llibre de resums - Congrés de la Societat Catalana d'Anestesiologia ...
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Títol original:<br />
Llibre <strong>de</strong> <strong>resums</strong> 6è <strong>Congrés</strong> SCARTD<br />
Dipòsit legal:<br />
B-48.473-2008<br />
Edició i composició:<br />
Mo<strong>la</strong>graf, S.L.<br />
Imprimeix:<br />
Gràfiques Pacífic, S. A.<br />
Edició i Secretaria Tècnica <strong>de</strong>l <strong>Congrés</strong>:<br />
ACTO SERVEIS<br />
Carrer Bonaire, 7<br />
08301 Mataró
1. PONÈNCIES<br />
1.1. Ponències Scartd<br />
– Optimització preoperatòria <strong>de</strong>l pacient cardiològic<br />
Dra. Núria Guilera ................................................................. 7<br />
– Cardioprotecció amb anestèsics volàtils<br />
Dr. Juan Carlos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Pinta García...................................................... 9<br />
– Postoperatori: Vigilància postoperatòria <strong>de</strong>l pacient cardiològic<br />
Dra. Ana Mases................................................................... 11<br />
– Infusors en <strong>la</strong> ferida quirúrgica<br />
Dr. Julio Mayol. ................................................................... 13<br />
– Bloqueigs perifèrics en analgèsia <strong>de</strong> <strong>la</strong> paret abdominal<br />
Dr. Victor Mayoral ................................................................. 14<br />
– Combinació sinèrgica <strong>de</strong> fàrmacs analgèsics en el dolor agut postoperatori: <strong>de</strong> <strong>la</strong> teoria a<br />
<strong>la</strong> pràctica<br />
Dr. Cristian Dürsteler ............................................................... 15<br />
– Asèpsia i procediments segurs a l’anestèsia regional ecoguiada<br />
Dr. Alejandro Ortega Romero ......................................................... 16<br />
– La ecografia en l’anestesia regional <strong>de</strong> l’estremitat superior, suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r vs axil·<strong>la</strong>r<br />
Dr. Julio Sainz López ............................................................... 18<br />
– Accessos vascu<strong>la</strong>rs a <strong>la</strong> llum <strong>de</strong> <strong>la</strong> ecografia<br />
Dra. Pi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Diego................................................................. 19<br />
– Disseny d’un quiròfan segur<br />
Sr. Joaquin Teruel ................................................................. 21<br />
– Els riscos <strong>la</strong>borals <strong>de</strong>ls anestesistes<br />
Dr.Rafael Padrós .................................................................. 23<br />
– Normes <strong>de</strong> treball segur i usos d’equips <strong>de</strong> protecció individual<br />
Sra. Esther Romero................................................................ 24<br />
– La salut <strong>de</strong>ls Metges<br />
Dr. Jaume Roigé .................................................................. 24<br />
– El metge ma<strong>la</strong>lt. Una resposta <strong>de</strong>l propi col·lectiu<br />
Dr. Jaume Padrós ................................................................. 25<br />
– Problemàtica <strong>de</strong> <strong>la</strong> metgessa embarassada<br />
Carmen Gomar ................................................................... 26<br />
– Noves aplicacions BIS: com incrementar <strong>la</strong> seguretat i contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> analgèsia<br />
Dr. Emilio Matute .................................................................. 27<br />
1.2. Ponències Infermeria<br />
– Seguretat en l’entorn professional<br />
Sra. Ana Martin................................................................... 33<br />
– Adaptació <strong>de</strong> les mesures <strong>de</strong> seguretat al pacient amb <strong>de</strong>ficiències cognitives/sensorials i<br />
drogo<strong>de</strong>pendències<br />
Sra. Roser Santacatalina i Sra. Gemma Cabedo ........................................... 34<br />
– El dolor <strong>de</strong> les famílies<br />
Sra. Teresa Plumed ................................................................ 38<br />
– Repercussió <strong>de</strong>l dolor a <strong>la</strong> vida <strong>la</strong>boral<br />
Sra. Gemma Montseny.............................................................. 40<br />
– Avenços en el maneig <strong>de</strong>l dolor<br />
Sra. Maria José García.............................................................. 41<br />
– El dolor a <strong>la</strong> cultura oriental<br />
Sra. Wai Wai Cho.................................................................. 42<br />
2. COMUNICACIONS ORALS<br />
2.1. Comunicacions SCARTD<br />
Divendres 7 <strong>de</strong> novembre <strong>de</strong> 2008<br />
Sessió 1. Au<strong>la</strong> 1 (15:30 a 17:00 h.). ......................................................<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dr. Jesus Cuenca i Dr. Vicente Sorribes<br />
45<br />
ÍNDEX<br />
3
ÍNDEX<br />
4<br />
Sessió 2. Au<strong>la</strong> 2 (15:30 a 17:00 h.). ...................................................... 49<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dra. Maria Rull i Dra. Patricia Iglesias<br />
Sessió 3. Au<strong>la</strong> 3 (15:30 a 17:00 h.). ...................................................... 53<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dra. Mª Victoria Moral i Dra. Rosa Borràs<br />
Sessió 4. Au<strong>la</strong> 1 (17:30 a 19:00 h.). ...................................................... 59<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dra. Pi<strong>la</strong>r Baixarias i Dr. Carles Hervás<br />
Sessió 5. Au<strong>la</strong> 2 (17:30 a 19:00 h.). ...................................................... 63<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dr. Antoni Vil<strong>la</strong>longa i Dra. Maria J. Colominas<br />
Sessió 6. Au<strong>la</strong> 3 (17:30 a 19:00 h.). ...................................................... 67<br />
Mo<strong>de</strong>radors: Dra. Carmen Colil<strong>la</strong>s i Dr. Gabriel Ollé<br />
2.2. Comunicacions INFERMERIA<br />
Divendres, 7 <strong>de</strong> novembre <strong>de</strong> 12:15 a 13:15 hores .......................................... 71<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Sr. Joan Mateu Lorenzo<br />
3. PÒSTERS<br />
3.1. <strong>Congrés</strong> SCARTD<br />
Dissabte, 8 <strong>de</strong> novembre <strong>de</strong> 2008 <strong>de</strong> 09:00 a 10:30<br />
SESSIÓ 1<br />
Panels <strong>de</strong> P1 a P8 ................................................................... 77<br />
Mo<strong>de</strong>radora: Dra. Maria José Colominas<br />
SESSIÓ 2<br />
Panels <strong>de</strong> P9 a P15 .................................................................. 81<br />
Mo<strong>de</strong>radora: Dra. Neus Fábregas<br />
SESSIÓ 3<br />
Panels <strong>de</strong> P16 a P23. ................................................................. 85<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Álex Pérez<br />
SESSIÓ 4<br />
Panels <strong>de</strong> P24 a P31. ................................................................. 89<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Marcial Vil<strong>la</strong>mor<br />
SESSIÓ 5<br />
Panels <strong>de</strong> P32 a P38. ................................................................. 93<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Demetrio Mu<strong>la</strong>s<br />
SESSIÓ 6<br />
Panels <strong>de</strong> P39 a P44. ................................................................. 97<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dra. Lour<strong>de</strong>s Parra<br />
SESSIÓ 7<br />
Panels <strong>de</strong> P45 a P51. ................................................................. 100<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dra. Rosa Borrás<br />
SESSIÓ 8<br />
Panels <strong>de</strong> P52 a P58. ................................................................. 103<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Fernando Esco<strong>la</strong>no<br />
SESSIÓ 9<br />
Panels <strong>de</strong> P59 a P65. ................................................................. 107<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Gabriel Ollé<br />
SESSIÓ 10<br />
Panels <strong>de</strong> P66 a P72. ................................................................. 111<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dr. Julio Sainz<br />
SESSIÓ 11<br />
Panels <strong>de</strong> P73 a P78. ................................................................. 115<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dra. Patricia Iglesias<br />
SESSIÓ 12<br />
Panels <strong>de</strong> P79 a P84. ................................................................. 119<br />
Mo<strong>de</strong>rador: Dra. Mª López Gil<br />
3.2. Pòsters Jornada d’INFERMERIA<br />
Divendres, 7 <strong>de</strong> novembre <strong>de</strong> 18:30 a 19:00 hores .......................................... 122
Ponències
OPTIMITZACIÓ PREOPERATÒRIA DEL PACIENT CARDIOLÒGIC<br />
Dra. Núria Guilera<br />
Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Corporació Sanitària Parc Taulí<br />
Les complicacions cardíaques suposen un <strong>de</strong>ls riscs més importants <strong>de</strong>ls<br />
pacients que es sotmeten a cirurgia no cardíaca.<br />
1. CARDIOPATIA ISQUÈMICA: La optimització terapèutica <strong>de</strong>ls pacients amb<br />
cardiopatia isquèmica consistirà en seleccionar aquells consi<strong>de</strong>rats d’alt risc,<br />
per p<strong>la</strong>ntejar-se si requereixen tractament mèdic (tal com beta-blocadors i<br />
estatines) o revascu<strong>la</strong>rització coronària, prèviament a <strong>la</strong> intervenció qui -<br />
rúrgica.<br />
Aquesta selecció es fa per mitjà <strong>de</strong> l’estratificació <strong>de</strong> risc <strong>de</strong> complicacions<br />
perioperatòries en funció <strong>de</strong>: <strong>la</strong> presència o absència <strong>de</strong> predictors clínics<br />
<strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r, el risc <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> cirurgia i <strong>la</strong> capacitat funcional<br />
<strong>de</strong>l pacient. Aquest risc es pot estimar <strong>de</strong> forma senzil<strong>la</strong> amb l’in<strong>de</strong>x RCRI<br />
(Revised Goldman Cardiac Risk In<strong>de</strong>x) que inclou 6 predictors in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nts<br />
<strong>de</strong> complicacions cardíaques majors:<br />
1. HISTÒRIA DE CARDIOPATIA ISQUÈMICA ( història <strong>de</strong> infart <strong>de</strong> miocardi<br />
o test estrès positiu, dolor toràcic coronari, ús <strong>de</strong> nitrits, Q patolò -<br />
giques)<br />
2. HISTÒRIA DE INSUFICIÈNCIA CARDÍACA<br />
3. HISTÒRIA DE MALALTIA CEREBROVASCULAR<br />
4. DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDENT<br />
5. INSUFICIÈNCIA RENAL amb creatinina sèrica>2mg/dl<br />
6. CIRURGIA D’ALT RISC (inclou qualsevol intervenció intraperitoneal, intratoràcica<br />
o vascu<strong>la</strong>r supraengonal)<br />
1.1 La revascu<strong>la</strong>rització coronària es pot realitzar mitjançant bypass coronari<br />
quirúrgic o intervenció coronària percutànea (PCI) utilitzant angioplàstia<br />
so<strong>la</strong> o amb col.locació d’endopròtesi (“stents”).<br />
Les indicacions d’angiografia i revascu<strong>la</strong>rització són les mateixes que si<br />
el ma<strong>la</strong>lt no s’operés i vindran <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s pels resultats <strong>de</strong> les proves cardiològiques<br />
no invasives, que seleccionaran només un grup <strong>de</strong> pacients d’alt<br />
risc cardíac. A més, <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisió ha <strong>de</strong> tenir en compte que qualsevol reducció<br />
en el risc cardiovascu<strong>la</strong>r amb <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>rització preoperatòria, s’ha <strong>de</strong> contrarestar,<br />
al menys en part, pels riscs associats al procediment <strong>de</strong> <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>rització<br />
en sí i amb el risc <strong>de</strong> <strong>la</strong> possible interrupció <strong>de</strong>l tractament amb<br />
clopidogrel en pacients als que se’ls col·loca stents.<br />
Després <strong>de</strong> <strong>la</strong> col·locació <strong>de</strong> stents coronaris, els convencionals<br />
(metàl·lics) precisen un mínim recomanat d’un mes <strong>de</strong> tractament antiagregant<br />
doble amb àcid acetil salicílic (AAS) i clopidogrel, i d’un any pels stents<br />
farmacoactius. Això permet evitar <strong>la</strong> trombosi <strong>de</strong>ls stents, que és una complicació<br />
greu que pot resultar en infart <strong>de</strong> miocardi (IM) o mort. El risc <strong>de</strong><br />
trombosi perioperatòria no és només pel fet <strong>de</strong> suspendre l’anticoagu<strong>la</strong>ció<br />
sinó també per l’estat afegit d’hipercoagu<strong>la</strong>bilitat que promou l’estrés quirúrgic<br />
en sí mateix. Com més propera <strong>la</strong> cirurgia <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> PCI, major el<br />
risc.<br />
Per tant, el moment <strong>de</strong> <strong>la</strong> revascu<strong>la</strong>rització ha <strong>de</strong> valorar-se <strong>de</strong>penent <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> urgència <strong>de</strong>l procediment a realitzar i l’estabilitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> patologia cardíaca<br />
<strong>de</strong> base. En tots els pacients portadors <strong>de</strong> stents s’ha <strong>de</strong> continuar AAS durant<br />
tot el perío<strong>de</strong> perioperatori.<br />
Resumint: les indicacions d’angiografia coronària, intervenció coronària<br />
percutànea i bypass cardíac mai seran profilàctiques preoperatòries. Es realitzaran<br />
si es preveu que reduiran <strong>la</strong> mortalitat a l<strong>la</strong>rg termini i prolonguen<br />
<strong>la</strong> supervivència. A més, si pensem que <strong>la</strong> intervenció quirúrgica no és <strong>de</strong>morable<br />
al menys en 6-12 setmanes pot no aconsel<strong>la</strong>r-se revascu<strong>la</strong>rització coronària<br />
percutànea, per <strong>la</strong> morbimortalitat que se’n podria <strong>de</strong>rivar. En aquests<br />
casos s’hauria <strong>de</strong> pensar en tractaments alternatius com po<strong>de</strong>n ser maximitzar<br />
el tractament mèdic i, posteriorment a <strong>la</strong> intervenció, p<strong>la</strong>ntejar-se <strong>la</strong> possible<br />
revascu<strong>la</strong>rització.<br />
Totes aquestes consi<strong>de</strong>racions sobre indicacions d’un tipus <strong>de</strong> procediment<br />
cardiològic o un altre, ens condueixen a l’establiment <strong>de</strong> comités multidisciplinars<br />
formats per anestesiòlegs, cardiòlegs intervencionistes i cirurgians<br />
per prendre <strong>de</strong>cisions sobre situacions complexes.<br />
1.2 Tractament mèdic<br />
1.2.1 Beta-blocadors adrenèrgics (BB)<br />
En els últims anys, diversos estudis sobre l’ús perioperatori <strong>de</strong> beta-bloquejants<br />
cardioselectius B-1 suggereixen que pacients amb coronariopatia, coneguda<br />
o no, po<strong>de</strong>n operar-se amb re<strong>la</strong>tiva seguretat si se’ls hi dóna preoperatòriament<br />
(disminueixen <strong>la</strong> isquèmia perioperatòria i el risc d’IM i mort<br />
en pacients d’alt risc). Per altra banda, recents estudis que avaluen <strong>la</strong> seva<br />
eficàcia i seguretat han donat resultats controvertits, en el sentit que si bé es<br />
confirma una reducció en el IM amb l’ús <strong>de</strong> BB, en canvi augmenta el risc<br />
d’acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebral i mort perioperatòria. Donats aquests resultats,<br />
es consi<strong>de</strong>ra que pot ser beneficiós en un grup reduït <strong>de</strong> pacients amb alt risc<br />
cardiovascu<strong>la</strong>r (RCRI>3) i en els pacients que ja els estan prenent <strong>de</strong> forma<br />
crònica. No estaria indicat iniciar-los en pacients sense alt risc cardíac<br />
(RCRI
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
2. INSUFICIÈNCIA CARDIACA (IC)<br />
Hi ha poca evidència a <strong>la</strong> literatura <strong>de</strong> com manejar preoperatòriament <strong>la</strong> IC.<br />
En general els pacients amb història d’IC que estan assimptomàtics al moment<br />
d’operar-se, han <strong>de</strong> continuar <strong>la</strong> seva medicació habitual.<br />
El risc <strong>de</strong> complicacions cardíaques perioperatòries és aproximadament<br />
el doble quan els signes d’IC són presents en el preoperatori. Per tant, els experts<br />
coinci<strong>de</strong>ixen en que <strong>la</strong> insuficiència cardíaca s’ha <strong>de</strong> estabilitzar i optimitzar<br />
el màxim possible abans <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció quirúrgica i que una insuficiència<br />
cardíaca <strong>de</strong>scompensada és una contraindicació absoluta per a una<br />
cirurgia electiva. El “com” és millor optimitzar i “fins quan” tampoc està ben<br />
establert. Respecte al perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>mora és preferible esperar 1 setmana o<br />
més <strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> ressolució <strong>de</strong>ls símptomes, si es disposa <strong>de</strong> temps.<br />
Respecte al tractament, és raonable recomanar el mateix maneig que es<br />
fa en els pacients amb IC que no s’han d’operar, és a dir, s’utilitzen inhibidors<br />
<strong>de</strong> l’enzim convertor d’angiotensina (IECAs), antagonistes <strong>de</strong>ls receptors<br />
<strong>de</strong> l’angiotensina II (ARA II), beta-blocadors i diurètics.<br />
Els IECAs són el tractament d’elecció en IC <strong>de</strong> <strong>de</strong>but en el preoperatori.<br />
El benefici en pacients amb IC semb<strong>la</strong> que supera al risc d’hipotensió intraoperatòria<br />
associat a l’ús d’aquests agents, els diurètics també són segurs, tot<br />
i que s’ha d’estar alerta quant a l’estat hidroelectrolític preoperatori.<br />
Quant als beta-blocadors, els pacients que els prenen com a tractament<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> IC crònica els haurien <strong>de</strong> continuar en el perío<strong>de</strong> perioperatori. No queda<br />
c<strong>la</strong>r el seu ús en pacients amb IC preoperatòria que no els portaven, i ja que<br />
el beta bloqueig a<strong>de</strong>quat pot precisar setmanes o mesos, és preferible iniciar-lo<br />
només si s’ajorna <strong>la</strong> cirurgia per un perío<strong>de</strong> l<strong>la</strong>rg i no prescriure’ls en<br />
cas d’intervenció urgent.<br />
L’espirono<strong>la</strong>ctona forma part important <strong>de</strong>l tractament IC crònica però aumenta<br />
el risc d’hiperpotassèmia perioperatòria, especialment si s’administren<br />
en combinació amb altres inhibidors <strong>de</strong>l sistema renina-angiotensina-aldosterona,<br />
insuficiència renal prèvia, diabetes o anèmia.<br />
3. HIPERTENSIÓ ARTERIAL (HTA)<br />
Si el pacient presenta HTA lleu o mo<strong>de</strong>rada i sense afectació d’òrgans diana,<br />
no hi ha evidència que sigui beneficiós posposar <strong>la</strong> cirurgia.<br />
Els fàrmacs antihipertensius s’han d’administrar fins el mateix dia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cirurgia inclòs i s’han <strong>de</strong> reprendre en el postoperatori immediat, especialment<br />
els betablocadors i alfa-2 agonistes, pel perill <strong>de</strong> rebot davant <strong>la</strong> seva<br />
retirada brusca. Menció apart mereixen els IECAs i els ARA II. El seu ús perioperatori<br />
és controvertit i es recomanarà o no fins el mateix dia <strong>de</strong> intervenció<br />
<strong>de</strong>penent <strong>de</strong> diversos factors: <strong>de</strong> <strong>la</strong> indicació d’aquests antihipertensius<br />
(insuficiència cardíaca, grau <strong>de</strong> hipertensió arterial...), <strong>de</strong> <strong>la</strong> presència <strong>de</strong> hipovolèmia,<br />
<strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> cirurgia (potencialment sagnant.). En el cas <strong>de</strong> HTA<br />
greu (TAsistòlica > 180 mmHg i TAdiastòlica > 110 mmHg), <strong>la</strong> tensió arterial<br />
(TA) sí s’ha <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r abans <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia electiva, sobretot si és d’aparició<br />
recent i pot ser apropiat <strong>de</strong>scartar possibles causes.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
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American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice<br />
Gui<strong>de</strong>lines (Writing Committee to Revise the 2002 Gui<strong>de</strong>lines on Perioperative Cardiovascu<strong>la</strong>r<br />
Evaluation for Noncardiac Surgery) <strong>de</strong>veloped in col<strong>la</strong>boration with the<br />
American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology,<br />
Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascu<strong>la</strong>r Anesthesiologists, Society for Cardiovascu<strong>la</strong>r<br />
Angiography and Interventions, Society for Vascu<strong>la</strong>r Medicine and Biology,<br />
and Society for Vascu<strong>la</strong>r Surgery. Circu<strong>la</strong>tion. 2007;116:1971-1996.)<br />
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sap/guies/guies/<strong>de</strong>f.htm.<br />
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4. McFalls, EO, Ward, HB, Moritz, TE, et al. Coronary-artery revascu<strong>la</strong>rization before<br />
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vascu<strong>la</strong>r surgery: the DECREASE-V Pilot Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49:1763.<br />
6. Effects of exten<strong>de</strong>d-release metoprolol succinate in patients un<strong>de</strong>rgoing non-cardiac<br />
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7. O'Neil-Cal<strong>la</strong>han, K, Katsimaglis, G, Tepper, MR, et al. Statins <strong>de</strong>crease perioperative<br />
cardiac complications in patients un<strong>de</strong>rgoing noncardiac vascu<strong>la</strong>r surgery. The Statins<br />
for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:336<br />
8. Groban L., Butterworth J., Perioperative Managment of Chronic Heart Failure. Anesth<br />
Analg 2006;103:557-75.<br />
9. Document <strong>de</strong> Consens sobre Hipertensió Arterial i Anestèsia <strong>de</strong> les societats cata<strong>la</strong>nes<br />
d’Anestèsia i d’Hipertensió Arterial. Maig 2008. www.scartd.org/sap/guies/<br />
guies/<strong>de</strong>f.htm.
AGENTES HALOGENADOS Y CARDIOPROTECCION<br />
Dr. Juan Carlos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Pinta García<br />
Servicio <strong>de</strong> Anestesia. FJD-Capio. Madrid<br />
La isquemia y <strong>la</strong> posterior reperfusión <strong>de</strong>l miocardio, pue<strong>de</strong>n producir daño<br />
reversible o irreversible <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> intensidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia y <strong>de</strong>l<br />
grado <strong>de</strong> protección <strong>de</strong>l miocardio. La gran mayoría <strong>de</strong> los tratamientos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> disfunción miocárdica que se dan hoy día, van dirigidos a mejorar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
aporte <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> oxígeno, ya sea mediante fármacos alfa agonistas,<br />
betaagonistas o bloqueantes <strong>de</strong>l calcio.<br />
Gracias a los avances producidos en los últimos años sobre los mecanismos<br />
fisiopatológicos implicados en el daño miocárdico producido por <strong>la</strong> isquemia<br />
y al estudio <strong>de</strong> los cambios que se producen a nivel celu<strong>la</strong>r y molecu<strong>la</strong>r,<br />
tanto en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia como en <strong>la</strong> reperfusión<br />
post-isquémica, se ha podido <strong>de</strong>mostrar <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> nuevos fenómenos<br />
<strong>de</strong> protección celu<strong>la</strong>r que pue<strong>de</strong>n ser activados incluso ates <strong>de</strong> que se dproduzca<br />
el daño por <strong>la</strong> isquemia, también se ha constatado<strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> fármacos<br />
que pue<strong>de</strong>n activar estos mecanismos o inhibirlos. El estudio <strong>de</strong> estos<br />
nuevos fenómenos <strong>de</strong> “preacondicionamiento y poscondicionamiento” ocupa<br />
una parte importante <strong>de</strong> los trabajos publicados en <strong>la</strong> última década en <strong>la</strong>s<br />
revistas médicas. Los posibles métodos <strong>de</strong> protección celu<strong>la</strong>r son estudiados<br />
y valorados con trabajos in Vitro y con trabajos clínicos que buscan sus posibles<br />
aplicaciones en <strong>la</strong> clínica.<br />
Protección previa a <strong>la</strong> isquemia. Precondicionamiento<br />
En 1986 Murry 1 y co<strong>la</strong>boradores publicaron por primera vez el fenómeno <strong>de</strong><br />
protección celu<strong>la</strong>r por precondicionamiento isquémico, lo <strong>de</strong>scribían como<br />
el fenómeno consistente en breves episodios <strong>de</strong> isquemia y reperfusión<br />
realizados antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia prolongada para lograr reducir el tamaño <strong>de</strong>l<br />
área infartada. Es por lo tanto un mecanismo <strong>de</strong> protección endógena que se<br />
activa por el contacto <strong>de</strong> un estímulo (isquemia breve), y que pone en funcionamiento<br />
una serie <strong>de</strong> reacciones intracelu<strong>la</strong>res que producen en <strong>la</strong> célu<strong>la</strong><br />
miocárdica un efecto protector. Este mecanismo se ha constatado su<br />
existencia en numerosas especies, 2 incluido el hombre, 3 sin embargo es difícil<br />
buscar aplicaciones clínicas para este fenómeno protector <strong>de</strong>bido a que<br />
es necesaria su aplicación previa a <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> isquemia. No obstante se han<br />
publicado trabajos don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>muestra el efecto protector <strong>de</strong>l precondicionamiento<br />
isquémico en procedimientos don<strong>de</strong> el episodio isquémico es seguro,<br />
como <strong>la</strong> angiop<strong>la</strong>stia y <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> bypass aortocoronario. 4, 5 El efecto<br />
protector <strong>de</strong>l precondicionamiento tiene dos fases, una fase mas inmediata<br />
pero <strong>de</strong> corta duración y otra que aparce mas tardíamente y que es mas dura<strong>de</strong>ra,<br />
aunque parece ser, a priori, menos intenso su grado <strong>de</strong> protección,<br />
es un efecto “segunda ventana” que también tiene su mo<strong>de</strong>lo clínico.<br />
En estudios retrospectivos se ha visto que los pacientes que tenían un infarto<br />
<strong>de</strong> miocardio precedido <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> angina en <strong>la</strong>s 48-24 horas <strong>de</strong><br />
su llegada a urgencias tenían un infarto <strong>de</strong> menor tamaño, con menor elevación<br />
enzimática y una mejor recuperación, que los pacientes con infarto sin<br />
angor previo. 6<br />
En <strong>la</strong> actualidad se conocen varios estímulos diferentes a <strong>la</strong> isquemia capaces<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar mecanismos <strong>de</strong> protección endógena simi<strong>la</strong>res a los<br />
<strong>de</strong>l precondicionamiento isquémico. Es el caso <strong>de</strong>l Sevoflurano, gas halogenado<br />
en el que se han <strong>de</strong>scrito fenómenos <strong>de</strong> protección miocárdica por preacondicionamiento<br />
y por acción directa como efecto <strong>de</strong> sus propieda<strong>de</strong>s farmacológicas<br />
(cronotrópico negativo, antiarritmico, vasodi<strong>la</strong>tador…).<br />
Los mecanismos molecu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>l precondicionamiento por Sevoflurane se<br />
están estudiando, aunque hoy ya se conocen bastante bien, se trata <strong>de</strong> un<br />
mecanismo que sigue el or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> “<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nante, mediador, efector”.<br />
(Fig. 1). El conocimiento <strong>de</strong> estos mecanismos permite abordar estrategias terapéuticas<br />
a<strong>de</strong>cuadas, uno <strong>de</strong> los elementos c<strong>la</strong>ve en el precondicionamiento<br />
farmacológico son los canales <strong>de</strong> Katp <strong>de</strong>pendientes que están en <strong>la</strong> membrana<br />
mitocondrial, 7 <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> estos canales por sevoflurane se<br />
pue<strong>de</strong> aplicar como una medida terapéutica en circunstancias en <strong>la</strong>s que se<br />
prevén fenómenos isquemicos perioperatorios o postoperatorios. Los canales<br />
<strong>de</strong> Katp <strong>de</strong>pendientes tienen un papel c<strong>la</strong>ve en <strong>la</strong> funcionalidad <strong>de</strong>l miocardiocito,<br />
sobre todo en los momentos <strong>de</strong> isquemia y reperfusión (fig. 2).<br />
La reperfusión postisquemica es más lesiva que <strong>la</strong> propia isquemia y<br />
pue<strong>de</strong> alterar profundamente <strong>la</strong> función cardiaca. Los principales mediadores<br />
<strong>de</strong> esta lesión son los radicales libres <strong>de</strong> oxigeno (ROS) y los neutrófilos.<br />
Al iniciarse <strong>la</strong> reperfusión se generan gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ROS que inducen<br />
daño histico oxidativo. Los neutrófilos se activan y liberan enzimas líticas<br />
que producen lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s estructuras celu<strong>la</strong>res.<br />
Protección <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> reperfusión. Poscondicionamiento.<br />
La reperfusión <strong>de</strong>l miocardio isquémico es un requisito para po<strong>de</strong>r salvarlo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s consecuencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia, bien es cierto que el precio que se paga<br />
es alto, ya que <strong>la</strong>s lesiones post reperfusión son <strong>de</strong> gran importancia: daño<br />
endotelial, alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> función contráctil, fenómenos apoptoticos y necrosis.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> manipu<strong>la</strong>r los procesos <strong>de</strong> estrés oxidativo que se dan<br />
en <strong>la</strong> célu<strong>la</strong> tras <strong>la</strong> isquemia pue<strong>de</strong>n conducir a mayor grado <strong>de</strong> protección<br />
celu<strong>la</strong>r. El intercambiador sarcolémico <strong>de</strong> Na+/H+ (NHE) es el mayor regu<strong>la</strong>dor<br />
<strong>de</strong>l ph intracelu<strong>la</strong>r y uno <strong>de</strong> los mecanismos mas importantes para reestablecer<br />
el mismo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> acidosis inducida por <strong>la</strong> isquemia. El poscondicionamiento<br />
es el fenómeno por el cual se produce protección por<br />
pequeñas isquemias al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia prolongada y antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> reperfusión.<br />
Zhao lo <strong>de</strong>scribe como poscondicionamiento isquemico 8 y lo compara<br />
en su trabajo con el precondicionamiento concluyendo que protege<br />
menos que el precondicionamiento. Los halogenados parece que también<br />
están implicados en los fenómenos <strong>de</strong> poscondicionamiento, fundamentalmente<br />
mediante <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> activación <strong>de</strong> los neutrófilos, aunque existen<br />
trabajos que apuntan también a los canales <strong>de</strong> Katp <strong>de</strong>pendientes como<br />
mecanismos implicados en <strong>la</strong> protección postreperfusión.<br />
Conclusiones<br />
Existe ya una gran cantidad <strong>de</strong> artículos que muestran que los anestésicos<br />
volátiles producen protección contra los efectos reversibles e irreversibles <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> isquemia. Los halogenados a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> sus efectos directos <strong>de</strong> protección<br />
miocárdica mediante el efecto inotrópico negativo, cronotrópico negativo y<br />
vasodi<strong>la</strong>tador coronario o su acción sobre el sistema nervioso autónomo, mejorando<br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción aporte-<strong>de</strong>manda <strong>de</strong> oxígeno, tienen un efecto antiisquémico<br />
por activación <strong>de</strong> los procesos <strong>de</strong> precondicionamiento y poscondicionamiento<br />
que inducen <strong>la</strong> preservación <strong>de</strong> los niveles intracelu<strong>la</strong>res altos <strong>de</strong><br />
ATP, efecto anticalcico y <strong>la</strong> función <strong>de</strong> que<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> radicales libres <strong>de</strong> oxigeno.<br />
Los halogenados, y en mayor medida -Sevoflurano-, tienens una capacidad<br />
<strong>de</strong>mostrada <strong>de</strong> reducir <strong>la</strong>s consecuencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> isquemia mio cárdica.<br />
9<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
10<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
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POSTOPERATORI: VIGILÀNCIA POSTOPERATÒRIA DEL PACIENT CARDIOLÒGIC<br />
Dra. Ana Mases<br />
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Mar-Esperança. Barcelona<br />
Segons un <strong>de</strong>ls estudis més recents (The POISE Study), les complicacions<br />
cardíaques majors perioperatòries (mort cardiovascu<strong>la</strong>r, IAM no mortal i aturada<br />
cardíaca no mortal) en cirurgia no cardíaca afecten gairebé al 7% <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ció <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>r [1]. La més freqüent d’aquestes complicacions<br />
és el infart agut <strong>de</strong> miocardi perioperatori (IAMP), <strong>la</strong> incidència <strong>de</strong>l qual<br />
oscil·<strong>la</strong> entre l’1-5% <strong>de</strong>penent <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció estudiada (segons si es mira en<br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció general o en una pob<strong>la</strong>ció <strong>de</strong> risc) [2] i s’associa a una elevada<br />
mortalitat [3]. A més, l’IAMP no mortal constitueix un factor <strong>de</strong> risc in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt<br />
<strong>de</strong> mortalitat cardiovascu<strong>la</strong>r i <strong>de</strong> IAM no mortal durant els 6 mesos postoperatoris<br />
[4]. El diagnòstic <strong>de</strong>l IAMP és difícil, molts cops passa <strong>de</strong>sapercebut<br />
i un cop diagnosticat el tractament és complicat donat que el<br />
perioperatori dificulta el tractament anticoagu<strong>la</strong>nt i fibrinolític. Per tot això, i<br />
per les connotacions en el pronòstic <strong>de</strong>l pacient a l<strong>la</strong>rg termini, <strong>la</strong> millor estratègia<br />
en el maneig <strong>de</strong> l’IAM perioperatori és aquel<strong>la</strong> que emfatitza en <strong>la</strong><br />
seva prevenció.<br />
L’IAMP és dóna majoritàriament durant els 3 primers dies <strong>de</strong>l postoperatori.<br />
Durant aquest perío<strong>de</strong>, els signes i símptomes cardíacs po<strong>de</strong>n quedar<br />
emmascarats pel tractament analgèsic postoperatori o po<strong>de</strong>n atribuir-se a altres<br />
tipus <strong>de</strong> complicacions (NVPO, atelèctasis, hipovolèmia, …). S’estima<br />
que només el 14% <strong>de</strong>ls pacients que presenten un IAMP experimenten dolor<br />
toràcic i només el 53% manifesten algun signe clínic que ens faci sospitar<br />
l’IAM [5]. A l’estudi POISE, menys <strong>de</strong>l 40% <strong>de</strong>ls pacients que van patir un IAM<br />
no mortal van manifestar algun tipus <strong>de</strong> simptomatologia isquèmica [1]. Tenint<br />
en compte aquest context, s’han proposat uns criteris diagnòstics per<br />
l’IAMP sensiblement diferents als <strong>de</strong> l’IAM no perioperatori basant-se fonamentalment<br />
en criteris electrocardiogràfics i marcadors específics <strong>de</strong> necrosi<br />
miocardíaca [2][2].<br />
La fisiopatologia <strong>de</strong> l’IAMP no està c<strong>la</strong>ra i semb<strong>la</strong> ser que no és exactament<br />
<strong>la</strong> mateixa que <strong>la</strong> <strong>de</strong> l’IAM no perioperatori. Així com <strong>la</strong> causa <strong>de</strong>l IAM<br />
no perioperatori és majoritàriament <strong>la</strong> ruptura d’una p<strong>la</strong>ca vulnerable preexistent<br />
amb trombosi arterial aguda, en l’IAM perioperatori els estudis <strong>de</strong>mostren<br />
que en <strong>la</strong> majoria <strong>de</strong> casos no hi ha p<strong>la</strong>ques fisura<strong>de</strong>s i que només<br />
aproximadament un terç presenten un trombus intracoronari. Aquestes troballes<br />
suggereixen que <strong>la</strong> majoria d’IAMP són <strong>de</strong>guts a un increment en <strong>la</strong> <strong>de</strong>manda<br />
d’oxigen en el context d’una estenosi coronària fixa i que serien conseqüència<br />
d’una isquèmia miocàrdica prolongada en presència <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>ltia<br />
coronària estable [6, 7]. Aquest fet explicaria <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> presentació <strong>de</strong><br />
l’IAMP ja que <strong>la</strong> majoria cursen sense elevació <strong>de</strong>l segment ST i són no transmurals<br />
(sense ona Q) [8].<br />
Segons Lan<strong>de</strong>sberg, les complicacions cardíaques postoperatòries, inclòs<br />
l’IAM, estan fortament re<strong>la</strong>ciona<strong>de</strong>s amb canvis isquèmics postoperatoris<br />
amb <strong>de</strong>scens <strong>de</strong>l ST <strong>de</strong> l<strong>la</strong>rga durada. La presència d’un <strong>de</strong>scens prolongat<br />
<strong>de</strong>l segment ST en el postoperatori (durant 20-30min consecutius o bé<br />
acumu<strong>la</strong>ts durant més d’1-2hores) s’associa a complicacions cardíaques, no<br />
així els <strong>de</strong>scensos <strong>de</strong>l ST <strong>de</strong> curta durada (
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
tractament habitual <strong>de</strong>l pacient. En aquest sentit, intentar evitar al màxim les<br />
“vacances farmacològiques” molt probablement constitueixi un factor important<br />
a l’hora d’evitar les complicacions cardiovascu<strong>la</strong>rs.<br />
Pel què fa als beta-blocadors disposem <strong>de</strong> formu<strong>la</strong>cions intravenoses que<br />
es po<strong>de</strong>n administrar durant el postoperatori immediat en cas que el pacient<br />
no pugui prendre el tractament via oral. La retirada <strong>de</strong> les estatines en el<br />
postoperatori <strong>de</strong> pacients <strong>de</strong> cirurgia vascu<strong>la</strong>r s’ha associat a un increment<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> troponina i <strong>de</strong>l combinat <strong>de</strong> IAM i mort <strong>de</strong> causa cardiovascu<strong>la</strong>r [15]. Le<br />
Manach et al. van observar que <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong> les estatines més <strong>de</strong> 4 dies en<br />
pacients que les prenien crònicament constituia un predictor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong><br />
necrosi miocàrdica postoperatòria [16].<br />
Una revisió sistemàtica recent <strong>de</strong>ls riscos cardiovascu<strong>la</strong>rs <strong>de</strong> <strong>la</strong> retirada<br />
perioperatòria <strong>de</strong> l’AAS en pacients en prevenció secundària, <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong><br />
l’AAS precedia fins a un 10,2% <strong>de</strong> les síndromes cardiovascu<strong>la</strong>rs agu<strong>de</strong>s<br />
postoperatòries amb intervals <strong>de</strong> temps entre <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong> l’AAS i l’aparició<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> complicació <strong>de</strong> 8.5 ± 3.6 dies per <strong>la</strong> síndrome coronària aguda [17]. El<br />
no cumpliment <strong>de</strong>l tractament antiagregant p<strong>la</strong>quetari en el postoperatori<br />
immediat és d’especial rellevància en els pacients portadors <strong>de</strong> stents coronaris.<br />
En les últimes gui<strong>de</strong>lines <strong>de</strong> <strong>la</strong> AHA s’incorpora com a recomanació <strong>de</strong><br />
c<strong>la</strong>sse II el control estricte <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucèmia en el perioperatori <strong>de</strong> pacients diabètics<br />
o amb hiperglucèmia aguda, que tenen risc <strong>de</strong> patir isquèmia miocàrdica<br />
o que es sotmeten a cirurgia vascu<strong>la</strong>r o altre cirurgia major no cardíaca,<br />
en els quals està p<strong>la</strong>nificada l’estada a reanimació [14]. La hiperglucèmia<br />
està directament re<strong>la</strong>cionada amb <strong>la</strong> mortalitat en cas <strong>de</strong> IAM. La odds ratio<br />
<strong>de</strong> patir un IAM en els pacients diabètics augmenta proporcionalment al nivell<br />
<strong>de</strong> glucèmia en <strong>de</strong>jú. Actualment es suggereix mantenir <strong>la</strong> concentració<br />
<strong>de</strong> glucosa en valors inferiors als 150mg/dl a ser possible mitjançant<br />
l’administració d’insulina iv en perfusió contínua.<br />
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Cardiovascu<strong>la</strong>r Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in Col<strong>la</strong>boration<br />
With the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology,<br />
Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascu<strong>la</strong>r Anesthesiologists, Society<br />
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continuation - review and meta-analysis. J Intern Med, 2005. 257(5): p. 399-414.
PERFUSIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES EN LA HERIDA QUIRÚRGICA<br />
Julio Mayol. Cirujano General y <strong>de</strong>l Aparato Digestivo. Profesor Asociado <strong>de</strong> Cirugía<br />
Servicio <strong>de</strong> Cirugía I, Hospital Clínico San Carlos – Universidad Complutense <strong>de</strong> Madrid<br />
Introducción<br />
La cirugía tiene entre sus efectos secundarios más importantes <strong>la</strong> aparición<br />
<strong>de</strong> una sensación <strong>de</strong>sagradable, <strong>de</strong> variable intensidad y con una importante<br />
carga emocional, <strong>de</strong>bida a <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción local <strong>de</strong> terminaciones nerviosas<br />
y que se conoce como dolor. Esta sensación, a<strong>de</strong>más, se asocia a repercusiones<br />
orgánicas potencialmente negativas para el paciente. El estímulo doloroso<br />
quirúrgico genera modificaciones funcionales en el organismo que,<br />
aunque teleológicamente tuvieran un efecto protector como señal <strong>de</strong> a<strong>la</strong>rma,<br />
resultan nocivas y pue<strong>de</strong>n aumentar <strong>la</strong> morbimortalidad postoperatoria. Por<br />
ejemplo, <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> movilidad abdominal asociada al dolor en <strong>la</strong>s<br />
<strong>la</strong>parotomías produce una restricción respiratoria que aumenta <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> complicaciones pulmonares como <strong>la</strong> atelectasia o <strong>la</strong> neumonía. A<strong>de</strong>más,<br />
lo estímulos nociceptivos modifican <strong>la</strong> respuesta inf<strong>la</strong>matoria e inmune, lo<br />
que pue<strong>de</strong> inducir una respuesta inf<strong>la</strong>matoria sistémica o modificar <strong>la</strong> protección<br />
frente a <strong>la</strong> infección o a <strong>la</strong> diseminación tumoral. Por ello, resulta<br />
prioritario diseñar estrategias para un abordaje efectivo <strong>de</strong>l control analgésico<br />
postoperatorio.<br />
El progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacología ha llevado al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> sustancias analgésicas,<br />
<strong>de</strong> administración local o sistémica, que contro<strong>la</strong>n el dolor postoperatorio<br />
<strong>de</strong> manera efectiva. Sin embargo, los analgésicos no están carentes<br />
<strong>de</strong> efectos secundarios, que pue<strong>de</strong>n variar en intensidad, producir morbilidad<br />
e incluso ser letales. Por tanto, <strong>la</strong> analgesia postoperatoria continúa siendo<br />
un reto para todos aquellos involucrados en el cuidado <strong>de</strong>l paciente. Como estrategia<br />
i<strong>de</strong>al, el objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia postoperatoria <strong>de</strong>be ser quíntuple:<br />
1. Eliminar el dolor; 2. Bloquear los impulsos nociceptivos; 3. Facilitar una<br />
más rápida recuperación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones normales <strong>de</strong>l organismo; 4. No interferir<br />
con <strong>la</strong> rehabilitación <strong>de</strong>l paciente; 5. Tener mínimos efectos secun -<br />
darios.<br />
Perfusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida quirúrgica: concepto, evi<strong>de</strong>ncia y técnica<br />
Basándose en el antiguo concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> anestésicos a <strong>la</strong>s heridas<br />
quirúrgicas, en los últimos tiempos ha resurgido <strong>la</strong> perfusión continua<br />
<strong>de</strong> anestésicos locales para el control postoperatorio <strong>de</strong>l dolor. Con su utilización,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> reducir el dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida, se consigue disminuir el consumo<br />
<strong>de</strong> analgésicos sistémicos con un buen perfil <strong>de</strong> seguridad. Des<strong>de</strong> que<br />
quedó <strong>de</strong>mostrada, por primera vez, <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica, se ha generado<br />
evi<strong>de</strong>ncia sobre <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusión <strong>de</strong> anestésicos locales en <strong>la</strong> herida<br />
quirúrgica en cirugía ortopédica, cirugía abdominal abierta y <strong>la</strong>paroscópica,<br />
cirugía cardiotorácica, cirugía ginecológica y cirugía urológica.<br />
En cirugía abdominal, se han publicado ocho estudios <strong>de</strong> los cuales cinco<br />
son prospectivos aleatorizados doble ciego y contro<strong>la</strong>dos con p<strong>la</strong>cebo. En<br />
ellos se <strong>de</strong>muestra un beneficio analgésico para <strong>la</strong>s <strong>la</strong>parotomías subcostales,<br />
medias, en fosa iliaca izquierda, <strong>de</strong> McBurney e incisiones transversas,<br />
con una reducción en <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong>l dolor en <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> visual analógica en<br />
reposo y a <strong>la</strong> movilización.<br />
Técnicamente, se basa en un concepto sencillo como es <strong>la</strong> administración<br />
continua y contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong> compuestos que, mediante el bloqueo <strong>de</strong> los canales<br />
iónicos en <strong>la</strong> membrana <strong>de</strong> los axones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s terminaciones nerviosas, impi<strong>de</strong>n<br />
<strong>la</strong> transmisión <strong>de</strong> los impulsos eléctricos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fibras sensitivas y causan<br />
un efecto analgésico a nivel local, sin afectar significativamente <strong>la</strong><br />
actividad motora. De los diferentes anestésicos locales disponibles, los utilizados<br />
mayoritariamente por sus propieda<strong>de</strong>s - vida media y perfil <strong>de</strong> toxicidad<br />
- son <strong>la</strong> ropivacaina y <strong>la</strong> l-bupivacaina.<br />
Para hacer llegar el anestésico local hasta el sitio se acción se utilizan<br />
catéteres multiperforados. Los mejores resultados se obtienen cuando son in-<br />
troducidos cefálicamente en <strong>la</strong> herida, <strong>de</strong> manera que se favorezca <strong>la</strong> difusión<br />
<strong>de</strong>l anestésico local por gravedad. En cuanto a su localización, se han<br />
utilizado en posición subcutánea y subaponeurótica/supraperitoneal. El mejor<br />
control analgésico postoperatorio se consigue cuando el catéter se coloca<br />
profundamente y el flujo <strong>de</strong>be ajustarse a <strong>la</strong> longitud <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión. Para mantener<br />
<strong>la</strong> perfusión se han utilizado bombas automáticas, bombas contro<strong>la</strong>das<br />
por el paciente y e<strong>la</strong>stómeros. Estos últimos son los más fáciles <strong>de</strong> utilizar y<br />
los que han ganado mayor aceptación por su comodidad para el paciente y<br />
para los cuidadores.<br />
En nuestra institución hemos iniciado una co<strong>la</strong>boración entre el Servicio<br />
<strong>de</strong> Anestesiología y el Servicio <strong>de</strong> Cirugía I en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica. Tras<br />
un trabajo piloto en el que estandarizamos <strong>la</strong> técnica, obtuvimos el beneplácito<br />
<strong>de</strong>l comité <strong>de</strong> ensayos clínicos para llevar a cabo un estudio prospectivo<br />
aleatorizado para incisiones <strong>la</strong>parotómicas medias en pacientes oncológicos,<br />
con una técnica basada en <strong>la</strong> localización subaponeurótica <strong>de</strong>l catéter,<br />
insertado en posición cefálica y por el que se perfun<strong>de</strong> un bolo <strong>de</strong> 10 ml <strong>de</strong><br />
l-bupivacaina al finalizar <strong>la</strong> intervención, seguido <strong>de</strong> una perfusión continua<br />
a un ritmo <strong>de</strong> 5 ml/h durante 48 horas. El objetivo es investigar el efecto<br />
sobre el dolor postoperatorio, <strong>la</strong> función respiratoria y <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> herida quirúrgica.<br />
Discusión<br />
Todavía quedan numerosas controversias en <strong>la</strong> estandarización <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica,<br />
el tipo <strong>de</strong> anestésico o anestésicos a utilizar, ais<strong>la</strong>damente o en combinación,<br />
<strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> infusión, los efectos sobre <strong>la</strong> cicatrización y el<br />
riesgo <strong>de</strong> infecciones.<br />
Uno <strong>de</strong> los argumentos contra <strong>la</strong> técnica es el riesgo <strong>de</strong> infecciones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
herida quirúrgica <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un cuerpo extraño insertado percutáneamente,<br />
lo que facilitaría <strong>la</strong> colonización por bacterias <strong>de</strong> <strong>la</strong> flora <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
epi<strong>de</strong>rmis. Esto tendría como contrapartida el efecto bacteriostático <strong>de</strong> los<br />
anestésicos locales. Otro inconveniente potencial es <strong>la</strong> interferencia con <strong>la</strong> cicatrización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> herida <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> perfusión con volúmenes mo<strong>de</strong>rados <strong>de</strong><br />
solución <strong>de</strong> anestésicos locales y al propio efecto inhibitorio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s aminas<br />
sobre <strong>la</strong> respuesta inf<strong>la</strong>matoria a nivel local. Sin embargo, en los estudios<br />
realizados hasta el momento no se ha encontrado una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
estas complicaciones<br />
En resumen, <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia disponible en <strong>la</strong> actualidad <strong>de</strong>muestra que <strong>la</strong><br />
perfusión local <strong>de</strong> anestésicos es una técnica segura y eficaz que, por su<br />
sencillez, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar un papel importante en el manejo postoperatorio<br />
<strong>de</strong>l dolor agudo. I<strong>de</strong>almente, los anestesiólogos y los cirujanos <strong>de</strong>beríamos<br />
trabajar en equipo para minimizar <strong>la</strong> agresión <strong>de</strong>rivada <strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones<br />
y permitir <strong>la</strong> más rápida recuperación <strong>de</strong>l paciente con una<br />
reincorporación inmediata a su ritmo <strong>de</strong> vida habitual. Y esta técnica <strong>de</strong>muestra<br />
más que ninguna otra, <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> un funcionamiento en equipo.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Beaussier M, El’Ayoubi H, Schiffer E, Rollin M, Parc Y, Mazoit J-X, Azizi L, Gervaz P,<br />
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13<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
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BLOQUEIGS PERIFÈRICS EN ANALGÈSIA DE LA PARET ABDOMINAL<br />
Víctor Mayoral Rojals<br />
H. Universitari <strong>de</strong> Bellvitge<br />
Encara que existeix evidència suficient per recomanar l'analgèsia espinal<br />
epidural, sobre tot en cirurgia d’abdomen superior, no es menys cert que,<br />
sigui per contraindicacions <strong>de</strong> <strong>la</strong> tècnica com motius logístics, aquesta no<br />
sempre es pot realitzar. Una alternativa és bloquejar les aferències somàtiques<br />
mitjançant bloqueigs perifèrics <strong>de</strong> <strong>la</strong> paret abdominal, infiltracions i infusions<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ferida. Aquests bloqueigs no proporcionen analgèsia visceral,<br />
que s’haurà <strong>de</strong> complementar amb analgèsics via enteral o parenteral.<br />
Les aferències sensitives <strong>de</strong> <strong>la</strong> paret abdominal i peritoneu parietal anterior<br />
<strong>de</strong>penen <strong>de</strong>ls cinc-sis últims nervis toràcics (T7-11), primer nervi espinal<br />
lumbar (L1), ilioinguinal (L1), iliohipogàstric (L1), genitofemoral i subcostal<br />
(T12). Aquesta multitud <strong>de</strong> nervis, fan impracticable el seu bloqueig<br />
individual però, aprofitant <strong>la</strong> bona difusió <strong>de</strong>ls anestèsics locals per les fàscies<br />
intermuscu<strong>la</strong>rs per on discorren, es pot aconseguir una acceptable impregnació<br />
<strong>de</strong>ls mateixos amb les mínimes puncions.<br />
Les estructures o nervis diana <strong>de</strong>ls bloqueigs son:<br />
TAP (Transversus Abdominis P<strong>la</strong>nus).<br />
RAP (Rectus i Pararectus Abdominis P<strong>la</strong>nus).<br />
N. Intercostals.<br />
N. Ilioinguinal, N. Iliohipogàstric i N. Gènitofemoral.<br />
14<br />
Son tècniques antigues, conegu<strong>de</strong>s per tots en les seves versions “a cegues”,<br />
però que han ressorgit, probablement per <strong>la</strong> introducció <strong>de</strong> l’ecografia<br />
a <strong>la</strong> pràctica anestèsica. Els ultrasons ens permeten i<strong>de</strong>ntificar fàcilment les<br />
fàscies i/o nervis perifèrics, on dipositarem l’anestèsic local tot observant <strong>la</strong><br />
correcta difusió i allunyament d'estructures vascu<strong>la</strong>rs i viscerals.<br />
Tots els bloqueigs han <strong>de</strong>mostrat una excel·lent analgèsia postoperatòria<br />
amb reducció significativa <strong>de</strong>ls valors <strong>de</strong> les escales <strong>de</strong> dolor tant en repòs<br />
com moviment, així com estalvis c<strong>la</strong>rs en els consums d'analgèsics.<br />
Tanmateix, i pel que fa als bloqueigs interfascials, <strong>la</strong> progressió fins el nivell<br />
<strong>de</strong> bloqueig final aconseguit es lenta, com ho és <strong>la</strong> regressió <strong>de</strong>l mateix.<br />
Això, que pot tenir <strong>la</strong> seva explicació en les dificultats a <strong>la</strong> difusió com reabsorció<br />
<strong>de</strong> l’anestèsic, fa que s’hagin <strong>de</strong> fer amb temps suficient o el mes a<br />
prop <strong>de</strong>l nivell que volem aconseguir i també competeix amb altres tècniques<br />
que utilitzen perfusions per mantenir l’analgèsia.<br />
A <strong>la</strong> ponència, es farà un repàs pràctic <strong>de</strong> les diferents tècniques tant en<br />
les seves modalitats “a cegues” com amb l’ús d’ultrasons, que és <strong>la</strong> nostra<br />
pràctica habitual ara.
COMBINACIÓ SINÈRGICA DE FÀRMACS ANALGÈSICS EN EL DOLOR AGUT<br />
POSTOPERATORI: DE LA TEORIA A LA PRÀCTICA<br />
Dr. Christian Dürsteler<br />
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Mar-Esperança. Barcelona<br />
L’eficàcia <strong>de</strong>l tractament <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori és consi<strong>de</strong>rada avui dia<br />
eufemísticament com a sub-òptima. 1-3 Les causes d’aquest insuficient maneig<br />
<strong>de</strong>l dolor postoperatori són múltiples i <strong>de</strong> ben segur el factor logístic/ organitzatiu<br />
hi juga un paper important. 4 La promoció <strong>de</strong> diverses estratègies<br />
com l’abordatge multimodal 5,6 i el maneig específic per procediment 7 han<br />
reforçat els resultats, però aquests són encara millorables.<br />
Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista purament farmacològic disposem, en teoria, d’un<br />
vast armamentari analgèsic, però <strong>la</strong> realitat és que, tot i que el coneixement<br />
<strong>de</strong>ls mecanismes <strong>de</strong>l dolor i <strong>la</strong> inversió farmacèutica han augmentat extremament<br />
en els últims vint-i-cinc anys, quasi tots els nous analgèsics aprovats<br />
en aquest perio<strong>de</strong> són <strong>de</strong>rivats o reformu<strong>la</strong>cions <strong>de</strong>ls opioids o <strong>de</strong><br />
l’aspirina. 8 Per tant, donat que <strong>la</strong> recerca <strong>de</strong> nous fàrmacs analgèsics no<br />
avança a <strong>la</strong> velocitat <strong>de</strong>sitjable 9 i que el control <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori<br />
és insuficient, l’alternativa <strong>de</strong> millorar l’eficàcia d’aquests fàrmacs mitjançant<br />
l’estudi d’interaccions es presenta com una estratègia terapèutica valuosa.<br />
La combinació d’analgèsics amb diferent mecanisme d’acció ha es<strong>de</strong>vingut<br />
l’estàndard en el tractament <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori, amb<br />
l’objectiu d’aconseguir una millor analgèsia amb una menor incidència<br />
d’efectes adversos. Els efectes farmacològics obtinguts per l’administració simultània<br />
<strong>de</strong> dos o més analgèsics po<strong>de</strong>n manifestar-se <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt<br />
i en aquest cas no hi hauria interacció, és a dir, els seus efectes serien additius<br />
(sumació d’efectes o interacció zero). No obstant, els efectes observats<br />
po<strong>de</strong>n ser molt superiors o inferiors als esperats i en aquest cas es consi<strong>de</strong>ra<br />
que existeix sinèrgia o antagonisme, respectivament.<br />
La metodologia que estudia les interaccions farmacològiques es basa en<br />
<strong>la</strong> comparació estadística <strong>de</strong> l’efecte esperat d’una combinació d’analgèsics<br />
amb l’efecte obtingut. Aquesta metodologia ha suposat un important avenç<br />
en el tractament <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>lties com el càncer o <strong>la</strong> SIDA donada <strong>la</strong> possibilitat<br />
d’assajar in vitro, tant en cultius cel.lu<strong>la</strong>rs com vírics, combinacions <strong>de</strong> fins<br />
a set fàrmacs. En el camp <strong>de</strong>l dolor agut, <strong>la</strong> complexitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva mesura<br />
ens p<strong>la</strong>nteja serioses limitacions, que fan que, si bé l’estudi d’interaccions<br />
entre els fàrmacs analgèsics emprats en el perío<strong>de</strong> perioperatori hagi sigut<br />
estudiat en diferents mo<strong>de</strong>ls <strong>de</strong> dolor agut en animals, 10 <strong>la</strong> tras<strong>la</strong>ció d’aquests<br />
treballs al camp clínic sigui pràcticament anecdòtica. 11-13 L’aplicació<br />
d’aquesta apassionant metodologia en el perío<strong>de</strong> perioperatori presenta limitacions<br />
complexes: 1) el dolor agut postoperatori és sovint mixte (somàtic,<br />
visceral, inf<strong>la</strong>matori), mentre que els estudis d’interacció entre analgèsics en<br />
animals solen emprar mo<strong>de</strong>ls nociceptius en front d’un estímul concret (tèrmic,<br />
mecànic, químic). 2) el perío<strong>de</strong> perioperatori es caracteritza per<br />
l’administració d’una gran quantitat <strong>de</strong> fàrmacs analgèsics i no analgèsics,<br />
po<strong>de</strong>nt interaccionar aquests últims amb el primers <strong>de</strong> manera clínicament<br />
<strong>de</strong>sfavorable 14-16 (p.e. antiemètics), afegint un factor <strong>de</strong> confusió suple -<br />
mentari.<br />
L’estudi <strong>de</strong> les interaccions farmacològiques entre analgèsics (i entre<br />
analgèsics i no analgèsics), un cop resoltes les limitacions esmenta<strong>de</strong>s, podria<br />
jugar un paper rellevant en el maneig i tractament <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori.<br />
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15<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
ASEPSIA Y PROCEDIMIENTOS SEGUROS EN ANESTESIA REGIONAL ECOGUIADA<br />
Dr. Alejandro Ortega Romero<br />
Servicio <strong>de</strong> Anestesiología Reanimación y Tratamiento <strong>de</strong>l Dolor. Hospital ASEPEYO Cos<strong>la</strong>da-Madrid<br />
Introducción<br />
Las complicaciones infecciosas asociadas a <strong>la</strong> anestesia regional (AR) pue<strong>de</strong>n<br />
producir consecuencias <strong>de</strong>vastadoras en términos <strong>de</strong> mortalidad y morbilidad<br />
(formación <strong>de</strong> abscesos, fascitis necrotizante, meningitis, parálisis y<br />
muerte). 1 El <strong>de</strong>sconocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> verda<strong>de</strong>ra inci<strong>de</strong>ncia y gravedad <strong>de</strong> estas<br />
complicaciones así como una escasa frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas, pue<strong>de</strong>n re<strong>la</strong>jar<br />
nuestros hábitos <strong>de</strong> asepsia y seguridad en <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> AR.<br />
El incremento en <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> bloqueo regional periférico, <strong>la</strong> mayor<br />
colocación <strong>de</strong> catéteres para analgesia postoperatoria y <strong>la</strong> introducción <strong>de</strong><br />
nuevos dispositivos en <strong>la</strong> localización nerviosa (ecografía) pue<strong>de</strong>n aumentar<br />
los riesgos <strong>de</strong> infección. Es necesario conocer <strong>la</strong>s posibles causas <strong>de</strong> infección<br />
y como po<strong>de</strong>mos prevenir<strong>la</strong>s.<br />
Inci<strong>de</strong>ncia<br />
Las complicaciones infecciosas pue<strong>de</strong>n ocurrir <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cualquier técnica<br />
<strong>de</strong> AR. En re<strong>la</strong>ción a los bloqueos neuroaxiales <strong>la</strong>s series y muestras documentadas<br />
arrojan bastantes diferencias Aromaa et al 2 establece una tasa <strong>de</strong><br />
complicaciones muy baja 1.1 por cada 100.000 bloqueos centrales (8 casos<br />
<strong>de</strong> infecciones bacterianas <strong>de</strong>l SNC <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> 170.000 epidurales y<br />
550.000 anestesias espinales).<br />
Estos datos varían <strong>de</strong> los resultados presentados por Wan et al 3 que estiman<br />
una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> absceso epidural 1/1.930 bloqueos epidurales analgésicos<br />
y un riesgo <strong>de</strong> déficit neurológico persistente <strong>de</strong> 1 <strong>de</strong> cada 4.343<br />
catéteres. En un reciente artículo <strong>de</strong> Grewal et al 4 recogen que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> abscesos epidural tras los bloqueos nerviosos varía 1:1.000 a 1:100.000.<br />
Estas gran<strong>de</strong>s diferencias entre los datos publicados se pue<strong>de</strong>n explicar por<br />
diferentes razones. Po<strong>de</strong>mos encontrar discrepancias entre <strong>la</strong> selección <strong>de</strong><br />
datos: colonización o infección, técnica aséptica o administración previa <strong>de</strong><br />
antibiótico, correcta monitorización y recogidas <strong>de</strong> datos postoperatorios e infravaloración<br />
<strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgos no reconocidos preoperatoriamente. 5<br />
La frecuencia <strong>de</strong> infección asociada a bloqueos periféricos es aún más variable.<br />
Se ha publicado recientemente en <strong>la</strong> literatura casos esporádicos <strong>de</strong><br />
abscesos <strong>de</strong> psoas, 6 abscesos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra tras bloqueo poplíteo, 7 abscesos<br />
axi<strong>la</strong>res y fascitis necrotizante 8 y abscesos interescalénico. 9 En bloqueos<br />
continuos <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia varía según <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> colonización o infección<br />
(Tab<strong>la</strong> 1). 10<br />
Causas <strong>de</strong> infección<br />
La etiología <strong>de</strong> muchas complicaciones infecciosas es a menudo incierta.<br />
Las posibles causas se pue<strong>de</strong>n c<strong>la</strong>sificar en intrínsecas o extrínsecas. Los<br />
mecanismos intrínsecos se re<strong>la</strong>cionan o hacen referencia a <strong>la</strong> salud <strong>de</strong>l paciente,<br />
incluyendo traumatismo, abusos <strong>de</strong> drogas intravenosas, diabetes,<br />
embarazos o estados <strong>de</strong> inmunosupresión. También <strong>la</strong> estancia en una unidad<br />
<strong>de</strong> cuidados intensivos y el sexo femenino pue<strong>de</strong>n aumentar el riesgo <strong>de</strong><br />
inf<strong>la</strong>mación local. Las causas extrínsecas <strong>de</strong> infecciones incluye <strong>la</strong> colonización<br />
<strong>de</strong>l trayecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja, jeringas contaminadas, catéteres, anestésicos<br />
locales o fallos en <strong>la</strong> asepsia <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica. 20 También se han <strong>de</strong>mostrado<br />
riesgos potenciales <strong>de</strong> infección el sitio <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong>l catéter (<strong>la</strong> zona femoral<br />
o axi<strong>la</strong>r presenta una tasa <strong>de</strong> colonización bacteriana <strong>de</strong>l 36.5% al<br />
57% frente a un 0 % en <strong>la</strong> zona poplítea) 5,13 y <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l bloqueo continuo<br />
(más <strong>de</strong> 5 días con un rango <strong>de</strong> 2-18 días). 18 La introducción <strong>de</strong>l equipo<br />
<strong>de</strong> ultrasonidos en <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia regional establece otra nueva<br />
causa extrínseca <strong>de</strong> infección. Se ha documentado que el equipo <strong>de</strong> ultrasonidos<br />
es un vector potencial <strong>de</strong> infección nosocomial en pacientes inmunocomprometidos<br />
o con lesiones en <strong>la</strong> piel. A<strong>de</strong>más los geles hidrosolubles y<br />
16<br />
sus recipientes pue<strong>de</strong>n ser fuentes <strong>de</strong> cultivos <strong>de</strong> gérmenes patógenos. 21,22<br />
De todas formas <strong>la</strong> migración <strong>de</strong> una bacteria <strong>de</strong> piel a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja<br />
en <strong>la</strong>s zonas <strong>de</strong> punción es consi<strong>de</strong>rada <strong>la</strong> mayor causa <strong>de</strong> colonización y<br />
posterior riesgo <strong>de</strong> infección. 20 El organismo más frecuente mente <strong>de</strong>tectado<br />
en <strong>la</strong> superficie <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel es el S. epi<strong>de</strong>rmis (65-69% <strong>de</strong> <strong>la</strong> flora normal<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> piel) mientras que el S. aureus (1-2% <strong>de</strong> <strong>la</strong> flora <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel) es el más<br />
prevalente en <strong>la</strong>s infecciones. Esta discrepancia sugiere que el S. aureus<br />
podía ser más resistente a los <strong>de</strong>sinfectantes que otros microorganismos o<br />
que su efecto bactericida no sería lo suficientemente rápido para prevenir <strong>la</strong><br />
inocu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l S. aureus. 23<br />
También se han ais<strong>la</strong>do otros patógenos (estreptococo, E. coli y pseudomonas<br />
aeruginosa) pudiéndose encontrar corre<strong>la</strong>ción entre pacientes portadores<br />
<strong>de</strong> infección nasal crónica <strong>de</strong> S. aureus o faringitis recurrente por Estreptococo<br />
y posterior infección y/o colonización en <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> AR. 24<br />
Profi<strong>la</strong>xis y recomendaciones para prevenir <strong>la</strong>s infecciones en AR<br />
La ASRA ha presentado y consensuado unas recomendaciones sobre el tema<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones en AR que pue<strong>de</strong>n ser consi<strong>de</strong>radas apropiadas para todas<br />
<strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> AR. 25-29 Sin embargo es importante reconocer que muchas <strong>de</strong><br />
estas recomendaciones no ha sido posible <strong>de</strong>mostrar<strong>la</strong>s con datos publicados<br />
y han sido extrapo<strong>la</strong>das <strong>de</strong> campos más amplios <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura médico<br />
y quirúrgica. Estas guías, orientadas a <strong>la</strong> protección y cuidado <strong>de</strong>l paciente,<br />
son una ayuda frente al riesgo <strong>de</strong> infección pero no una garantía absoluta. Su<br />
valor vendrá <strong>de</strong>terminada por su correcta aplicación y <strong>la</strong> posterior revisión a<br />
lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l tiempo.<br />
A estas recomendaciones se <strong>de</strong>be añadir nuevas estrategias <strong>de</strong> protección<br />
que atañen al uso <strong>de</strong> nuevas herramientas <strong>de</strong> localización nerviosa<br />
(ecografía). Estas <strong>de</strong>ben mantenerse <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong> asepsia aceptados.<br />
Esto implica que el gel trasmisor <strong>de</strong>be ser estéril y <strong>la</strong> sonda ecográfica<br />
<strong>de</strong>be estar ais<strong>la</strong>do <strong>de</strong> todos momento, Las soluciones que hasta ahora<br />
se han aplicado establecen una barrera entre <strong>la</strong> sonda y <strong>la</strong> zona quirúrgica<br />
(parche <strong>de</strong> plástico tipo tega<strong>de</strong>rm ® , guantes estériles, fundas <strong>de</strong> plástico simi<strong>la</strong>res<br />
a <strong>la</strong>s usadas en técnicas artroscopicas).Se ha <strong>de</strong>mostrado que el <strong>la</strong>vado<br />
con jabón <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda y el cable reduce al 98% su colonización. Añadir<br />
un <strong>de</strong>sinfectante <strong>de</strong>be siempre estar homologado para no dañar el plástico<br />
y <strong>la</strong> membrana que recubre los cristales piezoeléctricos. 30<br />
El editorial <strong>de</strong> Hebl et al (You´re not as clean as you Think!) 31 nos recuerda<br />
que <strong>la</strong> baja frecuencia <strong>de</strong> complicaciones infecciosa no indica siempre que<br />
seamos tan asépticos y limpios en nuestras técnicas. En <strong>la</strong>s técnicas anéstesicas<br />
regionales ecoguiadas <strong>de</strong>bemos mantener <strong>la</strong>s mismas recomendaciones<br />
que se han sustentado en trabajos randomizados, prospectivos y contro<strong>la</strong>dos,<br />
a saber:<br />
Las soluciones <strong>de</strong> clorhexidina con base alcohólica han <strong>de</strong>mostrado<br />
reducir significativamente <strong>la</strong> colonización <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong> punción y el catéter<br />
con una mayor potencia bactericida comparado con otras soluciones<br />
antisépticas. Por esta razón <strong>de</strong>berían ser recomendadas como<br />
elección en <strong>la</strong>s técnicas anestésicas <strong>de</strong> AR.<br />
El <strong>la</strong>vado estándar <strong>de</strong> manos <strong>de</strong>be realizarse antes <strong>de</strong> realizar cualquier<br />
técnica <strong>de</strong> AR porque reduce el riesgo <strong>de</strong> contaminación cruzada.<br />
Los guantes estériles <strong>de</strong>ben ser usados para cualquier técnica <strong>de</strong> AR<br />
consi<strong>de</strong>rándolos un complemento al <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos y no un susti -<br />
tutivo.<br />
La experiencia y recomendaciones <strong>de</strong> otras técnicas ecoguiadas (radiología<br />
intervencionista y accesos vascu<strong>la</strong>res), que establecen los mismos criterios
<strong>de</strong> asepsia que un procedimiento quirúrgico, pue<strong>de</strong>n ser aplicables a <strong>la</strong> espera<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> nuevas guías clínicas en AR ecoguiada.<br />
Tab<strong>la</strong>1. Complicaciones infecciosas en bloqueos periféricos.*<br />
Autor<br />
Nº <strong>de</strong><br />
catéteres<br />
Localización<br />
Colonización Inf<strong>la</strong>ma- Infección Absceso<br />
(%) ción (%) (%) (%)<br />
Borgeat 9 700 Interescal NR 0.7 0.1 0.1<br />
Meier 10 91 Interescal NR 8.7 2.1 0<br />
Bergman 12 405 Axi<strong>la</strong>r NR 0.25 0.25 0.25<br />
Cuvillon 13 208 Femoral 57 4.3 0 0<br />
Borgeat 14 1001 Poplíteo NR 0.2 0 0<br />
Cap<strong>de</strong>vi<strong>la</strong> 5 1416 Diferentes 28.7 3 0.07 0.07<br />
Neuburger 15 2285 Diferentes NR 4.2 3.2 0.9<br />
Neuburger 16 3491 Diferentes NR 4.2 2.4 0.8<br />
Stojadinovic 17 361 Diferentes NR NR 1.9 0<br />
Morin 18 102 Diferentes 23.7 13.7 1.9 0<br />
Swenson 19 620 Diferentes NR 0 0 0<br />
*(Modificado Macaire P and Cap<strong>de</strong>vi<strong>la</strong> X, How to prevent infection with regional<br />
techniques? Peripheral nerve catheters-How big is the risk? Highlights in<br />
Regional Anaesthesia and Pain Therapy XVI 2007) 10<br />
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17<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
BLOQUEO ANESTÉSICO SUPRACLAVICULAR VERSUS AXILAR<br />
Dr Julio Sáinz Lopez<br />
Servicio Anestesiologia y Reanimación. ASEPEYO Sant Cugat (Barcelona)<br />
Des<strong>de</strong> que se ha introducido en <strong>la</strong> práctica diaria el uso <strong>de</strong>l ecógrafo en anestesia<br />
regional periférica, el salto cualitativo en su re<strong>la</strong>ción ha sido tan enorme,<br />
que dudo que hoy en día todavía queda algún anestesiólogo que lo ponga en<br />
duda. El grado <strong>de</strong> seguridad, naturalmente tras <strong>la</strong> consiguiente curva <strong>de</strong><br />
aprendizaje, permite abordar cualquier espacio, incluso alguno <strong>de</strong> los cuales<br />
han estado injustamente vetados, por el riesgo que representaba su realización.<br />
Entre ellos, se encuentra el espacio suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, atávicamente unido<br />
al neumotorax. En cambio el nivel ai<strong>la</strong>r ha gozado siempre <strong>de</strong> un buen predicamento<br />
por el bajo riesgo <strong>de</strong> complicaciones, en cambio su índice <strong>de</strong> efectividad<br />
se reduce a niveles difíciles <strong>de</strong> asumir (80%) en <strong>la</strong>s mejores condiciones<br />
realizado en <strong>la</strong>s mejores condiciones <strong>de</strong> material y entrenamiento<br />
profesional para el 20% <strong>de</strong> pacientes que sufren su ineficacia. Todo esto pertenece<br />
al pasado cuando se realizaban con técnicas ciegas, actualmente y<br />
gracias a los “ojos” que disfrutamos, cualquier nivel don<strong>de</strong> realicemos el bloqueo,<br />
los éxitos superan el 95% <strong>de</strong> exitos.<br />
Comparar estos dos niveles <strong>de</strong> bloqueo es difícil, ya que nos ofrecen simi<strong>la</strong>res<br />
niveles <strong>de</strong> efectividad y extensión.<br />
Efectividad<br />
De los dos niveles el mas efectivo es el axi<strong>la</strong>r, ya que tenemos a nuestro alcance<br />
todos lo nervios terminales <strong>de</strong> brazo y antebrazo, radial, cubital, mediano,<br />
antebraquial cutaneo media y antebraquial cutaneo <strong>la</strong>teral.. Y no solo<br />
los tenemos que po<strong>de</strong>mos elegir cual o cuales <strong>de</strong> ellos necesitamos para <strong>la</strong><br />
cirugía o tratamiento <strong>de</strong>l dolor agudo o crónico. A nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r tenemos<br />
menos control ya que no po<strong>de</strong>mos i<strong>de</strong>ntificar por separado los nervios,<br />
sino que tenemos el plexo a nivel <strong>de</strong> divisiones, y no se ven en toda su extensión.<br />
Todo ello redunda en que <strong>la</strong> inferior efectividad, quedando incompleta<br />
principalmente para el n. cubital en un 10% <strong>de</strong> pacientes.<br />
Extensión anestésica<br />
Para ambos bloqueos permite <strong>la</strong> cirugía sobre brazo antebrazo y mano. Si el<br />
bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r se hace mas proximal, sin llegar a entrar en el surco<br />
interescalénico, al bloquear el n. supraescapu<strong>la</strong>r, permitiría <strong>la</strong> cirugía sobre<br />
el hombro, cosa que no alcanzaría en ningún caso <strong>la</strong> técnica axi<strong>la</strong>r.<br />
Dificultad técnica<br />
La técnica axi<strong>la</strong>r implica un mayor <strong>de</strong> técnica, pues obliga a i<strong>de</strong>ntificar individualmente<br />
cada uno <strong>de</strong> los cinco nervios terminales, si queremos hacer<br />
<strong>la</strong> técnica correctamente. Otra cosa es i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> arteria y el espacio paravascu<strong>la</strong>r<br />
e infiltrar directamente un volumen anestésico superior a 20 ml,<br />
para que <strong>la</strong> vaina que engloba el paquete vasculonervioso haga el resto.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>la</strong> estructura tanto arterial como venosa, dificulta el acceso a los<br />
distintos nervios ya que o estan en <strong>la</strong> trayectoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja o en contacto<br />
con estructuras vascu<strong>la</strong>res. En cambio, a nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, sólo tenemos<br />
<strong>la</strong> arteria subc<strong>la</strong>via, que esta medial al plexo, y es infrecuente <strong>la</strong> existencia<br />
<strong>de</strong> vasos que atraviesen el plexo a este nivel. Dado que el plexo se<br />
extien<strong>de</strong> en una distancia consi<strong>de</strong>rable, hay que <strong>de</strong>positar mayor cantidad<br />
<strong>de</strong> anestésico para conseguir un bloqueo efectivo. La única dificultad consiste<br />
en ir haciendo una disección <strong>de</strong>l plexo con el anestésico a fin <strong>de</strong> ir<br />
avanzando y distribuirlo lo mas uniformemente posible, evitando a <strong>la</strong> vez su<br />
punción.<br />
Riesgos<br />
Para el nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, el principal es <strong>la</strong> lesión nerviosa cuando avanzamos<br />
con <strong>la</strong> aguja a través <strong>de</strong>l plexo, y para evitarlo <strong>de</strong>beremos ir avan-<br />
18<br />
zando haciendo una disección con <strong>la</strong> ayuda <strong>de</strong>l anestesico local. Citaré el<br />
riesgo <strong>de</strong> neumotorax para que no se diga, pero <strong>de</strong>bemos tener en cuenta que<br />
se encuentra a mas <strong>de</strong> 1,5 cms <strong>de</strong>l lugar mas medial <strong>de</strong>l plexo, y que esa distancia<br />
para un ecógrafo, es tan gran<strong>de</strong>, que su riesgo se minimiza a extremos<br />
que sólo podríamos hacerlo bajo <strong>la</strong>s premisas <strong>de</strong> una ma<strong>la</strong> praxis médica,<br />
no como complicación anestésica. El riesgo <strong>de</strong> administración<br />
intravascu<strong>la</strong>r es pequeño, menor que para el nivel axi<strong>la</strong>r, y solo <strong>de</strong>bemos contro<strong>la</strong>r<br />
cuando administremos el anestésico local en <strong>la</strong> zona mas medial <strong>de</strong>l<br />
plexo, que se encuentra en contacto con <strong>la</strong> arteria subc<strong>la</strong>via.<br />
Para el nivel axi<strong>la</strong>r, el principal riesgo es <strong>la</strong> administración intravascu<strong>la</strong>r,<br />
que se <strong>de</strong>tecta con pequeñas administraciones <strong>de</strong> anestésico local, inferiores<br />
a 0,5 ml, y que se <strong>de</strong>tectan por dos datos, uno porque no se ve <strong>la</strong> expansion<br />
<strong>de</strong> los tejidos, y en segundo lugar se aprecia una imagen un poco mas<br />
hiperecoica que <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l vaso, como un torbellino <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz, coinci<strong>de</strong>nte<br />
con <strong>la</strong> administración. Si apreciamos esta imagen, <strong>de</strong>beremos <strong>de</strong> inmediato<br />
cesar <strong>la</strong> inyección y buscaremos <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> <strong>la</strong> punta <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja,<br />
que visualizaremos con facilidad encontrandose <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l vaso. El<br />
otro riesgo valorable es <strong>la</strong> punción neural. Dado que estamos viendo el nervio,<br />
<strong>la</strong> ten<strong>de</strong>ncia es a acercar <strong>la</strong> guja lo máximo posible para garantizar <strong>la</strong> mas<br />
efectiva administración <strong>de</strong> anestésico. En ese intento, se producen parestesias<br />
que podría ser causa <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s posteriores, aunque el riesgo es muy<br />
bajo.<br />
Catéteres<br />
La dificultad <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong> catéteres es simi<strong>la</strong>r para ambos niveles, quizas<br />
un poco mas dificultosa <strong>la</strong> suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, por el trayecto a seguir y su<br />
control ecográfico. La técnica que empleo es <strong>la</strong> via infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, pasando<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong>, hasta lleva al plexo a nivel suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r. La ventaja<br />
<strong>de</strong> esta estriba en que el cateter es estable, no <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zándose, cosa que<br />
a nivel axi<strong>la</strong>r todos conocemos que se <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zan obligando a recolocarlos<br />
con frecuencia.<br />
Dosis<br />
El volumen necesario para conseguir un bloqueo efectivo al 95% <strong>de</strong> efectividad<br />
está en 10 ml, en cambio para el nivel axi<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> dosis necesaria para<br />
conseguir iguales niveles es <strong>de</strong> 5 ml.<br />
Efectos secundarios<br />
Para el bloqueo axi<strong>la</strong>r no existen efectos secundarios, ya que dado el volumen<br />
que se administra, no difun<strong>de</strong> a niveles superiores, evitando con ello el<br />
riesgo <strong>de</strong> bloqueos anestésicos <strong>de</strong>l nervio frénico y <strong>de</strong>l nervio recurrente<br />
como ya han sido <strong>de</strong>scritos. En cambio, el bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r, en un<br />
porcentaje <strong>de</strong>l 7%, a pesar <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong> 10 ml. Si aumentamos dicho volumen<br />
en cantida<strong>de</strong>s superiores a los 20 ml. Obtendremos un bloqueo <strong>de</strong>l n.<br />
frénico cercano al 50%, así como bloqueo <strong>de</strong>l ganglio estrel<strong>la</strong>do. Por lo tanto,<br />
<strong>de</strong>beremos ser restrictivos en <strong>la</strong> técnica suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r no por los atávicos<br />
neumotórax, sino por el riesgo <strong>de</strong> producir una <strong>de</strong>scompensación respiratoria<br />
en paciente con insuficiencias respiratorias crónicas evolucionadas, pues<br />
podrían a ser tributarios <strong>de</strong> intubación y venti<strong>la</strong>ción mecánica.<br />
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ACCESOS VASCULARES A LA LUZ DE LA ECOGRAFÍA<br />
Dra. Pi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Diego Isasa<br />
Anestesiología y Reanimación. Hospital ASEPEYO Cos<strong>la</strong>da<br />
La canalización vascu<strong>la</strong>r es una parte importante <strong>de</strong> nuestro trabajo como<br />
anestesiólogos. Se estima que en Estados Unidos se canalizan más <strong>de</strong> un<br />
millón <strong>de</strong> vías centrales al año. 1 Las tasas <strong>de</strong> fallos son <strong>de</strong>l 10,1% a 19,4%<br />
y <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> 5,4% a 11%, incluyendo <strong>la</strong> muerte, 2 <strong>de</strong>pendiendo<br />
tanto <strong>de</strong> factores <strong>de</strong>l realizador como <strong>de</strong>l paciente. La comparación entre trabajos<br />
no es fácil, <strong>de</strong>bido a que no existen criterios estándar respecto a qué<br />
constituye una complicación o un caso difícil. Hatfield y Bo<strong>de</strong>nham 3 publicaron<br />
una lista <strong>de</strong> criterios que nos permiten anticipar los accesos venosos difíciles:<br />
Referencias anatómicas difíciles <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar y/o utilizar (obesos,<br />
e<strong>de</strong>ma local, etc.).<br />
Lugares <strong>de</strong> acceso limitados por <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> otros catéteres, infecciones,<br />
etc.<br />
Dificulta<strong>de</strong>s previas durante <strong>la</strong> cateterización (más <strong>de</strong> tres intentos en<br />
un lugar, más <strong>de</strong> dos lugares intentados, etc.).<br />
Complicaciones previas (punción arterial, neumotórax, daño neurológico,<br />
etc.).<br />
Anormalida<strong>de</strong>s vascu<strong>la</strong>res conocidas.<br />
Coagulopatía (INR>2; APTT>1,5; p<strong>la</strong>quetas
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
Es imprescindible <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> un campo estéril <strong>de</strong> trabajo. Se necesita<br />
cubrir con una funda <strong>de</strong> plástico o látex tanto el transductor como el<br />
cable.<br />
En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena subc<strong>la</strong>via, <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong> limita el acceso<br />
con US. Es más sencil<strong>la</strong> una canalización <strong>la</strong>teral, <strong>de</strong> vasos axi<strong>la</strong>res, con<br />
<strong>la</strong>s ventajas <strong>de</strong> reducir el riesgo <strong>de</strong> punción pleural y arterial dada <strong>la</strong> mayor<br />
separación <strong>de</strong> los vasos; 21, 22 aunque no es <strong>de</strong>scartable el riesgo <strong>de</strong> daño<br />
neurológico transitorio 1%, dada <strong>la</strong> cercanía <strong>de</strong>l plexo. 22<br />
Las venas ante cubitales son una buena opción en el caso <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r canalizar<br />
otras vías. Sandhu y Sidhu, 23 recomiendan su visualización primero en<br />
transversal y su canalización con una visión longitudinal <strong>de</strong>l vaso, para evitar<br />
mal posiciones.<br />
La canalización <strong>de</strong> los vasos femorales es uno <strong>de</strong> los accesos más frecuentemente<br />
empleados. Hughes y col. 24 recomiendan <strong>la</strong> canalización tanto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vena como <strong>de</strong> <strong>la</strong> arteria lo más cercano al ligamento inguinal como sea<br />
posible.<br />
La mayor parte <strong>de</strong> estudios se han realizado con vías centrales más que<br />
con accesos arteriales, pero todas <strong>la</strong>s ventajas respecto a <strong>la</strong> canalización venosa<br />
son aplicables. Levin y col. realizaron un estudio <strong>de</strong> cateterización <strong>de</strong> arteria<br />
radial, 25 en el que indican su facilidad y un aumento <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> éxitos<br />
en <strong>la</strong> canalización al primer intento, aunque el tiempo <strong>de</strong> realización fue<br />
mayor.<br />
Conclusión<br />
La utilización <strong>de</strong> US para <strong>la</strong> canalización vascu<strong>la</strong>r acorta el tiempo <strong>de</strong> procedimiento,<br />
reduce el número <strong>de</strong> fallos y minimiza <strong>la</strong>s complicaciones.<br />
Pese a esto su empleo sigue siendo limitado incluso entre anestesiólogos<br />
cardiovascu<strong>la</strong>res 26, siendo utilizado frecuentemente como técnica <strong>de</strong> “rescate”<br />
tras haber fal<strong>la</strong>do.<br />
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22. Sharma A, Bo<strong>de</strong>nham A, Mallick A. Ultrasound-gui<strong>de</strong>d infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r axil<strong>la</strong>ry vein<br />
cannu<strong>la</strong>tion for central venous access. Br Jour Anaesth 2004; 93:188-92.<br />
23. Sandhu NPS, Sidhu DS. Mid-arm approach to basilica and cephalic vein cannu<strong>la</strong>tion<br />
using ultrasound guidance. Br Jour Anaesth 2004; 93:292-4.<br />
24. Hughes P, Scott C, Bo<strong>de</strong>nham A. Ultrasonography of the femoral vessels in the<br />
groin: implications for vascu<strong>la</strong>r access. Anaesthesia 2000; 55:1198-1202.<br />
25. Levin PD, Sheinin O, Gozal Y. Use of ultrasound guidance in the insertion of radial<br />
artery catheters. Crit Care Med 2003; 31: 481-484.<br />
26. Bailey P L, G<strong>la</strong>nce L G, Eaton M P, Parshall B, McIntosh S. A survey of the use of<br />
ultrasound during central venous catheterization. Anesthesia Analgesia 2007;<br />
104(3):491-497.
DISSENY D’UN QUIRÒFAN SEGUR<br />
Sr. Joaquim Teruel Ortega<br />
Director <strong>de</strong> Serveis Generals <strong>de</strong> l’Hospital ASEPEYO <strong>de</strong> Sant Cugat<br />
Introducció<br />
Un quiròfan ha <strong>de</strong> ser un àrea segura en tots els aspectes i per tots els usuaris.<br />
Tot ha d’estar concebut per que l’acte quirúrgic es pugui fer amb les màximes<br />
garanties <strong>de</strong> seguretat pel pacient, que en aquestes circumstàncies es<br />
troba en una situació <strong>de</strong> vulnerabilitat, però també s’han <strong>de</strong> garantir les condicions<br />
<strong>de</strong> seguretat per al personal sanitari i per personal d’altres serveis no<br />
mèdics que fan <strong>la</strong> seva funció a dintre d’un bloc quirúrgic.<br />
1. Seguretat<br />
Algunes <strong>de</strong> les condicions que s’han <strong>de</strong> complir per consi<strong>de</strong>rar un quiròfan<br />
segur són:<br />
La fiabilitat <strong>de</strong>ls subministraments (electricitat, gasos medicinals, aire<br />
condicionat, aigua…).<br />
La fiabilitat i idoneidat <strong>de</strong> l’equipament mèdic.<br />
L’a<strong>de</strong>quada estructura física <strong>de</strong>l quiròfan i <strong>de</strong> tots els elements arquitectònics.<br />
Asèpsia <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista microbiològic.<br />
Compliment <strong>de</strong>ls requisits re<strong>la</strong>cionats amb <strong>la</strong> Prevenció <strong>de</strong> Riscos Laborals.<br />
Seguretat integral<br />
Si no es donen totes les condicions no es pot par<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l concepte <strong>de</strong> seguretat<br />
integral que seria cap a on s’hauria d’orientar el disseny d’un quiròfan, és<br />
a dir, pensar quan dissenyem un quiròfan en tots aquestes condicions comenta<strong>de</strong>s<br />
d’una manera global perquè estan íntimament interre<strong>la</strong>ciona<strong>de</strong>s entre<br />
elles, ja que <strong>de</strong>l contrari farem un quiròfan segur només en alguns aspectes.<br />
Exemple: aquesta foto trobada a Internet com a mostra d’una sa<strong>la</strong> quirúrgica, difícilment<br />
tindrà uns nivells d’asèpsia correctes <strong>de</strong>gut a que els acabats arquitectònics no<br />
són els a<strong>de</strong>quats.<br />
Altre factor c<strong>la</strong>u per garantir <strong>la</strong> seguretat d’un quiròfan radica en<br />
l’utilització i manteniment <strong>de</strong>l quiròfan i el seu equipament.<br />
Per utilitzar a<strong>de</strong>quadament el quiròfan l’hem <strong>de</strong>:<br />
Conèixer<br />
El personal usuari ha <strong>de</strong> conèixer perfectament com utilitzar les instal·<strong>la</strong>cions<br />
i l’equipament. Ha <strong>de</strong> rebre formació per part <strong>de</strong>ls fabricants <strong>de</strong>ls equips, <strong>de</strong>l<br />
personal tècnic <strong>de</strong>l centre quan a les instal·<strong>la</strong>cions, i <strong>de</strong>ls tècnics <strong>de</strong> seguretat<br />
i higiene quan al compliment <strong>de</strong>ls requisits en matèria <strong>de</strong> prevenció <strong>de</strong> riscos<br />
<strong>la</strong>borals.<br />
Mantenir<br />
Gestionar i mantenir eficientment l’equipament i les instal·<strong>la</strong>cions per part<br />
<strong>de</strong>ls serveis tècnics.<br />
La eficàcia <strong>de</strong> <strong>la</strong> neteja també juga un paper important en el manteniment<br />
<strong>de</strong> les condicions d’asèpsia.<br />
Per tant, per aconseguir que un disseny segur realment condueixi a tenir<br />
un quiròfan segur, s’ha <strong>de</strong> garantir una utilització i manteniment a<strong>de</strong>quats.<br />
2. Disseny<br />
Sens dubte <strong>de</strong> tots els aspectes que influeixen en <strong>la</strong> seguretat són els condicionants<br />
estructurals els més <strong>de</strong>terminants, entenent com a condicionants<br />
estructurals els arquitectònics i les instal·<strong>la</strong>cions, ja que també són els més<br />
difícils <strong>de</strong> modificar.<br />
Dels condicionants estructurals els arquitectònics són els més visibles<br />
per tothom: distribució <strong>de</strong>l bloc quirúrgic, disseny <strong>de</strong>ls diferents espais, passadissos,<br />
accessos, portes, sorti<strong>de</strong>s d’emergència, materials amb que estan<br />
fets, sostres, parets i terres. Per aquest motiu és més fàcil entendre’ls, avaluar<br />
<strong>la</strong> seva idoneïtat i en <strong>de</strong>finitiva tenir una opinió formada.<br />
Però els grans <strong>de</strong>sconeguts són les instal·<strong>la</strong>cions tècniques que són infraestructures<br />
extenses i complexes que culminen als quiròfans i per tant<br />
pràcticament només veuen els punts finals <strong>de</strong> cada una d’elles, però darrera<br />
hi ha tot un món <strong>de</strong> tecnologia <strong>de</strong>sconegut per al personal usuari. El subministrament<br />
elèctric, els gasos medicinals, l’aigua, l’aire condicionat… totes<br />
són instal·<strong>la</strong>cions subjectes a legis<strong>la</strong>ció que es <strong>de</strong>senvolupa en normatives i<br />
reg<strong>la</strong>ments que obliguen a realitzar-les amb uns requisits <strong>de</strong> seguretat molt<br />
exigents.<br />
ALGUNA DE LA NORMATIVA A COMPLIR AL DISSENY ARQUITECTÒNIC,<br />
D’INSTAL·LACIONS I D’EQUIPAMENT.<br />
Els quiròfans estan contemp<strong>la</strong>ts com a instal·<strong>la</strong>cions d’alt risc i per tant<br />
les exigències <strong>de</strong> seguretat són superiors a <strong>la</strong> resta d’instal·<strong>la</strong>cions d’un hospital.<br />
Alguns <strong>de</strong>ls reg<strong>la</strong>ments que s’han <strong>de</strong> cumplir són :<br />
ELECTRICITAT: RD 842/2002. REBT. Reg<strong>la</strong>ment Electrotècnic per Baixa<br />
Tensió.<br />
Hi ha una instrucció tècnica específica “ITC-BT-038 Insta<strong>la</strong>ciones con<br />
fines especiales. Requisitos particu<strong>la</strong>res para <strong>la</strong> insta<strong>la</strong>ción eléctrica en quirófanos<br />
y sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> intervención” a on s’estableixen els requisits <strong>de</strong> seguretat<br />
elèctrica específics per fer instal·<strong>la</strong>cions, quins elements <strong>de</strong> seguretat han<br />
d’haver en tota instal·<strong>la</strong>ció; a més a més s’estableix com i cada quan s’ha <strong>de</strong><br />
fer el manteniment <strong>de</strong>ls quiròfans.<br />
AIRE CONDICIONAT: RD 1027/2007. RITE 2007. Reg<strong>la</strong>ment d’Instal·<strong>la</strong>cions<br />
Tècniques Energètiques.<br />
Al punt “IT 1.1.4.2 Exigencia <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong>l aire interior” es <strong>de</strong>fineixen el<br />
nivell màxim <strong>de</strong> contaminants, els nivells <strong>de</strong> filtració, les renovacions<br />
d’aire/hora mínimes necessàries.<br />
EDIFICACIÓ: RD 314/2006. CTE Codi Tècnic <strong>de</strong> l’edificació.<br />
21<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
Entre d’altres estableixen els DB Documents bàsics <strong>de</strong> :<br />
DB-SI: Seguridad en caso <strong>de</strong> incendio<br />
DB-SU: Seguridad <strong>de</strong> Utilización<br />
DB-HS: Salubridad<br />
GASOS MEDICINALS<br />
Real Decreto 1800/2003, pel que es regulen els gasos medicinals.<br />
“NORMA UNE-EN 737: Sistemas <strong>de</strong> distribución canalizada <strong>de</strong> gases medicinales”.<br />
“Parte 3: Re<strong>de</strong>s para gases medicinales comprimidos y vacíos.”<br />
AIGUA<br />
RD 865/2003<br />
DECRET 352/2004 pel qual s'estableixen les condicions higienicosanitàries<br />
per a <strong>la</strong> prevenció i el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> legionel·losi<br />
EQUIPAMENT ELECTROMÈDIC: NORMA CEI-60601. Requisits Generals<br />
per <strong>la</strong> seguretat.<br />
3. DARRERRES TENDÈNCIES EN EL DISSENY<br />
Les darreres tendències en el disseny <strong>de</strong> quiròfans van cap a un quiròfan integrat,<br />
en ocasions mal anomenat quiròfan intel·ligent. Consisteix en integrar<br />
l’equipament eletromèdic a l’espai arquitectònic i <strong>de</strong> fer un control unificat<br />
<strong>de</strong> tots els sistemes.<br />
Aquests sistemes po<strong>de</strong>n ser làmpa<strong>de</strong>s quirúrgiques, taules quirúrgiques,<br />
pantalles per <strong>la</strong> visualització i manipu<strong>la</strong>ció d’imatges així com <strong>de</strong> documentació<br />
clínica, torres d’endoscòpia i artroscopia, així com el monitoratge <strong>de</strong>l pacient.<br />
També es pot modificar el nivell visual i color <strong>de</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> quirúrgica, contro<strong>la</strong>r<br />
remotament càmeres i altra instrumentació mèdica.<br />
Exemple <strong>de</strong> quiròfan integrat.<br />
22<br />
Aquest quiròfans integrats són el present en molts hospitals i milloren<br />
molts aspectes <strong>de</strong> <strong>la</strong> seguretat, ja que per exemple:<br />
Es redueix <strong>la</strong> quantitat <strong>de</strong> connexionat que gravita al voltant <strong>de</strong>l camp<br />
quirúrgic,<br />
El control <strong>de</strong>ls equips es pot fer <strong>de</strong>s d’un sol punt i per tant augmenta<br />
l’espai lliure disponible,<br />
Milloren les condicions <strong>de</strong> confort i ergonòmiques <strong>de</strong>l personal sanitari.<br />
Es controlen millor els paràmetres <strong>de</strong> funcionament i les a<strong>la</strong>rmes al<br />
estar monitoritzats contínuament, adaptant-se als requeriments i preferències<br />
<strong>de</strong> cada equip quirúrgic.<br />
4. RESUM<br />
Com a resum, si es té <strong>la</strong> possibilitat <strong>de</strong> participar en el disseny d’un nou quiròfan<br />
o en una reforma, s’hauria <strong>de</strong> tenir en compte :<br />
El concepte <strong>de</strong> seguretat integral per contemp<strong>la</strong>r tots els condicionants<br />
que es donen en un quiròfan.<br />
Que per garantir <strong>la</strong> seguretat a un quiròfan, a més <strong>de</strong> <strong>la</strong> importància<br />
d’un disseny a<strong>de</strong>quat s’han d’utilitzar i mantenir correctament.<br />
Que s’han <strong>de</strong> tenir en compte una gran quantitat <strong>de</strong> normativa i legis<strong>la</strong>ció<br />
que ens ajuda a fer els quiròfans segurs però que també ens condiciona<br />
en què po<strong>de</strong>m fer i què no.<br />
Que en <strong>la</strong> selecció d’equipament com en el disseny <strong>de</strong>ls espais i instal·<strong>la</strong>cions,<br />
els equips tècnics haurien <strong>de</strong> comptar amb <strong>la</strong> participació<br />
<strong>de</strong>l personal sanitari, col·<strong>la</strong>boració interdisciplinària que ja és habitual<br />
en països capdavanters en tecnologia mèdica.
