estado <strong>de</strong> inmunosupresión subyacente<br />
o la potencial resistencia <strong>de</strong> algunos microorganismos a los antibióticos empleados.<br />
-Ante la aparición <strong>de</strong> fiebre, malestar general y manchas en la piel, sobre todo<br />
<strong>de</strong> tipo moraduras o hemorrágias, en forma <strong>de</strong> puntos o pequeñas placas (petequias<br />
o equimosis), se <strong>de</strong>be acudir <strong>de</strong> inmediato al servicio <strong>de</strong> Urgencias más próximo.<br />
Infecciones latentes propias <strong>de</strong> nuestra geografía<br />
¿Cuándo y cómo <strong>de</strong>be valorarse mi situación respecto a la tuberculosis<br />
–Infección tuberculosa latente-? ¿Qué he <strong>de</strong> saber al respecto?.<br />
Debe investigarse la posibilidad <strong>de</strong> INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (ITL)<br />
en todo paciente potencialmente inmunocomprometido o con riesgo <strong>de</strong> someterse<br />
a un grado mayor <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>presión respecto a su situación previa, que resi<strong>de</strong>n<br />
o proce<strong>de</strong>n <strong>de</strong> países o áreas <strong>de</strong> en<strong>de</strong>mia alta <strong>de</strong> tuberculosis (como España),<br />
<strong>de</strong>scartando previamente semiología compatible con enfermedad tuberculosa activa,<br />
oculta o no, así como contacto reciente con enfermos con tuberculosis (casos<br />
índices). Para ello, se aconseja:<br />
- Realizar Radiografía posteroanterior <strong>de</strong> Tórax.<br />
- Realizar sedimento <strong>de</strong> orina (atención a la leucocituria o piuria abacteriana, aunque<br />
ésta pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bida a la enfermedad <strong>de</strong> base) en <strong>de</strong>terminados enfermos<br />
seleccionados.<br />
- Realizar Prueba <strong>de</strong> MANTOUX (reacción a la tuberculina) antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento<br />
inmunosupresor o el trasplante.<br />
- Si es negativa, repetir en el plazo <strong>de</strong> 7-10 días <strong>de</strong>spués (efecto booster).<br />
- Consi<strong>de</strong>rar Reacción (+) si el diámetro <strong>de</strong> induración ≥ 5 mm a las 48-<br />
72 h., bien en la primera prueba o en la segunda <strong>de</strong> reestímulo.<br />
- Si es positiva, se diagnosticará <strong>de</strong> ITL, una vez <strong>de</strong>scartada la enfermedad<br />
activa, se indicará tratamiento <strong>de</strong> la misma<br />
- Si la prueba <strong>de</strong> Mantoux es negativa (incluido el booster), y se sospecha<br />
ANERGIA por diferentes factores (fármacos corticoesteroi<strong>de</strong>s<br />
o inmunosupresores, enfermedad <strong>de</strong> base, etc…), pero la radiografía<br />
<strong>de</strong> tórax muestra importantes lesiones residuales fibróticas/cavitarias<br />
180
<strong>de</strong> edad no conocida, o ha existido contacto reciente (últimos 3<br />
meses) con un caso índice <strong>de</strong> tuberculosis activa bacilífera, o por<br />
otras razones, <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse también la quimioprofilaxis (preferiblemente<br />
con isoniazida).<br />
- Si se diagnostica <strong>de</strong> enfermedad tuberculosa activa, durante el tratamiento<br />
inmunosupresor o en el periodo post-trasplante: a) Intentar<br />
disminuir el grado <strong>de</strong> inmunosupresión o retirar el fármaco implicado<br />
(corticoi<strong>de</strong>s, especialmente), si es posible (difícil); b) Iniciar tratamiento<br />
<strong>de</strong> la tuberculosis activa con terapia triple o combinada, buscando los<br />
regímenes menos tóxicos para cada tipo <strong>de</strong> pacientes (especialmente<br />
difícil en los receptores <strong>de</strong> trasplante hepático).<br />
Vacunas:<br />
En los pacientes inmunocomprometidos la vacunación tiene un especial interés<br />
<strong>de</strong>bido a que la frecuencia y gravedad <strong>de</strong> algunas infecciones es potencialmente<br />
mayor.<br />
De modo general, se consi<strong>de</strong>ran dos grupos <strong>de</strong> vacunas:<br />
a) las constituidas por agentes muertos o inactivados, las anatoxinas y las<br />
vacunas polisacarídicas, que no plantean problemas <strong>de</strong> tolerancia y seguridad<br />
en el paciente inmunocomprometido. En general, estas vacunas podrán<br />
ser administradas siguiendo las mismas recomendaciones que para las personas<br />
inmunocompetentes, aunque pue<strong>de</strong>n no ser tan efectivas como en<br />
ellas.<br />
b) las compuestas por agentes vivos-atenuados que sí pue<strong>de</strong>n inducir alteraciones<br />
importantes en personas inmunocomprometidas, estando por lo<br />
tanto inicialmente contraindicadas en los sujetos que presentan cualquier<br />
tipo <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia.<br />
Para datos relacionados con características <strong>de</strong> las vacunas concretas y el<br />
protocolo <strong>de</strong> vacunación ver capítulo VII sobre INMUNIZACIONES. (Nota:<br />
también constan en dicho capítulo las recomendaciones sobre vacunaciones<br />
en pacientes infectados por el VIH)<br />
Preguntas Generales<br />
-¿Cuál es la eficacia y el tiempo óptimo en las vacunaciones <strong>de</strong> los pacientes<br />
inmunocomprometidos?<br />
En cuanto a eficacia, las personas inmunocomprometidas presentan una menor<br />
respuesta inmunogénica. No hay estudios <strong>de</strong> eficacia en inmuno<strong>de</strong>primidos. No<br />
tenemos la seguridad <strong>de</strong> que los niveles <strong>de</strong> protección sean los mismos que en los<br />
inmunocompetentes. Pue<strong>de</strong> incluso que sean necesarias dosis mayores y/o mayor<br />
frecuencia <strong>de</strong> refuerzos.<br />
El momento en que se realiza la vacunación es crucial. Es recomendable que los<br />
candidatos a inmunosupresión sean inmunizados al menos con 2-3 semanas <strong>de</strong><br />
antelación, para dar tiempo a la respuesta inmune. En el caso <strong>de</strong> vacunas <strong>de</strong><br />
181
microorganismos vivos atenuados <strong>de</strong>ben administrarse al menos 1 mes antes para<br />
que la inmunosupresión no se inicie durante la fase <strong>de</strong> infección vírica todavía activa.<br />
Las vacunaciones realizadas entre 15 días antes <strong>de</strong> una quimioterapia y 2-3<br />
meses <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong>ben consi<strong>de</strong>rarse como no realizadas.<br />
-¿Existe un mayor número <strong>de</strong> efectos secundarios o reacciones vacunales?<br />
No. En general son bien toleradas en el paciente inmunocomprometido. Únicamente<br />
en el caso <strong>de</strong> vacunas con microrganismos vivos atenuados se han dado casos<br />
<strong>de</strong> infección diseminada.<br />
-¿Qué vacunas están contraindicadas en el paciente inmunocomprometido?<br />
Depen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> inmunocompromiso que pa<strong>de</strong>zca el paciente. En general, las<br />
vacunas con organismos vivos atenuados suelen estar contraindicadas. La ecuación<br />
riesgo/beneficio pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>sfavorable aunque existen algunas excepciones.<br />
Preguntas Esplenectomizados<br />
-¿Qué vacunas son recomendables en el paciente esplenectomizado?<br />
Estos pacientes son altamente susceptibles a infecciones causadas por bacterias<br />
capsuladas. Se recomiendan las siguientes vacunas:<br />
- Siempre <strong>de</strong>ben recibir la vacuna neumocócica <strong>de</strong> 23 serotipos. (B-II)<br />
- La vacuna conjugada frente a meningococo C está indicada en todos los<br />
niños con asplenia y está recomendada también en adultos. (B, C-III)<br />
- La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada en el niño. En el<br />
adulto la recomendación no es unánime. La última revisión <strong>de</strong> las recomendaciones<br />
inglesas (green book, agosto-2004) la contemplan (1 dosis parece<br />
suficiente). (B, C-III)<br />
También se recomienda la vacunación estacional contra la gripe.<br />
-¿Existe alguna vacuna contraindicada en el esplenectomizado?<br />
No hay vacunas contraindicadas por la propia esplenectomía. No obstante, no hay<br />
que per<strong>de</strong>r <strong>de</strong> vista que la causa <strong>de</strong> la esplenectomía en ocasiones si pue<strong>de</strong> condicionar<br />
que alguna vacuna esté contraindicada (ej, <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
hematológicas).<br />
Preguntas Trasplantados: TOS y TPH<br />
-¿Es necesaria alguna vacuna a los convivientes con un trasplantado?<br />
Todos los convivientes <strong>de</strong>l paciente sometido a TPH se vacunarán anualmente <strong>de</strong> la<br />
gripe. También contra la varicela si son susceptibles. Tanto la varicela como la triple<br />
vírica pue<strong>de</strong>n administrarse a los contactos, ya que su transmisión es muy rara.<br />
-¿Aumentan las vacunaciones el riesgo <strong>de</strong> rechazo en los pacientes trasplantados?<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> un aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> rechazo. Únicamente existe algún<br />
dato aislado <strong>de</strong> casos anecdóticos <strong>de</strong> rechazo. Por otra parte, también <strong>de</strong>termina-<br />
182
das infecciones víricas se han asociado con un riesgo <strong>de</strong> rechazo incrementado.<br />
-¿Qué vacunaciones son recomendables en el paciente sometido a TOS?<br />
No disponemos <strong>de</strong> buenos estudios prospectivos. En la fase pretrasplante, el sistema<br />
inmune conserva aún una mayor capacidad <strong>de</strong> respuesta por lo que sería el<br />
momento recomendado para la vacunación. Se acepta que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l cumplimiento<br />
estricto <strong>de</strong>l calendario vacunal <strong>de</strong> adultos en función <strong>de</strong> edad y otros riesgos,<br />
se administren las siguientes vacunas por el hecho concreto <strong>de</strong>l trasplante:<br />
-Vacunación antigripal anual.<br />
-Vacuna hepatitis A en candidatos a TH, con serología negativa.<br />
-Vacuna hepatitis B en candidatos a TOS con serología negativa (Ac HBs).<br />
-Vacuna varicela 4-6 semanas antes <strong>de</strong>l trasplante (A-II).<br />
-Vacuna antineumocócica pretrasplante a todos los TOS y posteriormente a<br />
3-5 años.<br />
-Vacuna antimeningocócica TOS en edad escolar o universitarios.<br />
-Vacuna anti-Haemophilus influenza b especialmente en niños y recomendada<br />
por algunos expertos especialmente en el trasplante <strong>de</strong> pulmón.<br />
En la mayoría <strong>de</strong> estos casos el nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia sería B-III.<br />
En general en el postrasplante la vacunaciones no <strong>de</strong>ben iniciarse antes <strong>de</strong><br />
los 6-12 meses.<br />
-¿Qué vacunaciones son necesarias en el paciente sometido a TPH?<br />
Los trasplantes <strong>de</strong> progenitores hematopoyéticos suponen la sustitución <strong>de</strong>l sistema<br />
inmunitario <strong>de</strong>l receptor por el <strong>de</strong>l donante. Sin embargo, esta inmunidad <strong>de</strong><br />
adopción es <strong>de</strong> corta duración y todos los pacientes necesitan ser reinmunizados.<br />
Ver las recomendaciones americanas (ref 3) acerca <strong>de</strong> la administración <strong>de</strong> las<br />
vacunas contra difteria-tétanos-tosferina, poliomielitis (inactivada), Haemophilus<br />
influenza b, hepatitis B. La revacunación con vacunas inactivadas <strong>de</strong>be iniciarse 1<br />
año <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l TPH (B-II). También se recomienda la vacuna contra el neumococo<br />
(23 serotipos) B-III. La triple vírica sarampión-rubéola-parotiditis son virus atenuados<br />
y la vacunación <strong>de</strong>be realizarse al menos 2 años postrasplante y si se presume<br />
ya restaurada la inmunocompetencia (B-II). La vacuna antigripal también está<br />
recomendada en estos pacientes y pue<strong>de</strong> administrarse ya tras los 6 primeros<br />
meses post TPH (B-III).<br />
-¿Qué vacunaciones aplicar a pacientes trasplantados en caso <strong>de</strong> viajes internacionales?<br />
Se consi<strong>de</strong>rarán las vacunaciones recomendadas en función <strong>de</strong> la zona, pero<br />
teniendo en cuenta los aspectos antes mencionados sobre todo en lo referente a<br />
las vacunas con agentes vivos atenuados:<br />
- Solo utilizar la vacuna inactivada <strong>de</strong> la polio.<br />
- La vacuna <strong>de</strong> la fiebre amarilla está contraindicada.<br />
