Valoración y manejo de las úlceras venosas en - Registered Nurses ...
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M a r zo <strong>de</strong> 2004<br />
Gu ía d e b u <strong>en</strong> a s p rá ct ica s <strong>en</strong> <strong>en</strong> ferm ería<br />
Cómo <strong>en</strong>foca r el futur o <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fer mer ía<br />
Va lora ción y m a n ejo d e la s<br />
ú lcera s v <strong>en</strong> osa s <strong>en</strong> la p iern a
Saludos <strong>de</strong> Doris Grinspun<br />
Directora ejecutiva<br />
Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario<br />
La Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario (<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of<br />
Ontario, <strong>en</strong> lo sucesivo RNAO, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés) se complace <strong>en</strong> ofrecer esta guía<br />
<strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería. Al aplicar<strong>las</strong>, la excel<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el servicio que han <strong>de</strong><br />
prestar <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>en</strong> su labor cotidiana se ve respaldada.<br />
Queremos expresar nuestro profundo agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to a todas <strong>las</strong> instituciones y<br />
particulares que hac<strong>en</strong> realidad nuestra i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> unas guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas. Al Ministerio <strong>de</strong> Salud y<br />
Cuidados a Paci<strong>en</strong>tes Crónicos <strong>de</strong> Ontario, por reconocer la capacidad <strong>de</strong> la RNAO para li<strong>de</strong>rar este programa<br />
y conce<strong>de</strong>rnos una financiación plurianual. A Tazim Virani –Directora <strong>de</strong>l programa– que con su<br />
vali<strong>en</strong>te <strong>de</strong>terminación y con sus habilida<strong>de</strong>s, se está llevando a<strong>de</strong>lante el programa más lejos <strong>de</strong> lo que<br />
nunca se imaginó. A la comunidad <strong>en</strong>fermera que con su compromiso y pasión por la excel<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los<br />
cuidados <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería, proporcionan los conocimi<strong>en</strong>tos y <strong>las</strong> innumerables horas, fundam<strong>en</strong>tales, para<br />
la creación, evaluación y revisión <strong>de</strong> cada guía.<br />
Los responsables <strong>de</strong> la contratación han respondido con <strong>en</strong>tusiasmo involucrándose <strong>en</strong> la <strong>de</strong>signación <strong>de</strong> los mejores<br />
lí<strong>de</strong>res para la práctica, implantación y evaluación <strong>de</strong> la guías y han trabajado por una cultura <strong>de</strong> la práctica basada<br />
<strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
Ahora es el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la prueba <strong>de</strong>finitiva: ¿Utilizarán <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>las</strong> guías <strong>en</strong> su labor cotidiana?<br />
El uso eficaz <strong>de</strong> estas guías requiere el esfuerzo conjunto <strong>de</strong> cuatro grupos profesionales: <strong>las</strong> propias<br />
<strong>en</strong>fermeras, otros colegas <strong>de</strong>l sector sanitario, los responsables <strong>de</strong> formación <strong>en</strong> el ámbito académico y laboral<br />
y los responsables <strong>de</strong> la contratación. Tras haber asimilado estas guías, <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras experim<strong>en</strong>tadas y <strong>las</strong><br />
estudiantes <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería precisan un <strong>en</strong>torno laboral <strong>de</strong> apoyo para po<strong>de</strong>r aplicar<strong>las</strong> a la vida real.<br />
Es nuestro <strong>de</strong>seo que estas y otras guías se compartan con los miembros <strong>de</strong>l equipo multidisciplinar. T<strong>en</strong>emos<br />
mucho que apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r los unos <strong>de</strong> los otros. Juntos, po<strong>de</strong>mos asegurarnos <strong>de</strong> que los ciudadanos <strong>de</strong> Ontario<br />
reciban los mejores cuidados posibles siempre que contact<strong>en</strong> con nosotros. Hagamos que ellos sean los<br />
verda<strong>de</strong>ros b<strong>en</strong>eficiarios <strong>de</strong> nuestro esfuerzo.<br />
La RNAO continuará trabajando con ahínco <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo y la evaluación <strong>de</strong> futuras guías. ¡Que la puesta <strong>en</strong><br />
marcha se <strong>de</strong>sarrolle con éxito!<br />
Doris Grinspun, RN, MScN, PhD (candidate)<br />
Directora ejecutiva<br />
Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario (<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of Ontario)
Saludos <strong>de</strong> Teresa Mor<strong>en</strong>o-Casbas, Responsable <strong>de</strong> la<br />
Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Investigación <strong>en</strong><br />
Enfermería, Investén-isciii. Instituto Carlos III <strong>de</strong> España<br />
La Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Investigación <strong>en</strong> Enfermería (Investén-isciii)<br />
se complace <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>las</strong> Guías <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>as Prácticas <strong>en</strong> Enfermería, realizadas por la<br />
Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario (RNAO), <strong>en</strong> su versión traducida al<br />
español, para que puedan ser utilizadas por todos los profesionales <strong>de</strong> la salud<br />
hispanohablantes.<br />
Des<strong>de</strong> Investén-isciii nos sumamos a la iniciativa <strong>de</strong> transformar la <strong>en</strong>fermería a través <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to, ya<br />
que <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que los cuidados seguros y <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>b<strong>en</strong> apoyarse <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> la investigación<br />
multidisciplinar <strong>en</strong> este ámbito y <strong>en</strong> el intercambio <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong>tre profesionales <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro y fuera <strong>de</strong><br />
nuestras fronteras. Por ello iniciamos este proyecto, con el que pret<strong>en</strong><strong>de</strong>mos que <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas<br />
puedan ser incorporadas a la actividad <strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes profesionales <strong>de</strong> la salud hispanohablantes.<br />
Quiero aprovechar esta ocasión para solicitar vuestra ayuda <strong>en</strong> la difusión, implantación y utilización <strong>de</strong> estas<br />
guías. La profesión <strong>en</strong>fermera, y especialm<strong>en</strong>te aquellos que recib<strong>en</strong> nuestros cuidados, resultarán directam<strong>en</strong>te<br />
b<strong>en</strong>eficiados.<br />
Investén-isciii y la Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario os agra<strong>de</strong>c<strong>en</strong> <strong>de</strong> antemano vuestra<br />
colaboración, al tiempo que os animan a continuar contribuy<strong>en</strong>do al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Práctica Clínica Basada<br />
<strong>en</strong> la Evi<strong>de</strong>ncia.<br />
"La traducción <strong>de</strong> estos docum<strong>en</strong>tos ha sido posible gracias a la financiación <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad,<br />
Política Social e Igualdad, a través <strong>de</strong>l Plan <strong>de</strong> Calidad para el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud, coordinada por el<br />
C<strong>en</strong>tro Colaborador Español <strong>de</strong>l JBI para los cuidados <strong>de</strong> salud basados <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>te a la<br />
Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Investigación <strong>en</strong> Enfermería (Investén-isciii)".<br />
Directora <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Investigación <strong>en</strong> Enfermería (Investén-isciii)<br />
Instituto Carlos III <strong>de</strong> España.<br />
Madrid Enero 2011
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
1<br />
Cómo utilizar este docum<strong>en</strong>to<br />
Esta guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería es un docum<strong>en</strong>to exhaustivo que<br />
ofrece los recursos necesarios para la práctica <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermería basada <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia. Debe<br />
ser revisada y puesta <strong>en</strong> práctica <strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s específicas <strong>de</strong> la institución o<br />
<strong>de</strong>l <strong>en</strong>torno o c<strong>en</strong>tro sanitario, así como <strong>de</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s y prefer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Las<br />
guías no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> emplearse <strong>de</strong> forma literal sino como una herrami<strong>en</strong>ta útil para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
sobre la at<strong>en</strong>ción personalizada <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, así como para garantizar la<br />
disposición <strong>de</strong> <strong>las</strong> estructuras y respaldos a<strong>de</strong>cuados para prestar el mejor servicio posible.<br />
Las <strong>en</strong>fermeras, otros profesionales sanitarios y los gestores que se <strong>en</strong>cargan <strong>de</strong> dirigir y aplicar<br />
los cambios <strong>en</strong> la práctica, hallarán este docum<strong>en</strong>to útil <strong>de</strong> cara al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> directrices,<br />
procedimi<strong>en</strong>tos, protocolos, programas educativos, herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación y<br />
evaluación, etc. Se recomi<strong>en</strong>da que <strong>las</strong> guías se utilic<strong>en</strong> como una herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> recurso. No<br />
es necesario, ni práctico, que cada <strong>en</strong>fermera t<strong>en</strong>ga un ejemplar <strong>de</strong> la guía completa. Las<br />
<strong>en</strong>fermeras que proporcionan cuidados directos al paci<strong>en</strong>te podrán revisar <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones,<br />
la evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> <strong>las</strong> que se fundam<strong>en</strong>tan dichas recom<strong>en</strong>daciones y el proceso utilizado<br />
para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías. No obstante, se recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te que los c<strong>en</strong>tros<br />
sanitarios adapt<strong>en</strong> el formato <strong>de</strong> estas Guías, <strong>de</strong> manera que su uso cotidiano resulte cómodo<br />
para el usuario. Esta Guía recoge algunas suger<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> adaptación local.<br />
Las instituciones que <strong>de</strong>se<strong>en</strong> utilizar esta Guía podrán:<br />
n Evaluar <strong>las</strong> actuales prácticas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería y cuidados sanitarios mediante <strong>las</strong><br />
recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> la Guía.<br />
n I<strong>de</strong>ntificar <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones que abordan <strong>las</strong> car<strong>en</strong>cias o <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
unida<strong>de</strong>s.<br />
n Desarrollar <strong>de</strong> manera sistemática un plan para la implantación <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones<br />
mediante el uso <strong>de</strong> herrami<strong>en</strong>tas y recursos asociados.<br />
La RNAO está interesada <strong>en</strong> saber cómo se ha implantado la Guía. Póngase <strong>en</strong> contacto con<br />
nosotros y cuént<strong>en</strong>os su experi<strong>en</strong>cia. Mediante la página web <strong>de</strong> la RNAO,<br />
www.rnao.org/bestpractices tanto instituciones como particulares podrán acce<strong>de</strong>r a los<br />
recursos necesarios para la implantación <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.
Kathryn Kozell, RN, BA, BScN, MScN,<br />
ACNP/CNS, ET<br />
(Co-Team Lea<strong>de</strong>r)<br />
GI Surgery Ostomy/Wound<br />
St. Joseph’s Healthcare London<br />
St. Joseph’s Site<br />
London, Ontario<br />
Susan Mills-Zorzes, RN, BScN, CWOCN<br />
(Co-Team Lea<strong>de</strong>r)<br />
Enterostomal Therapy Nurse<br />
St. Joseph’s Care Group<br />
Thun<strong>de</strong>r Bay, Ontario<br />
Patti Barton, RN, PHN, ET<br />
Ostomy, Wound and Skin Consultant<br />
Specialty ET Services<br />
Toronto, Ontario<br />
Marion Chipman, RN<br />
ONA Repres<strong>en</strong>tative<br />
Staff Nurse<br />
Shaver Rehabilitation Hospital<br />
St. Catharines, Ontario<br />
Patricia Coutts, RN<br />
Wound Care & Clinical Trials Coordinator<br />
The Mississauga Dermatology C<strong>en</strong>tre<br />
Office of Dr. R. Gary Sibbald<br />
Mississauga, Ontario<br />
Diane Gregoire, RN, ET, MScN<br />
Spina Bifida Service Coordinator<br />
Coordinatrice <strong>de</strong>s Services <strong>de</strong> Spina Bifida<br />
Ottawa, Ontario<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Guía<br />
Margaret Harrison, RN, PhD<br />
Associate Professor<br />
School of Nursing<br />
Que<strong>en</strong>’s University<br />
Kingston, Ontario<br />
Nurse Sci<strong>en</strong>tist<br />
Clinical Epi<strong>de</strong>miology Program<br />
Ottawa Health Research Institute<br />
Ottawa, Ontario<br />
Terri Labate, RN, CRRN, GNC(C), BScN (candidate)<br />
Staff Nurse<br />
St. Joseph’s Healthcare London<br />
Parkwood Site<br />
London, Ontario<br />
Kar<strong>en</strong> Lorimer, RN, MScN (candidate)<br />
Clinical Lea<strong>de</strong>r<br />
Ottawa-Carleton Regional Leg Ulcer Project<br />
Ottawa, Ontario<br />
Sheri Oliver, RPN<br />
Project Coordinator<br />
Nursing Education Initiative<br />
<strong>Registered</strong> Practical <strong>Nurses</strong> Association of<br />
Ontario<br />
Mississauga, Ontario<br />
Nancy Parslow, RN, ET<br />
Enterostomal/Wound Care Consultant<br />
Calea<br />
Toronto, Ontario<br />
Josephine Santos, RN, MN<br />
Facilitator, Project Coordinator<br />
Nursing Best Practice Gui<strong>de</strong>lines Project<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong> Association of Ontario<br />
Toronto, Ontario<br />
2
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
3<br />
Miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> traducción <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías<br />
Coordinación<br />
Maria Teresa Mor<strong>en</strong>o Casbas, RN, MSc, PhD<br />
Coordinadora ci<strong>en</strong>tífica<br />
Responsable <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> coordinación y<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Investigación <strong>en</strong> Enfermería,<br />
Investén-isciii. Instituto Carlos III, España<br />
Esther Gónzález María, RN, MSc, PhD candidate<br />
Coordinadora ci<strong>en</strong>tífica<br />
C<strong>en</strong>tro colaborador <strong>de</strong>l Instituto Joanna Briggs,<br />
Australia<br />
Cintia Escan<strong>de</strong>ll García, DUE, PhD candidate<br />
Coordinadora técnica<br />
Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
Investigación <strong>en</strong> Enfermería, Investén-isciii.<br />
Instituto Carlos III, España<br />
Equipo <strong>de</strong> traducción<br />
Marta López González<br />
Coordinadora <strong>de</strong> traducción<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Madrid,<br />
CES Felipe II<br />
María Nebreda Represa<br />
Coordinadora <strong>de</strong> traducción<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad <strong>de</strong> Valladolid<br />
Paula García Manchón<br />
Traductora responsable <strong>de</strong> proyectos<br />
Lic<strong>en</strong>ciada <strong>en</strong> Traducción e Interpretación.<br />
Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Madrid,<br />
CES Felipe II<br />
Juan Diego López García<br />
Traductor responsable <strong>de</strong> proyectos<br />
Ldo. <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Université Jean Moulin Lyon III (Francia) y<br />
Universidad <strong>de</strong> Granada
Colaboración externa <strong>de</strong> traducción<br />
El<strong>en</strong>a Morán López<br />
Lda. <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad Pontificia Comil<strong>las</strong> <strong>de</strong> Madrid<br />
Clara Isabel Ruiz Ábalo<br />
Lda. <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad Pontificia Comil<strong>las</strong> <strong>de</strong> Madrid<br />
Jaime Bonet<br />
Ldo. <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Madrid<br />
Carm<strong>en</strong> Martínez Pérez-Herrera<br />
Lda. <strong>en</strong> Traducción e Interpretación<br />
Universidad Complut<strong>en</strong>se <strong>de</strong> Madrid<br />
Francisco Pare<strong>de</strong>s Maldonado<br />
Ldo. <strong>en</strong> L<strong>en</strong>guas extranjeras aplicadas y<br />
traducción<br />
Universidad <strong>de</strong> Orléans (Francia)<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Aimón Sánchez<br />
Enfermera Especialista <strong>en</strong> Obstetricia y<br />
Ginecología (Matrona)<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Canarias<br />
Tamara Suquet, DUE<br />
Ger<strong>en</strong>s Hill International<br />
Inés Castilla<br />
Enfermera Especialista <strong>en</strong> Obstetricia y<br />
Ginecología (Matrona)<br />
Pilar Mesa, DUE<br />
Facultad <strong>de</strong> Enfermería,<br />
Universidad <strong>de</strong> Córdoba<br />
Juan Carlos Fernán<strong>de</strong>z<br />
Fisioterapeuta<br />
Universitat <strong>de</strong> les Illes Balears<br />
4
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
5<br />
Grupo <strong>de</strong> revisión<br />
Cintia Escan<strong>de</strong>ll García, DUE, PhD candidate<br />
Unidad <strong>de</strong> coordinación y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la<br />
Investigación <strong>en</strong> Enfermería, Investén-isciii.<br />
Instituto Carlos III, España<br />
Pablo Uriel Latorre, DUE<br />
Enfermero <strong>de</strong> Investigación Clínica<br />
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña,<br />
A Coruña, España<br />
Montserrat Gea Sánchez,<br />
DUE, PhD candidate<br />
Hospital <strong>de</strong> Santa Maria. Gestió <strong>de</strong> Serveis<br />
Sanitaris. Lleida, España<br />
Ana Craviotto Vallejo, DUE<br />
Hospital Universitario Doce <strong>de</strong> Octubre, Madrid,<br />
España<br />
Raquel Sánchez, DUE<br />
Hospital Universitario <strong>de</strong> Getafe, Madrid, España<br />
Iosune Salinas<br />
Fisioterapeuta<br />
Universitat <strong>de</strong> les Illes Balears, España
G u i a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Equipo <strong>de</strong>l programa:<br />
Tazim Virani, RN, MScN<br />
Project Director<br />
Josephine Santos, RN, MN<br />
Project Coordinator<br />
Heather McConnell, RN, BScN, MA(Ed)<br />
Project Manager<br />
Jane Schout<strong>en</strong>, RN, BScN, MBA<br />
Project Coordinator<br />
Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN<br />
Coordinator – Best Practice Champions Network<br />
Carrie Scott<br />
Project Assistant<br />
Elaine Gergo<strong>las</strong>, BA<br />
Project Coordinator – Advanced Clinical/Practice<br />
Fellowships<br />
Melissa K<strong>en</strong>nedy, BA<br />
Project Assistant<br />
Keith Powell, BA, AIT<br />
Web Editor<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong> Association of Ontario<br />
Nursing Best Practice Gui<strong>de</strong>lines Project<br />
111 Richmond Street West, Suite 1100<br />
Toronto, Ontario M5H 2G4<br />
www.rnao.org/bestpractices<br />
6
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
7<br />
Agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos<br />
Se ha solicitado la opinión <strong>de</strong> colaboradores con difer<strong>en</strong>tes perspectivas, y <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
la RNAO queremos agra<strong>de</strong>cer su trabajo <strong>en</strong> la revisión y la optimización <strong>de</strong> esta<br />
Guía.<br />
Marl<strong>en</strong>e All<strong>en</strong><br />
Physiotherapist<br />
Oshawa, Ontario<br />
Lucy Cabico<br />
Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist<br />
Baycrest C<strong>en</strong>tre for Geriatric Care<br />
Toronto, Ontario<br />
Kar<strong>en</strong> Campbell<br />
Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist<br />
Parkwood Hospital<br />
London, Ontario<br />
Dawn-Marie Clarke<br />
Chiropodist<br />
Shaver Rehabilitation Hospital<br />
St. Catharines, Ontario<br />
Debra Clutterbuck<br />
<strong>Registered</strong> Practical Nurse<br />
Cambridge, Ontario<br />
Nicole D<strong>en</strong>is<br />
Enterostomal Therapy Nurse<br />
The Ottawa Hospital<br />
Ottawa, Ontario<br />
Elaine Diebold<br />
Enterostomal Therapy Nurse<br />
Durham, Ontario<br />
G<strong>en</strong>eviève Grégoire<br />
Dietetic Intern<br />
Moncton, New Brunswick<br />
Connie Harris<br />
Enterostomal Therapist/Consultant<br />
Kitch<strong>en</strong>er, Ontario<br />
Cheri Hernan<strong>de</strong>z<br />
Associate Professor<br />
Faculty of Nursing<br />
University of Windsor<br />
Windsor, Ontario<br />
Dr. Pamela Houghton<br />
Associate Professor<br />
School of Physiotherapy<br />
University of Western Ontario<br />
London, Ontario<br />
Madge Legrace<br />
<strong>Registered</strong> Nurse<br />
Unionville, Ontario<br />
Dr. Ronald Mahler<br />
Dermatologist<br />
Thun<strong>de</strong>r Bay Medical C<strong>en</strong>tre<br />
Thun<strong>de</strong>r Bay, Ontario<br />
Stephanie McIntosh<br />
Consumer<br />
Marie-Andre Meloche<br />
Victorian Or<strong>de</strong>r of <strong>Nurses</strong> – Peel<br />
Mississauga, Ontario<br />
Beverly Monette<br />
Clinical Nurse Consultant<br />
Dell Pharmacy, Home Health Care C<strong>en</strong>tre<br />
Hamilton, Ontario
Sue Morrell-DeVries<br />
Nurse Coordinator, Vascular Surgery<br />
Toronto G<strong>en</strong>eral Hospital<br />
Toronto, Ontario<br />
Dr. Gary Sibbald<br />
Director of Dermatology Day Care and<br />
Wound Healing Clinic<br />
Sunnybrook & Wom<strong>en</strong>’s College Health<br />
Sci<strong>en</strong>ces C<strong>en</strong>tre<br />
Associate Professor & Director Continuing<br />
Education<br />
Departm<strong>en</strong>t of Medicine<br />
University of Toronto<br />
Toronto, Ontario<br />
The Mississauga Dermatology C<strong>en</strong>tre<br />
Mississauga, Ontario<br />
J<strong>en</strong>nifer Skelly<br />
Associate Professor<br />
McMaster University<br />
Hamilton, Ontario<br />
Louise Sp<strong>en</strong>ce<br />
Hamilton-W<strong>en</strong>tworth Community Care<br />
Access C<strong>en</strong>tre<br />
Hamilton, Ontario<br />
Dr. Terry Trusdale<br />
Varicose & Spi<strong>de</strong>r Vein Treatm<strong>en</strong>t<br />
Kakabeka Falls, Ontario<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Hélène Vill<strong>en</strong>euve<br />
Dietitian<br />
Sarsfield, Ontario<br />
Claire West<strong>en</strong>dorp<br />
Enterostomal Therapist<br />
Kingston G<strong>en</strong>eral Hospital<br />
Kingston, Ontario<br />
Meta Wilson<br />
Consumer<br />
Barbara Willson, RN, MSc, y<br />
Anne Tait, RN, BScN, que ejercieron <strong>de</strong><br />
coordinadoras <strong>de</strong> proyecto al principio <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> Guías, merec<strong>en</strong> un<br />
especial reconocimi<strong>en</strong>to.<br />
8
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
9<br />
Asimismo, la RNAO quiere agra<strong>de</strong>cer su<br />
participación <strong>en</strong> la prueba piloto <strong>de</strong> esta<br />
Guía a <strong>las</strong> sigui<strong>en</strong>tes instituciones:<br />
A<strong>de</strong>más, la RNAO <strong>de</strong>sea expresar su más sincero agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to por la capacidad<br />
<strong>de</strong> li<strong>de</strong>razgo y <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> los investigadores que han dirigido la fase <strong>de</strong><br />
evaluación <strong>de</strong>l Proyecto. El equipo <strong>de</strong> evaluación lo compon<strong>en</strong> <strong>las</strong> sigui<strong>en</strong>tes<br />
personas:<br />
Investigadores principales:<br />
Nancy Edwards, RN, PhD<br />
Barbara Davies, RN, PhD<br />
University of Ottawa<br />
Equipo <strong>de</strong> evaluación:<br />
Maure<strong>en</strong> Dobbins, RN, PhD<br />
J<strong>en</strong>ny Ploeg, RN, PhD<br />
J<strong>en</strong>nifer Skelly, RN, PhD<br />
McMaster University<br />
Patricia Griffin, RN, PhD<br />
University of Ottawa<br />
Personal <strong>de</strong>l proyecto:<br />
University of Ottawa<br />
Barbara Helliwell, BA(Hons); Marilynn Kuhn, MHA; Diana Ehlers, MA(SW), MA(Dem);<br />
Lian Kitts, RN; Elana Ptack, BA; Isabelle St-Pierre, BScN, MScN(cand.)<br />
Información <strong>de</strong> contacto<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong> Association<br />
of Ontario<br />
Nursing Best Practice Gui<strong>de</strong>lines Project<br />
111 Richmond Street West, Suite 1100<br />
Toronto, Ontario<br />
M5H 2G4<br />
C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> implantación piloto<br />
n Saint Elizabeth Health Care<br />
Toronto, Ontario<br />
n St. Peter’s Hospital<br />
Hamilton, Ontario<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong> Association<br />
of Ontario<br />
Head Office<br />
438 University Av<strong>en</strong>ue, Suite 1600<br />
Toronto, Ontario<br />
M5G 2K8
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Aviso <strong>de</strong> responsabilidad<br />
Estas guías no son <strong>de</strong> obligado cumplimi<strong>en</strong>to para <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras o instituciones que <strong>las</strong> utilic<strong>en</strong>.<br />
Su uso ha <strong>de</strong> ser flexible para po<strong>de</strong>r amoldarse a <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada individuo y <strong>las</strong><br />
circunstancias <strong>de</strong> cada lugar. Las guías no supon<strong>en</strong> compromiso alguno, pero tampoco exim<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s a qui<strong>en</strong>es hac<strong>en</strong> uso <strong>de</strong> el<strong>las</strong>. Aunque <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la publicación<br />
se puso especial énfasis <strong>en</strong> la precisión <strong>de</strong> los cont<strong>en</strong>idos, ni los autores ni la Asociación<br />
Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario (<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of Ontario, <strong>en</strong> lo sucesivo<br />
RNAO, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés) garantizan la exactitud <strong>de</strong> la información recogida <strong>en</strong> <strong>las</strong><br />
guías, y tampoco asumirán responsabilidad alguna respecto a <strong>las</strong> pérdidas, daños, lesiones o<br />
gastos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> errores u omisiones <strong>en</strong> su cont<strong>en</strong>ido.<br />
Copyright<br />
Este docum<strong>en</strong>to es <strong>de</strong> dominio público y pue<strong>de</strong> emplearse y reimprimirse sin permiso especial,<br />
a excepción <strong>de</strong> los materiales con <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> autor explicitados, para los que está prohibida<br />
la reproducción sin la autorización expresa <strong>de</strong> los titulares <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> autor.<br />
La RNAO agra<strong>de</strong>ce que se les cite como fu<strong>en</strong>te. El formato sugerido para la cita se indica a<br />
continuación:<br />
Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario (<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of<br />
Ontario, 2007). <strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. Toronto, Canadá:<br />
Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario.<br />
Acerca <strong>de</strong> la traducción<br />
Para realizar la versión española <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO se ha contado con la coordinación<br />
técnica <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> traductores especializados, lic<strong>en</strong>ciados <strong>en</strong> Traducción e Interpretación,<br />
con años <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la salud, con los conocimi<strong>en</strong>tos culturales y lingüísticos<br />
necesarios y todos ellos con el español como l<strong>en</strong>gua materna. A su vez, la revisión ha corrido a<br />
cargo <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong>l cuidado experim<strong>en</strong>tados y conocedores <strong>de</strong> ambas culturas, y dicha<br />
revisión ha sido evaluada <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te. Durante el proceso se han utilizado <strong>las</strong> más<br />
mo<strong>de</strong>rnas herrami<strong>en</strong>tas informáticas <strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia a la traducción a fin <strong>de</strong> garantizar la<br />
coher<strong>en</strong>cia conceptual y terminológica. Asimismo, se ha realizado la adaptación cultural <strong>de</strong><br />
los cont<strong>en</strong>idos pertin<strong>en</strong>tes para reflejar la realidad <strong>de</strong> los países hispanohablantes. Así<br />
po<strong>de</strong>mos garantizar una traducción precisa y fluida que cumple los objetivos fijados <strong>en</strong> la<br />
cultura <strong>de</strong> <strong>de</strong>stino.<br />
10
V a l o r a c i ó n y m a n e j o d e l a s ú l c e r a s v e n o s a s e n l a p i e r n a<br />
11<br />
Índice <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>idos<br />
Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10<br />
Interpretación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18<br />
Responsabilidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19<br />
Objetivos y ámbito <strong>de</strong> aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19<br />
Proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20<br />
Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24<br />
Antece<strong>de</strong>ntes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26<br />
Principios g<strong>en</strong>erales/fundam<strong>en</strong>tos sobre el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna .27<br />
Principios g<strong>en</strong>erales interactivos sobre tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna . . . .28<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la formación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la organización y directrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55<br />
Evaluación y seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56<br />
Estrategias para la implantación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58<br />
Proceso <strong>de</strong> actualización y revisión <strong>de</strong> la Guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60<br />
Refer<strong>en</strong>cias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61<br />
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Anexo A: Estrategia <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia exist<strong>en</strong>te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70<br />
Anexo B: Glosario <strong>de</strong> términos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74<br />
Anexo C: Difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna y sus causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88<br />
Anexo D: Formulario <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89<br />
Anexo E: Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95<br />
Anexo F: Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101<br />
Anexo G: Herrami<strong>en</strong>tas para la valoración <strong>de</strong>l dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103<br />
Anexo H: Ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza y su toxicidad asociada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106<br />
Anexo I: Posibles alérg<strong>en</strong>os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107<br />
Anexo J: Ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108<br />
Anexo K: C<strong>las</strong>es <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110<br />
Anexo P: Descripción <strong>de</strong> la Herrami<strong>en</strong>ta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111<br />
12
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
13<br />
Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones A. VALORACIÓN<br />
para la práctica 1. La valoración y <strong>las</strong> investigaciones clínicas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser realizadas por profesionales<br />
sanitarios formados y experim<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna.<br />
C<br />
2. En el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> una úlcera recurr<strong>en</strong>te o por primera<br />
vez <strong>en</strong> la pierna, se <strong>de</strong>be efectuar y registrar una historia clínica y un<br />
exam<strong>en</strong> exhaustivo <strong>de</strong> su estado físico, con medición <strong>de</strong> la presión arterial,<br />
el peso, analítica <strong>de</strong> orina, glucosa <strong>en</strong> la sangre e Índice <strong>de</strong> presión brazotobillo<br />
(ABPI) mediante Doppler.<br />
C<br />
3. La información relativa a la historia <strong>de</strong>be docum<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> un formato estructurado.<br />
C<br />
4. Examinar ambas piernas y registrar la pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes<br />
elem<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> la valoración <strong>de</strong> la etiología subyac<strong>en</strong>te.<br />
C<br />
Enfermedad v<strong>en</strong>osa:<br />
n normalm<strong>en</strong>te <strong>úlceras</strong> húmedas superficiales<br />
n situadas <strong>en</strong> la cara lateral <strong>de</strong> la pierna<br />
n e<strong>de</strong>ma<br />
n eccema<br />
n <strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tobillo<br />
n lipo<strong>de</strong>rmatoesclerosis<br />
n v<strong>en</strong>as varicosas<br />
n hiperpigm<strong>en</strong>tación<br />
n atrofia blanca<br />
Enfermedad arterial:<br />
n <strong>úlceras</strong> con aspecto “perforado”<br />
n base <strong>de</strong> la herida con mala perfusión, seca y pálida<br />
n piernas o pies fríos (<strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno cálido)<br />
n piel t<strong>en</strong>sa y brillante<br />
n rubor <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
n pies pálidos o azulados<br />
n <strong>de</strong>dos con gangr<strong>en</strong>a<br />
* En la pág. 21 se ofrec<strong>en</strong> los <strong>de</strong>talles sobre la interpretación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 5. Se mi<strong>de</strong> el área <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>, a intervalos regulares, para B<br />
para la práctica controlar el progreso. La longitud y anchura máximos, o el trazado sobre<br />
una transpar<strong>en</strong>cia son métodos útiles.<br />
6. La estimación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be incluirse <strong>en</strong> la conversación<br />
inicial sobre el plan <strong>de</strong> cuidados, a lo largo <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y una<br />
vez cicatrizada la úlcera.<br />
C<br />
7. Se valora el estado funcional, cognitivo y emocional <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y sus familiares,<br />
para manejar los autocuidados.<br />
C<br />
8. La valoración frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> es es<strong>en</strong>cial para monitorizar la eficacia<br />
<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y los objetivos <strong>de</strong> la cicatrización.<br />
C<br />
B. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA<br />
9. La <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna se suele <strong>de</strong>tectar combinando un exam<strong>en</strong><br />
clínico y una medición fiable <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
A<br />
10. La medición por ultrasonido Doppler <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo B<br />
(ABPI) <strong>de</strong>b<strong>en</strong> efectuarla profesionales capacitados a este efecto.<br />
11. Si no exist<strong>en</strong> signos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica y el Índice <strong>de</strong> presión C<br />
brazo-tobillo (ABPI) es anormal (superior a 1,2 o inferior a 0,8), se supondrá<br />
una etiología arterial y se efectuará un exam<strong>en</strong>.<br />
12. La valoración vascular, como el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), se C<br />
recomi<strong>en</strong>da para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores, antes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to,<br />
para <strong>de</strong>scartar posibles problemas vasculares.<br />
C. DOLOR<br />
13. <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong>l dolor. C<br />
14. El dolor pue<strong>de</strong> caracterizar tanto <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> como <strong>las</strong> arte- B<br />
riales, y se <strong>de</strong>be tratar.<br />
14
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
15<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 15. Convi<strong>en</strong>e prev<strong>en</strong>ir o manejar el dolor asociado al <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. C<br />
para la práctica Consulte a un médico y a un farmacéutico según se requiera.<br />
D. CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS VENOSAS<br />
16. Seleccionar la técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, consi<strong>de</strong>rando el tipo, la cantidad C<br />
y la localización <strong>de</strong>l tejido no viable, la profundidad <strong>de</strong> la herida, la cantidad<br />
<strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> la herida y el estado g<strong>en</strong>eral y los objetivos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
17. La limpieza <strong>de</strong> la úlcera <strong>de</strong>be ser s<strong>en</strong>cilla; suele bastar con agua templada C<br />
<strong>de</strong>l grifo o solución salina.<br />
18. Los apósitos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser s<strong>en</strong>cillos, <strong>de</strong> baja adher<strong>en</strong>cia, tolerables para el pa- A<br />
ci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> bajo coste.<br />
19. Evitar productos que habitualm<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>er<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> la piel, como C<br />
los que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> lanolina, alcohol f<strong>en</strong>ol o antibióticos tópicos.<br />
20. Seleccionar un tipo <strong>de</strong> apósito <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> exudado y <strong>de</strong> C<br />
la fase <strong>de</strong> cicatrización.<br />
21. No existe un apósito <strong>en</strong> concreto que se haya <strong>de</strong>mostrado que favorezca A<br />
más que otros la cicatrización.<br />
22. En contraste con <strong>las</strong> que se secan, <strong>las</strong> heridas húmedas permit<strong>en</strong> una pro- A<br />
liferación, difer<strong>en</strong>ciación, neovascularización y migración óptima <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong>.<br />
23. Derivar a un <strong>de</strong>rmatólogo a los paci<strong>en</strong>tes con sospecha <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong> s<strong>en</strong>- B<br />
sibilidad para hacer la prueba <strong>de</strong>l parche. Tras esta prueba, se <strong>de</strong>berán evitar<br />
los alérg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>tectados y se buscará asesorami<strong>en</strong>to médico sobre el<br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
24. La cirugía v<strong>en</strong>osa seguida <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión gradual es una opción C<br />
que se pue<strong>de</strong> plantear para paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa superficial.<br />
25. No se <strong>de</strong>be aplicar revestimi<strong>en</strong>tos biológicos ni tratami<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> C<br />
factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> heridas infectadas.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 26. Una nutrición óptima facilita la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas, manti<strong>en</strong>e la B<br />
para la práctica eficacia <strong>de</strong>l sistema inmunitario y disminuye el riesgo <strong>de</strong> infección.<br />
E.INFECCIÓN<br />
27. Valorar la posible infección. A<br />
28.Una infección se manifiesta cuando existe más <strong>de</strong> 105 bacterias por gramo B<br />
<strong>de</strong> tejido.<br />
29.El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la infección se realiza a través <strong>de</strong> la limpieza <strong>de</strong> la herida, A<br />
el uso <strong>de</strong> antibióticos sistémicos y el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
30.Los antibióticos se pue<strong>de</strong>n utilizar únicam<strong>en</strong>te si la úlcera es clínicam<strong>en</strong>te C<br />
celulítica (pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes signos y síntomas: pirexia;<br />
aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor; eritema <strong>de</strong> la piel perilesional <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to; exudado<br />
purul<strong>en</strong>to; aum<strong>en</strong>to rápido <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la úlcera).<br />
31.Evite utilizar ag<strong>en</strong>tes antisépticos tópicos (como povidona yodada, yodó- B<br />
foro, solución <strong>de</strong> hipoclorito <strong>de</strong> sodio, agua oxig<strong>en</strong>ada, ácido acético) para<br />
reducir <strong>las</strong> bacterias <strong>en</strong> los tejidos <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas.<br />
32. Los antibióticos tópicos y los ag<strong>en</strong>tes antibacterianos suel<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sibilizar la B<br />
piel y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> evitarse.<br />
F. COMPRESIÓN<br />
33.El tratami<strong>en</strong>to prefer<strong>en</strong>te para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> clínicas sin complicacio- A<br />
nes por otros factores, consiste <strong>en</strong> v<strong>en</strong>dajes graduales <strong>de</strong> compresión,<br />
a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te aplicados y combinados con el ejercicio. La compresión<br />
gradual es el tratami<strong>en</strong>to principal para el eccema v<strong>en</strong>oso.<br />
34.La alta compresión favorece la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> y es más A<br />
eficaz que la baja compresión, pero solo <strong>de</strong>be utilizarse cuando el Índice <strong>de</strong><br />
presión brazo-tobillo (ABPI) ≥ 0,8 y la úlcera es clínicam<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>osa.<br />
35. Solo profesionales capacitados con experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicar los v<strong>en</strong>dajes B<br />
<strong>de</strong> compresión.<br />
16
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
17<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 36. Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tratarse con v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> alta compresión para C<br />
para la práctica alcanzar una presión <strong>de</strong> 35-40 mmHg <strong>en</strong> el tobillo, gradual hasta la mitad<br />
<strong>de</strong> la pantorrilla, <strong>en</strong> extremida<strong>de</strong>s con forma normal, según la ley <strong>de</strong> La<br />
Place.<br />
37. Utilizar un protector almohadillado a la hora <strong>de</strong> aplicar una compresión C<br />
alta.<br />
38. La insufici<strong>en</strong>cia arterial es una contraindicación para el uso <strong>de</strong> una compre- C<br />
sión alta. Bajo supervisión <strong>de</strong> especialistas, se podrá utilizar un modo <strong>de</strong><br />
compresión adaptado.<br />
39. La compresión se aplica con pru<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetes, con <strong>en</strong>- C<br />
fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los tejidos conectivos y <strong>en</strong> <strong>las</strong> personas mayores.<br />
40. La terapia <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>be modificarse hasta que se trate la infección C<br />
clínica.<br />
41. Los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicarse según <strong>las</strong> indicaciones <strong>de</strong>l fabricante. C<br />
42. Al utilizar sistemas elásticos como los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> “alta compresión”, el C<br />
perímetro <strong>de</strong>l tobillo v<strong>en</strong>dado <strong>de</strong>be medir 18 cm o más.<br />
43. La circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tobillo se mi<strong>de</strong> a una distancia <strong>de</strong> 2,5 cm por <strong>en</strong>cima C<br />
<strong>de</strong>l maléolo interno.<br />
44. Los profesionales que prescriban y adapt<strong>en</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>- A<br />
b<strong>en</strong> dominar los conceptos, la práctica y los riesgos <strong>de</strong> la compresión gradual.<br />
45. Un profesional certificado <strong>de</strong>berá medir y ajustar <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión C<br />
gradual.<br />
46. Para mant<strong>en</strong>er un grado terapéutico <strong>de</strong> compresión, <strong>las</strong> medias <strong>de</strong>b<strong>en</strong> uti- C<br />
lizarse según <strong>las</strong> instrucciones <strong>de</strong>l fabricante y reemplazarse cada seis meses.<br />
47. Los sistemas <strong>de</strong> compresión gradual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser prescritos <strong>de</strong> por vida. B<br />
48. Para personas con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica, está indicada la compresión A<br />
externa aplicada mediante diversos tipos <strong>de</strong> bombas <strong>de</strong> compresión neumática.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 49. Al paci<strong>en</strong>te se le <strong>de</strong>be prescribir ejercicio vascular frecu<strong>en</strong>te, mediante mar- A<br />
para la práctica cha int<strong>en</strong>siva controlada, así como ejercicios para mejorar la función <strong>de</strong> la<br />
articulación superior <strong>de</strong>l tobillo y <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong>l músculo <strong>de</strong> la pantorrilla.<br />
G. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS<br />
50. Convi<strong>en</strong>e plantearse el uso <strong>de</strong> estimulación eléctrica para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> B<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
51. El oxíg<strong>en</strong>o hiperbárico pue<strong>de</strong> reducir el tamaño <strong>de</strong> la úlcera <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes A<br />
sin diabetes ni ateroesclerosis.<br />
52. Se pue<strong>de</strong> aplicar ultrasonido terapéutico para reducir el tamaño <strong>de</strong> <strong>las</strong> úl- A<br />
ceras <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> crónicas.<br />
H. VALORACIÓN CONTINUA<br />
53. En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> cicatrización, se <strong>de</strong>be efectuar una valoración C<br />
exhaustiva a intervalos <strong>de</strong> tres meses, o con más frecu<strong>en</strong>cia si el estado clínico<br />
se <strong>de</strong>teriora.<br />
54. Para la resolución y cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna, la valo- C<br />
ración <strong>de</strong> cada seis meses <strong>de</strong>be abarcar: valoración física, índice <strong>de</strong> presión<br />
brazo-tobillo (ABPI), cambio <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión y refuerzo <strong>de</strong> la formación.<br />
I. PREVENCIÓN SECUNDARIA<br />
55. Las medidas para prev<strong>en</strong>ir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna C<br />
abarcan: utilización <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión, seguimi<strong>en</strong>to frecu<strong>en</strong>te para<br />
monitorizar el índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), disuasión <strong>de</strong> la automedicación<br />
con preparaciones sin receta y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes o traumatismos<br />
<strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas.<br />
56. Una vez cicatrizada la úlcera, se informará al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> lo sigui<strong>en</strong>te: C<br />
cómo utilizar y mant<strong>en</strong>er <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión; cómo elevar la extremidad<br />
afectada por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l pecho <strong>en</strong> reposo; importancia <strong>de</strong><br />
consultar rápidam<strong>en</strong>te a un médico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro<br />
<strong>de</strong> la piel o traumatismo <strong>en</strong> la extremidad; necesidad <strong>de</strong> hacer ejercicio<br />
y mant<strong>en</strong>er la movilidad <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong>l tobillo; cuidado a<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>de</strong> la piel; evitar productos que probablem<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibilic<strong>en</strong> la piel; utilización<br />
<strong>de</strong> compresión para el resto <strong>de</strong> la vida.<br />
18
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
19<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 57. Es más probable que <strong>las</strong> guías sean eficaces si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>las</strong> circuns- C<br />
para la formación tancias locales y son divulgadas por programas educativos y formativos continuos.<br />
58. Desarrollar programas <strong>de</strong> formación dirigidos a los profesionales sanitarios, C<br />
paci<strong>en</strong>tes, familiares y cuidadores relevantes. Desarrollar programas que<br />
maximic<strong>en</strong> la ret<strong>en</strong>ción, garantic<strong>en</strong> su aplicación práctica y apoy<strong>en</strong> cambios<br />
<strong>en</strong> el modo <strong>de</strong> vida. Pres<strong>en</strong>tar la información <strong>en</strong> un nivel apropiado para la<br />
audi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>stino, según los principios <strong>de</strong>l apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong> adultos.<br />
59. Diseñar, <strong>de</strong>sarrollar e implantar programas <strong>de</strong> formación que reflej<strong>en</strong> un C<br />
proceso <strong>de</strong> cuidados continuo. El programa <strong>de</strong>be com<strong>en</strong>zar con un método<br />
estructurado, exhaustivo y organizado para la prev<strong>en</strong>ción y <strong>de</strong>be culminar<br />
con protocolos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to eficaces que favorezcan la cicatrización y<br />
prev<strong>en</strong>gan la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
60. Se <strong>de</strong>be formar a todos los profesionales sanitarios <strong>en</strong> la valoración y mane- C<br />
jo <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
61. Los programas <strong>de</strong> formación para profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>b<strong>en</strong> abarcar: C<br />
n Fisiopatología <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
n <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
n Necesidad <strong>de</strong> ultrasonido Doppler para controlar el Índice <strong>de</strong> presión<br />
brazo-tobillo (ABPI).<br />
n Cicatrización normal y anormal.<br />
n Teoría, <strong>manejo</strong> y aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
n Selección <strong>de</strong> apósitos.<br />
n Principios <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
n Principios <strong>de</strong> limpieza y control <strong>de</strong> infecciones.<br />
n Cuidados <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna.<br />
n Manejo y cuidados <strong>de</strong> la piel perilesional.<br />
n Impacto psicológico <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> por estasis.<br />
n Calidad <strong>de</strong> vida.<br />
n Manejo <strong>de</strong>l dolor.<br />
n Educación y apoyo para los cuidadores.<br />
n Educación sanitaria.<br />
n Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
n Principios <strong>de</strong> apoyo nutricional relacionados con la integridad <strong>de</strong> los<br />
tejidos.<br />
n Mecanismos <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación y monitorización <strong>de</strong> los datos pertin<strong>en</strong>tes<br />
con exactitud, como interv<strong>en</strong>ciones y progreso <strong>de</strong> la cicatrización.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
RECOMENDACIONES *NIVEL DE EVIENDENCIA<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 62. Los profesionales sanitarios con formación reconocida <strong>en</strong> cuidados <strong>de</strong> úlce- C<br />
para la formación ras <strong>en</strong> la pierna <strong>de</strong>b<strong>en</strong> transmitir su conocimi<strong>en</strong>to y aptitu<strong>de</strong>s a los equipos<br />
sanitarios locales.<br />
63. El conocimi<strong>en</strong>to y la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud es un factor C<br />
es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones 64. La implantación eficaz <strong>de</strong> una estrategia o directrices <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to C<br />
para la organización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> requiere:<br />
y directrices n Asignación <strong>de</strong> fondos.<br />
n Integración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
n Apoyo <strong>de</strong> todos los niveles gubernam<strong>en</strong>tales.<br />
n Apoyo <strong>de</strong> la dirección.<br />
n Recursos humanos.<br />
n Recursos financieros.<br />
n Espacio funcional.<br />
n Compromiso.<br />
n Recogida <strong>de</strong> información <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia sobre <strong>las</strong> poblaciones vulnerables.<br />
n Recursos y conocimi<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>tes.<br />
n Interpretación <strong>de</strong> estos datos y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los problemas organizativos.<br />
65. Las guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería únicam<strong>en</strong>te podrán implan- C<br />
tarse con éxito si exist<strong>en</strong> unos recursos, planificación y respaldo administrativo<br />
e institucional a<strong>de</strong>cuados, así como los medios precisos. Es posible<br />
que <strong>las</strong> instituciones quieran <strong>de</strong>sarrollar un plan <strong>de</strong> implantación que incluya:<br />
n Evaluación <strong>de</strong> la preparación institucional y los obstáculos para la formación.<br />
n Compromiso <strong>de</strong> todos los miembros (ya <strong>de</strong>sempeñ<strong>en</strong> una función <strong>de</strong><br />
apoyo directa o indirecta) que vayan a contribuir <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> implantación.<br />
n La <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> una persona cualificada para proporcionar el apoyo<br />
necesario <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> formación e implantación.<br />
n Las oportunida<strong>de</strong>s continuadas <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate y <strong>de</strong> formación para reforzar<br />
la importancia <strong>de</strong> <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
n La oportunidad <strong>de</strong> reflexionar acerca <strong>de</strong> la propia experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la implantación<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> guías, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista personal e institucional.<br />
Para este propósito, la RNAO (a través <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras, investigadores<br />
y gestores) ha <strong>de</strong>sarrollado la Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> implantación<br />
<strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica, basada <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia disponible, <strong>las</strong> perspectivas<br />
teóricas y el cons<strong>en</strong>so. La RNAO recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te el uso<br />
<strong>de</strong> esta Herrami<strong>en</strong>ta para dirigir la implantación <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as<br />
prácticas <strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
20
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
21<br />
Interpretación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Esta Guía <strong>de</strong> la RNAO es una síntesis <strong>de</strong> una serie <strong>de</strong> guías originales. Con el fin <strong>de</strong><br />
informar pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te al lector, se ha hecho todo lo posible por mant<strong>en</strong>er el nivel <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia original citado <strong>en</strong> el docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> orig<strong>en</strong>. No se han realizado modificaciones<br />
a la redacción <strong>de</strong> los docum<strong>en</strong>tos originales con recom<strong>en</strong>daciones basadas <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos<br />
controlados aleatorizados o <strong>de</strong> los estudios <strong>de</strong> investigación. Cuando un docum<strong>en</strong>to<br />
conti<strong>en</strong>e un nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> "opinión experta" <strong>de</strong>mostrado, pue<strong>de</strong> haberse alterado<br />
la redacción. En estos casos, se aña<strong>de</strong> la nota “Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO 2004”.<br />
En <strong>las</strong> guías revisadas, el equipo <strong>de</strong> trabajo ha asignado a cada recom<strong>en</strong>dación una<br />
calificación <strong>de</strong> A, B o C según la fuerza <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia que apoya la recom<strong>en</strong>dación. Es<br />
importante aclarar que estas calificaciones repres<strong>en</strong>tan la fuerza <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia que<br />
apoya la investigación hasta la fecha.<br />
NIVEL DE EVIDENCIA A: Evi<strong>de</strong>ncia obt<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os un <strong>en</strong>sayo controlado aleatorizado o<br />
metaanálisis <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos controlados aleatorizados.<br />
NIVEL DE EVIDENCIA B: Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estudios clínicos bi<strong>en</strong> diseñados, pero no <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos controlados<br />
aleatorizados.<br />
NIVEL DE EVIDENCIA C: Evi<strong>de</strong>ncia obt<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> los informes elaborados por un comité <strong>de</strong> expertos<br />
o su opinión y/o <strong>las</strong> experi<strong>en</strong>cias clínicas <strong>de</strong> autorida<strong>de</strong>s respetadas. Indica la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estudios<br />
clínicos <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad directam<strong>en</strong>te aplicables.
