Crisis Comiciales. - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Crisis Comiciales.
CRISIS COMICIALES
Eva Lago Pose
Francisco J. Roca Fernández
Las crisis convulsivas constituyen un problema relativamente frecuente en
los servicios de urgencias. La actitud fundamental a seguir con estos pacientes
es: reconocer una crisis, diagnosticar las causas reversibles y
tratarlas cuando sea necesario.
En muchos casos la crisis comicial es un síntoma que acompaña a otro proceso no relacionado
con una epilepsia: alcoholismo, ACV, traumatismo, hipoglucemia, infección,
procesos metabólicos, tumores, fiebre en niños,…
DEFINICIÓN
Resulta muy importante distinguir entre:
Crisis comicial: manifestaciones clínicas resultantes de una descarga
excesiva anormal de un grupo de neuronas a nivel del SNC.
Epilepsia: crisis comiciales de repetición.
Una única crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis,…)
no se consideran “epilepsia”.
Estatus epiléptico: actividad crítica continuada mayor de 30 minutos
o más de dos crisis sin recuperación del nivel de conciencia
entre ellas.
CLASIFICACIÓN
1. Crisis parciales: se originan en un área limitada de la corteza.
Orientan más a enfermedad orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis,
abscesos, ACV).
-Parciales simples: no se afecta la conciencia. Con síntomas motores,
sensitivos, autonómicos o psíquicos. Puede aparecer paresia/plejia
postcrítica (parálisis de Todd) que indica lesión focal
encefálica.
-Parciales complejas: con alteración (no pérdida) de la conciencia.
Frecuentemente precedidas de aura (sobre todo aura de tipo
vegetativa/psíquica). Automatismos frecuentes.
-Parciales secundariamente generalizadas.
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2. Crisis generalizadas: su origen es simultáneo en ambos hemisferios
cerebrales. Orientan a origen idiopático o metabólico (hiponatremia,
hipocalcemia,…).
-Ausencias típicas (pequeño mal) o atípicas: infancia; alteración
del nivel de conciencia (ausencia) +/- fenómenos motores menores
(parpadeo rítmico o sacudidas mioclónicas en cara/miembros).
No estado postictal.
-Tónico-clónicas (gran mal): pérdida de conciencia + fenómenos
motores mayores: fases tónica-clónica-estado postictal.
-Otras: tónicas, atónicas, mioclónicas.
3. Crisis inclasificables: crisis neonatales y espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epiléptico también se puede presentar de distintas
formas:
-Tónico-clónico generalizado: crisis tónico-clónicas continuas o repetidas
sin recuperación de conciencia entre las mismas. En el 40% de los casos
se manifiesta como un cuadro de coma con pequeños movimientos como
contracciones rítmicas de extremidades o parpadeo.
-Parcial simple (sin pérdida de conciencia).
-No convulsivo: alteración persistente de la conciencia, con predominio de
cuadro confusional: ausencias/crisis parciales complejas.
ETIOLOGÍA
Tabla 1. Etiología de las crisis comiciales.
Trastorno neurológico primario: Trastorno sistémico:
-Convulsiones febriles infancia
-Deprivación o intoxicación por alcohol-
-Epilepsia idiopática (> 60%)
drogas/fármacos
-TCE
-Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos
-ACV
(hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia,
-LOE intracraneal (tumores, abscesos) estado hiperosmolar por hiperglucemia o
-Meningoencefalitis
hipernatremia, encefalopatía hepática,…)
-Malformaciones vasculares,…
-Eclampsia,…
Aunque siempre se debe intentar encontrar una posible etiología, muchas
de las posibles causas no podrán ser diagnosticadas en el ámbito de una
valoración urgente extrahospitalaria, por lo que, aunque resumimos en la
tabla previa las etiologías más frecuentes, lo fundamental en este ámbito y
en una primera valoración, es descartar etiologías de riesgo vital o con
posibilidad de secuelas intelectuales, para su tratamiento urgente:
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Cuadro 1. Etiologías que requieren tratamiento inmediato.
