ABCDE en urgencias extrahospitalarias Neurología

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ABCDE en urgencias extrahospitalarias
CRISIS COMICIALES
Eva Lago Pose
Francisco J. Roca Fernández
Las crisis convulsivas constituyen un problema relativamente frecuente en los servicios
de urgencias. La actitud fundamental a seguir con estos pacientes es: reconocer
una crisis, diagnosticar las causas reversibles y tratarlas cuando sea necesario.
En muchos casos la crisis comicial es un síntoma que acompaña a otro proceso no relacionado
con una epilepsia: alcoholismo, ACV, traumatismo, hipoglucemia, infección, procesos
metabólicos, tumores, fiebre en niños…
DEFINICIÓN
Resulta muy importante distinguir entre:
1. Crisis comicial: manifestaciones clínicas resultantes de una descarga excesiva
anormal de un grupo de neuronas a nivel del SNC.
2. Epilepsia: crisis comiciales de repetición.
Una única crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis…) no
se consideran “epilepsia”.
3. Status epiléptico: actividad crítica continuada mayor de 30 minutos o más de dos
crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.
CLASIFICACIÓN
1. Crisis parciales: origen en un área limitada de la corteza. Orientan más a enfermedad
orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis, abscesos, ACV).
- Parciales simples: no se afecta la conciencia. Con síntomas motores, sensitivos,
autonómicos o psíquicos. Puede aparecer paresia/plejia postcrítica (parálisis de Todd)
que indica lesión focal encefálica.
- Parciales complejas: con alteración (no pérdida) de la conciencia. Frecuentemente
precedida de aura (sobre todo vegetativa/psíquica). Automatismos frecuentes.
- Parciales secundariamente generalizadas.
2. Crisis generalizadas: origen simultáneo en ambos hemisferios cerebrales. Orienta
a origen idiopático o metabólico (hiponatremia, hipocalcemia…).
- Ausencias típicas (pequeño mal) o atípicas: infancia; alteración del nivel de conciencia
(ausencia) +/- fenómenos motores menores (parpadeo rítmico o sacudidas
mioclónicas en cara/miembros). No estado postictal.
- Tónico-clónicas (gran mal): pérdida de conciencia + fenómenos motores mayores:
fases tónica-clónica-estado postictal.
- Otras: tónicas, atónicas, mioclónicas.
3. Crisis inclasificables: crisis neonatales y espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epiléptico también se puede presentar de distintas formas:
- Tónico-clónico generalizado: crisis tónico-clónicas continuas o repetidas sin recuperación
de conciencia entre las mismas. El 40% se manifiesta como un cuadro de
coma con pequeños movimientos como contracciones rítmicas de extremidades o
parpadeo.
- Parcial simple (sin pérdida de conciencia).
- No convulsivo: alteración persistente de la conciencia, con predominio de cuadro
confusional: ausencias/crisis parciales complejas.

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ETIOLOGÍA
Tabla 1.
Trastorno neurológico primario:
- Convulsiones febriles infancia
- Epilepsia idiopática (> 60%)
- TCE
- ACV
- LOE intracraneal (tumores, abscesos)
- Meningoencefalitis
- Malformaciones vasculares…
Aunque siempre debe intentarse indagar una posible etiología, muchas de las posibles
causas no podrán diagnosticarse en el ámbito de una valoración urgente extrahospitalaria,
por lo que aunque resumimos en la tabla adjunta las etiologías más frecuentes,
lo fundamental en este ámbito y en una primera valoración, es descartar etiologías
de riesgo vital o con posibilidad de secuelas intelectuales, para su tratamiento
urgente:
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Trastorno sistémico:
- Deprivación o intoxicación por alcohol-drogas/fármacos
-Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos
(hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia,
estado hiperosmolar por hiperglucemia o
hipernatremia, encefalopatía hepática…)
- Eclampsia…
Cuadro 1.
