MIOMATOSIS UTERINA

MIOMATOSIS UTERINA
TRATAMIENTO
LAPAROSCÓPICO
VERSUS CONVENCIONAL
Dr Enrique Flint

Útero Útero Normal
Útero normal

Útero miomatoso

TRATAMIENTOS
NO TRATAR ( expectante )
TTO MÉDICO: disminuir volumen tumoral
y síntomas (sangrados, compresión, etc )
Los más efectivos son:
Mifepristone (RU 486: antiprogesterona )
Análogos del Gn Rh (leuprolide leuprolide, , goserelina, goserelina,
triptorelina,
triptorelina,
etc )
Efecto parcial y temporal, con reacciones
adversas.

Miólisis
Tratamientos Minimamente
Invasivos
Oclusión de las arterias uterinas:
- Laparoscópica
- Embolización art. Uterinas ( Rad
intervencionista )

LAPAROSCOPIC MYOLISIS
: Hum Reprod Update. 2000 Nov-Dec;6(6):609
Nov Dec;6(6):609-13 13
DONNEZ J Y COL
DPTO GINECOLOGÍA, UNIVERSIDAD CATÓLICA DE LOVAIN,
BRUSELAS, BÉLGICA.
FINALES DE LOS 80 : YAG LASER
MEDIADOS DE LOS 90: AGUJA BIPOLAR
HOY: TERMOTERAPIA INTERSTICIAL DIFUSA
CON LASER DIODO.

RESULTADOS
EXCELENTES CON LOS 3 MÉTODOS.
DRAMÁTICO CAMBIO EN EL TAMAÑO DE
LOS FIBROMAS.
MÉTODO RECOMENDADO POR ELLOS
PARA PACIENTES SELECTAS: MAYORES
DE 40 Ó QUE YA NO QUIERAN
EMBARAZARSE.

Aguja bipolar para miolisis

PROCEDIMIENTO

Embolización arteria uterina
La hace el Radiólogo
Intervencionista
Se entra por la arteria
femoral, se introduce un
cateter y al llegar a las
uterinas se inyectan las
microesferas.

NUEVO TTO NO INVASIVO
Ablación Ultrasónica guiada por
resonancia magnética (ExAblate ExAblate 2000 )
Ultrasonido guiado en tiempo real por
resonancia magnética.

•Imagen sagital
•Localizar fibroma
•Posición Pac.

Marcación mecánica del
área a tratar ( línea
naranja)
Zonas de aplicación
automática de calor
ultrasónico ( circ verdes)

Imagen termal.
Azul: temp
suficiente para
producir necrosis

Inyección de contraste
post tratamiento
muestra área donde
no hay perfusión, que
confirma necrosis
local.

MIOMECTOMIA
LAPAROSCÓPICA O CONVENCIONAL?

VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA
Mínima cicatriz
Menos dolor post operatório
Menor tiempo de hospitalización y de
recuperación.
Menor riesgo de infección.
Menor riesgo de adherencias
Mejor y más completa visualización de las
estructuras, etc, etc,
etc. etc.

TASA DE RECURRENCIA
: Hum Reprod. Reprod.
2001 Apr;16(4):770-4.
Apr;16(4):770 4. Links
Long-term Long term results of laparoscopic myomectomy:
myomectomy:
recurrence rate in comparison with abdominal
myomectomy.
myomectomy
Gynecological Endocrinology Unit,
Columbus Hospital of Rome, Italy.
Rossetti A, , Sizzi O, , Soranna L, ,
Cucinelli F, , Mancuso S, , Lanzone A. .

