Qualitat per a la dona davant el nou mil·lenni - Conselleria de ...

VI
Trobada de Comares
de la
Comunitat Valenciana
Qualitat per
a la dona
davant el
nou mil·lenni
PONÈNCIES
CONSELLERIA DE SANITAT

VI TROBADA DE COMARES
DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
QUALITAT PER A LA DONA
DAVANT EL NOU MIL·LENNI
PONÈNCIES
Vila-real, 5-6 juny 2003

2
Edita: Generalitat valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la present edició: Generalitat Valencian, 2003
© dels textos: els autors
Coordina: Servei de Salut Infantil i de la Dona.
Direcció General per a la Salut Pública
Conselleria de Sanitat
Imprimeix: Empresa Editorial Gráficas Izquierdo
DL.: V-2369-2003

Presentació
La importància dels factors socials com a determinants de la salut, fa
necessari tindre en consideració l’evolució del paper que fan les dones en la
nostra societat actual. La seua incorporació al mercat laboral formal i l’adquisició
de nous riscos derivats dels estils de vida, obliguen a considerar l’atenció
a la salut de les dones des d’una perspectiva integral i intersectorial. Este
és l’abordatge que ha guiat tant el Pla de Salut de la Comunitat Valenciana
com el Pla d’Igualtat d’Oportunitats entre Hòmens i Dones i el Pla contra la
violència contra les dones (2001-2004).
D’acord amb les polítiques de salut recomanades per l’OMS, tot sistema de
salut ha d’incloure la salut de les dones com una de les seues prioritats, i d’eixa
manera és com ho hem entés des de la Conselleria de Sanitat, a través de
les diverses actuacions i pzrogrames de salut dissenyats i que formen part de
la nostra cartera de servicis.
Encara que la salut reproductiva representa un pes substancial en este context,
no per això es deixa de prestar atenció a altres aspectes importants com
ho són la salut sexual i l’anticoncepció, el climateri, la prevenció del càncer de
mama i ginecològic o l’atenció a problemes crònics, de major prevalença en la
dona.
Per a desplegar adequadament estes activitats resulta necessari disposar
de professionals que tinguen la sensibilitat i la formació adequades, i és la
figura de la comare un clar referent en este sentit. L’especialització obtinguda
després del seu període de formació li proporciona una àmplia visió dels diferents
enfocaments de prevenció, promoció de la salut i atenció als problemes
de salut necessaris per a facilitar una atenció integral a la salut de la dona.
L’organització de trobades com esta, posa de manifest el paper insubstituïble
de la comare en este ampli ventall d’actuacions. Per això representa per
a mi una enorme satisfacció presentar este llibre de ponències, que reflectix en
el seu contingut la identificació d’este grup professional amb la realitat científica
i social que vivim.
Serafín Castellano Gómez
Conseller de Sanitat
3

Pròleg
La comare i el comare, com gairebé tots els altres professionals, es veu en
la necessitat d’adaptar el seu rol a les necessitats canviants de la dona, tant al
llarg de la història i evolució com ja més concretament al llarg del seu cicle
vital.
I l’àmbit de la nostra actuació, com sabem, és ben ampli: el procés fisiològic
i natural de l’embaràs, part i puerperi, l’atenció a la parella/família davant
aquesta nova paternitat/maternitat, el camp de la sexualitat i
adolescència/joventut, l’atenció al climateri... àmbit que, per descomptats fa
necessària la nostra presència al nivell de primària i a l’hospitalari i, cada
vegada més, treballant per la promoció i la prevenció.
Però a banda d’aquests treballs més usuals, apareixen altres demandes a
les quals hem de donar resposta, com la violència de gènere, l’atenció a la
família immigrant... A més, no podem deixar de banda els avanços tecnològics
que sorgeixen, per tal d’informar i dirigir adequadament.
Són els reptes que hem d’afrontar per a continuar donant, com diu el títol
d’aquestes trobades, qualitat per a la dona davant el nou mil·leni, i seguir sent
per a ella un referent clar respecte a la seua salut reproductiva, una persona
de referència per mantenir i millorar la seua qualitat de vida i, així, també la
de la família.
Us presentem aquest llibre, que conté les ponències, comunicacions lliures
i pòsters d’aquestes Trobades que des de l’Associació de Comares de la
Comunitat Valenciana hem preparat amb il·lusió i esperant satisfer les vostres
expectatives. Desitgem, amb això, col·laborar una mica en la constant formació,
motivació, cohesió i desenvolupament del col·lectiu de comares. La resta
està a les nostres (i vostres) mans.
Lourdes Margaix Fontestad
Presidenta de l’Associació de Comares de la Comunitat Valenciana
5

Índex
Presentació 3
Pròleg 5
Ponències 9
Avances en diagóstico prenatal
María Hueso Villanueva 11
El parto: principal factor de riesgo para la disfunción del suelo pélvico
Manuel Fillol Crespo 25
El parto natural hace más seguro el parto hospitalario
Enrique Lebrero Martínez 37
Nuevos modelos de maternidad
Dolores Viñas Álvarez 41
El embarazo: un tiempo para aprender a ser padres
María Josefa Lafuente Benaches 53
Regulación jurídica de la matrona en la Unión Europea
Mª Antonia Fernández Martínez 73
Reclamaciones del usuario en la vía administrativa y en la vía
judicial en los servicios de obstetricia y ginecología. La gestión
de riesgos sanitarios en la especialidad
José María Ruiz Ortega 81
Problemática en el actual ejercicio de la profesión de matrona
en la Comunidad Valenciana
Mª Antonia Fernández Martínez 89
De la educación maternal a la educación para ser padres.
Una nueva propuesta en la Comunidad Valenciana
Carmen Barona Vilar 97
Innovaciones en la atención integral de la mujer climatérica
Amparo Albiñana Soler 113
Recursos disponibles en Internet para matronas. Una apuesta
de futuro
Mariola López Cossi 121
Índex
7

Índex
Nacer en el mundo: un espacio abierto
Charo Cutillas Hernández 129
Atención a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes
desarrollada en el ámbito escolar por las matronas del Área
de la Ribera (1998-2003)
Pepa González Sala 139
El papel de la matrona ante situaciones de violencia
Clara Abellán García 145
Tallers 153
Masaje infantil
Mº Asunción Obiol Saiz 155
Una propuesta para el trabajo con grupos en el climaterio
Amparo Albiñana Soler 167
Lactancia materna
Rosario Rozada; Lola Soler Rico 171
Comunicacions y pòsters 175
8
Recuperar los partos normales en España como recomienda
la OMS.
Helena Soler 177
Ús de l’episiotomia en els parts eutòcics a l’Hospital de la
Plana durant l’any 2002
L Margaix, P Peransi, MV Ros, S Carreguí 185
L'analgèsia epidural i la fi del part
V Carbonell; J Carrasco; BJ Orenga; S Carreguí; JM Alonso 193
Donación de sangre de cordón umbilical en el Hospital
de la Ribera
MJ Casasús; C Eliodoro; MC Fuentes; I López 199
Hábitos posturales correctos de la matrona en la
asistencia al parto
A Serrano Viel, C Fuertas Hinarejos 203

Ponències
9

Avances en Diagnóstico Prenatal
María Hueso Villanueva
MÉDICO ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL DE LA PLANA. VILA-REAL
11

1. Introducción
El diagnóstico prenatal comprende los procedimientos encaminados a la
detección, de un defecto congénito, el cual se define por la OMS como: “toda
anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente
al nacer (aunque puede manifestarse más tarde), externa o interna,
familiar o esporádica, hereditaria o no, y única o múltiple”.
Los defectos congénitos tienen una incidencia del 3-6% de fetos. Existen
tres grupos:
Anomalías cromosómicas: afectan al 0,5-0,6% de los fetos. Pueden ser
numéricas o estructurales. La más frecuente es el síndrome de Down.
Enfermedades hereditarias mendelianas: aparecen en el 1,4% de los fetos.
Incluyen patologías como la fibrosis quística, distrofia miotónica, riñón poliquística,
neurofibromatosis.
Malformaciones: presentes en el 2-3% de los fetos. La mayoría se dan de
forma aislada y son de origen ambiental. También pueden formar parte de un
síndrome genético.
2. Screening poblacional
Ponències
Las técnicas de diagnóstico prenatal conllevan un coste económico, y algunas
de ellas también un riesgo de aborto ( técnicas invasivas), por ello no es
posible aplicar toda la batería existente a toda la población. Las técnicas a utilizar
dependen del defecto congénito a estudio.
El riesgo de afectación por enfermedades hereditarias mendelianas se sospecha
por los antecedentes familiares. Estas pueden detectarse mediante estudio
molecular y del ADN en líquido amniótico o células coriales. Las malformaciones
aparecen en su mayoría sin antecedentes previos, es decir, en la
población de bajo riesgo. Estas se detectan mediante ecografía.
Existen factores que pueden incrementar el riesgo de cromosomopatía,
como: edad materna avanzada (por encima de 35-37 años), hijo previo o progenitor
afectado, infertilidad, malformaciones o marcadores de cromosomopatías
detectados mediante ecografía, y riesgo en el screening bioquímico de
cromosomopatía: disminución de alfa-fetoproteína (aFP), aumento de ßhCG
(gonadotropina coriónica humana), disminución de PAPP-A (proteína plasmática
asociada al embarazo).
13

Maria Hueso Villanueva
El primer método de screening de trisomía 21(T21) fue la observación de
la edad avanzada. Inicialmente se ofreció amniocentesis a las mujeres mayores
de 40 años, y con la mejora de la técnica se ha bajado a los 35-37 años. El
problema es que este grupo de mujeres constituyen del 5 al 10% de la población
embarazada, y contiene alrededor del 30 % de las T21.
Al final de la década de los años 80 se introdujo la combinación de la edad
materna con la determinación de los niveles de _FP, estriol y hCG. Para una
tasa de técnicas invasivas del 5% se identifican el 60% de T21.
En los años 90 se introduce la medición del grosor de la translucencia nucal
(TN) de la 11 a la 14 semana. Para el mismo porcentaje de técnicas invasivas
se identifican al menos el 75% de T21.
Recientes investigaciones combinan la translucencia nucal con la medición
de ßhCG y PAPP-A en el primer trimestre, llegándose a la identificación del
90% de T21.
3. Técnicas diagnósticas
3.1. Ecografía
La ecografía es la principal herramienta para la detección prenatal de anomalías
congénitas. Permite el diagnóstico de hasta el 90% de las malformaciones
con expresividad estructural o morfológica, mediante el estudio de la
anatomía fetal externa o interna. Además detecta la presencia de marcadores
de anomalías cromosómicas y síndromes genéticos. Aunque en ocasiones
existe riesgo de malformaciones fetales, bien por historia familiar o por exposición
a teratógenos como infecciones, medicamentos..la mayoría de malformaciones
ocurren en la población de bajo riesgo. Por ello, la exploración ecográfica
debe ofrecerse a todas las gestantes.
3.1.1. Niveles
Dada la creciente complejidad de los equipos actuales se distinguen tres
niveles:
-Nivel I: realizado por obstetras sin dedicación exclusiva a la ecografía, con
un equipo básico.
-Nivel II: realizado por ecografistas con dedicación exclusiva y equipos de
alta resolución.
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-Nivel III: realizado también por ecografistas, en un centro hospitalario de
nivel III.
Se recomiendan al menos tres ecografías: una entre las semanas 8-12, otra
entre la 18-20 y otra entre la 34-36.
3.1.2. Ecografía del primer trimestre
Además de datar la gestación, permite la realización de un estudio anatómico
embrionario para la detección de malformaciones mayores y medición
de la translucencia nucal. En las gestaciones múltiples, además se valora la
corionicidad. Esta es importante en la evolución de las mismas, ya que en las
monocoriales aumenta el riesgo de mortalidad y malformaciones, así como el
síndrome de transfusión fetal.
Tn y Screening bioquímico del primer trimestre
Ponències
En 1866 Langdon Down observó que en las personas con T21 existía un
exceso de piel para su cuerpo. A partir del año 1990 se observa que éste puede
visualizarse mediante ecografía como un incremento de la TN en los primeros
tres meses de vida. La TN es el marcador más útil de cromosomopatías.
Como se ha citado anteriormente, combinado con la edad materna identifica
al menos el 75% de las trisomías 21 y si se asocia el screening bioquímico con
estudio de ßhCG y PAPP-A llega al 92%. Además también detecta otras anomalías
cromosómicas y se asocia con malformaciones del corazón y grandes
vasos, así como displasias óseas y varios síndromes genéticos.
Entre los posibles mecanismos del incremento de la TN se encuentran:
fallo cardíaco, congestión venosa de la cabeza y el cuello debido a compresión
mediastínica, alteración en la composición de la matriz extracelular, anomalías
o retraso en el desarrollo del sistema linfático, fallo del drenaje linfático
debido a escasez de movimientos embrionarios, arritmia fetal o infección congénita.
La TN se incrementa normalmente con la gestación, es decir, con la longitud
céfalo-nalga. El cálculo del riesgo se realiza multiplicando el riesgo
correspondiente a la edad materna para una dada edad gestacional por el factor
correspondiente a la TN. Conforme aumenta la TN el riesgo será más elevado.
Niveles elevados de ßhCG aumentan el riesgo de T21, y con la PAPP-A
ocurre al contrario niveles bajos aumentan el riesgo.
15

Maria Hueso Villanueva
TN (mm)
Longitud céfalo-nalga (mm)
Del 1-3% de las mediciones tendrán un aumento de TN. Ante la existencia
de aumento de TN existirá anomalía cromosómica en 1/3 de los casos, correspondiendo
el 75% a T21 o 18. El 60-70% de las T21 tienen aumento de TN. En
el segundo trimestre la TN generalmente regresa (incluido los fetos afectos de
T21), y en pocos casos evoluciona a edema nucal o higroma quístico.
Medición de la Tn
En el 955 de los casos se puede realizar por vía abdominal. La longitud
céfalo-nalga adecuada es de 45 a 84 mm, que corresponde de 11 a 13+6 semanas.
El embrión debe obtenerse en una sección sagital y su imagen ampliada
ocupando al menos el 75% de la pantalla del ecógrafo. Debe diferenciarse la
piel del embrión de la membrana amniótica, para ello esperaremos movimientos
espontáneos o bien pediremos a la madre que tosa o daremos toquecitos
con el transductor sobre el abdomen materno.
Debe realizarse más de una medición, eligiendo la de mayor valor o la
media de las mismas.
16

Hallazgos ecográficos en cromosopatías en el primer trimestre
Trisomía 18: crecimiento retardado, bradicardia, onfalocele.
Trisomía 13: crecimiento retardado, taquicardia, holoprosencefalia, onfalocele.
Síndrome de Turner: crecimiento retardado, taquicardia, aumento de TN
(higroma quístico).
Triploidía: crecimiento retardado, bradicardia, holoprosencefalia, quistes
en fosa posterior, onfalocele, placenta molar.
Ductus venenoso
Ponències
Es el vaso cuyo estudio resulta más útil en el primer trimestre. Consiste en
un shunt que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior. Lleva sangre
oxigenada muy acelerada, por lo que no se mezcla con la de la vena cava
inferior, y pasa al corazón izquierdo por el foramen oval, y de allí se dirige al
cerebro.
Metodología para su medición: corte sagital a nivel del tronco del feto, o
corte transversal a la altura del estómago. Aplicar el Doppler color y la ventana
del Doppler pulsado en la parte distal del seno umbilical. Debe evitarse
la contaminación con los vasos próximos: venas hepáticas y vena cava inferior.
El flujo por el ductus venoso presenta alta velocidad en la sístole y diástole
ventriculares y flujo anterógrado en la contracción atrial. En las cromosomopatías
se ha observado un aumento del índice de pulsatilidad y hasta el
90,5% de flujo ausente o reverso durante la contracción auricular.
Alteraciones en su flujo también se encuentran relacionado con aumento del
riesgo de cardiopatías. Parece tratarse de un método de screening secundario
17

Maria Hueso Villanueva
ante la presencia del screening de la TN y bioquímica en el primer trimestre
anormales, y más fiable en mujeres mayores de 35 años. Uno de cada cuatro
fetos con aumento de TN también presentarán cardiopatía, y se incrementa a
un 64% si el Doppler del ductus es patológico.
Estudio anatómico en el primer trimestre
El aumento de resolución de los equipos y el mejor conocimiento del desarrollo
embrionario ha permitido ampliar el estudio anatómico en el primer
trimestre.
18
Este se visualiza mejor vía vaginal y permite estudiar:
• presencia de cámara gástrica
• hernia intestinal fisiológica
• sistema nervioso central: se observa la integridad de la calota y la
línea media (11 s), plexos coroideos ocupando los ventrículos laterales,
cavum del septum pelúcidum, tálamos, cerebelo (13 s). Podemos diagnosticar:
acrania, exencefalia, anencefalia, encefalocele, y ventriculomegalia.
• columna vertebral: se observan los cuerpos vertebrales (> 10 s) y la
integridad de la piel (> 13 s). Se puede diagnosticar: espina bífida. El
signo del limón y la banana más tarde (> 15 s).
• cara: se observan las órbitas, maxilares y mandíbula. Se puede diagnosticar:
probóscide y labio leporino.
• tórax: se observa la ecogenicidad pulmonar y las líneas hipoecoicas
entre tórax y abdomen. A diagnosticar: hernia diafragmática (la edad
gestacional al diagnóstico es muy variable).
• corazón: se valora situación y tamaño, corte de cámaras, aurículas y
ventrículos simétricos. A diagnosticar: cardiopatías severas (canal atrioventricular..)
• abdomen: integridad de la pared( >12s), inserción del cordón umbilical,
estómago (>12s). A diagnosticar: onfalocele, gastrosquisis.
• sistema urinario: riñones, vejiga y arterias hipogástricas. A diagnosticar:
agenesia renal, poliquistosis renal, riñón multiquístico, hidronefrosis,
megavejiga.
• extremidades: esbozo (8s), fémur/húmero(9s), tibia/pero n é /
radio/cúbito (10s),dedos de manos y pies(11s). Se estudia la presencia
de los huesos largos y la correcta orientación de manos y pies.

• Aunque es posible visualizar muchas estructuras, en la actualidad
debe esperarse al segundo trimestre para la confirmación de la mayoría
de los diagnósticos.
3.1.3 Ecografía del segundo trimestre
Se realiza de la 18 a la 23 semana de embarazo. En esta exploración es posible
realizar varios estudios:
Ecografía morfológica
Ponències
Debe realizarse por un ecografista experimentado. Comprende el estudio
de la cabeza, cara, cuello, columna, corazón, tórax, abdomen, diafragma,
extremidades, sexo. También valora anejos (placenta, líquido amniótico,
amnios y cordón umbilical), y debe descartarse patología ginecológica uterina
u ovárica.
El estudio del corazón es importante, ya que el 1% de los fetos presentan
cardiopatía congénita, y el 90% se da en casos que no son de riesgo. Además,
ante la presencia de una malformación el 25 % de los fetos asociarán cardiopatía.
Marcadores de cromosomopatía: el riesgo de cromosomopatía aumenta
con el
número de defectos identificados. Si se encuentran malformaciones mayores
debe ofrecerse cariotipo, pues aunque sea letal nos servirá para determinar
la causa y el riesgo de recurrencia, y valorar la conveniencia de cirugía
intrauterina o postnatal.
Edema nucal (6 mm): es la translucencia nucal del segundo trimestre.
Incrementa el riesgo de cromosomopatía 1,5 veces.
Fémur corto: de forma aislada parece no aumentar el riesgo de trisomía.
Intestino hiperecogénico: no suele tener significado patológico. La causa
más frecuente es el sangrado intraamniótico. Aumenta 3 veces el riesgo de trisomía
21.
Foco hiperecogénico cardíaco: presente en el 4% de embarazos, no suele
tener significado patológico. Si se asocia a otros marcadores o malformaciones
existe un alto riesgo de cromosomopatía. Si se presenta aislado aumenta
1,5 veces el riesgo de trisomía 21.
19

Maria Hueso Villanueva
Estudio cervical
Se ha estudiado la valoración de la longitud cervical como predictor del
riesgo de parto prematuro. Se realiza vía vaginal, y se mide la longitud cervical
y se observa la presencia de embudización. Cuando la longitud es de 15
mm o menor, se ha observado un incremento significativo de parto prematuro
antes de la semana 32.
Doppler de la arteria uterina
El mejor momento para su exploración es de la semana 20 a la 24: un tercio
de las pacientes con Doppler patológico presentarán retraso de crecimiento
intrauterino (RCIU) o preeclampsia severa antes de la semana 32. Si el
Doppler es normal, la posibilidad de complicaciones es muy baja. Se considera
patológico cuando existe notch bilateral, o el índice de pulsatilidad es patológico
(elevado).
Se define notch como una disminución brusca de flujo al inicio de la diástole.
Nos informa de la dureza de la pared del vaso.
3.1.4. Ecografía del tercer trimestre
Se realiza alrededor de la 33-34 semanas, y en gestantes de riesgo también
de la 28 a 30.
20
Objetivos:
• Estimación del crecimiento fetal: mediante medición del DBP, PC, PA,
LF y estimación del peso.
• Detección de malformaciones: existen algunas de inicio tardío como
agenesia del cuerpo calloso, acondroplasia variable: hernia diafragmática..
• Evaluación del líquido amniótico.
• Evaluación de la estática fetal.
• Evaluación placentaria: inserción, madurez.
• Valoración del cuello uterino.
• Valoración del bienestar fetal: perfil biofísico, Doppler.
Doppler: ¿a quién?
Se ha demostrado su utilidad en:
• RCIU

• Comprobación del estado fetal en situaciones de riesgo por insuficiencia
placentaria: Hipertensión arterial, preeclampsia, enfermedades autoinmunes,
diabetes pregestacional e insuficiencia renal.
Arteria umbilical: indicado su estudio en RCIU y HTA. Del 15-20% de
RCIU son por insuficiencia placentaria. Ante estos hallazgos se complementará
el estudio con cariotipo, serología, estudio morfológico. En el primer trimestre
la presencia de flujo telediastólico reverso suele estar asociado a cromosomopatías
o malformaciones ( puede detectar hasta el 50% de trisomías
18).
Arteria cerebral media (ACM): su estudio es útil en RCIU y sospecha de
isoinmunización RH. En el RCIU disminuye el flujo diastólico en la arteria
umbilical y si empeora la situación se produce una redistribución sanguínea
fetal con vasodilatación cerebral. Cuando existe diástole reversa se produce
hasta un tercio de muerte intrauterina, y la supervivencia neonatal es del 25%.
La ACM indica la hipoxemia. Si la situación empeora se producirá un fallo
cardíaco, y posteriormente el ductus y la vena umbilical patológicos indican
la acidemia. En la isoinmunización RH existe correlación entre el grado de
anemia y el Doppler ( se valora el aumento del pico de velocidad sistólico).
3.1.5. Ecografía en tres y cuatro dimensiones (3-D y 4-D)
La ecografía 3-D sirve para obtener imágenes en tres dimensiones y la 4-D
obtiene estas imágenes en movimiento.
3.2.Técnicas invasivas.
Son útiles para:
Estudio citogenética de cromosomopatías.
Estudio bioquímico del líquido amniótico para determinar marcadores de
anomalías fetales ( aFP, acetilcolinesterasa..)
Estudios enzimáticos en metabolopatías.
Análisis de ADN.
Estudios bacteriológicos e inmunológicos en infecciones fetales.
Estudio de hemopatías e isoinmunización RH.
Ponències
21

Maria Hueso Villanueva
3.2.1. Biopsia corial
Su fin es obtener vellosidades coriales, por vía transabdominal o transcervical,
con control ecográfico simultáneo de la parte distal del instrumento. Se
realiza a partir de la semana 11 de gestación. El riesgo de aborto es similar al
de la amniocentesis si se realiza por personal entrenado. Tras un período de
incubación es posible obtener el resultado en 24-48 horas.
3.2.2. Amniocentesis
Consiste en la obtención del líquido amniótico a través de la punción y
aspiración transabdominal de la cavidad amniótica. Se realiza a partir de la
semana 15. El riesgo de aborto es del 0,5-1%. El resultado se obtiene alrededor
de los 21 días, aunque es posible identificar las principales cromosomopatías
en unas 72 horas.
3.2.3. Obtención de sangre fetal.
Suele realizarse mediante cordocentesis; en otros casos puede accederse al
trayecto intrahepático de la vena umbilical o punción intraventricular. El índice
de pérdidas fetales depende de la experiencia del centro, siendo en manos
expertas del 1-2%.
3.3. Diagnóstico preimpantacional.
Se estudian los gametos, ovocitos y espermatozoides o bien el embrión
antes de su implantación.
3.4. Análisis genético de células fetales en sangre materna.
En la sangre materna existen células fetales, tales como eritroblastos, células
trofoblásticas y leucocitos. Los primeros son los más indicados para el
estudio, debido a la abundancia en sangre fetal y vida media ( 30 días). La
proporción se aumenta con anticuerpos contra la superficie de células fetales,
fluorescentes o marcados magnéticamente. Posteriormente se aplican técnicas
de FISH (hibridación in situ fluorescente). Este método tiene una fiabilidad
aproximada a la bioquímica del segundo trimestre, pero el problema para
aplicarlo como screening poblacional es que es más laborioso y requiere personal
altamente cualificado. Una opción sería aplicar esta técnica en gestaciones
detectadas de alto riesgo, tras la realización del screening con TN y bioquímica
del primer trimestre. El porcentaje de pruebas invasivas se reduciría
a menos del 1%.
22

3.5. Análisis genético de células fetales en el canal endocer -
vical.
Se trata del estudio de trofoblastos procedentes de vellosidades coriales en
el primer trimestre.
4.Tratamiento con láser del síndrome de transfusión
gemelar.
Se produce en ocasiones en las gestaciones monocoriales, cuando existe
anastomosis arteria-vena. Sin tratamiento el riesgo de mortalidad para los
fetos o secuelas severas es del 90%.Existe controversia acerca de la efectividad
del tratamiento con drenaje del líquido amniótico, además, el porcentaje de
secuelas en el feto superviviente es del 25%.. El tratamiento con láser consiste
en coagular los vasos que comunican la circulación de los dos fetos. Tras él,
en un tercio de los casos ambos fetos sobreviven, en otro tercio sólo sobrevive
uno, y en el otro mueren ambos. La probabilidad de secuelas en el feto que
sobrevive es del 5%.
5. Bibliografía.
1. Nicolaides K.H, Rizzo G., Hecher K. Placental and fetal Doppler. Casterton Hall,
Carnforth (UK). Parthenon publishing Group 2000.
2. Pilu G., Nicolaides K. H. Diagnosis of fetal abnormalities, The 18-23 week scan. Casterton
Hall, carnfotrh (UK). Parthenono Publising Group 1999.
3. Nicolaides K. H. Sebire N.J., Snijders R.J.M. The 11-14 week scan. The Diagnosis of fetal
abnormalities. Casterton hall, Carnforh (UK). Parthenon Publising Group 1999.
1999.
4. Cabero Roura Ll. Avances en diagnóstico prenatal. Barcelona (Spain). Ediciones Mayo
5. Fortuna Estivill A. Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos II: Técnicas invasivas.
Protocolos de la SEGO.
6. Carrera Maciá J Mª. Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos I: Técnicas no inva-
sivas. Protocolos de la SEGO.
Ponències
23

El parto: principal factor de
riesgo para la disfunción del
suelo pélvico
Manuel Fillol Crespo
JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
HOSPITAL DE LA PLANA. VILA-REAL
25

Introducción
El Suelo Pélvico (SP) ejerce la función de soporte de las vísceras pélvicas y
además mantiene la continencia urinaria y anal, y permite la capacidad reproductiva
y sexual. No existen muchos estudios de la prevalencia del prolapso
del suelo pélvico. Un estudio sueco realizado en mujeres de población general
entre 20 y 59 años encuentra una prevalencia del 30.8%, de las cuales el
prolapso llega al introito en el 2% (1) . Otro estudio retrospectivo de cohortes
calcula un riesgo de someterse a cirugía del prolapso del 11.1% en mujeres de
80 años (2) . Se han encontrado como factores de riesgo para padecer un prolapso:
la edad (1)(2) , la paridad (1)(2) , la menopausia (2) , el sobrepeso (2) y la neumopatía
crónica (2) .
El prolapso genital se asocia al resto de las disfunciones del suelo pélvico.
El 7% de la mujeres con prolapso y el 31% de las mujeres con incontinencia
urinaria padecen incontinencia anal (3) . En el 39% de las mujeres con incontinencia
urinaria se encuentra un prolapso genital, y en el 19% una incontinencia
anal (4) .
El objetivo de la cirugía del suelo pélvico no se limita a corregir el defecto
anatómico de los órganos prolapsados, sino además a preservar sus funciones
(5) .
Fisiopatología del suelo pélvico
Dentro de los elementos que componen el SP el músculo elevador del ano
tiene una gran importancia funcional (6) . Este músculo posee:
• Dos ramas, que están unidas por detrás del recto, y que forman la
placa del elevador.
• Un hiato central por el que pasan la uretra, la vagina y el recto.
El músculo elevador ejerce unas acciones específicas:
• Su tono ejerce una compresión sobre la uretra, vagina y recto.
Ponències
• Su placa es el soporte de descanso de la vagina. Con la bipedestación
la vagina se alarga y verticaliza. El aumento de presión abdominal la
aplasta sobre la placa del elevador y no la proyecta hacia fuera por el
hiato.
La vagina es el centro de la pelvis, con unas relaciones anatómicas de una
importancia transcendente, ya que sirve de soporte a los órganos de su proximidad:
27

Manuel Fillol Crespo
• Cara anterior: vejiga y uretra.
• Cara posterior: recto.
Para que la vagina se mantenga en su posición son fundamentales las
conexiones faciales que la suspenden a la pared pélvica. En estas conexiones
se distinguen tres niveles (7) :
• Nivel I. Los ligamentos cardinales y uterosacros suspenden el tercio
superior de la vagina y el cervix del útero a las paredes laterales de la
pelvis.
• Nivel II. El arco tendinoso de la fascia endopélvica ejerce una tracción
lateral que tensa las fascias que cubren las paredes anterior y posterior.
La fascia pubocervical cubre la pared anterior y la fascia rectovaginal
cubre a la pared posterior.
• Nivel III. El músculo elevador del ano, la membrana y el cuerpo perineal
se funden con su tercio inferior fijándola a las ramas isquiopubianas.
Las alteraciones del suelo pélvico vienen condicionadas por:
• Lesiones musculares directas (8) . Como pueden ser las que provocan los
traumatismos, y entre ellos el más frecuente es el parto.
• Lesiones nerviosas del pudendo (9) (10) que secundariamente causan una
lesión muscular. El parto suele ser también la causa más frecuente de
esta lesión.
• Defectos congénitos del tejido conjuntivo (11) .
• Cambios hormonales como los de la menopausia que ocasionan una
disminución de la vascularización y una atrofia de los tejidos, y ponen
de manifiesto defectos que podían estar latentes sin esta circunstancia.
Las lesiones del pudendo o del elevador causan un aumento del tamaño
del hiato y con ello un aumento de la tensión sobre las conexiones fasciales,
que acaban cediendo o desgarrandose y originan el prolapso (12) . Según sea el
nivel del defecto fascial se produce un tipo de prolapso diferente, como se
muestra en el esquema anexo.
Existen formas complejas de prolapso cuando el defecto fascial alcanza a
varios niveles, pudiéndose llegar hasta un prolapso completo útero-vaginal
con uretro-cisto-recto-enterocele.
28

Ponències
La correcta ubicación de las estructuras pélvicas ayuda a mantener la fisiología
de sus funciones. El descenso de estas estructuras se acompaña, por lo
tanto, de las consecuentes disfunciones:
1. Los defectos del compartimento anterior (cistocele y uretrocele), se asocian
en un 30% (13) a la Incontienencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).
2. Un prolapso puede comprimir el tercio externo del compartimento vaginal
anterior y enmascararar una IUE(14). Dicha IUE sólo se pondrá de manifiesto
cuando se reduzca o se opere el prolapso.
3. Los grandes cistoceles pueden condicionar disfunciones del vaciado
vesical.
4. Los defectos del compartimento vaginal anterior y sobre todo posterior
se asocian con disfunciones sexuales (15) .
5. La hipercorrección quirúrgica de estos defectos aumenta la prevalencia
de las disfunciones sexuales (16) .
29

