TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR METACRÓNICOS ...
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ORIGINAL<br />
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ENERO 2000<br />
<strong>TUMORES</strong> <strong>DEL</strong> <strong>TRACTO</strong> <strong>URINARIO</strong> <strong>SUPERIOR</strong><br />
<strong>METACRÓNICOS</strong> SUBSIGUIENTES A <strong>TUMORES</strong><br />
SUPERFICIALES PRIMARIOS DE VEJIGA<br />
A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA,<br />
A. ALONSO RODRIGO, B. RODRÍGUEZ IGLESIAS, J. BENAVENTE <strong>DEL</strong>GADO,<br />
J.M. BARROS RODRÍGUEZ, J.L. NOGUEIRA MARCH<br />
Servicio de Urología. Hospital Xeral de Vigo. Vigo (Pontevedra).<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Tumor de vejiga. Tumor del tracto urinario superior. Incidencia. Control.<br />
KEY WORDS:<br />
Tumour of the bladder. Tumour of the upper urinary tract. Incidence. Management.<br />
Actas Urol Esp. 24 (1): 31-34, 2000<br />
RESUMEN<br />
OBJETIVO: Evaluar a largo plazo la incidencia de los tumores del tracto urinario superior, en pacientes con<br />
tumores superficiales de vejiga.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizan 78 pacientes con tumor primario de vejiga pTa-pT1 diagnosticados entre<br />
1978 y 1988, seguidos entre 10 y 21 años (seguimiento medio 13,4 años) y tratados con resección transuretral y<br />
diferentes citostáticos endovesicales.<br />
RESULTADOS: De los 78 pacientes, 9 (11%) desarrollaron tumor en el tracto urinario superior, en un tiempo<br />
medio de 9 años (rango 4-18 años); 2 en los primeros 5 años, 4 entre los 5 y 10 años, y 3 entre los 10 y los 18<br />
años. Las posibilidades de desarrollar un tumor en el tracto superior si se siguiesen todos los pacientes 20 años,<br />
serían del 25,6% (método de Kaplan-Meier). Un porcentaje alto de los tumores del tracto urinario superior son<br />
infiltrantes, pero la causa de la muerte en el 44% de estos pacientes es la progresión del tumor de vejiga.<br />
CONCLUSIONES: El porcentaje de tumores del tracto urinario superior, metacrónicos siguientes a un tumor<br />
de vejiga se incrementa al aumentar el tiempo de seguimiento. Un porcentaje alto de ellos se diagnostican en estadios<br />
altos, por lo que sería conveniente monitorizar el aparato urinario superior, con la misma periodicidad que<br />
la vejiga, para hacer diagnósticos precoces. Estos pacientes tienen una alta tasa de mortalidad, secundaria en la<br />
mayoría de los casos a la progresión del tumor de vejiga.<br />
ABSTRACT<br />
OBJECTIVE: To evaluate the long term incidence of upper urinary tract tumours in patients with surface<br />
tumours of the bladder.<br />
MATERIAL AND METHODS: Analysis of 78 patients with primary tumour of the bladder pTa-pT1 diagnosed<br />
between 1978 and 1988. These patients were followed for up to 10 to 21 years (mean follow-up 13.4 years) and<br />
were treated with transurethral resection and a variety of endovesical cytostatic agents.<br />
RESULTS: Of all 78 patients, 9 (11%) developed an upper urinary tract tumour over an average of 9 years (range<br />
4-18); 2 in the first 5 years, 4 between 5 to 10 years, and 3 between 10 and 18 years. The likelihood of finding a<br />
tumour in the upper tract if all 20-year old patients were to be followed would be 25.6% (Kaplan-Meier’s method).<br />
A high percentage of all upper urinary tract tumours are infiltrant, but the cause of death in 44% of these patients<br />
is progression of the tumour of the bladder.<br />
CONCLUSIONS: The percentage of tumours of the upper urinary tract that become metachronic following a<br />
tumour of the bladder, increases with the duration of the follow-up. A high percentage of these cases are already<br />
in high stages when diagnosed. It would be convenient to monitor the upper urinary tract with the same periodicity<br />
than the bladder in order to establish early diagnoses. These patients show a high mortality rate, in most<br />
cases secondary to progression of the tumour of the bladder.<br />
31
A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, Y COLS.<br />
La presencia de un cáncer de células transicionales<br />
en la vejiga, supone una probabilidad de<br />
