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uroero de hijos(as) y estado<br />
causa y edad que tenían:<br />
de salud, en caso de fallecimiento.<br />
Algún pariente cercano: Padece o ha padecido alguna de las siguien<br />
-tes. enfermedades:<br />
Diabetes /~7 Epilepsia f~~[ Enf. Cardiacas ' /~7<br />
T.B.P. r j H.T.A. IJ Otras £J<br />
OBSERVACIONES:<br />
ANTECEDENTES GINECO-OBSTERICÔS:<br />
Menarquia Ritmo FUM<br />
Dismenorrea: SI NO<br />
G P A C MOTIVO<br />
Tiempo y Fecha de c/u:<br />
- TRABAJO ACTUAL:<br />
Antigüedad en la Empresa:<br />
Que trabajo desempeña?<br />
Turno: Fijo ' Rotatorio:<br />
Dia .Tarde Noche<br />
Cuanto tiempo tiene en ese puesto? -<br />
En que posición desempeña su trabajo?<br />
t<br />
De pié / T Sentado f~¡ Agachado /~7<br />
Variable r j Otros i~~I -<br />
NOTA: Se incluye en este apartado<br />
Como se transporta de su casa a la empresa y cuanto tiempo tarda en<br />
llegar?<br />
A) Cñmión 1] (-} de 15 minutos F) Otros<br />
B) Pesera 23 15 a 30 "<br />
Z) Auto propio 3) 31 a 45 "<br />
IH Mntn 4) 46 sa 60 "