Implantes inmediatos post-extracción: un difícil consenso.

Ciencia y práctica
152 MAXILLARIS, julio 2007
Implantes inmediatos posextracción:
un difícil consenso

Introducción
Decía Karl Popper, filósofo y matemático austriaco, que las
teorías científicas, para ser consideradas como tales, deben
ser confrontadas con la experiencia, es decir, deben poder ser
confirmadas o falsadas por ella (“Criterio de Falsabilidad”).
Desde el inicio de la odontología basada en la osteointegración,
los distintos paradigmas sobre los que se asienta la práctica
implantológica han sufrido profundas modificaciones y,
en muchos casos, han encontrado objeciones provocadas por
nuevas teorías que desafían los postulados en las que aquéllas
se cimentaban. Esta “proliferación de las teorías” es sin
duda la responsable del incremento del conocimiento científico
y, en este sentido, la ciencia no debería ser una sociedad
cerrada dogmáticamente ligada a conjeturas o teorías sino,
muy al contrario, y como propugnaba Popper, se debe constituir
en una “sociedad abierta”.
Del acopio de la ingente cantidad de información recopilada
en la actualidad sobre distintos procedimientos implantológicos,
se desprende la necesidad de un escrupuloso filtro de la
misma, con el objeto de disponer de un criterio predecible y
eficaz de actuación. Esto, que se ha venido a denominar “Estado
de Consenso”, conforma, por un lado, una herramienta indispensable
para los clínicos que desean homologar su praxis con
un método ya generalizado entre los profesionales de mayor
Dr. Alfredo Machín Muñiz
Estomatólogo.
Implantología y rehabilitación oral.
Práctica privada.
Oviedo.
prestigio y, por otro, proporciona unas líneas de actuación que
han sido contrastadas con suficiencia en diversas situaciones
en las que se obtuvieron índices de éxito elevados.
A lo largo de este artículo, desgranaremos las actuales convenciones
entre expertos relacionadas con los implantes
inmediatos posextracción (IIPE), las dificultades que conlleva
unificar criterios, así como la heterogeneidad de los datos que
en muchos casos impiden, a pesar de su volumen, diseñar
argumentos de certeza, aunque al menos, eso sí, permiten
afrontar con un cierto grado de tranquilidad la rutina clínica.
Caso clínico
El paciente, varón de 40 años de edad, no fumador y sin ningún
dato relevante de interés en su historia clínica, demanda
nuestros servicios por presentar, desde hace varios
meses, dolor, inflamación y movilidad en los dos incisivos
centrales superiores. En la exploración, aparte de los datos
anteriormente citados, se comprueba la presencia de una
fístula en el flanco vestibular del 21 y la movilidad grado 3
en los dos incisivos, por lo que se indica la exodoncia de
ambos y la posibilidad de colocar sendos implantes inmediatos
en las zonas de extracción. El paciente accede, siempre
y cuando se le garantice la colocación de una prótesis
fija y simultánea al procedimiento quirúrgico, ya que considera
que portar una prótesis removible le incapacitaría para
el desarrollo de su actividad laboral.
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Fig. 1. Estado inicial del paciente. Se observa una fístula en la mucosa vestibular
del 11. A pesar de la deficiente higiene, no parece existir patología periodontal.
Fig. 3. Las exodoncias confirman la impresión diagnóstica inicial y permiten
observar el abundante tejido de granulación asociado a las líneas de fractura y
una ligera reabsorción apical del 11.
Fig. 5. Colocación de ambos implantes con una buena estabilidad primaria,
respetando las distancias mínimas entre ambos y con los dientes adyacentes.
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Fig. 2. Valoración radiográfica del caso. Ambos incisivos habían sido
endodonciados previamente, pero la ausencia de imágenes periapicales permite
un diagnóstico de sospecha de fractura radicular vertical.
Fig. 4. En las zonas de extracción se comprueban los extensos defectos óseos
vestibulares. Resulta de suma importancia la elevación de un amplio colgajo
bucal que permita el legrado minucioso de los alveolos.
Fig. 6. Injerto particulado que cubre los defectos óseos y mantiene el espacio
necesario para el correcto desarrollo de la regeneración ósea.

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Fig. 7. Membranas de colágeno reabsorbibles que cubren el material de injerto. Fig. 8. Cierre primario de los tejidos blandos tras el desplazamiento coronal
del colgajo.
Fig. 9. Aislamiento de la zona quirúrgica y grabado ácido de los dientes
adyacentes.
Fig. 11. Aspecto del puente “Maryland” que el paciente porta al finalizar la sesión
quirúrgica.
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Fig. 10. Colocación de una prótesis fija adhesiva.
Fig. 12. Radiografía panorámica tras la exodoncia, la cirugía de implantes
y la colocación de prótesis fija.

