Implantes inmediatos post-extracción: un difícil consenso.
Implantes inmediatos post-extracción: un difícil consenso.
Implantes inmediatos post-extracción: un difícil consenso.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ciencia y práctica<br />
152 MAXILLARIS, julio 2007<br />
<strong>Implantes</strong> <strong>inmediatos</strong> pos<strong>extracción</strong>:<br />
<strong>un</strong> <strong>difícil</strong> <strong>consenso</strong>
Introducción<br />
Decía Karl Popper, filósofo y matemático austriaco, que las<br />
teorías científicas, para ser consideradas como tales, deben<br />
ser confrontadas con la experiencia, es decir, deben poder ser<br />
confirmadas o falsadas por ella (“Criterio de Falsabilidad”).<br />
Desde el inicio de la odontología basada en la osteointegración,<br />
los distintos paradigmas sobre los que se asienta la práctica<br />
implantológica han sufrido prof<strong>un</strong>das modificaciones y,<br />
en muchos casos, han encontrado objeciones provocadas por<br />
nuevas teorías que desafían los <strong>post</strong>ulados en las que aquéllas<br />
se cimentaban. Esta “proliferación de las teorías” es sin<br />
duda la responsable del incremento del conocimiento científico<br />
y, en este sentido, la ciencia no debería ser <strong>un</strong>a sociedad<br />
cerrada dogmáticamente ligada a conjeturas o teorías sino,<br />
muy al contrario, y como propugnaba Popper, se debe constituir<br />
en <strong>un</strong>a “sociedad abierta”.<br />
Del acopio de la ingente cantidad de información recopilada<br />
en la actualidad sobre distintos procedimientos implantológicos,<br />
se desprende la necesidad de <strong>un</strong> escrupuloso filtro de la<br />
misma, con el objeto de disponer de <strong>un</strong> criterio predecible y<br />
eficaz de actuación. Esto, que se ha venido a denominar “Estado<br />
de Consenso”, conforma, por <strong>un</strong> lado, <strong>un</strong>a herramienta indispensable<br />
para los clínicos que desean homologar su praxis con<br />
<strong>un</strong> método ya generalizado entre los profesionales de mayor<br />
Dr. Alfredo Machín Muñiz<br />
Estomatólogo.<br />
Implantología y rehabilitación oral.<br />
Práctica privada.<br />
Oviedo.<br />
prestigio y, por otro, proporciona <strong>un</strong>as líneas de actuación que<br />
han sido contrastadas con suficiencia en diversas situaciones<br />
en las que se obtuvieron índices de éxito elevados.<br />
A lo largo de este artículo, desgranaremos las actuales convenciones<br />
entre expertos relacionadas con los implantes<br />
<strong>inmediatos</strong> pos<strong>extracción</strong> (IIPE), las dificultades que conlleva<br />
<strong>un</strong>ificar criterios, así como la heterogeneidad de los datos que<br />
en muchos casos impiden, a pesar de su volumen, diseñar<br />
argumentos de certeza, a<strong>un</strong>que al menos, eso sí, permiten<br />
afrontar con <strong>un</strong> cierto grado de tranquilidad la rutina clínica.<br />
Caso clínico<br />
El paciente, varón de 40 años de edad, no fumador y sin ningún<br />
dato relevante de interés en su historia clínica, demanda<br />
nuestros servicios por presentar, desde hace varios<br />
meses, dolor, inflamación y movilidad en los dos incisivos<br />
centrales superiores. En la exploración, aparte de los datos<br />
anteriormente citados, se comprueba la presencia de <strong>un</strong>a<br />
fístula en el flanco vestibular del 21 y la movilidad grado 3<br />
en los dos incisivos, por lo que se indica la exodoncia de<br />
ambos y la posibilidad de colocar sendos implantes <strong>inmediatos</strong><br />
en las zonas de <strong>extracción</strong>. El paciente accede, siempre<br />
y cuando se le garantice la colocación de <strong>un</strong>a prótesis<br />
fija y simultánea al procedimiento quirúrgico, ya que considera<br />
que portar <strong>un</strong>a prótesis removible le incapacitaría para<br />
el desarrollo de su actividad laboral.<br />
MAXILLARIS, julio 2007<br />
153
Ciencia y práctica<br />
Fig. 1. Estado inicial del paciente. Se observa <strong>un</strong>a fístula en la mucosa vestibular<br />
del 11. A pesar de la deficiente higiene, no parece existir patología periodontal.<br />
Fig. 3. Las exodoncias confirman la impresión diagnóstica inicial y permiten<br />
observar el ab<strong>un</strong>dante tejido de granulación asociado a las líneas de fractura y<br />
<strong>un</strong>a ligera reabsorción apical del 11.<br />
Fig. 5. Colocación de ambos implantes con <strong>un</strong>a buena estabilidad primaria,<br />
respetando las distancias mínimas entre ambos y con los dientes adyacentes.<br />
154 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Fig. 2. Valoración radiográfica del caso. Ambos incisivos habían sido<br />
endodonciados previamente, pero la ausencia de imágenes periapicales permite<br />
<strong>un</strong> diagnóstico de sospecha de fractura radicular vertical.<br />
Fig. 4. En las zonas de <strong>extracción</strong> se comprueban los extensos defectos óseos<br />
vestibulares. Resulta de suma importancia la elevación de <strong>un</strong> amplio colgajo<br />
bucal que permita el legrado minucioso de los alveolos.<br />
Fig. 6. Injerto particulado que cubre los defectos óseos y mantiene el espacio<br />
necesario para el correcto desarrollo de la regeneración ósea.