desarrollar posteriormente un tumor de células<br />
transicionales en el tracto urinario superior, que<br />
oscila entre el 2 y el 3% 1-6 . La mayoría de los casos<br />
son diagnosticados entre los 3 y 6 años, después<br />
del diagnóstico y tratamiento del tumor primario<br />
de vejiga7-9 . Sin embargo, estas cifras están basadas<br />
en seguimientos más o menos largos, que no<br />
sobrepasan en muchas ocasiones los 5 años. Por<br />
lo tanto, teniendo en cuenta que la mayoría de los<br />
pacientes con cáncer vesical avanzado no sobrevive<br />
habitualmente lo suficiente como para desarrollar<br />
tumores de la vía superior, el riesgo real de<br />
estos pacientes para desarrollar un tumor del<br />
tracto urinario superior es más alto.<br />
En realidad, se dice que la aparición en los últimos<br />
años de un gran número de casos, está íntimamente<br />
relacionado con el aumento de la supervivencia<br />
de los enfermos con tumores vesicales10 .<br />
A medida que mejoran los tratamientos y que se<br />
siguen durante más tiempo los pacientes, las posibilidades<br />
de desarrollar una neoplasia de la vía<br />
urinaria alta se incrementa considerablemente,<br />
alcanzando según Herr el 21% a los 15 años8 .<br />
El objetivo de este estudio, es aportar nuestra<br />
experiencia, evaluando a largo plazo la incidencia<br />
y las características de los tumores del tracto urinario<br />
superior. Valoramos solamente tumores<br />
superficiales de vejiga Ta-1, por las posibilidades<br />
más altas de supervivencia que los tumores infiltrantes.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Se analiza un total de 78 pacientes con tumor<br />
primario de vejiga tratados entre 1978 y 1988, con<br />
un seguimiento mínimo de 10 años. La edad media<br />
era de 51 años (rango 29-64), 61 varones y 17<br />
mujeres, seguimiento medio 13,4 años (10-21).<br />
Todos los tumores eran primarios, 59 (76%) únicos<br />
y 19 (24%) múltiples, 54 (69%) menores de 3<br />
cm, 24 (31%) mayores de 3 cm. En cuanto al estadio<br />
y grado, 19 (24%) eran Ta, 59 (76%) T1, 19<br />
(24%) G1, 54 (69%) G2 y 5 (6%) G3. A todos los<br />
pacientes se les practicó urografía intravenosa en<br />
el momento del diagnóstico del tumor primario,<br />
cistoscopia y resección transuretral de todas las<br />
formaciones tumorales visibles, siguiendo posteriormente<br />
con instilaciones endovesicales de dife-<br />
32<br />
rentes citostáticos o inmunomoduladores, entre<br />
los que estaban, Thiotepa, Adriamicina,<br />
Mitomicina C, Mithoxantrone, Epirrubicina o<br />
BCG. El protocolo de seguimiento incluía, cistoscopia<br />
trimestral el primer año, cada cuatro meses<br />
el segundo año, semestral el tercer año y anual a<br />
partir del tercer año. En caso de recidiva, hematuria<br />
o dolor lumbar, siempre se realizaba urografía.<br />
RESULTADOS<br />
De los 78 pacientes, en 9 (11%) se detectó un<br />
tumor de células transicionales en el tracto urinario<br />
superior, en un tiempo medio de 9 años<br />
(rango 4-18 años), 2 en los primeros 5 años, 4<br />
entre los 5 y los 10 años y 3 entre los 10 y 18 años.<br />
Las probabilidades de desarrollar un tumor en el<br />
tracto urinario superior, si se siguiesen todos los<br />
pacientes 20 años, serían del 25,6% (método de<br />
Kaplan-Meier) (Fig. 1) (Tabla I).<br />
La localización de los tumores era la siguiente:<br />
5 (56%) en la pelvis o los cálices del riñón izquierdo,<br />
2 (22%) en pelvis o cálices de riñón derecho, 1<br />
(11%) en uréter distal izquierdo y 1 (11%) en pelvis<br />
de riñón derecho y uréter distal izquierdo. 3<br />
(33%) de los tumores se diagnosticaron en estadios<br />
pT3 y pT4. El tratamiento fue la nefroureterectomía<br />
con rodete vesical en 5 (56%) pacientes,<br />
nefrectomía simple en 1 (11%), tumorectomía en<br />
1 (11%), cistectomía radical y ureterectomía segmentaria<br />
en 1 (11%) y cistectomía radical, nefroureterectomía<br />
y ureterectomía segmentaria en 1<br />
(11%). En cuanto a la evolución, viven 3 (33%), y<br />
han fallecido 6 (67%), 4 de ellos por progresión del<br />
tumor de vejiga, 1 por diseminación del tumor del<br />
tracto urinario superior, y 1 por causa no tumoral.<br />
La media de recidivas de los tumores vesicales<br />