ELS RISCOS LABORALS DELS ANESTESISTES<br />
Rafael Padrós<br />
Prevenció i Riscos Laborals. Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Creu i Sant Pau. Barcelona<br />
Quan es par<strong>la</strong> <strong>de</strong> riscos <strong>la</strong>borals <strong>de</strong>ls anestesistes, habitualment es focalitza<br />
en els anestèsics. Però l’evolució <strong>de</strong> les condicions <strong>de</strong> treball, <strong>de</strong> les tècniques<br />
<strong>de</strong> treball, <strong>de</strong> l’organització <strong>de</strong>l treball i, per últim, <strong>de</strong> les normatives fa<br />
que quan parlem <strong>de</strong> prevenció <strong>de</strong> riscos <strong>la</strong>borals ens referim a totes aquelles<br />
situacions que afecten a l’anestesista.<br />
La Llei 31/95 <strong>de</strong> Prevenció <strong>de</strong> Riscos Laborals indica un nou marc<br />
d’actuació sobre les condicions <strong>de</strong> treball. En aquest sentit, obliga tant a<br />
l’empresari com al trebal<strong>la</strong>dor, en aquest cas el Gerent i l’anestesista, a trebal<strong>la</strong>r<br />
vers a <strong>la</strong> disminució <strong>de</strong>l risc, sempre cadascú en el seu nivell <strong>de</strong> responsabilitat.<br />
Per po<strong>de</strong>r-ho fer cal utilitzar totes les eines disponibles. El coneixement<br />
<strong>de</strong>ls riscos existents, <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ls contaminants químics, passant pels contaminants<br />
físics, els contaminants biològics, els riscos ergonòmics i finalment els<br />
riscos psicosocials obliguen a aprofitar aquestes eines .<br />
Per aquest motiu, serà indispensable que tots aquells aspectes que conformen<br />
les condicions <strong>de</strong> treball restin en <strong>la</strong> situació més favorable i segueixin<br />
una avaluació continuada. Per a realitzar aquesta tasca avaluadora <strong>de</strong><br />
suport, existeix el Servei <strong>de</strong> Prevenció <strong>de</strong> Riscos Laborals, eina vertebradora<br />
però no única. Les especialitats <strong>de</strong> Seguretat en el Treball, Higiene Industrial<br />
i <strong>de</strong> l’Ergonomia i Psicosociologia Aplicada dins <strong>de</strong>l servei permeten realitzar<br />
una avaluació multidisciplinar i acurada, una foto precisa, <strong>de</strong> les condicions<br />
<strong>de</strong> treball.<br />
Però aquesta tasca avaluadora no pot ser possible sense <strong>la</strong> participació i<br />
col·<strong>la</strong>boració <strong>de</strong>ls altres Serveis i Departaments <strong>de</strong> l’Hospital. Per una banda,<br />
els Departaments d’Enginyeria i el Servei d’Electromedicina, que han <strong>de</strong> tenir<br />
cura <strong>de</strong> les instal·<strong>la</strong>cions i equipaments; a més, <strong>la</strong> informació que po<strong>de</strong>n proporcionar<br />
sobre aquests és cabdal en tot el procés d’avaluació . Per altra<br />
banda, els trebal<strong>la</strong>dors <strong>de</strong> l’àrea afectada, en aquests cas els anestesistes,<br />
que en <strong>la</strong> <strong>de</strong>finició <strong>de</strong>ls seus procediments aporten tots aquells elements finals<br />
perquè <strong>la</strong> valoració <strong>de</strong>l risc i les propostes <strong>de</strong> millora continua sigui<br />
l’a<strong>de</strong>quada. Cal, un cop realitzada l’avaluació, que aquesta informació retorni<br />
a tots el Serveis afectats. Per una banda, tal i com marca <strong>la</strong> normativa en<br />
prevenció <strong>de</strong> riscos <strong>la</strong>borals, l’obligació <strong>de</strong> l’empresari <strong>de</strong> disposar d’un sistema<br />
d’informació i d’un sistema <strong>de</strong> formació en prevenció <strong>de</strong> riscos <strong>la</strong>borals,<br />
que l’anestesista haurà <strong>de</strong> rebre obligatòriament. Per una altra banda, haurà<br />
<strong>de</strong> retornar l’avaluació als Serveis afectats en <strong>la</strong> millora perquè realitzin un<br />
p<strong>la</strong> <strong>de</strong> mesures correctores que ajudin a disminuir els riscos. Un cop arribats<br />
a aquest punt final, <strong>de</strong>scobrim que estem un altra cop al principi i que, per<br />
tant, cal iniciar una nova avaluació; és el que anomenem l’avaluació continuada.<br />
Com a punt final <strong>de</strong>l sistema, <strong>la</strong> tasca <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong>l treball <strong>de</strong>l servei<br />
<strong>de</strong> Prevenció <strong>de</strong> Riscos Laborals permetrà disposar d’un sistema d’informació<br />
sanitària, <strong>de</strong> promoció <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut i <strong>de</strong> prevenció que ajudi a <strong>la</strong> millora <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
salut i seguretat <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors.<br />
Per tant, quan parlem <strong>de</strong> les condicions <strong>de</strong> treball <strong>de</strong> l’anestesista hem<br />
d’aconseguir que tots els participants abans <strong>de</strong>scrits aboquin tota <strong>la</strong> informació<br />
necessària, <strong>de</strong>s d’on es trebal<strong>la</strong>, com, amb qui, etc.<br />
Aquesta informació ens <strong>de</strong>ixarà c<strong>la</strong>r que l’anestesista no trebal<strong>la</strong> només<br />
al quiròfan (Quiròfan, Reanimació, Consulta Externa, Clínica <strong>de</strong>l Dolor) i que,<br />
per tant, els riscos a que està sotmès varien en el tipus, <strong>la</strong> intensitat i <strong>la</strong> qualitat<br />
<strong>de</strong>penent en l’àrea a on estigui trebal<strong>la</strong>nt .<br />
Els principals riscos a que estan exposats els anestesistes els po<strong>de</strong>m<br />
c<strong>la</strong>ssificar en: contaminants químics, contaminants físics, contaminants biològics,<br />
riscos ergonòmics i riscos psicosocials.<br />
Sobre els riscos químics, tenim principalment els anestèsics inha<strong>la</strong>toris.<br />
Les millores <strong>de</strong> les instal·<strong>la</strong>cions per requeriments normatius i <strong>la</strong> millora <strong>de</strong>ls<br />
equips anestèsics fan que aquest hagi <strong>de</strong> ser un risc contro<strong>la</strong>t. També tenim<br />
l’anestèsia local, que cal estigui ben procedimentada perquè no generi un<br />
risc innecessari. L’existència <strong>de</strong> noves tècniques operatòries, com pot ser <strong>la</strong><br />
cirurgia citoreductora amb ús <strong>de</strong> quimioteràpics, fa que <strong>la</strong> possibilitat <strong>de</strong> nous<br />
riscos s’hagi <strong>de</strong> tenir sempre present.<br />
Sobre els riscos físics tenim les radiacions ionitzants i les no ionitzants.<br />
El Servei <strong>de</strong> Radiofísica i Radioprotecció és l’encarregat <strong>de</strong> realitzar<br />
l’avaluació <strong>de</strong>l risc i <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ssificar els trebal<strong>la</strong>dors en <strong>la</strong> categoria corresponent.<br />
La vigilància <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut d’aquests trebal<strong>la</strong>dors correspondrà a l’Àrea <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong>l Treball <strong>de</strong>l Servei <strong>de</strong> Prevenció <strong>de</strong> Riscos Laborals.<br />
Sobre els riscos biològics tenim les punxa<strong>de</strong>s i les esquitxa<strong>de</strong>s acci<strong>de</strong>ntals.<br />
L’important és realitzar <strong>la</strong> <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ració d’acci<strong>de</strong>nts per una correcta intervenció<br />
mèdica si s’escau i per realitzar l’avaluació <strong>de</strong> com s’ha produït<br />
l’acci<strong>de</strong>nt i valorar <strong>la</strong> possibilitat d’introduir procediments més segurs (equips<br />
<strong>de</strong> seguretat, equips <strong>de</strong> protecció individual més efectius...).<br />
Sobre els riscos ergonòmics cal ressaltar que l’ús cada cop més intensiu<br />
<strong>de</strong> les Pantalles <strong>de</strong> Visualització <strong>de</strong> Da<strong>de</strong>s obliga a disposar d’uns llocs <strong>de</strong> treball<br />
a<strong>de</strong>quats a aquesta tasca. També cal trebal<strong>la</strong>r en sentit d’aconseguir<br />
material <strong>de</strong> treball més ergonòmic, ja que cal evitar les lesions <strong>de</strong> mans per<br />
postures força<strong>de</strong>s.<br />
I per últim, els riscos psicosocials. Aquest riscos tenen el seu origen en<br />
<strong>la</strong> organització <strong>de</strong>l treball; aquests s’han convertit en els darrers temps en els<br />
més importants, <strong>de</strong>gut a <strong>la</strong> dificultat <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva avaluació i <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r proposar<br />
i realitzar les millores a<strong>de</strong>qua<strong>de</strong>s. Cal tenir present que en aquestes situacions<br />
només estem i<strong>de</strong>ntificant riscos, no i<strong>de</strong>ntifiquem ma<strong>la</strong>ltia o alteració<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salut. Tampoc es mesuren ni i<strong>de</strong>ntifiquen problemes <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ció<br />
personal, ni l’avaluació <strong>de</strong>l personal conflictiu. El que es mesura és un conjunt<br />
<strong>de</strong> variables, 20 factors <strong>de</strong>ls quals hi ha evidència científica que po<strong>de</strong>n<br />
afectar a <strong>la</strong> Salut, agrupa<strong>de</strong>s en quatre grups: Deman<strong>de</strong>s, Control, Recolzament<br />
i Compensacions.<br />
Factors <strong>de</strong> risc psicosocial i el seu grup <strong>de</strong> pertinença<br />
Deman<strong>de</strong>s Control Recolzament Compensacions<br />
Exigències psico lò -<br />
giques quan titati ves,<br />
sensorials, cog ni -<br />
tives, i emocionals.<br />
Exigències d’ama -<br />
gar emocions<br />
Influència en el<br />
treball<br />
Possibilitats <strong>de</strong> <strong>de</strong> -<br />
senvolupament<br />
Control sobre el<br />
temps <strong>de</strong> treball<br />
Significat <strong>de</strong>l treball<br />
Integració a l’em -<br />
presa<br />
Previsibilitat<br />
C<strong>la</strong>redat <strong>de</strong> rol<br />
Conflicte <strong>de</strong> rol<br />
Qualitat <strong>de</strong> li<strong>de</strong>ratge<br />
Recolzament<br />
Reforç<br />
Possibilitat <strong>de</strong> re<strong>la</strong>cionar-se<br />
Sentiment <strong>de</strong> grup<br />
Inseguretat<br />
Estima<br />
Els factors individuals i les estratègies personals per gestionar les situacions<br />
d’estrès, són factors que po<strong>de</strong>n influir molt (tant per protegir com per<br />
potenciar) en l’aparició <strong>de</strong>l trastorn <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut. No obstant això, hi ha evidències<br />
científiques <strong>de</strong> que <strong>la</strong> exposició perllongada en el temps a aquestes situacions<br />
<strong>de</strong>sfavorables pot donar lloc a trastorns <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut. Per tant, un cop<br />
avaluat, i tenint presents els valors pob<strong>la</strong>cionals <strong>de</strong> referència, cal fer una<br />
correcta interpretació <strong>de</strong> les da<strong>de</strong>s per po<strong>de</strong>r proposar les mesures adients<br />
que intentin corregir aquesta situació.<br />
23<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
NORMES DE TREBALL SEGUR I USOS D’EQUIPS DE PROTECCIÓ INDIVIDUAL<br />
Sra. Esther Romero<br />
Prevenció i Riscos Laborals. Capio-Hospital General <strong>de</strong> Catalunya. Sant Cugat <strong>de</strong>l Vallès<br />
1. Introducció. Anàlisi acci<strong>de</strong>ntabilitat a quiròfan i tipologia d’acci<strong>de</strong>nts .<br />
2. Seguretat a quiròfan.<br />
2.1. Anàlisi <strong>de</strong>ls factors <strong>de</strong> risc i normes <strong>de</strong> seguretat per a <strong>la</strong> prevenció<br />
<strong>de</strong> caigu<strong>de</strong>s, cops, caiguda d’objectes, trepitja<strong>de</strong>s sobre objectes.<br />
2.2. Anàlisi <strong>de</strong>ls factors <strong>de</strong> risc i normes <strong>de</strong> seguretat per a <strong>la</strong> prevenció<br />
d’incendis i explosió<br />
2.3. Anàlisi <strong>de</strong>ls factors <strong>de</strong> risc i normes <strong>de</strong> seguretat per a <strong>la</strong> prevenció<br />
<strong>de</strong>l risc elèctric<br />
3. Ergonomia a quiròfan. Anàlisi <strong>de</strong>ls factors <strong>de</strong> risc i exposició <strong>de</strong> les mesures<br />
preventives per a <strong>la</strong> prevenció <strong>de</strong> trastorns musculoesquelètics<br />
3.1. Anàlisi Ergonòmic durant <strong>la</strong> col·locació <strong>de</strong>l pacient<br />
3.2. Anàlisi Ergonòmic durant <strong>la</strong> tècnica d’anestèsia<br />
3.3. Anàlisi Ergonòmic durant <strong>la</strong> intervenció<br />
LA SALUT DELS METGES<br />
Dr. Jaume Roigé i Solé<br />
Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona<br />
Ser metge no garanteix una bona salut. Aquells metges que han hagut<br />
d’afrontar una ma<strong>la</strong>ltia o han patit tensions psicològiques importants s’ha<br />
trobat molts cops que no hi estan preparats. Montaigne al segle XVI <strong>de</strong>ia “La<br />
ma<strong>la</strong>ltia <strong>de</strong>l metge és un escàndol.” i Voltaire, dos segles més tard, “no hi ha<br />
res més ridícul que un metge que no mori <strong>de</strong> vell”. El cert és que el 90%<br />
<strong>de</strong>ls metges confessaven, en una enquesta francesa <strong>de</strong>l 2007, no tenir<br />
metge i quan era necessari s’automedicaven. Molts cops el metge no té un<br />
component racional front a <strong>la</strong> seva salut, especialment amb els aspectes preventius,<br />
probablement <strong>de</strong>gut a <strong>la</strong> sobrecàrrega <strong>de</strong> treball o a <strong>la</strong> manca<br />
d’objectivitat en l’anàlisi. El metge té tendència a negar l’evidència malgrat<br />
<strong>la</strong> realitat <strong>de</strong>ls símptomes. Tant en cas d’afeccions greus com benignes el<br />
metge <strong>de</strong> metges es veu amb una situació difícil <strong>de</strong> convèncer i aconsel<strong>la</strong>r.<br />
El metge ma<strong>la</strong>lt és exigent i difícil <strong>de</strong> tractar i molts cops s’automedica. El<br />
metge <strong>de</strong> metges ha d’ésser experimentat i dotat <strong>de</strong> sòli<strong>de</strong>s qualitats humanes.<br />
Però hi ha una altra raó, <strong>la</strong> necessitat <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialitat.<br />
En diferents àmbits, especialment anglosaxons, s’ha vist <strong>la</strong> necessitat<br />
d’abordar aquest tema <strong>de</strong> forma específica amb unitats especialitza<strong>de</strong>s. A<br />
Catalunya, fa 10 anys, <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l Col·legi <strong>de</strong> Metges <strong>de</strong> Barcelona va néixer el<br />
programa PAIMM i per donar-li suport <strong>la</strong> Fundació Ga<strong>la</strong>tea per tal d’abordar<br />
i conèixer l’abast <strong>de</strong>l problema. A finals <strong>de</strong>l 2007 aquesta fundació va presentar<br />
l’estudi “Salut, estils <strong>de</strong> vida i condicions <strong>de</strong> treball <strong>de</strong> les metgesses<br />
i metges <strong>de</strong> Catalunya”, i que presentem a continuació <strong>de</strong> forma resumida.<br />
Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista socio<strong>de</strong>mogràfic es <strong>de</strong>sprèn que <strong>la</strong> feminització <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> professió es consolida i caldrà fer una adaptació <strong>de</strong> les condicions <strong>de</strong> treball<br />
i <strong>de</strong> les polítiques <strong>de</strong> conciliació <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida personal i <strong>la</strong>boral. Hi ha diferències<br />
<strong>de</strong> feina pel que fa al gènere. La majoria <strong>de</strong> metgesses trebal<strong>la</strong> en<br />
CAPs mentre que els metges ho fan en hospitals. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntment <strong>de</strong>l gènere,<br />
existeix un grau <strong>de</strong> temporalitat i interinitat molt superior a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció<br />
general, especialment en el joves <strong>de</strong> menys <strong>de</strong> 45 anys. Els metges i metgesses<br />
treballen una mitjana <strong>de</strong> quasi 10 hores més a <strong>la</strong> setmana que els<br />
homes i les dones <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva c<strong>la</strong>sse social, més encara si fan guàrdies. Gairebé<br />
<strong>la</strong> meitat <strong>de</strong>ls metges <strong>de</strong> 45 a 55 anys que fan guàrdies treballen més<br />
24<br />
4. Medi Ambient a quiròfan.<br />
4.1. Confort Tèrmic. Exposició <strong>de</strong> condicions <strong>de</strong> temperatura i humitat<br />
a<strong>de</strong>qua<strong>de</strong>s.<br />
4.2. Il·luminació a quiròfan.<br />
4.3. Prevenció <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposició a gasos anestèsics. Factors <strong>de</strong> risc i mesures<br />
preventives. Llista <strong>de</strong> comprovació d’ús <strong>de</strong> <strong>la</strong> torre d’anestèsia<br />
( ckeck-list)<br />
5. Prevenció d’exposició a Radiacions Ionitzants. Factors <strong>de</strong> risc i mesures<br />
preventives.<br />
6. Prevenció exposició a agents biològics.<br />
6.1. Factors <strong>de</strong> risc. Anàlisi <strong>de</strong> les Pràctiques insegures <strong>de</strong> treball.<br />
6.2. Mesures <strong>de</strong> prevenció. Bones pràctiques. Equips <strong>de</strong> protecció individual.<br />
Precaucions estàndard.<br />
<strong>de</strong> 60 hores setmanals. El grau d’insatisfacció (condicions <strong>de</strong> treball i sa<strong>la</strong>ri<br />
principalment) és alt sobre tot entre els qui treballen en l’atenció primària,<br />
el que comporta una situació d’alt risc psicosocial.<br />
Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista domèstic i familiar, les metgesses són les principals<br />
responsables <strong>de</strong>ls treballs domèstics encara que en menys proporció que <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ció general (3 <strong>de</strong> cada 4 metgesses tenen una persona contractada.<br />
Quan viuen en parel<strong>la</strong> i/o amb fills <strong>la</strong> metgessa <strong>de</strong>dica menys temps al treball<br />
remunerat però quan viuen soles més. Aquest fet fa que <strong>la</strong> dona tingui<br />
més dificultat a <strong>la</strong> promoció professional que l’home. No hi ha diferències <strong>de</strong><br />
satisfacció entre gèneres i estan més satisfets amb <strong>la</strong> seva vida privada que<br />
amb <strong>la</strong> professional.<br />
Pel que fa a l’estat <strong>de</strong> salut, els metges d’ambdós gèneres perceben un<br />
estat <strong>de</strong> salut millor que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció <strong>de</strong>l mateix estatus social i edat, ara bé,<br />
el patiment psicològic mesurat és superior. Els homes i dones més joves puntuen<br />
més alt el cansament, probablement explicat per l’alt nombre d’hores<br />
trebal<strong>la</strong><strong>de</strong>s i <strong>la</strong> insatisfacció amb el temps <strong>de</strong> lleure. Les metgesses més que<br />
els metges puntuen alt l’esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> dolor expressant problemes d’ergonomia<br />
al lloc <strong>de</strong> treball, situacions d’estrès i sobre càrrega <strong>la</strong>boral. Existeix un 53’4%<br />
<strong>de</strong> sobrepès i un 8% d’obesitat entre els metges més gran <strong>de</strong> 45 anys, especialment,<br />
i les metgesses presenta un 19’6% <strong>de</strong> sobrepès i un 4%<br />
d’obesitat.<br />
Respecte als estils <strong>de</strong> vida, el 70% fan més <strong>de</strong> 90 minuts d’activitat física.<br />
Més d’1/3 son se<strong>de</strong>ntaris però els metges fan més esport que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció i<br />
les metgesses menys. Un 20% <strong>de</strong> metges i metgesses (per igual) fumen<br />
mentre que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció general el 44’5% <strong>de</strong> les dones i el 35’4% <strong>de</strong>ls homes<br />
ho fan. El consum d’alcohol també és més baix que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció general, un<br />
64% <strong>de</strong> dones entre 30 i 40 anys es <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ren abstèmies i el 36’1% en edats<br />
majors. La majoria <strong>de</strong> metges i metgesses dormen entre 7 i 8 hores al dia.<br />
La tercera part <strong>de</strong>ls metges i quasi una quarta part <strong>de</strong> les metgesses dormen<br />
6 hores o menys. Així els metges i metgesses dormen menys que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció<br />
general, el que pot estar re<strong>la</strong>cionat amb <strong>la</strong> disminució <strong>de</strong>l benestar físic,<br />
psicològic, insatisfacció, estrès i <strong>de</strong>pressió.
Pel que fa a l’ús <strong>de</strong>ls serveis sanitaris cal dir que s’utilitzen poc les vies<br />
formals. Les metgesses busquen més (43’2%) l’atenció d’un metge <strong>de</strong> capçalera<br />
o especialista. Dels que tenen metge, un 20% no tenen història clínica<br />
oberta. Els metges tenen menys ingressos hospita<strong>la</strong>ris i les metgesses més<br />
que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció en general. L’alt percentatge <strong>de</strong> consum <strong>de</strong> fàrmacs se centra<br />
sobre tot en antif<strong>la</strong>matoris i analgèsics i especialment en l’automedicació<br />
<strong>de</strong> psicofàrmacs entre metgesses. Un 7% i 11% <strong>de</strong> metges i metgesses consumeixen<br />
psicofàrmacs (més que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció general ). Les vacunacions <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> grip són <strong>de</strong>l 50%, superior a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció, i el control <strong>de</strong> l’atenció arterial i<br />
el colesterol és semb<strong>la</strong>nt a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció.<br />
Pel que fa a <strong>la</strong> salut reproductiva, les metgesses es fan menys citologies<br />
que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció. Un 88% <strong>de</strong> les metgesses <strong>de</strong> més <strong>de</strong> 50% se les fa, i les més<br />
joves un 48%. Un terç <strong>de</strong> les dones realitzen teràpia hormonal substitutòria<br />
EL METGE MALALT<br />
Dr. Jaume Padrós<br />
PAIM. Col·legi Oficial <strong>de</strong> Metges <strong>de</strong> Barcelona<br />
El 1998 el Col·legi <strong>de</strong> Metges <strong>de</strong> Barcelona (COMB), amb el suport <strong>de</strong>l Departament<br />
<strong>de</strong> Salut va posar en marxa el Programa d’Atenció Integral al Metge<br />
Ma<strong>la</strong>lt (PAIMM), una iniciativa pionera a Europa que va néixer amb el propòsit<br />
<strong>de</strong> ser una eina que permetés ajudar al metge amb problemes d’addició<br />
i/o trastorns mentals que po<strong>de</strong>n condicionar <strong>la</strong> seva praxi assistencial, es<strong>de</strong>venint,<br />
un instrument <strong>de</strong> control i garantia d’aquesta bona praxi davant els<br />
pacients.<br />
Quan el metge emma<strong>la</strong>lteix, <strong>la</strong> seva actitud dista molt <strong>de</strong> ser exemplificadora<br />
respecte al que els professionals sanitaris recomanem als nostres<br />
pacients, i això s’emfatitza més quan es tracta <strong>de</strong> problemes re<strong>la</strong>cionats amb<br />
<strong>la</strong> salut mental i/o a una conducta addictiva. Aquesta actitud és <strong>de</strong>guda a diverses<br />
causes: poca capacitat d’assumir el paper <strong>de</strong> pacient, manca<br />
d’intimitat i, sovint <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>ncialitat en els processos assistencials habituals<br />
quan el pacient atès es tracta d’un metge, accés fàcil a fàrmacs psicoactius,<br />
etc.. provocant que en molts casos, “s’amaguin” i, en alguns casos, dissortadament<br />
quedin falsament protegits pels seus companys <strong>de</strong> professió a través<br />
d’un corporativisme mal entès. La conseqüència <strong>de</strong> tot això és una molt<br />
probable ma<strong>la</strong> evolució individual associada a un risc <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>praxi.<br />
Experiències re<strong>la</strong>ta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> programes que es van posar en marxa a EE.UU<br />
a <strong>la</strong> menopausa. Existeixen taxes més altes <strong>de</strong> metrorràgies, hipermenorrea<br />
i síndrome premenstrual que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció, el que pot comportà més anèmia i<br />
cansament. Més <strong>de</strong>l 60% <strong>de</strong> les metgesses cata<strong>la</strong>nes han portat embarassos<br />
a terme i gairebé el 46% ha tingut 2 o més fills superior a <strong>la</strong> mitjana cata<strong>la</strong>na<br />
i espanyo<strong>la</strong> (1’5). La prematuritat és alta, 10’4% <strong>de</strong> les metgesses<br />
embarassa<strong>de</strong>s.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Me<strong>de</strong>cins. Revista <strong>de</strong> l’Ordre Medicale Française. Nº1, setembre-octubre 2008, pag<br />
22-27.<br />
2. Salut, estils <strong>de</strong> vida i condicions <strong>de</strong> treball <strong>de</strong>ls metges i metgesses <strong>de</strong> Catalunya.<br />
CAPS. Ed. Fundació Ga<strong>la</strong>tea. Barcelona, 2007.<br />
o al Canadà a <strong>la</strong> dècada <strong>de</strong>ls 70 han <strong>de</strong>mostrat l’eficàcia d’ntervencions integrals<br />
basa<strong>de</strong>s en recursos assistencials específics per a metges, on els aspectes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> intimitat i <strong>la</strong> confi<strong>de</strong>ncialitat que<strong>de</strong>n assegurats i, en els casos<br />
més complexes amb el tute<strong>la</strong>tge <strong>de</strong> l’exercici <strong>de</strong>l professional afectat.<br />
EL PAIMM, <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 10 anys d’experiència a Catalunya, ha <strong>de</strong>senvolupat<br />
un mo<strong>de</strong>l propi que ha estat referència en el conjunt <strong>de</strong> l’Estat espanyol<br />
i a altres països i que s’ha basat en una intervenció no persecutòria, no punitiva<br />
(si no era absolutament necessària), que ha promogut l’accés voluntari,<br />
<strong>la</strong> prevenció i <strong>la</strong> rehabilitació. S’ha implementat un dispositiu col·legial i<br />
un assistencial amb accés directe a través d’un procediment específic. Fins<br />
<strong>de</strong>sembre <strong>de</strong> 2007 s’han atès més <strong>de</strong> 1.200 metges, i s’han realitzat més <strong>de</strong><br />
110 processos <strong>de</strong> tute<strong>la</strong>tge en casos complexes o d’especial risc.<br />
L’experiència acumu<strong>la</strong>da va portar a que el COMB i el Consell <strong>de</strong> Col·legis<br />
<strong>de</strong> Metges <strong>de</strong> Catalunya posessin en marxa <strong>la</strong> Fundació Ga<strong>la</strong>tea no només<br />
com a instrument <strong>de</strong> gestió <strong>de</strong>l PAIMM, sinó com a eina per <strong>de</strong>senvolupar<br />
estudis i programes sobre <strong>la</strong> salut i el benestar <strong>de</strong>ls professionals sanitaris,<br />
<strong>de</strong>stacant: sobre exercici, salut i gènere, <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>ls MIR, <strong>la</strong> jubi<strong>la</strong>ció o el<br />
burn-out.<br />
25<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
PROBLEMÁTICA DE LA MÉDICA EMBARAZADA<br />
Dra. Carmen Gomar<br />
Anestesiologia i Reanimació. Hospital Clínic i Provincial <strong>de</strong> Barcelona<br />
Los anestesiólogos tienen unos riesgos <strong>de</strong>finidos por su profesión i<strong>de</strong>ntificados,<br />
aunque no siempre bien cuantificados. Actualmente se han tomado medidas<br />
eficaces contra los riesgos físicos, los riesgos biológicos siguen siendo<br />
un problema y los psicológicos y <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> drogas se están afrontando<br />
por primera vez en los últimos años. Los riesgos específicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> médica embarazada<br />
en el medio <strong>la</strong>boral han recibido muy poca atención en los últimos<br />
años a pesar <strong>de</strong>l incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres en <strong>la</strong> profesión médica. Los primeros<br />
estudios sobre riesgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia si que se dirigieron <strong>de</strong> alguna<br />
forma al producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestación, es <strong>de</strong>cir a <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aborto o<br />
parto prematuro por los anestésicos inha<strong>la</strong>torios, especialmente el oxido nitroso,<br />
y a <strong>la</strong> teratogénesis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s radiaciones.Las horas continuadas <strong>de</strong> trabajo<br />
físico y <strong>la</strong> <strong>de</strong>privación <strong>de</strong>l sueño que conlleva frecuentemente <strong>la</strong> profesión,<br />
<strong>la</strong> sobrecarga física y <strong>de</strong> estrés psicológico <strong>de</strong> algunas especialida<strong>de</strong>sno<br />
han recibido atención ni estudios a<strong>de</strong>cuados.<br />
Entre 1971 y 1985 aparecieron 9 estudios importantes que re<strong>la</strong>cionaban<br />
<strong>la</strong> exposición a gases anestésicos ambientales con efectos adversos en el<br />
personal sanitario y 7 que no encontraron corre<strong>la</strong>ción. Los metanálisis <strong>de</strong><br />
estos estudios i<strong>de</strong>ntificaron que había evi<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> toxicidad y que estás<br />
eran el riesgo <strong>de</strong> aborto espontáneo que era 1,3-1,9 respecto al <strong>de</strong> mujeres<br />
<strong>de</strong> trabajo sanitario no expuestas, y el <strong>de</strong> infertilidad en hombres expuestos.<br />
No se pudo encontrar una re<strong>la</strong>ción entre nivel <strong>de</strong> exposición y efectos adversos<br />
porque no se disponía <strong>de</strong> medios para medir a<strong>de</strong>cuadamente <strong>la</strong>s concentraciones<br />
ambientales.<br />
A causa <strong>de</strong> estos estudios, en 1980 empezaron a utilizarse los sistemas<br />
<strong>de</strong> extracción <strong>de</strong> gases y <strong>la</strong> construcción <strong>de</strong> los quirófanos se mo<strong>de</strong>rnizó con<br />
sistemas <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción a<strong>de</strong>cuados. Por ello, quizás este riesgo haya disminuido<br />
mucho. De todos modos, nunca se pudo <strong>de</strong>scartar que el trabajo nocturno<br />
y los cambios <strong>de</strong> turno que se producen en esta pob<strong>la</strong>ción influyeran<br />
los resultados. No ha sido confirmado que <strong>la</strong>s esposas <strong>de</strong> anestesiólogos tengan<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> abortos.<br />
Aunque <strong>la</strong>s hepatopatías en anestesiólogos expuestos son raras y sólo<br />
se han <strong>de</strong>scrito para el halotano, si que parece que es más frecuente que se<br />
creen autoanticuerpos <strong>de</strong> <strong>la</strong> hepatitis en anestesiólogos pediátricos, especialmente<br />
en mujeres, pero <strong>la</strong> expresión clínica o bioquímica <strong>de</strong> hepatitis no<br />
se produce en <strong>la</strong> mayoría. La afectación fetal <strong>de</strong> este cambio no se ha estudiado.<br />
Se ha estudiado <strong>la</strong>s apoptosis <strong>de</strong> los neutrofilos en anestesiólogos <strong>de</strong><br />
quirófano y el estudio no fue concluyente por <strong>la</strong>s bajas concentraciones ambientales<br />
que se dan en los quirófanos mo<strong>de</strong>rnos. Se ha encontrado que <strong>la</strong><br />
exposición a 12,8 ppm <strong>de</strong> N2O y 5,3 ppm <strong>de</strong> isoflurane durante 8 horas<br />
produce ciertos cambios genéticos en los linfocitos que equivalen fumar<br />
11-20 cigarrillos por día.<br />
La inducción inha<strong>la</strong>toria con los mo<strong>de</strong>rnos anestésicos halogenados, <strong>la</strong><br />
mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea, <strong>la</strong> anestesia fuera <strong>de</strong> quirófano sin sistemas <strong>de</strong> extracción<br />
<strong>de</strong> gases, producen mayor contaminación ambiental <strong>de</strong> anestésicos y<br />
se recomienda, aún empíricamente, que en estas técnicas no esté presente<br />
personal consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> riesgo, como mujeres en edad fértil. Las sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>spertar son en este momento <strong>la</strong>s áreas don<strong>de</strong> se encuentran mayores concentraciones<br />
ambientales <strong>de</strong> gases anestésicos ya que muchas <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s no<br />
tienen el mismo sistema <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l quirófano y algunos <strong>de</strong> estos trabajos<br />
recomiendan que <strong>la</strong>s enfermeras o anestesiólogas gestantes no trabajen<br />
en estas áreas.<br />
De los riesgos biológicos en <strong>la</strong> médico gestante no hay referencias específicas.<br />
Tanto <strong>la</strong> anestesia como los cuidados críticos se consi<strong>de</strong>ran una actividad<br />
<strong>de</strong> estrés, y los estudios <strong>de</strong>muestran que el estrés es “excesivo” entre los<br />
26<br />
anestesiólogos. El estrés está directamente re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong>s guardias,<br />
asociado a <strong>la</strong> fatiga y <strong>la</strong> <strong>de</strong>privación <strong>de</strong> sueño. El estrés, trabajo excesivo y<br />
falta <strong>de</strong> sueño se han asociado a problemas médicos en a gestación y ese ha<br />
sido un argumento utilizado por el Sindicato <strong>de</strong> Médicos <strong>de</strong> Asistencia Pública<br />
(SMAP) en <strong>la</strong> presión sobre nuestro Gobiernos para que eximieran <strong>de</strong><br />
guardias a <strong>la</strong>s médicos gestantes. Aunque se conoce <strong>la</strong> mayor necesidad <strong>de</strong><br />
sueño causado por <strong>la</strong> progesterona <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestante, no hay estudios sobre ello<br />
y menos en médicos gestantes.<br />
El riesgo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s radiaciones es sin duda el más regu<strong>la</strong>do, aunque se cree<br />
que se ha exagerado. La exposición excesiva produce lesiones celu<strong>la</strong>res y<br />
cromosómicas, pero <strong>la</strong> exposición en el medio clínico bien contro<strong>la</strong>do es mínima.<br />
La radiación cósmica a <strong>la</strong> que estamos expuestos a nivel <strong>de</strong>l mar es<br />
<strong>de</strong> 40 mrem/año. La legis<strong>la</strong>ción españo<strong>la</strong> establece un limite <strong>de</strong> 5 rem/año<br />
(50 mSv/año) para los trabajadores expuestos, si se trata <strong>de</strong> una mujer en<br />
edad fértil se establece en 13 mSv/año y para una mujer embarazada en<br />
10 mSv/año (500 mrem/año). Una radiografía <strong>de</strong> tórax produce aproximadamente<br />
25 mrem para el paciente. La radiación que causa el láser no parece<br />
causar riesgos que no sean <strong>de</strong> <strong>la</strong> superficie al ser alcanzada por <strong>la</strong> radiación,<br />
sin embargo, <strong>la</strong> inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sustancias liberadas <strong>de</strong>l tejido tratado,<br />
pue<strong>de</strong> contagiar los virus <strong>de</strong> los condilomas, <strong>de</strong>l herpes, etc., y este<br />
vapor no es filtrado por <strong>la</strong>s mascaril<strong>la</strong>s habituales. La inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l humo <strong>de</strong>l<br />
láser <strong>de</strong> CO2 produce lesiones pulmonares en animales. No se conoce el<br />
riesgo para <strong>la</strong> gestación o el feto.<br />
La legis<strong>la</strong>ción, normativas internas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones, convenios colectivos<br />
etc, muestran falta <strong>de</strong> homogeneidad en los criterios aplicados para <strong>la</strong><br />
trabajadora gestante en general y para <strong>la</strong> médica en particu<strong>la</strong>r. Derivan <strong>de</strong><br />
acuerdos o presiones sindicales, y faltan criterios objetivos basados en evi<strong>de</strong>ncias<br />
sobre los riesgos para <strong>la</strong> salud. Las diferencias son muy amplias<br />
entre países, por ejemplo, en Italia <strong>la</strong>s anestesiólogas embarazadas y algún<br />
otro personal femenino sanitario, están, por ley, exentas <strong>de</strong> entrar en <strong>la</strong>s áreas<br />
quirúrgicas, basándose en <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> gases ambientales y <strong>de</strong> radiación,<br />
que probablemente en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ocasiones no sea un problema.<br />
En <strong>la</strong> Unión Europea existe una sentencia el Tribunal <strong>de</strong> Justicia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Comunida<strong>de</strong>s<br />
Europeas <strong>de</strong> Luxemburgo, <strong>de</strong> 2000, reconociendo que <strong>la</strong>s jornadas<br />
continuadas no son a<strong>de</strong>cuadas para <strong>la</strong>s gestantes. En España no disponemos<br />
<strong>de</strong> una normativa específica gubernamental, excepto <strong>la</strong> que figura en<br />
el estatuto <strong>de</strong>l Resi<strong>de</strong>nte, recientemente vigente, que exime <strong>de</strong> guardias a <strong>la</strong>s<br />
resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 4 meses <strong>de</strong> gestación en caso <strong>de</strong> gestación múltiple,<br />
y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> los 6 meses en caso <strong>de</strong> simple. En los años 90 se inició<br />
en varias comunida<strong>de</strong>s autónomas <strong>de</strong> España, presiones sindicales en este<br />
aspecto y <strong>la</strong>s regu<strong>la</strong>ciones fueron diversas. Aunque se reconociera el <strong>de</strong>recho,<br />
éste quedaba sujeto a certificado médico y en última instancia a <strong>la</strong> autorización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Dirección <strong>de</strong>l Centro. En algunas comunida<strong>de</strong>s ha tenido que<br />
intervenir el Defensor <strong>de</strong>l Pueblo para que se respetara este <strong>de</strong>recho. Aún<br />
así, se ha manejado perversamente <strong>la</strong> terminología <strong>de</strong> “guardia”! como jornada<br />
ininterrumpida <strong>de</strong> 24 horas haciendo que <strong>la</strong> gestante hiciera <strong>la</strong>s guardias<br />
<strong>de</strong> 12 horas. La política general actual <strong>de</strong> protección a <strong>la</strong> gestante trabajadora<br />
está más dirigida a fomentar <strong>la</strong> natalidad y a <strong>la</strong> conciliación familiar,<br />
que a <strong>la</strong> salud <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestante. No se ha hecho hincapié en limitar <strong>la</strong>s jornadas<br />
semanales porque <strong>la</strong> ley <strong>la</strong>boral <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unión Europea ya <strong>la</strong> limita y se<br />
pue<strong>de</strong>n acoger; a<strong>de</strong>más el Decreto <strong>de</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los resi<strong>de</strong>ntes vigente<br />
<strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008, limita el horario semanal a 48 h, añadiendo 150 horas<br />
anuales opcionales. La percepción durante <strong>la</strong> baja maternal es <strong>la</strong> <strong>de</strong>l último<br />
mes trabajado y <strong>la</strong> exención <strong>de</strong> guardias pue<strong>de</strong> penalizar el sa<strong>la</strong>rio percibido<br />
durante <strong>la</strong> baja maternal.
En el mejor <strong>de</strong> los casos, en el que <strong>la</strong> médico anestesiólogo, y <strong>de</strong> otras especialida<strong>de</strong>s,<br />
reciba una atención especial frente a riesgos surgen preguntas,<br />
con frecuencia políticamente incorrectas, pero que reflejan problemas reales:<br />
¿Están muchas gestantes en el primer y tercer trimestre <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestación,<br />
en condiciones <strong>de</strong> salud para hacer una jornada <strong>la</strong>boral continuada, <strong>de</strong> 8 h o<br />
<strong>de</strong> 12 h como anestesióloga? ¿Cómo aceptan los responsables <strong>de</strong> los servicios<br />
y los propios compañeros <strong>la</strong> sobrecarga <strong>de</strong> guardias que genera <strong>la</strong> exención<br />
a <strong>la</strong>s compañeras gestantes o los cambios <strong>de</strong> puesto <strong>de</strong> trabajo? ¿ Debería<br />
hacerse un control más especifico en <strong>la</strong>s gestantes que trabajan en<br />
medios con más riesgo, como son algunas especialida<strong>de</strong>s médicas? Otro<br />
tema organizativo importante son los numerosos controles que se hacen rutinariamente<br />
a <strong>la</strong> gestante para el control <strong>de</strong> su gestación. Debe preverse un<br />
número consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> ausencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> médica gestante motivadas por <strong>la</strong>s<br />
visitas al obstetra.<br />
En mi opinión, el tema es <strong>de</strong> gran interés para una profesión con una<br />
gran proporción <strong>de</strong> mujeres, con pocos datos objetivos, y en el seno <strong>de</strong> los<br />
cuerpos profesionales europeos valdría <strong>la</strong> pena impulsar un estudio mediante<br />
encuesta <strong>de</strong> cuál es <strong>la</strong> situación <strong>la</strong>boral y <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong> salud<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s anestesiólogas durante <strong>la</strong>s gestaciones si mantienen <strong>la</strong> actividad <strong>la</strong>boral.<br />
NUEVAS APLICACIONES BIS: CÓMO INCREMENTAR LA SEGURIDAD Y CONTROLAR<br />
LA ANALGESIA<br />
ANESTESIA GUIADA POR BIS ¿LUJO O NECESIDAD?<br />
Dr. Emilio Matute<br />
Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Princesa, Madrid<br />
Introducción<br />
La anestesia nunca ha sido más segura <strong>de</strong> lo que es hoy en día. Actualmente,<br />
sólo se produce una muerte prevenible en pacientes sanos cada 319000<br />
actos anestésicos. Extrapo<strong>la</strong>ndo estas cifras a 1 millón <strong>de</strong> anestesias, <strong>la</strong> especialidad<br />
<strong>de</strong> Anestesiología se ha convertido en una empresa 6-Sigma<br />
(menos <strong>de</strong> seis acci<strong>de</strong>ntes por millón <strong>de</strong> eventos) (1).<br />
Sin embargo, <strong>la</strong> morbilidad por anestesia, aunque también ha disminuido<br />
ostensiblemente, no se acerca a esos niveles <strong>de</strong> excelencia. Por ello, es necesaria<br />
<strong>la</strong> creación <strong>de</strong> unas pautas para <strong>la</strong> seguridad y calidad en los procedimientos<br />
anestésicos como herramientas que perfeccionen el cuidado <strong>de</strong> los<br />
pacientes (2).<br />
El anestesiólogo <strong>de</strong>be administrar los fármacos anestésicos en una dosificación<br />
a<strong>de</strong>cuada para evitar un “<strong>de</strong>fecto” o un “exceso” <strong>de</strong> anestesia. La dificultad<br />
resi<strong>de</strong> en <strong>la</strong> tremenda variabilidad entre pacientes por sus características<br />
personales, así, factores como edad, sexo, peso, porcentaje <strong>de</strong> tejido graso,<br />
enfermeda<strong>de</strong>s concomitantes, tratamientos médicos concomitantes y características<br />
intrínsecas al individuo que harán que <strong>la</strong> necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada paciente<br />
sean muy diferentes; también los distintos tiempos quirúrgicos establecerán diferencias<br />
importantes en <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los distintos fármacos empleados.<br />
Es pues indispensable <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> medir los efectos en cada paciente para<br />
po<strong>de</strong>r contro<strong>la</strong>r este estado anestésico, en un entorno tan dinámico.<br />
El <strong>de</strong>spertar intraoperatorio, una complicación grave <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia, tiene<br />
una inci<strong>de</strong>ncia que osci<strong>la</strong> entre el 0.1% y el 0.2% (3), porcentaje que pue<strong>de</strong><br />
aumentar cerca <strong>de</strong>l 1% en procedimientos o pacientes <strong>de</strong> riesgo (5), lo que<br />
le convierte en un acci<strong>de</strong>nte anestésico <strong>de</strong> riesgo muy lejano al grado <strong>de</strong> excelencia<br />
6-Sigma <strong>de</strong>seable.<br />
Las consecuencias <strong>de</strong>l <strong>de</strong>spertar intraoperatorio pue<strong>de</strong>n ser tan serias<br />
como secue<strong>la</strong>s psicológicas importantes o un síndrome <strong>de</strong> estrés postraumá-<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Arnold WP. Seguridad medioambiental incluida <strong>la</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> agentes químicos.<br />
En: Miller RD (editor). Anestesia. 4ª edición. Madrid: Harcourt Brace 1998:2611-<br />
2626.<br />
– Pérez-Bustamante FJ, Almarcha JM. Seguridad y contaminación ambiental en los<br />
quirófanos. En: Torres LM (editor). Tratado <strong>de</strong> Anestesia y Reanimación. Madrid:<br />
Aran. 2001:137-202.<br />
– NIOSH. Criteria for a recommen<strong>de</strong>d standard: occupational exposure to waste anesthetic<br />
gases and vapours. DEG (NIOSH) publication. Cincinati. Ohio. 1977:77-140.<br />
– Hoerauf KH, Wallner T, Akça O, Taslimi R, Sessler D. Exposure to sevoflurane and nitrous<br />
oxi<strong>de</strong> during four diffrent methods of anesthetic induction. Anesth Analg<br />
1999;88:925-9.<br />
– Njoku DB, Greenberg RS, Bourdi M, Borkowf CB, Dake EM, Martin JL, Pohl LR. Autoantibodies<br />
associated with vo<strong>la</strong>tile anesthetic hepatitis found in the serie of a <strong>la</strong>rge<br />
cohort of pediatric anesthesiologists. Anesth Analg 2002;94:243-9.<br />
– Hoerauf K, Lierz M, Wiesner G, Schroegendorfer K, Lierz P, Spacek A, Brunnberg L,<br />
Nusse.<br />
– M.Genetic damage in operating room personnel exposed to isoflurane and nitrous<br />
oxi<strong>de</strong>. Occup Environ Med 1999;56:433-7.<br />
– Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ. Fatigue and anesthesia. Implications<br />
and strategies for patient and provi<strong>de</strong>r safety. Anesthesiology 2002;97:1281-94.<br />
– Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and the safety of patients. N Engl J<br />
Med 2002;346 (126):1249-1255.<br />
– Ley Orgánica 3/2007, <strong>de</strong> 22 <strong>de</strong> marzo, para <strong>la</strong> igualdad efectiva <strong>de</strong> mujeres y hombres.) <br />
tico, y los pacientes afectados pue<strong>de</strong>n quedar incapacitados por periodos<br />
extensos <strong>de</strong> tiempo (6).<br />
En <strong>la</strong> actualidad, gracias a un mayor conocimiento <strong>de</strong>l <strong>de</strong>spertar intraoperatorio,<br />
al reconocimiento <strong>de</strong> los pacientes, cirugías, y técnicas anestésicas<br />
<strong>de</strong> riesgo, y al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1996 <strong>de</strong> monitores <strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad<br />
anestésica, tenemos en nuestra mano <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> e<strong>la</strong>borar guías clínicas<br />
que minimicen en lo posible esta complicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia.<br />
A<strong>de</strong>más, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad anestésica<br />
no solo ha <strong>de</strong>mostrado <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar intraoperatorio,<br />
sino que podría mejorar <strong>la</strong> recuperación postoperatoria <strong>de</strong> los pacientes<br />
(7).<br />
Infradosificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia<br />
La infradosificación <strong>de</strong> anestésico nos llevaría a un estado <strong>de</strong> anestesia insuficiente,<br />
y cuando esto ocurre tendremos un paciente que recobra su estado<br />
consciente cuando <strong>de</strong>seamos que no lo esté. Esto es lo que se <strong>de</strong>nomina<br />
<strong>de</strong>spertar intraoperatorio o DIO.<br />
Dentro <strong>de</strong> este concepto <strong>de</strong>bemos diferenciar también entre:<br />
“Arousal” en inglés o <strong>de</strong>spertar: es el fenómeno por el cual al existir un<br />
aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción o disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dosis <strong>de</strong> fármaco el paciente<br />
se superficializa, aumentando su actividad cortical y funcionalidad<br />
pero sin que implique necesariamente que ese estado cortical consiga ser eficaz<br />
en <strong>la</strong> recogida y procesamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> información aferente produciendo<br />
impronta alguna en el córtex o recuerdo.<br />
Memoria implícita: se produce <strong>de</strong>bido a una superficialización <strong>de</strong>l paciente<br />
y esta vez si que se produce impronta pero el paciente no es capaz <strong>de</strong><br />
explicitarlo verbalmente. Solo a través <strong>de</strong> un buen diagnóstico psicológico<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>scubrirse.<br />
27<br />
PONÈNCIES
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
Memoria explícita: Es aquel<strong>la</strong> en <strong>la</strong> cual el sujeto es capaz <strong>de</strong> recordar y<br />
<strong>de</strong>scribir perfectamente <strong>la</strong> circunstancia en concreto.<br />
Tanto el DIO con recuerdo implícito como explícito pue<strong>de</strong>n dar lugar a un<br />
síndrome que se conoce como Síndrome <strong>de</strong> Stress Post Traumático. Dicho<br />
problema pue<strong>de</strong> darse hasta en un 50% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> DIO con recuerdo,<br />
cursa con trastornos <strong>de</strong>l comportamiento, insomnio, ansiedad. etc, y <strong>de</strong>be<br />
ser tratado por profesionales expertos.<br />
El gran problema <strong>de</strong> DIO siempre ha sido el reconocimiento <strong>de</strong>l mismo por<br />
parte <strong>de</strong> los anestesiólogos. Esto es <strong>de</strong>bido a que su diagnóstico es complejo<br />
por diversas circunstancias. El <strong>de</strong>spertar intraoperatorio suele ser un<br />
problema silencioso, pues para po<strong>de</strong>r diagnosticado es necesario buscarlo,<br />
no basta con preguntar al paciente en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> educción, y todavía<br />
en quirófano si ha recordado algo <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía pues el paciente se encuentra<br />
todavía sometido al efecto <strong>de</strong> los fármacos en un estado estuporoso que<br />
maquil<strong>la</strong>rá <strong>la</strong> respuesta.<br />
Los expertos estiman que es necesario un seguimiento <strong>de</strong>l paciente <strong>de</strong> un<br />
mes con tres entrevistas seriadas, a <strong>la</strong>s 24-48 horas <strong>la</strong> primera, a los 15 días<br />
<strong>la</strong> segunda y al mes <strong>la</strong> tercera para llegar a un diagnóstico real <strong>de</strong>l problema.<br />
A<strong>de</strong>más, se une <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> que muchos <strong>de</strong> los pacientes que sufren<br />
un DIO, rehuyen posteriormente hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l tema, por miedo a que se les tache<br />
<strong>de</strong> locos o por no querer revivir el trauma, y el 65% <strong>de</strong> los pacientes que lo<br />
sufre no lo cuenta.<br />
Todo esto hace que el problema <strong>de</strong>l <strong>de</strong>spertar intraoperatorio se subestime<br />
como anunciaba <strong>la</strong> alerta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Joint Comission en 2004 sobre DIO.<br />
¿Es realmente un problema el DIO?<br />
Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>l paciente, no <strong>de</strong>bemos olvidar que el objetivo principal<br />
<strong>de</strong> que se le anestesie es no enterarse <strong>de</strong> nada, y los dos miedos frente<br />
a <strong>la</strong> anestesia son estos, no volver a <strong>de</strong>spertar o bien <strong>de</strong>spertar <strong>de</strong>masiado<br />
pronto. Tal como <strong>de</strong>scribe Maclean al 50 % <strong>de</strong> los pacientes les preocupa<br />
que puedan <strong>de</strong>spertase durante <strong>la</strong> cirugía y según Myles, esto es un factor<br />
importante <strong>de</strong> insatisfacción.<br />
En una encuesta hecha a anestesistas españoles y comunicada en el Congreso<br />
Europeo <strong>de</strong> Anestesia Madrid 2006, por N. Fabregas y col, se valoraba con<br />
un 4,5 sobre 5 <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> sufrir un DIO en alguno <strong>de</strong> sus pacientes.<br />
Los datos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> dicho problema variaban <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 23% en cirugía<br />
cardiaca reportada por Goldman en el 87 hasta el 0,3% <strong>de</strong> Dowd en el<br />
98 en cardiaca también, lo que hacía que <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong>l problema se hiciera<br />
más confusa.<br />
En el año 2003 se realizó un estudio multicéntrico en EEUU <strong>de</strong>nominado<br />
AIM TRIAL con el fin <strong>de</strong> c<strong>la</strong>rificar los datos <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l DIO, concluyendo<br />
que <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> si se consi<strong>de</strong>raba alto riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar intraoperatorio<br />
<strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia sería <strong>de</strong>l 1 % y en casos <strong>de</strong> bajo riesgo <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong><br />
sufrir un <strong>de</strong>spertar intraoperatorio era <strong>de</strong>l 1 o 2 por mil anestesias. Pudiendo<br />
concluir que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia varía por tanto entre 0,1 a 1 %. En este estudio se<br />
vio que <strong>la</strong> cirugía cardiaca, <strong>de</strong> urgencias, <strong>de</strong> politraumatizados y cesáreas<br />
<strong>de</strong> urgencia eran aquel<strong>la</strong>s con una mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar intraoperatorio.<br />
Estos resultados se corroboraron con otros estudios publicados en los<br />
que se constata que el DIO es un problema con una inci<strong>de</strong>ncia que varia <strong>de</strong>l<br />
0,1 al 1 % in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l país don<strong>de</strong> se realice <strong>la</strong> anestesia y <strong>de</strong>l anestesiólogo<br />
que <strong>la</strong> practique.<br />
El SAFE TRIAL, realizado en Suecia y países <strong>de</strong>l norte <strong>de</strong> Europa en pob<strong>la</strong>ción<br />
general se corroboró que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> DIO era <strong>de</strong>l 1-2 por mil.<br />
En España, un estudio con mas <strong>de</strong> 4000 pacientes, realizado en Valencia<br />
por Herrando y col, se observo que <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> DIO en pob<strong>la</strong>ción general<br />
era <strong>de</strong>l 0,2-0,3% excluyendo <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> alto riesgo. Teniéndo<strong>la</strong> en cuenta<br />
sería <strong>de</strong>l 0,97%.<br />
El B-AWARE TRIAL, publicado en Lancet en 2003, miraba pacientes <strong>de</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> alto riesgo en Australia y países <strong>de</strong>l su<strong>de</strong>ste asiático conformó<br />
inci<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> uno por cada cien. En este estudio se analizaba <strong>la</strong> capacidad<br />
28<br />
<strong>de</strong>l BIS <strong>de</strong> evitar el DIO frente a un grupo <strong>de</strong> pacientes control. Se observo que<br />
en el grupo control el numero <strong>de</strong> DIO era <strong>de</strong>l uno por ciento frente al grupo<br />
monitorizado con BIS en el que se redujo <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia en un 82%. Hubo dos<br />
casos <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar intraoperatorio en el grupo con BIS, por supuesto el hecho<br />
<strong>de</strong> monitorizar no implica directamente abolir, para ello hay que actuar. En<br />
estos dos casos, los valores <strong>de</strong> BIS estuvieron por encima <strong>de</strong> 60.<br />
El SAFE2 TRIAL es un estudio publicado en 2003 en el Acta Scandinavica,<br />
realizado con BIS para <strong>de</strong>terminar el efecto <strong>de</strong>l mismo sobre el DIO en pob<strong>la</strong>ción<br />
general. En este caso, los resultados se comparaban con un control<br />
histórico proveniente <strong>de</strong> un estudio anterior que miraba <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> DIO<br />
en pob<strong>la</strong>ción general realizado por los mismos autores, el Safe trial, ya comentado.<br />
Comprobaron que frente a una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> DIO en el grupo histórico<br />
<strong>de</strong>l 0,1 por 100, el BIS reducía esta inci<strong>de</strong>ncia en un 78%, con únicamente<br />
dos casos <strong>de</strong> DIO. Igual que en el estudio B-Aware Trial, estos casos<br />
se dieron con BIS por encima <strong>de</strong> 70 y ocurridos en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación.<br />
En estos estudios se basó Sebel, en el ASA Congress en 2003, en su Refresher<br />
Course “Monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> consciencia”, para afirmar que <strong>la</strong> memoria<br />
explícita <strong>de</strong>saparecía con BIS por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 70 y <strong>la</strong> implícita por <strong>de</strong>bajo<br />
<strong>de</strong> 60. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria explicita, fue necesario un esfuerzo<br />
importante para po<strong>de</strong>r recoger el número <strong>de</strong> pacientes suficientes y conseguir<br />
suficiente evi<strong>de</strong>ncia como para <strong>de</strong>terminar el punto <strong>de</strong> corte <strong>de</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong><br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> cual no existía memoria explícita. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria<br />
implícita, estos estudios se complican bastante más por lo que no existen<br />
investigaciones que aporten evi<strong>de</strong>ncia suficiente al respecto. No obstante,<br />
diversas publicaciones como los <strong>de</strong> Lubke en el 2000, Adams en el Anesthesia<br />
Analgesia, o Struyss en el 98 en Anaesthesia, con series muy pequeñas,<br />
<strong>de</strong>scubren memoria implícita en pacientes con BIS <strong>de</strong> 70.<br />
En <strong>la</strong> Editorial “Neuromonitoring for awareness during surgery”, publicada<br />
en Lancet por Sandin y Lenmarken, expresaban que los resultados obtenidos<br />
en el B-Aware Trial eran exclusivos para el BIS y no eran extrapo<strong>la</strong>bles<br />
a otros parámetros <strong>de</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad anestésica, ya<br />
que al ser obtenidos mediante algoritmos distintos, <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> disminución<br />
<strong>de</strong>l DIO <strong>de</strong>bería probarse individualmente para cada parámetro. La FDA<br />
otorgó <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong> que el BIS es un parámetro <strong>de</strong> monitorización que<br />
permite contro<strong>la</strong>r el DIO, siendo hasta <strong>la</strong> fecha el único monitor <strong>de</strong> profundidad<br />
anestésica con dicha indicación.<br />
En 2005, <strong>la</strong> Sociedad Americana <strong>de</strong> Anestesiología (ASA) publicó un “Advisory”<br />
sobre DIO, en el dividía <strong>la</strong> actuación para su prevención en tres niveles.<br />
Durante el preoperatorio, en el acto quirúrgico y en el postoperatorio.<br />
En el preoperatorio:<br />
1. Consi<strong>de</strong>raba importante <strong>de</strong>terminar si un paciente era <strong>de</strong> alto riesgo o <strong>de</strong><br />
bajo riesgo <strong>de</strong> sufrir un <strong>de</strong>spertar intraoperatorio. Este riesgo lo asociaba a:<br />
- Causas re<strong>la</strong>tivas al paciente:<br />
ASA 4-5.<br />
Reservas hemodinamicas o venti<strong>la</strong>torias limitadas.<br />
Tratamiento con Beta bloqueantes.<br />
Sometido a tratamiento por dolor crónico.<br />
Historial <strong>de</strong> abusos <strong>de</strong> sustancias.<br />
Intubación dificil.<br />
Episodios previos <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar intraoperatorio.<br />
- Causas re<strong>la</strong>tivas a <strong>la</strong> cirugía:<br />
Cirugía cardiaca.<br />
Cesáreas con anestesia general.<br />
Politraumatizados.<br />
Urgencia.<br />
- Causas re<strong>la</strong>tivas a <strong>la</strong> técnica anestésica.<br />
Uso <strong>de</strong> bloqueo neuromuscu<strong>la</strong>r: Esto impedirá que el paciente se mueva<br />
y pueda avisamos si se superficializa.<br />
Utilización <strong>de</strong> técnicas intravenosas: Los fármacos intravenosos son tan<br />
efectivos como los inha<strong>la</strong>torios para producir <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>l córtex, pero su
modo <strong>de</strong> administración pue<strong>de</strong> causar mayor numero <strong>de</strong> problemas para<br />
asegurar que el fármaco llegue a su lugar <strong>de</strong> acción.<br />
Administración <strong>de</strong> opiáceos-óxido nitroso: EI bloqueo <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong>l<br />
SNA por un correcto bloqueo nociceptivo hará que presiones y frecuencias<br />
cardiacas no varíen en un momento <strong>de</strong> superficialización <strong>de</strong>l paciente.<br />
Si el paciente es <strong>de</strong> alto riesgo entonces se consi<strong>de</strong>ra importante el proveer<br />
<strong>de</strong> consentimiento informado al mismo sobre el DIO<br />
2. Chequeo <strong>de</strong> los mecanismos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> fármaco al paciente.<br />
En el acto quirúrgico:<br />
Consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> benzodiacepinas como amnésicos.<br />
A este respecto <strong>de</strong>beremos recordar <strong>la</strong>s dosis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas con efectos<br />
amnésicos, pues son superiores a <strong>la</strong>s necesarias para producir ansiolisis<br />
siendo el efecto amnésico dosis <strong>de</strong>pendiente, así como su farmacocinética<br />
para repetir <strong>la</strong>s dosis en casos necesarios. Resaltar que el efecto amnésico<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s benzodiacepinas es anterograda y en ningún caso retrograda.<br />
Realizar una buena vigi<strong>la</strong>ncia <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> consciencia <strong>de</strong>l paciente utilizando<br />
todos los medios al alcance:<br />
Signos clínicos<br />
Monitorización convencional<br />
Monitorización <strong>de</strong> función cerebral. En este caso, el asa, en su advisory,<br />
recuerda que <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> uso <strong>de</strong>be hacer<strong>la</strong> el anestesiólogo según cada<br />
caso. En otro apartado <strong>de</strong>l advisory, realiza una revisión <strong>de</strong> los monitores disponibles<br />
recordando que el BIS es el único monitor con evi<strong>de</strong>ncia publicada<br />
sobre su beneficio para contro<strong>la</strong>r el DIO, careciendo el resto <strong>de</strong> monitores <strong>de</strong><br />
estudios al respecto.<br />
En el postquirúrgico:<br />
Realizar un seguimiento <strong>de</strong> los pacientes susceptibles <strong>de</strong> haber sufrido<br />
DIO y referirlos a especialistas.<br />
En los últimos meses, han sido publicados dos artículos, un meta-análisis<br />
en <strong>la</strong>s revisiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cochrane en octubre <strong>de</strong> 2007, y un estudio prospectivo<br />
en el New Eng<strong>la</strong>nd Medical Journal en marzo <strong>de</strong> 2008, enfocados<br />
ambos a <strong>la</strong> utilidad <strong>de</strong>l BIS en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong>l DIO, que merecen ser comentados.<br />
La revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cochrane: “BIS for improving anaesthetic <strong>de</strong>livery and<br />
postoperative recovery” <strong>de</strong> Punjasawadwong y col, se p<strong>la</strong>ntea como objetivo<br />
comprobar <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l BIS para reducir el uso <strong>de</strong> anestésicos, el<br />
tiempo <strong>de</strong> recuperación postoperatorio, el DIO, y el coste <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>l<br />
monitor. Para ello, seleccionaron para <strong>la</strong> revisión 20 estudios previos, <strong>de</strong> 5567<br />
estudios potencialmente seleccionables que fueron <strong>de</strong>scartados por no cumplir<br />
los criterios <strong>de</strong> estudios aleatorizados. La conclusión <strong>de</strong> los autores es que<br />
<strong>la</strong> anestesia guiada por BIS en el rango recomendado (40 – 60), tiene un significativo<br />
impacto en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l DIO en pacientes quirúrgicos con alto<br />
riesgo <strong>de</strong> DIO. Asimismo, <strong>la</strong> anestesia guiada por BIS podría mejorar el uso<br />
<strong>de</strong> anestésicos y <strong>la</strong> recuperación postoperatoria, lo que re<strong>la</strong>tivizaría el coste<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> monitorización.<br />
En el artículo <strong>de</strong>l New Eng<strong>la</strong>nd Journal of Medicine: “Anestesia awareness<br />
and the BIS”, también <strong>de</strong>nominado B-UNAWARE TRIAL, <strong>de</strong> Avidan y col,<br />
el objetivo es comparar una anestesia guiada por el BIS con una anestesia inha<strong>la</strong>toria<br />
guiada por <strong>la</strong> fracción espirada <strong>de</strong> anestésico (end-tidal <strong>de</strong>l anestésico),<br />
en cuanto a su capacidad para reducir el DIO en pacientes <strong>de</strong> alto<br />
riesgo. Para ello diseñan un estudio prospectivo y aleatorizado en el que incluyen<br />
2000 pacientes. Los resultados muestran en ambos grupos (anestesia<br />
guiada por BIS y anestesia inha<strong>la</strong>toria guiada por el end-tidal <strong>de</strong> anestésico)<br />
una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> DIO <strong>de</strong>l 0,21%, es <strong>de</strong>cir, aproximadamente una<br />
reducción <strong>de</strong>l DIO <strong>de</strong>l 80% en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> DIO, simi<strong>la</strong>r a estudios<br />
previos. Los autores concluyen, sin embargo, que los resultados obtenidos<br />
en <strong>la</strong> anestesia guiada por BIS, al reducir <strong>de</strong> igual manera el DIO que<br />
<strong>la</strong> anestesia guiada por el end-tidal <strong>de</strong> anestésico, no ava<strong>la</strong>n el uso <strong>de</strong>l BIS<br />
para <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l DIO. Esta conclusión, cuanto menos discutible, incluso<br />
a <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> los resultados presentados en este estudio, dirige a todo anestesiólogo<br />
que no disponga <strong>de</strong>l BIS en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> DIO, a reali-<br />
zar una anestesia inha<strong>la</strong>toria con un end-tidal <strong>de</strong> anestésico <strong>de</strong> forma contínua<br />
<strong>de</strong> no menos <strong>de</strong> 0.7 CAM, lo que, evi<strong>de</strong>ntemente, no es siempre <strong>la</strong> práctica<br />
habitual.<br />
Sobredosificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia<br />
El exceso <strong>de</strong> dosificación <strong>de</strong> fármaco tiene una serie <strong>de</strong> implicaciones clínicas<br />
y económicas que <strong>de</strong>bemos intentar evitar. La titu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> los fármacos<br />
anestésicos para ajustar en <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> lo posible el fármaco a <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los pacientes es <strong>la</strong> rutina diaria <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>l anestesiólogo. Para<br />
ello siempre ha utilizado una serie <strong>de</strong> parámetros que se re<strong>la</strong>cionaban con el<br />
estado <strong>de</strong> consciencia como son los parámetros hemodinámicos, a pesar <strong>de</strong><br />
ser poco sensibles y específicos.<br />
F<strong>la</strong>shion y col, publicaron en Anesthesiology en 1997, un estudio con voluntarios<br />
sanos en los que tras <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> una misma dosis <strong>de</strong> tiopental<br />
(4mg/Kg) observaban que ocurría con <strong>la</strong> frecuencia cardiaca, <strong>la</strong> presión<br />
arterial y el BIS con respecto a <strong>la</strong> perdida <strong>de</strong> consciencia y al <strong>de</strong>spertar.<br />
Sus conclusiones fueron que no había un valor <strong>de</strong> frecuencia o presión sanguínea<br />
ni variación <strong>de</strong> los mismas que permitiera pre<strong>de</strong>cir el momento <strong>de</strong><br />
perdida <strong>de</strong> conciencia o <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar. Se observó a<strong>de</strong>más que el tiempo <strong>de</strong><br />
efecto <strong>de</strong>l fármaco, pese a ser todos individuos jóvenes y sanos, y recibir <strong>la</strong><br />
misma dosis, era muy variable. Sin embargo, con el BIS se observó que todos<br />
<strong>de</strong>spertaban con valores alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 80.<br />
Ya se sabe que los valores <strong>de</strong> presión y frecuencia tienen una re<strong>la</strong>ción<br />
más directa con sistema nervioso autónomo responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> reacción<br />
frente a <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción que con el sistema nervioso central, directamente re<strong>la</strong>cionado<br />
con <strong>la</strong> conciencia. De hecho, está reportado que un 80 % <strong>de</strong> los<br />
casos <strong>de</strong> DIO cursan con normotensión y normofrecuencia.<br />
El análisis estadístico <strong>de</strong>l Pk sirve para establecer <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que un concepto<br />
tiene con que ocurra otro, así pues, un valor <strong>de</strong> 0,5 sería una re<strong>la</strong>ción<br />
completamente aleatoria y un parámetro <strong>de</strong> 1 indica que siempre que A lo<br />
dice se cumple B. La ASA, en su Advisory sobre el DIO, otorgó los siguientes<br />
valores <strong>de</strong> Pk en re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> conciencia: el movimiento tiene un Pk con<br />
el <strong>de</strong>spertar <strong>de</strong> 0.76, <strong>la</strong> frecuencia cardiaca tiene un Pk <strong>de</strong> 0.54 – 0.67, <strong>la</strong> presión<br />
arterial media tiene un Pk <strong>de</strong> 0,81, el BIS tiene un Pk con <strong>la</strong> perdida <strong>de</strong><br />
respuesta a estimu<strong>la</strong> verbal <strong>de</strong>l 0,91 y <strong>de</strong>l 0,91 con <strong>la</strong> concentración estimada<br />
<strong>de</strong> propofol en lugar <strong>de</strong> efecto, <strong>la</strong> Entropía <strong>de</strong> Estado tiene un Pk con <strong>la</strong> perdida<br />
<strong>de</strong> respuesta a comando verbal <strong>de</strong> 0,86 y <strong>de</strong>l 0,86 con <strong>la</strong> concentración<br />
estimada <strong>de</strong> propofol en el lugar <strong>de</strong> efecto, y AAI tiene un Pk <strong>de</strong> 0,87 con <strong>la</strong><br />
concentración estimada <strong>de</strong> propofol en el lugar <strong>de</strong> efecto.<br />
Por tanto, <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> profundidad anestésica tiene una evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l tipo Ib en <strong>la</strong> mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> actuación anestésica, así como en <strong>la</strong> recuperación<br />
postanestésica <strong>de</strong> los pacientes. Esta monitorización ayuda a <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> una anestesia más racional, con un menor consumo <strong>de</strong><br />
anestésicos (8), una recuperación postanestésica y salida <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong><br />
recuperación postoperatoria más rápida (9, 10), y una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
otras complicaciones como nauseas y vómitos postoperatorios (11). El BIS<br />
obtuvo <strong>la</strong> indicación por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> FDA <strong>de</strong> que era un parámetro que permitía<br />
titu<strong>la</strong>r los fármacos hipnóticos en el año 1997.<br />
Son numerosos los artículos que muestran los beneficios frente a práctica<br />
estándar <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>l BIS. En repetidas ocasiones se recuerda<br />
que <strong>la</strong> clínica es <strong>la</strong> que <strong>de</strong>be mandar sobre nuestras <strong>de</strong>cisiones, y así <strong>de</strong>be<br />
ser, pero <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología hace que seamos más sensibles y específicos<br />
con respecto a dicha clínica. Dicho <strong>de</strong> otro modo, con <strong>la</strong> tecnología<br />
po<strong>de</strong>mos percibir cambios y signos que con nuestros medios habituales:<br />
tacto, vista, oído, presión, frecuencia, nos cuestan o nos es imposible per cibir.<br />
En el ASA Congress <strong>de</strong> 2003, se presentaron tres comunicaciones que l<strong>la</strong>maron<br />
<strong>la</strong> atención especialmente con respecto al exceso <strong>de</strong> dosificación <strong>de</strong><br />
fármacos anestésicos. Seña<strong>la</strong>ban una re<strong>la</strong>ción entre el exceso <strong>de</strong> dosificación<br />
y un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalidad a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Monk y col analizaron, <strong>de</strong> manera prospectiva, más <strong>de</strong> 1000 pacientes en<br />
cirugía no cardíaca observando <strong>la</strong> mortalidad perioperatoria a 1 año para <strong>de</strong>-<br />
PONÈNCIES<br />
29
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
terminar que factores eran los que más influían en <strong>la</strong> mortalidad <strong>de</strong> los pacientes.<br />
De una manera univariante analizaron factores como el estado <strong>de</strong>l<br />
paciente (estado físico ASA), <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> comorbilidad <strong>de</strong> Charlson, edad,<br />
historial <strong>de</strong> enfermedad hépatica o renal, nivel económico o <strong>de</strong> estudios, y un<br />
factor al que <strong>de</strong>nominaban como acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> fármaco anestésico por<br />
hora midiéndolo con el valor <strong>de</strong>l BIS por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 40. Descubrieron que este<br />
último factor medido con el BIS tenía una re<strong>la</strong>ción inesperadamente elevada<br />
con <strong>la</strong> mortalidad a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. Hicieron un análisis multivariante para eliminar<br />
aquellos factores que pudieran <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r unos <strong>de</strong> otros, y quedarse con<br />
aquellos que <strong>de</strong> una manera in<strong>de</strong>pendiente se re<strong>la</strong>cionaban directamente<br />
con <strong>la</strong> mortalidad a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. Los resultados <strong>de</strong> este análisis fueron:<br />
La esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> comorbilidad <strong>de</strong> Charlson <strong>de</strong>staca como mejor predictor que<br />
el ASA para pre<strong>de</strong>cir el riesgo perioperatorio, pero por encima <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión<br />
sistólica media se situaba el parámetro <strong>de</strong> acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> fármaco por hora.<br />
Cada hora que el BIS permanecía por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 40 aumentaba en un 24,4%<br />
<strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> muerte a un año <strong>de</strong>l paciente. Se vio en este estudio, a<strong>de</strong>más,<br />
que existía una ten<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> sobredosificación en ancianos con <strong>la</strong> posible<br />
implicación que pudiera tener en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> disfunciones cognitivas<br />
etc. Este estudio, en <strong>de</strong>finitiva, sólo <strong>de</strong>staca una re<strong>la</strong>ción estadística y<br />
no es <strong>de</strong>terminante, es <strong>de</strong>cir, no implica que una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dosis conllevaría<br />
una mejora en el ratio <strong>de</strong> mortalidad. Futuros estudios <strong>de</strong>ben realizarse<br />
para <strong>de</strong>terminar cuales son los nexos reales si existieran entre estos<br />
dos factores. En el estudio se vio que existía sobre todo una mayor re<strong>la</strong>ción<br />
en pacientes oncológicos y por ello apuntaban <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> existir alguna<br />
re<strong>la</strong>ción con respuesta <strong>de</strong>l sistema inmunitario o inf<strong>la</strong>matorio que explicara<br />
dichos resultados. Este estudio fue publicado en forma <strong>de</strong> artículo<br />
completo en Anesthesia Analgesia en 2004.<br />
Lenmarken y col utilizaron los datos <strong>de</strong>l estudio SAFE 2 para, <strong>de</strong> una manera<br />
retrospectiva, estudiar los mismos factores que Monk, y obtuvieron resultados<br />
simi<strong>la</strong>res:<br />
30<br />
Factor predictivo<br />
Esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> comorbilidad<br />
<strong>de</strong> Charlson<br />
Tiempo <strong>de</strong> profundidad <strong>de</strong><br />
hipnosis acumu<strong>la</strong>da (h)<br />
Presion sistólica media<br />
ién reducen <strong>la</strong> actividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s natural killer, <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> citokinas,<br />
que disminuyen los fenómenos <strong>de</strong> fagocitosis y proliferación <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong>fensoras, y <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> anticuerpos, tal como <strong>de</strong>scribía Shavit en<br />
Neuromodu<strong>la</strong>tion en 2004. Por tanto, es factible <strong>la</strong> hipótesis <strong>de</strong> que una<br />
menor carga <strong>de</strong> opiáceos reduciría <strong>la</strong>s metástasis y mejoraría <strong>la</strong> supervi -<br />
vencia.<br />
Con el empleo <strong>de</strong> técnicas loco-regionales, se reduce el uso <strong>de</strong> opiáceos<br />
e hipnóticos. Bar-Yusof y col, publicaron en Anesthesia Analgesia en 2001, un<br />
estudio en ratas, en el que existía una diferencia significativa en cuanto al número<br />
<strong>de</strong> metástasis a favor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ratas anestesiadas con técnicas loco-regionales<br />
con respecto a <strong>la</strong>s ratas anestesiadas con opiáceos y anestesia general.<br />
En humanos, un estudio realizado en pacientes con cáncer <strong>de</strong> mama, publicado<br />
en Anesthesiology en 2006 por Exadactylos y col, comparaban una<br />
anestesia paravertebral frente a una anestesia convencional, y observaban<br />
una reducción consi<strong>de</strong>rable, 94% <strong>de</strong> no recurrencia a 36 meses <strong>de</strong>l grupo paravertebral,<br />
frente a 77% a los 36 meses <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> anestesia general.<br />
Este estudio refuerza <strong>la</strong>s opiniones <strong>de</strong> Sessler, <strong>de</strong> cómo nuestra <strong>de</strong>cisión<br />
<strong>de</strong> cómo anestesiar tiene un gran impacto no sólo a corto p<strong>la</strong>zo sino también<br />
a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, siendo una <strong>la</strong>bor fundamental <strong>la</strong> <strong>de</strong> titu<strong>la</strong>r correctamente los<br />
fármacos para mejorar <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> nuestros pacientes.<br />
¿ES POSIBLE MONITORIZAR LA ANALGESIA?<br />
Según Stansky y Shafer en su capítulo “Measuring <strong>de</strong>pth of anesthesia” el estado<br />
anestésico se consigue equilibrando y contro<strong>la</strong>ndo dos diferentes capacida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l individuo: <strong>la</strong> consciencia, y <strong>la</strong> nocicepción siendo imposible<br />
alcanzar dicho estado con uno <strong>de</strong> esos factores exclusivamente.(12)<br />
Hemos hab<strong>la</strong>do extensamente sobre los beneficios <strong>de</strong> monitorizar una<br />
parte <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> los fármacos anestesicos, <strong>la</strong> que tiene que ver con <strong>la</strong><br />
consciencia; durante mi exposición veremos como a<strong>de</strong>más se empiezan a<br />
hacer intentos en <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong>l otro pi<strong>la</strong>r en el que se basa <strong>la</strong> anestesia<br />
:<strong>la</strong> abolición <strong>de</strong>l estímulo nociceptivo.<br />
Existen hasta ahora tres aproximaciones a <strong>la</strong> medición <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l estímulo<br />
nociceptivo:<br />
1. La estimación <strong>de</strong> <strong>la</strong> concentración en el lugar <strong>de</strong> efecto <strong>de</strong> los fármacos<br />
analgesicos,<br />
2. La medición <strong>de</strong> parámetros provenientes <strong>de</strong>l SNA como variabilidad R-<br />
R, conductancia eléctrica <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel basada en <strong>la</strong> sudoración, <strong>la</strong> pupilometría,<br />
<strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong> flujo sanguíneo en <strong>la</strong> arteria cerebral media, cuantificable<br />
mediante doppler transcraneal, o <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> <strong>la</strong> activación <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta<br />
muscu<strong>la</strong>r<br />
3. La reactividad <strong>de</strong>l cortex cerebral a <strong>la</strong> aferencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>cion<br />
nociva.<br />
Se ha comprobado en distintos estudios que los valores <strong>de</strong> BIS son más<br />
elevados en presencia <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción quirúrgica que cuando ésta no<br />
existe, y que al suministrar una dosis suficiente <strong>de</strong> analgésicos <strong>de</strong>saparece<br />
<strong>la</strong> respuesta en forma <strong>de</strong> elevación <strong>de</strong>l BIS ante dicha estimu<strong>la</strong>ción.<br />
(13,14)<br />
Es por ello que una analgesia insuficiente durante el procedimiento quirúrgico<br />
cursa con incrementos transitorios <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong>l BIS, incrementándose<br />
así <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong> este parámetro, obteniendo una ten<strong>de</strong>ncia inestable<br />
<strong>de</strong>l mismo a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l tiempo. (15)<br />
En trabajos presentados en los últimos congresos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Americana<br />
<strong>de</strong> Anestesia, se muestra que <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong>l BIS, y también <strong>la</strong> <strong>de</strong>l<br />
electromiograma, guardan una re<strong>la</strong>ción directa con el dolor en el postoperatorio<br />
(16,17), y <strong>la</strong>s mismas se incrementan anticipándose a reacciones somáticas<br />
<strong>de</strong> los pacientes adultos y pediátricos durante <strong>la</strong> cirugía.(18)<br />
Basándose en esto, Aspect Medical Systems ha <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do un índice<br />
que integra <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong>l BIS y <strong>la</strong> <strong>de</strong>l EMG, que se encuentra actualmente<br />
en fase <strong>de</strong> validación, y que podría tener utilidad para ayudar a <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> analgesia <strong>de</strong> los pacientes.<br />
BIBLOGRAFÍA:<br />
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12. Donald R. Stanski and Steven L Shafer.Measuring Depth of Anesthesia. Miller´s<br />
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15. Bil<strong>la</strong>rd V, Bourgain JL. Influence of Alfentanil on the Propofol Concentration-Bispectral.<br />
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A313, 1997.<br />
16. Lennmarken C, Sandin R, Lindholm M,Greenwald S.Intraoperative Variability of BIS<br />
and EMG Predict Post-Operative Pain A1042, ASA 2006.<br />
17. Seshagiri, C., Davidson A,Greenwald S, Intra-Operative BIS Variability Predicted<br />
Post-Operative Pain in Pediatric Patients A729, ASA 2007.<br />
18. BIS and EMG Variability Increase before Somatic Responses during Surgery. A1027,<br />
ASA 2006.<br />
PONÈNCIES<br />
31
SEGURETAT EN L’ENTORN PROFESSIONAL<br />
Sra. Ana Martín<br />
?????<br />
En <strong>la</strong> seguretat <strong>de</strong>l trebal<strong>la</strong>dor, intervenen diferents factors:<br />
- L’entorn físic.<br />
- Condicions <strong>de</strong> treball.<br />
La interacció d’aquests factors, i <strong>la</strong> percepció subjectiva que té el trebal<strong>la</strong>dor<br />
<strong>de</strong>ls mateixos pot donar lloc a conductes i actituds, que tinguin repercussió<br />
sobre <strong>la</strong> seva pròpia seguretat<br />
Al mateix temps tenim el codi ètic pels professionals d’infermeria que<br />
diu:<br />
- les infermeres tenen que <strong>de</strong>senvolupar y vigi<strong>la</strong>r per <strong>la</strong> seguretat mediambiental<br />
en el lloc <strong>de</strong> feina.<br />
- <strong>la</strong> infermera mantindrà un nivell <strong>de</strong> salut personal que no comprometi<br />
<strong>la</strong> capacitat per dispensar atenció.<br />
- <strong>la</strong> infermera observarà en tot moment normes <strong>de</strong> conducta personal<br />
que acreditin a <strong>la</strong> professió i fomenti <strong>la</strong> confiança <strong>de</strong>l públic.<br />
Davant d’aquestes responsabilitats, <strong>la</strong> percepció individual <strong>de</strong>l trebal<strong>la</strong>dor<br />
que pot variar, segons:<br />
La possibilitat personal <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r el risc.<br />
La consciència col·lectiva que es tingui <strong>de</strong>l risc. Les re<strong>la</strong>cions entre els<br />
mateixos trebal<strong>la</strong>dors, dóna lloc a un ambient o clima social en concret<br />
que tindrà influència sobre les nostres processos d’actituds i <strong>de</strong> comportament.<br />
El comportament humà i per tant l’actuació davant <strong>de</strong> situacions <strong>de</strong> possible<br />
risc <strong>de</strong>penen també <strong>de</strong> <strong>la</strong> informació/formació que tinguem.<br />
L’empresa a través <strong>de</strong>ls professionals <strong>de</strong> salut <strong>la</strong>boral assumeix una sèrie<br />
<strong>de</strong> responsabilitatsvers als trebal<strong>la</strong>dors i aquest trebal<strong>la</strong>dors tenim :<br />
1. Objectius:<br />
Protegir i promoure <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors.<br />
Mantenir i millorar <strong>la</strong> seva capacitat i habilitat per al treball.<br />
Contribuir a establir i mantenir un ambient segur i saludable per a tots.<br />
Promoure l’adaptació <strong>de</strong>l treball a les capacitats <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors i <strong>la</strong> seva<br />
salut.<br />
2. Coneixements i experiència<br />
Tenim que estar familiaritzats amb el tipus <strong>de</strong> treball i l’ambient que tenen<br />
els trebal<strong>la</strong>dors.<br />
Tenir informació sobre els últims coneixements tècnics, científics sobre els<br />
perills <strong>la</strong>borals i les tasques que realitzant els trebal<strong>la</strong>dors.<br />
3. Desenvolupament d’una política i un programa<br />
Els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut <strong>la</strong>boral, <strong>de</strong>uran d’assessorar a les empreses<br />
i als trebal<strong>la</strong>dors sobre els factors existents en <strong>la</strong> empresa que puguin<br />
afectar a <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>l trebal<strong>la</strong>dors.<br />
L’avaluació <strong>de</strong> riscos <strong>la</strong>borals és una eina que estableix <strong>la</strong> política <strong>de</strong> salut<br />
i seguretat en el treball i el un programa d’actuació.<br />
Dintre d’aquest programa d’actuació s’han <strong>de</strong> tenir en compte:<br />
Mesures <strong>de</strong> prevenció i acció immediata. Mesures <strong>de</strong> prevenció senzilles<br />
i que siguin tècnicament aplicables i <strong>de</strong> fàcil imp<strong>la</strong>ntació.<br />
Seguiment <strong>de</strong> les mesures correctives. En situacions <strong>de</strong> manca <strong>de</strong><br />
voluntat per adoptar les mesures que l’objectiu era eliminar o minimitzar<br />
una situació <strong>de</strong> perill per <strong>la</strong> salut i o <strong>la</strong> seguretat, els professionals<br />
<strong>de</strong> salut <strong>la</strong>boral <strong>de</strong>uran <strong>de</strong> transmetre al seu nivell executiu.<br />
Informació sobre <strong>la</strong> seguretat i <strong>la</strong> salut. Els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut<br />
<strong>la</strong>boral <strong>de</strong>uran <strong>de</strong> contribuir a informar als trebal<strong>la</strong>dors sobre els riscos<br />
presents en el seu lloc <strong>de</strong> feina i les mesures <strong>de</strong> prevenció.<br />
Vigilància <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut. Els objectius, mèto<strong>de</strong>s i procediments tenen que<br />
estar c<strong>la</strong>rament <strong>de</strong>finits per què es realitzen.<br />
La vigilància <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut <strong>la</strong> <strong>de</strong>uran a terme els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut.<br />
Aquesta vigilància pot ser a nivell individual:<br />
Examen <strong>de</strong> salut i proves biològiques. Aquestes han <strong>de</strong> tenir una vali<strong>de</strong>sa<br />
i importància per a <strong>la</strong> protecció <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors tenint en compte<br />
<strong>la</strong> seva sensibilitat, especificitat i valor predictiu.<br />
A nivell col·lectiu: mitjançant estudis epi<strong>de</strong>miològics, indicadors <strong>de</strong> salut.<br />
Informació als trebal<strong>la</strong>dors. Els resultats <strong>de</strong>ls reconeixements practicats<br />
als trebal<strong>la</strong>dors <strong>de</strong>uran ser explicats al trebal<strong>la</strong>dor involucrats.<br />
Quan es requereixi <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminació d’aptitud per un <strong>de</strong>terminat lloc <strong>de</strong><br />
feina cal tenir el coneixement <strong>de</strong> les característiques d’aquell lloc <strong>de</strong><br />
feina.<br />
Informació a l’empresari. So<strong>la</strong>ment se li informarà <strong>de</strong> <strong>la</strong> aptitud pel<br />
lloc <strong>de</strong> feina.<br />
Determinació <strong>de</strong> possibles riscos a tercers. El trebal<strong>la</strong>dor <strong>de</strong>urà<br />
d’estar c<strong>la</strong>rament informat quan el seu estat <strong>de</strong> salut o naturalesa <strong>de</strong> les<br />
tasques que <strong>de</strong>senvolupa en el seu lloc <strong>de</strong> feina, pugui posar en perill<br />
<strong>la</strong> seguretat a tercers.<br />
Promoció <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut. Els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut <strong>la</strong>boral <strong>de</strong>uran <strong>de</strong> fomentar<br />
i procurar <strong>la</strong> participació <strong>de</strong>ls empresaris i <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors en<br />
els programes d’educació per <strong>la</strong> salut, promoció <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut, etc.<br />
Protecció <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunitat i el medi ambient. Els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
salut <strong>la</strong>boral <strong>de</strong>uran <strong>de</strong> contribuir a <strong>la</strong> salut pública i ambiental participant<br />
en <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificació, avaluació i assessorament i difusió en matèria<br />
<strong>de</strong> prevenció <strong>de</strong>ls riscos <strong>la</strong>borals i ambiental quan resulten conseqüència<br />
<strong>de</strong> les tasques que es <strong>de</strong>senvolupin en <strong>la</strong> empresa.<br />
Contribució al coneixement científic. Els professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut <strong>la</strong>boral<br />
<strong>de</strong>uran d’informar a <strong>la</strong> comunitat científica, autoritats <strong>de</strong> salut pública<br />
i <strong>la</strong>borals <strong>de</strong> les ma<strong>la</strong>lties professionals que es <strong>de</strong>tectin.<br />
33<br />
PONÈNCIES INFERMERIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
ADAPTACIÓN DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD EN EL PACIENTE CON<br />
DEFICIENCIAS SENSORIALES/COGNITIVAS Y DROGODEPENDENCIAS<br />
Sra. Gemma Cabedo Oliva; Sra. Roser Santacatalina Mas<br />
????<br />
Introducción<br />
Resumiremos el protocolo <strong>de</strong> actuación en los enfermos con disfunciones<br />
sensoriales/cognitivas y drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias, diseñado para mantener y garantizar<br />
su seguridad durante todo el proceso anestésico. Previamente se<br />
hace necesaria una revisión <strong>de</strong>l significado que contienen para nosotros<br />
<strong>la</strong>s disfunciones sensoriales y cognitivas. Centrándonos en el tema <strong>de</strong> hoy:<br />
<strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> los riesgos durante el proceso anestésico en los pacientes<br />
con disfunciones sensoriales, cognitivas o drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias, vamos<br />
a hab<strong>la</strong>r en primer lugar sobre estos pacientes y en segundo lugar a <strong>de</strong>finir<br />
los riesgos y <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>r ante ellos. La prevención <strong>de</strong> los<br />
riesgos en el proceso quirúrgico es una temática <strong>de</strong> absoluta actualidad y<br />
<strong>la</strong> Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud ha e<strong>la</strong>borado un Manual <strong>de</strong> imp<strong>la</strong>ntación<br />
para <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l paciente quirúrgico, que consiste en <strong>la</strong> comprobación<br />
sistemática <strong>de</strong> toda una serie <strong>de</strong> actuaciones y parámetros antes,<br />
durante y <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong>l procedimiento quirúrgico. Son <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas “checklist”<br />
(listas <strong>de</strong> comprobación). Que <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>remos en el apartado final <strong>de</strong> este<br />
resumen.<br />
No po<strong>de</strong>mos olvidar que <strong>la</strong> asistencia <strong>de</strong> enfermería en este periodo influye<br />
sobre <strong>la</strong> experiencia global <strong>de</strong>l enfermo, y que con el gigantesco avance<br />
y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s actuales tecnologías, corremos el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>scuidar el<br />
principal objetivo <strong>de</strong> nuestros cuidados: el ser humano. Para <strong>la</strong> excelencia<br />
en nuestra <strong>la</strong>bor, es necesario adaptar nuestra actuación <strong>de</strong> forma individualizada<br />
a cada individuo.<br />
Todos los enfermos ante <strong>la</strong> expectativa <strong>de</strong> una intervención experimentan<br />
estrés, ansiedad y temor, lo manifiesten o no. La cirugía <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse<br />
estresante, por el esfuerzo físico, emocional y psicológico <strong>de</strong> adaptación,<br />
así como <strong>de</strong> recuperación que requiere por parte <strong>de</strong>l individuo.<br />
El paciente quirúrgico experimenta dos tipos <strong>de</strong> estrés: físico y psicológico.<br />
Po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar estresantes físicos a los estímulos que amenazan<br />
al cuerpo, <strong>de</strong> los que resultan dolor, malestar y muti<strong>la</strong>ción. Dentro <strong>de</strong> los factores<br />
estresantes psicológicos consi<strong>de</strong>remos <strong>la</strong> situación, <strong>de</strong> lo que tiene que<br />
acontecer en quirófano como amenazante para el paciente, haciendole generar<br />
ansiedad, <strong>de</strong>presión y temor.<br />
Tampoco po<strong>de</strong>mos obviar que existe una respuesta fisiológica a <strong>la</strong> cirugía,<br />
el organismo reacciona al estrés no so<strong>la</strong>mente por el estimulo sobre el<br />
órgano intervenido, sino que también existe una respuesta a nivel celu<strong>la</strong>r <strong>de</strong><br />
todo el organismo. 1<br />
Dentro <strong>de</strong> los aspectos psicológicos, tenemos <strong>la</strong> ansiedad que <strong>de</strong>bemos<br />
diferenciar<strong>la</strong> <strong>de</strong>l estrés. Ya que <strong>la</strong> ansiedad es una reacción subjetiva <strong>de</strong>l paciente<br />
frente al estrés. Quiere <strong>de</strong>cir que ante una misma situación (intervención),<br />
cada paciente reaccionará con distinta respuesta emocional (ansiedad)<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> su situación social, cultura, y religión. Los estados<br />
patológicos <strong>de</strong> ansiedad pu<strong>de</strong> predisponer a: shock, espasmo <strong>la</strong>ríngeo y paro<br />
cardiaco. Estos pacientes son consi<strong>de</strong>rados como <strong>de</strong> alto riesgo, lo mismo suce<strong>de</strong><br />
con <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>presiones o temores. Un paciente con ansiedad severa<br />
no corregida con <strong>la</strong> premedicación y presentimiento <strong>de</strong> muerte, constituye<br />
un paciente <strong>de</strong> alto riesgo.<br />
El temor es otra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s reacciones <strong>de</strong>l estrés quirúrgico, temor a lo <strong>de</strong>sconocido,<br />
temor al procedimiento quirúrgico. ¿Qué me ocurrirá? los cambios que<br />
34<br />
afectarán a <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> su cuerpo, temor a <strong>la</strong> <strong>de</strong>sfiguración. Pérdida <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
imagen corporal, ¿Me aceptará <strong>la</strong> familia, <strong>la</strong> sociedad? temor a <strong>la</strong> incompetencia<br />
<strong>de</strong>l médico. ¿Sabrá lo que se hace? temor al dolor, y así un <strong>la</strong>rgo etc.<br />
El personal <strong>de</strong> enfermería <strong>de</strong>be conocer estas reacciones o respuestas <strong>de</strong><br />
los pacientes quirúrgicos al estrés, ya que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s pue<strong>de</strong>n reducirse<br />
dándoles una correcta información y soporte emocional.<br />
Por tanto el objetivo <strong>de</strong> enfermería consistirá en conseguir una a<strong>de</strong>cuada<br />
comunicación con el paciente para, que exprese sus sentimientos respecto<br />
a <strong>la</strong> cirugía y se sienta seguro y protegido en nuestra compañía. Esto le permitirá<br />
experimentar un mayor nivel <strong>de</strong> bienestar fisiológico y psicológico durante<br />
todo su proceso anestésico-quirúrgico.<br />
Ahora bien ¿como adaptaremos estos objetivos a los pacientes con<br />
alteraciones sensoriales, cognitivas y drogo<strong>de</strong>pendientes? ¿Cómo nos<br />
comunicaremos con ellos?<br />
Los sentidos vienen <strong>de</strong>finidos como los órganos cuya función es <strong>la</strong> <strong>de</strong> recibir<br />
los estímulos <strong>de</strong>l medio ambiente, conduciendo <strong>la</strong>s impresiones respectivas<br />
al cerebro, <strong>de</strong> esta forma el individuo pueda entra en contacto con<br />
el mundo exterior y con sus habitantes, por tanto cualquier <strong>de</strong>ficiencia sensitiva,<br />
nos producirá dificulta<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> comunicación.<br />
Como establecer comunicación con personas con <strong>de</strong>ficiencias sensi -<br />
tivas:<br />
1. Sorda y /o muda: Con <strong>la</strong>s personas sordas po<strong>de</strong>mos comunicarnos <strong>de</strong><br />
varias formas; <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los sordos apren<strong>de</strong>n a leer los <strong>la</strong>bios. Por lo<br />
tanto si están entrenados en leer los <strong>la</strong>bios, hay que mirarlos a <strong>la</strong> cara cuando<br />
les hablemos. Hab<strong>la</strong>r pausadamente, pronunciando con c<strong>la</strong>ridad y sin mascul<strong>la</strong>r.<br />
Los movimientos <strong>de</strong> los <strong>la</strong>bios y <strong>de</strong> <strong>la</strong> lengua <strong>de</strong>ben quedar bien visibles<br />
para que puedan interpretarlos. Otra forma es por medio <strong>de</strong>l lenguaje escrito<br />
(pizarras). Si son mudos y no pue<strong>de</strong>n respon<strong>de</strong>rnos utilizaremos el<br />
lenguaje escrito por medio <strong>de</strong> pizarras.<br />
2. Ciega: No ven, pero si oyen perfectamente. So<strong>la</strong>mente hay que tener<br />
<strong>la</strong> precaución <strong>de</strong> hacerles sentir nuestra presencia, manteniendo el contacto<br />
con nuestras manos, mientras les hab<strong>la</strong>mos. Debemos transmitirles calor y<br />
cercanía en un medio tan frió y solitario para el paciente ciego como es el<br />
área quirúrgica.<br />
3. Ciega y sorda: En el caso <strong>de</strong> sufrir esta incapacidad <strong>de</strong> nacimiento o<br />
a temprana edad normalmente reciben entrenamiento especial en los centros<br />
especializados enseñándoseles como única vía <strong>de</strong> comunicación el lenguaje<br />
<strong>de</strong> los signo <strong>de</strong>l alfabeto <strong>de</strong> sordomudos, el l<strong>la</strong>mado sistema Dactilológico.<br />
2 Para po<strong>de</strong>r establecer comunicación con el paciente se tendrá que<br />
permitir <strong>la</strong> entrada en quirófano <strong>de</strong> un familiar o persona responsable, encargada<br />
<strong>de</strong> establecer <strong>la</strong> comunicación entre el paciente y nosotros, por medio<br />
<strong>de</strong> este método. En <strong>la</strong> visita previa a <strong>la</strong> cirugía pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jarse resuelta esta<br />
circunstancia. Por <strong>de</strong>sgracia en los casos en que esta <strong>de</strong>ficiencia sea el resultado<br />
<strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad no hay vía <strong>de</strong> comunicación posible, pues<br />
<strong>de</strong>sconocen el sistema Dactilológico. So<strong>la</strong>mente podremos darle cali<strong>de</strong>z a <strong>la</strong><br />
persona, calmándo<strong>la</strong>, dándole cariño, pero no se podrá establecer comunicación<br />
con el<strong>la</strong>. En estos casos recordaría estas pa<strong>la</strong>bras; “Si no pue<strong>de</strong>s<br />
curar, calma. Si no pue<strong>de</strong>s calmar, consue<strong>la</strong>”.<br />
1 Tras <strong>la</strong> percepción inicial <strong>de</strong> un factor estresante, el hipotá<strong>la</strong>mo activa <strong>la</strong>s vías y <strong>la</strong>s funciones endocrinas y neuronales, el hipotá<strong>la</strong>mo coordina <strong>la</strong> adaptación homeostática e influye en <strong>la</strong> respuesta<br />
neuroendocrina por tanto tendremos respuestas Simpáticas, Parasimpáticas, y Metabólicas, durante el proceso anestésico.<br />
2 Cuadro anexo 1 al final <strong>de</strong>l texto con el lenguaje Dactilológico <strong>de</strong> una so<strong>la</strong> mano. Existe un sistema internacional que <strong>de</strong>scribe diversos objetos e i<strong>de</strong>as, y dos alfabetos, uno que utiliza <strong>la</strong>s dos manos,<br />
y el otro que utiliza una so<strong>la</strong> mano. Los movimientos <strong>de</strong>ben ser c<strong>la</strong>ros y precisos; mantener <strong>la</strong>s manos a <strong>la</strong> vista, para que <strong>la</strong> persona sorda pueda ver<strong>la</strong>s. Con el sistema alfabético <strong>de</strong>be <strong>de</strong>letrearse.<br />
Entre pa<strong>la</strong>bra y pa<strong>la</strong>bra, <strong>de</strong>be hacerse una pausa chasqueando los <strong>de</strong>dos o separando <strong>la</strong>s manos y bajándo<strong>la</strong>s.
