El paciente agitado en urgencias. - Navarra
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EL PACIENTE AGITADO<br />
Clara Madoz Gúrpide, Matilde Martínez Moneo, Magdal<strong>en</strong>a Otaño<br />
Servicio de Psiquiatría del Hospital de <strong>Navarra</strong><br />
Psiquiatricas<br />
DEFINICIÓN:<br />
La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que se<br />
caracteriza por una alteración del comportami<strong>en</strong>to motor. Ésta consiste <strong>en</strong> un aum<strong>en</strong>to<br />
desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa<br />
(sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros int<strong>en</strong>sos<br />
estados emocionales.<br />
ETIOLOGÍA:<br />
1. CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICA 1<br />
DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL<br />
AGUDO:<br />
-Alteraciones metabólicas<br />
-Infecciones sistémicas y/o del SNC<br />
-Fiebre<br />
-Insufici<strong>en</strong>cia Respiratoria<br />
-Insufici<strong>en</strong>cia Cardíaca<br />
-Insufici<strong>en</strong>cia Hepática (<strong>en</strong>cefalopatía hepática)<br />
-Insufici<strong>en</strong>cia R<strong>en</strong>al (<strong>en</strong>cefalopatía urémica)<br />
-Traumatismos craneo<strong>en</strong>cefálicos y politraumatismos<br />
-Estados postoperatorios<br />
-Crisis parciales<br />
-Ictus isquémicos o hemorrágicos<br />
-Tumores intracraneales<br />
-Tumores diseminados<br />
-Delirium superpuesto a dem<strong>en</strong>cia<br />
-Tratami<strong>en</strong>to con:<br />
levodopa<br />
digital<br />
cimetidina<br />
ranitidina<br />
anticolinérgicos (biperid<strong>en</strong>o, atropina)<br />
-Antihistamínicos<br />
-Antiepilépticos<br />
-Corticoides<br />
-B<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
-Neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina,<br />
clorpromacina)<br />
INTOXICACIONES POR:<br />
-Alcohol<br />
-Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros)<br />
-Cannabis<br />
-Neurolépticos<br />
-B<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
-Anticolinérgicos<br />
SÍNDROMES DE ABSTINENCIA:<br />
-Alcohol (delirium trem<strong>en</strong>s)<br />
-B<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
-Opiáceos<br />
-Otros<br />
1 Es imprescindible resolver la causa somática subyac<strong>en</strong>te, ya que mi<strong>en</strong>tras ésta persista, la agitación no se<br />
solucionará realm<strong>en</strong>te y el tratami<strong>en</strong>to será únicam<strong>en</strong>te sintomático.<br />
2. CAUSAS DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA<br />
2.1 PSIQUIÁTRICA:<br />
PSICÓTICA:<br />
-Esquizofr<strong>en</strong>ia y Trast. Esquizoafectivo: cursa <strong>en</strong><br />
brotes, agitación con ideación delirante, alteraciones del<br />
l<strong>en</strong>guaje y alucinaciones.<br />
-Episodio maníaco: conducta agitada acompañada de<br />
un ánimo eufórico y/o irritable, trastornos del l<strong>en</strong>guaje<br />
(verborrea), p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to fugaz (conversación rápida que<br />
salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta<br />
desinhibida.<br />
-Episodio depresivo: depresión agitada más frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> ancianos y niños.<br />
-Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso<br />
delirante <strong>en</strong> torno a temas de celos, perjuicio,<br />
persecución…<br />
NO PSICÓTICA:<br />
-Crisis de angustia: s<strong>en</strong>sación de muerte inmediata<br />
que puede conllevar agitación.<br />
-Crisis histérica: Se evid<strong>en</strong>cia teatralidad y<br />
manipulación del <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>.<br />
-Trastorno de personalidad: sobre todo histriónico,<br />
límite y paranoide.<br />
-Alteración de conducta <strong>en</strong> el Retraso m<strong>en</strong>tal o<br />
Dem<strong>en</strong>cia (distinguir del delirium superpuesto a la<br />
dem<strong>en</strong>cia)<br />
2.2 REACTIVA:<br />
REACCIONES DE ESTRÉS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones catastróficas (inundaciones,<br />
inc<strong>en</strong>dios, violaciones…), situaciones de desconexiones ambi<strong>en</strong>tales (UCI…)<br />
