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"AXAMWESIS Al_j MENTA RIA" .
OMBRE: ZZIZZZIZZZIZII^IZ! ,íeG
|£PA RTAMENTO; OCUPACION:
ORAlilO DE TRABAJO: FECHA (.DIA ,NBS, AfiO) :
;S .ALERGICO A ALGUN ALIMENTO?:
|UE ALIMENTOS NO LE GUSTAN?:
¡UE ALIMENTOS O PREPARACIONES PREFIERE?: • *
JOS DATOS QUE A CONTINUACION LE PEDIMOS ALKJUAL QUE LOS ANTERIORES DEBERAN
SER LLENADOS POR USTED,EN EL SIGUIENTE CUADRO LE PEDIMOS QUE LLENE CADA -
ÍSPACIO CON LOS ALIMENTOS QUE USTED CONSUME POR DIA, YA SEA EK' EL UESAYU-
fOf COMIDA, MERIENDA,CENA, ENTRE COMIDAS, O CUANDO LO.VCHEA EN EL TRABAJO.
¿ ROGAMOS QUE SEA ESPECIFICO Y QUE ANOTE CLARAMENTE LA CANTIDAD DE A LIMEN
'0 QUE CONSUMIO YA SEA EN TAZAS,PLATOS* G RAMOS »KILOGRAMOS,CUCHA R4DS, REBANA
)AS,PIE£AS,PEDASOS (PEQUERO,MEDIANO,GRANDE) .ETC; ASI COMO EL TIPO DE A LIME
rO(SI ES QUESO PONER * AMARILLO, ASADERO, PANELA, ETC", SI ES CARNE PONER,DE VA-
;A,DE CERDO,DE CARNERO,DE CABRITO,PESCADO,MARISCOS,CARNES FRIAS,ETC.)
SI EL ALIMENTO ESTABA COCIDO,FRITO,ASADO,A LA PLANCHA '¿ETC, FAVOR DE PONERLO
"FRECUENCIA DE ALIMENTOS"
&LI MENTO CANTIDAD TIPO 0 CLASE - TOTAL
LECIíE
VERDURAS
FHUTAS
*
CEREALES,PAN,
LEGUMINOSAS.
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