- Hipoglucemia
- Hipoxia severa
- Hipertensión intracraneal
- Intoxicación medicamentosa
- Infección del SNC
- Eclampsia en gestantes de tercer trimestre
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
ANAMNESIS
1. Lo primero que hay que hacer es confirmar que se trata de una
crisis comicial. Para ello es fundamental la información del paciente
y los testigos: síntomas que hayan ocurrido antes, durante
y después (aura previa, descripción crisis, pérdida de conocimiento,
mordedura de lengua, pérdida de control de esfínteres,
cefalea, confusión postictal,…).
El aura previa y la confusión postictal son los síntomas más característicos
de las crisis comiciales, ya que todos los demás
pueden aparecer también en otros procesos (ej. síncope).
2. Averiguar si el paciente ya está diagnosticado de epilepsia y si
toma habitualmente medicación antiepiléptica.
3. En paciente epiléptico conocido la búsqueda de factores desencadenantes
de la crisis permitirá un manejo óptimo de estos enfermos:
incumplimiento terapéutico (lo más frecuente), privación
de sueño, interacciones farmacológicas, consumo de alcohol o
drogas, infecciones agudas, trastornos metabólicos, estrés, ejercicio
intenso, luces centelleantes, música alta, menstruación,…
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Exploración física general, haciendo especial hincapié en la
búsqueda de datos que orienten a la etiología (ej. estigmas de
hepatopatía, señales de venopunción,…).
2. Examen neurológico exhaustivo (incluyendo signos meníngeos,
fondo de ojo).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Síncope: se produce por disminución del riego sanguíneo cerebral
por diversos mecanismos como reflejos vasovagales, hipo-
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tensión ortostática, o disminución del gasto cardíaco (arritmias,
miocardiopatía hipertrófica,…).
Tabla 2. Diagnóstico diferencial
Convulsión Síncope
Antes de la pérdida de Repentina / Fenómenos Sensación de mareo progre-
conciencia
motores o sensitivos focales siva con debilidad, visión
(frontoparietal) /
Aura psíquica (temporal)
borrosa,…
Postura al ocurrir la pérdida Cualquiera (sobre todo si Erecta o al sentarse en la
de conciencia
ocurre también o sólo al hipotensión ortostática y los
recostarse)
desmayos simples.
Si también (o sólo) al recostarse
sugieren arritmia.
Durante la crisis Según el tipo de crisis: rigidez Insensibilidad flácida. Puede
tónica, sacudidas de las haber rigidez después de
extremidades,…
movimientos de sacudida si
la hipoperfusión aumenta
porque al paciente se le
impide asumir una postura
inclinada.
Tras la crisis Estado postictal (confusión, Resolución espontánea con
desorientación o agitación) regreso rápido a la conciencia
con lucidez completa.
(No confusión postictal, salvo
si isquemia cerebral prolongada)
2. Accidente isquémico transitorio (AIT): suele aparecer un déficit
neurológico.
3. Pseudocrisis psicógena: aparece en el contexto de un trastorno
de conversión. La crisis es precipitada por una situación de
estrés psicológico. Generalmente la duración es más larga, con
inicio y fin progresivos. Pueden ser hipercinéticas (suelen evitar
autolesionarse) o inertes (suelen resistirse al intento de abrirles
los párpados).
4. Migraña con aura (síntomas visuales o sensitivos que aparecen
progresivamente durante varios minutos antes de la cefalea) o
migraña basilar (pródromos de vértigo, fosfenos, escotoma,
ataxia y posteriormente cefalea con alteraciones vegetativas y
obnubilación que puede ser intensa).

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CITERIOS DE DERIVACIÓN
En general, casi siempre es necesario derivar al paciente a un servicio de
urgencias hopitalarias. Sólo en el caso del paciente epiléptico conocido que
ha presentado una única crisis (similar a episodios previos), que ha recuperado
totalmente la conciencia y no presenta ninguna otra sintomatología
(ya sea neurológica o sistémica), se puede recomendar que soliciten una
cita con su neurólogo habitual y consulta con su médico de At. Primaria
para solicitar una determinación de niveles plasmáticos de anticomiciales.
TRATAMIENTO
Varía en función de la situación específica en cada caso.
