Shock. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Shock.
SHOCK
Lorena Bembibre Vázquez
María Pilar García Moral
DEFINICIÓN
El shock es un síndrome caracterizado por un trastorno de la perfusión
sistémica que conduce a una hipoxia celular generalizada y a una disfunción
de los órganos vitales. Es una situación de urgencia vital para el paciente
provocada por una mala distribución del flujo sanguíneo, como
resultado de un fallo en el aporte y/o una inadecuada utilización de oxígeno
por parte de los tejidos.
CLASIFICACIÓN
Clásicamente se han definido cuatro tipos: hipovolémico, distributivo, obstructivo
extracardíaco y cardiogénico.
- Hipovolémico:
• Hemorragia.
• Deshidratación: pérdidas gastrointestinales, urinarias, cutáneas...
• Secuestro en el tercer espacio: ascitis, pancreatitis...
- Distributivo:
• Sepsis.
• Anafilaxia.
• Neurogénico.
• Tóxicos y sobredosis.
• Endocrinológico: insuficiencia suprarrenal...
- Obstructivo extracardíaco:
• TEP.
• Neumotórax.
• Taponamiento cardíaco.
- Cardiogénico:
• Fallo de bomba secundario a IAM u otra miocardiopatía.
• Disfunción valvular aguda.
• Rotura del tabique interventricular o de la pared ventricular libre.
• Arritmias.
PATOGENIA DEL SHOCK
La disminución del aporte de oxígeno tisular es la causa de la lesión celular.
Esta provoca una disminución en la producción de ATP y liberación de
mediadores celulares que serán los responsables de la disfunción multiorgánica.
Por tanto, una vez reconocida la situación, es fundamental iniciar
las medidas de tratamiento lo antes posible.
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ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK
Estadio I o shock compensado: el paciente presenta síntomas
escasos, los órganos vitales todavía están prefundidos gracias a
que se mantiene la presión arterial. Se puede decir que en este
estadío el tratamiento es eficaz.
Estadio II o shock descompensado: ya se desarrollan manifestaciones
neurológicas y cardíacas, oliguria e hipotensión, por lo
que los pulsos periféricos son débiles o ausentes, acidosis metabólica
progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones
isquémicas en el ECG.
Estadio III o shock irreversible: es una fase irreversible en la que
el paciente entra en fallo multiorgánico y muerte celular.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK
1. Síntomas derivados de la hipoperfusión tisular:
-Sistema nervioso central: alteración del nivel de conciencia
(agitación, confusión, delirio e incluso coma profundo).
-Renal: oligoanuria (diuresis

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orienten al diagnóstico como dolor precordial, traumatismo previo, administración
de fármacos, foco infeccioso,…
Exploración Física
La exploración física debe realizarse con el enfermo totalmnente desnudo.
Haremos inicialmente una inspección general que nos permitirá detectar si
existen signos de traumatismos, olor a etanol u otros tóxicos, signos de
infecciones, lesiones cutáneas, etc.
A continuación debemos valorar la tensión arterial, simetría de pulsos,
relleno capilar (se considera normal cuando no supera los 2 segundos),
frecuencia cardíaca, respiratoria, temperatura, ingurgitación yugular, auscultación
cardíaca (soplos, ritmo de galope,...), auscultación pulmonar
(crepitantes, sibilancias, hipofonesis unilateral...), extremidades (edemas,
traumatismos,...), abdomen (peritonismo, peristaltismo, tacto rectal,...), piel
(frialdad, humedad, purpura,...), aparato genito-urinario (úlceras, lesiones,...).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las principales exploraciones complementarias que realizaremos de forma
inmediata en urgencias extrahospitalarias son las siguientes:
1. Saturación de O2: es importante tener en cuenta que en situaciones
de hipoperfusión periférica el pulsioxímetro no detecta la
saturación de O2, debido a que no se encuentra presenta la onda
de pulso que necesita el aparato para detectar la saturación del
paciente.
2. Glucemia capilar.
3. ECG.
Todo paciente con shock va a requerir tratamiento hospitalario urgente y
en muchas ocasiones cirugía temprana por lo que resulta fundamental
priorizar el inicio precoz del tratamiento y el traslado al hospital de referencia.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Todos los pacientes diagnosticados de shock deben ser traslados urgentemente
al hospital en ambulancia medicalizada. Vigilaremos estrechamente:
1. Monitorización hemodinámica:
-Tensión arterial.