Manuel Fillol Crespo
6. Los defectos posteriores (rectoceles) se asocian a disfunciones de la evacuación.
El parto como factor etiológico de la disfunción del
suelo pélvico
Durante la gestación se producen una serie de cambios hormonales que
debilitan la consistencia del SP; además de ello, se produce un progresivo
aumento del tamaño uterino que incrementa la presión, favoreciendo con ello
la aparición de disfunciones. De esta forma, Iosif (17) y Hvidman (18) encuentran
que un 60% de las IUE aparecen durante el embarazo, y más concretramente
en el segundo trimestre (19) . Pero también se ha visto que más de la mitad de las
mujeres que se comportaban como incontinentes durante la gestación dejan
de serlo en el puerperio, cuando los cambios hormonales y la sobrecarga han
desaparecido (17) .
Durante el parto se producen una serie de modificaciones sobre el tejido
conectivo, nervioso y muscular (18) . El feto ejerce una distensión y compresión
sobre estas estructuras pudiendo condicionar una rotura de las fibras, o incluso
una denervación de la rama perineal del nervio pudendo. Jó_wik (20) refiere
que la distensión que admite una rama nerviosa es del 6 al 22% de su longitud,
y en algunos partos esta distensión puede sobrepasar el 200%, ocasionando
una lesión, que es más evidente cuando los periodos activos y expulsivos
del parto son prolongados, cuando se instrumentan los partos, y cuando
los fetos son grandes.
Además, durante el parto se pueden producir cortes y desgarros con la
consecuente lesión muscular y nerviosa. A partir del siglo XVIII se impuso la
práctica de la episiotomía sistemática para evitar los desgarros y prevenir las
futuras disfunciones del SP. Esta practica es actualmente muy controvertida,
llegando Lede(21) a pensar que el 30% de las episiotomias son inneceasrias.
Ante estos riesgos nos planteamos una serie de actuaciones frente al parto,
con la finalidad de ocasionar el mínimo daño posible. En una revisión bibliográfica
de trabajos rigurosos metodológicamente encontramos:
1. La episiotomía. Las conclusiones de la revisión de la Cochrane Librery(22)
recomienda su uso restrictivo frente al sistemático. Se ha visto que el parto sin
episiotomía condiciona menor trauma del compartimento vaginal posterior y
mayor del compartimento vaginal anterior. Su práctica no aporta ningún
beneficio para la mejora de la fuerza del SP, ni para disminuir la prevalencia
30

de la incontinencia de orina. Tampoco existe ninguna diferencia entre de su
realización mediolateral o media. Si que es conveniente comentar que cuando
un mismo equipo obstétrico controla la gestación, el parto y el puerperio,
se consigue un menor número de episiotomías y mayor agrado de la
mujer(23).
2. Partos instrumentados. A la luz de las evidencias actuales(20) se debe restringir
la instrumentación de los partos a los estrictamente necesarios, para
disminuir la distensión y trauma que ocasionan.
3. Anestesia. La anestesia epidural(24) condiciona un gran confort a la gestante,
disminuye el consumo de sedantes que pasan al feto, pero aumentan el
tiempo del parto en 40-90 minutos, obligando a un mayor uso de occitocina.
Además de ello, aumenta el riesgo del parto instrumentado (Riesgo 1.9 con IC
95%). También se ha visto que con la reducción de la dosis anestésicas, disminuye
el número de partos instrumentados.
4. La posición de la paciente durante la segunda fase del parto puede tener
una influencia sobre su evolución y resultado(25). Con una posición de pié o
lateral se realizan menos episiotomias y disminuye la instrumentación, sin
embargo aumentan los desgarros y la pérdida de sangre
Rehabilitación del suelo pélvico
Ponències
Lo que queda en el terreno de la evidencia es que tras el trauma del
parto, una de las medidas más importante para mejorar la salud de la mujer
es la rehabilitación del SP debilitado. Su objetivo es el fortalecimiento del
músculo elevador del ano, para lo cual la mujer debe realizar unas contracciones
activas que pueden ser aisladas o asociadas a otras técnicas de ayuda,
como son el biofeedback y la electroestimulación.
Contracción activa o cinesiterapia. La paciente debe realizar una máxima
contracción de la musculatura de su suelo pélvico, evitando la contracción de
grupos musculares asociados.
Para una correcta rehabilitación es importante que se realice una valoración
previa de la capacidad de contracción del suelo pélvico y que la paciente
tome conciencia del trabajo que va a realizar. Posteriormente debe iniciar el
entrenamiento, con la repetición de los ejercicios de contracción y relajación,
hasta que pueda integrarlos a sus actividades cotidianas.
31

Manuel Fillol Crespo
Existen multitud de protocolos que marcan diferentes duraciones del tratamiento,
del número de repeticiones de las contracciones y del tiempo de la
contracción. Revisando dichos protocolos se pueden recomendar (26) : tres tandas
diarias de 8 a 12 máximas contracciones, de 6 a 8 segundos de duración
separadas por un tiempo de relajación, por la menos 3 ó 4 veces por semana,
y con una duración del entrenamiento de 15 a 20 semanas.
La rehabilitación debe estar dirigida por un entrenador que personalice el
protocolo de trabajo a las características de la paciente para que no entre en
fatiga, para que la motive y le corrija sus errores.
La mejoría de los síntomas se ha demostrado, con evidencia, entre un 65%
y un 74% (27) de las mujeres que cumplen la terapia (28) .
Por otra parte, no existe evidencia de que la contracción activa asociada al
biofeedback o a la electroestimulación sea mejor que la rehabilitación mediante
la contracción activa aislada (27) .
6.2.2. Biofeedback. Son unas técnicas mediante las cuales se toma conciencia
de unos procesos fisiológicos que eran inconscientes. Existen diferentes
tipos de entrenamiento que se pueden considerar técnicas de biofeedback:
• La instrucción del entrenador, con el tacto vaginal y las ordenes orales
de contracción y relajación de los diferentes grupos musculares.
Mediante esta técnica se puede conseguir que la paciente que contraía
grupos musculares asociados a la contracción del suelo pélvico llegue a
realizar una contracción voluntaria aislada.
• El perineómetro y otros instrumentos intravaginales, que informan de
la capacidad de contracción del suelo pélvico. Sirve para que la paciente
tome conciencia de este grupo muscular y lo potencie.
• Los conos vaginales, que obligan a contraer el suelo pélvico para evitar
que se caigan. La sensación del descenso del cono condiciona una
contracción del suelo pélvico para retenerlo.
• Otros sensores electromagnéticos que transmiten una señal visual o
sonora y que nos informan de la contracción del suelo pélvico para
potenciarlo o de la contracción de otros grupos musculares que debemos
relajar.
La rehabilitación con la ayuda del biofeedback, como en el caso de los
conos vaginales, ha evidenciado su eficacia, pero no se ha demostrado que sea
mejor que el entrenamiento con la contracción activa (29) . Sin embargo, es ver-
32

Ponències
dad que estas técnicas pueden ser muy útiles para el aprendizaje de la contracción
activa aislada y la relajación de las contracciones asociadas parásitas
(27) .
6.2.3. Electroestimulación. Es la aplicación de corriente eléctrica para obtener
una contracción muscular. La corriente provoca una activación del nervio
y secundariamente la contracción del músculo.
La electroestimulación, además de para la IUE se utiliza para inhibir las
contracciones del detrusor. Su objetivo en la IUE es el aumento de la fuerza de
la contracción voluntaria o el aprendizaje de una contracción insuficiente.
Mediante esta técnica también se pretende mejorar al músculo parcialmente
denervado estimulando los áxones que tiene sanos.
Se han descrito múltiples variantes de electroestimulación: diferentes electrodos,
diferentes tipos de corrientes y diferentes tiempos de utilización.
Actualmente se recomienda para la IUE el electrodo vaginal con una intensidad
máxima por debajo del umbral del dolor y con un límite de seguridad de
80 mA, una frecuencia de 35 Hz, y un tiempo de tratamiento de unos 20 minutos
al día (30) .
Cuando se revisan los resultados de la electroestimulación los datos son
algo contradictorios, algunas publicaciones obtienen buenos resultados (31) ,
mientras que otros no (32) . De cualquier forma, no se ha demostrado que con la
electroestimulacón se obtengan mejores resultados que con los conos vaginales
o con el entrenamiento de la contracción activa (29) .
La indicación de la electroestimulación, aunque sin evidencia, sería en el
grupo de pacientes incapaces de realizar una contracción activa (27) .
33

Manuel Fillol Crespo
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Ponències
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Manuel Fillol Crespo
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36

El parto natural hace más
seguro el parto hospitalario
Enrique Lebrero Martínez
GINECÒLEG. CLÍNICA ACUARIO
37

La medicalización del parto actual, generalizada y excesiva en la mayoría
de los casos, hace necesaria una reflexión y un debate creativo sobre el futuro
de la asistencia al parto-nacimiento.
Entre otras razones, porque en este debate se juega el futuro del trabajo de
la comadrona, como profesional independiente y autónoma del trabajo del
médico ginecólogo.
El objetivo último de este debate es recuperar la asistencia del parto espontáneo,
evitando intervenciones médico-quirúrgicas innecesarias que aumentan
la morbi-mortalidad tanto materna como fetal.
Para conseguir este objetivo, hay que promocionar unos elementos básicos
de trabajo que se interrelacionan de manera absoluta. Si falla alguno de ellos,
los demás no pueden aplicarse.
Estos elementos, que serán nuestros objetivos de trabajo, los analizaremos
a continuación:
1-Potenciar la fisiología del parto y el nacimiento.
2-Reducir el intervencionismo médico.
3-Promover el protagonismo y la responsabilidad de la mujer.
Nos damos cuenta que estos elementos se refieren fundamentalmente a las
personas, a los profesionales que atendemos los partos.
1— La fisiología del parto normal
Ponències
Según los conocimientos actuales, deberíamos hablar de “ecología del
parto”, es decir, el respeto y la potenciación de todos los elementos que confluyen
y hacen posible la experiencia fisiológica del parto.
El parto ( y el nacimiento ) son actos de la esfera sexual, que controla nuestro
cerebro mamífero. Por tanto, hay que tener en cuenta:
• La intimidad, como elemento básico en la estimulación del cerebro
mamífero.
• Las hormonas del parto. Un entramado sutil y complejo, más allá de
las contracciones uterinas. Oxitocina, prolactina, adrenalina, endorfinas.
• El agua en el parto.Un elemento sencillo que potencia la fisiología y
facilita una intensa analgesia fisiológica.
39

Enrique Lebrero Martínez
• El nacimiento del bebé y la gestación intrauterina.
2— Los espacios físicos de la clínica maternal.
Un nuevo paritorio, con elementos que potencien la fisiología del parto y
evitando los que la disturban.
3— Cambio de actitud de los profesionales ante la
fisiología del parto.
En un parto fisiológico de una mujer sana, los profesionales debemos
recordar, y creerlo, que el parto no es una enfermedad, ni un acto médico-quirúrgico.
Por tanto, debemos aprender a respetar y potenciar su fisiología.
Algunos ejemplos de cambio de actitudes serían sobre la monitorización
fetal continua, o la episiotomía.
4— Realización de protocolos de asistencia al parto
normal, que promuevan el protagonismo de la mujer y de
la comadrona
Por último, hay que recordar, ahora más que nunca, que la comadrona no
es una enfermera especializada en obstetricia, que complementa el trabajo
médico.
La comadrona tiene la misma capacidad técnica o más, que un ginecólogo,
para atender de principio a fin un parto normal o natural. En este nivel de trabajo,
la comadrona tiene el poder de decisión absoluto sobre sus pautas de
trabajo y la aplicación de protocolos y decisiones, con absoluta independencia.
Pero cae en la trampa, sin rechistar, aceptando que TODOS los partos sean
manipulados médicamente.
Para conseguir reivindicar este nivel de autoestima e independencia profesional,
la comadrona lo primero que tiene que hacer es recuperar su trabajo
asistencial del parto fisiológico o natural.
40

Nuevos modelos de maternidad
Dolores Viñas Álvarez
COMARE I ANTROPÒLOGA. PROFESORA DE LA UNIDAD
DOCENTE DE MATRONAS DE GALICIA
41

Ponències
Entendemos por maternidad el contenido trascendente ofrecido a las
mujeres para realizar el sentido de su vida, pero, debido a sus especiales
características, es también el fundamento de su expropiación vital y, en este
sentido, de su opresión.
La identidad de las mujeres se define, por tanto, en base a los atributos que
la sociedad ha depositado en una capacidad biológica como es la procreación.
De este modo, las mujeres hacen de la maternidad el eje organizador de sus
vidas, pues solamente de esta manera encuentran su legitimidad, ya que
para ser visibles hay que dar vida; y para ocupar un lugar en una sociedad
así configurada, tienen que ser capaces de procrear, reproducir la especie y
transmitir el linaje; educar y socializar a los hijos además de velar para que
la cultura impuesta se reproduzca y se siga manteniendo.
Esta capacidad inherente a la fisiología de las mujeres, la reproducción, no
tiene ningún poder en si misma, es la sociedad la que la ha determinado a través
del control de dicha capacidad, garantizando que los hijos sean consanguíneos
-fundamentalmente a través del matrimonio- pues, parafraseando a
Malinowski “el matrimonio es la autorización de la maternidad”. Ya que una
mujer cuando en una sociedad patriarcal institucionaliza una relación de
pareja, no tiene derecho a establecer vínculos sexuales con otra persona -de
hacerlo así, será merecedora de fuertes sanciones.
Desde el principio de la humanidad, a las mujeres se las vincula con el instinto
maternal, entendido éste como una cualidad natural de la identidad
femenina. A la mujer se le atribuyen adjetivos relacionados con la bondad, la
sensibilidad, el amor, la renuncia, la entrega, etc., maximizando esta capacidad
de dar en el sentido de madre nutricia, madre dadora, madre sacrificada,
etc. Si es preciso, hay que llegar a la renuncia para poder satisfacer las necesidades
o deseos de los otros: compañero, marido e hijos.
Una contraprestación de esta expropiación vital quizá sea la utilización
por las mujeres de la capacidad de ser madres como “elemento” de superioridad
en relación al varón, lo que no deja de ser una contradicción o una paradoja,
ya que las mujeres, durante todos estos siglos, nunca han asumido la
maternidad consciente y voluntariamente. Otra contraprestación podría ser la
satisfacción que dan los hijos, ya que a través del trato cotidiano y durante el
proceso de socialización y crianza, las mujeres depositan en los hijos una serie
de valores que, en cierta medida, recompensan esa expropiación. Cabría señalar,
entre otros: el amor recíproco, la sensación de felicidad que se produce en
43

Dolores Viñas Álvarez
las diferentes etapas de crianza y desarrollo de los hijos, los juegos compartidos
y las diversiones, como lo evidencian diferentes estudios sociodemográficos.
Me atrevería a decir que, en la sociedad actual, las mujeres viven la maternidad
como una cuestión fundamental que, si bien es cierto las subordina, las
expropia y las hace ser un ser para los otros, una parte de ellas la viven como
algo gratificante. Esto es así debido a una serie de cambios socioeconómicos
producidos en el último tercio del siglo pasado y, sobre todo, a motivos antropológicos.
Me refiero con ello a la mentalidad reinante en Occidente, que es
esencialmente instrumental y objetivante, que va pareja a un individualismo
que ha terminado por corroer las bases de la familia tradicional, lo que condiciona,
a su vez, a los Estados a no poder establecer políticas familiares
basadas en la familia como unidad, sin que se alcen voces en contra.
Soy consciente de que mis palabras podrían herir la sensibilidad de
muchas mujeres aquí presentes, pero nada más lejos de mi intención. Lo que
sí pretendo es que reflexionemos todas juntas sobre la maternidad, para así
poder entender y, en lo posible, asumir los diferentes “modelos de maternidad”
y las “contradicciones culturales” que el ser madre, hoy, plantea y que
nosotras, como matronas, observamos en nuestro quehacer diario.
Vivimos en una sociedad, la española, donde la filosofía católica ha tenido
una influencia preponderante en todo lo relativo a la mujer y, hasta hace poco
tiempo, ha sido la que ha dictado las “normas” que debían regir los comportamientos
de éstas: cuál era su papel en la sociedad y lo que ésta esperaba de
ellas. Esta filosofía, cuyas raíces se nutren en una profunda concepción
patriarcal de la familia y la sociedad, el desprecio total y absoluto en relación
a la mujer como persona, la total sumisión de ésta al varón, han configurado
un estereotipo femenino que ha perdurado a lo largo de los siglos y del cual
es harto difícil desprenderse.
Esto no es nuevo, pues en la investigación antropológica, sobre todo a partir
de la filosofía griega, tropezamos continuamente con antinomias capaces
de alterar, e incluso destruir, el verdadero sentido de lo femenino. La escala
de significados antinómicos que se encuentran más frecuentemente es la
siguiente: hombre–mujer, alma–cuerpo, fuerte–débil, espíritu–materia, positivo–
negativo y, en relación al tema que nos ocupa, podemos añadir el de dentro–
fuera. Todas estas antinomias poseen un marcado significado peyorativo
respecto de la mujer, la cual se convierte en objeto de definición siempre y
44

Ponències
únicamente en relación con el hombre cuando se trata de observar y de definir
a éste último, tanto en sus funciones operativas como en la fenomenología
de su expresividad. Sólo el hombre como ser masculino, parece poseer una
personalidad plena y autónoma.
La concepción platónica del hombre, considerado en su expresión dualista
de alma espiritual, prisionera en un cuerpo material (representado por lo
femenino) ha dejado una herencia que no podemos desdeñar, ni tan siquiera
a comienzos del siglo XXI. En el orden de la naturaleza, por lo tanto, la mujer
estará subordinada al hombre, lo mismo que el cuerpo está subordinado a la
mente. Esta concepción permitirá a los teólogos atribuir a la naturaleza de la
mujer una inferioridad que es pecaminosa. La mujer encarnará, por lo tanto,
la sensualidad, la coquetería, la malicia e incluso la cortedad de entendimiento.
Mientras que en el varón se verán todas las virtudes que engrandecen a la
persona; esto significará que lo fuerte es propio del varón, mientras que lo
débil es característico de la mujer. Por lo tanto, la mujer que quiera realizarse,
tendrá que actuar varonilmente. Este modelo antropológico ha condicionado,
en gran medida, el camino de la realización de la mujer a lo largo de la historia,
así como cierta pedagogía masculina respecto de la mujer. Este discurso
podría ser reemplazado por cualquier otro, no hay más que leer, por citar
alguno, a Aristóteles, San Pablo, San Agustín, Santo Tomás o Freud, porque
cualquiera de ellos ilustra a la perfección “el valor de la mujer”.
Teniendo en cuenta esta concepción de la mujer, la maternidad era entendida
como un hecho natural, como el cumplimiento del fin para el cual la
mujer había sido creada, aquello que permitía a la mujer dar sentido a su vida:
la obligación de dar muchos hijos sanos a su marido, pues este hecho consolidaba
la posición social del mismo, así como los derechos de status por nacimiento
de los hijos, ya que los nacidos fuera del matrimonio eran fruto del
pecado (siempre los hijos de la mujer). Ni que decir tiene que las mujeres que
no podían tener hijos eran repudiadas, lo cual implicaba la pérdida de los
derechos que esta tenía, si es que tenía alguno.
La relación entre padres e hijos, como la relación entre marido y mujer,
reflejaban la misma jerarquía y exigencia de deferencia a los superiores que se
exigía en toda la sociedad. Las mujeres obedecían a sus maridos y los hijos
obedecían a su padre, al igual que los súbditos obedecían a su Rey y los creyentes
a su Dios.
45

Dolores Viñas Álvarez
La crianza infantil, a diferencia del hecho de dar a luz, no confería ni honor
ni jerarquía a quienes la cumplían. Los niños eran tratados de diferente manera
según se considerase lo “rentables” que serían el día de mañana y, cuando
un niño era ”importante”, su crianza y educación siempre se le encomendaba
a los hombres.
En el siglo XXI aparece de forma más clara la asociación maternidad y
crianza infantil. Las mujeres hacen suya la concepción antinómica del dentro
– fuera y aparece lo que podríamos llamar “culto a lo domestico”, el “hogar
ideal”, etc.; las mujeres amparadas y protegidas dentro del enclave doméstico
ofrecían apoyo moral y emocional a sus maridos e hijos. Ya no importa
tanto la capacidad procreadora de la mujer, sino que lo más importante era lo
bien que cuidaba a sus hijos y que su hogar fuese un remanso de paz y felicidad.
Aparece en todo su esplendor el ideal de “la buena madre”, entendiendo
por tal, aquella que es capaz de crear un ambiente de cuidado casi perfecto,
simplemente con la satisfacción de las necesidades de su hijo. La madre
suficientemente buena será, por tanto, aquella que reduce a su hijo las experiencias
emocionales negativas. Esta asunción ideológica hace que la maternidad
se considere tediosa. Extremadamente exigente, valiosa y con frecuencia,
extenuante y emocionalmente agotadora, proviene de las teorías modernas
de que la maternidad es un proceso de aprendizaje, que puede enriquecerse
por el instinto maternal. Pero, esencialmente, es cuestión de aprender a
reconocer el significado correcto de las acciones infantiles y aplicar la respuesta
correcta, definida por cada cultura.
Pasamos, pues, de un modelo de maternidad donde la crianza infantil no
se contemplaba dentro de la misma, a un modelo de crianza basada única y
exclusivamente en el niño. Para definirlo de manera más clara, la maternidad
pasó de ser “algo” que confería status y posición social para convertirse en
una “carrera” donde la paga es exigua. Porque ahora las mujeres no tienen
sólo que parir, tienen que ser psicólogas, pedagogas, educadoras sociales,
expertas en alimentación infantil, en desarrollo psicomotor, cognitivo y volitivo
de su hijo y, al mismo tiempo, seguir transmitiendo la cultura patriarcal
imperante. Y yo me pregunto: En esta sociedad tan sofisticada y con tantos
avances en las ciencias sociales, ¿dónde está la maternidad como contenido
trascendente? Porque a mi modesto parecer, la maternidad no sólo debe procurar
satisfacer tres necesidades básicas de los hijos: la de alimento, la de afecto
y la de estímulos, sino que la maternidad debe trascender el embarazo, el
parto y la crianza. La maternidad no es un episodio médico, ni un aconteci-
46

Ponències
miento individual en la vida de las mujeres; hay que convertir a la madre en
un ser humano, con deseos, temores, necesidades y derechos. Se trata, pues,
de desmitificar la imagen de madre maravillosa que la sociedad ha creado,
eso que se suele decir de que “madre no hay más que una (en la sociedad
actual, a veces hay dos). La maternidad debe ser un proceso compartido, en
el que la sociedad civil y el Estado aporten acciones efectivas y específicas que
mejoren las condiciones y las necesidades de las mujeres, que fomenten la
gestión participativa en los diferentes sectores de la sociedad. De no hacerlo
así, la maternidad limitará los espacios de interacción y reducirá las posibilidades
de desarrollo de las mujeres como seres humanos.
Esta concepción reduccionista por parte de la sociedad es lo que ha llevado
a las mujeres de la segunda mitad del siglo pasado ha reivindicar su papel
en la sociedad, su autonomía como ser humano; y para ello ha intentado abolir
el status de inferioridad social y de jerarquía que la mujer tiene en relación
al hombre. Así, luchando por la igualdad, nos hemos puesto a ser iguales trabajando,
haciéndonos profesionales y expertas en la organización social
patriarcal, reivindicando un salario igual por un trabajo igual y entendiendo
por trabajo lo mismo que ellos entienden; adoptando, en definitiva, el arquetipo
masculino patriarcal como el arquetipo humano único posible, es decir,
nos hemos masculinizado.
Este proceso moderno de masculinización de la mujer es también señalado
por Horkheimer: (...) las mujeres han sido admitidas en el mundo económico del
hombre a costa de adoptar las pautas de comportamiento de una sociedad profunda -
mente reificada. Las consecuencias de esto alcanzan hasta las más tiernas relaciones
entre la madre y el hijo. La madre deja de ser el intermediario que mitiga el choque
entre el hijo y la fría realidad y se convierte en un simple portavoz de la misma.
Las mujeres hemos creído que, renunciando a la maternidad demostrábamos
que la inferioridad natural es una mentira, porque la maternidad es
sólo una opción que no se puede reducir simplemente a una gestación compatible
con una carrera profesional, simultaneándola con el trabajo asalariado.
Sin embargo, esta actitud da la razón al discurso patriarcal que siempre ha
justificado la inferioridad social de la mujer por su propia naturaleza, porque
si sólo renunciando a la maternidad puede la mujer dejar de ser inferior, de
alguna manera se está admitiendo que la maternidad confiere status de inferioridad.
Es importante recordar que el trabajo asalariado no es ningún paradigma.
El trabajo asalariado tiene como objeto revalorizar el capital y no la
creación y conservación de la vida. Es importante tener esto en cuenta a la
47

Dolores Viñas Álvarez
hora de saber qué es lo que libera y lo que esclaviza, ya que existe una falsa
liberación y emancipación de la mujer desde el momento y hora en que se ha
incorporado al mundo laboral. Esto es así, ya que la mayoría de las mujeres
de clase baja y media que han sido socializadas en este paradigma de igualdad
y emancipación, se encuentran con que, además de tener que renunciar a
la maternidad y adoptar una maternidad robotizada, tienen doble trabajo que
antes, pues ahora tienen que hacer las dos cosas: el trabajo fuera y dentro del
hogar. Es decir, pagan su igualdad y su emancipación realizando un segundo
turno de trabajo, trabajando el doble que los hombres, además de “abandonar”
a sus hijos como ya lo venían haciendo los padres ausentes.
Por otro lado, las mujeres pseudoliberadas que se lo puedan permitir,
harán que otras mujeres sometidas les limpien la casa, les laven la ropa, les
hagan la comida y les cuiden a sus hijos, con lo cual se sigue manteniendo
esta condición de inferioridad para el conjunto de las mujeres.
Las mujeres nunca podrán ser libres si no son fieles a su naturaleza femenina
y no alcanzarán la paridad con los hombres hasta que no estén suficientemente
presentes en todos los ámbitos de la vida profesional y pública, y a
todos los niveles. Cada mujer ha de sentirse libre de ser ella misma, sea cual
sea el trabajo que desarrolle. Nunca debería verse forzada a elegir entre
maternidad y carrera, es más, precisamente porque es madre debería ser
todavía más apreciada en su entorno social, político y laboral.
En nuestra sociedad, existen cada día formas de maternidad diferentes o
contradicciones culturales en relación a la maternidad y me gustaría destacar
entre otras:
La maternidad en soledad: las mujeres de los años 90 utilizaron a los hombres
como conceptivos para lograr un embarazo deseado, pero excluyendo a
los hombres del papel de padre, cambiando así de lugar la maternidad como
misterio sagrado mitificado por la cultura -en la que el padre asumía de forma
preponderante el papel de padre ausente. Ahora asumirá el mismo rol porque
la mujer decide excluirlo de su maternidad y desdeñar la constitución de una
familia en el sentido tradicional. Es una decisión crítica que merece nuestra
atención. Estas mujeres apuestan por una maternidad nueva que desmitifica,
transgrede y, en cierto modo, denuncia el abandono, la impotencia y la frustración
que generan los padres ausentes. Se cuestiona este nuevo modelo de
maternidad en el sentido de que la figura paterna es imprescindible e insustituible
para un desarrollo optimo de los hijos, pero si miramos atrás veremos
48

Ponències
que generaciones de padres y madres han criado hijos sanos con la ausencia
de una de las dos figuras. Es incuestionable que todos los hijos necesitan un
padre y una madre que se amen y les amen durante la crianza y les enseñen
a vivir.
La maternidad/paternidad homosexual: la idea de que sólo la heterosexualidad
está naturalmente diseñada para el establecimiento de las relaciones
de parentesco y para la procreación presupone asumir un paradigma de
familia: la nuclear. Esta suposición niega la realidad social no sólo de España
y Europa, sino del resto del mundo, donde no todos los grupos definidos
como familia se corresponden con esta definición. Los gays y lesbianas, en la
medida en que son hijos, hermanos y tienen hijos por adopción, mediante
técnicas de reproducción asistida o fruto de matrimonios anteriores están
presentes en cualquier modelo de familia existente en nuestra sociedad.
Partiendo de esta base, no tiene sentido cuestionarse si pueden formar una
familia propia, aunque hay quien desacredita este nuevo modelo de maternidad
en relación a que la falta de la figura paterna/materna pueda dificultar la
adecuada adquisición de roles sexuales por parte de los hijos.
La maternidad por sustitución: debemos diferenciar, aquí, dos tipos de
maternidad distintos: la madre o padre adoptivo que, debido a que no tiene
hijos o teniendo hijos propios, deciden acoger niños abandonados, amarlos y
educarlos como si fuesen propios -cuestión que a priori no plantea ningún
conflicto, pero que éste surge cuando el niño adoptado pertenece a una cultura
distinta ya que la cultura que el niño va a recibir es totalmente diferente
a la de origen, conflicto que se agrava cuando el niño no es un recién nacido.
La maternidad sustituta que crea más problemas es la llamada materni -
dad subrogada, popularmente conocida como “vientre de alquiler”, ya que en
principio nos encontramos ante un desdoblamiento de la función materna:
por un lado, tendremos la “maternidad genética” y, por el otro, “la maternidad
gestacional” de quien cede su vientre. Cuando la identidad de la donante
del óvulo no coincida con la de quien lo llevará en su seno, se verificará la
presencia de una tercera maternidad: “la madre de deseo“. La maternidad
subrogada infiere una falta a la dignidad de la persona que está por nacer, ya
que convierte al sujeto en objeto de experimentación y fabricación, pues no se
tiene en cuenta su estructura psico-emocional, espiritual y volitiva, reduciéndolo
a un simple resultado cuya teleología apunta a satisfacer un deseo ajeno.
La importancia de todos los derechos que se deben considerar reclaman la
49

Dolores Viñas Álvarez
necesidad de poner coto a los avances científicos, si de ellos resulta el avasallamiento
de las personas implicadas.
La maternidad tardía: en la práctica diaria cada día es más frecuente. Se
trata de aquellas mujeres que, por diferentes circunstancias, no han podido
tener hijos durante su período “reproductivo normal” y, ahora, las modernas
técnicas de reproducción asistida les ofrecen esa oportunidad. Teniendo en
cuenta que nuestra sociedad asume que la maternidad es una decisión libre y
personal, no hay nada que objetar. Sin herir los sentimientos de nadie, me
gustaría decir que quizás habría que reclamar que la información que se les
brinde a las madres que se decantan por esta opción sea de calidad, exhaustiva,
clara y concisa, para que puedan decidir con conocimiento de causa y no
surjan sorpresas a la hora de las complicaciones durante el embarazo y crianza
de los hijos, ya que, entre otras cosas, éstos no vienen con un manual de
instrucciones.
No me gustaría acabar mi exposición sin hacer mención a otra contradicción
o paradoja. Me refiero a todos aquellos padres varones que, desde distintos
foros o asociaciones están reclamando una paternidad presente, más
protagonista, ya que la paternidad puede ser también un terreno de satisfacción
para ellos. Su participación de forma igualitaria en la formación y educación
de la familia puede llegar a garantizar una igualdad real de oportunidades,
pues un padre disponible, sensible, atento y dispuesto a aprender de
sus hijos, jamás puede ser descartado. Estamos, pues, ante una maternidad
nueva que ya no obedece las leyes góticas de una cultura que reitera hasta el
cansancio los signos de su decadencia.
50