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:<br />
1. AGITACIÓN ORGÁNICA: Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un<br />
cuadro de agitación de comi<strong>en</strong>zo agudo o subagudo <strong>en</strong> un <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> (más frecu<strong>en</strong>te de<br />
edad avanzada) sin historia psiquiátrica previa. Se caracterizan por pres<strong>en</strong>tar alteración<br />
de la conci<strong>en</strong>cia, desori<strong>en</strong>tación temporoespacial, confusión m<strong>en</strong>tal, discurso<br />
incoher<strong>en</strong>te, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular…<strong>El</strong> <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> se<br />
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Psiquiatricas<br />
muestra inquieto, sudoroso, y por la desori<strong>en</strong>tación suele demandar sus pert<strong>en</strong><strong>en</strong>cias<br />
exigi<strong>en</strong>do que se le deje marchar, vocifera y pide ayuda. Se quita las vías y las sondas.<br />
Pued<strong>en</strong> existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad), delirio<br />
y actividad ocupacional e ideación delirante (de perjuicio más habitualm<strong>en</strong>te). Un signo<br />
bastante frecu<strong>en</strong>te es la fluctuación, alternándose períodos de calma con otros de<br />
agitación, sobre todo nocturna.<br />
En la exploración física pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración,<br />
temblor, algún signo neurológico, etc. y <strong>en</strong> las exploraciones complem<strong>en</strong>tarias se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran alteraciones <strong>en</strong> la analítica, <strong>en</strong> la neuroimag<strong>en</strong>…<br />
2. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA: Se caracteriza por pres<strong>en</strong>tar psicopatología propia de<br />
alguna <strong>en</strong>tidad psiquiátrica: pued<strong>en</strong> existir alucinaciones auditivas (raram<strong>en</strong>te visuales),<br />
ideación delirante de perjuicio (esquizofr<strong>en</strong>ia o trast. ideas delirantes) o<br />
megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o<br />
agresividad, discurso vociferante, verborreico o disgregado… La conci<strong>en</strong>cia está clara,<br />
no suele existir desori<strong>en</strong>tación temporoespacial y la fluctuación es escasa. Suel<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>er anteced<strong>en</strong>tes psiquiátricos.<br />
Tanto los <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>s afectados de dem<strong>en</strong>cia como de retraso m<strong>en</strong>tal es frecu<strong>en</strong>te que<br />
pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> episodios de agitación psicomotriz como respuesta a un malestar subjetivo como<br />
dolor, fiebre, estreñimi<strong>en</strong>to o cualquier otro síntoma que le g<strong>en</strong>era molestias.<br />
ABORDAJE Y TRATAMIENTO:<br />
1. MEDIDAS DE SEGURIDAD: Lo primero es salvaguardar la integridad de <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> y<br />
del personal que le ati<strong>en</strong>de. Mant<strong>en</strong>er una distancia de seguridad. Mant<strong>en</strong>er una vía de salida<br />
abierta, quedándonos de pie si es necesario. Solicitar ayuda de celadores, miembros de<br />
seguridad o policía según la int<strong>en</strong>sidad del cuadro. La sala debe estar libre de objetos<br />
contund<strong>en</strong>tes salvo los imprescindibles.<br />
2. CONTENCIÓN VERBAL: sería el primer paso d<strong>en</strong>tro de todo el proceso. Sirve para<br />
recoger información y filiar el cuadro observando el discurso, la pres<strong>en</strong>cia de alucinaciones o<br />
delirios, la lucidez de conci<strong>en</strong>cia, el grado de compr<strong>en</strong>sión, la pres<strong>en</strong>cia de signos de<br />
intoxicación…<br />
Antes de iniciar la <strong>en</strong>trevista se debe int<strong>en</strong>tar recabar la mayor información posible, hablando<br />
con familiares, si exist<strong>en</strong>, y qui<strong>en</strong> lo haya trasladado (policía, personal de emerg<strong>en</strong>cia, etc.)<br />