Responsabilidad <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> guías<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
La Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario, con la financiación <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong><br />
Sanidad y At<strong>en</strong>ción a Paceintes Crónicos <strong>de</strong> Ontario, se ha embarcado <strong>en</strong> un proyecto plurianual<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, implantación piloto, difusión y evaluación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>fermería. “<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna” es una <strong>de</strong> <strong>las</strong> seis guías<br />
<strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>de</strong>sarrolladas <strong>en</strong> el tercer ciclo <strong>de</strong>l proyecto. Esta Guía la <strong>de</strong>sarrolló un<br />
equipo <strong>de</strong> expertos reunido por la RNAO, que llevó a cabo su trabajo con toda libertad e<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y At<strong>en</strong>ción a Paci<strong>en</strong>tes Crónicos.<br />
Objetivos y ámbito <strong>de</strong> aplicación<br />
El objetivo <strong>de</strong> esta Guía consiste <strong>en</strong>:<br />
n Mejorar los resultados <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
n Ayudar a los profesionales sanitarios a aplicar la mejor evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> investigación disponible<br />
para tomar <strong>las</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas.<br />
n Fom<strong>en</strong>tar el uso responsable <strong>de</strong> los recursos sanitarios.<br />
Las guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas son docum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>sarrollados <strong>de</strong> manera sistemática que<br />
ayudan a los profesionales sanitarios y a los paci<strong>en</strong>tes a tomar <strong>las</strong> <strong>de</strong>cisiones oportunas <strong>en</strong> lo<br />
relativo a la at<strong>en</strong>ción sanitaria (Field & Lohr, 1990; McKibbon, Eady & Marks, 1999). Esta Guía<br />
pret<strong>en</strong><strong>de</strong> proporcionar directrices a <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>en</strong> la práctica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> cualquier <strong>en</strong>torno,<br />
tanto institucional como comunitario, para la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong><br />
la pierna, incluida la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong> lo posible.<br />
Esta Guía se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>:<br />
1. Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: dirigidas a la <strong>en</strong>fermera para ori<strong>en</strong>tar la práctica <strong>en</strong> la<br />
valoración, la planificación y <strong>las</strong> interv<strong>en</strong>ciones.<br />
2. Recom<strong>en</strong>daciones para la formación: dirigidas a <strong>las</strong> instituciones formativas y c<strong>en</strong>tros <strong>en</strong><br />
los que trabajan <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras para apoyar la implantación.<br />
3. Recom<strong>en</strong>daciones para la organización y directrices: dirigidas a <strong>en</strong>tornos <strong>de</strong> la práctica<br />
sanitaria para facilitar la práctica <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermería.<br />
4. Indicadores <strong>de</strong> evaluación y monitorización.<br />
22
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
23<br />
Esta Guía conti<strong>en</strong>e recom<strong>en</strong>daciones para <strong>en</strong>fermeras universitarias y <strong>en</strong>fermeras con<br />
formación profesional. Aunque está escrita para <strong>en</strong>fermeras, los cuidados <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna son un ámbito interdisciplinar. Muchos <strong>en</strong>tornos sanitarios han formado<br />
equipos interdisciplinares y el equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo apoya <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te esta estructura. La<br />
colaboración con el paci<strong>en</strong>te para valorar y planificar el tratami<strong>en</strong>to es fundam<strong>en</strong>tal. Las<br />
recom<strong>en</strong>daciones no son obligatorias para <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras, y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser flexibles para po<strong>de</strong>r<br />
amoldarse a <strong>las</strong> prefer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y la familia, así como a <strong>las</strong> circunstancias particulares.<br />
Esta Guía pret<strong>en</strong><strong>de</strong> establecer <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. Se sabe que <strong>las</strong> compet<strong>en</strong>cias particulares <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras varían <strong>de</strong><br />
forma individual y también <strong>de</strong> acuerdo con su categoría profesional (<strong>en</strong>fermeras universitarias<br />
o con formación profesional) y se basan <strong>en</strong> sus conocimi<strong>en</strong>tos, habilida<strong>de</strong>s, actitu<strong>de</strong>s y criterio,<br />
que van mejorando a lo largo <strong>de</strong>l tiempo gracias a la experi<strong>en</strong>cia y a la formación.<br />
Se espera que cada <strong>en</strong>fermera lleve a cabo únicam<strong>en</strong>te aquellos aspectos <strong>de</strong> la valoración y el<br />
<strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna para los que estén cualificadas por su formación y<br />
experi<strong>en</strong>cia. Se espera asimismo que <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras, tanto universitarias como aquel<strong>las</strong> con<br />
formación profesional, busqu<strong>en</strong> el asesorami<strong>en</strong>to oportuno cuando <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s y<br />
cuidados <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te sobrepas<strong>en</strong> su capacidad <strong>de</strong> actuar <strong>de</strong> manera in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te. Está<br />
ampliam<strong>en</strong>te reconocido el hecho <strong>de</strong> que unos cuidados eficaces <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> un <strong>en</strong>foque<br />
interdisciplinar coordinado, que incluya la comunicación constante <strong>en</strong>tre los profesionales<br />
sanitarios y el paci<strong>en</strong>te, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do siempre <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>las</strong> prefer<strong>en</strong>cias personales y <strong>las</strong><br />
necesida<strong>de</strong>s únicas <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te.<br />
Proceso <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Guía<br />
En febrero <strong>de</strong> 2001, un equipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la práctica y <strong>en</strong> la<br />
investigación <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna, y proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros comunitarios e<br />
institucionales, se reunieron bajo los auspicios <strong>de</strong> la RNAO. Al comi<strong>en</strong>zo, el equipo <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong>batió hasta llegar a un cons<strong>en</strong>so sobre el alcance <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
Se llevó a cabo una búsqueda <strong>en</strong> la literatura para <strong>en</strong>contrar revisiones sistemáticas, guías <strong>de</strong><br />
práctica clínica, artículos y páginas web relevantes. Véase el Anexo A para conocer <strong>de</strong>talladam<strong>en</strong>te<br />
la estrategia <strong>de</strong> investigación empleada.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
El grupo <strong>de</strong> trabajo seleccionó un total <strong>de</strong> once guías <strong>de</strong> práctica clínica relacionadas con <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. El cribado inicial se realizó con los sigui<strong>en</strong>tes criterios:<br />
n La guía estaba <strong>en</strong> inglés.<br />
n La guía era <strong>de</strong> una fecha no anterior a 1998, ya que <strong>en</strong> este año se produjeron cambios<br />
significativos <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
n En la guía se abordaba únicam<strong>en</strong>te el área temática que correspondía.<br />
n Se basaba <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia, es <strong>de</strong>cir, cont<strong>en</strong>ía refer<strong>en</strong>cias, así como <strong>de</strong>scripciones y fu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
n Había acceso total para consultar y obt<strong>en</strong>er la guía.<br />
Se preseleccionaron ocho guías para someter<strong>las</strong> a evaluación crítica mediante el "Instrum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong> Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica" (“Appraisal Instrum<strong>en</strong>t for Clinical Practice<br />
Gui<strong>de</strong>lines”) (Cluzeau et al., 1997). Esta herrami<strong>en</strong>ta permitió efectuar la evaluación <strong>en</strong> tres<br />
aspectos clave: el rigor, el cont<strong>en</strong>ido y el contexto, así como la aplicación.<br />
A partir <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> evaluación, el equipo <strong>de</strong>terminó que se adaptarían y modificarían <strong>las</strong><br />
sigui<strong>en</strong>tes guías y sus correspondi<strong>en</strong>tes actualizaciones:<br />
Clem<strong>en</strong>t, D. L. (1999). V<strong>en</strong>ous ulcer reappraisal: Insights from an international task force.<br />
Journal of Vascular Research, 36(Suppl.1), 42-47.<br />
Clinical Resource Effici<strong>en</strong>cy Support Team (CREST) (1998a). Gui<strong>de</strong>lines for the assessm<strong>en</strong>t and<br />
managem<strong>en</strong>t of leg ulceration. CREST, Belfast, Northern Ireland [On-line].<br />
Disponible <strong>en</strong>: http://www.ni-nhs.uk/crest/in<strong>de</strong>x.htm<br />
Compliance Network Physicians/Health Force Initiative, Inc. (1999). Gui<strong>de</strong>line for the<br />
outpati<strong>en</strong>t treatm<strong>en</strong>t – v<strong>en</strong>ous and v<strong>en</strong>ous-arterial mixed leg ulcer. Compliance Network<br />
Physicians/Health Force Initiative, Inc., Berlin, Germany [On-line]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cnhfi.<strong>de</strong>/in<strong>de</strong>x-<strong>en</strong>gl.html<br />
Kunimoto, B., Cooling, M., Gulliver, W., Houghton, P., Orsted, H., & Sibbald, R. G. (2001). Best<br />
practices for the prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of v<strong>en</strong>ous leg ulcers. Ostomy/Wound Managem<strong>en</strong>t,<br />
47(2), 34-50.<br />
New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (NZGG) (1999). Care of people with chronic leg ulcers: An<br />
evi<strong>de</strong>nce based gui<strong>de</strong>line. New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group [On-line]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.nzgg.org.nz/library.cfm<br />
24
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
25<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre Leg Ulcer Care Protocol Task Force (2000).<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre (CCAC) v<strong>en</strong>ous leg ulcer care protocol:<br />
Developm<strong>en</strong>t, methods, and clinical recomm<strong>en</strong>dations. Ottawa, Ontario: Ottawa-Carleton<br />
CCAC Leg Ulcer Protocol Task Force.<br />
Royal College of Nursing (RCN) (1998). Clinical practice gui<strong>de</strong>line: The managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts<br />
with v<strong>en</strong>ous leg ulcers. RCN Institute, C<strong>en</strong>tre for Evi<strong>de</strong>nce-Based Nursing, University of York<br />
and the School of Nursing, Midwifery and Health Visiting, University of Manchester [On-line].<br />
Disponible <strong>en</strong>: http://www.rcn.org.uk<br />
Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN) (1998). The care of pati<strong>en</strong>ts with chronic leg<br />
ulcers: A national clinical gui<strong>de</strong>line. Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network [On-line].<br />
Disponible <strong>en</strong>: http://www.show.scot.nhs.u.k/sign/home.htm<br />
“Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre V<strong>en</strong>ous Leg Ulcer Care Protocol (2000)” es<br />
una guía resumida que se basaba <strong>en</strong> todas <strong>las</strong> guías anteriorm<strong>en</strong>te citadas, con la excepción <strong>de</strong><br />
“Care of People with Chronic Leg Ulcers: An Evi<strong>de</strong>nce Based Gui<strong>de</strong>line”, elaborada por el New<br />
Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999).<br />
Para actualizar <strong>las</strong> guías exist<strong>en</strong>tes, se llevó a cabo una crítica <strong>de</strong> los artículos <strong>de</strong> la revisión<br />
sistemática y <strong>de</strong> la literatura pertin<strong>en</strong>te. A través <strong>de</strong> un proceso <strong>de</strong> recopilación <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia,<br />
síntesis y cons<strong>en</strong>so, se redactó un borrador <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones. Este borrador se sometió<br />
a una serie <strong>de</strong> revisiones por parte <strong>de</strong> colaboradores externos, que también aportaron sus<br />
com<strong>en</strong>tarios. Al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to se recog<strong>en</strong> los agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos<br />
correspondi<strong>en</strong>tes. El grupo <strong>de</strong> colaboradores estaba formado por profesionales sanitarios,<br />
paci<strong>en</strong>tes, familiares y asociaciones profesionales. Los colaboradores externos recibieron<br />
preguntas específicas sobre <strong>las</strong> que aportar sus com<strong>en</strong>tarios, pudieron aportar su asesorami<strong>en</strong>to<br />
e impresiones g<strong>en</strong>erales. El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo recopiló y revisó estos resultados; la<br />
discusión y el cons<strong>en</strong>so dieron como resultado una serie <strong>de</strong> revisiones <strong>de</strong>l borrador final previas<br />
a la prueba piloto.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Gracias al proceso <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> propuestas (Request for Proposal o RFP, por su nombre y<br />
sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés), se eligió el c<strong>en</strong>tro piloto para la implantación. A los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> Ontario<br />
interesados <strong>en</strong> realizar una prueba piloto <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> la Guía se les pidió que<br />
pres<strong>en</strong>taran una propuesta. Estas propuestas se sometieron a un proceso <strong>de</strong> revisión, a partir<br />
<strong>de</strong>l cual se estableció un contexto práctico <strong>de</strong> éxito. Se realizó una implantación piloto <strong>de</strong> nueve<br />
meses para probar y evaluar <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones. La evaluación se efectuó <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong><br />
cuidados a crónicos y una organización <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a domicilio <strong>de</strong>l sur <strong>de</strong> Ontario. Al<br />
principio <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to se incluy<strong>en</strong> los agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos a estas instituciones. El equipo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo volvió a reunirse <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la implantación piloto con el fin <strong>de</strong> revisar <strong>las</strong><br />
experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l c<strong>en</strong>tro piloto, valorar los resultados <strong>de</strong> la evaluación y revisar la nueva<br />
literatura publicada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo inicial. Todas estas fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información se<br />
utilizaron para actualizar o revisar el docum<strong>en</strong>to antes <strong>de</strong> su publicación.<br />
26
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
27<br />
Definición <strong>de</strong> los términos<br />
En el Anexo B se recoge un glosario adicional <strong>de</strong> términos relacionados con los aspectos<br />
clínicos <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to.<br />
Colaboradores: Un colaborador es un individuo, grupo o institución con un interés<br />
particular <strong>en</strong> <strong>las</strong> <strong>de</strong>cisiones y acciones <strong>de</strong> <strong>las</strong> instituciones y que pue<strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> ejercer su<br />
influ<strong>en</strong>cia sobre éstas (Baker et ál, 1999). Entre los colaboradores se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran todos los<br />
individuos o grupos afectados directa o indirectam<strong>en</strong>te por la modificación o solución <strong>de</strong>l<br />
problema. Pue<strong>de</strong> haber colaboradores <strong>de</strong> varios tipos, los cuales pue<strong>de</strong>n dividirse <strong>en</strong>tre<br />
opositores, partidarios y neutrales (Ontario Public Health Association, 1996).<br />
Cons<strong>en</strong>so: Un proceso para la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones más que un método ci<strong>en</strong>tífico para crear<br />
nuevos cont<strong>en</strong>idos. En el mejor <strong>de</strong> los casos, el cons<strong>en</strong>so solo hace el mejor uso posible <strong>de</strong> la<br />
información <strong>de</strong> que se dispone, ya se trate <strong>de</strong> datos ci<strong>en</strong>tíficos o <strong>de</strong>l conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los participantes<br />
(Black et al., 1999).<br />
Ensayo controlado aleatorizado: A efectos <strong>de</strong> esta Guía, es un estudio <strong>en</strong> el que<br />
los sujetos se asignan a distintas condiciones al azar, y <strong>en</strong> el que al m<strong>en</strong>os una <strong>de</strong> esas<br />
condiciones es un control o una comparación.<br />
Evi<strong>de</strong>ncia: Una observación, hecho o un conjunto or<strong>de</strong>nado <strong>de</strong> información que respalda<br />
o justifica <strong>las</strong> infer<strong>en</strong>cias o cre<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong> ciertas proposiciones o materias<br />
<strong>en</strong> cuestión (Madjar & Walton, 2001, pág. 28).<br />
Guías <strong>de</strong> práctica clínica o guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas: Declaraciones<br />
<strong>de</strong>sarrolladas <strong>de</strong> manera sistemática (basadas <strong>en</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible) para ayudar a<br />
profesionales y a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones acerca <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción sanitaria más a<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>en</strong> circunstancias clínicas específicas (Field & Lohr, 1990, pág. 8).
Metaanálisis: Uso <strong>de</strong> métodos estadísticos para resumir los resultados <strong>de</strong> estudios in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes,<br />
proporcionando así una estimación más precisa <strong>de</strong> los efectos <strong>de</strong> la asist<strong>en</strong>cia sanitaria<br />
que <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> los estudios individuales incluidos <strong>en</strong> una revisión (Clarke &<br />
Oxman, 1999).<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la formación: Informe sobre los requisitos <strong>de</strong> formación y<br />
los planteami<strong>en</strong>tos o estrategias formativas <strong>de</strong> cara a la introducción, implantación y sost<strong>en</strong>ibilidad<br />
<strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la organización y directrices: Informes <strong>de</strong> los<br />
requisitos para que <strong>las</strong> instituciones sanitarias permitan la implantación correcta <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong><br />
bu<strong>en</strong>as prácticas. En gran medida, <strong>las</strong> condiciones para que esto funcione <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> la<br />
organización. No obstante, la responsabilidad también pue<strong>de</strong> recaer <strong>en</strong> mayor escala sobre la<br />
política a nivel gubernam<strong>en</strong>tal o social.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Informes <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas ori<strong>en</strong>tados a la<br />
práctica clínica y que, <strong>en</strong> condiciones i<strong>de</strong>ales, están basados <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Revisión sistemática: Aplicación <strong>de</strong> un <strong>en</strong>foque ci<strong>en</strong>tífico riguroso a la preparación <strong>de</strong><br />
un artículo <strong>de</strong> revisión (National Health and Medical Research C<strong>en</strong>tre, 1998). Las revisiones<br />
sistemáticas indican si los efectos <strong>de</strong> los cuidados sanitarios son congru<strong>en</strong>tes, si los resultados<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> investigaciones pue<strong>de</strong>n aplicarse a distintos grupos <strong>de</strong> población, <strong>en</strong>tornos y con<br />
variaciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to (por ejemplo, <strong>las</strong> dosis), y si los efectos pue<strong>de</strong>n variar <strong>de</strong> forma<br />
significativa. El uso <strong>de</strong> una metodología explícita y sistemática <strong>en</strong> <strong>las</strong> revisiones limita los sesgos<br />
(errores sistemáticos) y reduce los efectos <strong>de</strong>l azar, lo que proporciona unos resultados más<br />
fiables sobre los que sacar conclusiones y tomar <strong>de</strong>cisiones (Clarke & Oxman, 1999).<br />
28
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Antece<strong>de</strong>ntes<br />
29<br />
Las <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna suel<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> carácter cíclico y crónico, con periodos <strong>de</strong> cicatrización<br />
seguidos <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia. No es infrecu<strong>en</strong>te que estas <strong>úlceras</strong> persistan durante años, con tasas <strong>de</strong><br />
recurr<strong>en</strong>cia tan elevadas como el 76% <strong>en</strong> un año (Nelz<strong>en</strong>, Bergquist & Lindhag<strong>en</strong>, 1995). Las <strong>úlceras</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna son una causa principal <strong>de</strong> morbilidad, sufrimi<strong>en</strong>to y elevados costes sanitarios. El<br />
impacto negativo <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te es significativo, con posible pérdida <strong>de</strong> la<br />
movilidad, dolor crónico, miedo, ira, <strong>de</strong>presión y aislami<strong>en</strong>to social (Phillips, Stanton, Provan &<br />
Lew, 1994; Pieper, Szczepaniak & Templin, 2000; Price & Harding, 1996).<br />
Estudios internacionales sobre la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> todas <strong>las</strong> etiologías han<br />
revelado tasas <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 1 y 6 por cada 1.000 personas <strong>en</strong> los países occi<strong>de</strong>ntales (Baker, Stacy, Jopp-<br />
McKay & Thompson,1991; Callam, Ruckley, Harper & Dale, 1985; Cornwall, Dore & Lewis, 1986;<br />
Nelz<strong>en</strong> et al., 1995). Un estudio <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un mes realizado <strong>en</strong> una gran región canadi<strong>en</strong>se<br />
reveló una tasa <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 1,8 por cada 1.000 habitantes mayores <strong>de</strong> 25 años (Harrison,<br />
Graham, Friedberg, Lorimer & Van<strong>de</strong>rvel<strong>de</strong>-Coke, 2001). Los cuidados a estos paci<strong>en</strong>tes se<br />
complican por el hecho <strong>de</strong> que se trata <strong>de</strong> una condición altam<strong>en</strong>te asociada con la edad: la tasa<br />
<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia indicada para mayores <strong>de</strong> 65 años es <strong>de</strong> 2% (Callam et al., 1985; Cornwall et al.,<br />
1986). Los informes sobre el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores <strong>de</strong>rivadas<br />
principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> etiología v<strong>en</strong>osa se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> un intervalo <strong>de</strong>l 37 al 62% (Baker et al., 1991;<br />
Callam et al., 1985; Cornwall et al., 1986; Nelz<strong>en</strong>, Bergquist, Lindhag<strong>en</strong> & Halbrook, 1991; Nelz<strong>en</strong><br />
et al., 1995). Algunos estudios revelaron que <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna pres<strong>en</strong>taban una duración y<br />
una tasa <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia superiores que aquel<strong>las</strong> <strong>de</strong> etiología no v<strong>en</strong>osa (Baker et al., 1991; Nelz<strong>en</strong><br />
et al., 1995).<br />
Los son<strong>de</strong>os han revelado una amplia diversidad <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> clínico <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
Para el tratami<strong>en</strong>to y la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia se utilizan numerosos tipos <strong>de</strong> apósitos,<br />
v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> heridas y medias (Lees & Lambert, 1992; Stev<strong>en</strong>s, Franks & Harrington, 1997). En los<br />
cuidados <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna, el uso <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos con eficacia constatada se traduce <strong>en</strong><br />
mejoras tanto <strong>en</strong> <strong>las</strong> tasas <strong>de</strong> cicatrización como <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Cullum, Nelson,<br />
Fletcher & Sheldon, 2000; Franks et al., 1995a). A pesar <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia que apoya el <strong>manejo</strong> eficaz<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna, muchos paci<strong>en</strong>tes no están recibi<strong>en</strong>do este tipo <strong>de</strong> cuidados (Harrison<br />
et al., 2001; Hickie, Ross & Bond, 1998).<br />
El coste <strong>de</strong> los cuidados a los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna es notable. Informes <strong>de</strong>l Reino<br />
Unido y Francia indican que el coste <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna consume el 2% <strong>de</strong>l<br />
total <strong>de</strong> su presupuesto sanitario nacional (Laing, 1992). Un estudio <strong>de</strong>l Reino Unido calculaba que<br />
<strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras comunitarias (<strong>de</strong> cuidados principalm<strong>en</strong>te domiciliarios) <strong>de</strong>dican <strong>de</strong>l 30 al 50% <strong>de</strong><br />
su tiempo a cuidar a paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna (Lees & Lambert, 1992). Más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong>l<br />
<strong>manejo</strong> continuo <strong>de</strong> heridas crónicas como <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna ti<strong>en</strong>e lugar principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
el domicilio (Callam et al., 1985; Lees & Lambert, 1992; Lindholm, Bjellerup, Christ<strong>en</strong>s<strong>en</strong> &<br />
Ze<strong>de</strong>rfeldt, 1992). La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas <strong>úlceras</strong> aum<strong>en</strong>ta con la edad; t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que la<br />
población anciana sigue a la alza, que la g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong>l “baby-boom” va <strong>en</strong>trando <strong>en</strong> años y que<br />
se prevé un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la longevidad, todo esto traerá como resultado una mayor <strong>de</strong>manda <strong>de</strong><br />
recursos <strong>en</strong> los cuidados <strong>en</strong> el domicilio <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.
Principios g<strong>en</strong>erales/fundam<strong>en</strong>tos<br />
sobre el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
1. Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna pue<strong>de</strong>n afectar notablem<strong>en</strong>te a la calidad <strong>de</strong> vida.<br />
2. La colaboración con el paci<strong>en</strong>te para valorar y planificar el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> manera interdiciplinar<br />
es fundam<strong>en</strong>tal.<br />
3. Las estrategias <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción temprana disminuy<strong>en</strong> la probabilidad <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong>.<br />
4. La terapia implica la aceptación y participación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
5. Los médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un conocimi<strong>en</strong>to avanzado <strong>de</strong> <strong>las</strong> características y <strong>de</strong>l <strong>manejo</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>.<br />
6. Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la piel se manejan mediante una compresión eficaz y la terapia <strong>de</strong> <strong>manejo</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas.<br />
7. Antes <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar la terapia <strong>de</strong> compresión, se <strong>de</strong>be medir el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo<br />
(Ankle Brachial Pressure In<strong>de</strong>x; <strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante, ABPI, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés).<br />
8. Los médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contar con un conocimi<strong>en</strong>to práctico y una experi<strong>en</strong>cia sólidas <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong>l<br />
ABPI.<br />
9. Los médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contar con un conocimi<strong>en</strong>to práctico y una experi<strong>en</strong>cia sólidas <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong><br />
la compresión terapéutica.<br />
10. El mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> medidas terapéuticas reduce el riesgo <strong>de</strong> reaparición.<br />
11. Unos cuidados proactivos favorec<strong>en</strong> la rehabilitación y la restauración <strong>de</strong> la in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te.<br />
30
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
31<br />
Principios g<strong>en</strong>erales interactivos sobre<br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la<br />
pierna<br />
En el sigui<strong>en</strong>te diagrama se pue<strong>de</strong> visualizar una repres<strong>en</strong>tación gráfica <strong>de</strong> los principios<br />
indicados anteriorm<strong>en</strong>te:<br />
Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> medidas<br />
terapéuticas<br />
Cuidados<br />
proactivos<br />
Compresión<br />
terapéutica<br />
Prev<strong>en</strong>ción<br />
temprana<br />
Paci<strong>en</strong>te con<br />
úlcera v<strong>en</strong>osa<br />
<strong>en</strong> la pierna<br />
Calidad <strong>de</strong> vida<br />
ABPI antes <strong>de</strong><br />
la compresión<br />
Colaboración<br />
interdisciplinar<br />
Médicos<br />
expertos<br />
Aceptación y<br />
participación<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
A. VALORACIÓN DE LAS ÚLCERAS VENOSAS EN LA<br />
PIERNA<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 1<br />
La valoración y <strong>las</strong> investigaciones clínicas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser realizadas por profesionales<br />
sanitarios formados y experim<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Antes <strong>de</strong> valorar <strong>las</strong> características <strong>de</strong> la extremidad y <strong>de</strong> la úlcera, se realiza una valoración<br />
completa <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Esto es es<strong>en</strong>cial para <strong>de</strong>terminar la etiología subyac<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la úlcera y<br />
los métodos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuados.<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
A pesar <strong>de</strong> la escasez <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones disponibles, la literatura apoya firmem<strong>en</strong>te la<br />
importancia <strong>de</strong> la valoración y la investigación clínica <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. Es<br />
importante <strong>de</strong>tectar si existe una insufici<strong>en</strong>cia arterial significativa, ya que la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s arteriales oclusivas graves impedirá totalm<strong>en</strong>te la cicatrización. Kunimoto et al.<br />
(2001) adviert<strong>en</strong> <strong>de</strong> que los altos niveles <strong>de</strong> compresión necesarios para corregir la hipert<strong>en</strong>sión<br />
v<strong>en</strong>osa pue<strong>de</strong>n resultar peligrosos <strong>en</strong> esta situación. Keast & Orsted (1998) aña<strong>de</strong>n que una<br />
herida crónica <strong>de</strong>be motivar una búsqueda <strong>de</strong> <strong>las</strong> causas subyac<strong>en</strong>tes.<br />
Según Zink, Rousseau y Holloway (2000), el 21% <strong>de</strong> <strong>las</strong> personas con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> sufr<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s arteriales concomitantes, con un riesgo <strong>de</strong> disfunción arterial coexist<strong>en</strong>te que<br />
aum<strong>en</strong>ta con la edad, lo cual subraya <strong>de</strong> nuevo la importancia <strong>de</strong> una valoración exhaustiva.<br />
La investigación confirma repetidam<strong>en</strong>te la necesidad <strong>de</strong> profesionales sanitarios capacitados <strong>en</strong><br />
el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna. Las <strong>en</strong>cuestas realizadas a <strong>en</strong>fermeras sobre <strong>las</strong> prácticas<br />
que efectúan revelan que su conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas a m<strong>en</strong>udo no llega al grado<br />
que sería <strong>de</strong>seable (RCN, 1998). Los profesionales sanitarios reconoc<strong>en</strong> que el mal <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
heridas resulta costoso e innecesario. Kerstein, van Rijswijk y Betiz (1998), <strong>en</strong>tre otros, manti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
que los cuidados óptimos y con la mejor relación coste-efectividad requier<strong>en</strong> aptitu<strong>de</strong>s y<br />
conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> gran alcance, y que la <strong>en</strong>señanza académica por sí sola no satisfará <strong>las</strong><br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> nuestra población que va avanzando <strong>en</strong> edad.<br />
Si bi<strong>en</strong> los hallazgos <strong>en</strong> cuanto a lo que constituye una formación a<strong>de</strong>cuada para <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras<br />
que prestan cuidados <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna son inconcluy<strong>en</strong>tes, la clave es que la persona<br />
que realice la valoración esté capacitada y t<strong>en</strong>ga experi<strong>en</strong>cia. El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías<br />
<strong>de</strong> la RNAO no <strong>en</strong>contró ningún <strong>en</strong>sayo que evaluara y comparara la fiabilidad y la precisión <strong>en</strong><br />
función <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> formación.<br />
32
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
33<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 2<br />
En el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> una úlcera recurr<strong>en</strong>te o por primera vez <strong>en</strong> la<br />
pierna se <strong>de</strong>be efectuar y registrar una historia clínica y un exam<strong>en</strong> exhaustivo <strong>de</strong> su<br />
estado físico, con medición <strong>de</strong> la presión arterial, el peso, analítica <strong>de</strong> orina, glucosa <strong>en</strong> la<br />
sangre e Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo ABPI mediante Doppler.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
La valoración <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa también abarca:<br />
n Historia familiar <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>.<br />
n Historia <strong>de</strong> trombosis v<strong>en</strong>osa profunda <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (<strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante, TVP).<br />
n Fractura <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna u otras lesiones <strong>de</strong> gravedad, operaciones <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
anteriores, varices o historia <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> con o sin uso <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
n Historia <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> dolor <strong>en</strong> el pecho, hemoptisis o embolia pulmonar.<br />
n Factores <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida (como vida se<strong>de</strong>ntaria, paci<strong>en</strong>te siempre s<strong>en</strong>tado), obesidad,<br />
nutrición <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te.<br />
La valoración <strong>de</strong> signos que indiqu<strong>en</strong> una <strong>en</strong>fermedad no v<strong>en</strong>osa también abarca:<br />
n Historia familiar <strong>de</strong> etiología no v<strong>en</strong>osa.<br />
n Enfermeda<strong>de</strong>s cardiacas, acci<strong>de</strong>ntes cardiovasculares, acci<strong>de</strong>ntes isquémicos transitorios<br />
n Diabetes mellitus.<br />
n Enfermedad vascular periférica (EVP) o claudicación intermit<strong>en</strong>te.<br />
n Tabaquismo.<br />
n Artritis reumatoi<strong>de</strong>.<br />
n Dolor isquémico <strong>en</strong> reposo.<br />
La combinación <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los factores indicados anteriorm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> indicar una<br />
<strong>en</strong>fermedad arterial y v<strong>en</strong>osa (RCN, 1998).<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Varios estudios clínicos apoyan <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te que se examine exhaustivam<strong>en</strong>te la historia<br />
<strong>en</strong> la valoración <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa (NZGG, 1999; RCN, 1998). El New Zealand Gui<strong>de</strong>lines<br />
Group (1999) sugiere incluso que se valore la historia <strong>de</strong> la úlcera, el mecanismo <strong>de</strong> lesiones y<br />
los métodos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to previos.<br />
Zink et al. (2000) recomi<strong>en</strong>dan una <strong>en</strong>trevista guiada para obt<strong>en</strong>er la historia más relevante a<br />
la causa <strong>de</strong> la úlcera; explican que aunque el paci<strong>en</strong>te pueda explicar importantes síntomas, el<br />
hecho <strong>de</strong> vivir con una <strong>en</strong>fermedad crónica a m<strong>en</strong>udo merma la capacidad <strong>de</strong> discriminación.<br />
Zink et al. (2000) aña<strong>de</strong>n que el <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro inicial con el paci<strong>en</strong>te es clave para establecer una<br />
relación terapéutica positiva. Establecer la confianza es útil para obt<strong>en</strong>er bu<strong>en</strong>os resultados,<br />
sobre todo t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un tiempo <strong>de</strong><br />
cicatrización prolongado.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
El diagnóstico erróneo <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> pue<strong>de</strong> producir daños o conducir a largos periodos <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to ina<strong>de</strong>cuado. Por ello, es importante diagnosticar correctam<strong>en</strong>te la etiología <strong>de</strong> la<br />
úlcera (NZGG, 1999). A pesar <strong>de</strong> esto, solam<strong>en</strong>te existe un estudio poblacional que haya<br />
investigado sistemáticam<strong>en</strong>te y publicado datos sobre la etiología <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> i<strong>de</strong>ntificadas.<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 3<br />
La información relativa a la historia <strong>de</strong>be docum<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> un formato estructurado.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
La historia <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong>be abarcar:<br />
n El año <strong>en</strong> que apareció la primera úlcera.<br />
n Localización <strong>de</strong> la úlcera actual y <strong>de</strong> todas <strong>las</strong> anteriores.<br />
n Cantidad <strong>de</strong> episodios previos <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong>.<br />
n Tiempo <strong>de</strong> cicatrización <strong>en</strong> los episodios anteriores.<br />
n Tiempo transcurrido sin recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong>.<br />
n Métodos anteriores <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to (tanto productivos como improductivos).<br />
n Operaciones previas <strong>en</strong> el sistema v<strong>en</strong>oso.<br />
n Uso anterior y actual <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> compresión.<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
A pesar <strong>de</strong> no citar ninguna evi<strong>de</strong>ncia específica, el Royal College of Nursing (1998) apoya la<br />
teoría <strong>de</strong> que la recogida <strong>de</strong> datos <strong>en</strong> un formato estructurado permite consi<strong>de</strong>rar factores<br />
clínicos que pue<strong>de</strong>n influir <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to y <strong>en</strong> el progreso <strong>de</strong> la cicatrización, así como<br />
proporcionar información <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia sobre la historia <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong>. Adviert<strong>en</strong>, sin embargo,<br />
<strong>de</strong> que un diagnóstico <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> úlcera no se <strong>de</strong>be realizar basándose únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> esta<br />
información.<br />
34
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
35<br />
La literatura también recalca la importancia <strong>de</strong> una docum<strong>en</strong>tación clara y exhaustiva <strong>de</strong> la<br />
información durante la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la historia, y sugiere varios ejemplos <strong>de</strong> formularios <strong>de</strong><br />
valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna. El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO no<br />
consi<strong>de</strong>ra que exista un formulario <strong>de</strong> valoración superior a los otros. (En los Anexos D y E<br />
aparec<strong>en</strong> ejemplos <strong>de</strong> formularios <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna).<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 4<br />
Examinar ambas piernas y registrar la pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes<br />
elem<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> el marco <strong>de</strong> la valoración <strong>de</strong> la etiología subyac<strong>en</strong>te.<br />
Enfermedad v<strong>en</strong>osa Enfermedad arterial<br />
n Normalm<strong>en</strong>te <strong>úlceras</strong> húmedas superfi- n Úlceras con aspecto “perforado”.<br />
ciales. n Base <strong>de</strong> la herida con mala perfusión, seca<br />
n Situadas <strong>en</strong> la cara lateral <strong>de</strong> la pierna. y pálida.<br />
n E<strong>de</strong>ma. n Piernas o pies fríos (<strong>en</strong> un <strong>en</strong>torno cálido).<br />
n Eccema. n Piel t<strong>en</strong>sa y brillante.<br />
n Engrosami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tobillo. n Rubor <strong>en</strong> reposo.<br />
n Lipo<strong>de</strong>rmatoesclerosis. n Pies pálidos o azulados.<br />
n V<strong>en</strong>as varicosas.<br />
n Hiperpigm<strong>en</strong>tación.<br />
n Atrofia blanca.<br />
n Dedos con gangr<strong>en</strong>a.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
La investigación recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te que la persona <strong>en</strong>cargada <strong>de</strong> la valoración sea<br />
consci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> que <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er causas muy diversas, como insufici<strong>en</strong>cias arteriales,<br />
diabetes, artritis reumatoi<strong>de</strong> o neop<strong>las</strong>ia. En caso <strong>de</strong> etiología v<strong>en</strong>osa así como arterial, aparecerán<br />
los signos habituales <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> combinados con signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia arterial<br />
(RCN, 1998).<br />
Varios estudios confirman que la neop<strong>las</strong>ia pue<strong>de</strong> producir <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna y pue<strong>de</strong> ser<br />
una secuela <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna (NZGG, 1999). El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la<br />
RNAO apoya la práctica <strong>de</strong> buscar antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> piel, aunque la literatura no ofrece<br />
ap<strong>en</strong>as ori<strong>en</strong>tación al respecto. Los signos <strong>de</strong> neop<strong>las</strong>ia pue<strong>de</strong>n incluir:<br />
n Aspecto nodular irregular <strong>de</strong> la úlcera superficial.<br />
n Bor<strong>de</strong> elevado o <strong>en</strong>rollado.<br />
n Aum<strong>en</strong>to rápido <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la úlcera.<br />
n Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> respuesta al tratami<strong>en</strong>to.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Toda apari<strong>en</strong>cia inusual <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> neop<strong>las</strong>ia <strong>de</strong>be docum<strong>en</strong>tarse, y si está pres<strong>en</strong>te, consultar<br />
a un médico o <strong>de</strong>rmatólogo para obt<strong>en</strong>er una biopsia.<br />
Para ver <strong>las</strong> características específicas <strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> úlcera, consultar:<br />
n Anexo C: Difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna y sus causas.<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 5<br />
Se mi<strong>de</strong> el área <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>, a intervalos regulares, para controlar el<br />
progreso. La longitud y anchura máximos o el trazado sobre una transpar<strong>en</strong>cia son<br />
métodos útiles.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
El New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999) confirma que la medición <strong>de</strong>l área <strong>de</strong> la superficie y <strong>de</strong>l<br />
volum<strong>en</strong> son indicadores <strong>de</strong> la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>. Las técnicas comunes reproducibles,<br />
como <strong>las</strong> <strong>de</strong>scritas <strong>en</strong> esta recom<strong>en</strong>dación, se relacionan estrecham<strong>en</strong>te con el área <strong>de</strong> la herida,<br />
<strong>de</strong>terminada mediante planimetría computerizada <strong>de</strong> fotografías (una medición fiable, válida y<br />
objetiva, pero no ampliam<strong>en</strong>te disponible).<br />
Durante una valoración, se observan y registran <strong>las</strong> sigui<strong>en</strong>tes características:<br />
n Localización. n Dolor.<br />
n Profundidad. n Infección.<br />
n Tamaño (mm, cm). n Aspecto <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
n Olor (escara, esfacelo, fibrina, tejido <strong>de</strong> granu-<br />
n Trayectos sinuosos. lación).<br />
n Cavernas. n Estado <strong>de</strong> la piel circundante<br />
n Tunelización. (perilesional) y <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la herida.<br />
n Exudado.<br />
36
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
37<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 6<br />
La estimación <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be incluirse <strong>en</strong> la conversación inicial<br />
sobre el plan <strong>de</strong> cuidados, a lo largo <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y una vez cicatrizada la úlcera.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las cuestiones relativas a la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna están bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tadas<br />
<strong>en</strong> la literatura, con varios estudios que confirman que el impacto negativo <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida es significativo (Phillips et al.,1994; Pieper et al., 2000; Price &<br />
Harding, 1996). Los cuidados pue<strong>de</strong>n y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> basarse <strong>en</strong> la cicatrización <strong>de</strong> la úlcera y la<br />
normalización <strong>de</strong> la vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Husband, 2001a).<br />
Una mayor conci<strong>en</strong>ciación sobre el impacto <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong><br />
vida pue<strong>de</strong> conducir a estrategias <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción más eficaces y mejores resultados para estos<br />
paci<strong>en</strong>tes (Krasner, Sibbald & Coutts, 2001). Aunque está ampliam<strong>en</strong>te aceptado <strong>en</strong>tre los<br />
profesionales <strong>de</strong> la salud que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s particulares <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, y que<br />
la opinión <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te sobre la gravedad <strong>de</strong>l trastorno v<strong>en</strong>oso influirá a la hora <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er un<br />
resultado positivo, hay escasa investigación concluy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> este aspecto. Un estudio cualitativo<br />
citado por Krasner (1998) se c<strong>en</strong>traba <strong>en</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r e interpretar lo que significa vivir con una<br />
úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna y la calidad <strong>de</strong> vida resultante.<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, la calidad <strong>de</strong> vida es crucial para evaluar la eficacia <strong>de</strong> los<br />
tratami<strong>en</strong>tos médicos (Phillips et al., 1994). Compliance Network Physicians (1999) agrega que el<br />
cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar como resultado <strong>de</strong> la comunicación frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
la interacción médico-paci<strong>en</strong>te y <strong>en</strong>fermera-paci<strong>en</strong>te.<br />
En un estudio realizado <strong>en</strong> Suecia, <strong>en</strong> el que se distribuyeron cuestionarios estándar a los<br />
paci<strong>en</strong>tes, los resultados mostraron que <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> crónicas <strong>en</strong> la pierna t<strong>en</strong>ían un impacto<br />
marcado <strong>en</strong> la percepción subjetiva que el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cuanto a su salud. Los hombres<br />
pres<strong>en</strong>taron puntuaciones elevadas, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>las</strong> mujeres, aunque el impacto<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna era obvio, parecía mucho m<strong>en</strong>os marcado (Lindholm et al., 1992).<br />
Lindholm et al. (1992) también agregaron que el impacto <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s crónicas <strong>en</strong> la<br />
salud está estrecham<strong>en</strong>te asociado a factores personales, sociales y medioambi<strong>en</strong>tales.<br />
La investigación también indica que la calidad <strong>de</strong> vida aum<strong>en</strong>ta si los paci<strong>en</strong>tes acu<strong>de</strong>n a una<br />
clínica especializada <strong>en</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna. Liew, Law & Sinha (2000) <strong>de</strong>tectaron una mejora <strong>en</strong>
