14. Nutrición y Fluidoterapia - Sociedad Española de Farmacia ...

NUTRICION Y FLUIDOTERAPIA

MONITORIZACION HIDRO-ELECTROLITICA Y NUTRICIONAL
EN PACIENTE POST-QUIRURGICO
INTRODUCCION
La Nutrición Parenteral (NP), se define
como la administración de macronutrientes
(aminoácidos, hidratos de carbono y
lípidos) y micronutrientes (electrólitos,
vitaminas y oligoelementos) por vía
intravenosa, a pacientes que no pueden,
no deben o no quieren ingerir alimentos
por vía digestiva. Asimismo, se entiende
por Fluidoterapia Intravenosa (FTIV), el
aporte de agua, electrólitos y glúcidos por
vía intravenosa, cuando el paciente no
puede ingerirlos por vía oral, y/o presenta
pérdidas extraordinarias (vómitos,
diarreas, pérdidas por sonda nasogástrica
(SNG) o fístulas). A diferencia de la
anterior terapia, ésta se encuentra limitada
en el tiempo de utilización (igual o inferior
a 7 días) para evitar iatrogenia en los
pacientes.
La reposición de agua y electrólitos,
trata de mantener la homeostasis del
organismo, y/o reponer las pérdidas diarias,
por el contrario, la NP debe proveer de la
GASPAR CARREÑO, M. (FIR III)
Coordinador: JIMENEZ TORRES, N.V.
Hospital Dr. Peset (Valencia)
– 303 –
suficiente energía (carbohidratos y grasas),
así como aminoácidos esenciales y no
esenciales; a su vez, debe aportar las
vitaminas y oligoelementos necesarios para
alcanzar una óptima utilización de todos
los nutrientes administrados.
La NP se ha mostrado efectiva en la
reducción y enlentecimiento de procesos
implicados en la morbilidad y mortalidad
de pacientes gravemente desnutridos;
como consecuencia de mejorar los
estados iniciales de desnutrición, no
obstante, ambas terapias, no están
exentas de generar iatrogenia grave, en
relación con complicaciones metabólicas,
electrolíticas, mecánicas y sépticas;
además su elevado coste, requiere un
seguimiento específico, para alcanzar la
mejor relación coste-beneficio.
OBJETIVOS
Los objetivos terapéuticos de la NP y
de la FTIV, como los de cualquier otro

Manual de Farmacia Hospitalaria
tratamiento farmacológico, son mejorar,
el estado de salud y la calidad de vida
del paciente, mediante la reposición y
regulación hidroelectrolítica, así como
impedir la aparición de otros desórdenes
consecutivos de la inadecuada
administración Por tanto, el fin a
conseguir es enlentecer o curar la
desnutrición, mejorar el pronóstico o
enfermedad de base, reducir o eliminar
la sintomatología derivada, y acelerar la
– 304 –
capacidad del paciente para la ingesta
oral o en su caso, el acceso a la
nutrición enteral (NE).
METODOLOGIA
Para la utilización racional de la NP, el
establecimiento de un tratamiento
nutritivo, eficaz y seguro, debe estar
soportado por un protocolo consensuado
Tabla I
CRITERIOS TERAPÉUTICOS PARA LA UTILIZACIÓN RACIONAL DE LA NP
Indicaciones Aportes Control y seguimiento
1. Pacientes con incapacidad
de absorber nutrientes
(tracto gastrointestinal no
funcional).
2. Pacientes con quimioterapia
a altas dosis, radioterapia y
trasplante de médula ósea
con incapacidad para vía
oral
3. Pancreatitis aguda moderada
grave sin mejora en 5 días.
4. Desnutrición grave con
tracto gastrointestinal ni
funcional.
5. Catabolismo grave en
pacientes con/sin
desnutrición y con tracto
gastrointestinal no funcional
en 5 días.
6. Pacientes en los que la NE,
no puede reiniciarse en 5
días.
7. Fístulas enterocutáneas.
8. Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.
9. Oclusión, intestinal
mecánica por adherencias,
bridas, etc.
10. Desnutrición grave o
moderada con tracto
gastrointestinal no funcional
en 5 días.
1. La NP comenzará dentro de
las 24 horas siguientes a su
prescripción
2. Aporte calórico no proteico
diario (kcal/kg):
Mantenimiento: 25-30.
Estrés moderado: 30-35.
Estrés grave: 35-45.
3. Aporte proteico diario
(nitrógeno en g/kg):
Mantenimiento: 0,5-1,0.
Estrés moderado: 1,0-1,5.
Estrés grave: 1,5-2,0.
4. Relación kcal no proteicas/g
de nitrógeno:
Mantenimiento: 120-150.
Estrés moderado: 110-120.
Estrés grave: 90-110.
5. Volumen de líquidos:
40-60 ml/kg.
6. Distribución aporte calórico
glucosa/lípidos: 60/40 ó
55/45.
7. Dosis máximas diarias (g/kg):
Glucosa: 5-7.
Lípidos: 3,8.
8. Vitaminas y Oligoelementos
administrados desde el
primer día, según
recomendaciones del AMA.
1. Balance de fluidos diario.
2. Controles bioquímicos
como mínimo dos veces
por semana de: glucosa,
urea, sodio, potasio,
creatinina.
3. Controles bioquímicos
como mínimo una vez a la
semana de enzimas
hepáticos, triglicéridos,
calcio, magnesio y fósforo.
4. Controles de los
parámetros plasmáticos
una vez a la semana de:
proteinas, albúmina,
transferrina, prealbúmina,
leucocitos
5. Control radiológico de la
posición del catéter
6. Información y formación al
paciente
RESULTADOS
1. Recuperación de la ingesta
oral, NE o NP domiciliaria.
2. Mejora del estado
nutricional, por incremento
de los parámetros
bioquímicos.
3. Ganancia de peso mayor a
1 kg/semana.
4. Satisfacción del paciente.

por todos los profesionales sanitarios con
responsabilidad docente en el cuidado
integral del paciente. Con este fin, los
criterios incluidos en la (tabla I) permiten
identificar, prevenir y resolver problemas
relacionados con la NP, y
consecuentemente, medicamentos, los
cuales van a ser adaptados como
indicadores de calidad.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASPEN. «Board of Directors. Guidelines for use of total
parenteral nutrition in the hospitalized adult
patient». JPEN, 1993; (supl.) 17: ISA-51SA.
BRAUN MELSUNGEN, B. Basics of Intravenose
Therapy. Scientific Department Pharmaceuticals
Division, 1991.
CELAYA, S. Nutrición Parenteral Hospitalaria. VI
Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral., S.A. Zaragoza,
1996.
FONT NOGUERA, I.; POVEDA ANDRES, J.L., y
JIMENEZ TORRES, N.V. Aproximación a una
propuesta de criterios terapéuticos para la
utilización racional de la nutrición parenteral; mayo
1996.
JIMENEZ TORRES, N.V. Mezclas Intravenosas y
Nutrición Artificial, 3. a ed., Valencia: NAU llibres,
1988.
KIRK, J.; MICHAEL, K.A.; MARKOWSKY, S.J.;
RESTINO, M.R., y ZAROWITZ, B.J. «Critical
Pathways: The Time is for Pharmacist
Involvement». Pharmacotherapy, 1996; 16(4):
723-33.
LIPO, J.M.; BADIA, M.B., y TUBAU, M. «Selección de
indicadores para una política de control de calidad
en nutrición parenteral a partir de seguimiento
clínico». Nutr Hosp, 1993; 8: 43-52.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 73 años, varón, 77 kg de
– 305 –
Nutrición y fluidoterapia
peso, que acude a Urgencias por dolor
abdominal. Presenta antecedentes de
bebedor moderado, infarto agudo de
miocardio hace 9 años. Hipertensión
arterial (HTA) desde hace 10 años, y
cardiopatía isquémica. Como tratamiento
domiciliario lleva ácido acetil salicílico 100
mg cada 24 horas y dipiridamol 100 mg
cada 8 horas.
Al ingreso presenta la siguiente
analítica. (*)=valores de normalidad en
nuestro hospital.
Glucosa =130 mg/dl. Prot T=5,6 g/dl
(67-110)
Urea = 40 mg/dl.
(6,2-8,4)
(15-55) Hto. 50%.
Cr = 1 mg/dl. Hb:14 g/dl (13-18)
Na + = 132mEq/l Leuc = 5.000/mm3 (138-148) (4.300-10.800)
K+ = 3,8mEq/l Linfos = 1.000/mm3 (4-5,2) (1.500-4.000)
El paciente es diagnosticado de
oclusión intestinal, y se ingresa en cirugía
(día 1) para intervención quirúrgica.
a) Resumen de la evolución y tratamiento desde
su ingreso (día 1 hasta día 57)
– Intervención (día 2) con liberación de
adherencias y resección del intestino
delgado con buena recuperación
postquirurgica y se pauta nutrición
parenteral hipocalórica (N.P.H de 1.800
kcal) por presencia de vómitos continuos
en poso de café.
– A los 6 días inicia dieta líquida y
fluidoterapia de mantenimiento (1.500 ml),
se suspende NPH (duración 6 días).
– Intervención (día 7) de resección
parcial de íleon. Y se pauta de nuevo NPH.

Manual de Farmacia Hospitalaria
La situación es estacionaria, pero
comienza a drenar la herida.
– A los 9 días de llevar la NPH se
recomienda pasar a nutrición parenteral
total (NPT), y así se sustituye NPH por
NPT, (día 13). Presenta pico febril que
requiere tratamiento antibiótico
empírico(cefuroxima 750 mg c/8 h y
metonidazol 500 mg cada 8 h). Además
se ajustan los electrolitos en la NPT: se
reduce K + y se aumenta Ca + .
– 15 días después (día 27), se pauta
dieta enteral y se suspende la NPT. El
paciente está durante 31 días con dieta
enteral, recibe fluidoterapia (PFM), y se
va probando tolerancia a la dieta
astringente.
– El día 52 se hace una interconsulta
a nefrología debido a deterioro de la
función renal y se le diagnostica de
insuficiencia renal aguda por HTA
mantenida (no recibe el tratamiento
domiciliario), deshidratación (se pauta
sobrecarga de fluidos), y debido a la
ausencia de tránsito intestinal se decide
la necesidad de NPT.
Ingreso 52 días después
Urea (mg/dl) 40 137
Creatinina (mg/dl) 1 2,5
b) situación del paciente desde el reinicio de la NPT
(día 57 hasta alta médica)
CUESTIONES
– Valorar el estado clínico del paciente
en función de los datos objetivos y
subjetivos que se aportan a su ingreso.
– Justificar el paso a NPT a los 9 días
de administrada la NPH (día 13).
– 306 –
– Evaluar el estado clínico del paciente
el día 52, y fundamentar la necesidad de
NPT.
DISCUSION
La aplicación de criterios terapéuticos
de utilización de la NP, permite la
identificación de problemas a nivel de
indicaciones, plan terapéutico,
seguimiento de pacientes,
complicaciones (metabólicas,
electrolíticas, mecánicas y sépticas) y
suspensión del tratamiento. La utilización
de estos criterios por los Equipos
multidisciplinarios de nutrición médicos,
ATS/DUE, farmacéuticos, va a permitir
prevenir y resolver problemas, además
de evaluar los resultados terapéuticos
obtenidos en los pacientes.
Así la participación del farmacéutico en
la NP, y FTIV, se basa en:
– Obtener resultados positivos que
mejoren su calidad de vida, mediante el
paso de la NP, a la ingesta de alimentos
por vía oral, o nutrición enteral
– seguimiento, de la terapéutica
integral, así como de los cuidados
médicos y de enfermería para la provisión
de cuidado centrado en el paciente.
– evaluar y mejorar la calidad
terapéutica recibida.
– impedir la aparición de otros
desórdenes hidroelectrolíticos,
consecutivos a una inadecuada
aceptación del paciente.
– preparar y estudiar la calidad y
estabilidad físicoquímica y microbiólogica
de las unidades nutrientes parenterales.

Evolución Tratamiento
Día 57
Cultivo + : E. coli y P .mirabilis.
– Normalización función renal, disminución de
la urea y creatinina.
– Acidosis metabólica, se administra HCO 3 -
– Dieta absoluta.
Día 59
– Irritación de la piel por bolsa ileostomía con
candidiasis (alergia).
– Apirético. Buena diuresis (1.000 ml).
Día 64
– Buena diuresis (2.000 ml).
– Aumento de K + en plasma (K + = 5,2).
– Disminución del Na + en plasma (Na + = 134).
Día 65
– Tendencia a hipoglucemias.
– Disminución de débito en fístula.
Día 74
– Pendiente traslado a Hospitalización
domiciliaria (UHD).
Día 77
– Buena diuresis, normalización de electrólitos
y de glucosa.
Día 85
– Se propone suspender NPT (31días).
– Se propone incorporar dieta oral y/o
aumentar la NE.
– Encamado, depresivo.
Día 86
– Ganancia de peso (3 kg en 54 días).
– Disminución débito (500 ml).
– Sentado, animado.
– Anda, y con apetito.
Día 97
Buena evolución, traslado a UHD
Día 157
Buena evolución.
Pasa a Atención Primaria, para su seguimiento.
– 307 –
Nutrición y fluidoterapia
Inicio NPT (2.500 kcal, 2660 ml).
Metronidazol 500 mg intravenoso (iv) cada 8
horas.
Cefotaxima 1 g iv cada 6 horas.
Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas.
Octeótrido vía subcutánea cada 8 horas
– Suspender metronidazol y cefotaxima.
– Permanganato potásico 0,5 g cada 12 horas
local+clotrimazol crema.
– Se suspende octeótrido.
– Se aumenta aporte de K + en NPT a 90 mEq.
– Se disminuye aporte de Na + en NPT a 183
mmoles.
Se disminuye el aporte de insulina en NPT
Se propone inicio NE vía oral de sabor
agradable,a base de Aminoácidos elementales y
empezar a disminuir la NPT
Se produce el aporte de la NPT a 1.500 kcal, y
se aumenta el aporte de kcal de la NE.
Aceptación del paciente de la NE, con buena
tolerancia.
– Se suspende NP.
– Ranitidina oral cada 12 horas.
– Se mantiene NE y se pauta dieta sin
residuos.
– Dieta oral. Continua con NE, vía oral.
– Ranitidina oral cada 12 horas.
– Dieta oral. Continua con NE, vía oral.
– Ranitidina oral cada 12 horas, paracetamol si
dolor.

NUTRICION PARENTERAL TOTAL PREQUIRURGICA
EN UN PACIENTE CON CANCER DE ESOFAGO
INTRODUCCION
CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II), CARRASCO REAL, J.M.
La nutrición parenteral total (NPT)
consiste en la administración por vía
intravenosa de todos los macro y
micronutrientes necesarios, en aquellos
casos en los que la vía digestiva no puede
ser utilizada.
En la NPT, a diferencia de la nutrición
parenteral periférica (NPP), la mezcla de
macronutrientes (proteínas, lípidos e
hidratos de carbono –H de C–) y
micronutrientes (electrólitos, vitaminas y
oligoelementos) aporta todos los
requerimientos energéticos (RE), pero
presenta una osmolaridad tan elevada
que impide su administración por vía
periférica, siendo necesario la colocación
de un catéter central.
La NPT está claramente indicada
cuando el aparato digestivo no es
funcionante o no se deba utilizar, cuando
no se tolera la nutrición enteral (NE) o
cuando ésta no alcanza a cubrir las
necesidades calórico-proteicas del
Coordinador: DE JUANA VELASCO, P.
Hospital Severo Ochoa (Madrid)
– 308 –
paciente.
OBJETIVO
Evaluar el estado nutricional (EN) del
paciente para decidir si es candidato al
soporte nutricional (SN), calcular los RE y
seleccionar la dieta más adecuada para
sus características clínicas.
METODOLOGIA
El equipo de soporte nutricional, del
cual forma parte un farmacéutico, realiza
las siguientes funciones:
a) Valoración del EN del paciente para
conocer el estado de compartimentos
corporales (masa grasa y masa proteica
visceral y muscular) lo que nos permitirá
definir si existe o no malnutrición, así como
el grado de la misma (leve, moderada o
grave) y tipo (predominio proteico o

Kwashiorkor, predominio energético o
marasmático y mixta). En la valoración del
EN, los puntos fundamentales a tener en
cuenta son:
– Historia clínica (para recoger
posibles situaciones que puedan haber
generado malnutrición), encuesta dietética
retrospectiva (para conocer los hábitos
dietéticos) y exploración física.
– Indices antropométricos: talla, peso
corporal, pliegue tricipital (PT),
circunferencia del brazo (CB), índice de
masa corporal (BMI), peso ideal (PI).
– Indices bioquímicos: proteínas
totales (Prot T), albúmina (Alb), balance
nitrogenado (BN), hematocrito (Hto),
hemoglobina (Hb), leucocitos (Leuc),
linfocitos (Linf), transferrina (TF),
prealbúmina (Prealb).
b) Decidir si está indicado el soporte
nutricional.
c) Calcular los RE a partir del
producto del gasto energético basal
(GEB) resultante de aplicar la fórmula de
Harris-Benedict, por el factor de estrés
asignado al paciente. Hombres: GEB =
66,47 + (13,75 x peso) + (5 x altura)
+ (6,75 x edad). Mujeres: GEB = 655
+ (9,56 x peso) + (1,85 x altura) –
(4,68 x edad).
d) Seleccionar la dieta en base a los RE
y a las características clínicas del paciente.
e) Realizar periódicamente controles
clínicos y bioquímicos para comprobar la
efectividad del aporte de nutrientes y
prevenir las posibles complicaciones
derivadas de su utilización (controles
– 309 –
clínicos habituales, balance diario de
líquidos, estado de hidratación,
glucemias y glucosurias, peso corporal,
parámetros antropométricos y controles
bioquímicos).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASPEN. «Board of Directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patiens.» JPEN, 1993; 17: 4, suplement.
CELAYA, S. Avances en nutrición artificial, 1. a ed.
Zaragoza: Universidad de Zaragoza, 1993.
CELAYA, S. Nutrición artificial hospitalaria. Zaragoza;
Venus, Industrias Gráficas, S.A., 1989.
KLEIN, S. «Nutrition support in clinical practice: review
of publised data and recomendations for future
research directions». JPEN, 1997; 21: 133-156.
RIOBO SERVAN, P., editor. Casos clínicos en nutricion
artificial. Madrid: Alpe Editores, S.A., 1997.
ROMBEAU, J.L., y CALDWELL, M.D. «Parenteral
nutrition». vol. 2, of Clinical Nutrition. W. B.
Saunders Company, 1986.
SHILS, M.E.; OLSON, J.A.; SHIKE, M.S., editores.
Modern Nutrition in health and disease. 8. a ed.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
WILEY, W. «Nutritional support». Drug therapy. 1997;
336: 1-41.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Nutrición y fluidoterapia
Varón de 82 años, intervenido hace 20
años de úlcera gástrica. Presentó dos
episodios de HDA secundaria a ulcus
gástrico gigante, histológicamente
benigno. Inició tratamiento durante una
semana para H. pylori. Resección
transuretral de adenoma de próstata hace
9 años. Retrohidronefrosis bilateral. Exfumador,
exbebedor moderado. No
alergias conocidas.
En agosto de 1996 ingresa de nuevo

