Fractura caso 3: Pseudoartrosis subcapital de húmero con rigidez
Fractura caso 3: Pseudoartrosis subcapital de húmero con rigidez
Fractura caso 3: Pseudoartrosis subcapital de húmero con rigidez
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CASO CLINICO GANCHO <strong>con</strong> formato publicable<br />
NOMBRE <strong>de</strong>l CASO CLÍNICO<br />
PSEUDOARTROSIS SUBCAPITAL HÚMERO CON RIGIDEZ<br />
Anamnesis<br />
Mujer <strong>de</strong> 40 años <strong>de</strong> edad, administrativa <strong>de</strong> profesión.<br />
Remitida a <strong>con</strong>sulta por su Mutua laboral al dar por <strong>con</strong>cluido el<br />
Servicio Nacional <strong>de</strong> Salud el seguimiento tras su acci<strong>de</strong>nte.<br />
Mecanismo lesional: En octubre <strong>de</strong>l 2011 se precipitó al suelo<br />
sobre el que estaba, cayendo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una altura <strong>de</strong> unos 4 metros<br />
al piso inferior.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes: N.A.N.M. Fibromialgia , resto sin datos <strong>de</strong> interés.<br />
Tras el acci<strong>de</strong>nte es intervenida <strong>de</strong> las lesiones : osteosíntesis <strong>de</strong><br />
cabeza humeral; fijación externa pelvis, reducción <strong>con</strong> agujas y<br />
yeso <strong>de</strong>l calcáneo. Posterior retirada <strong>de</strong>l fijador externo y <strong>de</strong> las<br />
agujas <strong>de</strong>l calcáneo.<br />
Exploración<br />
Hombro <strong>de</strong>recho: Cicatriz en cara anterior <strong>de</strong> vía <strong>de</strong>lto-pectoral.<br />
B.A.: Anteversión pasiva 40º, separación 40º, rotaciones casi<br />
abolidas.<br />
Codo <strong>de</strong>recho: Movilidad completa. Se queja a la palpación <strong>de</strong> la<br />
epitróclea.<br />
Fig. 1: Radiografía anteroposterior. Dudosa unión.<br />
Columna lumbar: Schöber 10/14,5 cms. Lasège negativo.<br />
Hipoestesia <strong>de</strong>l dorso <strong>de</strong>l pie en la parte interna.<br />
Pelvis: no manifiesta dolor en la compresión <strong>de</strong> crestas iliacas ni separación <strong>de</strong> las mismas.<br />
Ca<strong>de</strong>ras: movilidad pasiva completa, manifestando dolor discreto al final <strong>de</strong> la flexión <strong>de</strong> la <strong>de</strong>recha.<br />
Rodilla <strong>de</strong>recha: Maniobras meniscales negativas. No presenta laxitud ligamentaria en ningún sentido.<br />
Se queja <strong>de</strong> dolor <strong>con</strong> el <strong>de</strong>splazamiento lateral <strong>de</strong> rótula.<br />
Tobillo <strong>de</strong>recho: Flexo-extensión ligeramente limitada. Prono-supinación casi abolida. Pie engrosado en<br />
el talón. Se queja <strong>de</strong> dolor a la palpación <strong>de</strong> la subastragalina.<br />
Pruebas complementarias<br />
Fig. 2 : Radiografías <strong>de</strong> pelvis y secuela calcánea.<br />
Radiología:<br />
Hombro <strong>de</strong>recho: la cabeza humeral aparece girada <strong>con</strong><br />
respecto a la diáfisis , <strong>con</strong> zona <strong>de</strong> rarefacción y separada <strong>de</strong><br />
la placa <strong>de</strong> osteosíntesis (fig.1).<br />
Pelvis: asimetría pélvica <strong>con</strong> huellas <strong>de</strong> fracturas<br />
<strong>con</strong>solidadas en ambas ramas ileopubianas e isquiopubianas.<br />
El sacro aparece <strong>con</strong>solidado y la transversa <strong>de</strong> L5 <strong>de</strong>recha<br />
en pseudoartrosis.<br />
Calcáneo <strong>de</strong>recho: Deformidad <strong>con</strong> saliente inferior (fig. 2).<br />
Codo <strong>de</strong>recho: No presenta lesiones radiológicas.<br />
Resonancia magnética rodilla <strong>de</strong>recha: no hallazgos<br />
especiales (posible pinzamiento suprapatelar).