TASA DE RECURRENCIA
Prospectivo, randomizado, randomizado,
165 casos
8 años de duración
Fibromas de mínimo 3 cm, cm,
hasta 7 por
paciente.
Seguimiento cada seis meses por eco.
RESULTADOS: RESULTADOS:
convencional 23 % y
laparoscopía 27 %. ( similar )

: Surg Technol Int. 2006;15:123-9. Links
Laparoscopic myomectomy: a report of 982 procedures.
Malzoni M,
Sizzi O,
Rossetti A,
Imperato F.
Gynecologic Laparoscopic Division, Malzoni Medical Center, Avellino, Italy.
1000 CASOS EN 13 AÑOS
FIBROMAS DE 1 A 20 CM ( PROM 67 +/- 27 mm )
75 % INTRAMURALES
SUTURA POR CAPAS
TIEMPO OPERATÓRIO DE 30´ A 4 HORAS, PROM 104 MIN.
TASA DE CONVERSIÓN DE 1.3 %
TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN PROMEDIO DOS DIAS.

CONCLUSIÓN
PROCEDIMIENTO SEGURO Y CONFIABLE,
INCLUSO EN CASO DE FIBROMAS
MÚLTIPLES O MUY AUMENTADOS DE
TAMAÑO, CON BAJA TASA DE
COMPLICACIONES Y ALTO GRADO DE
SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE.

TASA DE SATISFACCIÓN
J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Dec;27(4):225-30. Links
Berger U,
Altgassen C, Kuss S, Schneider A.
Institute for Medical Psychology, Clinic of the Friedrich-Schiller-University,
Jena, Germany. uwe.berger@uni-jena.de
CUESTIONARIO DE 17 PREGUNTAS A 191
MUJERES OPERADAS DE MIOMECTOMÍA POR
LAPAROSCOPÍA.
REVELA ALTA TASA DE SATISFACCIÓN CON EL
PROCEDIMIENTO.

Fertil Steril. 2006 Jul;86(1):159-65. Epub 2006 Jun 9
OBSTETRIC AND DELIVERY OUTCOME OF PREGNANCIES ACHIEVED
AFTER LAPAROSCOPIC MYOMECTOMI
Seracchioli R,
Manuzzi L, Vianello F, Gualerzi B, Savelli L, Paradisi R, Venturoli S.
Center of Reconstructive Pelvic Endosurgery, Reproductive Medicine Unit,
S. Orsola-Malpighi Hospital, University of Bologna, Bologna, Italy.
OBJETIVO: EVALUAR EL RIESGO DE EMBARAZO
Y PARTO POST MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

RESULTADOS
106 PACIENTES CON EMB A TÉRMINO
79 CESAREAS ( 74.5 % )
27 PARTOS NORMALES. ( 25.5 % )
NINGÚN CASO DE ROTURA UTERINA
EN MANOS EXPERTAS, ES UN MÉTODO EFICAZ
Y SEGURO.

CONSIDERACIONES PRE
EVALUAR CON CUIDADO:
OPERATÓRIAS
1.- 1. A LA PACIENTE ( antecedentes, estado gral, gral,
)
2.- 2. NÚMERO, TAMAÑO Y UBICACIÓN DE LOS FIBROMAS
3.- 3. SI TENEMOS LOS EQUIPOS Y LA EXPERIENCIA
NECESARIOS PARA EFECTUAR CORRECTAMENTE LA
OPERACIÓN.

ALGUNAS EVALUACIONES EN
RELACIÓN A LA PACIENTE:
OBESIDAD

OBESAS
INGRESO A CAVIDAD
EQUIPOS ( INSUFLADOR, TRÓCARES )
RIESGO DE QUEMADURAS DE INTESTINO.
ALTERACIÓN ANATOMÍA.
Obstet Gynecol. 1999 Aug;94(2):238-42
Normal variations of abdominal and pelvic anatomy evaluated at
laparoscopy.
Nezhat CH, Nezhat F, Brill AI, Nezhat C.

DELGADEZ EXTREMA

PACIENTES DELGADAS
INGRESO PELIGROSO
J Am Coll Surg. 2001 Jun;192(6):677-83
Trocar injuries in laparoscopic surgery
Bhoyrul S, Vierra MA, Nezhat CR, Krummel TM, Way LW.
Department of Surgery, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA,
USA.