- La vacuna contra la fiebre tifoi<strong>de</strong>a <strong>de</strong>be ser la <strong>de</strong>l polisacárido capsular Vi y no la viva<br />
oral.<br />
183
Los aspectos <strong>de</strong> vacunas más concretos se <strong>de</strong>sarrollan en el correspondiente<br />
capítulo VII Inmunizaciones.<br />
184
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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185
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA<br />
INFECCIÓN EN EL PACIENTE DE DIÁLISIS<br />
Lluis M. Pallardó Mateu<br />
Pablo Molina Vila
INTRODUCCIÓN<br />
Inci<strong>de</strong>ncia, prevalencia, grupos <strong>de</strong> riesgo, causas <strong>de</strong> insuficiencia renal.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia y prevalencia <strong>de</strong> enfermedad renal crónica (ERC) y la consecuente<br />
indicación <strong>de</strong> tratamiento renal sustitutivo (TRS) está en aumento y <strong>de</strong>riva <strong>de</strong>l<br />
envejecimiento progresivo <strong>de</strong> la población y <strong>de</strong> la mejoría <strong>de</strong>l pronóstico vital <strong>de</strong><br />
estos pacientes. El acceso <strong>de</strong> estos pacientes a una atención sanitaria a<strong>de</strong>cuada<br />
facilita, cuando alcanzan el estadio <strong>de</strong> ERC terminal, su inclusión en diálisis. La eficacia<br />
<strong>de</strong>l TRS mediante las distintas formas <strong>de</strong> diálisis y el trasplante renal contribuye<br />
al incremento progresivo <strong>de</strong> la población tratada. Este problema afecta <strong>de</strong><br />
manera uniforme a los países <strong>de</strong>sarrollados, constituyendo un problema <strong>de</strong> salud<br />
pública por su alta prevalencia y elevado coste sanitario.<br />
Antes <strong>de</strong> requerir terapia renal sustitutiva (TRS), la ERC progresa a través <strong>de</strong> una<br />
serie <strong>de</strong> estadios. En las fases iniciales la ERC cursa a menudo <strong>de</strong> manera asintomática,<br />
lo que dificulta el conocimiento <strong>de</strong> su prevalencia. La población <strong>de</strong> pacientes<br />
ya incluidos en TRS sí es bien conocida. En el año 2001 en España 885 pacientes<br />
por millón <strong>de</strong> población (pmp) recibieron TRS en cualquiera <strong>de</strong> sus tres modalida<strong>de</strong>s<br />
(hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal), siendo la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
nuevos pacientes en dicho año <strong>de</strong> 128 pmp. En la Comunidad <strong>Valenciana</strong>, en el<br />
año 2002, la inci<strong>de</strong>ncia y prevalencia <strong>de</strong> pacientes sometidos a TRS fueron <strong>de</strong> 150<br />
y 1100 pmp, respectivamente. En Europa la población en diálisis representa entre<br />
el 0.02 y el 0.05% <strong>de</strong> la población general, pero absorbe <strong>de</strong>l 0.7 al 1.8% <strong>de</strong> los costes<br />
<strong>de</strong> los sistemas nacionales <strong>de</strong> salud. Sólo en Estados Unidos, los pacientes en<br />
TRS en 2001 supusieron un coste total <strong>de</strong> 22.8 billones <strong>de</strong> dólares. Este elevado<br />
coste impi<strong>de</strong> que la mayoría <strong>de</strong> la población mundial pueda beneficiarse <strong>de</strong> estos<br />
tratamientos. Actualmente, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un millón <strong>de</strong> personas en el mundo están<br />
vivas gracias a la TRS y el 90% <strong>de</strong> estos pacientes viven en un país <strong>de</strong>sarrollado.<br />
Los dos factores <strong>de</strong> riesgo más importantes para la aparición y progresión <strong>de</strong> ERC<br />
son la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA), que suponen el 60%<br />
<strong>de</strong>l total <strong>de</strong> las causas. Estas dos entida<strong>de</strong>s son situaciones muy prevalentes en la<br />
población general, se asocian a se<strong>de</strong>ntarismo y sobrepeso y generan elevada<br />
morbi-mortalidad. Otros factores <strong>de</strong> riesgo o causas <strong>de</strong> ERC son la edad avanzada,<br />
las enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes, las infecciones urinarias, la nefrolitiasis, la<br />
nefropatía obstructiva, las enfermeda<strong>de</strong>s sistémicas, las neoplasias y las enfermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> base genética o familiar.<br />
Tipos <strong>de</strong> terapia renal sustitutiva.<br />
Se disponen <strong>de</strong> tres tipos <strong>de</strong> TRS. De los tres, el trasplante renal es el que mejor<br />
tasas <strong>de</strong> supervivencia y <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> vida ha <strong>de</strong>mostrado obtener. Las infecciones<br />
en este grupo <strong>de</strong> pacientes se abordan en otro capítulo <strong>de</strong>l libro. Tanto la<br />
hemodiálisis (HD) como la diálisis peritoneal (DP) constituyen una técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración<br />
extracorpórea en la que se pone en contacto a través <strong>de</strong> una membrana<br />
semipermeable la sangre con un líquido <strong>de</strong> diálisis, con el objetivo <strong>de</strong> <strong>de</strong>purar toxinas<br />
urémicas, eliminar el agua y la sal retenidas y mantener la homeostasis <strong>de</strong>l<br />
metabolismo ácido-base y electrolítico. En la HD se pone en contacto la sangre<br />
189
proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l acceso vascular (ya sea una fístula arteriovenosa –FAVI-, una prótesis<br />
<strong>de</strong> politetrafluoroetileno –PTFE- o un catéter) con el líquido <strong>de</strong> diálisis separados<br />
por un filtro <strong>de</strong> diálisis. En la DP, en cambio, el filtro está constituido por el<br />
propio peritoneo <strong>de</strong>l paciente, por lo que se precisa <strong>de</strong> un catéter a través <strong>de</strong> la<br />
pared abdominal que permita un acceso a<strong>de</strong>cuado a la cavidad peritoneal. En<br />
cualquiera <strong>de</strong> las dos modalida<strong>de</strong>s existe una interrupción <strong>de</strong> las barreras naturales<br />
cutánea y mucosa que favorece la entrada <strong>de</strong> patógenos y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
infecciones. Por dicho motivo distinguiremos dos gran<strong>de</strong>s grupos <strong>de</strong> infecciones<br />
según guar<strong>de</strong>n o no relación con el acceso <strong>de</strong> diálisis, bien se trate <strong>de</strong>l acceso vascular<br />
para hemodiálisis o <strong>de</strong>l catéter <strong>de</strong> diálisis peritoneal.<br />
PREGUNTAS RELEVANTES Y RECOMENDACIONES<br />
1.CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS INFECCIONES EN EL PACIENTE EN<br />
DIÁLISIS<br />
1.1. ¿Debemos consi<strong>de</strong>rar al paciente en diálisis como un inmuno<strong>de</strong>primido?<br />
La ERC origina una disfunción <strong>de</strong>l sistema inmune que afecta a los linfocitos, los<br />
monocitos y los leucocitos polimorfonucleares por mecanismos no <strong>de</strong>l todo bien aclarados.<br />
Diversas características clínicas y varios factores relacionados con la TRS contribuyen<br />
a la inmunosupresión <strong>de</strong> estos pacientes. El acumulo <strong>de</strong> algunas toxinas urémicas<br />
por falta <strong>de</strong> <strong>de</strong>puración renal, la anemia, la malnutrición calórico-proteica, el<br />
estado inflamatorio crónico y ciertos déficits nutricionales -incluidos zinc, piridoxina y<br />
otras vitaminas- contribuyen al déficit inmunitario asociado a la ERC. El estado inflamatorio<br />
favorecido por la utilización <strong>de</strong> membranas poco biocompatibles y la pérdida<br />
<strong>de</strong> opsoninas (inmunoglobulinas y complemento) por el efluente peritoneal son factores<br />
relacionados con la técnica <strong>de</strong> diálisis que también favorecen esta inmunosupresión.<br />
1.2. ¿Son las infecciones un problema relevante en los pacientes en diálisis?<br />
Las infecciones constituyen <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares la segunda<br />
causa <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> los pacientes en diálisis (20% <strong>de</strong>l total). La septicemia es responsable<br />
<strong>de</strong>l 75% <strong>de</strong> muertes por infecciones.<br />
1.3. ¿Existe en la uremia alteración en la respuesta térmica ante las infecciones?<br />
Por causas <strong>de</strong>sconocidas, el 50% <strong>de</strong> los pacientes en HD presentan una hipotermia<br />
basal. Esta hipotermia basal, junto con la malnutrición frecuentemente coexistente,<br />
hace que las infecciones graves en estos pacientes no siempre se acompañen <strong>de</strong> fiebre.<br />
La ausencia <strong>de</strong> fiebre no excluye la presencia <strong>de</strong> una infección grave y potencialmente<br />
mortal en estos pacientes.<br />
1.4. ¿Existen infecciones específicas en el paciente en diálisis?<br />
La HD exige al menos tres veces a la semana la punción <strong>de</strong> un acceso vascular (fís-<br />
190
tula arteriovenosa o Goretex) o la apertura y manipulación <strong>de</strong> un catéter venoso central<br />
para acce<strong>de</strong>r al espacio intravascular. Los pacientes en DP son portadores <strong>de</strong> un<br />
catéter peritoneal que permite el acceso al espacio intraperitoneal y que varias veces<br />
al día <strong>de</strong>be ser abierto para po<strong>de</strong>r realizar los recambios <strong>de</strong>l líquido <strong>de</strong> diálisis. Esta<br />
frecuente alteración <strong>de</strong> la integridad <strong>de</strong> piel y mucosas es responsable <strong>de</strong> la elevada<br />
frecuencia <strong>de</strong> un tipo especial <strong>de</strong> infecciones no presentes en la población general y<br />
<strong>de</strong>nominadas en conjunto infecciones relacionadas con el acceso <strong>de</strong> diálisis. Existen<br />
varios tipos <strong>de</strong> infecciones relacionadas con el acceso. En el caso <strong>de</strong> la HD se distinguen<br />
las infecciones locales y sistémicas <strong>de</strong> fístulas y <strong>de</strong> prótesis y las bacteriemias<br />
por catéter, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las tunelitis o infección <strong>de</strong>l túnel subcutáneo y la infección <strong>de</strong>l<br />
orificio <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l catéter. En el caso <strong>de</strong> la DP se distinguen las infecciones <strong>de</strong>l orificio<br />
<strong>de</strong> salida, la infección <strong>de</strong>l túnel subcutáneo <strong>de</strong>l catéter y las peritonitis.<br />
RECOMENDACIONES<br />
El paciente en diálisis <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado un inmuno<strong>de</strong>primido.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Las infecciones constituyen tras las enfermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares la segunda<br />
causa <strong>de</strong> muerte <strong>de</strong> los pacientes en diálisis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
La septicemia relacionada con el acceso vascular es la causa infecciosa <strong>de</strong> muerte<br />
más frecuente en hemodiálisis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
La ausencia <strong>de</strong> fiebre no excluye la presencia <strong>de</strong> una infección grave y potencialmente<br />
mortal en estos pacientes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
1.5. ¿Deben ser educados los pacientes, cuidadores y el personal sanitario en<br />
el cuidado <strong>de</strong> los accesos vasculares?<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que el cuidado aséptico <strong>de</strong>l acceso vascular (AV) disminuye<br />
el riesgo <strong>de</strong> infección. De ahí que sea imprescindible que el personal sanitario<br />
instruya al paciente en el mantenimiento <strong>de</strong>l acceso vascular.<br />
RECOMENDACIONES<br />
El cuidado a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l AV favorece su maduración, previene la aparición <strong>de</strong><br />
complicaciones y prolonga la supervivencia <strong>de</strong>l mismo.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Los cuidados y manejo <strong>de</strong>l AV se realizarán <strong>de</strong> manera protocolizada, en cuyos<br />
protocolos intervienen el personal sanitario, especialmente enfermería, y como elemento<br />
fundamental el propio paciente.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
Los programas <strong>de</strong> información y educación al paciente <strong>de</strong>ben comenzar en la fase<br />