A continuación hab<strong>la</strong>remos <strong>de</strong> los pacientes con déficit cognitivo, pero<br />
¿Que enten<strong>de</strong>mos por cognición?<br />
Es el proceso mediante el cual se producen los procesos <strong>de</strong> percepción<br />
y categorización <strong>de</strong> nuestro entorno. La percepción <strong>de</strong> nuestro entorno nos<br />
permite establecer categorías <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cosas, su forma, color, y a estas categorías<br />
les asignamos nombres. Cuando ya tenemos <strong>la</strong> categoría y el nombre<br />
esto nos permite establecer el concepto. Todo ser humano busca conocer<br />
el mundo que lo envuelve, sistematizar el conocimiento para po<strong>de</strong>rlo<br />
contro<strong>la</strong>r. Pues existe un Imperativo cognitivo: a nadie le gusta pensar que no<br />
entien<strong>de</strong> algo. Cuando existen alteraciones en el funcionamiento mental, ya<br />
sean trastornos <strong>de</strong> memoria o <strong>de</strong> percepción <strong>de</strong>l entorno es <strong>de</strong>cir <strong>de</strong> todo<br />
este proceso <strong>de</strong> interpretación, asimi<strong>la</strong>ción, categorización y aprendizaje <strong>de</strong><br />
nuestro entorno son los déficit en <strong>la</strong> cognición.<br />
Debe admitirse que no existe una <strong>de</strong>finición que especifique a<strong>de</strong>cuadamente<br />
los límites <strong>de</strong>l concepto trastorno mental. Los pacientes que po<strong>de</strong>mos<br />
encontrar con alteraciones cognitivas nos van a ocasionar unas dificulta<strong>de</strong>s<br />
para <strong>la</strong> comunicación, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> este amplio concepto encontraremos:<br />
Delirium 3 : Es una alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> conciencia y un cambio <strong>de</strong> <strong>la</strong> cognición<br />
que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> en un breve período <strong>de</strong> tiempo. Estado <strong>de</strong> sobreexcitación<br />
psíquica cuyos componentes son <strong>la</strong> agitación, <strong>la</strong> incoherencia<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>as y <strong>de</strong> pa<strong>la</strong>bras, con presencia <strong>de</strong> ilusiones/alucinaciones.<br />
C<strong>la</strong>sificado por etiologías. 4<br />
Demencia: se caracteriza por el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> múltiples déficit cognoscitivo<br />
que incluyen un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria. 5 Etimológicamente significa<br />
“sin mente”, es <strong>de</strong>cir sin uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> razón.<br />
Retraso mental. 6<br />
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 7<br />
Trastorno bipo<strong>la</strong>r maníaco o <strong>de</strong>presivo, que cursarse con síntomas psicóticos.<br />
8<br />
Intoxicación por drogas. 9<br />
Todas estas entida<strong>de</strong>s implican: una perdida <strong>de</strong>l juicio o <strong>de</strong>l contacto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> realidad lo que supone una nu<strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> introspección, es <strong>de</strong>cir<br />
<strong>de</strong> po<strong>de</strong>r enten<strong>de</strong>r qué les pasa, y por qué les pasa. Esto podrá suponer el<br />
riesgo <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r llevar a cabo con normalidad el procedimiento terapéutico.<br />
Su nu<strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> introspección provoca:<br />
No compren<strong>de</strong>n los procedimientos que se les realizan.<br />
Tienen una actitud litigante con el personal médico y <strong>de</strong> enfermería.<br />
Pue<strong>de</strong>n agitarse.<br />
Supone un riesgo para los procedimientos terapéuticos (arrancamiento<br />
<strong>de</strong> vías).<br />
Aunque no todos los pacientes con alteraciones cognitivas presentan problemas<br />
para establecer comunicación, por ejemplo, con los individuos con esquizofrenia<br />
o con trastorno bipo<strong>la</strong>r tratado y compensado es posible establecer<br />
una comunicación fluida y normal.<br />
En otros casos como por ejemplo, el retraso mental en según que grados<br />
<strong>de</strong> afectación o en según que estadios <strong>de</strong> <strong>de</strong>mencia, en el que el grado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terioro cognitivo no sea profundo, podrá establecerse también comunicación<br />
con los individuos.<br />
Los individuos con drogo<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l estadio en el<br />
que se encuentren; ex-consumidores (secue<strong>la</strong>s cognitivas que les hayan quedado)<br />
consumidores (Delirium por abstinencia, intoxicación por alguna sustancia)<br />
su estado cognitivo variara. En cualquier circunstancia van a ser pacientes<br />
con mayores requerimientos analgésicos durante todo el<br />
procedimiento anestésico y <strong>de</strong> recuperación en <strong>la</strong> URPA. En referencia al<br />
resto <strong>de</strong> cuidados su vigi<strong>la</strong>ncia requerirá <strong>la</strong>s mismas precauciones que en<br />
cualquier otro paciente.<br />
En estos casos en que podamos establecer comunicación, nuestra<br />
actuación será:<br />
No elevar el tono <strong>de</strong> voz, infundirles confianza hablándoles <strong>de</strong> forma<br />
tranquilizadora.<br />
Cuidar el ruido ambiental <strong>de</strong>l quirófano para crear un ambiente re<strong>la</strong>jado,<br />
música ambiental si es posible. 10<br />
Explicarles <strong>la</strong>s cosas <strong>de</strong> forma sencil<strong>la</strong>, adaptándonos al nivel <strong>de</strong> comprensión<br />
<strong>de</strong>l individuo.<br />
En los casos <strong>de</strong> retraso mental o <strong>de</strong> niños con alteraciones cognitivas,<br />
permitir <strong>la</strong> entrada <strong>de</strong> un familiar.<br />
Tratarles con respeto, pue<strong>de</strong>n compren<strong>de</strong>r y sentir. Nuestra indiferencia<br />
o bur<strong>la</strong>s les pue<strong>de</strong>n herir.<br />
En los casos más graves nos encontraremos con Delirium, enajenación,<br />
o estados psicóticos. En estos casos el medico responsable; Informa <strong>de</strong> su<br />
estado (que le ocurre y que <strong>de</strong>be realizarse) a sus familiares o representantes<br />
legales, también Informa al juzgado <strong>de</strong> <strong>la</strong> problemática suscitada, para así<br />
po<strong>de</strong>r llevar a cabo los procedimientos necesarios y salvaguardar <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l<br />
paciente. El médico a<strong>de</strong>más envía por fax el diagnóstico y el informe al juzgado<br />
<strong>de</strong>cano.<br />
Los elementos básicos para <strong>la</strong> intervención y comunicación con un<br />
paciente enajenado son:<br />
Informar <strong>de</strong>bidamente al paciente siguiendo estas normas;<br />
Hab<strong>la</strong>rles <strong>de</strong> forma tranquilizadora, con voz suave, sin elevar el tono <strong>de</strong><br />
voz.<br />
Cuidar el ruido ambiental <strong>de</strong>l quirófano, para que nada les sobreexcite.<br />
Explicar <strong>la</strong>s cosas <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma más sencil<strong>la</strong> posible, con frases cortas<br />
y simples.<br />
Contar con <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> auxiliares sanitarios por si fuera necesaria<br />
una contención.<br />
Participación <strong>de</strong> su medico responsable (Psiquiatra) por si hay que<br />
sedar 11 al paciente.<br />
NUESTRO OBJETIVO EN TODOS ESTOS PACIENTES SERÍA ESTABLECER<br />
LA COMUNICACIÓN PARA CONSEGUIR SU COLABORACIÓN Y QUE PUEDA<br />
REALIZARSE CON NORMALIDAD EL PROCEDIMIENTO.<br />
RIESGOS A LOS QUE PUEDE ESTAR SUJETO UN PACIENTE QUIRURGICO:<br />
El área quirúrgica, <strong>de</strong>bido a sus características, es una zona en <strong>la</strong> que se<br />
pue<strong>de</strong>n producir ciertos riesgos para los pacientes, si no se cumplen <strong>la</strong>s normativas<br />
establecidas. Otro factor a tener en cuenta, es que cuando el paciente<br />
es sometido a cualquier procedimiento anestésico, este actuara sobre<br />
su estado <strong>de</strong> conciencia y sensibilidad, alterando los mecanismos <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensa<br />
3 Delirium en pacientes hospitalizados osci<strong>la</strong> entre 10 y el 30%. En los ancianos hospitalizados se ha observado que alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 10 o 15% presentan Delirium en el momento <strong>de</strong> su ingreso en el<br />
hospital, pudiendo diagnosticárseles este cuadro cuando ya están ingresados en el 10- 40% <strong>de</strong> los casos. Hasta el 25% <strong>de</strong> los pacientes que pa<strong>de</strong>cen cáncer y están hospitalizados y entre 70 y el<br />
40% <strong>de</strong> enfermos con SIDA ingresados presentan Delirium durante <strong>la</strong> hospitalización.<br />
4 La etiología pue<strong>de</strong> ser diversa, por ejemplo Delirium <strong>de</strong>bido a una enfermedad medica. Delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios <strong>de</strong> los medicamentos). Por ultimo el Delirium<br />
no especificado cuando el clínico no es capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> etiología especifica. Delirium <strong>de</strong>bido a múltiples etiologías.<br />
5 Las <strong>de</strong>mencia también son enumeradas <strong>de</strong> acuerdo con su etiología; <strong>de</strong>mencia <strong>de</strong>bida a una enfermedad médica, inducido por sustancias (abuso <strong>de</strong> drogas, a medicamentos, o exposición a un tóxico),<br />
por etiologías múltiples o no especificada (si <strong>la</strong> etiología es in<strong>de</strong>terminada). Es <strong>la</strong> pérdida progresiva <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones cognitivas: inteligencia, memoria, afectividad, voluntad, etc.<br />
6 Hay diferentes grados, (leve, mo<strong>de</strong>rado, grave, profundo) so<strong>la</strong>mente en los mas avanzados <strong>la</strong> comunicación no es posible.<br />
7 La comunicación no es posible cuando se <strong>de</strong>scompensan, si están tratados no existe problema.<br />
8 Í<strong>de</strong>m ítem anterior.<br />
9 Cuando están con Delirium, por síndrome <strong>de</strong> abstinencia o por intoxicación.<br />
10 Hay muchos estudios científicos sobre el efecto beneficioso <strong>de</strong> <strong>la</strong> música en los estados emocionales humanos. Anexo 3.<br />
11 La farmacología empleada en psiquiatría es muy distinta a <strong>la</strong> empleada en los procedimientos anestésicos.<br />
12 Edad, <strong>de</strong>terminantes metabólicos y anatómicos, mecanismos <strong>de</strong> inmunidad <strong>de</strong>ficientes, antibioterapia.<br />
35<br />
PONÈNCIES INFERMERIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
<strong>de</strong>l paciente, impidiendo que i<strong>de</strong>ntifiquen el riesgo y puedan protegerse <strong>de</strong><br />
él. Tampoco hay que olvidar el factor <strong>de</strong> error humano. Todos estos factores<br />
contribuyen a establecer el diagnóstico <strong>de</strong> riesgo para el paciente. Estos riesgos<br />
se pue<strong>de</strong>n c<strong>la</strong>sificar en:<br />
36<br />
1. Riesgo <strong>de</strong> traumatismos. Nuestro objetivo será que el paciente no se<br />
lesione. Dentro <strong>de</strong> los riesgos por traumatismo nos encontramos; <strong>la</strong>s<br />
quemaduras, <strong>la</strong>s úlceras por presión, <strong>la</strong>s úlceras corneales, los cortes,<br />
<strong>la</strong>s lesiones óseas, articu<strong>la</strong>res y <strong>la</strong>s neuromuscu<strong>la</strong>res. Que estará re<strong>la</strong>cionado<br />
con estos factores:<br />
Todo lo re<strong>la</strong>cionado con los efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia.<br />
Los tras<strong>la</strong>dos y movilizaciones.<br />
La inmovilización <strong>de</strong>l paciente en <strong>la</strong> mesa quirúrgica, durante horas<br />
en <strong>la</strong> posición para <strong>la</strong> cirugía,.<br />
El uso <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> isquemia, en <strong>la</strong>s extremida<strong>de</strong>s.<br />
El instrumental y el equipo quirúrgico.<br />
Los equipos eléctricos y los gases anestésicos.<br />
Los procedimientos invasivos, como catéteres y drenajes.<br />
2. Riesgo <strong>de</strong> infección. Nuestro objetivo será mantener <strong>la</strong>s normas <strong>de</strong><br />
asepsia para que el paciente no muestre signos <strong>de</strong> infección. Estarán<br />
re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> integridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel, y con <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong> factores:<br />
endógenos <strong>de</strong>l paciente, tales como <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> factores distractores,<br />
12 y <strong>de</strong> los exógenos tales como <strong>la</strong> limpieza preparatoria correcta,<br />
<strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> barrera, <strong>la</strong> contaminación aérea, <strong>la</strong> <strong>de</strong>sinfección<br />
ambiental, el cuidado <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida etc. Estará re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong> <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> barrera cutánea, <strong>la</strong> exposición <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong>s al ambiente<br />
externo, y a <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> procedimientos invasivos.<br />
3. Riesgo <strong>de</strong> hipotermia. Nuestro objetivo será mantener al paciente<br />
normo térmico. El mantenimiento <strong>de</strong> temperaturas bajas ambientales<br />
en el quirófano, para prevenir el crecimiento bacteriano, así como <strong>la</strong> exposición<br />
<strong>de</strong>l cuerpo <strong>de</strong>l paciente con poca protección <strong>de</strong> ropa durante<br />
tiempo prolongado al ambiente quirúrgico, <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> soluciones<br />
parenterales frías, <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> fármacos anestésicos,<br />
<strong>la</strong> inactividad muscu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> alteración <strong>de</strong>l metabolismo son factores<br />
que contribuyen al riesgo <strong>de</strong> hipotermia. Si contro<strong>la</strong>mos <strong>la</strong> temperatura<br />
<strong>de</strong>l paciente, contro<strong>la</strong>mos <strong>la</strong> temperatura ambiental <strong>de</strong>l quirófano, administramos<br />
<strong>la</strong>s soluciones parenterales calientes, el empleo <strong>de</strong> mantas<br />
térmicas, así como conservar el cuerpo <strong>de</strong>l paciente tapado todo<br />
el tiempo que sea posible, le ayudaremos a mantener su temperatura<br />
corporal.<br />
4. Riesgo <strong>de</strong> errores farmacológicos. Nuestro objetivo será <strong>la</strong> correcta<br />
i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los fármacos. La manipu<strong>la</strong>ción con prisas <strong>de</strong> los mismos<br />
que a veces hace que se lean incorrectamente los nombres o <strong>la</strong>s<br />
dosificaciones <strong>de</strong> los viales, <strong>la</strong> ma<strong>la</strong> caligrafía en el rotu<strong>la</strong>do, <strong>la</strong> no señalización<br />
diferenciada <strong>de</strong> los re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> fármacos,<br />
<strong>la</strong> rotu<strong>la</strong>ción incorrecta; el fármaco <strong>de</strong>be ser señalizado con el<br />
nombre y dosis mg./ml ya sea <strong>de</strong> <strong>la</strong> jeringuil<strong>la</strong> o <strong>de</strong> <strong>la</strong> solución.<br />
Pue<strong>de</strong> apreciarse por todo lo expuesto, que el riesgo para el paciente<br />
está directamente re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong>s <strong>de</strong>ficiencias motoras y sensoriales<br />
así como <strong>la</strong> exposición a los riesgos ambientales y humanos. En<br />
previsión <strong>de</strong> este ultimo factor <strong>la</strong> OMS ha diseñado <strong>la</strong>s listas <strong>de</strong> comprobación<br />
también l<strong>la</strong>madas (check list), su función es aumentar <strong>la</strong> excelencia <strong>de</strong><br />
los equipos quirúrgicos y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> los pacientes.<br />
12 Edad, <strong>de</strong>terminantes metabólicos y anatómicos, mecanismos <strong>de</strong> inmunidad <strong>de</strong>ficientes, antibioterapia.<br />
13 Esta parte <strong>de</strong>l protocolo se tiene que modificar si el paciente no pue<strong>de</strong> co<strong>la</strong>borar.<br />
14 Anexo 2, hoja cedida por el servicio <strong>de</strong> Anestesia y Reanimación <strong>de</strong>l Hospital Clínico <strong>de</strong> Barcelona.<br />
MANUAL DE IMPLANTACIÓN PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUI-<br />
RÚRGICO: Tres controles<br />
1. CONTROL A REALIZAR ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA:<br />
El paciente ha <strong>de</strong> confirmar: 13<br />
Su i<strong>de</strong>ntidad.<br />
El lugar anatómico don<strong>de</strong> va practicársele <strong>la</strong> cirugía.<br />
El tipo <strong>de</strong> procedimiento al que va a ser sometido.<br />
El paciente ha <strong>de</strong> haber firmado el consentimiento para <strong>la</strong> cirugía.<br />
Si es posible hay que marcar el lugar anatómico <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención<br />
quirúrgica,( especialmente en <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> <strong>la</strong>s piernas isquémicas).<br />
El cuestionario <strong>de</strong> revisión y comprobación <strong>de</strong>l material anestésico 14<br />
<strong>de</strong> seguridad para <strong>la</strong> anestesia <strong>de</strong>be estar completado.<br />
Pulsioximetro colocado en el paciente y funcionando correctamente.<br />
Es obligado preguntar al paciente por <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> alergias.<br />
SI No<br />
Intubación difícil / Riesgo <strong>de</strong> bronco aspiración:<br />
SI ➛ el quirófano <strong>de</strong>be estar preparado para subsanar estas eventualida<strong>de</strong>s.<br />
No.<br />
Riesgo <strong>de</strong> que <strong>la</strong> cirugía pudiera sangrar >500 ml <strong>de</strong> sangre en adultos<br />
y ><strong>de</strong> 7 ml por kilo en niños:<br />
SI ➛ a<strong>de</strong>cuado acceso venoso, y p<strong>la</strong>nificación para <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados<br />
No.<br />
2. CONTROL A REALIZAR ANTES DE LA INCISIÓN DE PIEL:<br />
Confirmar que todos los miembros <strong>de</strong>l equipo están presentes en el<br />
quirófano y que se conocen por sus nombres y por el rol que va a<br />
<strong>de</strong>sempeñar cada uno en el procedimiento.<br />
El cirujano el anestesiólogo y <strong>la</strong>s enfermeras confirman verbalmente:<br />
El nombre <strong>de</strong>l paciente.<br />
El lugar anatómico don<strong>de</strong> va practicársele <strong>la</strong> cirugía.<br />
El tipo <strong>de</strong> procedimiento quirúrgico que va a realizarse.<br />
Para po<strong>de</strong>r anticipar situaciones críticas el cirujano <strong>de</strong>be informar<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias que espera que ocurran durante <strong>la</strong> cirugía, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
que prevé como esperadas y también <strong>de</strong> <strong>la</strong>s inesperadas, <strong>de</strong>l tiempo<br />
<strong>de</strong>l procedimiento, y <strong>de</strong> si es probable un sangrado.<br />
El anestesiólogo <strong>de</strong>be hacer exactamente lo mismo, <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>ndo cómo<br />
espera que transcurra <strong>la</strong> anestesia para este procedimiento y paciente.<br />
Las enfermeras comprobarán <strong>la</strong> esterilidad <strong>de</strong> los materiales y una<br />
vez abiertos en <strong>la</strong> mesa quirúrgica comprobarán que funcionen correctamente,<br />
antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisión.<br />
La profi<strong>la</strong>xis antibiótica ha sido administrada 60 minutos antes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
incisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel<br />
SI No ➛ No ha sido posible.<br />
Comprobar que <strong>la</strong>s imágenes esenciales para el procedimiento<br />
(TAC/RX) estén a <strong>la</strong> vista <strong>de</strong>l cirujano.<br />
3. CONTROL A REALIZAR ANTES DE QUE SALGA EL PACIENTE DEL QUI-<br />
RÓFANO:<br />
La enfermera confirma verbalmente con todo el equipo;<br />
El procedimiento que acaba <strong>de</strong> realizarse.<br />
El recuento <strong>de</strong> instrumental, lentinas, gasas, agujas, que sea correcto<br />
o bien se registran <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias.<br />
Se comprobara que cada muestra <strong>de</strong>l paciente este correctamente<br />
etiquetada, incluyendo su nombre.
Registrar <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias que hayan surgido durante el procedimiento<br />
en el equipo o con el material.<br />
El cirujano, el anestesiólogo y <strong>la</strong>s enfermeras, es <strong>de</strong>cir cada integrante<br />
<strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong>be hacer su comentario informativo al equipo<br />
que va a aten<strong>de</strong>r y recibir al paciente en <strong>la</strong> URPA.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– MANUAL DE ENFERMERÍA EN ANESTESIOLOGÍA REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL<br />
DOLOR. Autores: Marisol Imirizaldu Garralda. Mª Carmen Zudaire Echarri. Montse<br />
Pérez <strong>de</strong> Albéniz Crespo. 1997 editado por <strong>la</strong> Asociación Vasco-Navarra <strong>de</strong> Enfermería<br />
en Anestesia, Reanimación y Terapia <strong>de</strong>l Dolor (AVNEARTD).<br />
– Cirugía Torácica “Primeros cuidados en el área quirúrgica”.Roser Santacatalina<br />
Mas.Curso <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> enfermería: “Actualización <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong> enfermería<br />
en cirugía torácica”. UB. Hospital Clínico. Cursos 1998-99-2000-01-02-03.<br />
– DSM-IV-TR. Manual diagnostico y estadístico <strong>de</strong> los trastornos mentales. Editores<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> 4ª edición en español: MASSON SA. 2002. 1ª edición Publicada por <strong>la</strong> Asociación<br />
Americana <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> Washintong, DC y Londres. Traductores <strong>de</strong> <strong>la</strong> edición<br />
españo<strong>la</strong>: T. Flores i Formenti, J. Masana Ronquillo, E. Masana Montejo, J. Toro<br />
Trallero, J. Treserra Torres, C. Udina Abelló.<br />
– DICCIONARIO MÉDICO TEIDE. Dr. Luigi Segatore y con <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l Dr. Gianangelo<br />
Poli. Quinta edición 1978. Editorial Tei<strong>de</strong>. Barcelona.<br />
Anexo1: SISTEMA DACTILOLÓGICO DE UNA SOLA MANO<br />
Anexo 2: CUESTIONARIO SOBRE LA REVISION Y COMPROVACION DEL<br />
MATERIAL ANESTÉSICO<br />
Anexo 3: MUSICOTERAPIA<br />
Referencia. Bruscia, KE. Defining Music<br />
Therapy, NH: Barcelona Publisher,1998.<br />
Dra. Serafina Poch pionera en España.<br />
Mirthe F. Thompson pionera en EEUU.<br />
Empleado en muchos hospitales para<br />
rehabilitación <strong>de</strong> niños discapacitados<br />
y ancianos, así como en sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong> psiquiatría:<br />
- Hospital Universitario <strong>de</strong> <strong>la</strong> Paz, Madrid.<br />
- Hospital Mont-Provi<strong>de</strong>nce <strong>de</strong> Montreal,<br />
Québec.<br />
- New York University Medical Center,<br />
EEUU.<br />
- Credmoore State Hospital, New York.<br />
- Essex Country Over Brook Hospital,<br />
EEUU.<br />
37<br />
PONÈNCIES INFERMERIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
EL DOLOR DE LAS FAMILIAS<br />
Sra. Teresa Plumed Sánchez<br />
Enfermera <strong>de</strong> Anestesiología-Reanimación y T.D. Hospital General “Obispo Po<strong>la</strong>nco”. Teruel<br />
Quizá mi manera <strong>de</strong> exponer el tema que hoy me trae hasta aquí “EL DOLOR<br />
DE LAS FAMILIAS”, no sea un modo muy ortodoxo <strong>de</strong> realizarlo pero le he<br />
dado muchas vueltas y he llegado a <strong>la</strong> conclusión <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>rlo incluir en ninguno<br />
<strong>de</strong> los tipos <strong>de</strong> dolor, ya que cumple todos.<br />
38<br />
Es amenazante................. porque acecha<br />
Es agudo .......................... cuando se instaura<br />
Es crónico ........................ porque permanece a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida<br />
Es por ello que he <strong>de</strong>cidido dirigirme a todos uste<strong>de</strong>s, como digo <strong>de</strong> esta<br />
manera l<strong>la</strong>mémos<strong>la</strong> original pero real, re<strong>la</strong>tando lo que supone <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto<br />
<strong>de</strong> vista <strong>de</strong> familia con dolor, el día a día <strong>de</strong> esta <strong>la</strong>cra.<br />
Mis queridas familias:<br />
Casi no se como empezar estas líneas, que <strong>de</strong>n luz a este tema tan difícil<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>smar.<br />
Me hubiese sido quizá mas sencillo, el coger bibliografía y atenerme a<br />
el<strong>la</strong>, especificando <strong>la</strong>s diversas reacciones por <strong>la</strong>s que va pasando <strong>la</strong> familia,<br />
sus necesida<strong>de</strong>s, sus dificulta<strong>de</strong>s y hasta los p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> ayuda y tratamiento.<br />
Perro no he querido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el principio que así fuera, quiero reflejar el<br />
dolor en <strong>la</strong>s familias como familia que lo ha vivido, que es al fin y al cabo lo<br />
que siento y lo que quiero exponer.<br />
De entrada no puedo darle una <strong>de</strong>finición científica porque no <strong>la</strong> tiene;<br />
cada uno lo <strong>de</strong>finimos como realmente lo sentimos, unos mas realistas y<br />
otros mas negadores, ante ello, lo que está c<strong>la</strong>ro es que tanto los unos como<br />
los otros y <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> nuestro entorno familiar, tomamos <strong>la</strong>s riendas e<br />
intentamos primero y únicamente, aten<strong>de</strong>r a nuestro ser querido, lo <strong>de</strong>más,<br />
<strong>de</strong> momento para nosotros carece <strong>de</strong> importancia.<br />
Comenzamos por recibir <strong>la</strong> noticia <strong>de</strong>l diagnóstico con aturdimiento e incredulidad,<br />
entrando en un periodo <strong>de</strong> negación y comenzando a manifestarse<br />
los síntomas <strong>de</strong>: Ansiedad, miedo, <strong>de</strong>sprotección y rabia ante esta realidad<br />
que se nos avecina y nos parece totalmente injusta.<br />
Poco a poco comienza el tiempo <strong>de</strong> asimi<strong>la</strong>ción, estableciendo <strong>la</strong> “conspiración<br />
<strong>de</strong> silencio”, queriendo evitarle a nuestro enfermo un sufrimiento<br />
absurdo, así es muy dada entre <strong>la</strong>s familias <strong>la</strong> frase <strong>de</strong>: “todo lo que se le<br />
pueda evitar mucho mejor”; en esos momentos no te das cuenta, es <strong>de</strong>spués,<br />
cuando lo ves c<strong>la</strong>ramente que quizá te has equivocado, que hubiese<br />
sido mejor hab<strong>la</strong>r con el <strong>de</strong> sus inquietu<strong>de</strong>s, miedos, dudas que tuviese y<br />
quisiera exponer, pero c<strong>la</strong>ro esto se hizo para evitarle malos ratos.<br />
Se que todos aquellos que han pasado por esta situación, compren<strong>de</strong>rán,<br />
lo que en esta líneas quiero reflejar y quizá como a mi, nos sirva <strong>de</strong> consuelo<br />
y nos disipe alguna que otra duda. Mi caso no es uno solo, sino uno<br />
más entre tantos.<br />
Pasados los primeros momentos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el diagnóstico, <strong>la</strong> reacción que experimentamos<br />
el ser humano cambia, haciéndose más fuerte y sintiendo <strong>la</strong><br />
responsabilidad que se acrecienta, en una pa<strong>la</strong>bra, hay que tomar <strong>la</strong>s riendas,<br />
alguien tiene que poner freno a tanta pena y <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>n.<br />
Primero viene el ingreso, una habitación don<strong>de</strong> postrado, esta tu familiar<br />
querido y <strong>de</strong> <strong>la</strong> que día a día vas haciendo tu fortín, tu refugio. ¿Hay si esas<br />
pare<strong>de</strong>s hab<strong>la</strong>ran?, reflejarían mejor que nadie nuestro dolor.<br />
Durante el día, tu mente está más ausente, hay familia, conocidos, todos<br />
quieren ayudarte <strong>de</strong> <strong>la</strong> mejor manera posible, se agra<strong>de</strong>ce <strong>de</strong> verdad. Todos<br />
te prestan sus consejos, unos lo han vivido, otros no, pero lo hacen como tal,<br />
¿Cuántas veces a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> los días piensas?: ya me lo has dicho, no lo hagas<br />
más, pero no, tienes que ser consecuente y asomar <strong>la</strong> mejor sonrisa <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cimiento<br />
hacia ellos. ¿Enten<strong>de</strong>rán como me encuentro, sabrán <strong>de</strong> verdad<br />
<strong>de</strong> mi dolor?, no lo se; solo se que esos ratos y a pesar <strong>de</strong> todo, son <strong>de</strong> grata<br />
compañía y que al llegar <strong>la</strong> noche, con su silencio, los echaba <strong>de</strong> menos.<br />
Dicen que los enfermos en <strong>la</strong> noche sienten mido y soledad, no se si será<br />
verdad, ya que nadie nos lo dice pero si puedo asegurarles que yo si lo tenía,<br />
me sentía so<strong>la</strong> y <strong>de</strong>sprotegida, a pesar <strong>de</strong> ser profesional cualquier movimiento,<br />
respiración o golpe <strong>de</strong> tos me parecía un problema gravísimo difícil<br />
<strong>de</strong> solucionar.<br />
El estado <strong>de</strong> mi ser querido no mejoraba, el mío, también empeoraba, es<br />
verdad que no lo notas, el afán <strong>de</strong> superación hace que sea así.<br />
Mis síntomas eran: <strong>de</strong>sesperanza, miedo y mucha tristeza, tanto que llegas<br />
a olvidarte <strong>de</strong>l resto <strong>de</strong> tu familia, ¡con lo que ellos también te necesitan!,<br />
y más si existen hijos pequeños. El apetito se pier<strong>de</strong> por completo, leer,<br />
cuanto me gusta, pero no podía concentrarme, no me <strong>de</strong>cía nada, estaba<br />
aturdida, tenía una sensación como “dolor en el alma”, algo que te quema<br />
<strong>de</strong>ntro, muy cerca <strong>de</strong>l corazón y que hace que este vaya más <strong>de</strong>prisa. ¿Cuantas<br />
veces había oído y aquello <strong>de</strong>: me duele hasta el alma?, cuanto me había<br />
reído y ahora ya ven soy yo <strong>la</strong> que lo digo y sufro.<br />
Dicen que todo dolor tiene su raíz, ¿Dón<strong>de</strong> está <strong>la</strong> <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familias”?,<br />
¿alguien lo sabe?, los más técnicos, dirían que está en <strong>la</strong> situación que<br />
te encuentras por el pa<strong>de</strong>cimiento <strong>de</strong> tu enfermo. Que <strong>de</strong>cimos nosotros,<br />
los allegados, silencio…….. no se oye nada, no hay respuesta, nadie lo sabe<br />
o nadie po<strong>de</strong>mos expresarlo <strong>de</strong> ninguna manera pero si lo sentimos.<br />
Conforme van pasando los días, <strong>la</strong> enfermedad va <strong>de</strong>generando más y<br />
más, llegan <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras médicas más horribles que pue<strong>de</strong> haber “ya no hay<br />
nada que hacer”.<br />
Otro p<strong>la</strong>nteamiento. La vuelta a casa es otra etapa más por <strong>la</strong> que se<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong> pasar, no menos dura por el hecho <strong>de</strong> estar en tu hogar, sí más cómoda<br />
para todos, para tu ser querido el primero; vuelve a su morada, <strong>de</strong><br />
don<strong>de</strong> nunca muchos quieren o querremos salir.<br />
Hay que empezar a organizarse, lo primero y según tus medios, proporcionar<br />
bienestar y comodidad, crear un ambiente tranquilo. Ya es aquí don<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>berías p<strong>la</strong>ntearte el <strong>de</strong>jar que alguien te ayu<strong>de</strong>, hay que reestructurar al<br />
resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia, <strong>la</strong> situación cambia por completo, pue<strong>de</strong> ser <strong>la</strong>rgo y <strong>la</strong>s<br />
fuerzas pue<strong>de</strong>n fal<strong>la</strong>rte, ¿Qué sería entonces?, no quiero ni pensarlo.<br />
Han pasado varios días <strong>de</strong>s<strong>de</strong> nuestra llegada a casa, hoy parece encontrarse<br />
mejor, hay alegría entre nosotros, llega una visita inesperada y el enfermo<br />
lo reconoce y pronuncia su nombre, apareciendo unas lágrimas en sus<br />
ojos, ¿<strong>de</strong> emoción?, siempre he querido pensar que así fue.<br />
Todos nos encontramos mejor, hacía tanto tiempo que no hab<strong>la</strong>ba, yo<br />
hasta sonreí, ¿Cuántos días hace que no aparece <strong>la</strong> sonrisa en mi rostro?,<br />
este también me duele, está entumecido como todo mi cuerpo. De nuevo<br />
abatimiento, no quiero que vuelva a pasar esto, mi dolor se acrecienta, una<br />
esperanza... para qué.<br />
Habíamos pasado otro reto, había que seguir, no cabía hundimiento, nosotros<br />
no contábamos, lo primero es nuestro ser querido. Recuerdo los días<br />
y días que sentada a su <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> miraba sin apenas pronunciar pa<strong>la</strong>bra por<br />
miedo a que <strong>de</strong> alguna manera pudiese notar mi pena. ¿Cuantos pensamientos<br />
pasan por tu mente a <strong>la</strong> velocidad <strong>de</strong>l rayo y cuantas lágrimas se <strong>de</strong>rraman<br />
ante tanta impotencia?<br />
Es verdad que todo esto <strong>de</strong>spués se recuerda gratamente, <strong>la</strong> compañía,<br />
que mutuamente y en silencio nos hacíamos ambas, <strong>de</strong> alguna manera estoy<br />
segura que ellos perciben nuestra presencia, sentimientos y cariño, así como<br />
nuestra angustia y dolor.
Son muchas <strong>la</strong>s muestras <strong>de</strong> cariño que recibes por parte <strong>de</strong> los amigos<br />
y familiares, partícipes en estos momentos y a los cuales también atrapan los<br />
tentáculos <strong>de</strong>l dolor, tu esposo, tus hijos…, si no fuese por ellos, se tiraría<br />
antes <strong>la</strong> toal<strong>la</strong>; al verlos compren<strong>de</strong>s que todo <strong>de</strong>be seguir y que ellos, aunque<br />
no te lo digan, también te necesitan, pues como dijo un escritor “da mas<br />
fuerza sentirse querido, que sentirse fuerte”.<br />
Es difícil compaginar nuestro tiempo, <strong>de</strong>dicando parte a nuestro familiar,<br />
a nuestro trabajo y nuestra familia; quizá sería el momento <strong>de</strong> pedir <strong>la</strong> ayuda,<br />
pero estás convencida <strong>de</strong> que nadie mejor que tu va a po<strong>de</strong>r realizarlo; si intentas<br />
<strong>de</strong>sconectar y estás con los amigos quieres estar con tu ser y cuando<br />
estás con él, piensas que sería conveniente salir y compartir tu dolor con los<br />
amigos que tantas veces te lo dicen y que con mucha paciencia escuchan sin<br />
interrumpirte, notando tu, su comprensión y cariño. ¿Que raro suena esto<br />
verdad?, pero no es difícil <strong>de</strong> compren<strong>de</strong>r.<br />
Ahora comienzan a aflorar los sentimientos <strong>de</strong> culpa y <strong>de</strong> rabia, no po<strong>de</strong>mos<br />
permitirlo, tenemos que mantener <strong>la</strong> entereza, nuestro ser nos necesita<br />
y nuestra familia también.<br />
Va pasando el tiempo y los días se acaban, llega el final esperado pero que<br />
nunca <strong>de</strong>seas que llegue, han sido tiempos duros pero nos queda lo peor: el<br />
dolor <strong>de</strong> asumir <strong>la</strong> pérdida, el más duro sin dudarlo; vendrán <strong>la</strong>s dudas sobre<br />
si lo que has hecho está bien o no. La soledad, el ver su cuarto vacío, en el<br />
que a veces crees que todavía duerme, incluso te sorpren<strong>de</strong>s al creer oír su<br />
voz… Solo con el paso <strong>de</strong>l tiempo, cuando vuelvas <strong>la</strong> vista atrás y reflexiones<br />
sobre estos momentos, sentirás tranquilidad al comprobar que has hecho<br />
todo lo posible por su confort.<br />
Al igual que este caso que <strong>de</strong>scribo hay infinidad en los que el dolor, aparece,<br />
se instaura y permanece, pasando como digo anteriormente por diversas<br />
fases que <strong>de</strong> alguna manera, te van dando tiempo para ir asimilándolo,<br />
pero ¿que diría yo <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familias ante catástrofes, acci<strong>de</strong>ntes,<br />
don<strong>de</strong> a veces <strong>la</strong> pérdidas es múltiple?, ahí <strong>de</strong> verdad que no tengo pa<strong>la</strong>bras<br />
para expresar ese sentimiento don<strong>de</strong> todos los estadíos <strong>de</strong>l dolor se instauran<br />
en décimas <strong>de</strong> segundo, ni tampoco consuelo, porque sería incapaz <strong>de</strong><br />
prestarlo; pero si que también les envío mi reconocimiento ante un dolor tan<br />
brutal, dolor al que yo l<strong>la</strong>maría múltiple.<br />
Todo acaba y a mi se me terminan <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras, pero no el sentimiento.<br />
Es <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>spedirme <strong>de</strong> tantas y tantas familias que <strong>de</strong> una manera u<br />
otra han sentido y están sintiendo <strong>la</strong> <strong>la</strong>cra <strong>de</strong>l dolor, tan difícil <strong>de</strong> explicar y<br />
tan fácil <strong>de</strong> sentir.<br />
Hay un párrafo <strong>de</strong> un libro que leí y <strong>de</strong>cía algo sobre el dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s familias,<br />
me <strong>de</strong>jó un sentir especial que no acalló mi dolor pero si lo mitigó y que<br />
yo quiero hacer partícipe con uste<strong>de</strong>s.<br />
“Dicen que el dolor <strong>de</strong> ahora, es <strong>la</strong> felicidad <strong>de</strong> antes. Solo cuando<br />
has sido feliz junto a una persona, solo cuando <strong>la</strong> has querido, sientes<br />
con dolor su ausencia <strong>de</strong> tu <strong>la</strong>do”.<br />
Todos hemos vivido momentos buenos junto a nuestro ser querido, y es<br />
por ello que los recordamos con dolor y nostalgia, pero también con cariño y<br />
gratitud.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– J. Batiz, I. Becerra, I. Santisteban, J. Gómez. “Mi vida al final <strong>de</strong> su vida”. Edita Hospital<br />
San Juan <strong>de</strong> Dios. Santurce (Vizcaya) 1ª Edición 2003.<br />
39<br />
PONÈNCIES INFERMERIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
REPERCUSSIÓ DEL DOLOR A LA VIDA LABORAL<br />
UNITATS DEL DOLOR: CURES D‘INFERMERIA COM UNA TERAPIA EFICAÇ EN EL<br />
TRACTAMENT DE LA LUMBOCIATALGIA D’ORIGEN LABORAL<br />
Sra. Gemma Montseny<br />
Hospital ASEPEYO Sant Cugat. Sant Cugat <strong>de</strong>l Vallès<br />
El dolor constitueix una <strong>de</strong> les experiències humanes més universalment<br />
comparti<strong>de</strong>s. La prevalença <strong>de</strong> dolor, rebel als tractaments convencionals,<br />
augmenta dia a dia, tenint una gran repercussió tant personal, com familiar,<br />
social i <strong>la</strong>boral, produint grans pèrdues econòmiques en els països industrialitzats.<br />
Fa ja més <strong>de</strong> quaranta anys que el professor Jhon Joseph Bonica va<br />
reconèixer que el dolor crònic era una síndrome patofisiològica que transcendia<br />
a les diverses causes específiques que podien originar-l’ho. Pal·liar o disminuir<br />
el dolor és el principal objectiu <strong>de</strong> les unitats <strong>de</strong> dolor, un equip multidisciplinar<br />
en el que enfermeria és el professional que més temps <strong>de</strong>dica a<br />
les persones analitzant i e<strong>la</strong>borant un p<strong>la</strong> d’atenció personalitzat per cobrir<br />
les seves necessitats.<br />
El procés <strong>de</strong> dolor obliga als professionals <strong>de</strong> <strong>la</strong> salut a tractar-ho <strong>de</strong>s<br />
d’un punt <strong>de</strong> vista global, és a dir, sota el prisma d’una perspectiva holística.<br />
Les possibilitats <strong>de</strong> l’enfermeria s’amplien <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’òptica <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva funció<br />
pròpia i autònoma <strong>de</strong>l cuidar. A partir d’aquí, tota una gamma d’iniciatives, millorarien<br />
potencialment les cures <strong>de</strong>l pacient amb dolor; <strong>de</strong>s <strong>de</strong> saber escoltar<br />
l’angoixa que pateix, fins i tot el fet d’administrar presencia infermera:<br />
l’afecte, <strong>la</strong> cura <strong>de</strong> l’entorn, <strong>la</strong> disminució d’estímuls agressius, paraules <strong>de</strong><br />
consol, tècniques <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xació, dietes a<strong>de</strong>qua<strong>de</strong>s, canvis posturals, mèto<strong>de</strong>s<br />
d’educació per adquirir correctes actituds en front al dolor... En <strong>de</strong>finitiva,<br />
allò que fa que el pacient es senti cuidat. El <strong>de</strong>spertar <strong>de</strong>ls recursos que ens<br />
permetin traspassar el dolor i créixer en <strong>la</strong> responsabilitat i en <strong>la</strong> resposta<br />
per situar-nos a una altra perspectiva, pot ser superior i si per cas actual<br />
donat que, el tractament <strong>de</strong>l dolor no ha <strong>de</strong> ser el privilegi d’alguns, si no un<br />
dret fonamental <strong>de</strong> tot ésser humà.<br />
Des <strong>de</strong>l punt <strong>de</strong> vista d’una mútua d’acci<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> treball i amb l’objectiu<br />
<strong>de</strong> restablèixer <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>l trebal<strong>la</strong>dor i per altra banda promocionar mesures<br />
eficaces per <strong>la</strong> prevenció <strong>de</strong> patologies <strong>la</strong>borals, <strong>la</strong> meva exposició es<br />
centrarà en l’abordatge <strong>de</strong>l dolor d’esquena per ser, sense cap dubte, <strong>la</strong> causa<br />
més freqüent d’absentisme <strong>la</strong>boral. En els Estats Units causen el 16% <strong>de</strong> les<br />
baixes <strong>la</strong>borals però són responsables <strong>de</strong>l 33% <strong>de</strong>l seu cost global, i s’estima<br />
que en un país europeu, <strong>la</strong> <strong>de</strong>spesa que generen tant sols per conceptes <strong>la</strong>borals<br />
equival cada any a l’1,5% <strong>de</strong>l Producte Interior Brut.<br />
L’assistència <strong>de</strong> <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong>l dolor en el centre hospita<strong>la</strong>ri <strong>de</strong>l que jo represento,<br />
atén diversos diagnòstics <strong>la</strong>borals, en els que el diagnòstic <strong>de</strong> lumbociatàlgia<br />
com acci<strong>de</strong>nt o enfermetat <strong>la</strong>boral, ocupa més <strong>de</strong> <strong>la</strong> meitat <strong>de</strong>ls<br />
casos assistits.<br />
El concepte tradicional <strong>de</strong>l dolor d’esquena <strong>la</strong>boral ha <strong>de</strong>mostrat ser erroni<br />
i el seu tractament clàssic ha fracassat pel que s’ha generat un important problema<br />
per <strong>la</strong> salut <strong>de</strong>ls trebal<strong>la</strong>dors i per l’economia <strong>de</strong> les seves empreses<br />
i a <strong>la</strong> vegada un problema, en <strong>de</strong>finitiva, per l’erari públic.<br />
El concepte tradicional <strong>de</strong>l dolor d’esquena causat pel treball ha <strong>de</strong>mostrat<br />
no ser cert i el seu tractament convencional basat fonamentalment en el<br />
repòs, ha fracassat. L’evidència científica ens ha <strong>de</strong>mostrat que en l’aparició<br />
i persistència <strong>de</strong>l dolor, influeixen <strong>de</strong> igual forma factors mecànics, mèdics i<br />
psicosocials.<br />
En els darrers anys s’han <strong>de</strong>scrit mesures capaces <strong>de</strong> millorar <strong>la</strong> salut<br />
<strong>de</strong>l trebal<strong>la</strong>dor i així reduir els mals d’esquena d’origen <strong>la</strong>boral i donat que<br />
l’evidència científica <strong>de</strong>mostra el seu origen multifactorial, en el que els factors<br />
mecànics influeixen sobre el risc d’aparició <strong>de</strong>l dolor i els factors psico-<br />
40<br />
socials influeixen en <strong>la</strong> incapacitat física i l’absentisme <strong>la</strong>boral, <strong>la</strong> nostre competència<br />
professional inci<strong>de</strong>ix sobre tots aquests aspectes.<br />
En el nostre centre, <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong>l dolor va sorgir amb <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> donar suport<br />
assistencial a <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong> columna i oferir l’assistència als lesionats<br />
diagnosticats <strong>de</strong> lumbociatàlgia amb dolor agut. Atenem pacients amb dolor<br />
intens i que es resisteix a altres tractaments mèdics convencionals. En principi<br />
i si no existeix cap contraindicació prèvia, realitzem entre altres mesures,<br />
una sèrie d’infiltracions peridurals als pacients amb dolor agut, amb patologia<br />
d’hèrnia discal diagnosticada per RM i majoritàriament amb una EMG<br />
que informa d’afectació radicu<strong>la</strong>r lleu o mo<strong>de</strong>rada <strong>de</strong> caràcter agut. Amb<br />
l’objectiu, en primer terme, <strong>de</strong> minvar el dolor que pateix i si assolim una millora<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> simptomatologia, en ocasions evitarem <strong>la</strong> possibilitat <strong>de</strong> solucionar<br />
l’episodi amb un tractament més agressiu, com és el quirúrgic.<br />
L’enfermeria te dues funcions principals en el tractament <strong>de</strong>l dolor, per<br />
una banda <strong>la</strong> seva funció in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> valoració, p<strong>la</strong>nificació i educació en<br />
hàbits <strong>de</strong> vida saludables, que prevenen i milloren el dolor, amb l’aplicació<br />
<strong>de</strong>ls diagnòstics d’infermeria associats al procés a través <strong>de</strong>l p<strong>la</strong> d’atenció<br />
d’infermeria PAI amb història clínica informatitzada i per altra banda, una<br />
altra funció inter<strong>de</strong>penent <strong>de</strong> col·<strong>la</strong>boració amb el metge, en el nostre cas<br />
anestesiòleg, en <strong>la</strong> realització <strong>de</strong> <strong>la</strong> tècnica d’infiltració peridural. En el nostre<br />
hospital disposem <strong>de</strong> diversos manuals, entre altres, <strong>de</strong> recomanacions<br />
per pacients amb lumbàlgia en els que es presenten diversos exercicis y consells<br />
que resulten francament útils per protegir l’esquena, disminuir el dolor<br />
i prevenir possibles recaigu<strong>de</strong>s.<br />
Existeixen una sèrie <strong>de</strong> tècniques <strong>de</strong> fàcil recomanació en aquests casos<br />
com són l’aplicació <strong>de</strong> calor superficial o l’estimu<strong>la</strong>ció elèctrica transcutània<br />
(TENS) i altres, que proporcionen efectes re<strong>la</strong>xants o inclòs un efecte <strong>de</strong> distracció<br />
que contribueix al control <strong>de</strong>l dolor. A <strong>de</strong>més aquest tipus <strong>de</strong> tècniques<br />
consten d’un valor afegit donat que favoreixen el contacte terapèutic entre<br />
enfermeria i el pacient, disminuint d’alguna manera el grau d’ansietat associat<br />
al procés. No haurem d’oblidar que no tant sols atenem a una persona<br />
si no que també atenem a <strong>la</strong> seva família i entorn, per aquest motiu a les<br />
nostres sessions <strong>la</strong> visita es realitza conjunta amb el familiar més proper. Altres<br />
mesures terapèutiques <strong>de</strong> recolzament vindrien recomana<strong>de</strong>s per el<br />
metge rehabilitador o fisioterapeuta, com a membres <strong>de</strong> l’equip <strong>de</strong> <strong>la</strong> unitat<br />
<strong>de</strong>l dolor, i especialistes en <strong>la</strong> indicació i tractament més acurat en cada cas.<br />
Per altra banda comentar que en diverses ocasions, el pacient precisa també<br />
<strong>de</strong>l recolzament terapèutic <strong>de</strong>l metge psiquiatra donat que, els síndromes<br />
<strong>de</strong>pressius solen estar associats a aquestes patologies per <strong>la</strong> repercussió<br />
soci <strong>la</strong>boral que es p<strong>la</strong>nteja. Aquest és l’enfoc multidisciplinar referit a l’inici<br />
<strong>de</strong> l’exposició.<br />
Com a conclusió comentar que <strong>la</strong> enfermeria pot utilitzar l’educació per<br />
<strong>la</strong> salut com el seu principal mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> treball.<br />
Enfermeria ha <strong>de</strong> promocionar <strong>la</strong> seva autoresponsabilitat com professional<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salut.<br />
El dolor es un símptoma d’alerta que ha d’ésser atès, cercant el seu benestar<br />
però sense <strong>de</strong>scuidar <strong>la</strong> seva causa.<br />
I per últim comentar que, el dolor pot ser un motiu d’un canvi d’actitud i<br />
<strong>de</strong> l’adopció d’un nou estil <strong>de</strong> vida en el que <strong>la</strong> nostre incidència professional<br />
com a infermers ha <strong>de</strong> ser c<strong>la</strong>ra en l’assoliment d’aquest objectiu.
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR<br />
Sra.Maria José García<br />
Capio-Hospital General <strong>de</strong> Catalunya. Sant Cugat <strong>de</strong>l Vallès<br />
1. - Antece<strong>de</strong>ntes<br />
Des<strong>de</strong> los inicios <strong>de</strong> <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> nuestra especie, el dolor siempre ha estado<br />
presente y continuamente ha habido intentos <strong>de</strong> diversa índole para conocer<br />
su esencia y erradicarlo. Las teorías y <strong>de</strong>scubrimientos que se realizaron<br />
entre los siglos XIX y XX condujeron a nuevas perspectivas para el<br />
entendimiento y a<strong>de</strong>cuado manejo <strong>de</strong>l dolor. Antes <strong>de</strong> 1960 el alivio <strong>de</strong>l dolor<br />
no estaba asignado a ninguna especialidad médica en concreto.<br />
Al finalizar <strong>la</strong> Segunda Guerra Mundial aparecieron en EEUU numerosos<br />
centros médicos realizando bloqueos nerviosos a consecuencia <strong>de</strong> los heridos<br />
en <strong>la</strong> guerra. En este período el Dr. John J. Bonica <strong>de</strong>tecto que <strong>la</strong> respuesta<br />
al dolor estaba modificada por factores emocionales tales como: <strong>de</strong>presiones,<br />
sufrimiento y medicación excesiva. Las conclusiones ponían <strong>de</strong><br />
manifiesto <strong>la</strong> complejidad el dolor y que este no <strong>de</strong>bía ser tratado por un solo<br />
médico sino por un equipo multidisciplinario <strong>de</strong> especialistas médicos preparados<br />
y con interés en <strong>la</strong> materia.<br />
El Dr. Bonica puso en práctica este p<strong>la</strong>nteamiento en el Tacoma General<br />
Hospital y publicó en 1953 el texto <strong>de</strong> referencia por excelencia en el campo<br />
<strong>de</strong>l dolor The Management of Pain. Este acontecimiento marcó un antes y un<br />
<strong>de</strong>spués en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor.<br />
Otros autores como, Swerdlow, Ventafridda, Saun<strong>de</strong>rs… han contribuido<br />
a evitar el sufrimiento humano y enriquecer <strong>la</strong> especialidad con una sensibilidad<br />
especial.<br />
En 1965 R. Melzack y P. D. Wall introducen una gran innovación en <strong>la</strong> filosofía<br />
<strong>de</strong>l dolor con el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> Teoría <strong>de</strong> Puerta <strong>de</strong> Control. Teniendo<br />
como base esta teoría, se creó en 1967 el primer estimu<strong>la</strong>dor transcutáneo<br />
eléctrico nervioso para el tratamiento <strong>de</strong> dolor.<br />
Los avances en el manejo <strong>de</strong>l dolor, su difusión mediante publicaciones,<br />
congresos, socieda<strong>de</strong>s médicas y organismos internacionales así como <strong>la</strong><br />
creación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Dolor dirigidas en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> ocasiones por<br />
anestesiólogos, impulsaron gran<strong>de</strong>s cambios en el tratamiento y abordaje<br />
<strong>de</strong>l dolor.<br />
2. - Actualidad<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los receptores opioi<strong>de</strong>s en 1973 (Sny<strong>de</strong>r y Terenius), <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s endorfinas 1975 (Hughe y Kosterlitz) y aparición <strong>de</strong> nuevos fármacos para<br />
el tratamiento <strong>de</strong>l dolor como nuevos opioi<strong>de</strong>s, anticomiciales, anti<strong>de</strong>presivos,<br />
junto con <strong>la</strong>s nuevas vías <strong>de</strong> administración, han mejorado <strong>de</strong> forma eficaz<br />
el tratamiento <strong>de</strong>l dolor.<br />
Los avances en <strong>la</strong> anestesiología con <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> nuevos anestésicos,<br />
<strong>la</strong> aparición y perfeccionamiento <strong>de</strong> nuevas técnicas anestésicas específicas<br />
realizando bloqueos nerviosos neurolíticos o no neuroliticos para diversos<br />
procedimientos, <strong>la</strong>s infiltraciones <strong>de</strong> puntos trigger en muscu<strong>la</strong>tura<br />
superficial o profunda y <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> neuromodu<strong>la</strong>ción han ampliado el<br />
marco <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong>l dolor. La aplicación <strong>de</strong> todos estos progresos repercute<br />
en un mejor control <strong>de</strong>l dolor.<br />
Otro aspecto que ha influido en <strong>la</strong> unificación <strong>de</strong> criterios y seguimiento<br />
<strong>de</strong> procedimientos, es <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica término introducido<br />
en 1990 por el Instituto <strong>de</strong> Medicina Norteamericano. En sus inicios<br />
se aceptaron como sinónimo <strong>de</strong> los protocolos clásicos, pero posteriormente<br />
se distinguieron por consi<strong>de</strong>rarse herramientas más mo<strong>de</strong>rnas y con<br />
más ventajas. Los protocolos clásicos estaban basados en el consenso <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos<br />
<strong>de</strong> forma unidisciplinar e<strong>la</strong>borados por los profesionales implicados<br />
según su experiencia y estudio.<br />
Las Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica están basadas en pruebas científicas, medicina<br />
basada en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, y se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n <strong>de</strong> forma multidisciplinar sobre<br />
temas específicos para cada problema <strong>de</strong> salud y e<strong>la</strong>boradas por instituciones<br />
o equipos asistenciales.<br />
La Medicina Basada en <strong>la</strong> Evi<strong>de</strong>ncia (MBE) no es más que una herramienta<br />
al servicio <strong>de</strong> una mejor práctica clínica. Las Guías <strong>de</strong> Práctica clínica<br />
están almacenadas y promovidas por grupos o instituciones como <strong>la</strong> SIGN<br />
(Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network) y NGC (Nacional Gui<strong>de</strong>line Clearinghouse).<br />
Durante los últimos años han aparecido autores diseñando “guías para realizar<br />
guías clínicas”. Estas Guías <strong>de</strong> Práctica Clínica están promovidas por<br />
grupos, instituciones y especialida<strong>de</strong>s, como <strong>la</strong> Cochrane Col<strong>la</strong>boration que<br />
realiza revisiones sistemáticas a partir <strong>de</strong> ensayos clínicos contro<strong>la</strong>dos y produce<br />
su difusión.<br />
Asimismo, existen instrumentos para diseñar y evaluar <strong>la</strong>s Guías <strong>de</strong> Práctica<br />
Clínica <strong>de</strong> reconocimiento universal como <strong>la</strong> AGREE (Appraisal of Gui<strong>de</strong>lines<br />
Research and Evaluation for Europe) Col<strong>la</strong>boration.<br />
En <strong>de</strong>finitiva nos encontramos ante un enfoque <strong>de</strong>l conocimiento y tratamiento<br />
<strong>de</strong>l dolor que se basa en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia clínica.<br />
3. - Ten<strong>de</strong>ncias futuras<br />
3.1. - Nuevos fármacos y técnicas<br />
El <strong>de</strong>scubrimiento en <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los noventa <strong>de</strong>l sistema endógeno <strong>de</strong> cannabinoi<strong>de</strong>s,<br />
ha ocasionado un giro radical en <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong> estas sustancias<br />
y sus posibilida<strong>de</strong>s terapéuticas. La posibilidad <strong>de</strong> modu<strong>la</strong>r el sistema<br />
cannabinoi<strong>de</strong> endógeno mediante molécu<strong>la</strong>s selectivas brinda una oportunidad<br />
terapéutica más. Sin embargo aún queda un <strong>la</strong>rgo camino por recorrer<br />
antes <strong>de</strong> llegar a <strong>de</strong>finir su papel en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor.<br />
Actualmente empiezan a acumu<strong>la</strong>rse pruebas clínicas que sugieren que<br />
los cannabinoi<strong>de</strong>s podrían ser eficaces en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor neuropático,<br />
en <strong>la</strong> espasticidad y síntomas <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> <strong>la</strong> esclerosis múltiple, así<br />
como en <strong>la</strong>s náuseas y vómitos inducidos por citostáticos.<br />
3.2. - Nuevos enfoques<br />
El control <strong>de</strong>l dolor agudo postquirúrgico, dolor pre<strong>de</strong>cible en cuanto a intensidad<br />
y duración, ha experimentado en nuestros días un gran avance gracias<br />
a todos los a<strong>de</strong><strong>la</strong>ntos y aplicaciones <strong>de</strong> protocolos específicos. Este control<br />
tiene gran relevancia en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> cronificación <strong>de</strong>l dolor agudo post -<br />
quirúrgico.<br />
La importancia <strong>de</strong> realizar un correcto diagnóstico y un a<strong>de</strong>cuado tratamiento<br />
<strong>de</strong>l dolor agudo, continúa siendo punto <strong>de</strong> partida para diversos estudios<br />
que ponen <strong>de</strong> manifiesto <strong>la</strong> influencia <strong>de</strong> indicadores somáticos y psicológicos<br />
que intervienen en <strong>la</strong> cronificación <strong>de</strong>l dolor. Por otra parte <strong>la</strong><br />
formación e implicación <strong>de</strong> enfermería para el manejo <strong>de</strong>l dolor con <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> protocolos específicos y registros <strong>de</strong>l dolor mediante <strong>la</strong> EVA (Esca<strong>la</strong><br />
Visual Analógica) como quinta constante es hoy una realidad y ha <strong>de</strong> posibilitar<br />
en el futuro un mejor control <strong>de</strong>l dolor en los centros asistenciales.<br />
Estudios recientes sobre <strong>la</strong> implicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> genética en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
dolor, y aún más específicos, en <strong>la</strong> cronificación <strong>de</strong>l dolor agudo postoperatorio<br />
en dolor crónico, podrían hacer girar totalmente el enfoque <strong>de</strong>l tratamiento<br />
<strong>de</strong>l dolor en el siglo XXI.<br />
41<br />
PONÈNCIES INFERMERIA
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
EL DOLOR EN LA CULTURA ORIENTAL<br />
Sra. Wai Wai Cho<br />
El Dolor es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales causas que lleva <strong>la</strong>s personas a<br />
buscar solución en <strong>la</strong>s consultas médicas.<br />
El miedo al dolor es un sentimiento universal, pero <strong>la</strong> perceción y<br />
<strong>la</strong>s estrategias para enfrentar se al dolor variar según los individuos.<br />
Cuando se trata <strong>de</strong> dolor crónico que suele conlleva un sufrimiento prolongado,<br />
en tales casos <strong>la</strong> creencia religiosa y <strong>la</strong> espiritualidad influye<br />
notablemente en <strong>la</strong> forma que <strong>la</strong> persona afronta su situación <strong>de</strong> dolor.<br />
Tanto en oriente como en occi<strong>de</strong>nte existía <strong>la</strong> creencia <strong>de</strong> que,<br />
el dolor y el sufrimiento tienen un origen divino, esto fue así hasta que<br />
<strong>la</strong> llegada <strong>de</strong>l pensamiento científico y su aplicación al campo <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
logra dar respuesta racionales y satisfactorias al dolor físico.<br />
En China aun hoy en dia para muchas personas, el dolor prolongado<br />
y el sufrimiento son sinónimo <strong>de</strong> castigo divino o <strong>de</strong>uda kármica.<br />
Para <strong>la</strong> medicina tradicional china ( MTC) el dolor es sinónimo<br />
<strong>de</strong> alteración en <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l flujo energético, es una <strong>de</strong>ficiencia.<br />
La solución <strong>de</strong> <strong>la</strong> MTC consiste en corregir y reestablecer <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción<br />
energética mediante <strong>la</strong>s diferentes técnicas terapéuticas que<br />
utiliza.<br />
La MTC es una medicina holística que se fundamenta en <strong>la</strong><br />
re<strong>la</strong>ción armónica <strong>de</strong>l universo. El ser humano es un elemento más <strong>de</strong><br />
este universo y <strong>la</strong> MTC entien<strong>de</strong> que <strong>la</strong>s leyes <strong>de</strong> armonía que rigen<br />
42<br />
para el universo (naturaleza), también son aplicables al ser humano en<br />
tanto que forma parte <strong>de</strong> esta naturaleza.<br />
El elemento fundamental <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida es <strong>la</strong> energía, que es <strong>la</strong> promotora<br />
<strong>de</strong> todos los funciones y su característica es el Movimiento<br />
Constante, en <strong>la</strong> persona, <strong>la</strong> alteración <strong>de</strong> este movimiento es <strong>la</strong><br />
causa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s enfermeda<strong>de</strong>s, uno <strong>de</strong> los síntomas es el bloqueo energético<br />
que se manifiesta en forma <strong>de</strong> dolor.<br />
Los métodos terapéuticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> MTC son muy variados, a gran<strong>de</strong>s<br />
rasgos po<strong>de</strong>mos hab<strong>la</strong>r <strong>de</strong> los métodos que utilizan productos con propieda<strong>de</strong>s<br />
medicinales, bien para ingerir en forma <strong>de</strong> grajeas, en <strong>de</strong>cocción<br />
o en forma <strong>de</strong> emp<strong>la</strong>stos para <strong>la</strong> aplicación externa.<br />
Los métodos <strong>de</strong> tratamiento físicos como el Masaje An Mo, <strong>la</strong> Digitopresión,<br />
el Tui Na.<br />
Las terapias que utilizan elementos externas para movilizar <strong>la</strong> energía<br />
como <strong>la</strong>s agujas <strong>de</strong> <strong>la</strong> acupuntura, <strong>la</strong> Moxa <strong>de</strong> <strong>la</strong> moxibustión, <strong>la</strong>s<br />
Ventosa, <strong>la</strong>s semil<strong>la</strong>s, los imanes, etc.<br />
Las terapias <strong>de</strong> cuerpo mente como el Tai Chi ó Chikung. Aunque los<br />
métodos terapéuticos son muchas, todas tienen el objetivo común <strong>de</strong><br />
recuperar el moviendo armónico <strong>de</strong> <strong>la</strong> energía vital, preservar al máximo<br />
<strong>la</strong>s funciones vitales <strong>de</strong>l organismo, en su estado óptimo, y en<br />
caso <strong>de</strong> que haya alguna patología y / o dolor, estos puedan ser aliviados<br />
y a ser posible eliminados.
Comunicacions<br />
orals<br />
43
1. MANEJO DE LA ILMA(TM) EN VÍA AÉREA DIFÍCIL EN UN PACIENTE CON<br />
ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA SEVERA<br />
A. Bataller; J. Mª Nieto; A. Golska; P. Galán; I. Vives; J. Roigé<br />
Hospital Vall d'Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: <strong>la</strong> espondilitis anquilopoyética severa pue<strong>de</strong> dificultar o imposibilitar<br />
<strong>la</strong> intubación por dificultad en <strong>la</strong> apertura bucal o por rigi<strong>de</strong>z cervical.<br />
La intubación mediante fibrobroncoscopia con el paciente <strong>de</strong>spierto es<br />
probablemente <strong>la</strong> mejor opción, pero a veces fal<strong>la</strong> y <strong>la</strong> ILMA es una alternativa<br />
para conseguir <strong>la</strong> intubación (1). En pacientes con signos predictivos <strong>de</strong><br />
dificultad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s vía aérea o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una intubación fallida, <strong>la</strong> intubación<br />
mediante ILMA pue<strong>de</strong> ser recomendada en pacientes con vía aérea difícil<br />
conocida o no(2). Exponemos un caso <strong>de</strong> vía aérea difícil venti<strong>la</strong>ción/intubación<br />
imposible (situación urgencia-emergencia), que se resolvió<br />
con ILMA.<br />
CASO CLÍNICO: hombre 59 años, EPOC, HTA, DLP, Obesidad mórbida, SAOS<br />
grave, Espondilitis anquilopoyética evolucionada con afectación cervical severa,<br />
corpectomía C4 y artro<strong>de</strong>sis C3-C5 con intubación orotraqueal fallida y<br />
fibrobroncoscopia difícil. Enfermedad actual: ingresado en UCI por shock séptico<br />
e insuficiencia respiratoria severa tras osteotomía lumbar. Cuello corto y<br />
rígido, abertura bucal. En <strong>la</strong>s siguientes 24 h. se procedió a traqueostomia re-<br />
2. VISIÓN LARINGOSCÓPICA E INTUBACIÓN TRAQUEAL CON EL LARINGOSCOPIO<br />
TRUVIEW EVO2. ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TÉCNICAS DE<br />
LARINGOSCOPIA<br />
E. A. Cobos; X. Isern; A. Medina; J. Sauco; H. Obon; M. Farré<br />
Hospital Universitari Arnau <strong>de</strong> Vi<strong>la</strong>nova <strong>de</strong> Lleida<br />
INTRODUCCIÓN: El <strong>la</strong>ringoscopio Truview EVO2 ® es un dispositivo <strong>de</strong> intubación<br />
traqueal consistente en una pa<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>ringoscopio que presenta una angu<strong>la</strong>ción<br />
diferente con respecto a <strong>la</strong> pa<strong>la</strong> convencional tipo Macintosh (ángulo<br />
<strong>de</strong> refracción <strong>de</strong> 42º) y un sistema óptico localizado en su extremo distal que<br />
le otorga <strong>la</strong> ventaja <strong>de</strong> no tener que alinear los ejes oral, faríngeo y <strong>la</strong>ríngeo<br />
evitando así posiciones extremas <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza y sin tener que aplicar tanta<br />
fuerza en <strong>la</strong> maniobra <strong>la</strong>ringoscópica. En nuestro estudio se compara <strong>la</strong> visión<br />
<strong>la</strong>ringoscópica entre el Truview EVO ® y el Macintosh nº 3 valorando <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ción<br />
lineal entre los diferentes grados <strong>de</strong> visión y los tests predictivos habituales<br />
en <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea; así como <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> intubación<br />
con ambas pa<strong>la</strong>s<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: 100 pacientes randomizados mayores <strong>de</strong> 18 años<br />
sometidos a cirugía electiva en <strong>la</strong> que se requiere anestesia general con intubación<br />
endotraqueal sin riesgo <strong>de</strong> aspiración, dificultad <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción con<br />
mascaril<strong>la</strong> facial tras inducción, ni indicación <strong>de</strong> intubación en paciente <strong>de</strong>spierto<br />
ni que presente <strong>la</strong>ringuectomia supraglótica. Tras <strong>la</strong> inducción anesté-<br />
g<strong>la</strong>da que requirió cambio <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> por fuga en <strong>la</strong>s 12 h. posteriores resultando<br />
imposible su colocación, procediéndose <strong>de</strong> nuevo a colocación <strong>de</strong> ILMA<br />
con intubación al primer intento tapando el orificio <strong>de</strong> <strong>la</strong> traqueostomia mediante<br />
gasas y se pasó el paciente al quirófano para repermeabilización <strong>de</strong>l<br />
orificio <strong>de</strong> traqueostomia.<br />
CONCLUSIONES: La Fastrach fue efectiva para conseguir <strong>la</strong> intubación en<br />
una situación <strong>de</strong> urgencia/emergencia en un paciente con espondilitis anquilopoyética<br />
evolucionada, resultando ser <strong>la</strong> Fastrach en nuestro caso como<br />
en otros publicados, una alternativa eficaz, para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea<br />
difícil en este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. The intubating <strong>la</strong>ryngeal mask airway in severe ankylosing spondylitis: Lu PP, Brimacombe<br />
J. Can J Anaesth 2001Nov; 48(10):1015-9.<br />
2. Fastrach <strong>la</strong>ryngeal mask and difficult intubation: Cros AM, Maigrot F. .Ann Fr Anesth<br />
Reanim 1999 Dec;18(10):1041-6.<br />
sica con Propofol: 2,5 mg/Kg y Rocuronio : 0,4 mg/Kg. y comprobar <strong>la</strong> correcta<br />
venti<strong>la</strong>ción con mascaril<strong>la</strong> facial, se insertan <strong>la</strong>s dos pa<strong>la</strong>s por turno<br />
aleatorio y se registran con cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s el grado <strong>de</strong> Cormack-Lehane<br />
modificado (I,IIa,IIb,IIIo IV). Tras <strong>la</strong> segunda <strong>la</strong>ringoscopia se proce<strong>de</strong> a <strong>la</strong> intubación,<br />
registrando los tiempos <strong>de</strong> visión <strong>la</strong>ringoscópica y posteriormente<br />
<strong>de</strong> intubación, así como <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias correspondientes.<br />
RESULTADOS: La visión glótica mediante el Truview EVO ® es mejor que <strong>la</strong> obtenida<br />
por <strong>la</strong>ringoscopia con Macintosh disminuyendo hasta dos grados <strong>de</strong><br />
Cormack-Lehane con significación estadística (test pareado Mc Nemar<br />
p
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
3. EFECTE DE L’ACLARIMENT DE CREATININIA I DE LA FRACCIÓ D’EJECCIÓ SOBRE<br />
LA CAPACITAT DIAGNÒSTICA D’UN MODEL DE RISC TRANSFUSIONAL EN<br />
CIRURGIA ELECTIVA DE REVASCULARITZACIÓ CORONÀRIA PRIMÀRIA SENSE<br />
CIRCULACIÓ EXTRACORPÒRIA<br />
M. Giné; A. Martínez; A. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Gamarra; A. Font; J. Galán; H. Litvan<br />
Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Creu i Sant Pau<br />
INTRODUCCIÓ: El 2007 vàrem calcu<strong>la</strong>r un mo<strong>de</strong>l predictiu per avaluar el risc<br />
transfusional preoperatori en pacients intervinguts <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rització coronària<br />
electiva sense circu<strong>la</strong>ció extracorpòria que incloia les següents variables:<br />
hemoglobina preoperatòria, edat, sexe i ín<strong>de</strong>x <strong>de</strong> massa corporal<br />
(ROC=0,80, sensibilitat=0,57, especificitat=0,87)(1).<br />
OBJECTIU I MATERIAL: Estudiar les modificacions sobre <strong>la</strong> capacitat diagnòstica<br />
<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>l previ incloent retrospectivament els valors <strong>de</strong> les variables:<br />
fracció d’ejecció preoperatòria (FE), nombre <strong>de</strong> by-pass previstos (NBP)i<br />
ac<strong>la</strong>riment <strong>de</strong> creatinina (Cl_creat). (N=176).<br />
ANÀLISIS: Regressió logística binària i obtenció <strong>de</strong> corba ROC.<br />
RESULTATS: Variables incloses: hemoglobina (OR 0,63, p= 0,001), dona (OR<br />
4, p= 0,007), edat (OR 1,07, p=0,03), NBP (OR 1,92, p=0,018), Cl_creat (OR<br />
0,98, p=0,05). ROC=0.82, p=0.0001, sensibilitat= 0,64, especificitat= 0,88.<br />
46<br />
CONCLUSIONS: L’ac<strong>la</strong>rimient <strong>de</strong> creatinina i el nombre <strong>de</strong> by-pass previstos<br />
milloren <strong>la</strong> capacitat diagnòstica <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>l. La variable fracció d’ ejecció no<br />
aporta informació estadísticament significativa sobre el risc transfusional en<br />
aquests pacients.<br />
REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:<br />
1. A. Martínez, A. Font, A. Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Gamarra, B. Martín, J. Gá<strong>la</strong>n. Predictive mo<strong>de</strong>ls<br />
for preoperative transfusion risk evaluation in elective primary cardiac valvu<strong>la</strong>r<br />
surgery and elective primary off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J<br />
Anaesthesiol 2008; 25 (Suppl 44): 6AP4-4.<br />
2. Ferraris VA FS, Saha SP, Hessel EA, 2nd, Haan CK, Royston BD, et al. Perioperative<br />
blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic<br />
Surgeons and The Society of Cardiovascu<strong>la</strong>r Anesthesiologists clinical practice<br />
gui<strong>de</strong>line. The Annals of thoracic surgery. 2007; May;83(5 Suppl):S27-86.<br />
4. MANEJO ANESTÉSICO EN CATETERÍSMO CARDÍACO DIAGNÓSTICO DE<br />
SINDRÓME DE BLAND-WHITE-GARLAND<br />
M. Argañaz; F. Munar; R. Nuño; N. Montferrer; J. Roigé<br />
Hosp. UNiversitario Vall d´Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: El origen anómalo <strong>de</strong> <strong>la</strong> arteria coronaria izquierda a partir<br />
<strong>de</strong>l tronco <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulmonar fué <strong>de</strong>scrito por primera vez en 1866 (1). Tiene<br />
una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l 0.25 -0.5 % <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> todos <strong>la</strong>s patologías cardíacas congénitas.<br />
No tratada su mortalidad durante el primer año <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l 90%,<br />
siendo secundaria a IAM o ICC por insuficiencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> valvu<strong>la</strong> mitral. Aproximadamente<br />
un 85% <strong>de</strong> los pacientes presentan sintomas clínicos <strong>de</strong> ICC<br />
entre el primer y el segundo mes <strong>de</strong> vida (1). Objetivo: Describir el manejo<br />
anestésico realizado en una niña afecta <strong>de</strong>l Sindrome <strong>de</strong> B<strong>la</strong>nd-White-Gar<strong>la</strong>nd<br />
(SBWG) sometida a cateterismo cardíaco.<br />
CASO CLÍNICO: Niña <strong>de</strong> 5 meses con estancamiento pon<strong>de</strong>ral ( 5,9 kg) <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el primer mes asociado a una disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> ingesta que se acompaña <strong>de</strong><br />
pali<strong>de</strong>z y sudoración .Abuelo materno falleció a los 35 años por IAM. Su pediatra<br />
objetivó taquicardia sinusal que se confirmó en el ECG (150 lpm). En<br />
<strong>la</strong> Rx <strong>de</strong> Tórax se objetivó aumento <strong>de</strong>l índice cardiotorácico sin signos <strong>de</strong><br />
e<strong>de</strong>ma pulmonar. La ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo globuloso<br />
con di<strong>la</strong>tación severa <strong>de</strong> 50 mm con una FE <strong>de</strong>l 40%, insuficiencia mitral<br />
leve-mo<strong>de</strong>rada, coronaria <strong>de</strong>recha muy di<strong>la</strong>tada (4 mm) e izquierda <strong>de</strong> dudoso<br />
origen en el tronco <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulmonar. El ECG preoperatorio puso <strong>de</strong> manifiesto<br />
alteraciones típicas <strong>de</strong>l SBWG: (Q profundas en D I, AvL y V5-6, ausencia<br />
<strong>de</strong> Q en D II-III y AvF, <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l ST en V5-6). Previo al cateterismo<br />
se inició tratamiento con captopril 0,5 mg/vo, furosemida 2 mg y enoxaparina<br />
5 mg ev. La analítica mostró una Hb <strong>de</strong> 11.2, troponinas 0.02 mcg/L,<br />
CKmb 4.64 mcg/L. Se premedicó con atropina 0,01mg/kg/ ev. y midazo<strong>la</strong>m<br />
0,05 mg /kg/ev . Se indujo por via ev con: fentanilo (1 mcg/kg), ketamina (2<br />
mg/ kg), tiopental sódico (2 mg/ kg), y rocuronio a (0,6 mg/ kg ). El mantenimiento<br />
se realizó con: ketamina (0,5 mg/ kg cada 15 min.) y sevoflurane<br />
(fracción espirada: 1 –2 %). Con una FiO2 inicial <strong>de</strong> 1. Durante <strong>la</strong> inducción<br />
no se modificó ni <strong>la</strong> PAS/D, ni <strong>la</strong> FC. Al aumentar <strong>la</strong> fracción espirada <strong>de</strong> sevoflurane<br />
a 3% se produjo un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> <strong>la</strong> FC (<strong>de</strong> 161 a 133 lpm) y <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
PAS/D (<strong>de</strong> 106/70 a 60/40 mmHg) que al reducirse a 1% <strong>la</strong>s variables hemodinámicas<br />
volvieron a valores basales. El cateterismo confirmó el diagnóstico.<br />
COMENTARIO: El pronóstico <strong>de</strong> esta patología <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> compromiso<br />
miocárdico y <strong>de</strong> <strong>la</strong> disfunción <strong>de</strong>l mismo, dado el alto riesgo <strong>de</strong><br />
muerte súbita. Su pronóstico es excelente cuanto más pronto se realice su<br />
diagnóstico y corrección quirurgica (2). En estos casos es fundamental mantener<br />
una buena perfusión miocárdica por lo que es importante evitar <strong>la</strong> inestabilidad<br />
hemodinámica. Está <strong>de</strong>scripto que el sevoflurane no produce<br />
cambios significativos en <strong>la</strong> FC, PAPm, PAM, IC,IRVS e IRVP en pacientes con<br />
cardiopatía congénita (3 4 5). Po<strong>de</strong>mos concluir que en nuestro caso <strong>la</strong> ketamina<br />
no produjo cambios hemodinámicos mientras que el sevoflurane produjo<br />
<strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> los mismos.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Arce Casas et al. Isquemia coronaria secundaria a anomalías congénitas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s arterias<br />
coronárias. An Pediatric 2003; 58 (1):71-3.<br />
2. Raisky et al.Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery:surgical<br />
treatment. Multimedia Manual Cardiothoracic Surgery 2008;1-7<br />
3. Rivenes et al. Cardiovascu<strong>la</strong>r effects of sevoflurane, isoflurane,halothane, and fentanyl-midazo<strong>la</strong>m<br />
in children. Anesthesiology 2001; 94: 223-9.<br />
4. Laird et al. Pulmonary to sistemic blood flow ratio effects of sevoflurane. Anesth<br />
Analg 2002;95:1200-6.<br />
5. Hickey et al. Pulmonary and sistemyc hemodinamyc responses. Anesthesiology<br />
1985;62:287-293.
