DISNEA - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Disnea.
DISNEA
Patricia Mosquera Gómez
Sonia Bolaño Veiras
Elena Díaz Martínez
DEFINICIÓN
Se define la disnea como la sensación consciente y subjetiva de dificultad
respiratoria o como la percepción desagradable de la respiración. El paciente
la describe como ahogo, fatiga o falta de aire. Se considera patológica
cuando aparece en reposo o tras un grado de actividad que no debiera
producirla.
Conceptos relacionados
• Frecuencia respiratoria: en condiciones normales se sitúa entre
12-20 respiraciones por minuto. La relación respiraciones/latidos
cardiacos es aproximadamente 4:1. No debemos advertir al paciente
que vamos a realizar la estimación de la frecuencia para
prevenir posibles interferencias por parte del mismo.
• Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de
20 respiraciones por minuto.
• Hiperpnea: aumento en la profundidad de las respiraciones.
• Bradipnea: frecuencia respiratoria menor de 12 respiraciones por
minuto.
• Hipopnea: respiraciones anormalmente superficiales con excursiones
torácicas incompletas.
• Hiperventilación: respiración excesiva, con sensación o no de
disnea.
• Ortopnea: disnea que aparece con el decúbito. Se suele cuantificar
mediante el número de almohadas que el paciente necesita
en la cama.
• Trepopnea: disnea que sólo se produce con el decúbito lateral
izquierdo o derecho. Se relaciona con patología pleural o atelectasia
pulmonar significativa.
• Platipnea: disnea que se produce en posición erecta, que mejora
en decúbito. Se relaciona con cortocircuitos intracardiacos o
pulmonares.
• Disnea paroxística nocturna: de aparición brusca tras 2-5 horas
de sueño, que desaparece o mejora cuando el paciente se in-
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corpora. Suele autolimitarse en 30 minutos. Se produce en relación
a insuficiencia cardiaca izquierda.
CLASIFICACIÓN
Aunque la clasificación de la NYHA (New York Heart Association) se creó
para aplicarla a la disnea de origen cardíaco, se pueden extrapolar sus
grados a cualquier tipo de disnea.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA
Clase I No limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga.
Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad
ordinaria ocasiona fatiga.
Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física
menor que la ordinaria ocasiona fatiga.
Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disnea. Si se realiza
cualquier actividad física, el disconfort aumenta.
ETIOLOGÍA
CAUSAS DATOS CLÍNICOS
PATOLOGÍA CARDÍACA
Insuficiencia cardíaca Ortopnea, disnea paroxística nocturna, oliguria y edemas
Edema agudo de pulmón Disnea de aparición brusca con cianosis, diaforesis, expectoración
espumosa rosada.
Taponamiento cardíaco Disnea, hipotensión, taquicardia y pulso paradójico. Bajos
Disnea como equivalente de
angor
voltajes en ECG.
Antecedentes de cardiopatía isquémica, factores de riesgo
cardiovascular.
Datos de isquemia en ECG.
PATOLOGÍA PLEUROPULMONAR
Neumonía Comienzo progresivo. Asocia tos, expectoración, fiebre y/o
dolor torácico. Disminución del murmullo vesicular, crepitantes.
Derrame pleural Trepopnea. En la auscultación, disminución del murmullo
vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales.
Neumotórax espontaneo Comienzo súbito, dolor torácico pleurítico lancinante en
personas jóvenes y delgadas. Disminución de murmullo
vesicular y percusión timpánica.
Traumatismo torácico Por contusión pulmonar o por neumotórax asociado.
Tromboembolismo pulmonar Comienzo más o menos brusco, dolor pleurítico, hemoptisis,
taquipnea y taquicardia, con exploración anodina.
En ECG: Taquicardia sinusal. SIQIIITIII (patrón de sobrecarga
de ventrículo derecho). T negativas en precordiales derechas.
Agudización de EPOC Por infección respiratoria, hiperreactividad bronquial, TEP,
insuficiencia cardiaca.
Fibrosis pulmonar En periodos de reagudización. Continúa