Una vez con el <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> nos debemos dirigir de forma educada, <strong>en</strong> tono bajo, no am<strong>en</strong>azante,<br />
pero con seguridad y firmeza. La agitación del <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> y el compr<strong>en</strong>sible nerviosismo de<br />
familiares, amigos… no debe alterarnos. Hemos de mostrar interés por su problema,<br />
escuchándole, ofreciéndole ayuda y compr<strong>en</strong>sión. Puede ser de utilidad ganarse su confianza<br />
preguntándole por cuestiones no relativas al cuadro actual, distray<strong>en</strong>do así su at<strong>en</strong>ción del foco<br />
de agitación.<br />
En g<strong>en</strong>eral, la cont<strong>en</strong>ción verbal suele ser insufici<strong>en</strong>te para controlar un cuadro de agitación<br />
int<strong>en</strong>sa y debe utilizarse la cont<strong>en</strong>ción farmacológica y muchas veces la mecánica.<br />
3. CONTENCIÓN MECÁNICA (SUJECCIÓN): consiste <strong>en</strong> restringir los movimi<strong>en</strong>tos del<br />
<strong>paci<strong>en</strong>te</strong> y va <strong>en</strong>caminado, <strong>en</strong> el caso del <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> <strong>agitado</strong>, a disminuir los riesgos de<br />
autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulación de vías o sondas o evitar la fuga<br />
de un <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> ingresado involuntariam<strong>en</strong>te. Su indicación puede realizarla cualquier médico.<br />
Es una técnica más de <strong>en</strong>fermería, qui<strong>en</strong> recibirá ayuda de auxiliares y celadores y, <strong>en</strong> caso de<br />
<strong>paci<strong>en</strong>te</strong>s agresivos o viol<strong>en</strong>tos, del personal de seguridad. En g<strong>en</strong>eral, suel<strong>en</strong> ser necesarias<br />
<strong>en</strong>tre 4 ó 5 personas. Una vez tomada la decisión de cont<strong>en</strong>er físicam<strong>en</strong>te al <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>, debe<br />
hacerse de la manera más rápida y coordinada posible.<br />
CONTENCIÓN MECÁNICA<br />
• Se realizará con correas comercializadas para ello • En sala bi<strong>en</strong> v<strong>en</strong>tilada y con temperatura adecuada<br />
• En habitación aislada de otros <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>s y familiares • Asegurar correcta hidratación (riesgo de<br />
rabdomiolisis)<br />
• Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna<br />
contralaterales) ó 5 puntos (cintura y cuatro<br />
extremidades) dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de la int<strong>en</strong>sidad del<br />
cuadro<br />
• Si la cont<strong>en</strong>ción es prolongada: heparina subcutánea<br />
para prev<strong>en</strong>ir trombosis v<strong>en</strong>osa profunda<br />
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• Comprobar que no t<strong>en</strong>ga ningún objeto peligroso • Vigilancia estrecha y control riguroso de constantes<br />
vitales y analíticas<br />
4. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA (SEDACIÓN): debe utilizarse <strong>en</strong> la mayor parte de los<br />
casos, tanto psiquiátricos como orgánicos. En los casos de cuadros tóxicos (abstin<strong>en</strong>cia e<br />
intoxicación), dem<strong>en</strong>cia, delirium y otros exist<strong>en</strong> particularidades importantes por lo que se<br />
remite a los capítulos específicos.<br />
4.1. AGITACIÓN ORGÁNICA: Deb<strong>en</strong> extremarse las precauciones por los riesgos que<br />
supone administrar a un <strong>paci<strong>en</strong>te</strong> médicam<strong>en</strong>te grave un depresor del SNC.<br />
Mi<strong>en</strong>tras se resuelve la causa de la agitación, se puede recurrir a la sedación<br />
farmacológica com<strong>en</strong>zando por dosis bajas de neurolépticos, prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te por vía oral o<br />
intramuscular. De primera elección es el Haloperidol®, por su alta pot<strong>en</strong>cia, su seguridad y<br />
eficacia. Entre sus inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes está la posibilidad de que aparezcan síntomas<br />
extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deb<strong>en</strong> evitar<br />