<strong>de</strong> preparación para la creación <strong>de</strong>l AV, y continuar durante su realización, <strong>de</strong>sarrollo<br />
y utilización.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
191
2. INFECCIONES BACTERIANAS<br />
2.1. ¿Existe mayor frecuencia <strong>de</strong> infecciones bacterianas?<br />
Los pacientes en diálisis presentan <strong>de</strong> manera repetida una interrupción <strong>de</strong> las<br />
barreras naturales cutánea y mucosa para po<strong>de</strong>r acce<strong>de</strong>r al espacio intravascular<br />
en el caso <strong>de</strong> la HD, o al espacio intraperitoneal en el caso <strong>de</strong> la DP, lo que eleva<br />
<strong>de</strong> manera importante el riesgo <strong>de</strong> infecciones bacterianas. La mortalidad anual<br />
atribuida a la sepsis en los pacientes en diálisis es <strong>de</strong> 100 a 300 veces mayor que<br />
en la población general.<br />
2.2. ¿Son más graves las infecciones bacterianas?<br />
Por la inmunosupresión asociada a la ERC y a la TRS las infecciones bacterianas<br />
son potencialmente más graves que en la población general. El paciente en diálisis<br />
<strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado un paciente inmuno<strong>de</strong>primido con elevado riesgo <strong>de</strong><br />
infección, lo que obliga a una instauración precoz y a una mayor prolongación <strong>de</strong><br />
los tratamientos antimicrobianos. El retraso en el tratamiento <strong>de</strong> la sepsis en<br />
pacientes en diálisis es una causa importante <strong>de</strong> mortalidad y morbilidad.<br />
2.3. ¿Cuáles son las infeccionas bacterianas más frecuentes?<br />
Infecciones relacionadas con el acceso <strong>de</strong> diálisis<br />
Las infecciones relacionadas con el acceso <strong>de</strong> diálisis son las infecciones bacterianas<br />
más frecuentes y características. Aunque su diagnóstico y tratamiento –al<br />
menos inicialmente- requieren un manejo hospitalario, una <strong>de</strong>tección y remisión<br />
precoz al especialista pue<strong>de</strong> cambiar el pronóstico.<br />
En los pacientes en HD, las infecciones <strong>de</strong>l acceso vascular constituyen el 50-80%<br />
<strong>de</strong>l total <strong>de</strong> infecciones. Suelen estar causadas por la flora común <strong>de</strong> la piel, estafilococos<br />
(causa más frecuente) y estreptocos. Con menos frecuencia las infecciones<br />
están producidas por gram negativos o por anaerobios. Las infecciones por<br />
gérmenes oportunistas son raras. Clínicamente suelen presentarse con fiebre y<br />
escalofríos, aunque no siempre. Muchas veces el aspecto <strong>de</strong>l acceso vascular no<br />
muestra calor ni rubor ni otros signos inflamatorios. La bacteriemia pue<strong>de</strong> complicarse<br />
con embolismos sépticos, endocarditis, meningitis, osteomielitis o abscesos<br />
cerebrales o paraespinales, <strong>de</strong> ahí la necesidad <strong>de</strong> una sospecha, <strong>de</strong>tección y tratamiento<br />
precoces.<br />
En la DP las infecciones <strong>de</strong>l acceso peritoneal son una causa importante <strong>de</strong> infección<br />
bacteriana, siendo las peritonitis las más graves. Clínicamente cursan con<br />
dolor abdominal (95% <strong>de</strong> los casos). Sin embargo <strong>de</strong>be sospecharse en cualquier<br />
paciente en DP con malestar general, sobre todo si presenta también náuseas,<br />
vómitos o cambios en el hábito intestinal (30% <strong>de</strong> los casos). La fiebre sólo está<br />
presente inicialmente en un tercio <strong>de</strong> los pacientes. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> peritonitis es<br />
<strong>de</strong> aproximadamente un episodio por paciente cada 24 meses. S. epi<strong>de</strong>rmidis y<br />
otras bacterias gram positivas son la causa más frecuentes.<br />
192
Infecciones no relacionadas con el acceso <strong>de</strong> diálisis<br />
Tanto en los pacientes en HD como en DP existe elevada inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> otras infecciones,<br />
<strong>de</strong>nominadas en conjunto infecciones no relacionadas con el acceso <strong>de</strong><br />
diálisis. Las infecciones <strong>de</strong> tracto urinario son muy frecuentes, especialmente en<br />
pacientes con poliquistosis renal. Son más frecuentes en mujeres en HD y su inci<strong>de</strong>ncia<br />
aumenta con la edad. Predominan los microorganismos gram negativos,<br />
especialmente E. coli. Las neumonías son causas frecuentes <strong>de</strong> morbilidad y mortalidad<br />
en pacientes en diálisis. Su inci<strong>de</strong>ncia alcanza los 4.9 episodios / 1000<br />
pacientes y mes. En su tratamiento <strong>de</strong>be cubrirse gram negativos en el caso <strong>de</strong><br />
pacientes en HD que reciben la TRS en un centro hospitalario. Las diverticulitis<br />
–especialmente en pacientes poliquísticos- y las colecistitis son otras causas relativamente<br />
frecuentes <strong>de</strong> infecciones abdominales. La tuberculosis es muy prevalente<br />
en pacientes en diálisis (ver apartado 2.4.).<br />
2.4. ¿Tiene alguna connotación especial la tuberculosis en diálisis?<br />
La tuberculosis (TBC) en los pacientes en diálisis tiene una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hasta 10<br />
veces mayor que en la población general y presenta unas características clínicas<br />
atípicas. Debido a la anergia cutánea asociada a la uremia, la hipersensibilidad<br />
cutánea retardada a la tuberculina está con frecuencia disminuida o ausente, por<br />
lo que es obligado realizar la prueba con efecto booster a las dos semanas para<br />
una a<strong>de</strong>cuada interpretación <strong>de</strong> los resultados. Con elevada frecuencia la TBC<br />
pue<strong>de</strong> presentarse con afectación extrapulmonar, por lo que pue<strong>de</strong> existir TBC<br />
diseminada en ausencia <strong>de</strong> alteraciones en la radiografía <strong>de</strong> tórax. En estos casos<br />
la única clínica pue<strong>de</strong> consistir en fiebre intermitente, hepatomegalia, ascitis, pérdida<br />
<strong>de</strong> peso o anorexia. La mortalidad pue<strong>de</strong> ser mayor que en la población general.<br />
2.5. ¿Po<strong>de</strong>mos prevenir la infección bacteriana en los pacientes en diálisis?<br />
Existen diversas estrategias aplicables <strong>de</strong>s<strong>de</strong> atención primaria para intentar disminuir<br />
la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infecciones bacterianas o al menos mejorar el pronóstico:<br />
a) Administración <strong>de</strong> profilaxis previamente a un proceso invasivo con riesgo <strong>de</strong><br />
bacteriemia<br />
Aunque sin evi<strong>de</strong>ncia científica clara, algunos autores recomiendan realizar profilaxis<br />
en caso <strong>de</strong> extracciones <strong>de</strong>ntarias, procedimientos endoscópicos gastrointestinales<br />
invasivos (como dilatación <strong>de</strong> estenosis esofágica, escleroterapia <strong>de</strong> varices<br />
esofágicas o colangiografía retrógrada endoscópica, no en el caso <strong>de</strong> endoscopia<br />
diagnóstica con o sin biopsia) y procedimientos urinarios (cistoscopia, dilatación<br />
uretral y resecciones transuretrales <strong>de</strong> próstata). En nuestro Servicio recomendamos<br />
amoxicilina 2 g orales una hora antes <strong>de</strong>l procedimiento en el caso <strong>de</strong> extracciones<br />
<strong>de</strong>ntarias, o cefuroxima axetilo 500 mg una hora antes <strong>de</strong> procedimientos<br />
digestivos o urológicos. En caso <strong>de</strong> alergia a penicilinas recomendamos ciprofloxacino<br />
500 mg dosis única oral.<br />
193
RECOMENDACIÓN<br />
Deberemos administrar profilaxis antibacteriana en pacientes en diálisis que<br />
vayan a ser sometidos a un proceso invasivo con riesgo <strong>de</strong> bacteriemia.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
b) Evitar las manipulaciones <strong>de</strong>l acceso vascular en el caso <strong>de</strong> hemodiálisis.<br />
En la medida <strong>de</strong> lo posible el acceso vascular (AV) <strong>de</strong>be utilizarse exclusivamente<br />
por personal experto <strong>de</strong> diálisis y para la diálisis. En caso urgencia pue<strong>de</strong> utilizarse<br />
el acceso vascular para administración <strong>de</strong> medicación, pero siempre bajo condiciones<br />
<strong>de</strong> asepsia.<br />
En el caso <strong>de</strong> utilizar un catéter como acceso vascular, se recomienda en general<br />
seguir las mismas indicaciones que para el resto <strong>de</strong>l catéteres venosos centrales<br />
(ver capítulo correspondiente). Recogemos también algunas <strong>de</strong> las recomendaciones<br />
propuestas por la Sociedad Española <strong>de</strong> Nefrología.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente <strong>de</strong>ben ser usados para<br />
realizar las sesiones <strong>de</strong> hemodiálisis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Las conexiones y <strong>de</strong>sconexiones <strong>de</strong>berán ser realizadas únicamente por personal<br />
especializado <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diálisis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
Las maniobras <strong>de</strong> conexión y <strong>de</strong>sconexión se realizarán bajo medidas universales<br />
<strong>de</strong> asepsia.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Los cuidados <strong>de</strong> la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los<br />
antisépticos alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
El sellado <strong>de</strong> las luces <strong>de</strong>l catéter entre dos sesiones <strong>de</strong> diálisis se hace habitualmente<br />
con heparina, que se extrae al comienzo <strong>de</strong> cada diálisis. Otros agentes<br />
como el citrato, la poligelina o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho<br />
más caros.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
En el caso <strong>de</strong> utilizar fístulas arteriovenosas o prótesis, hay que realizar medidas<br />
<strong>de</strong> precaución universal previamente a cualquier punción <strong>de</strong>l AV, a fin <strong>de</strong> evitar la<br />
trasmisión <strong>de</strong> infecciones. Hay que lavar la extremidad don<strong>de</strong> se realiza la punción<br />
con agua y jabón, colocar el campo quirúrgico y <strong>de</strong>sinfectar la zona <strong>de</strong> punción<br />
(p.e. povidona yodada 10% o clorhexidina 2% durante 3 minutos). Se recomienda<br />
utilizar guantes estériles. Hay que evitar puncionar zonas con hematoma<br />
o costra y zonas enrojecidas o supurativas. En caso <strong>de</strong> aneurismas o pseudoaneurismas<br />
no hay que puncionar la zona apical. La retirada <strong>de</strong> la aguja <strong>de</strong> punción<br />
<strong>de</strong>be realizarse <strong>de</strong> manera cuidadosa, evitando <strong>de</strong>sgarros. La hemostasia se realizará<br />
comprimiendo <strong>de</strong> manera suave el orificio <strong>de</strong> punción sin llegar a ocluir el<br />
flujo sanguíneo, durante 10-15 minutos.<br />
194
RECOMENDACIONES<br />
Las fístulas y prótesis para hemodiálisis únicamente <strong>de</strong>ben ser usados para realizar<br />
las sesiones <strong>de</strong> hemodiálisis.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
La punción <strong>de</strong>l acceso vascular se realizará bajo medidas universales <strong>de</strong> asepsia<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Se <strong>de</strong>ben evitar puncionar en zonas <strong>de</strong> piel lesionadas<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
c) Evitar las manipulaciones <strong>de</strong>l acceso peritoneal en el caso <strong>de</strong> diálisis peritoneal<br />
Los catéteres peritoneales <strong>de</strong> diálisis únicamente <strong>de</strong>ben ser usados para realizar<br />
las sesiones <strong>de</strong> diálisis peritoneal. Remisión precoz al hospital.<br />
Hay que remitir precozmente al paciente en diálisis en caso <strong>de</strong> síndrome febril o <strong>de</strong> sospecha<br />
<strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l acceso vascular o peritoneal, teniendo en cuenta la frecuente presentación<br />
con escasa sintomatología <strong>de</strong> infecciones graves en este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D<br />
d) Detección y tratamiento <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong> S.aureus<br />
Los pacientes en diálisis, especialmente si han tenido infecciones previas por por<br />