Bibliografía
1. Anderson, B.S y Zinsser, J.P., Historia de las mujeres: una historia propia. Ed. critica,
Barcelona 1991.
2. Anónimos, V.V.A.A., La Sagrada Biblia. Ed. Católica, Madrid 1963.
3. Engels, F., “El origen de la familia de la propiedad privada y del Estado”, en Obras
Escogidas de C. Marx y F Engels, Ed. Progreso.
4. Guntin, M., “ La madre: la gran Ausente” en Otras lecciones de psicología, Ed. Maite
Canal. Bilbao 1992.
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5. Harris, M., Introducción a la antropología general 5º edición, Alianza Editorial, Madrid
6. Horkheimer, M.,”La familia y el autoritarismo” en La familia de Fromn, Horkheimer,
Parsons et al. Ed. Península, Barcelona 1986
7. Morgan, L H., La sociedad primitiva. Ed. Ayuso, Madrid 1975
8. Malinowski, B., La vida sexual de los salvajes del noroeste de la Melanesia.
9. Morata. Madrid 1975
10. Malinowski, B., Sexo y reproducción en la sociedad primitiva. Nueva visión. Buenos
Aires 1974
11. Mead, M., L’une el L’autre Sexe. Ed Gouthier. Paris 1966
12. Starr, T., la inferioridad natural de la mujer. Ed. Alcor. Barcelona 1993
Ponències
51

El embarazo: un tiempo para
aprender a ser padres.
María Josefa Lafuente Benaches
PROFESSORA TITULAR DEL DEPARTAMENT DE
PSICOLOGIA EVOLUTIVA
FACULTAT DE PSICOLOGIA DE VALÈNCIA
53

1. Introducción
Ponències
Los progresos tecnológicos han permitido realizar por primera vez un
seguimiento de la conducta del feto a lo largo de toda la gestación y conocer
desde una nueva perspectiva sistemas como el inmunológico, el endocrino y
el nervioso, tan importantes para un adecuado desarrollo y funcionamiento
tanto orgánico como emocional, desencadenado una auténtica revolución en
las concepciones sobre la etapa prenatal dentro de las disciplinas médicas y
psicológicas que se ocupan del desarrollo.
Actualmente sabemos que el feto es una criatura con capacidades sensoriales,
motrices, sociales y cognitivas, se han venido abajo los obsoletos esquemas
del no nacido insensible, apático e ignorante, y se ha empezado a construir
una nueva filosofía de los comienzos de la vida.
Con la información que hoy tenemos sobre la criatura fetal, parece insuficiente
una preparación al parto focalizada esencialmente hacia la labor del
alumbramiento y la adquisición de las destrezas más elementales de la crianza.
Debe potenciarse además el crecimiento personal de los futuros padres e
intentar que se involucren emocionalmente con ese hijo aún en formación,
para que sepan comunicarle que ya están protegiéndole y que es bienvenido.
Sin embargo, nuestra sociedad eminentemente competitiva no parece
demasiado interesada en la consecución de objetivos relacionados con la afectividad.
Sus miras están puestas más bien en logros que proporcionen al sujeto
prestigio, poder o ventajas económicas.
A lo largo de mi experiencia profesional repetidas veces han acudido a mi
futuros padres pidiéndome información sobre la estimulación prenatal, tratando
de averiguar cuáles eran sus efectos sobre las capacidades intelectuales.
En cambio, nadie me ha solicitado nunca asesoramiento sobre la interrelación
afectiva. Creo que ésta es la prueba irrefutable de que es necesario reorientar
o encauzar las buenas intenciones de esos futuros padres. Es necesario reorientarles,
porque la inteligencia sin afecto se queda a mitad camino, porque
solo un niño seguro emocionalmente, con un clima familiar adecuado tendrá
la tranquilidad de ánimo y la motivación necesarias para explorar el mundo,
para aprender e ir progresando intelectualmente.
Debe reorientarse a los padres hacia posturas más equilibradas, integradoras
de lo cognitivo y de lo afectivo. No debemos caer en el error de creer que
solo importa estimular, que es buena cualquier clase y cantidad de estimula-
55

María Josefa Lafuente Benaches
ción, ni en el de que toda la estimulación prenatal debe ir dirigida al feto, ni
tampoco en el error de practicar una estimulación descontextualizada del
afecto, aislada de la preparación psicológica de los futuros padres o del crecimiento
sincronizado de la pareja. Si no caemos en esos errores, habremos
avanzado un paso más allá de la simple estimulación y podremos empezar a
hablar de algo mucho más prometedor: la intervención prenatal.
Desde esta nueva perspectiva, integradora de lo cognitivo y lo afectivo, de
la atención al no nacido, a sus padres y a la interrelación entre todos ellos, el
objetivo no será únicamente potenciar las capacidades intelectuales del futuro
niño, sino también estimular a la gestante, procurar bienestar físico y psicológico
a ambos, potenciar y fortalecer los vínculos afectivos, la armonía de
la pareja y la cohesión familiar, y proporcionar información y estrategias para
afrontar adecuadamente todos los cambios que se avecinan.
Si el siglo XX ha implantado la escolarización obligatoria de los niños, el
siglo XXI debe implantar la escolarización de los padres, que junto al aprendizaje
incidental que la vida les proporciona necesitan que algún experto les
ayude a discernir entre los buenos y los malos padres, a separar las conductas
parentales apropiadas de las que son erróneas, y les indique los cambios
graduales y progresivos que deben ir introduciendo en su forma de actuar a
medida que sus hijos crecen.
2. El programa de formación prenatal
Debe tenerse en cuenta que la gestación es un momento en el que los futuros
padres suelen mostrarse mucho más receptivos a consejos y orientaciones,
que en momentos posteriores al nacimiento del niño. La tabla 1 sintetiza el
programa de formación propuesto.
56
Tabla 1. Programa de formación prenatal
0. Evaluación inicial
Evaluación del estilo afectivo
Evaluación autoestima
Evaluación de las actitudes parentales
Evaluación del conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil
Evaluación de la adaptación al embarazo y de la vinculación prenatal

I. Técnicas para aumentar el bienestar de la gestante y el feto
Técnicas de relajación
Estimulación dirigida a la gestante
Consejos nutricionales
Programas de ejercicio físico
Cuidado del entorno
II. Técnicas para fortalecer la cohesión familiar y el vínculo afectivo
Comunicación en pareja
Comunicación con el feto a través de la relajación y de la estimulación
Anticipación
Trabajo sobre el sistema de apego:
- Trabajo sobre las conductas
- Trabajo sobre el modelo mental de relaciones
- Trabajo sobre los sentimientos y emociones
III. Conocimientos para afrontar el suceso de forma más adecuada
IV. Evaluación final
Evaluación del estilo afectivo
Evaluación autoestima
Evaluación de las actitudes parentales
Evaluación del conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil
Evaluación de la adaptación al embarazo y de la vinculación prenatal
Ponències
La aplicación del mismo exige la colaboración de un equipo multidisciplinar
de matronas, psicólogos y pediatras. Debe ir precedido por una evaluación
inicial para comprobar el estado de los futuros padres antes de participar
en él, e igualmente debe finalizar con una evaluación para comprobar si ha
sido eficaz. Sería aconsejable introducir una evaluación intermedia, de aquellos
elementos sobre cuyo progreso queramos tener mayor control.
57

María Josefa Lafuente Benaches
2.0. Evaluación inicial
Como mínimo debería realizarse una exploración sobre:
1. El estilo afectivo. Para evaluarlo podría utilizarse alguno de los siguientes
procedimientos: el cuestionario de Bartholomew y Horo w i t z
(Bartholomew y Horowitz, 1991), y/o el cuestionario de Feeney; Noller y
Hanrahan (Feeney, Noller y Hanrahan, 1994).
2. La autoestima. Podría valorarse con la escala de Rosenberg (Rosenberg,
1965).
3. Las actitudes parentales. Podría recurrirse para conocerlas al Parenhood
Adjustment Questionnaire de Harriman y al Perceived Importance of
Children de Englund (Touliatos, Perlmuter y Murray, 1990 )
4. El conocimiento sobre el desarrollo prenatal e infantil. con instrumentos
como Child Development Scale de Christensen, Philips, Glasgow y Jonhson y
The high Scope Knowledge Scale de Epstein (Touliatos, Perlmuter y Murray,
1990 )
5. La adaptación al embarazo y la vinculación prenatal, que podrían
medirse con instrumentos de evaluación como la escala EVAP (Lafuente,
1995), o la Escala de apego materno fetal de Cranley (Cranley, 1981).
feto
2.1. Técnicas para aumentar el bienestar de la gestante y del
Una madre estresada y ansiosa va a comunicarle sus tensiones al no nacido
a través de sustancias como la adrenalina, la oxitocina, cortisol, etc., que
circulan por su torrente sanguíneo y atraviesan la barrera placentaria, con el
resultado de un incremento inmediato del nivel de actividad de su hijo y de
su ritmo cardíaco (Monk, Fifer, Myers, Sloan, Trien y Hurtado, 2000; Di Pietro,
Hilton, Hawkins y Costigan, 2002), y una probabilidad elevada de convertirlo
en un bebé impulsivo, con dificultades atencionales, irritable, agitado y
ansioso (Niederhofer y Reiter, 2000; O, Connor, Heron, Golding, Beveridge y
Glover, 2002). Mientras que una madre relajada, satisfecha con su maternidad
y que experimenta sentimientos positivos segrega sustancias como las endorfinas
que inducen al bienestar y la tranquilidad.
58

2.1.1. Técnicas de relajación.
Puede recurrirse a cualquier otra forma de llegar a un estado de relajación
corporal (descanso, masaje, audición musical), pero sobre todo a un estado de
relajación mental, en el que aunque sea temporalmente, queden lejanas las
preocupaciones, los temores y todo tipo de sentimientos y emociones negativas.
Existen básicamente dos procedimientos de relajación: El procedimiento
de relajación muscular de Jacobson (1938) , que se conoce como técnica de rela -
jación progresiva o de contracción isométrica y el desarrollado por Schultz (1969),
un procedimiento de relajación mental, que se conoce como técnica de entrena -
miento autógeno y que se basa en la concentración somática (en sensaciones de
peso o calor, en la respiración, o en el ritmo cardíaco) y en la imaginación
temática (visualización). Los restantes procedimientos son modificaciones de
los anteriores, de los cuales los mejores son los que aúnan ambas técnicas.
2.1. 2. Estimulación dirigida a la gestante.
Con baños relajantes, caricias y masajes, paseos, natación, baile, experiencias
estéticas sensoriales, como la contemplación de paisajes y pinturas, la
audición musical, la lectura, el dibujo, o el modelado con arcilla puede dirigirse
la atención de la gestante hacia su propio cuerpo como receptáculo de
un ser en desarrollo y estimular su imaginación, preparándola para la tarea
creativa de la maternidad.
2.1.3. Nutrición
Ponències
Entre tres y seis meses antes del embarazo, la futura madre debe eliminar
medicaciones innecesarias y sustancias estimulantes como la cafeína, dejar de
fumar o disminuir el consumo y sugerir a su pareja que deje de hacerlo, ya
que de no ser así, ella continuará siendo una fumadora pasiva, con los mismos
efectos nocivos sobre el no nacido.
También debe eliminarse el alcohol de la dieta, así como cualquier tipo de
drogas, que pueden llevar a alumbrar un bebé con síndrome de abstinencia y
diversas anomalías, dependiendo de cuál haya sido la sustancia consumida.
Debe tenerse en cuenta que a veces se tardan varias semanas en eliminar esos
residuos químicos presentes en el organismo.
Además la futura madre debe intentar eliminar sobrepeso, si es obesa,
antes de quedarse embarazada y debe orientarse a cualquier mujer encinta
59

María Josefa Lafuente Benaches
hacia una dieta equilibrada, evitando alimentos que por su facilidad para
deteriorarse presentan mayor riesgo de intoxicación y haciendo hincapié
especialmente sobre aquellos alimentos y complementos vitamínicos y nutricionales
que pueden favorecer un adecuado desarrollo cerebral. También
pueden dársele consejos para evitar o reducir las nauseas y otras fuentes de
incomodidad.
2.1.4. Ejercicio físico
Durante el embarazo deben evitarse inicios y finales de actividad física
violentos o repentinos, deportes enérgicos y todas aquellas actividades de
ejercicio físico que impliquen ajustes de equilibrio importantes y rápidos,
como montar a caballo o esquiar. Es importante además proteger la espalda,
adoptando posturas adecuadas tanto en reposo, como durante el movimiento.
Son recomendables el yoga, los programas guiados de gimnasia preparto
y, como ya se indicó antes, el baile de movimientos lentos y suaves, la natación
y los paseos.
2.1.5. Cuidado del entorno.
La gestante debe evitar respirar elementos contaminantes. Se recomienda
para ello utilizar generadores de iones negativos. También debe dejar de estar
en contacto con componentes potencialmente tóxicos, como los presentes en
ciertos productos capilares o de limpieza, debiendo tener especial cuidado
con los disolventes, aerosoles, humos, etc. El entorno profesional puede contener
igualmente elementos nocivos, sobre todo el de cierto tipo de industrias
(químicas, textiles, etc.) y el de ambientes hospitalarios.
Es recomendable beber agua embotellada, para evitar posibles contaminantes
vertidos en ella, que pueden no suponer un riesgo para los adultos,
pero sí para una criatura en desarrollo; evitar temperaturas extremas, que
puedan ocasionar una sobrecarga en el sistema de regulación térmica de la
propia embarazada, evitar ruidos fuertes y sonidos con niveles por encima de
los cien decibelios, situaciones estresantes y la exposición excesiva a luces
fluorescentes. Los ruidos fuertes ocasionan excesiva agitación en el feto; las
situaciones estresantes producen aceleración cardíaca y respiratoria en la gestante,
es posible que ocasionen una bajada de defensas y liberan en el torrente
sanguíneo sustancias químicas, como la oxitocina, la cortisona, la adrenalina,
que atraviesan la barrera placentaria y afectan negativamente al no nacido;
por último, algunos estudios realizados con animales han demostrado
60

que un exceso de luz fluorescente produce ciertas deformidades. No consta
que existan evidencias en el mismo sentido en humanos, pero como riesgo
potencial merece ser tomado en consideración. En cambio, se aconseja disfrutar
de la luz solar al aire libre y de un entorno tranquilo.
lo
2.2 . Técnicas para fortalecer la cohesión familiar y el víncu -
Una meta inexcusable dentro de un programa para futuros padres debe ser
la de potenciar y fortalecer la aproximación afectiva durante el embarazo para
asegurar un adecuado cuidado prenatal y como una forma de salvaguardar la
buena calidad de las relaciones después del nacimiento.
Otra meta hacia la que se debe avanzar es la de otorgar un papel más
importante al padre dentro del proceso del embarazo. Ya hace muchos años
que las mujeres reclaman una sociedad más igualitaria, reivindicando protagonismo
en esferas que antaño tenían vedadas, pero a veces se olvida que la
igualdad de género implica también abrir a los hombres territorios hasta
ahora acaparados por las mujeres.
Se comentan a continuación todos los procedimientos encaminados a
mejorar el funcionamiento familiar.
2.2.1. Comunicación en pareja
Ponències
Se invita a los futuros padres a reservar un tiempo para el diálogo sobre los
sentimientos mutuos y hacia el bebé, sobre los temas que más les preocupan,
acerca de deseos íntimos, temores, dudas, necesidades, motivos de ansiedad
y resentimiento.
Se resalta por otra parte la importancia del apoyo emocional recíproco, y
sobre todo del aumento de la demanda de ese apoyo por parte de la embarazada,
que está sujeta a mayores vaivenes emocionales y se encuentra más susceptible
que en otros momentos de su vida.
Por último, la comunicación puede también revestir la forma de cuidado
recíproco (atiendo a las señales de mi pareja, capto sus necesidades y las satisfago
rápida y adecuadamente), que es la base de una vinculación de apego
bidireccional de buena calidad.
61

María Josefa Lafuente Benaches
2.2.2. Comunicación con el feto a través de la relajación y la estimulación
Como propone Marnie (1990) debe hacerse conscientes a los futuros
padres de la importancia de reservar un momento tranquilo de vez en cuando
para decirle mentalmente al niño que ha de nacer lo que le contarían si ya
estuviera frente a ellos, la ilusión que tienen o la ansiedad que les produce,
pero especialmente su deseo de que todo funcione bien. Al enviarle estos pensamientos
puede acariciarse el abdomen, hacerle un masaje, abrazarlo y también
hacer un dibujo de cómo debe ser ahora esta criatura. Este ejercicio
puede formar parte de la relajación, especialmente cuando en ésta se visualiza.
Otra forma de comunicarse con el feto es a través de la estimulación.
Conviene en este punto informar a los futuros padres de las razones que justifican
este tipo de prácticas, ya que no tendrían sentido si no tuviéramos
expectativas de que sus resultados van a ser positivos. Para que la estimulación
consiga los efectos pretendidos es necesario (1) que sea aplicada sobre un
receptor apropiado, (2) que pueda llegar hasta ese receptor, y (3) que estimular
a ese ser en desarrollo le proporcione beneficios y no perjuicios
Actualmente se sabe con seguridad que durante el segundo trimestre de la
gestación todos los órganos sensoriales del feto han empezado a funcionar,
como lo demuestran los cambios en sus constantes fisiológicas o ciertas conductas
motrices cuando detecta y discrimina estímulos variados (visuales,
auditivos, táctiles, etc.), así como las muestras de interés o desinterés, agrado
o desagrado, relajación, excitación, miedo, etc. hacia ellos (Clements, 1977;
Peleg y Goldman, 1980; Shahidullah y Hepper 1992; Schaal, Orgeur y
Rognon, 1995; Marlier, Schaal y Soussignan, 1998; Chamberlain, 1999;
Varendi, Porter y Winberg, 2002).
Pero no solo son operativas las capacidades sensoriales, sino que entre las
semanas 28 y 32 los circuitos neurales del cerebro están tan desarrollados
como en el recién nacido y la corteza cerebral ha madurado lo suficiente
como para que exista la posibilidad, comprobada experimentalmente, de
reconocer, memorizar, discriminar e imitar, de habituarse, y deshabituarse y
de aprender por condicionamiento (Spelt, 1948; Feijoo, 1981; DeCasper y
Spence, 1986; Hepper, 1991; Busnel, 1993; Sandman, Wadhhwa, Hetrick, Porto
y Peeke, 1997; Childs, 1998).
62

Ponències
Es interesante asímismo destacar la posibilidad por parte del feto de experimentar
emociones (Ferreira, 1965), inducidas por secreciones químicas que
procedentes del organismo materno atraviesan la barrera placentaria (Sontag,
Steele y Lewis, 1969; Hitchcock, Stutphen y Scholly, 1980).
Por otro lado, las nuevas tecnologías han demostrado que en el útero existe
estimulación y además se recibe desde el exterior (Piontelli, 1992;
Chamberlain, 1993), que es un entorno cambiante y que el líquido amniótico
y la placenta lo protegen pero no totalmente, hasta el punto que podría considerarse
que ésta última junto a su función protectora tiene también una función
comunicadora.
Por último, debemos preguntarnos si estimular a ese ser en desarrollo le
proporcionará beneficios o perjuicios. Aunque la estimulación en principio
parece que puede resultar beneficiosa para el desarrollo motor, cognitivo,
etc., y una estimulación deficitaria puede originar retrasos en esos mismos
aspectos, también la sobrestimulación puede ser perjudicial porque el desarrollo
cerebral requiere tanto excitación como inhibición de las sendas neurales,
y la sobrestimulación neutraliza la inhibición. En consecuencia, aunque
se incluya algo de estimulación en el programa debe administrarse en pequeñas
dosis, y procurar que no resulte intrusiva ni molesta, que sea adecuada al
nivel de desarrollo del no nacido y que pueda ser asimilada por él sin sobresaturarle
ni alterar su bienestar.
2.2.2.1. Estimulación auditiva. El feto capta los ruidos externos, algo atenuados
por las barreras dérmica y amniótica, mostrando ante ellos variaciones
en el ritmo cardíaco y ciertas reacciones motrices (Luz, Lima, Luz y
Feldens, 1980; Kisilevsky, Muir y Low, 1992).
La estimulación auditiva del feto suele realizarse principalmente por
medio de música, canciones, comunicación verbal (hablar, leer, contar historias,
emitir palabras sueltas o frases sencillas, utilizar voces grabadas...), sonidos
naturales (mar, pájaros, viento...) y sonidos mecánicos (campana, timbre,
xilófono...), debiendo evitarse siempre la utilización de ruidos sin armonía y
de sonidos estridentes como la música rock, o rap que pueden producir reacciones
aversivas de agitación en el no nacido.
Además de los procedimientos habituales se encuentran otros más sofisticados
como el curriculum cardíaco de Logan (1987) y la estimulación sonora
móvil propuesta por Blum (1991). El curriculum cardíaco utiliza como línea
de base el sonido rítmico del corazón y a partir de él crea variaciones. La esti-
63

María Josefa Lafuente Benaches
mulación sonora móvil (Leitner, 1978) consiste en ocho altavoces que describen
una elipse alrededor del cuerpo tendido de la embarazada. Con ellos se
pueden formar círculos de sonido alrededor del cuerpo, elipses, líneas, oscilaciones
en el eje corporal, etc.
Mención aparte merece también la cuidada selección de estímulos lingüísticos
(palabras primarias y secundarias)programada por Van de Carr y Lehrer
dentro de la “Universidad prenatal” (1992).
2.2.2.2 Estimulación visual. Las reacciones fisiológicas (Peleg y Goldman,
1980) y motrices del no nacido ante la luz comienzan a partir de la semana
dieciséis, y se han registrado reacciones cerebrales a partir de las veintisiete
semanas de gestación.
El tipo de estímulos aconsejados son luces de flash y fuentes móviles de
luz (linterna), sobre las que pueden colocarse filtros de diferentes colores y
con las que se realizan movimientos de arriba a abajo, de izquierda a derecha,
o circulares, introduciendo así los conceptos geométricos básicos.
2.2.2.3. Estimulación táctil. Los primeros receptores táctiles empiezan a
desarrollarse en la zona de alrededor de la boca en torno a la séptima semana
de gestación.
La estimulación táctil prenatal puede consistir en acariciar el vientre de la
gestante, masajearlo con las manos o con agua con cierta presión, realizar
rozamientos con la punta de los dedos o dar palmadas suaves. Van de Carr y
Lehrer (1992), siguiendo las directrices de Veldman (1989), fundador de la
haptonomía o ciencia del tacto, ofrecen orientaciones para aprender a explorar
el contorno fetal como premisa inicial para realizar algunos juegos interactivos
con el futuro bebé.
Además resulta imprescindible recordar los repetidos hallazgos relativos a
los beneficios que el contacto piel a piel del sistema de cuidado “kangaroo” y
el masaje aportan a los prematuros (Field, Scafidi y Schanberg, 1987; Feldman,
Weller, Sirota y Eidelman, 2002; Gitau, Modi, Gianakoulopoulos, Bond y
Glover, 2002).
2.2.2.4. Estimulación vestibular. Durante la octava semana de gestación
empieza a desarrollarse la sensibilidad vestibular con la inervación del oido
interno y en el sexto mes de embarazo se habla de la posibilidad de que ya se
hayan instaurado sus funciones.
64

Los procedimientos más comunes utilizados para la estimulación vestibular
son el masaje con agua a presión, balanceo en mecedora, natación, bicicleta
y baile suave.
2.2.2.5. Estimulaciones combinadas o multisensoriales. Los tipos de estimulación
fetal que se han descrito hasta aquí pueden administrarse aisladamente
o de forma combinada. Por ejemplo, una doble estimulación táctil y
auditiva, puede obtenerse al realizar una presión en el abdomen de la gestante
y emitir simultáneamente la palabra “presión”. Otro ejemplo, puede
consistir en tocar un instrumento musical sencillo como un xilófono y al
mismo tiempo pronunciar el nombre de la nota que suena (estimulación auditiva
doble.
2.2.3. Anticipación
Ponències
La anticipación incluye planificar, fantasear y generar actitudes y expectativas
adecuadas hacia la paternidad-maternidad.
Planificar, mostrar interés por los preparativos que preceden al nacimiento
y a la crianza (asistir a clases de preparación al parto, acondicionar la habitación
del niño, comprar su ropa, leer libros sobre el desarrollo infantil, etc.)
es un modo de manifestar una actitud positiva hacia el embarazo y el niño
por nacer. Se puede ayudar a los futuros padres a confeccionar listas de aspectos
a tener en cuenta en sus planes para el nacimiento.
Fantasear, imaginar cómo es ahora el no nacido o cómo será cuando nazca,
pensar cómo serán las relaciones padres-hijo, qué tipo de actividades pueden
compartirse, cómo seremos como padres, es otra manera de anticiparse que
puede ayudar a la vinculación afectiva, ya que es factible crear un lazo afectivo
con una imagen, con la idea que hemos forjado de esa criatura. Videos
sobre el desarrollo embrionario y fetal, lecturas sobre el embarazo y la crianza,
películas sobre la maternidad y visualizaciones guiadas pueden estimular
esa capacidad de fantaseo. Otra vía más creativa puede ser la de alentar a los
futuros padres a imaginar juegos, cuentos, canciones, e incluso a construir
algún juguete inventado por ellos mismos para su futuro hijo/a.
Generar actitudes y expectativas adecuadas hacia la paternidad-maternidad
es una actividad preparatoria igualmente indispensable. La valoración de
la maternidad/paternidad como un desafío y como una situación que uno
mismo puede controlar aboca a consecuencias positivas en el ajuste, la sensación
de bienestar, las conductas de cuidado y la eficacia como progenitores.
65

María Josefa Lafuente Benaches
Mientras que la valoración de la maternidad/paternidad como una amenaza
y como una situación estresante acarrea consecuencias menos positivas, reduciendo
la eficacia en la progenitura, e incrementando la posibilidad de que la
madre se sienta abrumada por ella (Levy-Shiff, Dimitrovsky, Shulman y Har-
Even, 1998).
Un buen comienzo para generar unas adecuadas actitudes y unas expectativas
correctas puede ser plantearles preguntas a los futuros padres sobre lo
que conocen de su propia experiencia prenatal y su nacimiento, comentar sus
experiencias infantiles con los padres y otros miembros de la familia. Las
experiencias relacionales a lo largo de la vida en algunos casos pueden haber
sido objeto de interpretaciones sesgadas, y la etapa previa al nacimiento del
bebé puede ser un buen momento para reanalizarlas desde la perspectiva
neutra y por ello más objetiva de un observador externo. Es necesario trabajar
para aceptarse a sí mismo y para colocar en el lugar adecuado las relaciones
con la familia, los amigos o la pareja, desde antes de la concepción.
2.2.4. Trabajo sobre el sistema de apego.
El trabajo terapeútico sobre el modelo mental debe abarcar tres frentes.
2.2.4.1. Trabajo sobre las conductas. Debe realizarse este trabajo teniendo
siempre en cuenta unos principios básicos: plantear metas asequibles, comenzar
con tareas muy sencillas e ir incrementando gradualmente su complejidad
y establecer un compromiso de ejecución de las mismas en forma de contrato.
Las tareas deben ir encaminadas al desarrollo de la capacidad de observación,
al desarrollo de estrategias adecuadas de resolución de conflictos, a la
adquisición de habilidades sociales e incremento de la asertividad, a la adquisición
de estrategias de afrontamiento en situaciones estresantes y al conocimiento
del sistema familiar y de sus subsistemas.
2.2.4.2. Trabajo sobre el modelo mental de relaciones. Puede empezarse
con el trabajo del concepto de sí mismo.
Independientemente del concepto de sí misma que tuviera la gestante
antes, la revolución hormonal, unida a la ansiedad provocada por el temor a
dificultades o anomalías durante el embarazo o el parto y por la inseguridad
de si se sabrán afrontar adecuadamente los cambios que se avecinan, son un
caldo de cultivo excelente para desestabilizar la confianza de la embarazada
y perjudicar su autoestima. Esto puede ser especialmente cierto respecto a
66

Ponències
mujeres de personalidad inestable, capacidad de adaptación deficiente, o
afectadas por circunstancias negativas como un embarazo no deseado, un
embarazo de riesgo, unas relaciones de pareja insatisfactorias y/o conflictivas,
o unas experiencias infantiles no deseables.
Aparte de la consideración de la autoestima en el marco contextual de la
gestación, ésta como parte de la personalidad de cada uno de los progenitores
deberá ser siempre objeto de valoración, y si es necesario de intervención.
Son muy variadas las actividades descritas en libros de autoayuda con este
propósito, algunas de ellas podrían seleccionarse y adaptarse para la gestante
y su pareja, trabajándose tanto a nivel individual como a nivel grupal. Este
tipo de ejercicios podrían complementarse, tal y como proponen Verny y
Weintraub (1992) con un diario, el análisis de los sueños y dibujos, y la práctica
de las afirmaciones y pensamientos positivos.
El trabajo con el autoconcepto debe continuarse con el trabajo del concepto
de los demás, empezando por el concepto que hemos formado respecto a
las personas más cercanas. Puede recurrirse en este caso a la realización de
representaciones simbólicas de las características afectivas más destacadas en
nuestras relaciones con diversos miembros de la familia, y pasar después al
análisis y reflexión sobre esas características en grupo, de tal forma que la
comparación y las opiniones ajenas ayuden a cada uno a percibir las relaciones
con mayor objetividad, y también que las personas integrantes del grupo
puedan con sus aportaciones ayudar a modificar percepciones sesgadas sobre
los demás y patrones de interrelación poco adecuados.
En tercer y último lugar, se abordarán los recuerdos sobre las relaciones
más significativas, mediante una visualización guiada. En ella se realizará un
recorrido sobre situaciones cotidianas de la infancia y la adolescencia dentro
del contexto de las relaciones padres-hijos. Esto irá seguido de una reflexión
personal en la que cada uno deberá comprobar si sus representaciones simbólicas
de las relaciones interpersonales quedan confirmadas o refutadas por
las vivencias rememoradas en la visualización.
2.2.4.3. Trabajo sobre los sentimientos y emociones. Debe ayudarse a los
futuros padres a conocer su propia vulnerabilidad, para ayudarles a controlar
mejor sus emociones y a reaccionar de forma más adecuada cuando otras personas
consciente o inconscientemente toquen sus puntos débiles.
De nuevo el diario será de utilidad para identificar qué o quién provoca
determinados sentimientos y emociones en situaciones reales. Otras opciones
67

María Josefa Lafuente Benaches
son la de trabajar situaciones ficticias (qué haría, qué desearía cambiar, probar
a ponerse en el lugar del otro), reforzando los sentimientos positivos y modificando
de los negativos.
Pueden plantearse además dinámicas de grupo para practicar ejercicios de
simulación sobre quejas y demandas, perdón y agradecimiento, y enseñar a
controlar las emociones, si tienden a desbordarse, o a desbloquearlas y
expresarlas, si tienden a reprimirse en exceso. Las técnicas de relajación pueden
resultar útiles en ambos casos.
2.3. Información para afrontar el suceso de forma mas ade -
cuada
El embarazo ofrece un curso lectivo entero de nueve meses para educarse
uno mismo. Los conocimientos indispensables obtenidos por variedad de
cauces (lectura, videos, conferencias, consulta a madres o profesionales),
deben versar sobre:
- La crianza (lactancia, introducción de sólidos en el dieta, cambio de pañales,
enfermedades infantiles, vacunaciones, ritmos de sueño y vigilia, etc.)
- El desarrollo prenatal e infantil
- Juegos, juguetes, nanas, canciones infantiles y cuentos infantiles
- El perfil de progenitor adecuado e inadecuado, destacando sensibilidad
frente a insensibilidad, como variable aglutinadora de las restantes, ya que el
progenitor sensible suele al mismo tiempo caracterizarse por ser accesible,
acogedor, colaborador, consistente, mientras que el progenitor insensible
puede tender a la falta de disponibilidad, al rechazo, al control excesivo, a la
inconsistencia, etc.
68