Diagnóstico: Tras evaluar todos los estudios previos<br />
<strong>Fractura</strong> <strong>con</strong>minuta <strong>subcapital</strong> <strong>de</strong> <strong>húmero</strong> <strong>de</strong>recho operada en posible pseudoartrosis.<br />
<strong>Fractura</strong> <strong>de</strong> pelvis <strong>con</strong>solidada.<br />
<strong>Fractura</strong> calcáneo <strong>de</strong>recho <strong>con</strong>solidada.<br />
Epitrocleitis codo <strong>de</strong>recho.<br />
Posible <strong>con</strong>dromalacia rotuliana vs. pinzamiento suprapatelar rodilla <strong>de</strong>recha.<br />
Lesión <strong>de</strong>l n. ciático poplíteo externo <strong>con</strong> signos <strong>de</strong> recuperación.<br />
Realizamos infiltración anestésica <strong>de</strong> la subastragalina posterior y la paciente mejora <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>l<br />
calcáneo.<br />
TC <strong>de</strong> Hombro (fig. 3): Informado como presencia <strong>de</strong> puentes óseos entre<br />
las líneas <strong>de</strong> aparente pseudoartrosis, sin <strong>de</strong>scartarla. Tenemos duda <strong>de</strong> si<br />
tiene unión o no (por lo menos no es completa) por los cortes <strong>de</strong>l TC; en<br />
unos se ve algún puente <strong>de</strong> unión lateral entre los dos lados <strong>de</strong> la fractura<br />
<strong>de</strong>l cuello anatómico y en otros <strong>de</strong> la fractura <strong>de</strong>l cuello quirúrgico, pero en<br />
ninguno una franca <strong>con</strong>solidación. Por lo <strong>de</strong>más, no hay variaciones sobre la<br />
radiología simple.<br />
Comentarios: Pensamos que el dolor <strong>de</strong>l talón pue<strong>de</strong> mejorar <strong>con</strong><br />
artro<strong>de</strong>sis <strong>de</strong> la subastragalina posterior. Nuestra preocupación es<br />
fundamentalmente la limitación <strong>de</strong> la movilidad <strong>de</strong>l hombro y tenemos<br />
preguntas <strong>con</strong> respecto a la misma. ¿Es producto sólo <strong>de</strong> la <strong>de</strong>formidad en<br />
varo <strong>de</strong> la cabeza o más bien <strong>de</strong> la retracción capsular y <strong>de</strong> partes blandas?<br />
¿Cuál es el papel <strong>de</strong> la pseudoartrosis en todo esto?¿Es totalmente<br />
necesario intervenir sobre ella? A tenor <strong>de</strong> esto, ¿Intentamos la artrolisis o<br />
corregir también la <strong>de</strong>formidad y la pseudoartrosis? Si se intentan ambas<br />
cosas a la vez estamos casi seguros <strong>de</strong> que provocaremos una temible<br />
necrosis <strong>de</strong> la cabeza humeral.<br />
Otro problema es el calendario operatorio: hay dolor en el pie y si se hace<br />
una artro<strong>de</strong>sis subastragalina (buen terreno para hacerla por artroscopia<br />
vía posterior y fijarla <strong>con</strong> tornillos tipo Herbert o Acutrack, como hacemos<br />
habitualmente) necesitará los brazos para manejarse <strong>con</strong> las muletas hasta<br />
autorizar la carga. Por otra parte, quizá el retraso en tratar el hombro pu<strong>de</strong><br />
llevar a menos posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> éxito.<br />
Tratamiento (propuesta <strong>de</strong> opciones si no está resuelto)<br />
Preguntas al grupo GANCHO:<br />
¿Qué haríais? ¿Operaríais primero el pie o el hombro? ¿Al hombro sólo artrolisis o pensáis que se <strong>de</strong>be<br />
hacer otro gesto quirúrgico para corregir la <strong>de</strong>formidad y actuar sobre la pseudoartrosis?<br />
Respuestas obtenidas. Ver 10 comentarios en el Blog GANCHO:<br />
FRACTURA <strong>caso</strong> 3: rigi<strong>de</strong>z y posible pseudoartrosis<br />
Evolución (completar cuando en <strong>caso</strong> esté resuelto)<br />
Tratamiento hasta la fecha pendiente <strong>de</strong> evolución final:<br />
