TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR METACRÓNICOS ...

ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ENERO 2000
TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR
METACRÓNICOS SUBSIGUIENTES A TUMORES
SUPERFICIALES PRIMARIOS DE VEJIGA
A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA,
A. ALONSO RODRIGO, B. RODRÍGUEZ IGLESIAS, J. BENAVENTE DELGADO,
J.M. BARROS RODRÍGUEZ, J.L. NOGUEIRA MARCH
Servicio de Urología. Hospital Xeral de Vigo. Vigo (Pontevedra).
PALABRAS CLAVE:
Tumor de vejiga. Tumor del tracto urinario superior. Incidencia. Control.
KEY WORDS:
Tumour of the bladder. Tumour of the upper urinary tract. Incidence. Management.
Actas Urol Esp. 24 (1): 31-34, 2000
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar a largo plazo la incidencia de los tumores del tracto urinario superior, en pacientes con
tumores superficiales de vejiga.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizan 78 pacientes con tumor primario de vejiga pTa-pT1 diagnosticados entre
1978 y 1988, seguidos entre 10 y 21 años (seguimiento medio 13,4 años) y tratados con resección transuretral y
diferentes citostáticos endovesicales.
RESULTADOS: De los 78 pacientes, 9 (11%) desarrollaron tumor en el tracto urinario superior, en un tiempo
medio de 9 años (rango 4-18 años); 2 en los primeros 5 años, 4 entre los 5 y 10 años, y 3 entre los 10 y los 18
años. Las posibilidades de desarrollar un tumor en el tracto superior si se siguiesen todos los pacientes 20 años,
serían del 25,6% (método de Kaplan-Meier). Un porcentaje alto de los tumores del tracto urinario superior son
infiltrantes, pero la causa de la muerte en el 44% de estos pacientes es la progresión del tumor de vejiga.
CONCLUSIONES: El porcentaje de tumores del tracto urinario superior, metacrónicos siguientes a un tumor
de vejiga se incrementa al aumentar el tiempo de seguimiento. Un porcentaje alto de ellos se diagnostican en estadios
altos, por lo que sería conveniente monitorizar el aparato urinario superior, con la misma periodicidad que
la vejiga, para hacer diagnósticos precoces. Estos pacientes tienen una alta tasa de mortalidad, secundaria en la
mayoría de los casos a la progresión del tumor de vejiga.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the long term incidence of upper urinary tract tumours in patients with surface
tumours of the bladder.
MATERIAL AND METHODS: Analysis of 78 patients with primary tumour of the bladder pTa-pT1 diagnosed
between 1978 and 1988. These patients were followed for up to 10 to 21 years (mean follow-up 13.4 years) and
were treated with transurethral resection and a variety of endovesical cytostatic agents.
RESULTS: Of all 78 patients, 9 (11%) developed an upper urinary tract tumour over an average of 9 years (range
4-18); 2 in the first 5 years, 4 between 5 to 10 years, and 3 between 10 and 18 years. The likelihood of finding a
tumour in the upper tract if all 20-year old patients were to be followed would be 25.6% (Kaplan-Meier’s method).
A high percentage of all upper urinary tract tumours are infiltrant, but the cause of death in 44% of these patients
is progression of the tumour of the bladder.
CONCLUSIONS: The percentage of tumours of the upper urinary tract that become metachronic following a
tumour of the bladder, increases with the duration of the follow-up. A high percentage of these cases are already
in high stages when diagnosed. It would be convenient to monitor the upper urinary tract with the same periodicity
than the bladder in order to establish early diagnoses. These patients show a high mortality rate, in most
cases secondary to progression of the tumour of the bladder.
31

A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, Y COLS.
La presencia de un cáncer de células transicionales
en la vejiga, supone una probabilidad de
desarrollar posteriormente un tumor de células
transicionales en el tracto urinario superior, que
oscila entre el 2 y el 3% 1-6 . La mayoría de los casos
son diagnosticados entre los 3 y 6 años, después
del diagnóstico y tratamiento del tumor primario
de vejiga7-9 . Sin embargo, estas cifras están basadas
en seguimientos más o menos largos, que no
sobrepasan en muchas ocasiones los 5 años. Por
lo tanto, teniendo en cuenta que la mayoría de los
pacientes con cáncer vesical avanzado no sobrevive
habitualmente lo suficiente como para desarrollar
tumores de la vía superior, el riesgo real de
estos pacientes para desarrollar un tumor del
tracto urinario superior es más alto.
En realidad, se dice que la aparición en los últimos
años de un gran número de casos, está íntimamente
relacionado con el aumento de la supervivencia
de los enfermos con tumores vesicales10 .
A medida que mejoran los tratamientos y que se
siguen durante más tiempo los pacientes, las posibilidades
de desarrollar una neoplasia de la vía
urinaria alta se incrementa considerablemente,
alcanzando según Herr el 21% a los 15 años8 .
