Fractura caso 3: Pseudoartrosis subcapital de húmero con rigidez

CASO CLINICO GANCHO con formato publicable
NOMBRE del CASO CLÍNICO
PSEUDOARTROSIS SUBCAPITAL HÚMERO CON RIGIDEZ
Anamnesis
Mujer de 40 años de edad, administrativa de profesión.
Remitida a consulta por su Mutua laboral al dar por concluido el
Servicio Nacional de Salud el seguimiento tras su accidente.
Mecanismo lesional: En octubre del 2011 se precipitó al suelo
sobre el que estaba, cayendo desde una altura de unos 4 metros
al piso inferior.
Antecedentes: N.A.N.M. Fibromialgia , resto sin datos de interés.
Tras el accidente es intervenida de las lesiones : osteosíntesis de
cabeza humeral; fijación externa pelvis, reducción con agujas y
yeso del calcáneo. Posterior retirada del fijador externo y de las
agujas del calcáneo.
Exploración
Hombro derecho: Cicatriz en cara anterior de vía delto-pectoral.
B.A.: Anteversión pasiva 40º, separación 40º, rotaciones casi
abolidas.
Codo derecho: Movilidad completa. Se queja a la palpación de la
epitróclea.
Fig. 1: Radiografía anteroposterior. Dudosa unión.
Columna lumbar: Schöber 10/14,5 cms. Lasège negativo.
Hipoestesia del dorso del pie en la parte interna.
Pelvis: no manifiesta dolor en la compresión de crestas iliacas ni separación de las mismas.
Caderas: movilidad pasiva completa, manifestando dolor discreto al final de la flexión de la derecha.
Rodilla derecha: Maniobras meniscales negativas. No presenta laxitud ligamentaria en ningún sentido.
Se queja de dolor con el desplazamiento lateral de rótula.
Tobillo derecho: Flexo-extensión ligeramente limitada. Prono-supinación casi abolida. Pie engrosado en
el talón. Se queja de dolor a la palpación de la subastragalina.
Pruebas complementarias
Fig. 2 : Radiografías de pelvis y secuela calcánea.
Radiología:
Hombro derecho: la cabeza humeral aparece girada con
respecto a la diáfisis , con zona de rarefacción y separada de
la placa de osteosíntesis (fig.1).
Pelvis: asimetría pélvica con huellas de fracturas
consolidadas en ambas ramas ileopubianas e isquiopubianas.
El sacro aparece consolidado y la transversa de L5 derecha
en pseudoartrosis.
Calcáneo derecho: Deformidad con saliente inferior (fig. 2).
Codo derecho: No presenta lesiones radiológicas.
Resonancia magnética rodilla derecha: no hallazgos
especiales (posible pinzamiento suprapatelar).