Ciencia y práctica<br />
Fig. 7. Membranas de colágeno reabsorbibles que cubren el material de injerto. Fig. 8. Cierre primario de los tejidos blandos tras el desplazamiento coronal<br />
del colgajo.<br />
Fig. 9. Aislamiento de la zona quirúrgica y grabado ácido de los dientes<br />
adyacentes.<br />
Fig. 11. Aspecto del puente “Maryland” que el paciente porta al finalizar la sesión<br />
quirúrgica.<br />
156 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Fig. 10. Colocación de <strong>un</strong>a prótesis fija adhesiva.<br />
Fig. 12. Radiografía panorámica tras la exodoncia, la cirugía de implantes<br />
y la colocación de prótesis fija.
Ciencia y práctica<br />
Fig. 13. Aspecto vestibular de los implantes previamente a la toma de<br />
impresiones.<br />
158 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Fig. 14. Vista oclusal.<br />
Fig. 15. Colocación de los pilares de impresión para cubeta perforada. Fig. 16. Pilares incorporados al material de impresión.<br />
Fig. 17. Radiografía de control de implantes y ajuste de los pilares de prótesis. Fig. 18. Colocación de las coronas. Se puede observar la liberación de los tejidos<br />
blandos de los contornos para permitir su correcto remodelado.
Ciencia y práctica<br />
Fig. 19. Estabilidad de los tejidos blandos y mantenimiento de las papilas. Fig. 20. Aspecto de las coronas al cabo de <strong>un</strong> mes. La higiene del paciente<br />
continúa siendo insatisfactoria.<br />
160 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Fig. 21. Aspecto de la rehabilitación a los 10 años. Fig. 22. Estado inicial del caso. Se toma como referencia <strong>un</strong>a línea que <strong>un</strong>a la<br />
parte más apical de los contornos gingivales de los incisivos laterales.<br />
Fig. 23. La fotografía nos muestra la ganancia de 2 mm de inserción en la encía vestibular, a la vez<br />
que la pérdida de 1 mm de papila interincisal. Si valoramos la situación de partida<br />
(véase la figura 4), podemos considerar el resultado como aceptable.