Staphylococcus aureus, han <strong>de</strong> ser evaluados para <strong>de</strong>scartar la existencia <strong>de</strong> una<br />
colonización nasal por dicho microorganismo. La muporicina nasal es útil para<br />
erradicar el estado <strong>de</strong> portador crónico <strong>de</strong> S.aureus.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Remisión precoz al hospital Hay que remitir precozmente al paciente en diálisis en<br />
caso <strong>de</strong> síndrome febril o <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l acceso vascular o peritoneal,<br />
teniendo en cuenta la frecuente presentación con escasa sintomatología <strong>de</strong><br />
infecciones graves en este tipo <strong>de</strong> pacientes<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación D.<br />
Se recomienda el tratamiento erradicador <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> portador crónico <strong>de</strong><br />
S.aureus en pacientes en diálisis<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C.<br />
La muporicina nasal es útil para eliminar la colonización nasal por S.aureus.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B.<br />
Vacunación antineumocócica (Ver apartado 4.1.)<br />
3. INFECCIONES VÍRICAS<br />
3.1. ¿Existe mayor prevalencia <strong>de</strong> infección VHA en los pacientes en diálisis?<br />
No. Su inci<strong>de</strong>ncia es similar a la <strong>de</strong> la población general, ya que su transmisión<br />
habitual es fecal-oral.<br />
3.2. ¿Existe mayor prevalencia <strong>de</strong> infección crónica VHB en los pacientes en<br />
diálisis?<br />
Aunque en los años 70 la prevalencia <strong>de</strong> VHB alcanzó el 7.8% <strong>de</strong> los pacientes en<br />
195
diálisis, gracias al tratamiento <strong>de</strong> la anemia con estimulantes eritropoyéticos y hierro,<br />
y a la vacunación sistemática <strong>de</strong> los pacientes (ver apartado 4.1.) la inci<strong>de</strong>ncia<br />
ha disminuido al 0.9%. Los pacientes en HD tienen mayor riesgo que los pacientes<br />
en DP, aunque el virus pue<strong>de</strong> transmitirse a través <strong>de</strong> la exposición al líquido<br />
peritoneal drenado. Clínicamente la infección por VHB suele cursar como una elevación<br />
asintomática <strong>de</strong> transaminasas, siendo rara la aparición <strong>de</strong> ictericia. En la<br />
mitad <strong>de</strong> los pacientes progresa hacia una infección crónica con positividad para<br />
el antígeno <strong>de</strong> superficie. Para su prevención se recomienda vacunación <strong>de</strong> todo<br />
paciente con ERC (ver apartado 4.1.), la administración <strong>de</strong> gammaglobulina anti-<br />
VHB en caso <strong>de</strong> contacto y la aplicación <strong>de</strong> las medidas universales. La infección<br />
crónica por VHB cursa con viremia elevada en sangre, situación altamente infectiva,<br />
por lo que no <strong>de</strong>ben compartirse máquinas <strong>de</strong> pacientes portadores <strong>de</strong>l HBsAg<br />
con pacientes seronegativos por el elevado riesgo <strong>de</strong> transmisión. El tratamiento<br />
con alfa-interferón en estos pacientes es poco eficaz. En algunos casos pue<strong>de</strong> ser<br />
útil asociar lamivudina.<br />
3.3. ¿Existe mayor prevalencia <strong>de</strong> infección crónica VHC en los pacientes en<br />
diálisis?<br />
La hepatopatía crónica por VHC es actualmente la principal causa <strong>de</strong> enfermedad<br />
hepática en los pacientes en diálisis. Su prevalencia actual es superior a la <strong>de</strong> la<br />
población general. Entre el 3.4% y el 30% <strong>de</strong> los pacientes en diálisis <strong>de</strong>l primer<br />
mundo son portadores <strong>de</strong>l VHC. El porcentaje en países menos <strong>de</strong>sarrollados<br />
pue<strong>de</strong> alcanzar el 80%. Clínicamente cursa <strong>de</strong> manera asintomática y el tratamiento<br />
con alfa-interferón disminuye las transaminasas y la replicación viral y mejora la<br />
histología hepática, pero las recaídas son frecuentes así como los efectos secundarios.<br />
La respuesta sostenida a largo plazo es <strong>de</strong>l 20-62%, superior a la <strong>de</strong> la<br />
población general con interferón en monoterapia. La ribavirina, <strong>de</strong>bido a su elevada<br />
vida media en pacientes con insuficiencia renal y su riesgo <strong>de</strong> toxicidad, es una<br />
opción poco atractiva en los pacientes en diálisis. Se reserva su uso en combinación<br />
con interferón en caso <strong>de</strong> no respuesta o recaída. La adopción <strong>de</strong> las medidas<br />
universales es fundamental para su prevención. No se dispone <strong>de</strong> vacuna y no<br />
existe evi<strong>de</strong>ncia para recomendar máquinas específicas para estos pacientes.<br />
3.4. ¿Existe mayor prevalencia <strong>de</strong> infección VIH en los pacientes en diálisis?<br />
Conforme ha mejorado el control <strong>de</strong> la infección VIH y prolongado su supervivencia,<br />
se ha producido un aumento progresivo <strong>de</strong> pacientes seropositivos en las unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> diálisis con unas expectativas <strong>de</strong> vida probablemente similares a la <strong>de</strong><br />
otros pacientes en diálisis. Actualmente alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 1% <strong>de</strong> los pacientes en diálisis<br />
son VIH positivos. No existe evi<strong>de</strong>ncia para recomendar una técnica <strong>de</strong> diálisis<br />
sobre otra en función <strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> infección VIH. En el caso <strong>de</strong> elegir DP<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse el dializado peritoneal como infeccioso. Si se opta por la HD, al<br />
igual que con el VHC, no tenemos evi<strong>de</strong>ncia para recomendar la necesidad <strong>de</strong> un<br />
monitor <strong>de</strong> diálisis específico para estos pacientes, aunque en la práctica muchas<br />
unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> diálisis aplican las mismas medidas que a los pacientes con infección<br />
196
VHB. Las precauciones universales son fundamentales para su prevención.<br />
3.5. ¿Se <strong>de</strong>be dar alguna recomendación especial a los pacientes en diálisis<br />
respecto a la gripe?<br />
Por su inmunosupresión, los pacientes en diálisis tienen mayor riesgo <strong>de</strong> presentar<br />
complicaciones durante la infección por virus influenza, por lo que se recomienda<br />
vacunar anualmente a todos los pacientes en diálisis, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su<br />
edad.<br />
RECOMENDACIONES<br />
La aplicación estricta <strong>de</strong> las medidas universales es un elemento imprescindible en<br />
la prevención <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s víricas.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación A<br />
Todos los pacientes en diálisis <strong>de</strong>ben ser vacunados para el VHB.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
4. VACUNACIONES DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS<br />
En general, los pacientes en diálisis, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su edad, <strong>de</strong>ben recibir<br />
las mismas vacunas para el VHB, gripe, neumococo, tétanos y difteria que la<br />
población general adulta, si bien en el caso <strong>de</strong> la vacuna frente a la Hepatitis B presenta<br />
algunos aspectos específicos.<br />
4.1. ¿Qué vacunas son recomendables en el paciente en diálisis?<br />
Las vacunas recomendadas en estos pacientes son las recomendadas para la<br />
población infantil en los calendarios y en el caso <strong>de</strong> los adultos fundamentalmente<br />
la Hepatitis B, la vacuna antineumococica, la antigripal y la Tétanos difteria en presentación<br />
<strong>de</strong> adultos.<br />
Vacuna <strong>de</strong>l VHB<br />
La dosis a administrar en los adultos en diálisis <strong>de</strong>be ser el doble <strong>de</strong> la habitual en<br />
el caso <strong>de</strong> utilizar la vacuna Engerix-B 20mg ® <strong>de</strong> Glaxo Smith Kline o la vacuna<br />
especifica para hemodializados HBVAXPRO 40 ® (Sanofi Pasteur MSD) que contiene<br />
40 mg, dada la menor tasa <strong>de</strong> inmunización (50-60% <strong>de</strong> éxito, frente a más <strong>de</strong>l<br />
90% en adultos sanos). La pauta <strong>de</strong> administración se <strong>de</strong>ben ajustar a la ficha<br />
técnica <strong>de</strong> la vacuna utilizada (Tabla. 7 capitulo Inmunización) Hay que evitar<br />
la administración glútea por su menor tasa <strong>de</strong> respuesta mantenida asociada.<br />
Resumiendo, se administrarán 4 dosis <strong>de</strong> 40mg. Pasado un mes tras la primovacunación,<br />
se analizará si el paciente ha <strong>de</strong>sarrollado niveles protectores <strong>de</strong> anticuerpos<br />
(AcHBs>10UI/L).<br />
Anualmente se realizaran marcadores y se indicara una dosis <strong>de</strong> recuerdo a aquellos<br />
que presenten niveles <strong>de</strong> AcHBs< 10 UI/L.<br />
En pacientes que no hayan obtenido respuesta o esta sea inferior a 10 UI/L se<br />
aconseja una nueva serie. Si tras ellas persisten los niveles <strong>de</strong> anticuerpos por<br />
<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l umbral <strong>de</strong> protección, se consi<strong>de</strong>rará <strong>de</strong>finitivamente al paciente como<br />
no respon<strong>de</strong>dor y no habría que administrar ninguna dosis posteriormente. No hay<br />
197
evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que los no respon<strong>de</strong>dores con más pautas tengan una mayor tasa <strong>de</strong><br />
respuesta posterior con las vacunas que disponemos en la actualidad y <strong>de</strong> la necesidad<br />
<strong>de</strong> revacunación.<br />
En el caso <strong>de</strong> los niños las pautas y dosis a administrar son iguales a los niños<br />
sanos.<br />
Vacuna antineumocócica polisacárida (VP23NV)<br />
Se recomienda una sola dosis <strong>de</strong> vacuna <strong>de</strong> polisacáridos neumocócicos por vía<br />
intramuscular o subcutánea para todos los pacientes en diálisis con más <strong>de</strong> dos<br />
años <strong>de</strong> edad. Se recomienda la revacunación a los tres años en niños y a los cinco<br />
en adultos, aunque no hay una evi<strong>de</strong>ncia clara al respecto.<br />
Vacuna antigripal<br />
Realizar la vacunación anual a cualquier edad (> <strong>de</strong> 6 meses) ya que los pacientes<br />
en diálisis tienen mayor riesgo <strong>de</strong> presentar complicaciones por la infección por<br />
virus influenza. La pauta es la misma que en otros grupos <strong>de</strong> riesgo (una sola dosis)<br />
salvo en niños menores <strong>de</strong> 36 meses que se vacunan por primera vez frente a la<br />
gripe, que recibirán dos dosis <strong>de</strong> 0,25 ml con un intervalo mínimo entre dosis <strong>de</strong> un<br />
mes.<br />
Vacuna difteria-tétanos<br />
La misma pauta que en población general. Si ha completado la primovacunación<br />
(3 dosis) hay que dar una dosis <strong>de</strong> recuerdo cada 10 años. La vacuna a utilizar a<br />
partir <strong>de</strong> los 7 años <strong>de</strong> edad es la vacuna Td <strong>de</strong> adultos que tiene una menor dosis<br />
<strong>de</strong> antígeno frente a la difteria.<br />
Vacunas infantiles (sarampión, parotiditis, rubéola, difteria, tétanos, tos ferina, H.<br />
influenzae tipo B, polio, meningitis C)<br />
Seguir las pautas establecidas en el calendario <strong>de</strong> vacunación sistemático <strong>de</strong>l niño<br />
sano según edad.<br />
RECOMENDACIONES<br />
Los pacientes en diálisis, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> su edad, <strong>de</strong>ben recibir las mismas<br />
vacunas para el VHB, gripe, neumococo, tétanos y difteria que la población<br />
general adulta.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación C<br />
Los pacientes en diálisis <strong>de</strong>ben recibir la vacuna para el VHB específica para<br />
hemodiálizados. La pauta <strong>de</strong> administración se ajustara a la ficha técnica <strong>de</strong> la<br />
vacuna utilizada.<br />
Grado <strong>de</strong> recomendación B<br />
4.2. ¿Cuál es el tiempo óptimo para realización <strong>de</strong> las vacunaciones en los<br />
pacientes sometidos a hemodiálisis?<br />
Cuanto antes mejor. La vacunación <strong>de</strong> los pacientes sometidos a diálisis se <strong>de</strong>berá<br />