Diagnóstico: Tras evaluar todos los estudios previos
Fractura conminuta subcapital de húmero derecho operada en posible pseudoartrosis.
Fractura de pelvis consolidada.
Fractura calcáneo derecho consolidada.
Epitrocleitis codo derecho.
Posible condromalacia rotuliana vs. pinzamiento suprapatelar rodilla derecha.
Lesión del n. ciático poplíteo externo con signos de recuperación.
Realizamos infiltración anestésica de la subastragalina posterior y la paciente mejora del dolor del
calcáneo.
TC de Hombro (fig. 3): Informado como presencia de puentes óseos entre
las líneas de aparente pseudoartrosis, sin descartarla. Tenemos duda de si
tiene unión o no (por lo menos no es completa) por los cortes del TC; en
unos se ve algún puente de unión lateral entre los dos lados de la fractura
del cuello anatómico y en otros de la fractura del cuello quirúrgico, pero en
ninguno una franca consolidación. Por lo demás, no hay variaciones sobre la
radiología simple.
Comentarios: Pensamos que el dolor del talón puede mejorar con
artrodesis de la subastragalina posterior. Nuestra preocupación es
fundamentalmente la limitación de la movilidad del hombro y tenemos
preguntas con respecto a la misma. ¿Es producto sólo de la deformidad en
varo de la cabeza o más bien de la retracción capsular y de partes blandas?
¿Cuál es el papel de la pseudoartrosis en todo esto?¿Es totalmente
necesario intervenir sobre ella? A tenor de esto, ¿Intentamos la artrolisis o
corregir también la deformidad y la pseudoartrosis? Si se intentan ambas
cosas a la vez estamos casi seguros de que provocaremos una temible
necrosis de la cabeza humeral.
Otro problema es el calendario operatorio: hay dolor en el pie y si se hace
una artrodesis subastragalina (buen terreno para hacerla por artroscopia
vía posterior y fijarla con tornillos tipo Herbert o Acutrack, como hacemos
habitualmente) necesitará los brazos para manejarse con las muletas hasta
autorizar la carga. Por otra parte, quizá el retraso en tratar el hombro pude
llevar a menos posibilidades de éxito.
Tratamiento (propuesta de opciones si no está resuelto)
Preguntas al grupo GANCHO:
¿Qué haríais? ¿Operaríais primero el pie o el hombro? ¿Al hombro sólo artrolisis o pensáis que se debe
hacer otro gesto quirúrgico para corregir la deformidad y actuar sobre la pseudoartrosis?
Respuestas obtenidas. Ver 10 comentarios en el Blog GANCHO:
FRACTURA caso 3: rigidez y posible pseudoartrosis
Evolución (completar cuando en caso esté resuelto)
Tratamiento hasta la fecha pendiente de evolución final:
Fig. 3: Cortes axiales de TC
Fue intervenida el 2/10/2012 : vía delto-pectoral amplia, retirada de la placa de osteosíntesis.
Efectivamente la fractura estaba en pseudoartrosis. Tras liberar el foco, comprobamos que la cabeza
tenía limitada la movilidad por una adherencia muy organizada y gruesa desde el acromion. Tras

seccionarla pudimos movilizar la cabeza bien, de manera que no existía una restricción capsular, que
era temida. Soltamos digitalmente todo el entorno del manguito (que estaba entero). Manejando la
cabeza con una aguja, la rotamos y redujimos con respecto a la metáfisis; buena parte del troquíter
estaba incrustada en la zona del cuello quirúrgico y consolidada ahí, bajo la placa había una zona vacía,
aunque contactaba en su extremidad superior con la cara externa del húnero. Además, quedaba un
espacio en la zona de la metáfisis. Refrescamos los extremos, redujimos guiándodonos por el borde
interno y pusimos una placa de bloqueo Stryker. Rellenamos todos los huecos con injertos de cresta
iliaca y la zona bajo la placa. Comprobamos que podíamos hacer 90º de separación pasiva sin
desmontar la fijación (sin seguridad por los espacios residuales).
En el post-operatorio hemos realizado movilización precoz asistida con fisioterapeuta. Al mes
la paciente tiene más movilidad que antes de la intervención (unos 70º de anteversión y 60º de
separación). Radiológicamente parece estar consolidando todo (fig.4).Preocupa una porosis de la
cabeza (Dios nos libre de las osteonecrosis). No se ha desplazado el material de osteosíntesis.
Fig. 4: Radiografía de postoperatorio inmediato y al mes ¿es real la porosis cefálica?
DISCUSIÓN (se modificará si es preciso cuando se conozca la evolución)
La pseudoartrosis de húmero proximal llega hasta un 23% de las fracturas de cuello quirúrgico (1,2). Es
intersante saber en casos de no union de húmero proximal co-morbilidades (Osteoporosis,
DM,tabaquismo, alcohol, etc) que asocian mal resultado. Típicamente estas reintervenciones son
desafiantes por la contractura capsular intensa la fibrosis por la 1ª cirugía y la osteopenia de la cabeza
(3,4). Las opciones se agrupan en 4: clavo IM, calvo IM con banda de tensión, Placa y artroplastia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campbell's Operative Orthopaedics. 10ª ed. Mosby, 2008
2. Neer CI. Nonunion of the surgical neck of the humerus. Ortop Trans 1983
3. Ritzman TF, Iannotti JP. Malunions, Nonunions, and Other Complications of Proximal Humerus Fractures.
Cap 30. Disorders of the shoulder. Diagnosis and Management. Iannotti, Wiliams. Lippncott WW,2 nd Ed.2007.
4. Cheung EV, Sperling JW. Orthop Clin North Am, 2008. Management of proximal humeral nonunions and
malunions
15 de noviembre de 2012
Caso del Dr. J.M. Egea, elaboración de literatura por Dr. Prieto