Manual de Farmacia Hospitalaria
por HDA siendo necesario la
administración de fluidoterapia y la
transfusión de dos concentrados de
hematíes, durante dicho ingreso presentó
leucopenia y trombopenia persistentes. Se
realizó un esofagograma y se observó
paso de contraste al árbol bronquial, lo
que indica una posible incoordinación
motora superior, aunque no se pudo
valorar defecto en la deglución.
Ingresa de nuevo en mayo de 1997 por
disfagia, vómitos persistentes a pesar del
tratamiento sintomático, abundantes
expectoraciones y síndrome
constitucional. Tras intento de endoscopia
se diagnostica estenosis esofágica
completa en tercio distal del esófago.
Posible cáncer infiltrante. Se decide
someter al paciente a intervención
quirúrgica, planteándose el inicio de NPT
prequirúrgica. En la cirugía se observa que
hay un tumor irresecable por lo que se
procedió a realizarle una yeyunostomía de
alimentación tipo Stamm. Los 17 días
previos a la cirugía se administra NPT con
las siguientes características: 75 g de
proteínas, 200 g de glucosa y 60 g de
lípidos. Las vitaminas y oligoelementos se
aportaron en cantidades estándares
(AMA). Los electrólitos se adaptaron a las
necesidades del paciente.
Parámetros antropométricos. En los
últimos 10 meses experimentó astenia
progresiva y pérdida de 18 kg de peso. Al
inicio de la NPT: peso: 45 kg, talla: 161,
GEB: 1204, PI: 63 kg. PT: 3.9, CB: 18.5,
CMB: 17.3. IMC = 17.7. Al final de NPT:
peso: 47,7. PT: 4.9. CB: 19. CMB: 17.4
Parámetros nutricionales. Al inicio de la
NPT: colesterol: 120 mg/dl. TG: 71 mg/dl.
Prot. T: 5.8 mg/dl. Alb: 2.8 mg/dl. Hto:
30.8. Hb: 9.4. Leuc: 4930. Linf: 130. Al
– 310 –
final de NPT: colesterol: 7.5. TG: 30. Prot.
T: 5.8. Alb: 2.5. Hto: 23.1. Hb: 7. Leuc:
4900. Linf: 480.
CUESTIONES
– ¿Está indicado el soporte nutricional?
– ¿Qué tipo de soporte nutricional está
indicado en este paciente?
– ¿Cuáles serían los requerimientos
energéticos?
– Formulación del soporte nutricional.
DISCUSION
El SN en el paciente con cáncer tiene
como objetivos: prevenir la alteración
inmune secundaria a la desnutrición
desencadenante del fallecimiento
prematuro, y optimizar la calidad de vida.
Nuestro paciente va a ser intervenido
quirúrgicamente de una estenosis
esofágica completa que impide tanto la
alimentación oral como por sonda
nasogástrica. De la valoración del EN se
deduce que tiene además una desnutrición
mixta moderada-severa con una
Alb < 3g/dl y una pérdida de peso
reciente >15%. Por todo ello, en este
caso sí está indicado el soporte nutricional
parenteral.
La NPT prequirúrgica pretende invertir
el balance nitrogenado negativo que se da
en el paciente en situación de desnutrición.
Sin embargo, en el paciente canceroso
está en duda el valor de la NPT
preoperatoria. Sólo los pacientes
severamente desnutridos parecen
beneficiarse de la nutrición artificial. Los
estudios mantienen que la duración de la

NPT ha de ser superior a 3 días para
mejorar el índice de complicaciones
postquirúrgicas, aunque recomiendan que
sea de al menos de 7 a 10 días para
obtener mejora en el estado nutricional. En
este caso, el paciente recibió la NPT
durante 17 días.
En principio el EN tampoco difiere del
de otro tipo de paciente. Se debe hacer
una valoración del SN para ajustar la
composición del SN a las necesidades del
paciente. No es conveniente sobrenutrir
al paciente, pues lo único que se
conseguiría es aumentar la síntesis de
grasa, lo cual no mejora la situación. Los
RE de nuestro paciente fueron calculados
a partir de la fórmula de Harris-Benedict
(1.566 kcal/kg/d), al no sernos posible
calcularlos mediante calorimetría indirecta,
que es lo que se recomienda, pues dicha
fórmula no es adecuada para este tipo de
pacientes por tener una composición
corporal alterada y porque su gasto
calórico depende del tipo y volumen del
tumor.
En general, los pacientes con tumores
sólidos deben recibir un aporte calórico de
30-35 kcal/kg/d correspondiéndose con lo
calculado para nuestro paciente (1.556
kcal/d). Dado que el paciente lleva varios
días en ayunas, se decide comenzar con
un bajo aporte calórico. Por la desnutrición
– 311 –
Nutrición y fluidoterapia
severa que presenta el paciente, el aporte
se fue aumentando progresivamente hasta
las 1.600 kcal/d.
Las células tumorales, al carecer de las
enzimas necesarias para la degradación de
ácidos grasos y cuerpos cetónicos,
emplean la glucosa como sustrato
preferente; por tanto, una estrategia sería
aumentar el aporte de grasas, limitando el
de H de C.
Debido a que es prioritario la
preservación o la repleción de la masa
magra, el aporte proteíco debe ser
elevado, teniendo prioridad sobre el
calórico. Al paciente se le administró una
cantidad de proteínas ligeramente
superior (18,7%) a la habitual (15%) para
frenar la proteolisis muscular. El resto de
los nutrientes se aportaron según las
recomendaciones habituales: 31% de
lípidos y 50% de H de C.
Se observó ligera mejoría en los
parámetros antropométricos, no siendo
así en los bioquímicos.
En el postoperatorio se comenzó a
administrar NE a través de la
yeyunostomía de alimentación. La
tolerancia a la dieta enteral y la evolución
fueron favorables, por lo que fue dado de
alta a los 20 días de la cirugía.

NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE QUIRURGICO
CON NEOPLASIA DE ESOFAGO
MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III),
COLOMA PERAL, R., GONZALEZ CASTELA, L., SAINZ DE ROZAS APARICIO, C.
INTRODUCCION
La malnutrición en los pacientes
hospitalizados ha sido considerada como
una enfermedad importante, con una
incidencia entre el 30 y 50%. Este
problema se acentúa en enfermos con
cáncer digestivo, ya que su patología
impide una nutrición adecuada durante un
tiempo más o menos prolongado y
además porque suelen tener un grado
mayor de estrés que otros pacientes. El
paciente malnutrido tiene menor
resistencia a la infección y responde peor
al tratamiento, con retraso en la curación
de las heridas, aumento del tiempo de
hospitalización y mayor morbi-mortalidad,
lo cual, además, puede empeorar su
estado nutricional. Diversos estudios han
demostrado que el inicio precoz del
soporte nutricional en pacientes
sometidos a cirugía mayor conduce a un
descenso de la morbilidad y de la estancia
hospitalaria. Para determinar la
Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.
Hospital Complejo San Millán-San Pedro (Logroño)
– 312 –
intervención nutricional y corregir la
malnutrición, se debe realizar, en primer
lugar, la valoración del estado nutritivo de
los pacientes, ya que permite cuantificar
y definir las necesidades y el tipo de
soporte nutricional preciso. La valoración
se debe repetir periódicamente para llevar
a cabo el control y el seguimiento de los
pacientes con objeto de que la
intervención nutricional se realice con
eficacia y para prevenir complicaciones.
OBJETIVOS
Valorar la situación nutritiva del
paciente al ingreso y determinar la
indicación o no de instaurar nutrición
artificial. Estudiar los requerimientos y el
tipo de nutrición a administrar según los
datos obtenidos de dicha valoración.
Seguir la evolución y complicaciones del
paciente.

METODOLOGIA
Parámetros antropométricos y
bioquímicos. Indices y parámetros
nutricionales. Hoja de seguimiento de la
nutrición administrada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ASPEN. «Board of directors. Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition in adults and
pediatric patients». JPEN, 1993; 17(4s): 1SA-
52SA.
BISTRIAN, B.R. «A simple tecnique to estimate severity
of stress». Surg Gynecol Obst, 1979; 148: 675-8.
BUZBY, G.P. «The veterans affairs total parenteral
nutrition cooperative study group. Perioperative
total parenteral nutrition in surgical patients». New
Engl J Med, 1991; 325(8): 525-32.
CELAYA, S. Avances en Nutrición Artificial. 1. a ed.
Zaragoza: Prensas Universitarias Zaragoza, 1993.
CELAYA, S. «Cálculo de las necesidades nutricionales».
En Celaya, S. edit. Guía práctica de nutrición
artificial. Manual básico, 2. a ed. Zaragoza, 1996:
91-114.
DRISCOLL, D.F., y BRISTIAN, B.R. «Clinical issues in
the therapeutic monitoring of total parenteral
nutrition. Therapeutic Drugs Monitoring-II». Clinics
in Laboratory Medicine, 1987; 7(3): 699-714.
DWYER, K.; BARONE, J.E., y ROGERS, J.F. «Severe
hypophosphatemia in postoperative patients». NCP,
1992; 7: 279-283.
LONG, C.L.; SCAHAFFEL, N.; GEIGER, J.W.;
SCHILLER, W.R., y BLAKEMORE, W.S. «Metabolic
response to injury and illnes: estimation of energy
and protein needs from indirect calorimetry asn
nitrogen balance». JPEN, 1979; 3: 452-6.
MARTINEZ, M.J., y GIRALDEZ, J. «Valoración nutricional
de pacientes con nutrición artificial, parámetros y
consideraciones», 1. a parte. Farm. Clin., 1992; 9: 319-
32.
MARTINEZ, M.J., y GIRALDEZ, J. «Valoración
nutricional de pacientes con nutrición artificial,
parámetros y consideraciones», 2. a parte. Farm.
Clin., 1992; 9: 480-502.
MARTINEZ, M.J.; LOPEZ, M.A.; LATASA, L., y SAN
MIGUEL, M.T. «Valoración del estado nutricional. Un
año de experiencia». Nutrición hospitalaria, 1990;
5: 97-103.
MESSING, B.; PEITRA-COHEN, S.; DEBURE, A.;
BELIAH, M., y BERNIER, J.J. «Antibiotic-lock
– 313 –
technique: a new approach to optimal therapy for
catheter-related sepsis in home-parenteral nutrition
patients». JPEN, 1988; 12(2): 185-9.
MILLER, S.J.; DICKERSON, R.N.; GRAZIANI, A.A.;
MUSCARI, E.A., y MULLEN, J.L. «Antibiotic
therapy of catheter infection in patients receiving
home parenteral nutrition». JPEN, 1990; 14(2):
143-7.
SABIN, P. Soluciones de aminoácidos utilizados en la
nutrición parenteral de pacientes adultos. Barcelona:
Servicio de Farmacia. Unidad Soporte Nutricional.
Hospital General Vall d’Hebron, 1997.
SOLOMON, S.M., y KIRBY, D.F. «The refeeding
syndrome: a review». JPEN, 1990; 14: 90-7.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Nutrición y fluidoterapia
Varón de 70 años de edad, con un
peso habitual de 75 kg y un peso actual
de 55 kg (pérdida de 20 kg de peso en
dos meses). El paciente ingresa con
disfagia, anemia severa, anorexia y
adelgazamiento de varios meses de
evolución. Se confirma el diagnóstico de
neoplasia de esófago tipo epidermoide de
aproximadamente 4 cm, y sin evidencia
de invasión extraesofágica. Se inicia
tratamiento con nutrición parenteral total
(NPT) preoperatoria. A los 11 días se
procede a su intervención quirúrgica (IQ),
practicándose esofaguectomía con
reconstrucción esofágica mediante
gastroplastia y anastomosis esófagogástrica
termino-lateral por toracotomía.
En el acto quirúrgico se coloca una
yeyunostomía para alimentación enteral.
Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15
comienza con fiebre y ante la sospecha
de infección por catéter, se procede a
tomar muestras para cultivo. Al
confirmarse la presencia de
Staphylococcus aureus, se instaura
tratamiento antibiótico con

Manual de Farmacia Hospitalaria
mantenimiento del catéter. Reiniciada la
nutrición, al cabo de 5 días se prueba
tolerancia a nutrición enteral por
yeyunostomía. El paciente evoluciona
favorablemente a medida que se
incrementa el aporte por vía enteral.
Tabla I
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Nombre y apellidos: XXX Urea orina (g/l): 20
Edad: 70 años. Sexo: V Nitrógeno (N 2) adm.: 8 g.
Altura: 168 cm. Cama: XX Urea en sangre (día-1): 0,5 g/l
Diuresis: 2.000 ml. Urea en sangre: 0,48 g/l
Fecha: ____________
– 314 –
CUESTIONES
Valoración
Parámetro Resultado Valor Nor. Leve Mod. Sev.
P. antropomét. Peso actual 55 kg
Peso habitual 75 kg 73,3%
Peso ideal 63,5 kg 86,61% X x1 Pérdida de peso 8 semanas
Pérdida peso (kg) 20 26,67%
Peso óptimo 64,8 84,88%
Pliegue tricip. (x, y, z) 5,1 40,8% X x2 Pliegue bicip. 3,73
Circunf. brazo 16 cm 54,61% X x3 Perím. musc. brazo 14,4 cm 56,91% X
P. bioquímicos Creatinina 60 82,16% X
Indice exc. creat. 1.200 82,16%
Albúmina 2,7 X y4 Transferrina 150 X
Colesterol 80 X
P. inmunológicos Linfocitos 2.000 X y5 Test cutáneos --
IPN: 71,2 SEVERO UPN: -50,6
Score nutricional: 10 - 4 Gasto calórico basal: 1.300
Estado nutricional: MARASMO Aporte calorías: 2.280
Grado nutricional: SEVERO Aporte proteínas: 144-127 g. N 2: 18-20 g
Indice creat.-altura: 82,16% Calorías no prot./g de N 2: 92
IS: 14.4 SEVERO Hidratos de carbono: 270-274
BN: 14,09 Lípidos: 80
– Valoración nutricional.
– NPT: ¿está indicada?,
¿preoperatoria?, ¿postoperatoria?
– NPT: tipo, requerimientos, síndrome
de realimentación.
– Tipo de aminoácidos a administrar

en la NPT.
– ¿Cuándo se debe realizar el balance
nitrogenado?
– Reevaluación del estado nutritivo,
¿cuándo?
– Hipofosfatemia: ¿cuál es la causa?,
tratamiento.
– Ante la sospecha de fiebre por
infección de catéter, ¿cómo se debe
actuar?
DISCUSION
a) La valoración nutricional se realiza
de acuerdo al protocolo de Chang o de
Gassull. Los parámetros del paciente
quedan reflejados en la tabla I y se
estudian respecto a los valores de la
población estándar. La puntuación
nutricional por el protocolo de Chang se
obtiene a partir de 5 parámetros: 3
antropométricos (% del peso ideal, %
pliegue cutáneo del triceps y
circunferencia del brazo) y 2 bioquímicos
(recuento de linfocitos totales y albúmina).
Con estos valores se efectúa la valoración
de forma cualitativa (normal, marasmo,
kwashiorkor y mixto) y cuantitativa
(malnutrición leve, moderada y severa).
Se considera malnutrición la alteración de
dos o más marcadores nutricionales.
Según los datos, el paciente presenta
marasmo severo. El índice pronóstico
nutricional (IPN) de Mullen modificado nos
permite estimar la «magnitud» del riesgo
de que un paciente desarrolle
complicaciones en el postoperatorio en
base al estado nutricional inicial, y clasifica
a los pacientes en riesgo bajo
(IPN < 40%), intermedio (IPN 40-49%) o
alto (IPN > 50%). El IPN del enfermo era
– 315 –
de 71,2, por lo que tiene alto riesgo de
presentar complicaciones. El índice de
estrés (IS) o índice catabólico propuesto
por Bistrian evalúa el estado de
hipercatabolismo que sigue a una situación
de estrés (quirúrgico, traumático y/o
séptico). Se caracteriza por unos
requerimientos incrementados de energía y
por un aumento en la tasa de producción
de urea. El IS se basa en calcular la
producción diaria de urea en orina (ver
tabla II). El balance nitrogenado (BN) refleja
la diferencia entre el nitrógeno (N)
aportado y el excretado. La excreción
depende tanto de la entrada como de la
retención, estando ésta última influenciada
por el grado de estrés catabólico, el cual
aumenta el catabolismo proteico y, por
tanto, el N excretado en orina. El paciente
presenta un IS de 14,4 (severo) y un BN
de - 14,09.
Tabla II
INDICE DE ESTRÉS
Nutrición y fluidoterapia
IS Resultado
- 5 y 0 No estrés
1 y 5 Estrés moderado
> 5 Estrés severo
b) Sólo los pacientes con malnutrición
severa tienen indicado el uso de soporte
nutricional antes de la cirugía, y la
duración de ésta debe ser al menos de 7
días de duración. El tratamiento con NPT
o nutrición enteral (NE) en el
postoperatorio se debe prolongar el
tiempo suficiente como para que el
paciente esté capacitado para ingerir al
menos el 70% de sus necesidades
calórico-proteicas. En el caso de cirugía

Manual de Farmacia Hospitalaria
de esófago supone prolongar el
tratamiento con NPT o NE durante un
período de tiempo no inferior a 8-10 días,
salvo que aparezcan complicaciones.
c) Preoperatorio. Se recomienda iniciar
el soporte nutricional dando un aporte
calórico similar al que estaba ingiriendo el
paciente, e ir aumentando gradualmente
hasta alcanzar los requerimientos. En este
caso, como el paciente presentaba disfagia
tanto para líquidos como para sólidos, la
ingesta previa era nula y, por lo tanto, es
recomendable iniciar la NPT con 1.000
kcal no proteicas o 20 kcal/kg (55 kg =
1.100 kcal). El aporte proteico entre 1,2-
1,5 g proteína/kg peso ideal (78-97 g) y la
glucosa no debe superar los 200 g/día,
suficiente para frenar la gluconeogénesis
del ayuno y evitar una importante
secreción de insulina y sus efectos. El
resto de calorías se aportarán como lípidos
(no favorecen la retención hídrica que se
produce por falta de masa magra y el
aporte excesivo de carbohidratos). Se
aportarán diariamente los oligoelementos y
vitaminas necesarios para cubrir las RDA.
La dieta hipocalórica se debe mantener de
3 a 5 días y se incrementa paulatinamente
el aporte de los macronutrientes hasta
cubrir todos sus requerimientos en 10-14
días. Se debe realizar balance hídrico
diario, así como monitorizar
cuidadosamente los niveles plasmáticos de
fósforo, potasio, magnesio, glucosa y
vigilar signos de deficiencia de vitamina
B1.
Postoperatorio. Se reiniciará el soporte
nutricional tan pronto como el paciente
esté clínica y hemodinámicamente
estabilizado. Se continuará con NPT hasta
conseguir una mejora del estado nutricional
que permita recuperar la capacidad
– 316 –
absortiva del epitelio intestinal. Entonces
se iniciará la nutrición enteral por
yeyunostomía, simultáneamente a la NPT,
con una dieta polimérica dado que el
paciente no presenta patología intestinal.
Comenzar con pequeños volúmenes (500
ml/día) e ir aumentando progresivamente
en función de la tolerancia, a la vez que se
disminuye el aporte parenteral, hasta
administrar todas sus necesidades. El inicio
de NPT, fundamentalmente en pacientes
con malnutrición severa, puede conducir a
alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas que se engloban bajo el
término de «síndrome de realimentación».
Este síndrome se define según Solomon y
Kirby como «consecuencias metabólicas y
fisiológicas de la deplección, replección,
transporte e interrelación de los siguientes:
fósforo, potasio, magnesio, metabolismo
de la glucosa, déficit vitamínico y
reposición hídrica». En este síndrome se
van a encontrar afectados diversos
sistemas del organismo y se van a
producir: alteraciones hematológicas,
hipofosfatemia con afectación cardiaca,
hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit de
tiamina… En consecuencia, es muy
importante incrementar de forma lenta y
progresiva el aporte calórico junto con una
monitorización cuidadosa de: fósforo,
potasio, magnesio, glucosa y electrólitos
en orina.
d) Al presentar un índice de estrés
severo se utilizan soluciones de
aminoácidos ricas en aminoácidos de
cadena ramificada (AACR) en una
proporción del 45%, ya que en esta
situación estimulan la síntesis proteica,
reducen el catabolismo proteico y
normalizan las alteraciones del
aminograma plasmático, que en pacientes

con sepsis o IS elevado muestra aumento
de los aminoácidos aromáticos y
disminución de los ramificados. En el
catabolismo severo, estos AACR, aparte
de aportar compuestos nitrogenados, se
emplean como fuente de energía para el
músculo y como proveedores de nitrógeno
para sintetizar glutamina. Aun con dosis
de 1,5 g/kg/día se consigue mayor síntesis
proteica y menor mortalidad. La
importancia de la glutamina en situaciones
críticas se basa en que se comporta como
sustrato energético para el intestino, y
también como nutriente específico para el
sistema inmune, además de regular la
síntesis y frenar la degradación proteica.
Puede ser aconsejable una media de 12-
15 g de glutamina en pacientes
catabólicos subsidiarios de NPT. Otro
aminoácido de gran interés en estos
pacientes es la arginina, ya que contribuye
a una mayor velocidad en la cicatrización
de las heridas y, además, constituye la
única fuente capaz de liberar óxido nítrico
(NO) en el organismo. La importancia del
NO se debe a que contribuye a la
inhibición de la agregación plaquetaria,
regulación de la termogénesis, acción
vasodilatadora y actividad citotóxica y
citostática para determinados gérmenes y
células tumorales. Existen estudios que
sugieren que el aporte de arginina en
cantidades entre 20 y 30 g, produce
potentes efectos estimuladores, lo que le
hace comportarse como fármaconutriente.
e) El BN se debe realizar al cuarto día
tras el inicio de la nutrición para dar
tiempo al organismo a alcanzar el
equilibrio, debido a que los cambios de
nitrógeno de la dieta se reflejan
lentamente en el pool corporal de la urea.
– 317 –
Nutrición y fluidoterapia
f) Se debe volver a realizar otra
valoración nutricional cada semana para el
seguimiento del paciente y modificación o
no de la dieta según proceda: disminución
del IS, BN más positivo, mejor utilización
proteica neta…
g) La hipofosfatemia puede aparecer
en pacientes sometidos a cirugía por
diferentes motivos, entre ellos destaca el
«síndrome de realimentación». La
hipofosfatemia severa (< 1mg/dl) (<
0,32 mmol/l) puede producir alteraciones
del SNC, debilidad muscular, fallo renal,
hepático y cardiaco, así como disfunción
respiratoria. Se puede prevenir
monitorizando las concentraciones de
fósforo en sangre, especialmente en
pacientes postoperados en los que la
incidencia de hipofosfatemia severa es al
menos 2 veces mayor que en otros
pacientes.
El «síndrome de realimentación» puede
aparecer en pacientes con malnutrición
calórico-proteica severa como en este
caso, y la hipofosfatemia severa en
pacientes que reciben NPT parece estar
relacionada con la secreción de insulina
estimulada por la síntesis de
carbohidratos. La replección de éstos
junto con la insulina favorecen la
captación intracelular de glucosa, agua,
fósforo y otros componentes,
favoreciendo así la síntesis proteica. Es la
combinación de deplección de fósforo
total corporal en la fase de ayuno, junto
con el paso intracelular en la fase
anabólica la que condiciona la
hipofosfatemia grave extracelular. El
tratamiento consiste en la administración
de fósforo (2,5 mg/kg) (0,08 mmol/kg)
durante 6 horas para la hipofosfatemia
severa no complicada y reciente. Para la

