INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA UCI

TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”
Ciudad de La Habana
Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2007;6(1):645-650
AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE CEPAS BACTERIANAS DEL TRACTO
URINARIO EN PACIENTES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Dr. Fidel Espinosa Rivera, 1 Dra. Marcia Hart Casares, 2 Dra. María del Carmen
Halley Posada, 2 Dr. Armando Pardo Núñez 3 y Dr. Alexis Martínez Valdés. 4
RESUMEN
La obtención de la muestra de orina por punción aséptica de la sonda vesical, en
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital ¨Hermanos
Ameijeiras¨, permitió demostrar que la sepsis urinaria constituye un por ciento
elevado de las infecciones que son diagnosticadas en una unidad de terapia.
Teniendo en cuenta las características de la toma de muestra y de los pacientes
allí ingresados, el valor de corte acordado para dar un resultado de urocultivo
positivo estuvo relacionado con el tipo de agente biológico aislado, lo que queda
descrito en material y método. Se examinaron 49 muestras de orina, de ellas 46
fueron procesadas, obteniendo una positividad del 56,5 %, lo que representó el
cuarto lugar según el origen de las muestras examinadas en este servicio. Las
enterobacterias fueron los agentes bacterianos más aislados y particularmente
Escherichia coli, que fue aislada en el 38% del total. Con el presente trabajo quedó
demostrado además que los gérmenes aislados en las unidades especiales de
atención al paciente crítico, son multiresistentes frente a los antibióticos que son
utilizados. Con la excepción de la Amikacina, frente a la que Escherichia coli
resultó 100% sensible, para el resto de los antibióticos utilizados, se precisaron
valores muy elevados de resistencia, incluyendo Ampicillin y Cefotaxime con el
100%.
Palabras clave: infección, tracto urinario, cuidados intensivos.
1 Especialista de I grado en Microbiología. Profesor Asistente.
2 Especialista de II grado en Microbiología. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar.
4 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.
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Las infecciones del tracto urinario (ITU), representan para numerosos centros
hospitalarios cerca del 40% del total de infecciones nosocomiales y constituyen
para las unidades de cuidados intensivos (UCI) la segunda o tercera causa de
infección nosocomial, solo superadas por bacteriemias o por sepsis del aparato
respiratorio. 1-3
La cantidad de infecciones urinarias diagnosticadas y reportadas estarán en
correspondencia con el tipo de UCI, la estadía en la unidad, la patología de base
del paciente y los procederes invasivos que se practiquen. 4
Es bien conocido que la mayoría de las bacteriurias adquiridas en la terapia
estarán relacionadas con el sondaje vesical, imprescindibles para el estricto
control hemodinámico de los pacientes y especialmente con el tiempo que se
requiera su utilización. Se reporta además que los gérmenes que con mas
frecuencia son aislados corresponden a bacterias multiresistentes, principalmente
gram negativas, enterococcus especies y hongos levaduriformes, tales como
especies de Cándidas. 5-8 A partir del Tracto Urinario la infección puede invadir el
torrente sanguíneo, que complica aún más, a un paciente previamente grave por
su trastorno de base, lo que conlleva a un pronóstico incierto en su recuperación,
e implica además una mayor estadía y un mayor costo adicional. 9
En la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras, el diagnóstico de las ITU ha sido
difícil, por no contar con sistemas colectores cerrados que permitan obtener una
muestra adecuada y confiable. Por la importancia que reviste el diagnóstico de
todos los posibles focos de sepsis en una unidad de cuidados especiales y por la
posibilidad de aplicar y mejorar las medidas profilácticas y de control adecuados,
se hizo necesario aplicar un método para la obtención de la muestra urinaria y
realizar los estudios microbiológicos correspondientes atendiendo a las
características de los pacientes ingresados en dicha unidad.
MATERIAL Y MÉTODO
A todos los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Hermanos Ameijeiras con
sondaje vesical, se les tomó una primera muestra de orina inmediatamente
después que se le colocara dicha sonda. Posteriormente se procedió a tomar
nuevas muestras cada tercer día, atendiendo a la permanencia del paciente y a su
evolución clínica.
Para la toma de muestras se realizó punción de la sonda, previas medidas de
desinfección, utilizando yodopovidona. 10,11
Se obtuvieron 49 muestras de orina, desde el 1 de Enero de 2004 al 30 de Junio
de 2004, que fueron enviadas al Laboratorio de Microbiología, donde se procedió
a la siembra e identificación de los agentes aislados, informando como positivas
las muestras que al cultivo, se precisaran con mas de 10 000 unidades formadoras
de colonia por mililitro (UFC/ml), excepto en los casos donde fueron aisladas
cepas de Enterococcus spp, Streptococcus spp y levaduras, donde se
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consideraron como positivos aquellos cultivos en los que se contaran más de 1
000 UFC/ml. 10-12
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
De las 49 muestras de orina estudiadas de la UCI, 26 fueron positivas, todas con
el aislamiento de un solo agente bacteriano. La positividad de estas muestras
representó el 57% del total estudiado. Solamente 3 muestras resultaron
contaminadas, demostrando la utilidad del método empleado.
En el año 2001 en la UCI sólo se realizaron 3 urocultivos, siempre relacionado con
la carencia de equipos cerrados, óptimos para la recogida de muestras de orina.
