EPISTAXIS Gonzalo López. Servicio de Urgencias ... - Navarra
EPISTAXIS Gonzalo López. Servicio de Urgencias ... - Navarra
EPISTAXIS Gonzalo López. Servicio de Urgencias ... - Navarra
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>EPISTAXIS</strong><br />
<strong>Gonzalo</strong> <strong>López</strong>.<br />
<strong>Servicio</strong> <strong>de</strong> <strong>Urgencias</strong>. Hospital <strong>de</strong> <strong>Navarra</strong><br />
Otorrinolaringológicas<br />
La epixtasis es una patología frecuente en los servicios <strong>de</strong> urgencias, con una<br />
prevalencia <strong>de</strong> 10-15% en la población general, siendo recurrentes en un 4 %. El<br />
pronóstico pue<strong>de</strong> variar, no solo en función <strong>de</strong> la cuantía <strong>de</strong>l sangrado, sino también <strong>de</strong><br />
su etiología.<br />
Tabla 1: causas <strong>de</strong> epistaxis<br />
Locales:<br />
Traumatismos: nasales, craneales<br />
Cuerpo extraño<br />
Infecciones<br />
Inflamatorias<br />
Tumorales<br />
Generales:<br />
Alteraciones <strong>de</strong> la Coagulación<br />
Hipertensión Arterial<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s hematológicas<br />
La irrigación <strong>de</strong> las fosas nasales, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> tanto <strong>de</strong> la carótida externa como <strong>de</strong> la<br />
interna, produciéndose la anstomosis <strong>de</strong> amos sistemas. La mayoría <strong>de</strong> los sangrados se<br />
producen en el tabique anterior, en la <strong>de</strong>nominada "Área <strong>de</strong> Keisselbach", aunque pue<strong>de</strong><br />
producirse sangrado en cualquier zona <strong>de</strong> la pared lateral y <strong>de</strong>l tercio posterior, siendo<br />
estos sangrados, generalmente, <strong>de</strong> etiología arterial.<br />
DIAGNOSTICO:<br />
Al darnos la clínica el diagnostico evi<strong>de</strong>nte, nos centraremos en la causa etiológica <strong>de</strong>l<br />
sangrado.<br />
En primer lugar realizaremos la historia clínica <strong>de</strong>l paciente, haciendo hincapié en<br />
posibles factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l paciente, así como episodios anteriores <strong>de</strong> epistaxis, o el<br />
uso <strong>de</strong> fármacos anticoagulantes o antiagregantes.<br />
Para la exploración <strong>de</strong>l área nasal, tras eliminar los coágulos presentes, pidiendo al<br />
paciente que se suene la nariz, y con ayuda <strong>de</strong> un rinoscopio, intentaremos localizar<br />
lesiones locales que justifiquen el sangrado. En cuanto a la exploración general, es<br />
importante realizar una valoración global <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> paciente, así como toma <strong>de</strong><br />
tensión arterial y pulso. Dependiendo <strong>de</strong> estos datos, valoraremos la necesidad <strong>de</strong><br />
analítica sanguínea, incluyendo hemograma y plaquetas, pruebas <strong>de</strong> coagulación y<br />
función hepática.<br />
TRATAMIENTO<br />
Depen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong> la hemorragia, la localización <strong>de</strong>l punto sangrante (siendo<br />
más importantes la localización en fosa posterior) y el estado hemodinámico <strong>de</strong>l<br />
paciente.<br />
En casos <strong>de</strong> epistaxis leve, la presión a ambos lados <strong>de</strong> la pirámi<strong>de</strong> nasal durante unos<br />
minutos, pue<strong>de</strong> frenar la hemorragia. En caso <strong>de</strong> sangrado activo se realizara inserción<br />