- Hipoglucemia
- Hipoxia severa
- Hipertensión intracraneal
- Intoxicación medicamentosa
- Infección del SNC
- Eclampsia en gestantes de tercer trimestre
ANAMNESIS
1. Lo primero que hay que hacer es confirmar que es una crisis comicial, para ello es
fundamental la información del paciente y los testigos: síntomas que hayan ocurrido
antes, durante y después (aura previa, descripción crisis, pérdida de conocimiento,
mordedura de lengua, pérdida de control de esfínteres, cefalea, confusión postictal…).
El aura previa y la confusión postictal son los más característicos de las crisis
comiciales ya que el resto pueden aparecer también en otros procesos (ej. síncope).
2. Asimismo es muy importante averiguar si el paciente ya está diagnosticado de epilepsia
y si toma habitualmente medicación antiepiléptica.
3. En paciente epiléptico conocido la búsqueda de factores desencadenantes permitirá
un manejo óptimo de estos enfermos: incumplimiento terapéutico (lo más frecuente),
privación de sueño, interacciones farmacológicas, consumo de alcohol o drogas,
infecciones agudas, trastornos electrolíticos o metabólicos, estrés, ejercicio
intenso, luces centelleantes, música alta, menstruación…
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Exploración física general, haciendo especial hincapié en la búsqueda de datos
que orienten a etiología (ej. estigmas hepatopatía, señales venopunción…).
2. Examen neurológico exhaustivo (meníngeos, fondo de ojo).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Síncope: por disminución del riego sanguíneo cerebral: reflejos vasovagales, hipotensión
ortostática, o disminución del gasto cardíaco (arritmias, miocardiopatía hipertrófica…).
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Tabla 2.
Antes de la pérdida de
conciencia
Postura al ocurrir la pérdida
de conciencia
Durante la crisis
Tras la crisis
Convulsión
Repentina / Fenómenos
motores o sensitivos focales
(frontoparietal) /
Aura psíquica (temporal)
Cualquiera (sobre todo si
ocurre también o sólo al
recostarse)
Según el tipo de crisis: rigidez
tónica, sacudidas de las
extremidades…
Estado postictal (confusión,
desorientación o agitación)
Síncope
Sensación de mareo progresiva
con debilidad, visión borrosa…
Erecta o al sentarse en la hipotensión
ortostática y los desmayos
simples.
Si también (o sólo) al recostarse
sugieren arritmia.
Insensibilidad flácida. Puede
haber rigidez después de movimientos
de sacudida si la hipoperfusión
aumenta porque al
paciente se le impide asumir
una postura inclinada.
Resolución espontánea con
regreso rápido a la conciencia
con lucidez completa.
(No confusión postictal salvo si
isquemia cerebral prolongada)
2. AIT: suele aparecer un déficit neurológico.
3. Pseudocrisis psicógena: trastorno de conversión, precipitada por situación de
estrés fsicológico. Generalmente duración más larga con inicio y fin progresivos.
Hipercinéticas (suele evitar autolesionarse) o inertes (suele resistirse al intentar abrir
los párpados).
4. Migraña con aura (síntomas visuales o sensitivos que aparecen progresivamente
durante varios minutos antes de la cefalea) o migraña basilar (pródromos de vértigo,
fosfenos, escotoma, ataxia y posteriormente cefalea con alteraciones vegetativas y
obnubilación que puede ser intensa).
DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE
En general, casi siempre es necesaria la derivación a un servicio de Urgencias hopitalarias.
Sólo en el caso del paciente epiléptico conocido que ha presentado una única
crisis (similar a episodios previos), que ha recuperado totalmente la conciencia y no
presenta ninguna otra sintomatología (ya sea neurológica o sistémica), se puede
recomendar que soliciten una cita con su neurólogo habitual y consulta con su médico
de Atención Primaria en caso de que sea necesario una determinación de niveles
plasmáticos de anticomiciales, en vez de derivarlos a un servicio de Urgencias hospitalario.
TRATAMIENTO
Varía en función de la situación específica en cada caso.
Es importante recordar que, aunque podemos encontrarnos en diferentes situaciones,
en ningún caso debe pasarse por alto la detección de situaciones de riesgo vital inmediato
antes descritas (ver cuadro 1).

