TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA ...
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OORRIIGGIINNAALL<br />
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑO<strong>LA</strong>S JULIO/AGOSTO 2001<br />
<strong>TRATAMIENTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>LITIASIS</strong> <strong>VESICAL</strong><br />
<strong>MEDIANTE</strong> <strong>LITOTRICIA</strong> EXTRACORPÓREA POR<br />
ONDAS <strong>DE</strong> CHOQUE<br />
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ L<strong>LA</strong>URADÓ,<br />
F. ROUSAUD BARÓN, J. MARTÍ MALET*, F. IZQUIERDO <strong>LA</strong>TORRE*,<br />
A. ROUSAUD BARÓN<br />
Servicio de Urología. *Servicio de Radiología. Fundación Puigvert. Barcelona.<br />
PA<strong>LA</strong>BRAS C<strong>LA</strong>VE:<br />
Litiasis vesical. LEOC. Factores pronósticos. Análisis multivariante.<br />
KEY WORDS:<br />
Bladder stones. ESWL. Prognostic factors. Multivariate analysis.<br />
Actas Urol Esp. 25 (7): 504-509, 2001<br />
RESUMEN<br />
FUNDAMENTO: Valorar la eficacia y los factores pronósticos de éxito del tratamiento de la litiasis vesical<br />
(LV), mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).<br />
MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 183 pacientes afectos de LV tratados mediante LEOC. Las variables<br />
independientes estudiadas fueron sexo, edad, obstrucción, tamaño de la LV, número de LV y número de<br />
ondas. La variable dependiente fue la desaparición total de la LV. Estudio de los factores pronósticos mediante<br />
análisis multivariante por regresión de Cox, y análisis de Kaplan-Meier. Variación del tamaño de la LV<br />
estudiada mediante la prueba t de Student.<br />
RESULTADOS: Eficacia global del 73%. El análisis multivariante mostró que el único factor pronóstico<br />
fue el tamaño inicial de la litiasis (p = 0,0035). A menor tamaño de la LV mejor resultado (log rank p =<br />
0,00001): eficacia del 92% en las LV menores de 1 cm 2 , 73% entre 1-2 cm 2 , 57% de 2-3 cm 2 y 42% en mayores<br />
de 3 cm 2 . Disminución media del tamaño de la LV tras la primera sesión de LEOC de 2 cm 2 (p = 0,0001).<br />
CONCLUSIONES: El único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la LV. La eficacia global de la técnica<br />
es del 73%, aumentando considerablemente en LV menores a 2 cm 2 .<br />
ABSTRACT<br />
PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the prognostic factors of the bladder stones (BS) treatment<br />
by means of extracorporeal shock wave lythotripsy (ESWL).<br />
METHODS: 183 patients with BS treated using ESWL were retrospectively analysed. Independent variables<br />
were: gender, age, obstruction, BS size, BS number and amount of waves. Dependent variable was total<br />
BS resolution. Statistical analysis was provided by Cox’s regression multivariate analysis, Kaplan-Meier<br />
analysis and the t Student test.<br />
RESULTS: Total effectiveness of the treatment was 73%. Initial BS size was the only prognostic factor on<br />
multivariate analysis (p = 0.0035) with smaller stones obtaining the best results (log rank p = 0.00001):<br />
92% of effectiveness in BS smaller than 1 cm 2 , 73% in 1-2 cm 2 , 57% in 2-3 cm 2 and 42% in larger than 3<br />
cm 2 . BS mean size decreased 2 cm 2 after the first ESWL (p = 0.00001).<br />
CONCLUSIONS: Initial BS size was the only prognostic factor of resolution. Total effectiveness was 73%<br />
and it highly increased in BS smaller than 2 cm 2 .<br />
504
<strong>TRATAMIENTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>LITIASIS</strong> <strong>VESICAL</strong> <strong>MEDIANTE</strong> <strong>LITOTRICIA</strong> EXTRACORPÓREA POR ONDAS <strong>DE</strong> CHOQUE<br />