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
tres indicadores <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida: el dolor, el sueño y la movilidad, <strong>en</strong> una media <strong>de</strong> una a<br />
tres visitas a la clínica, así como visitas a domicilio <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria.<br />
También existe alguna evi<strong>de</strong>ncia que <strong>de</strong>muestra la mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida que produce la<br />
cicatrización <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna, pero una vez más, los resultados son inconcluy<strong>en</strong>tes.<br />
En el Anexo F se proporciona una herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida.<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 7<br />
Se valora el estado funcional, cognitivo y emocional <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y sus familiares para<br />
manejar los autocuidados. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Convi<strong>en</strong>e <strong>en</strong>tablar comunicación con el paci<strong>en</strong>te, sus familiares y sus cuidadores para<br />
establecer expectativas realistas <strong>en</strong> la posible cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
La base <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> cuidados comi<strong>en</strong>za cuando se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> <strong>en</strong> cons<strong>en</strong>so los objetivos<br />
personalizados <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO consi<strong>de</strong>ra que la pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> apoyo<br />
social es importante <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to y la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Pieper, Rossi & Templin (1998) indican cómo <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
<strong>las</strong> interfer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> su estado funcional y bi<strong>en</strong>estar psicológico. Experim<strong>en</strong>tan más dolor,<br />
m<strong>en</strong>os vitalidad, más restricciones <strong>en</strong> el funcionami<strong>en</strong>to físico y social, así como una m<strong>en</strong>or<br />
salud g<strong>en</strong>eral y limitaciones físicas y emocionales <strong>en</strong> comparación con personas <strong>de</strong> su misma<br />
edad.<br />
El dolor y una mayor gravedad pue<strong>de</strong>n servir como recordatorio constante <strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
una úlcera, y contribuy<strong>en</strong> a perturbaciones <strong>en</strong> el sueño y una movilidad reducida<br />
(Liew et al., 2000). En un estudio <strong>en</strong> que se <strong>en</strong>trevistaron a 62<br />
paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> crónicas <strong>en</strong> la pierna, Phillips et al. (1994)<br />
<strong>en</strong>contraron que la úlcera <strong>en</strong> la pierna se asociaba con una movilidad<br />
alterada (81% <strong>de</strong> los casos), cuidados onerosos (58%),<br />
impacto emocional negativo <strong>en</strong> la vida como miedo, aislami<strong>en</strong>to,<br />
ira, <strong>de</strong>presión y <strong>de</strong>presión negativa (60%). Pieper et al. (2000)<br />
docum<strong>en</strong>taron resultados similares.<br />
38
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
39<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 8<br />
La valoración frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> es es<strong>en</strong>cial para monitorizar la eficacia <strong>de</strong>l<br />
tratami<strong>en</strong>to y los objetivos <strong>de</strong> la cicatrización.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004).<br />
Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar:<br />
n Bor<strong>de</strong>s irregulares planos que bajan <strong>en</strong> p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te hasta un cráter poco profundo.<br />
n Pérdida <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>rmis con base dérmica.<br />
n La base pue<strong>de</strong> estar cubierta <strong>de</strong> tejido fibrinoso amarillo o <strong>de</strong> granulación rojizo.<br />
n Las <strong>úlceras</strong> se sitúan con frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el maléolo interno, don<strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a saf<strong>en</strong>a magna es<br />
más superficial y pres<strong>en</strong>ta la mayor curvatura. En los casos graves, <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> pue<strong>de</strong>n<br />
ext<strong>en</strong><strong>de</strong>rse por la circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tobillo.<br />
n Exudado visible, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> escaso hasta copioso.<br />
n Piel perilesional que pue<strong>de</strong> estar seca, escamosa, irritada (<strong>de</strong>rmatitis por estasis) o<br />
macerada.<br />
n E<strong>de</strong>ma erosionado o firme.<br />
B. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 9<br />
La <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna se suele <strong>de</strong>tectar combinando un exam<strong>en</strong> clínico y una<br />
medición fiable <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 10<br />
La medición por ultrasonido Doppler <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
efectuarla profesionales capacitados a este efecto. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 11<br />
Si no exist<strong>en</strong> signos <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica y el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo<br />
(ABPI) es anormal (superior a 1,2 o inferior a 0,8), se supondrá una etiología arterial y se<br />
efectuará un exam<strong>en</strong> vascular.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 12<br />
La valoración vascular, como el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), se recomi<strong>en</strong>da<br />
para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores, antes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, para <strong>de</strong>scartar<br />
posibles problemas vasculares.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
En diversos estudios se recalca la importancia <strong>de</strong> realizar un diagnóstico etiológico objetivo<br />
midi<strong>en</strong>do el ABPI, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> inspeccionar visualm<strong>en</strong>te la úlcera, palpar el pulso <strong>en</strong> el pie y<br />
efectuar una exhaustiva valoración clínica y física (CREST, 1998a; Moffatt, Oldroyd, Gre<strong>en</strong>halgh<br />
& Franks, 1994).<br />
La opinión <strong>de</strong> los expertos recomi<strong>en</strong>da el uso <strong>de</strong>l ABPI para <strong>de</strong>scartar <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s arteriales<br />
y <strong>de</strong>terminar la seguridad <strong>de</strong> utilizar terapia <strong>de</strong> compresión terapéutica (RNAO Cons<strong>en</strong>sus<br />
Panel, 2004). El Royal College of Nursing (1998) también <strong>de</strong>staca que se <strong>de</strong>be permitir que todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>gan acceso al ultrasonido Doppler para <strong>de</strong>tectar una posible insufici<strong>en</strong>cia arterial,<br />
lo que podría dar pie a iniciar una terapia ina<strong>de</strong>cuada o incluso peligrosa.<br />
Según Zink et al. (2000), el test <strong>de</strong> Tr<strong>en</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong>burg también ayuda <strong>en</strong> la valoración física <strong>de</strong> la<br />
compet<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la válvula v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> el sistema saf<strong>en</strong>o y perforador.<br />
Las evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> investigación adviert<strong>en</strong> <strong>de</strong> que <strong>las</strong> mediciones <strong>de</strong>l ABPI realizadas mediante<br />
ultrasonido Doppler pue<strong>de</strong>n ser poco fiables si los operadores no han recibido formación; la<br />
capacitación <strong>de</strong> los operadores pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te la fiabilidad <strong>de</strong> esta<br />
medición (Cornwall et al.,1986).<br />
Según la investigación disponible <strong>de</strong>l New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999), <strong>las</strong> mediciones <strong>de</strong>l<br />
ABPI mediante ultrasonido Doppler <strong>de</strong>berán repetirse cuando:<br />
n La úlcera <strong>de</strong> la pierna se <strong>de</strong>teriore.<br />
n La úlcera no haya cicatrizado completam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> un plazo <strong>de</strong> tres meses.<br />
n Los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> recurr<strong>en</strong>cia (<strong>en</strong> cualquier pierna).<br />
n El dolor aum<strong>en</strong>te rep<strong>en</strong>tinam<strong>en</strong>te.<br />
n Se produzcan cambios <strong>de</strong> color o temperatura <strong>en</strong> el pie (RCN, 1998).<br />
A<strong>de</strong>más, el New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999) recomi<strong>en</strong>da que:<br />
n La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un pulso palpable <strong>en</strong> el pie no sirve por sí sola para <strong>de</strong>scartar <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
arteriales.<br />
n Todas <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> requier<strong>en</strong> que se efectúe un cribado <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s arteriales mediante<br />
ultrasonido Doppler para <strong>de</strong>terminar el ABPI. Una simple medición <strong>de</strong> ABPI < 0,8 hace que<br />
la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad arterial oclusiva periférica (<strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante, PAOD, por sus sig<strong>las</strong><br />
<strong>en</strong> inglés) sea altam<strong>en</strong>te probable.<br />
n Convi<strong>en</strong>e plantearse realizar más pruebas antes <strong>de</strong> adoptar v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión si un<br />
paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e un ABPI > 0,8 <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> signos y síntomas <strong>de</strong> PAOD, artritis reumatoi<strong>de</strong>,<br />
diabetes mellitus o vasculitis sistémica.<br />
n Convi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>rivar a los paci<strong>en</strong>tes con un ABPI < 0,6 a un cirujano vascular.<br />
40
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
41<br />
La <strong>de</strong>rivación a un médico especialista pue<strong>de</strong> ser a<strong>de</strong>cuada para:<br />
n Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> problemas médicos subyac<strong>en</strong>tes.<br />
n Úlceras <strong>de</strong> etiología no v<strong>en</strong>osa (reumatoi<strong>de</strong>, diabética, arterial o mixta).<br />
n Neop<strong>las</strong>ia sospechada.<br />
n diagnóstico incierto.<br />
n ABPI reducido (p. ej. 1,2, como <strong>en</strong> la calcificación <strong>de</strong> los vasos).<br />
n Deterioro rápido <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>.<br />
n Diabetes mellitus reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te diagnosticada.<br />
n Signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> contacto (eccema <strong>en</strong> expansión o mayor escozor).<br />
n Celulitis.<br />
n Se toma <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración la cirugía v<strong>en</strong>osa.<br />
n Úlceras que han recibido tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado y no mejoran <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace tres meses.<br />
n Úlceras recurr<strong>en</strong>tes.<br />
n Pie isquémico .<br />
n Pie infectado.<br />
n Manejo <strong>de</strong>l dolor (LOE = C – RCN, 1998; RNAO Cons<strong>en</strong>sus Panel, 2004).<br />
n Paci<strong>en</strong>tes con reacciones sospechadas (<strong>de</strong>rivar a un <strong>de</strong>rmatólogo para hacer controles con<br />
parches). Tras estos controles, se evitará los alérg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>tectados y se procurará aseso<br />
rami<strong>en</strong>to médico sobre el tratami<strong>en</strong>to (RCN, 1998).<br />
n Una úlcera atípica o que no cicatriza <strong>en</strong> la pierna pue<strong>de</strong> requerir una biopsia (CREST, 1998a).<br />
En el caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con diabetes, algunos estudios <strong>de</strong>stacan que pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad vascular periférica, y como resultado, <strong>las</strong> indicaciones <strong>de</strong>l ABPI<br />
pue<strong>de</strong>n no resultar fiables (más <strong>de</strong> 1,2) <strong>de</strong>bido a la calcificación arterial. Dado que los<br />
resultados no son concluy<strong>en</strong>tes, se requiere más investigación.
C. DOLOR<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 13<br />
<strong>Valoración</strong> <strong>de</strong>l dolor (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004).<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 14<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
El dolor pue<strong>de</strong> caracterizar tanto <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> como <strong>las</strong> arteriales, y se <strong>de</strong>be<br />
t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 15<br />
Convi<strong>en</strong>e prev<strong>en</strong>ir o manejar el dolor asociado al <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. Consulte a un<br />
médico y a un farmacéutico según se requiera.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Los resultados <strong>de</strong> la investigación indican constantem<strong>en</strong>te que los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna pue<strong>de</strong>n experim<strong>en</strong>tar un dolor consi<strong>de</strong>rable (RCN, 1998), y que una<br />
significativa proporción <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna indican un dolor <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong>rado a severo. Sibbald (1998a) indica que un 76% <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> graves son<br />
dolorosas. En un estudio citado por Kunimoto et al. (2001), los paci<strong>en</strong>tes indicaron dolor <strong>en</strong><br />
tres lugares distintos: <strong>en</strong> la úlcera, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> ella y <strong>en</strong> otros lugares <strong>de</strong> la pierna. El dolor<br />
suele aum<strong>en</strong>tar cuando se <strong>de</strong>ja la extremidad afectada <strong>en</strong> posición <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te.<br />
La valoración <strong>de</strong>l dolor es compleja, pero es importante mant<strong>en</strong>er conversaciones estructuradas<br />
y efectuar revaloraciones frecu<strong>en</strong>tes (CREST, 1998a; SIGN, 1998). La importancia <strong>de</strong>l<br />
<strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l dolor <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna aparece m<strong>en</strong>cionada con frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> la literatura; no obstante, existe un estudio <strong>en</strong> particular <strong>en</strong> el que el 55% <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>en</strong>fermeras comunitarias no valoraron el dolor <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Pieper et al. (1998) establecieron la necesidad <strong>de</strong> controlar mejor el dolor <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna para que los paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>gan más confianza y optimismo <strong>en</strong> cuanto al<br />
tratami<strong>en</strong>to y restrinjan m<strong>en</strong>os su actividad; esto complem<strong>en</strong>ta la observación <strong>de</strong> Liew et al.<br />
(2000), <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> que el dolor reduce significativam<strong>en</strong>te la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
(Véase la Recom<strong>en</strong>dación 6).<br />
Aunque el uso <strong>de</strong> una herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l dolor se recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> la literatura, no se ha <strong>en</strong>contrado evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> investigaciones que analizara el uso <strong>de</strong> un<br />
método específico <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong>l dolor concebido para paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong><br />
la pierna, o comparara varios métodos <strong>de</strong> alivio. Exist<strong>en</strong> varios ejemplos <strong>de</strong> herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong><br />
42
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
43<br />
evaluación <strong>de</strong>l dolor actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> uso; el equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO no<br />
consi<strong>de</strong>ra que una herrami<strong>en</strong>ta sea superior a <strong>las</strong> otras. (En el Anexo G se ofrec<strong>en</strong> ejemplos <strong>de</strong><br />
herrami<strong>en</strong>tas para la valoración <strong>de</strong>l dolor).<br />
Aunque se pue<strong>de</strong>n tomar <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración otras estrategias <strong>de</strong> alivio <strong>de</strong>l dolor, existe escasa<br />
investigación concluy<strong>en</strong>te <strong>en</strong> cuanto a <strong>las</strong> interv<strong>en</strong>ciones como el ejercicio o la elevación <strong>de</strong> la<br />
pierna (RCN, 1998). No obstante, Johnson (1995) observó que un mayor dolor asociado a la<br />
movilidad pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar <strong>en</strong> tasas <strong>de</strong> cicatrización inferiores.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un dolor severo no indica necesariam<strong>en</strong>te una <strong>en</strong>fermedad arterial o infección;<br />
por otro lado, Krasner (1998) observa que a m<strong>en</strong>udo se controla insufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te el dolor <strong>en</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes. Según la Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (1998), “el dolor<br />
asociado con un cambio <strong>de</strong> apósitos se pue<strong>de</strong> reducir mediante una humidificación a<strong>de</strong>cuada<br />
antes <strong>de</strong> retirar el apósito. En dos <strong>en</strong>sayos, uno con la utilización <strong>de</strong> apósitos con hidrocoloi<strong>de</strong><br />
y otro con la utilización <strong>de</strong> apósitos <strong>de</strong> espuma, el dolor <strong>de</strong> la úlcera fue m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> comparación<br />
con la utilización <strong>de</strong> los apósitos no adher<strong>en</strong>tes” (pág. 8).<br />
El equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO ha <strong>en</strong>contrado que existe muy escasa<br />
ori<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> la literatura <strong>en</strong> cuanto a cómo manejar el dolor asociado al <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
D. CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS VENOSAS<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 16<br />
Seleccionar la técnica <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, consi<strong>de</strong>rando el tipo, la cantidad y la localización<br />
<strong>de</strong>l tejido no viable, la profundidad <strong>de</strong> la herida, la cantidad <strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> la herida y el<br />
estado g<strong>en</strong>eral y los objetivos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004).<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 17<br />
La limpieza <strong>de</strong> la úlcera <strong>de</strong>be ser s<strong>en</strong>cilla; suele bastar con agua templada <strong>de</strong>l grifo o solución<br />
salina. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 18<br />
Los apósitos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser s<strong>en</strong>cillos, <strong>de</strong> baja adher<strong>en</strong>cia, tolerables para el paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> bajo<br />
coste. (Level of Evi<strong>de</strong>nce = A)
Recom<strong>en</strong>dación • 19<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Evitar productos que habitualm<strong>en</strong>te g<strong>en</strong>er<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> la piel, como los que<br />
conti<strong>en</strong><strong>en</strong> lanolina, alcohol f<strong>en</strong>ol o antibióticos tópicos.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 20<br />
Seleccionar un tipo <strong>de</strong> apósito <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la cantidad <strong>de</strong> exudado y <strong>de</strong> la fase <strong>de</strong> cicatrización.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 21<br />
No existe un apósito <strong>en</strong> concreto que se haya <strong>de</strong>mostrado que favorezca más que otros la<br />
cicatrización. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 22<br />
En contraste con <strong>las</strong> que se secan, <strong>las</strong> heridas húmedas permit<strong>en</strong> una proliferación, difer<strong>en</strong>ciación,<br />
neovascularización y migración óptima <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong>. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 23<br />
Derivar a un <strong>de</strong>rmatólogo a los paci<strong>en</strong>tes con sospecha <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad para<br />
hacer la prueba con parches. Tras esta prueba, se <strong>de</strong>berán evitar los alérg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>tectados<br />
y se buscará asesorami<strong>en</strong>to médico sobre el tratami<strong>en</strong>to. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 24<br />
La cirugía v<strong>en</strong>osa seguida <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> compresión gradual es una opción que se pue<strong>de</strong><br />
plantear para paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa superficial.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 25<br />
No se <strong>de</strong>be aplicar revestimi<strong>en</strong>tos biológicos ni tratami<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> factores <strong>de</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> heridas infectadas.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 26<br />
Una nutrición óptima facilita la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas, manti<strong>en</strong>e la eficacia <strong>de</strong>l<br />
sistema inmunitario y disminuye el riesgo <strong>de</strong> infección. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
44
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
45<br />
El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to es necesario para retirar el tejido <strong>de</strong>svitalizado y el exudado, reducir el riesgo <strong>de</strong><br />
infección, preparar el lecho <strong>de</strong> la herida y favorecer la cicatrización. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> ser<br />
<strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes tipos:<br />
n Autolítico: la eliminación natural <strong>de</strong> <strong>de</strong>sechos <strong>de</strong> la herida por fagocitosis y <strong>en</strong>zimas<br />
proteolíticas.<br />
n Mecánico: con uso <strong>de</strong> gasas húmedas tapadas con secas, hidroterapia o irrigación con<br />
solución salina.<br />
n Enzimático.<br />
n Cortante: utilizando un escalpelo o tijeras (Fowler, 1992).<br />
Seleccionar el método apropiado consi<strong>de</strong>rando el estado g<strong>en</strong>eral y los objetivos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
¡El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante es un procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> alto riesgo! El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to con un<br />
escalpelo se <strong>de</strong>be efectuar con pru<strong>de</strong>ncia y confiarlo a profesionales <strong>de</strong> la salud con experi<strong>en</strong>cia<br />
y formación especial <strong>en</strong> ello. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to subcutáneo con un escalpelo es un acto<br />
controlado que <strong>de</strong>be realizar un médico o <strong>de</strong>legado.<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia que apoye un método <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> los <strong>de</strong>más, ya sea<br />
mecánico, autolítico, <strong>en</strong>zimático o químico, o bi<strong>en</strong> cortante (NZGG, 1999). Fowler (1992) afirma que<br />
el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tejido no viable <strong>en</strong> heridas abiertas es una función <strong>en</strong> la que la medicina y la<br />
<strong>en</strong>fermería se superpon<strong>en</strong>; <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras capacitadas para llevar a cabo esta función lo hac<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermería.<br />
Existe un cuerpo <strong>de</strong> investigación que muestra una amplia variación <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> clínico <strong>de</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna mediante el uso <strong>de</strong> apósitos, pero es improbable que un único tipo<br />
<strong>de</strong> apósito sea a<strong>de</strong>cuado para todos los tipos <strong>de</strong> heridas (Bryant, 2001). Bryant (2001) también<br />
explica que si el material <strong>de</strong>l apósito transmite m<strong>en</strong>os humedad <strong>de</strong> la que pier<strong>de</strong> la herida, ésta<br />
permanecerá húmeda. Varios artículos confirman que se utilizan numerosos tipos <strong>de</strong> apósitos,<br />
v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> heridas y medias para el tratami<strong>en</strong>to y la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia (Lees &<br />
Lambert, 1992; Franks & Harrington, 1997). No obstante, el equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong><br />
la RNAO no halló sufici<strong>en</strong>te evi<strong>de</strong>ncia como para <strong>de</strong>terminar si algún tipo <strong>de</strong> apósito <strong>en</strong> concreto<br />
optimiza la cicatrización o reduce el dolor <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. El factor<br />
más importante, según el Royal College of Nursing (1998), es que los apósitos sean s<strong>en</strong>cillos, <strong>de</strong><br />
baja adher<strong>en</strong>cia, tolerables para el paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> bajo coste.<br />
El New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999) advierte que varios ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> el mercado pue<strong>de</strong>n producir s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> la piel, y que se ha <strong>de</strong>mostrado que algunos<br />
ag<strong>en</strong>tes antisépticos y químicos dañan <strong>las</strong> célu<strong>las</strong>. (En el Anexo H aparece una lista <strong>de</strong>
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza y su toxicidad asociada). Los profesionales <strong>de</strong> la salud también <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> que los paci<strong>en</strong>tes pue<strong>de</strong>n pres<strong>en</strong>tar s<strong>en</strong>sibilidad a elem<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> su tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to (RCN, 1998). (En el Anexo I se ofrece una lista <strong>de</strong> posibles alérg<strong>en</strong>os).<br />
La limpieza <strong>de</strong> heridas se pue<strong>de</strong> efectuar mediante ducha y garantizando que la zona perilesional<br />
se seque meticulosam<strong>en</strong>te.<br />
El estado nutricional <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes parece ser un factor clave <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. Varios estudios indican una relación estrecha <strong>en</strong>tre un estado nutricional<br />
<strong>en</strong> <strong>de</strong>terioro y la formación y cicatrización <strong>de</strong> heridas crónicas que no cicatrizan (Himes, 1999;<br />
Whitney & Heirkemper, 1999; Wissing, Unosson, L<strong>en</strong>nernas & Ek, 1997).<br />
Himes (1999) observó que los paci<strong>en</strong>tes con heridas crónicas necesitan consumir más proteínas<br />
y calorías, lo cual sugiere la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir activam<strong>en</strong>te la malnutrición. Aunque<br />
está bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tada la importancia <strong>de</strong> ciertos nutri<strong>en</strong>tes como el ácido ascórbico, la vitamina<br />
A y el zinc, todavía no se conoce exhaustivam<strong>en</strong>te los requisitos nutricionales precisos<br />
para la reparación <strong>de</strong> los tejidos (Whitney & Heirkemper, 1999).<br />
Kunimoto et al. (2001) afirman que se <strong>de</strong>be consultar a un nutricionista o dietista si se consi<strong>de</strong>ra<br />
que exist<strong>en</strong> <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias nutricionales significativas como para dificultar la cicatrización.<br />
Wipke-Tevis & Stotts (1998) <strong>de</strong>stacan que exist<strong>en</strong> muchos factores que pue<strong>de</strong>n influir <strong>en</strong> una<br />
ingesta alim<strong>en</strong>taria ina<strong>de</strong>cuada:<br />
n Dificulta<strong>de</strong>s financieras.<br />
n Limitaciones <strong>en</strong> la movilidad.<br />
n Aislami<strong>en</strong>to social.<br />
n Problemas médicos coexist<strong>en</strong>tes.<br />
n Equipo <strong>de</strong> cocina ina<strong>de</strong>cuado.<br />
n Hábitos dietéticos ina<strong>de</strong>cuados.<br />
n Falta <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to nutricional.<br />
En la práctica clínica, Wipke-Tevis y Stotts (1998) recomi<strong>en</strong>dan <strong>de</strong>splegar un método<br />
multidisciplinar, ya que los factores anteriorm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>cionados son <strong>de</strong> naturaleza muy<br />
diversa.<br />
46
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
47<br />
E. INFECCIÓN<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 27<br />
Valorar la posible infección. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 28<br />
Una infección se manifiesta cuando existe más <strong>de</strong> 105 bacterias por gramo <strong>de</strong> tejido.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia =B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 29<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la infección se realiza a través <strong>de</strong> la limpieza <strong>de</strong> la herida, el uso <strong>de</strong><br />
antibióticos sistémicos y el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 30<br />
Los antibióticos se pue<strong>de</strong>n utilizar únicam<strong>en</strong>te si la úlcera es clínicam<strong>en</strong>te celulítica<br />
(pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes signos y síntomas: pirexia; aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor;<br />
eritema <strong>de</strong> la piel perilesional <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to; exudado purul<strong>en</strong>to; aum<strong>en</strong>to rápido <strong>de</strong>l<br />
tamaño <strong>de</strong> la úlcera). (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 31<br />
Evite utilizar ag<strong>en</strong>tes antisépticos tópicos (como povidona yodada, yodóforo, solución <strong>de</strong><br />
hipoclorito <strong>de</strong> sodio, agua oxig<strong>en</strong>ada o ácido acético) para reducir <strong>las</strong> bacterias <strong>en</strong> los<br />
tejidos <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 32<br />
Los antibióticos tópicos y ag<strong>en</strong>tes antibacterianos suel<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sibilizar la piel y <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
evitarse. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Una <strong>de</strong> <strong>las</strong> principales priorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la cicatrización <strong>de</strong> heridas y lesiones agudas es evitar la<br />
infección (Whitney & Heirkemper, 1999); los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
procurar prev<strong>en</strong>ir la infección, la cual retrasa la cicatrización (Mureebe & Kerstein, 1998). Todas<br />
<strong>las</strong> heridas son colonizadas por bacterias, pero la mayoría no se infectan. En <strong>las</strong> heridas<br />
crónicas, se pue<strong>de</strong> sospechar una infección si la herida no comi<strong>en</strong>za a mostrar signos <strong>de</strong><br />
cicatrización.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Exist<strong>en</strong> numerosas estrategias citadas <strong>en</strong> la literatura respecto a la valoración <strong>de</strong> la infección,<br />
pero el Royal College of Nursing (1998) recomi<strong>en</strong>da que el frotis bacteriológico <strong>de</strong> rutina es<br />
innecesario a m<strong>en</strong>os que exista evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> infección clínica con síntomas como los<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
n Inflamación/<strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to/celulitis.<br />
n Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor.<br />
n Exudado purul<strong>en</strong>to.<br />
n Rápido <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la úlcera.<br />
n Pirexia.<br />
Cuando un paci<strong>en</strong>te con una úlcera sufre dolores rep<strong>en</strong>tinos, es posible que exista infección<br />
bacteriana (Kunimoto et al., 2001). La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias por gramo <strong>de</strong> tejido es un indicador<br />
<strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección (Compliance Network Physicians, 1999). No obstante, dicha<br />
pres<strong>en</strong>cia no significa necesariam<strong>en</strong>te que exista infección, ya que todas <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> crónicas<br />
pue<strong>de</strong>n ser colonizadas por microorganismos que no produc<strong>en</strong> reacción inflamatoria. Por lo<br />
tanto, el diagnóstico <strong>de</strong> la infección <strong>de</strong>be hacerse sobre la evi<strong>de</strong>ncia clínica, p. ej. celulitis. El<br />
mal olor o una mayor cantidad <strong>de</strong> exudado tampoco indican necesariam<strong>en</strong>te una infección y<br />
pue<strong>de</strong>n manejarse con apósitos selectivos. Una vez más, se recomi<strong>en</strong>da una valoración clínica<br />
si se sospecha infección.<br />
La literatura apoya firmem<strong>en</strong>te, basándose <strong>en</strong> estudios clínicos, la importancia <strong>de</strong> evitar los<br />
antisépticos y antibióticos tópicos para tratar <strong>las</strong> infecciones, ya que a m<strong>en</strong>udo s<strong>en</strong>sibilizan la<br />
piel o son citotóxicos (CREST, 1998a; Compliance Network Physicians, 1999; NZGG, 1999). (En<br />
el Anexo H aparece una lista <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza y su toxicidad asociada; <strong>en</strong> el Anexo J se<br />
ofrece una lista <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes antimicrobianos tópicos).<br />
F. COMPRESIÓN<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 33<br />
El tratami<strong>en</strong>to prefer<strong>en</strong>te para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> clínicas sin complicaciones por otros<br />
factores, consiste <strong>en</strong> v<strong>en</strong>dajes graduales <strong>de</strong> compresión, a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te aplicados y<br />
combinados con el ejercicio. La compresión gradual es el tratami<strong>en</strong>to principal para el<br />
eccema v<strong>en</strong>oso.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
48
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
49<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 34<br />
La alta compresión favorece la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> y es más eficaz<br />
que la baja compresión, pero solo <strong>de</strong>be utilizarse cuando el Índice <strong>de</strong> presión<br />
brazo-tobillo ABPI ≥ 0,8 y la úlcera es clínicam<strong>en</strong>te v<strong>en</strong>osa. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 35<br />
Solo profesionales capacitados con experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicar los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong><br />
compresión. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 36<br />
Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tratarse con v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> alta compresión para alcanzar una<br />
presión <strong>de</strong> 35-40 mmHg <strong>en</strong> el tobillo, gradual hasta la mitad <strong>de</strong> la pantorrilla, <strong>en</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
con forma normal, según la ley <strong>de</strong> La Place.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 37<br />
Utilizar un protector almohadillado sobre <strong>las</strong> promin<strong>en</strong>cias óseas a la hora <strong>de</strong> aplicar una<br />
compresión alta. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 38<br />
La insufici<strong>en</strong>cia arterial es una contraindicación para el uso <strong>de</strong> una compresión alta. Bajo<br />
supervisión <strong>de</strong> especialistas, se podrá utilizar un modo <strong>de</strong> compresión adaptado.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 39<br />
La compresión se aplica con pru<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetes, con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
los tejidos conectivos, y <strong>en</strong> <strong>las</strong> personas mayores.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 40<br />
La terapia <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>be modificarse hasta que se trate la infección clínica.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 41<br />
Los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicarse según <strong>las</strong> indicaciones <strong>de</strong>l fabricante.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)
Recom<strong>en</strong>dación • 42<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Al utilizar sistemas elásticos como los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> “alta compresión”, la circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l<br />
tobillo v<strong>en</strong>dado <strong>de</strong>be alcanzar o superar los 18 cm.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 43<br />
La circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tobillo se mi<strong>de</strong> a una distancia <strong>de</strong> 2,5 cm por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l maléolo<br />
interno. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 44<br />
Los profesionales que prescriban y adapt<strong>en</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>b<strong>en</strong> dominar los<br />
conceptos, la práctica y los riesgos <strong>de</strong> la compresión gradual. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 45<br />
Un profesional certificado <strong>de</strong>berá medir y ajustar <strong>las</strong> medidas <strong>de</strong> compresión gradual.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 46<br />
Para mant<strong>en</strong>er un grado terapéutico <strong>de</strong> compresión, <strong>las</strong> medidas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse según<br />
<strong>las</strong> instrucciones <strong>de</strong>l fabricante y reemplazarse cada seis meses.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 47<br />
Los sistemas <strong>de</strong> compresión gradual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser prescritos <strong>de</strong> por vida.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia =B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 48<br />
Para personas con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica, está indicada la compresión externa aplicada<br />
mediante diversos tipos <strong>de</strong> bombas <strong>de</strong> compresión neumática.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 49<br />
Al paci<strong>en</strong>te se le <strong>de</strong>be prescribir ejercicio vascular frecu<strong>en</strong>te, mediante marcha int<strong>en</strong>siva<br />
controlada, así como ejercicios para mejorar la función <strong>de</strong> la articulación superior <strong>de</strong>l<br />
tobillo y la bomba <strong>de</strong>l músculo <strong>de</strong> la pantorrilla. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
50
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
51<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
Los resultados <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os un <strong>en</strong>sayo aleatorizado controlado recomi<strong>en</strong>dan el uso <strong>de</strong> compresión<br />
gradual como tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> prefer<strong>en</strong>cia para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> clínicas, <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones<br />
por otros factores (CREST, 1998a). Cotton (1996) <strong>de</strong>staca que la terapia <strong>de</strong> compresión<br />
aum<strong>en</strong>ta la presión <strong>de</strong> perfusión <strong>de</strong> la piel y reduce el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> fluido intersticial, con lo cual<br />
aum<strong>en</strong>ta la oxig<strong>en</strong>ación <strong>de</strong>l tejido y se favorece la cicatrización.<br />
La compresión gradual se obti<strong>en</strong>e prescribi<strong>en</strong>do v<strong>en</strong>dajes o medias <strong>de</strong> compresión.<br />
Los v<strong>en</strong>dajes T<strong>en</strong>sor y <strong>las</strong> medias antiembólicas postoperatorias, no proporcionan<br />
compresión terapéutica para el tratami<strong>en</strong>to y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa por<br />
estasis. Thomas (1999) explica que estos materiales ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una e<strong>las</strong>ticidad limitada y ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
a “bloquearse” a un grado <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sión relativam<strong>en</strong>te bajo; también agrega que no son<br />
a<strong>de</strong>cuados para grados <strong>de</strong> presión significativa.<br />
Los sistemas <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicarse correctam<strong>en</strong>te para que se ejerza una presión<br />
sufici<strong>en</strong>te (pero no excesiva). Los sistemas aplicados incorrectam<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n ocasionar<br />
daños o ser ineficaces. CREST (1998a) recomi<strong>en</strong>da los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión graduales<br />
recalcando que solo profesionales formados con experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicarlos. Los<br />
profesionales no capacitados <strong>en</strong> estas técnicas aplican los v<strong>en</strong>dajes con presiones<br />
incorrectas y <strong>de</strong> gran variación (NZGG, 1999; RCN, 1998). Se requiere más investigación<br />
para observar qué estrategias <strong>de</strong> formación <strong>en</strong> concreto mejoran <strong>las</strong> técnicas <strong>de</strong><br />
compresión, y si los efectos <strong>de</strong> la formación se preservan con el paso <strong>de</strong>l tiempo (RCN,<br />
1998).<br />
No obstante, es importante <strong>de</strong>stacar que ningún estudio controlado ha comparado <strong>las</strong><br />
tasas <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> alcanzadas con o sin sistemas <strong>de</strong> compresión,<br />
ni tampoco exist<strong>en</strong> estudios concluy<strong>en</strong>tes que indiqu<strong>en</strong> qué sistema <strong>de</strong> alta compresión<br />
(<strong>de</strong> 3 capas, 4 capas o v<strong>en</strong>da <strong>de</strong> crepé) es el más eficaz (NZGG, 1999). La revisión sistemática<br />
efectuada por Nelson, Bell-Syer y Cullum (2003) ha revelado que no existe evi<strong>de</strong>ncia que<br />
indique que los sistemas <strong>de</strong> alta compresión sean más eficaces que la compresión<br />
mo<strong>de</strong>rada <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>. El cumplimi<strong>en</strong>to es m<strong>en</strong>or <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes que utilizan medias <strong>de</strong> alta compresión. A partir <strong>de</strong> la misma revisión<br />
sistemática, se sugirió que se <strong>de</strong>be precribir a los paci<strong>en</strong>tes <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> mayor presión<br />
que sean capaces <strong>de</strong> utilizar.<br />
Kunimoto et al. (2001) <strong>de</strong>stacan que la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> una insufici<strong>en</strong>cia arterial significativa es<br />
importante, y que no existirá cicatrización <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s arteriales oclusivas<br />
graves <strong>en</strong> la extremidad afectada. Kunimoto et al. (2001) también agregan que los altos niveles<br />
<strong>de</strong> compresión necesarios para corregir la hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>osa pue<strong>de</strong>n ser peligrosos <strong>en</strong> esta<br />
situación.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Para personas con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica, está indicada la compresión externa<br />
aplicada mediante diversos tipos <strong>de</strong> bombas <strong>de</strong> compresión neumática. No obstante, no<br />
exist<strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncias sólidas sobre los efectos <strong>de</strong> la compresión neumática intermit<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. En la revisión <strong>de</strong> Mani, Vow<strong>de</strong>n y Nelson (2003), se reveló que<br />
existe una evi<strong>de</strong>ncia contradictoria <strong>en</strong> cuanto a la eficacia <strong>de</strong> la compresión neumática<br />
intermit<strong>en</strong>te para la cicatrización <strong>de</strong> estas <strong>úlceras</strong>.<br />
Nota: En el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la publicación <strong>de</strong> esta Guía, esta recom<strong>en</strong>dación no incluye los v<strong>en</strong>dajes<br />
elásticos y no elásticos (RNAO Cons<strong>en</strong>sus Panel, 2004).<br />
Los hallazgos <strong>de</strong> varios estudios indican que <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tratarse con v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong><br />
alta compresión, según la ley <strong>de</strong> La Place (NZGG, 1999):<br />
Ley <strong>de</strong> La Place:<br />
La presión teórica producida bajo un v<strong>en</strong>daje pue<strong>de</strong> calcularse <strong>de</strong>l sigui<strong>en</strong>te modo:<br />
4630 x N x T<br />
P =<br />
C x W<br />
Dón<strong>de</strong> P = presión bajo el v<strong>en</strong>daje (mmHg)<br />
N = número <strong>de</strong> capas<br />
T = t<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>daje (kg <strong>de</strong> fuerza)<br />
C = circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la extremidad (cm)<br />
W = anchura <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>daje (cm)<br />
Se observa que la presión bajo el v<strong>en</strong>daje es directam<strong>en</strong>te proporcional a la t<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> el<br />
v<strong>en</strong>daje durante la aplicación y a la cantidad <strong>de</strong> capas aplicadas, pero inversam<strong>en</strong>te proporcional<br />
al radio <strong>de</strong> curvatura <strong>de</strong> la extremidad (Logan, Thomas, Harding & Collyer, 1992).<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa por estasis requiere el uso <strong>de</strong> compresión terapéutica<br />
para el resto <strong>de</strong> la vida. Los profesionales que prescriban y coloqu<strong>en</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> dominar los conceptos, la práctica y los riesgos <strong>de</strong> la compresión gradual (SIGN, 1998). Los<br />
sistemas <strong>de</strong> compresión gradual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> prescribirse para el resto <strong>de</strong> la vida (CREST, 1998a).<br />
Las medias elásticas son una alternativa segura a los v<strong>en</strong>dajes siempre y cuando un preparador<br />
certificado mida <strong>de</strong> forma correcta la talla <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> tamaño completo, pero <strong>las</strong><br />
más utilizadas son <strong>las</strong> que empiezan bajo la rodilla, que también son más fáciles <strong>de</strong> tolerar para el<br />
paci<strong>en</strong>te. Hay tres tipos <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión. No son a<strong>de</strong>cuadas para paci<strong>en</strong>tes con gran<br />
cantidad <strong>de</strong> exudado, y se prescrib<strong>en</strong> para su uso una vez que la terapia <strong>de</strong> compresión con<br />
v<strong>en</strong>dajes haya reducido el e<strong>de</strong>ma. Una vez controlados el e<strong>de</strong>ma y el exudado, se pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
52
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
53<br />
el uso <strong>de</strong> compresión terapéutica. (En el Anexo K se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> <strong>las</strong> c<strong>las</strong>es <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong><br />
compresión).<br />
Se <strong>de</strong>be prescribir al paci<strong>en</strong>te ejercicio vascular frecu<strong>en</strong>te, mediante marcha int<strong>en</strong>siva<br />
controlada, así como ejercicios para mejorar la función <strong>de</strong> la articulación superior <strong>de</strong>l tobillo y<br />
la bomba <strong>de</strong>l músculo <strong>de</strong> la pantorrilla (Compliance Network Physicians, 1999; Kan & Delis,<br />
2001).<br />
La úlcera v<strong>en</strong>osa pue<strong>de</strong> v<strong>en</strong>ir acompañada <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la articulación <strong>de</strong>l<br />
tobillo. El funcionami<strong>en</strong>to correcto <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong>l músculo <strong>de</strong> la pantorrilla es un aspecto<br />
importante <strong>en</strong> la cicatrización. Se <strong>de</strong>be recom<strong>en</strong>dar la marcha y ejercicios pasivos <strong>en</strong> el<br />
tobillo. Se consi<strong>de</strong>ra que la inmovilidad <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong>l tobillo influye <strong>en</strong> la hipert<strong>en</strong>sión<br />
v<strong>en</strong>osa ambulatoria y pue<strong>de</strong> convertirse <strong>en</strong> un factor <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ca<strong>de</strong>nante <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>. Para<br />
optimizar la terapia <strong>de</strong> compresión, se requiere ejercicio, el cual se pue<strong>de</strong> adaptar a <strong>las</strong><br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes no ambulatorios y obesos. Para ello, se <strong>de</strong>be consultar a un<br />
fisioterapeuta o terapeuta ocupacional, o a ambos. En reposo, convi<strong>en</strong>e elevar la extremidad<br />
por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l pecho.<br />
G. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 50<br />
Convi<strong>en</strong>e plantearse el uso <strong>de</strong> estimulación eléctrica para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = B)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 51<br />
El oxíg<strong>en</strong>o hiperbárico pue<strong>de</strong> reducir el tamaño <strong>de</strong> la úlcera <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin diabetes ni<br />
ateroesclerosis. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 52<br />
Se pue<strong>de</strong> aplicar ultrasonido terapéutico para reducir el tamaño <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
crónicas. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = A)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> investigación clínica <strong>de</strong> <strong>las</strong> terapias complem<strong>en</strong>tarias para tratar <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> crónicas <strong>en</strong> la pierna está recogida <strong>en</strong> un artículo <strong>de</strong> Kunimoto et al. (2001).