Es importante recordar que, aunque podemos encontrarnos en diferentes
situaciones, en ningún caso debe pasarse por alto la detección de situaciones
de riesgo vital inmediato antes descritas (ver cuadro 1).
1.PACIENTE EN EL QUE PRESENCIAMOS CRISIS O ESTATUS
EPILÉPTICO
Medidas generales (ABC)
1. Mantener la vía aérea permeable: colocar al paciente en decúbito
supino, retirar prótesis y cuerpos extraños, introducir cánula de
Guedel, aspirar secreciones. Durante la crisis el riesgo de aspiración
es bajo por lo que se recomienda el decúbito supino, ya
que facilita el abordaje de la vía respiratoria y disminuye las
complicaciones traumáticas (luxación de hombro). En el período
postictal, este riesgo aumenta y se debe colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo.
2. O2 al 50% con Ventimask ® .
3. Proteger al paciente para que no se lesione, sin inmovilizarlo.
4. Medición de constantes (TA, FC, Tª) y glucemia capilar. Si presenta
hipoglucemia administrar glucosa iv (20ml de suero glucosado al
50%).
5. Administrar tiamina (Benerva ® ) 1 ampolla im en paciente alcohólico.
6. Vía venosa perfundiendo suero fisiológico a 7 gotas/min (mantenimiento).
Evitar el suero glucosado (excepto hipoglucemias) y la
administración de grandes volúmenes, por mayor riesgo de lesión
cerebral/edema. Si se va a realizar traslado y es posible, se
extraerán muestras sanguíneas antes del inicio de la medicación
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y se entregarán en el hospital.
7. Es fundamental el tratamiento etiológico cuando se conoce la
causa.
8. En caso de que sea necesario derivar al enfermo, ha de trasladarse
tras la valoración inicial y la aplicación de las medidas generales,
una vez haya cedido la crisis (excepto en el estatus) y
en ambulancia medicalizada.
Medidas específicas según tipo de crisis y duración
1. Generalizadas/estatus tónico-clónico generalizado: si no ceden
en 5 min o crisis recurrentes:
-Diazepam iv. Alternativa: midazolam iv. Si no es posible el abordaje
iv: diazepam rectal o midazolam im. Una vez controlada la
crisis se completarán medidas generales (ver apartado anterior).
-Si no responde o más de una crisis sin recuperación (posible estatus):
Tabla 3. Cronograma de tratamiento en el estatus epiléptico convulsivo
- 5-10 minutos: medidas generales, obtención muestras y monitorización.
- 10-15 min: diazepam/midazolam.
- 15-40 min: trasladar a centro hospitalario + valorar inicio de fenitoína/valproico si se dispone
de ellos ambulatoriamente.
- 40-60 min: Valorar IOT + ventilación mecánica, sobre todo si depresión respiratoria, y
colocación de sonda nasogástrica para disminuir el riesgo de broncoaspirado.
2. Crisis parciales/estatus parcial simple (sin pérdida de conciencia):
similar a la anterior, aunque menor riesgo vital, por lo que la
conducta será menos agresiva (uso de anticomiciales vía oral).
3. Estatus epiléptico no convulsivo: igual tratamiento que si convulsivo.
Importante: ante un síndrome confusional, alteraciones conductuales, o un período postrcrítico
anormalmente prolongado, hay que pensar siempre en la posibilidad de un estatus no
convulsivo.
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2.CRISIS COMICIAL REFERIDA POR EL PACIENTE O PACIENTE EN
PERÍODO POSTCRÍTICO
Paciente sin antecedentes de crisis epilépticas (primera crisis)
Determinación inmediata de una glucemia capilar y resto de constantes
(TA, FC, Tª) + medidas generales (ver en apartado anterior) si todavía
postictal. Realizar electrocardiograma (para diagnóstico diferencial, sobre
todo en ancianos). Derivar a urgencias hospitalarias en ambulancia medicalizada.
Paciente epiléptico conocido
1. Si la exploración neurológica es normal y no hay crisis reiteradas:
descartar patología aguda, e investigar posible desencadenante.
Si cumple las condiciones previamente expuestas, puede
remitirse a su médico de Atención Primaria para determinación
de niveles de fármacos y a su neurólogo habitual. Si no las cumple
derivar a hospital.