Desde hace un tiempo el tratamiento de la litiasis<br />
vesical (LV) ha venido experimentando enfoques<br />
diferentes. Por un lado, varios autores han<br />
cuestionado la idoneidad de realizar en el mismo<br />
acto quirúrgico la fragmentación de la LV, y una<br />
resección transuretral de próstata (RTUP) debido al<br />
aumento de morbilidad que conlleva1,2 . Por otro<br />
lado, junto a las diferentes técnicas de litotricia por<br />
vía transuretral, han aparecido trabajos sobre el<br />
uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque<br />
(LEOC) en el tratamiento de la LV, con resultados<br />
bastante satisfactorios3-14 . No obstante, el estudio<br />
profundo de estos trabajos obliga a ser cautos a<br />
la hora de generalizar los resultados. En primer<br />
lugar, se observa una gran heterogeneidad metodológica<br />
ya que tanto los equipos de litotricia utilizados<br />
como la preparación de los pacientes, difieren<br />
bastante de un estudio a otro. Por otro lado, el que<br />
el número de casos en la mayoría de estudios sea<br />
pequeño, no sólo dificulta la generalización de los<br />
resultados sino también la investigación sobre posibles<br />
factores pronósticos. Además, la principal ventaja<br />
de esta técnica es el abordaje no invasivo de la<br />
LV. No obstante, algunos autores asociaron de<br />
forma inmediata a la LEOC otras maniobras más<br />
invasivas como dilataciones uretrales, cistoscopias,<br />
aspiración de fragmentos o incluso fragmentación<br />
mecánica transuretral7-10 . Este hecho, a parte de ir<br />
en contra del espíritu no invasivo de la LEOC, impide<br />
conocer si el resultado del procedimiento es debido<br />
a la LEOC per se o se ve en parte favorecido por<br />
la aplicación de estas otras técnicas de eficacia<br />
conocida. Además, algunos autores han realizado la<br />
LEOC con anestesia5,10 , con lo que se está obligado<br />
a obtener unos resultados equiparables a otras técnicas<br />
más invasivas. En todo caso, se podría aceptar<br />
una menor eficacia de la LEOC como método<br />
alternativo si se puede realizar sin anestesia. El<br />
objetivo de este trabajo es analizar los 183 casos de<br />
LV tratados mediante LEOC en nuestro Centro,<br />
para evaluar la eficacia del método y estudiar los<br />
factores pronósticos de buen resultado. Dado que<br />
la LEOC se ha realizado sin anestesia y sin asociarse<br />
a otros procedimientos, pensamos que la eficacia de<br />
la técnica puede ser evaluada de forma correcta.<br />
Asimismo, el hecho de que se trate de la mayor serie<br />
publicada, permite disponer de un número de casos<br />
suficientes para la valoración de los posibles factores<br />
pronósticos.<br />
505<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 183<br />
pacientes diagnosticados de LV, que fueron tratados<br />
mediante LEOC entre noviembre de 1992 y<br />
julio de 2000. De ellos, 16 (9%) eran niños y 167<br />
(91%) adultos. El 25% de los pacientes presentaban<br />
una obstrucción infravesical asociada. Todos<br />
los pacientes fueron tratados mediante LEOC con<br />
Lithostar Ultra ® , con localización ecográfica de la<br />
litiasis. Los pacientes fueron colocados en decúbito<br />
supino tras conseguir una repleción vesical<br />
de forma fisiológica. La LEOC fue realizada con<br />
anestesia general en los niños mientras que en los<br />
adultos se realizó de forma ambulatoria, sin recibir<br />
ningún tipo de anestesia. Tras la realización de<br />
la misma el paciente fue citado a control a las 3<br />
semanas, previa realización de una radiografía<br />
simple reno-ureterovesical. En caso de persistencia<br />