Ciencia y práctica<br />
162 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Discusión<br />
De las características más destacadas en los implantes<br />
colocados inmediatamente tras la <strong>extracción</strong> podemos<br />
citar como más relevantes: la menor duración del tiempo<br />
total del tratamiento, el reducido número de procedimientos<br />
quirúrgicos, la necesidad, a veces forzada,<br />
de utilizar sustitutos óseos con membranas de<br />
regeneración y la menor reabsorción de la cortical vestibular.<br />
Entre los requisitos imprescindibles para la<br />
obtención de <strong>un</strong> resultado óptimo, recordaremos la<br />
importancia del legrado minucioso, la adecuada estabilidad<br />
primaria y la remodelación de la arquitectura<br />
alveolar para la colocación del implante en <strong>un</strong> escenario<br />
protéticamente adecuado. El uso de antibióticos es<br />
obligado, en contraste con los implantes diferidos que<br />
no siempre requieren de su uso. Por último, y a modo<br />
de en<strong>un</strong>ciado que más tarde desarrollaremos, los índices<br />
de éxito son superponibles a los conseguidos con<br />
los implantes colocados convencionalmente tras la<br />
espera del periodo de cicatrización posexodoncia.<br />
¿Modifica los parámetros de cicatrización del alveolo<br />
la coloación del implante de manera simultánea<br />
a la <strong>extracción</strong>?<br />
Resulta clásica la preocupación entre los profesionales<br />
de la implantología por adivinar el grado de reabsorción<br />
que tendrá lugar tras la exodoncia de <strong>un</strong> área que<br />
previsiblemente va a recibir <strong>un</strong> implante con <strong>post</strong>erioridad.<br />
En <strong>un</strong> estudio realizado en 2003 por Schropp y<br />
cols. se valoraron estos aspectos tras la <strong>extracción</strong> de<br />
premolares y molares en 36 pacientes. Se concluyó<br />
que los cambios verticales fueron insignificantes,<br />
mientras que la reabsorción horizontal resultante fue<br />
del 30% a los tres meses y del 50% al año (media de<br />
reducción bucolingual de 5,9 mm). Los cambios fueron<br />
mayores en molares que en premolares y en mandíbula<br />
que en maxilar 1 .<br />
Estos mismos estudios, pero relativos a zonas no<br />
molares, y tras <strong>un</strong> periodo de espera que oscilaba<br />
entre cuatro y seis meses, arrojaron <strong>un</strong>a reducción de<br />
3,1 mm en el trabajo de Camargo (2000) 2 , y de 2,6 mm<br />
en el de Lasella (2003) 3 .<br />
Araujo y Lindhe, en 2005 4 , en <strong>un</strong> estudio en perros,<br />
confirmaron lo que ya se había sugerido hace alg<strong>un</strong>as<br />
décadas, que es que la reabsorción tras la <strong>extracción</strong><br />
de <strong>un</strong> diente es mayor en la zona bucal que en la lingual.<br />
La colocación inmediata de los implantes se<br />
había considerado clásicamente como <strong>un</strong>a manera de<br />
disminuir o minimizar esta reabsorción. Sin embargo,<br />
recientes estudios clínicos indican que esta reabsorción<br />
también se produce cuando los implantes se<br />
colocan en alveolos pos<strong>extracción</strong>. Boticelli y cols.<br />
(2006) 5 , colocaron 21 implantes en alveolos frescos de<br />
18 pacientes. Después de la reentrada a los cuatro<br />
meses, comprobaron, con la posición del implante<br />
como referencia, que se producía <strong>un</strong>a reabsorción<br />
vestibular de alrededor del 50% y del 30% en lingual,<br />
que equivaldría a <strong>un</strong>a medida de 2,8 mm. Covani y<br />
cols. (2004) también comprobaron que la colocación<br />
inmediata del implante no prevendría la reabsorción<br />
bucolingual del proceso alveolar. Es interesante remarcar<br />
que esta reabsorción depende de la salud<br />
periodontal de los dientes vecinos, manteniéndose la<br />
altura tras la colocación del implante inmediato,<br />
mientras que la disminución en el plano horizontal se<br />
limita sólo a la zona bucal. Como conclusión de origen<br />
práctico, se podría extraer la necesidad de colocar<br />
injertos duros y blandos j<strong>un</strong>to con el implante<br />
cuando se trata la zona estética.<br />
¿Resulta útil la morfología alveolar como guía en la<br />
obtención de <strong>un</strong>a posición correcta del implante?<br />
Varios estudios han indicado la ventaja de usar el alveolo<br />
como guía para el cirujano durante la inserción del<br />
implante inmediato. Muchos profesionales, especialmente<br />
si se inician en la práctica implantológica, entienden<br />
que esta situación facilita y simplifica mucho<br />
los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, cuando<br />
el clínico comienza a preparar la zona de osteotomía,<br />
la fresa frecuentemente sigue las paredes alveolares<br />
que conducen de manera irremediable a la posición<br />
previamente ocupada por el ápice del diente extraído.<br />
Si esta dirección no se corrige ni se remodela la morfología<br />
del alveolo residual de <strong>extracción</strong>, puede resultar<br />
<strong>un</strong>a angulación y <strong>un</strong>a posición protética extremadamente<br />
indeseada hacia vestibular.<br />
La presencia del septo interradicular en zonas de<br />
primeros premolares superiores dificulta de manera<br />
especial la colocación de la fijación. Si el implante se<br />
coloca por delante del septo, la posición final es con<br />
frecuencia demasiado bucal y, por consiguiente, resulta<br />
<strong>un</strong>a antiestética restauración. Si se sitúa muy hacia<br />
palatino, se necesita la colocación de <strong>un</strong>a corona con<br />
<strong>un</strong>a extensión vestibular acentuada y se crea <strong>un</strong> problema<br />
potencial de control de placa.<br />
¿Interfiere la patología del hueso remanente en los<br />
procesos de osteointegración del implante colocado<br />
de manera inmediata?<br />
Una de las objeciones más frecuentes a la terapia con<br />
implantes <strong>inmediatos</strong> es que la infección residual en el<br />
lugar de la <strong>extracción</strong> puede comprometer la osteointegración,<br />
ya que, a menudo, <strong>un</strong> diente se extrae por<br />
patología de origen periodontal o endodóntica.