Fig. 3: Cortes axiales <strong>de</strong> TC<br />
Fue intervenida el 2/10/2012 : vía <strong>de</strong>lto-pectoral amplia, retirada <strong>de</strong> la placa <strong>de</strong> osteosíntesis.<br />
Efectivamente la fractura estaba en pseudoartrosis. Tras liberar el foco, comprobamos que la cabeza<br />
tenía limitada la movilidad por una adherencia muy organizada y gruesa <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el acromion. Tras
seccionarla pudimos movilizar la cabeza bien, <strong>de</strong> manera que no existía una restricción capsular, que<br />
era temida. Soltamos digitalmente todo el entorno <strong>de</strong>l manguito (que estaba entero). Manejando la<br />
cabeza <strong>con</strong> una aguja, la rotamos y redujimos <strong>con</strong> respecto a la metáfisis; buena parte <strong>de</strong>l troquíter<br />
estaba incrustada en la zona <strong>de</strong>l cuello quirúrgico y <strong>con</strong>solidada ahí, bajo la placa había una zona vacía,<br />
aunque <strong>con</strong>tactaba en su extremidad superior <strong>con</strong> la cara externa <strong>de</strong>l húnero. A<strong>de</strong>más, quedaba un<br />
espacio en la zona <strong>de</strong> la metáfisis. Refrescamos los extremos, redujimos guiándodonos por el bor<strong>de</strong><br />
interno y pusimos una placa <strong>de</strong> bloqueo Stryker. Rellenamos todos los huecos <strong>con</strong> injertos <strong>de</strong> cresta<br />
iliaca y la zona bajo la placa. Comprobamos que podíamos hacer 90º <strong>de</strong> separación pasiva sin<br />
<strong>de</strong>smontar la fijación (sin seguridad por los espacios residuales).<br />
En el post-operatorio hemos realizado movilización precoz asistida <strong>con</strong> fisioterapeuta. Al mes<br />
la paciente tiene más movilidad que antes <strong>de</strong> la intervención (unos 70º <strong>de</strong> anteversión y 60º <strong>de</strong><br />
separación). Radiológicamente parece estar <strong>con</strong>solidando todo (fig.4).Preocupa una porosis <strong>de</strong> la<br />
cabeza (Dios nos libre <strong>de</strong> las osteonecrosis). No se ha <strong>de</strong>splazado el material <strong>de</strong> osteosíntesis.<br />
Fig. 4: Radiografía <strong>de</strong> postoperatorio inmediato y al mes ¿es real la porosis cefálica?<br />
DISCUSIÓN (se modificará si es preciso cuando se <strong>con</strong>ozca la evolución)<br />
La pseudoartrosis <strong>de</strong> <strong>húmero</strong> proximal llega hasta un 23% <strong>de</strong> las fracturas <strong>de</strong> cuello quirúrgico (1,2). Es<br />
intersante saber en <strong>caso</strong>s <strong>de</strong> no union <strong>de</strong> <strong>húmero</strong> proximal co-morbilida<strong>de</strong>s (Osteoporosis,<br />
DM,tabaquismo, alcohol, etc) que asocian mal resultado. Típicamente estas reintervenciones son<br />
<strong>de</strong>safiantes por la <strong>con</strong>tractura capsular intensa la fibrosis por la 1ª cirugía y la osteopenia <strong>de</strong> la cabeza<br />
(3,4). Las opciones se agrupan en 4: clavo IM, calvo IM <strong>con</strong> banda <strong>de</strong> tensión, Placa y artroplastia.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Campbell's Operative Orthopaedics. 10ª ed. Mosby, 2008<br />
2. Neer CI. Nonunion of the surgical neck of the humerus. Ortop Trans 1983<br />
3. Ritzman TF, Iannotti JP. Malunions, Nonunions, and Other Complications of Proximal Humerus Fractures.<br />
Cap 30. Disor<strong>de</strong>rs of the shoul<strong>de</strong>r. Diagnosis and Management. Iannotti, Wiliams. Lippncott WW,2 nd Ed.2007.<br />
4. Cheung EV, Sperling JW. Orthop Clin North Am, 2008. Management of proximal humeral nonunions and<br />
malunions<br />
15 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2012<br />
Caso <strong>de</strong>l Dr. J.M. Egea, elaboración <strong>de</strong> literatura por Dr. Prieto