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Fig. 13. Aspecto vestibular de los implantes previamente a la toma de
impresiones.
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Fig. 14. Vista oclusal.
Fig. 15. Colocación de los pilares de impresión para cubeta perforada. Fig. 16. Pilares incorporados al material de impresión.
Fig. 17. Radiografía de control de implantes y ajuste de los pilares de prótesis. Fig. 18. Colocación de las coronas. Se puede observar la liberación de los tejidos
blandos de los contornos para permitir su correcto remodelado.

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Fig. 19. Estabilidad de los tejidos blandos y mantenimiento de las papilas. Fig. 20. Aspecto de las coronas al cabo de un mes. La higiene del paciente
continúa siendo insatisfactoria.
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Fig. 21. Aspecto de la rehabilitación a los 10 años. Fig. 22. Estado inicial del caso. Se toma como referencia una línea que una la
parte más apical de los contornos gingivales de los incisivos laterales.
Fig. 23. La fotografía nos muestra la ganancia de 2 mm de inserción en la encía vestibular, a la vez
que la pérdida de 1 mm de papila interincisal. Si valoramos la situación de partida
(véase la figura 4), podemos considerar el resultado como aceptable.

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Discusión
De las características más destacadas en los implantes
colocados inmediatamente tras la extracción podemos
citar como más relevantes: la menor duración del tiempo
total del tratamiento, el reducido número de procedimientos
quirúrgicos, la necesidad, a veces forzada,
de utilizar sustitutos óseos con membranas de
regeneración y la menor reabsorción de la cortical vestibular.
Entre los requisitos imprescindibles para la
obtención de un resultado óptimo, recordaremos la
importancia del legrado minucioso, la adecuada estabilidad
primaria y la remodelación de la arquitectura
alveolar para la colocación del implante en un escenario
protéticamente adecuado. El uso de antibióticos es
obligado, en contraste con los implantes diferidos que
no siempre requieren de su uso. Por último, y a modo
de enunciado que más tarde desarrollaremos, los índices
de éxito son superponibles a los conseguidos con
los implantes colocados convencionalmente tras la
espera del periodo de cicatrización posexodoncia.
¿Modifica los parámetros de cicatrización del alveolo
la coloación del implante de manera simultánea
a la extracción?
Resulta clásica la preocupación entre los profesionales
de la implantología por adivinar el grado de reabsorción
que tendrá lugar tras la exodoncia de un área que
previsiblemente va a recibir un implante con posterioridad.
En un estudio realizado en 2003 por Schropp y
cols. se valoraron estos aspectos tras la extracción de
premolares y molares en 36 pacientes. Se concluyó
que los cambios verticales fueron insignificantes,
mientras que la reabsorción horizontal resultante fue
del 30% a los tres meses y del 50% al año (media de
reducción bucolingual de 5,9 mm). Los cambios fueron
mayores en molares que en premolares y en mandíbula
que en maxilar 1 .
Estos mismos estudios, pero relativos a zonas no
molares, y tras un periodo de espera que oscilaba
entre cuatro y seis meses, arrojaron una reducción de
3,1 mm en el trabajo de Camargo (2000) 2 , y de 2,6 mm
en el de Lasella (2003) 3 .
Araujo y Lindhe, en 2005 4 , en un estudio en perros,
confirmaron lo que ya se había sugerido hace algunas
décadas, que es que la reabsorción tras la extracción
de un diente es mayor en la zona bucal que en la lingual.
La colocación inmediata de los implantes se
había considerado clásicamente como una manera de
disminuir o minimizar esta reabsorción. Sin embargo,
recientes estudios clínicos indican que esta reabsorción
también se produce cuando los implantes se
colocan en alveolos posextracción. Boticelli y cols.
(2006) 5 , colocaron 21 implantes en alveolos frescos de
18 pacientes. Después de la reentrada a los cuatro
meses, comprobaron, con la posición del implante
como referencia, que se producía una reabsorción
vestibular de alrededor del 50% y del 30% en lingual,
que equivaldría a una medida de 2,8 mm. Covani y
cols. (2004) también comprobaron que la colocación
inmediata del implante no prevendría la reabsorción
bucolingual del proceso alveolar. Es interesante remarcar
que esta reabsorción depende de la salud
periodontal de los dientes vecinos, manteniéndose la
altura tras la colocación del implante inmediato,
mientras que la disminución en el plano horizontal se
limita sólo a la zona bucal. Como conclusión de origen
práctico, se podría extraer la necesidad de colocar
injertos duros y blandos junto con el implante
cuando se trata la zona estética.
¿Resulta útil la morfología alveolar como guía en la
obtención de una posición correcta del implante?
Varios estudios han indicado la ventaja de usar el alveolo
como guía para el cirujano durante la inserción del
implante inmediato. Muchos profesionales, especialmente
si se inician en la práctica implantológica, entienden
que esta situación facilita y simplifica mucho
los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, cuando
el clínico comienza a preparar la zona de osteotomía,
la fresa frecuentemente sigue las paredes alveolares
que conducen de manera irremediable a la posición
previamente ocupada por el ápice del diente extraído.
Si esta dirección no se corrige ni se remodela la morfología
del alveolo residual de extracción, puede resultar
una angulación y una posición protética extremadamente
indeseada hacia vestibular.
La presencia del septo interradicular en zonas de
primeros premolares superiores dificulta de manera
especial la colocación de la fijación. Si el implante se
coloca por delante del septo, la posición final es con
frecuencia demasiado bucal y, por consiguiente, resulta
una antiestética restauración. Si se sitúa muy hacia
palatino, se necesita la colocación de una corona con
una extensión vestibular acentuada y se crea un problema
potencial de control de placa.
¿Interfiere la patología del hueso remanente en los
procesos de osteointegración del implante colocado
de manera inmediata?
Una de las objeciones más frecuentes a la terapia con
implantes inmediatos es que la infección residual en el
lugar de la extracción puede comprometer la osteointegración,
ya que, a menudo, un diente se extrae por
patología de origen periodontal o endodóntica.