<strong>de</strong> realizar a ser posible en el periodo prediálisis, ya que conforme empeora la<br />
función renal se obtienen menores respuestas <strong>de</strong> inmunización a las vacunas.<br />
Al inicio <strong>de</strong> la terapia sustitutiva renal se <strong>de</strong>berá conocer su situación vacunal y en<br />
el caso <strong>de</strong> la Hepatitis B se actualizará la tasa <strong>de</strong> anticuerpos antiHBs.<br />
198
4.3. ¿Existe alguna vacuna contraindicada en el hemodializado?<br />
No.<br />
5.- RECOMENDACIONES ACERCA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS EN<br />
PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL.<br />
Debido al riesgo <strong>de</strong> toxicidad por el acumulo <strong>de</strong> metabolitos activos y el aclaramiento<br />
variable <strong>de</strong> los fármacos según las técnicas <strong>de</strong> diálisis, la administración <strong>de</strong> antimicrobianos<br />
<strong>de</strong>be individualizarse en los pacientes en diálisis. Muchas veces es<br />
necesario realizar monitorización <strong>de</strong> niveles plasmáticos, reducir la dosis, aumentar<br />
el intervalo entre dosis o administrar dosis suplementarias post-diálisis para un a<strong>de</strong>cuado<br />
manejo <strong>de</strong> las infecciones en estos pacientes. Para más información se recomienda<br />
cualquier guía <strong>de</strong> antibióticos (p.e. http://hopkins-abxgui<strong>de</strong>.org/main.cfm).<br />
199
Recomendaciones adaptadas al paciente y cuidador<br />
1.Cuidados <strong>de</strong>l acceso <strong>de</strong> diálisis<br />
1.1. ¿Deben ser educados los pacientes, cuidadores y el personal<br />
sanitario en el cuidado <strong>de</strong> los accesos vasculares?<br />
Existen evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> que el cuidado aséptico <strong>de</strong>l acceso vascular<br />
(AV) disminuye el riesgo <strong>de</strong> infección. De ahí que sea imprescindible<br />
que el personal sanitario instruya al paciente en el mantenimiento<br />
<strong>de</strong>l acceso vascular.<br />
1.2. ¿Qué medidas generales <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>ben tomarse en el<br />
mantenimiento <strong>de</strong> los catéteres para hemodiálisis?<br />
En el caso <strong>de</strong> utilizar un catéter como AV, se recomienda seguir<br />
las mismas indicaciones que en el resto <strong>de</strong> los catéteres venosos<br />
centrales (ver capítulo correspondiente).<br />
1.3. ¿Qué medidas generales <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>be tomar el paciente<br />
y cuidador en el mantenimiento <strong>de</strong> las fístulas y prótesis<br />
para hemodiálisis?<br />
La extremidad con el AV <strong>de</strong>be ser lavado al menos una vez al día<br />
con agua y jabón. La retirada <strong>de</strong>l apósito que cubre las zonas <strong>de</strong><br />
punción <strong>de</strong> la fístula <strong>de</strong> HD <strong>de</strong>be hacerse el día <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la<br />
sesión. En caso <strong>de</strong> que el apósito esté pegado a piel, se <strong>de</strong>berá<br />
hume<strong>de</strong>cer para evitar tirones. En ningún caso <strong>de</strong>be levantarse la<br />
costra <strong>de</strong> la herida. En caso <strong>de</strong> sangrado el paciente <strong>de</strong>be saber<br />
comprimir los puntos <strong>de</strong> punción y hacer la hemostasia <strong>de</strong> manera<br />
similar a cuando lo realiza al final <strong>de</strong> la sesión <strong>de</strong> HD.<br />
Las guías K-DOQI recomiendan que los propios pacientes se aseguren<br />
que el personal <strong>de</strong> diálisis utiliza las técnicas a<strong>de</strong>cuadas <strong>de</strong><br />
asepsia <strong>de</strong> la piel antes <strong>de</strong> la punción <strong>de</strong>l AV. Deben acudir inmediatamente<br />
a la unidad <strong>de</strong> diálisis ante cualquier signo o síntoma<br />
<strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l acceso<br />
200
1.4. ¿Qué medidas generales <strong>de</strong> higiene <strong>de</strong>be tomar el paciente<br />
y cuidador en el mantenimiento <strong>de</strong>l catéter para diálisis peritoneal?<br />
La propia técnica <strong>de</strong> la DP es realizada por el paciente o el cuidador.<br />
Ello exige que antes <strong>de</strong> iniciar el programa <strong>de</strong> diálisis, el<br />
paciente <strong>de</strong>be recibir un entrenamiento para po<strong>de</strong>r realizar la<br />
técnica. Dentro <strong>de</strong> este entrenamiento se insiste en todas las<br />
medidas preventivas para evitar la aparición <strong>de</strong> infecciones (lavado<br />
<strong>de</strong> manos a<strong>de</strong>cuado, uso <strong>de</strong> mascarilla en los recambios <strong>de</strong><br />
bolsa, realizar curas <strong>de</strong>l orificio <strong>de</strong> salida <strong>de</strong>l catéter, etc).<br />
2. Otros cuidados relacionados con la infección en general<br />
2.1. ¿Es importante la cumplimentación <strong>de</strong>l tratamiento antibiótico?<br />
El paciente en diálisis <strong>de</strong>be ser consciente <strong>de</strong> su mayor vulnerabilidad<br />
a la infección y <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> cumplir la duración <strong>de</strong>l<br />
tratamiento prescrito, aunque sea más prolongado que en la población<br />
general.<br />
2.2. ¿En caso <strong>de</strong> fiebre <strong>de</strong>bo acudir a una centro sanitario?<br />
El paciente <strong>de</strong>be ser instruido para acudir a un centro sanitario en<br />
caso <strong>de</strong> fiebre o sospecha <strong>de</strong> infección para <strong>de</strong>scartar cuadro<br />
infeccioso grave.<br />
2.3. ¿Debo recibir vacunaciones?<br />
El paciente en diálisis <strong>de</strong>be ser consciente <strong>de</strong> la importancia <strong>de</strong> las<br />
vacunas en la prevención <strong>de</strong> infecciones. Es recomendable que se<br />
corresponsabilice <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> las mismas para la mejor<br />
cumplimentación.<br />
201
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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Nefrología 2004. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984<br />
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clínica <strong>de</strong> la diálisis peritoneal, año 2004.Nefrología 2004;24:410-445.<br />
4. Sociedad Española <strong>de</strong> Nefrología. Guías sobre Enfermeda<strong>de</strong>s Víricas en<br />
Hemodiálisis.Nefrología 2003. http://www.senefro.org/modules/subsection/files/guiasvirusb.pdf?check_idfile=816<br />
5. Fabrizi F, Bunnapradist S, Lunghi G, et al. Epi<strong>de</strong>miology and clinical significance<br />
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peritoneales. En: Montenegro, Olivares, eds. La Diálisis Peritoneal. Madrid, Editorial<br />
Atrio 1999; 165-174.<br />
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Center, Amsterdam, The Netherlands, May 2004<br />
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9. K/DOQI clinical practice gui<strong>de</strong>lines for chronic kidney disease: evaluation, classification,<br />
and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1.<br />
202
V.- RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE<br />
LA INFECCIÓN EXTRAHOSPITALARIA.<br />
INMUNIZACIONES<br />
Eliseo Pastor Villalba
INTRODUCCIÓN<br />
Las vacunaciones son el procedimiento médico que más ha contribuido a prevenir<br />
enfermeda<strong>de</strong>s. La disminución importante <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> algunas infecciones,<br />
muchas <strong>de</strong> ellas llamadas enfermeda<strong>de</strong>s propias <strong>de</strong> la infancia (viruela, difteria,<br />
tétanos, tos ferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis), es una prueba evi<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> las vacunas. En el caso concreto <strong>de</strong> la viruela se ha conseguido<br />
su erradicación, lo que <strong>de</strong>muestra la efectividad <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> vacunación<br />
masiva. No solo a nivel colectivo han <strong>de</strong>mostrado su eficacia las vacunas<br />
sino también a nivel individual disminuyendo y controlando el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s<br />
como la Polio o el sarampión, en el caso <strong>de</strong> la polio ya ha sido <strong>de</strong>clarada<br />
Europa por la OMS como región libre <strong>de</strong> polio oficialmente. En el caso <strong>de</strong>l sarampión<br />
nos encontramos inmerso en la consecución <strong>de</strong> su eliminación para el año<br />
2005 en España <strong>de</strong> esta enfermedad.<br />
El uso generalizado <strong>de</strong> vacunas es una estrategia preventiva <strong>de</strong> introducción relativamente<br />
reciente. El impacto <strong>de</strong> la vacunación sistemática, orientada <strong>de</strong> modo<br />
exclusivo a la población infantil ha sido ciertamente espectacular. Razones históricas,<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que muchas <strong>de</strong> las enfermeda<strong>de</strong>s frente a las que<br />
hoy se dispone <strong>de</strong> vacunas seguras y eficaces, incidían fundamentalmente en la<br />
infancia, han contribuido a hacer creer, equivocadamente, que la vacunación es una<br />
estrategia preventiva cuyo interés queda limitado al ámbito pediátrico. Sin embargo<br />
entre las razones para la inmunización activa <strong>de</strong> los adultos estarían al menos las<br />
siguientes:<br />
✓ No haber sido vacunados en la infancia, por la no disponibilidad <strong>de</strong> la vacuna<br />
o por cualquier otra circunstancia.<br />
✓ Necesidad <strong>de</strong> dosis periódicas <strong>de</strong> recuerdo para mantener una protección<br />
a<strong>de</strong>cuada.<br />
✓ Disponibilidad <strong>de</strong> vacunas especialmente indicadas en adultos.<br />
✓ Disponibilidad reciente <strong>de</strong> nuevas vacunas.<br />
✓ Mayor mortalidad en los adultos que en los niños por enfermeda<strong>de</strong>s prevenibles<br />
mediante vacunación (gripe, neumococo, hepatitis B, etc.).<br />
Las indicaciones <strong>de</strong> vacunación en pacientes con problemas <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>presión u<br />
otras patologías <strong>de</strong>ben ser realizadas <strong>de</strong> manera individualizada por el facultativo<br />
responsable <strong>de</strong> su asistencia en función <strong>de</strong> las características <strong>de</strong> cada paciente<br />
teniendo en cuenta las repercusiones <strong>de</strong> las medidas adoptadas para el propio<br />
paciente, las personas que conviven con el y su entorno.<br />
Las guías y recomendaciones establecidas por organismos nacionales e internacionales<br />
así como por socieda<strong>de</strong>s científicas <strong>de</strong> reconocido prestigio <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> constituir<br />
la base <strong>de</strong> estas indicaciones individuales pues las mismas están basadas en<br />
la última evi<strong>de</strong>ncia científica disponible.<br />
Finalmente, <strong>de</strong>stacar el papel <strong>de</strong> enfermería en el proceso <strong>de</strong>l acto vacunal tanto<br />
en el calendario <strong>de</strong> vacunaciones sistemáticas infantiles como en la <strong>de</strong>l adulto, por<br />
ello es necesario contar con este colectivo a la hora <strong>de</strong> planificar las estrategias<br />
vacunales en cada ámbito, bien en Atención Primaria o en Atención Especializada.<br />
205
1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA VACUNACIÓN<br />
1.1. La vacunación en el adulto<br />
Una característica <strong>de</strong> la vacunación en el adulto es que su objetivo fundamental<br />
es la protección <strong>de</strong> cada individuo vacunado y, en menor medida, la modificación<br />
<strong>de</strong> la inmunidad <strong>de</strong> grupo, y el reto <strong>de</strong> <strong>de</strong> la Atención Primaria consistirá, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> conocer el nivel <strong>de</strong> protección <strong>de</strong>l adulto, en diseñar las estrategias idóneas<br />
para aumentar esa protección y evaluar el impacto <strong>de</strong> las estrategias en la mejora<br />
<strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>l bienestar.<br />
Actualmente, el abordaje <strong>de</strong> la vacunación <strong>de</strong>l adulto se realiza fundamentalmente<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un servicio integrado basado en la vacunación oportunista, con las limitaciones<br />