que desarrollaron tumor en el tracto urinario<br />
superior, fue de 7 (rango 0-20 recidivas) (Tabla II).<br />
COMENTARIOS<br />
Según nuestra experiencia, el riesgo que tienen<br />
de padecer un tumor del tracto urinario superior<br />
los pacientes con tumores superficiales de vejiga,<br />
tratados con resección transuretral y quimio o<br />
inmunoprofilaxis endovesical, se va incrementando<br />
a medida que aumenta el tiempo de seguimiento,<br />
alcanzando en esta revisión el porcentaje<br />
del 25,6%, con una estimación actuarial a los 20
<strong>TUMORES</strong> <strong>DEL</strong> <strong>TRACTO</strong> <strong>URINARIO</strong> <strong>SUPERIOR</strong> <strong>METACRÓNICOS</strong> SUBSIGUIENTES A <strong>TUMORES</strong> SUPERFICIALES PRIMARIOS DE VEJIGA<br />
TABLA I<br />
ESTIMACIÓN CON EL MÉTODO DE KAPLAN-MEIER <strong>DEL</strong> PORCENTAJE DE PACIENTES CON <strong>TUMORES</strong><br />
<strong>DEL</strong> <strong>TRACTO</strong><strong>URINARIO</strong> <strong>SUPERIOR</strong> A LO LARGO DE UN SEGUIMIENTO DE 20 AÑOS Y SU CORRESPONDIENTE<br />
ERROR ESTÁNDAR<br />
Tiempo Nº de tumores Porcentaje Error Estándar<br />
de seguimiento del TUS en valores absolutos<br />
en años de TTUS<br />
4 2 0,0256 0,0177<br />
5 1 0,0385 0,0216<br />
7 1 0,0513 0,0248<br />
9 2 0,0769 0,0298<br />
11 1 0,0899 0,0324<br />
12 0 0,0899 0,0402<br />
13 0 0,0899 0,0426<br />
14 0 0,0899 0,0475<br />
15 0 0,0899 0,0507<br />
16 0 0,0899 0,0569<br />
17 1 0,1506 0,0851<br />
18 1 0,2568 0,1332<br />
19 0 0,2568 0,1684<br />
20 0 0,2568 0,1684<br />
años. Generalmente, se asocian con tumores vesicales<br />
multirecidivados, son tumores de igual estadio<br />
o superior al tumor de vejiga, y la causa de la<br />
muerte del paciente en la mayoría de los casos es<br />
el tumor de vejiga.<br />
El hecho de que los tumores del tracto urinario<br />
superior hallados en estos pacientes se diagnostiquen<br />
en un estadio alto y la causa de su<br />
muerte haya sido el cáncer de vejiga, nos inducen<br />
a hacer dos consideraciones. La primera, relacionada<br />
con el control del aparato urinario superior<br />
en los tumores de vejiga y la segunda, con el significado<br />
del tumor de vías como factor pronóstico.<br />
En relación con el seguimiento del tramo urinario<br />
superior, en los pacientes con tumor vesical,<br />
se suelen adoptar dos formas diferentes de control.<br />
Por una parte, hay quienes proponen el control<br />
indefinido, con una urografía anual, o quienes<br />
proponen, como hemos hecho nosotros, controlar<br />
la vía superior solamente en caso de citología positiva<br />
o recidiva del tumor vesical 1-4 . Los resultados,<br />
con esta segunda modalidad de control, no fueron<br />
nada alentadores en cuanto al diagnóstico precoz;<br />
3 (33%) se diagnosticaron en estadio pT3-T4 y 6<br />
(66%) en estadio pT1. Podemos encontrarnos con<br />
situaciones desafortunadas, como la del paciente<br />
nº 7, de la Tabla II, que siguió controles endoscópicos<br />
durante nueve años, sin recidivas vesicales<br />
ni clínica urológica de ningún tipo, que desarrolló<br />
33<br />
%<br />
1<br />
0.5<br />
0<br />
2<br />
25.6%<br />
20 años<br />
FIGURA 1. Curva de Kaplan-Meier que expone gráficamente<br />
el porcentaje de pacientes con tumores del tracto<br />
urinario superior metacrónicos subsiguientes a tumores<br />
superficiales primarios de vejiga, en un seguimiento de 20<br />
años.<br />
un tumor en el aparato superior y se diagnosticó<br />
en estadio pT4. Según estos datos, con el control<br />
urográfico anual, monitorizando el aparato superior<br />
con urografías, posiblemente se hubiesen<br />
logrado diagnósticos más precoces.<br />
Un tumor de vejiga multirecidivado, al que se<br />
le asocia de forma sincrónica o metacrónica un<br />
tumor de vías, lleva implícito un factor de mal pronóstico,<br />
y el 44% de los pacientes mueren por progresión<br />
del tumor vesical. Por lo tanto, la ecuación,<br />
tumor superficial de vejiga multirecidivado +<br />
tumor de vías = muerte por progresión del tumor<br />
de vejiga, según los datos que manejamos nosotros,<br />
nos introduce en una situación de alerta,<br />
para actuar oportunamente sobre la vejiga.