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
El New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (1999) indica que existe sufici<strong>en</strong>te evi<strong>de</strong>ncia para concluir que<br />
el oxíg<strong>en</strong>o hiperbárico es capaz <strong>de</strong> reducir el tamaño <strong>de</strong> la úlcera <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin diabetes ni<br />
ateroesclerosis, y se <strong>de</strong>be tomar <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta como terapia complem<strong>en</strong>taria para <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna.<br />
Exist<strong>en</strong> varios <strong>en</strong>sayos aleatorizados controlados que examinan el efecto <strong>de</strong>l ultrasonido <strong>en</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> crónicas <strong>en</strong> la pierna. A<strong>de</strong>más, un metaanálisis publicado por Johanns<strong>en</strong>, Gam<br />
y Karlsmark (1998) reveló efectos significativos <strong>de</strong>l ultrasonido <strong>en</strong> el tamaño <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas por<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> crónicas <strong>en</strong> la pierna.<br />
En una búsqueda <strong>de</strong> literatura, el equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> la RNAO también halló<br />
que no existe evi<strong>de</strong>ncia sufici<strong>en</strong>te para ori<strong>en</strong>tar claram<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong> la terapia por láser, la terapia<br />
con gusanos, azúcar, miel, vitaminas, hormonas, la terapia <strong>de</strong> cierre asistido por vacío<br />
(VAC), los factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, los elem<strong>en</strong>tos minerales y <strong>las</strong> terapias normotérmicas<br />
<strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>.<br />
H. VALORACIÓN CONTINUA<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 53<br />
En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> cicatrización, se <strong>de</strong>be efectuar una valoración exhaustiva a<br />
intervalos <strong>de</strong> tres meses, o con más frecu<strong>en</strong>cia si el estado clínico se <strong>de</strong>teriora.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 54<br />
Para la resolución y cicatrización <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna, la valoración cada seis<br />
meses <strong>de</strong>be abarcar:<br />
n <strong>Valoración</strong> física.<br />
n Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
n Cambio <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
n Refuerzo <strong>de</strong> la formación.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
En caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> la úlcera o <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, se consulta a un especialista<br />
(<strong>de</strong>rmatólogo o especialista vascular), como también <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar o sospechar una<br />
etiología no v<strong>en</strong>osa (como <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumatoi<strong>de</strong>s, sospecha <strong>de</strong> neop<strong>las</strong>ia, insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardiaca crónica, fallo r<strong>en</strong>al, incertidumbre <strong>de</strong> diagnóstico, <strong>de</strong>terioro rápido <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>,<br />
nuevo diagnóstico <strong>de</strong> diabetes, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cicatrización, <strong>úlceras</strong> recurr<strong>en</strong>tes, infección<br />
isquémica <strong>en</strong> la extremidad o <strong>en</strong> el pie, <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l dolor o posible operación).<br />
54
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
55<br />
Pue<strong>de</strong> requerirse un <strong>manejo</strong> activo <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna a lo largo <strong>de</strong> muchos meses o<br />
años, <strong>de</strong> mano <strong>de</strong> varios profesionales sanitarios difer<strong>en</strong>tes. Es importante volver a valorar el<br />
progreso 12 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar el tratami<strong>en</strong>to. Convi<strong>en</strong>e que dicha valoración<br />
incluya una inspección exhaustiva, similar a la inicial. Del mismo modo, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong><br />
recurr<strong>en</strong>cia se repetirá una valoración completa aunque la <strong>en</strong>fermera o el médico conozcan<br />
bi<strong>en</strong> al paci<strong>en</strong>te.<br />
I. PREVENCIÓN SECUNDARIA<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 55<br />
Las medidas para prev<strong>en</strong>ir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna abarcan:<br />
n Utilización <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
n Seguimi<strong>en</strong>to frecu<strong>en</strong>te para monitorizar el Índice brazo-tobillo (ABPI).<br />
n Disuasión <strong>de</strong> la automedicación con preparaciones sin receta.<br />
n Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes o traumatismos <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 56<br />
Una vez cicatrizada la úlcera, se informará al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
n Cómo utilizar y mant<strong>en</strong>er <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
n Cómo elevar la extremidad afectada por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l pecho <strong>en</strong> reposo.<br />
n Importancia <strong>de</strong> consultar rápidam<strong>en</strong>te a un médico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros signos <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel o traumatismo <strong>en</strong> la extremidad.<br />
n Necesidad <strong>de</strong> hacer ejercicio y mant<strong>en</strong>er la movilidad <strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong>l tobillo.<br />
n Cuidado a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> la piel.<br />
n Evitar productos que probablem<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibilic<strong>en</strong> la piel.<br />
n Utilización <strong>de</strong> compresión para el resto <strong>de</strong> la vida.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
La mayoría <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna pres<strong>en</strong>tan recurr<strong>en</strong>cia. Las tasas <strong>de</strong><br />
recurr<strong>en</strong>cia varían, pero varios estudios <strong>de</strong> largo alcance revelaron que <strong>en</strong>tre un 59 y un<br />
76% <strong>de</strong> todas <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> i<strong>de</strong>ntificadas eran recurr<strong>en</strong>tes (NZGG, 1999).<br />
Se <strong>de</strong>be poner <strong>en</strong> marcha y mant<strong>en</strong>er una prev<strong>en</strong>ción secundaria para prev<strong>en</strong>ir esta<br />
recurr<strong>en</strong>cia. La prev<strong>en</strong>ción secundaria actualm<strong>en</strong>te se aplica mediante compresión gradual,<br />
cirugía o medicación.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
En el caso <strong>de</strong> la compresión gradual, es importante <strong>de</strong>stacar que no todas <strong>las</strong> medias produc<strong>en</strong><br />
una presión a<strong>de</strong>cuada. Las medias son más eficaces cuando se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la adher<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Los peligros <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias ajustadas incorrectam<strong>en</strong>te son los mismos que los <strong>de</strong><br />
los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión mal aplicados.<br />
Para mant<strong>en</strong>er un grado terapéutico <strong>de</strong> compresión, se <strong>de</strong>be manejar <strong>las</strong> medias según <strong>las</strong><br />
instrucciones <strong>de</strong>l fabricante y cambiar<strong>las</strong> cada tres a seis meses. Si una media no proporciona<br />
comodidad, quizá conv<strong>en</strong>ga cambiar <strong>de</strong> marca <strong>de</strong> media mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la misma categoría; esto<br />
aum<strong>en</strong>tará posiblem<strong>en</strong>te la adher<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cli<strong>en</strong>te al tratami<strong>en</strong>to.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la formación<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 57<br />
Es más probable que <strong>las</strong> guías sean eficaces si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>las</strong> circunstancias locales<br />
y son divulgadas por programas educativos y formativos continuos.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 58<br />
Desarrollar programas <strong>de</strong> formación dirigidos a los profesionales sanitarios, paci<strong>en</strong>tes,<br />
familiares y cuidadores relevantes. Desarrollar programas que maximic<strong>en</strong> la ret<strong>en</strong>ción,<br />
garantic<strong>en</strong> su aplicación práctica y apoy<strong>en</strong> cambios <strong>en</strong> el modo <strong>de</strong> vida. Pres<strong>en</strong>tar la<br />
información <strong>en</strong> un nivel apropiado para la audi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>stino, según los principios <strong>de</strong>l<br />
apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong> adultos.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 59<br />
Diseñar, <strong>de</strong>sarrollar e implantar programas <strong>de</strong> formación que reflej<strong>en</strong> un proceso <strong>de</strong><br />
cuidados continuo. El programa <strong>de</strong>be com<strong>en</strong>zar con un método estructurado, exhaustivo<br />
y organizado para la prev<strong>en</strong>ción y <strong>de</strong>be culminar con protocolos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to eficaces<br />
que favorezcan la cicatrización y prev<strong>en</strong>gan la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 60<br />
Se <strong>de</strong>be formar a todos los profesionales sanitarios <strong>en</strong> la valoración y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna. (Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
56
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
57<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 61<br />
Los programas <strong>de</strong> formación para profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>b<strong>en</strong> abarcar:<br />
n Fisiopatología <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna.<br />
n <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna.<br />
n Necesidad <strong>de</strong> ultrasonido Doppler para controlar el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo<br />
(ABPI).<br />
n Cicatrización normal y anormal.<br />
n Teoría, <strong>manejo</strong> y aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
n Selección <strong>de</strong> apósitos.<br />
n Principios <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
n Principios <strong>de</strong> limpieza y control <strong>de</strong> infecciones.<br />
n Cuidados <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna.<br />
n Manejo y cuidados <strong>de</strong> la piel perilesional.<br />
n Impacto psicológico <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> por estasis.<br />
n Calidad <strong>de</strong> vida.<br />
n Manejo <strong>de</strong>l dolor.<br />
n Educación y apoyo para los cuidadore.<br />
n Educación sanitaria.<br />
n Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
n Principios <strong>de</strong> apoyo nutricional relacionados con la integridad <strong>de</strong> los tejidos.<br />
n Mecanismos <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación y monitorización <strong>de</strong> los datos pertin<strong>en</strong>tes con<br />
exactitud, como interv<strong>en</strong>ciones y progreso <strong>de</strong> la cicatrización.<br />
n Criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación para valoraciones especializadas.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 62<br />
Los profesionales sanitarios con formación reconocida <strong>en</strong> cuidados <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la<br />
pierna <strong>de</strong>b<strong>en</strong> transmitir su conocimi<strong>en</strong>to y aptitu<strong>de</strong>s a los equipos sanitarios locales.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Recomm<strong>en</strong>dation • 63<br />
El conocimi<strong>en</strong>to y la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud es un factor es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> el<br />
cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)
Discusión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
La investigación con grupos <strong>de</strong> comparación no aleatorizados antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> pruebas ha<br />
revelado que el conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras comunitarias que prestan cuidados a<br />
domicilio respecto al <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna es a m<strong>en</strong>udo insufici<strong>en</strong>te, pero se pue<strong>de</strong><br />
aum<strong>en</strong>tar mediante la formación (RCN, 1998).<br />
En un artículo <strong>de</strong> Ruane-Morris (1995), los programas <strong>de</strong> apoyo y formación continuada<br />
ofrec<strong>en</strong> una alternativa <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong> la pérdida <strong>de</strong> contacto con ellos<br />
<strong>en</strong> el Reino Unido. Se invita a todos los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> cicatrizadas y un ABPI <strong>de</strong> 0,8 o<br />
superior a participar <strong>en</strong> grupos <strong>de</strong> personas con <strong>úlceras</strong> cicatrizadas (Healed Ulcer Groups,<br />
HUGS, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés). El programa se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>las</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida diaria, <strong>en</strong> el<br />
ejercicio y el movimi<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> los cuidados <strong>de</strong> la piel y los motivos <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>,<br />
con el objetivo <strong>de</strong> transferir a los paci<strong>en</strong>tes los cuidados prestados por <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras para que<br />
sean capaces <strong>de</strong> autocuidarse.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la<br />
organización y directrices<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 64<br />
La implantación eficaz <strong>de</strong> una estrategia o directrices <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> requiere:<br />
n Asignación <strong>de</strong> fondos.<br />
n Integración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
n Apoyo <strong>de</strong> todos los niveles gubernam<strong>en</strong>tales.<br />
n Apoyo <strong>de</strong> la dirección.<br />
n Recursos humanos.<br />
n Recursos financieros.<br />
n Espacio funcional.<br />
n Compromiso.<br />
n Recogida <strong>de</strong> información <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia sobre <strong>las</strong> poblaciones vulnerables.<br />
n Recursos y conocimi<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>tes.<br />
n Interpretación <strong>de</strong> los datos anteriores y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los problemas organizativos.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
58
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
59<br />
Recom<strong>en</strong>dación • 65<br />
Las guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería únicam<strong>en</strong>te podrán implantarse con éxito si<br />
exist<strong>en</strong> unos recursos, planificación y respaldo administrativo e institucional a<strong>de</strong>cuados,<br />
así como los medios precisos. Es posible que <strong>las</strong> instituciones quieran <strong>de</strong>sarrollar un plan<br />
<strong>de</strong> implantación que incluya:<br />
n Evaluación <strong>de</strong> la preparación institucional y los obstáculos para la formación.<br />
n Compromiso <strong>de</strong> todos los miembros (ya <strong>de</strong>sempeñ<strong>en</strong> una función <strong>de</strong> apoyo directa o<br />
indirecta) que vayan a contribuir <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> implantación.<br />
n La <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> una persona cualificada para proporcionar el apoyo necesario <strong>en</strong> los<br />
procesos <strong>de</strong> formación e implantación.<br />
n Las oportunida<strong>de</strong>s continuadas <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate y <strong>de</strong> formación para reforzar la importancia<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
n La oportunidad <strong>de</strong> reflexionar acerca <strong>de</strong> la propia experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la implantación <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
guías, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista personal e institucional.<br />
Para este propósito, la RNAO (a través <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras, investigadores y<br />
gestores) ha <strong>de</strong>sarrollado la Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica,<br />
basada <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia disponible, perspectivas teóricas y cons<strong>en</strong>so. La RNAO recomi<strong>en</strong>da<br />
<strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong> esta Herrami<strong>en</strong>ta para dirigir la implantación <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong><br />
bu<strong>en</strong>as prácticas: <strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
(Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia = C, Equipo <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la RNAO, 2004)<br />
Evaluación y seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la Guía<br />
Se aconseja a <strong>las</strong> instituciones que están implantando <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> esta guía <strong>de</strong><br />
bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería, que consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong> cómo se va a hacer el seguimi<strong>en</strong>to y la<br />
evaluación <strong>de</strong> la implantación y su impacto. La sigui<strong>en</strong>te tabla, basada <strong>en</strong> el marco que<br />
establece la RNAO <strong>en</strong> su Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica (2002),<br />
muestra ejemplos <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los indicadores para el seguimi<strong>en</strong>to y la evaluación.
Objetivos<br />
Indicador<br />
Institución/ Unidad<br />
Proveedor<br />
Criterios <strong>de</strong><br />
elegibilidad <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes:<br />
• úlcera nueva o<br />
• úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong><br />
la pierna recurr<strong>en</strong>te<br />
Exclusión:<br />
• arterial<br />
• diabético<br />
• mixto<br />
• primario<br />
linfe<strong>de</strong>ma<br />
• vasculitis<br />
Costes<br />
Estructura<br />
• Evaluar el respaldo que <strong>las</strong><br />
instituciones proporcionan a<br />
<strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras para integrar<br />
<strong>en</strong> su práctica la valoración y<br />
el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna.<br />
• Revisión, por parte <strong>de</strong>l comité/s<br />
institucional responsable<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> directrices y procedimi<strong>en</strong>tos,<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>da<br />
ciones <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
• Disponibilidad <strong>de</strong> recursos<br />
para la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
que sean compatibles con<br />
<strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> bue<br />
nas prácticas.<br />
• Disponibilidad <strong>de</strong> expertos<br />
que <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras puedan<br />
consultar y apoyo continuo<br />
durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la primera<br />
fase <strong>de</strong> implantación.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras que<br />
asist<strong>en</strong> a <strong>las</strong> sesiones <strong>de</strong> formación<br />
<strong>en</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas sobre<br />
valoración y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
ingresados <strong>en</strong> la unidad o <strong>en</strong><br />
el c<strong>en</strong>tro, o at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> la<br />
clínica.<br />
• Coste asociado a equipo y a<br />
productos (como Doppler o<br />
v<strong>en</strong>dajes).<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Proceso<br />
• Evaluar los cambios <strong>en</strong> la<br />
práctica que llevan a mejorar<br />
la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pier<br />
na.<br />
• Elaboración <strong>de</strong> formularios o<br />
sistemas <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación<br />
que mejor<strong>en</strong> la docum<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> la valoración y el <strong>manejo</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong><br />
la pierna.<br />
• Procedimi<strong>en</strong>tos concretos<br />
para <strong>de</strong>rivar a los paci<strong>en</strong>tes a<br />
recursos y servicios internos y<br />
externos.<br />
• Conocimi<strong>en</strong>to que <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras<br />
indican que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> sobre<br />
la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
• Conocimi<strong>en</strong>to que <strong>las</strong> <strong>en</strong>femeras<br />
indican que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> los recursos<br />
<strong>de</strong> la comunidad a los que<br />
se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>rivar a los paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
que han pasado por una valoración<br />
vía Doppler, realizada<br />
y registrada por un profesional<br />
capacitado.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna a<br />
los que se aplica correctm<strong>en</strong>te<br />
la compresión.<br />
• Costes relacionados con la<br />
implantación <strong>de</strong> la Guía:<br />
• Formación y acceso a los<br />
apoyos <strong>en</strong> el trabajo.<br />
• Nuevos sistemas <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación.<br />
• Sistemas <strong>de</strong> apoyo.<br />
Resultado<br />
• Evaluar el impacto <strong>de</strong> la implantación<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones.<br />
• Incorporación <strong>de</strong> la valoración<br />
y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> el<br />
programa <strong>de</strong> ori<strong>en</strong>tación para<br />
el personal.<br />
• Derivación interna y externa.<br />
• Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong> la historia clínica <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te que esté <strong>en</strong> coformidad<br />
con <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones<br />
<strong>de</strong> la Guía:<br />
a) Derivación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
a servicios o recursos <strong>de</strong> la<br />
comunidad o internos <strong>de</strong> la<br />
organización –Clínica <strong>de</strong><br />
cuidados <strong>de</strong> heridas, especialista<br />
<strong>en</strong> cuidados <strong>de</strong><br />
heridas o <strong>en</strong>fermera<br />
<strong>en</strong>terostomal, <strong>de</strong>rmatólogo,<br />
especialista <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
infecciosas, cirujano<br />
vascular, cirujano plástico,<br />
médico <strong>de</strong> familia, dietista,<br />
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,<br />
podólogo,<br />
preparador certificado <strong>de</strong><br />
medias <strong>de</strong> compresión.<br />
b) Facilitación <strong>de</strong> educación y<br />
apoyo a los familiares y paci<strong>en</strong>tes.<br />
c) Satisfacción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y<br />
<strong>de</strong> la familia.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
cumpl<strong>en</strong> el plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
tres meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
indican una reducción <strong>de</strong>l<br />
dolor <strong>en</strong> la úlcera <strong>en</strong> la pierna<br />
tres meses <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
<strong>úlceras</strong> parcialm<strong>en</strong>te o totalm<strong>en</strong>te<br />
cicatrizadas tres meses<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
acce<strong>de</strong>n a <strong>las</strong> fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la comunidad<br />
a <strong>las</strong> que se les remitió.<br />
• Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes at<strong>en</strong>didos<br />
o por at<strong>en</strong><strong>de</strong>r con vistas<br />
a una <strong>de</strong>rivación.<br />
• Coste <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos.<br />
60
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
61<br />
Consejos para la implantación<br />
Esta guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas ha sido implantada <strong>de</strong> forma piloto <strong>en</strong> un hospital <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a<br />
paci<strong>en</strong>tes crónicos y <strong>en</strong> un c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> cuidados domiciliarios. Ha habido muchas estrategias que<br />
los lugares <strong>de</strong> implantación piloto han <strong>en</strong>contrado útiles durante la implantación, y los interesados<br />
<strong>en</strong> implantar esta Guía pue<strong>de</strong>n t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estas estrategias o consejos <strong>de</strong><br />
implantación. A continuación se pres<strong>en</strong>ta un resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> estrategias m<strong>en</strong>cionadas:<br />
n Designar una persona <strong>en</strong>cargada, como una <strong>en</strong>fermera clínica, que preste apoyo, experi<strong>en</strong>cia<br />
y li<strong>de</strong>razgo. Dicha persona también <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er una bu<strong>en</strong>a capacidad <strong>de</strong> comunicación<br />
interpersonal y <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> proyectos.<br />
n Crear un comité directivo integrado por los principales colaboradores y miembros<br />
comprometidos a li<strong>de</strong>rar la iniciativa. Un plan <strong>de</strong> trabajo pue<strong>de</strong> ser útil como forma <strong>de</strong><br />
realizar un seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong> activida<strong>de</strong>s, responsabilida<strong>de</strong>s y plazos.<br />
n Ofrecer sesiones <strong>de</strong> formación y apoyo continuado para la implantación. En los c<strong>en</strong>tros<br />
piloto, se aplicó la capacitación <strong>de</strong> manera que fuera muy flexible y respondiera a los<br />
diversos grados <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras y se adaptara a su horario <strong>de</strong> trabajo. La<br />
refer<strong>en</strong>cia clave para formar a <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras fue un manual producido por los c<strong>en</strong>tros<br />
piloto, que se basa <strong>en</strong> esta guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>de</strong> la RNAO. Cont<strong>en</strong>ía dos módulos<br />
disponibles <strong>en</strong> formato impreso así como electrónico: (1) cuidados básicos <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas y<br />
(2) cuidados <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. La formación constaba <strong>de</strong> cuatro fases. En<br />
la primera, se <strong>en</strong>tregó a <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras el manual <strong>de</strong> formación, tanto <strong>en</strong> formato impreso<br />
como <strong>en</strong> CD, a modo <strong>de</strong> paquete <strong>de</strong> autoapr<strong>en</strong>dizaje. Se concedió a <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>de</strong><br />
cuatro a seis semanas para consultar el material. La segunda fase fue una sesión pres<strong>en</strong>cial<br />
<strong>de</strong> dos horas <strong>en</strong> la que los participantes rell<strong>en</strong>aron un breve cuestionario sobre el manual,<br />
pudieron hacer preguntas y participar <strong>en</strong> una <strong>de</strong>mostración y sesión <strong>de</strong> práctica sobre los<br />
v<strong>en</strong>dajes. En la tercera fase, se formó a un grupo <strong>de</strong> asesores que estarían disponibles para<br />
seguir formando al personal. La fase final fue <strong>de</strong> refuerzo mediante una serie <strong>de</strong> boletines<br />
m<strong>en</strong>suales. Cada uno <strong>de</strong> ellos cont<strong>en</strong>ía una puesta al día sobre el proyecto y se c<strong>en</strong>traba <strong>en</strong><br />
un grupo <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong> concreto <strong>de</strong> la Guía, como la evaluación <strong>de</strong> productos, el<br />
ejercicio o la nutrición.<br />
Pue<strong>de</strong> consultar muestras <strong>de</strong> estas herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong>sarrolladas por los<br />
lugares <strong>de</strong> implantación piloto <strong>en</strong> la página web <strong>de</strong> la RNAO, www.rnao.org/bespractices.<br />
n Apoyo <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la institución, como contar con <strong>las</strong> estructuras necesarias para facilitar la<br />
implantación. Por ejemplo, la contratación <strong>de</strong> personal <strong>de</strong> reemplazo para que los participantes<br />
no se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> distraídos por preocupaciones sobre el trabajo y t<strong>en</strong>er una filosofía <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la<br />
institución que refleje el valor <strong>de</strong> <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas a través <strong>de</strong> directrices, procedimi<strong>en</strong>tos y<br />
herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
n Las organizaciones que implant<strong>en</strong> esta Guía <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta diversas estrategias <strong>de</strong><br />
autoapr<strong>en</strong>dizaje, apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong> grupo, tutoría y refuerzo que permitan fundam<strong>en</strong>tar, con<br />
el tiempo, el conocimi<strong>en</strong>to y la confianza <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras a la hora <strong>de</strong> implantar esta Guía.<br />
n Más allá <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras formadas, la infraestructura requerida para implantar esta Guía<br />
implica el acceso a equipo especializado y materiales para el tratami<strong>en</strong>to. Debe establecerse<br />
una estrecha monitorización <strong>de</strong> los productos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>daje más eficaces <strong>en</strong> el mercado. Se<br />
requiere asignar esta actividad <strong>de</strong> monitorización a un equipo apropiado <strong>de</strong> personal.<br />
n Un acceso rápido a <strong>las</strong> mediciones por ultrasonido Doppler es es<strong>en</strong>cial para una valoración<br />
a<strong>de</strong>cuada. El personal que utilice el Doppler <strong>de</strong>be estar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te formado y utilizar<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sus aptitu<strong>de</strong>s para mant<strong>en</strong>er un alto nivel <strong>de</strong> calidad.<br />
n Se <strong>de</strong>be ori<strong>en</strong>tar al personal <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> productos específicos, e impartir formación<br />
frecu<strong>en</strong>te a modo <strong>de</strong> recordatorio.<br />
n El trabajo <strong>en</strong> equipo, así como la valoración y la planificación <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
colaboración con el paci<strong>en</strong>te y la familia y a través <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar, son<br />
elem<strong>en</strong>tos útiles para la implantación exitosa <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías. Según se requiera, se <strong>de</strong>rivará a<br />
los paci<strong>en</strong>tes a los sigui<strong>en</strong>tes servicios o recursos <strong>de</strong> la comunidad o internos <strong>de</strong> la<br />
organización: clínica <strong>de</strong> cuidados <strong>de</strong> heridas, especialista <strong>en</strong> cuidados <strong>de</strong> heridas o<br />
<strong>en</strong>fermera <strong>en</strong>terostomal, <strong>de</strong>rmatólogo, especialista <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas, cirujano<br />
vascular, cirujano plástico, así como otros profesionales <strong>de</strong> la salud que ati<strong>en</strong>dan a paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna, como el médico <strong>de</strong> familia, dietista, terapeuta ocupacional,<br />
fisioterapeuta, podólogo o preparador certificado <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
n El Programa Avanzado <strong>de</strong> Becas <strong>de</strong> Práctica Clínica <strong>de</strong> la RNAO (Advanced/Clinical Practice<br />
Fellowship, <strong>en</strong> lo sucesivo ACPF por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés) es otra manera <strong>en</strong> que <strong>las</strong><br />
<strong>en</strong>fermeras universitarias <strong>de</strong> Ontario pue<strong>de</strong>n solicitar una beca y t<strong>en</strong>er la oportunidad <strong>de</strong><br />
trabajar con un m<strong>en</strong>tor con una gran experi<strong>en</strong>cia clínica <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong>l <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna. Gracias al ACPF, la <strong>en</strong>fermera becaria t<strong>en</strong>drá la oportunidad <strong>de</strong><br />
afinar su compet<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna.<br />
Aparte <strong>de</strong> los consejos m<strong>en</strong>cionados anteriorm<strong>en</strong>te, la RNAO ha publicado recursos <strong>de</strong><br />
implantación que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran disponibles <strong>en</strong> su página web. Si se utiliza a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te, una<br />
herrami<strong>en</strong>ta para la implantación <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías pue<strong>de</strong> resultar <strong>de</strong> gran utilidad. También se pue<strong>de</strong><br />
consultar una versión completa <strong>de</strong> esta Herrami<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> formato pdf a través <strong>de</strong> la<br />
página web <strong>de</strong> la RNAO, www.rnao.org/bestpractices.<br />
62
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
63<br />
Proceso <strong>de</strong> actualización y revisión <strong>de</strong><br />
la Guía<br />
La Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario propone actualizar <strong>las</strong><br />
guías <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
1. Una vez publicada, un equipo <strong>de</strong> especialistas (el equipo <strong>de</strong> revisión) revisará la Guía cada tres<br />
años a partir <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong> la última serie <strong>de</strong> revisiones.<br />
2. Durante el periodo <strong>de</strong> tres años transcurrido <strong>en</strong>tre el <strong>de</strong>sarrollo y la revisión, el equipo <strong>de</strong>l<br />
proyecto <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas buscará regularm<strong>en</strong>te nuevas revisiones sistemáticas,<br />
metaanálisis y <strong>en</strong>sayos controlados aleatorios <strong>en</strong> la materia.<br />
3. El personal <strong>de</strong>l proyecto, basándose <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong>l seguimi<strong>en</strong>to, pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar que<br />
la revisión se a<strong>de</strong>lante. Es preciso consultar a un equipo compuesto por miembros <strong>de</strong>l equipo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo y otros especialistas <strong>en</strong> la materia, para facilitar la <strong>de</strong>cisión sobre la necesidad <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>lantar la revisión.<br />
4. Tres meses antes que se lleve a cabo la revisión <strong>de</strong> los tres años, el personal <strong>de</strong>l proyecto<br />
empezará a planificar el proceso <strong>de</strong> revisión <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
a) Invitar a especialistas <strong>en</strong> la materia a que particip<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong><br />
revisión. El equipo <strong>de</strong> revisión estará compuesto por miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
y <strong>de</strong> otros especialistas recom<strong>en</strong>dados.<br />
b) Recopilar <strong>las</strong> opiniones recibidas, <strong>las</strong> dudas planteadas durante la fase <strong>de</strong> divulgación, así<br />
como otros com<strong>en</strong>tarios y experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros don<strong>de</strong> se ha implantado.<br />
c) Recopilar nuevas guías <strong>de</strong> práctica clínica <strong>de</strong>l mismo campo, revisiones sistemáticas, metaanálisis,<br />
revisiones técnicas e investigación <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos controlados y aleatorios.<br />
d) Establecer un plan <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>tallado con fechas límite <strong>de</strong> <strong>en</strong>trega.<br />
La publicación <strong>de</strong> la Guía revisada se guiará por <strong>las</strong> estructuras y procedimi<strong>en</strong>tos establecidos.
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http://www.worldwi<strong>de</strong>wounds.com/<br />
72
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Anexo A:<br />
Estrategia <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
exist<strong>en</strong>te<br />
73<br />
PASO 1 – búsquedas <strong>en</strong> bases <strong>de</strong> datos<br />
A principios <strong>de</strong> 2001 se llevó a cabo una búsqueda <strong>en</strong> bases <strong>de</strong> datos sobre <strong>las</strong> guías exist<strong>en</strong>tes.<br />
La realizó una empresa especializada <strong>en</strong> buscar bibliografía <strong>de</strong> especialistas, investigadores y<br />
organizaciones <strong>de</strong>l campo <strong>de</strong> la sanidad. A continuación, se llevó a cabo una búsqueda <strong>de</strong><br />
artículos publicados <strong>en</strong>tre el 1 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 1998 y el 28 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2001 <strong>en</strong> <strong>las</strong> bases <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> MEDLINE, Embase y CINAHL. Las palabras clave y términos <strong>de</strong> búsqueda utilizados fueron<br />
los sigui<strong>en</strong>tes: "úlcera pierna", "<strong>úlceras</strong> pierna", "<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> pierna", "Guías prácticas",<br />
"Guía práctica", "Guía <strong>de</strong> práctica clínica", "Guías <strong>de</strong> práctica clínica", "normativa", "docum<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so", "cons<strong>en</strong>so", "Guías basadas <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia" y "Guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas".<br />
A<strong>de</strong>más, se realizó una búsqueda <strong>en</strong> la base <strong>de</strong> datos Cochrane Library para <strong>en</strong>contrar<br />
revisiones sistemáticas utilizando los términos <strong>de</strong> búsqueda arriba señalados.<br />
PASO 2 – búsqueda <strong>en</strong> Internet<br />
Se empleó el motor <strong>de</strong> búsqueda metacrawler (metacrawler.com), así como información<br />
proporcionada por el equipo <strong>de</strong>l proyecto, para crear una lista <strong>de</strong> 42 páginas web conocidas<br />
por sus publicaciones <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica. A principios <strong>de</strong>l año 2001, se realizaron<br />
búsquedas <strong>en</strong> <strong>las</strong> sigui<strong>en</strong>tes páginas.<br />
n Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov<br />
n Alberta Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines Program:<br />
www.amda.ab.ca/g<strong>en</strong>eral/clinical-practice-gui<strong>de</strong>lines/in<strong>de</strong>x.html<br />
n American Medical Association: http://www.ama-assn.org/<br />
n Best Practice Network: www.best4health.org<br />
n British Columbia Council on Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines:<br />
www.hlth.gov.bc.ca/msp/protogui<strong>de</strong>/in<strong>de</strong>x.html<br />
n Canadian C<strong>en</strong>tre for Health Evi<strong>de</strong>nce: www.cche.net<br />
n Canadian Institute for Health Information (CIHI): www.cihi.ca/in<strong>de</strong>x.html<br />
n Canadian Medical Association Gui<strong>de</strong>line Infobase: www.cma.ca/<strong>en</strong>g-in<strong>de</strong>x.htm<br />
n Canadian Task Force on Prev<strong>en</strong>tative Health Care: www.ctfphc.org/<br />
n Cancer Care Ontario: www.cancercare.on.ca<br />
n C<strong>en</strong>tre for Clinical Effectiv<strong>en</strong>ess – Monash University, Australia:<br />
http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce/evi<strong>de</strong>nce/
n C<strong>en</strong>tre for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion: www.cdc.gov<br />
n C<strong>en</strong>tre for Evi<strong>de</strong>nce-Based Child Health: http://www.ich.bpmf.ac.uk/ebm/ebm.htm<br />
n C<strong>en</strong>tre for Evi<strong>de</strong>nce-Based Medicine: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/<br />
n C<strong>en</strong>tre for Evi<strong>de</strong>nce-Based M<strong>en</strong>tal Health: http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
n C<strong>en</strong>tre for Evi<strong>de</strong>nce-Based Nursing: www.york.ac.uk/<strong>de</strong>pts/hstd/c<strong>en</strong>tres/evi<strong>de</strong>nce/ev-intro.htm<br />
n C<strong>en</strong>tre for Health Services Research: www.nci.ac.uk/chsr/publicn/tools/<br />
n Core Library for Evi<strong>de</strong>nced-Based Practice: http://www.shef.ac.uk/~scharr/ir/core.html<br />
n Clinical Resource Effici<strong>en</strong>cy Support Team (CREST): http://www.n-i.nhs.uk/crest/in<strong>de</strong>x.htm<br />
n Evi<strong>de</strong>nce-Based Nursing: http://www.bmjpg.com/data/ebn.htm<br />
n Health Canada: www.hc-sc.gc.ca<br />
n Healthcare Evaluation Unit: Health Evi<strong>de</strong>nce Application and Linkage Network (HEALNet):<br />
http://healnet.mcmaster.ca/nce<br />
n Institute for Clinical Evaluative Sci<strong>en</strong>ces (ICES): www.ices.on.ca/<br />
n Institute for Clinical Systems Improvem<strong>en</strong>t (ICSI): www.icsi.org<br />
n Journal of Evi<strong>de</strong>nce-Base Medicine: http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm<br />
n McMaster University EBM site: http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm<br />
n McMaster Evi<strong>de</strong>nce-Based Practice C<strong>en</strong>tre: http://hiru.mcmaster.ca/epc/<br />
n Medical Journal of Australia: http://mja.com.au/public/gui<strong>de</strong>s/gui<strong>de</strong>s.html<br />
n Medscape Multispecialty: Practice Gui<strong>de</strong>lines:<br />
www.medscape.com/Home/Topics/multispecialty/directories/dir-MULT.PracticeGui<strong>de</strong>.html<br />
n Medscape Wom<strong>en</strong>’s Health:<br />
www.medscape.com/Home/Topics/Wom<strong>en</strong>sHealth/directories/dir-WH.PracticeGui<strong>de</strong>.html<br />
n National Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse: www.gui<strong>de</strong>line.gov/in<strong>de</strong>x.asp<br />
n National Library of Medicine: http://text.nim.nih.gov/ftrs/gateway<br />
n Netting the Evi<strong>de</strong>nce: A ScHARR Introduction to Evi<strong>de</strong>nce-Based Practice on the Internet:<br />
www.shef.ac.uk/uni/aca<strong>de</strong>mic/<br />
n New Zealand Gui<strong>de</strong>line Group (NZGG): http://www.nzgg.org.nz/library.cfm<br />
n Primary Care Clinical Practice Gui<strong>de</strong>line: http://medicine.ucsf.educ/resources/gui<strong>de</strong>lines/<br />
n Royal College of Nursing (RCN): www.rcn.org.uk<br />
n The Royal College of G<strong>en</strong>eral Practitioners: http://www.rcgp.org.uk/Sitelis3.asp<br />
n Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network (SIGN): www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm<br />
n TRIP Database: www.tripdatabase.com/publications.cfm<br />
n Turning Research into Practice: http://www.gw<strong>en</strong>t.nhs.gov.uk/trip/<br />
n University of California: www.library.ucla.edu/libraries/biomed/cdd/clinprac.htm<br />
n www.ish.ox.au/gui<strong>de</strong>lines/in<strong>de</strong>x.html<br />
74
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
75<br />
Una persona se <strong>en</strong>cargó <strong>de</strong> realizar búsquedas <strong>en</strong> cada una <strong>de</strong> estas páginas. Se indicó la<br />
pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> guías <strong>en</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>las</strong> páginas buscadas. Algunas veces, se<br />
indicaba que la página no cont<strong>en</strong>ía guías pero que redireccionaba a otras páginas o fu<strong>en</strong>tes que<br />
sí <strong>las</strong> ofrecían. Se recurrió a una versión completa <strong>de</strong>l docum<strong>en</strong>to para todas <strong>las</strong> guías.<br />
PASO 3 – registro manual y contribuciones <strong>de</strong>l equipo<br />
Se solicitó a los miembros <strong>de</strong>l equipo que revisaran sus archivos personales para localizar guías<br />
que no se hubieran <strong>en</strong>contrado previam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong> la estrategia <strong>de</strong> búsqueda antes<br />
<strong>de</strong>scrita. En un raro ejemplo, los miembros <strong>de</strong>l equipo localizaron una guía que no se había<br />
<strong>en</strong>contrado a través <strong>de</strong> la búsqueda <strong>en</strong> bases <strong>de</strong> datos o por Internet. Se trataba <strong>de</strong> guías<br />
<strong>de</strong>sarrolladas por grupos locales que no se habían publicado <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la búsqueda.<br />
PASO 4 – criterios básicos <strong>de</strong> cribaje<br />
El método <strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong>scrito anteriorm<strong>en</strong>te dio como resultado once guías, varias<br />
revisiones sistemáticas y numerosos artículos relacionados con la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna. El paso final para <strong>de</strong>terminar si la guía <strong>de</strong> práctica clínica podía<br />
evaluarse con s<strong>en</strong>tido crítico, consistía <strong>en</strong> aplicar los sigui<strong>en</strong>tes criterios:<br />
n La guía estaba <strong>en</strong> inglés.<br />
n La guía era <strong>de</strong> una fecha no anterior a 1998, ya que <strong>en</strong> este año se produjeron cambios<br />
significativos <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna.<br />
n En la guía se abordaba únicam<strong>en</strong>te el área temática que correspondía.<br />
n Se basaba <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia, es <strong>de</strong>cir, cont<strong>en</strong>ía refer<strong>en</strong>cias, así como <strong>de</strong>scripciones y fu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
n Estaba disponible y accesible para su recuperación.<br />
Ocho <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías i<strong>de</strong>ntificadas se consi<strong>de</strong>raron aptas para una revisión crítica con la<br />
Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica <strong>de</strong> Cluzeau et al (1997).