Manual de Farmacia Hospitalaria
severa complicada se recomiendan 5
mg/kg (0,16 mmol/kg) durante 6 horas. La
administración parenteral de fósforo se
debe suspender cuando las
concentraciones alcancen los 2 mg/dl. Por
lo tanto, esto exige su monitorización
correcta. También es aconsejable medir
las concentraciones de magnesio, ya que
la hipomagnesemia suele ir asociada a la
hipofosfatemia.
h) Ante la sospecha de infección por
catéter, se procede a parar la NPT tomando
una muestra de la punta del catéter, así
como de la NPT para cultivo. El 80% de las
sepsis por catéter se debe a infección por
Staphylococcus, el 15% son debidos a
levaduras, y el 5% a microorganismos gram
(-). Se debe intentar salvar el catéter
infectado, con terapia antimicrobiana que
puede ser eficaz en el 60% de los casos y
retirarlo en caso de deterioro clínico severo
– 318 –
o formación de absceso. Si el resultado es
positivo a Staphylococcus aureus como en
este caso, puede ser más útil instilar una
solución de vancomicina (2 ml de una
solución a una concentración de 0,5-1
mg/ml en suero fisiológico, taponando el
catéter durante 12 horas) que una
cefalosporina de primera generación
(cefazolina 1g/12 horas) por vía sistémica.
De esta forma se administra una alta
concentración del antibiótico en el lugar de
la infección controlando la sepsis por
catéter tan eficazmente como con la
antibioterapia sistémica y evitando a su vez
los efectos adversos que de ella se derivan.
Si se necesita continuar con la NPT, se
administra mientras tanto por vía periférica.
Una vez que el paciente está estabilizado y
ha respondido al tratamiento antibiótico, se
continúa la NPT por la vía inicial.

INTRODUCCION
SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTE
POST-QUIRURGICO
Se entiende por Nutrición Parenteral
Periférica (NPP) el aporte de nutrientes por
vía parenteral en soluciones de
osmolaridad comprendida entre 400 y
1.000 mOsm/l, lo que permite su
administración por vena periférica, con
una densidad calórica de 0,3 a
0,9 kcal/ml.
El objetivo de la NPP es conseguir un
balance nitrogenado positivo o lo menos
negativo posible, sin pretender cubrir
totalmente las necesidades calóricoproteicas.
Se encuentra situada
terapéuticamente entre la Fluidoterapia
Intravenosa que procura la reposición
hidroelectrolítica y tiene una osmolaridad
cercana a la plasmática, y la Nutrición
Parenteral Total que intenta satisfacer todas
las necesidades calórico-proteicas e
hidroelectrolíticas, usando concentraciones
elevadas de nutrientes con osmolaridad
superior a 1.000 mOsm/l y una densidad
calórica entre 1,5 y 1,8 kcal/ml.
PASTOR BOIX, E.M. (FIR II)
Coordinador: ORDOVAS BAINES, J.P.
Hospital Dr. Peset (Valencia)
– 319 –
El término NPP debe considerarse
sinónimo de Nutrición Parenteral
Hipocalórica (NPH) y Nutrición Parenteral
Periférica Hipocalórica (NPPH).
OBJETIVOS
Conocer las indicaciones y
contraindicaciones de la NPP según el
estado nutricional del paciente, el grado
de estrés y el tiempo previsto de la
situación de ayuno.
Cuantificar los requerimientos en la
composición de las Unidades Nutrientes,
evaluando y monitorizando posibles
alteraciones electrolíticas y metabólicas.
Evaluar los resultados de la NPP en el
paciente.
METODOLOGIA
1. a FASE: DETECTAR LAS
NECESIDADES

Manual de Farmacia Hospitalaria
Establecer un algoritmo de decisión
clínico basado en la valoración de los
parámetros antropométricos, bioquímicos
e inmunitarios y de la previsión del tiempo
en que el tracto gastrointestinal no será
funcional.
2. a FASE: ESTABLECER UN PROGRAMA
DE NORMALIZACION DE NPP
Protocolizar aspectos: a) terapéuticos:
indicación, vía de administración y
duración; b) de formulación: aporte de
macro y micronutrientes, y c) técnicos:
preparación, horarios de administración.
3. a FASE: EVALUACION DE LOS
RESULTADOS
Definir criterios y asignar estándares
de acuerdo con la metodología de los
Estudios de evaluación de la Utilización de
Medicamentos para detectar problemas y
establecer medidas de seguimiento y
planes de actuación que mejoren la
calidad de la terapéutica que recibe el
paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AREVALO, E., y PRIETO, M.A. «Nutrición parenteral
periférica e hipocalórica». En CELAYA, S.: Nutrición
artificial hospitalaria. Venus Ind Graf. Zaragoza,
1989; 23: 529-545.
ASPEN. Board of Directors. «Guidelines for the Use of
Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and
Pediatric Patients». JPEN, 1993: 17(4) Supplement.
MICO, J., y JIMENEZ, N.V. «Nutrición parenteral
periférica». En JIMENEZ, N.V.: Mezclas intravenosas
y nutrición artificial. 3. a ed. Valencia, 1988; 30: 485-
498.
CASO PRACTICO
– 320 –
PLANTEAMIENTO
Paciente de 44 años, mujer, 163 cm de
altura y 56 kg de peso. Ingresa en el
Servicio de Cirugía para intervención
quirúrgica electiva. Juicio diagnóstico: neo
de sigma vs sigmoiditis complicada.
Día 1.°: En la intervención se descarta
la neoplasia y se diagnostica diverticulitis de
sigma con fístula a la pared posterior de la
vejiga y a dos asas del intestino delgado
procediendo a resección de sigma,
histerectomía, resección de asa del
intestino delgado y anastomosis colo-rectal.
Tratamiento farmacoterapéutico: NPP
1.800 kcal, 2.500 ml/24 horas, ranitidina
50 mg iv/8 horas, metamizol 2g iv/6
horas, enoxaparina 20 mg sc/24 horas,
piperacilina-tazobactam 4g iv/8 horas
Dieta absoluta.
Día 3.°: Herida en buen estado, se
inicia tránsito intestinal.
Día 5.°: Peristaltismo presente, se
retira sonda nasogástrica, inicia líquidos.
Día 6.°: Reducción de la NPH a 2.000
ml/24 horas.
Día 8.°: Tolera dieta semiblanda y se
suspende NPH.
Tratamiento farmacoterapéutico:
ranitidina 150 mg vo/12 horas, almagato
1,5 g vo tras ingesta, ciprofloxacino 500
mg vo/12 horas.
CUESTIONES
– ¿Está indicada en este caso la
prescripción de NPP?
– Explicar los requerimientos
nutricionales y formulación de la NPP.
– Comentar los resultados obtenidos.
DISCUSION

El algoritmo de decisión para la
administración de NPP debe basarse en el
estado nutricional del paciente y tiempo
previsto de ayuno.
Valoración del estado nutricional
inicial. Consideramos la alteración de tres
parámetros:
– pérdida de peso > 10% en los
últimos seis meses.
– albúmina < 3,5 g/dl o proteínas < 5
g/dl.
– linfocitos totales < 800 cel/mm 3 .
En este caso se produce la alteración
de un parámetro (proteínas totales 4,2
g/dl), tratándose de una desnutrición levemoderada
y la previsión de la incapacidad
de ingesta oral es menor de cinco días.
Por tanto, la paciente puede beneficiarse
de la administración de NPP con aporte
calórico reducido, con menor riesgo de
alteraciones metabólicas que la Nutrición
Parenteral Total y con una osmolaridad
compatible con la administración vía
periférica, aunque exige cambios
frecuentes del acceso venoso y cuidados
especiales de los catéteres por el personal
de enfermería.
La NPP está constituida por una mezcla
equilibrada de aminoácidos, hidratos de
carbono, lípidos y electrólitos. La necesidad
de mantener una baja osmolaridad y un
aporte calórico y de nutrientes adecuado
(0,5-0,9 kcal/ml), obliga habitualmente a la
administración de volúmenes mayores a
Datos analíticos
– 321 –
Nutrición y fluidoterapia
Día 1 Día 6 Día 8 Día 1 Día 6 Día 8
Gluco. (mg/dl) 143 102 105 Potasio (mEq/l) 4,1 4,3 4,7
Prot. tot. (g/dl) 4,2 6 6,5 Cloro (mEq/l) 109 108 105
Sodio (mEq/l) 134 135 135 Linfocit. (109 /l) 1,5 2,1 2,2
2.000 ml/día. El aporte de electrólitos ha de
mantener equilibrado el sodio y el cloro y
debe contar con suficiente aporte de
potasio (5-7 mEq/g N) para la síntesis
proteica. La relación cloro/acetato debe ser
2:1. Para mantener equilibrado el balance
nitrogenado o hacerlo lo menos negativo
posible se recomienda un aporte de
aminoácidos (AA) de 0,8-1,0 gr/kg/día, con
una composición ajustada al «patrón
huevo» en AA esenciales/AA totales y AA
de cadena ramificada en una proporción
superior al 22%. Es preciso asociar lípidos
y carbohidratos para conseguir una relación
adecuada de calorías no proteicas por
gramo de N y evitar que los AA se utilicen
en la neoglucogénesis o como fuente de
energía. La forma de administración «tres
en uno» evita complicaciones metabólicas
y sépticas por manipulación.
Actualmente el protocolo del hospital
dispone de una Unidad Nutricional
Parenteral comercializada tres en uno:
mezcla equilibrada de AA, hidratos de
carbono (en forma de glucosa), lípidos y
electrólitos. Su osmolaridad es de 695
mOsm/l, el aporte calórico 1.830 Kcal
(178 Kcal no proteicas/g N) y un volumen
total de 2.580 ml. Composición
cuantitativa:
Aminoácidos 57 g
Nitrógeno 9 g
Glucosa 150 g
Lípidos 100 g

Manual de Farmacia Hospitalaria
Sodio 80 mEq
Potasio 60 mEq
Calcio 10 mEq
Magnesio 10 mEq
Fosfato 28 mEq
Cloro 80 mEq
En esta paciente, después de la
intervención quirúrgica, la administración
de NPP ha corregido el estado de
desnutrición leve-moderada,
– 322 –
consiguiéndose un balance nitrogenado
positivo que mejora la cicatrización de
heridas, la fuerza de las anastomosis
intestinales, la formación de colágeno y la
resistencia a la infección.

IMPLANTACION DE NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
A UN PACIENTE CRONICO CON UN ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO DEFICITARIO
SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III),
YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II)
INTRODUCCION
La nutrición parenteral periférica
permite el aporte de sustratos nutritivos
por vía endovenosa, pero condiciona la
osmolaridad final de la mezcla nutritiva a
un valor inferior a 750-800 mOsm/l con
objeto de no dañar el endotelio vascular
de la red periférica. Por otra parte, primar
la vía periférica frente al acceso por vía
central, significa reducir los riesgos de
complicaciones mecánicas y/o infecciosas
inherentes al acceso central.
La nutrición parenteral periférica se
plantea como una alternativa a la
fluidoterapia convencional al observarse
que la infusión simultánea de aminoácidos
y glucosa isotónica favorece la retención
de nitrógeno en pacientes quirúrgicos,
disminuyendo las pérdidas de nitrógeno
ureico en el postoperatorio inmediato.
La mezcla de aminoácidos y glucosa
como único aporte calórico (a dosis bajas
de fluidoterapia convencional), se
denomina nutrición parenteral periférica
Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.
Hospital Vall D’Hebron (Barcelona)
– 323 –
hipocalórica y una composición media
podría aproximarse a 10g de nitrógeno por
100-150 g de glucosa en un volumen
total que permitiera conseguir la
osmolaridad deseada. Sin embargo, la
posibilidad de incluir la emulsión de
lípidos, con una osmolaridad próxima a
300 mOsm/l, permite suministrar un
mayor aporte calórico sin incremento de
la osmolaridad de la mezcla binaria
persistiendo la denominación de nutrición
parenteral periférica y excluyendo la de
hipocalórica. La opción de este
incremento nutritivo cuali y cuantitativo
permite acceder a una composición de
mezcla más próxima a una nutrición
completa.
Su administración está indicada en
pacientes bien nutridos o con
desnutrición moderada a leve cuando se
prevé que la posibilidad de ingesta oral
puede retrasarse de 5 a 7 días. Sin
embargo, los pacientes que presenten un
estrés importante o aquellos que no

Manual de Farmacia Hospitalaria
recuperarán la funcionalidad de tubo
digestivo en un período inferior a 5-7 días
son candidatos a la nutrición parenteral
por vía central. También puede utilizarse
la nutrición parenteral periférica como
soporte nutricional transitorio en
pacientes con desnutrición importante
previo al inicio de la nutrición parenteral
por vía central.
En resumen, su objetivo consiste en
equilibrar el balance nitrogenado en
pacientes con desnutrición leve o
moderada, así como en frenar el
catabolismo en pacientes sin capacidad
de ingesta oral por un período breve y que
se encuentran en situaciones que
incrementan su estrés metabólico.
OBJETIVO
Determinar la posibilidad de implantar
una nutrición parenteral periférica en base
a la patología del paciente, sus
requerimientos nutricionales y su
capacidad para recibir nutrición por otras
vías.
METODOLOGIA
– Valoración nutricional del paciente
(historia clínica, examen físico nutricional,
índices antropométricos, parámetros
bioquímicos, valoración funcional).
– Cálculo de los requerimientos
nutricionales del paciente.
– Establecimiento de la vía más
adecuada para la administración de la
nutrición artificial.
– Determinación de la composición de
la nutrición parenteral.
– 324 –
– Elaboración y control de la mezcla
nutritiva para administración parenteral.
– Prevención de las complicaciones
asociadas a la administración de una
nutrición por vía periférica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CULEBRAS, J.M.; ZARAZAGA, A.; DE LA HOZ, M.L.,
y GARCIA DE LORENZO, A. «Nutrición parenteral
perioperatoria». En: CELAYA, S.: Avances en
nutrición artificial, 1. a ed., Zaragoza, 1993: 291-
320.
GARCIA DE LORENZO, A., y MONJAS, A. «Nutrición
parenteral periférica. Revisión». Nutrición
Hospitalaria, 1985; 14: 14-21.
KLEIN, S.; KINNEY, J., et al. «Nutrition support in
clinical practice: review of published data and
recommendations for future research directions».
JPEN 1997; 21(3): 133-156.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 55 años, que ingresa
en el hospital por insuficiencia respiratoria
aguda, después de un cuadro de fiebre y
malestar generalizado de una semana de
evolución, con astenia y anorexia
marcadas. Diagnosticado previamente de
cirrosis, fue sometido dos años antes a un
trasplante hepático. Desde el mismo está
recibiendo tratamiento con corticoides e
inmunosupresores. Ha requerido ingresos
hospitalarios en tres ocasiones desde el
trasplante hepático por infecciones
respiratorias por gérmenes oportunistas.
Se trata de un paciente crónico,
malnutrido, con una descompensación
aguda que motiva su ingreso hospitalario.
Día 1. Se confirma el diagnóstico de
neumonía por citomegalovirus y se inicia

tratamiento con ganciclovir endovenoso 10
mg/kg/día fraccionado en dos
administraciones durante 14 días y
oxigenoterapia. Sigue con su tratamiento
habitual con corticoides e
inmunosupresores.
Día 2. El paciente presenta
empeoramiento del estado general por
probable sepsis generalizada (alteraciones
de la coagulación, inestabilidad
hemodinámica, confusión y
desorientación). Al tratamiento previo se
añade volemia, vitamina K, y se coloca
sonda nasogástrica en aspiración para
evitar episodios de broncoaspiración dada
la situación neurológica del paciente.
Día 3. El enfermo desarrolla hemorragia
digestiva y encefalopatía hepática. Se
confirma por endoscopia que la
hemorragia digestiva es secundaria a
lesiones gástricas de estrés. Se trata con
dos unidades de concentrados de
hematíes, omeprazol, lavados gástricos
con suero helado, lactulosa y neomicina
por sonda nasogástrica.
Día 4. El paciente persiste con
insuficiencia respiratoria, hemorragia
digestiva y encefalopatía con alteración
importante de las pruebas de coagulación.
Se plantea, dada la cronicidad del paciente
y su malnutrición previa, si debe inciarse
algún tipo de tratamiento nutricional.
CUESTIONES
– ¿Debemos iniciar algún tipo de
tratamiento nutricional en este enfermo o
podemos esperar unos días para ver si
puede iniciar dieta oral?
– ¿Si creemos que debe iniciar dieta
artificial, pensamos que es tributario de
– 325 –
nutrición enteral o de nutrición parenteral?
– ¿Por qué creemos que no es
tributario de nutrición enteral?
– ¿Si creemos que se trata de un
paciente candidato a nutrición parenteral,
qué tipo de nutrición debe recibir,
nutrición parenteral total (NPT) o nutrición
parenteral periférica (NPP)?
DISCUSION
Nutrición y fluidoterapia
Se trata de un paciente crónico con un
estado nutricional previo deficitario
(pérdida de peso superior al 15% del peso
habitual y albúmina plasmática de
2,8 g/dl) y que además está sometido a
un grado importante de agresión. El
paciente no puede nutrirse por vía oral,
básicamente por el cuadro encefalopático
que ha desarrollado, que condiciona gran
riesgo de broncoaspiración, motivo por el
cual se ha colocado una sonda
nasogástrica en aspiración.
Si bien el paciente no presenta ninguna
alteración en la capacidad de absorción
de los nutrientes, el hecho de presentar
hemorragia digestiva impide que sea
momentáneamente alimentado por vía
enteral.
Parece, pues, lógico programar una
nutrición parenteral para evitar que
empeore el grado de malnutrición lo que
podría comportar una peor evolución
clínica del enfermo.
Se trata, no obstante, de un paciente
con riesgos importantes para colocar un
catéter venoso central. No olvidemos que
presenta alteración de las pruebas de
coagulación que facilita la presentación de
hematoma, una de las grandes
complicaciones de la colocación de un

Manual de Farmacia Hospitalaria
catéter venoso central. Pero además se
trata de un enfermo con gran riesgo de
desarrollar sepsis ligada a cateterización
venosa central, ya que, por haber sido
sometido a un trasplante hepático previo,
está recibiendo tratamiento con
corticoides e inmunosupresores.
Creemos que el paciente es tributario
de una NPP que en principio pensamos no
tendrá más de 4-5 días de duración, ya
que en este tiempo el problema de la
hemorragia digestiva se habrá solucionado
y si el estado de conciencia del paciente
no permite aún la nutrición oral, se podrá
alimentar perfectamente por vía enteral.
Al pautar la NPP, debimos formular la
misma pensando en obtener la menor
incidencia posible de tromboflebitis, que
es la mayor complicación del uso de la
NPP. La nutrición se administró a través
de un catéter de poliuretano de pequeño
diámetro. Además se elaboró una solución
de nutrientes con la menor osmolaridad
posible para que no se dañara el endotelio
de la vena a través de la cual se perfundía
la solución. Para ello las proporciones de
– 326 –
carbohidratos, aminoácidos y electrolitos
fueron reducidas. Se incremento, en
cambio, el aporte de emulsiones lipídicas
como fuente alternativa de calorías no
proteicas. Hay autores que añaden
heparina e hidrocortisona a la solución.
Nosotros no solemos hacerlo, y en este
caso concreto administramos 1.800 kcal
(9g de nitrógeno, 150g de carbohidratos
y 100g de lípidos) en 2.500 ml de
volumen con una osmolaridad de 675
mosm/l. El catéter debió ser cambiado a
las 72 horas por signos incipientes de
flebitis. A las 72 horas de colocación del
segundo catéter se inició ya nutrición
enteral a pequeñas dosis que compaginó
con la NPP, la cual pudo ser suspendida
24 horas más tarde por tolerancia de la
nutrición enteral.

