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"AXAMWESIS Al_j MENTA RIA" . OMBRE: ZZIZZZIZZZIZII^IZ! ,íeG |£PA RTAMENTO; OCUPACION: ORAlilO DE TRABAJO: FECHA (.DIA ,NBS, AfiO) : ;S .ALERGICO A ALGUN ALIMENTO?: |UE ALIMENTOS NO LE GUSTAN?: ¡UE ALIMENTOS O PREPARACIONES PREFIERE?: • * JOS DATOS QUE A CONTINUACION LE PEDIMOS ALKJUAL QUE LOS ANTERIORES DEBERAN SER LLENADOS POR USTED,EN EL SIGUIENTE CUADRO LE PEDIMOS QUE LLENE CADA - ÍSPACIO CON LOS ALIMENTOS QUE USTED CONSUME POR DIA, YA SEA EK' EL UESAYU- fOf COMIDA, MERIENDA,CENA, ENTRE COMIDAS, O CUANDO LO.VCHEA EN EL TRABAJO. ¿ ROGAMOS QUE SEA ESPECIFICO Y QUE ANOTE CLARAMENTE LA CANTIDAD DE A LIMEN '0 QUE CONSUMIO YA SEA EN TAZAS,PLATOS* G RAMOS »KILOGRAMOS,CUCHA R4DS, REBANA )AS,PIE£AS,PEDASOS (PEQUERO,MEDIANO,GRANDE) .ETC; ASI COMO EL TIPO DE A LIME rO(SI ES QUESO PONER * AMARILLO, ASADERO, PANELA, ETC", SI ES CARNE PONER,DE VA- ;A,DE CERDO,DE CARNERO,DE CABRITO,PESCADO,MARISCOS,CARNES FRIAS,ETC.) SI EL ALIMENTO ESTABA COCIDO,FRITO,ASADO,A LA PLANCHA '¿ETC, FAVOR DE PONERLO "FRECUENCIA DE ALIMENTOS" &LI MENTO CANTIDAD TIPO 0 CLASE - TOTAL LECIíE VERDURAS FHUTAS * CEREALES,PAN, LEGUMINOSAS. * > i _ • - * • • \ -
» # HUEVO • GRASA(aceite,man teca de todo tip mayonesa,mantequ ,margarina, cr ACUCAR(dulces,mii jarabe,chócalate chicles,etc.) REFRESCOS(COCA, BARRIL,PEPSI,ETC CERVEZA U OTRAS BEBIDAS. Fía TOS , PASTELITO: m OTROS. « » . - • • • • ) t # CA RNE, PESCADO , A- VES, MA RISCOS, CA R NES FRIAS,QUESO"? 3 NOTA ; EL.TOTAL SE | i. i - * 1 - 1 * • - • • • » * i 1 i
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FACULTAD DE SALUD PUBLICA MAESTRIA
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DIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON F
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