Angiocardiografía

REHABILITACIÓN CARDÍACA, LA FORMA FÍSICA DEL ADULTO Y LAS PRUEBAS DE ESFUERZO
Angiocardiografía
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muestra para biopsia con frecuencia permite administrar tratamientos más específicos
a los pacientes con la función cardíaca muy deteriorada.
La angiocardiografía se practica con frecuencia durante los estudios de cateterismo
de las cavidades cardíacas derechas e izquierdas. El procedimiento consiste en
practicar una inyección selectiva de un tinte radiopaco en las cavidades cardíacas y
los vasos sanguíneos para visualizar los distintos segmentos del sistema cardiovascular.
Las imágenes radiográficas se analizan mediante técnicas cineangiográficas o
angiografía con película radiográfica cortada. Los estudios de las cavidades derechas
se emprenden para detectar ciertas anomalías congénitas y para evaluar la circulación
pulmonar. Las anomalías del tracto de flujo de salida del ventrículo derecho y la válvula
pulmonar se visualizan con facilidad con esta técnica. La angiografía del ventrículo
izquierdo se lleva a cabo para cuantificar el grado de regurgitación mitral y evaluar
la función del ventrículo izquierdo. Las anomalías globales y segmentarias del movimiento
de las paredes del ventrículo izquierdo se evalúan con esta técnica. Con la
angiografía de la raíz de la aorta se evalúan las anomalías de la válvula aórtica y la aorta
ascendente.
El angiograma coronario es la prueba definitiva para diagnosticar y cuantificar la
gravedad de la aterosclerosis coronaria. El propósito de la angiografía coronaria,
según una reciente obra de la American Heart Association (AHA) y el American College
of Cardiology (ACC) (4), es «definir la anatomía de las arterias coronarias cuando se
requiere dicha información para el tratamiento del paciente». Además, «esta definición
anatómica comprende la evaluación de la presencia, extensión y gravedad de la
enfermedad aterosclerótica obstructiva de la arteria coronaria, el tamaño de la arteria
coronaria, el flujo colateral coronario, la formación de trombos, las obstrucciones
dinámicas (espasmo coronario) o anomalías congénitas de la arteria coronaria» (4).
En esta técnica se introducen catéteres arteriales en las arterias coronarias derecha
e izquierda para visualizar selectivamente distintos segmentos de la circulación
coronaria (35). Se obtienen imágenes cineangiográficas múltiples de las principales
arterias coronarias mediante inyecciones de un tinte radiopaco. En pacientes sometidos
a cirugía de derivación aortocoronaria también pueden visualizarse los injertos de
la vena safena. Los angiogramas del ventrículo izquierdo se practican rutinariamente
junto con estudios de la arteria coronaria para evaluar la función del ventrículo
izquierdo.
La angiografía coronaria es la técnica «preferida» por los cardiólogos que practican
técnicas invasivas. Con mayor frecuencia este procedimiento se realiza para detectar
lesiones corregibles quirúrgicamente o para identificar lesiones que pueden dilatarse
mediante técnicas de angioplastia con catéter. En ocasiones se realiza un angiograma
para evaluar a personas asintomáticas que tienen un ECG en reposo o de esfuerzo
anormal. Además, los pacientes a los que se estudia para una posible cirugía valvular
cardíacas a menudo son sometidos a estudios de angiografía coronaria para identificar
a quienes necesitan cirugía de derivación aortocoronaria durante la cirugía valvular.
La labor de la AHA/ACC ha definido con rigor y ha publicado las pautas de la
angiografía coronaria basadas en el consenso de expertos en el campo (4).
La interpretación de la angiografía coronaria requiere una evaluación sistemática
de cada arteria coronaria. Las lesiones significativas suelen definirse como aquellas
que cierran al menos el 70-75% del diámetro luminal. La extensión de los daños se
determina con el número de vasos con lesiones significativas; p. ej., enfermedad de
uno, dos o tres vasos. Una lesión del 50% o más del tronco principal de la coronaria se