de litiasis el paciente se volvía a someter a una<br />
nueva sesión de LEOC. Todos los cálculos eran<br />
radio-opacos y su tamaño se estimó calculando la<br />
superficie de la litiasis, mediante la medición de<br />
los diámetros de la misma en una radiografía simple<br />
reno-ureteral.<br />
Las variables independientes estudiadas fueron<br />
el sexo, la edad, la presencia de obstrucción<br />
infravesical, el tamaño de la litiasis, el número de<br />
litiasis y el número de ondas utilizadas. La variable<br />
dependiente que se estudió fue la desaparición<br />
total de la litiasis. Asimismo, se evaluó la necesidad<br />
de realizar ulteriormente una cirugía sobre la<br />
litiasis, o una cirugía desobstructiva. La diferencia<br />
de tamaño de la litiasis antes y después de la<br />
LEOC, se valoró mediante la prueba t de Student<br />
para comparación de medias en datos apareados.<br />
El análisis de los factores pronósticos de la eficacia<br />
de la técnica entendida como la desaparición<br />
total de la litiasis, se realizó mediante el análisis<br />
de Kaplan-Meier y un estudio multivariante por<br />
regresión de Cox. Todas las pruebas fueron realizadas<br />
de forma bilateral, presentándose asimismo<br />
los resultados con sus intervalos de confianza del<br />
95%.<br />
RESULTADOS<br />
Las características generales del grupo de<br />
pacientes estudiados aparecen recogidas en la<br />
Tabla I. La mayoría de pacientes fueron varones<br />
(89,5%) y adultos (91%). La edad media global fue
TAB<strong>LA</strong> I<br />
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ L<strong>LA</strong>URADÓ, Y COLS.<br />
CARACTERÍSTICAS GENERALES<br />
Sexo Varón 89,5%<br />
Mujer 10,5%<br />
Edad Niños 9%<br />
Adultos 91%<br />
Antecedentes Antecedentes de litiasis<br />
litiásicos previa 58%<br />
Primer episodio litiásico 42%<br />
Diagnóstico Dolor 14%<br />
Hematuria 6%<br />
Síndrome miccional 29%<br />
Diagnóstico casual 15%<br />
Seguimiento de litiasis<br />
conocida 30,5%<br />
Otros 5,5%<br />
de 57 años, mientras que por grupos fue de 1 año<br />
en los niños y de 62 años en los adultos. En un<br />
42% de los casos el cálculo vesical constituyó su<br />
primer episodio litiásico. Las litiasis fueron únicas<br />
en un 85% de los casos y su tamaño medio antes<br />
de realizar la LEOC fue de 2,43 cm 2 . A un 73% de<br />
los pacientes sólo se les realizó una sesión de<br />
LEOC, mientras que el 27% restante requirió más<br />
de una sesión. El número medio de ondas durante<br />
la sesión de LEOC fue de 3.478. Tal como muestra<br />
la Tabla II un 35% de los cálculos eran menores<br />
de 1 cm, un 34% tenían entre 1 y 2 cm, un 11%<br />
entre 2 y 3 cm, y un 20% eran mayores de 3 cm.<br />
Se consideró como resultado satisfactorio la<br />
desaparición total de la litiasis que se consiguió en<br />
el 73% de los casos (Tabla III). En un 9% se obtuvo<br />
una desaparición superior al 50% del tamaño<br />
de la litiasis, en un 7% la desaparición fue inferior<br />
TAB<strong>LA</strong> II<br />
RESULTADO SEGÚN TAMAÑO <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>LITIASIS</strong><br />
Tamaño Frecuencia (%) Desaparición<br />
de la litiasis (%)<br />
< 1 cm 2 35 92<br />
1-2 cm 2 34 73<br />
2-3 cm 2 11 57<br />
> 3 cm 2 20 42<br />
Valoración de la desaparición de la litiasis según los grupos de tamaño<br />
de la litiasis mediante Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).<br />
506<br />
TAB<strong>LA</strong> III<br />
RESULTADO <strong>DE</strong>L <strong>TRATAMIENTO</strong><br />
Resultado Frecuencia (%)<br />
Desaparición total de la litiasis 73<br />
Desaparición superior al 50% 9<br />
