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Invitación a cuando menos tres personas nacional N ... - PEMEX

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INVITACIÓN A CUANDO MENOS TRES PERSONAS NACIONAL MIXTA HGT-ITP-001-2012<br />

ANEXO 3<br />

Formato Oficial<br />

PETROLEOS MEXICANOS<br />

HOJA CLINICA PARA TRANSITO DE PACIENTES<br />

APELLIDO PATERNO Y MATERNO Y/0 CONYUGUE NOMBRE FECHA:<br />

SEXO: ____________ EDAD: __________________<br />

<strong>PEMEX</strong> 13 FORMA 116<br />

ATENDIDO POR EL MEDICO: __________________________________ FICHA: _____________________<br />

SERVICIO:_______________________________ UNIDAD: _______________________________________<br />

SE ENVIA AL SERVICIO DE: _______________________________________________________________<br />

EN LA UNIDAD: _______________________________________ FECHA: __________________________<br />

RESUMEN DE DATOS CLINICOS DE LABORATORIO<br />

Y GABINETE DE IMPORTANCIA Y RELATIVOS AL<br />

CASO<br />

MOTIVOS DEL ENVIO<br />

TERAPEUTICA EMPLEADA<br />

SOLICITUD DE ENVIO<br />

43

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