TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA ...

OORRIIGGIINNAALL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS JULIO/AGOSTO 2001
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL
MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR
ONDAS DE CHOQUE
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ,
F. ROUSAUD BARÓN, J. MARTÍ MALET*, F. IZQUIERDO LATORRE*,
A. ROUSAUD BARÓN
Servicio de Urología. *Servicio de Radiología. Fundación Puigvert. Barcelona.
PALABRAS CLAVE:
Litiasis vesical. LEOC. Factores pronósticos. Análisis multivariante.
KEY WORDS:
Bladder stones. ESWL. Prognostic factors. Multivariate analysis.
Actas Urol Esp. 25 (7): 504-509, 2001
RESUMEN
FUNDAMENTO: Valorar la eficacia y los factores pronósticos de éxito del tratamiento de la litiasis vesical
(LV), mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).
MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 183 pacientes afectos de LV tratados mediante LEOC. Las variables
independientes estudiadas fueron sexo, edad, obstrucción, tamaño de la LV, número de LV y número de
ondas. La variable dependiente fue la desaparición total de la LV. Estudio de los factores pronósticos mediante
análisis multivariante por regresión de Cox, y análisis de Kaplan-Meier. Variación del tamaño de la LV
estudiada mediante la prueba t de Student.
RESULTADOS: Eficacia global del 73%. El análisis multivariante mostró que el único factor pronóstico
fue el tamaño inicial de la litiasis (p = 0,0035). A menor tamaño de la LV mejor resultado (log rank p =
0,00001): eficacia del 92% en las LV menores de 1 cm 2 , 73% entre 1-2 cm 2 , 57% de 2-3 cm 2 y 42% en mayores
de 3 cm 2 . Disminución media del tamaño de la LV tras la primera sesión de LEOC de 2 cm 2 (p = 0,0001).
CONCLUSIONES: El único factor pronóstico fue el tamaño inicial de la LV. La eficacia global de la técnica
es del 73%, aumentando considerablemente en LV menores a 2 cm 2 .
ABSTRACT
PURPOSE: To evaluate the effectiveness and the prognostic factors of the bladder stones (BS) treatment
by means of extracorporeal shock wave lythotripsy (ESWL).
METHODS: 183 patients with BS treated using ESWL were retrospectively analysed. Independent variables
were: gender, age, obstruction, BS size, BS number and amount of waves. Dependent variable was total
BS resolution. Statistical analysis was provided by Cox’s regression multivariate analysis, Kaplan-Meier
analysis and the t Student test.
RESULTS: Total effectiveness of the treatment was 73%. Initial BS size was the only prognostic factor on
multivariate analysis (p = 0.0035) with smaller stones obtaining the best results (log rank p = 0.00001):
92% of effectiveness in BS smaller than 1 cm 2 , 73% in 1-2 cm 2 , 57% in 2-3 cm 2 and 42% in larger than 3
cm 2 . BS mean size decreased 2 cm 2 after the first ESWL (p = 0.00001).
CONCLUSIONS: Initial BS size was the only prognostic factor of resolution. Total effectiveness was 73%
and it highly increased in BS smaller than 2 cm 2 .