3. Conclusiones
Ponències
Nadie exige una adecuada preparación para ser padres. Resulta paradójico
que la misma sociedad que demanda niveles educativos cada vez más
altos, que todo lo etiqueta y lo clasifica, que inspecciona y controla a otros
niveles presuponga que los padres ya nacen enseñados. Las parejas que se
enfrentan por primera vez a la maternidad y a la paternidad son inexpertas
en esas lides e incluso es posible que las pocas enseñanzas que hayan recibido
sobre el tema sean negativas e inadecuadas. El embarazo es un tiempo que
la naturaleza sabiamente nos otorga para aprender a ser padres.
La necesidad de educar para una progenitura consciente y de calidad aún
es más acuciante cuando ésta se adelanta a etapas de inmadurez (Coley y
Chase-Lansdale, 1998), cuando existen antecedentes de malos tratos, o los
futuros padres están sometidos a situaciones muy estresantes, pero en cualquier
caso es aconsejable.
No basta esperar a que el bebé nazca para prestarle atención y cuidados o
para tratarle con cariño, es importante que todas esas conductas comiencen
durante el embarazo, cuando la gestante aún no puede acunarle en sus brazos,
sonreírle o mirarle directamente a los ojos, pero ya puede abrazar o acariciar
el vientre que le acoge, transmitirle sus propias sensaciones de tranquilidad,
alegría y bienestar, hablarle, contarle un cuento, o cantarle una nana.
Millones de mujeres a lo largo de la historia se han entregado intuitivamente
a esta clase de comunicación, pero otros tantos millones han dejado pasar la
oportunidad de hacerlo, probablemente porque su historia personal, su temperamento
o las creencias del medio que les rodeaba no fueron propicios.
Nosotros, matronas, psicólogos, educadores, obstetras y pediatras, asistentes
sociales, podemos ayudarles a no pasar de largo, a disfrutar de la espera y a
enriquecerla.
69

María Josefa Lafuente Benaches
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Regulación jurídica de la matrona
en la Unión Europea
Mª Antonia Fernández Martínez
COMARE I ADVOCADA. MEMBRE DEL CONSELL SUPERIOR
DE LA DONA DE LA COMUNITAT VALENCIANA
73

La profesión de matrona tiene entidad propia por historia, por reconocimiento
social, planificación sanitaria y regulación propia de funciones y actividades
en la Unión Europea. No siempre en España estuvo ligada a enfermería,
sino que fue carrera autónoma hasta hace cincuenta años en la que se
articuló como especialidad de enfermería. Ello, desde mi punto de vista, le ha
restado entidad, diluyendo y desdibujando el perfil concreto y específico
como categoría profesional propia dentro del derecho laboral; acarreándonos
alguna que otra desventaja como es la invasión-ocupación de enfermería
generalista en puestos de trabajo que por regulación nos son propios; cosa
impensable en cualquier profesión de carácter autónomo Ej. fisioterapeuta
Esta introducción tiene su importancia, para poder entender la regulación
jurídica de otros Estados Miembros de la Unión, así como la libre circulación
de profesionales y la libertad de establecimiento en cualquier Estado de la U.
E.
Existen varias Directivas de la U.E. en relación con la regulación jurídica
de la Matrona; vamos hablar sólo de algunos puntos concretos de ellas.
Hacemos referencia a:
Ponències
1. Directiva 80/ 154 “reconocimiento recíproco de diplomas, certificados y
títulos”.
2. Directiva 80/155 “requisitos y contenidos de formación” (B.O.E Nº 132,
2/06/ 1992.)
3. Directiva 80/156 regula las funciones del comité consultivo (órgano de
control).
1-Reconocimiento recíproco de títulos o diplomas-
D.80/154
Artículo 2: “Cada Estado miembro reconocerá el diploma, certificados u
otros títulos expedidos a los nacionales de los estados miembro por los otros
Estados miembros que se enumeran en el artículo 3 de la presente directiva”
75

Mª Antonia Fernández Martínez
Requisitos de formación - Modalidades:
1-Una formación de matrona de por lo menos tres años a tiempo completo.
• subordinada a la posesión de un diploma, certificado u otro título que
permita él acceso a establecimientos universitarios o de enseñanza
superior...
(Opción elegida por Francia, Bélgica y la mayoría de los Países Bajos)
• o que a falta de ello, garantice un equivalente de conocimientos
(F.Profesional)
- Seguida de una práctica profesional de dos años. (Alemania)
- Bien seguida de una práctica profesional de un año. (Italia)
2- Una formación de matronas de por lo menos dos años de 3600 horas a
tiempo completo
• Subordinado a la posesión de otro título o diploma de enfermero
generalista más contrato en prácticas durante este período (vía elegida
por España).
3-Una formación de matrona de por lo menos 18 meses o 3000 horas a
tiempo completo
• Subordinada a la posesión de otro título de enfermero generalista (elegida
por Italia).
Requisitos de acceso a la homologación administrativa
La certificación prevista en el apartado anterior necesita (Art.4 de la
Directiva 154):
a) El título o diploma de matrona, más un año de ejercicio de forma satisfactoria
para la 3ª opción, es decir, Italia.
b) El título o diploma de matrona, más dos años de ejercicio acreditado
para la elección del 2º apartado de la 1ª opción (los títulos no universitarios
pero de conocimientos equivalentes (Ej. Alemania).
c) Para los nacionales con títulos anteriores a 1986 (regulados con anterioridad
al Tdo). Ejercicio acreditado de 2 años dentro de los 5 últimos antes
de solicitar la homologación.
76

d) Certificado de honorabilidad, en la práctica, se traduce por un certificado
de penales emitido por el Estado de origen, si el nacional llevara más de
seis meses en el Estado de destino necesitará también el del país donde pretende
ejercer.
Documentación
1. Fotocopia compulsada del título universitario.
Ponències
2. Instancia modelo para la convalidación. ( Solicitada al organismo oficial
del Estado de destino. Ej. En U.K. el R.C.M.(Royal College of
Midwives)
3. Traducción jurada del título al idioma del Estado de destino donde se
quiere ejercer.
4. Certificado acreditativo del efectivo ejercicio en el Estado de origen(v.
modalidad)
5. Certificado de penales emitido por el Ministerio del Interior (Estado
de Origen) y/o en U.K. el “Enhanced clearance disclosure” al Criminal
Record Bureau.
6. Remitir toda la documentación al Organismo competente(en U.K. al
R.C.M.) y esperar plazo entre 3 y 6 meses la aprobación con adjudicación
de nº de registro profesional.
2-El acceso a las actividades de matrona y su ejercicio.
D.80/155
El Art.: 1: “Los Estados Miembros supeditan el acceso a las actividades de
matrona, así como el ejercicio de las mismas a la posesión de diploma, certificado,
o título de matrona de conformidad con los mencionados en el Art. 3” (
exposición del punto anterior).
El Art. 4: Habla de las actividades para las cuales están facultadas las
matronas en el ejercicio de la profesión y dentro de los 11 puntos, se detalla
su contenido. (Ver).
77

Mª Antonia Fernández Martínez
Estudio comparativo de las actividades y su ejercicio
en algunos estados miembros de la U.E.
FRANCIA: Regulada por ley de 19/mayo/1982 y posterior revisión “
FONCTIONS PRINCIPALES de la SAGE-FEMME” hace descripción y contenido
de las actividades.
Observamos, mayor amplitud con relación a Italia o Alemania y recoge la
ley todos los puntos del Art. 4 de la Directiva; incluyendo actividades en unidades
de FIVE, consejera de la familia, Planificación familiar y formación de
los adolescentes en materia de contracepción.
La formación es de cuatro años como carrera autónoma, y sus conceptos
retributivos, son equiparables al nivel A de la administración española.
ALEMANIA: El ejercicio de las actividades es más restringido en relación
con los puntos que regula la directiva, y existe reticencia en la práctica de la
perinorrafia, así la sutura es realizada por el facultativo. No tienen cabida en
reproducción asistida y muy limitado asesoramiento en planificación familiar.
Los estudios se cursan desde la formación profesional durante tres años no
ligados a enfermería, y la remuneración equivalente a una diplomado. Está
bien considerada socialmente.
BÉLGICA: Las actividades de embarazo, parto y puerperio son amplias
incluyendo el ejercicio de parto a domicilio donde la matrona desempeña el
papel fundamental, dado que en los países nórdicos en general se tiende a
desmedicalizar el parto y se ha optado por el parto natural con la debida dotación
en ambulancias y conexión con hospitales en caso de necesidad. El índice
de episiotomía es muy bajo trabajando preferentemente en la preparación
del periné para el parto.
Una revisión reciente, modificó los planes de estudio, desligándola de
enfermería por cuestiones de coste en formación en relación con actividades
concretas a realizar en la praxis profesional, así en la actualidad es de tres
años y autónoma.
ITALIA: La amplitud de las actividades en el efectivo ejercicio, son muy
similares a las de España, la formación está vinculada a la posesión del título
de enfermero generalista, y la duración de los estudios, ya apuntada, es de
dieciocho meses y con 3000h. lectivas.
78

Ponències
Hoy en España, se plantea el problema de la formación de matronas en la
UCAM (Murcia) adaptado a los planes de estudios italianos entrando, en
franca discriminación en relación a la formación por B.O.E. 132 de junio del
1992.
REINO UNIDO: En U.K. tras una revisión importante en 1993 en relación
con la función de la matrona, se elabora un informe gubernamental:
Changing Childbirth (“Cambiando el nacimiento del niño”) basado en los
principios de elección, control, y continuidad; dando lugar a diferentes modalidades
de servicio en la función de la matrona:
En Hospital,“full-time” ó “part-time”(por horas, fines de semana, noches,
etc.)
En “midwife- led unit” son unidades pequeñas o centros locales de nacimientos
llevados solo por matronas que proveen cuidados prenatal, asistencia
al parto y postnatal no hay facultativos presentes, pero cada unidad está
vinculada a una maternidad en el supuesto de complicaciones (solo para gestaciones
normales.). Pueden darse también dentro de H. grandes como unidades
independientes.
Home birth “Nacimiento en casa”- Para dar cobertura a la libre opción de
elección de la mujer, la matrona asiste a la madre y se quedará con ella si se
prevé él nacimiento en + ó – dos horas, una segunda matrona debe estar presente
en ese nacimiento (partos eutócicos).
Domino Squeme “Esquema Domino”Una matrona insertada en la
Comunidad, acompaña a la madre desde casa a la maternidad y ella misma
en el hospital le asiste el parto, tras el puerperio inmediato en el H., regresa a
casa con la madre y le presta los cuidados posparto en el domicilio.
CONCLUSIONES: diversidad, variedad y discrepancia que dificultan
proyectos de investigación, dentro del espació “Docencia e Investigación” de
la U.E.
Por ello, recientemente se ha firmado un “Documento Marco de R+
DT”(ver web), con la finalidad de homogeneizar planes de estudios universitarios
dentro del marco de la U.E. y facilitar el efectivo ejercicio de los derechos
del ciudadano de la U.E.
79

Reclamaciones del usuario en la
vía administrativa y en la vía judicial
en los servicios de obstetricia
y ginecología. La gestión de riesgos
sanitarios en la especialidad.
José María Ruiz Ortega
DIRECTOR DE GESTIÓ DE RISCOS SANITARIS DE
L’HOSPITAL UNIVERSITARI DE LA ARRIXACA I PRESIDENT
DE LA AEGRS (AEGRIS)
81

Las altas expectativas creadas y el importante componente emocional existente
alrededor del embarazo y parto, el buen estado de salud con el que
cuentan la mayor parte de las embarazadas, la habitual naturalidad de los
procesos que pueden desviarse de lo normal con resultados devastadores y la
potencialidad de dañar a dos pacientes (madre e hijo) hacen de esta especialidad
una de las más demandadas y ser la primera en coste derivado de las
citadas reclamaciones.
En general las reclamaciones en la especialidad de Obstetricia y
Ginecología constituyen un 20 a 25% de todas las reclamaciones administrativas
y judiciales ocurridas en los hospitales. A modo de ejemplo y en el
Hospital Universitario Virgen Arrixaca, según datos obrantes en la Unidad de
Gestión de Riesgos Sanitarios, por orden de frecuencia, cabe destacar los
siguientes diagnósticos más reclamados:
• Parálisis braquial obstétrica consecutivas a distocias de hombros aunque
no necesariamente
• Daño cerebral por sufrimiento intraparto
• Lesiones ureterales consecutivas a cirugía uterina
• Retrasos en la realización de cesáreas con lesiones fetales consecutivas
• Feto muerto intraútero
• Complicaciones de partos instrumentales
• Restos placentarios tras alumbramiento
• Lesiones del nervio pudendo tras episiotomía
• Déficit o ausencia de analgesia
• Déficit de diagnóstico prenatal con lesiones congénitas
• Embarazos tras ligaduras de trompas
• Hemorragias maternas
Análisis causal de las reclamaciones
Podemos esquematizar las siguientes causas, brevemente descritas:
Ponències
Déficit en el reconocimiento de los indicadores de distress fetal: falta de
interpretación de signos de alarma en la monitorización del bienestar fetal,
ausencia de comunicación documentada entre la enfermería y el obstetra res-
83

José María Ruiz Ortega
pecto a la interpretación de la monitorización fetal, no realización de cesárea
en los 30 minutos siguientes a la decisión de efectuar la misma.
Error diagnóstico: básicamente en la decisión de actuación quirúrgica ante
la presencia de partos distócicos. Incluye también los errores en el diagnóstico
prenatal.
Retraso en la asistencia médica: incluye la no presencia de personal facultativo
durante el parto o el retraso en asumir la actuación adecuada.
Fallos de comunicación: o localización de obstetras por parte de los profesionales
de enfermería; bastante frecuente
Falta de reconocimiento de la placenta: tras el alumbramiento
La literatura anglosajona determina las siguientes causas de reclamaciones
en la especialidad:
1 Complicación del tratamiento/malos resultados.
2 Relacionado con la monitorización del paciente.
3 Retraso en el tratamiento u omisión de éste.
4 Lesión próxima al lugar de tratamiento.
5 Tipo de tratamiento incorrecto.
6 Complicación del diagnóstico/malos resultados.
7 Cuerpo extraño olvidado en paciente.
8 Infección /contaminación.
Clasificación de reclamaciones según su coste The St
Paul, 1996-2000
84
1. Error de medicación: Dosis/ritmo inadecuados. Medicación omitida.
2. Incorrecta interpretación de resultados de la historia clínica, exploración
o pruebas.
3. Retraso en el tratamiento u omisión de éste.
4. Relacionado con la monitorización del paciente.
5. Infección/contaminación.
6. Tipo de tratamiento incorrecto.

7. Error diagnóstico
8. Complicación de tratamiento/malos resultados.
9. Complicación del diagnóstico/malos resultados.
10. Efectos de medicación no deseados.
11. Cuerpo extraño olvidado en paciente.
Estrategias generales para reducir el riesgo
Ponències
1. Gestionar el riesgo conocido, identificación prenatal de pacientes de
riesgo: identificar los riesgos maternos, fetales, socio-culturales y ambientales
2. Registro y documentación de la monitorización fetal: muchas de las
alegaciones obstétricas se basan en la realización de procedimientos inadecuados
de monitorización intraparto y/o respuesta inadecuada ante signos
de compromiso fetal Por ello, se ha enfatizado enormemente la necesidad de
documentar detalladamente los registros de monitorización fetal electrónica,
a pesar del debate sobre el valor de la utilización rutinaria de la misma Los
datos que son necesarios consignar en la Historia Clínica o en el mismo registro
son:
• Nombre de la madre fecha y hora del comienzo y final del trazado.
• Ante dificultades técnicas para la interpretación de los trazados, realizar
y documentar datos de auscultación intermitente, hasta que se
obtenga correctamente de nuevo un trazado electrónico y, si es posible,
documentar las causas del registro inadecuado.
• Establecimiento de unos requisitos mínimos tales como la variabilidad
latido a latido, cambios en la línea basal por bradicardia o taquicardia,
desaceleraciones tempranas o tardías, patrones que las matronas
deban saber reconocer y ante los cuales han de estar atentas.
• Documentación de tales alteraciones (variaciones de frecuencia cardiaca
fetal y contracciones uterinas).
Si ante un trazado anormal se decide la actitud clínica expectante debe
documentarse en la historia clínica, así como las decisiones de intervenir para
que quede constancia de que en todo momento se ha llevado una vigilancia
adecuada.
85

José María Ruiz Ortega
3. Análisis anatomopatológico de la placenta: el elevado número de
demandas obstétricas, muchas de ellas cuantiosas, que hacen responsable al
profesional por resultados adversos al nacimiento al no utilizar monitorización
electrónica fetal o no haberla interpretado correctamente (conllevando
un retraso o ausencia de realización de cesárea) y, siendo este argumento simplista
en muchos casos, conduce a la recomendación de conservar y analizar
la placenta desde el punto de vista anatomopatológico en determinadas circunstancias
o de acuerdo con ciertos criterios (maternales, fetales y de la placenta).
Esta simple determinación podría ser la clave para la explicación de la
fisiopatología de un niño neurológicamente afectado y crear, por tanto, una
defensa sólida de estos casos ante un tribunal.
Aún así, con frecuencia se culpa al obstetra o matrona por malos resultados
en el niño causados por estos acontecimientos prenatales. El examen de
la placenta y la documentación de los hallazgos es uno de los métodos básicos
de identificación de condiciones preexistentes y a menudo constituye la
pieza clave en la defensa de una reclamación.
Los principales hallazgos a documentar en el examen de la placenta son los
siguientes:
• Peso (el ratio del peso del recién nacido debe ser de 7:1). Si el ratio es
> 8, puede ser significativo de anormalidad
• Abruptio o infartos
• Nudos o prolapsos del cordón
• Longitud total y número de vasos de la placenta (mayor incidencia de
retraso mental en cordones de dos vasos).
4. Seguimiento de guías clínicas, auspiciadas y propias del Servicio que se
trate dónde han de intervenir todos los profesionales implicados.
5. Comunicación temprana y fluida entre la enfermería y los médicos,
manteniendo canales de comunicación efectivos y estableciendo una clara
cadena de mandos.
6. Documentación: cuyo mejor aliado es la historia clínica y el partograma
7. Los pediatras deben ser cautos a la hora de interpretar determinadas
lesiones como causadas por el sufrimiento durante el parto; Antes de anotar
86

en historia clínica al alta esta consideración deben asegurarse de la evidencia
científica de tal afirmación.
El consentimiento informado en obstreticia. Consejos
a tener en cuenta
• Cuando existan dudas razonables en cuanto a la opción diagnósticoterapéutica,
informe a la paciente y que sea ella quien decida.
• Obtenga consentimiento no sólo para intervenciones quirúrgicas;
también para procedimientos diagnósticos u otras alternativas de tratamiento.
• Utilice un lenguaje comprensible en la información que proporcione.
• Refleje en la historia las discusiones y las negativas al tratamiento.
• Jamás garantice un resultado o transmita seguridad sobre el mismo.
• Evite referirse a un método como “de rutina” o decir que no tiene
complicaciones.
• Asumir desde el principio que la paciente quiere saber y puede entender.
• Refleje toda la información proporcionada en la historia clínica
Recomendaciones ante presumibles reclamaciones
• Dar la cara ante los reclamantes; durante esta conversación no culpe
a nadie del equipo o de fuera del hospital de haber hecho mal las cosas.
• No haga jamás autocrítica de la que después pueda lamentarse
Ponències
• Reconstruir los hechos haciendo hincapié en una correcta cronología
a través de profesionales que estuvieron presentes, historia clínica obstétrica
y protocolos, etc.
• Pedir la autopsia de la madre o del recién nacido para buscar el motivo
de la muerte, siempre bajo el prisma del interés científico. A veces,
cuando las circunstancias lo requieran, solicitar intervención judicial.
Suele ser interpretada la petición de autopsia como una manifestación
de buena voluntad y legítima curiosidad científica del profesional basada
en su bien hacer asistencial.
87

José María Ruiz Ortega
• Igual valor médico legal tiene el examen completo y exhaustivo de la
placenta.
• Redacte los informes de manera precoz y detallada sobre el incidente;
esta actitud es esencial siempre y cuando todos los intervinientes están
de acuerdo y hayan dado su punto de vista para evitar confusiones y
contradicciones posteriores sobre todo ante los jueces.
• Este informe o información debe ser remitido a la Unidad de Gestión
de Riesgos Sanitarios para su conocimiento, recomendaciones y actuación
pertinente.
• Solicite a la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios que fotocopie,
compulse y custodie la historia clínica soporte de la reclamación para
evitar pérdidas o extravíos.
Indicadores de riesgo generales en un servicio de obstetricia
Deben ser comunicados a la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios para
su investigación:
88
• Muerte materna
• Muerte fetal o infantil (si edad gestacional > 6 meses y peso > 1.000 g.)
• Apgar bajo (< 5 en el primer minuto y < de 7 a los 5 minutos)
• Fractura craneal o parálisis cerebral infantil o parálisis obstétrica
• Transfusión materna tras sangrado excesivo (pérdida de sangre > 500
ml o descenso de Hb > 3.5 g/dl).
• Médico obstetra que no está presente durante el parto.
• Cesárea urgente que tiene lugar más de 30 minutos después de diagnosticarse
el distress fetal.
• Niño nacido con múltiples anomalías no anticipadas en el período
prenatal.

Problemática en el actual ejercicio
de la profesión de matrona en la
Comunidad Va l e n c i a n a
Mª Antonia Fernández Martínez
COMARE I ADVOCADA. MEMBRE DEL CONSELL SUPERIOR
DE LA DONA DE LA COMUNITAT VALENCIANA
89

A lo largo de los últimos años, se han generado en el devenir profesional
diversos y variados problemas que inciden directamente en el ejercicio de las
actividades propias de la matrona. Dado que la problemática a tratar es de
índole distinta y tiene soluciones diferentes, haremos un análisis y clasificación
de acuerdo con los distintos niveles o modalidades de prestación sanitaria:
En atención primaria:
Problemas detectados:
Ponències
1- Escasez de matronas y distribución irregular en función de
población en edad fértil.
Desde la integración de la matrona en atención primaria (año 1989) no se
ha llevado a efecto una redistribución y adecuación en función de las necesidades
reales de la población. ¿Esto a qué conduce? Áreas de salud sobrecargadas
de población en edad fértil por los flujos migratorios, por nuevos planes
urbanísticos que generan afluencia de muchas familias en edad fértil a
zonas concretas de pueblos ó ciudades y en general por la propia evolución
histórica de los pueblos.
2- La acumulación de zonas básicas de salud por razones diversas
Vacaciones, I.L.,
Suspensión del contrato por maternidad, todo ello sin dar la Consellería
obertura adecuada, a pesar de haber matronas en lista de Paro.
3- Invasión ilegal e injustificada de puestos de trabajo de matrona
por enfermería generalista en A.P.
EL INTRUSISMO PROFESIONAL (Tipificado en el Art. 403 del actual
Código Penal) de conformidad con el Art. 1 de Directiva 80/155 regulado en
los siguientes términos:
“Los Estados Miembros supeditarán el acceso a las actividades de matrona
y el ejercicio de las mismas.”...“a la obtención de un diploma, certificado u
otro título... de los mencionados en el Art. 3 de esta directiva”
- Encontramos enfermeros sin título de matrona, llevando el programa de
atención a la mujer en el embarazo, en los centros de planificación familiar, en
las unidades de reproducción asistida etc. ¿A qué responde? ¿Qué hacer?
91

Mª Antonia Fernández Matínez
Criterios objetivos a los que podemos acudir para la dotación de matronas
en el Sistema Público de Salud:
1- Las recomendaciones de la OMS (una matrona por cada 4.000 mujeres en
edad fértil) ... ¿Dónde? ¿Cómo? Y... ¿De qué manera se hace la distribución?
2- La “ratio” una matrona por cada 15000 habitantes establecido en el año 1989
al incorporar a las matronas a los Centros de Salud del S. Sanitario Español.
Propuestas y soluciones posibles:
1. Medir tiempos invertidos en el ejercicio de las tareas y actualizar los
indicadores de gestión introduciendo y/o modificando algunos parámetros
los existentes no miden eficazmente el trabajo realizado.
2. Redistribución y adecuación de las plantillas en las diferentes Áreas
Sanitarias en concordancia con las necesidades reales que hoy existen y
que no son las de hace quince años.
3. Denuncia en los servicios centrales de la Consellería de Sanidad de:
Los puntos 1 y2 con documentación (memoria de actividades) que acredite
la situación, solicitando incremento de plantillas en relación con el
censo de habitantes más la población flotante (turistas, población inmigrante
estimada, etc.)
La denuncia de invasión e intromisión en los puestos de trabajo da
matronas de los enfermeros/as generalistas, solicitando el cese en el
puesto de trabajo de matrona.
4- Solicitar por escrito ante la autoridad competente el interés por una
plaza o puesto de trabajo concreto.
Con fecha 25 de noviembre de 2002 se registró en la Consellería de
Sanidad denuncia de invasión de cuatro puestos de matrona ocupados
por enfermeras en el Área de Salud nº 12.
En atención especializada:
La ”ratio” matrona por mujer en trabajo de parto ¿cubre hoy las necesidades
reales de la población diana en los Hospitales de la Generalidad
Valenciana? ¿se da calidad asistencial? ¿Qué indicadores tenemos? ¿Qué criterios
objetivables existen?... (Ver Ponencia de Doña Teresa Cabrera en el
Congreso Nacional de Matronas).
92

Problemas detectados:
1- La insuficiente dotación de matronas en las salas de partos en
la actualidad.
MOTIVOS:
- La especificidad de las actuales prestaciones: El control del bienestar
materno-fetal anteparto, los programas de ensayo en relación con la maduración
cervical, la inducción programada al parto. La analgesia epidural en el
parto, etc.
- El incremento en cuidados obstétricos y los tiempos invertidos ante la
escalada del fenómeno de la inmigración en España, que lleva aparejado un
considerable aumento del índice de natalidad en todo el territorio Español,
afectando lógicamente de manera importante a nuestra Comunidad
Valenciana.
- Las actividades asumidas en intervenciones quirúrgicas: cesáreas, legrados,
laparoscopias, I.V.E., etc.
2- La Analgesia Epidural en el parto. ¿Qué conlleva?. ¿cómo
incide en nuestras actividades? ¿qué hemos de hacer y qué no hemos
de hacer?.
Dos sentencias del T.S.J. de la Comunidad de Madrid
ANÁLISIS Y TRATAMIENTO DEL PROBLEMA de la ANALGESIA EPIDU -
RAL en el parto.
Factores y circunstancias que hemos de valorar:
1- LA VINCULACIÓN CONTRACTUAL CON LA EMPRESA
Ponències
La categoría laboral como matrona (no como enfermera generalista, que
es otra distinta).
En función de la categoría profesional en la empresa giran las actividades
del trabajador, esto es de derecho laboral básico.
93

Mª Antonia Fernández Matínez
2- LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES PROPIAS de matronamédico
anestesiólogo en función de la legislación vigente reguladora de la
materia ¿Qué regulación existe?
- En relación con la matrona hemos de respetar los textos legales :
- La normativa de U. E.
- Artículo nº 4 de Directiva U.E. 80/155 (remisión al mismo) vincula por
Tratado
Internacional en concordancia con el Art. 93 de la Constitución Española.
- La normativa de Estado Español
- Art. 65 del Estatuto del personal Sanitario no facultativo.
- La normativa Autonómica C.V.
- Reglamento de Actividades de las matronas en la C.V. (DOGV. Nº 3216),
febrero 1998.
- En relación con el médico anestesiólogo, tener en cuenta:
El R.D.27/84 y RESOLUCIÓN DE 25/04/96 del M. De Educación y
Ciencia por los que se aprueba la formación de médico anestesiólogo y sus
programas formativos estableciendo las capacidades y las materias: preparación,
administración, monitorización y seguimiento, así como aplicación de
la técnica y retirada de catéter en la ANALGESIA EPIDURAL PARA SU
CAPACITACIÓN Y HABILITACIÓN PROFESIONAL; contenidos que no
figuran en los programas formativos de las matronas, así como en el resto de
la legislación especifica que les es de aplicación.
3- LAACTUACIÓN DE LOS TRIBUNALES DE JUSTICIA
El fallo de las sentencias dictado por el T.S.J de C. de Madrid en la materia
que nos ocupa en demandas interpuestas por matronas del H. de Móstoles, y
del H. 12 de Octubre de Madrid respectivamente.
Consecuencias legales que se deducen:
- Incapacitación e inhabilitación profesional para el ejercicio de las tareas
vinculadas y anexas a la técnica.
- En el ámbito penal, el ejercicio de estas actividades, conlleva tipos de ilícito
penal:
94

* LA I M P R U D E N C I A P R O F E S I O N A L G R AVE (Art. 142.3 Código
Penal) existe jurisprudencia.
* INTRUSISMO PROFESIONAL (Art. 403 Código Penal)
CONCLUSIÓN:
- No cabe delegación legalmente válida dado que se trata de actividades
contrarias a derecho civil regulador de ambas profesiones y contrario a derecho
penal por tratarse de conductas a toda luz de ANTIJURICIDAD tipificada
en código penal vigente.
- Es contrario a Fundamentos de derecho tercero y cuarto, así como al fallo
de la sentencia alegada.(S.nº 439/1999 T.S.J. MADRID , h. DE Móstoles)
Para cerrar la exposición, recapitulamos y apuntamos las siguientes
REFLEXIONES:
Ponències
1. Existe insuficiente nº de Matronas en el S.N.S. de nuestra Comunidad.
2. Existe una irregular distribución y una falta absoluta de adecuación
de los recursos disponibles a las necesidades actuales de la Sanidad
Publica.
3. Se lleva a cabo impunemente el Intrusismo profesional por parte de
enfermeros/as generalistas, invadiendo y ocupando puestos y actividades
propias.
4. Las nuevas prestaciones en la atención a la mujer han generado conflictos
de competencias y ha sido necesario acudir a los tribunales de
justicia.
95

De la educación maternal a la educación
para ser padres.
Una nueva propuesta en la
Comunidad Valenciana
Carmen Barona Vilar
CAP DE LA UNITAT DE SALUT PERINATAL
DIRECCIÓ GENERAL PER A LA SALUT PÚBLICA
CONSELLERIA DE SANITAT
97

Introducción
Ponències
El embarazo constituye una experiencia física y psicológica en la que interaccionan
factores personales, culturales y del entorno social en el que vive la
mujer. La vivencia de la maternidad se encuentra imbuida de una enorme
carga cultural, que se pone de manifiesto en la gran variedad de actitudes,
costumbres, temores y esperanzas que experimentan las mujeres desde el
momento en que se quedan embarazadas. La preparación de las mujeres para
ser madres es un hecho que tradicionalmente se venía realizando de manera
informal, de modo que los conocimientos sobre la experiencia del embarazo,
parto y los cuidados del recién nacido, se transmitían de madres a hijas.
Sin embargo, a partir de la segunda mitad del siglo XX, la educación sanitaria
comenzó a formalizarse en muchos países a través del desarrollo de programas
estructurados de educación prenatal, que en un principio tenían la
finalidad de preparar a la mujer para el parto, rechazando la idea de que el
dolor del parto es algo inevitable y proponiendo el desarrollo de técnicas psicológicas
para su control. Sin duda los que han disfrutado de mayor predicamento
han sido los que utilizaban métodos como el del “parto natural”, atribuido
a Dick-Read, o el de la psicoprofilaxis obstétrica desarrollado por
Lamaze. Ambos basaban sus objetivos en la consecución de un embarazo
saludable, mediante la realización de ejercicio físico, proporcionar información
a la gestante sobre la fisiología del parto normal, y vencer la tensión utilizando
técnicas de relajación, entre las que destaca la “relajación progresiva”
de Jacobson.
Estos mismos principios fueron introducidos en España por Aguirre de
Carcer y todavía constituyen la base de muchos de los programas de educación
prenatal que se llevan a cabo hoy en día. La principal contribución de
éste ha sido la de incorporar a los principios de la preparación al parto vigentes
con anterioridad, el objetivo de conseguir que la vivencia de la maternidad
se convierta en un acontecimiento vital positivo para la mujer, a través de
su preparación psicológica. Para ello, además del aprendizaje de técnicas respiratorias,
de relajación y de preparación física para llegar en las mejores condiciones
al momento del parto, incluye sesiones teóricas sobre conceptos de
anatomía y fisiología del embarazo y el parto, y transmite a los futuros padres
la importancia de establecer una comunicación afectiva con su hijo/a que fortalezca
el vínculo afectivo.
99