INTRODUCCION
NUTRICION ENTERAL A LARGO PLAZO
CARRASCO REAL, J.M., CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II)
Actualmente, las técnicas de soporte
nutricional (enteral o parenteral) deben
considerarse como un objetivo
terapéutico fundamental, y cualquier
paciente incapaz de ingerir por vía oral los
nutrientes necesarios para cubrir sus
necesidades energéticas, debe ser
candidato a un aporte de las mismas de
manera artificial.
Sin estar exenta de complicaciones, la
administración enteral de nutrientes es de
elección cuando la funcionalidad
gastrointestinal no está muy alterada.
Atendiendo a la patología del paciente y
al tramo de intestino funcionante, pueden
seleccionarse diferentes dietas enterales:
poliméricas (con nutrientes sin digerir, e
indicadas cuando la función
gastrointestinal es normal), monoméricas
(con nutrientes parcialmente digeridos, e
indicadas sólo cuando la capacidad
anatómica y/o funcional del intestino
delgado esté severamente disminuida o se
Coordinadora: DE JUANA VELASCO, P.
Hospital Severo Ochoa (Madrid)
– 327 –
requiera un reposo del mismo) o bien
dietas especiales o módulos nutricionales,
cuando se requiera un aporte específico
de nutrientes.
Cuando se ha establecido la indicación
de un soporte nutricional enteral, se
disponen de vías de administración,
sondas (preferentemente nasogástricas o
nasoduodenales) y ostomías, de las
cuales una recientemente introducida es
la Gastrostomía Endoscópica Percutánea
(PEG). Estas últimas son especialmente
útiles en pacientes que requieren ser
nutridos artificialmente de forma crónica.
OBJETIVOS
– Evaluar la indicación de una dieta
enteral en un paciente con sonda
nasogástrica permanente.
– Analizar las diferentes fórmulas a
administrar, vías de acceso y posibles
complicaciones de la misma.

Manual de Farmacia Hospitalaria
METODOLOGIA
– Valorar los requerimientos
nutricionales del paciente.
– Establecer la indicación de nutrición
enteral.
– Decidir la vía de administración.
– Seleccionar la dieta enteral adecuada
al paciente.
– Realizar un seguimiento nutricional
del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALPERS, D.H.; CLOUSE, R.E., y STENSON, W.F.
Manual de Terapéutica Nutricional. Barcelona: Ed.
Salvat, 1990.
CELAYA PEREZ, S. Vías de Acceso en Nutrición
Enteral. Barcelona: Ed. Multimédica, 1995.
HEIMBURGER, D.C., y WEINSIER, R.L. «Guidelines for
evaluating and categorizing enteral feeding
formulas according to therapeutic equivalence».
JPEN, 1985; 9: 61-7.
KLEIBEUKER, J.H., y BOERSMA-VAN, E.W. «Acute
effects of continuous nasogastric tube feeding on
gastric function: comparison of a polymeric and a
non-polymeric formula». JPEN, 1991; 15: 80-4.
RODMAN, D.P., y GASKINS, S.E. «Optimizing enteral
nutrition». Am Fam Phys, 1996; 53(8): 2535-42.
ROMBEAU, J.L.; CALDWELL, M.D. Enteral and Tube
Feeding, 2. a ed. Philadelphia: John Dyson (ed.),
1990.
VAZQUEZ, C., y SANTOS-RUIZ. Vademecum de
Nutrición Artificial. VAZQUEZ MARTINEZ, C., y
SANTOS-RUIZ DIAZ, M.A. (eds.). Madrid, 1996.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 61 años, con ACVA
isquémico por embolismo cardiogénico
hace 1,5 años, resultante en hemiplejía
residual izquierda y disfagia, por lo que
precisa SNG para nutrición enteral
– 328 –
domiciliaria. Diabetes Mellitus tipo II.
Arritmia cardíaca por fibrilación auricular.
Antecedentes de hipertiroidismo
secundario a nódulo activo. Varios
ingresos previos por infecciones
respiratorias y urinarias. Pérdidas de
conciencia de origen comicial. Desde hace
6 meses, alimentación enteral
monomérica normocalórica por SNG
permanente (1.500 kcal/día). Esta sonda
es cambiada aproximadamente cada 2
meses en su Centro de Salud.
Ligeramente obeso; peso habitual 75 kg,
y talla 165 cm. Refiere estreñimiento
habitual. De forma crónica el paciente
toma: Carbamazepina (100-100-200) mg,
Tiamazol (5-5-5) mg, Atenolol (25-25-0)
mg, Flunitrazepam (0-0-2) mg y Sintrom
según hematología.
Motivo de ingreso. Ingresa en marzo de
1993 por síndrome febril con sospecha de
infección respiratoria por aspiración.
Analíticas al ingreso. Temperatura
39°C; leucocitos 7330; Hto 36,4; Hb 13;
proteínas totales 6,27; GGT 66; albúmina,
urea, GOT, GPT, LDH e iones normales.
Evolución. La infección respiratoria
cedió con tratamiento antibiótico. Presentó
buena evolución, salvo deposiciones
diarreicas en los últimos días del
tratamiento antibiótico. Se procede al alta,
tras 13 días de ingreso con su dieta
habitual.
Cuatro meses después ingresa por
síndrome febril sospechoso de infección
respiratoria. El paciente continuaba con
dieta monomérica por sonda, que se
suspende e inicia dieta polimérica
hipercalórica (2.250 kcal/día). Los
parámetros bioquímicos medidos al
ingreso. glucosa 95; creatinina 0,6 mg/dl;
sodio 131; potasio 3,8; leucocitos 7.170;

hemoglobina 12,5; proteínas totales 6,7;
albúmina 3,6; resto de valores, normales.
Durante el ingreso presenta buena
evolución. Mantiene los parámetros
nutricionales dentro de la normalidad. Es
dado de alta con una dieta de
1.500 kcal/día, polimérica normocalórica y
rica en fibra, por indicación del Equipo de
Soporte Nutricional. Dadas las
características del paciente se recomienda
la implantación de una Gastrostomía
Endoscópica Percutánea (PEG), que se
desestima al estar el paciente
anticoagulado. Con posterioridad, un
proceso tromboembólico en MII vuelve a
impedir la misma.
El paciente acudió al Servicio de
Urgencias en diversas ocasiones, debido a
procesos diarreicos agudos y periódicos e
hiperglucemias. En el Servicio de Endocrino
se le inició una dieta especial para
diabéticos y rica en fibra (1.350 kcal/día),
tras lo cual los frecuentes episodios
diarreicos y el mal control glucémico
descrito hasta entonces evolucionaron
hacia una mejoría clínica.
Recientemente, en septiembre de
1997, el paciente fue atendido en
Urgencias con cuadro de diarrea líquida
de 15 días de evolución y disfunción
abdominal, aunque sin fiebre ni otros
síntomas. Los datos antropométricos y
bioquímicos son: peso 80 kg; talla 169
cm; BMI 28; PT (pliegue tricipital) 19; CB
(circunferencia de brazo) 28; CMB
(circunferencia media) 23; proteínas
totales 7,4; albúmina: 3.7; prealbúmina
19.5; transferrina 221. Se inició dieta
absoluta, solicitándose coprocultivo y
placa de control, que localizó la sonda en
duodeno. Se retiró 10 cm hasta el
estómago, y tras nueva placa de control
– 329 –
se reinició nutrición artificial. El
coprocultivo resultó negativo. El paciente
es dado de alta asintomático a las 48
horas.
CUESTIONES
– Valorar la indicación de nutrición en
este paciente.
– ¿Es lógica la sucesión de dietas
administradas?
– ¿Está indicada la gastrostomía en
este paciente?
– Evaluar las complicaciones debidas a
la nutrición descritas.
DISCUSION
Nutrición y fluidoterapia
Nos encontramos en nuestro caso
con un paciente de 61 años portador de
SNG permanente para nutrición artificial,
debido a las dificultades que presenta
para ingerir alimentos. Si bien no existe
malnutrición previa (albúmina, proteínas
totales, y transferrina normales, y
prealbúmina mantenida en los límites
inferiores de los valores normales), la
ingesta de alimentos por vía oral es
completamente insuficiente, por lo que
es necesario el inicio de un soporte
nutricional artificial a largo plazo. Hay
que recordar que el inicio precoz de la
nutrición enteral puede traducirse en
indudables efectos beneficiosos: menor
traslocación bacteriana, descenso del
catabolismo proteico, mejoría en la
síntesis proteica, disminución de las
complicaciones infecciosas, o prevención
del íleo paralítico. En este sentido, es
lógico pensar en el inicio de una dieta

Manual de Farmacia Hospitalaria
por vía enteral, dado que el paciente
presenta una buena funcionalidad
gastrointestinal.
Una vez decididos a nutrir al paciente
con una dieta enteral, debemos
seleccionar la fórmula a administrar. Para
ello, además de los requerimientos
energéticos del paciente (en nuestro caso
unas 1.700 kcal/día), es necesario tener
en cuenta diversos factores: densidad
calórica (dieta normocalóricas o
hipercalóricas), proporción de nutrientes
(fórmula completa, suplementos o
módulos), forma molecular (polimérica,
oligomérica, o monomérica), etc. En
nuestro caso, conocidos los
requerimientos, con buena funcionalidad
gastrointestinal y ausentes procesos
hipercatabólicos, sería recomendable una
dieta completa, normocalórica (es un
paciente con sobrepeso) y polimérica (con
proteína intacta). Sin embargo, seis
meses antes del ingreso, inició a nivel
ambulatorio una dieta enteral monomérica
(preparado con nutrientes hidrolizados
parcialmente) que mantuvo
posteriormente otros cuatro meses, aun
cuando este tipo de dieta está indicada
sólo en aquellos casos en que la
capacidad anatómica y/o funcional del
intestino delgado se encuentre
severamente disminuida o se requiera un
reposo del mismo.
Independientemente de su correcta
indicación, las dietas monoméricas
pueden tener como complicación habitual
en el tratamiento a largo plazo el
estreñimiento. Puede ser la causa por la
que el paciente refiriese estreñimiento de
larga evolución, que determinó a nivel
ambulatorio la prescripción de enemas
periódicos. Aunque pueda paracer ésta
– 330 –
una buena práctica clínica, hay que
considerar que describimos un paciente
con escasa movilidad dado su proceso
neurológico, y encamado, circunstancia
en la que la motilidad intestinal está
bastante disminuida, y la frecuencia de
deposiciones se prolonga. Al no ser
controlado por el Equipo de Soporte
Nutricional, el paciente continuó al alta
con la misma nutrición varios meses más.
Después de unos 10 meses con dieta
monomérica y tras un ingreso hospitalario,
se inicia dieta polimérica hipercalórica.
Parece cuando menos dudosa la indicación
de este tipo de dieta, en la que se
administraron por SNG 2.250 kcal/día,
además de líquidos y semilíquidos, en un
paciente con sobrepeso y unos
requerimientos aproximados de
1.700 kcal/día. Al alta se indica continuar
con dieta polimérica normocalórica
ambulatoria (1.500 kcal/día), solicitándose
al Servicio de Digestivo, la implantación
de una PEG.
La implantación de este tipo de
ostomías está indicada en pacientes con
soporte nutricional a largo plazo,
especialmente en aquellos casos en que el
individuo tenga una escasa o nula
movilidad y con problemas neurológicos.
En nuestro paciente, la PEG no pudo ser
implantada en un primer intento por estar
anticoagulado (el tratamiento con
anticoagulante constituye una
contraindicación), y posteriormente
tampoco pudo conseguirse la
transluminación debido a su proporción de
grasa corporal.
Durante los meses que estuvo con
esta dieta polimérica-normocalórica, el
paciente sufrió diferentes episodios de
diarrea. Está descrito en pacientes con

nutrición enteral a lago plazo, el desarrollo
de procesos diarreicos de carácter
multifactorial. Además de una
disminución en los mecanismos de
defensa del propio organismo con el
consiguiente desarrollo de infecciones,
hay que considerar los cuidados de la
sonda, contaminación de la nutrición y
también la colocación de la SNG. Suele
ocurrir que tras el sondaje, no pueda
realizarse placa de control, y la colocación
no sea adecuada. Tras control en el
Servicio de Endocrino se inicia una dieta
normocalórica con fibra y especial para
diabéticos, y objetivándose
posteriormente una mejora importante en
el control glucémico y en las diarreas.
Varios meses después el paciente
acude a Urgencias por un cuadro
diarreico de 15 días de evolución con
disfunción abdominal, pero sin fiebre ni
otros síntomas. Una placa reveló la punta
de la sonda a nivel duodenal. Ello explica
el proceso diarreico, ya que se estaba
administrando una dieta con nutrientes
sin digerir (polimérica), directamente a
nivel duodenal. Si bien se estableció dieta
absoluta durante 48 horas, hubiese sido
suficiente con retirar la sonda hasta el
estómago tras observar la placa, y
– 331 –
reiniciar la nutrición.
CONCLUSION
Nutrición y fluidoterapia
Al inicio de nuestro caso, nos referíamos
a las indudables ventajas que puede
representar la nutrición por vía enteral en
pacientes con aporte nutricional completo
y a largo plazo. Sin embargo, también
pueden surgir todas las complicaciones
que hemos podido constatar en este
paciente, bien originadas por una mala
práctica clínica (conocimiento insuficientes
de las características de las dietas por los
clínicos, seguimiento inadecuado del
paciente), o por la propia nutrición (diarrea,
estreñimiento, o complicaciones más
graves y potencialmente fatales como
neumonías por aspiración).
El soporte nutricional artificial debe ser
considerado como una terapia clínica
habitual y por ello requiere una pauta de
tratamiento y control por parte de un
equipo especializado en nutrición.

INTRODUCCION
Se entiende por nutrición enteral (NE)
la administración por vía digestiva de los
nutrientes necesarios para conseguir un
soporte nutricional adecuado, pese a la
imposibilidad de que el paciente ingiera
espontáneamente alimentos naturales por
vía oral.
No cabe duda de que este tipo de
nutrición artificial se corresponde con la
forma más fisiológica de alimentar a una
persona manteniendo así el trofismo
intestinal. Por otro lado, es más fácil de
preparar, más manejable, implica menos
riesgos y resulta mucho más económica que
la nutrición parenteral. A su desarrollo ha
contribuido la aparición de nuevas técnicas
de acceso al aparato digestivo, la
disponibilidad de gran variedad de
preparados enterales y la mejora en la
calidad de los materiales utilizados en su
administración.
OBJETIVO
NUTRICION ENTERAL Y DIABETES
La NE es ampliamente utilizada en el
FERNANDEZ GARCIA, M. a E.
Coordinador: LACASA ARREGUI, C.
Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona, Navarra)
– 332 –
medio hospitalario y ambulatorio
contribuyendo a mejorar el pronóstico de
muchas patologías así como la calidad de
vida de muchos pacientes. Una vez
valorada la indicación de la NE hay que
discutir el sistema y técnica de
administración. Se definen los parámetros
que llevarán a un óptimo control y
seguimiento del paciente con NE.
METODOLOGIA
La nutrición artificial está indicada
siempre que el paciente no pueda, no
deba o no quiera comer, situaciones en
las que empeoraría su estado nutricional.
Se utilizará la NE siempre que el aparato
digestivo sea anatómica y
funcionalmente útil.
Dentro de las patologías que se
benefician del soporte nutricional vía
enteral encontramos: anorexia,
enfermedades neurológicas, disfunciones
mecánicas gastrointestinales (daño facial
o maxilar, cáncer de boca o faringe,
intervenidos de laringe, resecciones

intestinales, fístulas), disfunciones
metabólicas gastrointestinales
(pancreatitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, enteritis por radiación,
quimioterapia), situaciones de
hipermetabolismo (grandes quemados,
politraumatizados, fases postagresivas).
No es aplicable la NE en el caso de:
vómitos persistentes, hemorragia
gastrointestinal aguda, íleo, pseudoobstrucción
intestinal grave,
desproteinización visceral severa.
La NE puede ser administrada por vía
oral o por sonda. Para la administración
por sonda existen dos métodos de acceso
al tubo digestivo:
No invasivos: mediante la nutrición por
vía nasoentérica. Se emplean en caso de
requerirse nutrición a medio y corto plazo.
Se disponen de tres tipos de sondas:
– Sondas nasogástricas
– Sonda nasoenterales
(nasoduodenales o nasoyeyunales).
– Sondas nasogástrico-yeyunales
(doble luz).
Invasivos: pueden ser de tres tipos:
quirúrgicos, endoscópicos y por radiología
intervencionista. Se emplean cuando el
paciente requiere NE durante un largo
período de tiempo.
En general las formulaciones para NE
son mezclas de los tres nutrientes básicos:
proteínas, grasas e hidratos de carbono
(HC) a los que se añaden electrolitos,
oligoelementos y vitaminas para conseguir
fórmulas nutricionales completas.
a) Dietas poliméricas: aportan la
– 333 –
proteína en forma macromolecular intacta
y son de baja osmolaridad. Requieren que
el aparato digestivo mantenga su
funcionalidad.
– Normoproteicas: las proteínas aportan
entre el 15-20% del valor energético total
de la mezcla. Algunas contienen fibra.
– Hiperproteicas: las proteínas
suponen más de un 20% del valor
energético total.
b) Dietas oligoméricas: Están indicadas
en pacientes en los que la capacidad de
digestión y absorción está reducida. Estas
dietas pueden ser:
– Peptídicas: las proteínas están
hidrolizadas en cadenas de 2-6
aminoácidos (Aa). Dentro de ellas podemos
encontrar fórmulas normo e hiperproteicas.
– Elementales: aportan proteínas
totalmente hidrolizadas en forma de Aa
libres.
c) Dietas especiales: diseñadas para
patologías y condiciones específicas.
– Órgano-específicas:
• Hepáticas: Bajo contenido en Aa
aromáticos.
• Renales: Hipoproteica.
• Pulmonares: Alto contenido lipídico,
bajo en HC.
• Situaciones hiperglucémicas: Bajo
contenido en HC, con fibra.
– Sistema-específicas:
Nutrición y fluidoterapia
• De estrés metabólico elevado.
• De inmunomodulación.

