Fisiopatología y Tratamiento de los problemas ... - Orzan Congres

FISIOPATOLOGIA
&
TRATAMIENTO
De los Problemas Ortopédicos
Ortop dicos
en Pacientes con
Parálisis Par lisis Cerebral
Dra. Ana Presedo
Hospital Robert Debré, Paris
Laboratorio de Análisis del Movimiento, CRF Bois-Larris, Lamorlaye

Contexto
• En Europa, prevalencia PC 2‰
– Discapacidad múltiple 1,3 ‰
– Discapacidad motriz 0,7 ‰
• En Francia, 10.000 grandes prematuros (

Parálisis Par lisis cerebral: Formas
• En función alteración f(x) cerebromotriz:
– Espasticidad (80%)
– Atetosis
– Ataxia
– Formas mixtas
• En función anatomía lesión:
– Diaplejía (40%)
– Hemiplejia (30%)
– Quadriplejia (15%)
– Mono/Triplejia

Fisiopatología Fisiopatolog a de la patología patolog
músculo sculo-esquel esquelética tica

Fisiopatología Fisiopatolog a de los problemas
ortopédicos
ortop dicos
Deficiencias
intelectuales,
neuroperceptivas,
comportamiento
Lesión Lesi n
cerebral
Alteraciones
postura
movimiento
Patología Patolog
ortopédica
ortop dica
Problemas
respiratorios,
digestivos…

Lesión Lesi n cerebral: cerebral:
Niño Ni o prematuro
Hemorragia
periventricular
LPV
Tipos de lesiones
Hemorragia:
•Unilaterales
•Extensas
•Problemas
sensoriales y
cognitivos
HEMIPLEJIA
Leucomalacia PV:
•Bilaterales
•Frontal Motor
•Parietal Visual
Cognitivo
DIPLEJIA

Lesión Lesi n cerebral: cerebral:
Niño Ni o a término t rmino
Isquemia
Isquemia
Tipos de lesiones
AVC
Isquemia:
•Bilaterales
•Miembro superieur
e inferior
CUADRIPLEJIA
Trombosis arterial:
•Unilateral
•Miembro superieur
•Epilepsia
HEMIPLEJIA

LA LESION NEUROLOGICA
ES ESTABLE…
ESTABLE
Pero las repercusiones sobre el
sistema locomotor varían a lo largo del
crecimiento

Espasticidad
Perdida del control motor
Disminución fuerza muscular
Problemas de equilibrio
LESION NEUROLOGICA ESTABLE
DESEQUILIBRIO MUSCULAR / POSICION VICIOSA
Solicitación muscular anormal
Fuerzas anormales ejercidas
sobre el hueso en crecimiento
RETRACCIONES MUSCULARES
ANOMALIAS DE TORSION DEL ESQUELETO

Problemas ortopédicos:
ortop dicos:
Clasificación
Clasificaci
•Problemas primarios
•Problemas secundarios
•Problemas terciarios

PROBLEMAS PRIMARIOS
Son la consecuencia directa de la lesión lesi n cerebral
Espasticidad
Perdida del control motor
Disminución fuerza muscular
Problemas de equilibrio
•Desequilibrio
Desequilibrio muscular
(agonistas agonistas / antagonistas)
antagonistas
•Vicios Vicios posturales
•Anomalias
Anomalias de los brazos
de palanca

PROBLEMAS SECUNDARIOS
Se desarrollan progresivamente como consecuencia
del desequilibrio muscular y de las fuerzas ejercidas
sobre brazos de palanca en posiciones desfavorables
Solicitación muscular anormal
Fuerzas anormales ejercidas
sobre el hueso en crecimiento
•Retracciones Retracciones musculares
•Desviaciones Desviaciones axiales y
torsionales del esqueleto

Desviaciones axiales y torsionales
•Ausencia de remodelage (persistencia anteversion femur)
•Anomalías de torsión (exceso de torsion tibial externa)
•Anomalías de rotación (rodilla)
•Desviaciones axiales (rodilla, tobillo)
Modificación Modificaci n de los brazos de palanca
Repercusión Repercusi n cinética: cin tica: Momento
Potencia
Anormales

“Patolog Patología” de los brazos de palanca
James R. GAGE
1. Brazo de palanca corto
2. Brazo de palanca flexible
3. Brazo de palanca malrotado
4. Brazo de palanca inestable
5. Anomalía postural del brazo de palanca

Tobillo
Anomalías Anomal as de los brazos de palanca:
Pierna
Repercusión Repercusi n en la cinética cin tica del movimiento
Pie
d
M = F x d
F
Desviación Desviaci n externa
del pie
Ejemplo de brazo de palanca malrotado (torsión tibial externa)
d
F

F x d1
<
P x d2 d
Mecanismos de
compensación
compensaci
Brazo de palanca corto
F
Gluteo medio
d1
d2
P