Carmen Barona Vilar
Si bien la orientación de los programas tradicionales de educación para la
maternidad/paternidad, se basaba en la transmisión de aquellos mensajes
que los propios educadores pensaban que debían emitir y no en las necesidades
expresadas por las mujeres, durante las dos últimas décadas ha ganado
muchos adeptos una nueva orientación. Ésta pone énfasis en ayudar a las
madres a identificar sus necesidades y desarrollar sus propios recursos de
cara al parto. En contra de planteamientos normativos, se trata de transmitir
la idea de que cada mujer es protagonista de su propio embarazo, que cada
embarazo es único y puede vivirse de diferentes maneras, pero todas ellas
igualmente satisfactorias y saludables.
Independientemente de la perspectiva teórica de estos programas, la cuestión
es que quienes participan en ellos alegan que la razón principal para asistir
a estas clases es, en el caso de las mujeres, para reducir su ansiedad en relación
al parto. En el caso de los hombres, para satisfacer los deseos de su pareja
y para aprender los cuidados del recién nacido(1). Diferentes estudios de
investigación han puesto de manifiesto que las mujeres que acuden a cursos
de educación prenatal, afrontan el parto de una manera más positiva, lo que
se traduce en una menor utilización de anestésicos, mayor probabilidad de
tener un parto espontáneo vaginal y menor riesgo de sentirse insatisfechas
con la experiencia del parto(2-4).
La situación en la Comunidad Valenciana
La evidencia de la efectividad de los cuidados antenatales sobre los indicadores
de mortalidad y morbilidad materno-infantil(5), ha llevado a la puesta
en marcha de programas estructurados dirigidos a este colectivo específico
de población. El Programa de Atención a la Madre, desde su inicio en la
Comunidad Valenciana a finales de los años ochenta, ha contemplado dos
vertientes diferentes en su desarrollo. Una consiste en el control de la salud
de la gestante mediante la protocolización y desarrollo de exámenes de salud
periódicos. La otra vertiente que lo complementa consiste en el desarrollo de
actividades de promoción de la salud, tanto de educación sanitaria individual
en la consulta, como de actividades en grupo, que incluyen la preparación
física y psicológica de la gestante.
Bajo la premisa de que el embarazo es una situación fisiológica para la
mujer y de que la mayor parte de los embarazos se desarrollan sin complicaciones,
la matrona resulta el profesional sanitario más apropiado para hacerse
cargo de la atención al embarazo, parto y puerperio. Es por ello que en la
100

Ponències
Comunidad Valenciana se ha apostado por un modelo organizativo que pone
bajo la tutela de las matronas el desarrollo del control básico del embarazo,
dejando en manos de los obstetras los embarazos de riesgo. Del mismo modo,
su formación en las diferentes disciplinas que integran la salud pública, capacita
a las matronas para proporcionar un enfoque preventivo y de promoción
de la salud, consejo educativo individual y educación sanitaria grupal. Este
modelo está en consonancia con las recomendaciones que hace la OMS en
relación con la necesidad de que desde la nueva Europa en la que vivimos, en
continuo proceso de cambio y transformación, se potencie la figura de las
enfermeras y las matronas y se les atribuya mayor responsabilidad en el sistema
de cuidados de salud pública(6,7).
Desde su puesta en marcha a finales de los años ochenta, el programa de
seguimiento del embarazo ha sido actualizado en dos ocasiones, la más
reciente en 2001, con la finalidad de adecuar los cuidados antenatales a los
avances que la evidencia científica pone de manifiesto(8). Del mismo modo,
la necesidad de adaptar los contenidos de las actividades de promoción de la
salud a la realidad de nuestra sociedad actual, nos ha llevado a trabajar sobre
una nueva propuesta, que pase por considerar todos aquellos cambios que se
han ido produciendo en nuestra sociedad, en estos quince años que lleva de
andadura el programa y que necesariamente influyen en la manera de vivir
la maternidad/paternidad, parto y crianza(9). Entre estos cambios destacaremos:
• Los modelos culturales: Los valores y actitudes en relación con la
reproducción son algunos de los aspectos que mayor cambio han sufrido
en las últimas décadas. Algunos indicadores que mejor representan
estos cambios son la tasa de fecundidad y el retraso en la edad de procreación.
Sin duda se encuentran condicionados por diferentes factores
sociales entre los que podemos destacar el progresivo acceso de la mujer
al mercado laboral, la tasa de paro, la situación económica, la mayor
autonomía de la mujer para la toma de decisiones sobre su proyecto
vital o el desarrollo y acceso a la anticoncepción, entre otros.
• Los medios de comunicación: El papel de los medios de comunicación
como fuente de información resulta un hecho sobradamente comprobado
en nuestros días. Su capacidad de persuasión sin duda ha contribuido
a mejorar los conocimientos de las mujeres sobre los diferentes
aspectos relacionados con el embarazo y los cuidados materno-infantiles.
Sin embargo, también comportan algunos riesgos como la deslegiti-
101

Carmen Barona Vilar
102
mación del saber popular sobre el cuidado de la embarazada (que genera
conflicto generacional respecto a los conocimientos y capacidades), la
excesiva presión publicitaria, o la transmisión de una imagen excesivamente
idealizada de la maternidad (madre joven, guapa, moderna, y
bebés hermosos que nunca lloran y a los que cuidar resulta un verdadero
placer).
• El sistema sanitario: Si bien existe evidencia clara de la relación entre
los cuidados sanitarios antenatales y del parto y los resultados en términos
de salud perinatal (mortalidad materna y perinatal, etc), el embarazo
y el parto no son ajenos al proceso de medicalización que en general
vive nuestra sociedad en estos momentos. La atención sanitaria al
embarazo y parto ha sufrido una progresiva tecnificación, hasta el
punto de que en ocasiones las mujeres sienten que el control del proceso
no está en sus manos, lo que fomenta actitudes de dependencia y
delegación en los profesionales sanitarios. Por otro lado, la actitud normativa
o excesivamente biologicista que en ocasiones se adopta desde
los servicios sanitarios, junto a la idealización social de la maternidad y
el embarazo, pueden producir en la mujer un exceso de responsabilidad
y ansiedad por tener que vivir su embarazo de una manera determinada.
• El apoyo social: Durante el embarazo y la crianza, el apoyo físico y
emocional es muy importante. Entre los cambios sociales estructurales
acaecidos en los últimos años se encuentra la sustitución del modelo
tradicional de familia, el papel de los vecinos y amigos... que pueden
comportar una importante disminución de la ayuda y el apoyo para el
cuidado de la embarazada y del bebé. Si la mujer además trabaja o tiene
ya algún hijo, el embarazo supone una situación de verdadera sobrecarga
tanto física como emocional.
• El papel de la pareja: Nos encontramos en un momento en que coexisten
dos modelos de padre. Por un lado el que planteaba el modelo
tradicional autoritario y patriarcal, junto a otro más democrático en el
que el poder y las tareas se comparten con la madre. La vivencia del
embarazo y el parto comienza a ser un hecho cada vez más compartido
por ambos miembros de la pareja, dejando de estar centrada en el vientre
materno. Esto otorga al padre un nuevo lugar y una nueva manera
de entender la relación padre-hijo/a, que por otro lado representa una

señal del cambio que se está experimentando en la relación entre hombres
y mujeres.
Propuesta de actuación
Ponències
El objetivo general de la educación para la maternidad/paternidad es
favorecer que la vivencia del embarazo, parto y puerperio se realice con plenitud
y salud tanto física como emocional.
Independientemente de las actuaciones de promoción de la salud que se
realizan de manera individual y oportunista en la consulta individual, destinada
a vigilar la salud de la embarazada, se plantea realizar actividades de
educación sanitaria en grupo en tres momentos diferentes:
• Primer trimestre de embarazo: dirigido a las mujeres que se incorporan
al seguimiento del embarazo y a su pareja. Se propone realizar una
sesión
• Tercer trimestre del embarazo: se iniciará en la semana 28 de gestación
y se ofertará a las embarazadas y a su pareja. Se propone realizar 8
sesiones
• Postparto: dirigido a ambos miembros de la pareja. Se proponen 4
sesiones
La situación ideal es aquella que contemple la realización de los tres niveles
de actividades, sin embargo pueden existir diferentes situaciones, tanto de
los profesionales (tiempo, recursos...) como de los asistentes (captación, necesidades,
motivación, parto pretérmino) que no hagan posible la realización
completa del proyecto. En cualquier caso resulta imprescindible el desarrollo
de las actividades del tercer trimestre.
Aunque la organización de estas sesiones es responsabilidad de la matrona,
es importante que tengan un carácter multidisciplinar, colaborando otros
profesionales en el abordaje de temas específicos (sexólogos y médicos de planificación
familiar, obstetras, equipos pediátricos, médicos de familia, higienistas
dentales), no sólo por el contenido de la sesión, sino porque éste será el
primer contacto con otros profesionales a los que seguramente acudirá la
mujer, sola o con su bebé, tras el parto (planificación familiar y sexualidad,
programa de seguimiento de la salud infantil, etc.).
103

Carmen Barona Vilar
1. Charla del primer trimestre de embarazo: El embarazo,
una nueva situación en la vida de la pareja
104
OBJETIVOS
• Que las embarazadas y sus parejas:
• Expresen sus dudas e inquietudes en estos momentos.
• Mejoren sus conocimientos para afrontar de forma adecuada los cambios
físicos y psicológicos que comporta la gestación.
• Estén informados sobre los recursos institucionales que se ofrecen a la
gestante.
• Eliminen mitos y creencias erróneas que tradicionalmente han rodeado
a la maternidad.
CONTENIDOS
• El conocimiento del propio cuerpo resulta fundamental para comprender
y aceptar todas las transformaciones que progresivamente se
van a ir produciendo: cálculo de la edad gestacional y fecha probable de
parto, anatomía y fisiología de la re p roducción, la fecundación.
Cambios fisiológicos más importantes, repasando la repercusión en los
diferentes aparatos y sistemas orgánicos.
• Las repercusiones psicológicas que tiene el embarazo y que en ocasiones
tienen que ver con un cierto grado de inquietud en la mujer, por
no sentir ese aparente estado de plenitud que los modelos sociales, culturales
y religiosos equiparan a la maternidad. La tendencia a asociar el
embarazo con una obligada imagen de felicidad y plenitud, impide que
muchas mujeres puedan verbalizar sentimientos negativos por temor a
ser catalogadas como “mala madre”.
• Destacar la importancia de que la pareja también sea partícipe y protagonista
de esta aventura compartida. La figura paterna y materna
pueden abrirse a una mayor diversidad de modelos cuando los papeles
no están previamente marcados y el planteamiento y responsabilidades
de la futura crianza se preparan conjuntamente.
• En esta etapa del embarazo se debe prestar especial atención a las
situaciones de violencia familiar, teniendo en cuenta que ésta no respeta
edad, raza ni nivel socioeconómico. La detección precoz hará posible

el abordaje de la situación para facilitar la ayuda necesaria y la prevención
del daño.
• Repaso de los hábitos y estilos de vida en esta etapa: descanso, trabajo,
ejercicio físico, higiene postural, higiene corporal y dental, relaciones
sexuales, alimentación, tabaco, alcohol...
• Los antojos y otros mitos en relación con el embarazo.
2. Sesiones del tercer trimestre de embarazo
OBJETIVOS
• Que las embarazadas y sus parejas:
• Expresen los cambios que están sintiendo y sus preocupaciones en
esta etapa.
• Conozcan los aspectos más importantes sobre la nutrición en el embarazo
y la lactancia.
• Conozcan las medidas preventivas de salud bucodental en el embarazo
y la adquisición de hábitos de higiene, así como los aspectos básicos
en torno a los cuidados orales recomendables para su hijo/a.
• Debatan su nueva identidad de ser padres sexuados.
• Estén bien informados y tengan recursos suficientes para afrontar el
parto.
• Conozcan los cambios físicos, psicológicos y familiares que van a
acontecer en la etapa del puerperio.
• Estén capacitados para hacer una elección informada sobre como alimentar
a sus hijos/as.
• Establezcan una comunicación temprana con el bebé.
• Identifiquen las necesidades del recién nacido.
• Decidan el método anticonceptivo más adecuado para la etapa del
puerperio, de acuerdo con sus preferencias.
• Se entrenen mediante la realización de ejercicio físico para:
- Aumentar la resistencia, flexibilidad y tono muscular.
- Mejorar la circulación sanguínea y el alivio de la tensión.
Ponències
105

Carmen Barona Vilar
- Favorecer la liberación de hormonas (endorfinas), que ayudan a
relajarse.
- Aliviar las molestias de espalda, calambres y el estreñimiento.
- Prevenir problemas de prolapsos e incontinencia urinaria.
- Aumentar la autoestima y a aceptación de la nueva imagen corporal.
• Adquieran habilidades para relajarse.
CONTENIDOS
Alimentación: El embarazo y la lactancia suponen situaciones de gran exigencia
nutricional que requieren incrementos energéticos y de otros nutrientes
que son de fácil abordaje a través del consejo alimentario. El aspecto alimentario
debe ser analizado en su situación preconcepcional, durante el
embarazo y también en el puerperio y la lactancia. Dado que muchas mujeres
planifican su embarazo, la etapa preconcepcional es la ideal para hacer consejo
alimentario (establecer una dieta equilibrada, corregir excesos ponderales,
consejo en relación con el consumo de tabaco y alcohol y administración
de ácido fólico). En el período gestacional y en el puerperio se hará un repaso
a las necesidades de los diferentes nutrientes y cómo afrontar algunas
situaciones específicas que pueden producirse (pirosis, nauseas, vómitos,
estreñimiento).
Salud Bucodental: El desarrollo a corto plazo de un Plan de Salud
Bucodental en la Comunidad Valenciana, va a incorporar entre sus objetivos
la salud bucodental de las gestantes. En este sentido, las sesiones de educación
maternal constituyen un espacio apropiado para reforzar los conocimientos
sobre las enfermedades bucodentales más frecuentes (caries, enfermedad
periodontal, maloclusión y cáncer bucal). La salud oral en el embarazo
se ve afectada por los cambios hormonales y circulatorios de la gestación,
que hacen especialmente necesarias las medidas higiénicas, utilizar diariamente
la pasta dental fluorada, así como colutorio de flúor, seguir una dieta
sana, evitando la ingesta repetida entre comidas, especialmente de dulces.
Paternidad/maternidad, sexualidad: Se trata de reflexionar sobre tres
aspectos. El primero guarda relación con la individualidad sexuada, el segundo
con la unión de dos individualidades para formar una pareja, y el tercero
aborda la aventura de ser tres. Cada persona es portadora de su propia biografía,
que cargada de mensajes y experiencias, contribuirá significativamen-
106

Ponències
te al desarrollo de su identidad. En esa línea los modelos tanto parentales
como sociales, nos dicen e inducen “como ser”, y marcan diferencias entre el
hombre y la mujer que se reflejan en su manera de pensar, sentir y hacer. A
su vez también existen objetivos comunes que les acercan y unen para su consecución.
Abordar los roles de género y la socialización de la sexualidad masculina
y femenina, los modelos tradicionales de paternidad y maternidad y su
evolución, la repercusión que conlleva el cambio en la estructura familiar
sobre la relación de pareja y el deseo sexual.
El parto: Es el momento culminante de una etapa vital, que va a introducir
a la pareja en una nueva fase de su relación. Ellos llegarán a este momento
con todas las ilusiones y fantasías que han ido surgiendo a lo largo del
embarazo y a la vez con temores e inseguridades por el desenlace final. Por
todo ello, se crea un camino incierto para la embarazada que suele producirle
temor y ambivalencia. La desinformación y el miedo a lo desconocido pueden
generar dolor e incomodidad e incluso retardar la progresión del trabajo
de parto. Sin embargo, si la mujer aprende a interpretar los mensajes de su
organismo y a reaccionar positivamente, vivirá el proceso de una forma más
tranquila y consciente. Podrá conseguirlo si comprende lo que le está sucediendo
y confía en poder ser la protagonista del nacimiento de su hijo/a. Se
hablará sobre las causas desencadenantes del parto y los síntomas para detectarlo,
cuándo acudir al hospital, las fases del parto, la importancia del papel
del padre, formas de analgesia y de terminación del parto y sobre el inicio
temprano de la lactancia.
El puerperio: Plantear los diferentes cambios tanto físicos como psicológicos
que se van a experimentar en esta etapa, haciendo hincapié en los cuidados
que se requieren y en la importancia de que ambos miembros de la pareja
compartan la responsabilidad de la nueva situación familiar.
Tradicionalmente, el mandato social de “buena madre” conllevaba situarse en
un segundo lugar y posponer las necesidades propias, para atender las del
bebé. Esta creencia ha llevado a menudo a la mujer a vivir sentimientos de
malestar ante la responsabilidad que supuestamente se esperaba de ella. La
nueva situación también va a implicar un reajuste en la organización familiar,
con el objetivo de establecer un nuevo equilibrio, en el que la pareja no debe
desempeñar únicamente un papel de acompañante y/o observador, sino que
ha de asumir protagonismo como cuidador y responsable de la crianza
Lactancia materna: La aceptación de la lactancia materna dependerá en
gran medida del conocimiento de sus ventajas, por ello la educación maternal
107

Carmen Barona Vilar
supone un espacio óptimo para transmitir a la mujer y a su pareja una información
amplia de los distintos aspectos relacionados con ella. Además de sus
beneficios, se abordarán aspectos prácticos como la puesta al pecho precoz,
frecuencia y duración de las tomas, postura adecuada, los problemas o complicaciones
que pueden surgir (pezones invertidos, grietas, ingurgitación,
mastitis...) y la manera de abordarlos, la extracción y conservación de la leche
materna, el destete, el apoyo legislativo a la mujer trabajadora que lacta.
Además es un buen momento para promover la formación de talleres y grupos
de apoyo a la lactancia materna o de invitar a las futuras madres a su
inclusión en ellos en caso de que ya se hayan formado.
Comunicación padres-hijo/a: El desarrollo del niño pequeño depende de
la maduración de su sistema nervioso, del mundo que le rodea y le proporciona
todo aquello que va necesitando para su crecimiento personal y del proceso
interno de estructuración de su pensamiento y personalidad. Todo este
proceso se produce en continua interrelación y acoplamiento progresivo. Para
favorecer este desarrollo es importante que el bebé sea estimulado, y no nos
referimos a la estimulación temprana en niños con problemas especiales, que
necesitarán la ayuda de profesionales, sino más bien a buscar formas prácticas
de ayudarle a “crecer” en todo sentido. Ya en la etapa prenatal se puede
recurrir a técnicas sencillas de estimulación que emplean la palabra (hablarle,
cantarle), la música o el tacto (la haptonomía se basa en favorecer la comunicación
a través del tacto y las técnicas de relajación). Se hará un repaso de la
evolución del desarrollo psicomotor de los niños/as y se propondrán actividades
para estimularle en cada momento evolutivo. Se explicará la técnica del
masaje y gimnasia del bebé, como forma especial de interacción entre los
padres y el hijo/a que favorece la aproximación y es especialmente adecuado
en los primeros meses de vida. En caso de que se organicen talleres en el puerperio
se invitará a los futuros padres a participar en ellos.
Cuidados del recién nacido: Los cuidados del bebé no son complicados ni
difíciles, pero aprender a conocer a esa nueva persona que se integra en la
familia, supone un esfuerzo por parte de los padres para comprender las
demandas y dar las respuestas más adecuadas. Es importante que la pareja
consensúe una línea de actuación con respecto a su futuro hijo, para no tener
que recurrir a la improvisación, evitando de esta forma mensajes y actuaciones
contradictorias. De este modo, ni la dinámica de la pareja, ni el desarrollo
madurativo del bebé se verán resentidos. También es importante que sepan
que disponen de un apoyo en el sistema sanitario a través de los profesiona-
108

les de atención primaria en el marco de los programas de salud. Se hará un
repaso a las características y cuidados del recién nacido en la maternidad
(vínculo afectivo, llanto, sueño, chupete, alimentación) y tras la llegada a casa
(la habitación, la cuna, el baño, el cordón umbilical, ropa, pañales, deposiciones,
cólico del lactante...).
Anticoncepción en el puerperio: Después del parto, el cuerpo de la mujer
necesita que transcurra un periodo de tiempo que permita la recuperación y
la readaptación de su anatomía y fisiología. Aunque las relaciones coitales
pueden reiniciarse pasadas 4-6 semanas tras el parto, es necesario espaciar un
nuevo embarazo en dos años como mínimo, para reducir la morbi-mortalidad
materno-infantil. De ahí la necesidad de utilizar de forma temprana los métodos
anticonceptivos. La recuperación de la fertilidad tras el parto varía en
función de las peculiaridades y circunstancias de cada mujer, por lo que el
consejo contraceptivo debe individualizarse para cada una de ellas, debiendo
tenerse en cuenta para ello la circunstancia de que la madre esté lactando o
no. Se trata de que ambos miembros de la pareja conozcan los cambios fisiológicos
de la mujer en el puerperio que van a influir en el retorno de la fertilidad
y las características de los diferentes métodos anticonceptivos, matizando
los aspectos relacionados con su utilización en esta etapa.
Preparación física: Se practicarán diferentes ejercicios con la finalidad de
preparar a la mujer para afrontar el sobreesfuerzo que le exigirá el cuerpo,
tanto durante el embarazo como en el parto y puerperio. Aprenderá las distintas
formas de respirar para que pueda recurrir a ellas en momentos como
el parto, que supone un trabajo muscular de gran intensidad, en el que las
necesidades de oxígeno para producir energía suficiente son muy grandes.
Finalmente, la relajación será otra herramienta a su disposición que de forma
combinada con la respiración, le servirá para afrontar con mayor sosiego la
tensión vinculada al embarazo y parto, así como a la crianza. Aprender las
técnicas de la relajación puede contribuir a proporcionar mayor seguridad
ante la nueva situación.
3. Sesiones del postparto
OBJETIVOS
Que las embarazadas y sus parejas:
Ponències
• Expresen sus vivencias respecto al parto, el puerperio y el acoplamiento
a la nueva situación.
109

Carmen Barona Vilar
110
• Conozcan los cuidados del postparto y la necesidad de que ambos
miembros de la pareja compartan la responsabilidad de la nueva situación
familiar.
• Se entrenen mediante la realización de ejercicio físico para:
- Prevenir problemas tromboflebíticos
- Flexibilizar la columna
- Prevenir el dolor de espalda
- Recuperar el suelo pélvico
• Refuercen el vínculo con el hijo/a y adquieran habilidades para satisfacer
algunas necesidades del recién nacido
CONTENIDOS
• Los descritos para los temas de paternidad/maternidad, sexualidad,
puerperio, comunicación padres-hijo/a, cuidados del recién nacido y
anticoncepción en el puerperio.
• Ejercicios de recuperación física de la puérpera. Éstos pueden realizarse
de forma aislada o en el mismo espacio dedicado a los talleres de
lactancia, masaje infantil y gimnasia del bebé, convirtiéndose en un
lugar de encuentro de madres y padres bajo la tutela de la matrona.

Bibliografía
Gagnon AJ. Individual or group antenatal education for childbirth/parenthood (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
Scott JR, Rose NB. Effect of psychoprophylaxis (Lamaze preparation) on labor delivery in
primiparas. N Engl J Med 1976;294:1205-7.
Charles AG, Norr KL, Block CR, Meyering S, Meyers E. Obstetric and psychological effects
of psychoprophylactic preparation for childbirth. Am J Obstet Gynecol 1978;131:44-52.
Baglio G, Spinelli A, Donati S, Grandolfo ME, Osborn J. Evaluation of the impact of birth
preparation courses on the health of the mother on the newborn. Amm Ist Super Sanita
2000;36:465-78.
Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mor-
tality and serious morbidity?. An overview of the evidence. Paediatric and Perinatal
Epidemiology 2001;15 (supl. 1).
WHO. Second WHO Ministerial Conference on Nursing and Midwifery in Europe. WHO,
Regional Office for Europe, Munich, Germany, 2000.
Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M. Patrones de control prena-
tal de rutina para embarazos de bajo riesgo (translated Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 1, 2002. Oxford:update software.
Conselleria de Sanitat. Control Básico del Embarazo en la Comunidad Va l e n c i a n a .
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2002.
INSALUD. Proyecto marco de educación para la maternidad/paternidad en el embarazo,
parto y postparto inmediato. INSALUD, Madrid, 2001.
Ponències
111

112

Innovaciones en la atención integral
de la mujer climatérica
Amparo Albiñana Soler
COMARE. C.S. SAN MARCEL.LÍ (VALENCIA)
113

114

Exponemos la experiencia del Programa de Promoción de la Salud en el
Climaterio, desarrollada en el Centro de Salud San Marcelino de Valencia.
Desarrollamos este Programa una matrona y dos enfermeras. La composición
de este equipo de trabajo no es casual, sino motivada por una orientación
profesional afín, que hace que nuestra práctica se dirija hacia una concepción
de salud integral, que permite una valoración de necesidades, no solo físicas,
sino también sociales, psicológicas, etc.
La razón por la que a partir de marzo de 1996 ponemos en marcha este programa
tiene dos vertientes:
• De un lado la existencia de un programa en la Consellería de
Sanitat en el que apoyarnos.
• Y de otro el percibir la demanda REAL de las mujeres, que se
hacía patente a través de las consultas realizadas a diferentes profesionales
de la salud, mediante las cuales detectamos una problemática
común inherente a un determinado momento de su
vida. Sentían desorientación, falta de metas e inquietud hacia el
futuro, que se manifestaba por una baja percepción de su salud,
demandando atención sanitaria que no correspondía claramente
con una patología determinada.
Ponències
El programa consta básicamente de sesiones en grupo, que se complementan
con una serie de actuaciones a nivel individual para la detección de riesgos
y el diagnostico precoz de ciertas patologías, realizados siguiendo el
PAIMC.
La colaboración del equipo médico es en el ámbito clínico, a través de la
prevención, diagnóstico y tratamiento, si procede, de riesgos específicos y
problemas de salud detectados, basándose en la anamnesis, exploración clínica
y valoración de los cuestionarios del programa previamente cumplimentados
por la matrona o el personal de enfermería. El resto de los componentes
del Equipo de Atención Primaria apoyan dando información y remitiendo
a las mujeres al programa.
La captación de las mujeres que van a participar en este programa se realiza
por los distintos profesionales socio-sanitarios del Centro de Salud.
Además, tras la dinamización y trabajo con varios grupos, son las mismas
mujeres participantes las que divulgan esta experiencia, actuando como agentes
de captación y difusión del programa.
115

Amparo Albiñana Soler
Metodología del trabajo en grupo:
• El programa consta de unas 16 sesiones de 2 horas de duración, con
periodicidad semanal.
• Los grupos están formados por alrededor de 20 a 25 mujeres para permitir
mayor fluidez en la comunicación.
• Al inicio de cada sesión realizamos una tabla de gimnasia de unos 30
min. de duración, en la que hemos ido introduciendo elementos para lograr
una práctica más lúdica, como pelotas y globos, ejercicios con palos, baile...
• Relajación en cada sesión utilizando distintas técnicas, de unos 15 min.
de duración.
• Después de la relajación iniciamos las exposiciones teóricas y actividades
de grupo, adaptadas a los contenidos, fomentando la participación, de
una duración aproximada de 75 min. Además se proponen ejercicios y actividades
a realizar individualmente durante la semana. En cada sesión leemos
artículos, poemas o relatos, relacionados con el tema tratado con objeto de
estimular el hábito de lectura y aportar otras visiones.
El grupo es cerrado en cuanto a las participantes, no así en su duración ya
que tiene un enfoque abierto, porque partiendo de un programa inicial, las
variables y necesidades que surgen en cada grupo, son las que definen el
grado de profundización de cada tema y en algunos casos la ampliación a
temas y aspectos no contemplados en un principio. Además la exposición de
vivencias personales, como respuesta a los ejercicios planteados, puede dilatar
la duración de algún tema en particular.
Están elaboradas unas normas sobre el funcionamiento del grupo, que se
presentan a las participantes en la primera sesión. Para reforzar el acuerdo de
confidencialidad se ha creado un documento de “Compromiso de silencio”
que las mujeres firman si deciden incorporarse al grupo.
116
Los objetivos planteados en este trabajo con mujeres son:
• Identificar los cambios que se producen en el climaterio.
• Practicar habilidades para ayudar al autoconocimiento;.
• Analizar las falsas creencias ligadas tradicionalmente al climaterio.
• Prevenir problemas específicos de salud en esta etapa.