CIRUGÍAS PÉLVICAS PREVIAS
VER: NÚMERO, INCISIÓN, EVOLUCIÓN
POST OP.
INGRESO:
-ABIERTO
-VERTICAL POR EL OMBLIGO

The direct trocar technique: an
alternative approach to
abdominal entry for laparoscopy.
JSLS. 2002 Apr-Jun;6(2):169
Apr Jun;6(2):169-74 74
Jacobson MT, MT,
Osias J, , Bizhang R, , Tsang M, , Lata S, S,
Helmy M, ,
Jacobson
Nezhat C, , Nezhat C.
No trocar-related trocar related injuries occurred among the 1223
patients in whom the direct trocar entry technique was
used. used
the direct trocar technique is a safe approach to
abdominal entry for laparoscopic surgery.

ENDOMETRIOSIS

PODEMOS USAR EL
MOVILIZADOR UTERINO?

PODEMOS USAR EL
MOVILIZADOR UTERINO?
-NO RS.
- CERVIX C/ ORIFICIO PUNTIFORME.
(PROBAR CON MISOPROSTOL )
SI NO, CUIDADO CON OBESAS Y
FIBROMAS POSTERIORES.

EN RELACIÓN A LOS FIBROMAS
CUANTOS SON ???
A MÁS FIBROMAS MAYOR TIEMPO Y SANGRADO.
( vasopresores, hemostasia mecánica )
QUE NO SE NOS PIERDAN !!!!! ( enlazarlos )

De que tipo son ???
UBICACIÓN
PROFUNDIDAD : SUTURA POR CAPAS, ECO
INTRAOPERATÓRIA.
ENDOMETRIO ? ( AZUL DE METILENO )

Intraoperative ultrasound during a
laparoscopic myomectomy.
myomectomy
Fertil Steril. Steril.
2004 Jun;81(6):1671-4.
Jun;81(6):1671 4. Links
Lin PC, PC,
Thyer A, ,
Soules MR. MR
Lin
Thyer
Soules
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Washington
Washington
School of Medicine, Seattle, Washington 98195-7818, 98195 7818, USA.
linner@u.washington.edu
CONCLUSION(S): Laparoscopic intraoperative ultrasound
can help gynecologic surgeons complete a laparoscopic
myomectomy.
myomectomy

Que tamaño tienen ???
- Salvo que sea pediculado, a mayor tamaño
mayor trabajo.
- morcelación por fondo de saco.
- Uso de análogos.

En relación a nuestros equipos:
Contamos con todos los implementos que podemos
necesitar???
Porta agujas
Pinzas de tracción
Morcelador
Pinzas para cauterización bipolar y demás implementos de laparoscopía
y……
Todo el set de cirugía convencional por si acaso haya que convertir de
emergencia.
La paciente debe ser siempre informada de esta posibilidad.

EN RELACIÓN A NUESTRA EXPERIENCIA Y CAPACIDAD
- Sutura endoscópica
- Disección del ureter
- Asistente
- Sangrado profuso
Tener criterio para elegir nuestros casos, evaluar todos los factores y
Escoger la via que pensemos dará un mejor
resultado a la paciente.

Que hacer cuando hay problemas ???
Si no pueden suturar el lecho cruento:
En uteros retroversos con incisión en cara posterior : abrir fondo de saco
En los otros: minilaparotomía
En general, si la operación se está complicando más de lo debido…
CONVERTIR A CONVENCIONAL!!

CONSEJOS GENERALES
1.- Ganar experiencia con casos fáciles:
Fibromas únicos
Pediculados
Tamaño medio o pequeño
Pacientes que no tengan otras patologías
2.- Casos con múltiples fibromas intramurales, o con úteros muy
grandes ( cerca o por encima del ombligo ) en general es mejor hacerlos por via
convencional.
3.- No perder nunca la perspectiva: ES MUCHO MEJOR
UNA BUENA LAPAROTOMÍA QUE UNA MALA
LAPAROSCOPÍA.

MUCHAS GRACIAS !!!