El objetivo de este estudio, es aportar nuestra
experiencia, evaluando a largo plazo la incidencia
y las características de los tumores del tracto urinario
superior. Valoramos solamente tumores
superficiales de vejiga Ta-1, por las posibilidades
más altas de supervivencia que los tumores infiltrantes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analiza un total de 78 pacientes con tumor
primario de vejiga tratados entre 1978 y 1988, con
un seguimiento mínimo de 10 años. La edad media
era de 51 años (rango 29-64), 61 varones y 17
mujeres, seguimiento medio 13,4 años (10-21).
Todos los tumores eran primarios, 59 (76%) únicos
y 19 (24%) múltiples, 54 (69%) menores de 3
cm, 24 (31%) mayores de 3 cm. En cuanto al estadio
y grado, 19 (24%) eran Ta, 59 (76%) T1, 19
(24%) G1, 54 (69%) G2 y 5 (6%) G3. A todos los
pacientes se les practicó urografía intravenosa en
el momento del diagnóstico del tumor primario,
cistoscopia y resección transuretral de todas las
formaciones tumorales visibles, siguiendo posteriormente
con instilaciones endovesicales de dife-
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rentes citostáticos o inmunomoduladores, entre
los que estaban, Thiotepa, Adriamicina,
Mitomicina C, Mithoxantrone, Epirrubicina o
BCG. El protocolo de seguimiento incluía, cistoscopia
trimestral el primer año, cada cuatro meses
el segundo año, semestral el tercer año y anual a
partir del tercer año. En caso de recidiva, hematuria
o dolor lumbar, siempre se realizaba urografía.
RESULTADOS
De los 78 pacientes, en 9 (11%) se detectó un
tumor de células transicionales en el tracto urinario
superior, en un tiempo medio de 9 años
(rango 4-18 años), 2 en los primeros 5 años, 4
entre los 5 y los 10 años y 3 entre los 10 y 18 años.
Las probabilidades de desarrollar un tumor en el
tracto urinario superior, si se siguiesen todos los
pacientes 20 años, serían del 25,6% (método de
Kaplan-Meier) (Fig. 1) (Tabla I).
La localización de los tumores era la siguiente:
5 (56%) en la pelvis o los cálices del riñón izquierdo,
2 (22%) en pelvis o cálices de riñón derecho, 1
(11%) en uréter distal izquierdo y 1 (11%) en pelvis
de riñón derecho y uréter distal izquierdo. 3
(33%) de los tumores se diagnosticaron en estadios
pT3 y pT4. El tratamiento fue la nefroureterectomía
con rodete vesical en 5 (56%) pacientes,
nefrectomía simple en 1 (11%), tumorectomía en
1 (11%), cistectomía radical y ureterectomía segmentaria
en 1 (11%) y cistectomía radical, nefroureterectomía
y ureterectomía segmentaria en 1
(11%). En cuanto a la evolución, viven 3 (33%), y
han fallecido 6 (67%), 4 de ellos por progresión del
tumor de vejiga, 1 por diseminación del tumor del
tracto urinario superior, y 1 por causa no tumoral.
La media de recidivas de los tumores vesicales
que desarrollaron tumor en el tracto urinario
superior, fue de 7 (rango 0-20 recidivas) (Tabla II).
COMENTARIOS
Según nuestra experiencia, el riesgo que tienen
de padecer un tumor del tracto urinario superior
los pacientes con tumores superficiales de vejiga,
tratados con resección transuretral y quimio o
inmunoprofilaxis endovesical, se va incrementando
a medida que aumenta el tiempo de seguimiento,
alcanzando en esta revisión el porcentaje
del 25,6%, con una estimación actuarial a los 20

TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR METACRÓNICOS SUBSIGUIENTES A TUMORES SUPERFICIALES PRIMARIOS DE VEJIGA
TABLA I
ESTIMACIÓN CON EL MÉTODO DE KAPLAN-MEIER DEL PORCENTAJE DE PACIENTES CON TUMORES
DEL TRACTOURINARIO SUPERIOR A LO LARGO DE UN SEGUIMIENTO DE 20 AÑOS Y SU CORRESPONDIENTE
ERROR ESTÁNDAR
Tiempo Nº de tumores Porcentaje Error Estándar
de seguimiento del TUS en valores absolutos
en años de TTUS
4 2 0,0256 0,0177
5 1 0,0385 0,0216
7 1 0,0513 0,0248
9 2 0,0769 0,0298
11 1 0,0899 0,0324
12 0 0,0899 0,0402
13 0 0,0899 0,0426
14 0 0,0899 0,0475
15 0 0,0899 0,0507
16 0 0,0899 0,0569
17 1 0,1506 0,0851
18 1 0,2568 0,1332
19 0 0,2568 0,1684
20 0 0,2568 0,1684
años. Generalmente, se asocian con tumores vesicales
multirecidivados, son tumores de igual estadio
o superior al tumor de vejiga, y la causa de la
muerte del paciente en la mayoría de los casos es
el tumor de vejiga.