Justificación
Ponències
A lo largo de la historia, la esperanza de vida de las mujeres se ha incrementado
pasando de 23 años en el Imperio Romano a 43 a principios del siglo
XX. Pero ha sido a lo largo del siglo pasado cuando ha experimentado su
mayor crecimiento hasta alcanzar los 83 años. Este aumento en la esperanza
de vida de la mujer no ha ido paralelo a una mejora de su calidad de vida. La
percepción de salud, es decir la sensación subjetiva de bienestar y calidad de
vida es peor en las mujeres que en los hombres en todos los estudios realizados.
También está clara la influencia de la edad, el nivel cultural y el estatus
social en la percepción de salud.
Como indica C. Valls: “pese a que la mujer vive un promedio de seis o siete
años más que el hombre, padece mayor número de enfermedades crónicas e
insidiosas que le provocan más dolor y fatiga de forma constante, tiene una
valoración social muy baja, sufre numerosas discriminaciones laborales y sus
niveles de autoestima, agredidos a menudo desde la primera infancia, la
hacen más proclive a padecer problemas de ansiedad y depresión”.
Una visión integradora que contemple todos los factores que influyen en
la salud y que ayude a corregir en cualquier caso las desigualdades que se
producen en razón del género, favorecerá actuaciones específicas que repercutirán
directa e indirectamente en la calidad de vida de las mujeres.
El climaterio es una época de cambios en la vida de la mujer en la que pueden
manifestarse distintos problemas de salud. Además, en él concurren otras
circunstancias como son ciertas modificaciones en la dinámica familiar y en el
entorno social, así como el proceso de envejecimiento propio y de la pareja.
Todo lo cual hace que esta pueda ser una etapa difícil para algunas mujeres.
Tradicionalmente, estos problemas han sido abordados bajo un enfoque
intervencionista de tratamiento y curación. Sin embargo, muchos de ellos
pueden resolverse desde un abordaje preventivo y de promoción de salud.
En este sentido, las actividades grupales de educación para la salud y las
intervenciones preventivas y de promoción de salud propiciadas por el
P rograma de Atención Integral a la Mujer Climatérica (PAIMC) de la
Comunidad Valenciana, se han evidenciado como efectivas para mejorar la
salud de las mujeres.
117

Amparo Albiñana Soler
Contenidos desarrollados en los grupos de mujeres
En el primer contacto con el grupo, se plantea la descripción del momento
que están viviendo, el climaterio, incidiendo en los factores históricos, culturales,
sociales y económicos que condicionan la vivencia de esta etapa. Se
aporta información sobre el proceso fisiológico de la menopausia, la aparición
de posibles complicaciones así como los recursos terapéuticos disponibles.
Además en esta sesión se exponen los contenidos del programa para que las
mujeres decidan si quieren implicarse en el mismo.
En la siguiente sesión se trata los roles de género por la gran influencia que
han supuesto para la realización personal de las mujeres. A continuación se
desarrollan diversos temas relacionados con el crecimiento personal, como la
comunicación por su importancia en la mejora de las relaciones interpersonales
y la autoestima, eje sobre el que giraran el resto de las sesiones. A partir de
esta sesión y en las sucesivas, cada mujer reflexiona sobre sus propias respuestas
ante los temas tratados, con un ejercicio a realizar durante la semana.
Aportamos instrumentos para aumentar la autoestima, potenciando el respeto
por sí mismas y por los demás. Destacamos la relación que existe entre
lo que pensamos, sentimos y hacemos para conseguir una respuesta asertiva
en las relaciones interpersonales, así como para hacer frente a las críticas de
los demás disminuyendo la ansiedad que nos pueden producir.
Una vez somos conscientes de como nos comunicamos, qué nos decimos,
qué sentimos y pensamos y descubrimos el respeto que nos debemos, empieza
a elevarse nuestra autoestima y estamos en condiciones de aprender a
negociar, o lo que es lo mismo, aprender a pedir y expresar nuestras necesidades.
Proponemos una renovación con una nueva mirada a todas las posibilidades
que se abren en esta etapa de la vida, incluyendo los objetivos o metas
abandonados, para lo que es necesario una revisión de la forma en que gestionamos
el tiempo.
A lo largo de todo el programa, se incide en la importancia de adquirir
hábitos saludables para la prevención de distintos problemas de salud.
La sexualidad es un tema importante a tratar, ya que la educación recibida
ha ocasionado en las mujeres represión, falta de deseo y miedos, por lo que es
objeto de gran interés en las participantes. Se resalta la importancia de aceptarse
como seres sexuados para vivir una sexualidad plena y libre de culpas.
118

También se incluye una sesión para trabajar “las pérdidas”, situación inherente
a la vida, dando información sobre el proceso del duelo y las estrategias
para aprender a superarlas.
Por último, se profundiza en un tema referente a los sentidos, abriendo
más posibilidades al abanico de formas de interrelación personal. Se presta
especial atención al sentido del tacto, iniciando a las mujeres en la práctica del
masaje corporal como fuente de bienestar.
Conclusiones
Ponències
Se considera el trabajo en grupo como el medio idóneo para actuar sobre
unas mujeres que comparten una problemática común. Por medio de la formación
de grupos de mujeres se pretende ofrecer instrumentos para mejorar
la gestión de su salud y con ello su calidad de vida.
Consideramos que ofrecer un espacio concreto en el que compartir experiencias,
reservado para pensar en ellas mismas, da lugar a que surjan planteamientos
sobre actitudes y conductas que se desean cambiar, para reflexionar
y en muchos casos puede ayudar a salir del aislamiento.
Como consecuencia del clima favorable para la expresión de sentimientos
y emociones que se crea en los grupos, las mujeres sienten necesidad de
seguir con ese crecimiento personal y mantener el vínculo entre ellas. Por lo
que han formando una asociación que funciona como grupo de autoayuda.
Por nuestra parte, les ofrecemos el espacio físico en el Centro de Salud y nuestro
asesoramiento siempre que lo precisen.
Por último resaltamos la satisfacción como profesionales de la salud, de
poder desarrollar la función que creemos más importante y gratificante para
nosotras en Atención Primaria, que es la Promoción de la Salud.
119

120

Recursos disponibles en Internet
para matronas.
Una apuesta de futuro
Mariola López Cossi
COMARE D’ATENCIÓ PRIMÀRIA DE CÀDIZ
WEBMASTER DE MI MATRONA I COL.LABORADORA DEL
PORTAL DE TELÉPOLIS
121

122

Como un gran medio de comunicación, en desarrollo y evolucionando
constantemente, se nos presenta Internet. Cuando hablamos de Internet entre
profanos en la materia, casi siempre se piensa en Páginas Web, en la World
Wide Web (WWW) o telaraña mundial pero lo que es más utilizado en general
es el correo electrónico.
Cuando hay alguien que no maneja Internet en nuestra profesión, casi
siempre contesta con una pregunta:
.- ¿Para que Internet?:
.- Soy matrona.
Una profesión como la nuestra, de Ciencias de la Salud, está en constante
proceso renovador, Internet nos facilita esa “puesta a punto”, ese “estar al
día” y esa comunicación entre compañeras bien de nuestra comunidad o de
otras comunidades y/u otros países.
Sus conocimientos, su manera de trabajar, sus inquietudes etc...etc.
Veamos los recursos disponibles:
Ponències
Buscadores.- En primer lugar el rey de los motores de búsquedas, Google,
de tipo general.
Entre los buscadores de salud, buscasalud.com, buscamed.com, medline
plus, medspain.com.
La página de Doyma, nos permite al inscribirnos, recibir los resúmenes de
las investigaciones, a manera de boletines, tambien buscasalud.com.
En cuanto al Clap nos facilita los boletines de investigación peri-natal y es
el primer centro latinoamericano
La Web de OMS, con sus recomendaciones tanto para el tercer mundo,
como para los países desarrollados.
Cochrane, evidencia científica las últimas investigaciones, que han sido
contrastadas.
Entre las de tocología encontramos la de la SEGO, con su limitación a algunas
zonas si no estamos en su sociedad y para ello hay que estar colegiado
como tal.
Pero sin lugar a dudas por su contenido y facilidad, gine-web de la universidad
de Zaragoza, es la más rica en contenidos.
123

Mariola López Cossi
En cuanto a Asociaciones de matronas.
La de está comunidad Comares, con su presidenta como Web master, primera
presidenta con conocimientos suficientes de este medio.
La castellano leonesa, cuarta Web cronológica de asociación.
La Asociación Andaluza, la primera página realiza por matronos y los
“padres” de Internet dentro de nuestro colectivo. Manolo Manzano de Sevilla
y Luis Torrecilla de Algeciras (Cádiz) y mis padrinos en mis comienzos, haya
por Enero de 1.997.
La de las extremeñas, de la que aunque soy andaluza soy su Web master,
bajo la dirección de su presidenta, por amistad personal, bajo su dirección.
Entre la búsqueda de bibliotecas, encontramos la Web de bibliotecas
Universitarias y de investigación española, donde por comunidades y por
donde en bases de datos, recursos etc., podemos buscar a nuestro interés, así
como por comunidad autonómica, encontrando REBIUM como red de bibliotecas
Universitarias
La modalidad del parto en el agua se encuentra la de Colombia por un
grupo de doctores de la Universidad Metropolitana.
Clínica Acuario, y otras Web latinoamericanas donde nos muestran no solo
otra forma de parir sino también otras metodologías como “las Doolas”
La primera Web personal de matrona, fue la de lactancia en un servidor
norteamericano por la ausencia de españoles, sobre la lactancia materna, hoy
fuera de la red.
También la de mimatrona.com , que tuve el placer de colocar en la red, con
medios rudimentarios por aquellos años, y que poco a poco se fue modernizando
con otros recursos materiales.
En cuanto Web de compañeras matronas, el nivel es alto, pero destacaría:
Nacer mejor de Elena Penadés Uruguaya, por su visión del parto natural y
la homeopatía, pese a no hacer la Web la dirección de los textos e imágenes es
suya.
Sandra Moreau Chilena, lic. y especialista en sexualidad en adolescentes,
con su “Tu matrona Hoy” en su visión de su trabajo en Santiago de Chile,
dedicada exclusivamente con una Psicóloga al embarazo adolescente y el del
124

Ponències
apoyo a este colectivo para “romper la cadena. Desde hace unos meses ocupa
un cargo de gestión sanitaria, con más de 30 Centros.
La de Carolina Sepúlveda matrona Licenciada, especialista en ecografías,
también de Santiago de Chile.
Mama mundo de las argentinas Claudia Oderig y Silvia Peneda, esta última
viviendo en Galicia desde hace un año, deleitando con múltiples temas,
pero destacaría un expulsivo de un parto realizado por ellas paso a paso,
desde su coronación, contención y protección de periné hasta su final.
La de comadrona.org siendo un “lujo” tener como webmaster a Javi Gil,
Lic. en informática con una Web hecha PHP nuke, con el que no podemos
competir ninguna de las matronas en cuanto a diseño.
Y por último la del Dr. Escudero, valenciano con su noesiología y noesioterapia,
como el mismo la denomina, curación por el pensamiento.
Entre las Web comerciales donde hacen ventas directas por Internet y facilitan
información de salud, algunas bien logradas por la implicación de profesionales
de la salud y otras algo menos.
Destacaríamos con consultorio incluido de matrona, panza bebe, ciber
padres, bbmundo.com, planeta mama y muchas otras con un sentido más
comercial que informativa.
Las de tipo institucional pro-derechos de género, que nos da un alto conocimiento
para la ayuda de la mujer maltratada en el caso posible caso que nos
viéramos en nuestra labor diaria, sobre todo en AP.
Las de carácter sanitario público autonómico para nuestro trabajo diario
así como información de recursos en nuestra comunidad. Andalucía, Galicia
Valencia Cataluña etc.
Las hospitalarias tales como Albacete, Reina Sofía de Córdoba, Hospital G.
de Valencia.
De lactancia como la liga de la leche, asociación de la liga de la leche de
Cataluña, Alba, de nuestra compañera catalana Inma Marcos, la de Margarita
Ollero, de María Jesús con una amplia experiencia todas en este tema, así
como la Hosp. amigos de los niños, y la del servicio de Pediatría del Hospital
Marina Alta de Denia.
Las de patologías genéticas como la de labio leporino, espina bífida, S. de
down.
125

Mariola López Cossi
Las de infertilidad como la de Covadonga, en donde despliega un alto contenido
hacia los padres que desean tener un hijo.
En cuanto a portales en la red, se encuentra mundo padres, Mujer salud
de Telepolis el cual dirijo y desde donde hacemos los Chat para matronas y
para madres en general.
Y por último el de Navegalia dirigido por José Trujillo.
Entre las listas profesionales, se encuentra la de vuestra asociación de
comares, la primera al nacer en Diciembre del 2.000, cuatro meses más tarde
vio la luz la de matronas-iberoamericanas con la intención de agrupar a las
matronas por el idioma un símil de la midwife a lo “latino”, de la cual soy creadora
y moderadora. Existen otras como las parteras argentinas con una
visión multidisciplinaria.
La limitación del tiempo, me hace resumir, la amplia gama de recursos
expuestos.
Conclusiones:
Una matrona como cualquier profesional de la salud no puede estar aislado
ni anclado en los conocimientos que adquirió en su carrera, debe de abrirse
al conocimiento de otros lugares otros estudios, a la comunicación entre
compañeras de otros latitudes, otros métodos de trabajar, otras formas de ver
las cosas, diferentes respuestas a diferentes o iguales problema. Por todo esto
y mucho más se hace ya imprescindible la red, la comunicación escrita y/u
oral por este medio es importante para crecer como profesional y como persona.
126

Ponències
127

128

Nacer en el mundo:
un espacio abierto
Charo Cutillas Hernández
COMARE DE L’HOSPITAL DE HELLÍN
CONSULTORA DE NACIONES UNIDAS
129

130

Introducción
Ponències
Estamos en un momento en el que en muchos foros se habla de interculturalidad,
de migraciones, de diferentes culturas, de tolerancia, comunicación y
diversidad, debido al cambio que se produce en las sociedades merced a los
movimientos migratorios, que sin ser en absoluto nuevos, alcancen quizá hoy
unas proporciones mas relevantes.
En estas nuevas sociedades, orientadas a la diversidad, me parece que las
y los matronas tenemos un protagonismo inusitado, ya que es en la maternidad
y cuanto le rodea, donde se ponen en juego conceptos, ideas, concepciones,
sentimientos, y modos de hacer que varían sobremanera de un lugar a
otro.
Nuestra práctica diaria nos coloca ante un hecho que si bien es universal
en su forma, no lo es en su interpretación, y cada grupo humano lo interpreta
según las pautas de la cultura donde se ha socializado, así que nos encontramos
con que lo que nos pudiera parecer inamovible ya no lo es tanto, pues
las personas a las que tratamos, las inmigrantes y sus familiares, muy posiblemente
tengan una idea peculiar, y por supuesto distinta, de cuales son los
cuidados básicos de un niño, o de los conceptos de salud y enfermedad, de la
misma manera que sus formas de comunicación tengan un estilo propio, que
no tiene porque coincidir con el que conocemos.
A la vista de estas premisas, lo importante es plantearnos que nuestros
valores no son los únicos, y nuestros cuidados no tienen porqué ser los adecuados
frente al “erróneo” de los demás, pues esto no nos llevará mas que a
deficiencias en la comunicación. Estas deficiencias comunicacionales, que
muchas veces emanan del etnocentrismo de los sanitarios, ponen en entredicho
la confianza profesional y terapéutica, y por lo tanto comprometen también
la promoción de la salud y las prácticas de prevención, pilares en donde
ha de apoyarse fundamentalmente el quehacer sanitario.
Haremos pues unas reflexiones en cuanto a comunicación intercultural,
entendida como la “Comunicación entre pueblos diferentes y con diferentes
sistemas socioculturales, o bien esta misma comunicación entre diferentes
grupos dentro del mismo sistema socio cultural (Ting-Tooney)
131

Charo Cutillas Hernández
Cultura y cominucación
Quizá sea necesario definir qué entendemos por cultura apoyándonos en
un autor clásico como Tylor, que dice: “Ese todo complejo que incluye el
conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho, la costumbre y cualesquiera
otros hábitos y capacidades adquiridos por las personas como
miembros de una comunidad”
Esta es una definición entre muchas, y la hemos elegido al azar, pues en
rigor no es posible hablar de un concepto acabado, ya que esta no es algo uniforme
ni permanente, sino que se transforma y adapta a nuevas circunstancias,
y es por tanto dinámica. Entendemos pues que la cultura, en su mas
amplio sentido, acoge todo aquello que dijo Tylor, pero también la ausencia
de ellos, de manera que si un grupo humano carece, por ejemplo, de palabras
para decir adiós, eso formará parte de su cultura, del mismo modo que será
parte de la cultura de otros, el tener varias palabras que signifiquen adiós. Los
esquimales tienen unaos veinte vocablos para mencionar la nieve, mientras
que en los climas mas templados distinguimos la nieve del granizo, y no
mucho mas.
A la luz de estas reflexiones comprendemos que la herencia cultural de las
personas, tiene que ver con sus patrones de pensamiento y comportamiento,
y las percepciones son muy variadas, o lo que es lo mismo, lo que aquí es trivial
allá puede ser fundamental y lo que allá es inmoral en otro lugar puede
ser estupendo. Las personas interpretan pues los mensajes, en base a conocimientos
previos, que pueden coincidir con los del emisor de forma aproximada,
o no coincidir en absoluto. A este respecto todos hemos tenido alguna
vez la experiencia de malentendidos, que nos han dado un disgusto o nos han
hecho reír, pero en todo caso, es claro que nuestras palabras o gestos, no han
sido interpretadas con el sentido o los matices que deseábamos.
Por otra parte la comunicación no es un solo intercambio de frases y palabras,
ni la mera transmisión de información, sino que se erige como un conjunto
de códigos y reglas, en donde se integra el lenguaje tanto verbal como
no verbal, los modos de comportamientos, la forma en que uno habla o calla,
etc, de manera que la comunicación intercultural pone en relación la comunicación
con la cultura y viceversa.
132

Comunicación intercultural
Ponències
Tradicionalmente la comunicación intercultural se establece cuando emisor
y receptor pertenecen a culturas diferentes, y si bien estos encuentros no
son algo nuevo, como no lo es la inmigración, no es menos cierto que actualmente
la naturaleza de estos contactos es mas compleja, los desplazamientos
son mas rápidos, y lo que sucede en un rincón del planeta se conoce al instante
en otro, así que estos complejos desarrollos han dado lugar a nuevas
esferas de contacto, y a la comprensión de que en realidad todas las culturas
y todos los pueblos son interdependientes, además de hacernos conscientes
de la diversidad del planeta, y los grupos que la habitan.
Para acercarnos a la comunicación intercultural, para ponernos a pensar
que no somos únicos, y que otras formas son tan válidas como las propias,
necesitamos un ejercicio que tal vez sea dificultoso, pero es apasionante, y que
consiste en mirar de lejos nuestra propia cultura, tomar un poco de distancia
de las cosas que nos son cotidianas, y por tanto nos pasan desapercibidas,
para comprobar que si viéramos lo que hacemos o decimos por primera vez,
muy posiblemente nos parecería estrafalario, y desde luego, nos resultaría
extraño. Así que es preciso pensar nuestra propia cultura, re-conocernos en
ella desde la perspectiva de otra. Esto además de ser muy enriquecedor, nos
permite una mejor conciencia y comprensión de nosotros mismos, y desde
luego nos ejercita en el hecho de que las cosas pueden ser como las vemos,
pero también como las ven los demás.
Cuando hablamos de comunicación intercultural, sé de antemano que no
nos estamos refiriendo a nada fácil, y que posee unas características que
requieren un esfuerzo, un esfuerzo que nos lleve a apreciar las singularidades
culturales, a aceptar lo inesperado, a ser flexibles para adoptar o cambiar
alternativas. En este sentido cobra importancia el examen de los estereotipos
que tenemos; es preciso reconocer que, a menudo, la idea que tenemos de
otras culturas se apoya en el etnocentrismo, y en los estereotipos que este
etnocentrismo ha creado. Como sabemos, un estereotipo es una imagen con
carácter inmutable, de manera que cuando no se conoce bien algo, se echa
mano de tópicos aceptados socialmente, pero seguramente falsos y cargados
de prejuicios; por el contrario a medida que se conoce algo, los estereotipos se
van rompiendo para dar paso a un conocimiento mas profundo, mas cerca de
la realidad, por lo que para obtener una comunicación intercultural lo mas eficaz
posible, es necesario el acercamiento a otras culturas, a otros modos de
133

Charo Cutillas Hernández
ver, sentir, interpretar y vivir la experiencia vital. Piensen ustedes en el estereotipo
de lo español, por ejemplo, reducido a unas castañuelas, un baile y
una corrida de toros, y sin embargo nada mas lejos de lo real, de lo que vivimos
cada día. Pensemos que este grado de estereotipos también los tenemos
nosotros respecto de los demás, por ejemplo con los gitanos o los musulmanes,
por no hablar de los japoneses y su cámara de fotos.
Un interesante ejercicio al encontrarnos con personas de otras culturas,
consiste simplemente en pensar unos segundos en que esa persona viene de
un clima, una economía, unos procesos históricos, y una geografía diferentes,
lo cual le habrá dado otros conceptos, otras normas, otras consideraciones y
valores, que emanan de esas peculiaridades, y que por otra parte, forman
parte de este planeta con tanto derecho como cualquier otra.
Pero para cercarnos a otros modos, es importante la motivación que uno
tenga para ello, y en realidad ¿Qué motivos podemos tener para interesarnos
por cuestiones ajenas? Créanme si les digo que en mi opinión, la razón es
entre otras cosas el interés propio, en el sentido de que si bien es un esfuerzo
el conocimiento y la comprensión de otros modos de hacer las cosas, ello va a
redundar en primer lugar en nuestro propio beneficio, ya que aumentará
nuestra complejidad cognitiva y aprenderemos a relativizar, dándonos una
visión mas amplia y mas sutil de los otros, con el beneficio de unas interpretaciones
menos rígidas, y por lo tanto mas adaptables y flexibles. Por otra
parte es necesaria la motivación de la curiosidad, si bien hay que ser cuidadosos
para evitar el enfoque de la anécdota o el exotismo, para no quedarnos
en sólo una mirada superficial al acercarnos a otros sistemas culturales.
Estos ejercicios nos llevaran a una mirada sin prejuicios, al beneficio del
aprendizaje, a la amplitud y la flexibilidad de nuestro intelecto, lo que por si
mismo es una buena gratificación, que va a redundar en beneficio de todos,
pero en primer lugar de nosotros mismos.
Barreras en la comunicación
La barrera del idioma es un problema frente a la voluntad de comunicación,
que preocupa tanto a los profesionales de la salud como a los usuarios
inmigrantes, y de ningún modo podemos minimizarla ya que “El lenguaje
está íntimamente ligado a los hábitos del pensamiento” (Sapir, 1981), o dicho
en otras palabras el lenguaje construye las realidades, y es un elemento en
donde se apoya una gran parte de la identidad grupal.
134

Ponències
Siendo esto así, comprendemos la dificultad de comunicarnos con personas
que tienen otro idioma, o que hablan el nuestro con dificultad, ya que va
a condicionar cualquier intento de comunicación. Pero sabemos también que
las mujeres a las que atendemos, normalmente tiene algún dominio del idioma
anfitrión, por lo tanto es preciso tomar en cuenta actitudes que suavicen
los contactos, en lugar de hacerlos mas dificultoso.
A veces nos ocurre que frente a la imposibilidad de una comunicación
fluida, abandonamos y no hacemos los esfuerzos que sí podríamos hacer para
superar las dificultades, sin embargo las cosas nunca son tan extremas y siempre
podemos hacer un movimiento de acercamiento, verbal o no verbal.
Pensemos por ejemplo en las mujeres latinoamericanas, con quien nos une un
idioma común, y sin embargo no siempre la comunicación con ellas es aceptable;
ello sucede porque no estamos siendo conscientes que no se trata sólo
del lenguaje, de las palabras, que también, sino de nuestro modo rápido de
hablar, que estas mujeres interpretan con frecuencia como hostilidad o enfado,
y en todo caso como una descortesía.
Otras mujeres, con otro idioma, están dispuestas a hacer un esfuerzo. A
veces, nosotros, empujados por nuestra presión asistencial anotamos en la
Historia: “No habla español. No entiende nada”. Esto no siempre es cierto,
pues si nos esforzamos por crear un ambiente de calidez, es muy posible que
nos demos cuenta de que la mujer entiende mensajes sencillos, y en todo caso
veremos en su mirada que aprecia nuestro esfuerzo, y se atreven a articular
algunas palabras, cosa que no ocurrirá en absoluto ante una actitud de prisa,
impaciencia, o disgusto. Es preciso decir además que la responsabilidad de
una comunicación eficaz, no recae sólo en los sanitarios, sino que los poderes
públicos tienen la obligación y el deber de facilitar las cosas, y como ustedes
saben, la presión asistencial no hace mas que complicarlas y acabar con las
mejores voluntades. Vi un claro ejemplo en Melilla, Hospital Comarcal en
donde mas de la mitad de los partos son de mujeres musulmanas, del otro
lado de la frontera. Por supuesto que hay problemas de barreras idiomáticas
y culturales, sin embargo las matronas y el personal en general hacen un gran
esfuerzo, y por lo que pude apreciar el problema real no es que las mujeres
pertenezcan a otra cultura, es mas, se que muchas compañeras y compañeros
se han esforzado en aprender rifeño, un dialecto árabe. Lo que es un problema,
lo que hace que las relaciones sean tensas, y acabe con las mejores intenciones
es la presión asistencial que tiene este paritorio, que está dotado para
una media de dos partos diarios, pero lo real es que son seis, así que si surgen
135

Charo Cutillas Hernández
dificultades, estas desde luego tienen mucho mas que ver con la falta de
recursos humanos, que a rasgos de incomprensión, racismo, o xenofobia, de
manera que es una responsabilidad de los poderes públicos el buscar una
solución, con mas personal por ejemplo, porque desde luego ni las matronas
ni las embarazadas, son culpables de haber nacido en un mundo tan dispar
en cuanto a riqueza, y separados sin embargo por no mas de siete kilómetros.
Por otra parte, tenemos que tener presente que el no conocimiento del idioma,
aún en mujeres que llevan tiempo en nuestro país, no es desidia ni empeño
en no aprender, sino que en muchas ocasiones, estas mujeres no son mas
que victimas de sistemas, en donde lo público es patrimonio del hombre, y
por lo tanto la mujer tiene menos oportunidades de aprender. Esto no lo digo
aquí para que sea juzgado, sino que por el contrario pretendo poner la semilla
de una reflexión que nos lleve mas allá de las charlas de café, en donde se
enjuician sistemas con una gran parte de estereotipos. Por lo demás, es interesante
considerar, con respecto al sexismo, que no es patrimonio de mujeres
y hombres musulmanes, como se tiende a considerar en occidente, sino que
todos los hombres y mujeres del mundo, somos victimas y culpables en una
u otra medida, de una concepción machista del mundo, lo que habría de estimular
la solidaridad, y no el rechazo.
Siguiendo pues con la barrera idiomática, sabemos que a veces será preciso
acudir a un traductor, sobretodo para cuestiones importantes tales como la
historia clínica o determinadas recomendaciones precisas. Esto nos va a facilitar
las cosas a las dos partes, por supuesto, pero no va a eximirnos de aportar
nuestro esfuerzo en el sentido de dar protagonismo a la mujer, por ejemplo,
mirarla a ella y no a la traductora, y sobretodo poniéndonos previamente
de acuerdo con él o ella en lo esencial, ya que a veces la traducción es interpretación,
y el traductor emite sus propios consejos. Esto sucede con mas frecuencia
si el traductor es un familiar, de modo que procuraremos evitarlo y
buscar a una paisana o amiga de la mujer; también sucede que ante un familiar
las mujeres tienden a ocultar información por intimidación, pues el sentido
del pudor, por poner un ejemplo claro, no es el mismo para todos los
humanos ni mucho menos.
Para ir finalizando, tal vez sería interesante contarles alguna de las experiencias
que conozco, ya que los discursos teóricos están al alcance de todos
en multitud de publicaciones. No es que mi experiencia sea vasta, de hecho
no conozco bien otros idiomas que no sean el materno, pero precisamente esta
experiencia me ha puesto de manifiesto, que la barrera idiomática no es la
136

única, y que las barreras culturales y psicológicas, pueden acabar con cualquier
intento de comunicación verbal.
Como les digo mis avatares profesionales me han llevado a atender a
mujeres en otras culturas muy diferentes. Puedo asegurarles que lo que ellas
me han aportado es mucho mas valioso de lo que yo haya podido entregar, y
en todo caso quiero exponerles las consideraciones prácticas que yo he sacado
en mis trabajos con mujeres de otras culturas, para que la comunicación
intercultural, a pesar de los obstáculos señalados, invite cuanto menos, a
seguir adelante.
-Aprender a mirar el mundo desde diferentes puntos de vista
-Revisar los estereotipos aprendidos
-Dar valor a la diversidad, interpretándola como la riqueza que es
-Salir de nuestra cotidianeidad para mirarnos como ajenos
-Establecer las bases para el intercambio en igualdad de condiciones
-Pedir a las mujeres que asistimos a que nos enseñen los saludos en su
idioma
-Respetar la diferencia y fomentar la tolerancia
-Abrirse al cambio
Ponències
-Tener siempre presente que lo propio no es lo único, ni necesariamente
lo mejor.
Como ustedes ven, se trata en definitiva de apearnos del etnocentrismo, ya
que como dijera Escoffier (1991.Pp 71
“Nada es inmutable. No hay posiciones universales, todo está sujeto a
crítica. Nada está cerrado. Cualquier cuestión puede reabrirse, sin olvidarnos
de que cuando se inicia un diálogo uno ha de estar abierto potencialmente
al cambio”
Sólo así podemos construir un mundo que sea un espacio abierto, un
mundo en donde nacer aquí o allá sea indiferente, ya que en cualquier parte
habrá seres humanos que se acojan unos a otros, vengan de donde vengan.
137

Charo Cutillas Hernández
138
Bibliografía
M. Rodrigo Alsina, . “Comunicación intercultural”. Barcelona, Antrophos. 1999
Gerd Bauman. “El enigma multicultural”. Barcelona. Piados 2001
Giovanni Sartori, “La sociedad multiétnica”. Madrid. Taurus 2001
Conrad P. Kottak, “Una exploración de la diversidad humana”. Madrid. Mcgraw-Hill. 1995
Paul Bohannan, “Para raros, nosotros” Madrid. Akal.1996
Cristina Blanco, “Las migraciones contemporáneas”-Madrid. Alianza.2000

Atención a la salud sexual y reproductiva
de los adolescentes desarrollada
en el ámbito escolar por las
matronas del Área de La Ribera
( 1 9 9 8 - 2 0 0 3 )
Pepa González Sala
MÉDICO-SEXÓLOGA DEL ÁREA DE LA RIBERA
Blanca Naviera Vidal
PSICO-SEXÓLOGA DEL ÁREA DE LA RIBERA
139

140

Nos encontramos en el quinto año consecutivo del programa educativo
que nos han invitado a presentar en estas jornadas, creemos que a causa de
las novedades e innovaciones que tiene este trabajo con adolescentes en las
escuelas e institutos, impartido por las matronas, además de ser bastante diferente
a otras iniciativas educativas de las Áreas de Salud.
Empezaremos por señalarles brevemente estas novedades, para luego
explicarles con mayor amplitud, mas aspectos del Programa.
La primera en importancia para nosotras es la interrelación de equipos y
profesionales del área. En este caso, Dirección de Área, las sexólogas de planificación
familiar y sexualidad, las matronas y enfermería de los Centros de
Salud.
La segunda novedad, el funcionamiento de un grupo de trabajo permanente
con las matronas y enfermería dirigido por nosotras, con el objetivo de
FORMAR-TUTELAR-COORDINAR a las mismas en una parcela exclusiva de
Salud sexual y reproductiva, dentro del marco de La Educación Sexual
Global.
La tercera consiste en la utilización por parte de las matronas del mismo
material educativo (videos de la Consellería) y metodología en el aula con la
finalidad de evaluar el programa y facilitar su ejecución.
Y por último, este tipo interrelación profesional consigue aumentar la
cobertura de la población escolar, así como la demanda de los adolescentes a
los Centros de Planificación Familiar y Sexualidad.
Desarrollo del programa
A) Introducción
Ponències
En enero del 98 fuimos todos convocados por Dirección de Área: se nos
propuso llevar a cabo la educación para la Salud Sexual y Reproductiva en las
escuelas e institutos, con un grupo de riesgo, los adolescentes. A las matronas
se les propuso porque forma parte del Programa que desarrollan; a enfermería
se les propuso junto a otros programas (el de nutrición y el de higiene dental).
Y a nosotras, las sexólogas, por ser los referentes del Área en esta materia.
La mayor parte de las matronas y enfermería manifestaron sus resistencias
a esta actividad, porque este tema era “ delicado” no se sentían preparadas, e
intuían muchos prejuicios con los padres. Profesores etc. pesar de ello, la
141

Pepa González Sala-Blanca Naviera Vidal
mayor parte del grupo coincidieron en que estaban motivadas, siempre y
cuando se las ayudara.
Este fue el primer reto y tras varias reuniones empezamos a perfilar lo que
serian los objetivos, la organización y metodología: comenzamos la gestación
conjunta del nuevo proyecto.
El segundo, atender y paliar estas dificultades manifiestas, continuar todas
juntas y que este proyecto lo transformáramos en el Programa que seguimos
hoy en día.
B) La formación del grupo permanente de trabajo dirigido por las sexólogas
Con el objetivo prioritario de FORMAR en contenidos específicos de sexología,
como son “el proceso de sexuación”, en concreto la etapa adolescente,
así como en estudio parcial del “hecho sexual humano”. Formación que seria
inadecuada sin el análisis de las actitudes de las matronas ante la propia
sexualidad y las manifestaciones sexuales de los demás. Este es un trabajo
continuo en el grupo, con el marco referencial actitudinal de ir acercándonos
cada vez más hacia actitudes comprensivas y empáticas necesarias para trabajar
adecuadamente la sexualidad humana con el alumnado.
El segundo objetivo es el de TUTELAR las actividades a desarrollar en la
escuela, tanto en el ámbito de su programación como en el desempeño hasta
que la matrona sienta la confianza necesaria si como de aportarles el material
y la metodología adecuada. El grupo decidió comenzar por los cursos de 2ª
y 4ª de E.S.O. Es decir alumnas de 14 a 16 años.
Por ultimo, tenemos el objetivo de COORDINAR a las profesionales y las
actividades para ir alcanzando cada año una mayor cobertura de población
escolar, y un número estable de profesionales en el grupo. De forma habitual
el grupo está compuesto por unas 20 profesionales, el 80% matronas.
Las reuniones del grupo de trabajo tienen una frecuencia mensual y una
duración de cinco horas cada una, evidentemente con una metodología dinámica
y participativa.
142

Ponències
C) La elección de material y metodología específica para las matronas
en el aula.
Como ya les adelantamos los cursos 2ª y 4ª nos parecieron los adecuados,
porque son los últimos años de la enseñanza obligatoria, y por los conflictos
de la pubertad así como el inicio de las relaciones sexuales.
Otra cuestión importantísima era limitar el número de alumn@s a un
máximo de 16, pues un numero adecuado para manejar bien el grupo, dinamizarlo
y que la matrona se sienta a gusto. Pues de lo contrario crea tensión
e insatisfacción si no se tiene mucha practica en dinamizar grupos.
Elegimos dos de los nuevos videos de la Consellería, nos parecieron los
más adecuados porque no son un material audiovisual autónomo, necesitan
una dinámica grupal, de recursos educativos. “Como lo vives tú” y” No te
crees problemas”
C-1) En 2ª con los de 14 años con el vídeo “¿cómo lo vives tu?” Muy adecuado
para trabajar “ el hacerse hombre, el hacerse mujer”; para diferenciar
la sexualidad de la genitalidad, para entender la orientación sexual.
Tras visualizar el vídeo les pedimos que hagan grupos de 6 con un mode
rador y discutan los aspectos y temas de sexualidad que aparece en el vídeo
y los que faltan. Después en la puesta en común verbalizan sus preguntas y
opiniones, con las que nosotras trabajaremos sus actitudes.
C-2) En 4º con los de 16 años con el vídeo “te crees problemas” muy adecuado
para trabajar la Erótica de las primeras relaciones sexuales; para aprender
a diferenciar sexualidad de placer. Para hablar de concepción y de métodos
contraceptivos; Para entender la pareja y las diferencias sexuales.
Antes de la visualización del vídeo, se les pide que en pequeños grupos
hagan una “ lluvia de ideas “ sobre como serian las relaciones sexuales tope
guay. Después con las ideas que sean reales y posibles hacer un “ decálogo”.
Posteriormente en la puesta en común veremos la diferencia, entre los decálogos
y lo que sucede a los protagonistas del vídeo. Replanteamos los modelos
sexuales de placer.
143