<strong>en</strong> delirium trem<strong>en</strong>s, abstin<strong>en</strong>cia a b<strong>en</strong>zodiacepinas y agitaciones de orig<strong>en</strong> comicial)<br />
La dosis debe ajustarse según cada caso, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> agitaciones moderadas que<br />
no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45<br />
minutos hasta que se consiga la cont<strong>en</strong>ción (dosis máxima para adultos, 100 mg/día) Se trata<br />
de un neuroléptico poco sedante por lo que puede ser más l<strong>en</strong>to que si se usa<br />
b<strong>en</strong>zodiacepinas o neurolépticos sedantes (Sinogan®) pero más seguro. Los neurolépticos de<br />
baja pot<strong>en</strong>cia (Sinogan® y Largactil®) son extraordinariam<strong>en</strong>te sedantes, pero pres<strong>en</strong>tan<br />
riesgo de hipot<strong>en</strong>sión, aspiración, delirium anticolinérgico, etc. Además, por su efecto sedante y<br />
anticolinérgico, pued<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar la confusión.<br />
Se están incorporando los neurolépticos atípicos como la olanzapina (2,5-10 mg/día de<br />
Zyprexa ®) y la risperidona (1-4 mg/día de Risperdal®)<br />
Las b<strong>en</strong>zodiacepinas deb<strong>en</strong> evitarse <strong>en</strong> la mayoría de las agitaciones orgánicas.<br />
Únicam<strong>en</strong>te son de elección <strong>en</strong> el delirium trem<strong>en</strong>s, <strong>en</strong> el síndrome de abstin<strong>en</strong>cia a<br />
b<strong>en</strong>zodiacepinas u opiáceos, <strong>en</strong> los cuadros de orig<strong>en</strong> comicial y <strong>en</strong> algunos tipos de<br />
intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) La dem<strong>en</strong>cia por cuerpos de Lewy<br />
se caracteriza por las alteraciones de conducta que pres<strong>en</strong>ta que empeoran con neurolépticos<br />
y mejoran con b<strong>en</strong>zodiacepinas.<br />
En las intoxicaciones etílicas agitadas debemos ser cautos <strong>en</strong> cuanto a la sedación<br />
farmacológica por la depresión del SNC. Las b<strong>en</strong>zodiacepinas pued<strong>en</strong> disminuir la respuesta<br />
del c<strong>en</strong>tro respiratorio mi<strong>en</strong>tras que los neurolépticos pued<strong>en</strong> disminuir el umbral convulsivo y<br />
elevar el riesgo de crisis. Es quizás por ello que con frecu<strong>en</strong>cia se usa el neuroléptico tiapride<br />
(Tiaprizal® 1 amp.= 100 mg) a dosis de 1-2 amp. intramusculares. Ante una intoxicación etílica<br />
viol<strong>en</strong>ta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por vía<br />
intramuscular.<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO DE AGITACIÓN ORGÁNICA<br />
• Pauta 1: 1 amp. haloperidol IM repiti<strong>en</strong>do cada 30-40 min. hasta 3-4 amp.<br />
• Pauta 2: 30 gotas haloperidol vía oral repiti<strong>en</strong>do cada 30 min. hasta 100-120 gotas<br />
• Pauta 3: 1 cp. Zyprexa® 10 mg velotab<br />
• Pauta 4: 3-4 mg Risperdal® (3-4 ml de Risperdal® solución o 3-4 mg Risperdal® flas)<br />
• Pauta 5: añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 cps. Orfidal® o Idalprem® 1mg (cuando ansiedad asociada y no<br />
existe confusión o desori<strong>en</strong>tación)<br />
Son unas pautas g<strong>en</strong>erales, cada uno deberá usar aquellas con las que t<strong>en</strong>ga mayor o mejor experi<strong>en</strong>cia.<br />
4.2. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA: T<strong>en</strong>emos un mayor marg<strong>en</strong> de seguridad.<br />
● AGITACIÓN NO PSICÓTICA: la administración de ansiolíticos de tipo<br />
b<strong>en</strong>zodiacepínicos puede resolver la situación. Si acepta medicación oral puede ser sufici<strong>en</strong>te<br />
10-20 mg de diazepam (Valium®) o 2-5 mg de lorazepam (Orfidal®, Idalprem®) Éste último<br />
está indicado especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>s ancianos y/o con insufici<strong>en</strong>cia hepática.<br />
Las b<strong>en</strong>zodiacepinas por vía intramuscular ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una absorción errática. Si ha de usarse la vía<br />
par<strong>en</strong>teral una pauta posible es 25-100 mg de clorazepato dipotásico (Tranxilium®)<br />
