Trauma y Embarazo - Medicina de Urgencia UC

Trauma y
Embarazo
Dr. Franco Utili
Programa de Medicina de Urgencia
P. Universidad Católica

La Embarazada
Traumatizada
La conjunción de dos factores
determinantes:
Mayor cantidad de hechos traumáticos
(accidentes de tránsito, accidentes
laborales, accidentes en el hogar, etc.)
Mayor presencia de la mujer en
actividades extra hogareñas
Pautas de Atención Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada
Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

La Embarazada
Traumatizada
Además la ampliación de la franja etaria de la
maternidad, resulta en la aparición de una entidad
patológica nueva y de particulares características
la embarazada traumatizada, que constituye un
verdadero desafío para el equipo de salud que
deberá asistirla tratando de preservar o recuperar
su salud sin olvidar la de su hijo por nacer,
convirtiéndose en una paciente compleja y
problemática.
Pautas de Atención Prehospitalaria de la Embarazada Traumatizada
Oscar Varcarcel, MD, www.medurgla.org

La embarazada traumatizada presenta un
desafío único a los médicos de emergencia
porque el cuidado se debe proporcionar a
dos pacientes:
Madre
Feto
Dos objetivos:
Soporte Materno
La Embarazada
Traumatizada
Identificar las necesidades del feto

La Embarazada
Traumatizada
Los cambios anatómicos y
fisiológicos en el embarazo
pueden enmascarar o simular
una lesión, haciendo difícil el
diagnostico de problemas
relacionados al trauma.

La Embarazada
Traumatizada
El cuidado de embarazadas
traumatizadas con lesiones severas
requieren a menudo un acercamiento
multidisciplinario que implica:
Médico emergencista
Cirujano de trauma
Obstetra
Neonatólogo

Frecuencia
En USA:
6 – 7% de todas las mujeres
embarazadas experimentan alguna
clase de trauma, con mayor frecuencia
en el último trimestre
Aproximadamente 0,3 - 0,4% de las
embarazadas tienen lesiones
traumáticas que requieran
hospitalización.
Connolly AM, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF.
Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 1997;14:331-6.

Número de hospitalizaciones
relacionadas embarazo
Weiss HB, Lawrence BA and Miller TR.
"Pregnancy associated assault hospitalizations," Obstet Gynecol, 2002; 100 (3): 773-780.

Morbilidad/Mortalidad
Los accidentes en vehículo de motor explican 60-
67% de todas las lesiones importantes.
Las caídas y el abuso físico implican (10-31%).
El desprendimiento placentario ocurre cuando
fuerzas provocan una separación de la placenta
rígida del útero elástico.
30-50% de pacientes con lesiones traumáticas importantes
5% de pacientes con lesiones de menor importancia
Las heridas penetrantes dañan el feto en un 70%
Las heridas penetrantes dañan vísceras maternas
en un 19%.
Pregnancy, Trauma
Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Otros
9%
Muertes Fetales Traumaticas
Por Mecanismo 15 Estados USA, 1995-1997
Armas de
Fuego
6%
Caidas
3%
Vehiculos
Motorizados
82%
Weiss et al , JAMA, 2001, October 17;286(15):1862-1868

Edad
En un centro de trauma que trata a
más de 2.500 pacientes del trauma al
año, la edad media de las pacientes
embarazadas con trauma era:
25 años (media de 14 - 45 años)
Pregnancy, Trauma
Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
Licencias de conductoras mujeres
en edad reproductiva - 1969 a 1990 (millones)
1969 1975 1977 1983 1990
Bureau of Transportation Statistics, Omnibus Survey
US Department of Transportation

450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Millas totales (en mil millones) conducidas por
mujeres en edad reproductiva, 1969 a 1990
1969 1975 1977 1983 1990
Bureau of Transportation Statistics, Omnibus Survey
US Department of Transportation

Modeled Effect of Crash Factors on
Risk of Fetal Loss
None
None
None
None
3-pt belt
3-pt belt
3-pt belt
3-pt belt
3-pt belt
Restraint
Airbag + 3-pt belt
Airbag + 3-pt belt
Airbag + 3-pt belt
Speed
KPH (MPH)
13 (8)
20 (12)
25 (16)
35 (22)
13 (8)
25 (16)
35 (22)
45 (28)
55 (34)
25 (16)
35 (22)
45 (28)
Risk of Adverse
Outcome*
36%
54%
70%
86%
9%
26%
51%
76%
90%
26%
51%
76%
*Includes placental abruption, uterine rupture, direct fetal injury, injury,
maternal death or fetal Loss
Moorcraft et al, Am J Obstet Gynecol, 2003

