a. Solicitud de Renta de Garantía de Ingresos - Solidaridad ...
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ERANSKINA / ANEXO<br />
DIRU SARRERAK BERMATZEKO ERRENTAREN ESKAERA<br />
SOLICITUD DE RENTA DE GARANTÍA DE INGRESOS<br />
1.- Eskatzailearen datuak / Datos <strong>de</strong> la persona solicitante:<br />
Lehen abizena / Primer apellido Bigarren abizena / Segundo apellido Izena/Nombre NAN-AIZ<br />
DNI-NIE<br />
Jaioteguna<br />
Fecha <strong>de</strong> nacimiento<br />
Urtea<br />
Año<br />
Hila<br />
Mes<br />
Eguna<br />
Día<br />
Nazionalitatea<br />
Nacionalidad<br />
Sexua<br />
Sexo<br />
Gizonezkoa<br />
Hombre<br />
<br />
Emakumezkoa<br />
Mujer<br />
<br />
Egoera zibila<br />
Estado civil<br />
2.- Elkar bizitza unitateko beste ki<strong>de</strong> batzuk / Otras personas miembros <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong> convivencia:<br />
Or<strong>de</strong>na zk.<br />
N.º or<strong>de</strong>n<br />
Izen-abizenak<br />
Nombre y apellidos<br />
NAN-IFZ - Pasaportea<br />
DNI-NIE - Pasaporte<br />
Jaioteguna<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
nacimiento<br />
Sexua<br />
Sexo<br />
3.- Helbi<strong>de</strong>an bizi diren gainerako pertsonak / Otras personas que conviven en el domicilio:<br />
Or<strong>de</strong>na zk.<br />
N.º or<strong>de</strong>n<br />
Izen-abizenak<br />
Nombre y apellidos<br />
NAN- IFZ Pasaportea<br />
DNI - NIE - Pasaporte<br />
Jaioteguna<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
nacimiento<br />
Sexua<br />
Sexo<br />
4.- Bizi <strong>de</strong>n etxebizitzari buruzko datuak / Datos relativos al domicilio <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia:<br />
Helbi<strong>de</strong>a: kalea edo plaza<br />
Domicilio: calle o plaza<br />
Posta ko<strong>de</strong>a<br />
Código postal<br />
Herria<br />
Localidad<br />
Etxebizitzan duen erregimena / Régimen <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>l domicilio<br />
Etxe alokatua<br />
Vivienda en alquiler<br />
EHAA - 2010eko ekainak 17, osteguna • N.º 114 ZK. • BOPV - jueves 17 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010<br />
Berrakura<br />
Subarriendo<br />
LH<br />
TH<br />
Zk.<br />
N.º<br />
Bis<br />
Bis<br />
Maizter bat baino gehiago<br />
Pluralidad <strong>de</strong> personas coarrendatarias<br />
Blokea<br />
Bloque<br />
Eskailera<br />
Escalera<br />
Egoera zibila<br />
Estado civil<br />
Egoera zibila<br />
Estado civil<br />
Telefonoa<br />
Teléfono<br />
Norbaiten etxean bizitzea<br />
Alojamiento en vivienda<br />
particular<br />
Etxekoen unitate-motak<br />
Tipos <strong>de</strong> UC<br />
Solairua<br />
Piso<br />
Eskatzailearekiko<br />
harremana<br />
Relación con el o<br />
la solicitante<br />
Eskatzailearekiko<br />
harremana<br />
Relación con el o<br />
la solicitante<br />
Al<strong>de</strong>a<br />
Mano<br />
Tal<strong>de</strong>kako etxebizitza<br />
Alojamiento colectivo<br />
<br />
2010/3020 • (68/73)
5.- Erroldatze-datuak / Datos <strong>de</strong> empadronamiento:<br />
- Eskatzailea EAEn erroldatuta dago duela urte bat baino gehiago:<br />
El o la solicitante está empadronada en la CAV hace más <strong>de</strong> un año: Bai/Sí Ez/No <br />
- Elkarbizitza unitatea eratu zen data:<br />
Fecha en que se constituyó la unidad <strong>de</strong> convivencia: ..................................<br />
6.- Datu ekonomikoak / Datos económicos:<br />
Or<strong>de</strong>na zk.<br />
N.º or<strong>de</strong>n<br />
EUko Diru-Sarrerak / <strong>Ingresos</strong> <strong>de</strong> la UC<br />
Lanaren eta/edo jardueren etekina, pentsioak, langabezia...<br />
Rendimientos <strong>de</strong>l trabajo y/o activida<strong>de</strong>s, pensiones, <strong>de</strong>sempleo...<br />