Ciencia y práctica<br />
En general, los estudios muestran que los implantes<br />
<strong>inmediatos</strong> en los alveolos de <strong>extracción</strong> infectados no<br />
son realmente <strong>un</strong> riesgo. Se debe tener en cuenta que<br />
varios autores basan este convencimiento en el estudio<br />
de casos (Novaes) 6 , estudios clínicos retrospectivos<br />
(Pecora) 7 y dos estudios en animales (Novaes) 8,9 .<br />
Por otro lado, parece ser que en las escasas situaciones<br />
de implantes perdidos, la aparición de lesiones<br />
periapicales se relaciona con <strong>un</strong>a historia de patología<br />
periapical endodóntica de los dientes extraídos 10,11 .Es<br />
necesario considerar que <strong>un</strong>o de los problemas a los<br />
que nos enfrentamos al intentar evaluar estos datos es<br />
la ausencia de información del grado de exactitud con<br />
el que se ha realizado el desbridamiento y el legrado<br />
antes de la colocación del implante.<br />
Otros estudios com<strong>un</strong>ican <strong>un</strong> ligero mayor índice de<br />
fracasos en los implantes <strong>inmediatos</strong> colocados en<br />
pacientes periodontales 12,13,14 , a<strong>un</strong>que en estudios sobre<br />
animales no habría <strong>un</strong>a clara diferencia entre los implantes<br />
colocados en zonas con <strong>un</strong>a historia de inflamación<br />
periodontal y sitios sanos 9,15,16 .<br />
En la presentación del informe de <strong>consenso</strong> realizado<br />
por Quyrinen en la Sociedad Americana de Osteointegración<br />
(2007) se relata textualmente que existe <strong>un</strong><br />
“estado de ausencia de definitiva evidencia que relaciona<br />
la patología residual local con el éxito y la supervivencia<br />
de los implantes <strong>inmediatos</strong>“.<br />
164 MAXILLARIS, julio 2007<br />
Buscando el <strong>consenso</strong><br />
A la preg<strong>un</strong>ta de ¿cómo afecta a los resultados el tiempo<br />
de la colocación del implante tras la exodoncia? la Academia<br />
Americana de Osteointegración encargó a <strong>un</strong> grupo<br />
de expertos que elaborase <strong>un</strong> informe tras la realización<br />
de <strong>un</strong> estudio detallado de la literatura disponible en los<br />
últimos años. El grupo formado por Quirynen y Bergl<strong>un</strong>dh<br />
17 entre otros, seleccionaron <strong>un</strong> total de 1.882 trabajos<br />
de los publicados por revistas de contrastado prestigio,<br />
como: Clinical Implant Dentistry & Related Research,<br />
Clinical Oral Implant Research, International Journal of Oral<br />
& Maxillofacial Implants, International Journal of Periodontics<br />
& Restorative Dentistry, Journal of Clinical Peridontology<br />
y Journal of Periodontology. Los criterios de inclusión fueron:<br />
estudio de pacientes con edentulismos <strong>un</strong>itarios, parciales<br />
o totales tratados con o sin regeneración ósea guiada<br />
simultánea; estudios con implantes endoóseos con forma<br />
de raíz; estudios prospectivos y retrospectivos (aleatorizado,<br />
no aleatorizado, estudio de cohortes, series de<br />
casos, reportaje de casos), si el seguimiento poscarga fue<br />
igual o superior a <strong>un</strong> año en al menos el 80% de los<br />
implantes. Las series de casos sólo se estudiaron si incluían<br />
al menos ocho pacientes o diez implantes.<br />
Entre las razones de exclusión se citan la ausencia<br />
de datos clínicos, <strong>un</strong> periodo de seguimiento demasiado<br />
corto, <strong>un</strong> número pequeño de pacientes y/o implantes,<br />
la imposibilidad de separar los datos de implantes<br />
<strong>inmediatos</strong> y no <strong>inmediatos</strong>, datos restringidos de la<br />
cicatrización a la reentrada y la información restringida<br />
de la técnica.<br />
Los datos fueron evaluados por tres observadores<br />
distintos.<br />
Entre las variables incluidas en la revisión se citan las<br />
pérdidas de implantes, la pérdida de hueso crestal, la<br />