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1. PACIENTE EN EL QUE PRESENCIAMOS CRISIS O ESTATUS EPILÉPTICO
1a. Medidas generales (ABC)
- Vía aérea permeable: decúbito supino, retirar prótesis y cuerpos extraños, cánula de
Guedel, aspirar secreciones.
Durante la crisis el riesgo de aspiración es bajo por lo que se recomienda el decúbito
supino ya que facilita el abordaje de la vía respiratoria y disminuye las complicaciones
traumáticas (luxación de hombro). Después en el período postictal, este riesgo
aumenta y se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
- O 2 al 50% con Ventimask®.
- Proteger al paciente para que no se lesione sin inmovilizarlo.
- Medición de constantes (TA, FC) y glucemia: si hipoglucemia glucosa iv
(Glucosmón® R 33 o R50).
- Administrar tiamina (Benerva®) 1 amp im en paciente alcohólico.
- Vía venosa prefundiendo Suero fisiológico a 7 gotas/min (mantenimiento). Evitar
suero glucosado (excepto hipoglucemias) y grandes volúmenes por mayor riesgo de
lesión cerebral/edema. Si se va a realizar traslado y es posible, extracción de muestras
previo inicio de medicación que se entregarán en el hospital.
- Es fundamental el tratamiento etiológico cuando se conoce la causa.
En caso de que sea necesario derivar al enfermo ha de trasladarse tras la valoración
inicial y la aplicación de las medidas generales, una vez haya cedido la crisis (excepto
en el estatus) en ambulancia medicalizada.
1b. Medidas específicas según tipo de crisis y duración:
- Generalizadas/Status tónico-clónico generalizado: si no ceden en 5 min o crisis
recurrentes:
• Diazepam iv. Alternativa: Midazolam iv. Si no es posible el abordaje iv: Diazepam
rectal o Midazolam im. Una vez controlada la crisis se completarán las medidas generales
(ver apartado anterior).
• Si no responde o más de una crisis sin recuperación (posible estatus):
Tabla 3.
Cronograma de tratamiento en el estatus epiléptico convulsivo
- 5-10 minutos: medidas generales, obtención muestras y monitorización.
- 10-15 min: Diazepam / Midazolam.
- 15-40 min: Trasladar a centro hospitalario + valorar inicio de Fenitoína/Valproico si se
dispone de ellos ambulatoriamente.
- 40-60 min: Valorar IOT + ventilación mecánica sobre todo si depresión respiratoria y
colocación de sonda nasogástrica para disminuir el riesgo de broncoaspirado.
- Crisis parciales/Status parcial simple (sin pérdida de conciencia): similar a la anterior,
aunque menor riesgo vital: conducta menos agresiva (uso de anticomiciales vía
oral).
- Estatus epiléptico no convulsivo: igual tratamiento que en el convulsivo.
Importante: ante un síndrome confusional, alteraciones conductuales, o un período postrcrítico
anormalmente prolongado hay que pensar siempre en la posibilidad de un status
no convulsivo.
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2. CRISIS COMICIAL REFERIDA POR EL PACIENTE O PACIENTE EN PERÍODO
POSTCRÍTICO
2a. Paciente sin antecedentes de crisis epilépticas (primera crisis): determinación
inmediata de una glucemia capilar y resto de constantes (TA, FC, Tª) + medidas generales
(ver en apartado anterior) si todavía postictal. Realizar electrocardiograma (para
diagnóstico diferencial, sobre todo en ancianos). Derivar a Urgencias Hospitalarias en
ambulancia medicalizada.
2b. Paciente epiléptico conocido:
- Si exploración neurológica normal y no crisis reiteradas: descartar patología aguda,
e investigar posible desencadenante. Si cumple las condiciones previamente expuestas,
puede remitirse a su médico de Atención Primaria para realización de niveles y a
su neurólogo habitual, si no las cumple: derivar a hospital.