RESULTADOS DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Los resultados <strong>de</strong> la estrategia <strong>de</strong> búsqueda y el proceso <strong>de</strong> cribaje inicial dieron lugar a los<br />
sigui<strong>en</strong>tes resultados <strong>de</strong> la evaluación crítica:<br />
TÍTULO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA EVALUADAS CRÍTICAMENTE<br />
Clem<strong>en</strong>t, D. L. (1999). V<strong>en</strong>ous ulcer reappraisal: Insights from an international task force.<br />
Journal of Vascular Research, 36(Suppl.1), 42-47.<br />
Clinical Resource Effici<strong>en</strong>cy Support Team (CREST) (1998a). Gui<strong>de</strong>lines for the assessm<strong>en</strong>t and<br />
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Compliance Network Physicians/Health Force Initiative, Inc. (1999). Gui<strong>de</strong>line for the outpati<strong>en</strong>t<br />
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Physicians/Health Force Initiative, Inc., Berlin, Germany [On-line]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cnhfi.<strong>de</strong>/in<strong>de</strong>x-<strong>en</strong>gl.html<br />
Kunimoto, B., Cooling, M., Gulliver, W., Houghton, P., Orsted, H., & Sibbald, R. G. (2001). Best<br />
practices for the prev<strong>en</strong>tion and treatm<strong>en</strong>t of v<strong>en</strong>ous leg ulcers. Ostomy/Wound Managem<strong>en</strong>t,<br />
47(2), 34-50.<br />
New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group (NZGG) (1999). Care of people with chronic leg ulcers: An<br />
evi<strong>de</strong>nce based gui<strong>de</strong>line. New Zealand Gui<strong>de</strong>lines Group [On-line]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.nzgg.org.nz/library.cfm<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre Leg Ulcer Care Protocol Task Force (2000).<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre (CCAC) v<strong>en</strong>ous leg ulcer care protocol:<br />
Developm<strong>en</strong>t, methods, and clinical recomm<strong>en</strong>dations. Ottawa, Ontario: Ottawa-Carleton<br />
CCAC Leg Ulcer Protocol Task Force.<br />
Royal College of Nursing (RCN) (1998). Clinical practice gui<strong>de</strong>line: The managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts<br />
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Disponible <strong>en</strong>: http://www.rcn.org.uk<br />
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Disponible <strong>en</strong>: http://www.show.scot.nhs.u.k/sign/home.htm<br />
76
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
77<br />
Anexo B: Glosario <strong>de</strong> términos<br />
Absceso: Una acumulación limitada <strong>de</strong> pus que se forma <strong>en</strong> el tejido como resultado <strong>de</strong> una<br />
infección aguda o crónica localizada. Está asociada con la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> tejidos y una inflamación<br />
frecu<strong>en</strong>te.<br />
Aislami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sustancias corporales: Sistema <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la<br />
infección que se utiliza <strong>de</strong> manera rutinaria con todos los paci<strong>en</strong>tes para prev<strong>en</strong>ir la<br />
contaminación cruzada <strong>de</strong> patóg<strong>en</strong>os. El sistema hace hincapié <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong><br />
barrera para aislar sustancias corporales posiblem<strong>en</strong>te infecciosas.<br />
Analgesia: Alivio <strong>de</strong>l dolor sin pérdida <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to.<br />
Antibiótico: Ag<strong>en</strong>te sintetizado a partir <strong>de</strong> un organismo vivi<strong>en</strong>te (como el moho <strong>de</strong> la<br />
p<strong>en</strong>icilina), que es capaz <strong>de</strong> eliminar microbios o bacterias o <strong>de</strong>t<strong>en</strong>er su expansión.<br />
Antibiótico tópico: Medicam<strong>en</strong>to que inhibe o mata microorganismos; se pue<strong>de</strong> aplicar<br />
localm<strong>en</strong>te a la superficie <strong>de</strong> un tejido.<br />
Antimicrobiano: Ag<strong>en</strong>te que se utiliza para matar bacterias o microbios, no sintetizado<br />
a partir <strong>de</strong> un organismo vivo (como yodo o plata).<br />
Antiséptico (tópico): Desinfectante diluido (pot<strong>en</strong>te ag<strong>en</strong>te químico no <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong><br />
tejido vivo), <strong>de</strong>stinado a matar todas <strong>las</strong> membranas <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> con <strong>las</strong> que haga contacto.<br />
Antiséptico tópico: Producto con actividad antimicrobiana concebido para utilizarlo <strong>en</strong><br />
la piel u otros tejidos superficiales; pue<strong>de</strong> dañar algunas célu<strong>las</strong>.<br />
Antropométrica: Evaluación <strong>de</strong>l estado nutricional. Pue<strong>de</strong> abarcar el peso, la circunfer<strong>en</strong>cia<br />
muscular <strong>de</strong> la parte media <strong>de</strong>l brazo, medición <strong>de</strong>l pliegue <strong>de</strong> la piel y circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
la cabeza.<br />
Apósito limpio: Un apósito que no es estéril pero que no lleva contaminantes medioam-<br />
bi<strong>en</strong>tales, como impurezas <strong>de</strong>l agua, polvo, pesticidas, raticidas y partícu<strong>las</strong> gruesas <strong>de</strong> suciedad.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Aspiración por aguja: Obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> fluido <strong>de</strong> una cavidad por succión, con frecu<strong>en</strong>cia<br />
para sacar una muestra para cultivos.<br />
Ateroesclerosis: Engrosami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong>durecimi<strong>en</strong>to y pérdida <strong>de</strong> la e<strong>las</strong>ticidad <strong>de</strong> <strong>las</strong> pare<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los vasos sanguíneos.<br />
Atrofia blanca: Las lesiones atróficas blancas suel<strong>en</strong> v<strong>en</strong>ir asociadas con <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong>. A m<strong>en</strong>udo se aprecian diminutos vasos sanguíneos <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tro, lo cual recibe el<br />
nombre <strong>de</strong> telangiectasia.<br />
Bacteriemia: Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias viables <strong>en</strong> la sangre que circula.<br />
Baja presión <strong>en</strong> reposo: Cuando está relajado el músculo, <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as superficiales pue-<br />
<strong>de</strong>n ll<strong>en</strong>arse.<br />
Biopsia: El tejido retirado (normalm<strong>en</strong>te bajo anestesia local o g<strong>en</strong>eral) para examinarlo y<br />
<strong>de</strong>terminar la etiología subyac<strong>en</strong>te. El procedimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> tejido también se<br />
<strong>de</strong>nomina biopsia.<br />
Biopsia <strong>de</strong> tejidos: Utilización <strong>de</strong> un instrum<strong>en</strong>to cortante para obt<strong>en</strong>er una muestra <strong>de</strong><br />
piel, músculo o hueso.<br />
Bota <strong>de</strong> Unna: Apósito para <strong>úlceras</strong> varicosas, formado al aplicar una capa <strong>de</strong> pasta <strong>de</strong><br />
óxido <strong>de</strong> zinc con gelatina y glicerina a la pierna, seguida <strong>de</strong> un v<strong>en</strong>daje <strong>en</strong> espiral cubierto con<br />
sucesivas capas <strong>de</strong> pasta para lograr una bota rígida.<br />
Calcificación: Acumulación <strong>de</strong> sales <strong>de</strong> calcio <strong>en</strong> los tejidos. Normalm<strong>en</strong>te, el 99% <strong>de</strong>l calcio<br />
se <strong>de</strong>posita <strong>en</strong> los huesos y <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes, mi<strong>en</strong>tras que el 1% restante se disuelve <strong>en</strong> los fluidos<br />
corporales.<br />
Callosidad: Engrosami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>rmis <strong>en</strong> un punto expuesto a presión o roce externos.<br />
No suele ser doloroso.<br />
Cara lateral: Des<strong>de</strong> 2,5 cm por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l maléolo hasta el tercio inferior <strong>de</strong> la pantorrilla.<br />
Carcinoma <strong>de</strong> célu<strong>las</strong> basales: Carcinoma maligno que afecta a <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> epi-<br />
teliales.<br />
Carcinoma <strong>de</strong> célu<strong>las</strong> escamosas: Tumor maligno ocasionado por los queratino-<br />
citos <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>rmis.<br />
78
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
79<br />
Celulitis Infección <strong>de</strong> la piel caracterizada habitualm<strong>en</strong>te por cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to local, <strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to<br />
(eritema), dolor e hinchazón.<br />
Celulitis <strong>en</strong> expansión: Celulitis que se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> manera visible <strong>en</strong> la zona <strong>de</strong> la<br />
herida. El progreso se pue<strong>de</strong> monitorizar marcando el bor<strong>de</strong> exterior <strong>de</strong> la celulitis y evaluando<br />
la zona 24 horas más tar<strong>de</strong>.<br />
Charcot: Enfermedad crónica y progresiva <strong>de</strong> <strong>las</strong> articulaciones, caracterizada por hinchazón,<br />
inestabilidad articular, hemorragia, cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>formidad ósea.<br />
Cicatrización: Proceso dinámico <strong>en</strong> el que se restablece la integridad anatómica y<br />
funcional. Este proceso pue<strong>de</strong> monitorizarse y medirse. En el caso <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas <strong>de</strong> la piel,<br />
implica la reparación <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rmis (formación <strong>de</strong> tejido granulado) y epi<strong>de</strong>rmis (epitelización).<br />
Las heridas cicatrizadas repres<strong>en</strong>tan un espectro <strong>de</strong> reparación: pue<strong>de</strong>n estar cicatrizadas<br />
i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te (reg<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> tejido), cicatrizadas mínimam<strong>en</strong>te (regreso temporal a la continuidad<br />
anatómica) o cicatrizadas aceptablem<strong>en</strong>te (resultado funcional y anatómico<br />
sost<strong>en</strong>ido). La herida cicatrizada aceptablem<strong>en</strong>te es <strong>en</strong> principio el resultado que se busca <strong>en</strong><br />
la cicatrización <strong>de</strong> heridas, pero no necesariam<strong>en</strong>te será el resultado que se busque para todos<br />
los paci<strong>en</strong>tes. La cicatrización se favorece con un <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> la herida húmedo.<br />
Cicatrización <strong>en</strong> primera int<strong>en</strong>ción. Cierre y cicatrización <strong>de</strong> una herida suturada.<br />
Cicatrización <strong>en</strong> segunda int<strong>en</strong>ción. Cierre y reparación <strong>de</strong> una herida mediante formación<br />
<strong>de</strong> tejido granulación y epitelialización.<br />
Cierre <strong>de</strong> heridas asistido por vacío: Sistema <strong>de</strong> <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> heridas cerradas que<br />
aporta una presión negativa a lo largo <strong>de</strong> toda la zona <strong>de</strong> contacto <strong>de</strong> la herida mediante succión,<br />
con lo cual estimula una mejor circulación y la reducción <strong>en</strong> la producción <strong>de</strong><br />
exudado.<br />
Claudicación intermit<strong>en</strong>te: Dolor que se produce solam<strong>en</strong>te con una actividad mo-<br />
<strong>de</strong>rada o int<strong>en</strong>sa y que se alivia tras <strong>en</strong>tre 2 y 5 minutos <strong>de</strong> reposo.<br />
Colgajo cutáneo: Colgajo <strong>de</strong> piel pequeño, circular y profundo <strong>de</strong> escasos milímetros <strong>de</strong><br />
diámetro.<br />
Colonizado: Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias <strong>en</strong> la superficie o <strong>en</strong> el tejido <strong>de</strong> una herida, sin signos <strong>de</strong><br />
infección como exudado purul<strong>en</strong>to, mal olor o inflamación alre<strong>de</strong>dor.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Condiciones microbiológicas <strong>de</strong> la herida:<br />
Limpia. Car<strong>en</strong>te <strong>de</strong> proliferación bacteriana, no suscita reacción.<br />
Contaminada. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong> la herida, sin proliferación.<br />
Colonizada. Pres<strong>en</strong>cia y proliferación <strong>de</strong> bacterias sin suscitar reacción.<br />
Infectada. Invasión <strong>de</strong> bacterias que proliferan y suscitan reacción, como eritema, dolor,<br />
cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to, e<strong>de</strong>ma o exudado (Gilchrist, 1997).<br />
Contaminado: Que conti<strong>en</strong>e bacterias, otros microorganismos o materia extraña. Este<br />
término suele referirse a la contaminación bacteriana y <strong>en</strong> este contexto es sinónimo <strong>de</strong><br />
“colonizado”. Las heridas con una cantidad <strong>de</strong> bacterias superior a 105 organismos por gramo<br />
<strong>de</strong> tejido o m<strong>en</strong>os suel<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse contaminadas; <strong>las</strong> que pres<strong>en</strong>tan una cantidad mayor<br />
se suel<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar infectadas.<br />
Cultivo (bacteriano cuantitativo): Obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> bacterias <strong>de</strong> la herida para colo-<br />
car<strong>las</strong> <strong>en</strong> un medio <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el laboratorio con el fin <strong>de</strong> propagar<strong>las</strong> hasta el punto <strong>de</strong><br />
que se puedan i<strong>de</strong>ntificar y controlar su s<strong>en</strong>sibilidad a diversos antibióticos. Los cultivos a partir<br />
<strong>de</strong> hisopos suel<strong>en</strong> ser inapropiados para este fin.<br />
Cultivo (hisopo): Técnica para obt<strong>en</strong>er bacterias <strong>de</strong> una herida con un hisopo y<br />
colocar<strong>las</strong> <strong>en</strong> un medio <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to para su propagación e i<strong>de</strong>ntificación. Los cultivos<br />
utilizando un hisopo suel<strong>en</strong> dar un resultado positivo <strong>de</strong>bido a la colonización superficial, por<br />
lo que no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse para diagnosticar la infección <strong>de</strong> una úlcera.<br />
Cultivo y s<strong>en</strong>sibilidad: Obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> bacterias <strong>de</strong> la herida para colocar<strong>las</strong> <strong>en</strong> un medio<br />
<strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el laboratorio con el fin <strong>de</strong> propagar<strong>las</strong> hasta el punto <strong>de</strong> que se puedan<br />
i<strong>de</strong>ntificar y controlar su s<strong>en</strong>sibilidad a diversos antibióticos.<br />
Datos cualitativos: Información que <strong>de</strong>scribe la naturaleza o cualida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> un elem<strong>en</strong>to.<br />
Datos cuantitativos: Información que <strong>de</strong>scribe <strong>las</strong> características <strong>de</strong> un elem<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
términos numéricos o cuantitativos.<br />
Dehisc<strong>en</strong>cia: Separación <strong>de</strong> <strong>las</strong> capas <strong>de</strong> una herida quirúrgica.<br />
80
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
81<br />
Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te: Una posición caída, muerta o relajada <strong>de</strong> un miembro o extremidad.<br />
Dermatitis por estasis: Eccema <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas con e<strong>de</strong>ma, pigm<strong>en</strong>tación y <strong>en</strong> ocasiones<br />
inflamación crónica. Suele <strong>de</strong>berse a un regreso <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la sangre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas. Las<br />
medias <strong>de</strong> compresión contribuy<strong>en</strong> a hacer <strong>de</strong>saparecer la erupción.<br />
Desbridami<strong>en</strong>to:Eliminación <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong>svitalizado y materia extraña <strong>de</strong> una herida. Se pue<strong>de</strong><br />
utilizar varios métodos para este fin:<br />
Desbridami<strong>en</strong>to autolítico. Uso <strong>de</strong> apósitos sintéticos para cubrir una herida y permitir la<br />
autodigestión <strong>de</strong> la escara por la acción <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>zimas pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los fluidos <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas;<br />
<strong>en</strong> consecu<strong>en</strong>cia, la humedad <strong>de</strong>l <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> la herida favorece este proceso.<br />
Desbridami<strong>en</strong>to <strong>en</strong>zimático (químico). Aplicación tópica <strong>de</strong> sustancias proteolíticas<br />
(<strong>en</strong>zimas) para quebrar el tejido <strong>de</strong>svitalizado.<br />
Desbridami<strong>en</strong>to mecánico. Eliminación <strong>de</strong> materia extraña y tejido <strong>de</strong>svitalizado o<br />
contaminado <strong>de</strong> una herida mediante fuerzas físicas más que químicas (<strong>en</strong>zimáticas) o<br />
naturales (autolíticas). Ejemplo <strong>de</strong> ello son <strong>las</strong> gasas húmedas tapadas con secas, irrigación<br />
<strong>de</strong> heridas e hidromasaje.<br />
Desbridami<strong>en</strong>to cortante. Eliminación <strong>de</strong> materia extraña y tejido <strong>de</strong>svitalizado mediante un<br />
instrum<strong>en</strong>to cortante como un escalpelo. El <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to por láser se consi<strong>de</strong>ra un tipo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cortante.<br />
Descamación: Despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> célu<strong>las</strong> <strong>de</strong> la piel o <strong>de</strong> <strong>las</strong> membranas mucosas.<br />
Desecación: Daño <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong> la herida <strong>de</strong>bido a la sequedad, productos externos,<br />
apósitos o soluciones.<br />
Desinfección: Proceso que elimina muchos o todos los microorganismos patóg<strong>en</strong>os <strong>en</strong> los<br />
objetos inanimados, con excepción <strong>de</strong> <strong>las</strong> esporas bacterianas. La <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
por presión no es <strong>de</strong>seable ni viable.<br />
Deterioro: Progreso negativo. Incapacidad <strong>de</strong> cicatrizar <strong>de</strong> la úlcera, indicada por una<br />
ampliación <strong>de</strong> la herida no causada por <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
Difer<strong>en</strong>ciación: Crear difer<strong>en</strong>cias, hacerse difer<strong>en</strong>te, distinguir.<br />
Dorso: La parte trasera o aspecto posterior <strong>de</strong> una zona anatómica relevante.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Dr<strong>en</strong>aje purul<strong>en</strong>to: Producto <strong>de</strong> la inflamación que conti<strong>en</strong>e pus, como célu<strong>las</strong> (leuco-<br />
citos, bacterias) y <strong>de</strong>sechos necróticos licuados.<br />
Eccema v<strong>en</strong>oso: Eccema asociado con el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>. También se<br />
conoce como <strong>de</strong>rmatitis v<strong>en</strong>osa o por estasis.<br />
E<strong>de</strong>ma: Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cantida<strong>de</strong>s excesivas <strong>de</strong> fluido <strong>en</strong> los espacios intercelulares <strong>de</strong> los<br />
tejidos <strong>de</strong>l cuerpo.<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Beurger: afección oclusiva inflamatoria que suele afectar a la circu-<br />
lación vascular <strong>de</strong> la pierna, pie o extremida<strong>de</strong>s superiores. También se conoce como tromboangitis<br />
obliterante.<br />
Engrosami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tobillo: Signo clínico característico que se observa <strong>en</strong> la zona <strong>de</strong>l<br />
tobillo, asociado con hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>osa o v<strong>en</strong>as varicosas, como resultado <strong>de</strong> la inflamación<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as <strong>de</strong> la zona.<br />
Epitelialización: Estadio <strong>de</strong> cicatrización <strong>de</strong> tejidos <strong>en</strong> que <strong>las</strong> célu<strong>las</strong> epiteliales<br />
emigran (se <strong>de</strong>splazan) por la superficie <strong>de</strong> una herida. En este estadio <strong>de</strong> la cicatrización,<br />
el epitelio pres<strong>en</strong>ta un color <strong>de</strong> “vidrio esmerilado” a rosa.<br />
Equival<strong>en</strong>te <strong>de</strong> piel: Material utilizado para cubrir tejido abierto que actúa como susti-<br />
tuto <strong>de</strong> la <strong>de</strong>rmis y epi<strong>de</strong>rmis naci<strong>en</strong>tes (emerg<strong>en</strong>tes); pres<strong>en</strong>ta al m<strong>en</strong>os algunas características<br />
<strong>de</strong> la piel humana (como el tejido amniótico, los x<strong>en</strong>otransplantes y los aloinjertos humanos).<br />
A efectos <strong>de</strong> esta guía, solam<strong>en</strong>te nos referiremos con este término a tejido con célu<strong>las</strong><br />
biológicam<strong>en</strong>te activas y viables.<br />
Eritema: Enrojecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la piel.<br />
Eritema blanqueable. Zona <strong>en</strong>rojecida que se pone blanca o pálida temporalm<strong>en</strong>te cuando<br />
se aplica presión con la punta <strong>de</strong>l <strong>de</strong>do. Su pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> un sitio <strong>de</strong> presión suele <strong>de</strong>berse a<br />
una respuesta reactiva normal .<br />
Eritema que no pali<strong>de</strong>ce. Enrojecimi<strong>en</strong>to que persiste al aplicar presión con la punta <strong>de</strong>l<br />
<strong>de</strong>do. Su pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> un sitio <strong>de</strong> presión es síntoma <strong>de</strong> una úlcera por presión <strong>en</strong> estadio I.<br />
Escara: Tejido grueso, duro, negro, correoso, necrótico, <strong>de</strong>svitalizado.<br />
82
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
83<br />
Esfacelo: Acumulación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sechos celulares sin vida <strong>en</strong> la superficie <strong>de</strong> la herida. Suele ser<br />
<strong>de</strong> color amarillo <strong>de</strong>bido a la gran cantidad <strong>de</strong> leucocitos pres<strong>en</strong>tes. NOTA: el tejido amarillo<br />
no siempre es esfacelo, sino que pue<strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> tejido subcutáneo, t<strong>en</strong>dón o hueso.<br />
Espacio muerto: Cavidad que permanece <strong>en</strong> una herida.<br />
Espondilitis anquilosante: Trastorno crónico caracterizado por la inflamación y<br />
anquilosis <strong>de</strong> <strong>las</strong> articulaciones sacroilíacas y espinales.<br />
Estimulación eléctrica: Uso <strong>de</strong> corri<strong>en</strong>te eléctrica para transferir <strong>en</strong>ergía a una herida.<br />
El tipo <strong>de</strong> electricidad que se transfiere lo controla la fu<strong>en</strong>te eléctrica.<br />
Estudio <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia: Se <strong>de</strong>fine como la cantidad <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> un<br />
grupo <strong>de</strong> personas y un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>terminado. Se trata <strong>de</strong> una ‘panorámica’ <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con úlcera por presión. Mi<strong>de</strong> la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> por presión (<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes ingresados <strong>en</strong><br />
el hospital) <strong>en</strong> el día <strong>de</strong>l estudio y con los paci<strong>en</strong>tes actualm<strong>en</strong>te tratados por un c<strong>en</strong>tro.<br />
Exfoliación: Separación o <strong>de</strong>spr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> piel <strong>en</strong> escamas.<br />
Exudado: Fluido, célu<strong>las</strong> u otras sustancias l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te vertidas por otras célu<strong>las</strong> y vasos<br />
sanguíneos a través <strong>de</strong> pequeños poros o fisuras <strong>en</strong> <strong>las</strong> membranas celulares.<br />
Factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to: Proteínas que afectan a la proliferación, movimi<strong>en</strong>to,<br />
maduración Factores y <strong>de</strong> actividad crecimi<strong>en</strong>to: biosintética <strong>de</strong> proteínas <strong>las</strong> célu<strong>las</strong>. que A efectos afectan <strong>de</strong> a esta la Guía, proliferación, se trata <strong>de</strong> movimi<strong>en</strong>to,<br />
proteínas<br />
que maduración pue<strong>de</strong>n ser y actividad producidas biosintética por célu<strong>las</strong> <strong>de</strong> vivas. <strong>las</strong> célu<strong>las</strong>. A efectos <strong>de</strong> esta guía, se trata <strong>de</strong> proteínas<br />
Fagocitosis: Proceso <strong>de</strong> ingestión y digestión <strong>de</strong> bacterias, célu<strong>las</strong>, tejido necrótico o<br />
glóbulos blancos <strong>en</strong> una zona dañada.<br />
Fibrina: Proteína insoluble que es es<strong>en</strong>cial para la coagulación <strong>de</strong> la sangre; formada<br />
a partir <strong>de</strong>l fibrinóg<strong>en</strong>o por acción <strong>de</strong> la trombina.<br />
Fotopletismografía: Utilización <strong>de</strong> luz infrarroja para valorar <strong>las</strong> alteraciones <strong>de</strong> volum<strong>en</strong><br />
sanguíneo <strong>en</strong> la microcirculación. Esto aporta información sobre la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> profundas o superficiales y la eficacia <strong>de</strong> la bomba muscular <strong>de</strong> la pantorrilla.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Hemosi<strong>de</strong>rina: Hiperpigm<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> color marrón grisáceo producida por la extravasación<br />
<strong>de</strong> glóbulos rojos a los tejidos; el color se explica por la rotura <strong>de</strong> los glóbulos rojos.<br />
Herida limpia: Sin dr<strong>en</strong>aje purul<strong>en</strong>to, tejido <strong>de</strong>svitalizado o suciedad.<br />
Hidroterapia: Aplicación <strong>de</strong> hidromasaje o sumersión <strong>en</strong> agua para la limpieza <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
heridas.<br />
Hiperamia reactiva: Enrojecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la piel ocasionado por el regreso rápido <strong>de</strong> la san-<br />
gre a un tejido isquémico.<br />
Hiperqueratosis: Crecimi<strong>en</strong>to excesivo <strong>de</strong> la capa <strong>de</strong> la piel epitelial córnea.<br />
Hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>osa: Presión <strong>de</strong> retorno <strong>en</strong> el sistema v<strong>en</strong>oso, ejercida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> fu<strong>en</strong>tes<br />
c<strong>en</strong>trales o pulmonares o bi<strong>en</strong> por el síndrome <strong>de</strong> compresión extrínseca. Un ejemplo <strong>de</strong> ello<br />
sería un bulto, un tumor o una faja estrecha.<br />
Hipoalbuminemia: Cantidad anormalm<strong>en</strong>te baja <strong>de</strong> albúmina <strong>en</strong> la sangre. Un valor<br />
inferior a 3,5 mg/dl es clínicam<strong>en</strong>te significativo. La albúmina es la principal proteína sérica<br />
que manti<strong>en</strong>e la presión osmótica coloidal <strong>de</strong>l p<strong>las</strong>ma (la presión <strong>en</strong> los vasos sanguíneos) y<br />
transporta por la sangre los ácidos grasos, la bilirrubina y muchos medicam<strong>en</strong>tos así como<br />
ciertas hormonas, como el cortisol y la tiroxina. Las car<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> albúmina sérica pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>berse a una ingesta insufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> proteínas, a una inflamación activa o a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
hepáticas y r<strong>en</strong>ales graves, y suel<strong>en</strong> v<strong>en</strong>ir acompañadas <strong>de</strong> la formación <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> por presión.<br />
Humedad: En el contexto <strong>de</strong> este docum<strong>en</strong>to, la la humedad se se refiere a la a la humedad <strong>de</strong> <strong>de</strong> la piel, la<br />
la piel, cual la pue<strong>de</strong> cual pue<strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar aum<strong>en</strong>tar el riesgo el riesgo <strong>de</strong> maceración <strong>de</strong> maceración y obstaculizar y obstaculizar la cicatrización la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>de</strong> úlceraex- <strong>las</strong> úlist<strong>en</strong>tes.ceras<br />
exist<strong>en</strong>tes. Sus fu<strong>en</strong>tes Sus fu<strong>en</strong>tes principales principales son orina, son orina, heces, heces, transpiración, exudado <strong>de</strong> <strong>de</strong> heridas heridaso<br />
fístu<strong>las</strong>. o fístu<strong>las</strong>.<br />
Índice <strong>de</strong> masa corporal: Peso corporal <strong>en</strong> kilogramos (kg) dividido por la altura <strong>en</strong><br />
metros cuadrados (m 2 ). Se utiliza como indicador rudim<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> obesidad.<br />
84
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
85<br />
Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés): Com-<br />
paración <strong>en</strong>tre la presión sistólica <strong>de</strong>l brazo y la <strong>de</strong>l tobillo. Proporciona una indicación <strong>de</strong> la<br />
perfusión arterial. La presión normal <strong>en</strong> reposo es <strong>de</strong> 1,0.<br />
Induración: Congestión <strong>de</strong> tejidos, manifestada por una zona <strong>de</strong> inflamación dura y<br />
elevada.<br />
Infección: Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bacterias u otros microorganismos <strong>en</strong> cantidad sufici<strong>en</strong>te para<br />
dañar los tejidos o <strong>en</strong>torpecer la cicatrización. La experi<strong>en</strong>cia clínica indica que <strong>las</strong> heridas se<br />
pue<strong>de</strong>n c<strong>las</strong>ificar como infectadas cuando el tejido conti<strong>en</strong>e 105 o más microorganismos por<br />
gramo <strong>de</strong> tejido. Los signos clínicos <strong>de</strong> la infección pue<strong>de</strong>n no aparecer, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia o con heridas crónicas.<br />
Infección clínica local. Infección clínica limitada a la herida y a unos milímetros <strong>de</strong> sus<br />
bor<strong>de</strong>s, caracterizada por algunos <strong>de</strong> estos signos: exudado purul<strong>en</strong>to, mal olor, eritema,<br />
cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to, s<strong>en</strong>sibilidad, e<strong>de</strong>ma, dolor, fiebre y una cantidad elevada <strong>de</strong> glóbulos<br />
blancos.<br />
Infección clínica sistémica. Infección clínica que rebasa los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la herida. Algunas <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> complicaciones sistémicas infecciosas <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> por presión son celulitis, celulitis<br />
avanzada, osteomielitis, m<strong>en</strong>ingitis, <strong>en</strong>docarditis, artritis séptica, bacteriemia y sepsis. Ver<br />
sepsis.<br />
Injertos <strong>de</strong> espesor parcial: Procedimi<strong>en</strong>to quirúrgico que implica la sustitución <strong>de</strong><br />
tejido muerto <strong>de</strong> una zona anatómica por tejido sano <strong>de</strong> otra zona anatómica <strong>de</strong>l mismo<br />
paci<strong>en</strong>te.<br />
Insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa: Obstrucción que bloquea el flujo sali<strong>en</strong>te, incompet<strong>en</strong>cia valvu-<br />
lar que permite el flujo retrógrado, o fallo <strong>de</strong> la bomba muscular que ocasiona un vaciado<br />
incompleto <strong>de</strong>l sistema v<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna.<br />
Interdisciplinar: Proceso <strong>en</strong> el que profesionales sanitarios con experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> diversas<br />
disciplinas sanitarias participan <strong>en</strong> un programa basado <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción para normalizar y<br />
practicar el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> por presión.<br />
Irrigación: Técnica <strong>de</strong> limpieza con un flujo líquido, preferiblem<strong>en</strong>te salino, con sufici<strong>en</strong>te<br />
presión <strong>en</strong> la superficie para <strong>de</strong>sbridar mecánicam<strong>en</strong>te los <strong>de</strong>sechos pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la superficie<br />
<strong>de</strong> la herida.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Irrigación <strong>de</strong> fluido: Utilización <strong>de</strong> un flujo líquido para limpiar, preferiblem<strong>en</strong>te salino.<br />
Isquemia: Defici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el suministro sanguíneo a un tejido, lo cual suele <strong>de</strong>rivar <strong>en</strong> la<br />
necrosis <strong>de</strong> tejidos.<br />
Lesión vasculítica: Lesión asociada con una inflamación <strong>de</strong> los vasos sanguíneos,<br />
característica <strong>de</strong> ciertas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sistémicas o producida por una reacción alérgica.<br />
Ley <strong>de</strong> La Place: La presión teórica producida bajo un v<strong>en</strong>daje pue<strong>de</strong> calcularse <strong>de</strong>l<br />
sigui<strong>en</strong>te modo:<br />
4630 x N x T<br />
P =<br />
C x W<br />
Don<strong>de</strong> P = presión bajo el v<strong>en</strong>daje (mmHg)<br />
N = cantidad <strong>de</strong> capas<br />
T = t<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> el v<strong>en</strong>daje (Kg fuerza)<br />
C = circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l miembro (cm)<br />
W = anchura <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>daje (cm)<br />
Un v<strong>en</strong>daje aplicado con t<strong>en</strong>sión constante a un miembro <strong>de</strong> proporciones normales producirá<br />
automáticam<strong>en</strong>te compresión graduada con presión máxima <strong>en</strong> el tobillo. Esta presión se<br />
reduce gradualm<strong>en</strong>te a medida que aum<strong>en</strong>ta la circunfer<strong>en</strong>cia al subir por la pierna.<br />
Limpiadores citotóxicos: Ag<strong>en</strong>tes que se pue<strong>de</strong>n utilizar para limpiar heridas (para<br />
eliminar materia in<strong>de</strong>seable) pero que ejerc<strong>en</strong> una acción específicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>structiva <strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>terminadas célu<strong>las</strong>.<br />
Limpio: Car<strong>en</strong>te <strong>de</strong> material extraño y <strong>de</strong>sechos.<br />
Linfoe<strong>de</strong>ma: E<strong>de</strong>ma y alteraciones secundarias <strong>de</strong> la piel tras un fallo linfático.<br />
Lipo<strong>de</strong>rmatosclerosis: Depósito <strong>de</strong> fibrina <strong>en</strong> la <strong>de</strong>rmis profunda y la grasa, lo que<br />
produce induración leñosa (fibrosis leñosa) <strong>en</strong> la cara lateral <strong>de</strong> la pantorrilla. Se pue<strong>de</strong> atribuir<br />
al aspecto <strong>de</strong> botella <strong>de</strong> champán invertida <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna.<br />
86
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
87<br />
Maceración: Deterioro <strong>de</strong> la integridad <strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>rmis (piel) como resultado <strong>de</strong> una<br />
exposición prolongada a la humedad.<br />
Maléolo: Hueso <strong>de</strong>l tobillo.<br />
Malnutrición: Estado <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia nutricional <strong>de</strong>bida a una ingesta alim<strong>en</strong>ticia<br />
ina<strong>de</strong>cuada o una <strong>de</strong>fectuosa asimilación o utilización <strong>de</strong> la comida ingerida.<br />
Materiales adher<strong>en</strong>tes: Materia adherida al lecho <strong>de</strong> la herida, como escara, partícu<strong>las</strong><br />
<strong>de</strong> polvo o bacterias.<br />
Migración celular: Movimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> célu<strong>las</strong> <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> reparación.<br />
MRSA: Staphylococcus aureus resist<strong>en</strong>te a la meticilina (MRSA, por sus sig<strong>las</strong> <strong>en</strong> inglés) es<br />
una variedad <strong>de</strong> staphylococcus resist<strong>en</strong>te a los principales grupos <strong>de</strong> antibióticos.<br />
Necrosis o tejido necrótico: Describe tejidos <strong>de</strong>svitalizados (muertos) como la escara<br />
y el esfacelo, como resultado <strong>de</strong> un suministro sanguíneo o nutricional reducido o <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te.<br />
Organismos anaeróbicos: Microorganismos que crec<strong>en</strong> y viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia total o casi<br />
total <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
Osteomielitis: Infección ósea que pue<strong>de</strong> ser tanto localizada como g<strong>en</strong>eralizada.<br />
Oxíg<strong>en</strong>o hiperbárico: Oxíg<strong>en</strong>o a una presión superior a la atmosférica que pue<strong>de</strong><br />
aplicarse al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> conjunto <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una cámara presurizada o bi<strong>en</strong> a una zona<br />
localizada (como un brazo o una pierna) <strong>en</strong> el interior <strong>de</strong> una cámara más pequeña.<br />
Pérdida dérmica: Pérdida <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>rmis y posible pérdida parcial <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmis.<br />
Pérdida <strong>de</strong> piel subdérmica: Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>rmis y <strong>de</strong>rmis.<br />
Presión <strong>de</strong> los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong>l pie: Véase fotopletismografía.<br />
Presión <strong>en</strong> reposo: Presión ejercida por el v<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> contracción <strong>en</strong> el tejido y el<br />
músculo relajados.