<strong>de</strong> mecha <strong>de</strong> algodón embebida en lidocaína, con o sin adrenalina, para anestesiar la<br />
mucosa nasal e intentar localizar el punto sangrante, realizando si es posible<br />
cauterización mediante nitrato <strong>de</strong> plata, <strong>de</strong>saconsejándolo en caso <strong>de</strong> sangrado bilateral,<br />
por riesgo <strong>de</strong> perforación <strong>de</strong> tabique nasal y en casos <strong>de</strong> discrasias sanguíneas, por el<br />
posible aumento <strong>de</strong>l sangrado. Si la hemorragia no ce<strong>de</strong>, se proce<strong>de</strong>rá al taponamiento<br />
nasal, que intentaremos que sea lo menos agresivo posible.<br />
Libro electrónico <strong>de</strong> Temas <strong>de</strong> Urgencia
Otorrinolaringológicas<br />
Comenzaremos con un taponamiento anterior mediante gasa <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>, bajo protección<br />
<strong>de</strong> pomada antibiótica (Terramicina en nuestro caso), ayudados <strong>de</strong> una pinza <strong>de</strong><br />
bayoneta, lo más posterior posible, y plegando en forma <strong>de</strong> sabana, hasta conseguir una<br />
presión uniforme sobre la mucosa nasal. Otra posibilidad es el uso <strong>de</strong> esponjas sintéticas<br />
tipo Merocel, que al contacto con la sangre aumentan <strong>de</strong> tamaño, realizando papal<br />
similar a la gasa. Si el taponamiento es efectivo se mantendrá durante 48-72 horas bajo<br />
profilaxis antibiótica, remitiendo a control por su MAP.<br />
En caso <strong>de</strong> no ser efectivo, realizaremos taponamiento mediante sonda nasal tipo<br />
RapidRhino®, tras mantener la sonda en agua <strong>de</strong>stilada durante 1 minuto, se introduce<br />
en la coana y se introduce are hasta comprobar el cese <strong>de</strong>l sangrado en la orofaringe. El<br />
taponamiento se mantendrá durante 48 horas.<br />
En caso <strong>de</strong> persistencia <strong>de</strong> sangrado anterior o posterior se realizara taponamiento<br />
antero-posterior mediante sonda <strong>de</strong> neumo-taponamiento, durante 48-72 horas, que<br />
precisa ingreso en observación, ya que se ha asociado a casos <strong>de</strong> muerte súbita.<br />
Si todas las medidas anteriores fallan, en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía<br />
para embolización <strong>de</strong> arterias etmoidales, <strong>de</strong> la maxilar interna o <strong>de</strong> ambas.<br />
<strong>EPISTAXIS</strong><br />
HEMORRAGIA NASAL<br />
NO<br />
ESTABILIZAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA<br />
ACUDIR A UN SERVICIO MÉDICO<br />
SI<br />
TAPONAMIENTO NASAL<br />
AMANNESIS Y EXPLORACION FÍSICA<br />
TAPONAMIENTO ANTERIOR<br />
SI NO<br />
Persiste hemorragia mantener 24 horas<br />
NO<br />
Persiste hemorragia mantener 48 horas<br />
Analitica NUEVO TAPONAMIENTO ANTERIOR<br />
Persiste hemorragia<br />
Si alt. Tto especifico SI<br />
TAPONAMIENTO POSTERIOR<br />
SI NO<br />
TRATAMIENTO QUIRURGICO persiste hemorragia mantener 72 horas<br />
Bibliografía:<br />
NO<br />
Libro electrónico <strong>de</strong> Temas <strong>de</strong> Urgencia
Otorrinolaringológicas<br />
1. M.S. Moya Mir. Guia <strong>de</strong> actuación en <strong>Urgencias</strong>. Mcgraw-Hill-Interamericana<br />
2. Armrngot Cerler, M. <strong>Urgencias</strong> rinologica: epistaxis en Urgecias en Atención Primaria.<br />
3. Ramirez Camacho, R. Manual <strong>de</strong> otorrinolaringología. Mcgraw-Hill-Interamericana<br />
Libro electrónico <strong>de</strong> Temas <strong>de</strong> Urgencia