Aplicación del pensamiento sistémico - World Health Organization

RECUADRO 3.4 LA INTERVENCIÓN RAD – CELEBRAR
UNA REUNIÓN DE PROSPECCIÓN
Bajo la facilitación del director de planeamiento y políticas, las reuniones iniciales de las partes
interesadas revelan que entre los principales efectos posibles de la intervención RAD en
el subsistema de prestación de servicios figuran el mayor atractivo de los servicios gracias a
un mejor acceso y horario de atención, así como un trato y un comportamiento más amables por
parte del personal sanitario. Estos efectos positivos deberían resultar en un aumento de la utilización
y por ende de la cobertura. No obstante, pueden ocurrir efectos potencialmente negativos si
el personal descuida los servicios a los cuales no se aplica el incentivo de la RAD (efecto de
deserción). Es posible que ya haya más disponibilidad de personal muy competente en las áreas
privilegiadas que en las más pobres y que las primas se concentren en sus manos, acrecentándose así
aún más las inequidades existentes entre las poblaciones atendidas. Por otro lado, se podría mejorar
la equidad si la RAD atrajera trabajadores de la salud a las áreas desfavorecidas, donde se entiende
que las oportunidades de aumentar la cobertura son mayores, y por eso mismo es más fácil conseguir
las primas.
La intervención puede mejorar la capacidad del subsistema de información para monitorear
la cobertura, lo que sería la mejor forma de saber si una prima se debería pagar o no. Sin embargo,
dadas las deficiencias del sistema de información sanitaria, los actores pueden manipularlo para
sobredimensionar la comunicación de mejoras a fin de recibir las primas aunque no se hayan
alcanzado los niveles exigidos como condición. Puede que el sistema de información no sea capaz de
proporcionar estimaciones suficientemente ajustadas del indicador de condicionalidad (en este caso,
la cobertura efectiva del DOTS), y requiera un refuerzo directo para dar apoyo a la RAD.
Los posibles efectos positivos en el subsistema de recursos humanos podrían ser el aumento de la
motivación del proveedor, incluida la disposición a trabajar en zonas alejadas. A la inversa,
la motivación endógena podría verse socavada hasta el punto de que los trabajadores se centraran
exclusivamente en tareas mediante las cuales fuera más fácil obtener primas adicionales. Pueden
surgir conflictos y rivalidades entre el equipo y los supervisores si solo algunos miembros del
personal tienen derecho a las primas, y si no está claro de qué manera se fijan los objetivos cuyo
alcance condiciona el pago y cómo se vigila su cumplimiento. Además, puede haber objeciones de los
sindicatos o la administración pública a la concesión de este tipo de retribución al personal.
El papel de esos efectos vinculados a la oferta y a la demanda depende de diversos factores de
gobernanza que pueden variar con el tiempo, por ejemplo, el aumento de la confianza y
una descentralización y un sentido de pertenencia más efectivos. Pueden surgir problemas en
el cumplimiento de las exigencias de rendición de cuentas y transparencia públicas respecto del pago
de las primas. Es posible que se requieran nuevas modalidades para dar curso a los pagos
discrecionales en efectivo al personal de los establecimientos sanitarios.
Por último, en lo tocante al elemento constitutivo financiación, podría haber adicionalmente más
fondos, pero también una crecida fragmentación de las modalidades de financiación, lo que podría
contravenir los principios de apoyo sectorial y presupuestario. El manejo de los pagos en efectivo
a los establecimientos sanitarios tiene implicaciones tanto financieras como de gobernanza.
Teniendo en cuenta los resultados de este proceso de prospección, las partes interesadas asignan
luego un grado de prioridad a los posibles efectos, según su importancia y sus probabilidades de
ocurrir, en un formato tabular (véase el cuadro 3.1) que servirá de base a un marco conceptual (véase
la figura 3.2).
CAPÍTULO 3 APLICACIÓN DE UNA PERSPECTIVA SISTÉMICA AL DISEÑO Y LA EVALUACIÓN
DE LAS INTERVENCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD
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