5. SÍNDROME DE REABSORCIÓ POST-RESSECCIÓ TRANSURETRAL<br />
P. Vidal; S. Pacreu; I. Ramos; P. Hernán<strong>de</strong>z; S. Sánchez; E. Soler<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar i l' Esperança<br />
INTRODUCCIÓN: La incidència <strong>de</strong> tumors vesicals s’està incrementant en els<br />
països occi<strong>de</strong>ntals. La ressecció transuretral (RTU) és el tractament quirúrgic<br />
d’elecció en pacients amb neoplàsia vesical en estadi T2 (infiltració capa<br />
muscu<strong>la</strong>r superficial). Una <strong>de</strong> les complicacions més frequents d’aquesta cirurgia<br />
és el SRTU produit per l’absorció <strong>de</strong> <strong>la</strong> solució irrigant utilitzada durant<br />
el procediment. Pot causar canvis hemodinàmics, neurològics i bioquímics<br />
importants i tenir diferents graus <strong>de</strong> severitat po<strong>de</strong>nt comprometre <strong>la</strong> vida <strong>de</strong>l<br />
pacient.<br />
CAS CLÍNIC: Home <strong>de</strong> 81 anys amb antece<strong>de</strong>nts d’hipertensió arterial, diabetes<br />
mellitus, dislipèmia, insuficiència renal crònica, i cardiopatia isquèmica<br />
amb revascu<strong>la</strong>rització coronària i angioplàstia més col.locació d’stent en<br />
2 ocasions. mol/l) que li van produir clínica d’encefalopatia, coma i inestabilitat<br />
hemodinàmica (amb col.locació <strong>de</strong> catéter <strong>de</strong> Swan-Ganz que va mostrar<br />
un patró <strong>de</strong> shock cardiogènic). Va requerir intubació orotraqueal i venti<strong>la</strong>ció<br />
mecànica, mesures <strong>de</strong> suport inotròpic i col.locació <strong>de</strong> marcapàs<br />
extern per ritme nodal. Seguint <strong>la</strong> bibliografia es va iniciar tractament amb<br />
sèrum hipertònic i donada <strong>la</strong> impossibilitat d’obtenir L-arginina per tractar<br />
l’hiperamo nièmia (no disponible a Espanya) es va trasl<strong>la</strong>dar a UCI per realit-<br />
zar hemodiàlisi. A les 24 hores presentava milloria <strong>de</strong>ls paràmetres bioquímics<br />
i hemodinàmics._Diagnosticat <strong>de</strong> neoplàsia vesical, es va programar<br />
per RTU vesical sota anestèsia locorregional. Com a complicacions va presentar<br />
perforació vesical i reabsorció <strong>de</strong> glicina amb hiponatrèmia severa (110<br />
mmol/l) i hiperamonièmia (2100).<br />
DISCUSSIÓ: La incidència <strong>de</strong>l SRTU en ressecció <strong>de</strong> tumors vesicals respecte<br />
els <strong>de</strong> pròstata és menor donat que requereix menys temps i quasi no s’obren<br />
vasos venosos. Tot i que <strong>la</strong> morbimortalitat d’aquesta cirurgia ha disminuit <strong>de</strong><br />
forma consi<strong>de</strong>rable en els últims anys, existeix el risc <strong>de</strong> què un pacient sotmès<br />
a RTU faci aquesta complicació, pel que calen protocols d’actuació i<br />
tractament.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Síndrome <strong>de</strong> reabsorción post-resección transuretral (RTU) <strong>de</strong> próstata: revisión <strong>de</strong><br />
aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y terapéuticos. Clemente L M, Ramasco F,<br />
P<strong>la</strong>tas A, et al. Actas urológicas 2001; 14-31.<br />
2. Transurethral resection of the prostate (TURP) syndrome: a review of the pathophysiology<br />
and management. Anesth Analg 1997; 84:438-46.<br />
6. SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR EN PACIENTE SOMETIDA A<br />
BRONCOSCOPIA RÍGIDA<br />
L. Álvarez, S. González, M. García, P. Tormos, Á. Espinosa, J. Roger<br />
Hospital Vall <strong>de</strong> Hebron<br />
El síndrome <strong>de</strong> vena cava superior(SVCS) pue<strong>de</strong> asociarse a distintas patologías:<br />
tumoral, infecciosa, inf<strong>la</strong>matoria, fibrótica y aneurismática. El aumento<br />
<strong>de</strong> presión en el territorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena cava se asocia a un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong>l retorno<br />
venoso y <strong>de</strong>l gasto cardíaco que compromete el estado hemodinámico <strong>de</strong>l paciente.<br />
Paciente <strong>de</strong> 56 años, exfumadora, hipertensa, con varios episodios<br />
<strong>de</strong> neumonitis respiratoria que requirieron ingresos hospita<strong>la</strong>rios. En el contexto<br />
<strong>de</strong> una insuficiencia respiratoria, un TAC torácico mostró una masa <strong>de</strong><br />
10x9x6 cm que <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zaba VCS, ro<strong>de</strong>aba cayado aórtico y comprimía rama<br />
principal <strong>de</strong> arteria pulmonar reduciendo su luz y obliterando casi completamente<br />
el bronquio principal <strong>de</strong>recho. Tras diagnóstico <strong>de</strong> carcinoma pulmonar<br />
<strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s estadío IIIB y tras quimioterapia, se <strong>de</strong>cidió su programación<br />
quirúrgica para resección <strong>de</strong> <strong>la</strong> tumoración endobronquial bajo<br />
broncoscopia rígida presentando unas pruebas funcionales respiratorias:<br />
FVC:49.7, FEV1:48.8, Tiffeneau:94.7. A su llegada al quirófano <strong>la</strong> paciente se<br />
mantuvo en posición semisentada, se canalizó una vena femoral y posteriormente<br />
se realizó <strong>la</strong> anestesia con fentanilo, propofol y mivacurio. La<br />
venti<strong>la</strong>ción se rea lizó con dificultad a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> rama <strong>la</strong>teral <strong>de</strong>l broncos-<br />
copio rígido necesitando <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> tubo endobronquial al finalizar el<br />
procedimiento y siendo imposible <strong>la</strong> extubación <strong>de</strong> <strong>la</strong> paciente por insuficiencia<br />
respiratoria e inestabilidad hemodinámica que fueron causa <strong>de</strong> éxitus a<br />
los cinco días <strong>de</strong> su postoperatorio. Algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s medidas aconsejadas en<br />
los pacientes con SVCS incluyen el mantenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción espontánea,<br />
<strong>la</strong> canalización <strong>de</strong> vías venosas en extremida<strong>de</strong>s inferiores, 1 y el evitar<br />
posición <strong>de</strong> tren<strong>de</strong>lemburg. En este caso, <strong>la</strong> instauración <strong>de</strong> quimioterapia<br />
previa a <strong>la</strong> cirugía no consiguió disminuir el tamaño tumoral aunque sí<br />
evitó <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong>l mismo. De todas formas, y a pesar <strong>de</strong> un tratamiento<br />
a<strong>de</strong>cuado, hay que tener en cuenta que <strong>la</strong> media <strong>de</strong> supervivencia <strong>de</strong> este<br />
síndrome es <strong>de</strong> 42 semanas2 y <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> tratamiento son con frecuencia<br />
paliativas como es el caso presente.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Mayo M, Tur A, Serrano F. Manejo anestésico <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> vena cava superior.<br />
Rev. Esp. Anestesiología. Reanim. 2004; 51; 100-103.<br />
2. Urban T, Lebeau B, Chastang C, Le<strong>de</strong>rc P, Bolto MJ, Sauvaget J. Superior vena cava<br />
syndrome in small cell lung cancer. Arch. Intern. Med. 1993 Feb 8; 153(3); 384-7.<br />
47<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 1 Au<strong>la</strong> 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
7. NECESIDAD DE CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO DE LAS<br />
COMPLICACIONES DE UNA HEMOPTISIS AMENAZANTE<br />
E. Mén<strong>de</strong>z; M. Costa; S. De Paz; A. Jiménez; Q. Moret; C. Llubiá<br />
HUGTIP<br />
INTRODUCCIÓN: La hemoptisis masiva, raras veces ocurre pero tiene una<br />
alta mortalidad. Su etiología requiere <strong>de</strong> un amplio diagnóstico diferencial y<br />
queda sin <strong>de</strong>terminar en un 20-30% <strong>de</strong> los casos. Presentamos el caso <strong>de</strong><br />
un paciente, que requirió <strong>de</strong> un consenso multidisciplinar en el tratamiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> hemoptisis amenazante.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 68 años, fumador <strong>de</strong> 4cig/d, epistaxis ocasional y<br />
apendicectomizado es traído en helicóptero a nuestro centro <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l<br />
Hospital <strong>de</strong> Olot por Hemoptisis amenazante sin otra clínica acompañante. En<br />
analítica <strong>de</strong>stacaba HT 40%, 99.000 p<strong>la</strong>quetas, INR 0,99. En Rx tórax presentaba<br />
cambios crónicos. En fibrobroncoscopia (FBS) se apreciaban abundantes<br />
restos hemáticos en tráquea, carina y ambos bronquios principales y coágulo<br />
organizado en LSD y segmento VI <strong>de</strong> LID. En arteriografía se observaba<br />
arteria bronquial <strong>de</strong>recha aberrante que se embolizó y fístu<strong>la</strong>s arterio-pulmonares.<br />
A <strong>la</strong>s 2 horas repitió hemoptisis franca por lo que se realizó nueva<br />
arteriografía sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> otras lesiones embolizables. Durante el procedimiento<br />
presentó <strong>de</strong>saturación brusca hasta 60% que requirió <strong>de</strong> intubación<br />
emergente y colocación <strong>de</strong> bloqueador bronquial <strong>de</strong>recho. En FBS <strong>de</strong><br />
control a <strong>la</strong>s 24 horas mostró coágulo en carina con origen en bronquio principal<br />
<strong>de</strong>recho. Una vez estabilizado se realizó TAC torácico y se observó afectación<br />
<strong>de</strong>l espacio aéreo bi<strong>la</strong>teral <strong>de</strong> distribución parcheada compatible con<br />
hemorragia pulmonar + área <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsación en lóbulo medio compatible<br />
con atelectasia vs hemorragia pulmonar + engrosamiento <strong>de</strong> pared posterior<br />
<strong>de</strong> bronquio principal <strong>de</strong>recho y intermediario compatible con restos hemáticos<br />
sin po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>scartar engrosamiento tumoral. Se realiza nueva FBS control<br />
a <strong>la</strong>s 48 horas observándose persistencia <strong>de</strong> coágulo organizado, impactado<br />
en bronquio principal <strong>de</strong>recho que provoca co<strong>la</strong>pso bilobar <strong>de</strong>l pulmón<br />
<strong>de</strong>recho. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> actitud expectante durante 1 semana sin manipu<strong>la</strong>r el<br />
coágulo por alto riesgo <strong>de</strong> resangrado dada <strong>la</strong> coagulopatía y p<strong>la</strong>quetopenia<br />
persistente que requirió ser politransfundido. Clínica y radiológicamente presenta<br />
cuadro compatible con distrés respiratorio (SDRA) con hipoxemia franca<br />
que requiere <strong>de</strong> FiO2 y PEEP elevadas, óxido nítrico, re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r,<br />
cambios posturales con ma<strong>la</strong> tolerancia. A <strong>la</strong> semana se realiza FBS rígida,<br />
extrayéndose coágulo exofítico en bronquio intermediario y lobar superior<br />
48<br />
<strong>de</strong>recho bajo posibilidad <strong>de</strong> circu<strong>la</strong>ción extracorpórea en espera (CEC) que finalmente<br />
no requirió. Expansión pulmonar post-FBS y progresiva mejoría <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> afectación pulmonar. El paciente es extubado a <strong>la</strong>s 2 semanas sin inci<strong>de</strong>ncias.<br />
Alta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación a <strong>la</strong>s 3 semanas (<strong>de</strong>lirio+miopatía?)<br />
DISCUSIÓN: Dadas <strong>la</strong>s múltiples etiologías <strong>de</strong> una hemoptisis amenazante, es<br />
necesario realizar un correcto diagnóstico diferencial: 1. Infección: BK, Legionel<strong>la</strong>,<br />
Pneumococo, Aspergilosis, Leptospirosis, serologías víricas y cultivos<br />
negativos; antibioticoterapia empírica. 2. Tumoral: Marcadores tumorales negativos,<br />
aspirado <strong>de</strong> médu<strong>la</strong> ósea negativo. 3. Hipertensión pulmonar venosa<br />
por insuficiencia cardiaca izquierda. Ecocardiografía sin alteraciones significativas.<br />
4. Vasculitis: Estudio <strong>de</strong> Autoinmunidad e inmunohistoquímica negativos;<br />
profi<strong>la</strong>xis con metilprednisolona durante 3 días. 5. Sangrado por arteria<br />
bronquial aberrante. Ante <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
hemoptisis, fue necesario un consenso multidisciplinar (Servicios <strong>de</strong> Anestesiología,<br />
Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica, Hematología, Pneumología y Radiología<br />
intervencionista) para abordar los siguientes problemas: 1. Alto riesgo<br />
<strong>de</strong> resangrado al movilizar el coágulo impactado en bronquio principal <strong>de</strong>recho.<br />
2. Alto riesgo <strong>de</strong> hipoxemia amenazante en SDRA durante FBS rígida<br />
que precisa <strong>de</strong> CEC en Stand by. 3. Alto riesgo <strong>de</strong> resangrado por <strong>la</strong> heparinización<br />
necesaria para <strong>la</strong> CEC. 4. Alto riesgo <strong>de</strong> co<strong>la</strong>pso pulmonar <strong>de</strong>recho<br />
irreversible si imposibilidad <strong>de</strong> extracción <strong>de</strong>l coágulo. 5. Diversidad <strong>de</strong> opiniones<br />
ante una posible lobectomía superior <strong>de</strong>recha profiláctica futura dada<br />
<strong>la</strong> alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> recidivas <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemoptisis (27.1%). Gracias a <strong>la</strong> reflexión<br />
conjunta <strong>de</strong> los diferentes servicios se pudo unificar una estrategia <strong>de</strong> actuación<br />
terapéutica consiguiendo con éxito <strong>la</strong> evolución correcta <strong>de</strong>l paciente.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Kim YG, Yoon HK, KO GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long term effect of bronchial artery<br />
embolization in Korean patients with haemoptysis. Respirology. 2006 Nov; 11(6):<br />
776-81.<br />
– Jacob L. Bidwell, MD and Robert W. Pachner, MD. Hemoptysis: Diagnosis and Management.<br />
American Family Physician. Oct 2005<br />
– Tunçözgür B, I_ik AF, Nacak I, Akar E, Elbeyli L. Dilemma on the treatment of haemoptysis:<br />
an analysis of 249 patients. Acta Chir Belg. 2007 Jun;107(3):302-6.
8. UTILIZACIÓN DEL BLOQUEADOR BRONQUIAL DE COOPDECH PARA BLOQUEO<br />
LOBAR SELECTIVO EN UN CASO DE CORPORECTOMIA VERTEBRAL CON<br />
ABORDAJE TORÁCICO<br />
J. L. Cor<strong>de</strong>ro; R. L<strong>la</strong>sera; J. Giménez; M. Ojer; E. Fernán<strong>de</strong>z; R. García<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓN: Para conseguir una venti<strong>la</strong>ción unipulmonar durante <strong>la</strong> cirugía<br />
<strong>de</strong>l tórax, el instrumento más utilizado actualmente es el tubo <strong>de</strong> doble<br />
luz. Los bloqueadores bronquiales pue<strong>de</strong>n ofrecer ventajas en algunas situaciones<br />
clínicas como en <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> un bloqueo lobar selectivo.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 60 años <strong>de</strong> edad con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipertensión<br />
arterial, dislipemia, tiroi<strong>de</strong>ctomia total y a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> pulmón<br />
(T2N1M1)que precisó una lobectomia superior izquierda y linfa<strong>de</strong>nectomia<br />
mediastínica. A los 3 meses se diagnosticó <strong>de</strong> metástasis en el cuerpo vertebral<br />
<strong>de</strong> T9. Se programó para una corporectomia <strong>de</strong> T9 con abordaje torácico<br />
<strong>de</strong>recho. A través <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong> una so<strong>la</strong> luz (Mallinkrodt nº 8) se colocó<br />
un bloqueador bronquial Coop<strong>de</strong>ch que se dirigió al bronquio intermediario<br />
mediante control fibrobroncoscópico, con lo que en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción<br />
selectiva se pudo venti<strong>la</strong>r el lóbulo superior <strong>de</strong>recho y el inferior izquierdo.<br />
Las saturaciones <strong>de</strong> O2 en todo momento fueron superiores al 97%<br />
sin presentar dificulta<strong>de</strong>s en el mantenimiento <strong>de</strong> un Volumen minuto a<strong>de</strong>cuado<br />
ni problemas <strong>de</strong> hiperpresión <strong>de</strong> via aérea. El campo quirúrgico fue<br />
correcto para el equipo quirúrgico. El paciente pudo ser extubado al final <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> intervención sin inci<strong>de</strong>ncias.<br />
COMENTARIO: El bloqueador <strong>de</strong> Coop<strong>de</strong>ch se pudo colocar fácilmente a través<br />
<strong>de</strong> un tubo orotraqueal y dirigirlo en nuestro caso al bronquio intermediario<br />
<strong>de</strong>recho. En el caso <strong>de</strong> bronquios más distales o con más angu<strong>la</strong>ción<br />
sería más útil el <strong>de</strong> Arndt que es dirigido mediante FBS al bronquio <strong>de</strong>seado.<br />
El bloqueador <strong>de</strong> Coop<strong>de</strong>ch, es un nuevo dispositivo con una pieza <strong>de</strong> tres<br />
luces en forma <strong>de</strong> T que permite conectarlo a un respirador y mantener <strong>la</strong><br />
venti<strong>la</strong>ción durante su colocación mediante control fibrobroncoscópico. El<br />
extremo distal <strong>de</strong>l bloqueador presenta una curvatura <strong>la</strong>teral que permite su<br />
orientación hacia el bronquio que se <strong>de</strong>sea bloquear. La intubación lobar selectiva<br />
está indicada en aquellos casos <strong>de</strong> función respiratoria limitada para<br />
evitar el co<strong>la</strong>pso completo <strong>de</strong> todo un pulmón.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Espí. C, Garcia-Guasch. R, Ibáñez C. et al. Bloqueo lobu<strong>la</strong>r selectivo mediante el bloqueador<br />
bronquial <strong>de</strong> Arndt en 2 pacientes con compromiso respiratorio sometidos<br />
a resección pulmonar. Arch Bronconeumol. 2007; 43 (6):346-8.<br />
– Myojo Y, Kamiutsuri K, Taki Y et al. Management of one luna venti<strong>la</strong>tion with bronchial<br />
blocker catheter for a patien with tracheobronchopathia osteochondrop<strong>la</strong>stica.<br />
Masui; 2007 Feb; 56(2):167-8.<br />
– Garcia-Guasch R, Campos JH, Granell M. et al. Aplicaciones <strong>de</strong> los bloqueadores<br />
bronquiales en cirugía torácica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:359-370.<br />
9. REDÜINT LES DÒSIS D’ONDANSETRON I DEXAMETASONA EN LA PROFILAXIS DE<br />
NÀUSEES I VÒMITS POSTOPERATORIS<br />
A. Gabarrell; G. Marco; J. M; R. Urgell; M. Torra; D. Del Pozo<br />
GSS - H. Sta. María<br />
INTRODUCCIÓ: Comparar <strong>la</strong> eficacia y seguridad <strong>de</strong> tres asociaciones <strong>de</strong> Ondansetrón<br />
y Dexametasona en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> náuseas y vómitos postoperatorios<br />
(NVPO) tras Colecistectomía Laparoscópica (CLpc).<br />
MATERIAL I MÈTODES: Ensayo clínico contro<strong>la</strong>do y prospectivo, aleatorio y<br />
doble ciego. Aprobación <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Etica local y consentimiento informado<br />
en todos los casos. Incluimos 74 mujeres ASA I-III <strong>de</strong> 22-72a programadas<br />
para CLpc bajo anestesia general. Anestesia general ba<strong>la</strong>nceada y<br />
analgesia postoperatoria con Paracetamol+Tramadol iv en todas <strong>la</strong>s pacientes.<br />
Reparto aleatorio en tres grupos profi<strong>la</strong>xis NVPO: GpoA (Ondansetrón<br />
4mg+Dexametasona 8mg iv), GpoB (Ondansetrón 4mg+Dexametasona 4mg<br />
iv) y GpoC (Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg iv). Rescate NVPO con<br />
Dehidrobenzoperidol 0,625mg iv en todos los grupos. SPSS 14.0 para Windows.<br />
Análisis estadístico empleado según el caso a consi<strong>de</strong>rar: Test <strong>de</strong> Normalidad<br />
<strong>de</strong> Kolmogorov-Smirnov, Test <strong>de</strong> Homogeneidad <strong>de</strong> Levene, ANOVA<br />
y Chi-Cuadrado. El nivel <strong>de</strong> significación empleado fue =5%.<br />
RESULTATS: Respuesta completa (No NVPO en 48h) en 76% GpoA, 62% GpoB<br />
y 61% GpoC (p=0,4). La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos secundarios y otras variables<br />
que pudieran modificar <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> NVPO entre grupos fueron simi<strong>la</strong>res.<br />
CONCLUSIONS: Cualquiera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tres combinaciones mostró simi<strong>la</strong>r eficacia<br />
en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong>s NVPO <strong>de</strong> <strong>la</strong> CLpc.<br />
A diferencia <strong>de</strong> lo constatado hasta ahora, combinaciones (GposB y C) en<br />
dosis aún menores que <strong>la</strong> estándar (GpoA)1, son igualmente eficaces en <strong>la</strong><br />
profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> NVPO <strong>de</strong> <strong>la</strong> CLpc y pudieran serlo también en otros procedimientos<br />
quirúrgicos.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Anesth Analg 2002; 95:1590-5.<br />
49<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 2 Au<strong>la</strong> 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
10. COST-BENEFICI DE DIFERENTS ASSOCIACIONS D’ONDANSETRON I<br />
DEXAMETASONA<br />
À. Gabarrell; G. Marco; R. Drudis; Mª Á. Sánchez; X. Triquell; P. Vil<strong>la</strong>lba<br />
GSS - H. Sta.María<br />
INTRODUCCIÓ: Comparar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción Costo-Beneficio <strong>de</strong> tres asociaciones <strong>de</strong><br />
Ondansetrón y Dexametasona en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> náuseas y vómitos postoperatorios<br />
(NVPO) tras Colecistectomía Laparoscópica (CLpc).<br />
MATERIAL I MÈTODES: Ensayo clínico contro<strong>la</strong>do y prospectivo, aleatorio y<br />
doble ciego. Aprobación <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Etica local y consentimiento informado<br />
en todos los casos. Incluimos 74 mujeres ASA I-III <strong>de</strong> 22-72a programadas<br />
para CLpc bajo anestesia general. Anestesia general ba<strong>la</strong>nceada y<br />
analgesia postoperatoria con Paracetamol+Tramadol iv en todas <strong>la</strong>s pacientes.<br />
Reparto aleatorio en tres grupos profi<strong>la</strong>xis NVPO: GpoA (Ondansetrón<br />
4mg+Dexametasona 8mg iv), GpoB (Ondansetrón 4mg+Dexametasona 4mg<br />
iv) y GpoC (Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg iv). Rescate NVPO con<br />
Dehidrobenzoperidol 0,625mg iv en todos los grupos. Para analizar los resultados,<br />
construimos un árbol <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones dividiendo cada grupo en tres subgrupos<br />
mutuamente excluyentes en función <strong>de</strong> NVPO, asistencia sanitaria y<br />
11. ANESTÈSIA I HEPATITIS C VIRUS<br />
J. A. B<strong>la</strong>nco; E. J. Grañena; G. Novas; J. Castellnou<br />
Hospital Verge <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cinta <strong>de</strong> Tortosa<br />
OBJECTIU: Evitar <strong>la</strong> transmissió <strong>de</strong> l´Hepatitis C que té una prevalença <strong>de</strong> l´1<br />
% arribant al 5 % intrahospita<strong>la</strong>ria. A més és una <strong>de</strong> les causes més comunes<br />
<strong>de</strong> infermetat hepàtica crònica i <strong>la</strong> causa número 1 <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>nt <strong>de</strong> fetge<br />
als EE.UU. Encara no hi ha vacuna.<br />
MATERIAL I MÈTODE: Hospital comarcal <strong>de</strong> Catalunya (Quiròfan B, cirurgia,<br />
tardor <strong>de</strong>l 2006) 3 intervencions quirúrgiques programa<strong>de</strong>s: DAV (local), Tiroï<strong>de</strong>ctomia<br />
i Colecistectomia. Pacient 1: Asimptomàtic i lliure d'infecció. Pacient<br />
2: Precisa transfusió en el postoperatori a p<strong>la</strong>nta. Desenvolupa clínica<br />
(transaminases a les 3 setmanes) i es positiu per a HVC. No es tenen proves<br />
serològiques d'abans <strong>de</strong> <strong>la</strong> IQ. Pacient 3: Desenvolupa clínica (transaminases<br />
a les 3 setmanes) i es positiu en <strong>la</strong> segona <strong>de</strong>terminació <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratori (viratge<br />
serològic). La hipòtesi <strong>de</strong> treball és: una font externa que infecta als<br />
pacients 2 i 3, però no a l´1; ó el pacient 2 infecta al 3. Tot açò mitjançant una<br />
transmissió directa o indirecta. En tot allò l’anestesiòleg pot tindre res a veure<br />
o molt. Hi han multituds d’exemples a <strong>la</strong> xarxa creuant anesthesia i hepatitis<br />
C virus (Google i al Pubmed).<br />
50<br />
necesidad rescate. Calcu<strong>la</strong>mos costo directo y probabilida<strong>de</strong>s para cada subgrupo,<br />
y efectuamos un análisis <strong>de</strong> costo-beneficio hospita<strong>la</strong>rio (IC 95%). 1<br />
RESULTATS: Las tres combinaciones mostraron simi<strong>la</strong>r eficacia en <strong>la</strong> prevención<br />
<strong>de</strong> NVPO <strong>de</strong> <strong>la</strong> CLpc aunque con costos diferentes, siendo el GpoC<br />
(4,20 €) <strong>la</strong> opción más económica.<br />
Calcu<strong>la</strong>mos también el incremento costo-beneficio <strong>de</strong> cada grupo, para obtener<br />
un nuevo paciente en respuesta completa (No NVPO) respecto al GpoC:<br />
GpoA (11,39 €) y GpoB (172 €).<br />
CONCLUSIONS: Ondansetrón 2mg+Dexametasona 8mg es <strong>la</strong> más barata <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s alternativas estudiadas, y resultó ser también <strong>la</strong> opción globalmente más<br />
económica en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> NVPO tras CLpc.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. BJA 2002; 91(4):589-92.<br />
CONCLUSIONS: Recomanacions <strong>de</strong> <strong>la</strong> ASA: 1. Agulles i xeringues estèrils (single-use-patient).<br />
2. En entrar dins o en connexió amb una infusió intravenosa<br />
d'un pacient, agul<strong>la</strong> i xeringa són consi<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s contamina<strong>de</strong>s i només<br />
utilitza<strong>de</strong>s per a aquest pacient. 3. La medicació d'una xeringa no ha <strong>de</strong> ser<br />
administrada a múltiples pacients encara que canviéssim l'agul<strong>la</strong>. 4. Tota infusió<br />
(fluid i contenidor), sets d'administració (tubs, connexions) i transductors<br />
<strong>de</strong> pressió són single-use-patient. 5. L'absència <strong>de</strong> contaminació sanguínia<br />
no es garantida per l´inspecció visual. 6. Evitarem l'ús <strong>de</strong> vials<br />
multidosi. 7. Immediatament <strong>de</strong>sprés d'utilitzar-<strong>la</strong>, o almenys a <strong>la</strong> fi <strong>de</strong> cada<br />
pacient-anestesia totes les xeringues i agulles seran llença<strong>de</strong>s al contenidor<br />
adient. 8. Xeringues, agulles i d'altre equip no utilitzat ha <strong>de</strong> ser protegit <strong>de</strong><br />
contaminar-se amb les agulles i xeringues utilitza<strong>de</strong>s guardant-se en un lloc<br />
diferent. 9. Es carrega <strong>la</strong> medicació just quan es va a utilitza. 10. Estricte<br />
compliment: Rentat <strong>de</strong> mans, asèpsia, guants… Compte amb lesions cutànies<br />
(feri<strong>de</strong>s), lesions exudatives, etc.
12. TOXICITAT NEUROLÒGICA PER ANESTÈSICS LOCALS I PERFUSIÓ LIPÍDICA<br />
A. Pérez<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró ( C.S.M. )<br />
INTRODUCCIÓ: Una nova recomanació d’ús off <strong>la</strong>bel <strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusió lipídica<br />
(P.L.) és el tractament <strong>de</strong> les manifestacions neurològiques per toxicitat sistèmica<br />
<strong>de</strong>ls anestèsics locals. Presentem un cas clínic en el que <strong>la</strong> P.L. va <strong>de</strong>mostrar<br />
<strong>la</strong> seva eficàcia en aquesta situació clínica.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient <strong>de</strong> 26 anys sense antece<strong>de</strong>nts d’interès a qui es realitza<br />
sota neuroestimu<strong>la</strong>ció un bloqueig infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r amb col·locació <strong>de</strong> catèter<br />
per artrolisi <strong>de</strong> colze i posterior fisioteràpia. Als 10 minuts d’administrar una<br />
mesc<strong>la</strong> <strong>de</strong> 20 ml <strong>de</strong> bupivacaïna 0,5 % i 25 ml <strong>de</strong> mepivacaïna 2% refereix<br />
notar gust metàl·lic i parestèsies peribucals, presentant mioclònies linguals<br />
que s’associen a disàrtria i un creixent quadre confusional. En cap moment<br />
van objectivar-se alteracions hemodinàmiques o <strong>de</strong>l ritme cardíac. Va iniciarse<br />
una P.L. segons <strong>la</strong> pauta proposta per Weinberg. Al l<strong>la</strong>rg <strong>de</strong>ls 10 minuts següents<br />
va anar disminuïnt progressivamente <strong>la</strong> simptomatologia i als 30 minuts<br />
s’havia resolt el quadre per complet.<br />
CONCLUSIONS: Creiem que aquest cas clínic torna a <strong>de</strong>mostrar <strong>la</strong> conveniència<br />
<strong>de</strong> disposar <strong>de</strong> P.L. en tots aquells llocs <strong>de</strong> treball en els que s’utilitzin<br />
anestèsics locals, ja que segueix <strong>de</strong>mostrant ser una eina que ens aporta<br />
més seguretat en el maneig <strong>de</strong>ls nostres pacients<br />
13. EFICÀCIA DE LA IMPLANTACIÓ DEL PROTOCOL DE PREVENCIÓ DE NÀUSEES I<br />
VÒMITS POSTOPERATORIS (NVPO) EN CIRURGIA GINECOLÒGICA ELECTIVA<br />
A. Tejedor; P. <strong>de</strong> Santos; M. Magaldi; L. Perelló<br />
Hospital Clínic i Provincial <strong>de</strong> Barcelona<br />
INTRODUCCIÓ: Les pacients sotmeses a cirurgia ginecològica tenen un risc<br />
augmentat <strong>de</strong> NVPO. En un estudi previ es va obtenir una prevalença <strong>de</strong>l 30%<br />
sense rebre cap tipus <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xi. L´objectiu principal és avaluar l´eficàcia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntació <strong>de</strong>l protocol <strong>de</strong> NVPO segons l´esca<strong>la</strong> predictiva d´Apfel basada<br />
en: sexe, tabaquisme, antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> NVPO i/o cinetosi i administració<br />
d´opiacis postoperatoris com a factors <strong>de</strong> risc.<br />
PACIENTS I MÈTODES: S’inclogueren les pacients intervingu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cirurgia ginecològica<br />
programada durant 4 setmanes. Es van recollir variables <strong>de</strong>mogràfiques,<br />
temps quirúrgic, tipus <strong>de</strong> cirurgia i els criteris d´Apfel. Segons<br />
aquesta si 0-1 factors <strong>de</strong> risc: No profi<strong>la</strong>xis; si 2: Monoterapia (<strong>de</strong>xametasona<br />
a <strong>la</strong> inducció o ondansetron al final); si 3-4: Politerapia (<strong>de</strong>xametasona<br />
+ ondansetron). A les 24h. es recolliren tant <strong>la</strong> presència <strong>de</strong> vòmits i número<br />
d´episodis com les nàusees i <strong>la</strong> seva intensitat segons l´esca<strong>la</strong> verbal<br />
lleus/mo<strong>de</strong>ra<strong>de</strong>s/severes.<br />
RESULTATS: Es van incloure 78 pacients <strong>de</strong> les quals 2 no van seguir estrictament<br />
el protocol per criteri <strong>de</strong> l´anestesiòleg (s´administraren ambdós fàr-<br />
macs). Edat 53,05±14 anys, ASA I/II/III: 44(56,4%)/33(42,3%)/1(1,3%). Tipus<br />
<strong>de</strong> cirurgia: vaginal 13(16,7%), <strong>la</strong>parotomies+<strong>la</strong>paroscòpies 36 (46,2%) i<br />
mama 29 (37,2%). Mitja temps quirúrgic 182,32 minuts, rang 30-901. Seixanta-dues<br />
(79,5%) no eren fumadores, 62 (79,5%) presentaven antece<strong>de</strong>nts<br />
<strong>de</strong> NVPO i/o cinetosi i 35(44,9%) van rebre opiacis postoperatoris. Del total,<br />
37 (47,4% ) van rebre monoterapia, 34 (43,6%) politerapia i 7 no en van<br />
rebre. Onze (14,1%) pacients van presentar vòmits, <strong>de</strong> les quals en 3(3,8%)<br />
van ser superiors a 3 episodis i 15(19,2%) nàusees sent en cap cas <strong>de</strong> severa<br />
intensitat. No s´ha trobat una re<strong>la</strong>ció estadísticament significativa entre<br />
vòmist/nàusees i temps anestèsic i quirúrgic, tipus <strong>de</strong> cirurgia, opiacis postoperatoris,<br />
cinetosi o tabaquisme. Sí, però, s´ha trobat entre <strong>la</strong> prevalença <strong>de</strong><br />
NVPO sense rebre profi<strong>la</strong>xi antiemètica respecte a l´obtinguda un cop imp<strong>la</strong>ntat<br />
el protocol <strong>de</strong> prevenció (p
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
14. ¿COINCIDE EL TRATAMIENTO DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN CON EL<br />
PRESCRITO POR EL ANESTESIÓLOGO EN REANIMACIÓN?<br />
M. Soler; M. Homs; E. López; L. Santos; E. Moret; C. Llubià<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓN: Cuando el paciente es dado <strong>de</strong> alta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
a una Unidad <strong>de</strong> Hospitalización es importante garantizar <strong>la</strong> continuidad<br />
<strong>de</strong> sus cuidados incluyendo el tratamiento farmacológico.<br />
OBJETIVO: Medir el nivel <strong>de</strong> coinci<strong>de</strong>ncia y/o cambio <strong>de</strong>l tratamiento pautado<br />
en <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Hospitalización con el prescrito por el anestesiólogo<br />
en el documento <strong>de</strong> alta <strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> los informes <strong>de</strong><br />
alta <strong>de</strong> Reanimación durante los meses septiembre y octubre <strong>de</strong>l 2007. Se midieron<br />
los niveles <strong>de</strong> coinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes variables (15): diuréticos,<br />
corticoi<strong>de</strong>s, antibióticos (ATB), protector gástrico, broncodi<strong>la</strong>tadores (BD), anticoagu<strong>la</strong>ntes/antiagregantes<br />
(AA), fármacos <strong>de</strong>l sistema nervioso central (SNC),<br />
antihipertensivos (antiHTA), nutrición, vitamina K, antiemético/procinético (AP),<br />
analgesia, sueroterapia, cloruro potásico (ClK) y pauta <strong>de</strong> insulina (INS). Se incluyeron<br />
todos los servicios quirúrgicos <strong>de</strong>l hospital. Los valores se expresan<br />
en porcentajes y han sido analizados por el mismo investigador.<br />
15. ANALGÈSIA EPIDURAL A TRAVÉS DE PCA. EVOLUCIÓ DURANT 11 ANYS DINS<br />
DELS SERVEIS QUIRÚRGICS EN UN HOSPITAL UNIVERSITARI<br />
L. Santos; M. Homs; E. López; M. Soler; G. Roca; R. L<strong>la</strong>sera<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
OBJECTIU: Analitzar <strong>la</strong> freqüència d’aplicació d’analgèsia epidural a través<br />
d’una bomba tipus PCA per serveis quirúrgics, i evaluació històrica <strong>de</strong>l nombre<br />
<strong>de</strong> pacients i percentatge <strong>de</strong>l seu ús respecte a l’activitat quirúrgica total,<br />
<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> implementació d’aquest sistema al gener <strong>de</strong> 1994 fins al <strong>de</strong>sembre<br />
<strong>de</strong>l 2004.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Introducció en una base <strong>de</strong> da<strong>de</strong>s i anàlisi retrospectiu<br />
<strong>de</strong> tots els registres <strong>de</strong> pacients que han portat una bomba tipus PCA. Es<br />
van analitzar les utilitza<strong>de</strong>s per al tractament <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori i es<br />
van obtindre les bombes PCA epidurals en aquest perío<strong>de</strong>. La variable servei<br />
quirúrgic es va obtindre <strong>de</strong>ls fulls <strong>de</strong> registre <strong>de</strong> bombes PCA i per al càlcul<br />
<strong>de</strong>l percentatge d’aquest tipus d’analgèsia sobre l’activitat quirúrgica total<br />
per especialitats es van utilitzar les memòries anuals publica<strong>de</strong>s per <strong>la</strong> direcció<br />
gerència d’aquest hospital.<br />
RESULTATS: Dels 5.534 registres <strong>de</strong> bombes PCA, 5.057 van ser <strong>de</strong> dolor<br />
agut postoperatori i d’aquests 4.301 eren catèters epidurals. 1.434 van ser<br />
epidurals toràciques, 2.752 lumbars i 115 caudals. Les especialitats en les<br />
que s’ha aplicat aquesta tècnica per ordre <strong>de</strong> freqüència han estat cirurgia<br />
52<br />
RESULTADOS: Se analizaron 100 informes consecutivos <strong>de</strong> alta. Los porcentajes<br />
<strong>de</strong> coinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables fueron los siguientes: diuréticos<br />
(95,8%), corticoi<strong>de</strong>s (94,7%), ATB (92,8%), protector gástrico (90,8%),<br />
BD (86,3%), AA (85,5%), SNC (83,3%), antiHTA (80%), nutrición (77,4%), vitamina<br />
K (75%), AP (69,5%), analgesia (65,6%), sueroterapia (48,4%),<br />
ClK (48%), INS (43,8%). En <strong>la</strong> analgesia se observó un cambio <strong>de</strong> pauta en<br />
el 32,3%. Por especialida<strong>de</strong>s, los cirujanos digestivos y urólogos coincidieron<br />
en más <strong>de</strong> un 75% con nuestros tratamientos. Los niveles <strong>de</strong> coinci<strong>de</strong>ncia<br />
inferiores al 75% fueron consi<strong>de</strong>rados insatisfactorios.<br />
CONCLUSIONES: Cinco <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables analizadas no alcanzaron niveles <strong>de</strong><br />
coinci<strong>de</strong>ncia satisfactorios. Cabe <strong>de</strong>stacar que en uno <strong>de</strong> cada tres pacientes<br />
se cambió <strong>la</strong> pauta analgésica a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> protocolos analgésicos<br />
consensuados y aprobados en el hospital, y que en un 4% <strong>de</strong> los<br />
diabéticos no se pautó control ni tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> glicemia. Es recomendable<br />
prestar mayor atención a <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> los cuidados postquirúrgicos<br />
<strong>de</strong>l paciente cada vez más añoso, pluripatológico y polimedicado.<br />
general, toràcica, traumatologia, urologia, pediatria, ginecologia, vascu<strong>la</strong>r,<br />
unitat <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>ntament renal i cirurgia cardíaca. El nombre <strong>de</strong> pacients seleccionats<br />
per aquesta tècnica ha anat augmentant progressivament <strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
1994 amb 213 catèters epidurals, fins al 2004 amb 841. El percentatge<br />
d’aquest tipus d’analgèsia respecte a l’activitat quirúrgica total ha estat creixent<br />
durant l’interval estudiat i <strong>de</strong> major a menor en cirurgia toràcica, general,<br />
traumatologia i urologia; irregu<strong>la</strong>r en trasp<strong>la</strong>ntaments, vascu<strong>la</strong>r, ginecologia<br />
i pediatria i finalment <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nt a cardíaca.<br />
CONCLUSIONS: La PCA epidural per al control <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori<br />
és una tècnica que ha anat augmentant <strong>de</strong> forma significativa durant aquests<br />
11 anys a cirurgia traumatològica, general i toràcica. Amb l’inici <strong>de</strong> <strong>la</strong> introducció<br />
al nostre centre <strong>de</strong> nous protocols per al control <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori,<br />
com són les bombes e<strong>la</strong>stomèriques a cirurgia general i el bloqueig<br />
<strong>de</strong> plexes nerviosos a traumatologia, haurem d’observar <strong>la</strong> repercussió<br />
sobre l’us <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCA epidural durant els pròxims anys per al control <strong>de</strong>l dolor<br />
agut postoperatori.<br />
Estudi finançat pel Fondo <strong>de</strong> Investigación Sanitaria FIS PI04/90054. Institut<br />
Carlos III.
16. ESTUDI SOBRE ELS AGENTS BLOQUEJANTS MUSCULARS A CATALUNYA.<br />
ESTUDI ARISCAT<br />
J. L. Fernán<strong>de</strong>z-Candil; X. Santiveri; J. Roigè Solé (1); J. Castillo; J. Canet (2)<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar i Esperança, Hospital Vall d'Hebrón (1), Hospital Germans Trias i Pujol (2)<br />
INTRODUCCIÓ: L’objectiu d’aquest estudi va ser analitzar les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mogràfiques,<br />
anestèsiques, quirúrgiques i clíniques <strong>de</strong>ls ma<strong>la</strong>lts inclosos a<br />
l’estudi ARISCAT, en re<strong>la</strong>ció a l’ús d’ Agents Bloquejants Muscu<strong>la</strong>rs (ABM).<br />
MATERIAL I MÈTODE: Es van analitzar les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’estudi multicèntric <strong>de</strong> cohorts<br />
(ARISCAT) realitzat a 59 hospitals <strong>de</strong> Catalunya durant el 2006. Aquest<br />
estudi reunia informació <strong>de</strong>l pre, intra i postoperatori d’una mostra randomitzada<br />
extreta 7 dies diferents a cada hospital. A <strong>la</strong> mostra estaven inclosos<br />
els ma<strong>la</strong>lts sotmesos a cirurgía electiva i emergent (exceptuant les ma<strong>la</strong>ltes<br />
obstètriques) i sota anestèsia general, regional o combinada.<br />
Posteriorment, es van analitzar les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mogràfiques, anestèsiques, quirúrgiques,<br />
clíniques i les da<strong>de</strong>s re<strong>la</strong>ciona<strong>de</strong>s amb l’ús <strong>de</strong> ABM. Es van excloure<br />
els ma<strong>la</strong>lts que no es van extubar a quiròfan. L’anàlisi estadística es<br />
va realitzar amb el programa SPSS i va consistir en el test Chi-cuadrado,<br />
ANOVA i T test.<br />
RESULTATS: A l’estudi ARISCAT es van analitzar 2991 ma<strong>la</strong>lts. Dels 1430 pacients<br />
que es van realitzar amb anestèsia general o combinada, van rebre<br />
ABM 1278 (89.4%), i d’aquests, un 54,5% es va revertir amb anticolinesteràsics.<br />
L’administració <strong>de</strong> ABM a <strong>la</strong> anestesia general o combinada es va ca-<br />
tegoritzar en 4 grups: 1. Grup sense ABM (n = 152). 2. Grup amb Succinilcolina<br />
com a únic re<strong>la</strong>xant (n = 31). 3. ABM no <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>ritzants dosi única<br />
(n = 532). 4. ABM no <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>ritzants dosi repetida o perfusió continua<br />
(n = 715). La administració d’ABM va ser estadísticament més freqüent en<br />
cirurgia amb ingrés (89,9%), i amb pacients <strong>de</strong> més edat i patologia. A més,<br />
les complicacions postoperatòries també van ser estadísticament significatives<br />
en els ma<strong>la</strong>lts que van rebre ABM. El grup 4 va presentar respecte els<br />
altres grups, una major edat, una major durada <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció, un major<br />
ús en cirurgia programada respecte urgent i més complicacions postoperatòries<br />
(sobretot les respiratòries, com les atelectàsies 2% i broncoespasmes<br />
6%). En re<strong>la</strong>ció a l´ús d’agents reversors <strong>de</strong>l bloqueig neuromuscu<strong>la</strong>r, no vam<br />
trobar diferències estadísticament significatives segons el tipus <strong>de</strong> cirurgia<br />
(programada o urgent), el tipus <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>lt (programat o ambu<strong>la</strong>tori) o les complicacions<br />
(respiratòries, nàusees, vómits…).<br />
CONCLUSIONS: L’ús <strong>de</strong> ABM és molt frequent durant l’anestèsia general i<br />
està influenciat per <strong>la</strong> durada i el tipus <strong>de</strong> cirurgia, que semblen més responsables<br />
<strong>de</strong>l major número <strong>de</strong> complicacions. És <strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar l’alt ús <strong>de</strong><br />
ABM en cirurgia sense ingrés. La reversió <strong>de</strong>ls ABM no incrementa les complicacions<br />
postoperatòries.<br />
53<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 2 Au<strong>la</strong> 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
17. RABDOMIÒLISI CAUSADA PER HIPERNATREMIA. A PROPÒSIT D'UN CAS<br />
E. Clotas; S. Beltrán; J. <strong>de</strong> F. Moreno; I. Lavado; M. Fau; F. Esco<strong>la</strong>no<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓ: La rabdomiòlisi és una entitat re<strong>la</strong>tivament freqüent en el perío<strong>de</strong><br />
postoperatori. Pot tenir múltiples etiologies. El diagnostic i tractament<br />
precoç és important per evitar l’aparició d’ insuficiència renal.<br />
Exposem el cas d'una rabdomiòlisi d’etiologia poc freqüent que es presentà<br />
en el postoperatori inmediat d’un pacient intervingut d’exèresi <strong>de</strong> quist hidatídic<br />
hepàtic.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient <strong>de</strong> 35 anys, natural <strong>de</strong> Marroc, diagnosticat <strong>de</strong>s <strong>de</strong>l 2006<br />
<strong>de</strong> doble quist hidatídic hepàtic, en tractament amb albendazol, que ingressa<br />
<strong>de</strong> forma programada per exèresi d'aquests. Es realitza per <strong>la</strong>paroscòpia:<br />
quist-perisquistectomia en lòbul hepàtic esquerre, i exèresi parcial en lòbul<br />
dret, colecistectomia i co<strong>la</strong>ngiografia intraoperatoria. S'administra un total<br />
<strong>de</strong> 2500 ml <strong>de</strong> sèrum salí hipertònic (SSH) intraperitoneal per a <strong>de</strong>snaturalització<br />
<strong>de</strong> les hidàti<strong>de</strong>s. Sense incidències intraoperatòries. A les 12 hores<br />
d’ingrés a reanimació, presenta elevació mo<strong>de</strong>rada d’enzims hepàtics, àcid<br />
làctic <strong>de</strong> 3.5mmols/L, TP 54.6% i Na_+ <strong>de</strong> 154mEq/L.<br />
Presenta a les poques hores pic febril <strong>de</strong> 38.2ºC, sense focus infecciós c<strong>la</strong>r.<br />
Abdomen distès pero sense peritonisme,es cursen nivells <strong>de</strong> creatin-kinasa<br />
(CK) per valoració d’isquemia intestinal, resultant <strong>de</strong> 3.321 UI/L. Donada<br />
l’absència d’altra simptomatologia abdominal, es revalora el cas. Un cop <strong>de</strong>scarta<strong>de</strong>s<br />
altres causes freqüents <strong>de</strong> rabdomiòlisi i donat l’antece<strong>de</strong>nt intraoperatori<br />
d’administració <strong>de</strong> SSH i hipernatremia secundària es cursa osmo<strong>la</strong>ritat<br />
p<strong>la</strong>smàtica, resultant <strong>de</strong> 319 mOsm/KgH_O, pel que es consi<strong>de</strong>ra<br />
aquesta causa com a origen més probable.<br />
54<br />
Diuresis mantingu<strong>de</strong>s sense necessitat <strong>de</strong> tractament farmacològic, pel que<br />
es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix actitud expectant i es realitza monitorització analítica cada 12h,<br />
amb millora <strong>de</strong> tots els paràmetres <strong>de</strong> forma paral.le<strong>la</strong> i progressiva fins a resolució<br />
<strong>de</strong>l quadre (Na 135.7 mEq/L, Osm 275 mOsm/KgH_O, CK 749UI/L),<br />
fet que recolza <strong>la</strong> sospita diagnòstica.<br />
Evolució posterior favorable, essent alta a domicili als 4 dies <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció.<br />
CONCLUSIÓ: La rabdomiòlisi és una causa tractable <strong>de</strong> dany renal, pel que el<br />
diagnòstic precoç és prioritari. Tot i que <strong>la</strong> rabdomiòlisi secundària a estats<br />
hiperosmo<strong>la</strong>rs està <strong>de</strong>scrita en <strong>la</strong> literatura, és una causa poc freqüent i <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> que no es coneix exactament el mecanisme d'acció, encara que podria<br />
estar en re<strong>la</strong>ció amb <strong>la</strong> lisi cel.lu<strong>la</strong>r per <strong>de</strong>shidratació. El més important en<br />
aquests casos és realitzar un correcte diagnòstic diferencial, i un tractament<br />
precoç en cas <strong>de</strong> causes reversibles. En un postoperatori inmediat <strong>de</strong> cirurgia<br />
abdominal sempre hem <strong>de</strong> tenir present <strong>la</strong> isquèmia intestinal com a potencial<br />
causa, donat <strong>la</strong> importància i <strong>la</strong> urgència d’una revisió quirúrgica.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Huerta-A<strong>la</strong>rdín, A.L., Varon, J., Marik, P.E, Bench.to-bedsi<strong>de</strong> review: Rhabdomyolysis<br />
– an overview for clinicians, Critical Care 2005, 9; 158-169.<br />
2. Incecik, F., Herguner M.O, Yildizdas, D., et at. Rhabdomyolysis caused by Hypernatremia,<br />
Indian J Pediatr 2006-, 73 (12) 1124-1126.<br />
3. D.Singh,V.Chan<strong>de</strong>r, K.Chopra, Rhabdomyolysis, Methods Find Exp Clin Pharmacol<br />
2005,27(1); 39-48.<br />
18. ANÀLISIS DE L’INSOMNI DELS PACIENTS INGRESSATS A REANIMACIÓ.<br />
PREVALENÇA, EVOLUCIÓ I FACTORS DE RISC ASSOCIATS<br />
P. Hernán<strong>de</strong>z; C. García (1); C. Gil (2); F. Gil; A. Martinez; F. J. Santiveri<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar i Esperança, Hospital Vall d'Hebrón (1), Hospital Germans Trias i Pujol (2)<br />
OBJECTIU: Determinar <strong>la</strong> prevalença, l’evolució i els factors <strong>de</strong> risc ambientals,<br />
somàtics i psicològics per patir insomni <strong>de</strong>ls pacients postoperats que<br />
pasen una nit o més a <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong> reanimació postquirúrgica.<br />
INTRODUCCIÓ: L’insomni afecta a un 30% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció <strong>de</strong> forma episòdica<br />
i a un 10% <strong>de</strong> forma crònica. Es consi<strong>de</strong>ra síntoma i signe alhora. S’associa<br />
a un augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> morbi-mortalitat postquirúrgica, sobretot en gent gran.<br />
També augmenta el consum d’oxígen (VO2), el metabolisme cerebral, <strong>la</strong> freqüència<br />
cardiaca i els nivells <strong>de</strong> cortisol. (1,2)<br />
MATERIAL I MÈTODES: Varem dissenyar un estudi <strong>de</strong> cohort prospectiu en 34<br />
pacients ingressats més <strong>de</strong> 24 hores a <strong>la</strong> reanimació al l<strong>la</strong>rg d’un mes, excloent<br />
els pacients psiquàtrics, amb trastorns cognitius i sota venti<strong>la</strong>ció mecànica.<br />
Registràrem da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mogràfiques, ambientals, esca<strong>la</strong> visual numèrica <strong>de</strong><br />
dolor (EVN) i es recolliren dos qüestionaris: l’esca<strong>la</strong> d’Atenas d' insomni (ATE-<br />
NAS) i l’Inventari d’Ansietat Estat-Tret (STAIs) a reanimació i al 4t dia a p<strong>la</strong>nta.<br />
L’Anàlisi estadístic va incloure una T-stu<strong>de</strong>nt per a da<strong>de</strong>s aparel<strong>la</strong><strong>de</strong>s i <strong>la</strong> corre<strong>la</strong>ció<br />
<strong>de</strong> Pearson. Es va consi<strong>de</strong>rar significatiu un valor <strong>de</strong> p < 0.05.<br />
RESULTATS: El 41.2% foren dones i el 58,8% homes. L’edat mitja fou <strong>de</strong> 59<br />
± 16 anys, el temps quirúrgic <strong>de</strong> 159 ± 73 minuts i l’analgesia administrada<br />
a reanimació va ser en el 50% <strong>de</strong>ls casos endovenosa i al 50% restant epidural.<br />
Els motius <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar nocturn a reanimació foren soroll 41,2%, in-<br />
tervencions d’infermeria 32,4%, dolor 11,8%, ansietat 8,8%, posició forçada<br />
2,9% i excesiva llum 2,9%. La mitjana d’insomni ( ATENAS) va baixar <strong>de</strong> 9,6<br />
± 4,5 a reanimació fins 4,1± 2,7 a p<strong>la</strong>nta, que correspon a un grau d’insomni<br />
simi<strong>la</strong>r al pob<strong>la</strong>cional. La STAIs (ansietat) també va disminuir a p<strong>la</strong>nta significativament<br />
<strong>de</strong> 17,5 ± 10 fins 10,2 ± 6.2 i <strong>la</strong> EVN <strong>de</strong> 2,5 ± 1,5 fins 1,4 ± 1.<br />
L’insomni es va corre<strong>la</strong>cionar amb l’ansietat (RR 0,7) i el dolor (RR 0,4) tant<br />
a reanimació com a p<strong>la</strong>nta. Les dones tingueren més ansietat i més tendència<br />
a patir insomni. No vàrem <strong>de</strong>tectar diferències en quant insomni, ansietat<br />
i dolor segons el tipus d’analgesia postquirúrgica.<br />
CONCLUSIÓ: Els pacients ingressats a una sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> reanimació presenten un<br />
nivell elevat d’insomni, condicionat básicament per un alt grau d’ansietat i<br />
que pot implicar altres trastorns somàtics i psicològics. Els factors ambientals,<br />
sobretot el soroll, i el dolor tenen una c<strong>la</strong>ra repercussió en l’insomni.<br />
Seria recomanable incidir en el control <strong>de</strong> l’ansietat tant <strong>de</strong> forma farmacològica<br />
com psicològica i per altre banda, millorar el control <strong>de</strong>l dolor i <strong>de</strong>ls factors<br />
ambientals.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Rattray JE et al. Predictors of emotional outcomes of intensive care. Anaesthesia<br />
2005 Nov; 60(11): 1085-92.<br />
2. Roth T. Insomnia: <strong>de</strong>finition, prevalence, etiology, and consequences. J Clin Sleep<br />
Med 2007 Aug 15;3 (5 Suppl): S7-10.
19. MIOCARDIOPATÍA DE TAKO-TSUBO: UN DIAGNÓSTICO A CONSIDERAR EN EL<br />
PACIENTE CRÍTICO<br />
J. <strong>de</strong> F. Moreno; I. Ramos; I. Lavado; M. Fau; E. Clotas; E. Samsó<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-IMAS<br />
INTRODUCCIÓN: La miocardiopatía <strong>de</strong> Tako-Tsubo o síndrome <strong>de</strong> disfunción<br />
apical transitoria (SDAT) se trata <strong>de</strong> una entidad <strong>de</strong> causa <strong>de</strong>sconocida que<br />
afecta predominantemente a mujeres con edad media entre 58-75 años,<br />
siendo excepcional por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los 50 años. Suele estar precedido <strong>de</strong> una<br />
situación <strong>de</strong> estrés emocional, y se han <strong>de</strong>scrito casos en pacientes críticos.<br />
La clínica simu<strong>la</strong> un infarto agudo <strong>de</strong> miocardio, con alteraciones electrocardiográficas<br />
y analíticas pero difiere <strong>de</strong> éste en <strong>la</strong> coronariografía (normal) y<br />
tratamiento (<strong>de</strong> soporte). La ventriculografía muestra característicamente hipocinesia<br />
apical o balonización.<br />
Presentamos el caso <strong>de</strong> una paciente que presenta un SDAT en el contexto<br />
<strong>de</strong> una enfermedad intercurrente.<br />
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Mujer <strong>de</strong> 70 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> diabetes mellitus<br />
tipo 2, dislipemia y síndrome ansioso-<strong>de</strong>presivo. Ingresa en nuestro centro<br />
por cuadro <strong>de</strong> neumonía neumocócica bi<strong>la</strong>teral. Tras 5 días <strong>de</strong> buena evolución<br />
clínica y analítica, presenta cuadro súbito <strong>de</strong> disnea con <strong>de</strong>saturación <strong>de</strong><br />
oxígeno que obliga a <strong>la</strong> intubación orotraqueal, venti<strong>la</strong>ción mecánica y tras<strong>la</strong>do<br />
a Unidad <strong>de</strong> Cuidados Intensivos. En analítica <strong>de</strong>staca elevación <strong>de</strong> troponina<br />
T y en ECG infra<strong>de</strong>snive<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> ST en cara anterior. Tras colocación <strong>de</strong> catéter<br />
<strong>de</strong> arteria pulmonar se evi<strong>de</strong>ncian parámetros <strong>de</strong> shock cardiogénico, instaurándose<br />
tratamiento <strong>de</strong> soporte cardíaco. En el estudio hemodinámico se observan<br />
arterias coronarias sanas y <strong>la</strong> ventriculografía es sugestiva <strong>de</strong><br />
miocardiopatía <strong>de</strong> Tako-Tsubo. La paciente presenta una buena evolución pudiendo<br />
ser tras<strong>la</strong>dada a p<strong>la</strong>nta <strong>de</strong> hospitalización a los 15 días. En ecocardiograma<br />
<strong>de</strong> control a <strong>la</strong>s 2 semanas se aprecia recuperación casi completa <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> hipocinesia apical con fracción <strong>de</strong> eyección <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad.<br />
COMENTARIO: Se calcu<strong>la</strong> que el 1-2% <strong>de</strong> los casos cuyo diagnóstico inicial<br />
es un síndrome coronario agudo se trata en realidad <strong>de</strong> una miocardiopatía<br />
<strong>de</strong> Tako-Tsubo, por lo que <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse en el diagnóstico diferencial<br />
ante una clínica sugestiva, ya que difieren en el tratamiento y buen pronóstico<br />
que presenta el SDAT.<br />
El estrés emocional, tan re<strong>la</strong>cionado con el inicio <strong>de</strong>l cuadro, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>narse<br />
por enfermedad o ingreso en el hospital, como es el caso que nos ocupa.<br />
Así pues, se <strong>de</strong>bería pensar en esta entidad en mujeres postmenopáusicas<br />
con clínica y hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> síndrome coronario agudo, especialmente si ha mediado<br />
una situación <strong>de</strong> estrés emocional o existe enfermedad intercurrente.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricu<strong>la</strong>r apical ballooning syndrome:<br />
a systematic review. Pilgrim TM, Wyss TR. Int J Cardiol 2008;124:283-92 .<br />
2. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of<br />
acute myocardial infarction. Prasad A, Lerman A. Am Heart J 2008;155:408-17.<br />
3. Disfunción apical transitoria: un síndrome en transición hacia <strong>la</strong> edad adulta. J Segovia,<br />
R Peraira. Rev Esp Cardiol 2004;57:194-197.<br />
20. ABSORCIÓ PERITONEAL DE LÍQUID D'IRRIGACIÓ VESICAL. A PROPÒSIT D'UN CAS<br />
E. Clotas; S. Beltrán; J. <strong>de</strong> F. Moreno; I. Lavado; M. Fau; F. Esco<strong>la</strong>no<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓ: La resecció transuretral (RTU) és una tècnica que, malgrat ser<br />
estàndard en processos vesicoprostàtics, no resta exempta <strong>de</strong> morbilitat, sobretot<br />
hemorràgia o perforació. D’entre elles, <strong>la</strong> perforació vesical associada<br />
a una extravasació intraperitoneal <strong>de</strong> líquid d’irrigació pot comportar un trastorn<br />
<strong>de</strong>l ba<strong>la</strong>nç hidro-electrolític específic que cal diferenciar <strong>de</strong> <strong>la</strong> clàssica<br />
síndrome d’absorció.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient home <strong>de</strong> 84 anys, ASA III, amb antece<strong>de</strong>nts d’a<strong>de</strong>no -<br />
carcinoma <strong>de</strong> pròstata metastàtic que s’intervé <strong>de</strong> RTU hemostàtica pal·liativa<br />
sota anestèsia espinal. Als 45 minuts <strong>de</strong>l curs operatori es produeix perforació<br />
vesical acci<strong>de</strong>ntal intraperitoneal. A continuació es col·loca drenatge abdominal<br />
amb evacuació d’abundant líquid d’irrigació (glicina 1,5%) i es finalitza el<br />
procediment. El pacient presenta distensió abdominal, hipertensió sostinguda<br />
i xifres <strong>de</strong> Na i Ca <strong>de</strong> 129 i 1.77 mmol/l, amb amoni <strong>de</strong> 54 µmol/l i pH <strong>de</strong> 7,31.<br />
S’administra bolus <strong>de</strong> furosemida, juntament amb sèrum salí 0,9%, i el ma<strong>la</strong>lt<br />
és <strong>de</strong>rivat a Reanimació per prosseguir amb <strong>la</strong> fluïdoteràpia, intensificació <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> diüresi, profi<strong>la</strong>xi antibiòtica i correcció <strong>de</strong>ls trastorns electrolítics i metabòlics.<br />
El pacient va presentar un episodi <strong>de</strong> dolor precordial sense canvis elèctrics<br />
ni enzimàtics, i sense altres <strong>de</strong>scompensacions fou donat d’alta a les 8<br />
hores. Les xifres analítiques van normalitzar-se gradualment.<br />
DISCUSSIÓ: És primordial <strong>la</strong> <strong>de</strong>tecció precoç <strong>de</strong> <strong>la</strong> perforació i conèixer <strong>la</strong> fisiopatologia<br />
peritoneal, <strong>la</strong> qual cosa permet una actuació anestèsica a<strong>de</strong>quada<br />
basada en <strong>la</strong> monitorització clínica i analítica seriada. El trasbals hidroelectrolític<br />
tindria un curs, dinàmica i terapèutica diferents que els <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
síndrome d’absorció.<br />
55<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 3 Au<strong>la</strong> 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
21. ANÀLISI DE LES REINTUBACIONS EN UNA UNITAT DE REANIMACIÓ<br />
POSTOPERATÒRIA<br />
A. Pérez-Ramos; L. G. Aguilera; E. Soler; L. Moltó; C. Rodríguez; E. Samsó<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓN: La venti<strong>la</strong>ció mecànica és un tractament habitual a les Unitats<br />
<strong>de</strong> Crítics. El fracàs a l’extubació i <strong>la</strong> posterior necessitat <strong>de</strong> reintubació<br />
(re-IOT) s’associa a major estància hospitalària, mortalitat, necessitat <strong>de</strong> trequeostomia,<br />
<strong>de</strong> trasl<strong>la</strong>t a una Unitat <strong>de</strong> Cures Intensives (UCI) i <strong>de</strong>l cost. La<br />
taxa <strong>de</strong> reintubacions a les Unitats <strong>de</strong> Crítics oscil·<strong>la</strong> entre el 5-20%1-3.<br />
OBJECTIU: Analitzar les re-IOT a una Unitat <strong>de</strong> Reanimació postoperatòria<br />
(UR), estudiant les causes i el perfil <strong>de</strong>ls pacients que <strong>la</strong> requereixen.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Estudi retrospectiu <strong>de</strong> les re-IOT durant el perío<strong>de</strong><br />
abril 2004-febrer 2008. S’ha consi<strong>de</strong>rat com a re-IOT <strong>la</strong> necessitat <strong>de</strong> sedar<br />
i venti<strong>la</strong>r pacients que arriben extubats a <strong>la</strong> UR o que un cop extubats cal<br />
re-IOT. S’han analitzat variables <strong>de</strong>mogràfiques, el temps entre extubació i<br />
re-IOT, l’ús <strong>de</strong> Venti<strong>la</strong>ció Mecànica no Invasiva (VMNI) prèvia, el <strong>de</strong>stí final<br />
<strong>de</strong>ls pacients, i una valoració si l’extubació prèvia havia estat precoç.<br />
RESULTATS: Es van produir 38 re-IOT en el perío<strong>de</strong> estudiat, en 37 pacients,<br />
un 5.5% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> 667 pacients que van requerir intubació i venti<strong>la</strong>ció mecànica<br />
a <strong>la</strong> UR. L’edat era (mitja±DE) 73±13, homes/dones 67/33% i l’ASA<br />
(I/II/III/IV) un 2/24/52/22%. 17 pacients (41%) havien estat inicialment extubats<br />
a quiròfan, i els altres 21 (59%) van ser extubats a <strong>la</strong> UR. El <strong>de</strong>stí final<br />
fou <strong>la</strong> UCI en un 33%, <strong>la</strong> unitat d’hospitalització convencional en un 59% i un<br />
8% van ser èxitus a <strong>la</strong> UR (10% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> <strong>la</strong> UR). Dels 13 que van anar a <strong>la</strong><br />
UCI un 36% van resultar èxitus.<br />
56<br />
La causa <strong>de</strong> <strong>la</strong> re-IOT va ser en un 50% respiratòria primaria, 18% per fàrmacs,<br />
13% neurològica, 8% per reintervenció quirúrgica i un 8% secundari<br />
a <strong>de</strong>scompensacions cardiovascu<strong>la</strong>rs. El 55% van ser reintubats a les primeres<br />
24 h. postextubació.<br />
Un 32% van realitzar VMNI prèvia. Revisant les històries clíniques <strong>de</strong>ls pacients,<br />
consi<strong>de</strong>rem que un 23% podrien haver estat extubats precoçment.<br />
CONCLUSIONS: El percentatge <strong>de</strong> re-IOT <strong>de</strong> <strong>la</strong> nostra Unitat s’aproxima als<br />
valors <strong>de</strong>scrits a <strong>la</strong> literatura. No hem observat un augment en <strong>la</strong> mortalitat.<br />
Tot i que resulta difícil establir una re<strong>la</strong>ció <strong>de</strong> causalitat, són les patologies<br />
respiratòries les que produeixen major necessitat <strong>de</strong> re-IOT. Es possible que<br />
es pugui disminuir <strong>la</strong> taxa <strong>de</strong> re-IOT optimitzant el moment d’extubació. La<br />
VMNI podria resultar una alternativa a <strong>la</strong> re-IOT en casos seleccionats. Seria<br />
convenient una anàlisi prospectiva per establir re<strong>la</strong>cions <strong>de</strong> causalitat.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical<br />
venti<strong>la</strong>tion. Chest 1997, 112:186-192.<br />
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study. Critical Care 2004. Vol 8 No 5. R3 22-R3 2.<br />
22. PAPEL DE LA REVISIÓN TERCIARIA EN LA DETECCIÓN DE LAS LESIONES<br />
INADVERTIDAS EN EL PACIENTE POLITRAUMÁTICO<br />
C. García; L.-I. Cambra; J. J. Zancajo; M. García; F. Gordo; C. Colilles<br />
Corporació Sanitària Parc Taulí<br />
INTRODUCCIÓN: La atención al paciente politraumatizado representa un <strong>de</strong>safío<br />
diagnóstico y terapéutico. Las lesiones inadvertidas o <strong>de</strong> diagnóstico tardío<br />
son un problema común en el manejo <strong>de</strong>l paciente politraumático. Determinar<br />
<strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia y factores que contribuyen a este diagnóstico tardío es<br />
necesario para mejorar <strong>la</strong> morbimortalidad <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> pacientes.<br />
OBJETIVO: Establecer una revisión exhaustiva y protocolizada a <strong>la</strong>s 24 horas<br />
(revisión terciaria) <strong>de</strong> ingreso para <strong>de</strong>tectar estas lesiones lo antes posible.<br />
METODOLOGÍA: Se inició un p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> revisión terciaria <strong>de</strong> todos los pacientes<br />
politraumatizados ingresados en el área crítica <strong>de</strong> nuestro hospital <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
05/03/2006 hasta 30/07/2008. Se creó una hoja <strong>de</strong> recogida <strong>de</strong> datos que<br />
incluye: i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l paciente, exploración física por sistemas y revisión<br />
<strong>de</strong> pruebas complementarias. En esta hoja se anotaba cualquier inci<strong>de</strong>ncia<br />
que no estuviera recogida en <strong>la</strong> historia clínica inicial <strong>de</strong>l paciente ni en <strong>la</strong> revisión<br />
secundaria realizada en <strong>la</strong>s primeras horas <strong>de</strong> ingreso.<br />
RESULTADOS: Se incluyeron 324 pacientes politraumatizados <strong>de</strong> los cuales<br />
77,7 % eran hombres con una edad media <strong>de</strong> 44,1 años (SD 20,2 años) y un<br />
índice <strong>de</strong> severidad (ISS) medio <strong>de</strong> 21,07 (SD 16,06). Se diagnosticaron 1272<br />
lesiones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales <strong>la</strong>s más frecuentes fueron <strong>la</strong>s fracturas costales<br />
(36,4% <strong>de</strong> los pacientes) seguidas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fracturas <strong>de</strong> huesos <strong>la</strong>rgos (21,6%<br />
<strong>de</strong> los pacientes). Del total <strong>de</strong> lesiones se realizó <strong>la</strong> revisión terciaria <strong>de</strong> 607<br />
lesiones y se <strong>de</strong>scubrieron 63 lesiones inadvertidas (10,3%), 29 (46,0%) fueron<br />
por errores en el manejo clínico y 34 (53,9%) por errores radiológicos.<br />
CONCLUSIONES: Dado el número <strong>de</strong> lesiones inadvertidas <strong>de</strong>tectadas, <strong>de</strong>staca<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> un p<strong>la</strong>n sencillo y estandarizado <strong>de</strong> seguimiento en este<br />
tipo <strong>de</strong> pacientes. Después <strong>de</strong> analizar los datos en nuestro medio y consultar<br />
<strong>la</strong> bibliografía po<strong>de</strong>mos concluir que <strong>la</strong> revisión terciaria <strong>de</strong>bería imp<strong>la</strong>ntarse<br />
en todas <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> atención al paciente politraumático. También podríamos<br />
concluir que es imprescindible tener un registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> atención al paciente<br />
politraumático para conocer nuestros resultados y po<strong>de</strong>r mejorarlos.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Huynh TT, Moran KR, B<strong>la</strong>ckburn AH, Jacobs D. Optimal management strategy for<br />
inci<strong>de</strong>ntal findings in trauma patients: an initiative for midlevel provi<strong>de</strong>rs. J. Trauma<br />
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Surg. 2008 Aug 23;2(1):20.<br />
3. Buduhan G, McRitchie DI. Missed injuries in patients with multiple trauma. J.Trauma<br />
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4. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury 2004<br />
Apr;35(4):407-10.
23. RELACIÓN ENTRE LA ESCALA DE GRAVEDAD ISS(INJURY SEVERITY SCORE) EN<br />
EL PACIENTE POLITRAUMÁTICO Y LA PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA.<br />
ESTUDIO PRELIMINAR<br />
L. Cambra; C. García; J. J. Zancajo; F. Gordo; R. Martínez; C. Colilles<br />
Hospital <strong>de</strong> Saba<strong>de</strong>ll Parc Tauli<br />
INTRODUCCIÓN: La atención <strong>de</strong>l paciente politraumatizado implica una asistencia<br />
multidisciplinar e integral <strong>de</strong>l mismo. El cálculo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s diferentes esca<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> valoración nos permite <strong>de</strong>finir <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong>l paciente y <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> supervivencia, mejorar <strong>la</strong> atención <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> pacientes y<br />
realizar estudios comparativos.<br />
OBJETIVOS: En este estudio buscamos una corre<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> supervivencia <strong>de</strong> los pacientes y el ISS (Injury severity score) y compararlos<br />
con los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> revisión bibliográfica.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio observacional prospectivo<br />
en 322 pacientes politraumáticos mayores <strong>de</strong> 16 años admitidos s en nuestro<br />
hospital en el período marzo 2006 - junio 2008. Se calculó el índice <strong>de</strong> severidad<br />
ISS, dividiéndolos en dos grupos según fueron éxitus o no, y se comparó<br />
con <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> supervivencia, aplicando un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> T <strong>de</strong><br />
Stu<strong>de</strong>nt. Mediante una regresión logística se hizo una predicción inversa, calcu<strong>la</strong>ndo<br />
<strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> supervivencia según el ISS.<br />
RESULTADOS: Datos <strong>de</strong>mográficos: n= 322 pacientes; sexo: hombres 78%,<br />
mujeres 22%; edad (X +/- DE): 44 +/- 20, con rango entre 16 y 91 años. De<br />
ellos 169 (52.4%) fueron acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tráfico (siendo los más frecuentes<br />
los acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> motocicleta, 20%). Fueron éxitus 38 (12.3%). Análisis <strong>de</strong> los<br />
datos: Se calculó el ISS en 309 pacientes (96%), en 13 pacientes no se registró<br />
el ISS por lo que se excluyen. Mediante un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> T <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt se<br />
comparó <strong>la</strong> media <strong>de</strong> ISS dividiendo los pacientes en dos grupos. En el grupo<br />
SI éxitus <strong>la</strong> media fue <strong>de</strong> 50.1 (+/- DE: 9), mayor que en el grupo NO éxitus<br />
(16.8 +/- DE 24.1). La probabilidad es estadísticamente significativa, con p<<br />
0.0001. Mediante una regresión logística se hizo una predicción inversa. Para<br />
un ISS <strong>de</strong> 25 se calcu<strong>la</strong> una probabilidad <strong>de</strong> supervivencia <strong>de</strong>l 90%, para un<br />
valor <strong>de</strong> 33 <strong>la</strong> probabilidad es <strong>de</strong> 33%, para 55 <strong>la</strong> probabilidad baja a 20%,<br />
resultados con una p< 0.0001.<br />
CONCLUSIONES: Los pacientes politraumáticos son mayoritariamente hombres,<br />
<strong>la</strong> causa más frecuente son los acci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tránsito, con un porcentaje<br />
<strong>de</strong> éxitus intrahospita<strong>la</strong>rio medio-bajo <strong>de</strong> 12% (no se incluyen los éxitus<br />
extrahospita<strong>la</strong>rios). Los resultados muestran que a menor puntuación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
esca<strong>la</strong> ISS mayor es <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> supervivencia. El ISS medio <strong>de</strong> los<br />
éxitus fue <strong>de</strong> 50, valor por encima <strong>de</strong>l cual se consi<strong>de</strong>ra que no sobrevive ningún<br />
paciente. Po<strong>de</strong>mos concluir que en nuestra muestra el ISS ha medido en<br />
forma correcta <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong>l paciente y se corre<strong>la</strong>ciona con <strong>la</strong> posibilidad<br />
<strong>de</strong> supervivencia. Comparando nuestros resultados con <strong>la</strong> literatura existente<br />
encontramos una corre<strong>la</strong>ción entre el valor obtenido y <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> supervivencia,<br />
por lo que po<strong>de</strong>mos concluir que también en nuestros pacientes<br />
el ISS fue buen predictor <strong>de</strong> <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> sobrevida<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Trauma Scoring. En Feliciano DV, Moore EE,<br />
Mattox KL Editores. Trauma 3ed edition. Stantford-Connecticut. Appleton and Lange.<br />
1998: 53-66.<br />
2-Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the trauma scores. J Trauma<br />
1989; 29: 623-627.<br />
3-Baker SP, O’Neill B, Haddon W et al. Yhe injury severuty store: a method for <strong>de</strong>scribing<br />
patientes with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974;<br />
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4-Senkowsky CK, Mc Kenney MG: Trauma scoring systems: a reviw. J Am Coll Surg.<br />
1999; 5:491-503.<br />
57<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 3 Au<strong>la</strong> 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
24. UNA REGLA NEMOTÉCNICA MEJORA EL GRADO DE PRESCRIPCIÓN DE LAS<br />
ÓRDENES MÉDICAS AL INGRESO EN REANIMACIÓN<br />
J. Giménez-Crouseilles; M. Ojer; G. Melo; J. L. Cor<strong>de</strong>ro; E. Moret; C. Llubiá<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
Las omisiones en el tratamiento en una Unidad <strong>de</strong> Críticos constituyen <strong>la</strong><br />
mayor fuente <strong>de</strong> ma<strong>la</strong> praxis y repercuten directamente en <strong>la</strong> calidad asistencial<br />
<strong>de</strong> nuestros pacientes. El objetivo fue medir el grado <strong>de</strong> prescripción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s ór<strong>de</strong>nes médicas al ingreso <strong>de</strong>l enfermo en nuestra Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
y aplicar una reg<strong>la</strong> nemotécnica que evite <strong>la</strong>s omisiones en el tratamiento.<br />
METODOLOGÍA: Consta <strong>de</strong> tres fases: 1ª fase (10/07/2007 a 10/12/2007): Se<br />
valoran los tratamientos <strong>de</strong> los pacientes ingresados en <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación<br />
<strong>de</strong>l Hospital Germans Trias i Pujol. Variables evaluadas: nombre <strong>de</strong>l<br />
médico, constantes vitales, esca<strong>la</strong>s (visual analógica; o sedación-agitación,<br />
si intubación), cabecera, oxigenoterapia/venti<strong>la</strong>ción, sueroterapia, nutrición,<br />
profi<strong>la</strong>xis úlcera <strong>de</strong> estrés, tromboprofi<strong>la</strong>xis, antibióticos, analgesia y control<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> glicemia. 2ª fase (16/04/2008): Se e<strong>la</strong>bora y da a conocer al Servicio <strong>la</strong><br />
reg<strong>la</strong> nemotécnica (M.E.D.I.C.O.S.A.C.T.U.A.N) que contemple todas <strong>la</strong>s variables<br />
estudiadas. 3ª fase (02/06/2008 a 10/09/2008): Se valora <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> reg<strong>la</strong> nemotécnica.Los datos fueron analizados por el mismo investigador<br />
y se expresan en porcentajes <strong>de</strong> prescripción; niveles inferiores al 75% se<br />
consi<strong>de</strong>raron insuficientes. Se realiza un análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong> variancia, consi<strong>de</strong>rándose<br />
significativo p0,05), constantes vitales (97,4%, 99,1%, p>0,05), profi<strong>la</strong>xis úlcera<br />
<strong>de</strong> estrés (96,7%, 97,3%, p>0,05), analgesia (94,1%, 96,8%, p>0,05),<br />
antibióticos (88,9%, 93,6%, p=0,06), control <strong>de</strong> glicemia (86,6%, 92,8%,<br />
p0,05), tromboprofi<strong>la</strong>xis (79,7%, 91,9%, p
25. SEDACION BASADA EN UNA PAUTA DE MIDAZOLAM-PROPOFOL PARA<br />
RESONANCIA MAGNETICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS<br />
N. Mira; C. Añez; J. Ramos; J. Salu<strong>de</strong>s; M. Rull<br />
Hospital Joan XXIII Tarragona<br />
OBJETIVO: Evaluar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> un protocolo <strong>de</strong> sedación con midazo<strong>la</strong>m y<br />
propofol en pacientes <strong>de</strong> 1 a 10 años <strong>de</strong> edad para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> una resonancia<br />
magnética.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Durante los años 2006 y 2007 fueron sedados por un<br />
mismo anestesiólogo 76 pacientes <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s entre 1 y 10 años a los que<br />
<strong>de</strong>bía realizarse una resonancia magnética. Todos habían sido evaluados preoperatoriamente<br />
mediante un cuestionario y eran posteriormente reevaluados<br />
por el anestesiólogo responsable antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
El protocolo consistía en citar al paciente 30’ antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
exploración, se les ponía EMLA en al menos dos zonas <strong>de</strong> punción. Diez minutos<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> exploración se les administraba midazo<strong>la</strong>m oral (0’5 mg/kg)<br />
o intranasal (0’3 mg/kg) a criterio <strong>de</strong>l anestesiólogo responsable. Dentro <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> exploraciones monitorizamos electrocardiograma (ECG) y saturación<br />
<strong>de</strong> O2 por pulsioximetría (SpO2). Canalizamos una vía venosa con catéter<br />
24G. Realizamos <strong>la</strong> inducción con atropina (0’01 mg/kg), midazo<strong>la</strong>m (1-<br />
2 mg) y propofol (2’5-3mg/kg) y el mantenimiento con perfusión <strong>de</strong> propofol<br />
(6 mg/kg/h). El procedimiento se realizó en venti<strong>la</strong>ción espontánea con aporte<br />
suplementario <strong>de</strong> O2. Registramos edad, peso, c<strong>la</strong>sificación ASA, motivo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> exploración, <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> criterios <strong>de</strong> dificultad en el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
aérea, necesidad <strong>de</strong> instrumentalización <strong>de</strong> vía aérea, sistema <strong>de</strong> aporte <strong>de</strong><br />
O2, necesidad <strong>de</strong> asistencia venti<strong>la</strong>toria manual, número <strong>de</strong> intentos <strong>de</strong> canalización<br />
<strong>de</strong> vía venosa, FC y SpO2 a los 5’, 10’ y 15‘ <strong>de</strong>l procedimiento y a<br />
los 10’ <strong>de</strong> finalizado junto con nivel <strong>de</strong> sedación con esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Ramsay y si<br />
se revirtió con flumazenilo. Registramos también <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones<br />
y <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> parar <strong>la</strong> exploración y extracción <strong>de</strong>l paciente.<br />
RESULTADOS: Realizamos 76 exploraciones, <strong>la</strong> edad media fue <strong>de</strong> 46’31 ±<br />
26 meses, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los estudios realizados fueron RM craneales. Todos<br />
los casos se realizaron en venti<strong>la</strong>ción espontánea. Para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía<br />
aérea utilizamos <strong>la</strong> colocación en posición <strong>de</strong> olfateo en todos los pacientes,<br />
31 casos no requirieron nada más que <strong>la</strong> posición citada y flujo <strong>de</strong> 6 lpm <strong>de</strong><br />
O2 en <strong>la</strong> cara con circuito pediátrico <strong>de</strong> Jackson-Rees, 9 cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>l,<br />
18 mascaril<strong>la</strong> facial y 16 casos mascaril<strong>la</strong> facial y cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>l. Los valores<br />
<strong>de</strong> SpO2 se mantuvieron en valores correctos. El valor <strong>de</strong> sedación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Ramsay a los 10’ minutos <strong>de</strong> finalizada <strong>la</strong> exploración fue <strong>de</strong> 2<br />
en 56 casos y 3 en los 21 restantes. Se realizaron sin inci<strong>de</strong>ncias 68 procedimientos<br />
y en <strong>la</strong>s 8 restantes hubo que interrumpir <strong>la</strong> exploración por diversos<br />
motivos, <strong>de</strong>saturación, movimiento, etc. No se produjeron complicaciones<br />
importantes. La mayor parte <strong>de</strong> los procedimientos fueron ambu<strong>la</strong>torios<br />
y los pacientes fueron dados <strong>de</strong> alta al domicilio.<br />
Conclusiones. La aplicación <strong>de</strong>l protocolo presentado es segura en pacientes<br />
<strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s entre 1-10 años sin <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones importantes,<br />
no requiere <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s maniobras <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea realizándose<br />
los procedimientos en venti<strong>la</strong>ción espontánea, pudiendo ser dados <strong>de</strong><br />
alta al domicilio<br />
59<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Au<strong>la</strong> 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
26. EMBOLIZACIÓN DE MALFORMACIÓN DE LA VENA DE GALENO MEDIANTE<br />
ANGIOGRAFÍA DIGITAL: A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
E. Hernando; J. B. Schuitemaker; A. Garces (1); E. Álvarez; P. A. Iglesias; J. Roldán<br />
Hospital General <strong>de</strong> Cataluña, Hospital San Joan <strong>de</strong> Déu (1)<br />
INTRODUCCIÓN: El aneurisma <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena <strong>de</strong> Galeno es una patología congénita<br />
poco frecuente, constituye el 1% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s malformaciones vascu<strong>la</strong>res<br />
intracraneales, pero representa el 30% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s anomalías vascu<strong>la</strong>res intracraneales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> edad pediátrica. Se origina <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto en <strong>la</strong> fusión <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s venas cerebrales internas y <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> baja resistencia produce un cuadro<br />
<strong>de</strong> fallo cardiaco <strong>de</strong> alto gasto. Pue<strong>de</strong> manifestarse en el período neonatal<br />
y en <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia como fallo cardiaco congestivo <strong>de</strong> evolución tórpida <strong>de</strong><br />
acuerdo con el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión. Su etiología es <strong>de</strong>sconocida.<br />
El tamaño <strong>de</strong>l aneurisma <strong>de</strong>termina su presentación clínica; en lesiones gran<strong>de</strong>s,<br />
hasta 50%-60% <strong>de</strong>l gasto cardiaco pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>sviarse a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesión.<br />
Este shunt arteriovenoso pue<strong>de</strong> producir fallo cardiaco congestivo que<br />
se pue<strong>de</strong> manifestar como hidrops in útero o como fallo cardiaco en el período<br />
neonatal. Los aneurismas gran<strong>de</strong>s generalmente se acompañan <strong>de</strong> persistencia<br />
<strong>de</strong>l ductus arterioso.<br />
PRESENTACIÓN DEL CASO: Preesco<strong>la</strong>r varón <strong>de</strong> tres años y nueve meses <strong>de</strong><br />
edad, <strong>de</strong> origen cubano, diagnosticado al nacimiento <strong>de</strong> una cardiopatía congénita<br />
tipo CIA seno venoso con drenaje venoso anómalo parcial e Insuficiencia<br />
tricuspi<strong>de</strong>a leve. Durante este último año, el niño comienza un cuadro<br />
<strong>de</strong> déficits neurológicos consistentes en pérdida <strong>de</strong> fuerza en hemicuerpo<br />
izquierdo y <strong>de</strong>sviación <strong>de</strong> <strong>la</strong> comisura <strong>la</strong>bial a <strong>la</strong> <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> una hora <strong>de</strong> duración<br />
y recuperación posterior y crisis comiciales parciales secundariamente<br />
generalizadas <strong>de</strong> entre cinco y diez minutos <strong>de</strong> duración, autolimitadas y estado<br />
postictal. Se evi<strong>de</strong>ncia también un aumento <strong>de</strong>l perímetro craneal, con<br />
di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s venas <strong>de</strong> <strong>la</strong> cara a nivel temporal. La tomografía axial computarizada<br />
y <strong>la</strong> angioresonancia realizadas muestran una lesión compatible<br />
con una malformación vascu<strong>la</strong>r tipo aneurisma <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena <strong>de</strong> Galeno y di<strong>la</strong>tación<br />
ventricu<strong>la</strong>r por hidrocefalia <strong>de</strong>bida al aneurisma. Es <strong>de</strong>rivado a nuestro<br />
centro para embolización <strong>de</strong> esta malformación.<br />
EVALUACIÓN ANESTÉSICA: Paciente somnoliento, poco reactivo, di<strong>la</strong>tación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s venas bitemporales, disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> fuerza muscu<strong>la</strong>r en extremida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>rechas (IV/V), ROT normales con clonus agotable, marcha inestable.<br />
Auscultación cardiopulmonar: R2 <strong>de</strong>sdob<strong>la</strong>do fijo. Resto <strong>de</strong>l examen físico<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites<br />
Peso 18 kg, TA: 90/60 mmHg, Fc 106 lpm. Eco Cardiograma: CIA tipo foramen<br />
oval con shunt I – D, seno venoso con drenaje venoso anomalo parcial,<br />
IT ligera con PAP normal. Se administra ácido valpróico 180 mg EV<br />
(10 mg/Kg), pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales.<br />
Manejo anestésico<br />
Se realiza anestesia general ba<strong>la</strong>nceada. Se canaliza vía venosa central femoral<br />
izquierda, vía arterial femoral izquierda y vía venosa Nº 20 en miembro<br />
superior <strong>de</strong>recho.<br />
60<br />
El paciente se mantiene hemodinámicamente estable durante <strong>la</strong> intervención<br />
diuresis a 1 ml/Kg/h, precisando modificación <strong>de</strong> parámetros respiratorios<br />
e inicio <strong>de</strong> perfusión <strong>de</strong> Dopamina 5 mcg/Kg/min por cuadro breve <strong>de</strong> hipotensión<br />
arterial con <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardíaca, coincidiendo con<br />
<strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción y cierre <strong>de</strong> <strong>la</strong> malformación. Las gasometrías e ionogramas<br />
realizados post intubación y post procedimiento estuvieron <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> valores<br />
normales. El ba<strong>la</strong>nce <strong>de</strong> líquido final fue <strong>de</strong> – 670 ml, con una diuresis final<br />
<strong>de</strong> 600 ml. Tras el procedimiento se tras<strong>la</strong>da a UCI pediátrica con evolución<br />
favorable extubandose a <strong>la</strong>s 24 horas y tras<strong>la</strong>dándolo a p<strong>la</strong>nta a <strong>la</strong>s 72 h y<br />
en los días posteriores, a su domicilio. En los próximos meses se realizará <strong>de</strong><br />
nuevo otra arteriografía para el cierre completo <strong>de</strong> <strong>la</strong> malformación.<br />
COMENTARIOS: El manejo anestésico <strong>de</strong> estos pacientes resulta complejo<br />
<strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> insuficiencia cardiaca <strong>de</strong> alto gasto y a <strong>la</strong> hipertensión pulmonar<br />
asociada y a <strong>la</strong>s alteraciones hemodinámicas que se ocasionan tras el cierre<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> malformación. Es por tanto un reto y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l trabajo en equipo<br />
multidisciplinario.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: aneurisma, vena <strong>de</strong> Galeno, fallo cardiaco.<br />
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– Pellegrin PA, Mi<strong>la</strong>nesi O, Saia OS, Carollo C. Congestive heart failure secondary to<br />
cerebral arterio-venous fistu<strong>la</strong>. Childs Nerv Sist 1987; 3: 141-144.<br />
– Lasjaunias P, García-Mónaco R, Ro<strong>de</strong>sch G, Ter-Brugge K, Zerah M, Tardieu M, <strong>de</strong><br />
Victor D. Vein of Galen malformation. Endovascu<strong>la</strong>r management of 43 cases. Childs<br />
Nerv Syst 1991; 7: 360-367.<br />
– Pa<strong>la</strong>dino J, Heinrich Z, Pirker N. Radical surgery for a giant Galen's vein aneurysm<br />
using total circu<strong>la</strong>tory arrest. Case report. Surg Neurol 1999; 51: 153-157.<br />
– Varma MK, Price K, Jayakrishnan V, Manickam B and Kessell G. Anesthesic consi<strong>de</strong>rations<br />
for interventional neuroradiology. Br J Anaesth 2007.
27. MONITORIZACIÓN DE LA SATURACIÓN DEL GOLFO DE LA YUGULAR DURANTE<br />
LA EXERESIS QUIRÚRGICA DE UNA MALFORMACIÓN ARTERIO-VENOSA<br />
CEREBRAL<br />
E. Terrer; J. L. Fernán<strong>de</strong>z; S. Pacreu; R. Arroyo; A. Pérez; S. Fernán<strong>de</strong>z<br />
Hospital Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓN: La MAV es una conexión anormal entre arterias y venas sin<br />
presencia <strong>de</strong> capi<strong>la</strong>res o parénquima cerebral. El riesgo <strong>de</strong> sangrado es aproximadamente<br />
<strong>de</strong> 2 a 4% anual y <strong>la</strong> microcirugía es un standard universal en<br />
su tratamiento. La monitorización cerebral es obligatoria para el manejo <strong>de</strong><br />
estos pacientes <strong>de</strong> alto riesgo <strong>de</strong> isquemia cerebral, siendo <strong>la</strong> medición invasiva<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> saturación <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxihemoglobina en el bulbo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena yugu<strong>la</strong>r<br />
interna (SjO2) el método más aceptable y fiable.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 45 años alérgica a <strong>la</strong> aprotinina. Diagnosticada <strong>de</strong><br />
hemorragia frontoparietal secundaria a MAV hacía 2 años a raíz <strong>de</strong> cuadro <strong>de</strong><br />
somnolencia y <strong>de</strong>sorientación. Se embolizó parcialmente en 7 ocasiones por<br />
lo que se <strong>de</strong>cidió exéresis quirúrgica. La anestesia general se realizó con remifentanilo<br />
y sevoflurane, monitorizándose TA invasiva, PVC y saturación venosa<br />
<strong>de</strong>l golfo <strong>de</strong> <strong>la</strong> yugu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recha(SjO2), cuya <strong>de</strong>terminación basal fue <strong>de</strong><br />
99% (valores normales: 55-75%). Durante <strong>la</strong> cirugía se produjo un sangrado<br />
agudo <strong>de</strong> 1 L con inestabilidad hemodinámica que precisó <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> noradrenalina, con leve variación en SjO2. El valor <strong>de</strong> SjO2 fue <strong>de</strong>scendiendo<br />
pau<strong>la</strong>tinamente durante <strong>la</strong> exéresis alcanzando un valor <strong>de</strong> 62%<br />
al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía.<br />
DISCUSIÓN: El valor <strong>de</strong> SjO2 es directamente proporcional al flujo sanguíneo<br />
cerebral e inversamente al consumo metabólico. El valor <strong>de</strong> SjO2 <strong>de</strong> 99%<br />
(valor arterial) mostraba el gran componente arterial <strong>de</strong>l shunt, mientras el<br />
consumo <strong>de</strong> oxígeno cerebral permanecía constante durante <strong>la</strong> anestesia.<br />
La SjO2, a pesar <strong>de</strong> no ser una monitorización estándar, actúa como guía <strong>de</strong><br />
que <strong>la</strong> resección es a<strong>de</strong>cuada (sus valores se van normalizando a medida que<br />
el shunt <strong>de</strong>saparece). También monitoriza el riego durante los episodios <strong>de</strong><br />
inestabilidad lo que favorece iniciar medidas para mantener un flujo a<strong>de</strong>cuado<br />
e incluso medidas terapéuticas (hipotensión contro<strong>la</strong>da, hiperventi<strong>la</strong>ción) con<br />
mayor control, aumentando así <strong>la</strong> seguridad y eficacia <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
28. MANEIG ANESTÈSIC D’UN PACIENT PEDIÀTRIC AMB EL SÍNDROME DE<br />
ROBERTS<br />
À. Pérez; B. <strong>de</strong> José María (1); R. Arroyo (2); E. Terrer (3); M. Mabrok (4); F. Esco<strong>la</strong>no (5)<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança, Hospital St Joan <strong>de</strong> Deu (1), Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança (2), Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança (3), Hospital St Joan <strong>de</strong> Deu (4), Hospital<br />
<strong>de</strong>l Mar-Esperança (5)<br />
INTRODUCCIÓ: El Síndrome <strong>de</strong> Roberts o Síndrome <strong>de</strong> pseudotalidomida es<br />
tracta d’una patologia d’origen genètic amb patró autosòmic recessiu excepcional<br />
a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció, caracteritzada per malformacions congènites múltiples1,<br />
a on els pacients requereixen diverses intervencions quirúrgiques reconstructives<br />
i un maneig especial per part <strong>de</strong> l’anestesiòleg.<br />
CAS CLÍNIC: Nen d’onze anys, afecte <strong>de</strong> Síndrome <strong>de</strong> Roberts amb les següents<br />
malformacions: microcefàlia, fenedura pa<strong>la</strong>tina, micrognatia, coll curt,<br />
cataractes, hipotelorisme amb escleròtiques b<strong>la</strong>ves, escurçament <strong>de</strong> les quatre<br />
extremitats amb pèrdiua d’un dit <strong>de</strong> cada una, peus valgus, hipospadies<br />
i criptorquidia. El pacient va esser difícil d’intubar a <strong>la</strong> primera cirurgia<br />
d’estafilorrafia i impossible d’intubar en els següents intents <strong>de</strong> reconstrucció<br />
<strong>de</strong> les extremitats. Es presenta per cirurgia correctora <strong>de</strong>l braç i colze esquerres<br />
i es proposa anestèsia general inha<strong>la</strong>tòria amb posterior bloqueig<br />
<strong>de</strong>l plexe braquial. Sense incidències durant <strong>la</strong> inducció, el pacient manté en<br />
tot moment <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció espontània amb mascareta <strong>la</strong>ríngea i sevoflurane 1<br />
CAM, sense requerir suport venti<strong>la</strong>tori. Dona<strong>de</strong>s les alteracions a nivell <strong>de</strong><br />
l’extremitat que s’ha d’intervindre que impossibiliten l’ús <strong>de</strong> <strong>la</strong> neuroestimu<strong>la</strong>ció,<br />
es realitza bloqueig <strong>de</strong>l plexe braquial mitjançant ecografia, triant<br />
l’abordatge suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r ja que es tracta <strong>de</strong> cirurgia <strong>de</strong>l colze i braç. Es realitza<br />
bloqueig efectiu sense complicacions i un cop finalitzada <strong>la</strong> cirurgia, el<br />
pacient es <strong>de</strong>sperta sense incidències amb un EVA <strong>de</strong> 0.<br />
DISCUSSIÓ: El Síndrome <strong>de</strong> Roberts és una entitat infreqüent però que hem<br />
<strong>de</strong> conèixer ja que són pacients que po<strong>de</strong>n presentar dificultats en el maneig<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> via aeria i en <strong>la</strong> realització <strong>de</strong> bloqueigs <strong>de</strong> plexe mitjançant l’ús <strong>de</strong>l<br />
neuroestimu<strong>la</strong>dor. L’anestèsia guiada per ecografia és una excel·lent tècnica<br />
per garantir una bona analgèsia i imprescindible en el cas <strong>de</strong> l’abordatge suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r<br />
en pacients pediàtrics3.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Freeman MVR. The Roberts syndrome. Clin Genet. 1974; 5:1-16.<br />
2. E<strong>de</strong>l Duggan, Richard Brull, Jacob Lai, Sherif Abbas. Ultrasound-Gui<strong>de</strong>d Brachial Plexus<br />
Block in a Patient With Multiple Glomangiomatosis. Regional Anesthesia and<br />
Pain Medicine, Vol 33, No 1, 2008: pp 70-73.<br />
3. De José María B, Banús E, Navarro Egea M, Serrano S, Perelló M, Mabrok M. Ultrasound-gui<strong>de</strong>d<br />
suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r vs infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r brachial plexus blocks in children.<br />
Paediatr Anaesth. 2008; 18 (9): 838-44.<br />
61<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Au<strong>la</strong> 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
29. ANESTÈSIA PERIDURAL PER CESÀRIA EN PACIENT AFECTADA PER ESCLEROSI<br />
LATERAL AMIOTRÒFICA<br />
S. Marmaña; I. Vil<strong>la</strong>ver<strong>de</strong>; S. González; A. Conesa; N. Montferrer; J. Roigé<br />
Hospital Universitari <strong>de</strong> <strong>la</strong> Vall d'Hebron<br />
INTRODUCCIÓ: La esclerosi <strong>la</strong>teral amiotròfica (ELA) es caracteritza per una<br />
pèrdua neuronal tant a l’escorça motora (primera motoneurona) com a <strong>la</strong><br />
banya anterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> medul·<strong>la</strong> (segona motoneurona). Es manifesta clínicament<br />
amb amiotròfia, fascicu<strong>la</strong>cions i <strong>de</strong>bilitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>tura esquelètica<br />
incloent els músculs <strong>de</strong> <strong>la</strong> llengua, faringe, <strong>la</strong>ringe i tòrax. La prova diagnòstica<br />
essencial és l’EMG. El curs és inexorablement progressiu, amb una durada<br />
mitjana <strong>de</strong> tres anys. El tractament és ineficaç i exclusivament simptomàtic.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient <strong>de</strong> 31 anys, embarassada <strong>de</strong> trenta-set setmanes, amb<br />
antece<strong>de</strong>nts d’esclerosi <strong>la</strong>teral amiotròfica <strong>de</strong>finida que li condiciona impossibilitat<br />
per <strong>la</strong> par<strong>la</strong> i <strong>la</strong> marxa, enuegaments, intolerància al dolor i un patró<br />
venti<strong>la</strong>tori restrictiu molt greu (FVC 30.2%, FEV1 36%, FEV1 % 97) pel que no<br />
tolera el <strong>de</strong>cúbit supí. Acu<strong>de</strong>ix al nostre centre per sensació <strong>de</strong> dinàmica uterina<br />
aportant un informe <strong>de</strong>l neuròleg que no <strong>de</strong>saconsel<strong>la</strong> el part vaginal<br />
donada <strong>la</strong> conservació <strong>de</strong> <strong>la</strong> premsa abdominal. Però, davant <strong>la</strong> funció respiratòria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pacient, es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix realitzar cesària urgent reservant prèviament<br />
llit a <strong>la</strong> Unitat d’Intensius donada <strong>la</strong> possibilitat <strong>de</strong> que postquirúrgicament<br />
estigués indicada <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica no invasiva.<br />
Es realitza anestèsia peridural punxant a nivell L2-L3 i <strong>de</strong>ixant catèter a 4 cm<br />
62<br />
dins l’espai peridural, <strong>la</strong> dosi test es realitza amb 2 cc <strong>de</strong> bupivacaïna 0’5%<br />
amb adrenalina, seguidament s’administra lidocaïna 2% titu<strong>la</strong>nt els nivells<br />
d’anestèsia fins arribar en 30 minuts a un nivell anestèsic <strong>de</strong> T8 amb un total<br />
<strong>de</strong> 12 cc <strong>de</strong> l’anestèsic local; a més a més es suplementa l’analgèsia amb<br />
perfusió <strong>de</strong> remifentanil entre 0’05 i 0’1 _g/kg/min. La cesària transcorre<br />
sense incidències amb <strong>la</strong> pacient incorporada uns 30 graus (per <strong>la</strong> seva intolerància<br />
al <strong>de</strong>cúbit) mantenint en tot moment venti<strong>la</strong>ció espontània i end<br />
tidal <strong>de</strong> CO2 i saturacions d’oxigen correctes. El nounat no presenta cap trastorn.<br />
Es manté el catèter peridural pel tractament <strong>de</strong>l dolor postoperatori que<br />
es retira a les 36 hores.<br />
DISCUSIÓ: En els pacients que presenten ELA és important fer una exhaustiva<br />
avaluació preoperatòria <strong>de</strong> <strong>la</strong> funció respiratòria i preveure suport venti<strong>la</strong>tori<br />
en el perío<strong>de</strong> postoperatori. S’ha d’evitar l’anestèsia general per estar<br />
re<strong>la</strong>tivament contraindicats els re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>rs i per <strong>la</strong> probable dificultat<br />
d’extubar postquirúrgicament aquests pacients. Les tècniques locorregionals<br />
han d’aconseguir una bona analgèsia arribant a un nivell metamèric<br />
a<strong>de</strong>quat per <strong>la</strong> corresponent cirurgia però també adient per no <strong>de</strong>teriorar més<br />
<strong>la</strong> funció respiratòria.<br />
30. COMPARACIÓN ENTRE TÉCNICAS ANESTESICAS EN LA CIRUGÍA CORRECTORA<br />
DEL PIE: HALLUX VALGUS<br />
N. Sanchís; G. Ollé; Y. Jiménez (1); Á. Romero (2); A. A. Pérez (3); J. A. Pellejero (4)<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró, Hospital Germans Trias i Pujol (1), Hospital <strong>de</strong> Mataró (2), Hospital <strong>de</strong> Mataró (3), Hospital <strong>de</strong> Mataró (4)<br />
INTRODUCCIÓN: La introducción hace ya más <strong>de</strong> una década <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cirugía<br />
Mayor Ambu<strong>la</strong>toria (CMA) ha supuesto una reve<strong>la</strong>ción tanto en <strong>la</strong> cirugía como<br />
en <strong>la</strong> anestesia. La práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cirugía Mayor Ambu<strong>la</strong>toria ha permitido mejorar<br />
<strong>la</strong> práctica quirúrgica, agilizando su realización, disminuyendo los tiempos<br />
<strong>de</strong> estancia hospita<strong>la</strong>ria y por tanto <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> complicaciones<br />
e infecciones nosocomiales <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l ingreso. Esta rentabilidad <strong>de</strong>l quirófano<br />
hace que para el paciente presente ventajas, dado que <strong>la</strong>s listas <strong>de</strong> espera<br />
se ven disminuidas y el gasto hospita<strong>la</strong>rio reducido.<br />
OBJETIVOS: El objetivo <strong>de</strong> nuestro estudio es comparar entre diferentes técnicas<br />
anestésicas utilizadas en el mismo procedimiento quirúrgico (cirugía<br />
correctora <strong>de</strong>l pie, Hallux Vallgus). Con este trabajo intentamos <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong><br />
un procedimiento anestésico seguro, práctico, económico, evitando complicaciones,<br />
don<strong>de</strong> se logre una anestesia intraoperatoria así como una analgesia<br />
postoperatoria satisfactoria y que permitan al paciente ser intervenido bajo<br />
CMA.<br />
OBJETIVO PRINCIPAL: comparar <strong>la</strong> eficacia, efectividad, efectos secundarios,<br />
dificultad técnica y comodidad <strong>de</strong> diferentes técnicas anestésicas en <strong>la</strong> cirugía<br />
<strong>de</strong>l hallux valgus.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: El presente trabajo es un estudio piloto, observacional,<br />
prospectivo <strong>de</strong> cohortes que compara <strong>la</strong> anestesia y analgesia postoperatoria<br />
con diferentes técnicas anestésicas: anestesia general, intradural, bloqueo<br />
popliteo, bloqueo peroneal y bloqueo tibial posterior y bloqueo <strong>de</strong>l pie en<br />
<strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> hallux valgus, en pacientes <strong>de</strong> régimen ambu<strong>la</strong>torio. El ámbito <strong>de</strong><br />
estudio es el Consorci Sanitari <strong>de</strong>l Maresme <strong>de</strong> Barcelona.<br />
En <strong>la</strong> muestra <strong>de</strong>l estudio se incluyó a 100 pacientes, ASA 1 a ASA 3, <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s<br />
comprendidas entre 25 a 76 años programados para cirugía <strong>de</strong>l pie.<br />
CONCLUSIONES: existen diferentes técnicas anestésicas para <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong>l<br />
hallux valgus en régimen <strong>de</strong> CMA. Las técnicas <strong>de</strong> bloqueos periféricos implican<br />
una analgesia postoperatoria más a<strong>de</strong>cuada.