504

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
Desde hace un tiempo el tratamiento de la litiasis
vesical (LV) ha venido experimentando enfoques
diferentes. Por un lado, varios autores han
cuestionado la idoneidad de realizar en el mismo
acto quirúrgico la fragmentación de la LV, y una
resección transuretral de próstata (RTUP) debido al
aumento de morbilidad que conlleva1,2 . Por otro
lado, junto a las diferentes técnicas de litotricia por
vía transuretral, han aparecido trabajos sobre el
uso de la litotricia extracorpórea por ondas de choque
(LEOC) en el tratamiento de la LV, con resultados
bastante satisfactorios3-14 . No obstante, el estudio
profundo de estos trabajos obliga a ser cautos a
la hora de generalizar los resultados. En primer
lugar, se observa una gran heterogeneidad metodológica
ya que tanto los equipos de litotricia utilizados
como la preparación de los pacientes, difieren
bastante de un estudio a otro. Por otro lado, el que
el número de casos en la mayoría de estudios sea
pequeño, no sólo dificulta la generalización de los
resultados sino también la investigación sobre posibles
factores pronósticos. Además, la principal ventaja
de esta técnica es el abordaje no invasivo de la
LV. No obstante, algunos autores asociaron de
forma inmediata a la LEOC otras maniobras más
invasivas como dilataciones uretrales, cistoscopias,
aspiración de fragmentos o incluso fragmentación
mecánica transuretral7-10 . Este hecho, a parte de ir
en contra del espíritu no invasivo de la LEOC, impide
conocer si el resultado del procedimiento es debido
a la LEOC per se o se ve en parte favorecido por
la aplicación de estas otras técnicas de eficacia
conocida. Además, algunos autores han realizado la
LEOC con anestesia5,10 , con lo que se está obligado
a obtener unos resultados equiparables a otras técnicas
más invasivas. En todo caso, se podría aceptar
una menor eficacia de la LEOC como método
alternativo si se puede realizar sin anestesia. El
objetivo de este trabajo es analizar los 183 casos de
LV tratados mediante LEOC en nuestro Centro,
para evaluar la eficacia del método y estudiar los
factores pronósticos de buen resultado. Dado que
la LEOC se ha realizado sin anestesia y sin asociarse
a otros procedimientos, pensamos que la eficacia de
la técnica puede ser evaluada de forma correcta.
Asimismo, el hecho de que se trate de la mayor serie
publicada, permite disponer de un número de casos
suficientes para la valoración de los posibles factores
pronósticos.
505
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 183
pacientes diagnosticados de LV, que fueron tratados
mediante LEOC entre noviembre de 1992 y
julio de 2000. De ellos, 16 (9%) eran niños y 167
(91%) adultos. El 25% de los pacientes presentaban
una obstrucción infravesical asociada. Todos
los pacientes fueron tratados mediante LEOC con
Lithostar Ultra ® , con localización ecográfica de la
litiasis. Los pacientes fueron colocados en decúbito
supino tras conseguir una repleción vesical
de forma fisiológica. La LEOC fue realizada con
anestesia general en los niños mientras que en los
adultos se realizó de forma ambulatoria, sin recibir
ningún tipo de anestesia. Tras la realización de
la misma el paciente fue citado a control a las 3
semanas, previa realización de una radiografía
simple reno-ureterovesical. En caso de persistencia
de litiasis el paciente se volvía a someter a una
nueva sesión de LEOC. Todos los cálculos eran
radio-opacos y su tamaño se estimó calculando la
superficie de la litiasis, mediante la medición de
los diámetros de la misma en una radiografía simple
reno-ureteral.
Las variables independientes estudiadas fueron
el sexo, la edad, la presencia de obstrucción
infravesical, el tamaño de la litiasis, el número de
litiasis y el número de ondas utilizadas. La variable
dependiente que se estudió fue la desaparición
total de la litiasis. Asimismo, se evaluó la necesidad
de realizar ulteriormente una cirugía sobre la
litiasis, o una cirugía desobstructiva. La diferencia
de tamaño de la litiasis antes y después de la
LEOC, se valoró mediante la prueba t de Student
para comparación de medias en datos apareados.
El análisis de los factores pronósticos de la eficacia
de la técnica entendida como la desaparición
total de la litiasis, se realizó mediante el análisis
de Kaplan-Meier y un estudio multivariante por
regresión de Cox. Todas las pruebas fueron realizadas
de forma bilateral, presentándose asimismo
los resultados con sus intervalos de confianza del
95%.