que ésta conlleva, pero que en nuestro sistema sanitario, maximiza la actividad<br />
y por lo tanto la cobertura. No obstante se hace necesario la protocolización<br />
uniforme <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> las vacunas que conlleve a una mayor seguridad<br />
tanto para los pacientes como para los profesionales, apoyado en un mejor conocimiento<br />
por ambas partes <strong>de</strong> la integración <strong>de</strong>l calendario vacunal.<br />
Cuando ha trascurrido un tiempo mayor <strong>de</strong>l recomendado entre una dosis <strong>de</strong> vacuna<br />
y la siguiente No hace falta reiniciar <strong>de</strong> nuevo la vacunación “dosis puesta, dosis<br />
valida”.<br />
Las recomendaciones <strong>de</strong> vacunación en los adultos requieren la recopilación previa<br />
y la valoración <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> información básica con el fin <strong>de</strong> realizar una<br />
vacunación personalizada y adaptada a las necesida<strong>de</strong>s particulares <strong>de</strong> cada individuo.<br />
En la vacunación en el adulto, la prescripción ha <strong>de</strong> ser siempre individualizada,<br />
ya que las indicaciones y las contraindicaciones <strong>de</strong> vacunación son mucho<br />
más heterogéneas en función <strong>de</strong> criterios como la edad, sexo, ocupación, situaciones<br />
ambientales, circunstancias médicas y tratamientos, viajes internacionales, etc.<br />
La edad, constituye un parámetro objetivo muy importante a la hora <strong>de</strong> realizar una<br />
primera valoración <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> inmunización, ya que permite presumir<br />
los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> vacunación recibidas.<br />
La vacunación en mujeres en edad fértil obliga en todos los casos a averiguar,<br />
antes <strong>de</strong> administrar la vacuna, si existe un posible embarazo o la previsión <strong>de</strong> este<br />
a corto plazo.<br />
La lactancia no implica limitación alguna en la administración <strong>de</strong> las vacunas <strong>de</strong><br />
uso más común.<br />
La ocupación o profesión favorece la exposición a ciertas enfermeda<strong>de</strong>s y, por<br />
ello, constituye una indicación formal <strong>de</strong> ciertas inmunizaciones. Este es el caso <strong>de</strong><br />
la vacunación contra la hepatitis B en personas en contacto con sangre y material<br />
contaminado, igualmente la vacunación con hepatitis A estaría indicada, en personas<br />
con una edad menor o igual a 40 años, que trabajan en: guar<strong>de</strong>rías infantiles,<br />
personal <strong>de</strong> laboratorio en contacto con el virus, personas que se <strong>de</strong>splazan a<br />
países <strong>de</strong> elevada en<strong>de</strong>micidad.<br />
Circunstancias médicas y tratamientos, el pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y la realización <strong>de</strong> ciertos tratamientos limitan el uso <strong>de</strong> algunas vacunas,<br />
a la vez que indican la administración <strong>de</strong> otras. Por ello, es preciso recabar toda la<br />
206
información posible sobre enfermeda<strong>de</strong>s y tratamientos en curso, antes <strong>de</strong> realizar<br />
una recomendación integral <strong>de</strong> vacunación.<br />
Ciertas enfermeda<strong>de</strong>s o situaciones como insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes,<br />
asplenia funcional o anatómica, no suponen limitación alguna en el uso <strong>de</strong><br />
vacunas. En estas situaciones están indicadas, sobre todo, las vacunas antigripal,<br />
antineumocócica. En alguno <strong>de</strong> estos casos es conveniente aumentar la cuantía o<br />
el número <strong>de</strong> dosis.<br />
Alergias Antes <strong>de</strong> realizar recomendaciones específicas <strong>de</strong> vacunación es necesario<br />
averiguar la existencia <strong>de</strong> posibles antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tipo alérgico. En la mayoría<br />
<strong>de</strong> los casos, estos antece<strong>de</strong>ntes no limitan la administración <strong>de</strong> vacunas. Sin<br />
embargo, episodios anteriores <strong>de</strong> hipersensibilidad <strong>de</strong> tipo anafiláctico supuestamente<br />
relacionados con vacunaciones anteriores o alguno <strong>de</strong> sus componentes<br />
contraindican la administración <strong>de</strong> estas vacunas.<br />
Una situación muy singular es la <strong>de</strong> los pacientes sometidos a transplantes bien <strong>de</strong><br />
órganos sólidos (T.O.S.) o trasplantes <strong>de</strong> progenitores hematopoyéticos (T.P.H.).<br />
Estos pacientes pier<strong>de</strong>n los títulos <strong>de</strong> anticuerpos frente a enfermeda<strong>de</strong>s prevenibles<br />
mediante vacunación durante periodos <strong>de</strong> uno a cuatro años tras el transplante.<br />
Por ello estos pacientes <strong>de</strong>ben ser revacunados caso <strong>de</strong> ya estarlo frente a<br />
<strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s o <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> seguir un plan <strong>de</strong> vacunación pre y/o postrasplante.<br />
Situaciones ambientales, las personas que resi<strong>de</strong>n, trabajan o visitan lugares<br />
como resi<strong>de</strong>ncias geriátricas, <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficientes mentales y centros penitenciarios,<br />
entre otros, presentan un riesgo mayor <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas y sus complicaciones, siendo alguna prevenible mediante vacunación.<br />
Hay que consi<strong>de</strong>rar también, la vacunación <strong>de</strong> los convivientes con pacientes afectados<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s por ejemplo hepatitis B, para evitar su propagación<br />
a los contactos sexuales y domésticos, así como para proteger al propio<br />
vacunado, por otro lado po<strong>de</strong>mos encontrarnos el caso <strong>de</strong> la vacunación <strong>de</strong> gripe,<br />
varicela, etc. <strong>de</strong> personas sanas que conviven con personas inmuno<strong>de</strong>primidas, ya<br />
que con esta estrategia, <strong>de</strong> forma indirecta, se consigue la protección <strong>de</strong> las personas<br />
inmuno<strong>de</strong>primidas, en las que, aunque se les haya administrado la vacuna,<br />
está pue<strong>de</strong> haber tenido escaso resultado.<br />
Estilos <strong>de</strong> vida. Ciertos estilos <strong>de</strong> vida suponen una mayor probabilidad <strong>de</strong> contraer<br />
ciertas enfermeda<strong>de</strong>s, es el caso <strong>de</strong> usuarios <strong>de</strong> drogas por vía parenteral y<br />
homosexuales o heterosexuales promiscuos, los cuales presentan un riesgo elevado<br />
<strong>de</strong> contraer infección por el virus <strong>de</strong> la hepatitis B. Otra vacuna <strong>de</strong> interés en<br />
este grupo <strong>de</strong> población es la vacuna <strong>de</strong> hepatitis A.<br />
Viajes internacionales.- La <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> vacunación <strong>de</strong>bida a viajes internacionales<br />
ya sean <strong>de</strong> turismo o por motivos <strong>de</strong> trabajo, constituyen, a menudo, una excelente<br />
oportunidad para administrar no sólo las vacunas directamente relacionadas<br />
con el viaje, si no también otras que, con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l viaje, no habían sido<br />
administradas.<br />
Las inmunizaciones recomendadas en el viajero <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n, por tanto <strong>de</strong> las características<br />
<strong>de</strong>l propio viaje y <strong>de</strong> los factores relativos al viaje.<br />
207
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un plan individualizado <strong>de</strong> vacunación adaptado a las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cada individuo requiere, unos plazos <strong>de</strong> tiempo variables. Las razones <strong>de</strong> estos<br />
plazos <strong>de</strong> tiempo son diversas. La primera razón es que la respuesta inmunológica<br />
no es inmediata; en ocasiones se requieren varias dosis separadas por <strong>de</strong>terminados<br />
intervalos <strong>de</strong> tiempo, <strong>de</strong> varias vacunas, para obtener la respuesta inmunológica<br />
<strong>de</strong>seada, la segunda razón es la conveniencia <strong>de</strong> que los posibles efectos<br />
secundarios <strong>de</strong> las vacunaciones se manifiesten antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l viaje. Una tercera<br />
razón adicional es el posible conflicto <strong>de</strong> ciertas vacunaciones con el empleo<br />
concurrente <strong>de</strong> antipalúdicos.<br />
Para lograr una inmunización aceptable <strong>de</strong>l viajero, es imprescindible un plazo<br />
mínimo <strong>de</strong> un mes hasta la fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>l viaje.<br />
1.2. ¿Qué precauciones <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong> tomar al hacer las recomendaciones <strong>de</strong><br />
vacunación?<br />
Antes <strong>de</strong> realizar recomendaciones específicas <strong>de</strong> vacunación es necesario<br />
averiguar la existencia <strong>de</strong> posibles antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tipo alérgico a alguno <strong>de</strong><br />
los componentes <strong>de</strong> la vacuna.<br />
El pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas enfermeda<strong>de</strong>s y la realización <strong>de</strong> ciertos tratamientos<br />
limitan el uso <strong>de</strong> algunas vacunas, a la vez que indican la administración <strong>de</strong><br />
otras. Por ello, es preciso recabar toda la información posible sobre enfermeda<strong>de</strong>s<br />
y tratamientos en curso, antes <strong>de</strong> realizar una recomendación integral <strong>de</strong> vacunación.<br />
Así, en las personas inmuno<strong>de</strong>primidos, no <strong>de</strong>ben administrarse vacunas<br />
vivas, sin embargo los adultos presuntamente susceptibles <strong>de</strong>ben recibir las vacunas<br />
triple vírica y contra la varicela, <strong>de</strong>bido al elevado riesgo <strong>de</strong> complicaciones graves<br />
si estos se infectan con el virus <strong>de</strong>l sarampión y la varicela – zoster. Las personas<br />
con inmuno<strong>de</strong>ficiencia celular no <strong>de</strong>ben ser vacunadas frente a la varicela; en<br />
cambio, las personas con alteración humoral (hipogammaglobulinemia o disgammaglobulinemia)<br />
<strong>de</strong>ben recibir esta vacuna, según recomendaciones <strong>de</strong> la ACIP.<br />
Ciertas enfermeda<strong>de</strong>s o situaciones como insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes,<br />
asplenia funcional o anatómica o estar infectado por el virus VIH, no suponen en<br />
general limitación alguna en el uso <strong>de</strong> vacunas.<br />
1.3. ¿Cuáles son los normas básicas a tener en cuenta a la hora <strong>de</strong> realizar la<br />
vacunación en los pacientes inmunocomprometidos?<br />
La inmunosupresión pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bida a inmuno<strong>de</strong>ficiencias congénitas o adquiridas<br />
como leucemia, linfomas, neoplasias, transplantes, terapia con agentes inmunusupresores,<br />
radiaciones o terapia intensiva con corticoi<strong>de</strong>s. Otras situaciones<br />
como la asplenia, la diabetes o la insuficiencia renal o hepática pue<strong>de</strong>n producir<br />
también un déficit inmunológico aunque <strong>de</strong> menor intensidad.<br />
En estos enfermos el grado <strong>de</strong> inmuno<strong>de</strong>ficiencia pue<strong>de</strong> variar en el tiempo por lo<br />
que las recomendaciones <strong>de</strong> administrar o no una <strong>de</strong>terminada vacuna <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá<br />
<strong>de</strong> un análisis personalizado y <strong>de</strong>tallado valorando los riesgos y los beneficios.<br />
Hay ciertos principios generales a tener en cuenta en la vacunación <strong>de</strong> pacientes<br />
inmunocomprometidos:<br />
208
No se <strong>de</strong>ben hacer asunciones sobre la susceptibilidad o protección que presentan<br />
estos pacientes en base a una historia <strong>de</strong> infección en la infancia o <strong>de</strong> inmunización<br />
previa, ya que la situación <strong>de</strong> inmunosupresión pue<strong>de</strong> modificarlas.<br />
Hay que inmunizar en el momento en el que la respuesta inmune vaya a ser máxima:<br />