Pepa González Sala-Blanca Naviera Vidal
C) Cobertura alcanzada e impresiones:
Para nosotras es una satisfacción comprobar que las matronas se encuentran
muy a gusto entre las jóvenes, que las jóvenes acuden mucho más a sus
consultas de los pueblos para preguntarles.
También se nota un incremento de la demanda a los centros de
Planificación familiar y sexualidad.
Por ultimo, mencionar que la cobertura alcanzada hasta el momento es de
unos 7.880 alumnas.
144

El papel de la matrona ante
situaciones de violencia
Clara Abellán García
DIRECTORA GENERAL DE LA DONA
145

146

La violencia, socava la salud, el derecho a la vida y el derecho a ser tratado
con respeto. Desde la familia hasta el trabajo o en la calle, la violencia es
una amenaza contra la salud pública y entre todos debemos erradicarla.
La violencia doméstica, es la primera causa de muerte entre la población
femenina en edades comprendidas entre los 15 a 44 años. Según investigaciones
de la Organización de las Naciones Unidas.
El pasado año en la Comunidad Valenciana, fueron 22 el número de víctimas
mortales.
La violencia puede evitarse o bien reducirse; y debe ser una grave preocupación
para los profesionales de la salud y para la A d m i n i s t r a c i ó n ; .
Recordaremos aquí, la definición que sobre violencia utiliza la O:M:S:
““ La violencia es el empleo intencionado de la fuerza o el poder físico, de
hecho o como amenaza, contra uno mismo, contra otra persona o contra un
grupo o comunidad, que produce o producirá lesiones, muerte, daños psicológicos
o privaciones””.
La violencia doméstica, no es la discusión que se descontrola un poco. Los
malos tratos a mujeres son otra cosa. Lo que empieza como un comentario
abusivo o un bofetón aislado, puede evolucionar en el tiempo hacia una pauta
de comportamiento intencionada.
Puede bastar una mirada o una amenaza, para mantener a raya a la pareja,
estamos hablando de un mal trato hacia la mujer a partir del miedo.
¿A vosotros profesionales sanitarios, no os suenan estas frases?:
• Me rebaja
• Me exige obediencia a sus caprichos.
• Se enfurece si le digo que está bebiendo demasiado.
• Me obliga a actos sexuales que ni me gustan ni de los que disfruto.
• Se altera si el trabajo de la casa no está hecho tal como el quiere.
• Es celoso, siempre sospecha de mis amigos.
• Me da puñetazos sin causa alguna.
• Me dice que soy fea y poco atractiva.
• Me dice que yo nunca podría valerme por mi misma.
• Me dice que nunca podría cuidar de mis hijos sin el.
• Me insulta delante de otras personas.
Ponències
147

Clara Abellán García
• Se enfurece si no estoy de acuerdo con sus criterios.
• No para de rebajarme intelectualmente.
• No me permite ni estudiar ni que frecuente a mis amigos.
• Me da órdenes y me maneja.
• Nunca respeta mis sentimientos.
• A veces actúa como si quisiera matarme.
¿ Nunca os han relatado o habéis visto manifestaciones en estas mujeres
como? :
• Sentimientos de humillación, vergüenza, ira o impotencia.
• Auto culpabilidad y responsabilidad por la violencia.
• Pérdida progresiva de su autoestima como consecuencia de la indefensión
e impotencia experimentados.
• Alteración de su sistema de valores.
• Falta de atención hacia aquellas cosas que antes le atraían.
• Ansiedad.
• Depresión.
• Anorexia, bulimia.
• Alteraciones del sueño.
• Cambio drástico en el estilo de vida, con aislamiento social.
¿ Nos hemos preguntado porque la mujer continua con esa relación violenta?:
son muchas las razones que le impulsan a seguir aguantando esta
situación:
• Indefensión aprendida.
• No cree en si misma.
• Dificultades económicas.
• Dificultad para encontrar trabajo.
• Pensar que los hijos necesitan un padre, aunque sea un agresor.
• Tener pensamientos de que el marido agresor acabará cambiando.
Para dar respuesta a la situación de violencia que sufren muchas mujeres
y a la demanda social que se está provocando por estos hechos, es necesaria
la coordinación de todos los implicados.
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¿Y en que intervenís vosotros matronas en este problema? , haciendo una
pausa en mi exposición es importante ante lo expuesto que valoréis vosotros
mismos cual es vuestra responsabilidad en este contexto, opino que vuestro
planteamiento debe ir orientado hacia:
• Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relata el/la paciente.
• Asegurarle que no está solo/a y que no es culpa suya.
• Defender su derecho a vivir sin el temor a la violencia.
• Aplazar la prescripción excesiva de medicaciones sedantes.
• Animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad.
• Responder a sus necesidades de realizar un plan de seguridad.
• Apoyar y asistirle en sus decisiones.
Ponències
Vosotros/as matronas, junto con otros profesionales sanitarios tenéis por
vuestra vocación y trabajo un conocimiento cercano de los hogares y entorno
de la víctima.
Vosotros cuando la victima acude al Centro asistencial, o bien en las salas
de urgencias de hospitales o clínicas, podéis ser los primeros en detectar estas
señales y vosotros sois los primeros que tendréis que alertar de este posible
problema de salud.
La gravedad de la violencia de género y la dimensión que ésta comporta,
es objeto y atención preferente del Gobierno Valenciano en la adopción de
medidas para su erradicación.
En este sentido, el 10 de Julio del 2001, fue aprobado por el pleno del
Gobierno Valenciano el Plan de Igualdad de Oportunidades entre Hombres y
Mujeres 2001-2004, que recoge 10 áreas de actuación. La principal novedad
del mismo es que contempla un área específica de violencia.
Paralelamente a las distintas iniciativas llevadas a cabo por la Generalitat
Valenciana en este ámbito, se aprobó el 15 de enero del 2002 el Plan de
Medidas para combatir la Violencia que se ejerce contra las Mujeres como
estrategia articulada, que ofrece una respuesta más específica a la alarmante
situación que padecen las mujeres víctimas de violencia doméstica en la
Comunidad Valenciana, a través de la coordinación interinstitucional y sectorial,
fundamentada en distintos ámbitos y medidas concretas de actuación. El
Plan contiene 4 áreas de actuación y 46 medidas en el ámbito Jurídico,
Sanitario, Asistencial y Policial. Junto al Plan se acompañan unas guías de
149

Clara Abellán García
actuación dirigidas a los y las profesionales que actúan en los cuatro ámbitos
y un protocolo de actuación.
Asimismo el pasado 13 de marzo se aprobó la Ley Valenciana para la
Igualdad de Mujeres y Hombres. El capítulo VI está dedicado exclusivamente
a la violencia que se ejerce contra las mujeres. Contiene 7 artículos: A.33.-
Investigación; A.34.- Asistencia; A.35.- Seguimiento e información; A.36.-
Personación de la Administración; A.37.- Protocolos de coordinación; A.38.-
Prestaciones para vivienda; A.39.-Protección.
Con respecto a la asistencia directa a las victimas de violencia, la Dirección
General de la Mujer inauguró el 24 de Enero de 1996 dentro de los planes de
la Generalitat , el Centro Mujer 24 Horas, experiencia pionera en toda España
en aquellos momentos, centro dirigido exclusivamente a prestar una atención
integral a las mujeres víctimas de malos tratos físicos o psíquicos, y que funcionan
en las tres capitales de provincia de la Comunidad Valenciana.
Desde la inauguración del primer centro , se han recibido un total de
120.618 llamadas telefónicas, y se han atendido directamente a 12.513 mujeres.
Continuando con esta línea de actuación, hemos realizado 48 seminarios
dirigidos a la sensibilización y formación de los profesionales relacionados
directamente con el tema violencia, más de 3.400 profesionales de nuestra
comunidad: sanitarios, jueces, policías y trabajadores sociales han participado
en ellos.
Considerando su importancia, desde la DGM, mediante un convenio con
la Universidad de Valencia se ha llevado a cabo un amplio trabajo de investigación
bajo el título: “ Consecuencias de la Violencia Doméstica en la Salud
de las Mujeres”.
150
1. Recomendaciones de actuación a los/las profesionales sanitarios/as
– Se atenderá a la mujer de forma urgente, a través de los servicios sanitarios
que se requieran.
– Evitar que la víctima esté sola en todo momento.
–Llamar al Centro Mujer 24 Horas de la Provincia (900 58 08 88)
– Asistir a los posibles daños y lesiones físicas y psíquicas que sufra la
persona.
–Abrir historia clínica.

– Valoración de las lesiones y daños, dejando constancia de los mismos
en la historia.
– Iniciar el plan de actuaciones terapéuticas que corresponda.
– Constatar los daños físicos o psíquicos por malos tratos, y cumplimentar
el protocolo que se adjunta, que lleva incluido el oficio de remisión
al juez de guardia.
– Comunicar al juzgado de guardia para la presencia del médico forense.
– ES IMPORTANTE RECORDAR ATODOS QUE ESTE DOCUMENTO
SERVIRÁ ALJUEZ Y ALMÉDICO FORENSE PARAELINICIO DE LAS
ACTUACIONES POSTERIORES.
2. Recomendaciones para la práctica clínica:
• Síntomas de malos tratos:
o Psíquicos
o Físicos
• Actitud de la víctima
• Actitud de la pareja
• Actitud profesional:
Los/las profesionales sanitarios deben saber que el abuso verbal o emocional
influye de manera directa en el daño psicológico que sufre la mujer,
sobre todo en el elevado grado de temor por las posibles consecuencias que
pueda sufrir.
El trabajo relacionado con personas maltratadas es duro e ingrato para
los/as profesionales por la complejidad de los distintos casos y la dificultad
en proporcionar una atención continuada, tanto a los/as pacientes como a sus
parejas; es conveniente realizar sesiones clínicas (dentro de lo que permita la
confidencialidad) con compañeros/as de equipo de atención Primaria y/o
Especializada.
3. Introducción al protocolo sobre agresiones sexuales
• Consideraciones generales Diagnóstico
• Historia Clínica
• Exploración
• Tratamiento:
Ponències
151

Clara Abellán García
o Traumatismos
o Enfermedades de Transmisión Sexual
o Posible Embarazo
Ante malos tratos o sospecha de agresiones domésticas
– Atención preferente a la víctima y reconocimiento médico completo.
– Relato pormenorizado de los hechos y valoración precisa de las lesiones
y daños de la agresión. El informe médico es un documento esencial para la
actuación judicial.
– Llamar al Centro Mujer 24 Horas de la provincia.
– Asesoramiento a la víctima sobre sus derechos y sobre las medidas sociales
y de protección a través de los propios servicios del centro sanitario y contacto
urgente con el Centro Mujer 24 Horas de la provincia.
– Derivación inmediata a la atención especializada, si procede.
– Remisión al juez del informe médico de malos tratos, a través de la dirección
del centro o de la Policía y Fuerzas de Seguridad, dejando copia en la historia
clínica.
La violencia denigra a quien la ejerce y a quien la permite, la complicidad
ante el silencio y la pasividad ante las mujeres maltratadas ha de romperse y
debe hacerse de una forma integral, todos, repito todos nosotros miembros de
la sociedad somos responsables de esta problemática social.
152

Tallers
153

154

Masaje infantil
Mº Asunción Obiol Saiz
MATRONA CAP PUERTO DE SAGUNTO. VALENCIA
155

156

Ser cargados, acunados, acariciados, tocados, masajeados; cada una de estas cosas
es alimento para los niños pequeños, tan indispensable, si no más, que vitaminas,
sales minerales y proteínas. Si se priva de todo eso y del olor, del calor y de la voz que
tan bien conoce, el niño, aunque esté harto de leche, se dejará morir de hambre.
Frederic Leboyer. SHANTALA.-
La importancia del contacto piel con piel y de interacción afectiva y humana
con el hijo hace que la práctica del masaje infantil sea una fuente de satisfacciones
mutuas y la mejor forma de estimulación física, intelectual y afectiva.
Si adecuamos el desarrollo del masaje con la cinética y el juego apropiado
a las etapas evolutivas del bebé, conseguiremos que todavía sea más enriquecedor.
Preparativos:
Crear un ambiente confortable. Procurar que la habitación tenga una temperatura
e iluminación adecuada, evitando las corrientes de aire.
Si el masaje se realiza sobre una superficie, esta debe de ser firme y estar
cubierta por tejidos adecuados a la estación, una manta o toalla.
En caso de que el masaje sea efectuado sobre el regazo de la madre o el
suelo, esta acomodará la postura mediante el uso de almohadas para evitar la
tensión muscular.
Es muy importante el cuidado del sonido durante el masaje infantil, cuidando
el silencio, la música o el tono de voz que empleemos durante el masaje
en función de nuestro objetivo evitando interferencias.
Musicoterapia:
Tallers
El primer mes es fundamental cuidar el tono de voz, cantarle las canciones
preferidas durante el embarazo, nanas y música clásica o relajante.
Del segundo al cuarto mes se aconseja profundizar en la música clásica
(adecuándola al juego, al sueño...), el New Age...
Desde el cuarto al octavo mes están indicadas las canciones infantiles con
ejercicios psicomotrizes incluidas en ellas además del deleite con la música
que habrá mostrado preferencias.
157

Mª Asunción Obiol Saiz
Cosmética y masje infantil:
Si prevemos un masaje prolongado utilizaremos aceites naturales del tipo
de almendras dulces, oliva o germen de trigo. El juego de estos productos permiten
añadir esencias (siempre en cantidades mínimas) que beneficien al bebé
tales como manzanilla, rosa, lavanda o azahar en caso querer obtener un efecto
relajante; eucalipto, pino, menta o romero en caso de estados congestivos o
enebro y tomillo como estimulador. Este tipo de esencias pueden ser añadidas
al baño previamente. Los aceites naturales además están indicados en
pieles deshidratadas, atópicas o reactivas a cosméticos convencionales.
Si por el contrario prevemos un masaje corto o sobre todo en verano, cuando
la sudoración está aumentada, se aconsejan las lociones hidratantes y de
manera esporádica talcos.
Se evitarán el uso de pomadas o cremas densas para el masaje infantil para
evitar las dermatitis por oclusión.
Cinética y masaje:
Tan importante como el contacto es el reforzamiento y adiestramiento de
los diversos grupos musculares en el niño. Los introduciremos tras los calentamientos
en forma de sencillos ejercicios que servirán además de precursores
del juego.
Los ejercicios cinéticos son fundamentales durante el primer mes relajantes
y facilitadores del transito intestinal.
Desde al segundo al cuarto al segundo mes como eliminadores de la aerofagia,
facilitadores de la defecación espontánea y despejante de vías aéreas en
casos congestivos, el reforzamiento de grupos básicos musculares y ejercicios
de orientación espacial.
Desde el cuarto al octavo mes se trabajan los ejercicios con resistencia, la
orientación y la coordinación de movimientos asociados a música.
A partir del octavo mes la estimulación a la deambulación y expresión oral
con ejercicios de orientación espacial y coordinación con música.
Desde el nacimiento a las ocho semanas:
Los primeros días de vida se prescindirá del masaje propiamente dicho,
fomentando el conocimiento y adaptación de la madre-padre al hijo y el con-
158

tacto piel con piel y el abrazo cuidando el tono de voz y la melodía. Es interesante
cantarle suavemente las canciones que has elegido durante el embarazo
y que él reconoce o la música que hayas escuchado. Se evitarán las
maniobras abdominales hasta que el cordón haya caído. En el caso de que el
niño este nervioso o llantoso se aconsejan deslizamientos suaves en la cabeza,
tórax y espalda. En el caso contrario, cuando necesitamos estimular al recién
nacido, lo más efectivo es un masaje en las plantas de los pies que estimularan
miles de terminaciones nerviosas en todo el cuerpo, siempre sin perder el
contacto visual y cuidando los tonos de voz. Se tiene que tener en cuenta que
si estamos nerviosos, será la mejor manera de transmitirlo por el contrario.
A partir de los primeros nueve o diez días, una vez a caído el cordón
comenzaremos el masaje introduciendo maniobras suavemente y de manera
paulatina. Es recomendable después del baño caliente, aunque los ejercicios
puedes practicarlos durante todo el día.
Masaje:
Tallers
Poner las manos en el pecho siguiendo la dirección hacia las costillas deslizándolas
suavemente y volviendo al punto de partida.
Desde el flanco izquierdo se recorre en oblicua hacia el hombro opuesto, la
mano con su borde externo llega a deslizarse sobre el cuello del niño. Vamos
alternando las manos trabajando de derecha a izquierda y viceversa aumentando
gradualmente la presión.
Se toma al bebé la mano extendiendo el bracito. Tu mano con el índice y el
pulgar forma un brazalete que sube lentamente por el brazo del niño desde el
hombro hasta la mano y desde la mano de nuevo al hombro.
Las dos manos de nuevo forman un brazalete bajando desde el hombro a
la mano en un ligero zig-zag.
Masajear la palma de la mano con los pulgares yendo desde la base de la
mano hacia los dedos, terminando flexionando los dedos sobre nuestra mano.
Estirar cada dedo de la mano con ligero movimiento circular desde la base
hasta las puntas de los dedos. Se trabaja el otro brazo y mano.
Desde la base del pecho donde terminan las costillas bajamos hacia el
vientre, con las palmas de las manos planas a modo de olas.
Sujetando las piernas en alto, con el antebrazo continuamos masajeando el
vientre de arriba abajo. Masajeamos desde la fosa ilíaca derecha en sentido de
159

Mª Asunción Obiol Saiz
las agujas del reloj, siguiendo el trayecto del colon, hacia fosa ilíaca izquierda
insistiendo en este último punto con deslizamientos suaves, mejorando el
tránsito intestinal.
Sujetando un pie formamos de nuevo un brazalete con pulgar e índice
desde la ingle hacia el pie del bebé bajando con un deslizamiento lento de presión
media. Formamos ahora dos brazaletes con nuestras manos y con un
ligero movimiento de zig-zag bajamos desde la ingle al pie y en sentido contrario
de nuevo hacia la ingle. Bajamos hacia el pie insistiendo en el tobillo,
recorremos con los pulgares la planta del pie masajeando luego todo el pie
con la mano. Se trabaja la otra pierna y pie.
Para masajear la espalda se pone al niño boca abajo, se ponen las manos a
altura de los hombros, subiéndolas y bajándolas en zig-zag desde el lado
derecho al izquierdo y viceversa y desde los hombros hacia las nalgas subiendo
de nuevo hacia los hombros recorriendo toda la espalda. La mano izquierda
recorre plana una después de la otra desde la nuca hasta las nalgas a modo
de olas con un deslizamiento de presión media, la mano derecha retiene las
nalgas del bebé que se oponen al empuje de la mano izquierda. La mano derecha
ahora sujeta los pies del bebé y la mano izquierda desciende con un deslizamiento
firme desde la nuca pasando por la espalda, nalgas, muslos y piernas
terminando en los pies.
Poniendo al niño de nuevo boca arriba, masajeamos con las puntas de los
dedos, partiendo del medio de la frente, hacia los costados bordeando la parte
superior de las cejas, terminando en las sienes. Se contornea desde la base de
nariz por los pómulos hacia el espacio retroauricular con deslizamientos lentos
y firmes. Se sujetan los labios entre el dedo índice y corazón deslizándolos
suavemente hacia el espacio retroauricular. Suavemente desde la frente
hacia atrás peinamos la cabeza suavemente con las puntas de los dedos.
Terminamos el masaje con un deslizamiento lago y lento desde el rostro
por los hombros, bajando hacia miembros superiores y, comenzando de
nuevo bajando hacia miembros inferiores.
Cinética:
Rodillas al pecho: Flexionando las piernas del bebé y separándolas un
poco más de las caderas se elevan presionando con firmeza contra los lados
del abdomen, justo debajo de la caja torácica. Aflojas la presión, repitiendo
varias veces el movimiento relajándote entre un movimiento y otro.
160

Rodillas de lado a lado: Con las manos en la misma posición llevamos las
rodillas del bebé unidas hacia el lado derecho, volviendo de nuevo al abdomen
presionando ligeramente y al izquierdo. Repite el movimiento varias
veces.
Estiramiento con pedaleo: Moviendo las piernas alternativamente hacia la
caja torácica y estirada hacia ti, como si el bebé pedaleara, hacia delante y
hacia detrás.
Medio loto: Sosteniendo los pies del bebé, lleva el izquierdo hacia su cadera
derecha, empujando suavemente con el talón hasta donde llegue.
Mariposa: Abriendo la cadera del bebé, sujetamos los tobillos del bebé
uniendo las plantas de los pies empujándolas suavemente hacia el abdomen.
Manteniendo las plantas de los pies juntas los deslizamos ligeramente
hacia ti. Estirar las piernas dejándolas caer.
Ejercicios de equilibrio
Sujeción en posición de sentado: Para fortalecer la columna, una mano
sujeta la nalga y la otra la cabeza y cuello, elevándolo suavemente, indicándole
el desplazamiento. Conforme practiques el ejercicio lo vas manteniendo
lo más erguido posible, disminuyendo poco a poco el sostén cefálico.
Mini caída: Sujeta al bebé sentado de espaldas a ti. Una mano sujeta la
nalga y la otra le cruza el pecho sujetándolo por delante. Lo elevas ligeramente
y le haces descender poco a poco evitando sacudidas o empujones.
Mini balanceo: Con la misma postura balancea al bebé de lado a lado.
Desde las ocho semanas a los cuatro meses
Tallers
Es muy importante comenzar a estimular posturas de “sostén independiente”.
Colocar al niño sentado entre tus piernas, de manera que se sienta
cómodo y pueda moverse libremente. Al llevarlo a brazos, sujetarlos con una
sola mano (con una posición segura) para que instintivamente se sujete.
Resultara más instructivo conforme vayas efectuando los ejercicios de equilibrio
(mini caída, mini balanceo..) A estas alturas es muy importante la elección
de música adecuada para relajación o juego, teniendo en cuenta las preferencias
del bebé.
161

Mª Asunción Obiol Saiz
Masaje:
Comenzaremos con el masaje sensitivo del primer mes, consistirá en ir
aumentando la presión en las maniobras e incluyendo los ejercicios descritos
a continuación:
Abdomen: Colocar la mano en fosa iliaca derecha (f.i.d.) deslizándola lentamente
hacia vacío derecho, volviendo a f.i.d. Continua desde vacío derecho
en transversa hacia vacío izquierdo siguiendo la trayectoria del colon del
mismo modo insistiendo. Continua desde vacío izquierdo a f.i.d insistiendo
en la zona de la ampolla rectal, con deslizamientos de intensidad media.
Colocando las yemas de los dedos en f.i.d avanzamos en el mismo sentido
mediante pequeños bombeos, deprimiendo ligeramente el abdomen.
Deslizamiento general con intensidad moderada desde f.i.d a ampolla rectal.
Cadera: Sujetando la pelvis por delante con el pulgar y el resto de la mano
en las nalgas, masajeamos en círculos movilizando la cadera. Partiendo de la
posición anterior bajamos por la piernas con un movimiento de tornillo terminando
en los pies.
Pies: Con el pulgar comenzamos a masajear en círculos desde el talón hacia
los dedos. Desde el empeine del pie recorremos con un movimiento circular
los metatarsos hacia los dedos del pie. Estirar y rotar con delicadeza los dedos
de los pies.
Cara: Presiones digitales desde el entrecejo hacia los laterales, bajando por
debajo del ojo y terminando con muy ligeras presiones sobre el globo ocular.
Deslizamientos lentos que recorren la misma secuencia. Presión digital desde
la base de la nariz hacia los pómulos terminando en zona retroauricular, insistiendo
con movimientos circulares. Presión digital en todo el recorrido gingival
por encima de los labios, insistiendo en zonas de dentición.
CIinética.
Giro de rodillas: Sujetando las rodillas flexionadas las hacemos girar en círculo
primero hacia la derecha y luego hacia la izquierda.
Medio loto acrobático: Extender el pie hacia la cadera opuesta orientándolo
hacia la axila. Trabajar una pierna después de la otra.
Mariposa. Juntar las plantas de los pies abriendo la cadera orientándolos
hacia la ingle.
162

Empujar y oponer resistencia: Presionar las palmas de tus manos contra las
plantas de los pies flexionándolos y oponiendo resistencia, aflojando y presionando.
Elevar las piernas y dejarlas caer: Sujetándolo de las piernas se elevan las
piernas dejándolas caer de manera dirigida lentamente.
Torsión: Manteniendo la columna del bebé apoyada en el suelo hacemos
girar las piernas juntas hacia los lados.
Estiramiento en diagonal: El cuello y la columna del bebé no se despegan
del suelo, se sujeta el pie derecho y la mano izquierda al mismo tiempo extendiéndola
en diagonal. Repetir con el otro lado.
El nudo: Juntamos la mano y el pie que previamente habíamos estirado en
diagonal y una vez juntas efectuamos círculos hacia dentro.
Ejercicios de equilibrio.
Tallers
Volar desde el suelo: La madre tumbada tiene al niño en paralelo apoyando
el tronco y piernas sobre las extremidades, cogiéndolo por las muñecas lo
balancea rítmicamente indicándole cuando va arriba y cuando abajo.
Minicobra: El bebé tumbado boca abajo tras el masaje de columna, sujetándolo
por los hombros, los elevamos facilitando el sostén cefálico-cervical
Minicobra 2: Con el bebé tumbado boca abajo sobre tu regaza, colocas una
mano sobre la zona lumbar presionando con suavidad, la otra mano eleva
ligeramente el pecho.
Estiramiento inferior: En la misma postura, sujetándolo de los tobillos,
colocas otra mano sobre la espalda elevando ligeramente las piernas
Sentado con barandilla: Sientas al bebé sobre tu regazo colocando como
único sostén tu brazo por debajo de las axilas. Practica el balanceo en esta
posición Pones al niño de pie con la misma sujeción para que se mueva
libremente
Superman: El adulto tumbado con el niño sentado sobre el regazo lo eleva
dejándolo en paralelo.
163

Mª Asunción Obiol Saiz
Desde cuatro a ocho meses en adelante:
Cinética
Papel fundamental las canciones que llevan incorporadas ejercicios de
coordinación.. Crear nuevas canciones con coreografias. Cerrar cadera:
sujetando al bebé por las plantas de los pies los llevamos flexionando las rodillas
hacia el centro formando círculos.
Trabajar la resistencia flexionando los brazos y las piernas haciendo que
trabaje la musculatura.
Miniarado: Sujetando los pies los llevamos por encima de la cabeza manteniendo
la posición unos instantes lo dejamos relajado
La montaña rusa: Tumbado sobre tu regazo lo haces rodar sobre tus piernas
a modo de croqueta, alternativas subes y bajas tus piernas inclinándolo
hacia delante y hacia detrás. Bésalo como premio tras cada deslizamiento.
Tumbado frente a ti, ofrécele tus dedos índices para que se levante y mantenga
la bipedestación.
Volar: Sujetándolo de la nalga y de la axila a modo barandilla parte desde
el suelo hacia el techo indicándole que vuela ( en diagonal). Sujetándolo de las
axilas enfrente a ti, súbelo por encima de tu cabeza y bájalo. Otra modalidad
es colocarlo enfrente de espalda a ti y al elevarlo ponerlo en horizontal sobre
tu cabeza , al bajarlo siéntalo entre tus piernas.
EJERCICIOS DE EQUILIBRIO:
Sentada. Pon el brazo a modo de barandilla y anímalo a ponerse de pie
inclinándolo hacia delate y hacia detrás, sujetándolo con una mano de seguridad
por detrás.
Sienta al bebé sobre tus rodillas flexionadas con el brazo a modo de barandilla,
sube y baja tu pierna para adoctrinar la sedestación.
Sentado sobre tus rodillas con el brazo a modo de barandilla, empújalo
ligeramente hacia delante, los lados o hacia detrás volviendo siempre al centro
en cada desplazamiento.
Se aconsejan todo tipo de balanceos laterales, de arriba abajo desde posiciones
de seguridad que permitan al niño moverse libremente.
164

Conclusiones.
Tallers
La incorporación de la cinética y ejercicios de equilibrio son una forma
excepcional de iniciar el juego con bebés además de su estímulo psicomotriz.
Los ejercicios no siguen una pauta fija y dentro de la inmensa variedad, se
deben elegir aquellos que al bebé le resulten más cómodos y satisfactorios,
cada niño tiene sus preferencias que deben ser respetadas. El contacto visual
y la música bien escuchada o cantada es fundamental como complemento,
debiendo cuidarse tanto como los ejercicios en función del efecto deseado.
165

166

Una propuesta para el trabajo con
grupos en el climaterio
Amparo Albiñana Soler
COMARE
CENTRE DE SALUT SAN MARCEL.LÍ (VALÈNCIA)
167

168

1. Introducción
Tallers
Planteamos el taller de la misma manera que se realiza en el trabajo de
grupo dentro del Programa de Promoción de la Salud en el Climaterio, en el
C.S. San Marcelino de Valencia.
Partimos de la idea que la sexualidad forma parte de la vida de las personas
como una más de sus características personales. Sin embargo histórica y
culturalmente ha llevado una carga negativa y restrictiva que ha influido en
su vivencia. Ha sido tratada con secretismo, relacionada con el pecado y acotada
a su función reproductiva, siendo la educación sexual más represiva con
las mujeres. La comprensión de estos condicionantes es necesaria para la
vivencia de la sexualidad de forma más positiva.
La forma de sentir la sexualidad condiciona no solo las relaciones de intimidad,
sino que influye en la autoestima así como en la percepción del propio
bienestar.
La limitación de la sexualidad a la reproducción hace que la menopausia
se relacione frecuentemente con el final de la sexualidad.
2. Objetivos
• Llegar a un consenso sobre el concepto de sexualidad
• Diferenciar mitos e ideas erróneas, de los datos comprobados científicamente
• Identificar actitudes y comportamientos que puedan generar situaciones
de violencia de género
3. Desarrollo del taller
• Se entrega el “Cuestionario sobre sexualidad” para responderlo de
forma individual, pasando luego a debatirlo en grupo para llegar a un
consenso sobre el concepto de sexualidad, la influencia de la religión y
de la educación recibida y la importancia en la etapa del climaterio.
• Por medio de la Actividad “Mito o Dato” tratamos de determinar las
características propias de la socialización de la sexualidad femenina,
identificando los mensajes concretos (temores, creencias, tabúes...) que
han afectado la manera de entender y vivir la sexualidad.
169

Amparo Albiñana Soler
170
• Se forman grupos de cuatro o cinco personas para responder el cuestionario
sobre “Violencia de género”, tras su elaboración se hace una
puesta en común que sirva para ayudar a detectar situaciones de riesgo
en los grupos de mujeres climatéricas con las que se trabaja.
• Para finalizar se realizará una “Lluvia de ideas” sobre los cambios que
se han producido en el último siglo y que han propiciado un mayor
entendimiento entre mujeres y hombres, así como una visión de la
sexualidad más global y placentera.