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Asma bronquial Episodios intermitentes de disnea, tos seca y/u opresión
torácica, sibilancias espiratorias y espiración alargada.
Hemorragia pulmonar Con antecedentes de enfermedad de Wegener y síndrome
Obstrucción de vía aérea
superior
de Goodpasture. Diátesis hemorrágicas.
Por aspiración de cuerpo extraño, espasmo glótico, edema
laríngeo o neoplasia. Estridor inspiratorio, tiraje supraclavicular
y disminución de murmullo vesicular.
MISCELÁNEA
Distréss respiratorio del adulto Secundario a sepsis, politraumatismo, aspiración u otras
causas. Comienzo agudo.
Edema pulmonar neurógeno En pacientes postcríticos o con hipertensión intracraneal.
Embolia gaseosa Entrada de aire o de otro gas en las venas o en las arterias,
para lo cual se requiere una fuente de gas, una brecha en la
pared vascular y gradiente de presión.
Enfermedad por descompre- En buceadores.
sión
Síntomas respiratorios y neurológicos.
Embolia grasa En pacientes con fracturas de huesos largos, presencia de
disnea, petequias, síndrome confusional.
AUSENCIA DE PATOLOGÍA CARDIOPULMONAR EVIDENTE
Hiperventilación psicógena Persona joven y sana, factor emocional desencadenante y
ansiedad evidente.
Fármacos y tóxicos Salicilatos, inhalación de gases como el CO, opiáceos, gases
irritantes, hidrocarburos, organofosforados.
Acidosis metabólica Taquipnea como mecanismo compensador de la acidosis. El
paciente no la percibe como dificultosa.
Patología del SNC Enfermedades neuromusculares que causen debilidad de
músculos respiratorios.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
En primer lugar, debemos valorar la existencia de datos de gravedad,
cuya presencia obliga a una actuación inmediata antes de obtener un
diagnóstico etiológico preciso:
1. Obnubilación.
2. Agitación psicomotriz.
3. Cianosis, mala perfusión periférica.
4. Imposibilidad para hablar o toser.
5. Participación de la musculatura respiratoria accesoria. Incoordinación
toracoabdominal.
6. Silencio auscultatorio.
7. Frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto.
8. Hipotensión arterial.
9. Saturación de O2

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ANAMNESIS
1. Antecedentes personales: enfermedades previas, cirugías, hábitos
tóxicos. Con esta información podremos encuadrar al paciente
en uno de los dos grandes grupos:
-Sospecha de disnea de origen cardíaco: antecedentes de cardiopatía
isquémica, hipertensión arterial o valvulopatía.
-Sospecha de disnea de origen pulmonar: historia de tabaquismo,
asma, EPOC, infecciones respiratorias frecuentes, TVP o cirugía
reciente.
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2. Tratamientos farmacológicos: alergias medicamentosas, toma
de fármacos con efectos cardiopulmonares adversos (betabloqueantes,
calcioantagonistas no dihidropiridínicos, gotas oftálmicas
con sustancias vasoactivas,…).
3. Tiempo de instauración:
-Brusca (en minutos): neumotórax, TEP, EAP.
-Aguda (horas): neumonía, infiltrados agudos pulmonares (alveolitis
alérgica), asma, ICC.
-Subaguda (en días): derrame pleural, carcinoma broncogénico,
infiltrados pulmonares subagudos (sarcoidosis).
-Crónica (en meses o años): EPOC, enfermedades fibrosantes
difusas, causas no pulmonares (anemia, hipotiroidismo).
-Intermitente: ICC, asma.
Con respecto a la disnea de instauración brusca existe una regla
nemotécnica, la regla de las 10 P (de Shipman), para recordar
fácilmente sus principales causas
Neumonía Pneumonia
Neumotórax Pneumotorax
Asma/broncoespasmo Pulmonary constriction/asthma
Cacahuetes (obstrucción por cuerpos Peanuts
extraños)
Embolia pulmonar Pulmonary embolus
Taponamiento cardiaco Pericardial tamponade
Insuficiencia cardiaca Pump failure
Alpinista Peak seekers
Causas psicógenas Psychogenic
Venenos Poisons