Diru-sarrera motak<br />
Euro/Hileko<br />
Tipo <strong>de</strong> ingresos<br />
Euros/Mes<br />
EUko Ondarea / Patrimonio <strong>de</strong> la UC<br />
Higikorrak (libretak, akzioak, ibilgailua, ostilamendua, ...)<br />
Bienes muebles (libretas, acciones, vehículo, ajuar...)<br />
Or<strong>de</strong>na zk.<br />
N.º or<strong>de</strong>n<br />
Balioa<br />
Valor<br />
Deskribapena<br />
Descripción<br />
Ordainketa kopurua<br />
N.º Pagas<br />
Hasiera data<br />
Fecha inicial<br />
Higiezinak. Hiri eta/edo landa finkak<br />
Bienes Inmuebles. Fincas urbanas y/o rústicas<br />
Balioa<br />
Valor<br />
7.- Banku-datuak prestazioa ordaintzeko (txikituriko eredua bete).<br />
Datos bancarios para el abono <strong>de</strong> la prestación (rellenar mo<strong>de</strong>lo adjunto).<br />
8.- Beste datu batzuk / Otros datos:<br />
Legezko or<strong>de</strong>zkaria / Representante Legal<br />
Izen-abizenak<br />
Nombre y apellidos<br />
Erreferentziako helbi<strong>de</strong>a / Domicilio <strong>de</strong> referencia<br />
Helbi<strong>de</strong>a: kalea edo plaza<br />
Domicilio: calle o plaza<br />
Posta ko<strong>de</strong>a<br />
Código postal<br />
EHAA - 2010eko ekainak 17, osteguna • N.º 114 ZK. • BOPV - jueves 17 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010<br />
Herria<br />
Localidad<br />
NAN-AIZ<br />
DNI-NIE<br />
Zk.<br />
N.º<br />
Bis<br />
Bis<br />
LH<br />
TH<br />
2010/3020 • (69/73)<br />
Blokea<br />
Bloque<br />
Deskribapena<br />
Descripción<br />
Eskatzailearekin duen harremana<br />
Relación con el o la solicitante<br />
Eskailera<br />
Escalera<br />
Solairua<br />
Piso<br />
Telefonoa<br />
Teléfono<br />
Bukaera data<br />
Fecha final<br />
Al<strong>de</strong>a<br />
Mano
EHAA - 2010eko ekainak 17, osteguna • N.º 114 ZK. • BOPV - jueves 17 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010<br />
NIRE ERANTZUKIZUNPEAN AITORTZEN DUT<br />
egiazkoak direla eskaera honetan azaltzen diren datuak, eta<br />
aurrerantzean gerta daitekeen edozein aldaketaren berri<br />
emateko dudan obligazioaz jakinaren gainean geratzen naiz<br />
OHARRA: eskaera honetan jasotako datuak sekretu<br />
estatistikoaz babestuak dau<strong>de</strong> eta diru-sarrerak bermatzeko<br />
errentaren eskaera ku<strong>de</strong>aketaz gain ezin izango dira ekoizpen<br />
estatistikoa ez <strong>de</strong>n beste xe<strong>de</strong> batekin erabili. Oinarrizko<br />
gizarte zerbitzuen aurrean datu hauen zuzenketa eta sarrera<br />
eskubi<strong>de</strong>ak izango dira nahi izan ezkero, hauek izaera<br />
pertsonaleko babespen datuei buruzko Lege Organikoan<br />
aurre ikusten dira.<br />
Administrazio Publikoek espedientean dau<strong>de</strong>n datuak erkatu<br />
eta egoki iruditzen zaizkien egiaztapenak egin ahal izango<br />
dituzte baimendu egiten da hori; beste erakun<strong>de</strong> publiko eta<br />
pribatu batzuei ere behar beste datu eta txosten eskatu ahal<br />
izango dizkiete.<br />
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos<br />
los datos consignados en la presente solicitud y quedo<br />
enterado/ enterada <strong>de</strong> la obligación <strong>de</strong> comunicar cualquier<br />
variación que pudiera producirse en lo sucesivo.<br />
Lekua eta eguna<br />
Lugar y fecha ....................................................................................................<br />
Izpta.:<br />
Fdo:<br />
2010/3020 • (70/73)<br />
NOTA: los datos contenidos en la presente solicitud quedan<br />
amparados por el secreto estadístico y no se podrán utilizar<br />
con ninguna otra finalidad distinta <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong><br />