Lactancia materna
Rosario Rozada
MATRONA DEL C.S. DE VILLAMARXANT
Lola Soler Rico
MATRONA DEL C.S. DE MUSEROS
171

172

Objetivo:
Identificar el nivel formativo sobre lactancia materna en los pro f e s i o n a l e s .
Metodología:
Tallers
Pasar una encuesta sobre conocimientos previos elaborada por el Comité
de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría.
Análisis de respuestas, discusión en grupos y puesta en común.
Motivación. Resumen.
Dentro de los 10 pasos de la IHAN (Iniciativa Hospital Amigo del Niño)
hacer incapié en el paso 2 “CAPACITACIÓN AL PERSONAL SANITARIO”
para poder aplicar una “ NORMATIVA EN LACTANCIAMATERNA” según
el paso 1 de la IHAN.
Es importante e imprescindible desde este paso 2 todo lo siguiente:
• Aumentar y actualizar conocimientos sobre lactancia materna.
• Aumentar las habilidades.
• Cambiar aquellas actitudes que son un obstáculo para la lactancia
materna. Algunas de éstas son:
- El profesional lo sabe todo sobre lactancia.
- No hay diferencias importantes entre lactancia materna y artificial.
- Resistencia a dedicar tiempo del personal a la lactancia materna
(desde Áreas de Dirección por ejemplo).
- Negación del impacto negativo de la información incoherente y
errónea del personal no bien informado.
- Estudios transversales, congresos, etc. Están dejando claro que
los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales sanitarios
frecuentemente no favorecen la lactancia materna.
- Todo lo anterior nos lleva a la evidencia de la necesidad de formación,
pero ésta tiene que ser de alta calidad en cuanto a contenido
y metodología, horas de docencia y de práctica supervisada.
173

Rosario Rozada-Lola Soler Rico
Bibliografía
Formación en Lactancia Materna. C.Ballenas. OMS. 1º Congreso L.M.
LM un tema de la Agencia Mundial. Curso para Gestores. OMS 1995
Ejemplo de normativa sobre LM para un hospital.
LM y utilización de leche humana. AAP. Pediatrics ed. Esp v44, nº6, 1997.
LM, Inmunología, Nutrición y Aspectos clínicos. Ped in Revive 1997.
Declaración conjunta OMS-UNICEF 1989. Protección, promoción y apoyo
a la lactancia. La función especial de los servicios de maternidad.
Declaración de Fortaleza OMS. Lancet 1985, 2:436-437 (traduc. ACPAM).
Declaración de Bellagio. Lancet 1988, 2 1204-1205.
Declaración de Innocenti. OMS (extracto). Florencia 1990.
Controversias en el manejo de la lactancia. J. González. An. Esp. Ped.
30,4(309-312).1989.
Síndrome de posición inadecuada al mamar. J. González.
Amamantando a mis gemelos. LLL.
Terminar primero el primer pecho.
Fármacos y Lactancia. Anexo a curso de capacitación OMS 1995.
Código internacional de sucedáneos de la leche materna OMS.
Dirección de la Asociación Catalana Pro Alletament Matern ACPAM.
Folletos de Acpam. Amamantar y Trabajar y el pecho no tiene horario.
Hoja de observación de la lactancia materna. Cuestionario para diagnóstico.
Bombas extractoras.
Normas para las madres, para el personal sanitario y Normas de extracción,
conservación de la leche del Servicio de Neonatos del Hospital La Fe
2001.
174
Lactancia Materna en Internet. Grupos de Apoyo a la Lactancia en España.
Lactancia Materna en Sala de Partos. Protocolo H. La Fe.
Lactancia y Grietas del pezón. Lactancia y estructuras bucales.

Cumunicacions
i pòsters
175

176

Recuperar los partos normales en
España como recomienda la OMS
Helena Solé
COMADRONA
177

178

Hola, me llamo Helena Solé y soy comadrona.
Comunicaions i pòsters
Me he decidido a hablar aquí, porque la OMS lleva más de 20 años recomendando
otra forma de atender los nacimientos, pidiendo que se mejoren
las condiciones de asistencia en los partos, denunciando que en España se
realizan prácticas claramente perjudiciales para las madres y bebés, pero miro
alrededor y sigo viendo casi lo mismo. Yo trabajo en atención primaria y pertenezco
a la Asociación nacional “Nacer en Casa”. Hablo mucho con las mujeres
en el postparto y la mayoría no están contentas de su parto. No pueden
moverse, no pueden decidir, se sienten anuladas como personas y como
madres, como si no supieran nada. Me gustaría hacer una comunicación que
fuera sencilla y práctica.
¿Qué podemos hacer las comadronas para estar realmente al lado de las
madres, como nuestro nombre indica comadres, comares?
Lo más importante es tener ilusión y entusiasmo por nuestra profesión.
Creernos que, como dice la OMS, somos las profesionales más adecuadas
para atender los embarazos, partos y postpartos normales y que numerosas
estadísticas indican que, con nuestra ayuda, los resultados son significativamente
mejores, descendiendo el número de intervenciones como cesáreas,
fórceps, ventosas, episiotomías, inducciones, amniotomías ...
Creernos que somos profesionales independientes, que colaboramos con
los médicos, pero no estamos a su servicio, sino al servicio de las madres,
bebés y padres.
Por ello, avaladas por las recomendaciones de la OMS “CUIDADOS EN
EL PARTO NORMAL: UNA GUÍA PRÁCTICA” publicada en el año 1996,
podemos expresar nuestra opinión frente al inmenso poder de los médicos
aquí en España y colaborar con ellos de igual a igual como sucede en otros
paises, en los que se siguen estas recomendaciones.
Quizá muchas comadronas y médicos todavía no sepan lo que dice la OMS
porque se han editado muy pocos folletos del año 1996, por eso he traido
algunos editados, y también fotocopias informativas.
Sugiero, colgar estas recomendaciones en las salas de partos y revisar los
protocolos de los hospitales, junto con los médicos, en relación a estas recomendaciones.
Y sugiero, empezar a ponerlas en práctica.
179

Helena Solé
¿Qué puede pasar? ¿De qué tenemos miedo?
Puede pasar que las mujeres se sientan mejor, más comprendidas, menos
solas, más libres y más apoyadas en su dignidad.
Puede pasar que los bebés sufran menos al nacer, y encuentren un lugar
más tranquilo, cálido y amable al llegar a esta Tierra, sin gritos, ni luces fuertes,
ni manipulaciones innecesarias.
Puede pasar que ayudemos, de verdad a las familias, y que, por tanto, nos
sintamos mejores personas, y mejores profesionales.
Voy a enumerar las recomendaciones de la OMS que me parecen más significativas,
entre otras muchas.
La más básica y que es inicio y final de todas las demás es :
EN EL PARTO NORMAL DEBE EXISTIR UNA RAZÓN VÄLIDA PARA
INTERFERIR EN EL PROCESO NATURAL.
180
Además.
1. Ofrecer líquidos por vía oral durante el parto.
2. Intimidad en el lugar del parto.
3. Elección de la mujer, de los acompañantes durante el parto.
4. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.
5. Utilizar métodos no farmacológicos de alivio del dolor como masaje
y relajación.
6. Monitorización fetal intermitente, esto quiere decir que, las mujeres,
no tienen que llevar el monitor todo el tiempo.
7. Libertad de posición y movimiento durante todo el parto.
8. Contacto inmediato de la madre y el hijo piel con piel e inicio de la
lactancia en la primera hora después del parto.
9. No usar rutinariamente el enema.
10. No rasurar el pubis.
11. No usar perfusión intravenosa de rutina, ni cánula intravenosa
durante el parto.
12. No poner a las mujeres en decúbito supino durante la dilatación.

Comunicacions i pòsters
13. No poner a la mujer en posición de litotomia con o sin estribos
durante el parto.
14. No animarle a hacer esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos.
15. No hacer masaje y estiramiento del periné.
16. No hacer Amniotomía en la dilatación.
17. No hacer presión fúndica durante el parto.
18. No hacer manipulación activa del feto durante el nacimiento.
19. No hacer ligadura y sección precoz del cordón umbilical hasta que
deje de latir.
20. No restringir los líquidos y alimentos durante el parto.
Y finalmente utilizar sólo en casos muy necesarios, de riesgo, los medicamentos
para el dolor, la anestesia epidural, las mascarillas y batas estériles, la
estimulación con oxitocina, el cambiar a la mujer de lugar durante el parto y
la episiotomía que según la OMS sólo se les tendría que hacer a un 10% de
mujeres.
Al leer todas estas recomendaciones una y otra vez y ver lo que sucede
aquí en España año tras año me siento atacada como mujer, como madre,
como comadrona y como ser humano.
A las mujeres se les hacen un 90% de episiotomías.
Las madres no pueden moverse, les molestan las correas del monitor, no
pueden beber, ni comer.
No tienen intimidad en la habitación.
Se les hacen demasiados tactos, sin tener en cuenta si en ese momento tienen
una contracción o no, etc.
Se sigue cortando el cordón enseguida, sin esperar a que deje de latir.
Al bebé se le trata como a un ser insensible con luces, ruidos, manipulaciones
que no sirven para nada.
Ser comadrona, para mí, es algo más profundo.
Siento que no lo he elegido yo, sino que la vida me ha elegido para esta
aventura y, como a mí, a cada una de vosotras. Como comadrona he tenido
que seguir mi intuición muchas veces, confiar, dejarme llevar y ser valiente.
181

Helena Solé
El destino me ha llevado a tener muy claro que los partos en casa (tal como
dice la OMS), para una mujer sana, son tan seguros como en los hospitales.
Los partos son tan seguros como la vida, que nunca es segura del todo.
Tengo dos hijos, Noel de 25 años, que nació en un hospital y María de 17
que nació en casa.
Cuando hace 25 años busqué una comadrona, que me ayudara para tener
a mi hijo en casa, no la encontré. La presión social, el poco apoyo de los profesionales,
y consecuentemente el miedo por ser mi primer hijo y no haber
hecho todavía la especialidad de comadrona, me llevaron a tenerlo en un
hospital. Allí viví toda la deshumanización, soledad e incomprensión que se
vivía entonces en los hospitales y que todavía, ahora, viven muchas mujeres.
Consiguieron amargarme un parto fácil y rápido. Perdí mi dignidad, mi
libertad y mi instinto materno. Salí de allí jurando que nunca más me iba a
dejar humillar, ni someter de esa manera y que ayudaría a otras madres y
familias a recuperar esos valores perdidos. Sé que es difícil. A veces me desespero
y me equivoco. Hay cosas que han mejorado, como que el bebé esté
con su madre, pero todavía, básicamente, lo profundo no ha cambiado y es
que a las mujeres cuando estámos embarazadas, cuando estamos de parto y
en la crianza de nuestros hijos se nos trata como si no supieramos nada, como
si no pudiéramos opinar, como si fueramos tontas.
Esto lo sé por ser madre y haber tenido que vivirlo.
La OMS denuncia 36.000 cesáreas innecesarias en España cada año, el 80%
de episitomías y el 8% de ventosas y fórceps.
Lo ha venido a decir a España, varias veces, su delegado materno-infantil
para Europa, durante 15 años, el Dr Marsden Wagner, saliendo en prensa y
TV, hablando con el ministerio de Sanidad, yendo a visitar hospitales y
hablando con los ginecólogos, pero el ministerio está atado por la rutina de
los médicos que no quieren cambiar.
Las comadronas podemos hacer mucho para ayudar a cambiar esta situación
que perjudica a tantas familias, para ayudar a humanizar los nacimientos.
El parto y nacimiento normal se tiene que recuperar en España, como pide
la OMS, tanto en los hospitales como en los domicilios y nosotras como especialistas
en embarazos, partos y postpartos normales somos las más adecuadas
para hacerlo.
182

Comunicacions i pòsters
¿A qué estamos esperando? Hace más de 20 años que la OMS dice lo
mismo, creo que ya va siendo hora de cambiar de verdad.
Tenemos varios inconvenientes, entre ellos que no nos han enseñado a
atender partos normales, y hemos de reaprender, reciclarnos y observar,
escuchar y respetar a las mujeres embarazadas y en el parto, porque tienen
mucho que enseñarnos.
Holanda, con el 40% de partos en casa, tiene las mejores estadísticas del
mundo.
Cuando hice la especialidad de comadrona tenía muy claro que atendería
partos en casa. Las mujeres vinieron a buscarme para acompañarlas y aprendí
mucho de ellas y después de atender unos cuantos partos en casa, tuve a
mi a mi hija en el calor de mi hogar. No quería que nadie me dijera lo que
tenía que hacer. Yo era una mujer sana y como tal lleve mi embarazo, mi
parto, la lactancia de mi hija y sus cuidados. Fue un nacimiento precioso y
pude recibir a mi hija con mis propias manos y sentir esa ternura, esa calidez
y esa plenitud de alma que tienen todos los nacimientos y que a las familias,
con la amenaza de la enfermedad y la muerte, les han robado y que a mí me
robaron en el nacimiento de mi hijo.
Miro alrededor, y por una parte veo que la OMS ha dejado ya las cosas
muy claras, en conferencias de sus representantes por todo el mundo, basándose
en la medicina de la evidencia.
Veo un grupo de familias y profesionales que demandan ese tipo de nacimiento,
tanto en casa como en los hospitales y por otro veo el inmenso miedo
del resto de familias y profesionales que, a pesar de lo que dice la OMS,
siguen paralizados por ese miedo irracional, por esa apatía que impide cambiar
y por esa prepotencia de mandar sobre los demás. Y me hago una pregunta
¿Hasta cuando las conciencias dormidas de las comadronas? ¿Hasta
cuando el dolor de los recién nacidos con tanto pinchazo innecesario? ¿Hasta
cuando el dolor de las madres por la pérdida de su dignidad en cuanto ponen
los piés en un hospital, el dolor por la pérdida de la confianza en que son
capaces de parir, de amamantar y de cuidar con amor a sus hijos? Y me contesto
a mi misma, hasta que las comadronas y los médicos nos demos cuenta
que la pérdida de confianza, de dignidad, de libertad y de valentía de las
madres y padres es nuestra propia pérdida y que cuando recuperemos estos
valores en nosotros, también los recuperarán las familias y todos saldremos
ganando.
183

Helena Solé
Por todo ello, me gustaría hacer un llamamiento a esa parte valiente de las
mujeres y de los hombres, que les ayude a responsabilizarse de su salud y de
la de sus hijos y de las decisiones en el parto-nacimiento en colaboración con
los profesionales, un llamamiento a esa parte sensible que comprende, que
hemos de tratarnos a nosotros mismos y a los demás con cariño y respeto y
que decidamos en que entorno queremos que lleguen nuestros hijos al
mundo.
Y también un llamamiento a los profesionales de los nacimientos, para que
reflexionen y se dejen llevar por esa parte más cálida, tranquila y amorosa y
se decidan a cambiar el fondo y la forma de atender los partos, con la seguridad
de que lo recomienda la OMS, por el bien de todos, basándose en estudios
fiables. Os animo a todas y a todos a recuperar vuestro poder como personas
y como profesionales, a sentirnos realmente comadronas independientes,
colaborando con los médicos.
Y a las madres decirles que estos grandes amores que son nuestros hijos
merecen nacer y vivir en paz.
184
Nuestros hijos y los hijos de nuestros hijos nos lo agradecerán.
GRACIAS.

Ús de l’episiotomia en els parts
eutòcics a l’Hospital de la Plana
durant l’any 2002
L Margaix; P Peransi
MV Ros; S Carreguí
COMARES. HOSPITAL DE LA PLANA
185

186

Introducció
Comunicacions i pòsters
L’episiotomia és una incisió quirúrgica a nivell del perineu per eixamplar
el terç inferior de vagina, anell vulvar i perineu.
La primera vegada que es va realitzar una episiotomia documentada fou
al 1742 i la va fer Sir Fieldi Ould... el qual va descriure: “Succeeix, de vegades,
que el cap del xiquet ha passat a través dels ossos de la pelvis i no pot progressar
més per la extraordinària constricció de l’orifici extern de la vagina...”
Dos segles després, en 1920, De Lee i Pomeroy instauren el seu ús rutinari,
idea que s’estén per la major tecnificació en l’assistència al part, arribant a
ésser, als nostres dies, la intervenció obstètrica que més es realitza (1).
Existeixen dos tipus d’episiotomia: la mitjanalateral (EML), i la medio o
central (EM). La primera és més utilitzada a Europa i la segona es practica,
principalment, als EEUU. En Espanya s’usen ambdues, però la medio lateral
és la referència principal (1).
Quant als esquinços obstètrics, Williams els classifica en IV graus (1):
I. Quan afecta la vagina.
II. Abarca fins la musculatura perineal.
III. Si afecta a l’esfínter anal.
IV. Esquinç complet de l’esfínter anal i mucosa rectal.
Les indicacions que se li atribueixen són:
• Acurtar el període expulsiu en casos d’asfíxia fetal.
• Evitar esquinços de III i IV grau.
• Impedir una excessiva i mantinguda distensió dels músculs perineals
que provocaria esquinços subjacents i, a llarg termini, prolapse genital i
incontinència d’orina.
Els graus III i IV són els que es tracten de previndre amb l’ús de l’episiotomia,
ja que els graus I i II tenen poca importància clínica.
Si tenim en compte la medicina basada en l’evidència (2), trobem que l’ús
de la episiotomia de manera restrictiva comporta un menor trauma perineal,
menys sutures, menys problemes de cicatrització i no es troba diferència entre
l’ús restrictiu o rutinari de l’episiotomia en relació al dolor i al trauma perineal
o vaginal important.
187

L. Margaix-P. Peransi-MV. Ros- S. Carreguí.
A la bibliografia hem trobat nombrosos estudis que il·lustren aquestes
afirmacions entre d’altres i ens donen una idea de quin ús es fa de l’episiotomia
a altres països; cal dir que hi ha molts pocs estudis espanyols relacionats
amb l’ús de l’episiotomia en fonts bibliogràfiques internacionals. Els resultats
són els següents:
• Als hospitals espanyols(1) la prevalença d’episiotomia oscil·la entre
un 70-90%.
• En els hospitals de Llatinoamèrica entre 1995 i 1998, al 90% de les primípares
que han tingut un part espontani els han fet episiotomia (3).
• A Suècia, la mitjana d’episiotomies en nul·lípares en parts vaginals
(incloent parts instrumentats) va disminuir d’un 33’7% en 1989 a un
24’5% en 1994. Les diferències entre hospitals era molt important (4% a
50%). (8)
• En les dues últimes dècades, l’ús de l’episiotomia ha disminuït d’un
69’6% a un 19’4% en els parts vaginals a l’Hospital Universitari de
Philadelphia, en una revisió de 34.000 parts feta al 2002(5).
• Segons l’OMS (4), les comares holandeses tenen una freqüència d’episiotomies
del 24,5%.
• Segons l’OMS (4) són bons motius per practicar una episiotomia
durant un part normal: signes de distrés fetal, progrés insuficient del
part, amenaça d'un esquinç de III grau (incloent esquinços de III grau
en parts anteriors). La OMS conclou que el percentatge d'episiotomies
del 10% en l'estudi anglès (Sleep et al 1984) sense danys per a la mare o
el fill, seria un bon objectiu que s'hauria de perseguir.
• Segons l’OMS (4), la incidència d'esquinç de III grau és igual en els
parts sense episiotomia que aquells on s'ha practicat una EML.(Pel and
Heres 1995)
• A diversos estudis (7), es conclou que sembla raonable suggerir que
l’episiotomia podia ser usada de forma ideal en un de cada cinc parts
espontanis. (Un 20% en total d’episiotomies).
Amb aquestes dades es pot apreciar que hi ha una tendència al descens de
l'ús de l’episiotomia de manera rutinària i les comares de l’Hospital de La
Plana ens plantegem quina és la situació al nostre servei respecte a l'ús que
fem de l’episiotomia i alguns dels factors que influeixen en aquesta pràctica.
188

Material i mètodes
Comunicacions i pòsters
Del total de dones que varen parir durant l’any 2002 (1.620), sols 1.506
tenien totes les dades correctament tabulades, i d’aquestes el 64’1% (965
casos) varen tindre un part eutòcic. Són aquestes 965 dones el total de casos
que s’han utilitzat per a la realització d’aquest estudi descriptiu.
Les dades utilitzades són les que es recullen al llibre de parts, considerant
l’edat, la paritat, les setmanes de gestació, la pràctica d’episiotomia, el tipus
d’analgèsia utilitzada i l’inici del part (espontani o inducció/estimulació).
Les dades varen ser tabulades i analitzades estadísticament mitjançant el
paquet estadístic SPSS 9.0. per a Windows. Per a l’anàlisi de les dades s’han
utilitzat estadístics descriptius, taules de contingència i la prova del khi quadrat
de Pearson amb un valor significatiu per a una p < 0’05.
Les primípares suposen el 50’2% de la mostra amb 484 casos, les secundípares
el 38’7% amb 373 casos i les multípares el 11’2% amb 108 casos.
Quant a l’edat, el major grup està entre 25 i 34 anys, amb un 66’8%, seguit
del grup de menys de 25 anys amb un 19’5% i finalment el grup de 35 anys o
més amb un 13’7%.
Resultats
El percentatge total d’episiotomies en parts eutòcics del 2002 al nostre servei
és del 48’5%, davant d’un 51’5% en les quals no es realitzen.
Aquest percentatge varia segons la paritat. Així podem observar que les
episiotomies augmenten en relació inversa a la paritat, és a dir, que a mesura
que augmenta la paritat, disminueix l’índex d’episiotomia, així tenim que al
30’1% de les primípares no se’ls realitza episiotomia davant del 67’3% de
secundípares i al 88’9% de les multípares, essent aquestes dates significatives
estadísticament. (figura 1)
Quant a l'analgèsia epidural existeix una relació estadísticament significativa
que hi ha més episiotomies amb l´ús d’analgèsia epidural, el 56,92% de
dones amb l'epidural tenen episiotomia davant del 43,08% que no; de les
dones sense l'epidural tenen episiotomia al 42,78% davant del 57,22% que no.
(figura 2)
No hem trobat relació estadísticament significativa entre la forma d'iniciar
el part i la pràctica d’episiotomia.
189

L. Margaix-P. Peransi-MV. Ros- S. Carreguí.
Pel que fa a l'evolució per mesos durant l'any 2002 hem trobat una tendència
a la disminució en la pràctica de l’episiotomia (figura 3).
Al comparar l’ús d’episiotomia amb edat, hem vist que els resultats no són
valorables, ja que els grups no són homogenis, sent el de 25 a 34 anys molt
més nombrós que els altres.
Discussió i conclusions
Existeixen molt pocs estudis espanyols relacionats amb l’ús d’episiotomia
en fonts bibliogràfiques internacionals.
Amb l’ús rutinari de l’episiotomia no hi ha evidència d’un efecte beneficiós
pel perineu (quant a esquinços, incontinències, recuperació), l’ús restrictiu és
recomanable, per tant l’ús indiscriminat no està justificat. Les variables que
augmenten l’ús en la nostra mostra serien la primiparitat i l'analgèsia epidural
i no la modifica la forma d'inici del part.
Davant aquests resultats i amb el percentatge d’episiotomies que tenim als
parts eutòcics (48,5%) podem marcar-nos com a objectius per al futur seguir
treballant per tal de disminuir aquest percentatge, especialment en primípares,
si tenim en compte els estudis basats el l'evidència i per tal d'arribar als
percentatges recomanats que varien segons les fonts entre el 10 i el 20%.
190

Bibliografia
Comunicacions i pòsters
1. J. Romero Martínez, M. de Prado Amián. Episiotomía: ventajas e inconvenientes de su
uso. Matronas Profesión 2002; 8:33-39
2. G. Carroli, J. Belizan. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Update Software Ltd.
3. F Althabe, JM Belizan, E. Bergel. Episiotomy rates in primiparous women in Latin
America: hospital based descriptive study. British Medical Journal 2002 Apr 20; 324:945-6.
4. Cuidados en el parto normal: Una guía práctica, 1996 Ginebra. OMS: 55-56
5. J. Goldberg, D. Holtz, T. Hylop, J.E. Tolosa. Has the use of routine episiotomy decreased?
Examination of episiotomy rates from 1983 to 2000. Obstetrics & Gynecology. 2002
March;99(3):395-400
7. T.B. Henriksen, K.M. Bek, M. Hedegaard, N.J. Secher. Episiotomy and perineal lesions in
spontaneous vaginal deliveries. The British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1992 Dec;
99 (12): 950-4
8. G. Rockner, A. Fianu-Jonasson. Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden. The
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1999 Feb;106(2):95-101
191

L. Margaix-P. Peransi-MV. Ros- S. Carreguí.
192
Figura 1
Figura 2

L'analgèsia epidural i la fi del part
V Carbonell Romero; J Carrasco Martínez;
B J Orenga Orenga
COMARES DEL SERVEI DE PARTS
DE L'HOSPITAL LA PLANA. VILA-REAL
S Carreguí Vilar; JM Alonso Iñigo
SERVEI D'ANESTÈSIA. HOSPITAL LA PLANA. VILA-REAL
193

194

Introducció
Comunicaions i pòsters
L'Hospital de La Plana és un hospital públic integrat dins la xarxa sanitària
de la Conselleria de Sanitat el qual cobreix una part de la població de l'àrea
02. Al mateix temps, el servei d'Obstetrícia i Ginecologia atén una població
de 73.836 dones de les quals 34.951 es troben en període d’edat fèrtil.
L'analgèsia epidural (A.E.) és una tècnica d'anestèsia regional que consisteix
en la injecció d'anestèsics locals i/o opiacis en l'espai epidural. Aquest, és
un espai virtual, que existeix entre el lligament groc i la duramàter. La punció
de l'A. E. es realitza en els espais intervertebrals posteriors, sense perforar la
duramàter, més concretament en la regió lumbar (L3-L5).
A les embarassades de l'Hospital La Plana se'ls ofereix la possibilitat d'A.
E. des del febrer de 2002.
Objectiu
Analitzar la influència de l'A. E. en la fi del part, considerant la paritat de
la gestant.
Material i mètode
És un estudi retrospectiu en el qual s'analitza una mostra de població de
1.424 parts, on apareixen totes les dones que van parir des de l'1 de febrer de
2002 fins el 31 de gener de 2003, excloent les cesàries electives. Per processar
aquestes dades, s'ha utilitzat el programa estadístic SPSS v9. Les variables
analitzades foren A. E., la fi del part i paritat i les dades s'expressen en percentatges.
Per comparar-les s'ha utilitzat la prova del khi quadrat de Pearson,
considerant-se significatiu un valor de P

V. Carbonell -J. Carrasco -B. J. Orenga -S. Carreguí J.M. Alonso
Del grup de dones a les quals se'ls administrà A.E., acabaren la gestació
amb un part eutòcic el 61%, instrumentat el 25% i cesària intrapart el 14%.
Mentre que amb A.A. el 79% fou eutòcic, 8% instrumentat i 13% cesària.
(Figura III)
Les nul·lípares amb A.E. tingueren un part eutòcic un 53%, instrumentat
30% i cesària 17%; amb A.A. 67% fou eutòcic, 14% instrumentat i 19% cesària.
(Figura IV)
Les primípares amb A.E. que pariren de forma eutòcica foren un 84%, de
forma instrumentada un 11% i cesària un 5%; sense A.E. 88% part eutòcic, 5%
instrumentat i 7% cesària. (Figura V)
Les multípares a les quals s'administrà A.E., un 88% dels parts foren eutòcics,
8% instrumentats i 4% cesària; amb A.A. els parts eutòcics foren del 91%,
cap cas de instrumentats i el 9% de cesàries. (Figura VI)
Conclusions
En la població estudiada, les nul·lípares són les que amb major freqüència
donen a llum en el nostre hospital, seguides de les primípares i multípares.
Les nul·lípares foren les que en major percentatge sol·licitaren l'administració
de la A.E., seguides de les primípares i de les multípares.
Deixant a banda la paritat, podem veure que l'ús de l'A. E., influeix de
manera significativa en la disminució del nombre de parts eutòcics i en l'augment
de instrumentats (61% vs 79% i 24% vs 8% respectivament; p

Bibliografia
Comunicacions i pòsters
1. A rgento Fre i re C. Analgesia del parto. En: S.E.G.O. Protocolos asistenciales en
Ginecología y Obstetricia. Madrid: Comunicación y Servicio; 1994. p. 187-190.
2. Rohrbach A, Viehweg B, Kuhnert I, Koster A, Koning F. Effect of peridural analgesia on
labor progress. Anaesthesiol reanim 2001; 26(2): 39-43.
3. Meyer A, Daures JP, Laffargue F, Tagemouati A, Boulot P, Vagny C, et al. Influence of epi-
dural anesthesia on the progression of labor in primiparas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
1990; 19(8): 1065-72.
4. Gross MM, Antes G. Scientific evidence on labor duration from systematic reviews. Z
Geburtshilfe Neonatol 2003 Jan-Feb; 207(1): 17-23.
5. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, y cols. Part per cesària: Assaig fet de forma aleatòria
d'analgèsia epidural comparat amb meperidina controlada per la pacient durant el treball de
part. Anesthesiology 1997; 87: 487-494.
6. Fogel ST, Shyken JM, Leighton BL, y cols. Analgèsia epidural en el treball de part i inci-
dència de part per cesària per distòcia. Anesth Analg 1998; 87: 119-123.
197

V. Carbonell -J. Carrasco -B. J. Orenga -S. Carreguí J.M. Alonso
198

Donación de sangre de cordón
umbilical en el Hospital de La
Ribera
M.J. Casasús Giménez; C. Eliodoro Furió
M.C. Fuentes Hinarejos; I. López García.
COMARES. HOSPITAL DE LA RIBERA. ALZIRA
199

200

Comunicacions i pòsters
Tras el nacimiento, el cordón umbilical y la sangre contenida en él son desechados.
La posibilidad de disponer de estas células madre circulantes en la
sangre periférica del feto, hace de ella una fuente alternativa de progenitores
hematopoyéticos para transplantes, además de tener ciertas ventajas, como la
rápida disponibilidad, la facilidad de obtención y la disminución del rechazo,
entre otros.
En el año 2001, el Hospital de la Ribera obtiene la acreditación como centro
asociado con el Banco de Sangre de Cordón Umbilical de la Comunidad
Valenciana, para desarrollar labores de promoción y obtención de unidades
de sangre de cordón umbilical.
Para la participación en el programa, es imprescindible la obtención de una
histórica clínica detallada de la madre sobre posibles enfermedades infecciosas,
transmisibles o hereditarias, atendiendo en todos los casos a unos criterios
específicos de inclusión.
La sangre de cordón umbilical es recogida por la matrona tras el nacimiento
del niño, una vez seccionado el cordón y antes de la expulsión de la
placenta.
La recolección se realiza en bolsas específicas de hemodonación, en condiciones
de asepsia y a través de la venopunción de uno de los vasos umbilicales.
201

202

Hábitos posturales correctos de la
Matrona en la asistencia al parto
Ana Serrano Viel; Carmen Fuertes Hinare j o s
HOSPITAL DE ONTENIENTE Y HOSPITAL DE LA RIBERA
203

204

Introducción
El dolor lumbar es causa frecuente de absentismo laboral. La utilización
inadecuada de la espalda en las actividades cotidianas contribuye a su aparición.
La prevención de las lesiones músculo-esqueléticas implica la adopción
de una postura correcta, que evite el sobreesfurzo muscular.
Objetivo
Presentar las posturas corporales adecuadas a cada actividad, aplicando
principios de macánica corporal, que reduzcan la fatiga y eviten molestias
ocasionadas por malos hábitos posturales.
Métodos
Describimos 3 movimientos frecuentes:
INCLINARSE, como ocurre durante la colocación de los transductores de
monitorización CTG a una paciente.
GIRARSE, tratando de alcanzar un objeto que está colocado en un lateral
de nuestro campo de acción, por ejemplo, en la mesa del instrumental colocada
a uno de nuestros costados.
TIRAR de un objeto, o en nuestro caso, del feto durante la expulsión.
Resultados
Comunicacions i pòsters
Existen dos posiciones básicas del cuerpo en las que podemos desarrollar
nuestra actividad: la sedestación y la bipedestación. Con una base de
sustentación en los glúteos y muslos, o descargando el peso del cuerpo sobre
la planta de los pies, es posible evitar tensiones excesivas sobre articulaciones
y músculos, con un adecuado alineamiento corporal. Es necesario que el el
elemanto de trabajo esté a una altura óptima.
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CONSELLERIA DE SANITAT