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-Monitorización electrocardiográfica continua (medición de frecuencia
cardíaca y detección de arritmias).
-Diuresis horaria (colocar sonda urinaria, si es factible).
2. Monitorización respiratoria:
-Pulsioximetría continua.
-Frecuencia Respiratoria.
Existen una serie de puntos en el tratamiento inicial que son comunes a
todos los tipos de shock:
A. Vía aérea: debemos comprobar y mantener la permeabilidad de
la vía aérea. Si la vía aérea no está permeable revisaremos la
cavidad oral, retirando cuerpos extraños si los hubiese y colocando
a continuación una cánula de Guedel si el paciente lo tolera.
B. Ventilación: administraremos oxígeno mediante mascarilla con
flujo de 10-15litros/minuto. Mantendremos una evaluación constante
de datos clínicos (cianosis, taquipnea, o bradipnea, nivel de
conciencia: Glasgow ≤8 obliga a valorar la necesidad de intubación
orotraqueal). El objetivo será mantener una saturación de
oxígeno >90%, siempre que la medición de la saturación sea fiable
en el estado de shock del paciente.
C. Circulación: en cuanto sea posible debemos canalizar dos vías
periféricas de grueso calibre y comenzar la reposición enérgica
de volumen.
La carga inicial de volumen se realizará salvo que exista sospecha de sobrecarga de
volumen: ingurgitación yugular, ritmo de galope, crepitantes en la auscultación.
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Existen varias opciones:
-Cristaloides: suero salino al 0,9%. Administraremos inicialmente
300ml en 20 minutos y valoramos la respuesta. Si existe empeoramiento
o datos de sobrecarga, interrumpiremos la infusión
(pensaremos, por tanto, que estamos antes un shock cardiogénico).
Si, por el contrario, mejora la diuresis y la PA sin que aparezcan
signos de sobrecarga de volumen asumiremos que se
trata de un shock hipovolémico y continuaremos con la infusión
de aproximadamente 1000-2000ml en media hora.

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-Coloides: permanecen mucho más tiempo en el espacio vascular,
por lo que se precisa menor cantidad de líquido para reponer
la volemia. No se deben administrar más de 1,5 litros.
D. Fármacos Vasoactivos: si la administración de volumen es insuficiente
para establecer una adecuada perfusión tisular, es necesario
el uso de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina,
adrenalina y noradrenalina). Es muy importante utilizarlas en situaciones
de normovolemia, porque antes de reponer adecuadamente
el volumen extravascular su efecto inotrópico puede no
aumentar el gasto cardíaco y únicamente aumentar la tensión arterial.
Excepcional indicación en urgencias extrahospitalarias.
Requieren personal entrenado.
Adrenalina
Amp. 1mg en 1ml
Dobutamina.
Amp. 250mg en
20ml
Dopamina.
Amp. 200mg en
5ml o en 10ml
Noradrenalina.
Amp 4mg en 4ml
Dosis Perfusión Indicaciones
0,05-2
3 amp+250cc Shock séptico, cardiogénico
µg/kg/min GS5%
y anafiláctico.
5-30 µg/kg/min 2 amp+ 460cc Shock cardiogénico y ede-
GS5%
ma pulmonar (se asocia con
dopamina).
2,5-20
2 amp+500cc Shock cardiogénico, EAP
mg/kg/min GS5%
con hipotensión y estados
de bajo gasto.
0,05-2
2 amp+242cc Shock distributivo y resis-
mg/kg/min GS5%
tencia vascular baja.
Los principales objetivos del tratamiento extrahospitalario del shock son los siguientes:
-Mantener la presión arterial sistólica superior a 90mmHg o la presión arterial media igual
o superior a 65mmHg.
-Mantener una diuresis superior a 1ml/kg/h.
-Tratar, en la medida de lo posible, la causa que originó la situación de shock (control de
hemorragia, fibrinolisis, antibioterapia, adrenalina...).
ELEMENTOS ESPECÍFICOS DEL TRATAMIENTO
1.SHOCK HIPOVOLÉMICO
1. Restablecer de forma precoz y agresiva la volemia con coloides
o hemoderivados; en casos urgentes avisar al centro receptor de
la necesidad de transfundir sangre isogrupo o 0 negativo.