Proliferación: Producción <strong>de</strong> nuevo crecimi<strong>en</strong>to o reproducción.<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Púrpura: Cualquiera <strong>de</strong> los diversos trastornos hemorrágicos caracterizados por el vertido<br />
<strong>de</strong> sangre <strong>en</strong> tejidos, especialm<strong>en</strong>te bajo la piel o con atrofia blanca.<br />
Recalcitrante: Desobedi<strong>en</strong>te, reacio a la autoridad o a la disciplina.<br />
Respuesta inflamatoria: Una respuesta protectora localizada, estimulada por la lesión<br />
o <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> tejidos; sirve para <strong>de</strong>struir, diluir o bloquear tanto el ag<strong>en</strong>te nocivo como el<br />
tejido dañado. Los signos clínicos son dolor, calor, <strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to, inflamación y pérdida <strong>de</strong><br />
función. La inflamación pue<strong>de</strong> ser reducida o inexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> personas con inmunosupresión.<br />
S<strong>en</strong>sibilización alérgica: Formación <strong>de</strong> anticuerpos ante una sustancia extraña (como un<br />
medicam<strong>en</strong>to) que <strong>de</strong>riva <strong>en</strong> una reacción alérgica.<br />
Sepsis: Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> diversos organismos g<strong>en</strong>eradores <strong>de</strong> pus y otros patóg<strong>en</strong>os o sus<br />
toxinas, <strong>en</strong> la sangre o <strong>en</strong> los tejidos. Los signos clínicos <strong>de</strong> la sepsis sanguínea son fiebre,<br />
taquicardia, hipot<strong>en</strong>sión, leucocitosis y <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l estado m<strong>en</strong>tal. A m<strong>en</strong>udo se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
aislado el mismo organismo tanto <strong>en</strong> la sangre como <strong>en</strong> la úlcera por presión.<br />
Seroma: Acumulación <strong>de</strong> suero o p<strong>las</strong>ma <strong>en</strong> una herida.<br />
Socavami<strong>en</strong>too caverna: Pasaje cerrado bajo la superficie <strong>de</strong> la piel que está abierto<br />
solam<strong>en</strong>te a la altura <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> la piel. Suele pres<strong>en</strong>tarse como una zona <strong>de</strong> úlcera <strong>de</strong><br />
la piel <strong>en</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la úlcera, con la zona revestida <strong>de</strong> piel. El socavami<strong>en</strong>to suele producirse<br />
por la acción <strong>de</strong> fuerzas <strong>de</strong> cizalla.<br />
Surfactantes: Ag<strong>en</strong>tes activos <strong>en</strong> la superficie que reduc<strong>en</strong> la t<strong>en</strong>sión superficial <strong>de</strong> fluidos<br />
para permitir una mayor p<strong>en</strong>etración.<br />
Tejido epitelial: Capa <strong>de</strong> la piel más exterior, avascular y compuesta <strong>de</strong> 5 capas <strong>en</strong><br />
constante r<strong>en</strong>ovación cada 45-75 días.<br />
Tejido <strong>de</strong> granulación: Tejido rosa o rojo húmedo que conti<strong>en</strong>e nuevos vasos sanguí-<br />
neos, colág<strong>en</strong>o, fibrob<strong>las</strong>tos y célu<strong>las</strong> inflamatorias, que ll<strong>en</strong>a una herida abierta que antes era<br />
profunda al com<strong>en</strong>zar a cicatrizar.<br />
88
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
89<br />
Tejido subyac<strong>en</strong>te: Tejido situado bajo la superficie <strong>de</strong> la piel, como el tejido adiposo, <strong>las</strong><br />
estructuras <strong>de</strong> apoyo, el músculo y el hueso.<br />
Test <strong>de</strong> Tr<strong>en</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong>burg: El test <strong>de</strong> Tr<strong>en</strong><strong>de</strong>l<strong>en</strong>burg también resulta útil <strong>en</strong> la valoración<br />
física <strong>de</strong> la compet<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la válvula v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> el sistema saf<strong>en</strong>o y perforador. Para efectuar<br />
esta maniobra, se coloca al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> posición supina, con la pierna elevada durante <strong>en</strong>tre 5<br />
y 10 minutos, para vaciar la sangre v<strong>en</strong>osa. Entonces se coloca un torniquete por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> la<br />
rodilla para obstruir la circulación v<strong>en</strong>osa y evitar el flujo retrógrado. El paci<strong>en</strong>te se pone <strong>de</strong> pie<br />
y se anota la manera <strong>en</strong> que vuelv<strong>en</strong> a ll<strong>en</strong>arse <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as; <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as normales se ll<strong>en</strong>an <strong>en</strong> aproximadam<strong>en</strong>te<br />
30 segundos. Si <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as superficiales se ll<strong>en</strong>an con rapi<strong>de</strong>z con el torniquete<br />
instalado, esto significa que <strong>las</strong> válvu<strong>las</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> v<strong>en</strong>as perforantes son incompet<strong>en</strong>tes. Después<br />
se afloja el torniquete y si se produce un ll<strong>en</strong>ado adicional, significa que <strong>las</strong> válvu<strong>las</strong> <strong>de</strong> la v<strong>en</strong>a<br />
saf<strong>en</strong>a son incompet<strong>en</strong>tes.<br />
Tromboangitis obliterante: Afección oclusiva inflamatoria que suele afectar a la<br />
circulación vascular <strong>de</strong> la pierna, pie o extremida<strong>de</strong>s superiores. También se conoce como<br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Beurger.<br />
Tunelización: Pasaje bajo la superficie <strong>de</strong> la piel que suele estar abierto a la altura <strong>de</strong> la piel;<br />
no obstante, no suele ser visible <strong>en</strong> su mayoría.<br />
Úlcera v<strong>en</strong>osa: Úlcera dérmica o subdérmica <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna, originada<br />
por hipert<strong>en</strong>sión e insufici<strong>en</strong>cia <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>.<br />
Úlceras <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna: Heridas que suel<strong>en</strong> aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la<br />
pierna <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa. Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna también se<br />
conoc<strong>en</strong> como <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> por estasis e insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa. Las <strong>úlceras</strong> se forman como<br />
resultado <strong>de</strong> una hipert<strong>en</strong>sión v<strong>en</strong>osa crónica producida por el fallo <strong>de</strong> la bomba muscular <strong>de</strong><br />
la pantorrilla (Blair, Wright, Backhouse, Riddle & McCollum, 1988).<br />
Ultrasonido Doppler (para la evaluación <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna):<br />
Utilización <strong>de</strong> sonidos <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia muy elevada para <strong>de</strong>tectar y medir el flujo sanguíneo.<br />
Ultrasonido dúplex: Combinación <strong>de</strong>l análisis mediante ultrasonido <strong>de</strong> escala gris <strong>en</strong><br />
modo B y flujo <strong>de</strong> Doppler <strong>en</strong> color, lo cual permite obt<strong>en</strong>er una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong>l vaso y la velocidad<br />
<strong>de</strong>l flujo sanguíneo <strong>en</strong> su interior. Actualm<strong>en</strong>te se consi<strong>de</strong>ra la técnica más selecta <strong>en</strong> la<br />
valoración v<strong>en</strong>osa y arterial.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Valgus : Posición anormal <strong>de</strong> una parte <strong>de</strong> un miembro, girado hacia el exterior, hacia fuera<br />
<strong>de</strong> la línea media.<br />
Vasculitis leucocitoclástica: Ocasionada por la leucocitoc<strong>las</strong>is, o <strong>de</strong>sintegración<br />
<strong>de</strong> los leucocitos.<br />
Varus: Posición anormal <strong>de</strong> una parte <strong>de</strong> un miembro, girado hacia el interior, hacia la línea<br />
media.<br />
V<strong>en</strong>as varicosas: V<strong>en</strong>as dist<strong>en</strong>didas e inflamadas, normalm<strong>en</strong>te causadas por válvu<strong>las</strong><br />
incompet<strong>en</strong>tes o traumatismos locales. La gran v<strong>en</strong>a saf<strong>en</strong>a es la que queda afectada más a<br />
m<strong>en</strong>udo.<br />
V<strong>en</strong>daje compresivo: Aplicación <strong>de</strong>liberada <strong>de</strong> presión mediante v<strong>en</strong>dajes elásticos.<br />
V<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> alta compresión graduado: Presión <strong>de</strong> 35-40 mmHg <strong>en</strong> el tobillo,<br />
graduada a la mitad <strong>en</strong> la pantorrilla <strong>en</strong> extremida<strong>de</strong>s con forma normal, según la ley <strong>de</strong> La<br />
Place.<br />
Vesícula: Ampolla ll<strong>en</strong>a <strong>de</strong> fluido, elevada, circunscrita y superficial que ti<strong>en</strong>e m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 1cm<br />
<strong>de</strong> diámetro.<br />
90
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
91<br />
Anexo C: Difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong><br />
la pierna y sus causas<br />
Las <strong>úlceras</strong> arteriales <strong>en</strong> la pierna se produc<strong>en</strong> por un suministro insufici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> sangre por <strong>las</strong><br />
arterias a la extremidad inferior, lo cual <strong>de</strong>riva <strong>en</strong> la isquemia y necrosis. Se requiere una<br />
valoración vascular para establecer la localización y el alcance <strong>de</strong> la oclusión, así como la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> los vasos pequeños. Pue<strong>de</strong> que el paci<strong>en</strong>te necesite angiop<strong>las</strong>tia<br />
o una operación vascular <strong>de</strong> gran <strong>en</strong>vergadura.<br />
Las <strong>úlceras</strong> reumatoi<strong>de</strong>s son profundas, bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidas y con aspecto perforado.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con artritis reumatoi<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>sarrollar vasculitis, lo cual <strong>de</strong>riva <strong>en</strong> la oclusión<br />
<strong>de</strong> los vasos pequeños y la isquemia <strong>de</strong> tejidos. Las <strong>úlceras</strong> ocasionadas por vasculitis ti<strong>en</strong><strong>de</strong>n<br />
a pres<strong>en</strong>tar un tono amoratado por los bor<strong>de</strong>s.<br />
Las <strong>úlceras</strong> diabéticas suel<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong> el pie, a m<strong>en</strong>udo sobre promin<strong>en</strong>cias óseas como<br />
la zona <strong>de</strong> los juanetes o bajo <strong>las</strong> cabezas metatarsianas y a m<strong>en</strong>udo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aspecto similar al<br />
esfacelo o tejido necrótico. Una úlcera <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te diabético pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar factores<br />
neuropáticos, arteriales o v<strong>en</strong>osos. Es es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>terminar la etiología subyac<strong>en</strong>te. La medición<br />
<strong>de</strong>l ABPI por Doppler pue<strong>de</strong> ser poco fiable <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes diabéticos si la calcificación impi<strong>de</strong> la<br />
compresión <strong>de</strong> la arteria. Por lo tanto, es necesaria la valoración <strong>de</strong> un especialista.<br />
La neop<strong>las</strong>ia es una causa rara <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong>, y <strong>de</strong> manera más infrecu<strong>en</strong>te, una consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> crónicas. En caso <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> con localización y aspecto atípicos, por ejemplo, <strong>las</strong> que<br />
pres<strong>en</strong>tan bor<strong>de</strong>s <strong>en</strong>rollados o <strong>úlceras</strong> con un lecho elevado que no cicatrizan, se <strong>de</strong>riva al<br />
paci<strong>en</strong>te para obt<strong>en</strong>er una biopsia.<br />
Reimpresión autorizada.<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre Leg Ulcer Care Protocol Task Force (2000).<br />
Ottawa-Carleton Community Care Access C<strong>en</strong>tre (CCAC) v<strong>en</strong>ous leg ulcer care protocol:<br />
Developm<strong>en</strong>t, methods and clinical recomm<strong>en</strong>dations. Ottawa, Ontario: Ottawa-Carleton<br />
CCAC Leg Ulcer Protocol Task Force.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Anexo D: Formulario <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Evaluador: _______ _________________________________ Fecha:________________________<br />
Nombre <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te: _______________________________ Nº Seguridad Social # ___________<br />
ID nº: _______________ Comunidad Autónoma________________________________________<br />
Dirección<br />
Teléfono Casa: ________________________ Trabajo: _______________________________________<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
nacimi<strong>en</strong>to Año/mes/día:<br />
Sexo o Hombre o Mujer<br />
Idioma o Castellano o Inglés o Bilingúe o Otros (especificar)__________<br />
Médico <strong>de</strong><br />
familia Nombre:________________________ Teléfono: ____________________________<br />
Derivado por Nombre:_________________________ Teléfono: ____________________________<br />
Persona <strong>de</strong><br />
contacto Nombre: ________________________________________________________________________<br />
Relación o Cónyuge o Padre/ madre o Hija o Hijo o Amigo<br />
o Vecino o Otros (especificar)___________________________________________<br />
Teléfono <strong>de</strong><br />
contacto Casa:__________________________ Trabajo: __________________________<br />
Especialista/ Nombre Teléfono sólo uso interno<br />
consultores 1. 01 04<br />
2. 02 05<br />
3. 03 06<br />
Historia social<br />
Vive... o Sólo o Cónyuge o Con familia o Otros (especificar)___________<br />
Tipo <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia o Casa o Piso o Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ancianos o C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
a crónicos<br />
Movilidad Móvil con in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia o Sí o No<br />
Caso contrario o En cama o En silla continuam<strong>en</strong>te o Ayuda física<br />
o Ayuda <strong>de</strong> otra persona<br />
Duerme o En cama o Principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> silla<br />
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92
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
93<br />
Acu<strong>de</strong> a una Capaz <strong>de</strong> acudir a una clínica especializada <strong>en</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna o Sí o No<br />
clínica especia- Dispuesto a acudir a una clínica especializada <strong>en</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna o Sí o No<br />
lizada <strong>en</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>en</strong> la En caso <strong>de</strong> respuesta afirmativa a <strong>las</strong> dos preguntas anteriores:<br />
pierna Viaja <strong>en</strong>: o Automóvil o Conduce el mismo o Conduce un familiar o amigo<br />
o Autobús Vive cerca <strong>de</strong> una parada <strong>de</strong> autobús o Sí o No<br />
o Transporte para minusválidos o Taxi o Camina<br />
Altura y peso Altura Peso<br />
_______ m. __________kg.<br />
Alergias Medicam<strong>en</strong>tos o ag<strong>en</strong>tes tópicos<br />
1. _____________ 2. _____________ 3. ____________________<br />
4. _____________ 5. _____________ 6. ____________________<br />
Constantes<br />
vitales basales T<strong>en</strong>sión arterial _____ Temp. _____ Pulso _____ Frecu<strong>en</strong>cia resp. _____<br />
Recepción <strong>de</strong> o Sí o No o los recoge <strong>en</strong> la clínica<br />
resultados <strong>de</strong> la<br />
analítica o Sí o No o gestionada por una asociación <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras<br />
HISTORIA Historia asociada con Historia asociada con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s no <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
MÉDICA <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
Historia familiar <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la Enfermedad Artritis reumatoi<strong>de</strong><br />
pierna vascular perfiférica<br />
V<strong>en</strong>as varicosas Claudicación Enfermedad r<strong>en</strong>al<br />
intermit<strong>en</strong>te<br />
Trombosis v<strong>en</strong>osa profunda<br />
• Pierna afectada Cirugía vascular Vasculitis<br />
<strong>en</strong> miembros<br />
inferiores<br />
• Pierna no afectada<br />
Cirugía v<strong>en</strong>osa Dolor <strong>en</strong> repo- Colitis ulcerosa<br />
so o nocturno<br />
Escleroterapia por inyección Hipert<strong>en</strong>sión Fumador (actualm<strong>en</strong>te)<br />
Traumatismo o fractura <strong>de</strong> pier- ICC Fumador (anteriorm<strong>en</strong>te)<br />
na(s)<br />
Embolia pulmonar IM<br />
Nº <strong>de</strong> embarazos _____ Anginas<br />
Osteoartritis ACV/ AIT<br />
Flebitis Diabetes<br />
Medicación para<br />
el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l o No narcótica o AINE o Opioi<strong>de</strong>s o Psicotrópicos<br />
dolor o Anticonvulsivos<br />
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Historia <strong>de</strong> Úlceras <strong>en</strong> la pierna anteriorm<strong>en</strong>te o Sí o No<br />
<strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la<br />
pierna Cantidad <strong>de</strong> episodios previos _______<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Edad <strong>en</strong> el primer episodio _____________ O año <strong>de</strong>l primer episodio ___________<br />
¿Cuánto tardó <strong>en</strong> cicatrizar la última úlcera? ______________<br />
¿Se le han recetado medias <strong>de</strong> compresión? o Sí o No<br />
En caso afirmativo, tipo <strong>de</strong> media: o C<strong>las</strong>e 1 (20-30 mm Hg) o C<strong>las</strong>e 2 (30-40 mm Hg)<br />
o C<strong>las</strong>e 3 (40-50 mm Hg) o No sabe<br />
¿Con qué frequ<strong>en</strong>cia lleva medias?<br />
o Siempre o Durante el día o Ocasionalm<strong>en</strong>te o Nunca<br />
¿Cuántos meses hace que <strong>las</strong> lleva? o < 6 meses o ≥ 6 meses<br />
¿Le dan algún problema? o Sí o No<br />
En caso afirmativo, indicar el problema: o Aplicación o Incomodidad o Reacciones<br />
<strong>en</strong> la piel<br />
¿Alguna vez se le ha tratado con v<strong>en</strong>das <strong>de</strong> compresión?<br />
o Si o No<br />
En caso afirmativo, especificar: o Bota <strong>de</strong> Unna o Gran e<strong>las</strong>ticidad (como surepress)<br />
o Cuatro capas (como Profore) o Otras (especificar)__________<br />
¿Tuvo algún problema con el v<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> compresión?<br />
o Sí o No<br />
En caso afirmativo, o Reacciones <strong>en</strong> la piel o Incomodidad<br />
o Deterioro <strong>de</strong> integridad <strong>de</strong> la piel<br />
¿Le han aplicado ultrasonido Doppler <strong>en</strong> la pierna? o Sí o No<br />
En caso afirmativo, ¿cuándo fue la última vez? ________________________<br />
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94
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
95<br />
<strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas<br />
Temperatura<br />
Color<br />
Dolor<br />
Cambios <strong>en</strong> piel<br />
y uñas<br />
Ll<strong>en</strong>ado capilar<br />
Pulsos periféricos<br />
Cali<strong>en</strong>te<br />
Hiperpigm<strong>en</strong>tación<br />
(manchas marrones)<br />
Dolor, piernas<br />
pesadas<br />
Hiperqueratosis<br />
Lipo<strong>de</strong>rmatosclerosis<br />
Atrofia blanca<br />
Engrosam. tobillo<br />
Eccema v<strong>en</strong>oso<br />
• Húmedo<br />
• Seco<br />
• Infectado<br />
M<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 3 s<br />
Pulsos palpables<br />
• Dorsal pedio (DP)<br />
• Tibial posterior (TP)<br />
Pierna<br />
D I<br />
Fría <strong>en</strong> <strong>en</strong>torno<br />
cali<strong>en</strong>te<br />
Azul rojizo <strong>en</strong><br />
reposo<br />
La pierna se blanquea<br />
al elevarla<br />
Dolor nocturno<br />
Dolor <strong>en</strong> reposo<br />
• Antepié<br />
• Dedos<br />
• Pantorrilla<br />
• Muslo<br />
• Glúteo<br />
Dolor <strong>en</strong> pantorrilla<br />
al andar<br />
Piel brillante y<br />
tirante<br />
Sin vello<br />
Cambios tróficos<br />
lecho ungueal<br />
Gangr<strong>en</strong>a<br />
• Húmeda<br />
• Seca<br />
Más <strong>de</strong> 3 s<br />
Pulsos reducidos o<br />
aus<strong>en</strong>tes<br />
• DP<br />
• PT<br />
Pierna<br />
D I<br />
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Cali<strong>en</strong>te<br />
Tono normal<br />
Ins<strong>en</strong>sible<br />
Hormigueo<br />
Quemazón<br />
Cuarteada, inelástica<br />
Aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sudor<br />
<strong>en</strong> los pies<br />
Sospecha <strong>de</strong><br />
infección<br />
Dep<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l grado<br />
<strong>de</strong> isquemia<br />
Pulso arrítmico<br />
• DP<br />
• PT<br />
Pierna<br />
D I
Localización <strong>de</strong><br />
<strong>úlceras</strong><br />
E<strong>de</strong>ma<br />
Otras<br />
características<br />
Probable<br />
etiología<br />
Circunfer<strong>en</strong>cia (pierna <strong>de</strong>recha)<br />
Tobillo _____ Cm Pantorrilla _____ Cm<br />
S<strong>en</strong>sibilidad (<strong>de</strong>recha)<br />
(Paci<strong>en</strong>tes con neuropatía sospechada)<br />
Percepción <strong>de</strong>l dolor<br />
o Normal o Aum<strong>en</strong>tada<br />
o Reducida o Aus<strong>en</strong>te<br />
Percepción <strong>de</strong> la temperatura<br />
Cali<strong>en</strong>te o Sí o No<br />
Fría o Sí o No<br />
Percepción <strong>de</strong>l tacto<br />
o Normal o Aum<strong>en</strong>tada<br />
o Reducida o Aus<strong>en</strong>te<br />
ABPI (<strong>de</strong>recha)<br />
Sistólica braquial _____<br />
Dorsal Pedio ________ Tibial anterior _____<br />
Tibial posterior _______ Peroneal _____<br />
ABPI _______<br />
Cara lateral<br />
• Fóvea leve (1+)<br />
Mo<strong>de</strong>rada (2+)<br />
Grave (3+)<br />
Muy grave (4+)<br />
• Sin fóvea<br />
• E<strong>de</strong>ma <strong>en</strong> <strong>de</strong>dos<br />
V<strong>en</strong>as varicosas<br />
Articulación <strong>de</strong>l<br />
tobillo fija<br />
V<strong>en</strong>osa<br />
Pierna<br />
D I<br />
Dorso <strong>de</strong>l pie<br />
Dedos<br />
E<strong>de</strong>ma<br />
<strong>en</strong> reposo<br />
Arterial<br />
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epi<strong>de</strong>miology Unit<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Circunfer<strong>en</strong>cia (pierna izquierda)<br />
Tobillo _____ Cm Pantorrilla _____ Cm<br />
S<strong>en</strong>sibilidad (izquierda)<br />
(Paci<strong>en</strong>tes con neuropatía sospechada)<br />
Percepción <strong>de</strong>l dolor<br />
o Normal o Aum<strong>en</strong>tada<br />
o Reducida o Aus<strong>en</strong>te<br />
Percepción <strong>de</strong> la temperatura<br />
Cali<strong>en</strong>te o Sí o No<br />
Fría o Sí o No<br />
Percepción <strong>de</strong>l tacto<br />
o Normal o Aum<strong>en</strong>tada<br />
o Reducida o Aus<strong>en</strong>te<br />
ABPI (izquierda)<br />
Sistólica braquial _____<br />
Dorsal Pedio ________ Tibial anterior _____<br />
Tibial posterior _______ Peroneal _____<br />
ABPI _______<br />
Pierna<br />
D I<br />
Bajo callos<br />
Deformidad <strong>de</strong>l pie<br />
• Dedos martillo<br />
• Cabezas metatarsianas<br />
promin<strong>en</strong>tes<br />
• Articulación <strong>de</strong><br />
Charcot<br />
Neuropatía<br />
Diabética<br />
Pierna<br />
D I<br />
96
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
97<br />
Úlcera(s) actual(es)<br />
(Localizar la úlcera marcándola con una X y numerar cada úlcera <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> el diagrama <strong>de</strong><br />
abajo)<br />
DCHA. IZDA.<br />
Derecha<br />
Interna<br />
Lateral<br />
Posterior<br />
Anterior<br />
Plantar<br />
Interna Anterior Lateral<br />
Zona<br />
3<br />
Zona 1 Zona 2 Zona 3 Izquierda<br />
Paci<strong>en</strong>te: __________________<br />
2<br />
1<br />
<strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Fecha <strong>de</strong> aparición: Año/mes/día<br />
Indicar cuándo apareció la primera úlcera, aunque sea <strong>de</strong><br />
manera aproximada.<br />
Márg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la 1. Bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>finidos, marcados<br />
úlcera 2. Difusos, irregulares<br />
3. Similares a un acantilado<br />
4. Bor<strong>de</strong>s <strong>en</strong>rollados<br />
Olor 0. Ninguno<br />
1. Leve<br />
2. Agresivo<br />
Interna<br />
Lateral<br />
Posterior<br />
Anterior<br />
Plantar<br />
Interna Anterior Lateral<br />
Zona<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Zona 1 Zona 2 Zona 3<br />
Úlcera nº Úlcera nº Úlcera nº Úlcera nº<br />
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Reimpresión autorizada.<br />
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Community Care Access C<strong>en</strong>tre (CCAC) v<strong>en</strong>ous leg ulcer care protocol: Developm<strong>en</strong>t, methods and clinical<br />
recomm<strong>en</strong>dations. Ottawa, Ontario: Ottawa-Carleton CCAC Leg Ulcer Protocol Task Force.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Anexo E: Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna<br />
Ítem/ ámbito Categorías <strong>de</strong> respuesta<br />
(A) ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL MÉDICO<br />
A1. Tipo <strong>de</strong> exudado 0 Inexist<strong>en</strong>te<br />
1 Serosanguíneo<br />
2 Sérico<br />
3 Seropurul<strong>en</strong>to<br />
4 Purul<strong>en</strong>to<br />
A2. Cantidad <strong>de</strong> 0 Inexist<strong>en</strong>te<br />
exudado 1 Escaso<br />
2 Reducido<br />
3 Mo<strong>de</strong>rado<br />
4 Abundante<br />
A3. Tamaño (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el (Longitud x anchura)<br />
bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l epitelio 0 Cicatrizada<br />
<strong>en</strong> expansión) 1 0 – 0.4 cm<br />
2 >0.4 – 0.9 cm<br />
3 >0.9 – 1.4 cm<br />
4 >1.5 cm<br />
A6. Tipo <strong>de</strong> tejido 0 Inexist<strong>en</strong>te<br />
necrótico 1 Esfacelo blanco o<br />
amarillo, suelto<br />
2 Fibrina o esfacelo<br />
blanco o amarillo,<br />
adherido<br />
3 Escara blanda <strong>de</strong> gris a<br />
negra<br />
4 Escara dura y seca<br />
negra<br />
© Woodbury, Houghton, Campbell, Keast LUMT 2000<br />
Fecha (dd/mm/aaaa)<br />
Puntuación<br />
__/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__ __/__/__<br />
98
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
99<br />
A7. Cantidad <strong>de</strong> tejido 0 No visible<br />
necrótico 1 Cubre <strong>de</strong>l 1 al 25% <strong>de</strong>l<br />
lecho <strong>de</strong> la herida<br />
2 Cubre <strong>de</strong>l 26 al 50%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
3 Cubre <strong>de</strong>l 51 al 75%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
4 Cubre <strong>de</strong>l 76 al 100%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
A8. Tipo <strong>de</strong> tejido 0 Cicatrizado<br />
granulado 1 Rojo brillante carnoso<br />
2 Rosa oscuro<br />
3 Pálido<br />
4 Aus<strong>en</strong>te<br />
A9. Cantidad <strong>de</strong> tejido 0 Cicatrizado<br />
granulado 1 Cubre <strong>de</strong>l 76 al 100%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
2 Cubre <strong>de</strong>l 51 al 75%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
3 Cubre <strong>de</strong>l 26 al 50%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
4 Cubre <strong>de</strong>l 1 al 25%<br />
<strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
A10. Bor<strong>de</strong>s 0 Cicatrizados<br />
1 >50% <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l<br />
epitelio <strong>en</strong> expansión o<br />
bor<strong>de</strong>s indistinguibles<br />
2 < 50% <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l<br />
epitelio<br />
3 Adheridos, sin <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l epitelio <strong>en</strong> expansión<br />
4 No adheridos o<br />
socavados<br />
A11. Viabilidad <strong>de</strong> la Cantidad <strong>de</strong> factores<br />
piel perilesional afectados<br />
– callo 0 Ninguno<br />
– <strong>de</strong>rmatitis (pálida) 1 Uno solo<br />
– maceración 2 Dos o tres<br />
– induración 3 Cuatro o cinco<br />
– eritema (rojo brillante) 4 Seis o más<br />
– amoratada blaqueable<br />
– amoratada que no<br />
pali<strong>de</strong>ce<br />
– piel <strong>de</strong>shidratada<br />
A12. Tipo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma 0 Ninguno<br />
<strong>en</strong> la pierna 1 Sin fóvea o firme<br />
2 Con fóvea<br />
3 Fibrosis o lipo<strong>de</strong>rmatoesclerosis<br />
4 Indurado<br />
Woodbury, Houghton, Campbell, Keast LUMT 2000
A13. Localización <strong>de</strong>l 0 Inexist<strong>en</strong>te<br />
e<strong>de</strong>ma <strong>en</strong> la pierna 1 Localizado alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong><br />
la úlcera<br />
2 Pie, tobillo incluido<br />
3 Hasta media pantorrilla<br />
4 Hasta la rodilla<br />
A14. <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> la 0 Cicatrizada<br />
biocarga 1 Colonización leve<br />
2 Colonización elevada<br />
3 Colonización localizada<br />
4 Infección sistémica<br />
Total –(A) ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL MÉDICO:<br />
(B) ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL PACIENTE O<br />
REPRESENTANTE<br />
B1. Grado <strong>de</strong> dolor Escala <strong>de</strong> puntuación<br />
(asociado a la numérica<br />
úlcera <strong>en</strong> la pierna) (0 – 10)<br />
0 Ningún dolor<br />
Indique el dolor que ha 1 >0 – 2<br />
sufrido <strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24 2 >2 – 4<br />
horas, <strong>en</strong> una escala <strong>de</strong> 3 >4 – 7<br />
0 a 10, don<strong>de</strong> 0 es 4 >7<br />
“ningún dolor” y 10 es<br />
“dolor máximo”.<br />
B2. Frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l dolor 0 Inexist<strong>en</strong>te<br />
(asociada a la úlcera 1 Ocasional<br />
<strong>en</strong> la pierna) 2 Dep<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la posición<br />
“¿Cuáles <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes 3 Constante<br />
términos <strong>de</strong>fine mejor 4 Perturba el sueño<br />
su frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dolor<br />
<strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24<br />
horas”.<br />
B3. Calidad <strong>de</strong> vida 0 Encantado<br />
(asociada a la 1 Satisfecho<br />
úlcera <strong>en</strong> la pierna) 2 Neutro<br />
“¿Qué le parece su ca- 3 Insatisfecho<br />
lidad <strong>de</strong> vida actual- 4 Es horrible<br />
m<strong>en</strong>te?”.<br />
Total – (B) ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL<br />
PACIENTE O REPRESENTANTE:<br />
Nombre <strong>de</strong>l repres<strong>en</strong>tante:<br />
Puntuación total <strong>de</strong> la valoración:<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Woodbury, Houghton, Campbell, Keast LUMT 2000<br />
100
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
101<br />
Instrucciones g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> la herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la<br />
pierna (LUMT) 2000<br />
Sección A, ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL MÉDICO: <strong>las</strong> valoraciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> efectuarse antes<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to pero <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> limpiar la herida. Los evaluadores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> anotar el tipo<br />
y la cantidad <strong>de</strong> exudado al retirar los apósitos. Siempre que sea posible, <strong>en</strong> cada valoración<br />
<strong>de</strong>berá haber transcurrido la misma cantidad <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el último cambio <strong>de</strong> apósitos.<br />
A1. Tipo <strong>de</strong> exudado. Recordatorio: Algunos productos <strong>de</strong> cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas pue<strong>de</strong>n<br />
alterar el aspecto <strong>de</strong>l exudado, como la sulfadiazina <strong>de</strong> plata o los hidrocoloi<strong>de</strong>s.<br />
Definiciones:<br />
1 Serosanguíneo: <strong>de</strong> rojo <strong>de</strong>lgado acuoso a rosa<br />
2 Sérico: color amarill<strong>en</strong>to pálido acuoso poco espeso<br />
3 Seropurul<strong>en</strong>to: opaco poco espeso<br />
4 Purul<strong>en</strong>to: <strong>de</strong> amarillo opaco espeso a ver<strong>de</strong> con mal olor (difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l olor corporal<br />
o <strong>de</strong> los pies)<br />
A2. Cantidad <strong>de</strong> exudado. Recordatorio: T<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el tiempo transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
último cambio <strong>de</strong> apósitos.<br />
0 Inexist<strong>en</strong>te: úlcera cicatrizada o tejido <strong>de</strong> la herida seco (si los cambios <strong>de</strong> apósitos <strong>de</strong><br />
la herida no son regulares)<br />
1 Escaso: el lecho <strong>de</strong> la herida está húmedo pero el apósito está seco<br />
2 Reducido: el lecho <strong>de</strong> la herida está húmedo y hay algo <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje <strong>en</strong> el apósito<br />
3 Mo<strong>de</strong>rado: fluido muy visible <strong>en</strong> el lecho <strong>de</strong> la herida y >50% <strong>de</strong>l apósito empapado<br />
4 Abundante: <strong>de</strong>sborda el sistema <strong>de</strong> apósito<br />
A3. Tamaño. La longitud se mi<strong>de</strong> <strong>en</strong> el diámetro más largo; la anchura es perp<strong>en</strong>dicular a la<br />
longitud. Se evitan <strong>las</strong> diagonales. La superficie <strong>de</strong> la herida se calcula multiplicando la<br />
longitud por la anchura. Anotar el resultado <strong>en</strong> el espacio al efecto y seleccionar la<br />
respuesta a<strong>de</strong>cuada.<br />
l<br />
w<br />
90<br />
NO<br />
Woodbury, Houghton, Campbell, Keast<br />
A4. Profundidad. Capas. Se selecciona el elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong>scriptivo más conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te.<br />
A5. Socavami<strong>en</strong>to. Colocar un aplicador estéril con rayón húmedo, o una sonda <strong>de</strong> herida,<br />
bajo el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la herida. Deslizarlo suavem<strong>en</strong>te hasta don<strong>de</strong> pueda llegar. Con el guante<br />
puesto, colocar el pulgar recubierto <strong>en</strong> el aplicador contra el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la herida, para<br />
marcar el alcance <strong>de</strong>l socavami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el aplicador. Mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do el pulgar <strong>en</strong> su sitio,<br />
retirar el aplicador y medir la distancia <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tímetros a lo largo <strong>de</strong>l aplicador. Indicar la<br />
zona <strong>de</strong> máximo socavami<strong>en</strong>to basándose <strong>en</strong> un reloj, situando <strong>las</strong> doce <strong>en</strong> punto <strong>en</strong> la<br />
parte superior <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
A6. Tipo <strong>de</strong> tejido necrótico. Recordatorio: La herida <strong>de</strong>be limpiarse totalm<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong><br />
valorarla. Se indica el tipo predominante <strong>de</strong> tejido necrótico; p. ej. si la mayor parte <strong>de</strong>l lecho<br />
<strong>de</strong> la herida se compone <strong>de</strong> fibrina adherida con una pequeña cantidad <strong>de</strong> escara negra, el<br />
tipo <strong>de</strong> tejido será <strong>de</strong> fibrina adherida.<br />
A7. Cantidad <strong>de</strong> tejido necrótico <strong>de</strong>l tipo predominante seleccionado <strong>en</strong> A6. La suma <strong>de</strong> los porc<strong>en</strong>tajes<br />
<strong>en</strong> A7 y A9 pue<strong>de</strong> ser inferior pero no superior al 100%.<br />
A8. Tipo <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación. Se indica el tipo predominante <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación.<br />
A9. Cantidad <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación. (La suma <strong>de</strong> los porc<strong>en</strong>tajes <strong>en</strong> A7 y A9 pue<strong>de</strong> ser<br />
inferior pero no superior al 100%). El porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> tejido <strong>de</strong> granulación se refiere únicam<strong>en</strong>te<br />
a la porción no epitelializada (abierta) <strong>de</strong> la herida. El bor<strong>de</strong> <strong>de</strong>l epitelio <strong>en</strong> expansión no se<br />
consi<strong>de</strong>ra como parte <strong>de</strong> la superficie <strong>de</strong> la herida.<br />
A10. Bor<strong>de</strong>s. Definición <strong>de</strong> bor<strong>de</strong>s indistinguibles: aquellos que no permit<strong>en</strong> trazar el bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la herida.<br />
1 Más <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>en</strong> expansión pue<strong>de</strong>n ser indistinguibles, ya que la<br />
mayoría <strong>de</strong> la herida está epitelializando.<br />
Bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la herida <strong>en</strong> expansión<br />
2 M<strong>en</strong>os <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la herida está <strong>en</strong> expansión (el proceso <strong>de</strong> recubri<strong>en</strong>to epidérmico<br />
pres<strong>en</strong>ta un aspecto suave y brillante).<br />
3 Adherido, sin bor<strong>de</strong> <strong>en</strong> expansión. No se pue<strong>de</strong> aplicar sonda. Aspecto:<br />
4 Aspecto <strong>de</strong> bor<strong>de</strong> no aherido aspecto <strong>de</strong> bor<strong>de</strong> socavado<br />
Woodbury, Houghton, Campbell, Keast<br />
A11. Viabilidad <strong>de</strong> la piel perilesional. Seleccionar los elem<strong>en</strong>tos pres<strong>en</strong>tes y su cantidad; contar<br />
los números seleccionados; este total se emplea para <strong>de</strong>terminar la respuesta a<strong>de</strong>cuada.<br />
Definiciones: Callo: epi<strong>de</strong>rmis gruesa seca<br />
Dematitis escamosa: piel roja que se escama y pue<strong>de</strong> supurar<br />
Maceración: piel blanca, opaca y húmeda<br />
Induración: la piel parece más firme que la <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor al apretarla<br />
Eritema: <strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la piel (rojo brillante)<br />
102
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
103<br />
A12. Tipo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma <strong>en</strong> la pierna. Indicar el tipo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma más grave, <strong>en</strong> cualquier parte <strong>de</strong><br />
la pierna. Definición <strong>de</strong> lipo<strong>de</strong>rmatosclerosis: tejido firme, blanco y ceroso.<br />
A13. Localización <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma <strong>en</strong> la pierna. Indicar la localización más próxima <strong>de</strong> cualquier<br />
tipo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma. Ejemplo clínico: tobillos con e<strong>de</strong>ma con fóvea, e<strong>de</strong>ma sin fóvea hasta<br />
media pantorrilla: Para A10, tipo <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma = 2 (con fóvea), A11, localización <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma<br />
= 3 (hasta media pantorrilla).<br />
A14 <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> la biocarga<br />
1 Colonización leve: pequeña cantidad <strong>de</strong> exudado <strong>de</strong> tipo sérico.<br />
2 Colonización elevada: gran cantidad <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje seropurul<strong>en</strong>to con mal olor y ningún<br />
otro signo significativo <strong>de</strong> inflamación.<br />
3 Colonización localizada: gran cantidad <strong>de</strong> dr<strong>en</strong>aje seropurul<strong>en</strong>to con mal olor y alguno<br />
<strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes signos: induración, eritema, cal<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to o dolor.<br />
4 Infección sistémica: celulitis avanzada u osteomielitis.<br />
Sección B, ÁMBITOS PUNTUADOS POR EL PACIENTE O REPRESENTANTE: leer <strong>las</strong><br />
preguntas literalm<strong>en</strong>te al paci<strong>en</strong>te. Es importante precisar que se refier<strong>en</strong> a <strong>las</strong> últimas 24<br />
horas. Si el paci<strong>en</strong>te no pue<strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>las</strong> preguntas por problemas cognitivos o<br />
idiomáticos, no se rell<strong>en</strong>ará la sección B o lo hará un repres<strong>en</strong>tante, a condición <strong>de</strong> que le<br />
conozca bi<strong>en</strong> y que haya estado acompañándole la mayoría <strong>de</strong>l tiempo <strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24<br />
horas. La misma persona <strong>de</strong>berá proporcionar la información <strong>en</strong> cada valoración, <strong>de</strong> lo<br />
contrario se <strong>de</strong>jará la sección B <strong>en</strong> blanco.<br />
B1. Cantidad <strong>de</strong> dolor asociado a la úlcera <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24 horas. Se puntúa <strong>en</strong> una<br />
escala numérica <strong>de</strong> 0 a 10, tras lo cual se introduce la respuesta <strong>en</strong> la categoría pertin<strong>en</strong>te.<br />
B2. Frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l dolor asociado a la úlcera <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24 horas. Con qué<br />
frecu<strong>en</strong>cia ha sufrido dolor el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> dicho periodo.<br />
B3. Calidad <strong>de</strong> vida asociada a la úlcera <strong>en</strong> la pierna <strong>en</strong> <strong>las</strong> últimas 24 horas.<br />
© Woodbury, Houghton, Campbell, Keast, 2000<br />
Reimpreso con permiso <strong>de</strong>l Dr. M. Gail Woodbury, Investigator, Lawson Health Research<br />
Institute, London, Ontario, Canada.
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Anexo F: Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> medición <strong>de</strong><br />
la calidad <strong>de</strong> vida<br />
Indicación <strong>de</strong> pronóstico:<br />
La indicación <strong>de</strong> pronóstico incluye <strong>las</strong> v<strong>en</strong>tajas y los riesgos, los requisitos y los resultados <strong>de</strong><br />
la terapia elegida. Ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, su estado físico, cognitivo y<br />
emocional, la integración social <strong>en</strong> la familia, el círculo <strong>de</strong> conocidos y <strong>las</strong> condiciones <strong>de</strong> vida,<br />
junto con <strong>las</strong> aptitu<strong>de</strong>s cotidianas y ocupacionales <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Se elabora un plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to con objetivos terapéuticos <strong>de</strong>sglosados <strong>en</strong> metas separadas.<br />
La necesaria cooperación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te se indica <strong>en</strong> <strong>las</strong> diversas partes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sglose. Los<br />
objetivos alternativos <strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to son:<br />
n Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to o recuperación <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> trabajar.<br />
n Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> cuidados profesionales <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería para toda la vida.<br />
n Mejora <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida.<br />
n Prolongación <strong>de</strong> los años <strong>de</strong> vida.<br />
La opinión <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te sobre su calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>be incluirse tanto <strong>en</strong> la conversación inicial<br />
sobre el plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to con el paci<strong>en</strong>te, como <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cicatrización <strong>de</strong> la úlcera.<br />
En el resultado <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la interacción médico-paci<strong>en</strong>te y <strong>en</strong>fermerapaci<strong>en</strong>te<br />
influye lo sigui<strong>en</strong>te:<br />
n Percepción <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la gravedad <strong>de</strong>l trastorno.<br />
n Evaluación <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to por el paci<strong>en</strong>te.<br />
n Duración <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>l trastorno.<br />
n Complejidad <strong>de</strong> la terapia.<br />
Reimpresión autorizada.<br />
Compliance Network Physicians/Health Force Initiative, Inc. (1999). Gui<strong>de</strong>line for the outpati<strong>en</strong>t<br />
treatm<strong>en</strong>t – v<strong>en</strong>ous and v<strong>en</strong>ous-arterial mixed leg ulcer. Compliance Network<br />
Physicians/Health Force Initiative, Inc., Berlin, Germany [On-line]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cnhfi.<strong>de</strong>/in<strong>de</strong>x-<strong>en</strong>gl.html<br />
104
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
105<br />
<strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida<br />
Convi<strong>en</strong>e obt<strong>en</strong>er frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te información sobre la calidad <strong>de</strong> vida y el impacto <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad, y valorar los cambios a lo largo <strong>de</strong>l tiempo. Si su institución ha adoptado un<br />
instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida, podrá utilizarlo (como <strong>las</strong> esca<strong>las</strong> <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong><br />
vida <strong>de</strong>l Medical Outcome Study, la SF-36 o la SF-12); <strong>en</strong> caso contrario, se preparan preguntas<br />
g<strong>en</strong>éricas y s<strong>en</strong>cil<strong>las</strong> para incorporar<strong>las</strong> a la valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras.<br />
Ejemplo:<br />
¿Cómo <strong>de</strong>scribiría su estado <strong>de</strong> salud actual?<br />
o Muy bu<strong>en</strong>o o Bu<strong>en</strong>o o Regular o Malo o Muy malo<br />
¿Cómo afecta la úlcera <strong>en</strong> la pierna a su vida cotidiana?<br />
o Muy poco o Mo<strong>de</strong>radam<strong>en</strong>te o Mucho<br />
Se recomi<strong>en</strong>da una valoración periódica.<br />
Se fijan objetivos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to que sean coher<strong>en</strong>tes con los principios <strong>de</strong> la persona, <strong>de</strong> sus<br />
familiares y <strong>de</strong> sus cuidadores.<br />
Las interv<strong>en</strong>ciones se preparan <strong>de</strong> modo que se ajust<strong>en</strong> a <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s y objetivos<br />
psicosociales constatados. Se planifica un seguimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> cooperación con la persona y su<br />
cuidador, consultando con los miembros <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar que proceda.
Anexo G: Herrami<strong>en</strong>tas para la<br />
valoración <strong>de</strong>l dolor<br />
MUESTRA 1 – Escala Visual Analógica (VAS)<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Nada <strong>de</strong> dolor El peor dolor<br />
El paci<strong>en</strong>te indica la int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong>l dolor <strong>en</strong> una línea <strong>de</strong> 10 cm marcada con "nada <strong>de</strong> dolor" <strong>en</strong><br />
un extremo y "el peor dolor" <strong>en</strong> el otro.<br />
MUESTRA 2 – Escala Numérica (NRS)<br />
Ningún dolor Máximo dolor posible<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
El paci<strong>en</strong>te valora el dolor <strong>en</strong> una escala que va <strong>de</strong> 0 a 10.<br />
MUESTRA 3 – Escala Verbal (VRS)<br />
Ningún Dolor leve Dolor Dolor Dolor El peor<br />
dolor mo<strong>de</strong>rado severo muy severo dolor<br />
posible<br />
El paci<strong>en</strong>te c<strong>las</strong>ifica el dolor verbalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una escala <strong>de</strong> Likert: "ningún dolor", "dolor leve",<br />
"dolor mo<strong>de</strong>rado",“dolor severo”, “ dolor muy severo” o "peor dolor posible”.<br />
106
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
107<br />
Listas <strong>de</strong> comprobación <strong>de</strong> muecas faciales y <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to<br />
Nombre: Activo q Reposo q Tiempo:<br />
0 2 4 6 8 10<br />
ningún dolor leve molesto p<strong>en</strong>oso horrible atroz<br />
Medicación habitual para el dolor: Medicación <strong>de</strong> rescate o si precisa<br />
Mes:<br />
Fecha y hora<br />
PUNTUACIÓN<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Medicación si precisa<br />
Puntuación <strong>de</strong> muecas faciales: La escala facial (<strong>de</strong> muecas) puntúa el nivel <strong>de</strong> dolor (<strong>de</strong> 0 a 10 hacia la izquierda)<br />
según la valoración <strong>de</strong>l cuidador al observar la expresión facial <strong>de</strong>l resi<strong>de</strong>nte/paci<strong>en</strong>te. La valoración se<br />
efectúa una vez al día o más (arriba aparec<strong>en</strong> 14 días). Esta valoración <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> malestar <strong>de</strong>be realizarse a<br />
la misma hora todos los días y durante el mismo nivel <strong>de</strong> actividad. Anotar si se administra medicación si precisa<br />
o <strong>de</strong> rescate; sí (s), no (n) o dosis.<br />
Lista <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to<br />
10 – siempre 8 – casi siempre 6 – a m<strong>en</strong>udo 4 - occasionalm<strong>en</strong>te 2 – rara vez 0 - nunca<br />
Fecha y hora<br />
COMPORTAMIENTO<br />
Come poco<br />
T<strong>en</strong>so<br />
Tranquilo<br />
Indica dolor<br />
Reclama at<strong>en</strong>ción<br />
Deambula<br />
Respiración ruidosa<br />
Sueño <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te<br />
Caprichoso<br />
Medicación si precisa<br />
Lista <strong>de</strong> comprobación <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to: Se pue<strong>de</strong>n utilizar los cambios <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to para valorar<br />
el dolor o el malestar, y <strong>de</strong> ese modo evaluar la eficacia <strong>de</strong> <strong>las</strong> interv<strong>en</strong>ciones. En la parte superior <strong>de</strong>l gráfico<br />
<strong>de</strong> valoración, una vez observado el comportami<strong>en</strong>to, se pue<strong>de</strong> puntuar <strong>de</strong> 10 (siempre) a 0 (nunca). En la columna<br />
<strong>de</strong> la izquierda, se hace una lista <strong>de</strong> los comportami<strong>en</strong>tos que se valoran y puntúan durante 24 horas.<br />
Esta tabla califica 9 comportami<strong>en</strong>tos difer<strong>en</strong>tes durante 14 días. El cuidador pue<strong>de</strong> ampliar la lista <strong>de</strong> control<br />
añadi<strong>en</strong>do “balanceo”, “gritos”, etc. Anotar si se administra medicación “si precisa” o <strong>de</strong> rescate. Ambas herrami<strong>en</strong>tas<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> adaptarse para un uso individual.<br />
Reimpresión autorizada. Brignell, A. (Ed) (2000). Gui<strong>de</strong>lines for <strong>de</strong>veloping a pain managem<strong>en</strong>t program. A<br />
resource gui<strong>de</strong> for long-term care facilities, 3rd edition.
Herrami<strong>en</strong>ta para la valoración <strong>de</strong>l dolor<br />
Fecha <strong>de</strong> la valoración: Nombre:<br />
Localización <strong>de</strong>l dolor: utilice letras para i<strong>de</strong>ntificar dolores difer<strong>en</strong>tes<br />
Derecha<br />
Izquierda<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Derecha Izquierda Izquierda Derecha<br />
Izquierda<br />
Derecha<br />
Int<strong>en</strong>sidad: Utilice una escala <strong>de</strong>l dolor apropiada para valorar el dolor subjetiva y objetivam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> una escala <strong>de</strong><br />
0 a 10.<br />
Lugar<br />
¿Cuál es su nivel <strong>de</strong> dolor <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to?<br />
¿Qué es lo que hace que el dolor mejore?<br />
¿Cuál es la int<strong>en</strong>sidad mínima <strong>de</strong> su dolor?<br />
¿Qué es lo que hace que el dolor empeore?<br />
¿Cuál es la int<strong>en</strong>sidad máxima <strong>de</strong> su dolor?<br />
¿El dolor es continuo o intermit<strong>en</strong>te?<br />
¿Cuándo empezó el dolor?<br />
¿Cuál cree que es la causa <strong>de</strong>l dolor?<br />
¿Con qué nivel <strong>de</strong> dolor está satisfecho?<br />
Dolor A Dolor B Dolor C Otros<br />
Calidad: Indicar <strong>las</strong> palabras que <strong>de</strong>scriban el dolor utilizando la letra <strong>de</strong>l dolor (A, B, C) que se <strong>de</strong>scribe.<br />
dolorido q palpitante q como disparos q como puñaladas q que roe q brusco q<br />
que quema q s<strong>en</strong>sible q ext<strong>en</strong>uante q fatigante q p<strong>en</strong>etrante q que <strong>en</strong>tumece q<br />
que persiste q martilleante q <strong>de</strong>sconsolador q insoportable q escozor q que se exti<strong>en</strong>te q<br />
tirones q otros:<br />
0 2 4 6 8 10<br />
ningún dolor leve molesto p<strong>en</strong>oso horrible atroz<br />
Adaptado originalm<strong>en</strong>te con permiso <strong>de</strong> Grey Bruce Palliative Care/Hospice Association Manual.<br />
Reimpresión autorizada. Brignell, A. (Ed) (2000). Gui<strong>de</strong>line for <strong>de</strong>veloping a pain managem<strong>en</strong>t program. A resource<br />
gui<strong>de</strong> for long-term care facilities, 3rd edition<br />
108
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
109<br />
Anexo H: Ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza y su<br />
toxicidad asociada<br />
Índices <strong>de</strong> toxicidad relativa <strong>de</strong> los ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas antimicrobianos y no antimicrobianos<br />
Producto (no antimicrobiano)<br />
Dermagran ®<br />
Shur-Cl<strong>en</strong>s ®<br />
*Biolex<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas y piel *Cara-Kl<strong>en</strong>z<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas crónicas Saf-Cl<strong>en</strong>s ®<br />
*Clinswound<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas dérmicas *Constant-<br />
Cl<strong>en</strong>s<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas *Curakl<strong>en</strong>se<br />
*Curasol<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas *G<strong>en</strong>tell<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas *Sea-Cl<strong>en</strong>s ®<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas *Ultra-Kl<strong>en</strong>z<br />
Producto (antimicrobiano)<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas dérmicas *Clinical Care ®<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas dérmicas<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas antimicrobiano<br />
*MicroKl<strong>en</strong>z<br />
Desodorante y limpiador <strong>de</strong> <strong>de</strong> heridas *Puri-Cl<strong>en</strong>s<br />
*Restore<br />
*Royl-Derm<br />
Ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> limpieza <strong>de</strong> heridas antimicrobiano<br />
*SeptiCare<br />
* Producto no comercializado <strong>en</strong> España.<br />
Fabricante<br />
Derma Sci<strong>en</strong>ces, Inc.<br />
Conva Tec ®<br />
Bard Medical Division, C.R. Bard Inc.<br />
Carrington Laboratories Inc.<br />
Conva Tec ®<br />
Sage Laboratories, Inc.<br />
Sherwood Medical-Davis & Geck<br />
K<strong>en</strong>dall Healthcare Products Co.<br />
Healthpoint Medical<br />
G<strong>en</strong>tell<br />
Colop<strong>las</strong>t Swe<strong>en</strong> Corp.<br />
Carrington Laboratories, Inc.<br />
Fabricante<br />
Care-Tech ® Laboratories, Inc.<br />
Smith & Nephew United, Inc.<br />
Carrington Laboratories, Inc.<br />
Colop<strong>las</strong>t Swe<strong>en</strong> Corp.<br />
Hollister Inc.<br />
Acme United Corp.<br />
Sage Laboratories, Inc.<br />
Índice <strong>de</strong><br />
toxicidad<br />
Índice <strong>de</strong><br />
toxicidad<br />
10<br />
10<br />
100<br />
100<br />
100<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
1,000<br />
10,000<br />
10,000<br />
10,000<br />
10,000<br />
10,000<br />
10,000<br />
Reimpresión autorizada.<br />
Ro<strong>de</strong>heaver, G. T. (2001). Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. In D.<br />
L. Krasner, G. T. Ro<strong>de</strong>heaver & R. G. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical source book<br />
for healthcare professionals, Third Edition. (pp. 369-383). Wayne, PA: HMP Communications.