Morbilidad/Mortalidad
La causa más común de muerte fetal es el
shock materno, que se asocia a un índice de
mortalidad fetal de 80%
Esto explica porqué los esfuerzos de
determinar bienestar fetal son secundarios a
la reanimación de la madre
El desprendimiento placentario es la
segunda causa más común de muerte fetal,
con tasas fetales de mortalidad de 30-68%
Pregnancy, Trauma
Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004

Fibrinogen
d-dimer
Changes in Normal Pregnancy that
May Affect Trauma Management
Affected value or system
Systolic blood pressure
Diastolic blood pressure
Electrocardiogram
Blood volume
White blood cell count
Change during normal pregnancy
Decreased by an average
of 5 to 15 mm Hg
Decreased by 5 to 15 mm Hg
Flat or inverted T waves in leads III,
V1, and V2;
Q waves in leads III and aVF
Increased by 30 to 50 percent
May be increased
range: 5,000 to 25,000 per mm3
(higher in late pregnancy)
Increased;
range: 264 to 615 mg per dL
Frequently positive
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Changes in Normal Pregnancy that
May Affect Trauma Management
Affected value or system
Respiratory rate
Oxygen consumption
Partial pressure of oxygen
Partial pressure of carbon
dioxide
Bicarbonate
Base excess
Change during normal pregnancy
Increased by 40 to 50 %
Increased by 15 to 20 % at rest
Increased; range: 100 to 108 mm Hg
Decreased; range: 27 to 32 mm Hg
Decreased;
range: 19 to 25 mEq per L
Present; range: 3 to 4 mEq per L
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Changes in Normal Pregnancy that
May Affect Trauma Management
Affected value or system
Blood urea nitrogen
Serum creatinine
Alkaline phosphatase
Kidneys
Change during normal pregnancy
Decreased; range:
3 to 3.5 mg per dL
Decreased; range: 0.6 to 0.7 mg per
dL (1.0 mg per dL may be abnormal)
Increased because of placental
production; range: 60 to 140 IU per L
Mild hydronephrosis
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

Changes in Normal Pregnancy that
May Affect Trauma Management
Affected value or system
Gastrointestinal tract
Musculoskeletal system
Diaphragm
Peritoneum
Change during normal pregnancy
Decreased gastric emptying,
decreased motility
increased risk of aspiration
Widened symphysis pubis and
sacroiliac joints, which may lead to
misreading of radiologic studies
Higher position in pregnancy;
consequently, chest tubes would need
to be placed one or two interspaces
higher.
Small amounts of intraperitoneal fluid
normally present
Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
American Family Physician, 2004; Vol. 70, Number 7.

ANATOMÍA
El útero gestante
permanece intrapélvico
hasta la semana 12 de
gestación.
Alrededor de las 36
semanas de embarazo
alcanza su máximo
desarrollo, llegando al
reborde costal inferior.

PLACENTA HUMANA
Existe una mayor tolerancia a las pérdidas
hemáticas, ya que puede soportar una disminución
de hasta el 35% de su volemia sin presentar
taquicardia ni hipotensión.
Debido a que se efectúa una rápida contracción de
la circulación placentaria ante el descenso del
volumen circulante, restándole circulación a la
unidad feto-placentaria y obteniendo de ella volumen
hemático, entrando el feto en condiciones de shock.

PLACENTA HUMANA
Toda embarazada traumatizada debe
recibir aporte intravenoso de soluciones
precozmente aunque sus signos vitales
se hallen dentro de valores normales,
encubriendo una situación de
hipovolemia real y compromiso de la
hemodinamia fetal.

EXAMEN FISICO
Examine si hay equimosis,
especialmente en el abdomen inferior,
que puede indicar lesión posible por el
cinturón de seguridad.
Evalúe contracciones uterinas.

EXAMEN FISICO
La edad de gestacional se puede
estimar por el tamaño del útero. En
general, cuando la altura uterina
alcanza el ombligo, la edad gestacional
se puede estimar en 20 semanas.
Los latidos fetales pueden determinarse
con ultrasonografia o Doppler.