31. ESTUDI DESCRIPTIU TRANSVERSAL DE L’ACTIVITAT DEL SERVEI<br />
D’ANESTESIOLOGIA I REANIMACIÓ DE L’HOSPITAL MÚTUA DE TERRASSA A<br />
L’ÀREA D’ATENCIÓ OBSTÈTRICA<br />
M. Morales; M. Prat; O. Gómez; M. Novel<strong>la</strong>s; J. P. Oglio; J. Bernal<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
L’activitat a l'Àrea d'Atenció Obstètrica per part <strong>de</strong>ls anestesiòlegs ha sofert un<br />
augment significatiu als últims anys a tota Catalunya, incloent l’Hospital Mútua<br />
<strong>de</strong> Terrassa. Amb l’objectiu <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar el número i tipus d’actuacions <strong>de</strong>l<br />
Servei d’Anestesiologia al nostre hospital es realitza un estudi epi<strong>de</strong>miològic<br />
observacional transversal que recull l’activitat <strong>de</strong>ls anestesiòlegs a l’Àrea<br />
d’Atenció Obstètrica durant el perío<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’1 d’Abril <strong>de</strong> 2007 fins a l’1 d’Abril<br />
<strong>de</strong> 2008. Les da<strong>de</strong>s a recollir en tots els casos són les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong> filiació i les<br />
da<strong>de</strong>s obstètriques <strong>de</strong> <strong>la</strong> pacient, així com l’acte realitzat per part <strong>de</strong><br />
l’anestesiòleg. Dels 2.356 parts registrats en aquest perío<strong>de</strong>, s’han analitzat<br />
562. La mitjana d’edat és 30,9 anys (DE 5,11 anys), l’edat gestacional <strong>de</strong> 39<br />
setmanes (DE 1,8 setmanes) <strong>de</strong> les quals el 54’06% són primípares i el<br />
88,04% pertany al Sistema Català <strong>de</strong> Salut. El 90,55% <strong>de</strong>ls parts van rebre<br />
l’assistència d’un anestesiòleg. La prevalença <strong>de</strong> cesàries va ser <strong>de</strong>l 24,74%<br />
(electives 33,33%, urgents 35,9% i emergents 30,77%). El 55,67% <strong>de</strong>ls parts<br />
van ser eutòcics i el 19,59% instrumentats. L’anestèsia regional per al part i<br />
<strong>la</strong> cesària es va realitzar en el 79,86% i 98,13% respectivament. Al part vaginal<br />
l’anestèsia epidural es va realitzar en el 84,89%. En cesàries programa<strong>de</strong>s,<br />
urgents i emergents el bloqueig subaracnoïdal es va realitzar en 91,42%,<br />
10,52% i 23,52% <strong>de</strong>ls casos, respectivament i l’epidural en un 8,57%, 89,47%<br />
i 70,58% respectivament. L’assistència obstètrica per part <strong>de</strong> l’anestesiòleg a<br />
l’Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa està ampliament coberta. L’anestèsia epidural<br />
<strong>de</strong> conducció és <strong>la</strong> tècnica més realitzada en parts vaginals.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Sabate S, Gomar C, Canet J, Fernán<strong>de</strong>z C, Fernán<strong>de</strong>z M, Fuentes A. Obstetric anesthesia<br />
in Catalonia, Spain. Med Clin (Barc). 2006 May 24;126 Suppl 2:40-5.<br />
32. MANEIG CLÍNIC DEL MALALT AMB TRAUMATISME TORÀCIC GREU<br />
L. Subirana; M. Novel<strong>la</strong>s; E. Navas; M. Cazor<strong>la</strong>; J. Bernal<br />
Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
INTRODUCCIÓ: En els últims anys ha augmentat <strong>la</strong> incidència <strong>de</strong> traumatismes<br />
toràcics, passant a ser predominants sobre els traumatismes cranio-encefàlics.<br />
Són <strong>la</strong> causa principal <strong>de</strong> mort en un 25% <strong>de</strong>ls pacients politraumàtics,<br />
estant <strong>la</strong> mortalitat <strong>de</strong>l trauma toràcic en si mateix al voltant <strong>de</strong>l 25-30%. Es<br />
fa una revisió <strong>de</strong>l maneig clínic <strong>de</strong>l traumatisme toràcic greu així com <strong>de</strong> les<br />
diferents teràpies que s’apliquen pel suport vital i control evo lutiu.<br />
CAS CLÍNIC: S’exposa una sèrie <strong>de</strong> 4 casos clínics amb traumatisme toràcic<br />
greu, que presenten contusió pulmonar i/o tòrax inestable amb complicacions<br />
secundàries associa<strong>de</strong>s, que han requerit ingrés a Unitat <strong>de</strong> Cures Intensives<br />
amb necessitat <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica.<br />
COMENTARI: És prioritari en aquests pacients el reconeixement <strong>de</strong> les lesions<br />
que amenacen <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> forma imminent, així com el maneig posterior una<br />
vegada estabilitzats en el primer instant. Això inclou optimització i control <strong>de</strong><br />
l’estat hemodinàmic i <strong>de</strong> <strong>la</strong> funció respiratòria i aplicació <strong>de</strong> diferents estratègies<br />
venti<strong>la</strong>tòries en funció <strong>de</strong>l tipus <strong>de</strong> lesió i gravetat.<br />
El maneig mo<strong>de</strong>rn <strong>de</strong>l trauma toràcic és complex. Està basat en el control <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> sèrumterapia, l’analgèsia, i <strong>la</strong> funció respiratòria <strong>de</strong>l ma<strong>la</strong>lt. Ara bé, actualment<br />
les teràpies mínimament invasives van <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>çant altres protocols<br />
d’actuació que incloïen <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica <strong>de</strong> manera obligatòria, aconseguint,<br />
d'aquesta manera, una reducció <strong>de</strong> <strong>la</strong> morbi-mortalitat en aquests<br />
ma<strong>la</strong>lts.<br />
63<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 4 Au<strong>la</strong> 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
33. LA MALETA DE L'ANESTESIÒLEG COOPERANT<br />
P. Canudas; A. Corominas (1)<br />
Hospital Sant Bernabé <strong>de</strong> Berga, Consorci Hospita<strong>la</strong>ri <strong>de</strong> Vic (1)<br />
OBJECTIU: Divulgar <strong>la</strong> nostra experiència com anestesiòlegs cooperants en<br />
<strong>la</strong> pràctica <strong>de</strong> l’anestèsia al Tercer món amb seguretat i qualitat malgrat el<br />
repta que suposa les precàries condicions <strong>de</strong> treball assistencial en aquets<br />
hospitals.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Recollida d’informació <strong>de</strong>l país i condiciones <strong>de</strong><br />
l’hospital que ens trobarem. Llistat amb les característiques <strong>de</strong>ls pacients<br />
segons l’edat i patologia. Preparació <strong>de</strong>l material imprescindible que garanteixi<br />
unes condicions <strong>de</strong> seguretat dins <strong>de</strong>l quiròfan segons <strong>la</strong> normativa internacional<br />
i que haurà <strong>de</strong> ser transportat amb limitacions d’espai, pes i condicions<br />
legals. Tres ONG que treballem en equip: Nôtre Dame <strong>de</strong> Paix (NDP)<br />
al Txad; Handicap Santé (HS) a París i Associació Humanitària <strong>de</strong> Solidaritat<br />
(AHS) a Catalunya intercanviant informació i coordinant el projecte quirúrgic.<br />
RESULTATS: Amb aquestes informacions prèvies i el resultat <strong>de</strong> molts anys<br />
d’experiència en cooperació quirúrgica a <strong>la</strong> zona subsahariana, s’ha <strong>de</strong>finit<br />
el contingut basic <strong>de</strong> <strong>la</strong> maleta <strong>de</strong> l’anestesiòleg cooperant preparada per<br />
atendre l’activitat quirúrgica <strong>de</strong> 1 o 2 quiròfans en hospitals <strong>de</strong>l tercer mundo.<br />
64<br />
Dos Monitors (ECG, PA, Sat O2), 2 venti<strong>la</strong>dors <strong>de</strong> transport, 1 manòmetre <strong>de</strong><br />
O2 amb 2 connexions diferents a bombona <strong>de</strong> O2, 2 equips <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ció<br />
mo<strong>de</strong>l Jackson Rees, material complert per via aèria, 1 joc complert <strong>de</strong> <strong>la</strong>ringoscopi,<br />
1 neuroestimu<strong>la</strong>dor i agulles corresponents, agulles <strong>de</strong> punció<br />
espinal, equip <strong>de</strong> venoclisis, ketamina, midazo<strong>la</strong>m, nevera amb re<strong>la</strong>xants<br />
muscu<strong>la</strong>rs, anestèsics locals, altres fàrmacs i vestuari quirúrgic. Tot això representa<br />
un pes total aproximat no superior al que s’accepta sense recàrrec<br />
per les companyies aèries.<br />
CONCLUSIONS: Hem pogut constatar que <strong>la</strong> informació prèvia <strong>de</strong>l lloc <strong>de</strong> <strong>de</strong>stí<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cooperació, el treball amb equip i <strong>la</strong> preparació <strong>de</strong> <strong>la</strong> maleta ens han<br />
permès trebal<strong>la</strong>r amb seguretat i qualitat en llocs sense recursos tecnològics<br />
garantint el màxim benefici amb el mínim risc possible.<br />
El treball al límit i l’esgotament físic gairebé diari requereix un bagatge professional<br />
i personal important i suposa assumir un risc important <strong>de</strong> contagi<br />
<strong>de</strong> ma<strong>la</strong>lties tropicals i <strong>de</strong> transmissió. Tot això te per recompensa <strong>la</strong> satisfacció<br />
personal i <strong>la</strong> percepció d’altres valors humans que van més enllà <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> nostra quotidianitat.<br />
34. PATOLOGIA PREVALENTE EN PACIENTES ESPAÑOLES Y EXTRANJEROS.<br />
ESTUDIO COMPARATIVO OBSERVACIONAL<br />
I. Lavado; E. Clotas; M. Fau; V. Cortada; P. Ariño; F. Esco<strong>la</strong>no<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar- Esperança<br />
OBJETIVOS: La incorporación <strong>de</strong> extranjeros a nuestro sistema sanitario, nos<br />
indujo a realizar un trabajo cuyo objetivo era conocer si existen diferencias en<br />
patologías médicas entre los pacientes quirúrgicos nacionales y extranjeros.<br />
MÉTODO: Los datos se obtuvieron mediante encuesta diseñada conjuntamente<br />
con el Departamento <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>l Hospital. La encuesta compren<strong>de</strong>:<br />
a) Datos <strong>de</strong>mográficos: edad, sexo, grupo nacional (GN), grupo extranjero (GE),<br />
b) Patologías conocidas: hipertensión (HTA), cardiaca, diabetes, respiratoria, artrosis,<br />
<strong>de</strong>presión. La encuesta se proporcionó en <strong>la</strong> Sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> espera <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta<br />
externa <strong>de</strong> anestesia. Se incluyeron pacientes para cirugía programada<br />
entre marzo <strong>de</strong> 2007 y febrero <strong>de</strong> 2008, <strong>de</strong> ambos sexos, mayores <strong>de</strong> 18 años<br />
que aceptaron respon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> misma.<br />
RESULTADOS: De 547 encuestas entregadas, respondieron 506 pacientes. El<br />
resto no se completaron por motivos personales o barrera idiomática. El 84,7%<br />
11 años y el 53,7% eran <strong>de</strong>l sexo masculino. Las patologías más comunes en<br />
ambos grupos son: artrosis, <strong>de</strong>presión y_ 15 años. El 45,7% eran <strong>de</strong> sexo<br />
masculino. En el GE, <strong>la</strong> edad media era <strong>de</strong> 43_eran GN y el 15,3% GE. La edad<br />
media en el GN fue 57 HTA siendo <strong>la</strong> prevalencia superior (p< 0,05) en el GN,<br />
excepto en <strong>la</strong> patología respiratoria (p= ns).<br />
CONCLUSIÓN: La edad pue<strong>de</strong> ser el factor <strong>de</strong> confusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor prevalencia<br />
<strong>de</strong> patologías en el GN. La pob<strong>la</strong>ción españo<strong>la</strong> tiene una mayor inci<strong>de</strong>ncia<br />
en <strong>la</strong>s patologías estudiadas, posiblemente como consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayor<br />
edad en dicho grupo.
35. ESTUDI COMPARATIU DE L'ACID TRANEXAMIC VERSUS DONACIO PREDIPOSIT<br />
PER ESTALVI TRANSFUSIONAL EN EL POSTOPERATORI DE PROTESI TOTAL DE<br />
GENOLL<br />
X. Isern; E. A. Cobos; E. Martínez; M. Casañ; M. Matute; J. MºSistac Bal<strong>la</strong>rín<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
INTRODUCCIÓ: En aquest treball pretenem avaluar l'efectivitat <strong>de</strong> l'àcid tranexàmic<br />
versus l'autotransfusió en protesi total <strong>de</strong> genoll (PTG) per disminuir<br />
<strong>de</strong>l porcentatge <strong>de</strong> pacients transfosos amb sang homòloga, les unitats <strong>de</strong><br />
concentrats d'hematíes (CH) requeri<strong>de</strong>s i <strong>la</strong> seva seguretat.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Estudi <strong>de</strong> cohorts retrospectiu: Grup A: Pacients intervinguts<br />
<strong>de</strong> PTG l'any 2006 on es va aplicar l'hemodonació predipòsit.<br />
Grup B: Pacients intervinguts <strong>de</strong> PTG l'any 2007 on es va administrar àcid<br />
tranexàmic. Es va realitzar anestèsia intraraqui<strong>de</strong>a amb bupivacaïna<br />
12-15 mg amb fentanil 10-20 mcg, i bloqueig continuu <strong>de</strong>l nervi femoral<br />
per analgesia postoperatoria. En el grup A es va realitzar una donació predipòsit<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pròpia sang <strong>de</strong>l pacient en dues extraccions, els pacients van<br />
rebre aport <strong>de</strong> ferro via oral durant el programa <strong>de</strong> donació. En el grup B es<br />
va administrar una dosi <strong>de</strong> 10mg/kg d'àcid tranexàmic abans <strong>de</strong> col·locar<br />
el torniquet <strong>de</strong> isquèmia i una altra dosi <strong>de</strong>sprés d'alliberar <strong>la</strong> isquèmia.<br />
L'administració <strong>de</strong> l'àcid tranexàmic es va realitzar endovenosa lenta.Da<strong>de</strong>s<br />
preoperatories recolli<strong>de</strong>s: edat, sexe, pes, Hb i Hto preoperatoris i ASA.Da<strong>de</strong>s<br />
postoperatories recolli<strong>de</strong>s: Hb i Hto a les 24h, transfusió <strong>de</strong> concentrats<br />
d’hematies i el numero d'unitats transfoses, possibles complicacions (espe-<br />
cialment <strong>de</strong> quadres trombòtics), volumen <strong>de</strong> sagnat per drenatges i dies<br />
d'ingrés hospita<strong>la</strong>ri. Es va fixar el trigger transfusional en xifres <strong>de</strong> Hb<br />
7-8 g/dl en pacients sans i <strong>de</strong> 9 g/dl en els que patien cardiopaties,<br />
insuficiència cardiaca o respira tòria.<br />
RESULTATS: Grups comparables en variables <strong>de</strong>mogràfiques, ASA i nivells<br />
d'Hb pretransfusional. Disminuició <strong>de</strong>l sagnat postoperatori estadisticament<br />
significatiu en el grup B (433,68 ml +/- 184,33) versus el grup A (517,03 ml<br />
+/- 280,99) p. Diferències estadisticament significatives en l'Hb a les 24 h.<br />
postquirurgiques a favor <strong>de</strong>l grup B (9.6 g/dl +/- 1,35) versus el grup A<br />
(8.84 g/dl +/- 0.99) p1,5% para el hematocrito.<br />
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo (n=41). Variables: hemoglobina y<br />
hematocrito obtenidos <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> en arteria radial: (1) previa a infusión <strong>de</strong><br />
sueros y (2) antes <strong>de</strong>l cierre <strong>de</strong>l tórax en cirugía electiva. Análisis: evaluación<br />
<strong>de</strong> sesgo mediante regresión lineal <strong>de</strong> Passing-Bablock y curva <strong>de</strong> Kap<strong>la</strong>n-<br />
Meier para obtener % <strong>de</strong> <strong>de</strong>sacuerdos relevantes.<br />
RESULTADOS:<br />
Hemoglobina<br />
Beck_<br />
GemP (1)<br />
Beck_<br />
GemP (2)<br />
sesgo<br />
(g/L)<br />
ICC K-M FP (%) Hematocrito<br />
5,6 0,92 48 - Beck_<br />
GemP (1)<br />
11,5 0,90 85 69 Beck_<br />
GemP (2)<br />
sesgo<br />
(%)<br />
ICC K-M FP<br />
(%)<br />
-1,6 0,88 35 -<br />
1,7 0,85 46 67<br />
CONCLUSIONES: Tomando los valores <strong>de</strong>l Beckman Coulter®HmX como criterio<br />
<strong>de</strong> verdad, el alto porcentaje <strong>de</strong> <strong>de</strong>sacuerdos clínicamente relevantes<br />
observados entre los aparatos (fundamentalmente al final <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía), hace<br />
necesario consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> diferencia sistemática existente en <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> hemoglobina<br />
y hematocrito <strong>de</strong>l GEM®Premier 3000, para una indicación transfusional<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l protocolo restrictivo <strong>de</strong> nuestro centro<br />
65<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 5 Au<strong>la</strong> 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
37. MANEIG PERIOPERATORI DELS ANTIAGREGANTS PLAQUETARIS EN ADULTS<br />
INTERVINGUTS DE CIRURGIA MAJOR NO CARDÍACA (ESTUDI ANESCARDIOCAT)<br />
P. Sierra; J. Castillo (1); S. Sabaté; A. Mases (2); C. Orrego (3)<br />
Fundació Puigvert. IUNA, Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança (1), Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança (2), Institut Universitari Avedis Donabedian (3)<br />
OBJECTIU: Estudiar les característiques generals <strong>de</strong>ls pacients i el maneig perioperatori<br />
<strong>de</strong>ls antiagregants p<strong>la</strong>quetaris (AAP) en pacients adults intervinguts<br />
<strong>de</strong> cirurgia major no cardíaca en una mostra d’hospitals cata<strong>la</strong>ns.<br />
PACIENTS I MÈTODES: Es van estudiar prospectivament els pacients <strong>de</strong> més<br />
<strong>de</strong> 40 anys intervinguts <strong>de</strong> cirurgia major (risc intermedi - alt <strong>de</strong> <strong>la</strong> AHA) durant<br />
6 setmanes escolli<strong>de</strong>s a l’atzar en 22 hospitals cata<strong>la</strong>ns durant 2007-<br />
2008 (estudi ANESCARDIOCAT). En cada cas es recollia en un formu<strong>la</strong>ri sistematitzat<br />
les da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mogràfiques, avaluació preoperatòria (especialment<br />
cardiocircu<strong>la</strong>tòria), farmacoteràpia, cursos intraoperatori i postoperatori i complicacions<br />
durant l’estada hospitalària. Els formu<strong>la</strong>ris s’introduïen en una base<br />
<strong>de</strong> da<strong>de</strong>s centralitzada en una pàgina web. En aquesta comunicació analitzem<br />
<strong>de</strong>scriptivament les característiques <strong>de</strong>mogràfiques, clíniques i el maneig farmacològic<br />
<strong>de</strong>ls pacients en tractament crònic amb AAP.<br />
RESULTATS: Dels 3.234 pacients inclosos a l’ANESCARDIOCAT, 545 (16,9%) rebien<br />
tractament amb AAP: 393 amb aspirina, 100 amb clopidogrel i 52 ambdós.<br />
L’edat mitjana <strong>de</strong> 72,1 anys, amb predomini d’homes (351; 64,5%) i intervinguts<br />
<strong>de</strong> cirurgia <strong>de</strong> risc intermedi (76,1%) o alt (23,9%). En 52 (9,7%)<br />
d’aquests pacients constaven condicions cardíaques actives (d’alt risc) en el<br />
preoperatori. Altres factors <strong>de</strong> risc cardiocircu<strong>la</strong>tori van ser: Hipertensió arterial<br />
(388; 73,2%), diabetis (212; 38,9%), ma<strong>la</strong>ltia cerebrovascu<strong>la</strong>r (114;<br />
26,5%), arteriopatia perifèrica (134; 24,6%), IAM antic (128; 23,6%), insuficiència<br />
cardíaca (87; 16%) o renal (74; 13,8%). L’aspirina no es va interrompre<br />
preoperatòriament en 222 (50,2%) <strong>de</strong>ls pacients i el clopidogrel en 24<br />
(15,8%). L’aspirina no es va reiniciar <strong>de</strong>sprès <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció en 61 (16,7%)<br />
pacients i clopidogrel en 30 (22,7%).<br />
CONCLUSIONS: La prevalença <strong>de</strong> pacients quirúrgics adults en tractament<br />
crònic amb AAP és re<strong>la</strong>tivament elevada (1 <strong>de</strong> cada 6 pacients), especialment<br />
freqüent en pacients d’edat avançada amb àmplia patologia cardiovascu<strong>la</strong>r. El<br />
maneig perioperatori és diferent amb aspirina que amb clopidogrel.<br />
38. MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO<br />
PERIOPERATORIO. A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
N. Montero; L. Parra; C. Deiros; V. Egido; V. Tejedor; L. Buisán<br />
Hospital General <strong>de</strong> l'Hospitalet<br />
INTRODUCCIÓN: El manejo <strong>de</strong> fármacos antiagregantes p<strong>la</strong>quetarios durante<br />
el perioperatorio es un tema ampliamente discutido. Se <strong>de</strong>ben valorar los riesgos<br />
hemorrágicos asociados al mantenimiento <strong>de</strong> este tratamiento, versus al<br />
riesgo trombótico que aparece al retirarlo.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 52 años propuesta para artroscopia. En valoración<br />
preoperatoria presenta: HTA, obesidad mórbida (IMC 38), AVC en 2004 y 2006<br />
con hemiparesia <strong>de</strong>recha y disartria, con recuperación “ad integrum” y crisis<br />
comiciales sin filiar. En tratamiento antihipertensivo, anticomicial y clopidogrel<br />
75 mg. Analítica y ECG sin alteraciones. Por protocolo <strong>de</strong>l Centro se retira<br />
antiagregante 7 días antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía. Intervención bajo anestesia intradural<br />
con bupivacaína 0.5% 7.5mg y 3mg <strong>de</strong> midazo<strong>la</strong>m. Cirugía sin complicaciones.<br />
Durante postoperatorio inmediato presenta disartria y hemiparesia <strong>de</strong>recha.<br />
Se orienta como AVC e ingresa en Neurología que <strong>de</strong>sestima código<br />
ictus por ser postoperatorio inmediato.<br />
66<br />
COMENTARIO: En nuestro caso se suspen<strong>de</strong> el antiagregante para evitar el<br />
riesgo hemorrágico <strong>de</strong>l clopidogrel a pesar <strong>de</strong>l elevado riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />
La práctica clínica no ofrece criterios uniformes en el manejo <strong>de</strong> estos fármacos<br />
existiendo gran variedad interhospita<strong>la</strong>ria: centros don<strong>de</strong> se sustituye por<br />
distinto antiagregante, otros don<strong>de</strong> se administra HBPM y aquellos que optan<br />
por retirada sin sustitución. A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> guías c<strong>la</strong>ras que pautan<br />
el manejo <strong>de</strong> los fármacos antiagregantes perioperatoriamente, el tratamiento<br />
sustitutivo no siempre se aplica correctamente ni alcanza los niveles<br />
<strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis requeridos. Es positivo implicar a <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s prescriptoras<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación para <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong>l tratamiento sustitutivo idóneo o <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> técnicas anestésicas alternativas.
39. CIRURGIA EN PACIENTS NACIONALS I EXTRANGERS. ESTUDI COMPARATIU<br />
OBSERVACIONAL<br />
E. Clotas; I. Lavado; J. De Francisco; V. Cortada; P. Ariño; F. Esco<strong>la</strong>no<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
OBJECTIUS: Conèixer si existeix prevalença entre els diferents equips quirúrgics<br />
segons <strong>la</strong> procedència <strong>de</strong>ls pacients.<br />
MÈTODE: Les da<strong>de</strong>s es van obtenir mitjançant una enquesta dissenyada conjuntament<br />
amb el Departament d’Epi<strong>de</strong>miologia <strong>de</strong>l nostre Hospital. Aquesta<br />
compren: a) Da<strong>de</strong>s <strong>de</strong>mogràfiques: edat, sexe, grup nacional (GN), grup extranger<br />
(GE); b) Serveis quirúrgics: cirurgia general (CGEN), cirurgia ortopèdica i<br />
traumatologia (COT), ginecologia (GIN), cirurgia maxilofacial (CMF), neurocirurgia<br />
(NRL), cirurgia vascu<strong>la</strong>r (VASC), otorrino<strong>la</strong>ringologia (ORL), oftalmologia<br />
(OFT), actes anestèsics no quirúrgics i urologia (URO). La complexitat quirúrgica<br />
es va <strong>de</strong>finir en menor, mitja i major segons l’esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Donati1. Per a<br />
l’estudi estadístic es van agrupar les cirurgies en quatre grans grups: CGEN,<br />
COT, ORL i ALTRES. L’enquesta es va proporcionar a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> d’espera <strong>de</strong> consultes<br />
externes d’anestesia. Es van incloure tots els pacients <strong>de</strong> cirurgia programada<br />
entre març <strong>de</strong> 2007 i febrer <strong>de</strong> 2008, d’ambdòs sexes, majors <strong>de</strong><br />
18 anys que van acceptar respondre l’enquesta.<br />
RESULTATS: De 547 enquestes entrega<strong>de</strong>s, es van respondre 505. Com a motius<br />
<strong>de</strong> no cumplimentació, <strong>la</strong> barrera idiomàtica i raons personals. El 84,7%<br />
eren GN i el 15.3% GE. L’edat mitja en els dos grups 57 ± 15 anys, i 43±11<br />
anys, respectivament. El 45.7% eren <strong>de</strong> sexe masculí en el primer grup front<br />
el 53.7% en el segon. La cirurgia prevalent en ambdòs grups va correspondre<br />
a CGEN (GN 32.5%; GE 43.4%). El GN s’intervé en major proporció <strong>de</strong> COT<br />
(25.3 %) i el GE <strong>de</strong> ORL (15.8 %), (p).<br />
CONCLUSIONS: La prevalencia i complexitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia més freqüent és <strong>la</strong><br />
mateixa en ambdòs grups, per tant, <strong>la</strong> diferència d’edat no pot ser consi<strong>de</strong>rat<br />
com a factor <strong>de</strong> confusió. La significància estadística d ‘ORL en el GE pot ser<br />
<strong>de</strong>guda a variacions anatòmiques pròpies <strong>de</strong> grup.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. A. Donati, M. Ruzzi, E. Adrario, P. Pe<strong>la</strong>ia, F. Coluzzi, V. Fattanelli and P. Pietropaoli. A<br />
new and feasible mo<strong>de</strong>l for predicting operative risk. Br J Anesth 2004; 93 (3):<br />
393-399.<br />
40. ANESTESIA EN CIRUGIA EXPERIMENTAL.NUESTRA APORTACIÓN EN EL CURSO<br />
DEFINITIVE SURGICAL TRAUMA CARE<br />
R. Martinez; Mª J. Escobar; A. Rodríguez; C. Colilles; S. Navarro<br />
Hospital Saba<strong>de</strong>ll<br />
INTRODUCCIÓN: La anestesiología experimental es necesaria para el <strong>de</strong>sarrollo<br />
científico en materias biomédicas y para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los quirúrgicos<br />
experimentales. El empleo <strong>de</strong> animales <strong>de</strong> experimentación requiere en<br />
múltiples ocasiones un manejo anestésico a<strong>de</strong>cuado y específico que asegure<br />
el mantenimiento y <strong>la</strong> supervivencia <strong>de</strong>l animal en condiciones <strong>de</strong> anestesia,<br />
analgesia y re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r. A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s consi<strong>de</strong>raciones éticas,<br />
un animal con dolor o estrés pue<strong>de</strong> alterar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> una<br />
investigación.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Los resultados son referidos al cerdo común <strong>de</strong> granja<br />
(Large-White) <strong>de</strong> peso aprox 20 a 35 kilos y <strong>de</strong> 3 a 5 meses <strong>de</strong> edad. Se realizaron<br />
6 casos durante el curso <strong>de</strong> DSTC (Definitive Surgical Trauma Care)<br />
impartido en nuestro centro (feb 2008). Se procedió a <strong>la</strong> premedicación con<br />
diazepam 1 mg/kg/im y Ketamina 20mg/Kg/im y a <strong>la</strong> intubación orotraqueal<br />
en <strong>de</strong>cúbito prono previa administración <strong>de</strong> 0,5mg/Kg <strong>de</strong> propofol y 1mg/Kg<br />
<strong>de</strong> lidocaina. Posteriormente se mantuvo monitorización estándar<br />
(TA,SatO2,FC,EtCo2) y mantenimiento anestésico con infusión endovenosa<br />
continua con propofol. Se mantuvo analgesia y re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r con fentanest<br />
y vecuronio <strong>de</strong> manera puntual. El objetivo <strong>de</strong>l curso fue <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> lesiones reg<strong>la</strong>das en cavidad abdominal (víscera hueca y maciza) y en cavidad<br />
torácica (pulmonar y cardíaca) y <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas. Durante<br />
<strong>la</strong> realización <strong>de</strong> dichas lesiones el anestesiólogo fue el responsable <strong>de</strong>l man-<br />
tenimiento <strong>de</strong>l animal en estado <strong>de</strong> estabilidad hemodinámica durante todo el<br />
proceso y para po<strong>de</strong>r finalizar el curso <strong>de</strong> manera exitosa. Se mantuvieron<br />
como maniobras <strong>de</strong> reanimación <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> sueroterapia en forma<br />
<strong>de</strong> coloi<strong>de</strong>s y cristaloi<strong>de</strong>s, vasopresores y antiarrítmicos.<br />
CONCLUSIONES: Sin una reanimación a<strong>de</strong>cuada el mo<strong>de</strong>lo experimental <strong>de</strong><br />
DSTC no podría llevarse a cabo, por lo que el papel <strong>de</strong>l anestesiólogo es fundamental.<br />
Se precisa <strong>de</strong> personal entrenado, material a<strong>de</strong>cuado y una estrecha<br />
re<strong>la</strong>ción con el cirujano responsable. Consi<strong>de</strong>ramos que es un buen banco<br />
<strong>de</strong> prueba para todo anestesióloqo que requiera experiencia en cirugía <strong>de</strong> control<br />
<strong>de</strong> daños.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Flecknell PA. Anaesthesia of animals for biomedical research. Br J Anesth 1993; 71:<br />
885-894.<br />
2. Cruz JI. Anestesia en animales <strong>de</strong> experimentación. Bases elementales. Rev Esp<br />
Anestesiol Reanim 1996; 43: 99-107.<br />
3. Tendillo FJ, Mascías A, Santos M, Gomez <strong>de</strong> Segura IA, Castillo-Olivares JL. Efectos<br />
cardiorespiratorios y analgésicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> infusión contínua <strong>de</strong> Propofol en el cerdo<br />
como animal <strong>de</strong> experimentación. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 126-129.<br />
4. Kaiser, M . Heuer, N . Frühauf, C . Kühne, C . Broelsch.General Handling and Anesthesia<br />
for Experimental Surgery in Pigs . Journal of Surgical Research: Volume 130,<br />
Issue 1, pages 73-79 G.<br />
67<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 5 Au<strong>la</strong> 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
41. ACTITUD ANESTESICA EN PACIENTES PARAPLÉJICOS<br />
V. Tejedor; N. Montero; V. Egido; L. De Abreu; L. Parra; L. Buisán<br />
Hospital eneral <strong>de</strong> Hospitalet<br />
INTRODUCCIÓN: Los pacientes parapléjicos son comúnmente sometidos a<br />
intervenciones quirúrgicas <strong>de</strong>l tracto genitourinario, ortopedia y neurología,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>paroscopia, terapia electroconvulsiva e histerectomía. Esta comunicación<br />
valorará <strong>la</strong>s diferentes posibilida<strong>de</strong>s anestésicas que existen en<br />
intervenciones con pacientes parapléjicos.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente varón <strong>de</strong> 34 años con lesión medu<strong>la</strong>r crónica a nivel<br />
<strong>de</strong> D12 que es sometido a dos intervenciones quirúrgicas <strong>de</strong> estenosis uretral<br />
(Junio 07 y Diciembre 08).La primera <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s se realiza con anestesia general<br />
ba<strong>la</strong>nceada, utilizando oxido nitroso como hipnótico, atracurio como<br />
re<strong>la</strong>jante muscu<strong>la</strong>r y fentanilo como analgesico.La segunda intervencion se<br />
realiza bajo sedación con propofol y fentanilo como análgésico.En ambas intervenciones<br />
se realiza monitorización básica con electrocardiograma, pulsioximetría<br />
y tensión arterial no invasiva manteniendose estable y sin complicacion<br />
alguna durante ambos procesos.,<br />
68<br />
COMENTARIO: La cirugía infralesional en pacientes con lesión baja y completa,<br />
pue<strong>de</strong> realizarse sin anestesia si no existe historia <strong>de</strong> espasmos ni disreflexia<br />
autonómica. Hambly y Martin en su estudio sobre 384 pacientes con<br />
lesión medu<strong>la</strong>r crónica realizado en 1998, afirman que <strong>la</strong> anestesia general<br />
es efectiva para el control <strong>de</strong> estos efectos siempre que haya suficiente profundidad<br />
anestésica durante el proceso. Tras un estudio en 1979 don<strong>de</strong> Broekner<br />
realizo con exito 25 anestesias intradurales en pacientes con lesion<br />
medu<strong>la</strong>r crónica, se acepta <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que <strong>la</strong> anestesia intradural es igualmente<br />
satisfactoria y segura, con gran estabilidad cardiovascu<strong>la</strong>r, y con capacidad<br />
<strong>de</strong> prevenir <strong>la</strong> disreflexia. Concluimos que: 1. Pacientes parapléjicos<br />
con lesión medu<strong>la</strong>r completa, sometidos a intervenciones por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> dicha<br />
lesión y con bajo riesgo <strong>de</strong> espasmos y disreflexia,pue<strong>de</strong>n ser tratados sin<br />
anestesia con o sin sedación. 2. El resto <strong>de</strong> pacientes presenta dos opciones:<br />
2.1. Anestesia General: Si <strong>la</strong> localizacion es <strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuada (torácica, abdominal).<br />
Contraindicada anestesia intradural. Preferencia <strong>de</strong>l paciente 2.2. Anestesia<br />
Intradural: Si <strong>la</strong> cirugía es urológica/obstétrica. Si no hay sepsis, coagulopatía,<br />
cifoescoliosis. Preferible a peridural por mayor efectividad.<br />
42. MENINGITIS IRRITATIVA: UNA COMPLICACIÓ DEL PEDAÇ HEMÀTIC EPIDURAL<br />
S. Suárez; A. Belen; J. Genís; V. Murga; J. Mª Bausili<br />
Hospital d'Igua<strong>la</strong>da<br />
El Pedaç hemàtic epidural (PHE) es consi<strong>de</strong>ra una tècnica segura i efectiva<br />
per tractar <strong>la</strong> simptomatologia <strong>de</strong> <strong>la</strong> cefalea postpunció dura (CCPD). Els efectes<br />
in<strong>de</strong>sitjats d'aquest tractament son infreqüents. Nomes hem trobat una<br />
referència <strong>de</strong> meningitis asèptica. Nosaltres presentem un cas <strong>de</strong> meningitis<br />
asèptica posterior a PHE. Pacient <strong>de</strong> 66 anys, dona, antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> lumbàlgia<br />
baixa per canal estret lumbar. Es realitza punció peridural amb<br />
col·locació <strong>de</strong> catèter peridural per administració <strong>de</strong> perfusió continua <strong>de</strong> levobupivacaïna<br />
durant 24 hores. A mitja tarda es constata fístu<strong>la</strong> meníngia<br />
per pèrdua <strong>de</strong> líquid cefaloraquidi per el forat d'entrada <strong>de</strong>l catèter. Es retira<br />
catèter peridural, s'instaura profi<strong>la</strong>xis antibiòtica i es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix al<strong>la</strong>rgar el perío<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l seu ingrés. La pacient presenta cefalea postpunció dural molt intensa<br />
i finalment al cinquè dia d'ingrés es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix practicar-li PHE a nivell<br />
L4-L5 amb 10 cc <strong>de</strong> sang autòloga. La clínica <strong>de</strong> CPPD <strong>de</strong>sapareix <strong>de</strong> manera<br />
fulminat i es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix alta hospitalària. Dos dies <strong>de</strong>sprès <strong>la</strong> pacient torna<br />
a UCIAS <strong>de</strong> l'hospital per presentar clínica meníngia: fotofòbia, cefalea frontal<br />
i es immediatament ingressada i s'inicia tractament antibiòtic. Durant el<br />
seu ingrés no es <strong>de</strong>tecta cap microorganisme per cultiu i el LCR és suscep-<br />
tible <strong>de</strong> meningitis d'origen inf<strong>la</strong>matòria. Es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix continuar amb profi<strong>la</strong>xis<br />
antibiòtica i ingrés hospita<strong>la</strong>ri durant catorze dies. La clínica va <strong>de</strong>saparèixer<br />
i <strong>la</strong> pacient va ser donada d’alta sense cap tipus <strong>de</strong> seqüe<strong>la</strong> neurològica.<br />
L'efecte irritant que produeix <strong>la</strong> sang residual a l'espai epidural és <strong>la</strong><br />
hipòtesi que es postu<strong>la</strong>.<br />
CONCLUSIÓ: La PHE és <strong>la</strong> tècnica molt efectiva per a tractar <strong>la</strong> CPPD però pot<br />
donar en alguns casos efectes in<strong>de</strong>sitjats. Dintre d’aquestes complicacions<br />
<strong>la</strong> meningitis asèptica s'ha <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar com a diagnòstic quan es presenta<br />
clínica meníngia <strong>de</strong>sprès <strong>de</strong> realitzar PHE.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Severe, acute meningeal irritative reaction after epidural blood patch. Oh J. Camann<br />
W. Anesth Analg 1998, 87: 1139-40.<br />
2. Recurrent post-partum seizures after epidural blood patch. D. Marfurt, P. Lyrer, U.<br />
Rüttimann, S. Strebel and M. C. Schnei<strong>de</strong>r. British Journal of Anaesthesia, 2003,<br />
Vol. 90, No. 2 247-250.<br />
3. Miller Anestesia. 6ª Edición. Vol 2: Anestesia Obstretica. Birnbach D, Browne I.
43. INDICADORES DE CALIDAD EN LA GESTION DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN<br />
LA UNIDAD DE REANIMACIÓN<br />
M. Fau; S. Sánchez; E. Clotas; P. Vidal; M. Sadurní; A. Montes<br />
Servicio <strong>de</strong> Anestesiología, Reanimación y Terapéutica <strong>de</strong>l Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona<br />
INTRODUCCIÓN: La gestión <strong>de</strong>l dolor postoperatorio es un proceso complejo<br />
que requiere para su mejora continua <strong>de</strong> <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> unos indicadores y estándares<br />
<strong>de</strong> calidad. Actualmente estos indicadores están mal <strong>de</strong>finidos y no<br />
existen unos estándares c<strong>la</strong>ros establecidos. En el postoperatorio inmediato<br />
que se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> reanimación <strong>la</strong> recogida <strong>de</strong> datos es más difícil<br />
por <strong>la</strong> dinámica <strong>de</strong> trabajo. El objetivo <strong>de</strong> nuestro estudio fue analizar <strong>la</strong><br />
situación actual en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> reanimación aplicando algunos <strong>de</strong> los indicadores<br />
propuestos en <strong>la</strong> literatura.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo observacional en el<br />
que se incluyeron <strong>de</strong> manera consecutiva todos los pacientes mayores <strong>de</strong><br />
18 años sometidos a cirugía no ambu<strong>la</strong>toria, programada o urgente, durante<br />
2 semanas. Los entrevistadores fueron 3 miembros <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Anestesiología,<br />
no pertenecientes a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> reanimación, previamente formados<br />
para <strong>la</strong> entrevista. Fueron excluidos aquellos pacientes que rechazaron participar,<br />
presentaban <strong>de</strong>terioro cognitivo, estaban intubados o en los que existía<br />
barrera idiomática. Se registraron <strong>la</strong>s siguientes variables: edad, sexo, tipo <strong>de</strong><br />
cirugía. Los indicadores analizados fueron los siguientes: aplicación <strong>de</strong> unos<br />
<strong>de</strong> los protocolos analgésicos estandarizados; registro <strong>de</strong>l dolor en <strong>la</strong> gráfica<br />
<strong>de</strong> enfermería; pacientes con intensidad <strong>de</strong>l dolor 3), a los 30 minutos, al alta,<br />
o durante algún momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> estancia; no aplicación <strong>de</strong> rescate analgésico<br />
cuando proce<strong>de</strong> (establecido si EVN_> 3 mediante esca<strong>la</strong> verbal numérica<br />
(EVN) a su llegada a reanimación (y con esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> sedación <strong>de</strong> Ramsay >3);<br />
y modificaciones en <strong>la</strong> pauta analgésica por ineficacia <strong>de</strong>l tratamiento o por<br />
efectos secundarios.<br />
RESULTADOS: Se analizaron 107 pacientes con edad media <strong>de</strong> 55 años <strong>de</strong> los<br />
cuáles el 58% fueron mujeres y el 42% hombres. El 31% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones<br />
fueron urgentes. Indicadores: aplicación <strong>de</strong> protocolo analgésico estandarizado:<br />
88%; registro <strong>de</strong>l dolor: 40%; pacientes con EVN>3 a <strong>la</strong> llegada a reanimación:<br />
31%, a los 30 minutos: 36%, al alta: 17%, en algún momento <strong>de</strong><br />
su estancia: 52%; no aplicación <strong>de</strong> rescate analgésico en pacientes con<br />
EVN>3: 24%; pacientes con modificación en <strong>la</strong> pauta analgésica: 1%.<br />
CONCLUSIONES: Si bien no existe consenso sobre los estándares en <strong>la</strong> gestión<br />
<strong>de</strong>l dolor postoperatorio en el postoperatorio en reanimación, los indicadores<br />
obtenidos muestran como datos más relevantes: el escaso registro <strong>de</strong>l<br />
dolor, <strong>la</strong> no aplicación <strong>de</strong> los rescates pautados en pacientes con dolor, y <strong>la</strong><br />
existencia <strong>de</strong> pacientes con dolor que son dados <strong>de</strong> alta a <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> hospitalización.<br />
Con el objetivo <strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> gestión <strong>de</strong>l dolor postoperatorio es<br />
necesario en una primera fase <strong>de</strong>finir <strong>de</strong> forma c<strong>la</strong>ra los indicadores a aplicar,<br />
y en una segunda fase establecer estándares <strong>de</strong> referencia.<br />
<strong>de</strong>guda a variacions anatòmiques pròpies <strong>de</strong> grup.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
– Acute Pain Relief. EN: A<strong>la</strong>stair J, White L, Thoms G, Rollin AM eds. Raising the Standard.<br />
A compendium of audit recipes for continuous quality improvement in anaesthesia.<br />
The Royal College of Anaesthetists, London 2000.<br />
– García J, Soler E. Análisis periódico <strong>de</strong> los resultados. Indicadores <strong>de</strong> calidad en<br />
dolor postoperatorio. Sistemas "on-line". En: Montes A, Arbonés E, Barrera E, García<br />
J, Herms R, Soler E, Trillo L eds. Programa <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong>l dolor postoperatorio.<br />
You & Us, Madrid 2005.<br />
44. ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS EFECTOS ADVERSOS ATRIBUIBLES A<br />
ANALGESIA EPIDURAL ADMINISTRADA A TRAVÉS DE BOMBA PCA PARA<br />
CONTROL DOLOR AGUDO POSTQUIRÚRGICO<br />
M. Costa; G. Roca ; Mª <strong>de</strong>l M. Monerris; S. De Paz; A. Jimenez; E. Mén<strong>de</strong>z<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
OBJETIVO: Analizar y cuantificar efectos adversos atribuibles a analgesia epidural<br />
administrada a través <strong>de</strong> bomba PCA para control dolor agudo postquirúrgico.<br />
MÉTODOS: Análisis muestral retrospectivo sobre 4.301 bombas PCA epidural<br />
obtenidas tras introducción en una base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s bombas PCA registradas<br />
entre enero 1994 - diciembre 2004. Procedimos a <strong>la</strong> aleatorización<br />
<strong>de</strong> un 13% <strong>de</strong>l total. Para el calculo <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra utilizamos <strong>la</strong> formu<strong>la</strong><br />
<strong>de</strong> estimación <strong>de</strong> una proporción siendo <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción finita, asumiendo riesgo<br />
0.1% y error 5%. Revisamos 575 historias.<br />
VARIABLES ESTUDIO: Secundarias a fármacos utilizados, Secundarias al catéter,<br />
Secundarias al funcionamiento bomba, Necesidad modificación parámetros<br />
prefijados: velocidad/bolus, concentración. Prescripción medicación<br />
rescate: si/no. Prescrito: si/no.<br />
RESULTADOS: 29% <strong>de</strong> pacientes presentaron como mínimo un efecto adverso.<br />
Efectos adversos atribuibles al fármaco: nauseas 15.1%, vómitos<br />
6.3%, parestesias 6.6%, hipotensión 3.3%, mareo 2.4 %, somnolencia 2.3%,<br />
prurito 2.1%. No problemas con catéter: 93.2%. Problemas: movilización 3 %;<br />
salida acci<strong>de</strong>ntal 2.6%, <strong>de</strong>sconexión acci<strong>de</strong>ntal 0.3%; migración fuera <strong>de</strong>l<br />
espacio epidural 0.2%, migración hacia espacio intradural 0.02%. Problemas<br />
uso 4.17%: Fallo mecánico dispositivo 0%. Parada inadvertida con aviso<br />
por dolor severo 2.4%. Nivel analgésico insuficiente 1.7%. Rescate: 87%<br />
pautado (42% fijo/58% si dolor), 13% no. Modificación concentración/velocidad<br />
2.4%/9.56%.<br />
CONCLUSIÓN: La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos adversos menores que han motivado<br />
tratamiento sintomático y/o cambio terapéutico ha sido <strong>de</strong>l 28.8%, estando<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los rangos publicados en <strong>la</strong> literatura. La migración inadvertida intratecal<br />
ha sido 0.02%, siendo <strong>la</strong> complicación adversa más grave imputable<br />
c<strong>la</strong>ramente y <strong>de</strong> forma directa a analgesia epidural en 11 años.<br />
69<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 6 Au<strong>la</strong> 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
45. MANEJO ANESTÉSICO EN UN PACIENTE CON PÉNFIGO SEBORREICO<br />
AMPOLLOSO INTERVENIDO DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA<br />
I. Otero; M. Valcárcel; H. Fernán<strong>de</strong>z (1); C. Vieta; A. Pi; L. Contreras<br />
HUB, Mutua <strong>de</strong> Terrasa (1)<br />
INTRODUCCIÓN: Las enfermeda<strong>de</strong>s ampollosas exigen una serie <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>raciones<br />
anestésicas generales y específicas según el tipo. Presentamos el<br />
caso <strong>de</strong> un paciente diagnosticado <strong>de</strong> pénfigo seborreico, en brote activo,<br />
intervenido <strong>de</strong> urgencias por colecistitis aguda bajo anestesia locorregional<br />
más sedación.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 66 años, con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> EPOC, candidiasis mucocutánea,<br />
conjuntivitis bacteriana y pénfigo seborreico en tratamiento con<br />
azatioprina. Destaca empeoramiento lesiones cutáneas tras retirada tratamiento<br />
corticoi<strong>de</strong>o.<br />
EXPLORACIÓN FÍSICA: lesiones en piel y cavidad oral así como signos <strong>de</strong> <strong>de</strong>shidratación.<br />
Normotenso con ten<strong>de</strong>ncia a taquicardia.<br />
MANEJO INTRAOPERATORIO Y TÉCNICA ANESTÉSICA: Medidas cuidadosas<br />
para no provocar nuevas lesiones. Bloqueo paravertebral <strong>de</strong>jando catéter más<br />
punción intradural usando una técnica hiperbara con 3.5 ml <strong>de</strong> bupivacaina<br />
0.4% (14 mg) más metadona 5 mg como analgésico postoperatorio. Titu<strong>la</strong>ción<br />
térmica en posición <strong>de</strong> Tren<strong>de</strong>lemburg hasta alcanzar un nivel T4. Durante <strong>la</strong><br />
intervención se llevó a cabo sedación con Propofol Ramsay 3.<br />
RESULTADO: Se realiza colecistectomía mediante <strong>la</strong>parotomía subcostal <strong>de</strong>recha,<br />
con buena cobertura <strong>de</strong>l estímulo quirúrgico y confort <strong>de</strong>l paciente. Analgesia<br />
postoperatoria óptima con EVA: 0 durante primeras 12 horas. Alta 5 días<br />
<strong>de</strong>spués sin presentar ninguna complicación.<br />
70<br />
COMENTARIOS: La anestesia intradural acompañada <strong>de</strong> una técnica locorregional<br />
continua es una buena alternativa a <strong>la</strong> anestesia general, incluso en intervenciones<br />
<strong>la</strong>parotómicas, cubriendo el estímulo quirúrgico con confort <strong>de</strong>l<br />
paciente, y permitiendo en caso <strong>de</strong> prolongación <strong>de</strong>l tiempo quirúrgico a<strong>la</strong>rgar<br />
<strong>la</strong> anestesia mediante <strong>la</strong> técnica continua. A<strong>de</strong>más el uso <strong>de</strong> metadona<br />
mórfico altamente liposoluble y por tanto metamérico permite una buena analgesia<br />
postoperatoria sin <strong>la</strong>s complicaciones tradicionales <strong>de</strong> los mórficos hidrosolubles<br />
intratecales.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Laparoscopic cholecystectomy un<strong>de</strong>r segmental thoracic spinal anaesthesia: a feasibility<br />
study A. A. J. van Zun<strong>de</strong>rt1, G. Stultiens, J. J. Jakimowicz, D. Peek1, W. G.<br />
J. M. van <strong>de</strong>r Ham1, H. H. M. Korsten1 and J. A. W. Wildsmith. British<br />
2. Modifying the baricity of local anesthetics for spinal anesthesia by temperature adjustment:<br />
mo<strong>de</strong>l calcu<strong>la</strong>tions. Heller AR, Zimmermann K, Seele K, Rössel T, Koch T,<br />
Litz RJ.Journal of Anaesthesia 98 (5): 682–6 (2007) Anesthesiology. 2007<br />
Apr;106(4):882; author reply 882-3.<br />
3. Laparoscopic cholecystectomy un<strong>de</strong>r spinal anesthesia. Yuksek YN, Akat AZ, Goza<strong>la</strong>n<br />
U, Dag<strong>la</strong>r G, Pa<strong>la</strong> Y, Canturk M, Tutuncu T, Kama NA. Am J Surg. 2008<br />
Apr;195(4):533-6.<br />
46. MANEIG ANESTÈSIC DEL PACIENT AMB MIOPATIA METABÒLICA<br />
M. Cazor<strong>la</strong>; J. Echevarría; M. Novel<strong>la</strong>s; L. Subirana; J. Bernal<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
INTRODUCCIÓ: Les miopaties metabòliques són un grup heterogeni <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>lties<br />
genètiques caracteritza<strong>de</strong>s clínicament per <strong>de</strong>bilitat, miàlgies,intolerància<br />
a l’activitat física, entre d’altres. Les implicacions anestèsiques<br />
d’aquests pacients inclouen susceptibilitat augmentada als re<strong>la</strong>xants<br />
muscu<strong>la</strong>rs així com un augment d’incidència d’hipertèrmia maligna.<br />
g/Kg/min. No es van administrar re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>rs. Es monitoritzà el BIS<br />
mantenint valors entre 40-60. El curs intraoperatori cursa sense incidències<br />
mantenint-se el ma<strong>la</strong>lt hemodinàmicament estable. El pacient va ser extubat<br />
a quiròfan i el dolor postoperatori es va contro<strong>la</strong>r amb mòrfics i AINEs. Va ser<br />
donat d’alta a reanimació sense incidències.<br />
CAS CLÍNIC: Presentem el cas d’un pacient <strong>de</strong> 75 anys programat per colecistectomia<br />
per <strong>la</strong>paroscòpia. Com a antece<strong>de</strong>nts patològics <strong>de</strong>staquen miopatia<br />
<strong>de</strong> McArdle (Glucogenosi Tipus V), HTA i cardiopatia isquèmica <strong>de</strong><br />
30 anys d’evolució. Es realitza anestèsia general amb intubació orotraqueal<br />
i venti<strong>la</strong>ció mecànica. Per <strong>la</strong> inducció s’administra 0.03 mg/Kg <strong>de</strong> midazo<strong>la</strong>m,<br />
2 microg/kg <strong>de</strong> fentanil i 2mg/kg <strong>de</strong> propofol. El manteniment anestèsic es<br />
va realitzar amb halogenats (sevoflurà) amb valors <strong>de</strong> CAM <strong>de</strong> 1 i una perfusió<br />
contínua <strong>de</strong> remifentanil a 0,2.<br />
DISCUSSIÓ: Els pacients afectats per miopatia metabòlica tenen una sensibilitat<br />
augmentada a l’administració <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>rs. Les complicacions<br />
secundàries a <strong>la</strong> seva administració són paràlisi perllongada, hiperkalièmia,<br />
arrítmies, rigi<strong>de</strong>sa i hipertèrmia maligna i en casos greus <strong>la</strong> mort. Està <strong>de</strong>scrit<br />
un increment <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilitat al rocuroni i l’atracuri, fet pel qual es recomana<br />
reducció <strong>de</strong> dosi o evitar si és possible l’administració <strong>de</strong> miore<strong>la</strong>xació, intensificant<br />
<strong>la</strong> hipnosi amb halogenats, monitoritzant <strong>la</strong> funció neuromuscu<strong>la</strong>r o bé<br />
prioritzant l’anestèsia regional en aquells casos que sigui possible.
47. TAP (TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK) COM ANALGESIA DE RESCAT<br />
POSTOPERATÒRIA<br />
L. Contreras; C. Vieta; S. Redondo; M. Sánchez; T. Domingo; N. Fustrán<br />
Hospital Universitari <strong>de</strong> Bellvitge<br />
OBJECTIU: Proposem l’ús <strong>de</strong>l transversus abdominis p<strong>la</strong>ne (TAP) ecoguiat<br />
com a tècnica <strong>de</strong> rescat postoperatòria en el tractament <strong>de</strong>l dolor agut postoperatori<br />
<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> cirurgia abdominal major.<br />
MATERIAL I MÈTODE: Hem recollit 3 casos: 1 hemicolectomia esquerra i<br />
2 gastrectomies en les què es realitzà TAP ecoguiat en el postoperatori immediat<br />
com a tècnica analgèsica <strong>de</strong> rescat per al tractament <strong>de</strong>l dolor agut<br />
postoperatori <strong>de</strong>rivat <strong>de</strong> <strong>la</strong> incisió a <strong>la</strong> paret muscu<strong>la</strong>r abdominal. En aquesta<br />
sèrie es recull tipus anestèsia realitzada i tipus incisió a paret abdominal,<br />
tipus <strong>de</strong> bloqueig (uni<strong>la</strong>teral, bi<strong>la</strong>teral), EVA al <strong>de</strong>spertar i consum opioi<strong>de</strong>s i<br />
analgèsia complementaria en les 24 h següents. En el postoperatori immediat<br />
es proce<strong>de</strong>ix a <strong>la</strong> realització <strong>de</strong>l TAP ecoguiat. Amb el pacient amb <strong>de</strong>cúbit<br />
supí, monitorització no invasiva es proce<strong>de</strong>ix a localització ecogràfica<br />
sonda linial Sonosite® Micromax 7-13 Mhz, en el cas <strong>de</strong> TAP posterior es<br />
col·loca <strong>la</strong> sonda <strong>la</strong>teralment a línia mitja axil·<strong>la</strong>r entre cresta ilíaca y rebor<strong>de</strong><br />
costal. I<strong>de</strong>ntifiquem músculs oblicu extern, oblicu intern i transvers abdominal.<br />
Introduïm agul<strong>la</strong> 22G Sprotte perpendicu<strong>la</strong>r a pell i longitudinal a transductor<br />
ecogràfic. Localitzem espai neurofascial entre múscul oblicu intern i<br />
transvers i injectem 20 ml <strong>de</strong> Ropivacaïna 0,5%. Observem correcta difusió<br />
fusiforme <strong>de</strong> l’anestèsic. Repetim <strong>la</strong> mateixa tècnica al costat contra<strong>la</strong>teral.<br />
La dosi total administrada <strong>de</strong> Ropivacaïna va ser <strong>de</strong> 200 mgr. En el TAP sub-<br />
costal <strong>la</strong> sonda es colHloca resseguint rebor<strong>de</strong> costal fins localitzar el recte<br />
anterior abdomen i <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> les tres capes muscu<strong>la</strong>rs (oblicu extern,<br />
oblicu intern i transvers abdominal).<br />
RESULTATS: Els pacients referien un EVA inicial <strong>de</strong> 6-8 i als pocs minuts <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> realització <strong>de</strong>l bloqueig referien un EVA <strong>de</strong> 0, mantenint-se aquest mínim<br />
entre les 0 i les 12 h, per anar progressant pau<strong>la</strong>tinament al l<strong>la</strong>rg <strong>de</strong> les primeres<br />
24 h fins un màxim <strong>de</strong> 2 i associat a un consum mínim <strong>de</strong> mòrfics<br />
quantificat amb PCA entre 7 i 8 mg <strong>de</strong> morfina; amb ràpida movilització<br />
<strong>de</strong>ls pacients a les 24hores. No es van apreciar símptomes <strong>de</strong> toxicitat sistèmica<br />
ni complicacions locals com podria ésser hematoma a paret abdominal.<br />
CONCLUSIONS: El bloqueig TAP millora l’analgèsia postoperatoria i redueix el<br />
consum d’opio<strong>de</strong>s disminuint així els seus efectes secundaris i millorant el<br />
comfort <strong>de</strong>l pacient. El bloqueig ecoguiat aporta seguretat a <strong>la</strong> tècnica i <strong>la</strong><br />
confirmació en temps real <strong>de</strong> <strong>la</strong> correcta difusió <strong>de</strong> l’anestèsic local.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. The analgesic efficacy of transversus Abdominis P<strong>la</strong>ne Block after abdominal Surgery.<br />
A prospective Randomized controlled trial. Anesth analg 2007; 104:193-197.<br />
48. COMPROMÍS DE VIA AÈRIA PER ANGIOEDEMA HEREDITARI EN NEN DE 2 ANYS<br />
INTERVINGUT D'AMIGDALECTOMIA<br />
E. López; M. Monerris; M. Homs; M. Santos; M. Soler; J. Canet<br />
Hospital Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓ: L'angioe<strong>de</strong>ma hereditari és una ma<strong>la</strong>ltia immunitària rara<br />
(1/10000 - 1/50000 casos x hab/any) causada pel dèficit d'inhibidor <strong>de</strong> C1.<br />
Es caracteritza per <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mació <strong>de</strong> pell i mucoses generalment sense prurit<br />
ni urticària. Pot comportar compromís <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aria superior que pot condicionar<br />
complicacions peri i post-operatòries que cal tenir en compte en el<br />
maneig anestèsic d'aquests pacients.<br />
CAS CLÍNIC: Es tracta d'un pacient varó <strong>de</strong> 2 anys i 5 mesos. Sense al·lèrgies<br />
conegu<strong>de</strong>s. Antece<strong>de</strong>nts familiars d'atpia i asma extrínseca. Antece<strong>de</strong>nts personals:<br />
episodis <strong>de</strong> bronquiolitis, Síndrome d'Apnea Obstructiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> Son i<br />
asma infantil tractada amb bu<strong>de</strong>sonida i antileucotriens. Pen<strong>de</strong>nt d'estudi d'<br />
al·lèrgies al <strong>de</strong>tectar-se augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> IgE i Phadiatop positiu. Programat per<br />
a amigdalectomia (hipertròfia amigda<strong>la</strong>r Brodsky 3). La intervenció es realitza<br />
sota inducció ba<strong>la</strong>ncejada i intubació orotraqueal, sense incidències. Al cap<br />
<strong>de</strong> 60 min post-cirurgia, s'instaura <strong>de</strong> manera aguda e<strong>de</strong>ma orofacial sever<br />
amb obstrucció completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aria. Es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix reintubació i trasl<strong>la</strong>t a<br />
l'unitat <strong>de</strong> reanimació, on s'adminstra tractament corticoi<strong>de</strong>u, antihistamínic<br />
i adrenalina. No s'aconsegueix resolució <strong>de</strong>l quadre per <strong>la</strong> qual cosa es <strong>de</strong>-<br />
ci<strong>de</strong>ix trasl<strong>la</strong>t a UCI pediàtrica, on es manté amb venti<strong>la</strong>ció mecànica durant<br />
72 hores. S'extuba sense incidències al disminur l'e<strong>de</strong>ma orofacial. Durant<br />
el seu ingrés es realitza protocol per a estudi d'al·lèrgies, on s'objectiva un<br />
dèficit <strong>de</strong> C1-inhibidor, per <strong>la</strong> qual cosa es va arribar al diagnòstic<br />
d'angioe<strong>de</strong>ma hereditari.<br />
DISCUSIÓ: L'angioe<strong>de</strong>ma hereditari és una ma<strong>la</strong>ltia a tenir en compte davant<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> presència d'antece<strong>de</strong>nts familiars i personals favorables així com<br />
l'existència <strong>de</strong> factors precipitants. Pot comprometre seriosament <strong>la</strong> via aria,<br />
augmentant <strong>la</strong> morbimortalitat en aquest tipus <strong>de</strong> pacients. És necessària<br />
una bona avaluació preanestèsica i una infraestructura hospitalària a<strong>de</strong>quada<br />
per a afrontar les possibles complicacions d'aquests ma<strong>la</strong>lts.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
– Henriette Farkas, Lilian Varga, Gbor Szp<strong>la</strong>ki, Beta Visy, George Harmat and Tom<br />
Bowen, Management of Hereditary Angioe<strong>de</strong>ma in Pediatric Patients, Pediatris<br />
2007;120;e713-e722.<br />
71<br />
COMUNICACIONS ORALS - Divendres Sessió 6 Au<strong>la</strong> 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
1. BENEFICIS DE L'ANESTÈSIA REGIONAL SOTA CONTROL ECOGRÀFIC PER A UN<br />
MILLOR CONFORT I UN MENOR RISC DEL PACIENT QUIRÚRGIC<br />
M. Jané; A. Camps; M. C. Mogollon<br />
Asepeyo Sant Cugat<br />
Avui en dia l'anestèsia regional guiada per ecografia és una pràctica habitual<br />
a l'àrea quirúrgica <strong>de</strong>l nostre hospital. Per això, el nostre treball vol donar a<br />
conèixer els diferents beneficis d'aquesta pràctica enfront altres tècniques<br />
anestèsiques. Ens hem basat sempre en <strong>la</strong> percepció que ha tingut infermeria<br />
davant el pacient sotmés a l'anestèsia regional guiada per eco, que ha<br />
mostrat una millor adaptació i acceptació <strong>de</strong>l medi quirúrgic. L'estudi ha sigut<br />
observacional i retrospectiu, hem estudiat els pacients intervinguts en torn<br />
tarda, d'extremitats inferiors i superiors, entre el Gener 2008 i Juny <strong>de</strong>l 2008,<br />
als que sel's hi ha practicat una anestèsia regional. La mostra estudiada<br />
72<br />
l'hem obtingut a partir <strong>de</strong>l <strong>llibre</strong> <strong>de</strong> registres <strong>de</strong> quiròfan i <strong>de</strong> <strong>la</strong> història clínica<br />
informatitzada. Les variables qualitatives que hem consi<strong>de</strong>rat, han estat:<br />
<strong>la</strong> por i angoixa, el dolor, <strong>la</strong> comoditat, l'estress, el risc d'infecció, el risc <strong>de</strong><br />
caigu<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> pèrdua <strong>de</strong> <strong>la</strong> integritat cutànea i el temps post-quirúrgic. Finalment,<br />
tot això ho hem re<strong>la</strong>cionat amb els diagnòstics d'infermeria més freqüents<br />
en el ma<strong>la</strong>lt quirúrgic. Hem pogut concloure que el pacients sotmesos<br />
a l'anestèsia regional guiada per eco, presentan amb menys frequencia<br />
diferents complicacions i un millor confort dins el bloc quirúrgic.<br />
2. DETECCIÓ I VALORACIÓ DE L'ANSIETAT QUE PRODUEIX LA CIRURGIA<br />
UROLÒGICA SOTA ANESTÈSIA LOCAL<br />
Eva Prat Miró, Marta García López<br />
Consorci Sanitari Parc Taulí<br />
L’expansió <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria, així com <strong>la</strong> menor invasió <strong>de</strong>ls procediments<br />
quirúrgics, han produït una sèrie <strong>de</strong> canvis a nivell anestèsic, que en<br />
el nostre centre ha significat un augment molt important d’aquest tipus<br />
d’intervencions. La <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció i el creixement d’aquesta en els<br />
últims anys, fa que <strong>la</strong> cirurgia menor ambu<strong>la</strong>tòria sigui <strong>la</strong> més escollida sobretot<br />
en pacients els quals no presenten cap patologia important, o si més<br />
no, po<strong>de</strong>n ser candidats a una cirurgia sense ingrés, sota anestèsia contro<strong>la</strong>da<br />
pels anestesiòlegs o sota anestèsia local, sota supervisió <strong>de</strong>l cirugià i<br />
l’equip d’infermeria. El nostre objectiu és realitzar una valoració <strong>de</strong>ls nivells<br />
d’ansietat que po<strong>de</strong>n existir davant d’una intervenció. En el nostre cas anirà<br />
dirigit a aquells pacients que vénen al nostre centre per a ser intervinguts sota<br />
anestèsia local, més concretament, <strong>de</strong> l’especialitat d’urologia. El que volem<br />
aconseguir un cop haguem <strong>de</strong>mostrat que existeix un grau important<br />
d’ansietat en aquests tipus <strong>de</strong> pacients, és que en <strong>la</strong> visita amb el cirugià, que<br />
serà l’ultima persona que el pacient veurà fins el dia <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva intervenció,<br />
els faciliti un full informatiu i recordatori <strong>de</strong> com serà <strong>la</strong> cirurgia, i <strong>de</strong> les recomanacions<br />
que haurà <strong>de</strong> seguir el dia abans <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció, i el mateix<br />
dia d’aquesta. Tantmateix pensem, que una <strong>de</strong> les actuacions que també se-<br />
rien efectives en <strong>la</strong> disminució <strong>de</strong>ls nivells d’ansietat, seria administrar un<br />
preanestèsic <strong>la</strong> nit abans, i un altre una hora abans d’ésser intervinguts, els<br />
quals se’ls facilitarien en <strong>la</strong> consulta <strong>de</strong>l cirurgià. El mèto<strong>de</strong> utilitzat per aquest<br />
estudi ha consistit en <strong>la</strong> realització d’un qüestionari e<strong>la</strong>borat a partir <strong>de</strong><br />
l’Esca<strong>la</strong> d’ansietat i <strong>de</strong>pressió <strong>de</strong> Goldberg i el Test STAI i orientat a <strong>la</strong> cirurgia<br />
a <strong>la</strong> que el pacient serà sotmès. Una vegada dins <strong>de</strong> quiròfan observarem<br />
als pacients a través <strong>de</strong> proves objectives monitoritzant les constants vitals<br />
<strong>de</strong>l subjecte d’estudi (TA, FC, Sat O2) abans <strong>de</strong> que el cirurgià proce<strong>de</strong>ixi a<br />
l’administració <strong>de</strong> l’anestèsic local d’elecció. Al finalitzar <strong>la</strong> cirurgia, es tornaran<br />
a mesurar les constants. Si ens basem estrictament en els resultats obtinguts,<br />
no po<strong>de</strong>m concloure que existeixi una ansietat present en el pacient<br />
urològic, però per <strong>la</strong> nostra experiència prèvia sabem que existeix aquesta<br />
sensació. Per tant, <strong>la</strong> nostra intenció ara és seguir endavant amb l’estudi per<br />
que sigui <strong>de</strong>mostrable aquesta ansietat i d’aquesta manera aconseguir el<br />
nostre objectiu, <strong>la</strong> creació d’un protocol d’actuació en aquest tipus <strong>de</strong> cirurgia<br />
local, començant per l’entrega <strong>de</strong>l full informatiu i medicació sedant en<br />
<strong>la</strong> visita preoperatòria amb el cirurgià.
3. IMPORTANCIA DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA INTUBACIÓN CON<br />
FIBROBRONCOSCOPIO EN EL PACIENTE DESPIERTO<br />
A. Martinez; L. Fernán<strong>de</strong>z; E. Basauli; J. López; P. Arce<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
La utilización <strong>de</strong>l FBS es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas más efectivas en situaciones que<br />
<strong>la</strong> imtubación pueda resultar ina<strong>de</strong>cuada o imposible. Dicha técnica se realiza<br />
con el paciente <strong>de</strong>spierto y con respiración espontanea manteniendo los<br />
reflejos <strong>de</strong> <strong>la</strong> protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea y reduciendo el riesgo <strong>de</strong> hipoxia, evitando<br />
una intubación traumática. Así mismo reduce el numero <strong>de</strong> complicaciones<br />
inherentes, como broncoespasmo, <strong>la</strong>ringospasmo, broncoaspiració.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este póster es mostrar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> interacción enfermera-paciente,<br />
<strong>la</strong> cual ayuda a disminuir <strong>la</strong> ansiedad <strong>de</strong> éste y facilita su co<strong>la</strong>boración.<br />
Protocolo a seguir: Monitorización básica. Realizar gargarismo<br />
con Lidocaína 2% durante 5 minutos. Sedación con midazo<strong>la</strong>m 2mg + Fentanito<br />
o perfusión <strong>de</strong> Remifentanilo a ritmo <strong>de</strong> 0.1mcg/Kg/min. Aconsejar al<br />
paciente que tosa para anestesia hasta cuerdas vocales quedando libre <strong>la</strong><br />
4. PAPER DE LA INFERMERA DE LA UNITAT DEL DOLOR AMB LA APLICACIÓ<br />
DEL TENS<br />
S. Montoro; M. Vi<strong>la</strong>; A. Fidalgo; G. Clotet; C. Boixeda; S. Cardoner<br />
Consorci Hospita<strong>la</strong>ri Vic<br />
INTRODUCCIÓ: La unitat <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>l Consorci Hospita<strong>la</strong>ri <strong>de</strong> Vic (CHV) inicia<br />
<strong>la</strong> seva activitat l'any 2005. L'any 2007 s'incorpora <strong>la</strong> tècnica <strong>de</strong> neuroestimu<strong>la</strong>ció<br />
transcutània (TENS), com a tractament <strong>de</strong>l dolor agut o crònic. Una<br />
vegada l'anestesista indica com a tractament <strong>de</strong>l dolor l'aplicació <strong>de</strong>l TENS,<br />
una infermera especialitzada <strong>de</strong> <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong>l dolor col.locarà, programarà,<br />
revisarà i realitzarà el seguiment necessari portador <strong>de</strong>l TENS.<br />
OBJECTIUS: Donar a conèixer a infermeria quin procediment s'utilitza en el<br />
CHV, per aplicar <strong>la</strong> teràpia <strong>de</strong>l TENS.<br />
METODOLOGIA: Internet, bibliografia i observació directa.<br />
zona <strong>de</strong> carina y manteniendo reflejos. Comprobar el correcto funcionamiento<br />
<strong>de</strong>l FBS, mirando a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> lente o si se dispone <strong>de</strong> pantal<strong>la</strong> realizando<br />
<strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> b<strong>la</strong>ncos y comprobar enfoque. Colocar cateter epidural a traves<br />
<strong>de</strong> orificio <strong>de</strong> aspiración conectado con una jeringa <strong>de</strong> 5ml para insti<strong>la</strong>r directamente<br />
anestesico local bajo visión fibrobroncoscopica. Utilizar preferiblemente<br />
un FBS <strong>de</strong> 5.5 mm. Lubricar punta i tallo. Colocar tubo <strong>de</strong> IOT en<br />
extremo <strong>de</strong> FBS (6.5 mujeres-7 hombres. Introducir suavemente el FBS atravesando<br />
<strong>la</strong>s cuerdas hasta ver carina. Una vez intubado fijar a<strong>de</strong>cuadamente<br />
y recomprobar. Se trata <strong>de</strong> una técnica segura, efectiva y aceptada por el paciente.Con<br />
<strong>la</strong> introducción <strong>de</strong> un protocolo <strong>de</strong> intubación con fibrobroncoscopio<br />
en el paciente <strong>de</strong>spierto,se ha conseguido disminuir <strong>la</strong>s complicaciones<br />
<strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación difícil.<br />
RESULTATS: Que el col·lectiu d'infermeria tingui coneixements <strong>de</strong>l seu procediment<br />
i <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilitat <strong>de</strong>l neuroestimu<strong>la</strong>dor transcutani.<br />
CONCLUSIONS: La autonomia <strong>de</strong> <strong>la</strong> que disposa <strong>la</strong> infermera <strong>de</strong> <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong>l<br />
dolor junt amb <strong>la</strong> formació a<strong>de</strong>quada i <strong>la</strong> proximitat <strong>de</strong>l pacient, facilitant tota<br />
<strong>la</strong> informació necessària i oferint recolzament durant el tractament, assegurem<br />
l'èxit <strong>de</strong>l bon funcionament <strong>de</strong>l neuroestimu<strong>la</strong>dor transcutani augmentant<br />
<strong>la</strong> seva eficàcia i disminuint el patiment <strong>de</strong>l pacient.<br />
73<br />
COMUNICACIONS ORALS - Infermeria
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
5. INSTAURACÓN DEL PROGRAMA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL DOLOR<br />
POSTOPERATORIO<br />
Mª J. García<br />
Capio Hospital General <strong>de</strong> Catalunya<br />
INTRODUCCIÓN: La creación <strong>de</strong> este programa se inicia a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> existencia<br />
en nuestro centro <strong>de</strong> un control <strong>de</strong>l dolor postoperatorio <strong>de</strong>ficitario, con<br />
antiguos protocolos <strong>de</strong> tratamiento y solo en algunas especialida<strong>de</strong>s. La no<br />
utilización <strong>de</strong> protocolos específicos, <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> registros <strong>de</strong> dolor y <strong>de</strong><br />
seguimiento <strong>de</strong> procesos <strong>de</strong> los pacientes, comportaba <strong>la</strong> imposibilidad <strong>de</strong><br />
obtención <strong>de</strong> resultados y por tanto, no se podían realizar conclusiones ni<br />
acciones <strong>de</strong> mejoría.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: La puesta en marcha <strong>de</strong> este programa en marzo<br />
<strong>de</strong>l 2006 se inicio con diversas reuniones <strong>de</strong> los diferentes servicios quirúrgicos,<br />
a partir <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo ya probado en otros centros, para realizar <strong>la</strong> creación<br />
<strong>de</strong> nuevos protocolos específicos. Estos protocolos se crearon en consenso<br />
con cada especialidad <strong>de</strong> forma específica y c<strong>la</strong>sificando <strong>la</strong>s cirugías<br />
según <strong>la</strong> previsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> intensidad <strong>de</strong>l dolor teórica pre<strong>de</strong>cible. Este trabajo<br />
se realizo con <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> farmacia que se encargó <strong>de</strong> su<br />
edición en <strong>la</strong> intranet hospita<strong>la</strong>ria y <strong>de</strong> <strong>la</strong> coordinación <strong>de</strong> los fármacos incluidos<br />
en los protocolos en lo referente a los automatismos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s posologías<br />
en función <strong>de</strong>l momento postoperatorio. Parale<strong>la</strong>mente se realizo formación<br />
específica a enfermería para <strong>la</strong> valoración y registro <strong>de</strong>l dolor, introduciendo<br />
<strong>la</strong> quinta constante a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> Esca<strong>la</strong> Visual Analógica (EVA). La información<br />
y educación <strong>de</strong>l paciente se realizo <strong>de</strong> forma continuada a través <strong>de</strong><br />
6. ÉS IMPORTANT EL PAPER DE LA INFERMERA D’ ANESTÈSIA EN EL<br />
FAST-TRACK?<br />
J. Mª Vázquez<br />
Hospital Universitari <strong>de</strong> Bellvitge<br />
INTRODUCCIÓ: La cirurgia major comporta efectes in<strong>de</strong>sitjables com el dolor,<br />
ileo paralític, risc d’infecció, nàusees i vòmits que suposen un al<strong>la</strong>rgament <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> estància hospitalària. Kehlet va proposar una sèrie <strong>de</strong> mesures amb el nom<br />
<strong>de</strong> teràpies multimodals o <strong>de</strong> Fast track amb <strong>la</strong> intenció <strong>de</strong> reduir aquests<br />
efectes i disminuir <strong>la</strong> morbilitat postoperatoria. El mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> Fast track <strong>de</strong>mostra<br />
<strong>la</strong> importància d´ una correcta educació preoperatòria i <strong>la</strong> disminució<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> morbilitat en els pacients amb un correcte tractament analgèsic.<br />
També <strong>de</strong>mostra <strong>la</strong> importància <strong>de</strong> <strong>la</strong> hiperoxigenació, <strong>la</strong> normotèrmia i <strong>la</strong><br />
normoglicèmia per reduir el risc d’infecció. Finalment promou l´inici precoç<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mobilització i <strong>la</strong> dieta oral i elimina alguns <strong>de</strong>ls mites preconcebuts mitjançant<br />
estudis estadísticament representatius. Tot i anomenar <strong>la</strong> infermeria<br />
dins l’equip multidisciplinari, <strong>la</strong> literatura <strong>de</strong>ixa poc c<strong>la</strong>r el seu paper i <strong>la</strong> seva<br />
importància en <strong>la</strong> consecució <strong>de</strong> les teràpies multimodals. Es pretén donar a<br />
conèixer el mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> Fast-track, <strong>de</strong>mostrar <strong>la</strong> importància <strong>de</strong> <strong>la</strong> infermera<br />
74<br />
trípticos informativos que se entregaban al paciente cuando ingresaba o en<br />
<strong>la</strong>s visitas previas al cirujano o anestesiólogo. El control <strong>de</strong>l dolor postquirúrgico<br />
se realiza y coordina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Dolor llevando el seguimiento<br />
<strong>de</strong> los pacientes, procesos y todas <strong>la</strong>s inci<strong>de</strong>ncias sobre <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l dolor:<br />
tipo <strong>de</strong> cirugía, anestesia administrada, registros <strong>de</strong> dolor, rescates administrados,<br />
control <strong>de</strong> técnicas analgésicas específicas, etc. Actualmente son<br />
3.521 registros <strong>de</strong> pacientes incluidos en este programa, cifra que nos ha<br />
permitido obtener conclusiones y proce<strong>de</strong>r a introducir los cambios necesarios<br />
para mejorar el control <strong>de</strong>l dolor.<br />
RESULTADOS: Con <strong>la</strong> puesta en marcha <strong>de</strong> este programa se consigue un<br />
mejor y mayor control <strong>de</strong>l dolor aumentando <strong>la</strong> satisfacción y confort <strong>de</strong> los<br />
pacientes. La imp<strong>la</strong>ntación y estandarización <strong>de</strong> los protocolos <strong>de</strong> analgesia<br />
postoperatoria y su cumplimiento en todas <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s quirúrgicas,<br />
facilita el control <strong>de</strong>l dolor y una actuación más activa <strong>de</strong> enfermería. Así<br />
mismo se ha <strong>de</strong>tectado un c<strong>la</strong>ro <strong>de</strong>scenso en los casos que precisaban avisar<br />
al médico <strong>de</strong> guardia por motivos <strong>de</strong> dolor postoperatorio.<br />
CONCLUSIONES: La actividad continuada <strong>de</strong> este programa <strong>de</strong> control y seguimiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia postoperatoria por <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong>l dolor en co<strong>la</strong>boración<br />
con los diferentes equipos quirúrgicos garantiza una mejor calidad asistencial.<br />
d’anestèsia per <strong>la</strong> consecució <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>l <strong>de</strong> Fast–track i <strong>de</strong>scriure una sèrie<br />
d’activitats competència d’infermeria que tenen com objectiu <strong>la</strong> seguretat<br />
<strong>de</strong>l pacient.<br />
MATERIAL I MÈTODE: Es va fer servir <strong>la</strong> bibliografia que <strong>de</strong>mostra científicament<br />
els beneficis <strong>de</strong> l’aplicació <strong>de</strong> <strong>la</strong> teràpia <strong>de</strong> Fast track aplicat a les cures<br />
d’infermeria.<br />
RESULTATS I CONCLUSIONS: Els estudis <strong>de</strong>mostren que una correcta educació<br />
preoperatòria, <strong>la</strong> normotermia, <strong>la</strong> normoglicèmia, <strong>la</strong> hiperoxigenació,<br />
el control estricte <strong>de</strong>l dolor, <strong>la</strong> mobilització i <strong>la</strong> dieta oral precoç entre d´altres<br />
són aspectes c<strong>la</strong>u per a un procés perioperatori segur on infermeria participa<br />
activament. Per tant <strong>la</strong> infermera d´anestèsia ha <strong>de</strong> conèixer i aplicar les<br />
noves propostes basa<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> experiència científica.