Brazo de palanca flexible
Reduce la magnitud y la dirección direcci n del momento
Flexión Flexi n mediotarso
Abducción Abducci n del antepié
antepi

Anomalías Anomal as de rotación rotaci
Modifican la longitud
del brazo de palanca

Anomalías Anomal as de rotación rotaci
Modifican la longitud del brazo de palanca
Crean momentos anormales
Valgo
Rotación externa

Anomalías Anomal as de posición posici n del brazo de palanca
Ejemplo: Modificación Modificaci n de la longitud relativa de los isquiotibiales en la marcha
en triple flexión
flexi

Brazo de palanca inestable

PROBLEMAS TERCIARIOS:
Mecanismos de compensación
compensaci
Son anomalías anomal as voluntarias
del movimiento
que tienen por objeto
facilitar el desplazamiento
•Proximales
Proximales
•Hemipl Hemiplégicos gicos
CdM
VFR

Diagnostico
&
Evaluación
Evaluaci

Exploración Exploraci n física f sica
Técnicas cnicas de imagen
Análisis An lisis 3D del movimiento
Consulta multidisciplinar:
Pediatra, Rehabilitador, Rehabilitador,
Fisioterapeuta, Cirujano
ortopeda y Neurocirujano
Evaluación Evaluaci n de resultados

El equipo terapéutico
terap utico
Hospital
Centro
Rehabilitación
Rehabilitaci
Familia
&
Cuidadores
PACIENTE
Medios
Técnicos cnicos

PROBLEMA
Evaluación
Evaluaci
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
Evaluación
Evaluaci
DISCUSION RESULTADOS

CAHIER OBSERVATION IMC
PRENOM
DDN :
Fichas de recogida de datos
NOM Correspondants
DIAGNOSTIC : HEMIPLEGIE DIPLEGIE QUADRIPLEGIE
HISTOIRE
Terme à la naissance :
Poids naissance :
APGAR :
Réa : Durée :
Hospitalisation au cours des premiers mois :
DEVELOPPEMENT MOTEUR
Tenue tête : Tenu assis :
Marche avec aide : Marche seul
TRAITEMENTS EFFECTUES
Kinési:
Orthèses :
Nuit : Type :
Jour : Type :
Aide de marche :
Cannes simples :
Cannes anglaises :
Déambulateur antérieur : postérieur :
TOXINE :
Date : Sites :
Date : Sites :
Date : Sites :
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
ORTHOPEDIQUE
NEURO CHIRURGICAUX
IMC Fiche examen clinique analytique (Angulation vitesse lente + Ashworth)
EXAMINATEUR
DDN
Date examen
DEC DORSAL
FLESSUM angle cuisse table
ADD LONGUS Hche 90°-Genou 90°
ADD MAGNUS Hche 0°- Genou 90°
GRACILIS Hche 0°- Genou 0°
EXTENSION
FLEXION
PATELLA ALTA Hauteur rotule à 45°
Hanche contro latérale fléchie respectant lordose physio.
ANG POPLITE CORRIGE
Mesure 90° +/-
ANG POPLITE STANDARD
ANGLE MORT
JUMEAUX+SOLEAIRE FD Genou tendu
SOLEAIRE Ffd Genou fléchi
HALLUX VALGUS Angle P1-M1
DORSAL BUNION oui/non
DEC VENTRAL
PSOAS Bout de table, genou étendu
Hanche contro latérale étendue . Mesure 90° +/-
DD genou en bout de table. Différence
extension active et passive
RECTUS FEMORIS Bout de table, genou fléchi 90°
ELY TEST Noté +/-
ADDUCTION
ROT INT Genou fléchi 90°
ROT EXT Genou fléchi 90°
ANTEVERSION
ROT SQUEL JAMBIER Angle talon cuisse, correction AR Pied
VALGUS AR PIED En degrés
VARUS AR PIED En degrés
MEDIO PIED ADDUCTUS Angle talon avant pied
MEDIO PIED ABDUCTUS Angle talon avant pied
JP
PERONIERS RETRACTION noté + ou -
Vitesse lente Ashworth
Dt Gche Dt Gche
TARDIEU

Filosofía Filosof a de la evaluación evaluaci n global del tratamiento de los
pacientes con PC y capacidad de marcha:
Evaluación Evaluaci n Función Funci
Modelo de GOLDBERG
Medios técnicos t cnicos
Coste
Satisfacción
Satisfacci
Calidad de vida
Goldberg MJ. Measuring outcomes in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1991;11:682-5

Diagnostico por imagen:
La cabina EOS

Eadweard MUYBRIDGE
(Londres 1830-1904)
Análisis An lisis del movimiento
FOTOGRAFIA
Primeros estudios
Científicos Cient ficos
del movimiento
MEDICINA
Etienne-Jules
Etienne Jules MAREY
(Beaune 1830- Paris 1904)

El primer “An Análisis lisis de Marcha”
Marcha

Fenaquistoscopio

Sistemas 2D
Cronofotografía geométrica BIOMECANICA
Cinemática 2D: Estudio desplazamiento diagrama del cuerpo en
movimiento representado por siluetas y figuras geométricas

Nuestro laboratorio
Croix Rouge Française C.M.P.R.E de BOIS LARRIS
Unidad Clínica Cl nica de Análisis An lisis de la Marcha y del Movimiento
U.C.A.M.M.