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4. Síntomas asociados:
-Tos: infección respiratoria, neumonía, asma bronquial, EPOC
-Dolor torácico: pericarditis, TEP, IAM con insuficiencia cardiaca
y neumotórax.
-Ortopnea, episodios de disnea paroxística nocturna y edemas
periféricos: insuficiencia cardiaca.
-Estridor: epiglotitis, obstrucción de la vía aérea superior, anafilaxia.
-Ronquera: laringitis, neoplasia pulmonar (afectación del nervio
laríngeo recurrente).
-Ansiedad con hiperventilación: diagnóstico de exclusión.
5. Factores que la modifican:
-Decúbito: en insuficiencia cardiaca, patología pleural.
-Situaciones de estrés: ansiedad.
-Polución ambiental o cambios climáticos: asma, agudización de
EPOC.
-Ejercicio: insuficiencia cardíaca, asma, anemia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria,
tensión arterial. Pulso paradójico (disminución inspiratoria de
la TAS superior a la normal, es decir a 10mmHg).
2. Inspección: estado general, coloración de piel y mucosas (cianosis,
palidez), valorar uso de la musculatura respiratoria accesoria
(tiraje supraesternoclavicular, tiraje intercostal o aumento de la
participación de la musculatura abdominal).
3. Auscultación pulmonar: crepitantes localizados en neumonías y
bilaterales en la insuficiencia cardíaca; sibilancias en asma, reacciones
alérgicas e insuficiencia cardíaca; roncus en la bronquitis
crónica. La disminución/ausencia de murmullo vesicular en el
hemitorax afecto aparece en el neumotórax y en el derrame
pleural. La disminución del murmullo es generalizada en los enfisematosos.
4. Auscultación cardíaca: buscar posibles soplos que orienten a
valvulopatías, roce pericárdico característico de la pericarditis.
5. Cabeza y cuello: la ingurgitación yugular puede aparecer en el
neumotórax a tensión, insuficiencia cardíaca, EPOC/asma grave.
Es importante recordar valorar también la orofaringe.
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6. Abdomen: la hepatomegalia, el reflujo hepatoyugular y la ascitis
orientan a insuficiencia cardíaca.
7. Extremidades: en las extremidades inferiores debemos valorar la
presencia de edemas, típicos de la insuficiencia cardíaca, o datos
de TVP. En las manos la presencia de acropaquias orienta a
enfermedad pulmonar crónica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias más importantes de las que disponemos en
Atención Primaria son el electrocardiograma y la pulsioximetría, por lo que
serán las que nos guíen en la valoración inicial:
1. ECG: siempre es necesario realizar un ECG, ya que alteraciones
de origen cardiaco pueden ser causa de disnea y, además, disneas
de otros orígenes pueden tener repercusión sobre el corazón.
Permite diagnosticar alteraciones del ritmo que pueden
ser factor causal o concurrente, por ejemplo, en una insuficiencia
cardiaca el hallazgo de una fibrilación auricular rápida o una
bradiarritmia por un bloqueo aurículo-ventricular de 3º grado.
2. Pulsioximetría: es la medición no invasiva del oxígeno transportado
por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
La medición se basa en la distinta absorción de luz cuando hay
pulso arterial y cuando no lo hay. Con el pulso arterial, hay mayor
cantidad de sangre que absorbe luz en relación al periodo
entre pulsos. Esta diferencia marca la saturación de oxígeno. Por
lo tanto es necesario, para medir la saturación de oxígeno, una
tensión arterial suficiente para detectar onda de pulso.
%SATURACIÓN ACTUACIÓN SEGÚN PORCENTAJE.
>95% No actuación inmediata
95-90% Tratamiento inmediato y monitorización de la respuesta al mismo;
según ésta, valorar derivación al hospital. Los pacientes con enfermedad
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en torno a
estos valores.

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sorción de la luz (laca de uñas que se debe retirar con acetona,
pigmentación de la piel), la intoxicación por monóxido de carbono
(por la presencia de carboxihemoglobina la saturación está falsamente
elevada).
3. Glucemia capilar: en pacientes seleccionados, debe realizarse
determinación de glucosa para descartar hiperglucemia y posible
cetoacidosis.
4. Peak flow: aparato para medición ambulatoria del Flujo Espiratorio
Máximo (mayor flujo de aire alcanzado en la espiración forzada
en los primeros 150 milisegundos de la misma). Es una buena
opción en el diagnostico y evaluación, fundamentalmente en
asmáticos que conozcan el sistema y sus flujos habituales.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales:
-Incorporar al paciente a 45º.
-Canalizar vía venosa periférica
-Oxigenoterapia: intentando mantener la saturación de O2 por
encima de 90% administrando O2 mediante mascarilla Venturi al
50%. La mascarilla tipo Venturi es más recomendable que las
gafas nasales en las disneas agudas, ya que con ella controlamos
el porcentaje de oxígeno a administrar y, al englobar también
la boca, tenemos en cuenta la respiración oral, usada por
los enfermos muy disneicos. En caso de no ser suficiente la oxigenoterapia
por estos medios, se pueden usar mascarillas con
reservorios, que permiten alcanzar FiO2 próximas al 100%, aunque
siempre teniendo en cuenta la posibilidad de que el paciente
esté reteniendo CO2.
Se procede a intubación orotraqueal si: apnea, Glasgow 35-40/min, respiración caótica, agotamiento físico, saturación
de O2

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BIBLIOGRAFÍA
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Semergen 24 (9): 743-747.
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