Pòsters
P1. RUPTURA TRAQUEAL IATROGÈNICA<br />
A. Serrano; S. Sánchez; R. Arroyo; L. Moltó; P. Vidal; L. Trillo<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓ: La intubació traqueal pot causar lesions <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aèria. Generalment<br />
es tracta <strong>de</strong> lesions superficials <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aèria superior. En canvi, les<br />
lesions <strong>de</strong> l’arbre traqueobronquial són rares i potencialment greus. Presentem<br />
el cas d’una ruptura traqueal post- intubació d’urgències en una pacient<br />
amb patologia respiratòria crònica.<br />
Cas: Dona <strong>de</strong> 73 anys amb antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>ltia pulmonar obstructiva<br />
crònica (MPOC) mo<strong>de</strong>rada (FEV1 56%), portadora d’oxigen domiciliari.<br />
Consulta per augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> dispnea habitual, febrícu<strong>la</strong> i tos amb expectoració<br />
mucopurulenta. A l’arribada a l’hospital presenta parada cardiorespiratòria<br />
que precisa intubació endotraqueal i maniobres <strong>de</strong> reanimació cardiopulmonar<br />
avançada. Posteriorment es trasl<strong>la</strong>da a <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong> cures intensives<br />
(UCI) on a l’exploració física <strong>de</strong>staca augment <strong>de</strong>l perímetre cervical, amb<br />
signes flogòtics i emfisema subcutani. Es realitza tomografia computeritzada<br />
(TC) cervicotoràcica que mostra imatge compatible amb ruptura traqueal. Es<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 1<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix intervenció quirúrgica urgent, en <strong>la</strong> que es realitza cervicotomia i<br />
sutura <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesió. La pacient es trasl<strong>la</strong>da <strong>de</strong> nou a <strong>la</strong> UCI, on és extubada 10<br />
dies <strong>de</strong>sprés sense incidències.<br />
DISCUSSIÓ: La ruptura traqueobronquial és una complicació rara però greu<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> intubació endotraqueal. La seva incidència és <strong>de</strong>sconeguda. Hi estan<br />
implicats factors anatòmics i mecànics. Alguns factors <strong>de</strong> risc <strong>de</strong>scrits són<br />
sexe femení, mida ina<strong>de</strong>quada <strong>de</strong>l tub endotraqueal, intubació urgent, hiperinsuf<strong>la</strong>ció<br />
<strong>de</strong>l pneumotaponament, edat avançada, comorbiditat, MPOC. La<br />
clínica (emfisema subcutani o mediastínic, pneumotòrax, hemorràgia, distrès<br />
respiratori) apareix més ràpidament en els pacients venti<strong>la</strong>ts mecànicament.<br />
La prova diagnòstica d’elecció és <strong>la</strong> fibrobroncoscòpia. Pot complementar-se<br />
amb una TC, que ajudarà a p<strong>la</strong>nificar <strong>la</strong> cirurgia en cas que sigui necessària.<br />
En pacients estables, mínimament simptomàtics i amb lesions petites es pot<br />
consi<strong>de</strong>rar tractament conservador.<br />
P2. ANESTESIA GENERAL Y MANEJO VÍA AÉREA EN PACIENTE CON ESPONDILITIS<br />
ANQUILOPOYÉTICA PARA PRÓTESIS TOTAL DE CADERA<br />
M. Rueda; A. Crespo; M. Serra; M. Riera; R. Borràs; J. Mai<strong>la</strong>n<br />
IU Dexeus<br />
RESUMEN: Presentamos caso clínico <strong>de</strong> paciente con espondilitis anquilopoyética<br />
(EA) programado para prótesis total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. La espondilitis anquilopoyética<br />
conlleva en su curso nautral <strong>la</strong> fibrosis y oisficación <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> columna<br />
y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s articu<strong>la</strong>ciones sacroilícas, condicionando <strong>la</strong> práctica<br />
imposibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong> A. regional, así como una grandificultad en<br />
el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea, siendo candidatos a <strong>la</strong> IOT con fibrobroncoscopio<br />
<strong>de</strong>spierto.<br />
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso <strong>de</strong> un hombre <strong>de</strong> 42 años, programado<br />
para prótesis total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. Como antece<strong>de</strong>ntes Espondilitis anquilopoyética<br />
<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 10 años <strong>de</strong> evolución, psoriasis <strong>de</strong> afectación generalizada,<br />
ulcus duo<strong>de</strong>nal.Como tratamiento ocasional AINE,S y opiáceos a <strong>de</strong>manda.<br />
En <strong>la</strong> valoración preoperatoria ECG, RX tórax con aumento <strong>de</strong> trama hiliar<br />
pulmonar y signos <strong>de</strong> condropatía costal,analítica normal.La espirometría<br />
mostró signos <strong>de</strong> neumopatía restrictiva.<br />
En <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea se objetiva: Abertura bucal < 4 cm, grado <strong>de</strong><br />
M-S III/IV, distancia tiromentoniana < 6 cm y movilidad nucal nu<strong>la</strong>.<br />
Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar IOT con el paciente <strong>de</strong>spierto mediante fibrobroncoscopio,<br />
bajo sedación consciente.<br />
Tras terminar <strong>la</strong> cirugía el paciente requirió <strong>la</strong>rgo tiempo para recuperar una<br />
venti<strong>la</strong>ción espontánea a<strong>de</strong>cuada, procediéndose finalmente a su extubación.<br />
En el post-operatorio inmediato se objetva hipoventi<strong>la</strong>ción y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong><br />
su ingreso en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> cuidados intensivos para su control evolutivo.<br />
COMENTARIO: La cirugía <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s más <strong>de</strong>mandadas por los<br />
pacientes afectos <strong>de</strong> EA. Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista anestésico se recoge en <strong>la</strong><br />
literatura diversos abordajes, entre los que se incluyen técnicas regionales así<br />
como diferentes opciones en el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea difícil (IOT a través <strong>de</strong><br />
mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ringea, IOT con fibrobroncoscopio).<br />
En nuestro caso se <strong>de</strong>scartó <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> técnicas regionales<br />
a favor <strong>de</strong> <strong>la</strong> IOT <strong>de</strong>spierto con fibrobroncoscopio que nos permitió el<br />
control eficaz <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea.<br />
77<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P3. ANESTÈSIA EN MALALTS EMFISEMATOSOS PER LA COL·LOCACIÓ DE<br />
VÀLVULES ENDOBRONQUIALS REDUCTORES DE VOLUM<br />
B. Gil; A. Casanovas; C. Martín; C. Benito; M. J. Castro; A. Rosell<br />
Hospital <strong>de</strong> Bellvitge<br />
INTRODUCCIÓ: L'emfisema pulmonar és una ma<strong>la</strong>ltia obstructiva crònica progressiva<br />
invalidant amb una prevalença <strong>de</strong>l 2%.Clàssicament s'ha tractat farmacològicament,amb<br />
cirurgia reductora <strong>de</strong> volum o finalment amb transp<strong>la</strong>ntament.Recentment<br />
s'ha <strong>de</strong>scrit una tècnica reductora broncoscòpica menys<br />
invasiva que minimitza riscos intraoperatoris i postoperatoris. Els pacients sotmesos<br />
a a aquesta tècinica pateixen estadis avançats <strong>de</strong> l'emfisema amb les<br />
particu<strong>la</strong>ritats anestèsic-venti<strong>la</strong>tòries que això comporta. Presentem el maneig<br />
perioperatori <strong>de</strong>ls primers casos d'una sèrie <strong>de</strong>l nostre centre sotmesos<br />
a <strong>la</strong> col·locació <strong>de</strong> vàlvules bronquials unidireccionals reductives (EBV) que<br />
participen en un estudi multicèntric internacional (Spiration).<br />
MATERIAL I MÈTODES: Quatre pacients varons d'edats compreses entre 40<br />
i 55 anys, cumplint criteris d'inclusió a Spiration, ASA III, van ser sotmesos a<br />
anestèsia general. L'inducció es portà a terme amb 1'5-2 ug/Kg <strong>de</strong> fentanilo,<br />
1'5-2 mg/Kg <strong>de</strong> propofol i 0'4 mg/Kg <strong>de</strong> rocuroni. El manteniment endovenós<br />
amb perfusió continua <strong>de</strong> remifentanilo i propofol. Es va seguir per<br />
a tots el mateix protocol amb administració endovenosa <strong>de</strong> 1 mg/Kg <strong>de</strong> metilprednisolona,<br />
antibioteràpia profilàctica i broncodi<strong>la</strong>tadors. Es controlà <strong>la</strong> via<br />
aèrea amb tub endotraqueal <strong>de</strong> 8 mm (DI) amb una conexió especial per <strong>la</strong><br />
introducció d'un fibroscopi. Es ventilà amb un respirador Aisys Carestation <strong>de</strong><br />
GE en mo<strong>de</strong> venti<strong>la</strong>tori SIMV.<br />
78<br />
RESULTATS: Tres pacients (Cormack I-II) van ser intubats amb <strong>la</strong>ringoscòpia<br />
convencional, l'altre ma<strong>la</strong>lt (Cormack IV) s'intubà a través <strong>de</strong>l fibroscopi. En<br />
tots es va po<strong>de</strong>r realitzar <strong>la</strong> col·locació endobronquial <strong>de</strong> EBV <strong>de</strong> forma<br />
uni/multilobar o uni/bi<strong>la</strong>teral amb èxit. El control venti<strong>la</strong>tori durant el procediment<br />
fou efectiu en tots sense presentar problemes respiratoris cap d'ells.<br />
Tots els ma<strong>la</strong>lts van ser extubats durants els 30 minuts posteriors a <strong>la</strong> suspensió<br />
<strong>de</strong> l'anestèsia. Durant el postoperatori, es registrà un cas <strong>de</strong> broncoespasme<br />
que es tractà satisfactoriament amb broncodi<strong>la</strong>tadors i corticoids.<br />
Es van seguir els ma<strong>la</strong>lts en controls posteriors no presentant cap complicació<br />
ni èxitus <strong>de</strong> causa respiratòria.<br />
CONCLUSIÓ: L'emfisema gau<strong>de</strong>ix actualment <strong>de</strong> <strong>la</strong> possibilitat d'un nou tractament<br />
menys agressiu per a pacients en estadis molt avançats <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ltia.<br />
Clàssicament havien <strong>de</strong> ser tractats amb cirurgia altament invasiva amb<br />
un elevat risc anestèsic-venti<strong>la</strong>tori. La tècnica que exposem permet una<br />
anestèsia general endovenosa amb control <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aèrea: redueix el volum<br />
inefectiu en <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció, millora <strong>la</strong> tolerància i qualitat <strong>de</strong> vida, així com les<br />
proves funcionals respiratòries.<br />
P4. PNEUMOTÒRAX EN PACIENT POSTOPERAT D’ARTRÒDESI DORSAL<br />
V. Farré; N. Montori; S. Coves; O. Ramiro; B. Mén<strong>de</strong>z; María Rull<br />
Hosp. Joan XXIII <strong>de</strong> Tarragona<br />
INTRODUCCIÓ: El pneumotòrax és una situació poc freqüent però a tenir present<br />
quan apareix insuficiència respiratòria en un pacient postquirúrgic en <strong>la</strong><br />
columna vertebral. Presentem el cas clínic d’un pacient amb traumatisme<br />
toràcic, sotmès a <strong>de</strong>scompressió i artrò<strong>de</strong>si dorsal que presenta dispnea postoperatòria.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient baró <strong>de</strong> 49 anys sense antece<strong>de</strong>nts patològics d’interès,<br />
afectat d’ocupació <strong>de</strong>l canal medul·<strong>la</strong>r d’origen traumàtic en el que es realitza<br />
una <strong>de</strong>scompressió amb artrò<strong>de</strong>si dorsal. L’intraoperatori es realitza<br />
sense incidències i és extubat a quiròfan sense problemes A l’arribada a reanimació,<br />
presenta <strong>de</strong>ssaturació progressiva amb saturacions màximes<br />
d’oxigen <strong>de</strong>l 89% amb VMK reservori i asimetria respiratòria. A l’auscultació,<br />
s’objectiva hipofonesi dreta. Es realitza radiografia toràcica on s’observa<br />
col·<strong>la</strong>pse pulmonar dret, motiu pel que es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix <strong>la</strong> col·locació d’un drenatge<br />
toràcic que resulta productiu per contingut hemàtic i aire. El pacient<br />
respon favorablement i recupera les saturacions, observant-se a <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ca <strong>de</strong><br />
tòrax <strong>de</strong> control una reexpansió pulmonar completa. El ma<strong>la</strong>lt, finalment és<br />
trasl<strong>la</strong>dat al seu hospital <strong>de</strong> referència per continuar <strong>la</strong> seva recuperació.<br />
DISCUSSIÓ: 1. El diagnòstic diferencial <strong>de</strong>l pneumotòrax en un pacient postquirúrgic<br />
s’ha <strong>de</strong> fer entre les següents entitats: Atelectàsia secundària a<br />
intubació selectiva. Broncospasme. Broncoaspiració. Mal funcionament <strong>de</strong>l<br />
venti<strong>la</strong>dor. TEP. Perforació <strong>de</strong> l’artèria pulmonar. 2. En el traumatisme tòracoabdominal,<br />
s’ha <strong>de</strong> fer un diagnòstic acurat <strong>de</strong> <strong>la</strong> presència <strong>de</strong> pneumotòrax<br />
ocult, sobretot en el cas que es necessiti venti<strong>la</strong>ció mecànica posterior, per<br />
a qualsevol causa. 3. Hi ha diversos factors <strong>de</strong> risc per patir fracàs respiratori:<br />
edat >35 anys, un ISS >25, un GCS ≤ 12, afectació pulmonar directa i<br />
estabilització quirúrgica ap<strong>la</strong>çada més <strong>de</strong> dos dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> l’admissió.<br />
4. En el nostre cas, <strong>de</strong>gut al intraoperatori sense incidències i l’inici <strong>de</strong> <strong>la</strong> clínica<br />
a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> Reanimació, consi<strong>de</strong>rem el pneumotòrax secundari a una<br />
complicació <strong>de</strong> l’acte quirúrgic.<br />
CONCLUSIÓ: Davant d’una insuficiència respiratòria sobtada durant el postoperatori,<br />
cal tenir sempre present <strong>la</strong> possibilitat d’un pneumotòrax, sobretot<br />
si s’ha realitzat una cirurgia toràcica, vertebral mitja-alta o abdominal alta.
P5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO: UTILIDAD DE LA CAPNOGRAFÍA<br />
PARA MONITORIZAR LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO<br />
A. C<strong>la</strong>ramunt; A. Alcón; Á. Bilbao; B. Tena; D. Tresandí; L. Gómez<br />
Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona<br />
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar masivo (TEPM) es un cuadro<br />
clínico que se <strong>de</strong>fine como un episodio <strong>de</strong> TEP acompañado <strong>de</strong> hipotensión arterial,<br />
shock cardiogénico o disfunción ventricu<strong>la</strong>r severa. La mortalidad es<br />
elevada y el tratamiento trombolítico <strong>de</strong>be instaurarse rápidamente. Monitorizar<br />
<strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong>l tratamiento fibrinolítico es esencial pero a menudo requiere<br />
<strong>la</strong> realización <strong>de</strong> ecocardiografías seriadas o bien <strong>la</strong> cateterización <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> arteria pulmonar. Presentamos un caso don<strong>de</strong> <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong>l end-tidal<br />
<strong>de</strong> CO2 (ETCO2) fue útil para valorar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 27 años <strong>de</strong> edad, sin alergias medicamentosas conocidas<br />
ni hábitos tóxicos. Como antece<strong>de</strong>ntes patológicos presenta síndrome<br />
<strong>de</strong> Down. Acu<strong>de</strong> a urgencias por dolor en extremidad inferior (EI) <strong>de</strong> horas <strong>de</strong><br />
evolución tras reposo en días previos. En <strong>la</strong> exploración física en urgencias<br />
<strong>de</strong>staca EI e<strong>de</strong>matosa y fría con pulso pedio conservado. Se realiza eco-Doppler<br />
<strong>de</strong> EI objetivándose trombosis venosa profunda femoral. Estando en el<br />
área <strong>de</strong> ecografías, el paciente presenta paro cardiorespiratorio iniciándose<br />
RCP básica y procediéndose a IOT. En ECG se objetiva disociación electromecánica<br />
administrándose un total <strong>de</strong> 3 mg <strong>de</strong> adrenalina con recuperación <strong>de</strong>l<br />
pulso persistiendo el paciente severamente hipotenso. En <strong>la</strong> capnografía se observa<br />
ETCO2 diminuido (15 mm Hg). Se realiza ecocardiograma en <strong>la</strong> cabecera<br />
<strong>de</strong>l paciente objetivándose disfunción ventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>recha severa. Ante <strong>la</strong><br />
sospecha <strong>de</strong> TEPM se administra altep<strong>la</strong>sa (20 mg en 30 minutos) objetivándose<br />
mejoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> ETCO2 hasta 25 mm Hg y recuperación progresiva<br />
<strong>de</strong> los parámetros hemodinámicos. Ante nuevo episodio <strong>de</strong> hipotensión<br />
severa y <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> capnografía (ETCO2 14 mm Hg) se sospecha<br />
nuevo embolismo pulmonar iniciándose perfusión <strong>de</strong> altep<strong>la</strong>sa con nueva<br />
mejoría <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión arterial y <strong>de</strong>l ETCO2 (hasta 24 mm Hg). Posteriormente,<br />
estando el paciente hemodinámicamente estable, se realiza arteriografía pulmonar<br />
e iliocavografía inferior procediéndose a <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> filtro en vena<br />
cava inferior.<br />
CONCLUSIONES: Ante un TEPM, <strong>la</strong> medición <strong>de</strong>l ETCO2 en pacientes en venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica pue<strong>de</strong> ser una alternativa no invasiva para monitorizar <strong>la</strong><br />
eficacia <strong>de</strong>l tratamiento trombolítico y <strong>de</strong>tectar nuevos episodios <strong>de</strong> embolismo<br />
pulmonar.<br />
REFERENCIAS:<br />
– Verschuren F, Heinonen E, C<strong>la</strong>use D et al. Volumetric capnography as a bedsi<strong>de</strong> monitoring<br />
of thrombolysis in major pulmonary embolism. Intensive Care Med. 2004<br />
Nov; 30(11):2129-32.<br />
– Wiegand UK, Kurowski V, Giannitsis E, et al. Effectiveness of end-tidal carbon dioxi<strong>de</strong><br />
tension for monitoring thrombolytic therapy in acute pulmonary embolism, Crit Care<br />
Med.2000 Nov;28(11):3588-92.<br />
P6. UTILIZACIÓN DEL BLOQUEADOR BRONQUIAL COOPDECH EN BLOQUEO LOBAR<br />
SELECTIVO EN UN CASO DE CORPORECTOMÍA VERTEBRAL CON ABORDAJE<br />
TORÁCICO<br />
J. L. Cor<strong>de</strong>ro; R. L<strong>la</strong>sera; J. Giménez; M. Ojer; G. Melo; R. Garcia<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓN: Para conseguir una venti<strong>la</strong>ción unipulmonar durante cirugia<br />
<strong>de</strong>l torax, el instrumento más utilizado actualmente es el tubo <strong>de</strong> doble luz, los<br />
bloqueadores bronquiales pue<strong>de</strong>n ofrecer ventajas en algunas situaciones clínicas<br />
como en el caso <strong>de</strong> necesidad <strong>de</strong> bloqueo lobar selectivo.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 60 años <strong>de</strong> edad con Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> Hipertensión<br />
Arterial, Dislipemia, Tiroi<strong>de</strong>ctomia total y A<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>de</strong> pulmón<br />
T2N1M1que precisó <strong>de</strong> Lobectomia superior izquierda y linfa<strong>de</strong>nectomia mediastínica.<br />
A los 3 meses se diagnostica <strong>de</strong> metastasis a nivel <strong>de</strong>l cuerpo vertebral<br />
<strong>de</strong>T9. Decidiéndose realizar Corporectomia <strong>de</strong> T9 con abordaje torácico<br />
<strong>de</strong>recho. A través <strong>de</strong> un tubo <strong>de</strong> una so<strong>la</strong> luz (Mallinkrodt nº 8) se colocó un<br />
bloqueador bronquial Coop<strong>de</strong>ch que se dirigió al bronquio intermediario,mediante<br />
control fibrobroncoscópico, con lo que en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción<br />
selectiva se pudo venti<strong>la</strong>r el lóbulo superior <strong>de</strong>recho y el inferior izquierdo.<br />
Las saturaciones <strong>de</strong> O2 en todo momento fueron superiores al 97%<br />
sin presentar dificulta<strong>de</strong>s en el mantenimiento <strong>de</strong> un Volumen minuto a<strong>de</strong>-<br />
cuado ni problemas <strong>de</strong> hiperpresión <strong>de</strong> via aérea. El campo quirúrgico fue correcto<br />
para el equipo quirúrgico. La paciente pudo ser extubado al final <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
intervención sin inci<strong>de</strong>ncias.<br />
COMENTARIO: La intubación lobar selectiva está indicada en aquellos casos<br />
<strong>de</strong> función respiratoria limitada para evitar el co<strong>la</strong>pso completo <strong>de</strong> todo un<br />
pulmón. El bloqueador <strong>de</strong> Coop<strong>de</strong>ch se se pue<strong>de</strong> colocar facilmente a través<br />
<strong>de</strong> un tubo orotraqueal y dirigirlo en nuestro caso al bronquio intermediario <strong>de</strong>recho.<br />
En el caso <strong>de</strong> bronquios más distales o con más angu<strong>la</strong>ción sería más<br />
útil el <strong>de</strong> Arndt que es dirigido mediante FBS al bronquio <strong>de</strong>seado.<br />
El bloqueador <strong>de</strong> Coop<strong>de</strong>ch, es un nuevo dispositivo con una pieza <strong>de</strong> tres<br />
luces en forma <strong>de</strong> T que permite conectarlo a un respirador y mantener <strong>la</strong><br />
venti<strong>la</strong>ción durante su colocación mediante control fibrobroncoscópico. El extremo<br />
distal <strong>de</strong>l bloqueador presenta una curvatura <strong>la</strong>teral que permite su<br />
orientación hacia el bronquio que se <strong>de</strong>sea bloquear.<br />
79<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P7. FLUX CONTINU A TRAVÉS DEL GLOBUS PILOT PER COMPENSAR FUGA AÈRIA<br />
DEL PNEUMOTAPONAMENT TRAQUEAL<br />
P. Hernán<strong>de</strong>z; L. Moltó; E. Terrer; R. Arroyo; A. Pérez; L. Gal<strong>la</strong>rt<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓ: En l’anestesiologia sovint hi ha situacions en les que es requereix<br />
una actuació efectiva, pràctica i “creativa” per part <strong>de</strong> l’anestesiòleg. Presentem<br />
una solució temporal d’una fuga aeria <strong>de</strong>l pnemotaponament durant<br />
una nefrectomia en un cas <strong>de</strong> intubació traqueal difícil.<br />
CAS: Pacient <strong>de</strong> 62 anys i 68 kg, que s’intervé d’una nefrectomia esquerre. Exploració<br />
<strong>de</strong>stacada: Mal<strong>la</strong>mpati IV, distància tiro-mentoniana <strong>de</strong> 4cm, bona<br />
obertura bucal. El pacient s’intuba amb fibroscop amb un tub <strong>de</strong>l nº 7 sense inci<strong>de</strong>nts.<br />
Es col·loca en <strong>de</strong>cúbit <strong>la</strong>teral dret i es manté venti<strong>la</strong>ció mecànica contro<strong>la</strong>da<br />
per volum (VT 550ml, FR 12rpm, pr p<strong>la</strong>teau 18cmH2O). Iniciada <strong>la</strong> cirugia,<br />
s’evi<strong>de</strong>ncia fuga <strong>de</strong> 150ml <strong>de</strong> VTe i pèrdua repetida <strong>de</strong> presió <strong>de</strong>l globus<br />
pilot . Es canvia a venti<strong>la</strong>ció contro<strong>la</strong>da per presió (pr. inspirada <strong>de</strong> 22cmH2O i<br />
FR <strong>de</strong> 12rpm) disminuint <strong>la</strong> fuga a 100ml <strong>de</strong> VTe. S’observa que insuf<strong>la</strong>nt continuament<br />
el globus pilot, es minimitza <strong>la</strong> fuga. Conseqüentment, es col·loca una<br />
c<strong>la</strong>u <strong>de</strong> tres pasos unida a un sistema extern <strong>de</strong> flux continu d’aire, a un manòmetre<br />
(Endotest, Rüsch®) i al globus pilot <strong>de</strong>l TET . Amb un fluxe continu<br />
d’oxigen entre 1-2L/min obtenim una presió d’insuf<strong>la</strong>ció <strong>de</strong>l globus d’uns<br />
30mbar. Aquest fluxe no augmenta <strong>la</strong> presió intrapulmonar i permet finalitzar<br />
<strong>la</strong> cirugia i una venti<strong>la</strong>ció correcte. Evolució postoperatòria sense inci<strong>de</strong>nts,<br />
<strong>de</strong>scartant-se broncoaspiració amb Rx tórax a les 24 i 48 h posteriors.<br />
80<br />
CONCLUSIÓ: En situacions anestèsiques complica<strong>de</strong>s com aquest cas per <strong>la</strong><br />
posició quirúrgica, <strong>la</strong> intubació difícil i una fuga <strong>de</strong>l pneumotaponament,<br />
l’intercanvi <strong>de</strong>l TET pot ser difícil. Administrar un fluxe continu extern per mantenir<br />
<strong>la</strong> presió <strong>de</strong>l pneumotaponament pot resultar una alternativa al recanvi<br />
<strong>de</strong>l TET. Artamendi et al (1) estudià aquest mèto<strong>de</strong> en tràquees <strong>de</strong> cadàver. Inconvenients<br />
potencials po<strong>de</strong>n ser rotura total <strong>de</strong>l manegot intern, <strong>la</strong>ceració<br />
traqueal en cas <strong>de</strong> no monitoritzar <strong>la</strong> presió d’insuf<strong>la</strong>ció (2), etc. Es podria utilitzar<br />
aire enlloc d’oxigen per minimitzar el risc d’ignició associat a diatèrmia<br />
i altes concentracions d’oxigen.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Suárez Artamendi JR. et al. Pérdida <strong>de</strong> aire en los manguitos <strong>de</strong> los tubos endotraqueales<br />
durante el procedimiento anestésico. Como solucionar este problema sin<br />
cambiar el tubo? Mo<strong>de</strong>lo experimental con traqueas humanas. Rev Esp Anestesiol<br />
Reanim. 1999 Jun-Jul;46(6):236-40.<br />
2. Torres-Machí ML et al. Tracheal <strong>la</strong>ceration after intubation and application of continuous<br />
airflow through the outer cuff of the tracheal tube. Rev Esp Anestesiol Reanim.<br />
2006 Apr;53(4):257-60.<br />
P8. PNEUMOTÒRAX EN PACIENT POSTOPERAT D’ARTRÒDESI DORSAL<br />
L. Perelló; M. J. Carretero; M. Magaldi; A. Tejedor<br />
Hospital Clínic Barcelona<br />
INTRODUCCIÓ: Es <strong>de</strong>fineix neumotòrax com <strong>la</strong> presència d'aire a l'espai pleural,<br />
po<strong>de</strong>nt-se c<strong>la</strong>ssificar-se en espontani i traumàtic. Dins els espontanis es<br />
conten el primari (sense una causa aparent), el secundari (a ma<strong>la</strong>ltia <strong>de</strong> base)<br />
i el catamenial. Pel què fa als traumàtics, po<strong>de</strong>n ser iatrogènics ( biòpsies, catéters,<br />
venti<strong>la</strong>ció mecànica) o penetrants per arma.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient <strong>de</strong> 20anys, sense antece<strong>de</strong>nts patològics d'interès que<br />
s'intervé d'urgències per fascitis necrosant d'extremitat inferior dreta. Es realitza<br />
anestèsia general ba<strong>la</strong>ncejada. Paràmetres venti<strong>la</strong>toris: volum tidal<br />
7ml/kg, pressió peak 26cm H2O, presió p<strong>la</strong>teau 22 cmH2O, PEEP 7 cmH2O,<br />
FiO2 45%. Al l<strong>la</strong>rg <strong>de</strong>l procediment no es registra cap pressió elevada a via<br />
respiratòria, mantenint pressions màximes <strong>de</strong> 28 cmH2O. Intervenció sense<br />
incidències, po<strong>de</strong>nt-se extubar al pacient en finalitzar. Durant el postoperatori<br />
immediat presenta insuficiència respiratòria hipoxèmica re<strong>la</strong>tiva (gasometria:<br />
pH 7.43, pCO2 43mmHg, pO2 85mmHg amb lentilles nasals a 3 litres/minut),<br />
amb aparició a <strong>la</strong> radiografia <strong>de</strong> tòrax d’augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> trama<br />
vascu<strong>la</strong>r bibasal. S'interpreta com a signes <strong>de</strong> lesió pulmonar aguda versus<br />
atelèctasis i s’inicia CPAP, tractament <strong>de</strong>plector i fisioteràpia respiratòria amb<br />
triflow. Posterior a maniobra d'espiració-inspiració forçada amb triflow el pacient<br />
presenta <strong>de</strong>saturació brusca fins a 82% juntament amb dispnea i taquipnea,<br />
<strong>de</strong>stacant a l'auscultació hipofonesis d'hemitòrax dret. Es realitza<br />
nova radiografia que mostra neumotòrax apical dret, que ja es <strong>de</strong>mostrava en<br />
<strong>la</strong> radiografia prèvia, però va passar <strong>de</strong>saparcebut. Es contacta amb servei<br />
<strong>de</strong> cirugia toràcica qui <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix <strong>la</strong> col·locació <strong>de</strong> tub toràcic. Al cap <strong>de</strong> 4 dies<br />
es retira el drenatge toràcic donat l’escàs dèbit i <strong>la</strong> bona evolució clínica i<br />
gasomètrica.<br />
CONCLUSIONS: En un pacient jove <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica pot <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar<br />
un neumotòrax, probablement secundari a <strong>la</strong> presència <strong>de</strong> bulles. En aquest<br />
cas va posar-se <strong>de</strong> manifest <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> <strong>la</strong> realització <strong>de</strong> fisioteràpia respiratòria<br />
amb inspiracions-espiracions força<strong>de</strong>s. Així doncs, davant un pacient<br />
jove amb hipoxèmia i antece<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica s'ha <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar<br />
el neumotòrax com a probable causa.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 2<br />
P9. TRAQUEOTOMÍA PERCUTÁNEA PREQUIRÚRGICA EN NEUROCIRUGÍA DE FOSA<br />
POSTERIOR: ANÁLISIS DE NUESTRA EXPERIENCIA<br />
M. Argañaraz; Á. Espinosa; P. Tormos; À. Camps; M. Noguer; M. De Nadal<br />
Hosp. Universitario Vall d´Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La extubación <strong>de</strong> los pacientes sometidos a cirugía <strong>de</strong> lesiones<br />
infratentoriales conlleva un alto riesgo, tanto por el tipo <strong>de</strong> fijación cervical<br />
que llevan algunos <strong>de</strong> éstos pacientes (halo craneotorácico) como por<br />
<strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> exacerbación <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong> pares bajos y <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión respiratoria<br />
en el postoperatorio. La traqueostomía preoperatoria permite en<br />
estos pacientes un buen control <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea, un <strong>de</strong>stete seguro y una exploración<br />
neurológica precoz. La traqueostomia percutánea (TPC) es una técnica<br />
simple y con menos inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estenosis traqueales que <strong>la</strong> traqueostomía<br />
quirúrgica convencional, pero no permite el cambio <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> hasta los<br />
5-7 días.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Se <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> realización y seguimiento <strong>de</strong> TPC en<br />
6 pacientes neuroquirúrgicos usando dos técnicas <strong>de</strong> TPC (Griggs y Ciaglia).<br />
Se registraron <strong>la</strong>s siguientes variables: edad, patología e indicación quirúrgica,<br />
fijación cervical, tipo <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong>, inci<strong>de</strong>ncias en <strong>la</strong> TPC, tiempo hasta el<br />
recambio <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong>, días <strong>de</strong> canu<strong>la</strong>ción y complicaciones re<strong>la</strong>cionadas con<br />
<strong>la</strong> técnica.<br />
RESULTADOS: De los 6 pacientes, 4 con patología tumoral (grupo 1) y los<br />
otros 2 con malformaciones <strong>de</strong> charne<strong>la</strong> (grupo 2), 3 eran portadores <strong>de</strong> halo<br />
craneotorácico (HCT). Presentaron un tiempo medio en horas <strong>de</strong> recambio<br />
<strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> 84 horas en el primer grupo y 36 horas en el segundo y un<br />
tiempo medio <strong>de</strong> <strong>de</strong>canu<strong>la</strong>ción en días <strong>de</strong> 44,75 para el primero y <strong>de</strong> 5 para<br />
el segundo. La estancia media en <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> reanimación fue <strong>de</strong> 3,5 días<br />
para el primer grupo y 1,5 para el grupo 2, con un tiempo <strong>de</strong> estancia media<br />
hospita<strong>la</strong>ria en días <strong>de</strong> 49 para el primero y 20 para el grupo 2. Los tres pacientes<br />
portadores <strong>de</strong> HTC presentaron complicaciones re<strong>la</strong>cionadas con<br />
afectación <strong>de</strong> pares craneales bajos o con <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> TPC (dificultad en el<br />
cambio <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> fenestrada, sangrado peri incisional, parálisis <strong>de</strong> cuerda<br />
vocal, parálisis hemidiafragmática). Todas estas inci<strong>de</strong>ncias se produjeron<br />
antes <strong>de</strong> completarse el período <strong>de</strong> formación <strong>de</strong>l estoma.<br />
DISCUSIÓN: La indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> traqueostomía preoperatoria en pacientes<br />
con lesión <strong>de</strong> fosa posterior tiene un carácter preventivo, y su realización en<br />
pacientes portadores <strong>de</strong> halo craneotorácico supone un reto tanto por <strong>la</strong> limitación<br />
<strong>de</strong>l campo como por <strong>la</strong> imposibilidad <strong>de</strong> extensión cervical. Si estos<br />
pacientes no presentan complicaciónes postquirúrgicas, se podrían <strong>de</strong>canu<strong>la</strong>r<br />
rápidamente o cambiar a una cánu<strong>la</strong> fenestrada. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s TPC,<br />
los cambios <strong>de</strong> cánu<strong>la</strong> antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l estoma pue<strong>de</strong>n resultar difíciles.<br />
En cinco <strong>de</strong> nuestros pacientes, el cambio se realizó antes <strong>de</strong> los 5<br />
días y en dos <strong>de</strong> ellos el cambio presentó complicaciones no graves durante<br />
el procedimiento.<br />
CONCLUSIONES: En vista a los resultados, en pacientes con lesiones <strong>de</strong> fosa<br />
posterior con riesgo <strong>de</strong> presentar complicaciones durante el <strong>de</strong>stete respiratorio,<br />
se ha imp<strong>la</strong>ntado un protocolo <strong>de</strong> técnica <strong>de</strong> TPC que consiste en <strong>la</strong> colocación<br />
preoperatoria <strong>de</strong> una cánu<strong>la</strong> fenestrada con camisa, evitando el recambio<br />
precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong> cánu<strong>la</strong> antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> formación <strong>de</strong>l estoma.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Qureshi et al. Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions<br />
requiring mechanical venti<strong>la</strong>tory support. Crit Care Med 2000;28(5):1663-4.<br />
2. Goriachev et al. Early tracheostomy in patients with tumors in the posterior cranial<br />
fossa during postoperative period Anesteziol Reanimatol. 2004;(2):58-60.<br />
3. Lukas et al. Standard surgical versus percutaneous di<strong>la</strong>tational tracheostomy in intensive<br />
care patients. Saudi Med J. 2007;28(10):1529-33.<br />
P10. PERFUSIÓN CEREBRAL MEDIDA CON 99MTC-HMPAO SPECT EN PACIENTES<br />
DIAGNOSTICADOS DE FIBROMIALGIA EN NUESTRA COMUNIDAD<br />
S. Coves; I. Montalvo; O. Ramiro; Mª L. Santos; J. Sa<strong>la</strong>; M. Rull<br />
H. U. Joan XXIII <strong>de</strong> Tarragona<br />
INTRODUCCIÓN: La fibromialgia es una enfermedad <strong>de</strong> etiología <strong>de</strong>sconocida<br />
que se caracteriza por dolor crónico generalizado en el aparato locomotor<br />
entre otras manifestaciones clínicas.<br />
El objetivo <strong>de</strong> este estudio es evaluar <strong>la</strong> perfusión cerebral con SPECT en pacientes<br />
afectados <strong>de</strong> fibromialgia.<br />
MATERIALES Y MÉTODOS: Pacientes: Incluimos 81 pacientes diagnosticados<br />
<strong>de</strong> fibromialgia entre los años 2000-2004 con eda<strong>de</strong>s entre 22 y 71 años sin<br />
ninguna otra enfermedad médica o psiquiátrica y sin ningún tratamiento farmacológico<br />
en ese período. A todos los pacientes se les realizó un 99mTc-<br />
HMPAO SPECT durante 1h, todos ellos interpretados por un Médico Nuclear.<br />
Variables: Se analizaron edad, género, estado civil, hijos, situación <strong>la</strong>boral,<br />
dolor mediante EVA, tiempo <strong>de</strong> enfermedad y perfusión cerebral.<br />
ESTUDIO ESTADÍSTICO: Utilizamos un análisis <strong>de</strong> series <strong>de</strong> casos para <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> los resultados.<br />
RESULTADOS: La hiperperfusión hal<strong>la</strong>da mediante SPECT concuerda con el<br />
incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción nociceptiva y <strong>la</strong> hipoperfusión con el <strong>de</strong>cremento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta afectivo-atencional al dolor.<br />
CONCLUSIÓN: Debido a que los fármacos y <strong>la</strong>s terapias también actúan sobre<br />
estos dos componentes <strong>de</strong>l dolor <strong>la</strong>nzamos <strong>la</strong> hipótesis que el SPECT podría<br />
ser una herramienta válida y fácil para guiar un tratamiento individualizado y<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r un seguimiento <strong>de</strong>l dolor.<br />
81<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P11. TROMBOSI VENOSA CEREBRAL EN EL POSTOPERATORI D'UNA CESÀREA EN<br />
PACIENT AMB HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOCTURNA<br />
C. Samaniego; M. Robert; M. Metje; A. Vil<strong>la</strong>longa<br />
Hospital Josep Trueta<br />
INTRODUCCIÓ: Presentem un cas d’una pacient amb hemoglobinúria paroxística<br />
nocturna(HPN)intervinguda <strong>de</strong> cesàrea urgent per preeclàmpsia sota<br />
anestèsia neuroaxial i reintervinguda per hematoma infectat sota anestèsia<br />
general 15 dies més tard, que va presentar una trombosi venosa cerebral en<br />
el segon postoperatori.<br />
Repassem les possibles complicacions <strong>de</strong>ls pacients amb HPN al ser sotmesos<br />
a factors estressants com són l’embaràs o una intervenció quirúrgica, així<br />
com <strong>la</strong> seva prevenció i terapèutica.<br />
CAS CLÍNIC: La pacient és una dona <strong>de</strong> 36 anys amb antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> HPN <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> fa 3 anys amb pancitopènia mo<strong>de</strong>rada i un avortament <strong>de</strong> segon trimestre<br />
fa 1 any que està en tractament crònic amb prednisona 10mg/d, àcid fòlic<br />
10mg/d, losferron 1c/d i fragmin 5000UI/d.<br />
La ma<strong>la</strong>lta va ser sotmesa a una cesàrea urgent per preeclàmpsia a les 33<br />
setmanes <strong>de</strong> gestació sota anestèsia neuroaxial amb una reintervenció per<br />
hematoma infectat <strong>de</strong> <strong>la</strong> ferida quirúrgica als 15 dies sota anestèsia general<br />
amb intubació orotraqueal i venti<strong>la</strong>ció mecànica. En el postoperatori immediat<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> reintervenció va presentar dues incidències: un augment analític <strong>de</strong><br />
les transaminases amb ecografia abdominal normal que va <strong>de</strong>scartar trombosi<br />
<strong>de</strong> grans vasos intraabdominals i un episodi <strong>de</strong> cefalea molt intensa autolimitada.<br />
Als 2 mesos acu<strong>de</strong>ix a urgències per alteració <strong>de</strong> <strong>la</strong> visió <strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> cesàrea amb papil.le<strong>de</strong>ma sense focalitat neurològica a l’exploració física<br />
i es diagnostica <strong>de</strong> trombosi venosa cerebral per RMN. S’inicia tractament anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
amb heparina sòdica i dicumarínics amb milloria progresiva <strong>de</strong><br />
l’alteració visual. La pacient és donada d’alta a domicili amb tractament anticoagu<strong>la</strong>nt<br />
via oral per ser contro<strong>la</strong>da ambu<strong>la</strong>tòriament pel Servei <strong>de</strong> neurologia<br />
i d'hematologia.<br />
COMENTARI: - L’hemoglobinúria paroxística nocturna és una panmielopatia<br />
monoclonal adquirida amb una incidència <strong>de</strong> 1-10/1000000 que consisteix<br />
en un dèficit parcial o complet <strong>de</strong> <strong>de</strong>termina<strong>de</strong>s proteïnes <strong>de</strong> membrana <strong>de</strong><br />
les cèl.lules sanguínies que les fa més sensibles a <strong>la</strong> lisi cel.lu<strong>la</strong>r a través<br />
<strong>de</strong>l complement. Clínicament es caracteritza principalment per hemòlisi, fe-<br />
82<br />
nòmens trombòtics i aplàsia medul.<strong>la</strong>r. L’hemòlisi és intravascu<strong>la</strong>r i pot ser<br />
crònica o en forma <strong>de</strong> crisis <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>na<strong>de</strong>s per diferents factors (hipercàpnia,<br />
acidosi, fàrmacs, cirurgia, etc). Els fenòmens trombòtics es presenten<br />
en un 12-40% <strong>de</strong>ls casos, essent <strong>la</strong> principal causa <strong>de</strong> morbimortalitat, i<br />
són <strong>de</strong> predomini intraabdominal. La trombosi venosa cerebral és una manifestació<br />
clínica poc freqüent i es presenta en forma <strong>de</strong> signes d’hipertensió<br />
intracranial. L’HPN té com a tractament curatiu el transp<strong>la</strong>nt <strong>de</strong> medul.<strong>la</strong><br />
òssia, però <strong>la</strong> majoria <strong>de</strong>ls ma<strong>la</strong>lts porten tractament pal.liatiu. - L’embaràs<br />
en pacients amb HPN incrementa el risc d’hemòlisi, però <strong>la</strong> màxima preocupació<br />
és <strong>la</strong> trombosi venosa que té una incidència <strong>de</strong>l 12,1% i és <strong>la</strong> causant<br />
<strong>de</strong> més <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalitat d'aquestes gestants. Per tant, es recomana<br />
continuar amb <strong>la</strong> medicació habitual <strong>de</strong> <strong>la</strong> seva ma<strong>la</strong>ltia <strong>de</strong> base<br />
amb especial interés sobre <strong>la</strong> tromboprofi<strong>la</strong>xi. - L’acte quirúrgic barreja una<br />
serie <strong>de</strong> factors que actuen com a <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nants <strong>de</strong> crisis hemolítiques i<br />
trombosis venoses en ma<strong>la</strong>lts amb HPN. Pel que fa a <strong>la</strong> tècnica anestèsica,<br />
no n’hi ha cap <strong>de</strong> primera elecció. L’anestèsia neuroaxial està contraindicada<br />
en p<strong>la</strong>quetopènies severes o p<strong>la</strong>quetopènies amb tractament concomitant<br />
amb heparina <strong>de</strong> baix pes mol.lecul.<strong>la</strong>r (HBPM), i és <strong>la</strong> tècnica més utilitzada<br />
en parteres. L’anestèsia general pot disminuïr o augmentar <strong>la</strong> hemòlisi en<br />
aquest pacients i no té contraindicacions absolutes; es creu que els gasos<br />
hal.logenats podrien inhibir l'hemòlisi. Durant <strong>la</strong> intervenció hem <strong>de</strong> tenir<br />
com a objectius <strong>la</strong> normovolèmia, <strong>la</strong> normotèrmia i una bona analgèsia, i<br />
hem d’evitar al màxim l’acidosi, l’estrés, les sol.lucions hipotòniques, les<br />
venoclisis i <strong>de</strong>terminats fàrmacs com el tiopental i el N2O. - Així doncs, en<br />
pacients embaraça<strong>de</strong>s amb HPN amb dinàmica <strong>de</strong> part hem <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r<br />
molt bé l’analgèsia amb anestesia neuroaxial o amb perfusió <strong>de</strong> mòrfics endovenosos<br />
en cas que <strong>la</strong> primera estigui contraindicada i si s’ha d’entrar a<br />
quirofan hem <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r tots els factors <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nants d’hemòlisi <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>ts<br />
anteriorment, així com transfondre els hemo<strong>de</strong>rivats necessaris. De<br />
manera preventiva, en aquestes pacients embaraça<strong>de</strong>s que estiguin en tractament<br />
profilàctic amb HBPM s’intentarà canviar <strong>la</strong> HBPM per <strong>la</strong> heparina no<br />
fraccionada sobre les 35-36 setmanes a fi <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r realitzar l’anestèsia<br />
neuroaxial amb més seguretat.<br />
P12. ANESTESIA EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE STEINERT DESCONOCIDA<br />
G. Molins; A. Crespo<br />
Institut Universitari Dexeus<br />
La Enfermedad <strong>de</strong> Steinert, también <strong>de</strong>nominada Distrofia Miotónica tipo 1,<br />
es <strong>la</strong> distrofia (reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> masa muscu<strong>la</strong>r) más frecuente en el adulto,<br />
con una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> 1 caso por 8000 habitantes. Se transmite <strong>de</strong> forma<br />
autosómica dominante. El locus genético se localiza en el gen 19q13.3, y<br />
consiste en <strong>la</strong> expansión <strong>de</strong> tripletes CTG. Cursa con miotonía (retraso en <strong>la</strong><br />
contracción <strong>de</strong>l músculo), atrofia muscu<strong>la</strong>r carácterística y cambios distróficos<br />
en tejidos no muscu<strong>la</strong>res, como cristalino, testículos, glándu<strong>la</strong>s endocrinas,<br />
piel y encéfalo. Se trata <strong>de</strong> <strong>de</strong> una entidad con un amplio espectro clínico<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s formas congénitas muy graves hasta <strong>la</strong>s formas<br />
paucisintomáticas que pasan <strong>de</strong>sapercibidas hasta <strong>la</strong> cuarta o quinta <strong>de</strong>cádas<br />
por <strong>la</strong> aparición temprana <strong>de</strong> cataratas. Presento el caso <strong>de</strong> un paciente<br />
adulto que fue sometido a una cirugía electiva <strong>de</strong> reconstrucción machilo-facial.<br />
En el examen preoperatorio <strong>de</strong>stacaron una facies apática, disartria, voz<br />
nasal, bloqueo auriculoventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> primer grado y <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> una vía<br />
aérea difícil con Mal<strong>la</strong>mpati 3 e historia <strong>de</strong> roncador. La inducción se realizó<br />
con Propofol, Fentanilo y re<strong>la</strong>jante muscu<strong>la</strong>r no <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>rizante. La intubación<br />
no fue difícil. El mantenimiento fue con anestesia ba<strong>la</strong>nceada. La cirugía<br />
transcurrió sin inci<strong>de</strong>ncias. Para <strong>la</strong> extubación en quirófano se utilizaron anticolinesterásicos,<br />
y ésta fue tórpida y prolongada. Se tras<strong>la</strong>dó al paciente a<br />
Reanimación. En el transcurso <strong>de</strong>l postoperatorio inmediato el paciente requirió<br />
volver a ser intubado por hipoventi<strong>la</strong>ción, y se tras<strong>la</strong>dó a UCI. El <strong>de</strong>stete<br />
fue lento y requirió traqueostomía. Se añadió disfagia y se colocó gastrostomía<br />
<strong>de</strong> alimentación. Para sus cuidados <strong>de</strong>l paciente crónico se tras<strong>la</strong>dó<br />
a un hospital <strong>de</strong> tercer nivel; don<strong>de</strong> tras realizarse una historia clínica <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>da<br />
se le diagnosticó <strong>de</strong> Enfermedad <strong>de</strong> Steinert. Se revisa el manejo perioperatorio<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> pacientes.
P13. ÉS ENCARA ACCEPTABLE LA POSICIÓ EN SEDESTACIÓ PER LA CIRURGIA DE<br />
FOSSA POSTERIOR? A PROPÒSIT D’UN CAS D’EMBOLISME AERI<br />
S. <strong>de</strong> Paz; M. González; A. Jiménez; M. Costa; E. Mén<strong>de</strong>z; M. González<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
CAS CLÍNIC: Home <strong>de</strong> 66 anys amb neoplàsia vesical estadi IV que es diagnostica<br />
<strong>de</strong> lesió cerebel·losa. Es realitza craniectomia suboccipital i exèresi<br />
tumoral sota anestèsia general total endovenosa presentant a les 4 hores<br />
embolisme aeri; es <strong>de</strong>tecta per alteració <strong>de</strong> <strong>la</strong> capnografia i es confirma per<br />
aspiració d’aire a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> via venosa central, i posteriorment per gasometria.<br />
Ingressa a Reanimació sota intubació requerint Fi02 altes; a les 24<br />
hores presenta e<strong>de</strong>ma agut <strong>de</strong> pulmó amb bona resposta al tractament <strong>de</strong>plectiu<br />
i corticoteràpia i és donat d’alta al 12è dia.<br />
DISCUSSIÓ: La mesura i<strong>de</strong>al per prevenir l’embolisme aeri és <strong>la</strong> posició <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbit<br />
prono en <strong>la</strong> que <strong>la</strong> distància entre el camp quirúrgic i l’aurícu<strong>la</strong> dreta és<br />
mínima. En el cas <strong>de</strong> que sigui imprescindible <strong>la</strong> posició <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stació cal<br />
prendre mesures durant tot el procés peroperatori: Preoperatori: ecocardiografia<br />
amb contrast per <strong>de</strong>scartar un foràmen oval permeable per evitar un<br />
possible embolisme paradoxal. Intraoperatori: normovolèmia, col·locació<br />
d’una via venosa central, monitorització bàsica amb capnografia, ecoDop-<br />
P14. INDEX D’ESTAT CEREBRAL I PROFUNDITAT DEL SON<br />
pler precordial (que encara que no és el mèto<strong>de</strong> més sensible, sí que és el<br />
que tenim més a l’abast en el nostre medi) versus ecocardiografia transesofàgica.<br />
Postoperatori: vigilància intensiva <strong>de</strong>l ma<strong>la</strong>lt per tractar una possible<br />
lesió pulmonar aguda per afectació <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana alveolo-capil.<strong>la</strong>r.<br />
CONCLUSIONS: La <strong>de</strong>tecció i tractament precoç <strong>de</strong> l’embolisme aeri evitarà<br />
<strong>la</strong> progressió <strong>de</strong> les seves complicacions. L’única forma <strong>de</strong> prevenir l’embòlia<br />
aèria seria consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> posició <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbit prono sempre que <strong>la</strong> cirurgia ho<br />
permeti.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Fábregas N., Valero R., Carrero E., Salvador L. Uso <strong>de</strong>l doppler precordial en el paciente<br />
sometido a cirugía craneal en posición <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stación. Rev Esp Anestesiol Reanim.<br />
2002 Feb; 49(2):116-7.<br />
2. Rath GP., Bithal PK., Chaturvedi A., Dash HH. Complications re<strong>la</strong>ted to positioning in<br />
posterior fossa craniectomy. J Clin Neurosci. 2007 Jun; 14(6):520-5.<br />
A. Pujol; P. Baxarías (1); J. M. Barbanoj (2); S. Giménez (3); S. Clos (4), S. Romero (5)<br />
Fundació Puigvert, Fundació Puigvert (1), Centre d’Investigació <strong>de</strong> Medicaments, IR-HSCSP; Departament <strong>de</strong> Farmacologia i Terapèutica, UAB (2), Centre<br />
d’Investigació <strong>de</strong> Medicaments, IR-HSCSP; Departament <strong>de</strong> Farmacologia i Terapèutica, UAB (3), Centre d’Investigació <strong>de</strong> Medicaments, IR-HSCSP; Departament<br />
<strong>de</strong> Farmacologia i Terapèutica, UAB (4), Centre d’Investigació <strong>de</strong> Medicaments, IR-HSCSP; Departament <strong>de</strong> Farmacologia i Terapèutica, UAB.Centre <strong>de</strong> Recerca<br />
en Enginyeria Biomèdica, Departament ESAII, UPC (5)<br />
OBJECTIU: El Ín<strong>de</strong>x d’estat cerebral (CSI) s’utilitza com a mesura <strong>de</strong> <strong>la</strong> profunditat<br />
hipnòtica <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia (<strong>de</strong>sconnexió farmacològica <strong>de</strong>l S.N.C. <strong>de</strong><br />
l’exterior). Es p<strong>la</strong>nteja avaluar <strong>la</strong> seva utilització com a mesura <strong>de</strong> <strong>la</strong> profunditat<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>sconnexió fisiològica <strong>de</strong>l S.N.C. <strong>de</strong> l’exterior: el son.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Estudi prospectiu aprovat pels Comitès ètics<br />
d’investigació clínica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fundació Puigvert i <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong> St.Pau. Després<br />
d’una nit d’adaptació, 20 voluntaris homes joves sans van dormir al <strong>la</strong>boratori,<br />
duent-se a terme durant tota <strong>la</strong> nit el registre <strong>de</strong>:1) senyals polisomnogràfics<br />
estàndard i 2) senyals EEG a partir <strong>de</strong> 3 elèctro<strong>de</strong>s : front-mitg,<br />
pols esquerra i mastoi<strong>de</strong>s esquerra. Els senyals polisomnogràfics es van analitzar<br />
manualment seguint els criteris <strong>de</strong> Rechtschaffen and Kales, c<strong>la</strong>ssificant<br />
cada època <strong>de</strong> 30 segons en un estadi <strong>de</strong> son específic. Es va obtenir un<br />
valor <strong>de</strong> CSI cada 5 segons, mitjançant el sistema Cerebral State Monitor®<br />
(Danmeter).<br />
RESULTATS: Els valors mitjans <strong>de</strong> CSI en els diferents estadis <strong>de</strong> son es varen<br />
diferenciar <strong>de</strong> manera estadísticament significativa (ANOVA, p< 0.001): <strong>de</strong>spert<br />
63,6 ± 24,30, estadi I 59,6 ± 23,70, estadi II 57,4 ± 23,73, estadi III+IV<br />
64,2 ± 24,78, estadi REM 55,1 ± 21,3; no es va po<strong>de</strong>r diferenciar entre <strong>de</strong>spert<br />
i estadi III+IV, peró sí varen existir diferències entre els estadis I, II, REM<br />
entre ells i entre <strong>de</strong>spert i estadi III+IV (Scheffé).<br />
CONCLUSIONS:El CSI no és una bona eina per mesurar <strong>la</strong> son fisiològica.<br />
83<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 2
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P15. MALFORMACIÓN ARTERIO VENOSA CEREBRAL EN UNA PACIENTE CON<br />
MIASTENIA GRAVIS: MANEJO ANESTÉSICO EN NEURORRADIOLOGÍA<br />
INTERVENCIONISTA<br />
N. Sanchis (1); C. Cubells; Y. Jiménez; J. Canet<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró (1), Hospital Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓN: El uso <strong>de</strong> re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res es controvertido en pacientes<br />
afectos <strong>de</strong> miastenia gravis dado que aquellos que reciben tratamiento<br />
farmacológico con anticolinesterásicos presentan una respuesta variable a<br />
los re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>rizantes,con duración imprecisa <strong>de</strong> <strong>la</strong> acción<br />
<strong>de</strong>l fármaco, generalmente a<strong>la</strong>rgada. Los agentes inha<strong>la</strong>torios prolongan asimismo<br />
el bloqueo neuromuscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> los re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res.<br />
Cuando <strong>la</strong> cirugía lo permite, el uso <strong>de</strong> técnicas locorregionales sería <strong>la</strong> primera<br />
elección, pero en el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> neurorradiología intervencionista, es necesario<br />
<strong>de</strong> anestesia general con medición precisa y ajustada tanto anestésica<br />
como analgésica.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente mujer <strong>de</strong> 33 años afecta <strong>de</strong> miastenia gravis, programada<br />
para neurorradiología intervencionista <strong>de</strong> malformación arteriovenosa<br />
cerebral.Como agentes inductores se utilizó propofol y fentanilo y se usaron<br />
dosis fraccionadas <strong>de</strong> vecuronio como re<strong>la</strong>jante muscu<strong>la</strong>r. El mantenimiento<br />
84<br />
anestésico se realizó con remifentanilo y con sevoflorane con MAC entre 0.3-<br />
0.4. Como complicaciones durante <strong>la</strong> intervención se produjo vasoespasmo<br />
que requirió <strong>de</strong> nimodipino intraarterial. La educción <strong>de</strong> <strong>la</strong> paciente se realizó<br />
sin complicaciones y el postoperatorio inmediato fue satisfactorio sin <strong>de</strong>presión<br />
respiratoria.<br />
DISCUSIÓN: Los pacientes miasténicos muestran una sensibilidad mayor a los<br />
re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res no <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>rizantes, por lo que es recomendable usarlos<br />
a dosis menores y con monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación neuromuscu<strong>la</strong>r.<br />
Cuando es importante <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> movimiento por el tipo <strong>de</strong> cirugía, los re<strong>la</strong>jantes<br />
muscu<strong>la</strong>res ofrecen ventajas pero que en este tipo <strong>de</strong> pacientes no<br />
quedan exentas <strong>de</strong> controversia ni <strong>de</strong> efectos imprecisos por lo que se <strong>de</strong>ben<br />
usar con caute<strong>la</strong>.
P16. ELECTROCARDIOGRAMA PREOPERATORI. A TOTS?<br />
M. Prat; M. Morales; M. Pérez; O. Gómez; J. Bernal<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
La gran majoria <strong>de</strong> “gui<strong>de</strong>lines” sobre els preoperatoris conci<strong>de</strong>ixen que el<br />
electrocardiograma no hauria <strong>de</strong> ser una porva <strong>de</strong> rutina i que el seu ús<br />
hauria <strong>de</strong> ser limitat als pacients amb factors <strong>de</strong> risc. Presentem un cas<br />
d´una dona <strong>de</strong> 17 anys, sense antece<strong>de</strong>nts personals d´interés, que ingressa<br />
per apencicitis aguda. En el preoperatori, s´evi<strong>de</strong>ncia un electrocardiograma<br />
amb bloqueig <strong>de</strong> branca esquerre i elevació <strong>de</strong>l segment ST a<br />
totes les <strong>de</strong>rivacions precordials, sense sintomatologia. Donada l´urgència<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugia es proce<strong>de</strong>ix a l´intervenció, sota anestesia general, sense<br />
presentar cap complicació perioperatòria. En el posoperatori immediat, es<br />
proposa estudi cardiològic per <strong>de</strong>scartar patologia subjacent. Actualment,<br />
continuem fent electrocardiogrames preoperatoris a tots els pacients malgrat<br />
que les guies aconsellen realitzar-ho als majors <strong>de</strong> 40 anys o aquells<br />
que presenten factors <strong>de</strong> risc cardiovascu<strong>la</strong>rs. Hem fet una revisió<br />
d´aquestes guies i <strong>de</strong>ls motius que ens fan seguir realitzant aquesta prova<br />
a tots els pacients.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. García-Miguel FJ et al.Indicaciones <strong>de</strong>l electrocardiograma para <strong>la</strong> valoración preoperatoria<br />
en cirugía programada. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 5-12.<br />
2. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anestesiology 2002; 96:485-96.<br />
P17. NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON<br />
DOLOR CRÓNICO INTRATABLE<br />
R. Berge; R. Navarro; A. Hervías; J. Molina; L. A. Moreno<br />
Hospital Clínic i Provincial <strong>de</strong> Barcelona<br />
Politraumatizado grave por acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> motocicleta. Traumatismo facial y<br />
TCE con dolor a <strong>la</strong> movilización <strong>de</strong> crestas ilíacas. Pruebas complementarias<br />
a <strong>de</strong>stacar: diástasis importante <strong>de</strong> <strong>la</strong> sínfisis pubiana y <strong>de</strong> <strong>la</strong> unión sacroiliaca<br />
<strong>de</strong>recha, ruptura <strong>de</strong> <strong>la</strong> pared anterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> vejiga <strong>de</strong> <strong>la</strong> orina, a nivel<br />
bajo, lesiones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales se interviene quirúrgicamente. Paciente acu<strong>de</strong> a<br />
<strong>la</strong> clínica <strong>de</strong>l dolor remito por el servicio <strong>de</strong> traumatología el 7º mes <strong>de</strong>spués<br />
por presentar dolor crónico intratable pélvico (ambos testículos, uretra, genitales<br />
y pene) con dolor <strong>de</strong> características neuropáticas: alodinia, dolor punzante<br />
disfunción eréctil. Pruebas complementarias: el electromiograma alteración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta a estímulos eléctricos en <strong>la</strong> zona afectada y RMN<br />
muestra: diástasis <strong>de</strong> <strong>la</strong> sínfisis púbica <strong>de</strong> 13 mm. El paciente presentaba<br />
varios criterios <strong>de</strong> inclusión para neuroestimu<strong>la</strong>ción: dolor intratable a fármacos<br />
habituales (anticonvulsivantes, opiáceos, baclofeno, perfusiones endovenosa<br />
con anestésicos locales), fue sometido a una evaluación psicoló-<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 3<br />
gica y no presentaba contraindicación para <strong>la</strong> técnica. Se realizó test <strong>de</strong> simu<strong>la</strong>ción<br />
medu<strong>la</strong>r precisando <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> 2 electrodos retrógrados <strong>de</strong><br />
4 polos y un electrodo en dirección craneal 8 polos. Tras presentar cobertura<br />
<strong>de</strong>l 99% sé dio una mejoría <strong>de</strong>l 100% <strong>de</strong> <strong>la</strong> alodinia y una mejoría superior<br />
a un 50% <strong>de</strong>l dolor, por lo que le fue imp<strong>la</strong>ntado un sistema <strong>de</strong>finitivo. No obstante<br />
<strong>la</strong> mejoría superior al 50% <strong>de</strong>l dolor el paciente continúo presentando<br />
trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> marcha. La neuroestimu<strong>la</strong>ción es una técnica que lleva aplicándose<br />
muchos años. aunque se utiliza re<strong>la</strong>tivament poco. Se estima que<br />
menos <strong>de</strong>l 5% <strong>de</strong> los pacientes españoles con dolor crónico que precisarían<br />
este tratamiento lo ha recibido en <strong>la</strong> última década. Los impulsos eléctricos<br />
bloquean <strong>la</strong>s señales <strong>de</strong>l dolor e impi<strong>de</strong>n que lleguen al cerebro, aliviando <strong>de</strong><br />
esta forma el dolor. Es importante difundir <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong> esta terapia y<br />
favorecer su utilización cuando esta sea necesaria.<br />
85<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P18. BLOQUEO DEL GANGLIO IMPAR EN EL TRATAMIENTO DE LA VULVODINIA<br />
D.Tresandí, J. Pérez, A.C<strong>la</strong>ramunt, L.Gómez<br />
Unidad <strong>de</strong>l Dolor Crónico;Servicio <strong>de</strong> Anestesiología y Reanimación; Hospital Clinic; Universitat <strong>de</strong> Barcelona<br />
La vulvodínia es un tipo <strong>de</strong> dolor neuropático que afecta el área genital externa<br />
femenina, su prevalencia es <strong>de</strong>l 15% y su etiología frecuentemente<br />
<strong>de</strong>sconocida por lo que su tratamiento se limita al control sintomático. Presentamos<br />
un caso <strong>de</strong> una paciente con vulvodínia resistente a fármacos antineuropáticos<br />
y que presentó buena respuesta al bloqueo simpático <strong>de</strong>l<br />
ganglio impar (Walther).<br />
CASO: Paciente <strong>de</strong> 33 años con antece<strong>de</strong>ntes asma alérgico, hipertiroidismo,<br />
alergia al ácido c<strong>la</strong>vulánico y choco<strong>la</strong>te. Tras antibioticoterapia por<br />
infección respiratoria inició cuadro <strong>de</strong> escozor, prurito y ardor vulvar. Fue<br />
diagnosticada <strong>de</strong> candidiasis recibiendo antifúngicos y otros tratamientos<br />
tópicos que le provocaron reacción alérgica con agravamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s molestias.<br />
Tras suspen<strong>de</strong>r el tratamiento tópico, se realizaron pruebas <strong>de</strong> alergia<br />
que resultaron positivas para el katón (antibacteriano <strong>de</strong> uso en cosméticos).<br />
A pesar <strong>de</strong> resolverse <strong>la</strong>s lesiones vulvares, persistió el dolor y<br />
sensación urente/quemante severamente limitantes. Recibió diferentes fármacos<br />
analgésicos (amitriplina, pregabalina, duloxetina, AINE, tramadol)<br />
sin éxito. Tras once meses <strong>de</strong> tratamiento médico acu<strong>de</strong> a nuestro centro<br />
don<strong>de</strong> se propone bloqueo simpático. Bajo control radioscópico se realizó<br />
bloqueo <strong>de</strong>l ganglio impar <strong>de</strong> Walter con corticoi<strong>de</strong>s y ropivacaína obteniéndose<br />
más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> analgesia durante 3 meses. La vulvodínia es una<br />
86<br />
entidad nosológica cuya etiología es difícil <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar, caracterizada por<br />
síntomas simi<strong>la</strong>res a los <strong>de</strong> otros síndromes neuropáticos. Ello explica <strong>la</strong><br />
eficacia <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos y antiepilépticos. Se cree que este cuadro<br />
tiene una componente <strong>de</strong> activación anóma<strong>la</strong> vegetativa simpática por lo<br />
que está indicado el bloqueo <strong>de</strong> <strong>la</strong> ca<strong>de</strong>na simpática <strong>de</strong> ese nivel. Las posibilida<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas intervencionistas son: bloqueo <strong>de</strong>l ganglio impar <strong>de</strong><br />
Walther, bloqueo <strong>de</strong>l nervio pu<strong>de</strong>ndo y neuroestimu<strong>la</strong>ción sacra. El bloqueo<br />
<strong>de</strong> ganglio <strong>de</strong> Walter se emplea con éxito en otros tipos <strong>de</strong> dolor pélvico crónico,<br />
ante <strong>la</strong> resistencia al tratamiento farmacológico, en nuestro caso<br />
hemos optado por realizar dicha técnica obteniendo un resultado muy positivo.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Vulvodynia: Case Report and Review of Literature. Gynecol Obstet Invest<br />
2008;65:155-161 (DOI: 10.1159/000110896).<br />
– CID, J. Dolor Pélvico crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor, ene. 2006, vol.13, no.1, p.29-39.<br />
ISSN 1134-8046.<br />
– Transsacrococcygeal Approach to Ganglion Impar Block for Management Of Chronic<br />
Perineal Pain: A Prospective Observational Study. Gokul R. Toshniwal, MD1, G.P.<br />
Dureja, MD2, and S.M. Prashanth, MD3 Pain Physician 2007; 10:661-666.<br />
P19. ESPECTROSCÒPIA PROPERA A L’INFRAROIG EN LA VALORACIÓ DE LA<br />
PERFUSIÓ TISSULAR DE LES EXTREMITATS INFERIORS EN CIRURGIA<br />
VASCULAR<br />
E. Pujol; A. Ojeda; P. Matute; G. Fita<br />
Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona<br />
INTRODUCCIÓ: La mesura <strong>de</strong> <strong>la</strong> saturació regional d’oxigen mitjançant<br />
l’espectroscòpia propera a l’infraroig (NIRS) és un mèto<strong>de</strong> <strong>de</strong> monitoratge no<br />
invasiu usat per valorar l’oxigenació <strong>de</strong>ls teixits en múltiples circumstàncies.<br />
Objectius: Ens hem p<strong>la</strong>ntejat si aquesta tecnologia, dissenyada originalment per<br />
monitoritzar l’oxigen cerebral, pot ser útil per <strong>de</strong>tectar canvis en <strong>la</strong> perfusió <strong>de</strong><br />
les extremitats inferiors en cirurgia <strong>de</strong> l’aorta i cirurgia vascu<strong>la</strong>r peri fèrica.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Presentem 4 casos <strong>de</strong> pacients (homes, 59.5 ± 4.5 a,<br />
ASA III) sotmesos a cirurgia d’aorta abdominal i un cas d’un pacient (home,<br />
48 a, ASA III) sotmès a <strong>de</strong>rivació fèmoro-poplítia, en què s’ha monitoritzat <strong>la</strong><br />
saturació d’oxigen en EEII per valorar-ne <strong>la</strong> tendència durant el pinçament/<strong>de</strong>spinçament<br />
arterial.<br />
RESULTATS: En tots els pacients s’observa una disminució <strong>de</strong> <strong>la</strong> saturació regional<br />
d’O2 (29-46% respecte el valor basal) durant el pinçament arterial, recuperant-se<br />
en <strong>de</strong>spinçar.<br />
CONCLUSIÓ: Tot i el nombre limitat <strong>de</strong> casos valorats, els resultats obtinguts<br />
fan pensar que el NIRS és una tecnologia a tenir en compte per al monitoratge<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusió tissu<strong>la</strong>r en cirurgia vascu<strong>la</strong>r.
P20. PAPEL DE LA SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO CEREBRAL Y DEL ÍNDICE<br />
BIESPECTRAL EN LA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES<br />
INTERVENIDOS DE CIRUGÍA CARDIACA<br />
A. Ojeda; V. Parra; M. Sadurní; M. Doate; C. Roux; T. Boget<br />
Hospital Clinic <strong>de</strong> Barcelona, Hospital <strong>de</strong>l Mar (1)<br />
OBJETIVO: Evaluar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> saturación regional <strong>de</strong> oxígeno cerebral<br />
(SrO2C) y <strong>de</strong>l índice biespectral (BIS) con <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> disfunción neurológica<br />
severa (DN severa) o disfunción neuro-psicológica (DNP) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cirugía cardiaca.<br />
MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo y observacional realizado en pacientes<br />
intervenidos <strong>de</strong> cirugía cardiaca (CC) valvu<strong>la</strong>r o coronaria. La valoración<br />
neuro-psicológica fue realizada por neuropsicólogos <strong>de</strong>l Hospital una semana<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> CC y a los cuatro meses <strong>de</strong> <strong>la</strong> CC.<br />
Se consi<strong>de</strong>ró DN severa <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un acci<strong>de</strong>nte vascu<strong>la</strong>r cerebral con alteración<br />
motora, convulsión, coma o muerte <strong>de</strong> origen neurológico; se consi<strong>de</strong>ró<br />
DNP <strong>la</strong> alteración <strong>de</strong> dos o más parámetros en <strong>la</strong>s pruebas neuropsicológicas<br />
postoperatorias respecto a <strong>la</strong>s pruebas preoperatorias.<br />
La SrO2C y BIS fueron monitorizados <strong>de</strong> forma continua durante <strong>la</strong> cirugía. La<br />
técnica anestésica y quirúrgica fue estándar en todos los pacientes. Para el<br />
análisis estadístico se utilizó <strong>la</strong> regresión logística.<br />
RESULTADOS: Se incluyeron 45 pacientes (edad=62,9±10,2 años, EUROS-<br />
CORE=5,42). El 17% (8/45) mostraron disfunción <strong>de</strong>l sistema nervioso central<br />
(DSNC): dos pacientes sufrieron DN severa y seis DNP. Los valores <strong>de</strong> BIS<br />
fueron significativamente más bajos en los pacientes con DSNC (p=0,027). La<br />
corre<strong>la</strong>ción entre los valores <strong>de</strong> <strong>la</strong> SrO2C y <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> DSNC no fue significativa<br />
(p=0,09); sin embargo, los valores <strong>de</strong> SrO2C eran más bajos y durante<br />
más tiempo en los ocho pacientes con DSNC (área bajo <strong>la</strong> curva <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
SrO2C).<br />
CONCLUSIONES: Nuestro estudio, sugiere que los valores intraoperatorios <strong>de</strong><br />
BIS se re<strong>la</strong>cionan con <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> alteraciones neurológicas. Sin embargo,<br />
<strong>la</strong> SrO2C, quizás por el tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra que es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s limitaciones<br />
<strong>de</strong> este estudio, no se corre<strong>la</strong>cionó significativamente con a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong><br />
disfunción <strong>de</strong>l sistema nervioso central.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Murkin J. Anesth Analg 2007: 104:51-58. Casatti A. Anaesth Analg 2005;<br />
101:740-747.<br />
P21. ANALGESIA POSTOPERATORIA EN CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR.<br />
RELACION CON EL NUMERO DE DIAS DE HOSPITALIZACION Y<br />
COMPLICACIONES ASOCIADAS<br />
A. Stefano; P. Prieto; J. Ros; M. Duart; C. Alcal<strong>de</strong>; J. Cuenca<br />
Hospital Universitari Sant Joan Reus<br />
INTRODUCCIÓN: La analgesia postoperatoria post-toracotómica <strong>de</strong>be permitir<br />
una correcta y precoz fisioterapia respiratoria. Se consi<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> elección <strong>la</strong><br />
analgesia peridural torácica con anestésicos locales y mórficos respecto a <strong>la</strong><br />
analgesia intravenosa con mórficos [1,2]<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo <strong>de</strong> 64 pacientes sometidos a cirugía<br />
<strong>de</strong> resección pulmonar en el Hospital S. Joan <strong>de</strong> Reus <strong>de</strong>s<strong>de</strong> enero 2005<br />
hasta julio 2008 (48 lobectomías, 6 neumectomías y 10 segmentectomías). Se<br />
agruparon según <strong>la</strong> pauta analgésica post-operatoria: n=35 epidural lumbar<br />
con morfina en bolos cada 24 horas (ELM), n=15 epidural torácica con anestésicos<br />
locales y fentanilo en administración continua (ETALF), n=12 analgesia<br />
intravensa continua con AINES y mórficos (AIV), n=.2 epidural torácica con<br />
metadona en bolos cada 8 horas (ETM). Se excluyeron <strong>de</strong>l análisis un total <strong>de</strong><br />
5 pacientes. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, ASA, esca<strong>la</strong> verbal<br />
numérica <strong>de</strong> dolor a <strong>la</strong>s 24 horas <strong>de</strong>l post-operatorio, días <strong>de</strong> hospitalización<br />
a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención quirúrgica y presencia o ausencia <strong>de</strong> complicaciones<br />
postoperatorias. Los datos se analizaron con el programa estadístico G-<br />
Stat 2.0. Se realizaron pruebas <strong>de</strong> contraste no paramétricas <strong>de</strong> Kruskal-Wallis,<br />
chi cuadrado y Fisher.<br />
RESULTADOS: Se analizaron un total <strong>de</strong> 59 pacientes. Todos los grupos eran<br />
comparables en cuanto a edad, ASA, sexo y tipo <strong>de</strong> cirugía. No encontramos<br />
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a días <strong>de</strong> hospitalización,<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones postoperatorias ni nivel <strong>de</strong> dolor postoperatorio.<br />
DISCUSIÓN: Se ha <strong>de</strong>mostrado que <strong>la</strong> analgesia epidural post-toracotomía es<br />
superior a <strong>la</strong> analgesia intravenosa con mórficos, pero no hemos encontrado<br />
en <strong>la</strong> literatura ningún estudio que compare en <strong>la</strong> cirugía torácica <strong>la</strong> eficacia<br />
<strong>de</strong>l régimen <strong>de</strong> analgesia epidural torácica con anestésicos locales respecto<br />
a <strong>la</strong> analgesia epidural lumbar con morfina en términos <strong>de</strong> días <strong>de</strong> hospitalización<br />
e inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones [3]<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Del<strong>la</strong> Rocca G. et al. Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine<br />
continuous infusion. Minerva Anestesiol. 2002 Sep;68(9):681-93.<br />
2. Scott AM, Starlin JR, Ruscher AE, De Lessio ST, Harms BA.Thoracic versus lumbar<br />
epidural anesthesia's effect on pain control and ileus resolution after restorative<br />
proctocolectomy. Surgery 1996 Oct;120(4):688-95<br />
3. Liu SS, Wu CL. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications:<br />
a systematic update of the evi<strong>de</strong>nce. Anesth Analg 2007 Mar;104(3):689-702.<br />
87<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 3
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P22. ANALGESIA PARA LITOTRICIA POR ONDAS DE CHOQUE<br />
A. Mª Álvarez; A. Pujol; S. Castel<strong>la</strong>rnau; P. Baxarias<br />
Fundación Puigvert<br />
INTRODUCCIÓN: Se nos solicita por parte <strong>de</strong>l servicio <strong>de</strong> Radiología <strong>la</strong> aplicación<br />
<strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> analgesia, para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> litotricia extracorpórea<br />
por ondas <strong>de</strong> choque.El objetivo <strong>de</strong> este estudio, es evaluar <strong>la</strong> técnica<br />
analgésica utilizada.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Des<strong>de</strong> abril a agosto <strong>de</strong>l 2008, se recogen 47 pacientes,<br />
<strong>de</strong> los que se excluyen 8 <strong>de</strong>bido a adaptación <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica. Se utilizó<br />
el litotriptor SIEMENS LITHOSKOP ( 1 disparo/ seg). Técnica analgésica:<br />
premedicación con Midazo<strong>la</strong>m endovenoso e inicio <strong>de</strong> perfusión <strong>de</strong><br />
Remifentanilo (0.08-0,1µgr/ Kg/min) 10 minutos antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong>l procedimiento,<br />
acompañado <strong>de</strong> refuerzos con bolus <strong>de</strong> Remifentanilo en momentos<br />
puntuales. Se administraron como analgésicos coadyuvantes: Dexketoprofeno<br />
y N- Butil- Bromuro Hioscina. Monitorización: TA, FC, FR, Sat<br />
O2,CO2, EVA. Al finalizar el procedimiento, se realizó <strong>la</strong> recuperación en <strong>la</strong><br />
zona <strong>de</strong> <strong>de</strong>spertar previo al alta. Los datos se analizaron con el programa<br />
informático SPSS 12.0.<br />
88<br />
RESULTADOS: Datos <strong>de</strong>mográficos: H: 53%, M: 47%, Edad: 54.4 años,<br />
Peso:68.8 Kg ASA ( I:19, II: 19, III: 9). Ambu<strong>la</strong>torios: 36, Ingresados: 11.<br />
Tiempo medio procedimiento: 82 minutos. Tiempo medio al alta: 97 minutos.<br />
Nº disparos: 3500-4000, Intensidad: 3.5-4 Hz. Remifentanilo dosis<br />
media, perfusión: 0.08 µg/ kg / min. El 36% <strong>de</strong> pacientes necesitaron bolus.<br />
Complicaciones: extrasistoles ventricu<strong>la</strong>res: 10.6 %,bradicardias:1%, taquicardias:6,4%,<br />
nauseas: 12.8% y vómitos: 10.7%.<br />
CONCLUSIONES:<br />
El uso <strong>de</strong> remifentanilo en perfusión a estas dosis, proporciona una buena<br />
analgesia para realizar el procedimiento con seguridad y confort para el<br />
paciente y a<strong>de</strong>más permite un altísimo índice <strong>de</strong> éxitos <strong>de</strong>l procedimiento.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Fentanilo vs Remifentanilo para litotricia extracorpórea. Caballero J,García P et<br />
col.Com. IV Congreso Sociedad <strong>de</strong>l Dolor (Má<strong>la</strong>ga 1999).<br />
P23. IMPORTANCIA DE LA MONITORITZACIÓ DE LA FUNCIÓ NEUROMUSCULAR EN<br />
EL MANEIG INTRAOPERATORI DE LA DISTRÒFIA MUSCULAR DE BECKER<br />
A. Pedregosa; J. Genís; S. Suárez; V. Murga; J. Mª Bausili<br />
Hospital d'Igua<strong>la</strong>da<br />
INTRODUCCIÓ: La distròfia muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Becker és una miopatia hereditària<br />
lligada al cromosoma X en el gen que codifica <strong>la</strong> distrofina que s’associa a<br />
<strong>de</strong>bilitat muscu<strong>la</strong>r i afectació cardiorespiratòria entre altres. El diagnòstic es<br />
fa per biòpsia muscu<strong>la</strong>r i estudi genètic.<br />
CAS CLÍNIC: Home <strong>de</strong> 19 anys diagnosticat <strong>de</strong> distròfia muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> Becker<br />
als 4 anys amb miocardiopatia di<strong>la</strong>tada associada, hipertensió arterial, còlics<br />
nefrítics i una tenotomia aquil·lea sota anestèsia general sense incidències<br />
com a antece<strong>de</strong>nts, que és sotmès a colecistectomia <strong>la</strong>paroscòpica electiva<br />
<strong>de</strong>sprés d’un episodi <strong>de</strong> pancreatitis aguda d’origen biliar tractat mèdicament.<br />
Estudi preoperatori que mostra miocardiopatia di<strong>la</strong>tada lleugera amb<br />
FE 34% asimptomàtic clínicament, alteració venti<strong>la</strong>tòria <strong>de</strong> tipus restrictiu<br />
amb gasometria arterial normal i creatinfosfoquinasa <strong>de</strong> 700. Profi<strong>la</strong>xi antiemètica<br />
i <strong>de</strong> <strong>la</strong> broncoaspiració. Monitorització amb ECG, PANI, capnografia,<br />
pulsioximetria, BIS i funció neuromuscu<strong>la</strong>r. Inducció i manteniment amb TIVA-<br />
TCI amb propofol i remifentanil, sense utilització <strong>de</strong> re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>rs,<br />
mascareta <strong>la</strong>ríngia Proseal® nº4, O2/aire 50% i venti<strong>la</strong>ció contro<strong>la</strong>da per<br />
pressió amb circuit obert. Rel.<strong>la</strong>ció T4-T1 preinserció <strong>de</strong> <strong>la</strong> mascareta <strong>la</strong>ríngia<br />
<strong>de</strong>l 73% amb manteniment <strong>de</strong> les 4 respostes <strong>de</strong>l TOF. Infiltració <strong>de</strong>ls<br />
punts d’inserció <strong>de</strong>ls tròcars amb anestèsic local a més d’analgèsia endovenosa<br />
pre-educció. Temps quirúrgic <strong>de</strong> 50 minuts. Desinserció <strong>de</strong> <strong>la</strong> mascareta<br />
<strong>la</strong>ríngia al quiròfan i trasl<strong>la</strong>t a <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong> recuperació postanestèsica<br />
conscient, orientat i respiratòria i hemodinàmicament estable. Postoperatori<br />
sense incidències.<br />
COMENTARI: És necessari un estudi preoperatori acurat d’aquests ma<strong>la</strong>lts<br />
per tal d’establir un p<strong>la</strong> anestèsic que permeti prevenir l’aparició <strong>de</strong> possibles<br />
complicacions peroperatòries. S’han d’evitar fàrmacs re<strong>la</strong>cionats amb un<br />
major risc d’episodis <strong>de</strong> “hipertèrmia maligna-like”: halogenats, succinilcolina,<br />
haloperidol. L’ús <strong>de</strong> <strong>la</strong> monitorització neuromuscu<strong>la</strong>r (TOF) va permetre<br />
no utilitzar re<strong>la</strong>xants muscu<strong>la</strong>rs ni en <strong>la</strong> inducció ni en el manteniment anestèsic<br />
ja que mostrà un estat <strong>de</strong> “re<strong>la</strong>xació muscu<strong>la</strong>r sense re<strong>la</strong>xant muscu<strong>la</strong>r”<br />
secundari a <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ltia i facilitat per l’ús <strong>de</strong> propofol. La mascareta Proseal®<br />
és molt útil en aquests casos: major superfície <strong>de</strong> segel<strong>la</strong>ment i<br />
possibilitat d’introduir una sonda gàstrica per aspiració <strong>de</strong> líquids i evitar <strong>la</strong><br />
hiperinsuf<strong>la</strong>ció gàstrica tot i que és tan efectiva com el tub endotraqueal per<br />
venti<strong>la</strong>ció amb pressió positiva sense distensió gàstrica significativa.
P24. AGENTES ANÉSTESICOS E IMAOS. A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
A. Pérez; I. Fábregas; N. Sanchís; A. Romero; G. Ollé; L. Opisso<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró<br />
INTRODUCCIÓN: Los pacientes bajo tratamiento con IMAOs (inhibidores <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> monoaminooxidasa) que se someten a un acto anestésico tienen un<br />
riesgo mayor <strong>de</strong> experimentar interacciones farmacológicas graves: crisis<br />
hipertensivas graves asociadas a simpaticomiméticos indirectos (efedrina),<br />
síndrome serotoninérgico por opiáceos ( petidina, <strong>de</strong>xtrometorfano, pentazocina<br />
o tramadol). Presentamos el caso <strong>de</strong> un paciente tratado con IMAOS<br />
que fue sometido a TIVA (anestesia total endovenosa) para realizarle una terapia<br />
electroconvulsiva.<br />
CASO CLÍNICO: Varón 54 años sin alergias conocidas diagnosticado <strong>de</strong> trastorno<br />
<strong>de</strong>presivo mayor con sintomatología endógena e i<strong>de</strong>ación autolítica,<br />
que precisaba tratamiento electroconvulsivo. Tratado diariamente con diacepam<br />
10mg, carbonato <strong>de</strong> litio 150 mg, fenelcina 300mg. Ingresó <strong>la</strong> mañana<br />
previa a <strong>la</strong> terapia en ayunas y sin po<strong>de</strong>r suspen<strong>de</strong>r <strong>la</strong> medicación<br />
psiquiátrica habitual. Monitorizamos <strong>la</strong> presión arterial no invasiva cada<br />
5 min, oximetría <strong>de</strong> pulso, electrocardiograma continuo y electroencefalo-<br />
grama <strong>de</strong> 2 electrodos. La inducción anestésica se realizó con atropina<br />
0,7mg, propofol 100mg y succinilcolina 75 mg. Venti<strong>la</strong>ción con mascaril<strong>la</strong><br />
facial con FiO 100%. Tras protección bucal se empleo un estímulo eléctrico<br />
(energía dinámica 55%, impedancia 560 Ohm, corriente 0.92 Amp )<br />
que provocó una convulsión cuya duración fue <strong>de</strong> 12seg. La presión arterial,<br />
<strong>la</strong> frecuencia cardiaca y <strong>la</strong> oximetría <strong>de</strong> pulso previo al TEC fue <strong>de</strong><br />
135/80, 88x` y <strong>de</strong> 96% respectivamente. A los 5 minutos posteriores al TEC<br />
fue <strong>de</strong> 159/90, 95x`y <strong>de</strong> 100% respectivamente.<br />
CONCLUSIONES:La TIVA se <strong>de</strong>mostró eficaz para mantener al paciente hemodinámicamente<br />
estable durante el procedimiento. Nos p<strong>la</strong>nteamos <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> realizar estudios prospectivos multicéntricos con mayor número<br />
<strong>de</strong> casos, que evalúen <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> suspensión <strong>de</strong> IMAOs <strong>la</strong>s dos<br />
semanas previas a cualquier acto anestésico, al menos para terapia electroconvulsiva.<br />
P25. COMPORTAMENT DE LA TENSIÓ ARTERIAL DURANT LA INDUCCIÓ<br />
ANESTÈSICA AMB PROPOFOL VERSUS ETOMIDAT: ESTUDI PRELIMINAR<br />
M. Homs; E.López; L.Santos; M.Soler; C.Bertran; E.Moret<br />
Hospital Univeritari Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓ: Durant <strong>la</strong> inducció anestèsica sovint es presenten alteracions<br />
hemodinàmiques que po<strong>de</strong>n tenir conseqüències rellevants en el ma<strong>la</strong>lt.<br />
Molts d'aquestos canvis <strong>de</strong>penen directament <strong>de</strong>ls fàrmacs escollits.<br />
Objectiu: Avaluar durant <strong>la</strong> inducció anestèsica <strong>la</strong> caiguda <strong>de</strong> <strong>la</strong> tensió arterial<br />
(TA) i el temps <strong>de</strong> recuperació d’aquesta (TR) comparant Propofol amb<br />
Etomidat com agents hipnòtics.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Es dissenya un estudi prospectiu observacional aleatoritzat<br />
amb ma<strong>la</strong>lts adults, ASA II-III, programats per una cirurgia general<br />
sota anestèsia general amb intubació orotraqueal (IOT). Els criteris d’exclusió<br />
són: pacients amb anestèsia combinada, pacients amb patologia cardíaca<br />
i/o vascu<strong>la</strong>r, ASA > IV. Quinze minuts previs a <strong>la</strong> inducció s’administra <strong>la</strong> premedicació<br />
e.v. amb 0,3mg/kg Midazo<strong>la</strong>m i 1ug/kg fentanil amb 0,5 mg/kg<br />
Atracuri com a re<strong>la</strong>xant muscu<strong>la</strong>r. Com agent hipnótic s'administra al primer<br />
grup (G1) 1,5mg/kg <strong>de</strong> Propofol e.v., i al segon grup (G2) 0,2 mg/kg<br />
d’Etomidat e.v.. S'han enregistrat les següents variables: TA no cruenta cada<br />
2 minuts <strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’inici <strong>de</strong> <strong>la</strong> inducció fins a l’inici <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció quirúrgica<br />
(inclosa <strong>la</strong> IOT), edat, sexe, pes, ASA, hipertensió (HTA) prèvia, TA basal, TA mínima<br />
post-inducció, TA <strong>de</strong> recuperació, temps transcorregut fins a <strong>la</strong> recuperació<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> TA. S´han exclòs <strong>de</strong>l estudi aquells pacients que han presentat<br />
una daval<strong>la</strong>da igual o superior al 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong> tensió arterial mitja (TAM) basal.<br />
L'estudi estadístic <strong>de</strong> les da<strong>de</strong>s s'ha realitzat amb el test t <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt i ANOVA<br />
(estandarditzat en percentatge <strong>la</strong> caiguda <strong>de</strong> <strong>la</strong> tensió arterial i <strong>la</strong> diferència<br />
en el temps <strong>de</strong> recuperació).<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 4<br />
RESULTATS: 20 pacients entre 65 i 75 anys, ASA II-III han estat inclosos en<br />
aquest estudi preliminar. El propofol presenta una daval<strong>la</strong>da <strong>de</strong> <strong>la</strong> TA 26 % superior<br />
a <strong>la</strong> d’Etomidat amb un interval <strong>de</strong> confiança (IC) 95%: 16,18 – 36,66<br />
(p< 0,001) i el temps <strong>de</strong> recuperació <strong>de</strong> <strong>la</strong> TA és <strong>de</strong> 9 minuts més en el grup<br />
<strong>de</strong>l Propofol amb un IC 95%: 0,91 – 17,34 ( p= 0,03). No s’han observat<br />
complicacions secundàries a <strong>la</strong> hipotensió arterial.<br />
DISCUSSIÓ: Aquest estudi preliminar semb<strong>la</strong> mostrar una major inestabilitat<br />
hemodinàmica en el grup <strong>de</strong>l Propofol comparat amb el grup d'Etomidat;<br />
també <strong>la</strong> recuperació <strong>de</strong> <strong>la</strong> TA és més lenta quan s'administra Propofol. Els<br />
dos agents hipnòtics han estat ben tolerats.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. Anesthetic induction agents, sympathetic nerve activity and baroreflex sensitivity:<br />
a study in rabbits comparing thiopental, propofol and etomidate. Aono H, Hirakawa<br />
M, Unruh GK, Kindscher JD, Goto H. Acta Med Okayama. 2001 Aug;55(4):197-203<br />
2. Propofol causes more hypotension than etomidate in patients with severe aortic<br />
stenosis: a double-blind, randomized study comparing propofol and etomidate.<br />
Ben<strong>de</strong>l S, Ruokonen E, Pölönen P, Uusaro A. Acta Anaesthesiol Scand. 2007<br />
Mar;51(3):284-9.<br />
89<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 4
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P26. PROPOFOL Y PANCREATITIS. RELACIÓN DE CAUSALIDAD<br />
A. Pérez; L. Silva; Á. Mesas; A. Bataller; C. Ordóñez; U. Valtierra<br />
Hospital Vall d'Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La pancreatitis aguda producida por fármacos supone<br />
menos <strong>de</strong>l 2% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> esta entidad nosológica. Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> aprobación<br />
<strong>de</strong>l propofol en 1989 se han publicado varios casos re<strong>la</strong>cionando su<br />
uso con <strong>la</strong> pancreatitis aguda.<br />
CASO: Un paciente varón <strong>de</strong> 31 años ingresa en nuestro centro para realización<br />
<strong>de</strong> imp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> condorcitos en articu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> rodil<strong>la</strong>. No presenta<br />
antece<strong>de</strong>ntes patológicos <strong>de</strong> interés y <strong>la</strong> analítica general preoperatoria no<br />
muestra hal<strong>la</strong>zgos significativos, si bien constan analíticas <strong>de</strong> dos años<br />
antes con hipertrigliceri<strong>de</strong>mia leve (213 mg/dL) así como colesterol total en<br />
el límite alto <strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad a expensas <strong>de</strong> LDL-colesterol. Se realiza una<br />
anestesia ba<strong>la</strong>nceada empleándose para <strong>la</strong> inducción 200 mg <strong>de</strong> Propofol,<br />
y para el mantenimiento <strong>de</strong>sflurane y oxígeno, transcurriendo <strong>la</strong> intervención<br />
sin inci<strong>de</strong>ncias. Tras 10 horas <strong>de</strong> evolución postoperatoria a<strong>de</strong>cuada,<br />
el paciente presenta dolor epigástrico irradiado en banda. En <strong>la</strong> analítica general<br />
<strong>de</strong>staca leucocitosis <strong>de</strong> 17.7 x 10^9/L y ami<strong>la</strong>semia: 893 mU/mL,<br />
orientándose el cuadro hacia pancreatitis aguda. Se realizan técnicas <strong>de</strong><br />
imagen que <strong>de</strong>scartan patología biliar y muestran un páncreas e<strong>de</strong>matoso<br />
sugestivo <strong>de</strong> pancreatitis. Se instaura tratamiento sintomático, presentando<br />
ausencia <strong>de</strong> clínica a partir <strong>de</strong>l tercer día. Como complicación <strong>de</strong>stacable<br />
presenta pseudoquiste pancreático, requiriendo nutrición parenteral durante<br />
un mes con persistencia <strong>de</strong> alteraciones analíticas. Es dado <strong>de</strong> alta<br />
el día 54 con normalización clínica y enzimática.<br />
90<br />
COMENTARIO: El propofol es un fármaco hipnótico y sedante que se usa comúnmente<br />
para <strong>la</strong> inducción y mantenimiento anestésico, habiéndose extendido<br />
su uso en <strong>la</strong> sedación <strong>de</strong> pacientes en cuidados críticos mediante infusión<br />
contínua, a menudo durante días. El propofol se encuentra comúnmente<br />
al 1% en una solución grasa que condiciona un aporte calórico importante. El<br />
mecanismo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pancreatitis inducida por propofol sigue siendo <strong>de</strong>sconocido.<br />
La hipertrigliceri<strong>de</strong>mia secundaria es uno <strong>de</strong> los mecanismos propuestos,<br />
aunque no parece ser el único. La Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud consi<strong>de</strong>ra<br />
una re<strong>la</strong>ción causal como <strong>de</strong>finitiva siempre y cuando el evento clínico<br />
y/o <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio se presente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites temporales p<strong>la</strong>usibles respecto<br />
a <strong>la</strong> administración <strong>de</strong>l fármaco y no pueda ser explicado por <strong>la</strong><br />
enfermedad actual u otros fár macos. A partir <strong>de</strong> los casos clínicos presentes<br />
en <strong>la</strong> literatura, <strong>la</strong> asociación entre propofol y pancreatitis se cataloga actualmente<br />
como probable. Varios autores no consi<strong>de</strong>ran posible po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>mostrar<br />
una re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> causalidad <strong>de</strong>finitiva por motivos estadísticos. Si bien algunos<br />
autores sugieren que el propofol <strong>de</strong>bería consi<strong>de</strong>rarse un fármaco <strong>de</strong> re<strong>la</strong>ción<br />
causal <strong>de</strong>finitiva con <strong>la</strong> pan creatitis. Por nuestra parte, teniendo en cuenta que<br />
<strong>la</strong> pancreatitis pue<strong>de</strong> suponer un riesgo vital, consi<strong>de</strong>ramos que el anestesiólogo<br />
<strong>de</strong>be estar alerta a este potencial efecto adverso, ya sea secundario a <strong>la</strong><br />
inducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia o a una infusión prolongada. Consi<strong>de</strong>ramos que <strong>la</strong><br />
pancreatitis <strong>de</strong>l caso clínico que presentamos está re<strong>la</strong>cionada con <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> propofol en un grado probable, tratándose <strong>de</strong>l único fármaco <strong>de</strong><br />
los administrados en dicho periodo que ha sido re<strong>la</strong>cionado con esta patología<br />
en <strong>la</strong> literatura médica. Por último, no po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>scartar que nuestro paciente<br />
tuviese una alteración basal <strong>de</strong>l metabolismo lipídico.<br />
P27. EFICACIA DE LOS PROTOCOLOS DE ANALGESIA POSTOPERATORIO EN LA<br />
UNIDAD DE CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA<br />
L. De Abreu; V. Tejedor; N. Montero; V. Egido; L. Parra; L. Buisan<br />
Hospital General <strong>de</strong> Hospitalet<br />
INTRODUCCIÓN: Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas principales <strong>de</strong> ingreso en los pacientes <strong>de</strong><br />
cirugía mayor ambu<strong>la</strong>toria es el dolor. Para obtener un a<strong>de</strong>cuado funcionamiento<br />
en dichas Unida<strong>de</strong>s (UCSI) y mejorar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia postoperatoria<br />
es importante conocer si los protocolos utilizados son efectivos.<br />
OBJETIVO: Estudiar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> los protocolos <strong>de</strong> analgesia postoperatoria<br />
en los pacientes <strong>de</strong> cirugía ambu<strong>la</strong>toria <strong>de</strong> nuestro centro.<br />
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio <strong>de</strong>scriptivo retrospectivo. Se incluyen<br />
5.248 pacientes intervenidos en nuestro centro <strong>de</strong> junio 2007 a mayo 2008<br />
<strong>de</strong> Cirugía General, Ortopedia, Ginecología, Cirugía cardiovascu<strong>la</strong>r, Otorrino<strong>la</strong>ringología<br />
y Urología. Se obtienen los siguientes datos: Fecha, procedimiento<br />
quirúrgico, edad, sexo, dolor valorada por esca<strong>la</strong> visual analógica<br />
(E.V.A) y pauta analgésica: 1. Paracetamol 1 g. 2. Metamizol 2 g. 3. Metami-<br />
zol 2 g, Voltaren 75 mg, Ranitidina 50 mg. 4. Voltaren 75 mg, Ranitidina<br />
50 mg, Metamizol 2 mg, Diazepam 5 mg. Para analizar los datos se utiliza el<br />
paquete estadístico SPSS 13.0.<br />
RESULTADOS: 5248 pacientes en total: El EVA medio general es <strong>de</strong><br />
0.16±0.54. Por especialida<strong>de</strong>s, cirugía general(9.2% <strong>de</strong>l total) tiene un EVA<br />
medio <strong>de</strong> 0.52, cirugía vascu<strong>la</strong>r (5.4%) 0.18, ginecología(2.6%) <strong>de</strong> 0.3, Oftalmología(66.3%)<br />
<strong>de</strong> 0.05, Otorrino<strong>la</strong>ringología(2.8%) <strong>de</strong> 0.29, Traumatología(12.4%)<br />
<strong>de</strong> 0.41 y Urología(1.1%) <strong>de</strong> 0.22. Teniendo en cuenta que <strong>la</strong> bibliografía<br />
consultada consi<strong>de</strong>ra i<strong>de</strong>al un EVA inferior a 3, analizamos los datos<br />
por medio <strong>de</strong> una prueba T <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt, siendo <strong>la</strong> p
P28. BLOQUEIG NEUROMUSCULAR PERLLONGAT AMB MIVACURI<br />
A. Pedregosa; F. Vidal; S. Suárez; J. Genís; A. Alonso; J. Mª Bausili<br />
Hospital d'Igua<strong>la</strong>da<br />
INTRODUCCIÓ: El mivacuri és un re<strong>la</strong>xant neuromuscu<strong>la</strong>r no <strong>de</strong>spo<strong>la</strong>ritzant<br />
<strong>de</strong> curta durada que és <strong>de</strong>gradat per <strong>la</strong> colinesterasa p<strong>la</strong>smàtica i que és<br />
molt útil en cirurgia sense ingrés per <strong>la</strong> seva curta durada. Els pacients<br />
amb dèficit <strong>de</strong> l’activitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> colinesterasa p<strong>la</strong>smàtica po<strong>de</strong>n presentar<br />
bloqueig neuromuscu<strong>la</strong>r perllongat d’hores d’evolució <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong><br />
l’administració <strong>de</strong> mivacuri o succinilcolina.<br />
CAS CLÍNIC: Dona <strong>de</strong> 36 anys sotmesa a histeroscòpia i polipectomia sota<br />
anestesia general dins <strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> cirurgia sense ingrés. Antece<strong>de</strong>nts:<br />
oligofrènia <strong>de</strong> probable origen perinatal encefalopàtic amb trastorns distònics,<br />
alteració <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta i epilèpsia. Obesitat. Antece<strong>de</strong>nts quirúrgics:<br />
meniscectomia genoll sota anestesia intradural. Premedicació: 2 mg <strong>de</strong> midazo<strong>la</strong>m.<br />
Inducció: atropina 0,7mg, fentanil 100ug, propofol 100mg i mivacuri<br />
8mg. Col·locació <strong>de</strong> mascareta <strong>la</strong>ríngia. Manteniment: Sevoflorane en<br />
O2/N2O al 50%. Durada <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció: 45 minuts. Educció marcada per<br />
dificultat respiratòria que requereix suport venti<strong>la</strong>tori no invasiu amb BIPAP,<br />
acidosi respiratòria hipercàpnica inicial seguida <strong>de</strong> progressiva milloria<br />
però no normalització <strong>de</strong> <strong>la</strong> funció respiratòria. Es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix intentar revertir<br />
el bloqueig neuromuscu<strong>la</strong>r amb 2 mg <strong>de</strong> neostigmina seguits <strong>de</strong> norma-<br />
lització <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacitat venti<strong>la</strong>tòria en només 5 minuts que permet retirar<br />
<strong>la</strong> BIPAP i permet l’alta a domicili 6 hores <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> retirada <strong>la</strong> VMNI. Davant<br />
<strong>la</strong> sospita <strong>de</strong> dèficit <strong>de</strong> colinesterasa p<strong>la</strong>smàtica es va cursar <strong>de</strong>terminació<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> seva activitat que fou 1896U/L (4000-9900U/L) i es va iniciar<br />
també l’estudi en els seus familiars <strong>de</strong> primer grau: mare amb genotip normal<br />
però pare, pacient i germana heterozigots pel gen atípic <strong>de</strong> <strong>la</strong> colinesterasa<br />
p<strong>la</strong>smàtica.<br />
COMENTARI: El bloqueig neuromuscu<strong>la</strong>r causat per dèficit <strong>de</strong> colinesterasa<br />
p<strong>la</strong>smàtica és una complicació anestèsica poc freqüent (1/3000) però que<br />
obliga a disposar <strong>de</strong> dispositius per permetin perllongar <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ció mecànica<br />
en les unitats <strong>de</strong> recuperació postanestèsica. Davant <strong>la</strong> sospita <strong>de</strong>l<br />
seu dèficit és necessari i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> mutació en el pacient i <strong>la</strong> seva família.<br />
L’estudi bioquímic (activitat <strong>de</strong> <strong>la</strong> colinesterasa p<strong>la</strong>smàtica i número <strong>de</strong><br />
dibucaina) és suficient per confirmar <strong>la</strong> presència d’un dèficit d’aquest<br />
enzim d’origen genètic a <strong>la</strong> major part <strong>de</strong>ls casos. Les tècniques <strong>de</strong> biologia<br />
molecu<strong>la</strong>r po<strong>de</strong>n millorar <strong>la</strong> precisió <strong>de</strong>l diagnòstic, sobretot en diferenciar<br />
entre homozigots i heterozigots compostos, però amb poca implicació<br />
clínica.<br />
P29. ESTUDI DEL SEGUIMENT POSTOPERATORI EN UNA UNITAT DE CIRURGIA<br />
SENSE INGRÉS<br />
V. Egido; N. Montero; V. Tejedor; L. M. De Abreu; L. Parra; L. Buisán<br />
Hospital General <strong>de</strong> l’Hospitalet<br />
INTRODUCCIÓ: En un hospital <strong>de</strong> segon nivell, <strong>la</strong> cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria suposa<br />
el gruix <strong>de</strong> l´activitat quirúrgica, tant pel nombre <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>lts com per <strong>la</strong> implicació<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> majoria d´especialitats.<br />
OBJECTIU: Revisar l´activitat quirúrgica ambu<strong>la</strong>tòria per especialitats, tenint en<br />
compte les incidències, EVA, estat i complicacions postoperatoris <strong>de</strong>l ma<strong>la</strong>lt.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Estudi <strong>de</strong>scriptiu retrospectiu <strong>de</strong> pacients sotmesos<br />
a cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria en el nostre centre distribuïts en les diverses especialitats<br />
quirúrgiques durant el perío<strong>de</strong> d´un any (juny´07-maig´08, n=5961).<br />
Revisió <strong>de</strong> variables en el postoperatori inmediat (incidències) i en les primeres<br />
24 hores (EVA, estat i complicacions).<br />
RESULTATS: Les especialitats quirúrgiques més productives <strong>de</strong> cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria<br />
foren Oftalmologia (65%), Traumatologia (12%) i Cirurgia Vascu<strong>la</strong>r<br />
(5%). El 99,2% <strong>de</strong>ls pacients ambu<strong>la</strong>toris foren donats d´alta a domocili sense<br />
problemes: només en un 0,72% <strong>de</strong>ls casos fou necessari suspendre <strong>la</strong> intervenció<br />
programada (principalment per <strong>de</strong>scompensació d´alguna patologia<br />
associada o per altres causes mèdiques) mentre que un 0,08% <strong>de</strong>ls pacients<br />
requeriren ingrés postoperatori. 24 hores <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia, els pacients<br />
presentaren un EVA mig <strong>de</strong> 0,60, qualificant el seu propi estat com a bo (66%)<br />
o excel·lent (29%). En aquells pacients en què apareixeren complicacions, les<br />
més freqüents foren sagnat (23%) seguida d´àlgies generalitza<strong>de</strong>s (20%) o<br />
febre (20%).<br />
CONCLUSIÓ: Els pacients sotmesos a cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria en el nostre hospital<br />
són donats d´alta a domicili en <strong>la</strong> pràctica totalitat <strong>de</strong>ls casos sense<br />
l´aparició d´incidències. El seu estat a les 24 hores és bo o excel·lent amb un<br />
EVA mig inferior a 1.<br />
91<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 4
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P30. SOSPECHA HIPERTERMIA MALIGNA (HM). ¿ES NECESARIO EL DANTROLENO<br />
PROFILACTICO?<br />
E. Terrer; C. A. García; R. Arroyo; S. Sánchez; M. Sadurní; A. Montes<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-Esperança<br />
INTRODUCCIÓN: La HM es una alteración funcional <strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> calcio<br />
ubicados en retículo sarcop<strong>la</strong>smático <strong>de</strong> <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>tura esquelética. Tiene un<br />
componente genético autosómico dominante con penetrancia y expresividad<br />
variable. Las manifestaciones clínica son: hipertermia, rigi<strong>de</strong>z muscu<strong>la</strong>r, taquicardia,<br />
acidosis metabólica y respiratoria, rabdomiolisis e hiperpotasemia.<br />
La inci<strong>de</strong>ncia estimada es <strong>de</strong> 1 cada 250000 anestesias con una mortalidad<br />
<strong>de</strong>l 85 % sin tratamiento y <strong>de</strong>l 5% si se trata con dantroleno.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 13 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> anorexia neonatal<br />
y escroto bífido, por lo que fue intervenido en varias ocasiones para corrección<br />
<strong>de</strong> hispospadias y criptorquidia bi<strong>la</strong>teral. A los 2 años durante intervención<br />
para ureterop<strong>la</strong>stia realiza una elevación súbita e inexplicada<br />
<strong>de</strong> ETCO2 que se resolvió parando sevoflorano, aumentando venti<strong>la</strong>ción y<br />
FiO2 al 100% sin necesidad <strong>de</strong> administrar dantroleno. Según <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
Larach et al para calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> HM, se obtenia un valor <strong>de</strong> 3<br />
sobre 6, es <strong>de</strong>cir poco probable. Posteriormente se realizaron varias cirugías<br />
sin fármacos <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes y dantroleno profiláctico (dosis<br />
2.4 mg/kg) sin inci<strong>de</strong>ncias. Actualmente el paciente acu<strong>de</strong> para revisión<br />
<strong>de</strong> hipospadias. Previo al inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención se administran 100 mg<br />
<strong>de</strong> dantroleno sódico e.v a dosis 2.4 mg/kg. La anestesia general se realizó<br />
con fentanilo y propofol sin re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res. La intervención<br />
92<br />
transcurrió sin inci<strong>de</strong>ncias. Al <strong>de</strong>spertar <strong>de</strong>stacaron nauseas, vómitos y ligera<br />
hipotonía muscu<strong>la</strong>r que atribuimos al dantroleno. Mantuvimos al paciente<br />
en reanimación 4 horas sin inci<strong>de</strong>ncias. Al día siguiente fue dado <strong>de</strong><br />
alta a domicilio.<br />
DISCUSIÓN: A pesar <strong>de</strong> haber diagnosticado una alteración en el gen RYR1,<br />
el diagnóstico genético no es viable y se realiza por el test <strong>de</strong> contractura in<br />
vitro con halotano y/o cafeína (IVCT). No existe ningún centro en España que<br />
lo realice, a pesar <strong>de</strong>l esfuerzo <strong>de</strong> múltiples grupos <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong>nunciando<br />
esta situación, y por tanto se han <strong>de</strong> enviar a los pacientes susceptibles a<br />
otros países europeos con todos los problemas que comporta. El dantroleno<br />
es un <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> <strong>la</strong> hidantoína que actúa bloqueando <strong>la</strong> liberación e calcio<br />
y disminuye <strong>la</strong> contracción <strong>de</strong>l músculo esquelético. Su administración pue<strong>de</strong><br />
provocar <strong>de</strong>bilidad, somnolencia, vértigo e incluso hepatotoxicidad por lo que<br />
requiere 24 <strong>de</strong> ingreso. Actualmente, si se realiza una anestesia sin fármacos<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes (gases halogenados, succinilcolina) no parece indicado<br />
administrar el dantroleno profi<strong>la</strong>cticamente. Aunque los estudios realizados<br />
son metodológicamente cuestionables y con pocos pacientes no parece existir<br />
diferencias entre <strong>la</strong> administración profiláctica o no. De todas maneras,<br />
esto solo es posible en los centros con disponibilidad inmediata <strong>de</strong> dan -<br />
troleno.<br />
P31. ANALGÈSIA EPIDURAL A LA CIRURGIA LAPAROSCÒPICA COLORRECTAL<br />
N. Alegret; Mª L. Martínez; N. Isach; R. J. Banchs<br />
Hospital General <strong>de</strong> Granollers<br />
INTRODUCCIÓ: La cirurgia colorrectal és <strong>la</strong> més freqüent <strong>de</strong> les cirurgies majors<br />
<strong>la</strong>paroscòpiques realitza<strong>de</strong>s al nostre centre. La combinació <strong>de</strong> <strong>la</strong>paroscòpica<br />
amb protocols <strong>de</strong> fast-track ha disminuït l’estada hospitalària millorant<br />
<strong>la</strong> qualitat postoperatòria. Una analgèsia acurada és imprescindible.<br />
L’analgèsia epidural (AE) ha <strong>de</strong>mostrat avantatges sobre <strong>la</strong> parenteral (1).<br />
OBJECTIUS: Veure efectivitat i incidència <strong>de</strong> morbimortalitat associada a<br />
AE en cirurgia <strong>la</strong>paroscòpica colorectal al nostre centre.<br />
MATERIAL I MÈTODES: estudi retrospectiu, mitjançant revisió d’Històries<br />
Clíniques. Pob<strong>la</strong>ció: pacients intervinguts <strong>de</strong> cirurgia <strong>la</strong>paroscòpica colorectal<br />
l’any 2007. Criteris d’exclusió: no accés a <strong>la</strong> Història Clínica.<br />
RESULTATS: De 44 histories revisa<strong>de</strong>s, 42 pacients van rebre AE 64% homes<br />
i 36% dones. Edat 68 a. (43-85). 68% ASA 1-2. IMC 27.7 kg/m 2 (±4.2). El 52%<br />
<strong>de</strong> resseccions rectals, 34% d’hemicolectomies esquerres, 9%<br />
d’hemicolectomies dretes. Temps quirúrgic mig 249 min (120-400min). Durada<br />
mitja <strong>de</strong>l pneumoperitoni 153 min (±60), recollit al 41% <strong>de</strong>ls casos. El<br />
14% <strong>de</strong> reconversions a <strong>la</strong>parotomia i 14% <strong>de</strong> reintervencions. Temps<br />
d’estada a <strong>la</strong> unitat <strong>de</strong> recuperació postanestèsica 263 min (0,5 – 21h). La se<strong>de</strong>stació<br />
es va iniciar durant el primer dia postoperatori al 41% <strong>de</strong>ls casos i al<br />
segon dia el 43 %. La via oral va ser tolerada el primer dia 25%, el segon 41%<br />
i 27% el tercer. Estada mitja hospitalària <strong>de</strong> 10 dies (3-28). Al 75% es col·locà<br />
un cateter epidural toràcic i en tres casos va ser impossible. Bolus inicial entre<br />
6 i 15 ml, 90% amb AL sol i <strong>la</strong> resta en combinació amb fentanil (Bupivacaïna<br />
0,125% al 62% <strong>de</strong>ls casos). Al 51% <strong>de</strong>ls casos administrats abans d’iniciar <strong>la</strong><br />
cirurgia . Continuant amb perfusió contínua Bupivacaïna 0.0625% i Fentanil<br />
2µgr/ml a velocitat 7,5 a 10 ml/h, duració mitja 38 h (23 – 72). A dos casos<br />
l’AE va ser inefectiva,no registrant-se cap retirada acci<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l cateter. El<br />
39% <strong>de</strong> pacients requeriren un bolus peridural complementari. L’analgèsia va<br />
complementar-se amb 2 AINES parenterals en 65% <strong>de</strong> casos. Un va necessitar<br />
opiacis parenterals. El 51% presentaren nauseas i el 15% vòmits. El 5%<br />
va requerir recol locació <strong>de</strong>l sondatge nasogàstric. En dos casos es va retirar<br />
el fentanil <strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusió peridural. El 63% van presentar intraoperatòriment<br />
tensió arterial sistòlica < 90 mmHg, recuperant-se amb vasoconstrictors administrats<br />
puntualment. I en dos casos durant el postoperatori. El 20% presentaren<br />
morbilitat associada cardiorespiratòria però només en un cas calgué ingrés<br />
a UCI i reintubació orotraqueal. No es registraren alteracions al lloc <strong>de</strong><br />
punció, <strong>de</strong>pressió respiratòria, cefalea, ni extus durant l’ingrés.<br />
CONCLUSIONS: Coincidint amb <strong>la</strong> literatura, hem obtingut una alta efectivitat<br />
analgèsica amb l’AE i una baixa morbilitat associada, pel què concluïm<br />
que l’AE pot formar part <strong>de</strong> les estratègies <strong>de</strong> fast-track portoperatori<br />
per tal <strong>de</strong> disminuir l’estada hospitalària, però que en cap cas pot ser<br />
l’única a tenir en compte (2).<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. ?????<br />