si lo pre<strong>de</strong>cible es que la respuesta inmune <strong>de</strong>caiga, inmunizar antes; si la inmuno<strong>de</strong>ficiencia<br />
es transitoria, y es posible, retrasar la inmunización; también si es<br />
posible, suprimir o reducir el tratamiento inmunosupresor para mejorar la respuesta<br />
a la vacunación.<br />
Hay ocasiones en que es necesario administrar <strong>de</strong>terminadas vacunas en las personas<br />
que conviven con estos pacientes.<br />
En los transplantes hay que tener en cuenta tanto el estado <strong>de</strong>l receptor como <strong>de</strong>l<br />
donante en cuanto a la vacunación.<br />
Evitar las vacunas vivas a no ser que haya evi<strong>de</strong>ncia que permita su uso o que el<br />
riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer la enfermedad sea mayor que el <strong>de</strong> la vacunación.<br />
Es necesario un seguimiento <strong>de</strong> los vacunados pues tanto la magnitud como la<br />
duración <strong>de</strong> la inmunidad inducida por la vacuna a menudo son mas reducidas que<br />
en sujetos sanos.<br />
1.4. ¿Qué hacer en caso <strong>de</strong> aparecer reacciones adversas tras la vacunación?<br />
Las vacunas pue<strong>de</strong>n producir reacciones adversas que po<strong>de</strong>mos clasificar según su<br />
gravedad en leves, graves y muy graves o también reacciones locales, sistémicas y<br />
alérgicas.<br />
Las precauciones son actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cautela que se <strong>de</strong>ben cumplir ante condiciones<br />
<strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> la/s vacuna/s que se consi<strong>de</strong>ra pue<strong>de</strong>n incrementar el riesgo <strong>de</strong> que<br />
se produzca una reacción adversa a la vacuna.<br />
Debido a la seguridad y eficacia <strong>de</strong> las vacunas actuales son muy pocas las contraindicaciones<br />
absolutas <strong>de</strong> vacunación.<br />
Las contraindicaciones absolutas para todas las vacunas son:<br />
✓ Reacción anafiláctica a dosis previas <strong>de</strong> la vacuna.<br />
✓ Reacción anafiláctica grave a alguno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la vacuna.<br />
✓ Enfermedad aguda, mo<strong>de</strong>rada o grave con o sin fiebre.<br />
Ante la aparición <strong>de</strong> reacciones locales que se manifiestan en la zona <strong>de</strong> la inyección<br />
y que son las mas frecuentes y generalmente transitorias como dolor, induración,<br />
eritema se realizara tratamiento local y sintomático.<br />
Las reacciones sistemáticas son menos frecuentes que las locales y son generales<br />
como la fiebre o pue<strong>de</strong>n afectar a órganos <strong>de</strong>terminados.<br />
La fiebre es mas frecuente en vacunas absorbidas y suele aparecer poco <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l acto vacunal y durar 1 o 2 días. La fiebre secundaria a la vacuna triple vírica se<br />
pue<strong>de</strong> manifestar entre el 5º y el 12º día tras la vacunación. El tratamiento es con<br />
antipiréticos como el paracetamol.<br />
Las reacciones adversas se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> comunicar mediante la Tarjeta Amarilla a<br />
Farmacovigilancia.<br />
209
2. VACUNACIONES EN PACIENTES VIH<br />
Las personas infectadas por el VIH constituyen un grupo especial <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong><br />
vista <strong>de</strong> la vacunación, ya que su compromiso inmunológico incrementa su riesgo a<br />
pa<strong>de</strong>cer enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas. Debe comprobarse que toda persona infectada<br />
con el VIH, ha recibido las vacunas recomendadas para su edad.<br />
Las personas infectadas por el VIH tienen algunas características que condicionan<br />
su respuesta a las vacunas y se <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar a la hora <strong>de</strong> elegir cuando es<br />
el momento más a<strong>de</strong>cuado para la administración <strong>de</strong> las vacunas:<br />
✓ La respuesta celular y humoral a los antígenos está inversamente relacionada<br />
con el número <strong>de</strong> linfocitos CD4 <strong>de</strong>l paciente. Por tanto, <strong>de</strong>be iniciarse<br />
el esquema <strong>de</strong> vacunación en cuanto se i<strong>de</strong>ntifique al paciente VIH (+). Sin<br />
embargo, si la i<strong>de</strong>ntificación ha sido tardía y el recuento <strong>de</strong> linfocitos CD4 es<br />
inferior a 200 mm 3 o la carga viral es elevada, se valorará tratar previamente<br />
al paciente con terapia antirretroviral.<br />
Si el paciente está recibiendo terapia antirretroviral sería pru<strong>de</strong>nte retrasar la<br />
administración <strong>de</strong> la vacuna hasta que el sistema inmune se haya restablecido.<br />
✓ En general, los pacientes infectados con VIH no <strong>de</strong>ben recibir vacunas<br />
vivas (víricas o bacterianas). Deberá consi<strong>de</strong>rarse la vacunación con algunas<br />
vacunas vivas cuando haya evi<strong>de</strong>ncias que apoyen su uso o el riesgo <strong>de</strong> la<br />
enfermedad natural sea mayor que el <strong>de</strong> la vacunación.<br />
Debe tenerse en cuenta el entorno <strong>de</strong>l paciente y los riesgos <strong>de</strong> vacunar a<br />
sus convivientes con <strong>de</strong>terminadas vacunas, especialmente aquellas vivas<br />
como la polio oral o la varicela.<br />
✓ Debe hacerse un seguimiento cercano <strong>de</strong> los vacunados (algunas cepas<br />
vacunales pue<strong>de</strong>n persistir mucho tiempo en pacientes inmunocomprometidos)<br />
y revacunar activamente (la magnitud y duración <strong>de</strong> la inmunidad vacunal<br />
suelen estar reducidas).<br />
En algunos casos la vacunación pue<strong>de</strong> producir un aumento transitorio <strong>de</strong> la<br />
carga viral, si bien esa elevación no contraindica completar la vacunación; sin<br />
embargo, no está recomendado medir la carga viral hasta un mes <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> haber sido vacunado.<br />
✓ Deben medirse los títulos <strong>de</strong> Ac específicos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la administración<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas vacunas para asegurar la protección.<br />
2.1. ¿Qué vacunas son recomendables en los pacientes VIH?<br />
Vacuna <strong>de</strong> difteria y tétanos.- No hay recomendaciones específicas para la administración<br />
<strong>de</strong> la vacuna (Td) en estos pacientes. Se <strong>de</strong>berá seguir las mismas pautas<br />
que en la población en general. Tres dosis (0-1-6 ó 12) en los individuos nunca<br />
vacunados o con antece<strong>de</strong>ntes inciertos y cada 10 años revacunar.<br />
Vacuna <strong>de</strong> gripe.- Esta vacuna se administrará anualmente a todos los adultos o<br />
niños infectados por el VIH y a sus contactos próximos, excepto cuando la vacuna<br />
esté contraindicada por ser alérgico a alguno <strong>de</strong> sus componentes. La pauta es<br />
210
idéntica a la <strong>de</strong> la población general.<br />
A pesar <strong>de</strong> que en aquellos pacientes con la enfermedad avanzada la vacuna no<br />
induce una respuesta inmunológica a<strong>de</strong>cuada, la administración <strong>de</strong> una segunda<br />
dosis <strong>de</strong> vacuna tampoco ha <strong>de</strong>mostrado ser útil.<br />
Vacuna <strong>de</strong> neumococo.- Debe administrarse en los mayores <strong>de</strong> 5 años la vacuna<br />
<strong>de</strong> 23 polisacáridos (VP23NV) a todos los adultos infectados por el VIH que tengan<br />
un número <strong>de</strong> linfocitos CD4 ≥ 200 mm3 . Cuando el paciente tiene menos <strong>de</strong> 200<br />
mm3 y están iniciando una terapia con antirretrovirales, la vacunación <strong>de</strong>berá retrasarse<br />
hasta que el sistema inmune se haya restablecido (9,10). Se recomienda revacunar<br />
a los 5 años.<br />
En el caso <strong>de</strong> los niños hasta 5 años se utilizara la vacuna conjugada heptavalente<br />
con las mismas pautas que en población infantil. La revacunación en estos niños se<br />
aconseja a los tres años y en los adultos a los cinco años, la vacuna que se utilizara<br />
es la <strong>de</strong> 23 polisacáridos aunque no existe una clara evi<strong>de</strong>ncia al respecto.<br />
Vacuna <strong>de</strong> hepatitis B.- La coinfección <strong>de</strong>l VIH y <strong>de</strong>l VHB es frecuente ya que<br />
ambos comparten vías <strong>de</strong> transmisión. Debe administrarse a todos los infectados<br />
por el VIH con pauta <strong>de</strong> 0, 1 y 6 meses pero a<strong>de</strong>más esta especialmente indicada<br />
en: usuarios <strong>de</strong> drogas inyectables, hombres que tiene sexo con hombres, hombres<br />
y mujeres con enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual, personas que ejercen la prostitución<br />
y contactos familiares con portadores <strong>de</strong>l antígeno HBe.<br />
En estos casos se recomienda realizar marcadores postvacunación entre uno y seis<br />
meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la última dosis y en caso <strong>de</strong> no respuesta (HBsAg ≥ 10 mUI/ml.)<br />
se administrara una nueva dosis.<br />
No se encuentra en la literatura recomendaciones uniformes sobre la pauta ni sobre<br />
las dosis a utilizar en estos pacientes.<br />
Vacuna <strong>de</strong> sarampión, rubéola y parotiditis (Triple Vírica).- Solo si existen evi<strong>de</strong>ncias<br />
<strong>de</strong> exposición a un enfermo <strong>de</strong> sarampión, y la persona infectada por el VIH<br />
es asintomática, sin evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> inmunosupresión grave, pue<strong>de</strong> ser vacunado si<br />
no presenta ninguna contraindicación a esta vacuna. Si se trata <strong>de</strong> un paciente sintomático<br />
e inmunocomprometido <strong>de</strong>be recibir profilaxis con inmunoglobulina, in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> sus antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> vacunación.<br />
Vacuna frente al Haemophilus Influezae tipo b (Hib).- Aunque la infección por<br />
Haemophilus Influezae tipo b en adultos seropositivos es infrecuente, en algunas<br />
guías se recomienda su utilización antes <strong>de</strong> que los niveles <strong>de</strong> linfocitos CD4 sean<br />
inferiores a 100 mm3 .<br />
2.2. ¿Existen vacunas contraindicadas en los pacientes VIH?<br />
Solo cuando existan contraindicaciones a alguno <strong>de</strong> los componentes <strong>de</strong> la vacuna<br />
como ocurre en la población general.<br />
En general las vacunas vivas están contraindicadas en la población VIH +.<br />
En el caso <strong>de</strong> la vacuna T.V. solo se vacunaran en las circunstancias que se han<br />
comentado anteriormente y en el caso <strong>de</strong> la varicela se podría utilizar si los CD4 ><br />
25 %.<br />
211
2.3. ¿Es necesario vacunar a los convivientes <strong>de</strong> pacientes VIH?<br />
Para algunas vacunas si, como es el caso <strong>de</strong> la gripe con la pauta <strong>de</strong> una dosis<br />
anual. La vacuna <strong>de</strong> la varicela <strong>de</strong>berá recomendarse en los contactos próximos <strong>de</strong><br />
pacientes VIH positivos, que sean susceptibles.<br />
212
Recomendaciones para pacientes y cuidadores<br />
- Las vacunas no son solo cosa <strong>de</strong> los niños, también es necesario vacunarse<br />
cuando se es adulto, pues algunas vacunas como el Tétanos difteria<br />
(Td) necesitan dosis <strong>de</strong> recuerdo cada 10 años para seguir protegiendo<br />
en la edad adulta.<br />
- Actualmente existen nuevas vacunas indicadas en los adultos para<br />
prevenir complicaciones que pue<strong>de</strong>n producirse frente a <strong>de</strong>terminadas<br />
enfermeda<strong>de</strong>s como la Hepatitis B, la gripe, etc. en <strong>de</strong>terminadas personas<br />
que tienen un mayores riesgo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cerlas como los inmunocomprometidos,<br />
hemodializados, trasplantados, etc.<br />
- Los pacientes sometidos a <strong>de</strong>terminados riesgos que pue<strong>de</strong>n ocasionar<br />
una mayor probabilidad <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas y<br />
sus complicaciones frente a las que existen vacunas <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> preguntar<br />
a su medico si es necesario que se vacunen y <strong>de</strong> que.<br />
- Cada paciente según su situación inmunológica concreta <strong>de</strong>berá <strong>de</strong><br />