TRATAMIENTO
Atención Pre hospitalaria
Como en cualquier trauma, el ABC de la
reanimación debe ser iniciado en la paciente
embarazada.
La madre debe recibir siempre oxígeno
suplementario.
Los latidos fetales pueden ser auscultados
como parte de la evaluación fetal inicial y
tranquilizar a la madre.

Para embarazadas
> de 20 semanas
de E.G., la paciente
debe ser inclinada
hacia la izquierda
15° colocando una
cuña debajo de la
tabla espinal.
TRATAMIENTO
Atención Pre hospitalaria

TRATAMIENTO
Atención Pre hospitalaria

TRATAMIENTO
Atención Pre hospitalaria
Esto se hace para prevenir el síndrome de hipotensión
supina, que ocurre cuando el útero grávido comprime
la vena cava inferior.
Tal compresión puede disminuir débito cardiaco de
hasta 30%, que puede causar hipotensión
significativa.

TRATAMIENTO
Cuidado en Urgencia:
Los pacientes que tienen trauma de menor
importancia y que tienen < de 20 semanas de
gestación, no requieren intervención o
supervisión específica.
Todas las mujeres embarazadas con
gestación > de 20 semanas que tienen
trauma abdominal directo o indirecto deben
ser monitorizados por lo menos 4 horas.

TRATAMIENTO
Cuidado en Urgencia:
La reanimación de una embarazada traumatizada
debe centrarse en la madre porque la causa más
común de muerte fetal es el shock materno o la
muerte materna.
Importante recordar que la madre mantendrá sus
signos vitales a expensas del feto. Porque el volumen
plasmático está aumentado en 50% y la madre puede
desviar sangre desde el útero
El shock materno puede no manifestarse hasta que la
pérdida de sangre exceda el 30%.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

Grossman NB. Blunt Trauma in Pregnancy.
Am Fam Physician 2004;70:1303-10,1313.

CONSIDERACIONES
La lesión fetal directa por traumatismo es poco habitual:
heridas por arma de fuego
penetrantes abdominales
TERAPÉUTICAS
La lesión placentaria traumática más frecuente
(desprendimiento placentario) por impacto sobre la
cara anterior del abdomen (volante de automóvil o
elementos de asientos en autobús).
También los cinturones de seguridad sobre el útero
gestante, produciendo lesiones por compresión y
posible ruptura.

CONSIDERACIONES
TERAPÉUTICAS
El traumatismo cerrado del abdomen (el de mayor
frecuencia en embarazadas) puede producir
desprendimiento prematuro de la placenta
Es grave por su repercusión sobre el feto
(frecuentemente letal) y sobre la madre, en la que
puede llevar a la denominada “apoplejía uterina de
Couvelier”, con pérdida de la capacidad contráctil del
miometrio y causa de histerectomía para poder
cohibir la hemorragia.

CONSIDERACIONES
TERAPÉUTICAS
El desprendimiento placentario puede
además iniciar una Coagulación
Intravascular Diseminada (CID).

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
Adecuada y rápida respuesta a la solicitud de
auxilio contribuirá a disminuir la incidencia de
muertes evitables, característica propia del
trauma severo.
Determinar en el examen inicial la existencia
de embarazo, obvio en edades gestacionales
avanzadas pero inaparente en algunos casos
especiales (primigestas adolescentes,
obesas, grandes traumatismos)

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
Con simple inspección y palpación
abdominal evaluar a grandes rasgos su
edad gestacional.
(dato de gran valor a la hora de tomar
decisiones terapéuticas).

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
Recordar la labilidad hemodinámica de
la embarazada.
Buen acceso venoso periférico y
comenzar precozmente la infusión de
solución de Ringer Lactato o solución
fisiológica, para realizar una expansión
rápida del intravascular que mejorará
las condiciones de perfusión uterina.

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
En situaciones de atrapamiento, se
recomienda la extricación reglada
observando en la medida de las
posibilidades la maniobra de
lateralización uterina y el aporte de
soluciones intravenosas de cristaloides.