2. Si la exploración neurológica está alterada (ej paresia postcrítica)
o crisis recurrentes: derivar a centro hospitalario en ambulancia
medicalizada tras aplicación de medidas generales.
3.SITUACIONES ESPECIALES
Crisis en paciente alcohólico
Generalmente se trata de crisis tónico-clónicas generalizadas por abstinencia
(entre 7 y 48 horas desde la última ingesta). Siempre hay que
descartar: intoxicación, hematoma subdural crónico, meningoencefalitis,
encefalopatía hepática, insuficiencia renal, hipoglucemia y desequilibrios
hidroelectrolíticos, por lo que deben ser derivados. El enfoque terapéutico
inicial es igual que en el resto de los pacientes, salvo el uso de fenitoína
que es ineficaz tanto en la profilaxis como en el tratamiento de las crisis de
abstinencia alcohólica. Se recomienda la administración de tiamina.
Convulsiones en embarazada en el tercer trimestre
Pensar en eclampsia = preeclampsia (HTA, edemas, proteinuria) + convulsiones/coma.
Tratamiento: sulfato de magnesio (sol iny 1,5g 10ml): inicialmente
4g iv. Después cambiar a im o a infusión continua 1-4g/h. Si no
cede: diazepam 2mg/min hasta máximo de 20mg. Derivar a urgencias
hospitalarias.
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FARMACOS ANTICOMICIALES
Tabla 4. Fármacos anticomiciales.
Diazepam
Valium®
- amp 10mg-2ml
- cp 5 y 10mg
Stesolid®
- microenemas 5 y 10mg
Midazolam
Dormicum®
- amp 5mg-5ml
- amp 15mg/3ml
Difenilhidantoína = Fenitoína
Neosidantoína®, Epanutin®
- cp 100mg
Fenitoína Rubio®
- amp 250mg
Ácido Valproico = Valproato
Depakine® Crono
- cp 300 y 500mg
- viales 400mg/4ml
Notas:
a) Diazepam y midazolam: vigilar la función respiratoria (especialmente
en pacientes con EPOC). Si se altera, utilizar flumacenil
(Anexate ® : 1 amp iv directa) y mantener vía aérea con ambú +
Guedel (sólo en casos excepcionales sería necesaria intubación
orotraqueal).
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Iv: 2mg cada min y repetir hasta respuesta.
Máximo 40mg. Prepar: diluir 1 amp en 8cc de
SF: 1ml = 1mg
Rectal: 0,5mg/kg inyectados dentro del ano.
Prepar: diluir 3 amp en 4ml SF.
Los microenemas son más adecuados para
pediatría, (0,3-0,5mg/kg) aunque también se
utilizan en adultos (10mg).
Iv: 0,1mg/kg. Repetir hasta máximo de
0,4mg/kg.
Prepar: diluir 1 amp de 15mg en 12ml de SF:
1ml = 1 mg.
Im: 0,2mg/kg.
Iv:
- Dosis de ataque: 18mg/kg en 30 min
Prepar para 70kg: 5 ampollas en 250ml de SF
- Después dosis de mantenimiento:
6mg/kg/24h Prepar para 70 kg: 2 amp
(500mg) en 500 de SF (1mg/ml) a 18ml/h.
Debe mantenerse al menos las primeras 24 h.
Luego pasar a la vía oral con 100mg/8h.
Iv:
- Dosis inicial 15mg/kg iv en 3-5 min
Prepar: para 70kg = 2,5 viales
- Después perfusión continua 1mg/kg/h
Prepar para 70kg: diluir 4 viales en 500ml de
SF y prefundir a 21ml/h.
b) Fenitoína:
-No diluir en suero glucosado: precipita.
-La velocidad de perfusión no debe superar los 50mg/min.
-Se administra igual la dosis de ataque aunque el paciente esté
tomando este fármaco.

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-Eliminación hepática, no necesita ajuste de dosis en insuficiencia
renal.
-Durante la perfusión monitorizar TA, EKG y frecuencia respiratoria
(pueden producirse arritmias, bloqueos, hipoTA,…). Evitar en
pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de 2º y 3º grado,
hipotensión grave o insuficiencia cardíaca.
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