presencia de periimplantitis y las complicaciones de los<br />
tejidos blandos.<br />
Llama la atención la gran heterogeneidad entre los<br />
estudios que hace imposible obtener resultados exactos<br />
y fiables. Entre los factores que cabría incluir, podríamos<br />
citar: los defectos óseos y gaps implante-alveolo; el uso o<br />
no de regeneración; la localización apicocoronal del implante;<br />
los criterios de inclusión-exclusión (bruxistas, fumadores,<br />
patología endodóntica, mala higiene oral); los<br />
distintos tipos de rehabilitación (<strong>un</strong>itarios, completas,<br />
etc.); los diseños de superficies y las diferentes medidas<br />
(diámetros y longitudes) de los implantes: criterios de<br />
inclusión, ausencia o sólo esporádica descripción detallada<br />
de complicaciones (pérdida de inserción, periimplantitis,<br />
pérdida ósea, recesiones gingivales).<br />
Los resultados clínicos en los “estudios prospectivos”<br />
sobre 1.126 implantes <strong>inmediatos</strong> pos<strong>extracción</strong> en 898<br />
pacientes (Quirynen M y cols., 2007, metaanálisis), fueron:<br />
la pérdida de implantes osciló entre el 0,0% y el 40%<br />
(media de 6,2%): si las fijaciones siguieron el protocolo<br />
de sumersión, el fracaso resultante fue del 3,8% (0,0 % -<br />
8,7%), de los cuales el 2,6% aconteció antes de la carga y<br />
el 1,3% después. Resulta muy esclarecedor comprobar<br />
que si los implantes se cargaron inmediatamente, las pérdidas<br />
se incrementaron hasta el 10,4% (0,0%-40%), especialmente<br />
en implantes poco rugosos.<br />
Siete estudios comparan implantes colocados en<br />
alveolos de <strong>extracción</strong> con implantes insertados en<br />
zonas cicatrizadas, con <strong>un</strong> resultado simétricamente<br />
desigual: la mitad dice que se perdieron más los de<br />
zonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.<br />
Los resultados clínicos de los “estudios retrospectivos”<br />
que incluyeron 1.776 implantes <strong>inmediatos</strong> pos<strong>extracción</strong> y<br />
847 implantes de forma “temprana” o diferida (Quirynen M<br />
y cols., 2007, metaanálisis), fueron los siguientes: pérdida<br />
de implantes 0,0%-14,8% (media de 3,5%); si fueron sumergidos<br />
2,4%; si se cargaron inmediatamente, las pérdidas son<br />
del 7,3%; cuatro estudios comparan los IIPE con implantes<br />
en zonas cicatrizadas: la mitad dice que se perdieron más<br />
los de zonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.<br />
De este estudio se desprenden los resultados clínicos”<br />
promedios” globales:
Ciencia y práctica<br />
• Si ignoramos el tiempo de carga, los implantes diferidos<br />
aparecen ligeramente mejores que los implantes<br />
<strong>inmediatos</strong> pos<strong>extracción</strong> y ambos mejor que los<br />
“tempranos”.<br />
• En los escasos estudios de la pérdida de hueso crestal<br />
a los 1-5 años, se pierden 2 mm (en el 12% de los<br />
IIPE y en el 18% en los convencionales).<br />
• En cuanto a las complicaciones de los tejidos blandos,<br />
y después de seis años de carga, en los implantes<br />
<strong>inmediatos</strong> alg<strong>un</strong>os autores han encontrado bolsas<br />
mayores de 4 mm en el 20% (Polizzi) y mayores<br />
de 3 mm en el 50% (Bianchi).<br />
• La pérdida de los IIPE es globalmente del 4% al 5%<br />
(2,5% antes de la colocación de la prótesis y 2-3%<br />
durante la f<strong>un</strong>ción).<br />
Podemos, pues, utilizar estos datos de <strong>consenso</strong><br />
para afirmar que los implantes <strong>inmediatos</strong>, especialmente<br />
si se utiliza <strong>un</strong> protocolo quirúrgico de dos<br />
tiempos, obtienen <strong>un</strong>os índices de éxito similares a<br />
Bibliografia<br />
166 MAXILLARIS, julio 2007<br />
los de los implantes convencionales colocados en<br />
hueso maduro, y que la carga inmediata sobre los<br />
implantes <strong>inmediatos</strong> conlleva aparejado <strong>un</strong> mayor<br />
riesgo de fracaso, por lo que deben escogerse de forma<br />