Anexo I: Posibles alérg<strong>en</strong>os<br />
Commonly Reported Allerg<strong>en</strong>s In Pati<strong>en</strong>ts With Chronic Ulcers<br />
Alérg<strong>en</strong>os comúnm<strong>en</strong>te indicados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> crónicas<br />
Alérg<strong>en</strong>o<br />
Antibióticos tópicos<br />
como framicetina, neomicina, g<strong>en</strong>tamicina<br />
Lanolina (alcoholes <strong>de</strong> ma<strong>de</strong>ra, Amerchol L 101)<br />
Alcohol cetoestearílico<br />
Colofonia (resina, esteres <strong>de</strong> resina)<br />
Gomas químicas<br />
como Thiuram, que conti<strong>en</strong>e látex<br />
Conservantes<br />
como parab<strong>en</strong>os y cloroxil<strong>en</strong>ol<br />
Antibacterianos y antisépticos<br />
como quinolina, clorhexidina<br />
a. Bálsamo <strong>de</strong> Perú / mezcla <strong>de</strong> fragrancias<br />
b. B<strong>en</strong>zocaina<br />
Tixocortol pivalato<br />
Reimpreso con permiso <strong>de</strong>l Dr. Gary Sibbald.<br />
Fu<strong>en</strong>te<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Medicam<strong>en</strong>tos<br />
como tul (algunos tipos), polvos, cremas y pomadas.<br />
Muchas cremas, pomadas y emoli<strong>en</strong>tes.<br />
Pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> muchas cremas, como cremas acuosas y<br />
alguna crema corticosteroi<strong>de</strong>. También <strong>en</strong> algunas<br />
pomadas como <strong>las</strong> emulsionantes y algunos v<strong>en</strong>dajes<br />
impregnados <strong>en</strong> pasta.<br />
Tiritas, los adhesivos <strong>de</strong> algunos v<strong>en</strong>dajes y algunos<br />
apósitos hidrocoloi<strong>de</strong>s.<br />
V<strong>en</strong>dajes, v<strong>en</strong>dajes elásticos tubulares, medias elásticas<br />
que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> goma natural y guantes <strong>de</strong> látex utilizados<br />
por el cuidador.<br />
Muchos medicam<strong>en</strong>tos y algunos v<strong>en</strong>dajes impregnados<br />
<strong>de</strong> pasta.<br />
Soluciones, cremas, tul.<br />
Preparaciones para cuidados a domicilio:<br />
a. con perfume<br />
b. con acción local anestésica<br />
Indicador <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad a corticosteroi<strong>de</strong>s propios<br />
<strong>de</strong> la hidrocortisona.<br />
110
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
111<br />
Anexo J: Ag<strong>en</strong>tes<br />
antimicrobianos tópicos<br />
Seguro y<br />
eficaz<br />
Uso<br />
selectivo<br />
Ag<strong>en</strong>te<br />
Ca<strong>de</strong>xómero<br />
yodado<br />
Plata<br />
ionizada<br />
Sulfadiazina<br />
<strong>de</strong> plata<br />
Sulfato <strong>de</strong><br />
polimixina B /<br />
Bacitracina-zinc<br />
Metronidazol<br />
<strong>en</strong> gel o crema<br />
B<strong>en</strong>cil /<br />
peróxido<br />
Ácido acético<br />
SA<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
AGENTES ANTIMICROBIANOS TÓPICOS<br />
Espectro<br />
MRSA Strep PS H Anaeróbico<br />
¸ ¸ ¸ ¸ ¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
VRE<br />
¸<br />
Com<strong>en</strong>tarios<br />
Amplio espectro.<br />
Eficaz para<br />
hongos y virus.<br />
Amplia disponibilidad.<br />
La hoja<br />
precisa contacto<br />
con la piel.<br />
Pru<strong>de</strong>ncia si el<br />
paci<strong>en</strong>te recibe<br />
medicación para<br />
el tiroi<strong>de</strong>s.<br />
Amplio espectro.<br />
Eficaz para<br />
hongos y virus.<br />
La hoja precisa<br />
contacto con la<br />
piel.<br />
Pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong><br />
resistancia limitado.<br />
Disponible <strong>en</strong><br />
pasta o pomada.<br />
Evitar si el<br />
paci<strong>en</strong>te es<br />
s<strong>en</strong>sible a sulfas.<br />
La hoja precisa<br />
contacto con la<br />
piel.<br />
Reservar para<br />
anaerobios y<br />
control <strong>de</strong>l olor.<br />
Reservar para<br />
MRSA y otros<br />
gramopositivos<br />
resist<strong>en</strong>tes.<br />
Se utiliza al<br />
0,25% (conc<strong>en</strong>tración<br />
máxima<br />
<strong>de</strong> 1/4 al 1,0%).
TOPICAL ANTIMICROBIAL AGENTS<br />
Precaución<br />
No se<br />
recomi<strong>en</strong>da<br />
Ag<strong>en</strong>te<br />
Mupirocina<br />
Bactroban<br />
G<strong>en</strong>tamicina<br />
Ácido fusídico<br />
Polimixina B<br />
Sulfato<br />
Bacitracina–zinc<br />
Neomicina<br />
Alcohol<br />
Betadine<br />
Ácido bórico<br />
Yodo<br />
AGENTES ANTIMICROBIANOS TÓPICOS<br />
Espectro<br />
MRSA<br />
¸<br />
Strep PS H Anaeróbico<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Com<strong>en</strong>tarios<br />
Útil para MRSA<br />
P<strong>en</strong>etración<br />
tópica excel<strong>en</strong>te<br />
Reservar para uso<br />
oral o IV<br />
S<strong>en</strong>sibilizador<br />
Pot<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibilizador<br />
Citotóxico<br />
Citotóxico<br />
Citotóxico<br />
Citotóxico<br />
Citotóxico<br />
Ley<strong>en</strong>da: (SA = Staphylococcus Aureus), (MRSA = Staph Aureus resist<strong>en</strong>te a meticilina),<br />
(Strep = Streptococci), (PS = Pseudomona), (H = hongos: Mucor, Aspergillus, Candida Albicans, Candida<br />
Tropicalis, Candida Glabrata y Saccharomyces), (VRE = Enterococo resist<strong>en</strong>te a vancomicina)<br />
Reimpreso con permiso <strong>de</strong>l Dr. Gary Sibbald.<br />
SA<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
¸<br />
VRE<br />
112
se pone azulado o amoratado, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> indicarlo a los profesionales sanitarios.<br />
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
113<br />
que no llevan látex. 3. Los v<strong>en</strong>dajes no elásticos suel<strong>en</strong> requerir cambios más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
caso <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma reducido. 4. Informar a los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> que, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> dolor <strong>en</strong> el pie, o si<br />
<strong>de</strong>l Dr. Gary Sibbald.<br />
Reimpreso con permiso<br />
*indica marca registrada<br />
Notas: 1. La aplicación <strong>en</strong> 8 aum<strong>en</strong>ta la compresión <strong>en</strong> 10 a 15 mmHg <strong>en</strong> espiral, <strong>en</strong> cualquier<br />
v<strong>en</strong>daje. 2. Productos sin látex: bota <strong>de</strong> Unna y otros productos que indican específicam<strong>en</strong>te<br />
Compresión ligera monocapa<br />
elástica<br />
T<strong>en</strong>sor/E<strong>las</strong>to-crepe<br />
Se obti<strong>en</strong>e baja presión; si se utiliza por separado, solo proporciona una sust<strong>en</strong>tación ligera; un simple lavado reduce<br />
la presión <strong>en</strong> aproximadam<strong>en</strong>te un 20%. Para torceduras y esguinces ligeros; la presión es <strong>de</strong>masiado baja para resultar<br />
eficaz <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>; se pier<strong>de</strong> <strong>de</strong>l 40 al 60% <strong>en</strong> los primeros 20 minutos tras la aplicación.<br />
Solo sust<strong>en</strong>tación ligera<br />
(no elástica)<br />
Kling/lana ortopédica<br />
Para fijar los apósitos, a modo <strong>de</strong> capa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>daje multicapa.<br />
BAJA (presión <strong>de</strong> 15-20 mmHg)<br />
V<strong>en</strong>dajes cohesivos<br />
Coban (3M), Roflex<br />
Autoadher<strong>en</strong>te para evitar <strong>de</strong>slizami<strong>en</strong>to; útil para v<strong>en</strong>dajes no adhesivos como el e<strong>las</strong>to-crepe y v<strong>en</strong>dajes impregnados<br />
<strong>en</strong> pasta; compresión bi<strong>en</strong> sost<strong>en</strong>ida. Aporta una presión aproximada <strong>de</strong> 23 mmHg o más <strong>en</strong> el tobillo, graduada<br />
a aproximadam<strong>en</strong>te la mitad <strong>en</strong> la rodilla.<br />
V<strong>en</strong>dajes multicapa<br />
Profore<br />
Las v<strong>en</strong>das pue<strong>de</strong>n combinar Kling y T<strong>en</strong>sor (espiral o <strong>en</strong> 8) y un v<strong>en</strong>daje flexible cohesivo por <strong>en</strong>cima. Los compon<strong>en</strong>tes<br />
son reutilizables.<br />
MEDIA (presión <strong>de</strong> 20-40 mmHg)<br />
Bota <strong>de</strong> Unna<br />
Apósito no reglam<strong>en</strong>tario, <strong>de</strong> tipo escayola. Requiere movilidad <strong>en</strong> el tobillo <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> problema <strong>de</strong> <strong>de</strong>slizami<strong>en</strong>to.<br />
Compresión no elástica<br />
Reutilizable, estirami<strong>en</strong>to ligero, lo que ofrece una baja presión <strong>en</strong> reposo pero alta presión durante la actividad.<br />
Alta compresión multicapa<br />
V<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> cuatro capas con<br />
Profore* (Smith & Nephew),<br />
compuesto <strong>de</strong> almohadillado<br />
ortopédico; crepé, Elset, Coban.<br />
V<strong>en</strong>daje poco elástico, como<br />
Comprilan (Beiersdorf)<br />
Concebida para aplicar una presión <strong>de</strong> 40 mmHg <strong>en</strong> el tobillo, graduada a 17 mmHg <strong>en</strong> la rodilla; utilizable durante<br />
1 semana.<br />
Surepress y v<strong>en</strong>daje flexible<br />
cohesivo.<br />
Alta compresión elástica<br />
(gran estirami<strong>en</strong>to)<br />
Surepress* (Convatec)<br />
Compresión sost<strong>en</strong>ida; se pue<strong>de</strong> llevar continuam<strong>en</strong>te durante hasta una semana; pue<strong>de</strong> lavarse y reutilizarse,<br />
pero quizá resulte <strong>de</strong>slizante. Se pue<strong>de</strong> utilizar un producto flexible cohesivo para el <strong>de</strong>slizami<strong>en</strong>to.<br />
ELEVADA (presión <strong>de</strong> 40 mmHg o superior)<br />
Tipo <strong>de</strong> compresión<br />
Ejemplos<br />
Características <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
A continuación se facilitan ejemplos <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong> uso frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna:<br />
Anexo K: C<strong>las</strong>es <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión
Anexo L: Descripción <strong>de</strong> la<br />
Herrami<strong>en</strong>ta<br />
Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica<br />
G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Las guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas solo pue<strong>de</strong>n implantarse satisfactoriam<strong>en</strong>te cuando se dan <strong>las</strong><br />
sigui<strong>en</strong>tes condiciones: recursos, planificación y respaldo administrativo e institucional<br />
a<strong>de</strong>cuados, así como los medios precisos. La RNAO, a través <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras,<br />
investigadores y gestores, ha <strong>de</strong>sarrollado la Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> implantación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica<br />
clínica, sobre la base <strong>de</strong> <strong>las</strong> evi<strong>de</strong>ncias disponibles, los marcos teóricos y el cons<strong>en</strong>so. Se<br />
recomi<strong>en</strong>da el uso <strong>de</strong> esta Herrami<strong>en</strong>ta para la implantación <strong>de</strong> cualquier guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as<br />
prácticas clínicas <strong>en</strong> una institución <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción sanitaria.<br />
La Herrami<strong>en</strong>ta ori<strong>en</strong>ta paso a paso a los grupos e individuos que trabajan para planificar,<br />
coordinar y facilitar la implantación <strong>de</strong> la Guía. En concreto, la Herrami<strong>en</strong>ta recomi<strong>en</strong>da que se<br />
sigan los sigui<strong>en</strong>tes pasos principales:<br />
1. I<strong>de</strong>ntificar una guía <strong>de</strong> práctica clínica basada <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia y bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollada.<br />
2. I<strong>de</strong>ntificación, valoración y compromiso <strong>de</strong> los colaboradores.<br />
3. Valorar si el <strong>en</strong>torno es a<strong>de</strong>cuado para la implantación <strong>de</strong> la guía.<br />
4. I<strong>de</strong>ntificar y planificar estrategias <strong>de</strong> implantación basadas <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia.<br />
5. Evaluar la planificación y la implantación.<br />
6. I<strong>de</strong>ntificar y garantizar los recursos necesarios para la implantación.<br />
Obt<strong>en</strong>er resultados positivos al implantar <strong>las</strong> guías <strong>en</strong> la práctica, y conseguir cambiar la<br />
práctica clínica, resulta una tarea extremadam<strong>en</strong>te compleja. La Herrami<strong>en</strong>ta supone un<br />
recurso fundam<strong>en</strong>tal para gestionar este proceso.<br />
La Herrami<strong>en</strong>ta está disponible <strong>en</strong> la Asociación Profesional <strong>de</strong><br />
Enfermeras <strong>de</strong> Ontario. El docum<strong>en</strong>to está disponible <strong>en</strong> formato<br />
limitado por una tarifa reducida, y también gratuitam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la página<br />
web <strong>de</strong> la RNAO. Para obt<strong>en</strong>er más información, solicitar una hoja <strong>de</strong><br />
pedido o <strong>de</strong>scargar la Herrami<strong>en</strong>ta, no <strong>de</strong>je <strong>de</strong> visitar la página web <strong>de</strong><br />
la RNAO www.rnao.org/bestpractices.<br />
114
Marzo 2007<br />
Guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as<br />
prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería<br />
Cómo <strong>en</strong>focar el futuro <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermería<br />
Revision Panel Members<br />
Patricia Coutts, RN, IIWCC<br />
Team Lea<strong>de</strong>r<br />
Wound Care and Clinical Trials Coordinator<br />
Debary Dermatological<br />
Mississauga, Ontario<br />
Patti Barton, RN, PHN, ET<br />
ET Wound Consultant<br />
Specialty ET Services<br />
Toronto, Ontario<br />
Cathy Burrows, RN, BScN<br />
Staff Nurse<br />
Vascular Surgery Leg Ulcer Clinic<br />
QE II Health Sci<strong>en</strong>ces C<strong>en</strong>tre<br />
Halifax, Nova Scotia<br />
Kar<strong>en</strong> E. Campbell, RN, MScN, PhD(c), ACNP<br />
Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist<br />
London Health Sci<strong>en</strong>ces C<strong>en</strong>ter, University Hospital<br />
London, Ontario<br />
Moira Coates, RN, BScN, ET<br />
Enterostomal Therapy Nurse<br />
St. Joseph’s Care Group<br />
Thun<strong>de</strong>r Bay, Ontario<br />
Theresa Hurd, RN, MScN, MSN, ACNP<br />
Advanced Practice Nurse<br />
Hamilton Niagara Haldimand Brant CCAC<br />
St. Catharines, Ontario<br />
Kar<strong>en</strong> Lorimer, RN, MScN, CCHN<br />
Advanced Practice Nurse<br />
Carefor Health & Community Services<br />
Ottawa, Ontario<br />
Nancy Parslow, RN, ET Wound<br />
Care Nurse Specialist Southlake<br />
Regional Health C<strong>en</strong>tre<br />
Newmarket, Ontario<br />
Christine Pearson, RN, IIWCC<br />
Community Wound Clinician<br />
North Vancouver, British Columbia<br />
Laura Teague, RN, MN, ACNP<br />
Nurse Practitioner<br />
St. Michael’s Hospital<br />
Toronto, Ontario<br />
Samantha Mayo, RN, BScN, MN<br />
Program Coordinator<br />
Nursing Best Practice Gui<strong>de</strong>lines Program<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of Ontario<br />
Toronto, Ontario<br />
Meagan Cleary, BA<br />
Project Coordinator<br />
Nursing Best Practice Gui<strong>de</strong>lines Program<br />
<strong>Registered</strong> <strong>Nurses</strong>’ Association of Ontario<br />
Toronto, Ontario<br />
Integración <strong>de</strong>l suplem<strong>en</strong>to<br />
Este suplem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería Guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas:<br />
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong><br />
la pierna es el resultado <strong>de</strong> una revisión<br />
programada <strong>de</strong> tres años. Se ha proporcionado<br />
material adicional <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ofrecer al<br />
lector la evi<strong>de</strong>ncia actual que apoya la práctica.<br />
Al igual que <strong>en</strong> la publicación <strong>de</strong> la guía<br />
original, este docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser revisado y<br />
aplicado basado <strong>en</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s específicas<br />
<strong>de</strong> la institución o <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> práctica, así como<br />
<strong>en</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>seos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Este<br />
suplem<strong>en</strong>to se <strong>de</strong>be utilizar junto con la guía<br />
como una herrami<strong>en</strong>ta, como ayuda <strong>en</strong> la toma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> los cuidados individualizados<br />
al paci<strong>en</strong>te, así como garantía para que <strong>las</strong><br />
estructuras y apoyos a<strong>de</strong>cuados estén <strong>en</strong> su<br />
lugar para proporcionar el mejor cuidado<br />
posible.<br />
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Suplem<strong>en</strong>to<br />
Des<strong>de</strong> la publicación original <strong>de</strong> esta guía, <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do un<br />
problema importante y crónico para un gran<br />
número <strong>de</strong> personas; con importantes<br />
implicaciones <strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida y los costes<br />
g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción sanitaria (Harrison et<br />
al., 2005). Una revisión <strong>de</strong> la literatura más<br />
reci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías pertin<strong>en</strong>tes publicadas<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el año 2004 no sugier<strong>en</strong> cambios<br />
drásticos <strong>en</strong> nuestra evaluación y <strong>en</strong>foque <strong>de</strong>l<br />
<strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas,<br />
sino más bi<strong>en</strong> propon<strong>en</strong> algunas mejoras y una<br />
evi<strong>de</strong>ncia más sólida <strong>en</strong> relación con nuestro<br />
<strong>en</strong>foque.
Proceso <strong>de</strong> revisión<br />
La Asociación Profesional <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras <strong>de</strong><br />
Ontario (RNAO) se compromete a garantizar<br />
que esta guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas está basada<br />
<strong>en</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible. Con el fin<br />
<strong>de</strong> cumplir con este compromiso, se ha<br />
establecido un proceso <strong>de</strong> revisión y segui-<br />
mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tres años para cada guía. Los<br />
miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> revisión (espe-<br />
cialistas <strong>de</strong> distintos ámbitos <strong>de</strong> la práctica<br />
clínica) están obligados a revisar la guía<br />
c<strong>en</strong>trándose <strong>en</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones y el<br />
alcance original <strong>de</strong> la misma.<br />
Los miembros <strong>de</strong>l equipo evaluaron <strong>de</strong><br />
forma crítica tres guías internacionales<br />
publicadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2004 mediante la<br />
herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> evaluación <strong>de</strong> Guías Appraisal<br />
of Gui<strong>de</strong>lines for Research and Evaluation<br />
(AGREE Collaboration, 2001). A partir<br />
<strong>de</strong> esta revisión, se i<strong>de</strong>ntificó una guía y un<br />
docum<strong>en</strong>to adjunto para dirigir el proceso <strong>de</strong><br />
revisión:<br />
Royal College of Nursing (RCN). (2006).<br />
Clinical practice gui<strong>de</strong>line: The nursing<br />
managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with v<strong>en</strong>ous<br />
leg ulcers. [Online].<br />
Disponible <strong>en</strong>: http://www.rcn.org.uk/pub-<br />
lications/pdf/gui<strong>de</strong>lines/v<strong>en</strong>ous_leg_u<br />
lcers.pdf.<br />
Docum<strong>en</strong>to adjunto:<br />
Prodigy. (2004). Leg ulcer – v<strong>en</strong>ous.<br />
[Online]. Disponible <strong>en</strong>:<br />
http://www.cks.library.nhs.uk/leg_ulcer<br />
_v<strong>en</strong>ous<br />
2<br />
Tabla <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong><br />
revisión<br />
Nueva evi<strong>de</strong>ncia<br />
Búsqueda la literatura<br />
203 resúm<strong>en</strong>es obt<strong>en</strong>idos<br />
54 estudios con criterios <strong>de</strong> inclusión<br />
Calidad evaluación <strong>de</strong> estudios<br />
Tabla resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Revisión basada <strong>en</strong> nueva evi<strong>de</strong>ncia<br />
Publicación<br />
Difusión<br />
Consulte los sigui<strong>en</strong>tes recursos que apoyan la implantación <strong>de</strong> esta guía: (disponible la <strong>de</strong>scarga gratuita<br />
<strong>en</strong>: www.rnao.org/bestpractices:<br />
• Paquete <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje: <strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
• Hoja informativa para el paci<strong>en</strong>te: El cuidado <strong>de</strong> sus piernas
Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia<br />
El sigui<strong>en</strong>te cont<strong>en</strong>ido refleja la evi<strong>de</strong>ncia revisada que, o bi<strong>en</strong> apoya la guía original, o<br />
proporciona evi<strong>de</strong>ncia para la revisión. A través <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> revisión, muchas <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
recom<strong>en</strong>daciones han sido reformuladas, eliminadas o combinadas para reflejar el conocimi<strong>en</strong>to<br />
actual y para mejorar la claridad <strong>de</strong>l docum<strong>en</strong>to. También se han añadido dos nuevas<br />
recom<strong>en</strong>daciones. Como resultado <strong>de</strong> estos cambios, la numeración <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones ha<br />
sido revisada. Las recom<strong>en</strong>daciones sigui<strong>en</strong>tes son <strong>las</strong> respaldadas por el proceso <strong>de</strong> revisión. Los<br />
<strong>de</strong>talles relativos a <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones omitidas se pue<strong>de</strong>n <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> la página 14.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: <strong>Valoración</strong> completa<br />
El <strong>en</strong>cabezado <strong>de</strong> esta sección ha sido modificado para <strong>en</strong>fatizar la importancia <strong>de</strong> una valoración completa.<br />
Esta valoración completa <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes prece<strong>de</strong> a la valoración <strong>de</strong> <strong>las</strong> características <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
y <strong>de</strong> la úlcera y es es<strong>en</strong>cial para <strong>de</strong>terminar la etiología <strong>de</strong> la úlcera subyac<strong>en</strong>te y métodos a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 1<br />
La valoración y <strong>las</strong> investigaciones clínicas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser realizadas por profesionales sanitarios formados y experim<strong>en</strong>tados <strong>en</strong><br />
el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
Literatura adicional<br />
RCN, 2006<br />
Recom<strong>en</strong>dación 2<br />
Una historia clínica completa y una valoración física incluy<strong>en</strong>:<br />
■ Medición <strong>de</strong> la presión arterial.<br />
■ Peso.<br />
■ Nivel <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> sangre.<br />
■ Medición <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
■ Cualquier otra prueba relevante para el diagnóstico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
■ Historia <strong>de</strong> la úlcera.<br />
■ Historia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la úlcera.<br />
■ Historia médica.<br />
■ Medicación.<br />
■ <strong>Valoración</strong> bilateral <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s.<br />
■ Dolor.<br />
■ Nutrición.<br />
■ Alergias.<br />
■ Estado psicosocial (incluy<strong>en</strong>do calidad <strong>de</strong> vida).<br />
3<br />
Sin cambios<br />
Cambiado<br />
+ Información adicional<br />
NEW Nueva recom<strong>en</strong>dación<br />
(Nivel C)<br />
■ Estado funcional, cognitivo, emocional y capacidad para el autocuidado.<br />
La lista anterior <strong>de</strong>be ser docum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> un formato estructurado para paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan, su primera lcera <strong>en</strong> la<br />
pierna o una recurr<strong>en</strong>te, y <strong>de</strong>be ser docum<strong>en</strong>tada <strong>de</strong> forma continua <strong>en</strong> a<strong>de</strong>lante.<br />
(Nivel C)<br />
Esta Recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para incorporar <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones originales: 2, 3, 4, 6, 7, 13 y 26,<br />
para poner <strong>de</strong> relieve los compon<strong>en</strong>tes es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> una valoración clínica completa. Cualquier otra prueba<br />
relevante para el diagnóstico <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, la historia <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la úlcera, el historial<br />
médico y los medicam<strong>en</strong>tos, también se han añadido para reflejar los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una valoración que<br />
pue<strong>de</strong> proporcionar información valiosa para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> un plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado.<br />
Una historia clínica completa y una valoración física pue<strong>de</strong>n proporcionar información importante <strong>en</strong> relación<br />
con la etiología <strong>de</strong> la úlcera. Hay varios tipos <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas cuyo tratami<strong>en</strong>to está fuera <strong>de</strong>l alcance<br />
<strong>de</strong> esta guía. Las recom<strong>en</strong>daciones pres<strong>en</strong>tadas aquí fueron <strong>de</strong>sarrolladas específicam<strong>en</strong>te para el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna relacionada con la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa. El Anexo M (página 16 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to)<br />
proporciona una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> los resultados físicos que indican una <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa fr<strong>en</strong>te a la<br />
<strong>en</strong>fermedad arterial.<br />
+<br />
+
Recom<strong>en</strong>dación 3<br />
Una valoración completa <strong>de</strong> una úlcera <strong>de</strong>be incluir:<br />
■ Medición <strong>de</strong> la úlcera y <strong>de</strong> la caverna.<br />
■ Cantidad y calidad <strong>de</strong>l exudado.<br />
■ Apari<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la úlcera.<br />
■ Estado <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la herida.<br />
■ Infección.<br />
■ Pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
■ <strong>Valoración</strong> continua.<br />
4<br />
(Nivel C)<br />
Medir <strong>las</strong> superficies <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong>, a intervalos regulares, para supervisar el progreso. La longitud máxima y la anchura trazados<br />
o <strong>en</strong> una transpar<strong>en</strong>cia son métodos útiles.<br />
(Nivel B)<br />
A esta recom<strong>en</strong>dación se han añadido elem<strong>en</strong>tos clave para la valoración <strong>de</strong> la úlcera, para reflejar que la<br />
úlcera se valora mejor mediante un <strong>en</strong>foque integral. El equipo advierte, sin embargo, que la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
cavernas no es usual <strong>en</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> y, por lo tanto, justifica una nueva valoración para <strong>de</strong>scartar otras<br />
etiologías (es <strong>de</strong>cir, la <strong>en</strong>fermedad arterial).<br />
Literatura adicional<br />
Sibbald et al., 2006<br />
Recom<strong>en</strong>dación 4<br />
La valoración continua <strong>de</strong> la úlcera es es<strong>en</strong>cial para controlar la efectividad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to y los objetivos <strong>de</strong> la curación.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong>l diagnóstico<br />
Recom<strong>en</strong>dación 5<br />
(Nivel C)<br />
La medición <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) <strong>de</strong>be ser realizada por un profesional experim<strong>en</strong>tado, para <strong>de</strong>scartar la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad arterial periférica, especialm<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
(Nivel B)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para resaltar la función <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI)<br />
medida <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería. Esta recom<strong>en</strong>dación repres<strong>en</strong>ta una combinación <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
recom<strong>en</strong>daciones originales 9 y 10. En el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas, la medición <strong>de</strong>l Índice<br />
<strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) ofrece una información valiosa como herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la<br />
<strong>en</strong>fermedad arterial periférica <strong>de</strong> los miembros inferiores (Hirsch et al., 2006). Si se sospecha una <strong>en</strong>fermedad<br />
arterial periférica, el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong> compresión diseñada para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna pue<strong>de</strong><br />
estar contraindicado. El Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) también pue<strong>de</strong>n ofrecer datos pronósticos útiles<br />
para pre<strong>de</strong>cir la superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la extremidad, la cicatrización <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas y la superviv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
El uso <strong>de</strong> la medición <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) para el diagnóstico está, por lo g<strong>en</strong>eral, fuera<br />
<strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> la práctica <strong>en</strong>fermera. A<strong>de</strong>más, sólo los profesionales con los conocimi<strong>en</strong>tos a<strong>de</strong>cuados,<br />
experi<strong>en</strong>cia y juicio para llevar a cabo esta medida <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar la medición.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 6<br />
Un índice <strong>de</strong> presión tobillo-brazo (ABPI)> 1,2 y
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para resaltar la importancia <strong>de</strong> la valoración especializada <strong>en</strong> casos con<br />
Índices <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) anormales. Se <strong>de</strong>be investigar <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad arterial<br />
periférica a <strong>las</strong> personas con Índices <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) anormalm<strong>en</strong>te altos o bajos (Hirsch et al.,<br />
2006). Por ejemplo, un ABPI> 1,3 se consi<strong>de</strong>ra indicativo <strong>de</strong> vasos no compresibles, pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> personas con<br />
diabetes, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica y mayores <strong>de</strong> 70 años <strong>de</strong> edad. En estos casos, no se recomi<strong>en</strong>da la terapia<br />
<strong>de</strong> compresión.<br />
Literatura adicional<br />
Hirsch et al., 2006; Partsch & Partsch, 2005; Schro<strong>de</strong>r & Diehm, 2006<br />
Recom<strong>en</strong>dación 7<br />
Antes <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, se recomi<strong>en</strong>da la valoración vascular como el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong><br />
<strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores, para <strong>de</strong>scartar el compromiso vascular y asegurar la cicatrización.<br />
5<br />
(Nivel C)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para indicar que la valoración vascular (incluy<strong>en</strong>do el<br />
Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo, ABPI) también pue<strong>de</strong> proporcionar información sobre la cicatrización <strong>de</strong> la<br />
herida. Una perfusión a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> estas heridas indica que la curación se apoya <strong>en</strong> el suministro microvascular<br />
y <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to, cuando sea oportuno y pueda realizarse <strong>de</strong> forma segura.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Dolor<br />
Recom<strong>en</strong>dación 8<br />
El dolor pue<strong>de</strong> ser una característica tanto <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa como <strong>de</strong> la arterial, y <strong>de</strong>be ser tratada.<br />
(Nivel B)<br />
Un <strong>en</strong>foque integral contra el dolor está fuera <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> esta guía. Consulte la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>de</strong><br />
RNAO: <strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l dolor (revisada, 2007) <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> estrategias para hacer fr<strong>en</strong>te al dolor.<br />
Literatura adicional<br />
Charles, 2002; Nemeth et al., 2004<br />
Recom<strong>en</strong>dación 9<br />
Prev<strong>en</strong>ir o controlar el dolor asociado con el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. Consulte con un médico si fuera necesario.<br />
(Nivel C)<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Cuidado <strong>de</strong> la úlcera v<strong>en</strong>osa<br />
Recom<strong>en</strong>dación 10<br />
Desarrollar los objetivos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> mutuo acuerdo <strong>en</strong>tre el paci<strong>en</strong>te y los profesionales <strong>de</strong> la salud, <strong>en</strong> base a los resultados<br />
clínicos, la evi<strong>de</strong>ncia actual, la opinión <strong>de</strong> los expertos y la prefer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
(Nivel C)<br />
Antes <strong>de</strong> com<strong>en</strong>zar el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas, se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sarrollar un plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, para cada paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
particular, <strong>en</strong> relación con los objetivos <strong>de</strong> los cuidados. El pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> curación <strong>de</strong> la herida es un factor que<br />
pue<strong>de</strong> afectar a los objetivos <strong>de</strong> los cuidados. El pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> curación se ve afectado por factores locales, el<br />
huésped y el <strong>en</strong>torno. Se <strong>de</strong>be <strong>de</strong>sarrollar un plan para los problemas i<strong>de</strong>ntificados <strong>en</strong> la valoración que pue<strong>de</strong><br />
afectar a la curación. El Anexo N (página 16 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) proporciona una lista <strong>de</strong> factores que pue<strong>de</strong>n<br />
afectar al pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> curación.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 11<br />
La preparación <strong>de</strong>l lecho local <strong>de</strong> la herida incluye el <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to cuando sea oportuno, el equilibrio <strong>de</strong> humedad y <strong>las</strong> bacterias.<br />
(Nivel C)<br />
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NEW<br />
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NEW
El equipo recomi<strong>en</strong>da un <strong>en</strong>foque sistemático para el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas. El objetivo <strong>de</strong> la preparación local <strong>de</strong> la herida<br />
es la eliminación <strong>de</strong> los obstáculos para la curación. El Anexo S (página 19 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) <strong>de</strong>scribe <strong>las</strong> consi<strong>de</strong>raciones<br />
importantes para la preparación <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida.<br />
No todas <strong>las</strong> heridas requier<strong>en</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to. La necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to se basa <strong>en</strong> los objetivos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. Otras<br />
cuestiones a consi<strong>de</strong>rar respecto a la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to incluy<strong>en</strong>: el ámbito <strong>de</strong> la práctica, la habilidad <strong>de</strong>l<br />
clínico y la capacidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para tolerar el procedimi<strong>en</strong>to. Al elegir <strong>en</strong>tre difer<strong>en</strong>tes técnicas, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar: el<br />
tipo, cantidad y localización <strong>de</strong>l tejido no viable, la profundidad <strong>de</strong> la herida, la cantidad <strong>de</strong> líquido <strong>de</strong> la herida, el estado<br />
g<strong>en</strong>eral y los objetivos <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. El Anexo P (página 17 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) compara los métodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
base a varias consi<strong>de</strong>raciones clave. Consulte la guía original (RNAO, 2004) para una discusión más <strong>de</strong>tallada sobre el<br />
<strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
El equilibrio <strong>de</strong> la humedad se refiere al <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l exudado y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> líquido <strong>en</strong> el lecho <strong>de</strong> la herida. Cuando<br />
el objetivo es la curación, un ambi<strong>en</strong>te equilibrado y húmedo <strong>en</strong> la herida asegura la humedad sufici<strong>en</strong>te para facilitar el<br />
crecimi<strong>en</strong>to celular, pero la excesiva humedad causa el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel. El <strong>en</strong>foque principal para lograr el equilibrio <strong>de</strong><br />
humedad es el uso a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> los apósitos <strong>de</strong> equilibrio <strong>de</strong> humedad (Okan et al., 2007).<br />
El equilibrio bacteriano <strong>de</strong>scribe el nivel <strong>de</strong> bacterias <strong>en</strong> una herida y su capacidad para causar daño o infección. Todas <strong>las</strong><br />
heridas crónicas conti<strong>en</strong><strong>en</strong> bacterias. Sin embargo, el impacto <strong>de</strong> estas bacterias <strong>en</strong> la curación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios factores,<br />
<strong>en</strong>tre ellos: el número <strong>de</strong> organismos, la virul<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos organismos y la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l huésped (Sibbald, Woo, y Ayello,<br />
2006). Promover la resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l huésped mediante la salud g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te es un aspecto importante para lograr el<br />
equilibrio bacteriano. El <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la infección se aborda <strong>en</strong> la sigui<strong>en</strong>te sección <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to.<br />
Literatura adicional<br />
Sibbald et al., 2006; Sibbald, Woo, & Ayello, 2006; Okan et al., 2007<br />
Recom<strong>en</strong>dación 12<br />
La limpieza <strong>de</strong> la úlcera <strong>de</strong>be ser simple, el agua templada <strong>de</strong>l grifo o solución salina suele ser sufici<strong>en</strong>te.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 13<br />
Los apósitos <strong>de</strong> primera línea y sin complicaciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser simples, <strong>de</strong> baja adher<strong>en</strong>cia, a<strong>de</strong>cuados para el paci<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>er la<br />
relación coste-efectividad.<br />
6<br />
(Nivel B)<br />
(Nivel A)<br />
Una reci<strong>en</strong>te revisión sistemática, realizada por Palfreyman et al., (2007), <strong>en</strong>contró pruebas sufici<strong>en</strong>tes para apoyar el uso <strong>de</strong><br />
un tipo <strong>de</strong> apósito especial <strong>de</strong> primera línea y sin complicaciones (<strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión) para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas. Por lo tanto, los autores sugirieron que <strong>las</strong> <strong>de</strong>cisiones sobre los apósitos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> basarse <strong>en</strong><br />
los costes locales y <strong>en</strong> <strong>las</strong> prefer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l médico o <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te (Palfreyman et al., 2007). De forma similar, la guía RCN<br />
(2006) establece que para los paci<strong>en</strong>tes que no requieran un v<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong> manera frecu<strong>en</strong>te, la relación costeefectividad<br />
<strong>de</strong>l apósito estará relacionada con la capacidad <strong>de</strong> permanecer <strong>en</strong> su lugar y con el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong>l exudado. La<br />
redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para reflejar la consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la relación coste-efectividad al elegir un<br />
apósito.<br />
En una revisión sistemática realizada por O'Donnell y Lau (2006), a pesar <strong>de</strong> la constatación <strong>de</strong> que ciertos apósitos<br />
complejos obtuvieron mejores resultados tanto <strong>en</strong> la proporción <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> cicatrizadas como <strong>en</strong> el tiempo <strong>de</strong> curación, los<br />
autores manti<strong>en</strong><strong>en</strong> que la selección <strong>de</strong> un apósito específico <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong> su fácil aplicación, la comodidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, el<br />
dr<strong>en</strong>aje <strong>de</strong> la herida y el gasto.<br />
Literatura adicional<br />
O’Donnell & Lau, 2006; Palfreyman et al., 2007; RCN, 2006; Schulze et al., 2001; Smith et al., 2004; Vanscheidt, Sibbald, & Eager, 2004; Vin, Teot, &<br />
Meaume, 2002<br />
Recom<strong>en</strong>dación 14<br />
Evitar los productos que son conocidos por causar s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> la piel, como los que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> lanolina, f<strong>en</strong>ol, alcohol o algunas<br />
pres<strong>en</strong>taciones tópicas <strong>de</strong> antibióticos y antibacterianos.<br />
(Nivel C)<br />
+<br />
+
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para indicar que no todas <strong>las</strong> pres<strong>en</strong>taciones tópicas <strong>de</strong> antibióticos y<br />
antibacterianos son conocidas por causar s<strong>en</strong>sibilidad <strong>en</strong> la piel. El cambio <strong>en</strong> el texto es sólo una aclaración; no ha habido<br />
ningún cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 15<br />
Elegir un apósito que optimice el <strong>en</strong>torno <strong>de</strong> la herida y la tolerancia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
7<br />
(Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido revisada para indicar que hay muchos aspectos a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta al elegir un apósito a<strong>de</strong>cuado.<br />
Los apósitos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se aplican por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la compresión para ayudar a la cicatrización, a la comodidad <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
y a controlar el exudado. Las heridas cicatrizan más rápido <strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te húmedo y los apósitos utilizados absorb<strong>en</strong> el<br />
exceso <strong>de</strong> líquido o reti<strong>en</strong><strong>en</strong> el líquido <strong>en</strong> una herida seca (Palfreyman et al., 2007).<br />
Literatura adicional<br />
Palfreyman et al., 2007; Schulze et al., 2001<br />
Recom<strong>en</strong>dación 16<br />
No existe un apósito <strong>en</strong> concreto que se haya <strong>de</strong>mostrado que favorezca más que otros la cicatrización.<br />
Literatura adicional<br />
Nelson, Cullum, & Jones, 2006; O’Donnell & Lau, 2006; Palfreyman et al., 2007; Vin, Teot, & Meaume, 2002; Wollina et al., 2005<br />
Recom<strong>en</strong>dación 17<br />
(Nivel A)<br />
En contraste con <strong>las</strong> que se secan, <strong>las</strong> heridas húmedas permit<strong>en</strong> una proliferación, difer<strong>en</strong>ciación, neovascularización y migración óptima <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> célu<strong>las</strong>.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 18<br />
(Nivel A)<br />
Derivar a un <strong>de</strong>rmatólogo a los paci<strong>en</strong>tes con sospecha <strong>de</strong> reacción <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad para hacer la prueba <strong>de</strong>l parche. Tras esta prueba, se<br />
<strong>de</strong>berán evitar los alérg<strong>en</strong>os <strong>de</strong>tectados y se buscará asesorami<strong>en</strong>to médico sobre el tratami<strong>en</strong>to.<br />
(Nivel B)<br />
El equipo señala que para la mayoría <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras la <strong>de</strong>rivación a especialistas está fuera <strong>de</strong> su ámbito <strong>de</strong> acción. Sin<br />
embargo, a <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeras se les anima a recom<strong>en</strong>dar <strong>las</strong> <strong>de</strong>rivaciones apropiadas cuando sea necesario.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 19<br />
La cirugía v<strong>en</strong>osa seguida <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión gradual es una opción a consi<strong>de</strong>rar <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa superficial.<br />
(Nivel A)<br />
El nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia se ha actualizado <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong> la reci<strong>en</strong>te investigación que indica una reducción significativa <strong>en</strong> la<br />
recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cirugía <strong>en</strong> cli<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa superficial.<br />
Literatura adicional<br />
Barnwell et al., 2004; Obermayer et al., 2006; Roka, Bin<strong>de</strong>r, & Bohler-Sommeregger, 2006; Ting et al., 2006; van G<strong>en</strong>t et al., 2006<br />
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Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Infección<br />
Recom<strong>en</strong>dación 20<br />
Valorar <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> signos y síntomas <strong>de</strong> infección.<br />
8<br />
(Nivel A)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para reflejar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te el alcance <strong>de</strong> la práctica <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
<strong>en</strong>fermeras. Es imprescindible que la valoración y el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la infección se abor<strong>de</strong>n, ya que pue<strong>de</strong> influir <strong>en</strong> el plan <strong>de</strong><br />
cuidados los sigui<strong>en</strong>tes aspectos: el uso <strong>de</strong> apósitos locales, <strong>las</strong> difer<strong>en</strong>tes modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> compresión y <strong>las</strong> terapias<br />
adyuvantes. Consulte el Anexo Q (página 18 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) para obt<strong>en</strong>er una lista <strong>de</strong> los signos y síntomas <strong>de</strong> infección.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 21<br />
Aplicación <strong>de</strong> limpieza y <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> la infección, según proceda. Si existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> celulitis, el tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la infección consiste <strong>en</strong> la administración <strong>de</strong> antibióticos por vía sistémica.<br />
(Nivel B)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación, que refleja una combinación <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones originales 29 y 30, ha sido modificada <strong>en</strong> base a <strong>las</strong><br />
guías sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s infecciosas y la evi<strong>de</strong>ncia actual. La celulitis se caracteriza por la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes signos o síntomas: fiebre, aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor, eritema creci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la piel perilesional, exudado purul<strong>en</strong>to, y al<br />
rápido increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la úlcera.<br />
Literatura adicional<br />
Cutting and White, 2005; Gardner, Franz, & Doebbeling, 2001; Grayson et al., 2002; Rosser et al., 2005;<br />
Recom<strong>en</strong>dación 22<br />
El uso <strong>de</strong> antisépticos tópicos para reducir <strong>las</strong> bacterias <strong>en</strong> el tejido <strong>de</strong> la herida <strong>de</strong>be reservarse para situaciones <strong>en</strong> <strong>las</strong> que la<br />
