II Acuerdo inter. maqueta cast. - Emakunde
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ANEXO <strong>II</strong>:<br />
MODELO DE PARTE MÉDICO DE LESIONES<br />
1) DATOS DE FILIACIÓN DE LA VÍCTIMA<br />
• Nombre y apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
• Sexo: mujer varón<br />
• Fecha de nacimiento ______ / ______ / ______<br />
• Estado civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
• Dirección (19): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
• Teléfono de contacto (20): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
2) PERSONA CAUSANTE DE LAS LESIONES (según declaración de la víctima)<br />
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3) EXPOSICIÓN DE LOS HECHOS QUE MOTIVAN LA ASISTENCIA (reflejar fecha, hora, y lugar<br />
de la agresión, según declaración de la víctima, así como el tipo de maltrato físico, psíquico o<br />
de otro tipo que se aprecie)<br />
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4) ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERÉS (en relación con las lesiones)<br />
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(19) Si la víctima desea cambiar de domicilio, no se hará constar el nuevo al que se traslade, debiendo indicarse el domicilio<br />
actual en el que resida. Asimismo, el domicilio que se haga constar no debe de ser necesariamente el propio,<br />
sino que puede ser cualquier otro en el que pueda ser localizada.<br />
(20) El teléfono no debe de ser necesariamente el propio, sino que puede ser cualquier otro en el que la víctima pueda<br />
ser localizada.<br />
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