Manual de Farmacia Hospitalaria
• Con glutamina.
Para el seguimiento y control del
paciente con NE deben valorarse
diariamente:
– Tolerancia de la dieta: residuos
gástricos, distensión abdominal.
– Balance hídrico.
– Datos biológicos según precise:
• Parámetros bioquímicos: ionograma,
glucemia, proteinograma, pruebas de
función hepática y renal, metabolismo
lipídico.
• Parámetros hematológicos.
– Valoración nutricional: datos
antropométricos.
Las complicaciones más frecuentes
que aparecen en pacientes con nutrición
enteral son:
– Mecánicas: obstrucción de la sonda,
irritación o erosión nasal, desplazamiento
de la sonda.
– Metabólicas: Hiperglucemia, exceso
de producción de CO 2, hiper/hiponatremia,
hiper/hipokalemia, hiper/hipofosfatemia,
des/sobrehidratación.
– Gastrointestinales: diarrea, náuseas,
constipación, reflujo gastroesofágico,
distensión y dolor abdominal.
– Infecciosas: contaminación de la
dieta, neumonía por aspiración.
La pauta de administración de la NE
puede variar en función de las
necesidades del paciente:
– Infusión continua: el volumen total
– 334 –
de NE es administrado a velocidad
constante a lo largo de 24 horas. Se
puede emplear bombas de infusión para
asegurar la regularidad de flujo.
– Infusión intermitente: el volumen de
nutrición se divide en varias tomas al día.
Es la más parecida a la alimentación
habitual y más cómoda para pacientes no
hospitalizados. Puede realizarse mediante
tres sistemas: con jeringa, por gravedad y
con bomba.
– Administración cíclica: usada en
pacientes que necesitan suplementar su
nutrición. La infusión se realiza a lo largo
de 10-15 horas por la noche para evitar
la interferencia con las tomas orales
durante el día.
En cualquiera de los sistemas de
administración se debe comenzar con una
velocidad de infusión y cuantía calórica
bajas, del 50% del total, e ir aumentando
en 2 ó 3 días hasta el 100% de los
requerimientos del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CELAYA PEREZ, S. Nutrición artificial hospitalaria. VI
Congreso Nacional de la Sociedad Española de
Nutrición Parenteral y Enteral. Zaragoza: Venus
Industrias Gráficas, 1989.
CELAYA PEREZ, S. Vías de acceso en nutrición enteral.
Barcelona: Multimédica, 1995.
CULEBRAS FERNANDEZ, J.M.; GONZALEZ
GALLEGO, J., y GARCIA DE LORENZO, A.
Nutrición por vía enteral. Barcelona: Grupo Aula
Médica, S.A., 1994.
RIOBO SERVAN, P. «Casos clínicos en nutrición
artificial». Madrid: Alpe Editores, 1997.
ROMBEAU, J.L., y ROLANDELLI, R.H. Clinical
Nutrition. Enteral and tube feeding, 3. a ed.
Philadelphia: Saunders Co., 1997.
SANZ PARIS, A.; GAMBOA, R.A.; USON, J.P., y

CELAYA PEREZ, S. «Nuevas recomendaciones
dietéticas en diabetes mellitus: implicaciones en
nutrición enteral». Nutr Hosp, 1995; 10: 143-151.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 71 años diagnosticado
hace nueve de sarcoma retroperitoneal
metastásico tratado con cirugía, radioterapia
intraoperatoria, quimioterapia
complementaria e irradiación externa
postoperatoria. Hace un año se detectan y
tratan dos metástasis cerebrales con
empeoramiento progresivo de la
sintomatología neurológica. En el último
ingreso se diagnostica Diabetes Mellitus
(DM) tipo II posiblemente causada por el
tratamiento corticoideo antiedema que el
paciente mantiene. Se recomienda el control
de la glucemia mediante la dieta e
hipoglucemiantes orales.
Ingresa en el hospital a través del
Servicio de Urgencias por desorientación,
disartria, hemiparesia izquierda de ocho
días de evolución, deterioro cognoscitivo
con desorientación en tiempo y espacio. El
paciente lleva encamado cuatro meses.
Tras el ingreso continúa el tratamiento
antiedema con dosis mayores de
dexametasona, manitol y acetazolamida.
Los niveles de glucosa en sangre
aumentan por lo que inicia una pauta de
insulina regular vía subcutánea. A los
veinte días del ingreso el paciente es
sometido a intervención para realizar
gastrostomía y colocar sonda para
alimentación. Se solicita al Servicio de
Farmacia el inicio de NE.
– 335 –
CUESTIONES
a) Discutir la idoneidad de la vía de
acceso enteral seleccionada.
b) ¿Qué tipo de dieta es la más
adecuada?
c) ¿Qué controles se realizarán tras el
inicio de la NE?
d) Planteamiento de un esquema de
administración para el alta del paciente.
DISCUSION
Nutrición y fluidoterapia
a) Dadas las características del
paciente: oncológico con sintomatología
neurológica con empeoramiento
progresivo, tubo digestivo funcionante y
con planificación de NE para un período
superior a 4-6 semanas, la gastrostomía
presenta una serie de ventajas frente a la
sonda nasogástrica: menor posibilidad de
desplazamiento de la sonda, evita el paso
por esfínteres esofágicos, menores
molestias, cuidados más sencillos. Se
introduce una sonda de 16F, de mayor
calibre que los utilizados para sondas
nasogástricas; disminuyendo así la
posibilidad de obstrucción. La punta se
coloca distal a una posible zona estenósica
obstruida en primer asa yeyunal.
b) En el paciente con DM tipo II el
seguimiento de una dieta individualizada
es condición indispensable para alcanzar
un buen control metabólico y sin ésta, el
tratamiento farmacológico será ineficaz.
En la actualidad existen disponibles tres
fórmulas enterales específicas para esta
patología (tabla I).
El aporte calórico se da en forma de
hidratos de carbono y lípidos. Sobre la
distribución porcentual de cada uno de

Manual de Farmacia Hospitalaria
ellos en las dietas específicas para
diabéticos se barajan actualmente dos
teorías: la primera, recomendada por la
American Diebetes Association, con
restricción de grasa a 30% y aporte de
55-60% de hidratos de carbono. La razón
por la cual se recomienda el consumo bajo
de grasas, es la de tratar de disminuir el
riesgo de cardiopatía isquémica que
suponen los niveles plasmáticos elevados
de colesterol-LDL. La segunda teoría
apunta a reducir el aporte de hidratos de
carbono y sustituirlo por grasa
monoinsaturada. La adición de fibra
dietética a estos preparados se justifica
por sus efectos beneficiosos sobre el
metabolismo glucídico y lipídico (fibra
soluble/goma guar) y sobre el ritmo
deposicional (fibra insoluble/ polisacárido
de soja). Cuando la nutrición enteral se
instaura a largo plazo y no tratándose de
un paciente en situación de estrés en el
que hay un aumento de la oxidación grasa
y diminución de la de HC, el aporte
moderado de grasas y la adición de fibra
soluble aseguran un control tanto de la
glucemia como de los lípidos plasmáticos
dentro de los niveles de la normalidad. Se
dispone de dos fórmulas con estas
características: Fresubin® Diabetes y
Precitene® Diabet y con la misma
presentación (500kcal/500 ml) por lo que
se podría elegir cualquiera de ellas.
c) Tras calcular los requerimientos
Tabla I
COMPOSICIÓN DE FÓRMULAS DE NE PARA DIABÉTICOS, EXPRESADO EN PORCENTAJE DE APORTE CALÓRICO
Fórmula Carbohidratos Grasa Proteínas Fibra
Fresubin® Diabetes 53 32 15 PS de soja
Glucerna® 33 50 17 PS de soja
Precitene® Diabet 54 31 15 Goma guar
– 336 –
energéticos (1.612 kcal) se inicia con el
50% de aporte total (750 kcal)
administradas en 24 horas en infusión
continua mediante bomba de infusión,
para mayor control de la velocidad. Existe
ya pautada insulina regular ajustada a los
resultados de glucemia capilar. Se
solicitan niveles séricos de triglicéridos y
colesterol para controlar su evolución con
la dieta. Tras comprobar la buena
tolerancia de la dieta y control glucémico
se aumenta paulatinamente el aporte
calórico hasta conseguir el objetivo
individualizado.
d) Con el objeto de facilitar la
administración de la NE a través de la
sonda en su domicilio se inicia un régimen
intermitente, evitando así el uso de una
bomba de infusión. Se comienza con la
administración de 200 ml en 30 minutos
cada tres horas hasta tres tomas. La
tolerancia es buena, pese a que la
administración de NE por bolus a nivel de
intestino delgado puede llevar a
complicaciones, como diarrea, debido a la
no existencia de reservorio ni capacidad
de distensión. Para alcanzar el aporte
calórico requerido por el paciente, y
acomodar las tomas a horarios a los de las
principales comidas, se recomiendan tres
tomas de 400 ml y dos de 300 ml que
pueden coincidir con almuerzo y merienda.
Con esta pauta se da de alta al paciente.

INTRODUCCION
TERAPIA NUTRICIONAL POSTCIRUGIA DIGESTIVA
EN UN LACTANTE
Existen muchas situaciones clínicas
que hacen imposible la alimentación oral
fisiológica para el desarrollo adecuado de
recién nacidos y niños. Entre otras
podemos incluir: prematuridad extrema,
anomalías congénitas del tracto
gastrointestinal, trastornos de absorción
derivados de hipomotilidad, apnea
recurrente, distrés respiratorio,
enterocolitis necrotizante crónica
intratable, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc. También en ocasiones el
aporte vía enteral no es suficiente y se
requiere un suplemento parenteral, sobre
todo en el recién nacido de muy bajo peso
al nacer. Por otra parte no podemos
olvidar el paciente pediátrico oncológico
en el que la malnutrición es un efecto
secundario habitual que complica y
dificulta su tratamiento.
En todas estas patologías existe un
significativo riesgo nutricional, por lo que
la disponibilidad de componentes
HERRERO LARA, J. (FIR I)
Coordinador: GALLEGO FERNANDEZ, C.
Hospital Carlos Haya (Málaga)
– 337 –
nutritivos parenterales posibilita el aporte
de la totalidad de los requerimientos
nutritivos. Así pues, la nutrición parenteral
(NP) está aceptada plenamente como una
opción terapéutica eficaz para asegurar un
soporte nutricional adecuado en pacientes
pediátricos, y especialmente en
prematuros y recién nacidos de bajo peso.
La mayoría de nuestros hospitales
disponen de protocolos de NP, y
concretamente de nutrición parenteral
pediátrica a fin de facilitar y normalizar la
valoración nutricional, prescripción,
elaboración, control y seguimiento de esta
terapéutica.
OBJETIVO
Establecer una sistemática de trabajo en
la Unidad de Nutrición parenteral del
Servicio de Farmacia que asegure un
cumplimiento de los protocolos
establecidos para la nutrición parenteral
pediátrica la utilización de los nutrientes

Manual de Farmacia Hospitalaria
adecuados a este tipo de pacientes,
realización de cálculos de requerimientos y
adecuación a la unidad nutriente de forma
sencilla, rápida y segura, y el registro de
datos para estudios estadísticos y clínicos
de interés.
METODOLOGIA
– Revisión y actualización periódica de
protocolos de nutrición parenteral
pediátrica en colaboración con los médicos
prescriptores, en el seno de Comisiones
Clínicas de Nutrición o similares.
– Establecimiento de los patologías
que motivan instauración de NP
(indicaciones) y vías de abordaje venoso.
– Estudio de requerimientos
nutricionales: necesidades hídricas,
calóricas, proteicas, electrolíticas,
vitaminas y oligoelementos. En niños, y
sobre todo en prematuros, donde el peso,
edad y madurez metabólica influyen
grandemente en la estimación de sus
necesidades; éstas deben individualizarse
y prescribirse de igual forma.
– Selección de preparados que
aporten los nutrientes de la forma más
adecuada a pacientes pediátricos y su
patología. Como fuente de proteínas se
debe utilizar una solución de aminoácidos
que contenga cantidades adecuadas de
cisteína, tirosina, taurina e histidina,
considerados esenciales en esta etapa de
la vida, y cuyo contenido en glicina sea
bajo para evitar riesgo de
hiperamoniemia. Los protocolos
contemplan un margen entre 1 y 3
gramos de proteínas/kg/día en niños y
neonatos a término, comenzando por
0,5-1 g/kg/día en prematuros y recién
– 338 –
nacidos de bajo peso, aumentando
gradualmente en función de la tolerancia
hasta un máximo de 2,5-3 g/kg/día. Como
fuente energética se utilizan glucosa (8
g/kg/día aumentando hasta un máximo
de 24 g/kg/día) y lípidos, iniciando con
0,5 g/kg/día incrementando 0,5 g/kg/día
hasta un máximo de 3 g/kg/día, en forma
de triglicéridos de cadena larga (LCT), ya
que no parece estar bien establecida la
seguridad del uso de MCT en prematuros
y recién nacidos. Los requerimientos de
vitaminas y oligoelementos seguirán las
recomendaciones de AMA.
– Revisión de prescripción de nutrición
parenteral pediátrica, introducción de
datos en la aplicación informática (datos
de identificación del paciente y de
composición de la unidad nutriente),
valoración de los parámetros resultantes
(relación kcal no proteicas/gramos de
nitrógeno, osmolaridad,
incompatibilidades físico-químicas,
volúmenes de soluciones de macro y
micronutrientes, etc.), impresión de hoja
de elaboración, etc.
– Elaboración de la unidad nutriente en
cabina de flujo laminar por técnica
aséptica. Revisión de etiquetado y
acondicionamiento. Control
microbiológico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
MATEU DE ANTONIO, J., y PRAT CASANOVAS, M.A.
«Nutrición parenteral en recién nacidos: valoración
de las soluciones a utilizar». Farmacia Clínica,
1990; 7(9): 760-769.
MONTE BOQUET, F.; ROMA, E.; GARCIA HERRERO,
M.R.; ESCRIVA, J.; SANCHEZ, S., y CASTERA,
J.A. «Análisis y estandarización del aporte
parenteral de nutrientes en pediatría». Farmacia
Clínica 1993; 10(4): 289-304.

PEGUERO MONFORTE, G. Alimentación Parenteral en
Neonatología. Barcelona: Mosby/Doyma libros,
1995.
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Manual
de Nutrición Artificial. Aportación Zona IV, 1990.
CASO CLINICO
PLANTEAMIENTO
Lactante varón de 28 días, que desde
hace 3 días presenta fiebre de 39,4°C
rectal. Coincidiendo con el cambio de
lactancia materna a artificial ha cambiado
el hábito intestinal (deposiciones menos
frecuentes) y aparecen vómitos
esporádicos. El examen físico nos
proporciona los siguientes datos: Peso
(4 kg), deshidratación moderada (piel
seca), mediano estado nutricional (escaso
panículo adiposo). Datos analíticos:
Proteínas totales (4,41 g/dl), glucosa (60
mg/dl), Na: 137 mEq/l, K: 3,6 mEq/l, Hb:
15 g/dl, Hcto. 47,8%. Leucocitosis
moderada y 0,45 g/l de proteínas en LCR,
así como proteinuria.
Tras ecografía abdominal se diagnostica
de Estenosis hipertrófica pilórica. El
hemocultivo refiere infección por St.
viridans que se trata con Cefotaxima y
Ampicilina. Tres días después del ingreso
se le realiza una pilorotomía extramucosa.
La fiebre remite pero los vómitos continúan
y 48 horas más tarde tras realizar un
tránsito intestinal se incia nutrición enteral
por sonda, además de la administración de
un procinético. La intolerancia enteral
persiste y se pauta nutrición parenteral. A
las 72 horas se inicia la tolerancia enteral
con hidrolizado de caseína hasta suspender
el aporte parenteral 3 días después.
– 339 –
CUESTIONES
– ¿Está justificada la instauración de
Nutrición parenteral?
– ¿Se trata de NP total o soporte
nutricional?
– ¿Qué vía canalizaríamos?
– ¿Cuáles serían sus necesidades
calóricas y su distribución adecuada en
principios inmediatos?
– ¿Qué aporte hídrico sería el correcto?
– ¿Cómo adecuaríamos estos aportes
a las presentaciones disponibles y
realizaríamos los cálculos oportunos?
– ¿Qué tipo de controles
estableceríamos en el proceso?
DISCUSION
Nutrición y fluidoterapia
La indicación de nutrición parenteral
resolvería el estado de desnutrición
moderada que podría influir negativamente
en la evolución clínica postoperatoria. La
instauración precoz de nutrición enteral
favorece igualmente el restablecimiento de
la funcionalidad intestinal. Estamos pues
ante una nutrición parenteral total hasta la
resolución paulatina de la intolerancia
intestinal, constituyéndose en un
suplemento nutricional en los últimos días
de tratamiento.
La vía periférica fue compatible con la
prescripción de nutrición parenteral, que
como se refleja en la tabla I fue de
aproximadamente 800 mOsm/l, así como
por la duración prevista que no superó una
semana.
Las necesidades calóricas en niños de
menos de 1 año se establecen en 90-120
kcal/kg/día según los protocolos
existentes. De acuerdo con el peso del

Manual de Farmacia Hospitalaria
paciente, 4 kg, debemos aportar una 400
kcal totales, administradas el primer día
sólo las 2/3 partes, aumentándolas
progresivamente en días posteriores. A
partir del tercer día se incia tolerancia
enteral, con lo que las necesidades
calóricas se cubren por las dos vías. La
distribución calórica utilizada se
corresponde con los siguientes
porcentajes: 60 % como hidratos de
carbono (glucosa), 35% como lípidos y
15% como proteínas, que podemos
considerar adecuado para un buen
aprovechamiento de los nutrientes.
El aporte de fluidos en niños de entre
1-10 kg de peso se cifra en 100-200
ml/kg/día, por lo que se cumple la pauta
también en este parámetro.
Una vez establecidas las necesidades
de principios inmediatos de acuerdo con
Tabla I
RESUMEN DE PRESCRIPCIONES Y COMPOSICIÓN DE LAS UNIDADES NUTRIENTES
DIA 1.° 2.° 3.° 4.° 5.° 6.°
Peso (kg) 4 4 4 3,7 3,7 3,7
Volumen (ml)
Macronutrientes (g/kg/día)
480 480 550 480 520 520
Proteínas 1 1 2 2 1,5 1,5
Glucosa 10 12 14 12 12 10
Lípidos
Electrolitos (meq/kg/día)
1 1,5 2 2 2 1,5
Sodio 3 3 3 3 3 3
Potasio 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5
Cloruro 3 3 3 3 3 3
Fosfato 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5
Magnesio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Calcio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Vitaminas (ml) 0,5 0,5 0,5 0,5
Oligoelem. (ml) 0,5 0,5
Nitrógeno (g) 0,6 1 1,3 1,2 0,9 0,9
Kcal no proteicas 200 252 304 252 252 204
g n/kcal 1: 1: 1: 1: 1: 1:
313 263 238 219 283 229
mOsm/l 660 808 825 781 687 603
– 340 –
la edad, peso y estado clínico,
dispondremos de soluciones
comercializadas adecuadas en nutrientes
y concentración que permita cumplir con
los volúmenes requeridos. Los
requerimientos medios de electrolitos,
vitaminas y oligoelementos también
deben figurar en los protocolos de cada
hospital, aunque los aportes de
electrolitos deben ajustarse según los
controles e ionogramas periódicos.
Debido al gran número de nutrientes
que forman parte de cada prescripción de
nutrición parenteral, es conveniente la
incorporación en la rutina de trabajo de
una metodología que agilice esta labor,
normalmente un programa informático.
Este permitirá optimizar la realización de
cálculos para la elaboración de la unidad
nutriente, incluyendo los volúmenes de las

soluciones y sus correcciones para el
aprovechamiento total de la misma y de
esta forma contrarrestar las pérdidas de
purga de la vía, etc. (tabla II), así como la
obtención de datos de composición cuali
y cuantitativa, útil para el seguimiento de
la terapia nutircional: gramos de
nitrógeno, relación kcal no
proteicas/gramo de nitrógeno,
osmolaridad, etc.
La preparación de la unidad nutriente
se realizará de acuerdo a unas normas de
procedimiento preestablecidas que
Tabla II
GUÍA DE ELABORACIÓN DE LA UNIDAD NUTRIENTE
– 341 –
Nutrición y fluidoterapia
Soluciones Vol. Teórico (ml) Vol. Corregido (ml)
Sol Aminoácidos Pediátrica 95 105
Glucosa 40% 93 101
Emulsión LCT 28 30
Agua 282 309
Fosfato monosódico 1 M 4,4 4,8
Cloruro sódico 2 M 3,1 3,4
Cloruro potásico 1 M 4,6 5,1
Acetato potásico 1 M 4,6 5,1
Glucobionato cálcico 10% 4,1 4,7
Sulfato magnésico 1,2 M 1,5 1,8
Vitaminas
Oligoelementos mezcla
0,5 0,5
Volumen Total 520 570
aseguren la técnica aséptica, la detección
de incompatibilidades físico-químicas que
influyeran en la estabilidad (orden de
llenado, compatibilidad calcio-fosfato,
adición de medicamentos...),
conservación, etiquetado y
acondicionamiento. Se establecerán
controles de calidad en todas las fases
del proceso para evitar potenciales
errores, asi como el análisis
microbiológico del producto terminado.

NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA POR OBSTRUCCION
ESOFAGICA
INTRODUCCION
MORA MORA, M.A. (FIR II); VILCHEZ MEDINA, T.
La dietética infantil representa un área
de importancia a nivel hospitalario, en la
cual el Servicio de Farmacia debe
colaborar activamente.
La desnutrición es un trastorno de la
composición corporal caracterizado por un
exceso de agua extracelular, disminución
de potasio y de masa muscular, asociado
frecuentemente a una disminución del
tejido adiposo e hipoproteinemia, que
interfiere en la respuesta normal del
huésped frente a su enfermedad y
tratamiento.
Los niños críticamente enfermos sufren
un aumento en sus requerimientos calóricos
a la vez que se encuentran limitados en sus
reservas energéticas, lo que les conduce a
un balance nutricional negativo, problema
tanto más acuciante cuanto más pequeño
es el niño. Por este motivo la nutrición
constituye una prioridad terapéutica
fundamental en las unidades de cuidados
intensivos pediátricos.
Coordinador: MARIN POZO, J.F.
Hospital General de Especialidades (Jaen)
– 342 –
Las indicaciones de Nutrición Parenteral
(NP) en adultos y pediatría son: enfermos
con obstrucción del aparato digestivo en
caso de que fracase el intento por
endoscopia de poder pasar una sonda
nasogástrica para nutrición enteral, en
enfermos postoperados de cirugía mayor,
así como en complicaciones de la cirugía
(íleo paralítico, fístulas, peritonitis,
síndrome del intestino corto), en caso de
necesidad de reposo del tubo digestivo
como en pancreatitis agudas,
enfermedades inflamatorias del intestino
delgado o varices esofágicas; como
coadyuvante en quimioterapia y
radioterapia, en hipoalbuminemia,
politraumatizados, síndrome nefrótico y
quemados.
En el caso de los prematuros puede
haber distintas causas que determinen el
uso de NP como es el caso de
malnutriciones congénitas del tracto
gastrointestinal, gastrosquisis, íleo
mecánico o paralítico, enterocolitis
necrosante, síndrome del distrés

espiratorio, postoperatorio de cirugía,
síndrome de malabsorción y prematuros de
menos de 32 semanas de gestación y con
un peso igual o inferior a 1,5 Kg. Es
importante tener en cuenta que para el
prematuro, además de los aminoácidos
esenciales para el adulto, la tirosina,
cisteína y taurina son también aminoácidos
indispensables.
La valoración nutricional en pediatría
se hace teniendo en cuenta la relación
peso/longitud o talla; el perímetro braquial;
los pliegues de tejido adiposo tricipital y
subescapular; los parámetros bioquímicos
como la Albúmina, Transferrina,
Prealbúmina y Proteína Ligada al Retinol y
los parámetros inmunológicos.
OBJETIVOS
– Determinar la necesidad de NP, en
caso de incapacidad de usar la vía oral.
– Evaluación de la NP y estudio de las
formulaciones.
METODOLOGIA
– Anamnesis del paciente.
– Valoración nutricional.
– Instauración y seguimiento de la NP.
Selección de preparados. Estudio de la
estabilidad de la mezcla.
– Estudio y prevención de
complicaciones.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CARDONA, D.; ALASTRUE, A.; CLAPES, J. y cols.
«Terapéutica nutricional». En: BONAL, J.,
– 343 –
DOMINGUEZ-GIL, A. Farmacia Hospitalaria, 20 ed.,
Madrid: Editorial Médica Internacional, S.A., 1993,
pp. 851-923.
CELAYA PEREZ, S. Guía práctica de nutrición artificial,
20 ed., Ebrolibro Zaragoza, 1996.
«Problemas nutricionales en el niño críticamente
enfermo». En: RUZA, F. Tratado de cuidados
intensivos pediatricos, 20 ed., Las Rozas (Madrid).
Ediciones Norma; 1993, pp. 741-790.
Protocolo de NP en pediatría. Unidad de Nutrición.
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Doce
de Octubre. Madrid 1993.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Ingresa una niña de 2 años y medio de
13,2 kg, por haber ingerido 3 horas antes
un cuerpo extraño, sospechándose una
moneda. Tras su ingestión se produjeron
vómitos y tos, sialorrea y dolor torácico.
A su ingreso presenta buen estado
general, bien hidratada, nutrida y
coloreada. Cráneo y cuello normal, tórax
bien conformado. Buena ventilación
pulmonar. Abdomen blando y depresible
sin masas ni megalias. Faringe normal y
sistema nervioso sin alteraciones.
CUESTIONES
Nutrición y fluidoterapia
– Averiguar la causa que ha originado
la obstrucción del esófago.
– Ante la imposibilidad de ingesta por
vía oral, valoración de la administración
de NP.
– Cálculo de los requerimientos
nutricionales de la paciente, elección de
preparados a utilizar y estudio de la
estabilidad.
– Control de la evolución del estado

Manual de Farmacia Hospitalaria
nutricional del paciente.
– Precauciones a tomar teniendo en
cuenta las posibles complicaciones de la
NP.
DISCUSION
Mediante estudios de RX se detecta un
cuerpo extraño alojado en el tercio
proximal del esófago. Se procede a la
extracción del mismo y se aprecia que se
trata de una pila plana de botón que está
parcialmente abierta. Se practica
esofagoscopia posterior no pudiendo
progresar más allá de 10 cm (boca de
Killian) por presencia de una úlcera que
estenosa la luz, existe además una
esofagitis cáustica grado III. Como
consecuencia de ello es imposible la
ingesta por vía oral y, asimismo, la
nutrición enteral.
Se inicia tratamiento con ampicilina (10
días), ranitidina y dexametasona (0,7
mg/kg/día) que se mantiene durante tres
semanas.
Al tercer día de su ingreso se inicia NP
total por vía central (Vena Subclavia)
durante tres semanas.
El aporte de fluidos diario se calcula en
base a las necesidades de niños de 11 a
20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg
superior a 10 kg. El aporte medio diario
fue de 1.125 ml.
Las necesidades calóricas en niños de
1 a 3 años son de 70-138 kcal/kg/día y
se considera que la cuantía de los aportes
energéticos por vía intravenosa debe ser
un 70-80% de los requerimientos de la
entérica; de acuerdo con esto, el aporte
calórico medio durante el período de
nutrición parenteral fue de 92 kcal/kg/día
– 344 –
(aproximadamente un 70% de los
calóricos correspondientes a su edad), a
partir del sexto día de la instauración de
la NP.
El cálculo de las necesidades proteicas
en niños se hace en función del grado de
estrés que está clasificado en tres grados
de acuerdo con los mg de N/kg/día
eliminados en orina. El aporte de nitrógeno
puede variar desde 1,5-1,8 g de
aminoácidos/kg/día en el grado 1 hasta
superior a 2,5 g en el grado 3; el aporte
medio en la NP fue de 2,5 g/kg/día.
El aporte medio diario de hidratos de
carbono fue de 160 g (8,2 mg/kg/min), que
está ajustado al máximo recomendado para
lactantes y niños: 8 mg/kg/min.
El resto de las calorías se administró en
forma de lípidos ya que son necesarias al
menos pequeñas cantidades para
suministro de ácidos grasos esenciales
(ácido Linoleico y Linolénico). Los
requerimientos diarios de lípidos
recomendados son de 2 g/kg/día en niños
de hasta 40 kg de peso, con un máximo
de 3 g/kg/día. Se administraron 2,3
g/kg/día como media.
El aporte de electrolitos se ajustó a los
valores normales requeridos, puesto que
los valores arrojados en los controles
analíticos eran normales.
Las concentraciones de calcio (12
mEq/l) y fosfato (4 mMol/l) necesarias
para un aporte correcto de estos iones no
planteó problemas de incompatibilidad por
precipitación de fosfato cálcico.
Las vitaminas y oligoelementos se
administraron en días alternos para evitar
problemas de estabilidad. Así, las
vitaminas se añaden lunes, miércoles y
viernes y los oligoelementos martes,
jueves y sábados.

En este caso, la nutrición parenteral se
preparó integrando los lípidos con el resto
de los nutrientes en la misma bolsa para
evitar manipulaciones innecesarias del
catéter, ya que no se planteaban
problemas de estabilidad con los
electrolitos.
Se realizan analíticas periódicas para
comprobar que el estado nutricional es el
adecuado y en estos controles habituales
de la NPT se detecta Anemia Microcítica e
Hipocrómica que tras estudio detallado se
etiqueta de ferropénica, secundaria a
ingesta excesiva de productos lácteos,
previa al inicio de la NP. Se deben hacer
una serie de controles para evitar posibles
complicaciones derivadas de la NP como
frecuencia cardíaca y respiratoria, tener
en cuenta el balance hídrico, realizar
glucemias y glucosurias, peso corporal y
parámetros antropométricos, control
bioquímico dos veces por semana de
electrolitos, glucosa, urea, fósforo y una
vez por semana hemograma completo,
calcio y magnesio, pruebas de función
hepática, creatinina, proteínas
– 345 –
Nutrición y fluidoterapia
plasmáticas, estudio de coagulación.
También hay que calcular la osmolaridad
plasmática. Es importante el control de la
temperatura corporal y, en caso de fiebre
se debe hacer un cultivo de sangre, orina,
exudados, etc. Las complicaciones
también pueden ser de tipo mecánico, no
directamente derivadas de la N.P. sino
comunes a la cateterización venosa
(neumotorax, punción arterial, embolia
gaseosa...). Deben evitarse mediante una
cuidadosa técnica de inserción del catéter
y un buen conocimiento de las vías
centrales. Pueden existir también
complicaciones de tipo trombótico debido
a irritaciones de la pared vascular de
venas periféricas y de lesión directa sobre
el endotelio de venas de grueso calibre, en
estos casos la utilización de heparina en
la mezcla de nutrientes o en bolus no ha
demostrado de forma clara su eficacia; el
uso de fibrinolíticos puede ser eficaz en la
repermeabilización del catéter.

PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE AVANZADA
PORTADOR DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA
INTRODUCCION
La nutrición artificial domiciliaria es la
administración, bien por vía digestiva
(nutrición enteral) o bien por vía parenteral
(nutrición parenteral) de los nutrientes
fundamentales a pacientes cuya
enfermedad se ha estabilizado y la única
razón de estar ingresado el hospital es el
soporte nutricional.
Durante los últimos años se ha
alcanzado un importante desarrollo en las
técnicas de alimentación enteral y
parenteral, con la ventaja de permitir al
paciente vivir en su entorno habitual y
evitar largas y costosas estancias en el
hospital. Este hecho produce una mejora
psicológica que repercute favorablemente
en el estado general del paciente. Para
instaurar la NE domiciliaria se ha de tener
en cuenta: que el estado clínico del
paciente sea estable, que el enfermo haya
tolerado bien la dieta prescrita y sobre
todo que sea colaborador. Si cumple con
estos requisitos, se toma la decisión de
SOLERA ARMENGOL, M. a C.
Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M. a C.
Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)
– 346 –
iniciar la NE domiciliaria y durante 48
horas por lo menos se adiestra a la
persona que vaya a cuidar al enfermo y a
él mismo en el manejo e higiene del
sistema de nutrición, informándoles de los
posibles problemas que pueden aparecer
y cómo solucionarlos. Generalmente
suelen ser pacientes con la capacidad
intelectual conservada, en los cuales este
tipo de nutrición les permite estar bien
nutridos y mantener un contacto social
normal.
La nutrición enteral (NE) domiciliaria
está indicada en: demencia, anorexia
mental, enfermos con imposibilidad de
deglutir por alguna enfermedad
neurológica o por algún defecto en la
deglución y aquellos con algún problema
de obstrucción digestiva alta, en
enfermedad inflamatoria intestinal y en
síndrome de malabsorción.
La estimulación y la inhibición de la
motilidad digestiva, la secreción enzimática
y hormonal, la absorción y el metabolismo
de los nutrientes de la dieta, están

íntimamente relacionados con las
características de la dieta, el modo de
administración y la vía de acceso al tracto
digestivo.
La elección de la dieta debe basarse en
la enfermedad y en el estado nutricional
del paciente, si tiene buena capacidad de
digestión y de absorción (fórmulas
poliméricas), si la capacidad anatómica o
funcional del tubo digestivo está
disminuida o el intestino ha de estar en
reposo absoluto (fórmulas oligoméricas).
Se calcula el volumen a administrar
mediante el cálculo de los requerimientos
calóricos/proteicos y las necesidades
hídricas.
La administración de la dieta puede ser
de manera intermitente o bien de forma
continua. La intermitente es la más
parecida a la alimentación habitual, pero
sólo debe utilizarse en pacientes con tracto
digestivo sano y con tiempo de vaciado
gástrico normal, nunca debe infundirse en
intestino delgado. La administración
continua está indicada cuando se
encuentran los procesos de digestión y
absorción alterados, o bien en caso de que
la alimentación se realice a través de
sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
La administración puede hacerse con
jeringa, se suele administrar un bolo de
300 a 500 ml de fórmula en varias tomas,
normalmente de 5 a 8 veces al día, en
función del volumen total y de la
tolerancia del paciente. Se debe presionar
el émbolo lentamente y con una velocidad
de infusión no superior a 20 ml por
minuto. Pueden presentarse
complicaciones si la velocidad es más
rápida.
La administración por gravedad, es
más lenta y mejor tolerada, permite
– 347 –
Nutrición y fluidoterapia
graduar la velocidad de infusión regulando
el goteo del equipo de infusión, aunque a
veces no se consigue adecuadamente.
La administración con bomba permite
regular exactamente la velocidad de
infusión. Se aconseja en enfermos que
reciben alimentación nasoduodenal,
nasoyeyunal o por yeyunostomía. De
hecho la bomba debería usarse siempre
que se administra una infusión continua.
La vía de acceso GI debe realizarse de
la forma más natural y menos invasiva
posible buscando la eficacia en el aporte
de los nutrientes, la reducción en el riesgo
de complicaciones y la comodidad física y
psíquica del paciente.
Las sondas para la nutrición enteral
pueden ser de dos tipos: nasoenterales y
por ostomías.
Las nasoenterales se utilizan cuando se
prevé una pronta recuperación de la vía
oral, su colocación no requiere cirugía.
Según donde esté colocado el extremo
distal de la sonda se denominan:
nasogástrica (en pacientes que no tienen
riesgo de aspiración), nasoduodenal y
nasoyeyunal (en pacientes con riesgo de
aspiración).
Las sondas por ostomía, se implantan
mediante cirurgía o por endoscopia en la
faringe, esófago, estómago o intestino
delgado. Las enterostomías están
indicadas cuando existen problemas a
nivel del tubo digestivo superior o cuando
la sonda tenga que permanecer colocada
durante un largo período.
Actualmente se tiende cada vez más a
la colocación de sondas PEG (gastrostomía
endoscópica percutánea), se implantan si
se prevé una duración de la NE superior a
4-6 semanas, si hay imposibilidad de
intubación nasal o si existe riesgo elevado

Manual de Farmacia Hospitalaria
de broncoaspiración. Tiene varias ventajas
sobre las nasoenterales: no precisan
anestesia general para su colocación,
posibilitan la alimentación con dietas
naturales (alimentos triturados), pueden
ser sondas de calibre amplio para la
alimentación en bolo, se pueden
administrar medicamentos por las mismas,
pueden ocultarse bajo la ropa permitiendo
una relación social normal sin el rechazo
que implicaría una sonda nasogástrica
permanente y los cuidados e higiene son
más sencillos.
Entre los candidatos a NE domiciliaria
están aquellos pacientes con Esclerosis
Múltiple (EM), enfermedad neurológica
degenerativa que cursa con problemas de
deglución cuando se encuentra en
estadios avanzados. Las complicaciones
de esta enfermedad pueden afectar a
múltiples sistemas del organismo, lo que
conlleva importantes cambios en el estilo
de vida tanto de los pacientes como de
sus familiares.
Cuando aparecen dificultades en la
deglución, estos pacientes son candidatos
a la NE domiciliaria.
Monitorización. Una vez dado de alta al
paciente se ha de hacer un seguimiento para
asegurarse de que las soluciones se están
administrando correctamente. Debe hacerse
una analítica primero semanal (durante un
mes), después cada dos semanas y luego
mensual, así como valorar los parámetros
nutricionales habituales (peso, albúmina,
transferrina etc.). Mensualmente, debe
hacerse una fórmula sanguínea, tiempo de
protrombina y test de función hepática.
Examinar si hay riesgo de posible aspiración,
particularmente si el paciente tiene mucho
residuo gástrico o si el nivel de conciencia
está disminuido. Controlar el equilibrio
– 348 –
hídrico. Las fórmulas con menos de 1,5
kcal/ml tienen aproximadamente un 80%
de agua libre; las que tienen más de 1,5
kcal/ml tienen aproximadamente 60%. Se
debe añadir una cantidad adicional de agua
a la fórmula enteral.
OBJETIVO
Identificar los pacientes que son
candidatos a NE domiciliaria, las vías de
administración y las fórmulas nutricionales
más adecuadas según la patología y el
estado nutricional del enfermo.
METODOLOGIA
– Identificar qué pacientes son
candidatos de recibir nutrición enteral
domiciliaria.
– Valoración del estado nutricional del
paciente.
– Seleccionar la fórmula nutricional, la
vía de acceso y modo de administración
más adecuado para cada tipo de paciente.
– Asegurar el correcto seguimiento y
monitorización del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BERNARD, M.A.; JACOBS, D.O., y ROMBEAU, J.L.
Manual de Nutrición y Atención Metabólica en el
Paciente Hospitalario. Interamericana. McGraw-
Hill. Ed. 1987.
CELAYA, S. Vías de acceso en nutrición enteral.
Barcelona: Multimédica, 1995.
GIL, A., y GASSULL, M.A., editores. Nutrición enteral.
Cuándo y cómo debe utilizarse. Barcelona: Puleva,
1992.
HAUSER, S.L. «Multiple sclerosis and other
demyelinating diseases». En ISSELBACHER, K.;
BRAUNDWALD, E.; WILSON, J.; MARTIN, J.;

FAUCI, A.; KASPER, D., editores. Harrison's.
Principles of internal medicine. 13 ed., Mc Graw-Hill,
Inc., pp. 2287-94.
KODA-KIMBLE, M.A., y YEE L.L. Applied Therapeutics.
The clinical use of drugs, 5. a ed., Applied
Therapeutics, Inc. Vancouver, Washington, 1992.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 55 años de edad,
afecto de EM de 26 años de evolución
(diagnosticada en 1971) y tetraparesia
espástica. Es portador de sonda de
gastrostomía para alimentación, precisando
por tanto, nutrición enteral domiciliaria
permanente.
Antecedentes y evolución
A los 18 años del inicio de la
enfermedad, el paciente presenta
tetraparesia con predominio en
extremidades inferiores, atrofia y pérdida
progresiva de fuerzas (necesitando silla de
ruedas para su movilidad), síndrome
pseudobulbar, dificultad en el habla y
labilidad emocional. Puntuación de su
grado de disminución según escala de
Kurtze = 9/10. Presenta epigastralgias
esporádicas y necesita supervisión para
comer.
Acude diariamente al hospital de día.
Come con poca ayuda y es bastante
colaborador.
Cuatro años más tarde, la EM está muy
avanzada presentando problemas para la
deglución, que aumenta de forma
progresiva. Se decide esperar todo lo
posible antes de colocar una sonda de
– 349 –
Nutrición y fluidoterapia
alimentación enteral.
A los 7 meses presenta total
dependencia para todas las actividades de
la vida diaria, precisando de una persona
que lo ayude de manera constante.
Presenta disfagia a líquidos y afectación
de la musculatura respiratoria.
Once meses después ingresa en el
hospital para que le efectúen una
gastrostomía de alimentación, endoscopia
de control e implantación de la sonda de
alimentación y se inicia administración
progresiva de dieta enteral, sin presentar
problemas ni de retención ni de diarreas.
A los 10 días de la gastrostomía
aparece infección del tejido subcutáneo
que se resuelve con tratamiento
antibiótico sistémico.
Produciéndose el alta hospitalaria a los
dos meses con el siguiente tratamiento:
furosemida, Boi K, baclofeno, piracetam,
n-acetilcisteína, lactulosa y la pauta de NE
es una fórmula polimérica, normoproteica
con fibra, osmolaridad 365 mOsm/l,
densidad calórica 1,04 kcal/ml, kcal no
proteica/g nitrógeno 147 (Enrich)® 150 ml
+ 50 ml agua /4 horas administrada
lentamente con jeringa por la
gastrostomía.
Seguimiento del paciente por su
médico de cabecera y el hospital de día
3 días/semana para control de la
gastrostomía.
Efectuándose controles analíticos y
valoración de su estado nutricional una
vez al mes.
La enfermedad evoluciona
progresivamente y el paciente permanece
en su domicilio, siendo necesarios algunos
ingresos hospitalarios para descarga de la
familia. Buena tolerancia de la dieta y
continuación de la misma pauta.

Manual de Farmacia Hospitalaria
CUESTIONES
– ¿Cumple este paciente con los
criterios para ser candidato de recibir NE
domiciliaria? Comentar la respuesta.
– ¿Es la PEG la vía de alimentación
más adecuada para este paciente?
– ¿Se considera apropiada la pauta y
forma de administración de la NE?
– ¿Qué precauciones debe tener el
cuidador para la administración de la NE?
DISCUSION
Este paciente se encuentra en una fase
muy avanzada de la esclerosis múltiple,
enfermedad neurológica degenerativa que
se caracteriza por inflamación y
destrucción selectiva de la mielina del
Sistema Nervioso Central. Como en la
mayoría de enfermedades crónicas
inflamatorias, sus manifestaciones clínicas
son variables, pueden parecer tanto las de
una enfermedad benigna como producir
una incapacidad severa del paciente. Las
complicaciones de esta enfermedad
pueden afectar a múltiples sistemas del
organismo, lo que conlleva importantes
cambios en el estilo de vida tanto del
– 350 –
paciente como de sus familiares.
Debido al estado avanzado de su
enfermedad que le incapacita para deglutir
este paciente es candidato a recibir NE
domiciliaria.
La implantación de una PEG se decidió
por ser la vía de acceso de la NE más
cómoda, tanto para el paciente como para
la persona que lo cuida, debido a su fácil
manejo y una mejor aceptación a nivel
social. Durante su estancia en el hospital,
presenta buena tolerancia a la dieta
prescrita y su modo de administración
parece el adecuado: el volumen de cada
administración no es excesivo (200 ml) y
se infunde lentamente con jeringa.
El seguimiento del paciente se hace
frecuentemente para el control del correcto
estado de la gastrostomía. El control
analítico, así como la valoración nutricional
y el balance hídrico se realiza
mensualmente, comprobándose que la
dieta es la correcta. Se han seguido los
cuidados higiénicos y de administración
prescritos, no presentando ninguna
complicación.