Desaparición inferior al 50% 7<br />
No modificación de la litiasis 11<br />
al 50%, y en un 11% la litiasis permaneció inalterada.<br />
Asimismo tal como reflejan la Tabla II y la<br />
Figura 1, la tasa de éxito fue mayor en las litiasis<br />
más pequeñas llegando a ser del 92% en las menores<br />
de 1 cm (p = 0,00001). El análisis multivariante<br />
(Tabla IV) demostró que el único factor pronóstico<br />
fue el tamaño de la litiasis. Aplicando los resultados<br />
de la regresión de Cox, se halló que una litiasis<br />
de 2 cm 2 tiene un riesgo 15% mayor que una<br />
de 1 cm 2 , de no obtener un resultado satisfactorio<br />
mediante LEOC. Cuando las litiasis son de 3 y 4<br />
cm 2 el riesgo de fracaso es de un 34% y un 54%<br />
superior, respectivamente. Asimismo, los pacientes<br />
que tuvieron un resultado satisfactorio con la<br />
LEOC tenían una litiasis inicial con un tamaño<br />
medio de 1,87 cm 2 , mientras que aquellos en los<br />
que fracasó la LEOC el tamaño medio inicial de la<br />
litiasis fue de 3,88 cm 2 ; o sea, una diferencia de 2<br />
cm 2 (IC 95% = 1-3 cm 2 ) (p = 0,001) (Fig. 2).<br />
Desaparición de la litiasis<br />
1,0<br />
,9<br />
,8<br />
,7<br />
,6<br />
,5<br />
,4<br />
,3<br />
,2<br />
,1<br />
0,0<br />
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360<br />
Tiempo en día<br />
Tamaño<br />
Mayor 3 cm<br />
2-3<br />
1-2 cm<br />
Menor 1 cm<br />
Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño de la litiasis (3 cm 2 ). Valoración según método de Kaplan-Meier (log<br />
rank p = 0,00001).<br />
FIGURA 1. Desaparición de la litiasis según grupos de<br />
tamaño.
<strong>TRATAMIENTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>LITIASIS</strong> <strong>VESICAL</strong> <strong>MEDIANTE</strong> <strong>LITOTRICIA</strong> EXTRACORPÓREA POR ONDAS <strong>DE</strong> CHOQUE<br />
TAB<strong>LA</strong> IV<br />
ANÁLISIS MULTIVARIANTE <strong>DE</strong>L RESULTADO FINAL<br />
SEGÚN REGRESIÓN <strong>DE</strong> COX<br />
Variable P Riesgo (IC 95% )<br />
Edad No significativo -<br />
Sexo No significativo -<br />
Obstrucción No significativo -<br />
Tamaño 0,0035 1,15 (1,05-1,27)<br />
Número de litiasis No significativo -<br />
Superficie de la litiasis en cm 2<br />
Número de ondas No significativo -<br />
emitidas<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Incorrecto Correcto<br />
Resultado de la LEOC<br />
Tamaño de la litiasis: en el grupo con resultado incorrecto 3,88 cm 2 , en el<br />
grupo con resultado correcto 1,87 cm 2 . Diferencia media 2,01 cm 2 (IC 95% =<br />
1,02 - 3 cm 2 ). T de Student (p = 0,001).<br />
FIGURA 2. Tamaño de la litiasis según resultado de la<br />
LEOC.<br />
Por otro lado, la realización de una LEOC consigue<br />
una reducción media del tamaño de la litiasis<br />
vesical de 1,1 cm 2 (IC 95% = 0,89 – 1,34 cm 2 ) (p =<br />
0,0001) (Fig. 3). Finalmente, un 80,5% de los<br />
pacientes no necesitaron ninguna cirugía ulterior<br />
sobre la litiasis, mientras que a un 12,5% se les<br />
realizó una litotricia endoscópica uretral, a un 6%<br />
una extracción transuretral de fragmentos, y a un<br />
1% una litotricia endoscópica suprapúbica.<br />
Además, a un 89,5% de pacientes no se les realizó<br />
posteriormente una cirugía desobstructiva; a<br />
un 6% se les realizó una resección transuretral de<br />
507<br />
Superficie en cm 2<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Inicio Tras 1 a LEOC<br />
Reducción del tamaño medio de la litiasis: tamaño medio inicial 2,43 cm 2 ,<br />
tamaño medio tras la 1ª LEOC 1,31 cm 2 , diferencia media 1,11 cm 2 (IC 95%<br />
0,89 - 1,34 cm 2 ). T de Student (p = 0,0001)<br />