preocupación por la carga bacteriana sea superior a la <strong>de</strong> cicatrización.<br />
(Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada <strong>en</strong> el contexto <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia actual que sugiere que la utilización <strong>de</strong> antisépticos<br />
tópicos pue<strong>de</strong> ser b<strong>en</strong>eficioso para un uso a corto plazo, sobre todo cuando los niveles <strong>de</strong> bacterias son sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te altos<br />
como para causar la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong>l tejido y el objetivo <strong>de</strong> los cuidados es el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la herida. Algunos antisépticos<br />
han <strong>de</strong>mostrado ser seguros y eficaces <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> heridas. El Anexo R (página 18 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) proporciona<br />
un resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes antisépticos.<br />
Literatura adicional<br />
Drosou, Falabella & Kirsner, 2003<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Compresión<br />
Recom<strong>en</strong>dación 23<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> elección para <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> sin complicaciones por otros factores, es el v<strong>en</strong>daje <strong>de</strong> compresión gradual,<br />
aplicado a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te y se combina con ejercicio. (Nivel A)<br />
■ En <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>, la compresión alta consigue una mejor cicatrización que la compresión baja. (Nivel A)<br />
■ Los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión sólo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser aplicados por un profesional <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te capacitado y con experi<strong>en</strong>cia. (Nivel B)<br />
■ Los conceptos, la práctica y los peligros <strong>de</strong> la compresión gradual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te compr<strong>en</strong>didos por qui<strong>en</strong>es la prescrib<strong>en</strong><br />
y adaptan <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión. (Nivel B)<br />
■ La circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l tobillo <strong>de</strong>be ser medida a una distancia <strong>de</strong> 2,5 cm (una pulgada) por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l maléolo medial. (Nivel C)<br />
Las recom<strong>en</strong>daciones originales 33, 34, 35, 43 y 44 se han combinado y modificado para resaltar aspectos importantes <strong>de</strong> la<br />
terapia <strong>de</strong> compresión <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong>. En esta recom<strong>en</strong>dación ya no se aborda el cuidado <strong>de</strong>l eccema<br />
v<strong>en</strong>oso como método <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para trastornos que podrían producir ulceración, o problemas <strong>de</strong>rmatológicos ya que está<br />
fuera <strong>de</strong>l alcance <strong>de</strong> la actual revisión.<br />
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El nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia para la recom<strong>en</strong>dación original 44 también ha sido actualizado para reflejar los conocimi<strong>en</strong>tos actuales.<br />
El equipo advierte que, a pesar <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia que apoya el uso <strong>de</strong> v<strong>en</strong>das <strong>de</strong> alta compresión para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong><br />
<strong>v<strong>en</strong>osas</strong> sin complicaciones, no hay pruebas sufici<strong>en</strong>tes para apoyar la elección <strong>en</strong>tre el uso <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> v<strong>en</strong>daje elástico<br />
fr<strong>en</strong>te a los v<strong>en</strong>dajes no elásticos.<br />
Literatura adicional<br />
Brooks et al., 2004; Edwards et al., 2005; Franks et al., 2004; Iglesias et al., 2004; Nelson, Cullum, & Jones, 2006; Nelson et al., 2004; O’Bri<strong>en</strong> et al., 2003;<br />
Padberg, Johnston, & Sisto, 2004; Partsch & Partsch, 2005; Partsch et al., 2001; Polignano et al., 2004; Polignano, Guarnera, & Bona<strong>de</strong>o, 2004<br />
Recom<strong>en</strong>dación 24<br />
La compresión externa aplicada mediante diversas formas <strong>de</strong> <strong>las</strong> bombas <strong>de</strong> compresión neumática pue<strong>de</strong> estar indicada <strong>en</strong> perso-<br />
nas con insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa crónica.<br />
9<br />
(Nivel A)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para resaltar la necesidad <strong>de</strong>l juicio clínico para <strong>de</strong>terminar si este<br />
tratami<strong>en</strong>to es apropiado para un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> particular. El cambio <strong>en</strong> el texto es sólo una aclaración; no ha habido ningún<br />
cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 25<br />
Debe prescribirse al paci<strong>en</strong>te ejercicio vascular normal mediante paseos int<strong>en</strong>sos controlados y ejercicios para mejorar el funcionami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> la articulación <strong>de</strong>l tobillo y la bomba muscular <strong>de</strong> la pantorrilla.<br />
(Nivel A)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para indicar precisión anatómica. El cambio <strong>en</strong> el texto es sólo una<br />
aclaración; no ha habido ningún cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación.<br />
Literatura adicional<br />
Edwards et al., 2005; Padberg, Johnston, & Sisto, 2004.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: Terapias complem<strong>en</strong>tarias<br />
Recom<strong>en</strong>dación 26<br />
Convi<strong>en</strong>e plantearse el uso <strong>de</strong> estimulación eléctrica para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
Literatura adicional<br />
Cherry & Ryan, 2005<br />
Recom<strong>en</strong>dación 27<br />
Se pue<strong>de</strong> aplicar ultrasonido terapéutico para reducir el tamaño <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> crónicas.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica: <strong>Valoración</strong> continua<br />
Recom<strong>en</strong>dación 28<br />
(Nivel B)<br />
(Nivel A)<br />
Si los signos <strong>de</strong> cicatrización no son evi<strong>de</strong>ntes, <strong>de</strong>be llevarse a cabo una valoración completa y una valoración continua<br />
<strong>de</strong>l plan <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to a intervalos <strong>de</strong> tres meses, o antes si la condición clínica se <strong>de</strong>teriora.<br />
(Nivel C)<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para indicar la importancia <strong>de</strong> la valoración <strong>de</strong> la herida <strong>en</strong> la<br />
cicatrización. En la recom<strong>en</strong>dación 3 (página 4 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to) se abordan aspectos <strong>de</strong> la valoración <strong>de</strong> la úlcera. Una<br />
mejora <strong>en</strong> estas características indica cicatrización. Si la mejora <strong>de</strong> estas características no es evi<strong>de</strong>nte, o si empeora la úlcera,<br />
se recomi<strong>en</strong>da una valoración completa <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. El cambio <strong>en</strong> el texto es sólo una aclaración; no ha habido ningún<br />
cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Literatura adicional<br />
Flanagan, 2003; Prodigy, 2004<br />
Recom<strong>en</strong>dación 29<br />
Para resolver y cicatrizar <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas, la valoración continua <strong>en</strong> intervalos <strong>de</strong> seis meses <strong>de</strong>be incluir:<br />
■ <strong>Valoración</strong> fisca.<br />
■ Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
■ La sustitución <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión.<br />
■ Refuerzo <strong>de</strong> la formación.<br />
Literatura adicional<br />
Prodigy, 2004<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la práctica:<br />
Educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te para la prev<strong>en</strong>ción secundaria<br />
10<br />
(Nivel C)<br />
El <strong>en</strong>cabezado <strong>de</strong> esta sección ha sido modificado para <strong>en</strong>fatizar la importancia <strong>de</strong> la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te como un<br />
medio valioso para la promoción <strong>de</strong> medidas prev<strong>en</strong>tivas eficaces.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 30<br />
Informar al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>las</strong> medidas para prev<strong>en</strong>ir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cicatrización:<br />
■ Uso diario <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión, sigui<strong>en</strong>do para su uso <strong>las</strong> instrucciones <strong>de</strong>l fabricante y sustituyéndo<strong>las</strong> como mínimo<br />
cada seis meses.<br />
■ Disuasión <strong>de</strong> la medicación con preparaciones sin receta.<br />
■ Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes o traumatismos <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas.<br />
■ Planificar períodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso durante todo el día con la elevación <strong>de</strong> la extremidad afectada por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l corazón.<br />
■ Derivación temprana, al primer signo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel o trauma <strong>en</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s.<br />
■ Necesidad <strong>de</strong> realizar ejercicio y movilizar <strong>las</strong> articulaciones <strong>de</strong>l tobillo.<br />
■ Un cuidado <strong>de</strong> la piel a<strong>de</strong>cuado, evitando la s<strong>en</strong>sibilización <strong>de</strong> los productos.<br />
■ Utilización <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión para el resto <strong>de</strong> la vida, con una valoración continua basada <strong>en</strong> los síntomas.<br />
(Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para incorporar <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones 46, 47, 56 y 57 <strong>de</strong> la publicación original,<br />
ofreci<strong>en</strong>do así una lista concisa <strong>de</strong> <strong>las</strong> características es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> lo que respecta a la<br />
prev<strong>en</strong>ción secundaria <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas. A<strong>de</strong>más, aunque se reconoce que la terapia <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong> por vida es<br />
una estrategia <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción común, la recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para resaltar la importancia <strong>de</strong> la valoración<br />
continua, dado el pot<strong>en</strong>cial para el cambio <strong>de</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. El Anexo S (página 19 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to)<br />
proporciona una lista <strong>de</strong> comprobación sobre la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, para apoyar la implantación <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación.<br />
Literatura adicional<br />
Edwards et al., 2005; Prodigy, 2004<br />
+<br />
+<br />
+<br />
+
Recom<strong>en</strong>daciones para la formación<br />
Recom<strong>en</strong>dación 31<br />
Es más probable que <strong>las</strong> guías sean eficaces si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>las</strong> circunstancias locales y son divulgadas por programas educativos<br />
y formativos continuos.<br />
(Nivel C)<br />
Literatura adicional<br />
Brooks et al., 2004; McGuckin et al., 2001<br />
Recom<strong>en</strong>dación 32<br />
Utilizando los principios <strong>de</strong>l apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> adultos, adaptar la información al nivel a<strong>de</strong>cuado para el público objetivo, incluy<strong>en</strong>-<br />
do a profesionales <strong>de</strong> la salud, paci<strong>en</strong>tes, familiares y cuidadores.<br />
11<br />
(Nivel C)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para resaltar la importancia <strong>de</strong> los principios <strong>de</strong>l apr<strong>en</strong>dizaje adultos<br />
<strong>en</strong> el diseño <strong>de</strong> programas educativos. El cambio <strong>en</strong> el texto es sólo una aclaración; no ha habido ningún cambio <strong>en</strong> la<br />
int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Literatura adicional<br />
Brooks et al., 2004; McGuckin et al., 2001<br />
Recom<strong>en</strong>dación 33<br />
Todos los profesionales <strong>de</strong> la salud que tratan <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser formados para po<strong>de</strong>r llevar a<br />
cabo la valoración y el <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> úlcera <strong>de</strong> la pierna.<br />
(Nivel C)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para reconocer que algunos profesionales <strong>de</strong> la salud pero no<br />
necesariam<strong>en</strong>te todos, requier<strong>en</strong> una formación especializada <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna. El cambio <strong>en</strong> el texto<br />
es sólo una aclaración; no ha habido ningún cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Literatura adicional<br />
Brooks et al., 2004<br />
Recom<strong>en</strong>dación 34<br />
Desarrollar programas <strong>de</strong> formación dirigidos a los profesionales sanitarios, paci<strong>en</strong>tes, familiares y cuidadores relevantes.<br />
Desarrollar programas que maximic<strong>en</strong> la ret<strong>en</strong>ción, garantic<strong>en</strong> su aplicación práctica y apoy<strong>en</strong> cambios <strong>en</strong> el modo <strong>de</strong> vida.<br />
Pres<strong>en</strong>tar la información <strong>en</strong> un nivel apropiado para la audi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>stino, según los principios <strong>de</strong>l apr<strong>en</strong>dizaje <strong>en</strong> adultos.<br />
(Nivel C)<br />
Recom<strong>en</strong>dación 35<br />
Los programas <strong>de</strong> formación para los profesionales <strong>de</strong> la salud sobre <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores <strong>de</strong>b<strong>en</strong> incluir:<br />
■ Fisiopatología <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
■ <strong>Valoración</strong> <strong>de</strong> la úlcera <strong>de</strong> la pierna.<br />
■ Necesidad <strong>de</strong> ultrasonido Doppler para controlar el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI).<br />
■ Cicatrización normal y anormal.<br />
■ Teoría, <strong>manejo</strong> y aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
■ Selección <strong>de</strong> apósitos.<br />
■ Principios <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to.<br />
■ Principios <strong>de</strong> limpieza y control <strong>de</strong> infecciones.<br />
■ Cuidados <strong>de</strong> la piel <strong>de</strong> la parte inferior <strong>de</strong> la pierna.<br />
+<br />
+<br />
+
■ Manejo y cuidados <strong>de</strong> la piel perilesional.<br />
■ Impacto psicológico <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> por estasis.<br />
■ Calidad <strong>de</strong> vida.<br />
■ Manejo <strong>de</strong>l dolor.<br />
■ Educación y apoyo para los cuidadores.<br />
■ Educación sanitaria.<br />
■ Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
■ Principios <strong>de</strong> apoyo nutricional relacionados con la integridad <strong>de</strong> los tejidos.<br />
■ Mecanismos <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación y monitorización <strong>de</strong> los datos pertin<strong>en</strong>tes con exactitud, como interv<strong>en</strong>ciones y<br />
progreso <strong>de</strong> la cicatrización.<br />
■ Criterios <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación para una valoración especializada.<br />
12<br />
(Nivel C)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación ha sido modificada para reconocer que algunos profesionales <strong>de</strong> la salud pero no<br />
necesariam<strong>en</strong>te todos, requier<strong>en</strong> una formación especializada <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna. El cambio <strong>en</strong> el texto<br />
es sólo una aclaración; no ha habido ningún cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 36<br />
Los profesionales <strong>de</strong> la salud con formación reconocida <strong>en</strong> el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna <strong>de</strong>berían impartir tutorías y transferir<br />
sus conocimi<strong>en</strong>tos y habilida<strong>de</strong>s a los equipos <strong>de</strong> salud locales.<br />
(Nivel C)<br />
La redacción <strong>de</strong> esta recom<strong>en</strong>dación se ha modificado para sugerir los medios por los que los profesionales sanitarios pue<strong>de</strong>n<br />
difundir su conocimi<strong>en</strong>to especializado y sus habilida<strong>de</strong>s sobre el cuidado <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> la pierna. El cambio <strong>en</strong> el texto es<br />
sólo una aclaración; no ha habido ningún cambio <strong>en</strong> la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 37<br />
El conocimi<strong>en</strong>to y la compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong>l profesional <strong>de</strong> la salud es un factor es<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> el cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los regím<strong>en</strong>es <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
(Nivel C)<br />
Literatura adicional<br />
Brooks et al., 2004; McGuckin et al., 2001<br />
Recom<strong>en</strong>daciones para la organización y directrices<br />
Recom<strong>en</strong>dación 38<br />
La implantación eficaz <strong>de</strong> una estrategia o directrices <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> requiere:<br />
■ Asignación <strong>de</strong> fondos.<br />
■ Integración <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud.<br />
■ Apoyo <strong>de</strong> todos los niveles gubernam<strong>en</strong>tales.<br />
■ Apoyo <strong>de</strong> la dirección.<br />
■ Recursos humanos.<br />
■ Recursos financieros.<br />
■ Espacio funcional.<br />
■ Compromiso.<br />
■ Recogida <strong>de</strong> información <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia sobre <strong>las</strong> poblaciones vulnerables.<br />
■ Recursos y conocimi<strong>en</strong>to exist<strong>en</strong>tes.<br />
■ Interpretación <strong>de</strong> estos datos y <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> los problemas organizativos.<br />
(Nivel C)<br />
+<br />
+<br />
+
Recom<strong>en</strong>dación 39<br />
Las guías <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería únicam<strong>en</strong>te podrán implantarse con éxito si exist<strong>en</strong> unos recursos, planificación y<br />
respaldo administrativo e institucional a<strong>de</strong>cuados, así como los medios precisos. Es posible que <strong>las</strong> instituciones quieran<br />
<strong>de</strong>sarrollar un plan <strong>de</strong> implantación que incluya:<br />
■ Evaluación <strong>de</strong> la preparación institucional y los obstáculos para la formación.<br />
■ Compromiso <strong>de</strong> todos los miembros (ya <strong>de</strong>sempeñ<strong>en</strong> una función <strong>de</strong> apoyo directa o indirecta) que vayan a contribuir <strong>en</strong> el<br />
proceso <strong>de</strong> implantación.<br />
■ La <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> una persona cualificada para proporcionar el apoyo necesario <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> formación e implantación<br />
■ Las oportunida<strong>de</strong>s continuadas <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate y <strong>de</strong> formación para reforzar la importancia <strong>de</strong> <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas.<br />
■ La oportunidad <strong>de</strong> reflexionar acerca <strong>de</strong> la propia experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la implantación <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista<br />
personal e institucional.<br />
Para este propósito, la RNAO (a través <strong>de</strong> un equipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras, investigadores y gestores) ha <strong>de</strong>sarrollado la Herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong><br />
implantación <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica, basada <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia disponible, <strong>las</strong> perspectivas teóricas y el cons<strong>en</strong>so. La RNAO<br />
recomi<strong>en</strong>da <strong>en</strong>carecidam<strong>en</strong>te el uso <strong>de</strong> esta Herrami<strong>en</strong>ta para dirigir la implantación <strong>de</strong> la guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>Valoración</strong> y<br />
<strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna.<br />
Estrategias <strong>de</strong> implantación<br />
13<br />
(Nivel C)<br />
La Asociación Profesional <strong>de</strong> Enfermeras <strong>de</strong> Ontario y el equipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la guía han compilado una lista <strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong><br />
implantación para ayudar a <strong>las</strong> instituciones <strong>de</strong> salud o a <strong>las</strong> disciplinas sanitarias que estén interesadas <strong>en</strong> la aplicación <strong>de</strong> esta guía. A<br />
continuación se pres<strong>en</strong>ta un resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> estas estrategias:<br />
■ T<strong>en</strong>er al m<strong>en</strong>os una persona <strong>de</strong>dicada, como una <strong>en</strong>fermera especializada o una <strong>en</strong>fermera <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia que proporcione el apoyo, la<br />
experi<strong>en</strong>cia clínica y li<strong>de</strong>razgo. La persona <strong>de</strong>be poseer aptitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> relaciones interpersonales, <strong>de</strong> facilitación y <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong><br />
proyectos.<br />
■ Llevar a cabo una evaluación <strong>de</strong> <strong>las</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la institución relacionadas con el cuidado <strong>de</strong> los adultos con <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas<br />
para i<strong>de</strong>ntificar la base <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos más actuales y los requerimi<strong>en</strong>tos educativos.<br />
■ Crear una visión para dirigir los esfuerzos <strong>de</strong>l cambio y <strong>de</strong>sarrollar estrategias para lograr y mant<strong>en</strong>er la visión.<br />
■ Establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un comité directivo integrado por los principales colaboradores y miembros <strong>de</strong>l equipo interdisciplinar<br />
comprometido a li<strong>de</strong>rar la iniciativa <strong>de</strong> cambio. I<strong>de</strong>ntificar los objetivos a corto y largo plazo.<br />
■ I<strong>de</strong>ntificar y apoyar a los <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sores <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> cada unidad para promover y apoyar la implantación. Celebrar los hitos y<br />
logros, reconoci<strong>en</strong>do el trabajo bi<strong>en</strong> hecho (Davies y Edwards, 2004).<br />
■ Brindar apoyo a la institución con <strong>las</strong> estructuras exist<strong>en</strong>tes para facilitar <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas <strong>en</strong> los cuidados <strong>de</strong><strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong><br />
piernas. Por ejemplo, t<strong>en</strong>er una filosofía institucional que refleje el valor <strong>de</strong> <strong>las</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas a través <strong>de</strong> directrices y<br />
procedimi<strong>en</strong>tos. Desarrollar nuevas herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> valoración y docum<strong>en</strong>tación (Davies y Edwards, 2004).<br />
Lagunas <strong>en</strong> la investigación e implicaciones<br />
Al revisar la evi<strong>de</strong>ncia para la revisión <strong>de</strong> esta guía, parece claro que <strong>las</strong> oportunida<strong>de</strong>s futuras <strong>de</strong> investigación incluy<strong>en</strong>:<br />
■ Estrategias eficaces <strong>de</strong> capacitación para mejorar <strong>las</strong> aptitu<strong>de</strong>s clínicas para aplicar la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
■ Evaluación <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> <strong>las</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica <strong>en</strong> la prestación <strong>de</strong> los cuidados, la adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to y<br />
la recurr<strong>en</strong>cia.<br />
■ El efecto <strong>de</strong> <strong>las</strong> medidas prev<strong>en</strong>tivas y los estilos <strong>de</strong> vida saludables <strong>en</strong> <strong>las</strong> tasas <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia.<br />
■ El efecto <strong>de</strong> <strong>las</strong> difer<strong>en</strong>tes prácticas <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to y <strong>las</strong> políticas <strong>en</strong> <strong>las</strong> tasas <strong>de</strong> recurr<strong>en</strong>cia.<br />
■ Las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to adicional para mejorar <strong>las</strong> tasas <strong>de</strong> cicatrización.<br />
■ Comparación <strong>de</strong> los costes g<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud fr<strong>en</strong>te a los costes <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.<br />
Algunas <strong>de</strong> <strong>las</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> esta guía se basan <strong>en</strong> el cons<strong>en</strong>so o la opinión <strong>de</strong> expertos. Es necesaria una investigación<br />
exhaustiva adicional para validar la opinión <strong>de</strong> los expertos. El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la investigación pue<strong>de</strong> afectar al conocimi<strong>en</strong>to que<br />
dirigirá <strong>las</strong> prácticas mejoradas y los resultados para los paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> piernas.
Recom<strong>en</strong>daciones eliminadas<br />
Con el fin <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er la claridad y el rigor <strong>de</strong> esta guía <strong>de</strong> práctica clínica, fueron retiradas <strong>de</strong> la publicación original <strong>las</strong> sigui<strong>en</strong>tes<br />
recom<strong>en</strong>daciones como parte <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> revisión basado <strong>en</strong> el cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l equipo y la evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la investigación actual.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 25<br />
No se <strong>de</strong>be aplicar revestimi<strong>en</strong>tos ni tratami<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> heridas infectadas. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada ya que se ha consi<strong>de</strong>rado que posee un alcance limitado. Se cree más apropiado integrarla <strong>en</strong> la discusión<br />
<strong>de</strong> la Recom<strong>en</strong>dación revisada 20 (página 8 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to), don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>scribe que la infección <strong>de</strong> heridas pue<strong>de</strong> afectar a la idoneidad<br />
<strong>de</strong> <strong>las</strong> difer<strong>en</strong>tes opciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 28<br />
Una infección se manifiesta cuando exist<strong>en</strong> más <strong>de</strong> 105 bacterias por gramo. (Nivel B)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada ya que es una <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> infección y no una recom<strong>en</strong>dación para la práctica. La valoración clínica<br />
<strong>de</strong> la infección se aborda <strong>en</strong> la Recom<strong>en</strong>dación revisada 20 (página 8 <strong>de</strong> este suplem<strong>en</strong>to).<br />
Recom<strong>en</strong>dación 32<br />
Los antibióticos tópicos y los ag<strong>en</strong>tes antibacterianos suel<strong>en</strong> s<strong>en</strong>sibilizar la piel y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> evitarse. (Nivel B)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada porque ya no refleja los conocimi<strong>en</strong>tos actuales ni la práctica clínica. Los antibióticos tópicos y los<br />
ag<strong>en</strong>tes antibacterianos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una amplia gama <strong>de</strong> características y pue<strong>de</strong> que no todos sean s<strong>en</strong>sibilizadores frecu<strong>en</strong>tes, ni todos ellos<br />
t<strong>en</strong>gan que ser evitados. La idoneidad y seguridad <strong>de</strong> estos ag<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna <strong>de</strong>be estar basada <strong>en</strong><br />
<strong>las</strong> consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> particular, el clínico, y el producto. La recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> evitar los antibióticos tópicos y ag<strong>en</strong>tes antibacterianos<br />
que son conocidos por causar s<strong>en</strong>sibilidad <strong>de</strong> la piel se refleja <strong>en</strong> la revisión <strong>de</strong> la Recom<strong>en</strong>dación 14 (página 6 y 7 <strong>de</strong> este<br />
suplem<strong>en</strong>to).<br />
Recom<strong>en</strong>dación 36<br />
Las <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tratarse con v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> alta compresión para alcanzar una presión 35-40 mmHg <strong>en</strong> el tobillo, gradual hasta la mitad <strong>de</strong> la<br />
pantorrilla, <strong>en</strong> extremida<strong>de</strong>s con forma normal, según la ley <strong>de</strong> La Place. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada basándose <strong>en</strong> la dificultad <strong>de</strong> valorar esta medida <strong>en</strong> la práctica clínica.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 37<br />
Utilizar un protector almohadillado a la hora <strong>de</strong> aplicar una compresión alta. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada <strong>de</strong>bido a su alta especificidad <strong>de</strong> productos. La práctica <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> almohadil<strong>las</strong> protectoras<br />
sobre <strong>las</strong> promin<strong>en</strong>cias óseas pue<strong>de</strong> estar contraindicada o ser ina<strong>de</strong>cuada si se utilizan ciertos productos <strong>en</strong> particular <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 38<br />
La insufici<strong>en</strong>cia arterial es una contraindicación para el uso <strong>de</strong> una compresión alta. Bajo supervisión <strong>de</strong> especialistas, se podrá utilizar un modo <strong>de</strong><br />
compresión adaptado. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada por la ambigüedad relacionada con lo que constituye la terapia <strong>de</strong> compresión a<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong><br />
insufici<strong>en</strong>cia arterial. Por lo tanto, esta recom<strong>en</strong>dación se consi<strong>de</strong>ra difícil <strong>de</strong> aplicar <strong>en</strong> la práctica clínica. Las precauciones necesarias relacionadas<br />
con la aplicación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión <strong>en</strong> estos casos se han incorporado <strong>en</strong> la revisión <strong>de</strong> la Recom<strong>en</strong>dación 5.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 39<br />
La compresión se aplica con pru<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetes, <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los tejidos conectivos y <strong>en</strong> <strong>las</strong> personas mayores. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada por la ambigüedad relacionada con lo que constituye la terapia <strong>de</strong> compresión a<strong>de</strong>cuada <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong><br />
diabetes, <strong>las</strong> personas con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l tejido conectivo y <strong>las</strong> personas mayores.<br />
14
Recom<strong>en</strong>dación 40<br />
La terapia <strong>de</strong> compresión <strong>de</strong>be modificarse hasta que se trate la infección clínica. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada basándose <strong>en</strong> la falta <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia para apoyar la modificación <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión por la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> infección clínica por sí sola. Esta interv<strong>en</strong>ción se consi<strong>de</strong>ra parte <strong>de</strong> la toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas basadas <strong>en</strong> una valoración<br />
física completa.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 41<br />
Los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> aplicarse según <strong>las</strong> indicaciones <strong>de</strong>l fabricante. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada ya que es más apropiado un protocolo para la práctica sobre el uso <strong>de</strong> productos seguros y no una<br />
recom<strong>en</strong>dación para la práctica.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 42<br />
Al utiliza sistemas elásticos como los v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> “alta compresión”, el perímetro <strong>de</strong>l tobillo v<strong>en</strong>dado <strong>de</strong>be medir 18 cm o más. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada por la alta especificidad <strong>de</strong> ciertos productos. Las especificaciones <strong>de</strong> la circunfer<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong>n variar<br />
según el sistema <strong>de</strong> v<strong>en</strong>dajes <strong>de</strong> compresión utilizado <strong>en</strong> particular.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 45<br />
Un profesional certificado <strong>de</strong>berá medir y ajustar <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión gradual. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada por el cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>l equipo ya que su significado se refleja <strong>en</strong> la Recom<strong>en</strong>dación 23.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 47<br />
Los sistemas <strong>de</strong> compresión gradual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser prescritos <strong>de</strong> por vida. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación se ha combinado <strong>en</strong> la Recom<strong>en</strong>dación revisada 36 para <strong>de</strong>stacar el papel <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión continua como parte <strong>de</strong> la<br />
prev<strong>en</strong>ción secundaria <strong>en</strong> futuras <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna, así como como la necesidad <strong>de</strong> una valoración continua basada <strong>en</strong> los cambios <strong>en</strong> el<br />
estado <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Recom<strong>en</strong>dación 51<br />
El oxíg<strong>en</strong>o hiperbárico pue<strong>de</strong> reducir el tamaño <strong>de</strong> la úlcera <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin diabetes ni ateroesclerosis. (Nivel A)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación ha sido eliminada ya que no está apoyada por la evi<strong>de</strong>ncia actual. Una revisión sistemática reci<strong>en</strong>te indica que el oxíg<strong>en</strong>o<br />
hiperbárico pue<strong>de</strong> reducir la amputación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>úlceras</strong> <strong>de</strong> pie diabético, pero el efecto <strong>de</strong> este tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> no está claro<br />
(Kranke et al., 2006).<br />
Recom<strong>en</strong>dación 55<br />
Las medidas para prev<strong>en</strong>ir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una úlcera v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> la pierna abarcan: utilización <strong>de</strong> medias <strong>de</strong> compresión, seguimi<strong>en</strong>to frecu<strong>en</strong>te para<br />
monitorizar el Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), disuasión <strong>de</strong> la medicación con preparaciones sin receta y prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes o traumatismos<br />
<strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas. (Nivel C)<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación, excepto para el compon<strong>en</strong>te sobre el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la medición <strong>de</strong>l Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI), se ha combinado <strong>en</strong> la<br />
Recom<strong>en</strong>dación revisada 36 para reflejar que la prev<strong>en</strong>ción secundaria <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la perspectiva <strong>de</strong>l médico implica, con frecu<strong>en</strong>cia, la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
sobre medidas prev<strong>en</strong>tivas. Aunque es reconocido que la medición <strong>de</strong> Índice <strong>de</strong> presión brazo-tobillo (ABPI) pue<strong>de</strong> ser incluida como parte <strong>de</strong> una<br />
valoración completa, esta medida <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to no se consi<strong>de</strong>ra parte <strong>de</strong>l cuidado prev<strong>en</strong>tivo <strong>de</strong> rutina a m<strong>en</strong>os que indique un cambio <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
como pue<strong>de</strong> ser la aparición <strong>de</strong> síntomas o <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel.<br />
15
Anexos<br />
El proceso <strong>de</strong> revisión ha i<strong>de</strong>ntificado la necesidad <strong>de</strong> actualizar el glosario y la inclusión <strong>de</strong> anexos adicionales:<br />
Anexo B: Glosario<br />
El glosario se ha actualizado para añadir:<br />
Equilibrio bacteriano: Nivel <strong>de</strong> bacterias pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> una herida y su capacidad para causar daño o infección. El impacto <strong>de</strong> estas<br />
bacterias <strong>en</strong> la curación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> varios factores, <strong>en</strong>tre ellos: el número <strong>de</strong> organismos, la virul<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos organismos y la<br />
resist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l huésped (Sibbald, Woo, y Ayello, 2006).<br />
Equilibrio <strong>de</strong> la humedad: Manejo <strong>de</strong>l exudado y el mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los fluidos <strong>en</strong> el lecho <strong>de</strong> la herida. Cuando el objetivo es la<br />
cicatrización, un ambi<strong>en</strong>te equilibrado y húmedo <strong>de</strong> la herida asegura la sufici<strong>en</strong>te humedad para facilitar el crecimi<strong>en</strong>to celular, pero<br />
no <strong>en</strong> exceso porque pue<strong>de</strong> causar el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel.<br />
Anexo M: Resultados físicos <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> comparación con la<br />
<strong>en</strong>fermedad arterial<br />
Resultados físicos <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>osa versus <strong>en</strong>fermedad arterial<br />
Fu<strong>en</strong>te: RNAO, 2004<br />
Enfermedad v<strong>en</strong>osa Enfermedad arterial<br />
Normalm<strong>en</strong>te, <strong>úlceras</strong> húmedas superficiales Úlceras con aspecto "perforado"<br />
Situadas <strong>en</strong> la cara lateral <strong>de</strong> la pierna Base <strong>de</strong> la herida con mala perfusión, seca y pálida<br />
E<strong>de</strong>ma Piernas o pies fríos (<strong>en</strong> un ambi<strong>en</strong>te cálido)<br />
Eccema Piel t<strong>en</strong>sa y brillante<br />
Engrosami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tobillo Rubor <strong>en</strong> reposo<br />
Lipo<strong>de</strong>rmatoesclerosis Pies pálidos o azulados<br />
V<strong>en</strong>as varicosas Dedos con gangr<strong>en</strong>a<br />
Hiperpigm<strong>en</strong>tación<br />
Atrofia blanca<br />
Anexo N: Factores que afectan al pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> curación<br />
Factores que afectan al pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> curación<br />
■ Necrosis<br />
■ Infección<br />
Local Huésped Ambi<strong>en</strong>te<br />
■ Suministro microvascular<br />
■ Cuerpo extraño<br />
■ Iatrogénicos<br />
Adaptado <strong>de</strong> RNAO, 2005.<br />
• Ag<strong>en</strong>tes citotóxicos<br />
■ Comorbilida<strong>de</strong>s<br />
• Enfermedad inflamatoria<br />
• Nutrición<br />
• Enfermedad vascular periférica<br />
• Enfermedad arterial coronaria<br />
■ Adher<strong>en</strong>cia al plan <strong>de</strong> cuidados<br />
■ Cre<strong>en</strong>cias culturales y personales<br />
16<br />
■ Acceso a los cuidados<br />
■ Apoyo <strong>de</strong> la familia<br />
■ Sector <strong>de</strong> la salud<br />
■ Geográfico<br />
■ Estado socioeconómico
Anexo O: Preparación <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida<br />
Preparación <strong>de</strong>l lecho <strong>de</strong> la herida: mecanismos <strong>de</strong> acción fisiológicos y clínicos<br />
Observaciones<br />
clínicas<br />
Problemas moleculares y<br />
celulares<br />
Desbridami<strong>en</strong>to Matriz <strong>de</strong>snaturalizada y<br />
restos celulares que impi<strong>de</strong>n la<br />
cicatrización<br />
Infección, inflamación Gran cantidad <strong>de</strong> bacterias<br />
Desequilibrio <strong>de</strong><br />
humedad<br />
Bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> la<br />
herida– no<br />
avanza o<br />
cavernas<br />
Citoquinas inflamatorias<br />
Proteasas<br />
Actividad factor crecimi<strong>en</strong>to<br />
Ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cicatrización<br />
La <strong>de</strong>secación disminuye la<br />
migración <strong>de</strong> <strong>las</strong> célu<strong>las</strong><br />
epiteliales<br />
El exceso <strong>de</strong> líquido provoca<br />
la maceración <strong>de</strong> la base<br />
y bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la úlcera<br />
Queratinocitos que no mi-<br />
gran<br />
Las célu<strong>las</strong> <strong>de</strong> la herid no respon<strong>de</strong>n,<br />
anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la<br />
matriz extracelular o actividad<br />
anormal <strong>de</strong> la proteasa<br />
Fu<strong>en</strong>te: Sibbald et al., 2006. Reproducido con permiso.<br />
Acciones clínicas<br />
Desbridami<strong>en</strong>to<br />
(episódico o continuo)<br />
autolítico, quirúrgico,<br />
<strong>en</strong>zimático, mecánico o<br />
biológico<br />
Antimicrobianos tópicos y<br />
sistémicos<br />
Antiinflamatorios<br />
Inhibidores <strong>de</strong> la proteasa<br />
Factores <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Aplicar apósitos con<br />
equilibrio <strong>de</strong> humedad<br />
<strong>Valoración</strong> continua <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> causas, <strong>de</strong>rivar o consi<strong>de</strong>rar<br />
terapias correcti-<br />
vas:<br />
• Piel creada por bioinge-<br />
niería<br />
• Injertos <strong>de</strong> piel<br />
• Cirugía vascular<br />
Anexo P: Factores clave para <strong>de</strong>cidir el método <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
Factores clave para <strong>de</strong>cidir el método <strong>de</strong> <strong>de</strong>sbridami<strong>en</strong>to<br />
17<br />
Efecto sobre <strong>las</strong><br />
acciones clínicas<br />
Proteínas <strong>de</strong> la matriz<br />
extracelular funcional,<br />
intactas pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la<br />
base <strong>de</strong> la úlcera<br />
Pequeña cantidad <strong>de</strong><br />
bacterias<br />
Citoquinas inflamatorias<br />
Proteasas<br />
Actividad factor crecimi<strong>en</strong>to<br />
Ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cicatrización<br />
Evitar la <strong>de</strong>secación<br />
Controlado el líquido<br />
excesivo<br />
Fibrob<strong>las</strong>tos y queratino-<br />
citos s<strong>en</strong>sibles pres<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> la herida<br />
Resultados clínicos<br />
Base <strong>de</strong> la úlcera viable<br />
Equilibrio bacteriano y<br />
reducción <strong>de</strong> la inflamación<br />
Equilibrio <strong>de</strong> la humedad<br />
Márg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la úlcera<br />
<strong>en</strong> progreso<br />
Quirúrgico Enzimático Autolítico Biológico Mecánico<br />
Velocidad 1 3 5 2 4<br />
Selectividad <strong>de</strong>l<br />
tejido<br />
3<br />
1<br />
Herida dolorosa 5 2 1 3 4<br />
Exudado 1 4 3 5 2<br />
Infección<br />
Coste<br />
1<br />
5<br />
4<br />
2<br />
Fu<strong>en</strong>te: Sibbald et al., 2006. Reproducido con permiso. Don<strong>de</strong> 1 es lo más <strong>de</strong>seable y 5 lo m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>seable.<br />
4<br />
5<br />
1<br />
2<br />
2<br />
3<br />
5<br />
3<br />
4
Anexo Q: Signos y síntomas <strong>de</strong> la infección <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna<br />
Signos y síntomas <strong>de</strong> la infección <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>de</strong> la pierna<br />
Complilado por P. Coutts & L. Teague (2007). Publicado con permiso.<br />
Local Sistémico<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor Fiebre<br />
Nuevas áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>hisc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la herida Escalofríos<br />
Tejido <strong>de</strong> granulación friable Frío<br />
Mal olor Hipot<strong>en</strong>sión<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l exudado<br />
Tejido <strong>de</strong> granulación rojo brillante<br />
Deterioro <strong>de</strong> los tejidos blando y epitelio<br />
Eritema >2cm más allá <strong>de</strong> los márg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> la úlcera<br />
Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tamaño <strong>de</strong> la úlcera<br />
Refer<strong>en</strong>cias: Cutting & Harding, 1994; Gardner et al., 2001; Sibbald et al., 2006<br />
Anexo R: Uso antiséptico<br />
Uso antiséptico<br />
Compilado por P. Coutts & L. Teague (2007). Publicado con permiso.<br />
18<br />
Requiere más<br />
Antiséptico Estudios in-vitro para Estudios in-vivo para <strong>en</strong>sayos <strong>en</strong> humanos Nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
para valorar la eficacia<br />
el apoyo <strong>de</strong> su uso el apoyo <strong>de</strong> su uso<br />
Y seguridad<br />
Ácido acético<br />
0.25% o 0.5%<br />
Chlorhexidina<br />
0.05% o 0.2%<br />
Compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la<br />
plata<br />
Povidona yodada<br />
Ca<strong>de</strong>xómero yodado<br />
Próxido <strong>de</strong><br />
hidróg<strong>en</strong>o<br />
En solución<br />
al 3%<br />
Adaptado <strong>de</strong> Drosou, Falabella & Krisner, 2003.<br />
A<br />
A<br />
A
Anexo S: Lista <strong>de</strong> comprobación para la educación <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te<br />
Informar al paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>las</strong> medidas para prev<strong>en</strong>ir la recurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la curación:<br />
(RNAO Cons<strong>en</strong>sus Panel, 2007)<br />
Utilización diaria <strong>de</strong> <strong>las</strong> medias <strong>de</strong> compresión, sigui<strong>en</strong>do para su uso <strong>las</strong> instrucciones <strong>de</strong>l<br />
fabricante y sustituyéndo<strong>las</strong> como mínimo cada seis meses<br />
Disuasión <strong>de</strong> la medicación con preparaciones sin receta<br />
Prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes o traumatismos <strong>en</strong> <strong>las</strong> piernas<br />
Planificar períodos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso durante todo el día con la elevación <strong>de</strong> la extremidad afectada por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong>l corazón<br />
Derivación temprana, al primer signo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la piel o trauma <strong>en</strong> <strong>las</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
Necesidad <strong>de</strong> realizar ejercicio y movilizar <strong>las</strong> articulaciones <strong>de</strong>l tobillo<br />
Un cuidado <strong>de</strong> la piel a<strong>de</strong>cuado, evitando la s<strong>en</strong>sibilización <strong>de</strong> los productos<br />
Utilización <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> compresión para el resto <strong>de</strong> la vida, con una valoración continua basada <strong>en</strong> los<br />
síntomas<br />
19
Refer<strong>en</strong>cias<br />
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21
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
115<br />
Notas:
Marzo <strong>de</strong> 2004<br />
Guía <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>as prácticas<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería<br />
<strong>Valoración</strong> y <strong>manejo</strong> <strong>de</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>v<strong>en</strong>osas</strong><br />
<strong>en</strong> la pierna<br />
Este proyecto está financiado por el<br />
Ontario Ministry of Health and Long-Term Care