recibir un tipo u otro <strong>de</strong> vacunas y con unas pautas individualizadas que<br />
<strong>de</strong>ben ser establecidas por el profesional sanitario que lo atienda.<br />
- Los cuidadores y/o personas que conviven con enfermos que tienen<br />
disminuidas las <strong>de</strong>fensas <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> consultar a su medico si es<br />
necesario vacunarse y frente a que enfermeda<strong>de</strong>s para no pa<strong>de</strong>cerlas<br />
y así no infectar a los enfermos.<br />
- Las vacunas en personas que tienen las <strong>de</strong>fensas bajas (inmunocomprometidas)<br />
son menos eficaces que en las personas sanas pero<br />
esto no supone una limitación para su uso.<br />
- Las vacunas pue<strong>de</strong>n producir algún tipo <strong>de</strong> reacción como fiebre,<br />
dolor o enrojecimiento en la zona <strong>de</strong> inyección pero generalmente<br />
son leves y transitorias, pues las vacunas son muy seguras.<br />
- Los contactos próximos <strong>de</strong> pacientes VIH positivos <strong>de</strong>ben vacunarse<br />
frente a enfermeda<strong>de</strong>s como la varicela si no la han pasado.<br />
- Como mínimo un mes antes <strong>de</strong> iniciar un viaje al extranjero <strong>de</strong>be<br />
informarse si necesita vacunarse y tomar quimioprofilaxis antipalúdica<br />
fundamentalmente si viaja a países <strong>de</strong> África, Asia,<br />
Centroamérica y Suramérica.<br />
213
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216
ANEXOS<br />
TABLAS DE VACUNACIONES PARA NIÑOS<br />
TABLA 1. Calendario <strong>de</strong> Inmunizaciones para el niño receptor <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
Vacuna Pretrasplante Postrasplante Dosis <strong>de</strong> refuerzo<br />
Triple vírica Antes <strong>de</strong> 1 mes Contraindicada en los 2 años No<br />
(si no hay inmunosupresión importante) posteriores al trasplante<br />
VPI NO VPO en las 6 semanas previas A partir <strong>de</strong> 6 meses No <strong>de</strong> forma sistemática<br />
Varicela Antes <strong>de</strong> 1 mes Contraindicada en los 2 años No<br />
(si no hay inmunosupresión importante) posteriores al trasplante<br />
DTP<br />
7 años: DTPa<br />
> 7 años: dT<br />
Antes <strong>de</strong> 2 semanas A partir <strong>de</strong> 6 meses Cada 10 años<br />
Anti-Hib Antes <strong>de</strong> 2 semanas A partir <strong>de</strong> 6 meses Si anti-PRP 0,1 µg/ml<br />
Antineurnocócicas Antes <strong>de</strong> 2 semanas A partir <strong>de</strong> 6 meses Una dosis <strong>de</strong> 23-valente en vacunados<br />
(niños 2 años: v. conjugada (niños 2 años: v. conjugada con conjugada > 2 años.<br />
niños > 2 años: v. 23-valente) niños > 2 años: v. 23-valente) Una dosis <strong>de</strong> 23-valente a los 3-5 años<br />
<strong>de</strong> la anterior en niños 10 años<br />
y a los 5-6 años en > 10 años<br />
Antimeningocócica C<br />
conjugada<br />
Antes <strong>de</strong> 2 semanas A partir <strong>de</strong> 6 meses No<br />
Antihepatitis A Antes <strong>de</strong> 2 semanas A partir <strong>de</strong> 6 meses No<br />
VHB Pauta acelerada (0, 1, 2, 12 m)<br />
Doble dosis en hemodiálisis<br />
A partir <strong>de</strong> 6 meses Si anti-HG2 10 mU/ml<br />
Antigripal Una dosis anual A partir <strong>de</strong> 6 meses Anual<br />
><br />
><br />
Extraído <strong>de</strong>: Iglesias Berengue J. et al. Vacunas y trasplantes <strong>de</strong> órgano sólido.<br />
Revisión y recomendaciones. An Pediatr 2003; 58 (4):364-75.<br />
TABLA 2. Pautas <strong>de</strong> vacunación para niños en programa<br />
<strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido no vacunados<br />
o con pautas interrumpidas<br />
Visitas<br />
Edad<br />
< 7 años ≥7años<br />
Primera DTPa dT<br />
VPI VPI<br />
Hib Hib<br />
VHB VHB<br />
SRP SRP<br />
MOC MOC<br />
1 mes <strong>de</strong>spués 1.ª visita DTPa dT<br />
VPI VPI<br />
VHB VHB<br />
SRP SRP<br />
2 meses <strong>de</strong>spués 1.ª visita DTPa Hib<br />
VPI<br />
Hib<br />
6 meses <strong>de</strong>spués 1.ª visita VHB dT<br />
VPI<br />
VHB<br />
14 meses <strong>de</strong>spués 1.ª visita DTPa<br />
VPI<br />
Extraído <strong>de</strong>: Iglesias Berengue J. et al. Vacunas y trasplantes <strong>de</strong> órgano sólido.<br />
Revisión y recomendaciones. An Pediatr 2003;58 (4):364-75.<br />
217<br />
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Tabla 3.- Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong><br />
órgano sólido. Calendario <strong>de</strong> vacunación pretrasplante en mayores <strong>de</strong> 14<br />
años.<br />
(*) Dosis doble. En no vacunados previamente.<br />
(**) En pacientes No inmunes 1 mes minimo pre-trasplante o antes <strong>de</strong> iniciar el tratamiento<br />
inmunosupresor. En caso <strong>de</strong> tratamiento inmunosupresor instauraro se<br />
esperara 3 meses para la vacunación con TV una vez suspendido en tratamiento y<br />
6 meses en caso <strong>de</strong> tratamiento con hemo<strong>de</strong>rivados.<br />
(***) Con vacuna conjugada en no vacunados y en pacientes <strong>de</strong> riesgo (déficit <strong>de</strong>l<br />
complemento y <strong>de</strong> properdina, anemia <strong>de</strong> células falciformes, asplenia, etc).<br />
A<strong>de</strong>más se valorara la administración <strong>de</strong> vacuna antipoliomielitica inyectable (VPI)<br />
en caso <strong>de</strong> riesgo individual.<br />
Tomado y Modificado <strong>de</strong>: Manual <strong>de</strong> Vacunaciones <strong>de</strong>l adulto. Capitulo XV.<br />
Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005<br />
218
Tabla 4.- Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong><br />
órgano sólido. Calendario <strong>de</strong> vacunación postrasplante en mayores <strong>de</strong> 14<br />
años.<br />
(*) Momento 0 el <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> trasplante.<br />
(**) Con vacuna conjugada en no vacunados y en pacientes <strong>de</strong> riesgo (déficit <strong>de</strong>l<br />
complemento y <strong>de</strong> properdina, anemia <strong>de</strong> células falciformes, asplenia, etc).<br />
(***) En pacientes con hepatopatia.<br />
En el caso <strong>de</strong> pacientes vacunados pretrasplante se completaran las pautas iniciadas<br />
respetando un plazo <strong>de</strong> 6 meses <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong>l trasplante – un año para<br />
la gripe-.<br />
En pacientes no vacunados pretasplante la vacunación se llevará a cabo una vez<br />
se reduzca el tratamiento inmunosupresor (6 meses para HB, Hib, Men C, Neuma<br />
23, Td, HA y 1 año Gripe.<br />
Tomado y Modificado <strong>de</strong>: Manual <strong>de</strong> Vacunaciones <strong>de</strong>l adulto. Capitulo XV.<br />
Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005<br />
219
Tabla 5.- Recomendaciones <strong>de</strong> vacunación en convivientes <strong>de</strong> pacientes con<br />
trasplante <strong>de</strong> órgano sólido (*).<br />
(*) La vacuna frente al Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y<br />
Haemphilus influenzae en caso <strong>de</strong> estar recomendadas (edad pdiatrica, esplenectomizados,<br />
etc.) se pue<strong>de</strong> aplicar a los convicientes sin ninguna limitación. Asi<br />
mismo pue<strong>de</strong>n vacunarse frente a la DTP/Td.<br />
(**) En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo personal sanitario,<br />
no durante el embarazo ni en inmuno<strong>de</strong>primidos, esta recomendada la vacunación<br />
antes <strong>de</strong> <strong>de</strong> iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante.<br />
Tomado y Modificado <strong>de</strong>: Manual <strong>de</strong> Vacunaciones <strong>de</strong>l adulto. Capitulo XV.<br />
Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005<br />
220
Tabla 6.- Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong><br />
progenitores hepatopoyéticos. Calendario <strong>de</strong> vacunaciones en pacientes con<br />
TMO o precursores hematopoyéticos (incluyendo trasplante alogénico y antólogo).<br />
(*) Se toma como referencia el momento 0 <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> médula<br />
ósea, células ítem o precursores hematopoyéticos.<br />
(**) DTPa en < 7 años, Td en > 7 años.<br />
(***) Anualmente. Vacuna <strong>de</strong> virus fraccionados o subunida<strong>de</strong>s. En Menores <strong>de</strong> 9<br />
años vacunados por primera ver dos dosis separadas un mes.<br />
(****) En caso <strong>de</strong> tratamiento inmunosupresor esperar un minimo <strong>de</strong> 3 meses. Si ha<br />
recibido hemo<strong>de</strong>rivados esperar como minimo 7 meses.<br />
(*****) Se administrara una dosis <strong>de</strong> vacuna conjugada frente al Meningococo C.<br />
Algunos recomiendadn una segunda dosis un mes mas tar<strong>de</strong> <strong>de</strong> vacuna polisacaridica<br />
en pacientes con esplenectomia anatomica o funcional.<br />
(******) Se vacunara con doble dosis a mayores <strong>de</strong> 16 años. Se realizara estudio<br />
serologico al mes <strong>de</strong> finalizar la pauta y si no respon<strong>de</strong> repetir una pauta <strong>de</strong> 3 dosis.<br />
Tomado y Modificado <strong>de</strong>: Manual <strong>de</strong> Vacunaciones <strong>de</strong>l adulto. Capitulo XVI.<br />
Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005<br />
221
Tabla 7.- Dosis y pautas según vacunas autorizadas frente a la Hepatitis B<br />
para pacientes en hemodiálisis<br />
(*) En España la vacuna esta autorizada a partir 16 años.<br />
Administración intramuscular en <strong>de</strong>ltoi<strong>de</strong>s o vasto externo (niños)<br />
Adaptada y Modificado <strong>de</strong> Centers for Disease Control and Prevention.<br />
Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic<br />
Hemodialysis Patients. MMWR .2001; 50(RR-5):25<br />
Tabla 8.- Calendario <strong>de</strong> vacunaciones en convivientes <strong>de</strong> pacientes con trasplantes<br />
<strong>de</strong> TMO (*).<br />
(*) La vacuna frente al Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis y<br />
Haemphilus influenzae en caso <strong>de</strong> estar recomendadas (edad pdiatrica, esplenectomizados,<br />
etc.) se pue<strong>de</strong> aplicar a los convivientes sin ninguna limitación. Asi<br />
mismo pue<strong>de</strong>n vacunarse frente a la DTP/Td.<br />
(**) De requerirse la vacunación frente a la polio <strong>de</strong>be <strong>de</strong> utilizarse la vacuna parenteral.<br />
(***) Anualmente durante el periodo <strong>de</strong> gripe, al menos mientras dure el estado <strong>de</strong><br />
inmunosupresión <strong>de</strong>l paciente.<br />
222
(****)En convivientes no inmunizados seronegativos, incluyendo personal sanitario,<br />
no durante el embarazo ni en inmuno<strong>de</strong>primidos, esta recomendada la vacunación<br />
antes <strong>de</strong> <strong>de</strong> iniciar el tratamiento inmunosupresor o el trasplante<br />
Tomado y Modificado <strong>de</strong>: Manual <strong>de</strong> Vacunaciones <strong>de</strong>l adulto. Capitulo XVI.<br />
Vacunas recomendables en pacientes en programas <strong>de</strong> trasplante <strong>de</strong> órgano sólido<br />
www.fisterra.com/vacunas. Revisado el 30/03/2005<br />
223
ANEXOS<br />
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PARA DETERMINAR EL<br />
GRADO Y SOLIDEZ DE LAS RECOMENDACIONES
GRADOS DE RECOMENDACIÓN<br />
228
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN (CDC) PARA DETERMINAR EL GRADO Y SOLI-<br />
DEZ DE LAS RECOMENDACIONES<br />
Tabla 1.<br />
Clasificación <strong>de</strong> los Centers for Disease Control (CDC) para el grado y soli<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong> las recomendaciones<br />
(adaptado <strong>de</strong> “Gui<strong>de</strong>lines for preventing opportunistic infections among<br />
hematopoietic stem cell transplant recipients”. Recommendations of CDC, the<br />
Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and<br />
Marrow Transplantation. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2000;49(RR-10):1-125.)<br />
229
Tabla 2.<br />
Nueva clasificación <strong>de</strong> la Clasificación <strong>de</strong>l Center for Disease Control (CDC)<br />
para el grado y soli<strong>de</strong>z <strong>de</strong> las recomendaciones<br />
Sistema <strong>de</strong> clasificación <strong>de</strong> la recomendaciones “NR”<br />
(adaptado <strong>de</strong>: Sehulster L, Chinn RY. Gui<strong>de</strong>lines for environmental infection control<br />
in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection<br />
Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep<br />
2003;52(RR-10):1-42)<br />
230