Ya para el primer semestre del año 2004, se obtuvo un incremento significativo al
procesar 49, con una positividad del 57%.
En estos resultados las muestras positivas de orina han pasado a ocupar el cuarto
lugar en cuanto al porcentaje de positividad alcanzado, superadas por las
muestras de secreciones endotraqueales, sangre y secreciones de heridas
quirúrgicas (Tabla 1). Demostramos entonces que la sepsis urinaria constituye una
puerta de entrada importante de infecciones en el paciente grave, sometido a
múltiples intervenciones y procedimientos terapéuticos. Al comparar con estudios
realizados en unidades asistenciales similares de otras regiones, estas cifras aún
pueden representar valores relativamente bajos, siendo necesaria la toma
sistemática para todos y cada uno de los pacientes que sean ingresados en la UCI
y requieran la aplicación de sonda vesical, lo que podría llevar a que las
infecciones del tracto urinario pasen a ocupar por orden de frecuencia un segundo
o tercer lugar en el total de las infecciones que allí se reporten, lo que estaría en
correspondencia con lo descrito por otros autores. 2,5,7,12
Tabla 1: Positividad de las muestras.
Muestra Total Positivas %
Secreción Endotraqueal 652 591 90.6
Sangre 506 393 77.6
Herida quirúrgica 69 44 63.7
Catéter 58 29 50.0
Orina 46 26 56.5
Total 1940 1083 53.0
Escherichia coli, fue el germen más aislado, representando el 38% del total de
aislamientos realizados en los urocultivos (Tabla 2). Se corresponde con ser el
germen que con más frecuencia se aísla en nuestro hospital, de acuerdo a datos
del mapa microbiológico institucional, así como en unidades de cuidados
intensivos reportadas internacionalmente. Las enterobacterias han sido los
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agentes bacterianos más aislados en las infecciones del tractus urinario sometidos
a sondaje vesical y en particular Escherichia coli, como la más frecuente de
todas. 12-15
Tabla 2: Urocultivos. Gérmenes aislados
Germen aislado No. %
Escherichia coli 10 38
Acinetobacter sp 3 12
Proteus mirabilis 3 12
Citrobacter 3 12
Pseudomonas aerug. 2 0.7
Total 26 100
No se aislaron bacterias Gram positivas, como el Enterococcus spp, mas
reportado cada día internacionalmente como responsable de infecciones
nosocomiales en el paciente grave. Es importante realizar a tiempo este
aislamiento por tratarse de una bacteria altamente resistente a los antibióticos
empleados y con un pronóstico reservado para los pacientes a los que se les
aísle. Debemos continuar la pesquisa que permita el aislamiento de otros
gérmenes gram positivos como estafilococos, tanto coagulasa positiva y
coagulasa negativa, estreptococos beta hemolíticos y cepas de hongos
levaduriformes que después de demostrada la candiduria, puede constituir un
marcador de candidemia futura inmediata, en el paciente crítico.
No fue significativo el aislamiento de Acinetobacter, y Pseudomonas,
frecuentemente notificados en salas de terapia y clasificados como
multiresistentes a casi todos los antibióticos utilizados en la práctica médica, 16-18
sin embargo las bacterias aisladas presentaron por cientos de resistencia muy
elevados frente a los antibióticos a los que se enfrentaron in vitro.
Excepto a la Amikacina a la que encontramos una sensibilidad relativamente alta,
las bacterias aisladas mostraron por cientos de resistencia muy elevados, con
cifras que reportamos incluso de hasta el 100% de la Escherichia coli frente al
Ampicillín y el Cefotaxime (Tabla 3).
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Tabla 3: Sensibilidad de E. Coli en Urocultivo
Antibiótico
No. de
sensibles
% de
resistencia
Amikacina 10 0
Gentamicina 6 40
Ceftriaxone 4 60
Sulfaprín 2 80
Ampicillín 0 100
Cefotaxime 0 100
En el mapa microbiológico del hospital, 19 el Ceftriaxone in vitro mostró para la
totalidad de cepas de Escherichia coli aisladas una resistencia del 52%, superada
por el 60% encontrado en la UCI, lo que nos demuestra que los gérmenes
circulantes en las unidades especiales son generalmente mas resistentes y a la
vez multiresistentes a casi todos los antibióticos a los que enfrentamos.
Con el presente trabajo se demostró que la sepsis urinaria constituye un por ciento
significativo en el total de sepsis diagnosticadas y reportadas dentro de la unidad
de terapia y que su diagnóstico y frecuencia se relacionan directamente con la
toma de la muestra, siempre que la misma sea correctamente recogida y
procesada.
El 57% de las muestras de orina estudiadas de la UCI resultaron positivas,
ocupando la sepsis urinaria el cuarto lugar de las infecciones diagnosticadas del
servicio. El método empleado para la obtención de la muestra de orina fue sencillo
y eficaz. Escherichia coli constituyó el germen bacteriano mas aislado. Las cepas
bacterianas aisladas se comportaron como altamente resistentes frente a los
antibióticos examinados, excepto a la amikacina.
Por último tenemos que señalar que este estudio puede servir de patrón para
unidades especiales de otras instituciones hospitalarias, que por determinadas
situaciones materiales no estén identificando a los pacientes portadores de sepsis
urinaria y que constituyen un importante factor de sepsis diseminada y posible
fracaso de las medidas terapéuticas empleadas.
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