El hecho de que los tumores del tracto urinario
superior hallados en estos pacientes se diagnostiquen
en un estadio alto y la causa de su
muerte haya sido el cáncer de vejiga, nos inducen
a hacer dos consideraciones. La primera, relacionada
con el control del aparato urinario superior
en los tumores de vejiga y la segunda, con el significado
del tumor de vías como factor pronóstico.
En relación con el seguimiento del tramo urinario
superior, en los pacientes con tumor vesical,
se suelen adoptar dos formas diferentes de control.
Por una parte, hay quienes proponen el control
indefinido, con una urografía anual, o quienes
proponen, como hemos hecho nosotros, controlar
la vía superior solamente en caso de citología positiva
o recidiva del tumor vesical 1-4 . Los resultados,
con esta segunda modalidad de control, no fueron
nada alentadores en cuanto al diagnóstico precoz;
3 (33%) se diagnosticaron en estadio pT3-T4 y 6
(66%) en estadio pT1. Podemos encontrarnos con
situaciones desafortunadas, como la del paciente
nº 7, de la Tabla II, que siguió controles endoscópicos
durante nueve años, sin recidivas vesicales
ni clínica urológica de ningún tipo, que desarrolló
33
%
1
0.5
0
2
25.6%
20 años
FIGURA 1. Curva de Kaplan-Meier que expone gráficamente
el porcentaje de pacientes con tumores del tracto
urinario superior metacrónicos subsiguientes a tumores
superficiales primarios de vejiga, en un seguimiento de 20
años.
un tumor en el aparato superior y se diagnosticó
en estadio pT4. Según estos datos, con el control
urográfico anual, monitorizando el aparato superior
con urografías, posiblemente se hubiesen
logrado diagnósticos más precoces.
Un tumor de vejiga multirecidivado, al que se
le asocia de forma sincrónica o metacrónica un
tumor de vías, lleva implícito un factor de mal pronóstico,
y el 44% de los pacientes mueren por progresión
del tumor vesical. Por lo tanto, la ecuación,
tumor superficial de vejiga multirecidivado +
tumor de vías = muerte por progresión del tumor
de vejiga, según los datos que manejamos nosotros,
nos introduce en una situación de alerta,
para actuar oportunamente sobre la vejiga.

En conclusión, el porcentaje de tumores del
tracto urinario superior, en los pacientes con
tumores superficiales de vejiga tratados con
resección transuretral y quimio o inmunoprofilaxis,
se incrementa al aumentar el tiempo de
seguimiento. Del mismo modo que está indicado
controlar indefinidamente la vejiga, sería conveniente
monitorizar también, con la misma periodicidad,
el aparato urinario superior, para lograr
un diagnóstico precoz de la enfermedad. El tumor
de vías es un factor de mal pronóstico para el
tumor de vejiga.
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A. OJEA CALVO, A. RODRÍGUEZ ALONSO, D. PÉREZ GARCÍA, Y COLS.
TABLA II
CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES DE VEJIGA CON TUMORES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR (TTUS)
METACRÓNICOS SUBSIGUIENTES. LOCALIZACIÓN DEL TTUS, TIEMPO HASTA EL DIAGNÓSTICO DEL TTUS,
TRATAMIENTO Y SUPERVIVENCIA
TM. vejiga Paciente Situación Tiempo Estadio Nº recidivas Tratamiento Evolución
primario Edad/Sexo TTUS hasta TTUS Grado TM. vejiga
Nº 1-PT1G2 (1979) 64/M Pelvis izda 11 años PT3G3 6 Nefroureterect. Exitus, no tumor
Nº 2-PT1G2 (1979) 62/V Pelvis izda 7 años PT1G 2 5 Nefroureterect. Exitus, TM. vesical
Nº 3-PT1G2 (1980) 43/M Uréter izdo 17 años PT1G2 17 Cistect.+Ureterect. Vivo
Nº 4-PT1G2 (1981) 54/V Pelvis izda 4 años PT4G3 1 Nefroureterect. Vivo
Nº 5-PT1G2 (1981) 50/V Pelvis izda 9 años PT1G2 6 Tumorectomía Exitus, TM. vesical
Nº 6-PT1G2 (1982) 42/V Pelvis izda 4 años PT1G2 5 Nefroureterect. Exitus, TM. vesical
Nº 7-PT1G2 (1984) 61/V Pelvis dcha 9 años PT4G3 0 Nefroureterect. Exitus, TTUS
Nº 8-PT1G2 (1986) 64/V Pelvis dcha 5 años PT1G2 6 Nefrectomía Exitus, TM. vesical
Nº 9-PT1G2 (1986) 38/M Uréter izdo 18 años PT1G2 20 Nefroureterect. Vivo
Pelvis dcha Cistect.+Ureterect.
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Tomo 2: 1.129-1.149.
Dr. A. Ojea Calvo
Hospital Xeral de Vigo
C/ Pizarro, 22
36204 Vigo (Pontevedra)
(Trabajo recibido el 25 Mayo de 1999)