intramuscular. La vía intrav<strong>en</strong>osa debe reservarse dado el importante riesgo de depresión<br />
respiratoria a situaciones que sea posible un control médico continuo del <strong>paci<strong>en</strong>te</strong>.<br />
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Psiquiatricas<br />
● AGITACIÓN PSICÓTICA: deb<strong>en</strong> emplearse neurolépticos incisivos a dosis<br />
elevadas (2 ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompañados de b<strong>en</strong>zodiacepinas<br />
(50 mg de cloracepato dipotásico o 10 mg de diazepam) y <strong>en</strong> función de la int<strong>en</strong>sidad añadir 25<br />
mg de levomepromacina (1 amp. Sinogan®) o clorpromacina (1 amp. de Largactil®) <strong>El</strong> efecto<br />
máximo de estos últimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. Sí<br />
se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedación.<br />
También puede optarse por antipsicóticos atípicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o<br />
200 mg de quetiapina <strong>en</strong> dosis inicial. De la olanzapina existe pres<strong>en</strong>tación bucodispersable<br />
(Zyprexa velotab®) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral) La<br />
risperidona ti<strong>en</strong>e una pres<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> solución y reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te han comercializado la<br />
bucodispersable.<br />
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGUDO DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA<br />
AGITACIÓN NO PSICÓTICA: AGITACIÓN PSICÓTICA:<br />
• Pauta 1: ½ ó 1 cp. Idalprem® 5 mg, repetir cada 30<br />
min si precisa<br />
SI ACEPTA ORAL:<br />
• Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol, puede repetirse a<br />
los 30 min<br />
• Pauta 2: 50-70 gotas haloperidol + 1cp. Idalprem 5<br />
mg, puede repetirse a los 45 min la mitad de la pauta<br />
• Pauta 2: 1cp., ó 1 amp. IM si no acepta oral, de<br />
diacepam 10 mg, se puede repetir a los 30 min<br />
• Pauta 3: 25-100 mg Tranxilium® IM • Pauta 3: 50-70 gotas haloperidol + ½ o 1 cp.<br />
Idalprem® 5 mg + ½ o 1 cp. Sinogan® 25 mg<br />
• Pauta 4: 1cp. Idalprem® 5 mg ó 1 cp. Diazepam 10<br />
mg + 50 gotas haloperidol<br />
SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO:<br />
• Pauta 1: 2 amp. haloperidol IM<br />
• Pauta 2: 1 amp. haloperidol + 1amp. Tranxilium® 50<br />
mg IM, se puede repetir a los 45 min<br />
• Pauta 3: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. Tranxilium®<br />
50mg IM<br />
• Pauta 4: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. diazepam 10,<br />
pudi<strong>en</strong>do repetir 1 amp. de cada a los 45 min<br />
• Pauta 5: 1 amp. haloperidol + 1 amp. Tranxilium® 50<br />
mg + 1amp. Sinogan® 25 mg IM, repetir a los 45 min<br />
excepto el Sinogan® (vigilar la presión arterial)<br />
Son unas pautas g<strong>en</strong>erales, cada uno deberá usar aquellas con las que t<strong>en</strong>ga mayor o mejor experi<strong>en</strong>cia.<br />
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ<br />
¿Nivel de conci<strong>en</strong>cia alterado?<br />
SÍ NO<br />
SD. CONFUSIONAL DEMENCIA R.M. CUALQUIER<br />
PATOLOGÍA<br />
TÓXICOS ENF. ORGÁNICA<br />
(metabólica,<br />
Into<br />
xica<br />
ción<br />
Absti<br />
n<strong>en</strong>ci<br />
a<br />
Tto. Intoxicación<br />
o sd. abstin<strong>en</strong>cia<br />
neurológica...)<br />
Tto. cuadro de base<br />
+ antipsicóticos<br />
Evitar BZD<br />
Antipsicóticos<br />
Evitar BZD<br />
PSICOSIS<br />
(ESQZ, TBip,<br />
TEsqAf...)<br />
Antipsicóticos +/-<br />
BZD<br />
Valorar ingreso<br />
Antipsicóticos<br />
+/- BZD<br />
PSIQUIÁTRICA<br />
¿Desconexión de<br />
la realidad?<br />
SÍ NO<br />
T.<br />
AFEC<br />
TIVOS<br />
Estrés Agudo<br />
T.<br />
ANSI<br />
EDAD<br />
BZD +/-<br />
Antipsicóticos<br />
T.<br />
PERS<br />
ONALI<br />
DAD<br />
Bibliografía:<br />
1. Correas Lauffer J, Ramírez García A, Chinchilla Mor<strong>en</strong>o A. Manual de Urg<strong>en</strong>cias<br />
Psiquiátricas. Masson, 2003.<br />
2. Hyman S.E, Manual de Urg<strong>en</strong>cias Psiquiátricas. Masson Little, Brown eds. 1996.<br />
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