FIGURA 3. Reducción del tamaño de la litiasis tras la primera<br />
LEOC.<br />
próstata; a un 1% una adenomectomía retropúbica;<br />
a un 0,5% una prostatotomía; a un 0,5% una<br />
uretrotomía interna; y debido a un cáncer de próstata<br />
a un 1% una prostatectomía radical y a un<br />
0,5% tratamiento mediante radioterapia.<br />
DISCUSIÓN<br />
Desde 1990 se han publicado varios trabajos<br />
sobre tratamiento de la litiasis vesical mediante<br />
LEOC 3-14 , siendo el de Frabboni et al. 12 con 61 casos<br />
el que presenta mayor número de pacientes tratados.<br />
No obstante, existen diferencias en la forma de<br />
tratamiento y en el tipo de máquina utilizada. De<br />
esta forma, hubieron pacientes que fueron tratados<br />
con litotriptor Siemens Lithosthar 3,4,6,8,9 , otros con<br />
Dornier HM3 5,10 , Dornier MPL 9000 7,12-14 , y Dornier<br />
HM4 11 . Nuestros 183 pacientes se trataron con el<br />
litotriptor Siemens Lithostar-Ultra. Por otro lado,<br />
se observan también diferencias en la forma de<br />
tratamiento, mientras que en nuestra serie los<br />
pacientes fueron colocados en decúbito supino<br />
tras una repleción vesical fisiológica y sin recibir<br />
anestesia (excepto los pediátricos), otros pacientes<br />
recibieron benzodiacepinas o sedoanalgesia<br />
3,6,8,9,14 , anestesia epidural 5,10 , fueron tratados<br />
en decúbito prono 5,9,13 , se les llenó la vejiga con<br />
sonda vesical 2,7-10,13 , o se les administró furosemida<br />
intravenosa 14 . Bhatia et al. 8 analizaron la eficacia<br />
de la LEOC, junto con otras técnicas encon-
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ L<strong>LA</strong>URADÓ, Y COLS.<br />
trando una menor tasa de recurrencia tras la<br />
LEOC (4,8%), que tras una cistolitotomía retropúbica<br />
(20%) o tras una litotricia uretral mecánica<br />
(25%). No obstante, esta diferencia en la recurrencia<br />
no puede atribuirse a la técnica empleada<br />
ya que las litiasis tratadas mediante LEOC eran<br />
de un tamaño mucho menor. Asimismo, encontraron<br />
que las complicaciones fueron menores<br />
cuando se realizó una LEOC que cuando se usó<br />
otro tipo de técnicas 8,9 .<br />
La fragmentación fue satisfactoria tanto en<br />
nuestra serie (73%) como en la mayoría de los trabajos,<br />
oscilando la tasa de éxito del 72,2% 11 al<br />
100% 7 . Sin embargo, han sido pocos los trabajos<br />
que han analizado los posibles factores pronósticos,<br />
posiblemente por tratarse en muchos casos<br />
de muestras de pequeño tamaño. Frabboni et al. 12<br />
en un análisis univariante de 61 pacientes, observaron<br />
una eficacia mayor en los pacientes no obstruidos<br />
(96%) que en los obstruidos (66%). No fueron<br />
estudiados otros posibles factores pronósticos.<br />
El análisis multivariante de nuestro estudio<br />
muestra que el único factor pronóstico es el tamaño<br />
inicial de la litiasis (Tabla IV), consiguiéndose<br />
lógicamente un mejor resultado cuando la litiasis<br />
es de menor tamaño (Tabla II y Figura 1).<br />
Además, el hecho de que en el grupo de pacientes<br />
en los que fracasó la LEOC el tamaño inicial de<br />
la litiasis (3,88 cm 2 ) es significativamente superior<br />
al del grupo con un resultado satisfactorio (1,87<br />
cm 2 ) (Fig. 2), corrobora la importancia del tamaño<br />
de la litiasis en el éxito de la LEOC. Por otro lado,<br />
para conseguir un resultado satisfactorio con la<br />
LEOC, al igual que en otras localizaciones, se necesita<br />
la concurrencia de dos hechos: la fragmentación<br />
de la litiasis y la capacidad de expulsión de los<br />
fragmentos. El estudio demuestra que la LEOC consigue<br />
fragmentar la litiasis, ya que tras la primera<br />