Objetivos del laboratorio de marcha
• Análisis An lisis del movimiento del miembro superior
(Investigación)
(Investigaci n)
• Análisis An lisis de la Marcha archa en vistas:
– De un tratamiento quirúrgico quir rgico
– De un tratamiento con toxina botulínica botul nica
– De un reglaje de ortesis
– De una evaluación evaluaci n en curso de rehabilitación
rehabilitaci
– De una comparación
comparaci n pre/post pre/post-tratamiento
tratamiento

• Tipo 1:
Tipos de Evaluación
Evaluaci n
(consulta)
– Una CS médica y un AQMS
(video, podograma, parámetros temporo-espaciales)
• Tipo 2:
– Una CS médica, una evaluación EMFG y un AQMS
• Tipo 3:
Tipo 3:
– Una CS médica, un EMFG y un AQMC (3D)

El laboratorio dispone de:
• Adquisición Adquisici n video digital
• Alfombra de Marcha: Sistema GaitRite ®
• Posturografia:
Posturografia:
Plataforma Zebris ®
• Sistema de Análisis An lisis de Marcha 3DVicon 3D
– Cinemática
Cinem tica
– Cinética Cin tica
– 2 cámaras c maras Basler ®
• EMG dinámico din mico
Vicon ®

Sistema 3D: obtención obtenci n de curvas de
cinemática cinem tica y cinética cin tica

Representación Representaci n cinemática
cinem tica

F
l
e
x
i
o
n
Cinemática Cinem tica de cadera
Soporte Oscilación

F
l
e
x
i
o
n
Cinemática Cinem tica de rodilla
Timing PFR
PFR
Soporte Oscilación

F
l
e
x
i
o
n
Cinemática Cinem tica de tobillo
Soporte Oscilación

Clasificación Clasificaci n de los tipos de marcha
• Diplejia:
– En función de la cinemática de rodilla (Sutherland &
Davis, 1993)
– En función de la cinemática de tobillo, rodilla y
cadera, al final de la fase de soporte
(Rodda, 2004)
• Hemiplejia:
– En función de la cinemática del miembro inferior
(Winters & Gage, 1997)

“Jump Knee”

“Crouch Knee”

“Stiff Knee”
EMG Rectus Femoris

“Recurvatum Knee”

Gemelos
Diplejia Espastica: Espastica:
clasificación clasificaci n de Rodda
(2004)
True
equinus
Gemelos
Isquios/RF
(Psoas)
Jump
gait
(Gemelos)
Isquios/RF
Psoas
Apparent
equinus
Isquios/RF
Psoas
Crouch gait

Hemiplejia:
Hemiplejia:
clasificación clasificaci Winters & Gage
(1987)

Hemiplejia Tipo IV

Reglaje de ortesis en tiempo real
Hemiplejia izda : descalzo
Hemiplejia izda : ortesis

Análisis An lisis Miembro Superior
Protocolos de análisis cinemático
EMG
Pre-Toxina Post-Toxina

Tratamiento de los problemas
ortopédicos
ortop dicos

Reversible
Medicamentos
vía a oral
Bomba
Baclofén Baclof
Toxina botulínica botul nica
Global
Local
Rizotomia
Neurotomía Neurotom a periférica perif rica
selectiva
Cirugía Cirug a
Ortopédica Ortop dica
Irreversible

La Cirugía Cirug a « Multilevel »
« Birthday Syndrome »
M. Rang
Objetivo: Corregir todas las anomalías anomal as pero…
pero

Restablecer un Nuevo Equilibrio
Objetivo: Objetivo:
Corregir todas las anomalías anomal as pero de una sola vez

Calidad de la marcha: marcha
Criterios de Gage
• Apoyo estable
• Facilidad para dar el paso
• Preparación al contacto inicial
• Longitud del paso adecuada
• Balance energético correcto

Las « Reglas de Oro »
• Restablecer la longitud de los brazos de palanca
(Corrección (Correcci n torsión torsi n esquelética)
esquel tica)
• Respetar el equilibrio muscular
agonistas/antagonistas
agonistas/antagonistas
• Respetar la proporción proporci n longitud músculo/tend
m sculo/tendón
• Restablecer un apoyo plantígrado plant grado