estadísticas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> solicitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>Renta</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Garantía</strong> <strong>de</strong> <strong>Ingresos</strong>, para lo cual serán remitidos a la<br />
Diputación Foral y al Gobierno Vasco. Ante el Servicio<br />
Social <strong>de</strong> Base podrá ejercer si lo <strong>de</strong>sea, los <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong><br />
acceso y rectificación <strong>de</strong> estos datos, previstos en la Ley<br />
Orgánica <strong>de</strong> Protección <strong>de</strong> Datos <strong>de</strong> Carácter Personal.<br />
Se autoriza a las Administraciones Públicas a cotejar los<br />
datos aportados en el expediente y realizar las<br />
comprobaciones pertinentes, pudiendo recabar cuantos<br />
datos e informes sean necesarios a otras instituciones o<br />
entida<strong>de</strong>s públicas y privadas.
Nortasuna/I<strong>de</strong>ntidad:<br />
EHAA - 2010eko ekainak 17, osteguna • N.º 114 ZK. • BOPV - jueves 17 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010<br />
ESKAERAREKIN AURKEZTU BEHARREKO AGIRIAK<br />
DOCUMENTOS QUE DEBE PRESENTAR CON SU SOLICITUD<br />
Eskatzailearen eta hamasei urte edo gehiagoko familia unitatearen nortasuna egiaztatzen duen agiriaren<br />
fotokopia.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l documento acreditativo <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntidad <strong>de</strong> la persona solicitante y <strong>de</strong> las <strong>de</strong>más personas<br />
miembros <strong>de</strong> la unidad familiar <strong>de</strong> 16 años o más.<br />
Familia-Liburuaren fotokopia edo zaintza edo tutoretzaren egiaztagiria.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l Libro <strong>de</strong> Familia o en su <strong>de</strong>fecto documento acreditativo <strong>de</strong> la guarda, custodia o tutela.<br />
Banantzeko <strong>de</strong>manda edo horren tramitazioaren agiria, edo oso behin-behineko neurrien epaitegiaren agiria.<br />
Demanda <strong>de</strong> separación o acreditación <strong>de</strong> la tramitación <strong>de</strong> la separación, o certificado <strong>de</strong>l juzgado <strong>de</strong> que las<br />
medidas provisionalísimas se están llevando a cabo.<br />
Elkartze zibilen udal erregistroan jasota egotearen egiaztagiria.<br />
Certificado <strong>de</strong> que la persona esta inscrita en el registro municipal <strong>de</strong> uniones civiles.<br />
Ezindua izatearen egiaztagiriak.<br />
Certificados <strong>de</strong> minusvalía.<br />
Tal<strong>de</strong>kako etxebizitzetan dau<strong>de</strong>nak / Personas alojadas en resi<strong>de</strong>ncias colectivas:<br />
Alokairu kontratua, alojamendu turistikoaren faktura, abegi-zentroaren egoitza-egiaztagiria, dagozkien<br />
ordainagiriekin batera.<br />
Contrato <strong>de</strong> arrendamiento, Factura <strong>de</strong> alojamiento turístico. Certificado <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia en centro <strong>de</strong> acogida,<br />
acompañados <strong>de</strong> sus correspondientes recibos.<br />
Erroldatzea/Empadronamiento:<br />
Erroldako egiaztagiri Kolektiboa (egoitza duten guztien zerrenda agertuko da).<br />
Certificado <strong>de</strong> empadronamiento colectivo (Incluirá la relación <strong>de</strong> todas las personas resi<strong>de</strong>ntes).<br />
Euskal giza tal<strong>de</strong>ak (erroldatzearen ondorioei dagokienez) / Colectivida<strong>de</strong>s vascas (a efectos <strong>de</strong> empadronamiento):<br />
