II Acuerdo inter. maqueta cast. - Emakunde

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipo de dependencia: económica (25) física (26) social (27) mental o cognitiva (28) Tipo de dependencia: económica física social mental o cognitiva Tipo de dependencia: económica física social mental o cognitiva ENTIDAD QUE LA DERIVA: Iniciativa propia Juzgado Turno de Oficio Especializado Policía Servicio de Asistencia a la Víctima Servicio Social de Urgencia Teléfono de información 24 horas Otros servicios sociales. Especificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesionales de la sanidad Asociaciones Otras. Especificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25) Tiene lugar cuando una persona pasa de ser parte “activa” económica y laboralmente, a formar parte de la población considerada “inactiva”, “pasiva” o “dependiente”. (26) Pérdida de control de las funciones corporales y de la <strong>inter</strong>acción con los elementos físicos del ambiente. (27) Está asociada a la pérdida de personas y relaciones significativas. (28) La persona pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias. 59
OTROS DATOS DE INTERÉS: Dispone de apoyo familiar o de su entorno Sufre alguna toxicomanía. Especificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Se encuentra en situación documental irregular Percibe la renta básica Convive actualmente con el agresor Es maltratada por alguna otra persona de su entorno. Especificar: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBSERVACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datos de la persona agresora Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEXO: Mujer Hombre Fecha de Nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . País de Nacimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nacionalidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Territorio Histórico de Nacimiento: Álava Bizkaia Gipuzkoa RELACIÓN DE PARENTESCO: Cónyuge Pareja Pareja de Hecho Ex cónyuge Ex pareja Ex pareja de Hecho Ascendiente Descendiente Otros parientes. Especificar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIVEL DE ESTUDIOS: Sin Alfabetización Estudios primarios sin finalizar Certificado de estudios primarios/EGB sin título 60
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