- Si exploración neurológica alterada (ej paresia postcrítica) o crisis recurrentes: derivar
a centro hospitalario en ambulancia medicalizada tras aplicación de medidas
generales.
3. SITUACIONES ESPECIALES
3a. Crisis en paciente alcohólico: generalmente son crisis tónico-clónicas generalizadas
por abstinencia (entre 7 y 48 horas de última ingesta). Pero siempre hay que
descartar: intoxicación, hematoma subdural crónico, meningoencefalitis, encefalopatía
hepática, insuficiencia renal, hipoglucemia y desequilibrios hidroelectrolíticos, por
lo que deben ser derivados. El enfoque terapéutico inicial es igual que en el resto de
los pacientes, salvo el uso de Fenitoína que es ineficaz tanto en la profilaxis como en
el tratamiento de las crisis de abstinencia alcohólica. Se recomienda la administración
de Tiamina.
3b. Convulsiones en embarazada en el tercer trimestre: pensar en eclampsia =
preeclampsia (HTA, edemas, proteinuria) + convulsiones/coma. Tratamiento: sulfato
de magnesio (sol iny 1,5g 10ml): inicialmente 4gr iv. Después cambiar a im o a infusión
continua 1-4g/h. Si no cede: diazepam 2mg/min hasta máximo de 20 mg. Derivar
a Urgencias Hospitalarias.

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FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES
Tabla 4.
Diazepam
Iv: 2mg cada min y repetir hasta respuesta.
Valium®
Máximo 40mg. Prepar: diluir 1 amp en 8 cc de SF
- amp 10mg-2ml
➔ 1ml = 1mg
- cp 5 y 10 mg
Stesolid®
- microenemas 5 y 10 mg
Midazolam
Dormicum®
- amp 5mg-5ml
- amp 15mg/3ml
Difenilhidantoína = Fenitoína
Neosidantoína®, Epanutin®
- cp 100 mg
Fenitoína Rubio®
- amp 250mg
Ácido Valproico = Valproato
Depakine® Crono
- cp 300 y 500mg
- viales 400mg/4ml
Rectal: 0,5mg/kg inyectados dentro del ano.
Prepar: diluir 3amp en 4 ml SF.
Los microenemas son más adecuados para
pediatría, (0,3-0,5 mg/kg) aunque también se utilizan
en adultos (10 mg).
Iv: 0,1 mg/kg. Repetir hasta máximo de 0,4mg/kg.
Prepar: diluir 1 amp de 15 mg en 12ml de SF ➔
1ml = 1 mg.
Im: 0,2mg/kg.
Iv:
- Dosis de ataque: 18mg/kg en 30 min
Prepar para 70 kg: 5 ampollas en 250 ml de SF
- Después dosis de mantenimiento: 6 mg/kg/24h
Prepar para 70 kg: 2 amp (500mg) en 500 de SF
(1mg/ml) a 18 ml/h.
Debe mantenerse al menos las primeras 24 h.
Luego pasar a la vía oral con 100mg/8h.
Iv:
- Dosis inicial 15mg/kg iv en 3-5 min
Prepar: para 70 kg = 2,5 viales
- Después perfusión continua 1mg/kg/h
Prepar para 70kg: diluir 4 viales en 500 ml de
SF y prefundir a 21ml/h.
Notas:
a). Diazepam y midazolam: vigilar la función respiratoria (especialmente en pacientes
con EPOC). Si se altera, utilizar flumacenil (Anexate®: 1 amp. iv directa) y mantener
vía aérea con ambú + Guedel (sólo en casos excepcionales sería necesaria intubación
orotraqueal).
b) Fenitoína:
- No diluir en suero glucosado: precipita.
- La velocidad de perfusión no debe superar los 50mg/min.
- Se administra igual la dosis de ataque aunque el paciente esté tomando este fármaco.
- Eliminación hepática, no necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal.
- Durante la perfusión monitorizar TA, EKG y frecuencia respiratoria (pueden producirse
arritmias, bloqueos, hipoTA…) Evitar en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo
AV de 2º y 3º grado, hipotensión grave o insuficiencia cardíaca.
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