II Acuerdo inter. maqueta cast. - Emakunde

ANEXO V:
MODELO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN PARA CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL (30)
(ÁMBITO DE LOS SERVICIOS SOCIALES) (31)
Código de identificación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesional: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Institución: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha de Alta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datos Personales de la Víctima
Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DNI: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio (32): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Territorio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dirección (33) y/o teléfono de contacto (34): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEXO: Mujer Hombre
Fecha de Nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
País de Nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nacionalidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Provincia de Nacimiento: Álava Bizkaia Gipuzkoa
Fecha de Empadronamiento en la CAPV: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fecha de Empadronamiento en el Municipio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ESTADO CIVIL:
Casada
Divorciada. Matrimonio anulado
En trámite de separación o divorcio
Separada (de hecho)
(30) Cuando la violencia sexual se produzcan en el marco de una relación de maltrato habitual, se rellenará el modelo
referido a los casos de maltrato.
(31) En 2007 los contenidos de la ficha se incorporaron a la aplicación informática denominada "Herramienta de
Diagnóstico e Intervención Social", creada por el Departamento de Justicia, Empleo y Seguridad Social del Gobierno
Vasco, con el objetivo de facilitar a los y las profesionales del Trabajo Social la elaboración de los diagnósticos sociales
y el seguimiento de los procesos de intervención y de los Convenios de Inserción. El acceso a la herramienta se
puede solicitar a través de insersoc@ej-gv.es.
(32) Si la víctima desea cambiar de domicilio, no se hará constar el nuevo al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio
actual en el que resida.
(33) La dirección que se haga constar no debe de ser necesariamente la del domicilio propio, sino que puede ser cualquier
otra en la que pueda ser localizada. Sólo se indicará la dirección de contacto cuando sea diferente al domicilio.
(34) El teléfono no debe de ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro en el que la víctima pueda
ser localizada.
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