sesión se consigue una disminución media significativa<br />
de su tamaño (1,1 cm 2 ) (Fig. 3). Este resultado<br />
junto con el hecho de que la obstrucción no sea<br />
un factor pronóstico, sugiere que lo más importante<br />
para conseguir un resultado satisfactorio es obtener<br />
una buena fragmentación de la litiasis.<br />
A pesar de los buenos resultados publicados,<br />
hay autores que asociaron a la LEOC la realización<br />
de otras maniobras. Así, Hotiana et al. 7 realizaron<br />
a las 24 horas una RTUP en 3 de los 29<br />
pacientes tratados. Bhatia et al. 8,9 realizaron a<br />
508<br />
todos los pacientes una cistoscopia previa seguida<br />
de una dilatación uretral hasta 26F. Además,<br />
en 9 de los 43 pacientes tratados con LEOC se evacuaron<br />
inmediatamente fragmentos litiásicos<br />
mediante aspiración con jeringa Toomey. En estos<br />
casos no se observaron signos de agresión en la<br />
mucosa vesical tras la LEOC. Husain et al. 10 realizaron<br />
también una cistoscopia tras la sesión de<br />
LEOC. De los 24 pacientes tratados, en 6 se evacuaron<br />
los fragmentos mediante lavado y en los<br />
otros 18 hubo que acabar de fragmentar las litiasis<br />
de forma mecánica. Además, a 7 de ellos se les<br />
realizó también una RTUP. Delakas et al. 14 también<br />
realizan en algunos casos RTUP, pero a las<br />
4-6 semanas posteriores a la LEOC. En cualquier<br />
caso, en todos estos trabajos es difícil discernir si<br />
los buenos resultados obtenidos se deben exclusivamente<br />
a la LEOC, o a las otras técnicas asociadas.<br />
Además, independientemente de la contribución<br />
de la LEOC al resultado final, pensamos<br />
que la realización de la misma no aporta ninguna<br />
ventaja añadida si se realiza con anestesia o se<br />
asocia a otra técnica más invasiva.<br />
Por todo ésto, uno de los aspectos más valorables<br />
de nuestro estudio es que los pacientes han<br />
sido tratados únicamente mediante LEOC, sin<br />
asociación de otros procedimientos ni de anestesia.<br />
Ésta es la única forma de evaluar la eficacia<br />
per se de la LEOC, que ha resultado ser de un 73%<br />
global. Este resultado es equiparable al publicado<br />
por el resto de autores y lo más importante es que<br />
se ha conseguido mediante una técnica realizada<br />
de forma fisiológica, no invasiva, sin anestesia ni<br />
maniobras endoscópicas previas o posteriores.<br />
Además, el estudio de los factores pronósticos ha<br />
demostrado que el factor determinante del resultado<br />
es el tamaño de la litiasis vesical inicial. De<br />
esta forma, se ha evidenciado que si se seleccionan<br />
bien los casos y la LEOC, sólo se aplica en LV<br />
inferiores a 1 cm 2 y la eficacia de la técnica aumenta<br />
considerablemente (Tabla II). Como conclusión<br />
de este estudio, consideramos que el tratamiento<br />
de casos seleccionados de LV inferiores a 2 cm 2<br />
puede ser realizado de forma eficaz, ambulatoria<br />
y poco invasiva mediante LEOC. Debido a este<br />
buen resultado inicial obtenido, se ha puesto en<br />
marcha en nuestro centro un estudio prospectivo<br />
para el tratamiento de LV de dichas características<br />
mediante LEOC.
<strong>TRATAMIENTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>LA</strong> <strong>LITIASIS</strong> <strong>VESICAL</strong> <strong>MEDIANTE</strong> <strong>LITOTRICIA</strong> EXTRACORPÓREA POR ONDAS <strong>DE</strong> CHOQUE<br />
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Dr. F. Millán<br />
Servicio de Urología. Fundación Puigvert<br />
C/ Cartagena, 340-350<br />
08025 Barcelona<br />
(Trabajo recibido el 5 abril de 2001)