RESULTADOS
Las características generales del grupo de
pacientes estudiados aparecen recogidas en la
Tabla I. La mayoría de pacientes fueron varones
(89,5%) y adultos (91%). La edad media global fue

TABLA I
F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, Y COLS.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Sexo Varón 89,5%
Mujer 10,5%
Edad Niños 9%
Adultos 91%
Antecedentes Antecedentes de litiasis
litiásicos previa 58%
Primer episodio litiásico 42%
Diagnóstico Dolor 14%
Hematuria 6%
Síndrome miccional 29%
Diagnóstico casual 15%
Seguimiento de litiasis
conocida 30,5%
Otros 5,5%
de 57 años, mientras que por grupos fue de 1 año
en los niños y de 62 años en los adultos. En un
42% de los casos el cálculo vesical constituyó su
primer episodio litiásico. Las litiasis fueron únicas
en un 85% de los casos y su tamaño medio antes
de realizar la LEOC fue de 2,43 cm 2 . A un 73% de
los pacientes sólo se les realizó una sesión de
LEOC, mientras que el 27% restante requirió más
de una sesión. El número medio de ondas durante
la sesión de LEOC fue de 3.478. Tal como muestra
la Tabla II un 35% de los cálculos eran menores
de 1 cm, un 34% tenían entre 1 y 2 cm, un 11%
entre 2 y 3 cm, y un 20% eran mayores de 3 cm.
Se consideró como resultado satisfactorio la
desaparición total de la litiasis que se consiguió en
el 73% de los casos (Tabla III). En un 9% se obtuvo
una desaparición superior al 50% del tamaño
de la litiasis, en un 7% la desaparición fue inferior
TABLA II
RESULTADO SEGÚN TAMAÑO DE LA LITIASIS
Tamaño Frecuencia (%) Desaparición
de la litiasis (%)
< 1 cm 2 35 92
1-2 cm 2 34 73
2-3 cm 2 11 57
> 3 cm 2 20 42
Valoración de la desaparición de la litiasis según los grupos de tamaño
de la litiasis mediante Kaplan-Meier (log rank p = 0,00001).
506
TABLA III
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Resultado Frecuencia (%)
Desaparición total de la litiasis 73
Desaparición superior al 50% 9
Desaparición inferior al 50% 7
No modificación de la litiasis 11
al 50%, y en un 11% la litiasis permaneció inalterada.
Asimismo tal como reflejan la Tabla II y la
Figura 1, la tasa de éxito fue mayor en las litiasis
más pequeñas llegando a ser del 92% en las menores
de 1 cm (p = 0,00001). El análisis multivariante
(Tabla IV) demostró que el único factor pronóstico
fue el tamaño de la litiasis. Aplicando los resultados
de la regresión de Cox, se halló que una litiasis
de 2 cm 2 tiene un riesgo 15% mayor que una
de 1 cm 2 , de no obtener un resultado satisfactorio
mediante LEOC. Cuando las litiasis son de 3 y 4
cm 2 el riesgo de fracaso es de un 34% y un 54%
superior, respectivamente. Asimismo, los pacientes
que tuvieron un resultado satisfactorio con la
LEOC tenían una litiasis inicial con un tamaño
medio de 1,87 cm 2 , mientras que aquellos en los
que fracasó la LEOC el tamaño medio inicial de la
litiasis fue de 3,88 cm 2 ; o sea, una diferencia de 2
cm 2 (IC 95% = 1-3 cm 2 ) (p = 0,001) (Fig. 2).
Desaparición de la litiasis
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Tiempo en día
Tamaño
Mayor 3 cm
2-3
1-2 cm
Menor 1 cm
Desaparición de la litiasis según grupos de tamaño de la litiasis (3 cm 2 ). Valoración según método de Kaplan-Meier (log
rank p = 0,00001).
FIGURA 1. Desaparición de la litiasis según grupos de
tamaño.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
TABLA IV
ANÁLISIS MULTIVARIANTE DEL RESULTADO FINAL
SEGÚN REGRESIÓN DE COX
Variable P Riesgo (IC 95% )
Edad No significativo -
Sexo No significativo -
Obstrucción No significativo -
Tamaño 0,0035 1,15 (1,05-1,27)
Número de litiasis No significativo -
Superficie de la litiasis en cm 2
Número de ondas No significativo -
emitidas
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Incorrecto Correcto
Resultado de la LEOC
Tamaño de la litiasis: en el grupo con resultado incorrecto 3,88 cm 2 , en el
grupo con resultado correcto 1,87 cm 2 . Diferencia media 2,01 cm 2 (IC 95% =
1,02 - 3 cm 2 ). T de Student (p = 0,001).
FIGURA 2. Tamaño de la litiasis según resultado de la
LEOC.