Corrección Correcci n de las anomalías anomal as de
torsión torsi n y axiales

Osteotomía Osteotom a de desrotación
desrotaci
Osteosintesis lo mas sólida posible para permitir la verticalizacion
precoz (3 semanas)

Alargamiento muscular
Realizando aponeurotomias en lugar de tenotomías para conservar la
relación músculo/tendón (Fuerza muscular)

Transferencia tendinosa
Transferencia hemi-tibial anterior para corrección adductus antepié
Pie

Tenotomía Tenotom a baja Recto Femoral
Evitar recidivas secundarias a
adherencias a los planos
profundos

Miotomía Miotom del Recto interno
Convertir un músculo bi-articular en mono-articular

T. blandos
• Alargamientos
– Tibial Posterior
– Fibulares
– Gemelos/Soleo
• Transferencias
– Hemi -Tibial anterior
Cirugía Cirug a del Pie
Cirugía ósea
• Correction retropié retropi
– Vissage talo-calcanéen
– Alargamiento columna
externa
– Osteotomía calcáneo
• Triple artrodesis

Equipo A
Dos equipos
Equipo B
Yo + Externo Jefe + Residente+ Externo

Cadera
Rodilla
Tibia
Tobillo
Pie
Problemas: Indicaciones terapéuticas
terap uticas
Anteversión
Retracción flexores
Retracción ADD
Retracción IT
Insuficiencia flexión
fase oscilante
Torsión externa
excesiva
Flexión plantar
Insuficiencia
extensores
Plano-valgo
Varo-Equino
Osteotomía desrotación F
Alargamiento psoas arcada
Miotomía gracilis
Alargamiento ADD
Alargamiento IT int/Bíceps
Tenotomía baja RF
Osteotomía desrotacion
Alargamiento gemelos/Soleus
Ortesis
Artrorrise sousastragalina / Evans
AlargamientoTP/TransferenciaTA

Frecuencia tipos de intervención
intervenci
Media edad pacientes: 13 años
% de miembros operados
Ischiotibiales 58
Rectus Femoris 50
Femur 36
Gemelos/Soleus
Gemelos Soleus 30
Tibia 12
Psoas 10
ADD 6
0 10 50 60 100

Tratamiento:
Tratamiento:
toxina ADD, triceps
3 años 3 meses post toxina

Tratamiento: tenotomía tenotom a ADD+ aponeurotomia
IT+toxina gemelos
8,5 años Tras 3 meses de rehabilitación

Tratamiento: Tratamiento:
RF, IT, JP, Triceps, triple
artrodesis

Tratamiento: Tratamiento:
ADD, Ext femur, IT, RF
15 años a os 1 año a o postop

12 años a os
Tratamiento: Tratamiento:
F, IT, RF
18 años a os

Evolución Evoluci n post-cirug
post cirugía a múltiple m ltiple
Gough, DMCN 2004
• Pacientes diplégicos operados versus un grupo control similar
sin cirugía
• x edad:10 años; seguimiento 18 meses
• Historia natural: degradación de la cinemática de la cadera y
rodilla y limitación del perímetro de marcha
• Pacientes operados: mejoría cinemática rodilla y tobillo y
mayor perímetro de marcha
A largo plazo: degradación degradaci n similar en todos

Tratamiento quirúrgico quir rgico en pacientes con
deficiencias múltiples m ltiples
Subluxacion cadera: indicación tenotomía ADD
• Paciente < 8 años:
-MP>25% y abducción ≤30°
-MP 25%-50% y abducción 31°-45°, si MP 10°/año
-MP>50% y abducción

Pre-op 5,8 años
1 año post.
Tenotomía Tenotom ADD
43%
16%
WOD…C
Diplejia. Marcha con andador
Tenotomia ADD 6 años
19 años

Evolución Evoluci n tras tenotomía tenotom a de ADD
• La tenotomía de los ADD evita la luxación de cadera en 67%
de pacientes
• Factores predictivos de buen resultado:
– Migración < 30% 1 año postop.
– Capacidad de marcha
• La edad y el grado de migración no son factores predictivos
de buen resultado
Presedo et al. STR to treat hip subluxation in children with CP. JBJS, 2005

Tratamiento quirúrgico quir rgico en pacientes con
deficiencias múltiples m ltiples
Escoliosis
• 75% pacientes
• Mantenimiento corset
• Artrodesis precoz
• Fijacion T1-sacrum
• Objetivo:
nivelar la pelvis

Tratamiento quirúrgico quir rgico en pacientes con
deficiencias múltiples m ltiples
Miembro superior
• Toxina precoz
• Postura nocturna
• Neurotomía
• Liberación rotadores
ext.
• Osteotomía
desrotacion

Gracias!