2. JAMA, November 12, 2003- Vol 290 No 18; 2455-2463.
P32. SEGURETAT EN LA PRÀCTICA DE TÈCNIQUES ANESTÈSIQUES LOCOREGIONALS<br />
G. Novas; J. A. B<strong>la</strong>nco; E. Grañena; Mª Á. Daras; J. Castellnou; C. Lozano<br />
Hospital <strong>de</strong> Tortosa Verge <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cinta<br />
INTRODUCCIÓ: Els estàndards d’actuació o protocols per a <strong>la</strong> realització <strong>de</strong><br />
bloqueig neuroaxial, estan ben establerts en les diferents <strong>Societat</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> nostra<br />
especialitat, tot i que hi ha una certa discrepància respecte l’emp<strong>la</strong>çament<br />
on es po<strong>de</strong>n realitzar les esmenta<strong>de</strong>s tècniques (paritoris, quiròfan, CMA,<br />
pre-quiròfan). És fonamental que l’anestesiòleg tingui una forma d’actuació<br />
reg<strong>la</strong>da, per tal <strong>de</strong> disminuir es riscs, i per tant, d’augmentar <strong>la</strong> seguretat <strong>de</strong>l<br />
pacient i <strong>de</strong> l’actuació pròpia. Tots els protocols <strong>de</strong>staquen <strong>la</strong> monitorització<br />
mínima a què s’ha <strong>de</strong> sotmetre el pacient durant <strong>la</strong> tècnica anestèsica, que<br />
consistiria en freqüència cardíaca, pulsioximetria, i tensió arterial. A l’espai on<br />
s’actua ha <strong>de</strong> disposar <strong>de</strong> tot l’equip i material necessari per intubar i realitzar<br />
reanimació cardiopulmonat en cas <strong>de</strong> necessitat. Per <strong>de</strong>scomptat, qualsevol<br />
que sigui <strong>la</strong> tècnica escollida, s’ha <strong>de</strong> tenir preparada <strong>la</strong> inducció per<br />
anestèsia general (hipnòtic, atropina, re<strong>la</strong>xant musucu<strong>la</strong>r, material <strong>de</strong> via aèria<br />
i catéter endovenós col·locat i permeable. No cal que estigui carregat si es<br />
disposa d’ajudant. En el cas d’un bloqueig neuroaxial, serà indispensable per<br />
a <strong>la</strong> bona pràctica tenir carrega<strong>de</strong>s i correctament rotu<strong>la</strong><strong>de</strong>s atropina i efedrina<br />
(correspondria a l’anestesiòleg ocupar-se’n, si no es té ajudant), i sobretot<br />
no <strong>de</strong>ixar-les en el trasl<strong>la</strong>t <strong>de</strong>l pacient a quiròfan, si ha estat punxat a<br />
<strong>la</strong> URPA. Regles <strong>de</strong> seguretat durant l’ALR: Consentiment c<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l pacient.<br />
Explicar-li en <strong>la</strong> visita pre-anestèsica, o en el moment <strong>de</strong> l’anestèsia tot el procediment,<br />
l’evolució <strong>de</strong>l bloqueig i <strong>la</strong> forma d’actuació raonada. Disposar <strong>de</strong><br />
material complet per a <strong>la</strong> reanimació cardiopulmonar. La perfusió venosa ràpida<br />
<strong>de</strong> sèrum (SF o RL), ha <strong>de</strong> ser un acte rutinari. Respectar el <strong>de</strong>jú preanestèsic.<br />
Mantenir normes d’asèpsia (rentat quirúrgic <strong>de</strong> mans, talles i material<br />
estèrils d’un sol ús). Coneixement per part <strong>de</strong> l’anestesiòleg <strong>de</strong> les dosis<br />
tòxiques <strong>de</strong>ls fàrmacs emprats, inici d’acció, temps d’instauració, durada i<br />
efectes secundaris. Llum suficient al lloc <strong>de</strong> treball. És d’obligació comprovar<br />
el nivell <strong>de</strong> bloqueig, un cop realitzat, amb da<strong>de</strong>s clíniques o instru -<br />
mentals.<br />
CAS CLÍNIC: Presentem el cas d’una dona <strong>de</strong> 41 anys <strong>de</strong> 60 Kg <strong>de</strong> pes i 1’65<br />
d’alçada, ASA II, amb antece<strong>de</strong>nts d’hipertensió arterial, i quirúrgics <strong>de</strong> cesària,<br />
que és diagnosticada <strong>de</strong> metrorràgies per polimiomatosi uterina, i programada<br />
per a histerectomia amb doble anexecetomia. A l’arribada al bloc<br />
quirúrgic és avaluada pel resi<strong>de</strong>nt d’anestesiologia a <strong>la</strong> URPA, i es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix<br />
com a p<strong>la</strong> anestèsic l’anestèsia combinada amb cateterització peridural per<br />
control <strong>de</strong>l dolor post-operatori. Es proce<strong>de</strong>ix, a <strong>la</strong> mateixa URPA, a <strong>la</strong> introducció<br />
d’un catéter peridural a nivell <strong>de</strong> L2-L3, utilitzant per a <strong>la</strong> punció agul<strong>la</strong><br />
Tuohy 18G i tècnica contínua amb sèrum (prèvia sobrecàrrega hídrica).<br />
S’utilitza lidocaïna al 2% per a infiltrar <strong>la</strong> pell, primer agul<strong>la</strong> subcutània i <strong>de</strong>sprés<br />
intramuscu<strong>la</strong>r. En el moment d’introduir l’agul<strong>la</strong> Tuohy, <strong>la</strong> pacient refe-<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 5<br />
reix sensació <strong>de</strong> mareig amb discreta hipotensió conservada, per <strong>la</strong> qual cosa<br />
s’adminstren 10 mg d’efedrina, i es prossegueix amb <strong>la</strong> caterització <strong>de</strong> l’espai<br />
peridural lumbar. S’administra dosi test per catéter <strong>de</strong> bupivacaïna al 0’5%<br />
amb vasoconstrictor, 2 cc. Al cap d’un minut <strong>la</strong> pacient refereix bloqueig<br />
motor complet d’extremitats inferiors. S’avalua el nivell <strong>de</strong> bloqueig sensitiu<br />
amb un cotó impregnat d’alcohol, comprovant insensibilitat fins a T7. Després<br />
<strong>de</strong> comprovar l’estabilitat <strong>de</strong>l bloqueig intradural durant més <strong>de</strong> 30 minuts,<br />
s’entra <strong>la</strong> pacient a quiròfan i es realitza anestèsia general suplementària al<br />
bloqueig intradural. La durada <strong>de</strong>l bloqueig fou <strong>de</strong> 2 hores.<br />
COMENTARI: Semb<strong>la</strong> evi<strong>de</strong>nt que es tracta d’un cas d’anestèsia intradural<br />
acci<strong>de</strong>ntal, pel tipus i <strong>la</strong> durada <strong>de</strong>l bloqueig explicat. Però com va ser? En primer<br />
lloc cal <strong>de</strong>stacar que a <strong>la</strong> URPA <strong>de</strong>l nostre Hospital es compleixen els requisits<br />
i protocols abans esmentats. Quan ens trobem amb un bloqueig intradural<br />
acci<strong>de</strong>ntal primer cal comprovar l’estabilitat hemodinàmica <strong>de</strong>l<br />
pacient, i el nivell <strong>de</strong> fixació <strong>de</strong>l bloqueig (si arriba fins un nivell i no progressa<br />
més, no és subdural). En segon lloc, per què fem anestèsia general si<br />
tenim el bloqueig intradural efectiu? 1. Perquè no saps <strong>la</strong> dosi, i per tant, durada,<br />
<strong>de</strong>l bloqueig. 2. Perquè no saps què ha passat exactament (no surt LCR<br />
pel catéter, on estem?). 3. Perquè <strong>la</strong> pacient està nerviosa, i se li havia explicat<br />
inicialment un p<strong>la</strong> anestèsic amb anestèsia general. Es po<strong>de</strong>n il·lustrar diferents<br />
hipòtesis no confirmables amb seguretat: 1. Catéter a espai intradural?,<br />
malgrat aspiració negativa pel catéter (no evidència <strong>de</strong> sang ni LCR), no<br />
es podria <strong>de</strong>scartar aquesta opció. Tampoc s’observà sortida <strong>de</strong> LCR per<br />
l’agul<strong>la</strong>. El bloqueig hauria pogut ser <strong>la</strong> resposta a <strong>la</strong> dosi prova <strong>de</strong> bupivacaïna?<br />
2. Bloqueig subdural acci<strong>de</strong>ntal, que es presenta <strong>de</strong> forma habitual<br />
com un bloqueig sensitiu extens, <strong>de</strong>sproporcionat al volum d’anestèsic local<br />
administrat, asimètric i en mosaic amb progressió cefàlica, d’instauració lenta<br />
(a partir <strong>de</strong> 10-15 minuts, amb progressió durant els 20-30 minuts següents),<br />
acompanyat o no <strong>de</strong> bloqueig motor (variable en extensió, però limitat i <strong>de</strong><br />
curta durada). La reversió <strong>de</strong>l bloqueig subdural sol ser ràpida. 3. Punció intradural<br />
amb agul<strong>la</strong> intramuscu<strong>la</strong>r, amb <strong>la</strong> injecció <strong>de</strong> lidocaïna al 2% (inici<br />
d’acció ràpid), sense po<strong>de</strong>r precisar <strong>la</strong> quantitat. Recordar que una agul<strong>la</strong> intramuscu<strong>la</strong>r<br />
té 3’7 cm <strong>de</strong> longitud, i l’espai intradural el po<strong>de</strong>m trobar, en alguns<br />
pacients <strong>de</strong>terminats, a menys <strong>de</strong> 4 cm <strong>de</strong> pell. L’espai peridural lumbar<br />
té una longitud <strong>de</strong> 6 mm (el lloc on és més ample és a L2-L3), i es pot<br />
trobar entre 2 i 6 cm <strong>de</strong> pell (molt variable).<br />
CONCLUSIÓ: Encara que els procediments no surtin tal com estan previstos,<br />
si es segueixen quatre criteris <strong>de</strong> seguretat es pot evitar un inci<strong>de</strong>nt crític<br />
i/o greu.<br />
93<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 5
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P33. IMPORTANCIA DE LA MONITORITZACIÓ DE LA FUNCIÓ NEUROMUSCULAR EN<br />
EL MANEIG INTRAOPERATORI DE LA DISTRÒFIA MUSCULAR DE BECKER<br />
R. Arroyo; M. Sadurní; S. Beltrán; A. Pérez; C. García; S. Sánchez<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
INTRODUCCIÓN: El síndrome por infusión <strong>de</strong> propofol (SIP) es una entidad<br />
poco frecuente que cursa con acidosis metabólica, hiperlipi<strong>de</strong>mia, rabdomiolisis,<br />
fallo cardíaco y hepático, produciendo incluso <strong>la</strong> muerte. 1 Se ha <strong>de</strong>scrito<br />
fundamentalmente en pacientes críticos y cuando se utilizan infusiones durante<br />
periodos <strong>la</strong>rgos con dosis elevadas. Recientemente existe cierta controversia<br />
si este síndrome también pue<strong>de</strong> aparecer con el uso <strong>de</strong> infusiones<br />
<strong>de</strong> corta duración y en pacientes que no presentan un estado crítico. 2<br />
OBJETIVO: Estudiar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que existe entre el uso <strong>de</strong> infusiones <strong>de</strong> propofol<br />
en pacientes sometidos a cirugía digestiva (sigmoi<strong>de</strong>ctomía/ hemicolectomía<br />
vía <strong>la</strong>parotomía) y <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> propofol<br />
(SIP).<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo. Se incluyeron a 20 pacientes<br />
que se sometieron a una sigmoi<strong>de</strong>ctomia o hemicolectomia vía <strong>la</strong>parotomía<br />
media. Fueron intervenidos bajo anestesia general endovenosa con infusión<br />
<strong>de</strong> propofol para mantener BIS entre 40-60 (combinado con fentanilo y cisatracurio).<br />
Se recogieron <strong>la</strong>s siguientes variables: dosis media <strong>de</strong> propofol<br />
(mg/kg/h), tiempo <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> propofol, analítica a los 30 minutos <strong>de</strong>l final<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención con <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l equilibrio ácido-base (consi<strong>de</strong>rando<br />
acidosis metabólica significativa un pH < 7,25 o un exceso <strong>de</strong> base < -2)2 y<br />
niveles <strong>de</strong> ácido láctico (consi<strong>de</strong>rando valor patológico > 2). También se realizó<br />
un seguimiento clínico y analítico durante el postoperatorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> apa-<br />
P34. CURVA DE APRENDIZAJE DE INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO EN<br />
CIRUGÍA DEL RAQUIS<br />
E. Guerrero; L. Mora; M. J. Colomina; A. Biarnés<br />
H. Universitario Vall d'Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: En nuestro centro se realiza cirugía especializada <strong>de</strong> columna<br />
vertebral. Existen patologías en <strong>la</strong>s que es primordial <strong>la</strong> inmovilización<br />
<strong>de</strong>l cuello durante <strong>la</strong> intubación (IOT) como fracturas cervicales, estenosis<br />
<strong>de</strong> canal o luxaciones. Hemos realizado el entrenamiento <strong>de</strong> intubación<br />
con fibrobroncoscopio (FBC) en pacientes anestesiados o bajo sedación, sometidos<br />
a este tipo <strong>de</strong> cirugía. Se ha conseguido ejercitar a un grupo <strong>de</strong> anestesiólogos<br />
para que adquieran autonomía <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Neumología en el<br />
manejo <strong>de</strong>l FBC y tengan a su alcance una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s herramientas más importantes<br />
en el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea difícil.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Durante un periodo <strong>de</strong> ocho meses se han realizado<br />
58 intentos <strong>de</strong> IOT con FBC en cirugía <strong>de</strong>l raquis lumbosacra, escoliosis toracolumbar<br />
y todo tipo <strong>de</strong> patología cervical. Se valoraron <strong>la</strong>s características<br />
anatómicas <strong>de</strong> previsión <strong>de</strong> vía aérea difícil <strong>de</strong> cada paciente. En ocho<br />
pacientes se consi<strong>de</strong>ró indicación <strong>de</strong> FBC por IOT prevista difícil y el resto<br />
se intubaron electivamente. Las intubaciones fueron realizadas por 5 anestesiólogos,<br />
interviniendo dos <strong>de</strong> ellos en cada ocasión. Se utilizó siempre<br />
cánu<strong>la</strong> <strong>de</strong> Williams <strong>de</strong> calibre 9 ó 10 y tubos <strong>de</strong> 7 a 8.5. Un 48.2% <strong>de</strong> los pacientes<br />
(28) fueron intubados bajo sedación (midazo<strong>la</strong>m, atropina, remifentanilo).<br />
A todos ellos se les instiló lidocaína al 2% tópica orofaríngea y también<br />
directamente en <strong>la</strong> glotis bajo <strong>la</strong> visualización directa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuerdas<br />
vocales, mediante un catéter epidural introducido a través <strong>de</strong>l canal <strong>de</strong>l FBC.<br />
94<br />
rición <strong>de</strong> signos y síntomas <strong>de</strong> SIP.<br />
RESULTADOS: Se encontró que <strong>la</strong> dosis media utilizada <strong>de</strong> propofol fue <strong>de</strong><br />
4,75 mg/kg/h (rango: 3,7 – 5,56 mg/kg/h) y que el tiempo medio <strong>de</strong> infusión<br />
fue <strong>de</strong> 164 minutos (rango: 97 – 235 minutos). Ningún paciente presentó<br />
acidosis metabólica significativa como primer signo <strong>de</strong> SIP (pH medio 7.28,<br />
pCO2 medio 53, EB medio 0.56 y ácido láctico medio 1.53) y ningún paciente<br />
<strong>de</strong>sarrolló signos <strong>de</strong> SIP.<br />
CONCLUSIONES: Con <strong>la</strong> reciente publicación <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong><br />
SIP en pacientes no críticos y en infusiones <strong>de</strong> menor duración, faltan estudios<br />
prospectivos que prueben <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l propofol administrado para<br />
mantener <strong>la</strong> hipnosis durante intervenciones quirúgicas <strong>de</strong> duración media.<br />
Nuestro estudio, a pesar <strong>de</strong> incluir un número pequeño <strong>de</strong> pacientes, proporciona<br />
cierta seguridad en cuanto al uso durante el intraoperatorio <strong>de</strong> cirurgía<br />
digestiva con infusiones a dosis menores a 5 mg/Kg/h y durante menos<br />
<strong>de</strong> 180 minutos, al no registrarse ningún caso <strong>de</strong> acidosis metabólica significativa<br />
ni <strong>de</strong> SIP.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Propofol insfusion syndrome. P.C.A. Kam and D. Cardone. Anaesthesia, 2007; 62:<br />
690-701.<br />
2. Inci<strong>de</strong>nce of propofol infusion syndrme during noninvasive radiofrequency ab<strong>la</strong>tion<br />
for atrial flutter or fibril<strong>la</strong>tion. Cravens, Packer, Johnson. Anesthesiology 2007; 106:<br />
1134-8.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos como intento <strong>de</strong> intubación cada ocasión en que se recolocaba<br />
el FBC <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio. Una vez comprobada <strong>la</strong> IOT se procedía a <strong>la</strong> inducción<br />
anestésica.<br />
RESULTADOS: Se consiguió una IOT exitosa con FBC en 52 <strong>de</strong> los pacientes<br />
(89.6%), en el primer intento a 29 (55.7%), a 11 (21.1%) en 2 intentos,<br />
6 (11.5%) en 3 intentos y 6 (11.5%) tras 4 intentos o más. Se <strong>de</strong>sestimó <strong>la</strong><br />
técnica en aquellos casos (6 pacientes) en que los dos anestesiólogos habían<br />
realizado 3 intentos cada uno sin éxito. El número <strong>de</strong> intentos por paciente<br />
en los primeros 15 casos <strong>de</strong> entrenamiento fue <strong>de</strong> 2.46, y en los siguientes<br />
43 pacientes <strong>la</strong> media bajó hasta 1.62, evi<strong>de</strong>nciándose así <strong>la</strong> progresión en<br />
<strong>la</strong> adquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> técnica. En ningún caso hubo complicaciones<br />
en el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea y los procedimientos en los pacientes<br />
<strong>de</strong>spiertos fueron bien tolerados.<br />
CONCLUSIONES: La IOT con FBC en nuestro ámbito quirúrgico es imprescindible<br />
en patología cervical, tanto traumática como <strong>de</strong>generativa. Consi<strong>de</strong>ramos<br />
satisfactoria <strong>la</strong> curva <strong>de</strong> aprendizaje ya que ha permitido <strong>la</strong> formación<br />
<strong>de</strong> miembros <strong>de</strong> nuestro Servicio en una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas indispensables <strong>de</strong>l<br />
manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea difícil. Consi<strong>de</strong>ramos que se requieren al menos<br />
15 IOT con FBC con éxito y <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> otro anestesiólogo experto para<br />
adquirir una habilidad mínima en esta técnica.
P35. LESIÓ DEL NERVI CIÀTIC POPLITI EXTERN EN CIRURGIA GINECOLÒGICA PER<br />
LAPAROTOMIA<br />
M. Magaldi; P. De Santos; A. P<strong>la</strong>za; A. Tejedor; L. Perelló<br />
Hospital Clinic I Provincial <strong>de</strong> Barcelona<br />
INTRODUCCIÓ: Les lesions <strong>de</strong>ls nervis perifèrics representen una complicació<br />
poc freqüent, però gairebé sempre evitable, amb implicacions mèdico-legals<br />
<strong>de</strong>gut a <strong>la</strong> severitat <strong>de</strong> les possibles seqüeles. Es presenta el cas d’una<br />
pacient que <strong>de</strong>sprés d’una miomectomia per <strong>la</strong>parotomia presentà una lesió<br />
<strong>de</strong>l nervi ciàtic popliti extern esquerre.<br />
CAS CLINIC: Pacient <strong>de</strong> 42 anys, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tumoració ovàrica dreta<br />
l’any 1998 pel que es realitzà anexectomia dreta i miomectomia per <strong>la</strong>paroscòpia,<br />
que es va sotmetre a miomectomia múltiple per <strong>la</strong>parotomia. Es va<br />
realitzar una anestèsia general ba<strong>la</strong>ncejada amb intubació orotraqueal sense<br />
incidències amb monitorització no invasiva. Posició quirúrgica en <strong>de</strong>cúbit supí<br />
i Tren<strong>de</strong>lemburg d’aproximadament 30º. La cirurgia va <strong>de</strong>senvolupar-se<br />
sense cap incidència poguent-se extubar a quiròfan i trasl<strong>la</strong>dant-se al box <strong>de</strong><br />
reanimació pel control postoperatori. Als pocs minuts <strong>la</strong> pacient referí dolor<br />
intens a <strong>la</strong> extremitat inferior esquerra. Es va adoptar una conducta expectant<br />
i va ser donanda d’alta cap a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> al cap <strong>de</strong> dues hores. A <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> va<br />
persistir el dolor i es va apreciar un dèficit <strong>de</strong> <strong>la</strong> flexió dorsal <strong>de</strong>l peu esquerre<br />
i un dèficit sensitiu <strong>de</strong> predomini al territori <strong>de</strong>l nervi peroneal superficial<br />
esquerre, raó per <strong>la</strong> qual es van sol.licitar un electromiograma i una ecografia-doppler<br />
per <strong>de</strong>scartar una patologia vascu<strong>la</strong>r associada. L’electro mio gra -<br />
ma va mostrar signes <strong>de</strong> lesió neurògena al nervi peroneal comú esquerre i<br />
una absència d’excitabilitat nerviosa distal al múscul tibial anterior que suggeria<br />
una lesió més greu a nivell distal. L’ecografia-doppler no objectivà signes<br />
<strong>de</strong> compromís vascu<strong>la</strong>r associat. D’acord amb els neuròlegs es va iniciar<br />
tractament mèdic <strong>de</strong> protecció nerviosa (vitamina B i corticoi<strong>de</strong>s) i rehabilitació.<br />
La pacient va marxar d’alta amb crosses <strong>de</strong>gut al dèficit funcional que<br />
presentava. A cinc mesos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia, i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> realitzar 24 sessions <strong>de</strong><br />
rehabilitació, <strong>la</strong> pacient no presenta dolor ni cap déficit funcional.<br />
No es va aconseguir esbrinar quina va ser <strong>la</strong> causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nant <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesió<br />
nerviosa.<br />
COMENTARI: La major part <strong>de</strong> les lesions <strong>de</strong>ls nervis perifèrics perioperatòries<br />
són secundàries a una ina<strong>de</strong>cuada posició quirúrgica amb <strong>la</strong> consegüent<br />
compresió o tracció <strong>de</strong>ls mateixos. El nervi ciàtic popliti extern és el nervi<br />
més freqüentment afectat <strong>de</strong> l’extremitat inferior i <strong>la</strong> causa habitual és <strong>la</strong><br />
compresió directa. En el cas exposat es va reconstruir <strong>la</strong> posició intraoperatòria<br />
i el camp quirúrgic i no es va po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>mostrar quina va ser <strong>la</strong> causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nant<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> lesió nerviosa. La correcta col·locació <strong>de</strong>ls pacients constitueix<br />
un esforç d’equip i una responsabilitat compartida entre l’anestesiòleg,<br />
el cirurgià i el personal d’enfermeria.<br />
P36. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA DURANTE CIRUGÍA DE COLUMNA CERVICAL<br />
C. Ivars; J. Recasens; R. Sánchez; Mª L. Santos; M. Rull<br />
HU Joan XXIII <strong>de</strong> Tarragona<br />
INTRODUCCIÓ: Les lesions <strong>de</strong>ls nervis perifèrics representen una complicació<br />
poc freqüent, però gairebé sempre evitable, amb implicacions mèdico-legals<br />
<strong>de</strong>gut a <strong>la</strong> severitat <strong>de</strong> les possibles seqüeles. Es presenta el cas d’una<br />
pacient que <strong>de</strong>sprés d’una miomectomia per <strong>la</strong>parotomia presentà una lesió<br />
<strong>de</strong>l nervi ciàtic popliti extern esquerre.<br />
CAS CLINIC: Pacient <strong>de</strong> 42 anys, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> tumoració ovàrica dreta<br />
l’any 1998 pel que es realitzà anexectomia dreta i miomectomia per <strong>la</strong>paroscòpia,<br />
que es va sotmetre a miomectomia múltiple per <strong>la</strong>parotomia. Es va<br />
realitzar una anestèsia general ba<strong>la</strong>ncejada amb intubació orotraqueal sense<br />
incidències amb monitorització no invasiva. Posició quirúrgica en <strong>de</strong>cúbit supí<br />
i Tren<strong>de</strong>lemburg d’aproximadament 30º. La cirurgia va <strong>de</strong>senvolupar-se<br />
sense cap incidència poguent-se extubar a quiròfan i trasl<strong>la</strong>dant-se al box <strong>de</strong><br />
reanimació pel control postoperatori. Als pocs minuts <strong>la</strong> pacient referí dolor<br />
intens a <strong>la</strong> extremitat inferior esquerra. Es va adoptar una conducta expectant<br />
i va ser donanda d’alta cap a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> al cap <strong>de</strong> dues hores. A <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> va<br />
persistir el dolor i es va apreciar un dèficit <strong>de</strong> <strong>la</strong> flexió dorsal <strong>de</strong>l peu esquerre<br />
i un dèficit sensitiu <strong>de</strong> predomini al territori <strong>de</strong>l nervi peroneal superficial<br />
esquerre, raó per <strong>la</strong> qual es van sol.licitar un electromiograma i una ecografia-doppler<br />
per <strong>de</strong>scartar una patologia vascu<strong>la</strong>r associada. L’electro mio gra -<br />
ma va mostrar signes <strong>de</strong> lesió neurògena al nervi peroneal comú esquerre i<br />
una absència d’excitabilitat nerviosa distal al múscul tibial anterior que suggeria<br />
una lesió més greu a nivell distal. L’ecografia-doppler no objectivà signes<br />
<strong>de</strong> compromís vascu<strong>la</strong>r associat. D’acord amb els neuròlegs es va iniciar<br />
tractament mèdic <strong>de</strong> protecció nerviosa (vitamina B i corticoi<strong>de</strong>s) i rehabilitació.<br />
La pacient va marxar d’alta amb crosses <strong>de</strong>gut al dèficit funcional que<br />
presentava. A cinc mesos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia, i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> realitzar 24 sessions <strong>de</strong><br />
rehabilitació, <strong>la</strong> pacient no presenta dolor ni cap déficit funcional. No es va<br />
aconseguir esbrinar quina va ser <strong>la</strong> causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nant <strong>de</strong> <strong>la</strong> lesió nerviosa.<br />
COMENTARI: La major part <strong>de</strong> les lesions <strong>de</strong>ls nervis perifèrics perioperatòries<br />
són secundàries a una ina<strong>de</strong>cuada posició quirúrgica amb <strong>la</strong> consegüent<br />
compresió o tracció <strong>de</strong>ls mateixos. El nervi ciàtic popliti extern és el nervi<br />
més freqüentment afectat <strong>de</strong> l’extremitat inferior i <strong>la</strong> causa habitual és <strong>la</strong><br />
compresió directa. En el cas exposat es va reconstruir <strong>la</strong> posició intraoperatòria<br />
i el camp quirúrgic i no es va po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>mostrar quina va ser <strong>la</strong> causa <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nant<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> lesió nerviosa. La correcta col·locació <strong>de</strong>ls pacients constitueix<br />
un esforç d’equip i una responsabilitat compartida entre l’anestesiòleg,<br />
el cirurgià i el personal d’enfermeria.<br />
95<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 5
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P37. MORBILIDAD PERIOPERATORIA DE LA ANEMIA SEVERA EN UN PACIENTE<br />
TESTIGO DE JEHOVÁ: A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
M. García; L. García; P. Magalló; I. Camprubí; A. Sabaté<br />
Hospital Universitari <strong>de</strong> Bellvitge<br />
INTRODUCCIÓN: La negativa <strong>de</strong> los pacientes Testigos <strong>de</strong> Jehová a <strong>la</strong> transfusión<br />
<strong>de</strong> sangre ante una situación <strong>de</strong> anemia aguda severa genera un elevado<br />
riesgo <strong>de</strong> complicaciones perioperatorias <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> una ina<strong>de</strong>cuada<br />
oxigenación tisu<strong>la</strong>r, siendo <strong>la</strong> mortalidad extremadamente alta cuando <strong>la</strong> hemoglobina<br />
es inferior a 5 g/dl.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 60 años, Testigo <strong>de</strong> Jehová, intervenida <strong>de</strong> anexectomía<br />
bi<strong>la</strong>teral por tumoración ovárica. Reintervenida a <strong>la</strong>s 24 horas por hemoperitoneo.<br />
Postoperatorio marcado por anemia severa (hemoglobina<br />
3 g/dl, hematocrito 11,9 %) que precisa tratamiento con eritropoyetina, hierro<br />
y ácido fólico ante su rechazo a ser transfundida, e insuficiencia respiratoria<br />
aguda con requerimientos <strong>de</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica no invasiva y<br />
FiO2 1. Al séptimo día presenta paro respiratorio, procediéndose a intubación<br />
orotraqueal y transfusión <strong>de</strong> 4 concentrados <strong>de</strong> hematíes previa auto-<br />
96<br />
rización judicial. Persistencia <strong>de</strong> insuficiencia respiratoria secundaria a distrés<br />
respiratorio que requiere PEEP elevada y <strong>de</strong>cúbito prono, agravada con<br />
neumonía por Streptococcus pneumoniae y Xantomona maltophilia. Traqueostomía<br />
percutánea con <strong>de</strong>sconexión <strong>de</strong>finitiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> venti<strong>la</strong>ción mecánica<br />
al trigésimo quinto día. Neuromiopatía periférica que precisa rehabilitación.<br />
Alta tras 62 días <strong>de</strong> ingreso hospita<strong>la</strong>rio con hemoglobina 9,6 g/dl y<br />
hematocrito 29 %.<br />
COMENTARIO: El conflicto entre el <strong>de</strong>recho a <strong>la</strong> libertad <strong>de</strong> conciencia y el <strong>de</strong>recho<br />
a <strong>la</strong> vida ante una situación <strong>de</strong> urgencia vital que requiere transfusión<br />
sanguínea supone con frecuencia un problema ético y moral en pacientes<br />
que rechazan <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados, <strong>de</strong>biendo recurrir a terapias<br />
alternativas <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> eritropoyesis para mantener cifras <strong>de</strong><br />
hemoglobina superiores a 5 g/dl.<br />
P38. ENCUESTA SOBRE ANSIEDAD Y TEMORES PREOPERATORIOS<br />
J. P. Oglio; J. Ferrán<strong>de</strong>z; M. Prat; M. Morales; M. Novel<strong>la</strong>s; J. Bernal<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa<br />
INTRODUCCIÓN: La ansiedad preoperatoria es uno <strong>de</strong> los hechos que más<br />
malestar suscita en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica,<br />
y al que el anestesiólogo <strong>de</strong>be enfrentarse en su práctica diaria.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos estudio <strong>de</strong>scriptivo con 50 pacientes ASA<br />
I y II sometidos a cirugía electiva. Se realizó encuesta <strong>de</strong> ansiedad validada:<br />
“Amsterdam preoperative anxiety and information scale”, recogiéndose los<br />
siguientes ítems: ansiedad preanestésica y preoperatoria y necesidad <strong>de</strong> más<br />
información. A continuación se realizó una segunda encuesta obtiéndose los<br />
motivos que generaban esta ansiedad y antece<strong>de</strong>ntes anestésicos.<br />
RESULTADOS: Más <strong>de</strong> <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> los pacientes (53,8%) reve<strong>la</strong>ron tener ansiedad<br />
a <strong>la</strong> anestesia, siendo superior en hombres <strong>de</strong> 45 a 65 años. Los motivos<br />
que más miedo suscitan son el hecho <strong>de</strong> no <strong>de</strong>spertar y el temor inex-<br />
plicable. A pesar <strong>de</strong> que el 100% <strong>de</strong> los entrevistados acudieron a consultas<br />
el 61.4% solicitó más información tanto <strong>de</strong>l acto anestésico como <strong>de</strong>l procedimiento<br />
quirúrgico. Un acto anestésico previo no disminuía el temor. La<br />
anestesia general provocaba más temor que una anestesia locorre gional.<br />
DISCUSIÓN: La anestesia es uno <strong>de</strong> los aspectos más importantes <strong>de</strong> una<br />
operación, pero es a <strong>la</strong> vez uno <strong>de</strong> los más temidos por los pacientes. La falta<br />
<strong>de</strong> información <strong>de</strong> <strong>la</strong> operación, el <strong>de</strong>sconocimiento sobre qué es y cómo<br />
actúa realmente <strong>la</strong> anestesia es lo que provoca esta ansiedad.<br />
CONCLUSIÓN: Existen diversas técnicas para disminuir el temor <strong>de</strong>l paciente,<br />
pero <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que se establezca entre el médico y el paciente es fundamental<br />
para acabar con esos miedos, <strong>de</strong> ahí que sea tan relevante <strong>la</strong> visita preoperatoria.
P39. ANEMIA FERROPÉNICA EN CIRUGÍA MAYOR ORTOPÉDICA<br />
A. Bataller; A. Biarnés; P. Galán; A. Pérez; M. Sáez; D. Bal<strong>la</strong>briga<br />
Hospital Vall d'Hebron<br />
El objetivo <strong>de</strong> este estudio es <strong>la</strong> valoración preoperatoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
anemias en pacientes candidatos a cirugía mayor ortopédica:artrop<strong>la</strong>stia <strong>de</strong><br />
rodil<strong>la</strong>(PTR), artrop<strong>la</strong>stia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra(PTC) y cirugia <strong>de</strong> columna(CC).<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio <strong>de</strong> cohorte observacional prospectivo. Se han<br />
estudiado 202 pacientes programados para cirugía ortopédica mayor, en el<br />
periodo comprendido entre 11 <strong>de</strong> Abril y el 6 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong>l 2007. De estos,<br />
136 fueron sometidos a PTR, 52 a PTC y 14 a CC. Se recogieron los antece<strong>de</strong>ntes<br />
patológicos, sexo, tal<strong>la</strong>, edad, peso y datos analíticos <strong>de</strong> los pacientes,<br />
incluyendo: Hemoglobina(Hb), Hematocrito(Hto), VCM, HCM, CHCM, DVH,<br />
Ferritina, Fo<strong>la</strong>tos, VitB12, Transferrina, Si<strong>de</strong>remia, saturación <strong>de</strong> transferrina<br />
y Haptoglobina.<br />
P40. COSTE-EFICACIA DE CBII CONSTAVAC, (STRYKER) I BELLOVAC (ASTRA TECH)<br />
EN ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA<br />
P. Galán; A. Biarnés; A. Bataller; L. Silva; M. Aige; M. Rejón<br />
Hospital Vall d'Hebron<br />
El objetivo <strong>de</strong> este estudio es comparar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista coste eficacia<br />
si existe diferencias entre dos tipos <strong>de</strong> "postoperative cell saver"(PCS):<br />
CBII Constavac,(stryker) y Bellovac (Astra Tech).<br />
MATERIAL Y MÉTODOS:<br />
Estudio prospectivo aleatorizado. Se ha estudiado 60 pacientes sometidos a<br />
artrop<strong>la</strong>stia total <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong>;30 pacientes en el grupo CBII Constavac,(stryker)<br />
y 30 pacientes en el grupo Bellovac (Astra Tech). Se recogieron los datos <strong>de</strong>mográficos<br />
y los antece<strong>de</strong>ntes patológicos. Se calculó <strong>la</strong>s perdidas sanguíneas(PS),<br />
pérdidas <strong>de</strong> volumen eritrocitario(PVE) y el volumen eritrocitario<br />
recuperado(VER) para cada paciente (1). Se recogieron <strong>la</strong>s posibles complicaciones<br />
re<strong>la</strong>cionados con los PCS.<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 6<br />
RESULTADOS: Se observa que <strong>la</strong>s mujeres tienen niveles más bajos <strong>de</strong> hemoglobina<br />
(13,4+1,3g/dl) respecto a los hombres (14,63±1,27g/dl). 52 pacientes<br />
(25,74%) presentaban Hb. Atendiendo el tipo <strong>de</strong> intervención, encontramos<br />
que el 67,3% (35) <strong>de</strong> los pacientes con Hb12g/dl, en estos <strong>la</strong><br />
saturación <strong>de</strong> transferrina es <strong>de</strong>l 18,41-9,57.<br />
CONCLUSIÓN: Según estos datos, existe una alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> anemia en<br />
los pacientes programados para cirugía ortopédica mayor, por lo que consi<strong>de</strong>ramos<br />
importante <strong>la</strong> valoración preoperatoria <strong>de</strong> <strong>la</strong> anemia, que nos indica<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> una valoración preoperatoria con el suficiente tiempo<br />
para po<strong>de</strong>r corregir <strong>la</strong> anemia; ya sea aumentando los <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> hierro o<br />
mediante <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> osea con eritropoyetina.<br />
RESULTADOS: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas<br />
entre ambos grupos en los datos <strong>de</strong>mográficos, hematológicos ni patológicos.<br />
Las perdidas sanguíneas fueron iguales en ambos grupos. El VER fue<br />
<strong>de</strong> 154±17 ml para el grupo Bellovac(astra tech) y <strong>de</strong> 114±13ml para el<br />
grupo CBII Constavac(Stryker); no se encontró una diferencia estadísticamente<br />
significativa(P=0,71). En ninguno <strong>de</strong> los dos grupos se objetivo ninguna<br />
complicación re<strong>la</strong>cionado con los PCS.<br />
CONCLUSIONES: Según nuestros datos no hubo diferencias significativas<br />
entre ambos grupos. A pesar <strong>de</strong> que el VER era superior en el grupo Bellovac(Astra<br />
Tech), <strong>la</strong> diferencia no fue estadísticamente significativa; pudiendo<br />
ser <strong>de</strong>bido al tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra. Por lo tanto el Bellovac tiene mejor coste<br />
beneficio ya que su coste es menor (77,47 euros) que el <strong>de</strong> CBII Constavac<br />
(115 euros).<br />
97<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 6
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P41. ELECTROCARDIOGRAMA CON ONDAS “T” CEREBRALES COMO ELEMENTO<br />
DIAGNÓSTICO DE STROKE ISQUÉMICO<br />
Á. Vicente; M. De Nadal; P. Tormos; Mª V. Lopez; M. Argañaraz; R. Agui<strong>la</strong>r<br />
Hospital Vall d'Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: La enfermedad cerbrovascu<strong>la</strong>r en su presentación aguda<br />
con frecuencia se acompaña <strong>de</strong> cambios en el electrocardiograma, principalmente<br />
a nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> repo<strong>la</strong>rización. Las ondas “T” cerebrales (ondas<br />
“T” <strong>de</strong> base ancha y <strong>de</strong> aspecto aberrante), <strong>de</strong>scriptas por primera vez en el<br />
año 1954 son un hal<strong>la</strong>zgo que suele presentarse como manifestación paraclínica.<br />
CASO CLINICO: Se presenta el caso <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> 81 años con antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> ACXFA no anticoagu<strong>la</strong>da e HTA quien a raíz <strong>de</strong> un ingreso <strong>de</strong> urgencias<br />
por isquemia arterial aguda a nivel <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores y en<br />
arterias mesentericas, y habiendo ingresado intubado y bajo sedación por<br />
alteración aguda <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> consciencia, presenta en <strong>la</strong>s primeras horas<br />
un electrocardiograma con ondas “T” ensanchadas y <strong>de</strong> voltaje amplio en<br />
forma generalizada. Se sospechó <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un stroke isquemico agudo,<br />
habida cuenta <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> una fibri<strong>la</strong>cion auricu<strong>la</strong>r no anticoagu<strong>la</strong>da con<br />
presencia documentada <strong>de</strong> trombo fresco en auricu<strong>la</strong> izquierda causal <strong>de</strong> un<br />
cuadro <strong>de</strong> embolismo sistémico. El ecocardiograma <strong>de</strong>scartó <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong><br />
trastornos regionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> motilidad parietal con funcion ventricu<strong>la</strong>r conservada.<br />
Al repetir <strong>la</strong> tomografía computada <strong>de</strong> cerebro al as 48 hs <strong>de</strong> ingresado<br />
se evi<strong>de</strong>nció <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un área <strong>de</strong> hipo<strong>de</strong>nsidad en hemisferio izquierdo<br />
98<br />
en territorio temporooccipital. El paciente fue sometido a cirugía <strong>de</strong> resección<br />
yeyuno-ileal y embolectomía <strong>de</strong> arteria femoral común izquierda. Posteriormente<br />
evolucionó con recuperación progresiva <strong>de</strong> los parámetros hemodinámicos,<br />
<strong>de</strong>stete <strong>de</strong> inotrópicos y respirador, así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> función renal, manifestándose<br />
al salir <strong>de</strong> su sedación <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un nuevo foco motor<br />
braquio crural <strong>de</strong>recho, quedando así confirmada <strong>la</strong> sospecha diagnositca<br />
clinica e imagenológica <strong>de</strong>l stroke y su corre<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong>s ondas “T” vistas<br />
en el electrocardiograma. Finalmente el paciente fué dado <strong>de</strong> alta <strong>de</strong> nuestro<br />
centro hacia su hospital <strong>de</strong> origen para continuar su convalescencia.<br />
COMENTARIO: Los trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> repo<strong>la</strong>rización electrocardiográficos se<br />
presentan con frecuencia en pacientes que han sufrido daño neurológico<br />
agudo, tanto en el stroke isquemico o hemorragico así como en <strong>la</strong> hemorragia<br />
subaracnoi<strong>de</strong>a. Su etiopatogenia está re<strong>la</strong>cionada con cambios en el tono<br />
cateco<strong>la</strong>minergico, el cual induce fenomenos a nivel <strong>de</strong>l sistema nervioso<br />
autónomo, como <strong>la</strong> modu<strong>la</strong>ción electrotónica que justifica los hal<strong>la</strong>zgos electrocardiográficos<br />
(prolongación en el QT y cambios en <strong>la</strong>s ondas “T”) así<br />
como el e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> pulmón neurogenico. La búsqueda a consciencia <strong>de</strong> dichos<br />
hal<strong>la</strong>zgos así como su corre<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong> clinica pue<strong>de</strong> en estos casos ser<br />
útil para el enfoque diagnóstico.<br />
P42. ESTUDIO PRELIMINAR DE UN RECUPERADOR DE SANGRE EN EL<br />
POSTOPERATORIO DE ARTROPLASTIA DE RODILLA<br />
L. Martinez; M. Pijoan; D. Sintes; E. Esteva; A. Sape; F. Rey<br />
Hospital Municipal <strong>de</strong> Badalona<br />
OBJETIVOS: Presentar un estudio preliminar prospectivo randomizado <strong>de</strong> los<br />
resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>l recuperador <strong>de</strong> sangre “Redax Drentech Surgical<br />
® ” en el postoperatorio, con posterior trasfusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre recuperada<br />
en pacientes intervenidos <strong>de</strong> artrop<strong>la</strong>stia <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong> bajo anestesia re gional.<br />
MATERIAL I MÉTODOS: Estudio prospectivo 33 pacientes, <strong>de</strong> ambos sexos, intervenidos<br />
<strong>de</strong> prótesis <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong> durante los meses <strong>de</strong> Mayo y Junio <strong>de</strong>l 2008,<br />
con sistema <strong>de</strong> drenaje <strong>de</strong> sangre con autotransfusión, a los que se les practicó<br />
una artrop<strong>la</strong>stia total <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong> bajo anestesia regional (BSA). Hemos realizado<br />
<strong>la</strong>s siguientes <strong>de</strong>terminaciones analíticas: 1) Antes <strong>de</strong> Iniciar <strong>la</strong> Intervención<br />
quirúrgica. 2) Al acabar <strong>la</strong> Intervención quirúrgica. 3) A <strong>la</strong>s 6 horas <strong>de</strong>l<br />
postoperatorio (<strong>de</strong> sangre y orina). 4) A <strong>la</strong>s 24 horas <strong>de</strong>l postoperatorio (<strong>de</strong><br />
sangre y orina). 5) De <strong>la</strong> sangre <strong>de</strong>l recuperador antes <strong>de</strong> trasfundir<strong>la</strong>: Valoraremos<br />
también <strong>la</strong> presión <strong>de</strong> aspiracion, <strong>la</strong> cantidad en ml <strong>de</strong> sangre recuperada<br />
y <strong>de</strong> sangre trasfundida <strong>de</strong>l recuperador asi como si ha precisado<br />
trasfusión <strong>de</strong> sangre heteróloga o si han habido complicaciones.<br />
RESULTADOS: En estos momentos, <strong>de</strong> forma preliminar, los resultados obtenidos<br />
en 33 pacientes son: El promedio <strong>de</strong> Hb <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre recuperada<br />
ha sido <strong>de</strong>:11,59. Sólo un 11% (4 pacientes) han precisado transfusión<br />
adicional <strong>de</strong> sangre heteróloga. La evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> Hb <strong>de</strong>l paciente ha sido:<br />
Promedio preoperatorio Hb <strong>de</strong> 13,38,Hb a <strong>la</strong>s 24 h. <strong>de</strong>l postoperatorio:<br />
9,69.<br />
CONCLUSIONES: La recogida <strong>de</strong> sangre mediante recuperador en el postoperatorio<br />
<strong>de</strong> PTR, es un método seguro, que permite disminuir <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> trasfusión <strong>de</strong> sangre heteróloga en el postoperatorio. Es un método bien<br />
tolerado por los pacientes. En nuestra recogida,hasta el momento, no se han<br />
presentado complicaciones durante <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre ho -<br />
móloga.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Closed suction drainage for hip and knee arthrop<strong>la</strong>sty. A meta-analysis. Parker MJ,<br />
Roberts CP, Hay D.J Bone Joint Surg Am.2004 Jun;A(6):1146-52.<br />
– Quiality of reinfused drainage blood after total knee arthrop<strong>la</strong>sty. Jensen CM, Pilegaard<br />
R, Hviid K, Nielsen JD, Nielsen HJ. J Artrhrop<strong>la</strong>sty 1999 apr;14(3):312-8.<br />
– Use of post-operative drainage and auto-trasfusion sets in total knee arthrop<strong>la</strong>sty.<br />
Hendrych Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2006;73(1):34-8.
P43. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO INMENDIATO DE<br />
URETROPLASTIA CON MUCOSA BUCAL<br />
S. Castel<strong>la</strong>rnau; A. Mª Álvarez; P. Baxarías<br />
Fundació Puigvert<br />
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postoperatorio<br />
inmediato <strong>de</strong> una anestesia general supone una complicación rara pero asociada<br />
a elevada mortalidad, por lo que <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>tectada y tratada <strong>de</strong><br />
forma precoz.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 51 años, ASA 1, intervenido <strong>de</strong> uretrop<strong>la</strong>stia con<br />
mucosa bucal (3 h. 50 min). A los 5 minutos <strong>de</strong> ingresar en Reanimación presenta<br />
bradicardia sinusal extrema + cianosis en esc<strong>la</strong>vina + actividad eléctrica<br />
sin pulso. Se inician maniobras <strong>de</strong> RCP recuperando pulsos y estabili-<br />
dad HD. Ante <strong>la</strong> sospecha diagnóstica <strong>de</strong> TEP se inicia tratamiento y tras varios<br />
días <strong>de</strong> ingreso <strong>la</strong> evolución clínica fue satisfactoria. Reinterrogando al<br />
paciente <strong>de</strong>scubrimos como factores <strong>de</strong> riesgo embolígenos un vuelo en<br />
avión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> India 48h antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, una TVP parcial <strong>de</strong> ilíaca externa<br />
<strong>de</strong>recha y una hipercoagu<strong>la</strong>bilidad primaria.<br />
CONCLUSIONES: El TEP es una complicación infrecuente que tenemos que<br />
tener siempre presente tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio,<br />
especialmente si existen factores <strong>de</strong> riesgo como en nuestro caso.<br />
P44. COLOCACIÓN DE MARCAPASOS TEMPORAL EN PACIENTE SOMETIDA A<br />
CIRUGÍA DE FÉMUR<br />
J. Ripollés; V. Rodríguez; S. González; Y. Díez; J. Roigé<br />
Hospital Vall Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: En <strong>la</strong> actualidad existen distintos criterios que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong><br />
colocación <strong>de</strong> un marcapasos temporal en el periodo perioperatorio. Presentamos<br />
el caso <strong>de</strong> una paciente en quien <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación <strong>de</strong> un marcapasos<br />
temporal previo a <strong>la</strong> cirugía, fue <strong>de</strong>terminante para el éxito <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 86 años con antece<strong>de</strong>ntes patológicos <strong>de</strong> HTA y<br />
DM que acu<strong>de</strong> al hospital para reparación quirúrgica <strong>de</strong> fractura pertrocantéra<br />
<strong>de</strong> fémur. Como pruebas preoperatorias presentaba una analítica sin alteraciones,<br />
una radiografía <strong>de</strong> tórax con aumento <strong>de</strong>l índice cardiotorácico y<br />
un ECG con bloqueo AV <strong>de</strong> primer grado y bloqueo <strong>de</strong> rama <strong>de</strong>recha. A su llegada<br />
al quirófano y previamente a <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia intradural, <strong>la</strong><br />
paciente presentó síncope y un ECG que mostró bloqueo AV <strong>de</strong> segundo grado<br />
Mobitz I y bloqueo <strong>de</strong> rama <strong>de</strong>recha con frecuencia cardiaca <strong>de</strong> 30lpm y TA<br />
220/85 mmHg. Se <strong>de</strong>cidió colocar un electrocateter endocavitario, y posteriormente<br />
se realizó <strong>la</strong> cirugía bajo anestesia intradural sin inci<strong>de</strong>ncias intra<br />
y postoperatorias.<br />
CONCLUSIONES: Aunque <strong>de</strong> <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong>l ECG preoperatorio no se <strong>de</strong>rivaba<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> colocar un marcapasos, <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> clínica y <strong>la</strong><br />
realización <strong>de</strong> cirugía fueron factores <strong>de</strong>terminantes para <strong>de</strong>cidir su imp<strong>la</strong>ntación<br />
y optimizar el estado preoperatorio <strong>de</strong> <strong>la</strong> paciente.Con este caso se revisan<br />
<strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong> electrocater así como los factores que predisponen<br />
al progreso <strong>de</strong> un bloqueo cardiaco que requiere marcapasos.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Anesthesiology. 88(3):679-687, March 1998. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193.<br />
99<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 6
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
100<br />
PÒSTERS. DISSABTE Sessió 7<br />
P45. MANEJO ANESTÉSICO EN UNA PACIENTE CON VENTRÍCULO ÚNICO NO<br />
CORREGIDO INTERVENIDA DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA<br />
I. Otero; R. Mª Abejón; C. Martín; A. Ruiz; A. Madrid; Á. Gómez<br />
HUB<br />
INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías suponen <strong>la</strong> enfermedad congénita con<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia entre los neonatos. Actualmente <strong>la</strong> expectativa <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
estos pacientes ha mejorado, lo que supone un reto anestésico en <strong>la</strong> edad<br />
adulta. Presentamos una paciente con ventrículo único no corregido sometida<br />
a <strong>la</strong>parotomía para anexectomía <strong>de</strong>recha por quiste <strong>de</strong> ovario gigante.<br />
Son pocos los casos publicados <strong>de</strong> pacientes con ventrículo único no corregido,<br />
que hayan sido intervenidos <strong>de</strong> cirugía no cardiaca.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 27 años (57 Kg.; 1,56 m; IMC: 23.42). El estudio<br />
preanestésico (ASA III) incluyó valoración funcional y cardiológica con ecocardiografía<br />
transtorácica. Se realizó profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> endocarditis y se premedicó<br />
con 0,1 mg/Kg <strong>de</strong> diazepam. La técnica elegida fue general endovenosa y <strong>la</strong><br />
monitorización incluyó ECG, TA automática, control <strong>de</strong> diuresis, SpO2, EtCO2<br />
y otros controles venti<strong>la</strong>torios. El postoperatorio transcurrió sin complicaciónes<br />
con alta domiciliaria a los 4 días <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención.<br />
COMENTARIOS: La anestesia general en pacientes con ventrículo único nocorregido<br />
requiere una <strong>de</strong>tenida valoración preanestésica en estrecha co<strong>la</strong>boración<br />
con un Servicio <strong>de</strong> Cardiología experimentado, a fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar<br />
su estado y su grado funcional, así como <strong>la</strong>s repercusiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica<br />
anestésica. En nuestra paciente se comprobó una buena adaptación fisiológica<br />
con capacidad funcional conservada, por lo que consi<strong>de</strong>ramos que una<br />
monitorización estándar y una sueroterapia cuidadosa serían suficientes para<br />
el control peripoperatorio. Se <strong>de</strong>sestimó registrar <strong>la</strong> TA invasiva por constatar<br />
una SpO2 basal <strong>de</strong>l 96% y tratarse <strong>de</strong> una cirugía <strong>de</strong> baja complejidad.<br />
La <strong>la</strong>paroscopia fue <strong>de</strong>scartada por el gran tamaño <strong>de</strong>l quiste.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. R. Rodriguez <strong>de</strong> <strong>la</strong> Torre, A. Hachero Torrejón, F. Á<strong>la</strong>mo, M. Echeverría, R. Rodriguez.<br />
Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong><br />
ventrículo único. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000;47: 36-38.<br />
2. J. William Sparks, Christian Seefer<strong>de</strong>r, Robert C. Shamberger, Francis X. McGowan.<br />
The perioperative management of a patient with complex single ventricle physiology<br />
and pheochromocytoma. Anesth Analg 2005;100:972-5.<br />
P46. COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS DEL FEOCROMOCITOMA: A PROPÓSITO<br />
DE UN CASO<br />
R. Arroyo; S. Sánchez; C. Rodríguez; P. Hernán<strong>de</strong>z; J. J. Chil<strong>la</strong>rón; L. Trillo<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
INTRODUCCIÓN: El feocromocitoma es un tumor poco frecuentes <strong>de</strong>rivado<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s cromafines productor <strong>de</strong> cateco<strong>la</strong>minas. La mayoría son tumores<br />
benignos (90%) y se localizan en <strong>la</strong> glándu<strong>la</strong> suprarrenal (80-90%). Las<br />
manifestaciones clínicas <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong>l exceso <strong>de</strong> cateco<strong>la</strong>minas en sangre:<br />
HTA mantenida, crisis paroxísticas hipertensivas, hipotensión ortostática, alteraciones<br />
cardíacas y alteraciones metabólicas. El tratamiento <strong>de</strong>finitivo es<br />
<strong>la</strong> extirpación quirúrgica.<br />
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Presentamos el caso <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 73 años con<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> diabetes mellitus tipo II, dislipemia, enfermedad cerebrovascu<strong>la</strong>r<br />
e hipertensión arterial (HTA) diagnosticada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hacía 2 años. Por<br />
mal control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cifras tensionales se inició estudio exhaustivo <strong>de</strong> HTA: Se<br />
realizó <strong>la</strong> monitorización continua ambu<strong>la</strong>toria <strong>de</strong> <strong>la</strong> TA (MAPA) durante 24<br />
horas, <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> metanefrinas (5432 mcg/ 24h – rango <strong>de</strong> normalidad:<br />
52-341) y normetanefrinas (1087 mcg /24 h – rango normal: 88 –444)<br />
en orina y un ecocardiograma que mostraba hipertrofia mo<strong>de</strong>rada con función<br />
ventricu<strong>la</strong>r conservada. La RMN abdominal y el PET confirmaron <strong>la</strong> presencia<br />
<strong>de</strong> una lesión única a nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> glándu<strong>la</strong> suprarrenal izquierda. Ante<br />
estos resultados se hizo el diagnóstico <strong>de</strong> feocromocitoma, se inició tratamiento<br />
hipotensor con nifedipino y doxazosina y se propuso para cirugía programada.<br />
Los días previos a <strong>la</strong> intervención se añadió al tratamiento un antagonista<br />
beta adrenérgico cardioselectivo (atenolol). La paciente llegó a<br />
quirófano con cifras tensionales bien contro<strong>la</strong>das y <strong>la</strong> inducción anestésica<br />
transcurrió sin inci<strong>de</strong>ncias, pero durante <strong>la</strong> intervención se objetivó un blo-<br />
queo auriculoventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> tercer grado con ritmo ventricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> escape que<br />
se resolvió con <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> atropina. La manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l tumor, no<br />
produjo alteraciones hemodinámicas importantes. Una vez extirpado el tumor<br />
apareció hipotensión arterial mantenida y refractaria a <strong>la</strong> administración <strong>de</strong><br />
líquidos y bolus <strong>de</strong> vasopresor por lo que se inició perfusión continua con<br />
noradrenalina para mantener <strong>la</strong> estabilidad hemodinámica. A <strong>la</strong>s 48 horas, se<br />
pudo retirar <strong>la</strong> amina, manteniéndo <strong>la</strong> normotensión. A <strong>la</strong> semana <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención<br />
fue dada <strong>de</strong> alta hospita<strong>la</strong>ria.<br />
COMENTARIO: La preparación previa a <strong>la</strong> intervención es muy importante ya<br />
que preten<strong>de</strong> reducir <strong>la</strong> inestabilidad hemodinámica perioperatoria y <strong>la</strong>s complicaciones.<br />
Actualmente <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong> antagonistas <strong>de</strong>l calcio, bloqueantes<br />
alfa adrenérgicos y beta adrenérgicos constituyen una buena terapia<br />
hipotensora en el manejo perioperatorio <strong>de</strong>l feocromocitoma. Pero no<br />
<strong>de</strong>bemos olvidar que los efectos pue<strong>de</strong>n persistir en el periodo postoperatorio,<br />
siendo <strong>la</strong> hipotensión arterial prolongada postextirpación <strong>la</strong> complicación<br />
más frecuente. Una correcta monitorización y una actuación precoz evitarán<br />
<strong>la</strong>s complicaciones graves y <strong>la</strong> muerte.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Phaeochromocytoma – Views on current management. D. T. Williams, S. Dann and<br />
M. H. Wheeler. European Journal of Surgical Oncology 2003; 29: 483-490.<br />
2.- Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with<br />
pheocromocytoma. Cedric Prys-Roberts, D.M. John R. Farndon. World Journal of<br />
surgery 2002; 26: 1037-1042.
P47. TAPONAMIENTO CARDÍACO DURANTE LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS<br />
INTERVENCIONISTAS BAJO SEDACIÓN<br />
Mª F. Victoria; P. Hernán<strong>de</strong>z; A. Elisa; M. Sadurni; L. Recasens; E. Samsó<br />
HUB<br />
INTRODUCCIÓN: El taponamiento cardíaco se pue<strong>de</strong> presentar como complicación<br />
durante <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> técnicas diagnosticas/terapéuticas vascu<strong>la</strong>res<br />
invasivas. Se presentan dos casos uno con presentación aguda y otro<br />
subaguda. Caso 1: Hombre <strong>de</strong> 79 años. Se indica arteriografía transluminal<br />
percutanea para tratamiento <strong>de</strong> vasculopatía periférica crónica (arteria ilíaca<br />
<strong>de</strong>recha) con cateterización a través <strong>de</strong> humeral izquierda. Durante <strong>la</strong> realización<br />
bajo sedación con midazo<strong>la</strong>m el paciente presenta <strong>de</strong> forma súbita hipotensión,<br />
taquicardia, dolor torácico, caída <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia, bradipnea<br />
y <strong>de</strong>saturación. Se sospecha taponamiento cardíaco que se confirma por<br />
escopia y ecocardiograma, realizándose pericardiocentesis (400ml) más tratamiento<br />
<strong>de</strong> soporte hemodinámico con recuperación <strong>de</strong> forma inmediata.<br />
Caso 2: Mujer <strong>de</strong> 87 años. Durante <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> marcapasos biventricu<strong>la</strong>r<br />
por bloqueo A-V completo, <strong>la</strong> paciente presenta hipotensión que se recupera<br />
parcialmente con volumen y vasopresores. En reanimación presenta<br />
progresiva somnolencia, taquipnea e hipotensión que no mejora con fluidoterapia.<br />
Se realiza ecocardiograma objetivándose taponamiento cardiaco con<br />
co<strong>la</strong>pso auricu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>l 50%. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> tratamiento conservador, con buena<br />
respuesta hemodinámica pero empeoramiento <strong>de</strong> clínica respiratoria secundario<br />
a insuficiencia cardiaca y <strong>de</strong>rrame pleural, requiriendo dos toracocentesis<br />
evacuadoras con mejoría parcial. A <strong>la</strong>s 48 horas empeora <strong>la</strong> hemodinamia<br />
requiriendo pericardiocentesis (250 ml). Posteriormente presenta buena<br />
evolución clínica.<br />
P48. EMBOLISMO AÉREO EN CIRUGÍA HEPÁTICA. A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
A. E. Torol<strong>la</strong>; S. Sánchez; P. Hernán<strong>de</strong>z; Mª F. Victoria; C. Rodríguez; L. G. Aguilera<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
INTRODUCCIÓN: El embolismo aéreo es una complicación que pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
en múltiples procedimientos quirúrgicos. Su inci<strong>de</strong>ncia es baja en cirugía hepática<br />
pero pue<strong>de</strong> aumentar según el método <strong>de</strong> resección que se utilice(1).<br />
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Presentamos el caso <strong>de</strong> un paciente <strong>de</strong> 48 años <strong>de</strong><br />
edad, con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cirrosis hepática Child-Pugh A por virus C, programado<br />
para resección <strong>de</strong> neop<strong>la</strong>sia hepática primaria localizada en el segmento<br />
VII. Se realizó anestesia general ba<strong>la</strong>nceada, monitorización básica,<br />
presión arterial invasiva, catéter venoso central e índice biespectral (BIS). A<br />
<strong>la</strong>s tres horas <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, coincidiendo con el c<strong>la</strong>mpaje <strong>de</strong>l hilio<br />
hepático y el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> resección hepática ecoasistida mediante el uso <strong>de</strong><br />
“cavitronic ultrasonic surgery aspiration (CUSA)”, el paciente presentó súbitamente<br />
hipotensión arterial severa con disminución <strong>de</strong> ETCO2, <strong>de</strong>saturación,<br />
BIS 0 y posterior fibri<strong>la</strong>ción ventricu<strong>la</strong>r. En ese momento se visualizó <strong>la</strong><br />
existencia <strong>de</strong> aire en venas suprahepáticas. Con <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> embolismo<br />
aéreo, se inundó el campo quirúrgico con suero fisiológico y se intensificaron<br />
<strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> soporte, mejorando <strong>la</strong> situación hemodinámica y respiratoria<br />
a los pocos minutos. La analítica durante el episodio mostró hipoxemia<br />
grave y acidosis respiratoria severa con gradiente arterio-espirado <strong>de</strong><br />
CO2 <strong>de</strong> 66 mmHg. Tras finalizar <strong>la</strong> resección hepática, se tras<strong>la</strong>dó el paciente<br />
DISCUSIÓN: El taponamiento cardíaco es una complicación que <strong>de</strong>bemos<br />
tener en cuenta durante <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> procedimientos vascu<strong>la</strong>res invasivos.<br />
La prueba diagnóstica gold standard para el taponamiento cardiaco es<br />
el ecocardiograma, y su tratamiento <strong>de</strong> elección <strong>la</strong> pericardiocentesis in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> fase evolutiva. En el caso 2 quizás se <strong>de</strong>bería haber optado<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento por <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> una pericardiocentesis.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. C. González Fernán<strong>de</strong>z, J. C. Rodríguez Borregán, R. Fernán<strong>de</strong>z Rico, C. Valero Díaz<br />
<strong>de</strong> Lamadrid y J. Ordóñez González. Taponamiento cardíaco tras cambio <strong>de</strong> catéter<br />
venoso central, sobre guía, para nutrición parenteral total. ¿Lo po<strong>de</strong>mos evitar? Departamento<br />
<strong>de</strong> Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cil<strong>la</strong>.<br />
Santan<strong>de</strong>r. España. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 46-50 ISSN 0212-1611 - CODEN NU-<br />
HOEQ S.V.R. 318.<br />
2. Orme, R. M. L'E. 1, McSwiney, M. M. 2; Chamber<strong>la</strong>in-Webber, R. F. O. 3 Fatal cardiac<br />
tampona<strong>de</strong> as a result of a peripherally inserted central venous catheter: a case report<br />
and review of the literature. BJA: British Journal of Anaesthesia. 99(3):384-<br />
388, September 2007.<br />
3. Colomina, Maria J. MD ; Go<strong>de</strong>t, Carmen MD; Pellise, Ferran MD; Gonzalez-P, Miguel<br />
Angel MD; ago, Joan MD; Vil<strong>la</strong>nueva, Carlos MD. Cardiac tampona<strong>de</strong> associated<br />
with a peripheral vein central venous catheter. Pediatric Anesthesia. 15(11):988-<br />
992, November 2005.<br />
4. Ulusoy Bozbuga N, Erentuug V, Gökse<strong>de</strong>f D, Toker ME, Güzelmeric F, Kaymaz C,<br />
Kirali K, Akinci E, Yakut C. Surgical treatment of iatrogenic cardiac traumas induced<br />
by heart catheterization. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2004 Jan;10(1):<br />
22-7. Turkish.<br />
a <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación en venti<strong>la</strong>ción mecánica, pudiendo ser extubado<br />
a <strong>la</strong>s 24 horas, sin posteriores complicaciones ni secue<strong>la</strong>s.<br />
COMENTARIO: Dado que el riesgo <strong>de</strong> embolismo aéreo en cirugía hepática es<br />
bajo se recomienda únicamente una monitorización básica: pulsioximetría,<br />
ETCO2 y tensión arterial (2), puesto que <strong>la</strong> resección con CUSA y <strong>la</strong> cirrosis<br />
hepática aumentan <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia y <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong>l embolismo aéreo (1) (3),<br />
quizás sería conveniente implementar el ecodoppler precordial para su <strong>de</strong>tección.<br />
Una monitorización a<strong>de</strong>cuada permitirá un diagnóstico inmediato y<br />
una mejor actuación terapéutica, mejorando <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tratamiento<br />
efectivo.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Bon N. Koo and Hae Kil. Hepatic Resection by the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator®<br />
increases the Inci<strong>de</strong>nce and Severity of Venous Air Embolism. Anesth Analg<br />
2005;101:966-70.<br />
2. Marek A. Mirski., Abhijit Vijay Lele. Diagnosis and Treatment of Vascu<strong>la</strong>r Air Embolism.<br />
Anesthesiology 2007; 106:164-77.<br />
3. S.Y. Lee, B.I.W. and Choi, J.S. Kim. Paradoxical air embolism during hepatic resection.<br />
British Journal of Anesthesiology 2002; 88:136-8.<br />
101<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 7
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P49. NUDO VERDADERO EN CATÉTER DE SWAN-GANZ<br />
T. A. Sanjuan; M. Giné; R. González-Rodríguez; J. Galán; H. Litvan; Mª V. Moral<br />
Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Creu i Sant Pau<br />
El uso <strong>de</strong> catéter <strong>de</strong> Swan-Ganz es una práctica común y útil en <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cuidados críticos. Sin embargo, pue<strong>de</strong> presentar complicaciones graves<br />
como: arritmias, perforación <strong>de</strong>l ventrículo <strong>de</strong>recho, rotura <strong>de</strong> <strong>la</strong> arteria<br />
pulmonar (AP) o anudamiento. 1 Estas complicaciones tienen una inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong>l 0’03-1%. 1<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 77 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> DM II, HTA, EPOC e hipertensión<br />
pulmonar. La paciente es intervenida <strong>de</strong> sustitución valvu<strong>la</strong>r mitral<br />
y anulop<strong>la</strong>stia tricuspi<strong>de</strong>a por doble lesión mitral e insuficiencia tricuspi<strong>de</strong>a.<br />
Al realizarse <strong>la</strong> cateterización <strong>de</strong> <strong>la</strong> AP hay dificultad para avanzar el<br />
catéter sin conseguir curvas satisfactorias. En el postoperatorio se intenta<br />
recolocar el catéter <strong>de</strong> Swan-Ganz, en uno <strong>de</strong> los intentos aparece resistencia<br />
a <strong>la</strong> movilización. Se realiza radiografía que muestra un nudo <strong>de</strong>l catéter<br />
en vena cava superior. En <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> hemodinámica se intenta cerrar el nudo<br />
por tracción vía femoral sin éxito. Es llevada a quirófano don<strong>de</strong> se retira el catéter<br />
junto con el introductor por vía directa sin precisar venotomía.<br />
102<br />
DISCUSIÓN: El anudamiento <strong>de</strong> catéteres es una complicación infrecuente<br />
que tiene una mortalidad <strong>de</strong>l 8%2. Se <strong>de</strong>be sospechar ante <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong><br />
resistencia a <strong>la</strong> movilización, pudiendo ser su retirada un procedimiento complejo<br />
y <strong>de</strong> elevado riesgo. 2<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Bossert, Torsten; Gummert, Jan F.; Bittner, Hartmuth B.; Barten, Markus; Walther,<br />
Thomas; Falk, Volkmar et cols. “Swan-Ganz Catheter-Induced Severe Complications<br />
in Cardiac Surgery: Right Ventricu<strong>la</strong>r Perforation, Knotting, and Rupture of a Pulmonary<br />
Artery”. J Card Surg, 2006 May-Jun;21(3):292-5.<br />
2. Karanikas I .D. ; Polychronidis A. ; Vrachatis, A. ; Arvanitis, D.P.; C. E. Simopoulos<br />
and M. K. Lazari<strong>de</strong>s. “Removal of Knotted Intravascu<strong>la</strong>r Devices. Case Report and<br />
Review of the Literature”. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 23 (3): 189-194.<br />
P50. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN EL POSTOPERATORIO INMENDIATO DE<br />
URETROPLASTIA CON MUCOSA BUCAL<br />
S. Castel<strong>la</strong>rnau; A. Mª Álvarez; P. Baxarías<br />
Fundació Puigvert<br />
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar (TEP) en el postoperatorio<br />
inmediato <strong>de</strong> una anestesia general supone una complicación rara pero asociada<br />
a elevada mortalidad, por lo que <strong>de</strong>be <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>tectada y tratada <strong>de</strong><br />
forma precoz.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 51 años, ASA 1, intervenido <strong>de</strong> uretrop<strong>la</strong>stia con<br />
mucosa bucal (3h50min). A los 5 minutos <strong>de</strong> ingresar en Reanimación presenta<br />
bradicardia sinusal extrema + cianosis en esc<strong>la</strong>vina + actividad eléctrica<br />
sin pulso. Se inician maniobras <strong>de</strong> RCP recuperando pulsos y estabilidad<br />
HD. Ante <strong>la</strong> sospecha diagnóstica <strong>de</strong> TEP se inicia tratamiento y tras<br />
varios días <strong>de</strong> ingreso <strong>la</strong> evolución clínica fue satisfactoria. Reinterrogando al<br />
paciente <strong>de</strong>scubrimos como factores <strong>de</strong> riesgo embolígenos un vuelo en<br />
avión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> India 48h antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía, una TVP parcial <strong>de</strong> ilíaca externa<br />
P51. ALTERACIONES EN EL ELECTROCARDIOGRAMA PREOPERATORIO<br />
A. Archidona; M. García; J. Roigé<br />
Hospital Vall d'Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: Presentamos un caso que preten<strong>de</strong> resaltar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong>l<br />
diagnóstico preoperatorio <strong>de</strong> alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducción, ante <strong>la</strong>s posibles<br />
complicaciones que puedan presentarse durante el manejo anestésico.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 85 años que acu<strong>de</strong> a quirófano <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong>rivada<br />
por cirujano <strong>de</strong> zona por sospecha <strong>de</strong> neop<strong>la</strong>sia <strong>de</strong> recto. Antece<strong>de</strong>ntes patológicos:<br />
Cirrosis hepática VHC+. Examen preoperatorio: Analítica y p<strong>la</strong>ca <strong>de</strong><br />
tórax sin alteraciones.Electrocardiograma: presencia <strong>de</strong> bloqueo completo. Se<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong> ap<strong>la</strong>zar <strong>la</strong> intervención hasta colocación <strong>de</strong> marcapasos previo.<br />
<strong>de</strong>recha y una hipercoagu<strong>la</strong>bilidad primaria.<br />
CONCLUSIONES: El TEP es una complicación infrecuente que tenemos que<br />
tener siempre presente tanto en el perioperatorio como en el postoperatorio,<br />
especialmente si existen factores <strong>de</strong> riesgo como en nuestro caso.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Carlos Sáenz <strong>de</strong> <strong>la</strong> Calzada et el. Guías <strong>de</strong> práctica clínica en tromboembolismo e<br />
hipertension pulmonar. Rev Esp Cardiol Vol.54, Núm 2, Febrero 2001;194-210.<br />
– Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. N Eng J Med 1998;339:93-104.<br />
– Ortega C. Tromboembolismo pulmonar. Revista <strong>de</strong> Medicina Interna Concepción,1997;1(1):39-50.<br />
COMENTARIOS: Con este caso se preten<strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar los siguientes puntos:<br />
Importancia <strong>de</strong>l electrocardiograma en el estudio preoperatorio y evaluacion<br />
preoperatoria en pacientes con alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducción. Tipos <strong>de</strong> bloqueos<br />
y riesgos <strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica anestésica en los diferentes tipos <strong>de</strong> bloqueos.<br />
Efectos cardiovascu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> los diferentes componentes <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia general<br />
y locorregional. Indicaciones absolutas y re<strong>la</strong>tivas <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong><br />
marcapasos permanente y/o temporal. Tipos <strong>de</strong> marcapasos y manejo anestésico<br />
en el paciente portador <strong>de</strong> marcapasos.