INTRODUCCION
NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA.
LINFOMA NO HODGKIN
PAREJA RODRIGUEZ DE VERA, A. (FIR II), SOLER SOLER, M.M. (FIR III)
La Nutrición Artificial Domiciliaria
(NAD) es una modalidad terapéutica a
largo plazo o de por vida, que puede ser
utilizada en pacientes cuyo único motivo
de su estancia en el hospital es el aporte
de Nutrición Artificial. Los objetivos
últimos de esta terapia se resumen en
mantener un estado nutricional aceptable
del paciente y mejorar su calidad de vida
y la de su entorno familiar.
En los últimos años la NAD se ha
incrementado notablemente debido a la
necesidad de reducción de costes
sanitarios, el perfeccionamiento de las
técnicas de administración y la tendencia
a proporcionar una asistencia más
humanizada.
Se deben establecer los criterios para
seleccionar los pacientes subsidiarios de
NAD, que incluyan tolerancia al
tratamiento nutricional comprobada
hospitalariamente, capacidad de
aprendizaje del paciente, estado físico,
Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.
Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)
– 351 –
soporte familiar adecuado, diagnóstico y
pronóstico clínico. Asimismo, conviene
disponer de un protocolo escrito sobre
instrucción a los pacientes para su
administración.
Las situaciones en que con mayor
frecuencia la Nutrición Parenteral
Domiciliaria puede estar indicada son:
enfermedad de Crohn, enteritis por
radioterapia, infarto mesentérico,
síndrome de intestino corto, insuficiencia
digestiva temporal subsiguiente a
quimioterapia y en patologías
neurológicas.
A continuación se presenta un caso de
NAD en un paciente oncológico que tuvo
necesidad de esta terapia durante
aproximadamente un año.
OBJETIVOS
– Conocer los problemas y situaciones
que hacen necesaria la instauración de
una NAD.

Manual de Farmacia Hospitalaria
– Manejar los datos de la Historia
Clínica que permitan identificar los
problemas y objetivos nutricionales, así
como determinar su resolución.
– Aplicar los conocimientos generales
sobre Nutrición Artificial a casos de NAD.
METODOLOGIA
– Analizar la situación clínica y
nutricional del paciente, la necesidad o
no de soporte nutricional, determinar la
vía de acceso en caso de ser éste
necesario, y formular los objetivos
nutricionales.
– Determinar las necesidades
nutritivas, elaborar e instaurar la
formulación correspondiente a las mismas
y comprobar a nivel hospitalario su
idoneidad para conseguir los objetivos
nutricionales, así como su tolerancia.
– Evaluar las circunstancias del
paciente y de su entorno sociofamiliar
para, una vez controlada la situación
clínica que motivó su ingreso, determinar
la posibilidad de instaurar una NAD,
instruyendo adecuadanemente al paciente
y a las personas en que éste puede
encontrar apoyo.
– Efectuar un seguimiento clínico del
paciente para determinar si se cumplen
los objetivos nutricionales, así como para
detectar la posible aparición de reacciones
adversas.
– Modificar la formulación de las
soluciones nutritivas en función de los
resultados y problemas surgidos a lo largo
esta terapia.
– Registrar adecuadamente todo el
proceso e intervenciones en la Historia
– 352 –
Clínica del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALASTRUE VIDAL, A. «Valoración nutricional del
paciente hospitalizado». En: CELAYA PEREZ, S.
Nutrición artificial hospitalaria. 1. a ed. Zaragoza:
Venus, 1989, pp. 59-92
ASHP. «Guidelines for Pharmacist Participation in Home
Parenteral Nutrition Programs». En Practice
Standards of ASHP, 1993-94, pp. 52-53.
CELAYA PEREZ, S. «Soporte nutricional y cáncer». En:
CELAYA PEREZ, S. y col. Avances en Nutrición
Artificial, 1. a ed. Zaragoza: Prensas Universitarias
de Zaragoza, 1993, pp. 184-201
DE CICCO, M.; PANAVELLO, G., y FANTIN, D.
Veenoresi: Parenteral nutrition in cancer patients
receiving Chemotherapy. Instituto Nazionale di
Ricoveno. Aviano, Italy, 1993.
DE COS, A.I.; MEGIA, A., y GOMEZ, G. «Nutrición
Artificial Domiciliaria». En CELAYA PEREZ, S.
(coordinador). Avances en Nutrición Artificial,
Zaragoza: Universidad de Zaragoza, 1993, pp. 449-
464.
FONT NOGUERA, I.; RONCHERA OMS, C.L., y
JIMENEZ TORRES, N.V. «Formulación de unidades
nutrientes parenterales (II). Micronutrientes». En:
JIMENEZ TORRES, N.V. Mezclas Intravenosas y
nutrición artificial, 3. a ed. Valencia: Nau Llibres,
1988, pp. 355-370.
FREEDMAN, A.S., y NADLER, L.M. «Linfomas
malignos». En: ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALR,
E.; WILSON, J.D.; MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y
KASPER, D.L. (editores). Harrison: Principios de
medicina Interna. 12. a ed. Madrid: Interamericana de
España, McGraww-Hill, 1994, vol 2, pp. 2041-
2058.
GARCIA HERRERO, M.R. (coordinadora). Manual de
Nutrición Artificial. Grupo IV Zona. Madrid: SEFH,
1988, pp. 25.1-25.3
GOMEZ CANDELA, C.; DE COS, A.I.; GRUPO NADYA
(1997). «Nutrición artificial domiciliaria. Informe anual
1994. Grupo NADYA». Nutr Hosp, 1997; XII (1): 20-
27.
LOPEZ LOPEZ, J., PALLARES CURTO, C., TABERNERO
CATURLA, J.M. a . «Linfomas estranodales, una
entidad clínica diferenciada». En: PEREZ MANGA, G.
(coordinador). Controversias en oncología. Barcelona:
Farmitalia Carlo Erba, S.A., 1993, pp. 185-192
RYDER, M. «Parenteral Nutrition». En KENNEDY-
CALDWELL, C., y GUENTER, P. Nutrition Support
Nursing. Core Curriculum. 2. a ed. Maryland:

ASPEN, 1988, pp. 522-529.
Grupo de Trabajo Nacional «Aspectos Farmacéuticos
de la Nutrición. Consenso español sobre
preparación de mezclas nutrientes parenterales».
Nutr Hosp, 1997; XII (1): 15-19.
«Recomendaciones de la SEFH sobre nutrición artificial»
(borrador), Boletín de la SEFH, 1996; XX (78): 9-10.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
ABH es un varón de 50 años, con
cuadro de 6 meses de evolución de
perdida progresiva de peso (25-30%
respecto a su peso habitual), astenia,
anorexia, sudoración nocturna y
deposiciones diarreicas. En los estudios
realizados se observan múltiples
adenopatias en zona mesentérica y
tránsito intestinal con margen de
engrosamiento en ileón distal.
En mayo de 1995 se diagnosticó
Linfoma No Hodkin de bajo grado con
afectación ileón terminal y de reacción
granulomatosa epiteloide con necrosis
caseosa compatible con TBC mesentérica.
Se trató con tuberculostáticos y
quimioterapia (QT) de primer línea tipo
CHOP (ciclofosfamida + adriamicina +
vincristina). Recibió hasta 7 ciclos CHOP
con recuperación progresiva, aumento de
peso y de la actividad física y desaparicón
de diarreas.
En noviembre de 1995 aparece
debilidad, astenia y deposiciones diarreicas
acuosas (2-3 al día), con pérdida de peso
(3 kg). Se realizó coprocultivo que fue
negativo, test de malabsorción y biopsia
intestinal confirmándose recidiva con
afectación duodenal además de síndrome
de malabsorción. Fue tratado con 2 ciclos
– 353 –
Nutrición y fluidoterapia
CHOP más, con persistencia de diarrea
crónica, por lo que ingresa el 12 de febrero
de 1996 para tercer ciclo CHOP, pero
debido al mal estado que presentaba el
paciente, junto con anorexia y diarreas
acuosas, se retrasó la QT hasta
recuperación. Se avisó a la Unidad de
Nutrición para valoración y seguimiento del
paciente, el cual nos informó que comenzó
con pérdida de peso hace 2 años (su peso
habitual era 74 kg llegó hasta 50 kg y en
la actualidad era 55 kg), no realiza ejercicio
físico, 3-4 deposiciones diarreicas/día de
predominio vespertino. Se diagnostica
«desnutrición mixta» iniciándose Nutrición
Parenteral Total (NPT) (tabla I). El paciente
mejora aumentando la ingesta oral, por lo
que se disminuye el aporte calórico de NP
(II) (tabla I) además se trató con el tercer
ciclo COHP (21de febrero). Se realizó
nueva biopsia intestinal confirmándose
persistencia de afectación intestinal por
Linfoma MALT, se cambia a citostáticos
de segunda línea tipo MINE
(mitoxantrone+ifosfamida+
MESNA+etopósido), primer ciclo el 20 de
marzo junto a NPT con aumento del aporte
calórico (NP III) (tabla I) para mantener el
estado nutricional antes de QT. La
velocidad de infusión se modificó para
administrar por la misma vía (previo lavado
con salino) QT y nutrición de forma alterna.
Fue alta con Filgrastim y con NP
domiciliaria (NPT-III) que se administraba
en 16 horas (noche) además de la dieta
oral que tolerase.
Reingresa el 28 de marzo de 1996 por
fiebre neutropénica postquimioterapia sin
focalidad, con vómitos, 1-2 deposiciones
diarreicas/día, palidez cutánea, superándolo
con antibiótico de amplio espectro y
medidas de aislamiento; hemocultivos

Manual de Farmacia Hospitalaria
negativos. Presenta dolor epigástrico tras la
ingesta, de intensidad variable según
posición, que le dificulta la ingesta oral, por
lo que se mantiene NP-III. Al empezar a
tolerar pequeñas tomas de dieta líquida, se
baja el aporte calórico para favorecer el
apetito y la ingesta oral (NP-IV) (tabla I) (en
esta nutrición se incluía en la bolsa 100 mg
de Ranitidina). Durante este ingreso el
paciente estuvo un fin de semana en casa
con NPT antes de quimio del día 11 de abril
que se administró 2.° MINE con buena
tolerancia aguda, es alta el 14 de abril de
1996 con NPT domiciliaria (NP IV) y con
buena tolerancia a la dieta oral.
De mayo a julio de 1996 recibió 3.°, 4.°,
5.°y 6.° ciclo MINE. Desde que inició QT de
2. a línea (20 de marzo), junto con NPT
domiciliaria además de dieta oral, el paciente
incrementó su peso en 9 kg, disminuyendo
Tabla I
FORMULACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL DESDE EL INICIO HASTA EL ALTA
N. Parenteral NP-I NP-II NP-III NP-IV NP-V
13 feb.-3 mar./96 4-10 mar./96 11 mar.-2 abr./96 3 abr.-15 jul./96 10 ene.-19 feb./97
Calorías 2.200 1.800 2.000 1.550 1.600
Relac. Cal/N 110 105 117 110 114
Nitrógeno (g) 20 17 17 14 14
Glucosa (mg) 300 250 250 200 200
Lípidos (mg) 100 80 100 75 80
Volumen (ml) 3.000 3.000 3.000 3.000 2.500
Tiempo admin. 24-18-16 h 12 h 12-14-18 18 h 12 h
Na +. (meq) 100 110 110 60 80
K + (meq) 40 40 80 40 60
Ca + (meq) 10 10 10 10 10
Mg + (meq) 12 12 12 12 12
-.
PO4H2 (meq) 17,5 17,5 17,5 7,5 7,5
Cl - (meq). 140 150 190 100 140
Zn + (meq)
Osmolaridad.
10 10 10 10 10
(mosm/l). 1.214 1.034 1.054 842 1.017
Vitaminas (solución iv de vitaminas hidrosolubles y liposolubles, excepto vitamina K [cernevit®]) y oligoelementos (solucion conteniendo
cinc, cobre, cromo y manganeso (Oligoelementos adultos Braun®) a dias alternos. Vitamina K, 1 amp. im. cada 15 días.
– 354 –
las deposiciones y con mejoria subjetiva.
Tras el 4.° ciclo se realizó endoscopia
digestiva con toma de biopsia siendo
negativa para linfoma pero se detectó úlcera
duodenal por Helicobacter pylori tratada con
claritromicina+amoxicilina+omeprazol una
semana. Durante este tiempo se mantuvo
NP-IV hasta el 11 de agosto de 1996 que
se retira por buen estado general y
nutricional: 66 kg, come bien, no diarreas,
bioquímica y hemograma dentro de
normalidad.
En enero de 1997 presenta segunda
recaída, con pérdida de peso y diarreas. Se
reinició NP-V (tabla I) domiciliaria, con el fin
de mejorar el estado nutricional, antes de
administrar QT de 3. a línea tipo DHAP
(cisplatino +citarabina). Tras el primer
ciclo continúa con NP hasta febrero de
1997 que ingresa por fiebre neutropénica

y plaquetopenia, vómitos y estado
nauseoso. El episodio se resolvió con
Cefepime. Presentó aumento de enzimas
hepáticas: GOT (60), GGT (133), FA
(510), compatible con colestasis 2. a a NPT.
Se intenta aumento de dieta oral para ir
retirando la parenteral, pero no fue posible
por la falta de apetito, los vómitos y
pirosis, además del bajo estado de ánimo
del paciente. Una vez recuperadas las
cifras del hemograma, se administró 2.°
ciclo DHAP con buena tolerancia aguda.
Siendo alta sin NPD.
CUESTIONES
a) ¿Está justificado el soporte
nutricional en este paciente?
b) ¿Cómo se calcularon sus
necesidades nutritivas?
c) ¿Se le proporcionó y se le
administró la formulación adecuada?
d) ¿La evolución nutricional del
paciente fue la esperada?
DISCUSION
a) Está demostrado que los pacientes
con cáncer desarrollan malnutrición bien
por la enfermedad base o por la terapia
antineoplásica. El principal objetivo del
soporte nutricional es «prevenir el
fallecimiento prematuro secundario a la
desnutrición»; evitando sobre todo la alteración
inmune que la desnutrición
provoca, y que contribuye al desarrollo
de complicaciones sépticas. Entre los
pacientes oncológicos en los que está
indicado soporte nutricional se
encuentran los que presentan
– 355 –
Nutrición y fluidoterapia
desnutrición grave o los que reciben
ingesta insuficiente antes de la QT o
como consecuencia de la misma. El
solapamiento con otras patologías
interrecurrentes, como complicaciones
digestivas, hace razonable el uso de NP
Total (NPT) que ayude a superar el
proceso. En el caso que presentamos está
justificado la NPT por la sintomatología
asociada al LNH intestinal tipo MALT:
malabsorción (diarreas, carencias
nutricionales...), caquexia
(hipercatabolismo proteico, pérdida de
peso), malestar general, anemia, dolor
abdominal. Además el paciente recibió
varios ciclos de QT con efectos 2.° a
nivel hematológico (leucopenia) y
digestivo (mucositis, náuseas, vómitos).
Otro objetivo básico es «proporcionar
una mejor calidad de vida»: resolver la
anorexia, mejorar el estado funcional del
paciente a nivel físico, psíquico y social,
prevenir complicaciones derivadas de la
desnutrición (úlceras decúbito, edemas,
infecciones, etc.). ABH tenía capacidad de
manejo suficiente y apoyo familiar para
poder cumplir el tratamiento con
perspectivas de éxito, lo cual le permitió
el poder dejar el hospital cuya Unidad de
Nutrición le proporcionaba tanto las
unidades nutrientes como el equipo
necesario (bomba de infusión, equipos de
administración), haciéndose cargo del
seguimiento clínico.
b) Para conocer las necesidades
energéticas del paciente se utilizó la
fórmula estandarizada de Harris -Benedict
modificada que permite una estimación
más real del gasto energético total (GET)
utilizando un factor de estrés (F) y otro de
actividad (FA).

Manual de Farmacia Hospitalaria
GEB (kcal) = 66,47 + (13,75 x peso) +
(5 x altura) - (6,76 x edad)
GET (kcal) = GEB x F x FA
A partir de los datos antropométricos
del paciente, se calculó un gasto
energético basal (GEB) de 1.410 kcal y
un GET de 2.200 kcal (NPI) considerando
1,2 de factor de actividad y 1,3 de factor
de estrés. Estos valores variaban según el
estado del paciente durante la evolución
de la enfermedad. En la primera valoración
se utilizó el peso ideal (62 kg) en lugar del
peso real (52 kg).
Las necesidades proteicas se
calcularon con la fórmula de Dudrick:
proteínas (gr) = 6,25 (GET/110);
obteniéndose 125 gr que equivalen a 20
gr de N.
El reparto de calorías no proteicas
(hidratos de carbono/lípidos) se estableció
según la relación 55/45, por lo tanto, se
le administró 300 mg de hidratos de
carbono (glucosa) y 110 gr de lípidos.
c) La dieta aconsejada en este tipo de
patologías debe ser hiperproteica e
hipercalórica debido a los cambios
metabólicos del paciente: incremento de
las pérdidas energéticas e ineficaz
utilización de la energía; incremento en la
actividad del ciclo de Cori; incremento en
el catabolismo proteico; aumento del
turnover de la glucosa y reducción en la
oxidación de glucosa. Además se
suplementa en vitaminas, por los déficit
que sufren debido entre otras cosas a la
malabsorción (sobre todo B12), y
oligoelementos principalmente Zn,
importante para la recuperación de la
mucositis que presentó el paciente
secundaria a la QT y para subsanar los
déficits por diarreas.
La solución de NP que cubre estos
requerimientos son necesariamente
hipertónicas y su infusión se ha de hacer
a través de vía central para evitar el riesgo
de trombosis venosas. La vía central nos
permite mantener la nutrición largos
períodos de tiempo y en forma domiciliaria,
lo ideal es administrarla durante la noche,
a una velocidad de 250 ml/h (siempre que
sea posible) con bomba de infusión, para
interferir lo menos posible en la actividad
física y social del paciente.
Se preparó una NP de 3.000 ml para
compensar las pérdidas que el paciente
sufría por las frecuentes y abundantes
deposiciones diarreicas. Este volumen nos
permite adicionar todos los principios
inmediatos y micronutrientes necesarios
sin riesgo de incompatibilidad física y/o
química en la mezcla. Se prefirió
administrar los oligoelementos y vitaminas
en días alternos para evitar la posible
degradación de vitamina C.
Todas las nutriciones fueron
elaboradas y suministradas por nuestro
hospital (de referencia).
d) La evolución fue satisfactoria. A lo
largo de 4 meses desde el inicio de NP el
paciente ganó 6 kg, disminuyeron las
deposiciones diarreicas y los valores
hematológicos se normalizaron. Al 5.°
mes, el paciente tenía una buena
tolerancia oral, por lo que se redujo el
aporte calórico en NPT hasta que en julio
de 1996 se retiró. Durante los 4 meses
siguientes ABH mantuvo el peso, pero en
noviembre de 1996 comienza de nuevo
con frecuentes deposiciones diarreicas,
rápida pérdida de peso y recidivas en la
enfermedad, por lo que se reinicia NPT
domiciliaria, en enero de 1997,
coincidiendo con nueva línea de QT. El
paciente ingresa el 5 de febrero de 1997
por fiebre neutropénica 2. a a QT y
permanece con la NP hasta el día del alta
(19-II-97) que la suspenden
definitivamente porque el paciente tolera
vía oral y no tiene diarreas
El paciente en la actualidad, esta
clinicamente bien, mantiene un peso de
66 kg y sus valores hematologicos y
bioqimicos están dentro de la normalidad.