Por otro lado, la realización de una LEOC consigue
una reducción media del tamaño de la litiasis
vesical de 1,1 cm 2 (IC 95% = 0,89 – 1,34 cm 2 ) (p =
0,0001) (Fig. 3). Finalmente, un 80,5% de los
pacientes no necesitaron ninguna cirugía ulterior
sobre la litiasis, mientras que a un 12,5% se les
realizó una litotricia endoscópica uretral, a un 6%
una extracción transuretral de fragmentos, y a un
1% una litotricia endoscópica suprapúbica.
Además, a un 89,5% de pacientes no se les realizó
posteriormente una cirugía desobstructiva; a
un 6% se les realizó una resección transuretral de
507
Superficie en cm 2
6
5
4
3
2
1
0
Inicio Tras 1 a LEOC
Reducción del tamaño medio de la litiasis: tamaño medio inicial 2,43 cm 2 ,
tamaño medio tras la 1ª LEOC 1,31 cm 2 , diferencia media 1,11 cm 2 (IC 95%
0,89 - 1,34 cm 2 ). T de Student (p = 0,0001)
FIGURA 3. Reducción del tamaño de la litiasis tras la primera
LEOC.
próstata; a un 1% una adenomectomía retropúbica;
a un 0,5% una prostatotomía; a un 0,5% una
uretrotomía interna; y debido a un cáncer de próstata
a un 1% una prostatectomía radical y a un
0,5% tratamiento mediante radioterapia.
DISCUSIÓN
Desde 1990 se han publicado varios trabajos
sobre tratamiento de la litiasis vesical mediante
LEOC 3-14 , siendo el de Frabboni et al. 12 con 61 casos
el que presenta mayor número de pacientes tratados.
No obstante, existen diferencias en la forma de
tratamiento y en el tipo de máquina utilizada. De
esta forma, hubieron pacientes que fueron tratados
con litotriptor Siemens Lithosthar 3,4,6,8,9 , otros con
Dornier HM3 5,10 , Dornier MPL 9000 7,12-14 , y Dornier
HM4 11 . Nuestros 183 pacientes se trataron con el
litotriptor Siemens Lithostar-Ultra. Por otro lado,
se observan también diferencias en la forma de
tratamiento, mientras que en nuestra serie los
pacientes fueron colocados en decúbito supino
tras una repleción vesical fisiológica y sin recibir
anestesia (excepto los pediátricos), otros pacientes
recibieron benzodiacepinas o sedoanalgesia
3,6,8,9,14 , anestesia epidural 5,10 , fueron tratados
en decúbito prono 5,9,13 , se les llenó la vejiga con
sonda vesical 2,7-10,13 , o se les administró furosemida
intravenosa 14 . Bhatia et al. 8 analizaron la eficacia
de la LEOC, junto con otras técnicas encon-

F. MILLÁN RODRÍGUEZ, J. TORNERO RUIZ, H. LÓPEZ LLAURADÓ, Y COLS.
trando una menor tasa de recurrencia tras la
LEOC (4,8%), que tras una cistolitotomía retropúbica
(20%) o tras una litotricia uretral mecánica
(25%). No obstante, esta diferencia en la recurrencia
no puede atribuirse a la técnica empleada
ya que las litiasis tratadas mediante LEOC eran
de un tamaño mucho menor. Asimismo, encontraron
que las complicaciones fueron menores
cuando se realizó una LEOC que cuando se usó
otro tipo de técnicas 8,9 .
La fragmentación fue satisfactoria tanto en
nuestra serie (73%) como en la mayoría de los trabajos,
oscilando la tasa de éxito del 72,2% 11 al
100% 7 . Sin embargo, han sido pocos los trabajos
que han analizado los posibles factores pronósticos,
posiblemente por tratarse en muchos casos
de muestras de pequeño tamaño. Frabboni et al. 12
en un análisis univariante de 61 pacientes, observaron
una eficacia mayor en los pacientes no obstruidos
(96%) que en los obstruidos (66%). No fueron
estudiados otros posibles factores pronósticos.