Duración 3 a 5 minutos, hasta 15 minutos.
Factores desencadenantes Durante un esfuerzo, trastorno emocional, cuando hace frío, esfuerzo
después de las comidas.
Factores que lo alivian En los 3 a 5 minutos siguientes a reposo o nitroglicerina sublingual.
Por el contrario, la angina de pecho atípica se define como un síndrome clínico que
de algún modo sugiere la presencia de angina de pecho, pero carece de uno o dos de
los rasgos típicos enumerados en la tabla 3.8. Los síntomas de la angina atípica se
asocian con un aumento de la posibilidad de enfermedad coronaria, pero con menor
grado de certeza que en el caso de la angina típica. Una situación frecuente en la que
se manifiestan estos síntomas es durante un espasmo coronario superpuesto a una
lesión aterosclerótica obstructiva (angina mixta). Otra forma de angina atípica está causada
por espasmo coronario sin presencia de aterosclerosis (angina primaria). La angina
causada por un espasmo se produce en reposo y a menudo se asocia con elevación
transitoria del segmento ST. Este síndrome anginoso a veces se denomina angina
variante o angina de Prinzmetal (9, 10).
Finalmente, el dolor torácico no anginoso comprende síntomas que carecen de
tres o más de los elementos del cuadro clínico clásico descrito en la tabla 3.8 y es muy
poco probable que estén causados por una cardiopatía isquémica. Otras causas de
dolor torácico aparecen en la tabla 3.7 y tienen que tenerse en cuenta y realizar el
diagnóstico diferencial apropiado.
Diamond y Forrester (11) han publicado datos para hombres y mujeres de distintas
edades calculando la probabilidad de una posible enfermedad coronaria en pacientes
que presentan angina típica, angina atípica y dolor torácico no anginoso. Estas probabilidades
se basan en los síntomas enumerados en la tabla 3.9 y pueden utilizarse
como probabilidades previas a los tests de los distintos procedimientos diagnósticos
no invasivos, como la prueba ECG de esfuerzo (capítulo 5).
TABLA 3.9. Probabilidad de cardiopatía coronaria atendiendo a los síntomas a
Malestar Angina Angina
Edad (años) no anginoso atípica típica
Varones
35-44 0,11 0,45 0,81
45-54 0,21 0,60 0,91
55-64 0,28 0,69 0,94
65-74 0,28 0,70 0,94
Mujeres
35-44 0,03 0,16 0,45
45-54 0,07 0,32 0,68
55-64 0,13 0,47 0,84
65-74 0,17 0,54 0,95
a De Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med 1979; 300: 1350-1359.
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO CARDIOVASCULARES
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Aumentar la dosis
del fármaco.
Algoritmo del tratamiento JNC-V
Modificaciones del estilo de vida
Reducción del peso.
Moderación en el consumo de alcohol.
Programa de ejercicio.
Reducción del consumo de sal.
Dejar de fumar.
Respuesta inadecuada
Continúan las modificaciones del estilo de vida
Selección inicial de un solo fármaco: diuréticos o
bloqueadores β.
Alternativas eficaces: bloqueadores α1, inhibidores de la ECA,
bloqueadores α-β y antagonistas del calcio.
Respuesta inadecuada
Sustituir por otro
fármaco.
Respuesta inadecuada
Añadir un segundo o tercer agente y/o diurético
si no se ha prescrito todavía.
Añadir un segundo
fármaco de una clase
diferente.
FIGURA 3.19. Algoritmo del tratamiento
JNC-V.
(Adaptado de Bethesda, MD.
Cholesterol blood pressure update.
Vol. 5. Citizens For Public Action on
Blood Pressure and Cholesterol, enero
1993.)
aunque son bastante más caros que los diuréticos y bloqueadores β. Actúan bloqueando
la formación de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor, con lo que provocan
vasodilatación y reducción de la aldosterona circulante. Finalmente, los antagonistas
del calcio (p. ej., diltiacem, verapamilo, nifedipina), expuestos anteriormente
para el tratamiento de los síndromes isquémicos, son antihipertensivos eficaces por
su capacidad de relajación del músculo liso. Pero, a diferencia de los diuréticos y bloqueadores
β, estos fármacos alternativos no han demostrado que reduzcan la morbilidad
y mortalidad cardiovasculares en ensayos clínicos controlados (42).
Si no se consigue un control adecuado de la tensión arterial con un tratamiento
farmacológico de un solo fármaco, debe seguirse el algoritmo mostrado en la figura
3.19. Las opciones consisten en aumentar la dosis, sustituirla por otro fármaco o añadir
un segundo agente de otra clase. Debe reforzarse el interés por reestructurar el
estilo de vida. Añadir un tercer agente pocas veces es necesario para el tratamiento de
una hipertensión refractaria grave. En ocasiones, lo indicado es un detallado diagnóstico
diferencial de causas secundarias de la hipertensión (p. ej., un tumor endocrino,
estenosis de la arteria renal) en una hipertensión que no responda a los tratamientos

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0,1
mV
TABLA 3.12. «Método» de interpretación del ECG
(Nota. Este «método» es el recomendado para la lectura de todos los ECG de 12 derivaciones. Es aconsejable
seguir un método estándar para no pasar por alto anomalías sutiles, algunas de las cuales tienen
importantes implicaciones clínicas. Las seis secciones principales del «método» deben seguir en el
orden que presentamos a continuación.)
A. Mediciones (por lo general hechas con las derivaciones del plano frontal):
1. Frecuencia cardíaca (auricular y ventricular, si son distintas). Amplitud normal: 50-90 lat/min.
2. Intervalo PR (del inicio de P al inicio del complejo QRS). Amplitud normal: 0,12-0,20 seg (120-200
mseg).
74
Voltaje
Tiempo
0,2 seg.
0,04 seg.
0,1 mV
Complejo QRS
Intervalo RR
Onda T
Onda P Segmento ST Onda U
PR QRS
QT
FIGURA 3.8. Formato y terminología de
un ECG estándar. La velocidad de
movimiento del papel es 25 mm/seg, y
la calibración de 1mV equivale a
10 mm.
FIGURA 3.9. ECG
normal de 12
derivaciones.