individual los casos en los que esta última opción<br />
sea la elegida 18,19 .<br />
Conclusiones<br />
A pesar de la heterogeneidad de los factores involucrados<br />
en la terapia de los implantes <strong>inmediatos</strong><br />
pos<strong>extracción</strong>, existe <strong>un</strong> estado de <strong>consenso</strong> razonable<br />
que ap<strong>un</strong>ta a que esta opción terapéutica, aplicada<br />
con cuidadosa precisión, en las indicaciones adecuadas<br />
y con <strong>un</strong>a cierta prudencia, puede resultar de<br />
gran utilidad en el tratamiento de los edentulismos<br />
susceptibles de resolución con los procedimientos<br />
implantológicos.<br />
1. Schropp, Wenzel, Kostopoulos, Karring. Bone healing and soft tissue contour changes following single tooth extraction: A clinical and radiographic 12month<br />
prospective study. Int J periodontics Restorative Dent 2003;23:313-323.<br />
2. Camargo, Lekovic, Weinlaender. Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia. Oral Surg Oral Med Oral<br />
Pathol Oral Radiol Endod ,2000;90:581-586.<br />
3. Lasella, Greenwell, Miller. Ridge preservation with freeze-dried bon allograftand a collagen membrane compared to extraction alone for implant site<br />
developement:A clinical and histologic study in humans. J Periodontol 2003; 74:990-999.<br />
4. Araujo, Lindhe. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.An experimentally study in the dog. J Clin Periodontol 2005; 32:212-218.<br />
5. Boticelli y cols. Hard-tissue alterations following inmediate implant placement into extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31:820-828.<br />
6. Novaes AB (Jr) y Novaes AB. Inmediate Implants placed into infected sites:A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10: 609-613.<br />
7. Pecora G et al. New directions in surgical endodontics;inmediate implantation into a extraction site.J. Endod 1996; 22:135-139.<br />
8. Novaes AB y cols. Inmediate implants placed into infected sites: A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: 422-427.<br />
9. Novaes AB y cols. Inmediate implants placed into periodontally infected sites in dogs: A histomorphometric study of bone-implant contact. Int J Oral<br />
Maxillofac Implants 2003;18: 391-398.<br />
10. Quirynen, Gijbels, Jacobs. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000.2003;33:129-144.<br />
11. Quirynen, Vogels, Alsaadi, Naert, Jacobs, Van Steenberghe. Predisposing conditions for retrograde perimplantitis and treatment suggestions. Clin<br />
Oral Implants Res 2005;16:599-608.<br />
12. Rosenquist B, Grenthe B. Inmediate p`lacement of implants into extraction sockets: Implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11:205-209.<br />
13. Gr<strong>un</strong>der, Polizzi, Goene et al. A 3-year prospective multicenter follow -up report on inmediate and delayed-inmediate placement of implants. Int J<br />
Oral Maxillofac Implants 1999;14: 210-216.<br />
14. Polizzi, Gr<strong>un</strong>der, Goene et al. Inmediate and delayed placement into extraction sockets: A 5-year report . Clin Implant Dent Realt Res 2000; 2:93-99.<br />
15. Novaes AB, Papalexiou, Grisi, Souza, Taba, Kajiwara. Influence of implant microstructure on the osseintyegration of inmediate implants placed in<br />
periodontally infected sites.A histomorphometric study in dogs. Clin Oral implant Res 2004;15:34-43.<br />
16. Marcaccini, Novaes, Souza, Taba, Grisi. Inmediate placement of implants into perikodontally infected sites indogs.Part II: A gfluorescence microscopy<br />
study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:812-819.<br />
17. Marc Quirynen, Nele Van Assche, Daniele Botticelli, Tord Bergl<strong>un</strong>dh. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int<br />
J Oral Maxillofac Implants 2007;22:203-223.<br />
18. Machín, JA. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. Ed. Ripano, 2007.<br />
19. Machín, JA. <strong>Implantes</strong> Inmediatos Post-<strong>extracción</strong>. Ed. Eurolibros Técnicos, 2002.