Ciencia y práctica
En general, los estudios muestran que los implantes
inmediatos en los alveolos de extracción infectados no
son realmente un riesgo. Se debe tener en cuenta que
varios autores basan este convencimiento en el estudio
de casos (Novaes) 6 , estudios clínicos retrospectivos
(Pecora) 7 y dos estudios en animales (Novaes) 8,9 .
Por otro lado, parece ser que en las escasas situaciones
de implantes perdidos, la aparición de lesiones
periapicales se relaciona con una historia de patología
periapical endodóntica de los dientes extraídos 10,11 .Es
necesario considerar que uno de los problemas a los
que nos enfrentamos al intentar evaluar estos datos es
la ausencia de información del grado de exactitud con
el que se ha realizado el desbridamiento y el legrado
antes de la colocación del implante.
Otros estudios comunican un ligero mayor índice de
fracasos en los implantes inmediatos colocados en
pacientes periodontales 12,13,14 , aunque en estudios sobre
animales no habría una clara diferencia entre los implantes
colocados en zonas con una historia de inflamación
periodontal y sitios sanos 9,15,16 .
En la presentación del informe de consenso realizado
por Quyrinen en la Sociedad Americana de Osteointegración
(2007) se relata textualmente que existe un
“estado de ausencia de definitiva evidencia que relaciona
la patología residual local con el éxito y la supervivencia
de los implantes inmediatos“.
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Buscando el consenso
A la pregunta de ¿cómo afecta a los resultados el tiempo
de la colocación del implante tras la exodoncia? la Academia
Americana de Osteointegración encargó a un grupo
de expertos que elaborase un informe tras la realización
de un estudio detallado de la literatura disponible en los
últimos años. El grupo formado por Quirynen y Berglundh
17 entre otros, seleccionaron un total de 1.882 trabajos
de los publicados por revistas de contrastado prestigio,
como: Clinical Implant Dentistry & Related Research,
Clinical Oral Implant Research, International Journal of Oral
& Maxillofacial Implants, International Journal of Periodontics
& Restorative Dentistry, Journal of Clinical Peridontology
y Journal of Periodontology. Los criterios de inclusión fueron:
estudio de pacientes con edentulismos unitarios, parciales
o totales tratados con o sin regeneración ósea guiada
simultánea; estudios con implantes endoóseos con forma
de raíz; estudios prospectivos y retrospectivos (aleatorizado,
no aleatorizado, estudio de cohortes, series de
casos, reportaje de casos), si el seguimiento poscarga fue
igual o superior a un año en al menos el 80% de los
implantes. Las series de casos sólo se estudiaron si incluían
al menos ocho pacientes o diez implantes.
Entre las razones de exclusión se citan la ausencia
de datos clínicos, un periodo de seguimiento demasiado
corto, un número pequeño de pacientes y/o implantes,
la imposibilidad de separar los datos de implantes
inmediatos y no inmediatos, datos restringidos de la
cicatrización a la reentrada y la información restringida
de la técnica.
Los datos fueron evaluados por tres observadores
distintos.
Entre las variables incluidas en la revisión se citan las
pérdidas de implantes, la pérdida de hueso crestal, la
presencia de periimplantitis y las complicaciones de los
tejidos blandos.
Llama la atención la gran heterogeneidad entre los
estudios que hace imposible obtener resultados exactos
y fiables. Entre los factores que cabría incluir, podríamos
citar: los defectos óseos y gaps implante-alveolo; el uso o
no de regeneración; la localización apicocoronal del implante;
los criterios de inclusión-exclusión (bruxistas, fumadores,
patología endodóntica, mala higiene oral); los
distintos tipos de rehabilitación (unitarios, completas,
etc.); los diseños de superficies y las diferentes medidas
(diámetros y longitudes) de los implantes: criterios de
inclusión, ausencia o sólo esporádica descripción detallada
de complicaciones (pérdida de inserción, periimplantitis,
pérdida ósea, recesiones gingivales).
Los resultados clínicos en los “estudios prospectivos”
sobre 1.126 implantes inmediatos posextracción en 898
pacientes (Quirynen M y cols., 2007, metaanálisis), fueron:
la pérdida de implantes osciló entre el 0,0% y el 40%
(media de 6,2%): si las fijaciones siguieron el protocolo
de sumersión, el fracaso resultante fue del 3,8% (0,0 % -
8,7%), de los cuales el 2,6% aconteció antes de la carga y
el 1,3% después. Resulta muy esclarecedor comprobar
que si los implantes se cargaron inmediatamente, las pérdidas
se incrementaron hasta el 10,4% (0,0%-40%), especialmente
en implantes poco rugosos.
Siete estudios comparan implantes colocados en
alveolos de extracción con implantes insertados en
zonas cicatrizadas, con un resultado simétricamente
desigual: la mitad dice que se perdieron más los de
zonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.
Los resultados clínicos de los “estudios retrospectivos”
que incluyeron 1.776 implantes inmediatos posextracción y
847 implantes de forma “temprana” o diferida (Quirynen M
y cols., 2007, metaanálisis), fueron los siguientes: pérdida
de implantes 0,0%-14,8% (media de 3,5%); si fueron sumergidos
2,4%; si se cargaron inmediatamente, las pérdidas son
del 7,3%; cuatro estudios comparan los IIPE con implantes
en zonas cicatrizadas: la mitad dice que se perdieron más
los de zonas maduras y la otra mitad que más los IIPE.
De este estudio se desprenden los resultados clínicos”
promedios” globales:

Ciencia y práctica
• Si ignoramos el tiempo de carga, los implantes diferidos
aparecen ligeramente mejores que los implantes
inmediatos posextracción y ambos mejor que los
“tempranos”.
• En los escasos estudios de la pérdida de hueso crestal
a los 1-5 años, se pierden 2 mm (en el 12% de los
IIPE y en el 18% en los convencionales).
• En cuanto a las complicaciones de los tejidos blandos,
y después de seis años de carga, en los implantes
inmediatos algunos autores han encontrado bolsas
mayores de 4 mm en el 20% (Polizzi) y mayores
de 3 mm en el 50% (Bianchi).
• La pérdida de los IIPE es globalmente del 4% al 5%
(2,5% antes de la colocación de la prótesis y 2-3%
durante la función).
Podemos, pues, utilizar estos datos de consenso
para afirmar que los implantes inmediatos, especialmente
si se utiliza un protocolo quirúrgico de dos
tiempos, obtienen unos índices de éxito similares a
Bibliografia
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los de los implantes convencionales colocados en
hueso maduro, y que la carga inmediata sobre los
implantes inmediatos conlleva aparejado un mayor
riesgo de fracaso, por lo que deben escogerse de forma
individual los casos en los que esta última opción
sea la elegida 18,19 .
Conclusiones
A pesar de la heterogeneidad de los factores involucrados
en la terapia de los implantes inmediatos
posextracción, existe un estado de consenso razonable
que apunta a que esta opción terapéutica, aplicada
con cuidadosa precisión, en las indicaciones adecuadas
y con una cierta prudencia, puede resultar de
gran utilidad en el tratamiento de los edentulismos
susceptibles de resolución con los procedimientos
implantológicos.
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