El análisis multivariante de nuestro estudio
muestra que el único factor pronóstico es el tamaño
inicial de la litiasis (Tabla IV), consiguiéndose
lógicamente un mejor resultado cuando la litiasis
es de menor tamaño (Tabla II y Figura 1).
Además, el hecho de que en el grupo de pacientes
en los que fracasó la LEOC el tamaño inicial de
la litiasis (3,88 cm 2 ) es significativamente superior
al del grupo con un resultado satisfactorio (1,87
cm 2 ) (Fig. 2), corrobora la importancia del tamaño
de la litiasis en el éxito de la LEOC. Por otro lado,
para conseguir un resultado satisfactorio con la
LEOC, al igual que en otras localizaciones, se necesita
la concurrencia de dos hechos: la fragmentación
de la litiasis y la capacidad de expulsión de los
fragmentos. El estudio demuestra que la LEOC consigue
fragmentar la litiasis, ya que tras la primera
sesión se consigue una disminución media significativa
de su tamaño (1,1 cm 2 ) (Fig. 3). Este resultado
junto con el hecho de que la obstrucción no sea
un factor pronóstico, sugiere que lo más importante
para conseguir un resultado satisfactorio es obtener
una buena fragmentación de la litiasis.
A pesar de los buenos resultados publicados,
hay autores que asociaron a la LEOC la realización
de otras maniobras. Así, Hotiana et al. 7 realizaron
a las 24 horas una RTUP en 3 de los 29
pacientes tratados. Bhatia et al. 8,9 realizaron a
508
todos los pacientes una cistoscopia previa seguida
de una dilatación uretral hasta 26F. Además,
en 9 de los 43 pacientes tratados con LEOC se evacuaron
inmediatamente fragmentos litiásicos
mediante aspiración con jeringa Toomey. En estos
casos no se observaron signos de agresión en la
mucosa vesical tras la LEOC. Husain et al. 10 realizaron
también una cistoscopia tras la sesión de
LEOC. De los 24 pacientes tratados, en 6 se evacuaron
los fragmentos mediante lavado y en los
otros 18 hubo que acabar de fragmentar las litiasis
de forma mecánica. Además, a 7 de ellos se les
realizó también una RTUP. Delakas et al. 14 también
realizan en algunos casos RTUP, pero a las
4-6 semanas posteriores a la LEOC. En cualquier
caso, en todos estos trabajos es difícil discernir si
los buenos resultados obtenidos se deben exclusivamente
a la LEOC, o a las otras técnicas asociadas.
Además, independientemente de la contribución
de la LEOC al resultado final, pensamos
que la realización de la misma no aporta ninguna
ventaja añadida si se realiza con anestesia o se
asocia a otra técnica más invasiva.
Por todo ésto, uno de los aspectos más valorables
de nuestro estudio es que los pacientes han
sido tratados únicamente mediante LEOC, sin
asociación de otros procedimientos ni de anestesia.
Ésta es la única forma de evaluar la eficacia
per se de la LEOC, que ha resultado ser de un 73%
global. Este resultado es equiparable al publicado
por el resto de autores y lo más importante es que
se ha conseguido mediante una técnica realizada
de forma fisiológica, no invasiva, sin anestesia ni
maniobras endoscópicas previas o posteriores.
Además, el estudio de los factores pronósticos ha
demostrado que el factor determinante del resultado
es el tamaño de la litiasis vesical inicial. De
esta forma, se ha evidenciado que si se seleccionan
bien los casos y la LEOC, sólo se aplica en LV
inferiores a 1 cm 2 y la eficacia de la técnica aumenta
considerablemente (Tabla II). Como conclusión
de este estudio, consideramos que el tratamiento
de casos seleccionados de LV inferiores a 2 cm 2
puede ser realizado de forma eficaz, ambulatoria
y poco invasiva mediante LEOC. Debido a este
buen resultado inicial obtenido, se ha puesto en
marcha en nuestro centro un estudio prospectivo
para el tratamiento de LV de dichas características
mediante LEOC.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS VESICAL MEDIANTE LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE
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Servicio de Urología. Fundación Puigvert
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(Trabajo recibido el 5 abril de 2001)