2. Identificar y actuar de manera rápida sobre la causa que está
originando la pérdida de fluidos: hemorragia digestiva, traumatismo,...
En situaciones en las que existe sangrado activo, la re-
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posición de volumen puede no ser suficiente, por lo que es muy
importante llegar a un centro hospitalario para iniciar transfusión
de derivados sanguíneos. Se sabe que un exceso de dilución de
la sangre puede también alterar la coagulación, con el consiguiente
incremento del riesgo de sangrado. Por este motivo, la
reposición enérgica de fluídos sólo deberá realizarse cuando el
foco hemorrágico está o va a estar controlado de manera inminente.
2.SHOCK SÉPTICO
1. Repleción de volumen con fluidoterapia intensa.
2. Administración precoz de antimicrobianos: en general esperaremos
a llegar al hospital y retirar los correspondientes cultivos,
con la excepción de la alta sospecha clínica de meningococemia
(fiebre, shock y lesiones vasculíticas, no siempre asociadas a
signos de irritación meníngea), en la que debemos valorar administrar
la primera dosis de antibiótico precozmente así como
adoptar medidas de aislamiento respiratorio. Una alternativa
adecuada podría ser administrar 2g de ceftriaxona iv.
3. Drogas vasoactivas: cuando lo que ocurre es que el aporte de
volumen no es suficiente para conseguir una adecuada TA y perfusión
tisular. Las drogas de elección son la dopamina y la noradrenalina.
3.SHOCK ANAFILÁCTICO (ver también capítulo de anafilaxia)
1. Valorar la necesidad de traqueostomía o intubación orotraqueal
cuando haya compromiso de la vía aérea.
2. Adrenalina: 0,3-0,5mg preferentemente im. Esta dosis se puede
repetir dos o tres veces a intervalos de 5-15 minutos, según la
gravedad
3. Corticoides: hidrocortisona 200mg o metilprednisolona 1-2mg/kg
iv.
4. Antihistamínicos H1: dexclorfeniramina en dosis de 5mg iv lenta.
4.SHOCK OBSTRUCTIVO
1. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolisis o embolectomía.

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2. Taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.
3. Neumotorax: tubo de drenaje endotorácico.
5.SHOCK CARDIOGÉNICO
1. Manejo cuidadoso de fluidos, con adecuado aporte de fluidos y
diuréticos para mantener una precarga adecuada. Debemos evitar
el aporte excesivo de fluídos, salvo en casos seleccionados
como el infarto de ventrículo derecho (en el EKG aparecen datos
de infarto inferior y además elevación de ST en derivación 4R.
Suele cursar con bradicardia e hipotensión), que requiere grandes
cantidades de volumen y en el que está contraindicada la
administración de nitratos.
2. Reperfusión miocárdica: en el caso de que el shock sea debido a
isquemia coronaria se requiere traslado urgente hospitalario para
valorar la realización de fibrinólisis o angioplastia.
6.SHOCK ADRENAL
1. Lo más importante en esta situación es reponer las pérdidas de
líquidos y sal, mediante la perfusión de 3000ml de suero salino
isotónico junto con solución de glucosa al 5% tan rápido como
sea posible.
2. La deficiencia de glucocorticoides deberá ser tratada de manera
inmediata mediante la administración intravenosa de 100mg de
hidrocortisona. Otra opción es la dexametasona a dosis de 4mg.
7.SHOCK NEUROGÉNICO
Se desarrolla por pérdida del tono simpático. Aparece una gran vasodilatación
y descenso de la precarga por disminución del retorno venoso, así
como bradicardia. Se produce una hipovolemia relativa (el volumen circulatorio
está distribuído en una red vascular distendida) y el paciente se encuentra
hipotenso pero la piel se mantiene caliente y roja en el área denervada.
Están indicados los agentes vasoconstrictores.
BIBLIOGRAFÍA
L. Jiménez Murillo; F.J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias y
Emergencias. Guía diagnostica y Protocolos de Actuación. (4ª
edición). Elsevier 2007.
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David Gaieski, MD; Polly E Parsons, MD; Kevin C Wilson, MD.
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