INTRODUCCION
NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA.
RESECCION INTESTINAL MASIVA
AZNARTE PADIAL, P. (FIR II), VAZQUEZ POLO, A. (FIR III)
Descritos ya los rasgos generales de la
NAD, es importante remarcar ahora que
los programas de NA son
multidisciplinarios, y quizás en esta
modalidad se requiera una más estrecha
colaboración entre médicos,
farmacéuticos, dietistas y personal de
enfermería.
A nivel hospitalario es aconsejable, y la
estructura funcional hospitalaria lo permite,
que exista un equipo o grupo de soporte
nutricional capaz de resolver las
complicaciones que puedan surgir. En este
equipo debería integrarse un farmacéutico,
que podría desempeñar un papel importante
en:
– Selección de las formulaciones
comerciales, preparación y dispensación
de las soluciones de nutrientes.
– Entrenamiento del paciente y/o
familia en la técnica de infusión y
cuidados del catéter.
Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.
Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)
– 357 –
– Seguimiento del paciente y
recomendaciones en cuanto a la
administración simultánea de
medicamentos y a la prevención y
tratamiento de las complicaciones.
Con este fin, el farmacéutico
encargado de esta terapia debería
profundizar en los conocimientos
relacionados con las complicaciones
mecánicas, enfermedades infecciosas,
reacciones adversas, sistemas de
infusión, cuidados de catéteres,
interacciones fármacos-nutrientes y con
pruebas de laboratorio, así como en las
técnicas de comunicación con los
pacientes. Por otra parte, el hospital debe
poder resolver todos los aspectos
relacionados con la administración de la
NAD, tales como la provisión de las
soluciones, bombas y equipos de infusión,
imputación de los costes necesarios, así
como los problemas que pueden derivarse
de esta técnica.
A continuación se presenta un caso de

Manual de Farmacia Hospitalaria
NAD en un paciente con resección
intestinal en el que las complicaciones de
esta terapia fueron importantes.
OBJETIVOS
– Conocer los problemas y situaciones
que hacen necesaria la instauración de
una NAD.
– Identificar las complicaciones de la
NAD, así como abordar su resolución.
– Adquirir una visión general sobre las
posibilidades de actuación del
farmacéutico en la NAD.
METODOLOGIA
– Analizar la situación clínica y
nutricional del paciente, la necesidad o no
de soporte nutricional, determinar la vía de
acceso en caso de ser éste necesario y
formular los objetivos nutricionales.
– Determinar las necesidades
nutritivas, elaborar e instaurar la
formulación correspondiente a las mismas
y comprobar a nivel hospitalario su
idoneidad para conseguir los objetivos
nutricionales, así como su tolerancia.
– Evaluar las circunstancias del
paciente y de su entorno sociofamiliar
para, una vez controlada la situación
clínica que motivó su ingreso, determinar
la posibilidad de instaurar una NAD,
instruyendo adecuadamente al paciente y
a las personas en que éste puede
encontrar apoyo.
– Efectuar un seguimiento clínico del
paciente para determinar si se cumplen
los objetivos nutricionales, así como para
detectar la posible aparición de reacciones
– 358 –
adversas.
– Modificar la formulación de las
soluciones nutritivas en función de los
resultados y problemas surgidos a lo largo
esta terapia.
– Registrar adecuadamente todo el
proceso e intervenciones en la Historia
Clínica del paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALASTRUE, A., y SALVA, J.A. «Valoración nutricional
del paciente hospitalizado». En CELAYA, S. Nutrición
artificial hospitalaria, 1. a ed. Zaragoza: Venus,
1989, pp. 59- 92.
ASHP. «Guidelines for Pharmacist Participation in Home
Parenteral Nutrition Programs». En Practice
Standards of ASHP 1993-94, pp. 52-53.
BONAL DE FALGAS, J. (director). Bases para el
desarrollo y aprovechamiento sanitario de la
Farmacia Hospitalaria. Madrid: OPS, Ministerio de
Sanidad y Consumo, 1986.
FLOREZ, J. «Fármacos antihipertensores». En
FLOREZ, J. Farmacología humana, 2. a ed.
Barcelona: Masson-Salvat, 1992, pp. 585-604.
FLOREZ, J. Terapéutica farmacológica del dolor.
Pamplona: Eunsa, 1992.
GOMEZ, P. «Educación y entrenamiento de los
pacientes». En GRUPO NADYA. Manual de nutrición
artificial domiciliaria y ambulatoria, 1. a ed. Zaragoza:
Grupo Nadia. SENPE, 1996, pp. 35-51.
GREENBERGER, N.J., y ISSELBACHER, K.J.
«Trastornos de la absorción». En HARRISON
ISSELBACHER, BRAUNWALD, WILSON,
MARTIN, FAUCI y KASPER. Principios de
Medicina Interna. 13. a ed. Madrid:
Interamericana-McGraw-Hill, 1994, p. 1602.
JIMENEZ, F.J., y ORTIZ, C. «Soporte nutricional en el
paciente crítico II. Insuficiencia respiratoria, fracaso
renal y fallo hepático». En CELAYA, S. Avances en
nutrición artificial, 1. a ed. Zaragoza: Prensa
Universitaria, 1993, pp. 178-179.
JIMENEZ, V.; POVEDA, J.L., y PLANTA, M.
«Micronutrientes en nutrición artificial». En
JIMENEZ, V. Mezclas intravenosas y nutrición
artificial. 3. a ed. Valencia: NAU Ilibres, 1988, pp.
318-324.
PITA, A.M.; FERNANDEZ, A.; LLOP, J., y VIRGILI, N.
«Nutrición parenteral domiciliaria en Síndrome de

intestino corto». En RIOBO, P. Casos clínicos en
nutrición artificial. 1. a edición. Madrid: Alpe Editores,
S.A., 1997, pp. 195-200.
MIJAN DE LA TORRE, A. «Otras complicaciones de la
Nutrición Parenteral Domiciliaria». En GRUPO
NADYA. Manual de nutrición artificial domiciliaria
y ambulatoria. 1. a ed. Zaragoza: Grupo Nadia.
SENPE, 1996, pp. 163-81.
TRISSEL, L.A. Handbook on injection drugs. 9. a ed.
Bethesda: ASHP, 1996, p. 1078.
ZALDUMBIDE, J., y SANTIDRIAN, J.L.
«Complicaciones de la nutrición parenteral». En
CELAYA, S. Nutrición artificial hospitalaria. 1. a ed.
Zaragoza: Venus, 1989, pp. 293-313.
Real Decreto 521/1987 de 15 de abril, por el que se
aprueba el Reglamento sobre Estructura,
Organización y Funcionamiento de los Hospitales
gestionados por el Instituto Nacional de la Salud,
BOE 16 de abril de 1987.
«Recomendaciones de la SEFH sobre nutrición artificial»
(borrador). Boletín de la SEFH, 1996; XX (78): 9-10.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 53 años que ingresa el 5 de
mayo de 1996, en la Unidad de Cuidados
Intensivos, por traumatismo torácico y
abdominal severo que le provoca desgarro
total del meso intestinal delgado con
arrancamiento de casi todo los elementos
vasculares. Se le realiza una resección
desde el primer asa yeyunal hasta el colon
ascendente, practicándole una
anastomosis yeyuno-cólica y
esplenectomía, quedando 15 cm de
intestino funcionante. Ante la resección
intestinal masiva el paciente queda
incapacitado totalmente para ser nutrido
por vía oral o enteral, por lo que se le
remite a la Unidad de Nutrición que decide
instaurar nutrición parenteral total previa
implantación de un reservorio venoso
tunelizado en subclavia, de tipo
porthacard.
– 359 –
Nutrición y fluidoterapia
Dicha Unidad, formada por un
endocrino especialista, farmacéutico
especialista, ATS y un dietista, evalúa el
estado nutricional del paciente según
parámetros antropométricos, bioquímicos
y clínicos. Posteriormente, se calculan las
necesidades energéticas del paciente por
la fórmula de Harris-Benedict, utilizando
el método modificado de Long,
estudiándose los datos analíticos de
hemograma, bioquímica y balance
nitrogenado, para formular la composición
de la nutrición parenteral total (tabla I). Se
consigue una evolución satisfactoria del
paciente con mejora en los datos
analíticos de albúmina y proteínas totales.
Sólo se presenta algún problema para
regular los niveles de glucemia,
necesitando un aporte de insulina para
controlar la hiperglucemia que suele
aparecer con la administración parenteral
de soluciones hipertónicas.
Una vez conseguida la recuperación
del paciente (30-VIII-96) y comprobada la
tolerancia a la nutrición, se plantea la
posibilidad de su alta hospitalaria,
procediendo a instruir a la familia,
concretamente a su esposa, en la
manipulación y almacenamiento de la
mezcla y equipo de infusión, así como en
la prevención de complicaciones
relacionados con la utilización de este tipo
de alimentación. Se contacta con el
farmacéutico del hospital correspondiente
a su área de Salud, comunicándole la
necesidad de elaborar y dispensar la
nutrición parenteral en dicho hospital.
Una vez solucionadas las diferencias
administrativas y legales se da el alta al
paciente (6-IX-96), continuando su
seguimiento clínico a través de la
consulta externa de la Unidad de

Manual de Farmacia Hospitalaria
Nutrición del hospital de referencia. De
forma periódica se le somete a controles
antropométricos y analíticos (hemograma,
parámetros bioquímicos, análisis de
micronutrientes: vitaminas y
oligoelementos, control de la glucemia)
que llevan a la necesidad de modificar la
composición lipídica de la nutrición, con
fecha 10 de febrero de 1997, por la
aparición de un cuadro típico de
colestasis intrahepática (tabla II), al cabo
de 8 meses de tratamiento.
Por otra parte, se hace necesario
solucionar la forma de controlar la
hipertensión que presentaba el paciente
Tabla I.
FORMULACIONES DE NUTRICIONES PARENTERALES ADMINISTRADAS
Fecha 14-VI-96 6-IX-96 27-IX-96 18-X-96 25-X-96 29-XI-96 10-II-97 4-III-97 20-III-97
N N1 Nutrición N3 Nutrición N5 Nutrición N7 N8
domiciliaria domiciliaria domiciliria
Calorías 2.200 2.200 1.150 2.200 1.150 2.200 1.600 600 1.700
Calorías/N2 130 147 121 147 121 147 114 67 121
Nitrógeno (g) 16 15 9 15 9 15 14 9 14
Lípidos (g) 100 100 50 100 50 100 80 – 70
Glucosa (g) 300 300 150 300 150 300 200 150 250
Volumen (ml) 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.000 2.500
Sodio (meq) 110 110 110 110 110 110 110 60 60
Potasio (meq) 80 80 80 80 80 80 80 80 80
Calcio (meq) 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Fosfato (mmol) 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5
Magnesio (meq) 12 12 15 12 15 12 12 12 6
Zinc (meq) 6
Oligoelementos Días Días Días Días Días Días Días SI Días
alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos
Vitaminas Días Días Días Días Días Días Días – Días
alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos
Ranitidina (mg) 100 100 100 100 100
Insulina (U.I) 20 – – – –
Edad: 53 años. Peso: 70 Kg. Altura: 160 cm. Necesidades energéticas basales: 1.465 calorías. Necesidades energéticas totales: 2.200
calorías.
Tratamiento al alta: – una ampolla de Yectofer ® (hierro III 100 mg) intramuscular semanal.
– una ampolla de Konakion® (fitomenadiona 10 mg/ml) intramuscular semanal.
– una ampolla de Optovite B® 12 (cianocobalamina 1.000 mcg) intramuscular mensual.
– 360 –
previamente al accidente, al no poder
continuar con su tratamiento habitual por
falta de absorción intestinal. Para ello se
buscan vías alternativas, como la vía
sublingual. Se utiliza nifedipina en cápsulas
de gelatina blandas como primera
alternativa, que el paciente no tolera
organolépticamente, por lo que se recurre
a otros fármacos con una semivida
biológica suficientemente larga para
obtener niveles constantes, consiguiéndose
el control con ramiprilo, lacidipino y
bisoprolol.
El paciente sufre 3 reingresos (27-IX-
96, 25-X-96 y 2-III-97) con sepsis por

contaminación del catéter. En principio se
intenta conservar el reservorio y controlar
la infección utilizando antibióticos eficaces
frente al microorganismo aislado en el
hemocultivo (Staphylococcus coagulasa
negativo) y según los resultados obtenidos
en el antibiograma previamente realizado.
Se inicia una pauta de vancomicina 500
mg iv cada 6 horas, pero ante la segunda
infección con el mismo microorganismo, se
cambia a teicoplanina 200 mg iv cada 12
horas durante 10 días que se administraron
a través del reservorio, realizando
previamente lavados del mismo con una
solución de vancomicina 2 mg/ml,
manteniéndola durante una hora dentro del
reservorio, extrayéndola posteriormente
antes de administrar la teicoplanina. Surge
un nuevo pico febril que originó un tercer
ingreso ante lo cual se decide retirar el
Tabla II
EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS
– 361 –
Nutrición y fluidoterapia
Fecha
Hemograma
20-V-96 10-II-97 4-III-97 18-III-97
Glóbulos rojos (UL) 3,3*106 3,3*106 2,1*106 2,61*106 Glóbulos blancos (UL) 26,9*103 14,4*103 27,5* 103 13*103 Hemoglobina (g/dl) 10,1 10,5 7,5 8,4
Hematocrito (%)
Hitachi
27,9 32,9 21,6 24,6
Glucosa (mg/dl) 215 78 147 74
Creatinina (mg/dl) 1 1,3 2,2 1,3
Albúmina (g/dl) 3.3 3,6 3,4 2,9
Proteínas totales (mg/dl) 6 7,7 7,6 6,6
Bilirrubina total (mg/dl) 0,6 7,7 11,6 5,2
Triglicéridos (mg/dl) 227 315 284 132
Colesterol (mg/dl) 88 273 233 168
GOT (u/l) 40 235 190 68
GT – 310 313 –
FA 564 864 907 683
GPT 43 310 314 94
Cobre sérico (mg/dl) – – 177 163
Magnésio sérico – – – 2,4
reservorio y se le coloca uno nuevo que
más adelante volverá a contaminarse. En el
último ingreso, 2 de marzo de 1997, se
observa en la analítica una elevación de la
creatinina (tabla II), por lo que se reajusta
la dosis de vancomicina (500 mg cada 12
horas), hasta conseguir una mejora de la
función renal, 13 de marzo de 1997, en la
que vuelve a pautarse 500 mg/6 h.
El motivo fundamental por el que el
paciente acude al hospital en su último
ingreso es por un intenso dolor lumbar. El
paciente presenta además un cuadro de
encefalopatía hepática con ictericia de piel
y mucosas, flapping positivo,
desorientación y deterioro del nivel de
conciencia. Ante esto, se le suspende la
nutrición parenteral y se le pauta en
primer lugar una infusión de aminoácidos
ramificados (9 g. de nitrógeno), al que

Manual de Farmacia Hospitalaria
posteriormente se le añade glucosa para
evitar la proteolisis muscular. Para
acelerar la conjugación de bilirrubina y
favorecer su aclaramiento del plasma se
utiliza fenobarbital, pero su absorción
intestinal no se consigue. A continuación
se instaura una pauta de ácido
ursodesoxicólico, 600 mg en el desayuno
y 450 mg en la cena, obteniéndose
buenos resultados.
Ante la persistencia del dolor lumbar
referido y tras realizar una gammagrafía y
una resonancia magnética nuclear, se le
diagnostica una discitis aracnoidea
infecciosa, cuyo origen parece ser una
infección por Staphylococcus epidermidis,
por lo que se le pauta vancomicina (500/6
h) durante un mes. Dicho proceso
infeccioso viene acompañado por episodios
de gran dolor que precisan tratamiento
analgésico, instaurándose éste de forma
progresiva, comenzando con metamizol
IV/8 h, pero ante el poco éxito del
tratamiento se pauta ketorolaco 3 ampollas
en 500 cc glucosa al 5% a 21 ml/ h, que
no se mantiene más de cuatro días por
riesgo importante de hemorragia digestiva
alta. A continuación se instaura la pauta de
cloruro mórfico 1/3 de ampolla/8 h, que se
utiliza en el último momento para no
empeorar el cuadro de somnolencia y
progresivo deterioro de conciencia que
presenta el paciente debido a la
encefalopatía hepática.
Ante la mejoría analítica progresiva y el
buen estado del paciente, se plantea la
posibilidad del alta, pero imprevisiblemente
el paciente entra en un cuadro de anuria
que origina un fracaso renal agudo
(creatinina 4,3 mg/ml), necesitando
dialización y tras ser trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos sufre un fallo
– 362 –
cardíaco y fallece (29-III-97). Se consideró
que el paciente ha fallecido por un shock
séptico que posteriormente se confirma
que había sido causado por Candida
albicans.
CUESTIONES
a) ¿Es este paciente un candidato
adecuado para recibir nutrición parenteral
domiciliaria?
b) ¿La composición de la nutrición es
la adecuada para este paciente? ¿Los
cambios realizados ante las
complicaciones que demostró el
seguimiento analítico, son correctos?
c) Se podrían considerar
complicaciones típicas de la nutrición
parenteral, a largo plazo, las sufridas por
el paciente?
d) ¿Es correcto el tratamiento utilizado
en el cuadro de encefalopatía hepática?
e) ¿Se ha abordado correctamente el
tratamiento de la sepsis?
f) ¿En qué medida colabora el
farmacéutico en todo este proceso?
DISCUSION
a) El paciente se considera candidato
a la nutrición parenteral domiciliaria, ya
que por su patología necesita aporte
nutricional parenteral de forma indefinida,
mejorando con esta técnica su calidad de
vida. El entorno familiar es el adecuado
para conseguir la manipulación y
aprendizaje especial que la técnica
requiere, condición imprescindible para el
éxito del tratamiento.
b) Para el ajuste de la nutrición

parenteral se ha seguido la fórmula de
Harrish-Benedict, modificación de Long,
teniendo en cuenta la altura, peso y edad
del paciente, así como el factor de estres
y de actividad del mismo (tabla I). Se
pautan los iones según las necesidades
diarias y los controles analíticos realizados,
añadiendo vitaminas y oligoelementos en
días alternos por posibles problemas de
estabilidad. Como resultado los parámetros
nutricionales (albúmina y proteínas totales.)
mejoran progresivamente (tabla II). Debido
a la alteración de los enzimas hepáticos se
redujo el porcentaje de lípidos y se
incrementó el de glucosa, aportando los
lípidos como triglicéridos de cadena media,
normalizándose de esta forma los
parámetros analíticos.
c) Todas las complicaciones sufridas
por el paciente son típicas de la utilización
de la nutrición parenteral de forma
continuada, como son sepsis por infección
del catéter con Staphilococcus coagulasa
negativo, la hiperglucemia motivada por la
infusión de mezclas hipertónicas, así como
la alteración del patrón de las enzimas
hepáticas con riesgo de encefalopatía
hepática.
d) Ante la encefalopatía hepática se
suspende inmediatamente la nutrición
parenteral y se procede a administrar
aminoácidos ramificados que parecen
mejorar la encefalopatía, en base a regular
el disbalance de aminoácidos aromáticos
y ramificados, que contribuye a precipitar
este cuadro clínico. Para atender las
necesidades energéticas del paciente se
aportan hidratos de carbono, y, por
último, al mejorar la hiperbilirrubinemia y
el patrón hepático se vuelven a incorporar
lípidos a la nutrición, en forma de
triglicéridos de cadena media.
e) En el tratamiento de la sepsis se
– 363 –
Nutrición y fluidoterapia
siguió una técnica conservadora como
primera opción para evitar la retirada del
reservorio, ya que la Unidad del Dolor tuvo
serios problemas para colocarlo. Por esta
razón se procedió al tratamiento
antibiótico (según antibiograma) y a dejar
sin utilizar el reservorio durante 10 días,
utilizando una vía periférica para nutrir al
paciente (27-IX-96 y 25-X-96),
elaborándose una mezcla con menor
osmolaridad con el fin de administralo por
esa vía, pero ante el fracaso de la terapia
no hubo más remedio que retirarlo.
f) El papel desarrollado por el
farmacéutico durante todo este proceso,
no fue solo el de elaborar y dispensar la
bolsa de nutrición parenteral, sino
también dentro de la Unidad de Nutrición
contribuir en la valoración nutricional,
asesorar e informar al médico de todo lo
relacionado con el tratamiento del
paciente, bien fuera en la terapia
antibiótica, en lo referente a la estabilidad
de la solución de vancomicina empleada,
en la resolución de los problemas
farmacocinéticos planteados en el control
de la hipertensión, el tratamiento
farmacológico de la hiperbilirrubinemia o
en la información de los efectos adversos
de los analgésicos utilizados y su uso
más conveniente.
También participa activamente en la
educación del paciente, y su familia en el
manejo del equipo utilizado en la infusión
de la nutrición, detectando la aparición de
posibles problemas. Es el responsable de
contactar con el hospital de referencia
correspondiente para conseguir que la
dispensación de la nutrición se realice de
la forma más cómoda para el paciente
durante el período en que recibe nutrición
parenteral domiciliaria, comunicando los
cambios en la composición de la misma.