Espainiatik kanpo zenbat <strong>de</strong>nboran bizi izan <strong>de</strong>n erakusten duen egiaztagiria (kontsulak emana).<br />
Certificado consular <strong>de</strong> periodo <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia fuera <strong>de</strong> territorio español.<br />
Euskal Autonomia Erki<strong>de</strong>goan, administrazio-ondoriotarako, azkenenekoz non bizi izan zen erakusten duen<br />
egiaztagiria.<br />
Certificado <strong>de</strong> la última vecindad administrativa en la Comunidad Autónoma <strong>de</strong> Euskadi.<br />
Komunitateaz kanpoko herritarrak (erroldako ondorioetarako) / Ciudadanos y ciudadanas extra-comunitarias (a<br />
efectos <strong>de</strong> empadronamiento):<br />
Zenbat <strong>de</strong>nboran bizi izan <strong>de</strong>n erakusten duen egiaztagiria.<br />
Documento acreditativo <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia.<br />
2010/3020 • (71/73)
Baliabi<strong>de</strong>ak eta Ondarea / Recursos y Patrimonio:<br />
Lan-bizitza (Diruzaintza).<br />
Vida laboral (Tesorería).<br />
Elkarbizitzako unitate ekonomiko in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntearen diru-sarreren eta ondarearen zinpeko aitorpena. Eredu<br />
normalizatuaren arabera.<br />
Declaración jurada <strong>de</strong> ingresos así como <strong>de</strong>l patrimonio <strong>de</strong> todas las personas miembros <strong>de</strong> la unidad <strong>de</strong><br />
convivencia según mo<strong>de</strong>lo normalizado.<br />
Kontuen egoerari eta banku-tituluei buruzko bankuen egiaztagiriak.<br />
Certificados bancarios relativos al estado <strong>de</strong> cuentas y títulos bancarios.<br />
Ondasun higiezinei buruzko egiaztagiria, jabetza erregistroak emandakoa, hiri zein landa ondasun higiezinen<br />
gaineko zergaren azken ordainagiria.<br />
Certificados <strong>de</strong> bienes inmuebles expedidos por el registro <strong>de</strong> la propiedad o último recibo <strong>de</strong>l impuesto sobre<br />
bienes inmuebles <strong>de</strong> naturaleza urbana y/o rústica.<br />
Lan-kontratuaren eta azken hileko nominaren fotokopia.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l contrato <strong>de</strong> trabajo y <strong>de</strong> la última nómina mensual.<br />
Azken pentsioaren ordainagiriaren fotokopia edo INSSk emandako pentsio gaurkotuaren egiaztagiria.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l recibo <strong>de</strong> la última pensión o certificación <strong>de</strong>l INSS <strong>de</strong> pensión actualizada.<br />
Hitzarmen arautzailearen azken ordainketaren fotokopia edo dagokion ebazpena.<br />
Fotocopia <strong>de</strong>l recibo <strong>de</strong>l último pago convenio regulador o resolución correspondiente.<br />
Lanerako adina duten familiako ki<strong>de</strong> guztien langabezia-txartela edo ikasten egotearen egiaztagiria.<br />
Cartilla <strong>de</strong> paro <strong>de</strong> todas las personas integrantes en la unidad familiar en edad laboral o en su caso<br />
certificado <strong>de</strong> estar estudiando.<br />
Errenta aitorpena, edo Foru Ogasunean aitorpena egiteko beharrik ez izatearen egiaztagiria.<br />
Declaración <strong>de</strong> la <strong>Renta</strong> o, en su caso, Certificado <strong>de</strong> no haber tenido obligación <strong>de</strong> <strong>de</strong>clarar en Hacienda<br />
Foral.<br />
Amortizazio kasuetan, hileroko edo hiru hileroko interesen egiaztagiriak.<br />
En casos <strong>de</strong> amortización, certificado <strong>de</strong> intereses mensuales o trimestrales.<br />
Beste batzuk.<br />
Otros.<br />
EHAA - 2010eko ekainak 17, osteguna • N.º 114 ZK. • BOPV - jueves 17 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2010<br />
2010/3020 • (72/73)