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
No es recomendable perder tiempo en tratar
de auscultar los latidos fetales en la escena
del trauma, ya que en dicha situación puede
resultar dificultoso aún para personal
entrenado, dejándolo diferido para la etapa
intra hospitalaria.
En la escena, todo feto está vivo hasta que
en el hospital se demuestre lo contrario.

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
En el caso de embarazadas concientes, su particular
susceptibilidad emotiva demandará del equipo una
contención singular, pues seguramente la víctima
sumará a su propia angustia la incertidumbre sobre el
estado fetal.
No utilizar sedación, pues puede acarrear depresión
fetal. Por el contrario, será útil señalar a la paciente
que el mejor tratamiento para el feto es el tratamiento
adecuado de la madre, tratando de esta forma de
tranquilizarla y ganar su confianza, facilitando su
colaboración.

TÉCNICAS Y MANIOBRAS DE
UTILIDAD
“El conocimiento de la fisiología del
embarazo es relevante a la hora de
establecer prioridades y proveer
cuidado óptimo para la madre y el feto”.

VÍCTIMAS EN MASA Y TRIAGE
Dada la posibilidad de supervivencia
fetal aún en casos de lesiones maternas
incompatibles con la vida, debe
considerarse la posibilidad de traslado
de la paciente aunque las lesiones que
presente sean de tal importancia que la
categoricen como moribunda.

VÍCTIMAS EN MASA Y TRIAGE
Son pacientes de alto riesgo con
posibilidad de traslado siempre, aunque
por las lesiones aparentes pudieran
parecer de segundo orden.

DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO
El registro escrito de las condiciones del accidente
incluyendo todos los datos prehospitalarios pertinentes:
identificación de la
paciente
tipo de accidente
lugar y hora
forma en que fue hallada
la paciente
hallazgos clínicos
iniciales
tratamiento instituido
respuesta a la terapia
administrada
maniobras y procedimientos
especiales que fueron
necesarios
intervención policial si la
hubo
cambios registrados durante
el traslado

TRASLADO
El pronóstico de un paciente
traumatizado está directamente
relacionado con el tiempo transcurrido
entre la hora del accidente y el
momento en que recibe el tratamiento
definitivo completo

TRASLADO
No debe perderse tiempo valioso en intentar
procedimientos innecesarios en la escena
pues un principio fundamental es no causar
un daño adicional.
En esta situación es necesario que el médico
actuante evalúe su propia capacidad y
limitación, así como también las del Centro
potencialmente receptor.

CESÁREA DE URGENCIA
-1-
La guía de ACLS de la American Heart Association se
consigna textualmente:
“ Si hay una potencial viabilidad fetal, debe considerarse
una cesárea peri mortem luego de iniciar los
esfuerzos de RCP, desplazar el útero hacia la
izquierda, restaurar el volumen y si la aplicación de
los algoritmos de RCP avanzada falló en restaurar la
circulación efectiva. Varios autores recomiendan
efectuar la cesárea dentro de los 4 a 5 minutos del
PCR. Esto maximizaría las chances de sobrevida
materna y fetal.”

CESÁREA DE URGENCIA
-2-
La guía de ACLS de la American Heart Association se
consigna textualmente:
“ La decisión de efectuar una cesárea es compleja. Las
circunstancias del paro, la edad gestacional y la
potencial sobrevida del feto, la capacidad del
personal interviniente y el tiempo desde el comienzo
del paro deben ser tomados en cuenta. El intervalo
óptimo es dentro de los 5 minutos, aunque hay
reportes de casos de sobrevida fetal sin secuelas, en
cesáreas de más de 20 minutos de paro “

CESÁREA DE URGENCIA
La cesárea perimortem se realiza raramente
en paciente con feto viable que ha sido
reanimada sin éxito por cuatro minutos.
La cesárea en el plazo de cinco minutos lleva
la mejor ocasión de la supervivencia fetal y
maternal.
La cesárea perimortem puede aumentar la
perfusión materna; en algunos casos se
reporta supervivencia materna.
Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery.
Obstet Gynecol 1986;68:571-6

OTROS PROCEDIMIENTOS
Si es necesario, el lavado peritoneal
diagnóstico abierto, en el cual el
peritoneo se visualiza directamente, es
seguro en mujeres embarazadas.
La cirugía de trauma no se ha asociado
a un mayor índice de pérdida fetal.
ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998. Int J Gynecol
Obstet 1999;64:87-94.