En conclusión, el porcentaje de tumores del<br />
tracto urinario superior, en los pacientes con<br />
tumores superficiales de vejiga tratados con<br />
resección transuretral y quimio o inmunoprofilaxis,<br />
se incrementa al aumentar el tiempo de<br />
seguimiento. Del mismo modo que está indicado<br />
controlar indefinidamente la vejiga, sería conveniente<br />
monitorizar también, con la misma periodicidad,<br />
el aparato urinario superior, para lograr<br />
un diagnóstico precoz de la enfermedad. El tumor<br />
de vías es un factor de mal pronóstico para el<br />
tumor de vejiga.<br />
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672-673.<br />
A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, Y COLS.<br />
TABLA II<br />
CARACTERÍSTICAS DE LOS <strong>TUMORES</strong> DE VEJIGA CON <strong>TUMORES</strong> <strong>DEL</strong> <strong>TRACTO</strong> <strong>URINARIO</strong> <strong>SUPERIOR</strong> (TTUS)<br />
<strong>METACRÓNICOS</strong> SUBSIGUIENTES. LOCALIZACIÓN <strong>DEL</strong> TTUS, TIEMPO HASTA EL DIAGNÓSTICO <strong>DEL</strong> TTUS,<br />
TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA<br />
TM. vejiga Paciente Situación Tiempo Estadio Nº recidivas Tratamiento Evolución<br />
primario Edad/Sexo TTUS hasta TTUS Grado TM. vejiga<br />
Nº 1-PT1G2 (1979) 64/M Pelvis izda 11 años PT3G3 6 Nefroureterect. Exitus, no tumor<br />
Nº 2-PT1G2 (1979) 62/V Pelvis izda 7 años PT1G 2 5 Nefroureterect. Exitus, TM. vesical<br />
Nº 3-PT1G2 (1980) 43/M Uréter izdo 17 años PT1G2 17 Cistect.+Ureterect. Vivo<br />
Nº 4-PT1G2 (1981) 54/V Pelvis izda 4 años PT4G3 1 Nefroureterect. Vivo<br />
Nº 5-PT1G2 (1981) 50/V Pelvis izda 9 años PT1G2 6 Tumorectomía Exitus, TM. vesical<br />
Nº 6-PT1G2 (1982) 42/V Pelvis izda 4 años PT1G2 5 Nefroureterect. Exitus, TM. vesical<br />
Nº 7-PT1G2 (1984) 61/V Pelvis dcha 9 años PT4G3 0 Nefroureterect. Exitus, TTUS<br />
Nº 8-PT1G2 (1986) 64/V Pelvis dcha 5 años PT1G2 6 Nefrectomía Exitus, TM. vesical<br />
Nº 9-PT1G2 (1986) 38/M Uréter izdo 18 años PT1G2 20 Nefroureterect. Vivo<br />
Pelvis dcha Cistect.+Ureterect.<br />
34<br />
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de urología. J.R. Prous Editores, Barcelona 1993;<br />
Tomo 2: 1.129-1.149.<br />
Dr. A. Ojea Calvo<br />
Hospital Xeral de Vigo<br />
C/ Pizarro, 22<br />
36204 Vigo (Pontevedra)<br />
(Trabajo recibido el 25 Mayo de 1999)