P52. TRACTAMENT AMB CLONIDINA DE LA SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDA:<br />
A PROPÒSIT D’UN CAS<br />
A. Jiménez; E. Moret; S. De Paz; E. Mén<strong>de</strong>z; M. Costa; R. Garcia<br />
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓ: La clonidina és un agonista adrenèrgic _2 que actua a nivell<br />
<strong>de</strong>l SNC produint sedació, ansiolisis i analgèsia; està indicat en el tractament<br />
d’abstinència a opioids i en cas d’una síndrome confusional aguda (SCA) en<br />
el ma<strong>la</strong>lt crític.<br />
CAS CLÍNIC: Dona <strong>de</strong> 20 anys, sense antece<strong>de</strong>nts, que ingressa a Reanimació<br />
per politraumatisme, col·lisió frontal cotxe-cotxe. GSC 15 inicial, hemodinàmicament<br />
i respiratòriament estable. Presenta: fractura diafisària fèmur<br />
bi<strong>la</strong>teral i altres fractures a nivell <strong>de</strong> radi, ós zigomàtic i òrbita; hematoma parauterí<br />
i contusió pulmonar D. Es realitza osteosíntesi (c<strong>la</strong>u endomedul·<strong>la</strong>r) <strong>de</strong><br />
fèmur bi<strong>la</strong>teral. En el postoperatori immediat inicia quadre d’hipoxèmia greu<br />
amb infiltrats alveo<strong>la</strong>rs bi<strong>la</strong>terals que requereix intubació i venti<strong>la</strong>ció mecànica.<br />
TAC cranial sense alteracions. Sota <strong>la</strong> sospita d’embolisme gras s’inicia<br />
tractament <strong>de</strong> suport; durant el weaning presenta SCA greu amb taquicàrdia<br />
P53. SINDROME CORONARIO AGUDO INTRAOPERATORIO<br />
L. Silva; A. Pérez, P. Galán; M. Paños; Y. Diez; Mª J. Colomina<br />
Hospital Vall d´Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l síndrome coronario agudo (SCA) durante<br />
el perioperatorio osci<strong>la</strong> entre el 0,1 y el 5,6%. La mortalidad intrahospita<strong>la</strong>ria<br />
por esta causa se sitúa entre el 5-20%. A<strong>de</strong>más, el SCA representa per<br />
se, un factor in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r en los primeros 6 meses<br />
posteriores a <strong>la</strong> cirugía, siendo <strong>la</strong> principal causa <strong>de</strong> morbilidad perioperatoria<br />
en <strong>la</strong> cirugía no cardiaca. Es por tanto fundamental como anestesiólogo<br />
tenerlo siempre presente en nuestra práctica clínica diaria.<br />
RESUMEN DEL CASO: Presentamos a un varón <strong>de</strong> 76años, con antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> hipertensión arterial, dislipemia, parkinson, esquizofrenia, síndrome ansioso<br />
<strong>de</strong>presivo e hiperp<strong>la</strong>sia prostática benigna, en tratamiento con can<strong>de</strong>sartán,<br />
ena<strong>la</strong>pril, amlodipino, torasemida, simvastatina, amisulprida, rosagilina,<br />
biperi<strong>de</strong>no y lormetazepan. Se somete a reconstrucción facial por<br />
exéresis <strong>de</strong> carcinoma basocelu<strong>la</strong>r infiltrante con colgajo microquirúrgico <strong>de</strong><br />
muslo izq bajo anestesia general ba<strong>la</strong>nceada. Tras <strong>la</strong> inducción endovenosa<br />
con propofol, fentanilo y rocuronio se mantiene con <strong>de</strong>sfluorane y perfusión<br />
continua <strong>de</strong> fentanilo. Se monitoriza <strong>la</strong> presión arterial invasiva, PVC, EtCO2,<br />
SpO2 y EKG. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable durante<br />
<strong>la</strong>s primeras 8h <strong>de</strong> cirugía. Coincidiendo con <strong>la</strong> finalización <strong>de</strong>l acto quirúrgico<br />
se objetiva por monitor ligero <strong>de</strong>scenso creciente <strong>de</strong>l ST seguido <strong>de</strong> hi-<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 8<br />
i hipertensió important (RASS +3; CAM-ICU positiu) que requereix afegir a <strong>la</strong><br />
sedoanalgèsia una perfussió <strong>de</strong> clonidina (1µg/kg/h) e.v. durant 3 dies. La<br />
ma<strong>la</strong>lta evoluciona satisfactòriament i es extubada al 8è dia, donant-se d’alta<br />
sense seqüeles neurològiques.<br />
DISCUSSIÓ: La SCA és una alteració súbita <strong>de</strong> <strong>la</strong> consciència i <strong>de</strong> les funcions<br />
cognitives que es presenta en un 10-30% <strong>de</strong>ls ma<strong>la</strong>lts hospitalitzats.<br />
Les causes <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nants més freqüents són: lesions <strong>de</strong>l SNC, metabòliques,<br />
hipoxèmia, endocrines, estat febril, farmacològiques, tòxiques i drogues.<br />
La clonidina és una opció terapèutica més que cal tenir present en el<br />
tractament <strong>de</strong> <strong>la</strong> SCA; cal també conèixer els seus efectes secundaris (hipotensió<br />
i bradicàrdia) que po<strong>de</strong>n ser potenciats en combinació amb altres<br />
fàrmacs.<br />
potensión y bradicardia. Tras <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> SCA se instaura FiO2 <strong>de</strong> 1, cloruro<br />
mórfico e.v., pufs <strong>de</strong> SLN sublingual que corrigen el ST, perfusión <strong>de</strong><br />
NAD para mantener TA y sedación e.v. con MDZ para su tras<strong>la</strong>do a Reanimación<br />
don<strong>de</strong> se confirma <strong>de</strong>l diagnóstico con EKG <strong>de</strong> 12 <strong>de</strong>rivaciones sustituyendose<br />
<strong>la</strong> SLN s.l. por e.v. El paciente se mantiene hemodinámicamente inestable<br />
realizándose ecocardiograma y cateterismo urgente que evi<strong>de</strong>ncia<br />
lesión <strong>de</strong>l tronco común (75%) y tres vasos (DA 90%, Cx 80% y DP 85%)tributaria<br />
<strong>de</strong> cirugía. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su realización en un segundo tiempo imp<strong>la</strong>ntandose<br />
balón <strong>de</strong> contrapulsación aórtico y catéter <strong>de</strong> Swan-Ganz. Por ma<strong>la</strong> evolución<br />
clínica se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> cirugía <strong>de</strong> revascu<strong>la</strong>rización emergente (triple by-pass<br />
aorto coronario) por síndrome coronario agudo sin elevación <strong>de</strong>l ST Killip IV.<br />
Tres semanas <strong>de</strong>spués el paciente se altó <strong>de</strong> <strong>la</strong> unidad <strong>de</strong> postoperados cardiacos<br />
siguiendo una evolución satisfactoria en p<strong>la</strong>nta. El colgajo fue viable.<br />
CONCLUSIÓN: El SCA intraoperatorio supone un gran reto para el anestesiólogo<br />
ya que los medios diagnósticos y terapéuticos en el quirófano son limitados.<br />
Su re<strong>la</strong>tiva elevada frecuencia en el perioperatorio y este caso, nos<br />
muestran <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> tenerlo siempre presente, más aún si existen factores<br />
<strong>de</strong> riesgo cardiovascu<strong>la</strong>r asociados, ya que <strong>de</strong> <strong>la</strong> precocidad <strong>de</strong> su diagnóstico<br />
y tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> el pronóstico y <strong>la</strong> supervivencia <strong>de</strong>l paciente.<br />
103<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 8
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P54. MANTENIMENT DEL DONANT D'ÒRGANS MITJANÇANT L'ÚS D'HORMONES<br />
TIROIDEES<br />
A. Casanovas; B. Gil; L. García; I. Otero; A. Madrid<br />
Hospital <strong>de</strong> Bellvitge<br />
INTRODUCCIÓ: Els nivells sanguinis d’hormones tiroi<strong>de</strong>es disminueixen en <strong>la</strong><br />
major part <strong>de</strong>ls pacients en produir-se <strong>la</strong> situació <strong>de</strong> mort encefàlica probablement<br />
per alteració <strong>de</strong> l’eix hipotà<strong>la</strong>m-hipofisiari-tiori<strong>de</strong>s. Es sabut que les<br />
hormones tiroi<strong>de</strong>es (sobretot T3) actuen sobre <strong>la</strong> cèl·lu<strong>la</strong> miocàrdica ajudant<br />
en <strong>la</strong> seva contractibilitat i en el manteniment <strong>de</strong>l metabolisme aeròbic. En<br />
donants, quan el tractament amb inotrops és inefectiu l’administració<br />
d’hormona tiroi<strong>de</strong>a podria ser beneficiosa. No obstant, en l’actualitat és un<br />
tema controvertit. S’han realitzat diversos estudis amb metodologia molt variable<br />
obtenint poc consens entre ells. Presentem el cas clínic d’un ma<strong>la</strong>lt<br />
amb diagnòstic <strong>de</strong> mort encefàlica que va presentar millora hemodinàmica<br />
amb l’adminstració d’hormona tiroi<strong>de</strong>a (T4).<br />
CAS CLÍNIC: Pacient home <strong>de</strong> 55 anys, politraumatisme secundari a acci<strong>de</strong>nt<br />
moto-cotxe d’alta energia presentant aturada cardiorespiratòria que va requerir<br />
suport vital avançat. Ingresa en unitat <strong>de</strong> crítics on s’evi<strong>de</strong>ncia encefalopatia<br />
postanòxica amb restes d’activitat bioelèctrica durant 4 dies fins el<br />
104<br />
diagnòstic <strong>de</strong> mort encefàlica. Es consi<strong>de</strong>rat per coordinació <strong>de</strong> transp<strong>la</strong>ntaments<br />
com a possible donant. En <strong>la</strong> seva evolució presenta inestabilitat hemodinàmica<br />
sense resposta a amines vasoactives (Dopamina >10 _g/Kg/min<br />
i Noradrenalina >35 _g/Kg/min ) pel qual es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix administrar hormona tiroi<strong>de</strong>a<br />
endovenosa T4 en bolus incial (20 ug) i posteriorment infusió continuada<br />
a 10 µg/h aconseguint bona resposta amb pressió arterial, frequència<br />
cardiaca, i diüresis mantingu<strong>de</strong>s així com disminució progressiva d’amines<br />
vasoactives. El ma<strong>la</strong>lt es donant multiorgànic 4 dies <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l seu ingrés<br />
sense presentar-se incidències.<br />
COMENTARI: L’ús <strong>de</strong> l’hormones tiroi<strong>de</strong>es pot ser beneficiosa en el manteniment<br />
<strong>de</strong>l donant d’òrgans sense resposta al tractament amb amines vasoactives.<br />
Actualment hi ha poc consens entre autors sobre <strong>la</strong> seva administració<br />
<strong>de</strong> manera rutinària. No obstant, <strong>la</strong> majoria recolça el seu ús com a últim<br />
recurs quan el tractament convencional no ha funcionat.<br />
P55. NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN TRAS DRENAJE HEMATOMA SUBDURAL<br />
M. Rosas; C. Tremps; C. García; L. Cambra; C. Colilles; A. Rojo<br />
Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Creu i Sant Pau<br />
INTRODUCCIÓN: El neumoencéfalo se <strong>de</strong>fine como <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> aire<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> cavidad craneal. Su etiología es diversa, siendo <strong>la</strong>s causas más<br />
frecuentes <strong>la</strong> cirugía craneal, otológica o craneofacial, los traumatismos y<br />
tumoral. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> neumoencéfalo tras neurocirugía es baja (0.3%) y<br />
en muchos casos carece <strong>de</strong> significación clínica y el tratamiento es conservador.<br />
Los gran<strong>de</strong>s neumoencéfalos que pue<strong>de</strong>n producir efecto masa, también<br />
l<strong>la</strong>mados neumoencéfalos a tensión, son una emergencia poco frecuente<br />
que habitualmente requiere tratamiento quirúrgico.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente varón <strong>de</strong> 77 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> DM tipo 2,<br />
EPOC, lobectomía superior <strong>de</strong>recha por a<strong>de</strong>nocarcinoma pulmonar libre <strong>de</strong><br />
enfermedad y aneurisma sacu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> aorta <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte que presenta hematoma<br />
subdural subagudo frontal <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> 1 mes <strong>de</strong> evolución por TCE, con<br />
<strong>de</strong>terioro progresivo <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> conciencia (G<strong>la</strong>sgow 13 en el momento <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> IQ) sin otra sintomatología neurológica. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> drenaje en quirófano<br />
mediante infusión <strong>de</strong> suero a través <strong>de</strong> trépanos . Se inicia <strong>la</strong> cirugía bajo<br />
anestesia local, sedación con 1mg midazo<strong>la</strong>m y 75 mcg fentanilo. Finalizando<br />
<strong>la</strong> cirugía presenta un cuadro convulsivo tónico-clónico generalizado que<br />
ce<strong>de</strong> tras <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> midazo<strong>la</strong>m 5 mg ev, administrándose posteriormente<br />
fenitoína 1g. A los 5, 10 y 15 min mantiene G<strong>la</strong>sgow 3, anisocoria<br />
creciente y re<strong>la</strong>jación <strong>de</strong> esfínter anal, por lo que se proce<strong>de</strong> a intubación<br />
orotraqueal, venti<strong>la</strong>ción mecánica y realización <strong>de</strong> TAC craneal que evi<strong>de</strong>ncia<br />
presencia <strong>de</strong> neumoencéfalo extradural <strong>de</strong> predominio supratentorial <strong>de</strong>-<br />
recho con importante efecto masa y compresión <strong>de</strong> sistema ventricu<strong>la</strong>r supratentorial<br />
por lo que se reinterviene inmediatamente realizándose craneotomía<br />
<strong>de</strong>scompresiva y colocación <strong>de</strong> 2 drenajes. Tras 5 días se proce<strong>de</strong> a<br />
retirada <strong>de</strong> drenajes por resolución <strong>de</strong>l cuadro <strong>de</strong> neumoencéfalo, recuperando<br />
el paciente progresivamente nivel <strong>de</strong> conciencia hasta llegar a G<strong>la</strong>sgow<br />
14, pudiéndose extubar.<br />
DISCUSIÓN: La aparición <strong>de</strong> crisis tónico-clónicas durante el drenaje <strong>de</strong> un<br />
hematoma subdural mediante infusión <strong>de</strong> suero a través <strong>de</strong> trépanos craneales<br />
pue<strong>de</strong> obe<strong>de</strong>cer a irritación <strong>de</strong>l tejido encefálico por <strong>la</strong> presión ejercida<br />
o a lesiones provocadas durante <strong>la</strong> cirugía (hemorragia, isquemia, neumoencéfalo…).<br />
En nuestro caso el carácter persistente <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro neurológico<br />
<strong>de</strong>scartó un origen postcrítico o farmacológico y obligó a <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> TC<br />
craneal para <strong>de</strong>scartar lesiones orgánicas. La rapi<strong>de</strong>z en el diagnóstico fue<br />
crucial para instaurar un tto <strong>de</strong>finitivo precoz y evitar complicaciones ma -<br />
yores.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Prabhakar H., Ali Z, Rath GP. Tension pneumocephalus following external ventricu<strong>la</strong>r<br />
drain insertion. J. Anest. 2008; 22(3):326-7.<br />
2.Gönul E., Izci Y., Sali A. Subdural and intraventricu<strong>la</strong>r traumatic tension pneumocephalus:<br />
case report. Minim Invasive Neurosurgery. 2000 Jun; 43 (2): 98-101.
P56. MANEJO ANESTÉSICO DE LA ANOMALÍA DE EBSTEIN<br />
P. Galán; G. Usúa; L. Mora; A. Bataller; M. <strong>de</strong> Nadal; P. Ciurana<br />
Hospital Vall d'Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La anomalía <strong>de</strong> Ebstein es una cardiopatía congénita cianótica<br />
muy poco frecuente que se presenta en 1/20000 recién nacidos vivos.<br />
Se asocia a diversas alteraciones hemodinámicas y <strong>de</strong>l ritmo cardíaco, que<br />
pue<strong>de</strong>n complicar el acto anestésico.<br />
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso <strong>de</strong> una paciente <strong>de</strong> 24 años, con antece<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> anomalía <strong>de</strong> Ebstein, a <strong>la</strong> cual se diagnosticó colecistitis aguda<br />
litiásica, requiriendo intervención quirúrgica urgente. Se p<strong>la</strong>nteó abordaje por<br />
vía <strong>la</strong>paroscópica. La anomalía <strong>de</strong> Ebstein representa el 0.3 % <strong>de</strong>l total <strong>de</strong><br />
anomalías cardiacas congénitas. Consiste en <strong>la</strong> imp<strong>la</strong>ntación caudal <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
valvas septal y posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> válvu<strong>la</strong> tricúspi<strong>de</strong>, lo que conlleva un aumento<br />
<strong>de</strong> volumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> aurícu<strong>la</strong> <strong>de</strong>recha a expensas <strong>de</strong> <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> tamaño <strong>de</strong>l<br />
ventrículo (atrialización). Esta imp<strong>la</strong>ntación anóma<strong>la</strong> provoca el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
una insuficiencia tricuspí<strong>de</strong>a (IT). En <strong>la</strong> valoración preanestésica se objetivó<br />
que <strong>la</strong> paciente estaba asintomática, con un ecocardiograma previo en el que<br />
se informaba <strong>de</strong> leve IT. A pesar <strong>de</strong> ello, y dado que en un 50-75% <strong>de</strong> los<br />
casos se asocia a cianosis e hipoxemia refractaria a oxigenoterapia y existencia<br />
shunt <strong>de</strong>recha – izquierda, por Comunicación Interauricu<strong>la</strong>r (CIA) o Foramen<br />
Oval Permanente (FOP), se <strong>de</strong>cidió realizar nuevo ecocardiograma<br />
transtorácico. Se evi<strong>de</strong>nció IT, <strong>de</strong> difícil cuantificación, por lo que se continuó<br />
con control ecocardiográfico transesofágico intraoperatorio, con fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar<br />
FOP y otras alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> función cardiaca, así como para valorar<br />
<strong>la</strong>s alteraciones hemodinámicas causadas por el neumoperitoneo. Dada <strong>la</strong><br />
frecuente asociación <strong>de</strong> este síndrome a alteraciones <strong>de</strong>l ritmo (Taquicardia<br />
supraventricu<strong>la</strong>r paroxística, Síndrome <strong>de</strong> Wolf Parkinson White) se <strong>de</strong>cidió<br />
a<strong>de</strong>más realizar profi<strong>la</strong>xis antiarrítmica con lidocaína. Se objetivó a<strong>de</strong>más<br />
leve FOP permeable, aunque no se produjeron complicaciones a nivel hemodinámico,<br />
lo cual se vio favorecido por <strong>la</strong> posición <strong>de</strong> antitren<strong>de</strong>lenburg, que<br />
<strong>de</strong>terminaba una disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> precarga cardiaca, mejorando <strong>la</strong> dinámica.<br />
El acto anestésico se finalizó sin inci<strong>de</strong>ncias, tras<strong>la</strong>dándose a <strong>la</strong> paciente<br />
a <strong>la</strong> Unidad <strong>de</strong> Reanimación postquirúrgica para control postoperatorio<br />
y <strong>la</strong> evolución fue favorable.<br />
CONCLUSIÓN: La anomalía <strong>de</strong> Ebstein es una cardiopatía congénita que asocia<br />
con gran frecuencia <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> FOP y CIA, así como alteraciones <strong>de</strong>l<br />
ritmo, que pue<strong>de</strong>n dar lugar a complicaciones vitales para el paciente durante<br />
el acto anestésico, requiriendo conocimiento y manejo perioperatorio<br />
a<strong>de</strong>cuados por parte <strong>de</strong>l anestesiólogo<br />
P57. IDENTIFICACIÓ D’UNA DESHISCÈNCIA DE SUTURA EN CIRURGIA DE<br />
TANCAMENT DE COMUNICACIÓ INTERAURICULAR A TRAVÉS DE LA<br />
MONITORITZACIÓ DE LA PVC<br />
M. Giné; T. Alberto; M. Bausili; A. Martínez; H. Litvan; V. Moral<br />
Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Creu i Sant Pau<br />
INTRODUCCIÓ: A més <strong>de</strong> l’estimació <strong>de</strong> <strong>la</strong> volèmia, <strong>la</strong> morfologia <strong>de</strong> <strong>la</strong> corba<br />
<strong>de</strong> PVC pot aportar da<strong>de</strong>s fisiopatològiques que ens po<strong>de</strong>n ajudar al diagnòstic<br />
<strong>de</strong> complicacions en postoperats <strong>de</strong> cirurgia cardiovascu<strong>la</strong>r.<br />
CAS CLÍNIC: Preoperatori: Dona <strong>de</strong> 36 anys amb antece<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> diabetis mellitus<br />
tipus 2 en tractament amb dieta. Ingressa per intervenció quirúrgica electiva<br />
<strong>de</strong> tancament <strong>de</strong> comunicació interauricu<strong>la</strong>r tipus ostium primum. Intraoperatori:<br />
Tancament <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicació interauricu<strong>la</strong>r amb pegat <strong>de</strong> Velour. La<br />
<strong>de</strong>sconnexió <strong>de</strong> CEC es realitza sense incidències i sense ajut <strong>de</strong> drogues vasoactives.<br />
Postoperatori: El 1er dia postoperatori, <strong>la</strong> pacient inicia sobtadament<br />
un quadre <strong>de</strong> mareig, suoració i hipotensió arterial. Observem que <strong>la</strong><br />
PVC augmenta <strong>de</strong> 7 a 18-19 i que <strong>la</strong> morfologia <strong>de</strong> <strong>la</strong> corba canvia, apareixent<br />
una ona “v” gegant. Realitzem Ecocardiografia transesofàgica, que objectiva<br />
recidiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> CIA, amb <strong>de</strong>shiscència <strong>de</strong>l pegat <strong>de</strong> Velour. Es reintervé l’en<strong>de</strong>mà<br />
per resuturar el pegat.<br />
DISCUSSIÓ: L’ona “v” gegant en <strong>la</strong> corba <strong>de</strong> PVC tradueix una regurgitació <strong>de</strong><br />
volum important a l’aurícu<strong>la</strong> dreta, provinent, en aquest cas, <strong>de</strong> l’aurícu<strong>la</strong> esquerra<br />
per <strong>de</strong>shiscència <strong>de</strong>l pegat. Tenint en compte que es tracta d’una monitorització<br />
habitual en el pacient crític, el seu bon coneixement permet orientar<br />
diagnòstics sense haver <strong>de</strong> recórrer a exploracions complementàries, amb<br />
el risc i cost afegit que pot comportar.<br />
105<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 8
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P58. SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDO EN CIRUGÍA PROLONGADA<br />
C. Tremps; M. Rosas; A. Rodríguez; F. Carol; J. Blázquez; C. Colilles<br />
Hostipal <strong>de</strong> Saba<strong>de</strong>ll<br />
INTRODUCCIÓN: El Síndrome Compartimental Agudo (SCA) es una emergencia<br />
médica y requiere un diagnóstico y tratamiento precoz. Se produce<br />
cuando el aumento <strong>de</strong> presión en un espacio anatómico cerrado compromete<br />
<strong>la</strong> viabilidad <strong>de</strong> músculos y nervios <strong>de</strong>l compartimento. La rabdomiolisis<br />
caracterizada por <strong>la</strong> necrosis muscu<strong>la</strong>r y liberación <strong>de</strong> los constituyentes<br />
intracelu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>l músculo a <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción sanguínea aparece entre otras<br />
causas, tras el SCA.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente varón <strong>de</strong> 61 años fumador 3paquetes/día, exenolismo<br />
importante, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus e isquemia<br />
crónica grado III en extremida<strong>de</strong>s inferiores (EEII) en tratamiento con<br />
ácido acetilsalicílico. Diagnosticado <strong>de</strong> carcinoma escamoso infiltrante <strong>de</strong><br />
hemilengua <strong>de</strong>recha y suelo <strong>de</strong> boca con a<strong>de</strong>nopatías metastásicas. Se realiza<br />
hemiglosectomía programada más vaciamiento ganglionar bi<strong>la</strong>teral, reconstrucciones<br />
plásticas <strong>de</strong> cavidad bucal con colgajo extraído <strong>de</strong> extremidad<br />
superior <strong>de</strong>recha y traqueostomía. La intervención quirúrgica se realiza<br />
bajo anestesia general ba<strong>la</strong>nceada. Durante el procedimiento se mantiene<br />
hemodinámicamente estable (HDME) con sangrado escaso, diuresis mantenidas<br />
GSA correctas y necesidad <strong>de</strong> transfusión <strong>de</strong> 1 concentrado <strong>de</strong> hematíes.<br />
La intervención quirúrgica tiene una duración <strong>de</strong> 720 minutos durante<br />
los cuales el paciente permanece en <strong>de</strong>cúbito supino con medias <strong>de</strong> compresión<br />
neumática intermitente (MCNI) en EEII y realización <strong>de</strong> un cambio postural<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas. Transcurridas <strong>la</strong>s primeras 8 horas postoperatorias, se<br />
inicia weaning progresivo y disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> sedo-analgesia con bomba <strong>de</strong><br />
infusión continua <strong>de</strong> remifentanilo, el paciente refiere dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong> extremidad<br />
inferior izquierda (EII). Se retiran <strong>la</strong>s MCNI y se objetiva e<strong>de</strong>ma, induración dolorosa<br />
en <strong>la</strong> zona <strong>de</strong> <strong>la</strong> pantorril<strong>la</strong> e hipoestesia más impotencia funcional.<br />
Destaca analítica general normal a excepción <strong>de</strong> CK 20638, con función renal<br />
conservada. Se inicia hiperhidratación y alcalinización <strong>de</strong> <strong>la</strong> diuresis. Ante <strong>la</strong><br />
106<br />
sospecha <strong>de</strong> un SCA se mi<strong>de</strong>n <strong>la</strong>s presiones intracompartimentales <strong>de</strong> <strong>la</strong> EII,<br />
<strong>de</strong>sestimándose en un primer momento <strong>la</strong> orientación diagnóstica. Se <strong>de</strong>scarta<br />
una posible trombosis venosa profunda mediante un eco-doppler. El<br />
dolor y <strong>la</strong> hipoestesia <strong>de</strong> <strong>la</strong> EI persisten, se objetiva curva ascen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> CK<br />
con pico máximo <strong>de</strong> 70 000 y mioglobinuria. Tras dos mediciones con ligero<br />
aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s presiones intracompartimentales y ante el empeoramiento <strong>de</strong>l<br />
cuadro clínico se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar fasciotomías como tratamiento <strong>de</strong>l SCA. Se<br />
objetiva muscu<strong>la</strong>tura a tensión y poco contráctil a nivel proximal. Tras <strong>la</strong> intervención<br />
quirúrgica mejora <strong>la</strong> clínica así como <strong>la</strong> curva <strong>de</strong> CK. Persiste déficit<br />
sensitivo y motor <strong>de</strong>l nervio peroneo común pendiente <strong>de</strong> evolución y<br />
pruebas complementarias.<br />
CONCLUSIÓN: El SCA y <strong>la</strong> rabdomiolisis constituyen entida<strong>de</strong>s a tener en<br />
cuenta ante una cirugía prolongada. Destaca <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> un correcto<br />
posicionamiento <strong>de</strong> los pacientes en quirófano. En este caso el paciente presenta<br />
diversos factores <strong>de</strong> riesgo para presentar un síndrome compartimental<br />
agudo, <strong>la</strong> cirugía prolongada en <strong>la</strong> que se mantiene al paciente posicionado<br />
en <strong>de</strong>cúbito supino y <strong>la</strong> vasculopatía periférica severa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s EEII.<br />
Aunque los signos y síntomas presentes en el SCA están bien <strong>de</strong>finidos, clínicamente<br />
pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> difícil diagnóstico en aquellos pacientes en que el<br />
nivel <strong>de</strong> consciencia está disminuido o en niños. En estos casos pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong><br />
gran utilidad <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> presiones intracompartimentales. Aún así siempre<br />
que sea posible es <strong>de</strong> vital importancia seguir <strong>la</strong> clínica <strong>de</strong>l paciente y realizar<br />
un diagnóstico precoz para evitar <strong>la</strong>s importantes secue<strong>la</strong>s <strong>de</strong>l SCA.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– Tiwar Ai, Haq A.I,.Myint F and Hamilton G. Acute compartment syndromes. Br J Surgery<br />
2002; 89: 397-412.<br />
– Alterman I, Sidi A, Azamfieri L, Copotius S, Erzi T. Rhabdomyolysis: another complication<br />
after prolonged surgery J Clinical Anesth.2007 Feb;19(1): 64-6.
PÒSTERS. Dissabte Sessió 9<br />
P59. ANESTESIA INTRADURAL EN PACIENTE CON PÉNFIGO VULGAR PARA<br />
APENDICECTOMIA ABIERTA<br />
M. Duart; I. Tello; S. Golia; J. Ros; C. Alcal<strong>de</strong>; J. Cuenca<br />
Hospital Universitari Sant Joan <strong>de</strong> Reus<br />
INTRODUCCIÓN: El pénfigo vulgar es una enfermedad autoinmune <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel<br />
y mucosas que se caracteriza por acantolisis y formación <strong>de</strong> ampol<strong>la</strong>s en <strong>la</strong><br />
intraepi<strong>de</strong>rmis con lesiones exudativas y áreas <strong>de</strong> piel <strong>de</strong>nudadas. Tanto <strong>la</strong><br />
anestesia general como <strong>la</strong> regional han sido empleadas en el pénfigo, no<br />
obstante se prefiere, siempre que sea posible, el uso <strong>de</strong> anestesia regional<br />
para evitar <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea. P<strong>la</strong>nteamos <strong>la</strong>s particu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s<br />
a tener en cuenta en el manejo anestésico <strong>de</strong>l paciente con pénfigo vulgar.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 57 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> pericarditis vírica,<br />
brucelosis, estomatitis vesicu<strong>la</strong>r y pénfigo vulgar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hacía 2 años, en tratamiento<br />
con corticoi<strong>de</strong>s e inmunosupresores; presencia <strong>de</strong> bul<strong>la</strong>s y aftas en<br />
orofaringe y lengua, resto <strong>de</strong>l cuerpo con lesiones crónicas en tronco y axi<strong>la</strong>s.<br />
Intervenido <strong>de</strong> hernia incarcerada hacía un mes bajo anestesia raquí<strong>de</strong>a.<br />
Ingresó con clínica <strong>de</strong> apendicitis aguda pasando a quirófano para intervención<br />
urgente. En <strong>la</strong> valoración preoperatoria se objetiva dificultad<br />
importante para <strong>la</strong> intubación orotraqueal, Mal<strong>la</strong>mpati IV, imposibilidad <strong>de</strong><br />
sacar <strong>la</strong> lengua y apertura limitada <strong>de</strong> <strong>la</strong> boca. Se realizó anestesia intradural<br />
con aguja nº 25 a nivel L2-L3 con bupivacaina 14.5 mg y 15 microg <strong>de</strong><br />
fentanilo. Se aplicaron medidas <strong>de</strong> protección dérmica sin aparición <strong>de</strong> nuevas<br />
lesiones.<br />
COMENTARIO: Aunque no está recomendada ninguna técnica anestésica, se<br />
prefiere <strong>la</strong> anestesia regional a <strong>la</strong> general ya que <strong>la</strong> intubación es potencialmente<br />
peligrosa por <strong>la</strong>s ulceraciones y bul<strong>la</strong>s <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> glotis y por<br />
sangrado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones preexistentes que pue<strong>de</strong>n producir obstrucción <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vía aérea secundaria a <strong>la</strong>s cicatrices. Encontramos casos publicados sobre<br />
el empleo <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestesia intradural en pacientes con pénfigo vulgar con<br />
éxito. Como en estos casos, se tuvo en cuenta <strong>la</strong>s especiales medidas <strong>de</strong><br />
protección que requiere esta patología y se optó por una anestesia regional<br />
para evitar <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
– R.Mahajan, V.K.Grover, Sushil Kumar, G.D. Sharma. Anaesthetic Management of a Patient<br />
with Pemphigus Vulgaris for Urological Surgery. J Anaesthe Clin Pharmacol<br />
2005; 21(2):213-216<br />
– S.T Dave, Chandrashekhar.V, S.K.Kamath, L.V.Dewoolkar. Anaesthetic Management<br />
for Paraneop<strong>la</strong>stic Pemphigus. Indian Journal of Anaesthesia 2007; 51(6):525-527<br />
– E. García Higuera. Anestesia en Enfermeda<strong>de</strong>s Cutáneas: Epidrmólisis Bullosa, Pénfigo<br />
y Eritema Multiforme. Servicio <strong>de</strong> Anestesiología y reanimación . Hospital Universitario<br />
La Paz. Madrid.<br />
P60. SINDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL: UN NOMBRE SIMPLE PARA<br />
UNA ENTIDAD COMPLEJA<br />
R. Arroyo; I. Ramos; L. Moltó; S. Pacreu; E. Terrer; S. Fernán<strong>de</strong>z-Galinski<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
INTRODUCCIÓN: El propofol, sustancia liposoluble con propieda<strong>de</strong>s sedativas-hipnóticas,<br />
se ha utilizado frecuentemente en procedimientos quirúrgicos<br />
y sedaciones para pacientes críticos. Sin embargo, y a pesar <strong>de</strong> tener un<br />
buen perfil <strong>de</strong> seguridad, recientemente se han <strong>de</strong>scrito efectos co<strong>la</strong>terales<br />
graves: nos referimos al síndrome por infusión <strong>de</strong> propofol (SIP).<br />
DESCRIPCIÓN DEL CASO:Paciente <strong>de</strong> 15 años programada para resección<br />
quirúrgica <strong>de</strong> una tumoración intramedu<strong>la</strong>r a nivel torácico (T9-T10). La exploración<br />
neurológica previa a <strong>la</strong> intervención resultó anodina y <strong>la</strong> analítica,<br />
radiografía <strong>de</strong> tórax y electrocardiograma se encontraron <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad.<br />
Se realizó resección subtotal <strong>de</strong>l tumor con monitorización <strong>de</strong> potenciales<br />
evocados motores y sensitivos, por lo que se intervino bajo anestesia<br />
general endovenosa utilizando una infusión continua <strong>de</strong> propofol a dosis altas<br />
(7-8 mg/kg/h), con el objetivo <strong>de</strong> mantener una correcta profundidad anestésica<br />
(BIS 40-60), asociada a una infusión <strong>de</strong> remifentanilo entre 0.1-0.3<br />
mcg/kg/min (ya que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> anestésico inha<strong>la</strong>torio podía interferir en<br />
<strong>la</strong> morfología <strong>de</strong> los potenciales). Tras 5 horas <strong>de</strong> intervención se retiró <strong>la</strong> infusión<br />
<strong>de</strong> propofol y en el <strong>de</strong>spertar <strong>la</strong> paciente presentó una monoplejia <strong>de</strong><br />
extremidad inferior <strong>de</strong>recha secundaria a <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción e inf<strong>la</strong>mación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> zona y analíticamente <strong>de</strong>stacó una acidosis metabólica con hiper<strong>la</strong>ctaci<strong>de</strong>mia<br />
sin ninguna causa aparente. La acidosis se corrigió <strong>de</strong> forma espontánea<br />
en <strong>la</strong>s horas posteriores. Dados los antece<strong>de</strong>ntes y <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l<br />
caso se atribuyó el cuadro a un probable SIP.<br />
COMENTARIO: El SIP es una entidad <strong>de</strong> aparición infrecuente que se ha <strong>de</strong>scrito<br />
recientemente. Se caracteriza por el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> acidosis láctica severa<br />
(siendo éste el signo más precoz), hiperlipi<strong>de</strong>mia, rabdomiolisis, disfunción<br />
renal, cardíaca y hepática. En estados avanzados <strong>de</strong>riva en bradicardia<br />
extrema refractaria al tratamiento, provocando <strong>la</strong> muerte <strong>de</strong>l paciente. El mecanismo<br />
<strong>de</strong> acción radica a nivel mitocondrial: el propofol produce un bloqueo<br />
en <strong>la</strong> entrada <strong>de</strong> los ácidos grasos libres hacia <strong>la</strong> mitocondria, que conduce<br />
a una pobre producción energética <strong>de</strong> ATP con <strong>la</strong> consiguiente acidosis metabólica<br />
láctica secundaria a un metabolismo anaerobio. El SIP se ha <strong>de</strong>scrito<br />
sobre todo en pacientes que reciben infusiones <strong>de</strong> propofol a dosis altas ( ><br />
4 mg/kg/h) y durante más <strong>de</strong> 48 horas, pero también se han <strong>de</strong>scrito casos<br />
con infusiones <strong>de</strong> corta duración, como el caso que <strong>de</strong>scribimos. Una buena<br />
prevención es el conocimiento <strong>de</strong>l síndrome, y en caso <strong>de</strong> aparición, <strong>la</strong> suspensión<br />
precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong> infusión evitará <strong>la</strong>s consecuencias graves <strong>de</strong>l síndrome.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Propofol insfusion syndrome. P.C.A. Kam and D. Cardone. Anaesthesia, 2007; 62:<br />
690-701.<br />
2. Propofol infusion syndrome in children. Bray R.J. Paediatric Anaesthesia 1998;<br />
8:491-9.<br />
3. Propofol infusion Syndrome. Fodale V and La Monaca E. Drug Safety 2008; 31 (4):<br />
293-303.<br />
107<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 9
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P61. ANESTESIA LOCO-REGIONAL: BLOQUEO NERVIOSO PERIFÉRICO<br />
E. Cano; M. Paños<br />
Hospital Universitari Vall d'Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: En <strong>la</strong> práctica clínica diaria cada vez es más frecuente optar<br />
por realizar una anestesia loco-regional en lugar <strong>de</strong> una anestesia general <strong>de</strong>bido<br />
a <strong>la</strong>s ventajas que ésta ofrece, sobretodo en términos <strong>de</strong> analgesia postoperatoria.<br />
Siempre se ofrecerá <strong>la</strong> opción que se crea más beneficiosa para<br />
el paciente, sin olvidar que ninguna técnica está exenta <strong>de</strong> riesgos, como<br />
mostramos en el siguiente caso durante <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> un bloqueo nervioso<br />
periférico.<br />
CASO CLÍNICO: Presentamos a un varón <strong>de</strong> 27 años, 67 kg y 1,80 m <strong>de</strong> altura,<br />
sin alergias medicamentosas conocidas. ASA I. Intervenido previamente<br />
<strong>de</strong> ligamentop<strong>la</strong>stia <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong> izquierda por rotura <strong>de</strong> LCA que se realizó bajo<br />
anestesia combinada con mascaril<strong>la</strong> <strong>la</strong>ríngea (ML) y bloqueo <strong>de</strong>l nervio femoral<br />
sin complicaciones. Se programa para mosaicop<strong>la</strong>stia por artroscopia por<br />
lesión osteocondral en cóndilo femoral izquierdo. Como técnica anestésica se<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar un bloqueo <strong>de</strong>l nervio ciático (NC) y femoral con sedación. Se<br />
administra al paciente 2 mg <strong>de</strong> MDZ y 50 µg <strong>de</strong> fentanilo e.v. y se le coloca<br />
en posición <strong>de</strong> Sim. Se lleva a cabo el bloqueo posterior <strong>de</strong> Labat <strong>de</strong>l NC con<br />
aguja <strong>de</strong> neuroestimu<strong>la</strong>ción 22G x 100mm hasta localizar una flexión dorsal<br />
<strong>de</strong>l pie con una intensidad <strong>de</strong> 0.5 mA. Se inyecta lentamente, previa aspiración<br />
negativa cada 3-4cc, un total <strong>de</strong> 30 cc <strong>de</strong> ropivacaína al 0.5% con mepivacaína<br />
al 1%. No se <strong>de</strong>tectó ni resistencia ni dolor durante <strong>la</strong> inyección.<br />
108<br />
Inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> retirar <strong>la</strong> aguja el paciente inicia un cuadro <strong>de</strong><br />
convulsiones tónico-clónicas con pérdida <strong>de</strong> conciencia, taquicardia y cianosis<br />
progresiva que ce<strong>de</strong> durante <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> 10 mg <strong>de</strong> diazepam<br />
e.v. y asistencia venti<strong>la</strong>toria con mascaril<strong>la</strong> facial recuperando <strong>la</strong> respiración<br />
espontánea y posteriormente el nivel <strong>de</strong> conciencia, con amnesia <strong>de</strong>l episodio<br />
y <strong>de</strong>sorientación temporo-espacial. Minutos tras el episodio el paciente<br />
se encuentra hemodinamicamente estable, sin alteraciones en ECG y neurológicamente<br />
consciente y orientado sin focalida<strong>de</strong>s. Dada <strong>la</strong> estabilidad <strong>de</strong>l<br />
mismo se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar <strong>la</strong> intervención bajo anestesia general con ML precisando<br />
únicamente 150 µg <strong>de</strong> fentanilo en <strong>la</strong> inducción. El bloqueo fue eficaz.<br />
La intervención transcurrió sin más inci<strong>de</strong>ncias y el postoperatorio fue<br />
correcto.<br />
COMENTARIO: Las técnicas loco-regionales, cada vez en más ocasiones, suponen<br />
una mejor alternativa a <strong>la</strong> anestesia general, pero no están exentas <strong>de</strong><br />
riesgos. El anestesiólogo que lleve a cabo <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong>be conocer cuáles<br />
son <strong>la</strong>s complicaciones que pue<strong>de</strong>n aparecer, ser capaz <strong>de</strong> reconocer<strong>la</strong>s y<br />
tratar<strong>la</strong>s a<strong>de</strong>cuadamente. Los BNP <strong>de</strong>ben realizarse bajo una monitorización<br />
básica y en áreas habilitadas para este tipo <strong>de</strong> anestesia don<strong>de</strong> podamos<br />
encontrar material necesario para tratar cualquiera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones<br />
agudas <strong>de</strong>rivadas.<br />
P62. EFECTE DE L’ADDICIÓ DE DEXAMETASONA A LA BUPIVACAINA SOBRE LA<br />
DURACIÓ DEL BLOQUEIG INTERESCALÈNIC PER A LA CIRURGIA D'ESPATLLA<br />
M. Fau; S. Pacreu; I. González; C. Rodríguez; N. Baldomà; A. Montes<br />
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica <strong>de</strong>l Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona<br />
INTRODUCCIÓ: El bloqueig interescalènic (BIE) proporciona un bon control <strong>de</strong>l<br />
dolor postoperatori en cirurgia d’espatl<strong>la</strong>. L’addició <strong>de</strong> diferents fàrmacs coadjuvants<br />
als anestèsics locals (AL) millora <strong>la</strong> qualitat <strong>de</strong>l bloqueig <strong>de</strong> plexe<br />
nerviós, entre ells <strong>la</strong> <strong>de</strong>xametasona (DXM) pel seu efecte antiinf<strong>la</strong>matori.<br />
L’objectiu <strong>de</strong>l nostre estudi és valorar l’efecte <strong>de</strong> <strong>la</strong> DXM sobre <strong>la</strong> duració <strong>de</strong><br />
l’analgèsia postoperatòria en <strong>la</strong> cirurgia d’espatl<strong>la</strong>, comparant <strong>la</strong> seva administració<br />
interescalènica vs via endovenosa.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Estudi prospectiu, randomitzat en pacients programats<br />
per a sutura <strong>de</strong>l maneguet <strong>de</strong>ls rotadors amb anestèsia general i BIE.<br />
L’administració <strong>de</strong> DXM es va realitzar <strong>de</strong> <strong>la</strong> següent manera: Grup 1 (n=14):<br />
DXM (8 mg) en el BIE amb <strong>la</strong> bupivacaina 0.25% i grup 2 (n=16): BIE i DXM<br />
(8mg) via endovenosa. Intraoperatòriament es va registrar: edat, ASA, pes, duració<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> intervenció quirúrgica i consum <strong>de</strong> remifentanil. Com a hipnòtic es<br />
va fer servir sevoflurano, amb <strong>la</strong> CAM ajustada a BIS. Postoperatòriament es<br />
va registrar EVN, bloqueig sensitiu (0: normal; 1: disminució sensació tèrmica,<br />
tacte normal; 2: absència sensació tèrmica, tacte disminuit; 3: abolició sensació<br />
termotàctil (anestèsia)) i motor (0: no bloqueig; 1: bloqueig parcial; 2: bloqueig<br />
intens; 3: bloqueig complert) en els temps: alta <strong>de</strong> reanimació, 6 h, 12<br />
h i 24 h; duració <strong>de</strong>l bloqueig sensitiu i motor, analgèsia <strong>de</strong> rescat i efectes secundaris.<br />
Anàlisis estadístic: t-Stu<strong>de</strong>nt per da<strong>de</strong>s in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nts.<br />
RESULTATS: No es van trobar diferències estadísticament significatives per les<br />
variables <strong>de</strong>mogràfiques i intraoperatories. Es va registrar una major duració<br />
<strong>de</strong>l bloqueig sensitiu en el grup 2 (17.95h±4.5 vs 16.44h±4.8) tot i que no<br />
va ser estadísticament significatiu. Tampoc hi van haver diferències estadísticament<br />
significatives respecte EVN i duració <strong>de</strong>l bloqueig motor en els diferents<br />
temps entre els 2 grups. Només un <strong>de</strong>ls pacients <strong>de</strong>l grup 1 va requerir<br />
analgèsia <strong>de</strong> rescat i no es van registrar efectes secundaris <strong>de</strong>gut al<br />
fàrmac.<br />
DISCUSSIÓ: Els nostres resultats van mostrar una prolongació <strong>de</strong>l bloqueig<br />
sensitiu amb l’administració <strong>de</strong> DXM via endovenosa tot i que <strong>de</strong> forma no<br />
significativa. Cal realitzar estudis amb més pacients per a avaluar l’impacte<br />
clínic <strong>de</strong> l’administració <strong>de</strong> DXM via interescalènica.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Grossi P, Calliada S, Braga A, Caldara P, D’Aloia A, Coluccia R. Interscalene brachial<br />
plexus block combined with total intravenous anaesthesia and <strong>la</strong>ryngeal mask airway<br />
for shoul<strong>de</strong>r surgery. Anaesthesia 1998 May;53 Suppl 2:20-1.<br />
2. Kapral S, Goo<strong>la</strong>nn G, Walt B, et al. Tramadol ad<strong>de</strong>d to mepivacaine prolongs the duration<br />
of an axil<strong>la</strong>ry brachial plexus blocka<strong>de</strong>. Anesth Analg 1999;88:853-6.<br />
3. Bigat Z, Boztug N, Hadimioglu N, Cete N, Coskunfirat N, Ertok E. Does <strong>de</strong>xamethasone<br />
improve the quality of intravenous regional anesthesia and analgesia? A randomized,<br />
controlled clinical study. Anesthesia and analgesia 2006;102(2):605-9.<br />
4. Movafegh A, Razazian M, Hajimaohamadi F, Meysamie A. Dexamethasone ad<strong>de</strong>d to<br />
lidocaine prolongs axil<strong>la</strong>ry brachial plexus blocka<strong>de</strong>. Anesthesia and analgesia<br />
2006;102(1):263-267.
P63. MENINGITIS AGUDA IATROGÈNICA POST-ANESTÈSIA INTRADURAL PER<br />
STREPTOCOCCUS SALIVARIUS<br />
L. Judith Martínez; M. Robles; N. Isach<br />
Hospital General <strong>de</strong> Granollers<br />
INTRODUCCIÓ: La incidència <strong>de</strong> meningitis post-punció espinal s’ha <strong>de</strong>scrit<br />
inferior a 4,5 casos/100.000 actes (segon autors). S. Salivarius és el gèrmen<br />
causal d'un 60% <strong>de</strong> les meningitis iatrogèniques <strong>de</strong>scrites fins al moment.<br />
CAS CLÍNIC: Presentem el cas clínic d’una pacient <strong>de</strong> 59 anys, que a les 16<br />
hores <strong>de</strong> sometre’s a una artroscòpia <strong>de</strong> genoll sota anestèsia intradural, inicia<br />
quadre <strong>de</strong> cefalea intensa i vòmits, amb <strong>de</strong>teriorament <strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong> consciència<br />
en poques hores. Es va diagnosticar, per punció lumbar, <strong>de</strong> meningitis<br />
bacteriana per Streptococcus salivarius, amb bona evolució clínica, po<strong>de</strong>nt<br />
ser alta a p<strong>la</strong>nta al segon dia d’ingrés, i presentant com a complicació un<br />
herpes zóster lumbar.<br />
P64. SHOCK SÉPTICO URINARIO, A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
L. P. Hernán<strong>de</strong>z; P. Baxarías; J. Mayoral<br />
Fundació Puigvert<br />
INTRODUCCIÓN: La sepsis severa y el shock séptico condicionan una mortalidad<br />
aproximada <strong>de</strong>l 50%.(1) El microorganismo responsable <strong>de</strong>l 80-90%<br />
<strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> sepsis urinaria es el E.Coli. La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones<br />
<strong>de</strong>l tracto urinario en los EE.UU. es <strong>de</strong> unos 7 millones <strong>de</strong> consultas al año.<br />
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso clínico <strong>de</strong> una paciente <strong>de</strong> 64 años, con<br />
antece<strong>de</strong>ntes patológicos <strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio siete meses antes, vasculopatía<br />
severa generalizada, hipotiroidismo, hipertensión arterial y dislipemia.<br />
Ingresa en nuestro centro por un cuadro séptico <strong>de</strong> origen urinario <strong>de</strong><br />
menos <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong> evolución, secundario a litiasis obstructiva <strong>de</strong>recha,<br />
requiriendo <strong>de</strong>rivación urinaria mediante catéter ureteral, soporte venti<strong>la</strong>torio,<br />
antibiótico y drogas vasoactivas. La evolución fue muy tórpida, con múltiples<br />
complicaciones como ap<strong>la</strong>sia medu<strong>la</strong>r, coagu<strong>la</strong>ción intravascu<strong>la</strong>r diseminada,<br />
lesiones cutáneas isquémico-necróticas, insuficiencia ventricu<strong>la</strong>r<br />
y tromboembolismo pulmonar. Tras 55 días <strong>de</strong> ingreso Hospita<strong>la</strong>rio pudo ser<br />
dada <strong>de</strong> alta a domicilio.<br />
COMENTARI: Els mecanismes causals <strong>de</strong> meningitis post-punció lumbar són:<br />
bacterièmia <strong>de</strong>l pacient al moment <strong>de</strong> <strong>la</strong> punció lumbar (trencament <strong>de</strong> <strong>la</strong> barrera<br />
hemato-encefàlica), manca d’adherència a <strong>la</strong>s mesures asèptiques durant<br />
<strong>la</strong> punció i introducció <strong>de</strong> <strong>la</strong> bactèria a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> pell. D’altra banda el<br />
probable estat d’inmunosupressió <strong>de</strong> <strong>la</strong> pacient, amb l’aparició d’un herpes<br />
zóster, pot haver estat un factor afavoridor <strong>de</strong> <strong>la</strong> meningitis. Al nostre cas<br />
l’absència d’hemocultius positius fa poc probable <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ció quirúrgica<br />
com a origen <strong>de</strong>l quadre, <strong>la</strong> presència <strong>de</strong> cultiu positiu per a Streptococus Salivarius<br />
fa p<strong>la</strong>ussible <strong>la</strong> hipòtesis d’inhocu<strong>la</strong>ció <strong>de</strong>l gèrmen via intradural. Per<br />
reduir <strong>la</strong> incidència <strong>de</strong> meningitis iatrogèniques hauríem d’incidir en <strong>la</strong> importància<br />
<strong>de</strong> les mesures asèptiques, com l’ús <strong>de</strong> gorro, guants i mascareta facial<br />
ben col·locada, així com una bona <strong>de</strong>ssinfecció <strong>de</strong> <strong>la</strong> pell amb anti sèptic.<br />
COMENTARIO:Todavía en nuestros días <strong>la</strong> sepsis urinaria es una emergencia<br />
médica frecuente, que <strong>de</strong>bemos conocer y tratar <strong>de</strong> forma eficiente según <strong>la</strong>s<br />
recomendaciones internacionales actualizadas este mismo año.(2)<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. H.Bryant Nguyen et al:Severe Sepsis and septic shock:Review of the literatura and<br />
Emergency Department Management Gui<strong>de</strong>lines. Annals of Emergency Medicine.<br />
Volume 48,No 1: July 2006<br />
2. R.Phillip Dellinger et al:Surviving Sepsis Campaing:Internacional gui<strong>de</strong>lines for management<br />
of severe sepsis and septic shock:2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36,<br />
No 1.<br />
109<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 9
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P65. ROTURA DE VENA CAVA INFERIOR EN PACIENTE POLITRAÚMATICO A<br />
PROPÓSITO DE UN CASO<br />
U. Valtierra; V. Sánchez; Á. Mesas; P. Martinez; L. Mora; C. Ordóñez<br />
Hospital Universitario Vall d´Hebron<br />
INTRODUCCIÓN: La rotura <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena cava inferior en paciente politraumático<br />
es una entidad poco frecuente y <strong>de</strong> alta mortalidad ya en el lugar <strong>de</strong>l acci<strong>de</strong>nte.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente varón <strong>de</strong> 40 años tras<strong>la</strong>dado por el SEM a urgencias<br />
<strong>de</strong> nuestro hospital tras acci<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> moto, sin referir pérdida <strong>de</strong> conciencia,<br />
G<strong>la</strong>sgow (GSC) inicial 14 y hemodinámicamente estable. Hábitos tóxicos: consumo<br />
<strong>de</strong> cocaína y alcohol sin alergias conocidas. AP: Trastorno ansioso-<strong>de</strong>presivo<br />
en tto medico. Trastorno bor<strong>de</strong>rline <strong>de</strong> personalidad. Asma bronquial<br />
en tto con ventolin a <strong>de</strong>manda. A su llegada: GSC 14, TA 100/57, Fc 94lpm.Sat<br />
O2 100% (VMK 100%). Pali<strong>de</strong>z cutaneomucosa. AC: taquicardia sinusal sin<br />
soplos. AP: respiración superficial con hipofonesis en campo pulmonar izq.<br />
Discreta <strong>de</strong>fensa a nivel abdominal. Dolor en c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong> dcha y región costal<br />
izq. Herida inciso-contusa en región glútea izq. El paciente es portador <strong>de</strong> dos<br />
vías periféricas <strong>de</strong> grueso calibre (14 G). Se proce<strong>de</strong> a sondaje vesical con<br />
salida <strong>de</strong> orina c<strong>la</strong>ra. Se realiza RX simple <strong>de</strong> tórax y seriada ósea don<strong>de</strong> se<br />
objetiva hemotórax leve en pulmón izq., fractura c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong> dcha, fracturas costales<br />
izq, fractura <strong>de</strong> a<strong>la</strong> iliaca izq. El paciente presenta ten<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> hipotensión<br />
que respon<strong>de</strong> a líquidos y permite su tras<strong>la</strong>do a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> radiología<br />
don<strong>de</strong> se practica TAC cráneo-toraco-abdominal <strong>de</strong>stacando hemotórax masivo<br />
como único hal<strong>la</strong>zgo significativo. Se <strong>de</strong>scarta lesión <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s vasos y<br />
se orienta como posible causa <strong>de</strong>l sangrado una lesión <strong>de</strong> vasos intercosta-<br />
110<br />
les. De vuelta a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> reanimación <strong>de</strong> urgencias se coloca drenaje torácico<br />
con salida masiva hemática tras <strong>la</strong> cual se produce inestabilización progresiva<br />
<strong>de</strong>l paciente (TA: 74/34) requiriendo intubación orotraqueal, monitorización<br />
invasiva, perfusión drogas vasoactivas y transfusión <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados.<br />
Simultáneamente se contacta con cirugía torácica y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> intervención<br />
quirúrgica urgente realizándose incisión toracomedial con sangrado masivo <strong>de</strong><br />
campo quirúrgico y presencia <strong>de</strong> pericardio abierto. Ante <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> lesión<br />
<strong>de</strong> gran vaso interviene el cirujano cardiaco que acu<strong>de</strong> diagnosticando rotura<br />
<strong>de</strong> vena cava inferior a <strong>la</strong> entrada <strong>de</strong> aurícu<strong>la</strong> <strong>de</strong>recha sin posibilidad <strong>de</strong><br />
reparación quirúrgica. Durante <strong>la</strong> intervención el paciente presenta gran inestabilidad<br />
hemodinámica a pesar <strong>de</strong> dosis elevadas <strong>de</strong> drogas vasoactivas, hemo<strong>de</strong>rivados<br />
en bombas <strong>de</strong> perfusión rápida y reposición <strong>de</strong> líquidos. Finalmente<br />
el paciente entra en fibri<strong>la</strong>ción ventricu<strong>la</strong>r y posterior asistolia que no<br />
respon<strong>de</strong>n a maniobras <strong>de</strong> reanimación avanzada produciéndose exitus.<br />
COMENTARIO: La lesión <strong>de</strong> <strong>la</strong> vena cava inferior en pacientes politraumáticos<br />
es una entidad muy poco frecuente y alta mortalidad. Aunque inicialmente el<br />
paciente no presente gran inestabilidad hemodinámica hemos <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
esta patología <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l diagnóstico diferencial <strong>de</strong>l hemotórax izquierdo. Del<br />
mismo modo nos encontramos ante una lesión <strong>de</strong> difícil resolución por <strong>la</strong>s características<br />
<strong>de</strong>l vaso, su dificultad técnica en base a su localización siendo<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong> mayor mortalidad <strong>la</strong>s más próximas a <strong>la</strong> aurícu<strong>la</strong> <strong>de</strong>recha.
P66. VALORACIÓN DE MONOPARESIA EN MIEMBRO INFERIOR POST ANESTESIA<br />
ESPINAL (A PROPÓSITO DE UN CASO)<br />
B. Martín; J. Mique<strong>la</strong>y; M. Á Canales<br />
Consorci Sanitari <strong>de</strong> Terrassa<br />
INTRODUCCIÓN: La paresia en extremida<strong>de</strong>s inferiores <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> anestésia<br />
espinal es una entidad poco frecuente, sin embargo cuando se presenta<br />
hay que explorar y monitorizar neurologicamente al paciente, haciendo un<br />
diagnóstico diferencial y actuando diligentemente ante <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> un<br />
Sd. medu<strong>la</strong>r o <strong>de</strong> co<strong>la</strong> <strong>de</strong> caballo compresivo.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente <strong>de</strong> 46 a. programada en U.C.S.I para tto. quirúrgico<br />
por quiste <strong>de</strong> Bartholino D. Antece<strong>de</strong>ntes médicos: Sd. Migrañoso, fibromiálgia,<br />
lumbociatálgia E.I.I. y hernia discal cervical. Ante<strong>de</strong><strong>de</strong>ntes quirúrgicos:<br />
neurolisis por Sd. tunel carpiano D, esterilización tubárica. Técnica anestësica<br />
empleada mediante bloqueo intradural con aguja withacre 25 G administrandose<br />
40 mg <strong>de</strong> prilocaina al 2 % sin inci<strong>de</strong>ncias reseñables. En el postoperatorio<br />
presentó parálisis y rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>la</strong> extremiddad inferior <strong>de</strong>recha durante<br />
más <strong>de</strong> 48 h, que fué remitiendo espontaneamente hasta estar asintomática<br />
en 1 semana. Las exploraciones complementarias R.M.N y elecromiografía<br />
inicial y a <strong>la</strong>s 3 semanas fueron normales. La valoración psiquiátrica realizó<br />
el diagnostico <strong>de</strong> transtorno somatomo-disociativo.<br />
DISCUSIÓN: Ante un cuadro <strong>de</strong> paresia prolongada post anestesia espinal <strong>de</strong>bemos<br />
hacer un diagnostio diferencial <strong>de</strong> <strong>la</strong>s posibles causas <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma,<br />
siendo <strong>la</strong>s más importantes: Hematoma peridural. Sd. Radicu<strong>la</strong>r transitorio. Sd.<br />
<strong>de</strong> cauda equina. Sd.art. Espinal anterior. Hematoma subdural craneal. Abceso<br />
espinal. Protusiones por hernias discales. Efecto prolongado por toxicidad <strong>de</strong>l<br />
A.L. Inyección intraneural. Lesiones <strong>de</strong> plexos nerviosos. Exacervación <strong>de</strong> patologia<br />
preexistente: Tumores, escleosis múltiple. Psicógeno. Ante <strong>la</strong> presentación<br />
<strong>de</strong>l cuadro proce<strong>de</strong>remos a: Exploración y monitorización neurológica<br />
exhaustiva. RMN (TAC) ante <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> Sd. Compresivo medu<strong>la</strong>r o radicu<strong>la</strong>r.<br />
Valoración urgente por neurocirugía <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>minectomía<br />
<strong>de</strong>scompresiva antes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 6 h. <strong>de</strong> establecerse el cuadro. Valoración<br />
por servicio <strong>de</strong> neurólogía.Electromiograma los dias siguientes y a <strong>la</strong>s<br />
3 semanas. Valoración psiquiátrica una vez <strong>de</strong>scartada patología orgánica. Los<br />
trastornos somatomórfos y disociativos <strong>de</strong>l DSM-IV incluyen los cuadros que <strong>la</strong><br />
psiquiatría clásica <strong>de</strong>nominó histeria <strong>de</strong> conversión. Se caracterizan por <strong>la</strong> aparición<br />
<strong>de</strong> uno o más síntomas neurológicos sin existir una causa orgánica <strong>de</strong><br />
base que los justifique, siendo <strong>la</strong> presentación más frecuentes en forma <strong>de</strong> parálisis,<br />
ceguera ó mutismo, aunque también pue<strong>de</strong>n aparecer alteraciones sensitivas<br />
tipo parestesias en "calcetín" o en hemicuerpo e incluso simu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
crisis epilépticas que tienen como recompensa un beneficio psicológico.<br />
CONCLUSIONES: El bloqueo prolongado tras <strong>la</strong> anestesia espinal es una entidad<br />
poco frecuente pero importante. La actuación ante <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong><br />
ésta complicación <strong>de</strong>be ser sistemática y diligente. El objetivo principal es valorar<br />
<strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> síndrome compresivo medu<strong>la</strong>r o radicu<strong>la</strong>r agudo antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 6 horas <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong>l cuadro. Se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong><br />
posibilidad <strong>de</strong>l origen psicógeno unicamente luego <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartada <strong>la</strong> etiologia<br />
orgánica <strong>de</strong>l cuadro.<br />
P67. ANESTESIA REGIONAL DE PLEXO BRAQUIAL EN PACIENTE CON AMPUTACIÓN<br />
BILATERAL DE ANTEBRAZOS<br />
F. La Macchia; P. Hernán<strong>de</strong>z; J. Santiveri; J. Fernán<strong>de</strong>z; J. De Francisco; S. Pacreu<br />
Hospital Mar-Esperanza (IMAS) Barcelona<br />
INTRODUCCIÓN: En cirugía <strong>de</strong> urgencias son preferibles técnicas <strong>de</strong> anestesia<br />
regional a <strong>la</strong> anestesia general en caso <strong>de</strong> posible intubación difícil, estómago<br />
lleno, comorbilidad <strong>de</strong>l paciente, etc. En el caso que presentamos,<br />
una bursitis <strong>de</strong> codo complicada en paciente con amputación bi<strong>la</strong>teral <strong>de</strong> antebrazos<br />
y criterios <strong>de</strong> intubación difícil, se <strong>de</strong>cidió anestesia regional. El interés<br />
<strong>de</strong> este caso es que no hemos encontrado en <strong>la</strong> literatura cual es <strong>la</strong> respuesta<br />
evocada necesaria para asegurar <strong>la</strong> localización <strong>de</strong>l plexo braquial en<br />
paciente amputado.<br />
CASO: Varón <strong>de</strong> 46 años fumador, con amputación <strong>de</strong> ambos antebrazos y con<br />
muñón proximal secundario a un acci<strong>de</strong>nte <strong>la</strong>boral. Acu<strong>de</strong> a urgencias con<br />
sepsis secundaria a bursitis <strong>de</strong> codo. En <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong>staca fiebre (39ºC),<br />
Mal<strong>la</strong>mpati III, retrognatia, obesidad central y amputación bi<strong>la</strong>teral EESS. El<br />
estudio preoperatorio fue normal a excepción <strong>de</strong> leucocitosis con <strong>de</strong>sviación<br />
a <strong>la</strong> izquierda (TP 98.8%). Se indicó cirugía urgente y se <strong>de</strong>cidió bloqueo <strong>de</strong>l<br />
plexo braquial con abordaje infrac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r con aguja <strong>de</strong> neuroestimu<strong>la</strong>ción<br />
Vygon <strong>de</strong> 50 mm. Se realizó con triple-estimu<strong>la</strong>ción sobre nervio mediano, radial<br />
y musculo-cutáneo. La respuesta sobre el nervio mediano fue pronación<br />
<strong>de</strong> muñón (ms. pronador redondo), sobre el nervio radial fue extensión <strong>de</strong><br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 10<br />
codo (ms. tríceps braquial) y sobre el nervio musculo-cutáneo fue flexión <strong>de</strong>l<br />
muñón (ms. bíceps braquial y braquial anterior). Se consi<strong>de</strong>ró positiva una<br />
respuesta hasta 0.5 mA adminsitrándose 10 ml <strong>de</strong> mepivacaína 1.5% en<br />
cada nervio estimu<strong>la</strong>do. La intervención se realizó sin necesidad <strong>de</strong> sedación<br />
y sin inci<strong>de</strong>ncias añadidas.<br />
COMENTARIO: A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> poca frecuencia con <strong>la</strong> que se realiza anestesia<br />
regional en pacientes amputados; po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que <strong>la</strong> anestesia regional<br />
pue<strong>de</strong> ser una técnica útil en casos <strong>de</strong> IOT difícil. La ecografía, que es una<br />
exploración no invasiva, nos aportaría más información pero en caso <strong>de</strong> no<br />
disponer <strong>de</strong> el<strong>la</strong>, <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción proximal (a nivel <strong>de</strong> muñón en nuestro caso)<br />
podría ser tan útil como <strong>la</strong> distal.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Quang Hie De Tran MD FRCPC, Antonio Clemente MD, Julian Doan MD, Ro<strong>de</strong>rick J.<br />
Fin<strong>la</strong>yson MD FRCPC. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques.<br />
CAN J ANESTH 54:8, August, 2007.<br />
2. Dr. Xavier Sa<strong>la</strong> B<strong>la</strong>nch, servicio <strong>de</strong> anestesiología, reanimación y terapéutica <strong>de</strong>l<br />
dolor, Hospital clinic <strong>de</strong> Barcelona. Respuestas motoras a <strong>la</strong> neuroestimu<strong>la</strong>ción.<br />
111<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 10
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P68. ANESTESIA REGIONAL CON BUPIVACAINA HIPERBARA EN PACIENTE CON<br />
SÍNDROME DE KUGELBERG-WELANDER<br />
J. Sauco; M. Casañ; E. Agustí; M. Ortiz; M. Ruiz; J. M. Sistac Bal<strong>la</strong>rin<br />
H.U. Arnau <strong>de</strong> Vi<strong>la</strong>nova (Lleida)<br />
INTRODUCCIÓN: La atrofia muscu<strong>la</strong>r espinal tipo III ó Síndrome <strong>de</strong> Kugelberg-<br />
We<strong>la</strong>n<strong>de</strong>r es una enfermedad genética caracterizada por <strong>la</strong> <strong>de</strong>generación selectiva<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s motoneuronas <strong>de</strong>l asta anterior medu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong> los núcleos motores<br />
<strong>de</strong>l tronco <strong>de</strong>l encéfalo. La consecuencia clínica es <strong>de</strong>bilidad y atrofia<br />
muscu<strong>la</strong>r, con disminución o pérdida <strong>de</strong> los reflejos, hipotonía y alteraciones<br />
cardiorespiratorias. La conjunción con obesidad mórbida asocia un elevado<br />
riesgo anestésico.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 79 años que presenta síndrome <strong>de</strong> Kugelberg-We<strong>la</strong>n<strong>de</strong>r,<br />
fibri<strong>la</strong>ción auricu<strong>la</strong>r, obesidad mórbida, paraplejia hace 45 años, acci<strong>de</strong>nte<br />
cerebrovascu<strong>la</strong>r hemorrágico hace 10 años y osteoporosis extrema.<br />
Ingresa por fractura <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong>recha. En <strong>la</strong> valoración preanestésica <strong>de</strong>staca<br />
Mal<strong>la</strong>mpatti III y distancia tiromentoniana menor <strong>de</strong> 6 cm. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar<br />
anestesia subaracnoi<strong>de</strong>a con Bupivacaína hiperbara 0,5 (10 mg) aguja<br />
25 PL nivel L3-L4 con punción única atraumática. La intervención quirúrgica<br />
se realiza sin complicaciones con mínimo compromiso hemodinámico y se<br />
tras<strong>la</strong>da a URPA don<strong>de</strong> es dada <strong>de</strong> alta a p<strong>la</strong>nta sin inci<strong>de</strong>ncias a <strong>la</strong>s 6 horas<br />
<strong>de</strong> su ingreso.<br />
112<br />
DISCUSION: Las enfermedad Kugelberg-We<strong>la</strong>n<strong>de</strong>r, pue<strong>de</strong> asociar <strong>la</strong> aparición<br />
<strong>de</strong> complicaciones durante <strong>la</strong> práctica anestésica como son el aumento <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> aspiración <strong>de</strong>l contenido gástrico, hiperpotasemia, disfunción respiratoria<br />
y alteraciones cardiorespiratorias. Existe controversia sobre <strong>la</strong> utilización<br />
<strong>de</strong> técnicas locoregionales, por exacerbación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s lesiones neurológicas,<br />
aunque en <strong>la</strong> literatura hay <strong>de</strong>scrito algún caso <strong>de</strong> anestesia<br />
epidural sin complicaciones. La obesidad mórbida también pue<strong>de</strong> complicar<br />
el manejo <strong>de</strong> estos pacientes.<br />
CONCLUSION: El uso <strong>de</strong> anestesia regional con bupivacaina hiperbara pue<strong>de</strong><br />
ser opción válida pues evita el uso <strong>de</strong> re<strong>la</strong>jantes muscu<strong>la</strong>res y no compromete<br />
<strong>la</strong> función respiratoria.<br />
P69. HEMATOMA SUBDURAL SECUNDARI A LA INSERCIÓ DE CATÈTER EPIDURAL<br />
LUMBAR. A PROPÒSIT D’UN CAS<br />
M. Morales; J. J. Zancajo (1); M. Novel<strong>la</strong>s; M. Prat; J. Ferrán<strong>de</strong>z; J. Bernal<br />
Hospital Mútua <strong>de</strong> Terrassa, Hospital <strong>de</strong> Saba<strong>de</strong>ll (1)<br />
La incidència a Catalunya és 1:150000 anestèsies espinals (major en cas<br />
d’anestèsia epidural)(2). És <strong>la</strong> cinquena o <strong>de</strong>sena causa més freqüent<br />
d’hematoma raquidi <strong>de</strong>penent <strong>de</strong> <strong>la</strong> presència o no d’anticoagu<strong>la</strong>nt (2). Presentem<br />
un home <strong>de</strong> 42 anys que ingressa per acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> bicicleta d’alt impacte,<br />
amb traumatisme craneoencefàlic sense pèrdua <strong>de</strong> coneixement i<br />
traumatisme toràcic dret. La radiografia <strong>de</strong> tòrax evidència fractura <strong>de</strong> c<strong>la</strong>vícu<strong>la</strong><br />
dreta i <strong>la</strong> TC toràcica fractura <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2a costel<strong>la</strong> dreta amb mínim pneumotòrax.<br />
Ingressa a semicrítics i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> comprovar que les proves <strong>de</strong> hemostàsia<br />
són normals, s’inserta catèter epidural lumbar per a control<br />
analgèsic a nivell L2-L3 sense incidències. S’administra morfina epidural per<br />
control analgèsic. No s’administra profi<strong>la</strong>xi antitrombòtica fins 12 hores <strong>de</strong>sprés<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> inserció. El catèter epidural es retira al 3r dia <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> tenir una<br />
analítica amb proves d’hemostàsia normals i <strong>de</strong>sprés <strong>de</strong> 12 hores <strong>de</strong><br />
l’administració <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xi antitrombòtica. Al cap d’unes hores el pacient refereix<br />
dolor a extremitats inferiors <strong>de</strong> característiques inf<strong>la</strong>matòries que<br />
només millora amb opiacis. El dolor no empitjora amb <strong>la</strong> mobilització i no hi<br />
ha focalitat motora. Al 8è dia <strong>la</strong> RMN lumbar evidència hematoma subdural<br />
lumbar pòstero-<strong>la</strong>teral T12-L2 i anterior <strong>de</strong> L2 a S1 en fase subaguda. Es<br />
<strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix tractament conservador. Al 17è dia es dona d’alta amb persistència<br />
<strong>de</strong>l dolor, però contro<strong>la</strong>t amb antiinf<strong>la</strong>matoris no esteroïdals i gabapentina. A<br />
les dues setmanes <strong>de</strong> l’alta hospitalària el pacient està assimptomàtic.<br />
El “gold estandar” diagnòstic és <strong>la</strong> ressonància magnètica i el tractament és<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>scompressió quirúrgica o conservador(3). Sèries <strong>de</strong> casos mostren bona<br />
evolució en el 70% <strong>de</strong>ls casos, tractament no quirúrgic en el 45% <strong>de</strong>ls casos<br />
i <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> factors <strong>de</strong> risc en el 50-55% (1).<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Castillo J et al. Hematomas raquí<strong>de</strong>os con compresión medu<strong>la</strong>r re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong>s<br />
anestesias neuroaxiales en España. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:<br />
504-509.<br />
2. Castillo J et al. Inci<strong>de</strong>nce in Catalonia of spinal cord compression due to spinal hematoma<br />
secondary to neuraxial anesthesia. Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 2007<br />
Dec;54(10):591-5.<br />
3. Kreppel D et al. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients.<br />
Neurosurg Rev. 2003 Jan;26(1):50.
P70. ANESTESIA EN LA CIRUGÍA DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA. ¿COMBINADA<br />
INTRADURAL- PERIDURAL O BLOQUEOS CIÁTICO-FEMORAL (BI-BLOCK)?<br />
J. A. Pellejero; G. Ollé; N. Sanchís; Mª Martín; A. Pérez-A<strong>de</strong>ll; M. Yuste<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró<br />
INTRODUCCIÓN: El progresivo auge alcanzando por <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> bloqueos<br />
<strong>de</strong> nervios periféricos (ciático y femoral) como sustitutos <strong>de</strong> los clásicos bloqueos<br />
<strong>de</strong>l neuroeje (intradural y peridural) en <strong>la</strong> cirugía <strong>de</strong> prótesis <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong><br />
(PTR), hace que nos p<strong>la</strong>nteemos evaluar su eficacia como técnica anestésica<br />
y <strong>de</strong> analgesia postoperatoria en este tipo <strong>de</strong> procedimientos.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva <strong>de</strong> historias clínicas <strong>de</strong> intervenciones<br />
<strong>de</strong> PTR realizadas entre enero y junio <strong>de</strong>l 2008. Valoramos el tipo<br />
<strong>de</strong> anestesia realizada, <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> realizar un bi-block postoperatorio<br />
para aliviar el dolor en los fallos <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia epidural, comparación <strong>de</strong>l<br />
EVA postoperatorio entre <strong>la</strong>s dos técnicas y complicaciones postopera torias.<br />
RESULTADOS: Revisamos 145 historias con una media <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> los pacientes<br />
<strong>de</strong> 73(±7) años, el 74% (107) eran mujeres y <strong>la</strong> duración promedio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones fue <strong>de</strong> 104(±24) minutos. En 110 casos se realizó anestesia<br />
combinada intradural-peridural colocándose catéter epidural a<br />
101(92%) <strong>de</strong> ellos. Nueve pacientes (6%) recibieron anestesia general por imposibilidad<br />
<strong>de</strong> punción raquí<strong>de</strong>a. En 26 pacientes se utilizó el bi-block como<br />
técnica anestésica, siendo suficiente en todos los casos para <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención quirúrgica. También se utilizó el bi-block como técnica<br />
analgésica postoperatoria <strong>de</strong> 22 pacientes con anestesia epidural inefectiva.<br />
Los valores medios <strong>de</strong> EVA durante <strong>la</strong>s primeras 24 horas postoperatorias<br />
fueron <strong>de</strong> 1,7(±1,7) para el grupo <strong>de</strong> anestesia combinada intradural-peridural<br />
y <strong>de</strong> 1,5(±0,9) para el grupo bi-block (p=0,601). No hubo diferencias entre<br />
los grupos en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> complicaciones postoperatorias<br />
(p=0,632).<br />
CONCLUSIÓN: La utilización <strong>de</strong> bloqueos ciático y femoral (bi-block) en <strong>la</strong> cirugía<br />
<strong>de</strong> prótesis total <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong> se ha mostrado como una técnica eficaz<br />
para <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma y produce una analgesia postoperatoria <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>rga duración, que pue<strong>de</strong> ser utilizada como alternativa a los fallos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
analgesia peridural.<br />
P71. TOXICIDAD POR BUPIVACAINA TRAS BLOQUEO INTERESCALÉNICO EN<br />
PACIENTE PORTADORA DE MARCAPASOS<br />
M. Casañ; J. E. Sauco; X. Isern; A. Alonso; A. Montero; A. Miró<br />
Hospital Universitari Arnau <strong>de</strong> Vi<strong>la</strong>nova <strong>de</strong> Lleida<br />
INTRODUCCIÓN: El bloqueo interescalénico para <strong>la</strong> cirugía en el miembro superior<br />
es una técnica frecuente que permite, a<strong>de</strong>más, una a<strong>de</strong>cuada analgesia<br />
postoperatoria. Su realización, aunque no entraña excesivas dificulta<strong>de</strong>s<br />
técnicas, expone al paciente a potenciales complicaciones.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer <strong>de</strong> 83 años, portadora <strong>de</strong> marcapasos por bloqueo AV<br />
3:1, con fractura humeral en <strong>la</strong> que se indicó tratamiento quirúrgico mediante<br />
enc<strong>la</strong>vado endomedu<strong>la</strong>r proximal. Con el objetivo <strong>de</strong> proporcionar una mejor<br />
analgesia en el postoperatorio, se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar un bloqueo interescalénico.<br />
Para ello se utiliza una aguja ais<strong>la</strong>da calibre 22G, <strong>de</strong> 50 mm. Tras obtener<br />
respuesta motora a<strong>de</strong>cuada con el neuroestimu<strong>la</strong>dor y comprobar <strong>la</strong> ausencia<br />
<strong>de</strong> reflujo <strong>de</strong> sangre a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja, se inyectan 30 ml <strong>de</strong> bupivacaína<br />
al 0.25% en dosis fraccionadas <strong>de</strong> 5 ml. A los 5 minutos <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis completa, <strong>la</strong> paciente presenta, <strong>de</strong> forma súbita, pérdida<br />
<strong>de</strong> consciencia y parada respiratoria que obliga a intubación orotraqueal. Sin<br />
presentar alteraciones hemodinámicas significativas <strong>de</strong> inicio.<br />
Durante el intraoperatorio no se presentaron alteraciones electrocardiográficas,<br />
aunque sí hipotensión importante que se corrigió con <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> cristaloi<strong>de</strong>s y vasopresores. La paciente fue extubada a los 30 minu-<br />
tos <strong>de</strong> finalizar <strong>la</strong> intervención sin complicaciones posteriores, siendo dada<br />
<strong>de</strong> alta a p<strong>la</strong>nta a <strong>la</strong>s 24 horas <strong>de</strong> su ingreso en URPA.<br />
DISCUSIÓN: La parada respiratoria es una complicación poco frecuente <strong>de</strong>l<br />
bloqueo interescalénico. Entre <strong>la</strong>s más frecuentes <strong>de</strong>stacan el síndrome <strong>de</strong><br />
Horner, <strong>la</strong> parálisis <strong>de</strong> cuerda vocal, <strong>la</strong> parálisis hemidiafragmática y <strong>la</strong> hipotensión<br />
arterial. Menos frecuentes son <strong>la</strong> anestesia espinal total, <strong>la</strong> embolia<br />
aérea, inyección intraarterial vertebral y <strong>la</strong> toxicidad sistémica. Habitualmente<br />
los signos <strong>de</strong> toxicidad sistémica son leves y aparecen <strong>de</strong> forma progresiva.<br />
La ausencia <strong>de</strong> signos premonitorios (e.g., parestesias peribucales, sabor<br />
metálico, tinnitus, visión borrosa) previa a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> convulsiones o parada<br />
respiratoria suelen estar asociados a inyección endovascu<strong>la</strong>r inadvertida<br />
<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s dosis <strong>de</strong> anestésico local.<br />
CONCLUSIÓN: Una técnica cuidadosa, <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia estrecha <strong>de</strong>l paciente durante<br />
el procedimiento, así como <strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> medidas <strong>de</strong> seguridad y <strong>la</strong><br />
implementación <strong>de</strong> nuevas técnicas <strong>de</strong> punción pue<strong>de</strong>n disminuir <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> complicaciones.<br />
113<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 10
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P72. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR CON ECOGRAFÍA PARA CIRUGÍA DE<br />
EXTREMIDAD SUPERIOR EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA<br />
M. Sánchez; L. Contreras; C. Vieta; V. López; T. Domingo; A. Sabaté<br />
Hospital Universitari <strong>de</strong> Bellvitge<br />
INTRODUCCIÓN: En pacientes con patología <strong>de</strong> base y edad avanzada, <strong>la</strong><br />
anestesia general, venti<strong>la</strong>ción mecánica y los bloqueos nerviosos “a ciegas”<br />
pue<strong>de</strong>n incrementar <strong>la</strong> morbi-mortalidad. El bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r guiado<br />
por ecografía permite i<strong>de</strong>ntificar estructuras nerviosas, vascu<strong>la</strong>res y respiratorias<br />
y disminuye <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Presentamos tres pacientes con fractura proximal<br />
<strong>de</strong> húmero que necesitan cirugía para colocación <strong>de</strong> c<strong>la</strong>vo intramedu<strong>la</strong>r: dos<br />
hombres (70 y 82 años) con patología respiratoria y una mujer <strong>de</strong> 92 años<br />
obesa, y un paciente <strong>de</strong> 70 años <strong>de</strong> edad con artritis reumatoi<strong>de</strong> seropositiva<br />
y erosiva y con múltiples complicaciones respiratorias por nódulos reumatoi<strong>de</strong>os<br />
pulmonares, que precisa <strong>de</strong>sbridamiento quirúrgico <strong>de</strong> codo <strong>de</strong>recho.<br />
Debido a sus patologías <strong>de</strong> base se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar bloqueo<br />
suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r guiado por ecografía. Premedicación: midazo<strong>la</strong>m 1 mg. Se<br />
coloca vía periférica 18 G, oxígeno complementario con gafas nasales y monitorización<br />
anestésica <strong>de</strong> rutina. Se esteriliza <strong>la</strong> piel y se coloca <strong>la</strong> sonda<br />
ecográfica, cubierta <strong>de</strong> manera estéril, en <strong>la</strong> fosa suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r y se inserta<br />
una aguja (22 G 50-mm) siguiendo el eje longitudinal <strong>de</strong> <strong>la</strong> sonda para observar<br />
su movimiento en tiempo real. El anestésico local se inyectó lenta-<br />
114<br />
mente para visualizar su correcta difusión: si algunas partes <strong>de</strong>l plexo braquial<br />
no conseguían alcanzarse, se modificaba <strong>la</strong> dirección <strong>de</strong> <strong>la</strong> aguja y se<br />
administraba el resto <strong>de</strong> volumen en esas partes. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tres fracturas<br />
<strong>de</strong> húmero se usó una solución al 50 % <strong>de</strong> ropivacaína al 0,75% y mepivacaína<br />
al 2%. En el <strong>de</strong>sbridamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> artritis séptica usamos 10 ml <strong>de</strong><br />
mepivacaína al 2% con un bloqueo complementario <strong>de</strong>l nervio intercostobraquial<br />
con mepivacaína al 2% 5 ml.<br />
RESULTADOS: La cirugía podía empezar 20 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> realizarse el<br />
bloqueo. En el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fracturas <strong>de</strong> húmero sólo se necesitó complementar<br />
con propofol 2 mg/kg/h para mantener al paciente confortable y bajo buenas<br />
condiciones quirúrgicas y en <strong>la</strong> artritis séptica no se usó ninguna anestesia<br />
complementaria. No se objetivó toxicidad local, ni neumotórax, ni<br />
parálisis frénica ni punción vascu<strong>la</strong>r.<br />
CONCLUSIONES: El bloqueo suprac<strong>la</strong>vicu<strong>la</strong>r guiado por ecografía incrementa<br />
<strong>la</strong> proporción <strong>de</strong> éxitos y permite disminuir el volumen <strong>de</strong> anestésico local y<br />
<strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones.
P73. MANEIG ANESTÈSIC D'UNA GESTANT SOTMESA A CRANIOTOMIA DE FOSSA<br />
POSTERIOR<br />
N. Sargatal; A. Ordóñez; G. Miró; J. López; Mª T. Metje; A. Vil<strong>la</strong>longa<br />
Hospital Josep Trueta <strong>de</strong> Girona<br />
INTRODUCCIÓ: La freqüència <strong>de</strong> cirurgia no obstètrica en les gestants és<br />
aproximadament <strong>de</strong>l 2/1000 casos. En neurocirurgia és molt menor. El maneig<br />
anestèsic d’una gestant amb un tumor intracraneal representa un repte<br />
per l’anestesiòleg que ha <strong>de</strong> procurar per <strong>la</strong> seguretat materna i <strong>la</strong> fetal. Presentem<br />
el maneig anestèsic d’una gestant sotmesa a craniotomia, revisant<br />
les consi<strong>de</strong>racions intraoperatòries que cal tenir en compte.<br />
CAS CLÍNIC: Pacient <strong>de</strong> 31 anys, gestant <strong>de</strong> 34 setmanes, que fou intervinguda<br />
d’un tumor cerebelòs esquerre compatible amb hemangiob<strong>la</strong>stoma,<br />
que causava un important efecte massa amb signes d’herniació transtentorial<br />
i amigda<strong>la</strong>r i hidrocefàlia. Es va realitzar una craniotomia suboccipital<br />
amb ressecció tumoral en posició sentada. Monitoratge <strong>de</strong> <strong>la</strong> tensió arterial<br />
invasiva, pulsioximetria, ECG (5 <strong>de</strong>rivacions), oximetria cerebral, capnografia<br />
i pressió venosa central. La inducció es realitzà amb midazo<strong>la</strong>m, remifentanil,<br />
propofol i vecuroni. Posteriorment es col·locà <strong>la</strong> pacient en se<strong>de</strong>stació.<br />
Manteniment amb sevofluorane amb CAM inferior a 1 i perfussions <strong>de</strong> remifentanil<br />
i vecuroni. La pacient es va mantenir hemodinàmicament estable durant<br />
tot el procediment. Durant <strong>la</strong> intervenció quirúrgica es realitzà un monitoratge<br />
continu <strong>de</strong> <strong>la</strong> freqüència cardíaca fetal (FCF) i <strong>de</strong> <strong>la</strong> dinàmica uterina<br />
amb presència d’un ginecòleg. S’observà un <strong>de</strong>scens <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF no patològic<br />
i compatible amb l’anestèsia general. La pacient fou extubada a quiròfan i es<br />
va mantenir 24 hores a l’àrea <strong>de</strong> reanimació on es continuà el monitoratge<br />
materno-fetal, sense incidències. A l’exploració neurològica postoperatòria<br />
s’observà una limitació <strong>de</strong>l IV parell craneal i diplòpia a l’acomodació que<br />
s’autolimità. Un mes més tard es va realitzar una cesària electiva sota anestèsia<br />
general sense complicacions.<br />
PÒSTERS. Dissabte Sessió 11<br />
COMENTARI: Tot i que <strong>la</strong> neurocirurgia en una gestant s’intenta diferir fins<br />
<strong>de</strong>sprés <strong>de</strong>l part per les seves implicacions fetals i maternes, les condicions<br />
clíniques <strong>de</strong> <strong>la</strong> nostra pacient no ho van permetre.<br />
En aquest cas conflueixen una sèrie <strong>de</strong> variables que po<strong>de</strong>n conduir a<br />
l’aparició <strong>de</strong> complicacions greus: tumor <strong>de</strong> fossa posterior, pacient gestant,<br />
signes d’herniació cerebral i necessitat <strong>de</strong> se<strong>de</strong>stació <strong>de</strong> <strong>la</strong> pacient. Es va<br />
<strong>de</strong>cidir col·locar <strong>la</strong> pacient en aquesta posició per <strong>la</strong> contraindicació <strong>de</strong>l <strong>de</strong>cúbit<br />
prono per <strong>la</strong> presència <strong>de</strong>l fetus. A més, s’han <strong>de</strong> prendre precaucions<br />
per assegurar una bona perfussió úter-p<strong>la</strong>centària per impedir <strong>la</strong> hipòxia i<br />
l’acidosi fetal. Després <strong>de</strong> <strong>la</strong> setmana 16 <strong>de</strong> gestació un monitoratge continu<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF pot ser d’utilitat per <strong>la</strong> <strong>de</strong>tecció <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipòxia fetal precoç perioperatòria.<br />
A l’embaràs hi ha un risc <strong>de</strong> broncoaspiració afegit. En el nostre cas<br />
no es va utilitzar succinilcolina durant <strong>la</strong> inducció pel seu efecte sobre <strong>la</strong><br />
pressió intracraneal. El maneig <strong>de</strong> les gestants amb tumor cerebral s’ha <strong>de</strong><br />
individualitzar, i <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisió final s’ha <strong>de</strong> basar en <strong>la</strong> patologia intracranial i les<br />
seves manifestacions, l’edat gestacional i els <strong>de</strong>sitjos <strong>de</strong> <strong>la</strong> mare.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
– Giannini A, Bricchi M. Posterior fossa surgery in the sitting position in a pregnant patient<br />
with cerebellopontine angle meningioma. Br J Anaeth 1999; 82:941-4.<br />
– Boker A, Bill Y Ong. Anesthesia for cesarean section and posterior fossa craniotomy<br />
in a patient with von Hippel-Lindau disease. Can J Anesth 2001; 48(4): 387-90.<br />
– Balbi M, Manninen P. Craniotomy for suprasel<strong>la</strong>r meningioma in a 28-week pregnant<br />
woman without fetal heart rate monitoring. Can J Anesth 2004; 51 (6): 573-576.<br />
P74. ANESTESIA EN SINDROME DE LARSEN.A PROPOSITO DE UN CASO<br />
J. Ramos; N. Mira; J. Salu<strong>de</strong>s; J. Recasens; M. Rull<br />
Hospital Universitario Joan XXIII Tarragona<br />
El Síndrome <strong>de</strong> Larsen se consi<strong>de</strong>ra una osteocondrodisp<strong>la</strong>sia autosómica dominante<br />
(aunque se han registrado casos esporádicos), caracterizado por luxaciones<br />
congénitas <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s articu<strong>la</strong>ciones,hipermovilidad articu<strong>la</strong>r y anomalías<br />
craneofaciales(puente nasal p<strong>la</strong>no,hipertelorismo y fisura pa<strong>la</strong>tina);<br />
también problemas respiratorios frecuentes por rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> vías aéreas superiores.<br />
Responsables <strong>de</strong>l mismo son mutaciones <strong>de</strong>l gen FLNB que codifica <strong>la</strong><br />
fi<strong>la</strong>mina A. Nuestro caso clínico trata <strong>de</strong> una niña <strong>de</strong> 6 meses <strong>de</strong> edad y 6,7 Kg<br />
<strong>de</strong> peso aproximadamente,con hiper<strong>la</strong>xitud articu<strong>la</strong>r, luxación bi<strong>la</strong>teral <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra,pies<br />
equinovaros,manos en garra y anomalías craneofaciales caracteríticas.<br />
En los antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong>staca madre y abue<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> paciente con el mismo<br />
cuadro clínico. Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra bi<strong>la</strong>teral por el servicio <strong>de</strong> Traumatología<br />
para <strong>la</strong> cual se propone p<strong>la</strong>n anestésico consistente en canalización<br />
<strong>de</strong> via periférica con abbocath nº 21, inducción anestesia general con atro-<br />
pina,alfentanilo,propofol y cisatracurio procediendose a IOT con tubo endotraqueal<br />
nº 3.5. Mantenimiento anestesia con sevofluorano. Tras el<strong>la</strong> se realiza<br />
bloqueo caudal (5 ml Bupivacaína 0.25%,12.5 mgrs). La intervención fue<br />
realizada satisfactoriamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista quirúrguico y anéstesico.<br />
Para el control <strong>de</strong>l dolor postoperatorio se pautó perfusión continua con Bupivacaína<br />
0.25% (50 ml en 50 ml <strong>de</strong> SF) a 1 ml/h por catéter caudal. Concluimos<br />
que el manejo <strong>de</strong> dicho síndrome <strong>de</strong>be ser adaptado a cada paciente y<br />
pue<strong>de</strong> suponer un tratamiento ortopédico, tratamiento quirúrgico realizado en<br />
varias etapas,oxígeno o respiración asistida, terapia <strong>de</strong>l lenguaje y/o fisioterapia.<br />
El tratamiento quirúrgico está indicado en pie equino varo aducto, luxación<br />
patelofemoral y luxación uni o bi<strong>la</strong>teral <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra. Para su realización<br />
consi<strong>de</strong>ramos como opción <strong>la</strong> anestesia general combinada con el bloqueo<br />
caudal en pacientes como el <strong>de</strong> nuestro caso clínico.<br />
115<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 11
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P75. TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS Y NEUMOENCÉFALO TRAS ANALGESIA<br />
PERIDURAL DEL PARTO<br />
J. Ros; J. Cuenca; S. Golia, M. Duart; C. Alcal<strong>de</strong><br />
Hospital Sant Joan <strong>de</strong> Reus<br />
INTRODUCCIÓN: La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> trombosis <strong>de</strong> senos venosos en paises <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos,<br />
3-4 casos por millón (1) (10-12 por 100000 partos) (2,3), en el<br />
contexto <strong>de</strong> nuestra paciente diagnosticada <strong>de</strong> neumoencéfalo tras analgesia<br />
peridural <strong>de</strong>l parto, nos p<strong>la</strong>nteamos <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> verda<strong>de</strong>ra etiología <strong>de</strong>l<br />
cuadro.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente primípara <strong>de</strong> 29 años sin antece<strong>de</strong>ntes patológicos<br />
<strong>de</strong> interés, que 24 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> parto eutócico con analgesia peridural,<br />
presentó cefalea persistenete que cedió con el <strong>de</strong>cúbito. Cuatro días más<br />
tar<strong>de</strong> presentó una crisis tonicoclónica, motivo por el cual fue remitida a<br />
nuestro hospital, don<strong>de</strong> se estabilizó y se realizó estudio con pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio<br />
y <strong>de</strong> imagen, observándose los siguientes hal<strong>la</strong>zgos: TAC: neumoencéfalo.<br />
RNM: trombosis <strong>de</strong> senos venosos. AS: déficit <strong>de</strong> proteína C y proteína<br />
S, anticuagu<strong>la</strong>nte lúpico positivo. Resto <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
normalidad.<br />
DISCUSIÓN: En nuestro medio <strong>la</strong> causa más frecuente <strong>de</strong> trmbosis <strong>de</strong> venas<br />
cerebrales (TVC) es <strong>la</strong> hipercoagu<strong>la</strong>bilidad asociada a factores hormonales:<br />
embarazo, puerperio y sobre todo toma <strong>de</strong> anticoncepivos orales(1,4,5). También<br />
han sido <strong>de</strong>scritas como causa <strong>de</strong> TVC <strong>la</strong>s punciones lumbares, ciertas<br />
condiciones genéticas protrombóticas como <strong>la</strong> <strong>de</strong>ficiencia <strong>de</strong> proteína C, proteína<br />
S, antitrombina III y factor V Lei<strong>de</strong>n(1). La mayoría <strong>de</strong> casos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
parto se presentan en <strong>la</strong>s dos semanas posteriorese al parto6. La clínica <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> TVC es muy variable, pero en el 70-91% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s series el síntoma más fre-<br />
116<br />
cuente es <strong>la</strong> cefalea, aunque no suele tener características específicas<br />
(1,5,7). En nuestro caso aparecen varios <strong>de</strong> los factores etiológicos antes comentados;<br />
paciente puérpera, con <strong>de</strong>ficit <strong>de</strong> proteína C y proteína S, anticuagu<strong>la</strong>nte<br />
lúpico positivo y neumoencéfalo, por lo que no podríamos concluir<br />
cual <strong>de</strong> ellos <strong>de</strong> manera in<strong>de</strong>pendiente ha sido el causante <strong>de</strong>l cuadro, sino<br />
que probablemente es <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong> estos <strong>la</strong> verda<strong>de</strong>ra razón.<br />
REFERENCIAS:<br />
1. Jan Stam, M.D., Ph.D, Thrombosis of Cerebral Veins and Sinuses. New Eng<strong>la</strong>nd<br />
Journal of Medicine. 2005;325:1791-8.<br />
2. Manthous CA, Chen H: Case report: Treatmen of superior sagittal sinus thrombosis<br />
whit urokinase. Conn Med 1992; 56:529-30.<br />
3. Lanska DJ, Kryscio RJ. Risck factors for peripartum and postpartum stroke anr Intracranial<br />
venous thrombosis. Stroke 2000; 31:1274-82.<br />
4. Martinelli I, Sachii E, Landi G, Taioli E, Duca F, Mannuccio P. High Risk of Cerebral-<br />
Vein Thrombosis in Carriers of a Prothrombin- Gen Mutation and in users of Oral<br />
Contraceptives. New Engalnd Journal of Medicine 1998; 338: 1973-7.<br />
5. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barrinagarrementería F, and for <strong>de</strong> ISCVT<br />
investigators. Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke<br />
2004; 35:664-70.<br />
6. Borum, Stanley E. MD; Postpartum Dural Venous Sinus Thrombosis after Postdural<br />
Puncture Headhache and Epidural Blood Patch. Anesthesiology 1997; 86:487-490.<br />
7. Sánchez Juan P, Espina Riera B, Valle San Román N, Gurierrez A. Trombosis <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>nos cerebrales. Medicine 2003;08:4987-4.
P76. TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN EL EMBARAZO: A PROPÓSITO DE<br />
2 CASOS<br />
J. <strong>de</strong> F. Moreno; C. García; E. Clotas; M. Fau; I. Lavado; M. Sadurní<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar-IMAS<br />
INTRODUCCIÓN: La cefalea en <strong>la</strong> gestante y puérpera resulta un diagnóstico<br />
complejo. Entre <strong>la</strong>s entida<strong>de</strong>s que entran en el diagnóstico diferencial existe<br />
<strong>la</strong> migraña, cefalea tensional, hematoma subdural, pre/-ec<strong>la</strong>mpsia, hemorragia<br />
subarcnoi<strong>de</strong>a, meningitis… y trombosis venosa cerebral (TVC). Presentamos<br />
2 casos <strong>de</strong> este síndrome infrecuente. En el primero <strong>la</strong> cefalea aparece<br />
tras el alumbramiento y posterior a una punción dural acci<strong>de</strong>ntal, lo que<br />
complica más el diagnóstico. En el segundo caso <strong>la</strong> cefalea se inicia antes <strong>de</strong>l<br />
trabajo <strong>de</strong> parto en una gestante a término.<br />
CASO CLÍNICO 1: Gestante <strong>de</strong> 26 años <strong>de</strong> raza asiática. Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> cesárea<br />
anterior, sin antece<strong>de</strong>ntes médicos <strong>de</strong> interés. Acu<strong>de</strong> al hospital con dinámica<br />
<strong>de</strong> parto. Se practica peridural analgésica que resulta en punción<br />
dural. Se cambia <strong>de</strong> espacio intervertebral y se coloca catéter epidural. Mediante<br />
fórceps se extrae neonato sano. De manera profiláctica se inicia paracetamol/co<strong>de</strong>ína,<br />
sueroterapia y reposo. A <strong>la</strong>s 24 horas inicia cefalea occipital<br />
sin focalidad exacerbado en posición supina que mejora en 24 horas.<br />
A los 3 días acu<strong>de</strong> por presentar <strong>la</strong> misma cefalea sin focalidad neurológica<br />
y afebril. Se coloca catéter epidural para administración <strong>de</strong> <strong>de</strong>xtrano que resulta<br />
en nueva punción dural que se trata con paracetamol/co<strong>de</strong>ína y cafeína.<br />
Al octavo día se aña<strong>de</strong> a <strong>la</strong> clínica otalgia, dolor <strong>la</strong>terocervical y vómitos<br />
postpandriales con rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca, se inicia tratamiento antibiótico. En punción<br />
lumbar resultados normales. Al décimo día sufre cuadro <strong>de</strong> agitación<br />
psicomotriz y fotofobia. Al realizar RM cerebral se muestra trombosis <strong>de</strong><br />
senos sigmoi<strong>de</strong> y tranverso <strong>de</strong>recho por lo que inicia tratamiento anticoagu<strong>la</strong>nte<br />
con heparina sódica 3 días seguida <strong>de</strong> HBPM. Al 15 día es dada <strong>de</strong> alta<br />
asintomática. Estudios <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad.<br />
P77. ANESTESIA PARA TÉCNICA EXIT (EXUTERO INTRAPARTUM THERAPY) EN UN<br />
CASO DE ÉPULIS FETAL CONGÉNITO<br />
A. Mª Bueno; R. Berge; A. Mª P<strong>la</strong>za; C. Fernán<strong>de</strong>z; E. Eixarch; J. Mª Martínez<br />
Hospital Clínic. Se<strong>de</strong> Maternitat<br />
INTRODUCCIÓN: El procedimiento EXIT (Ex-Utero Intrapartum Therapy) consiste<br />
en mantener <strong>la</strong> circu<strong>la</strong>ción fetop<strong>la</strong>centaria durante un parto por cesárea.<br />
Se realiza cuando es necesario algún tratamiento médico-quirúrgico previo<br />
al nacimiento, como en recién nacidos con obstrucción <strong>de</strong> vías aéreas<br />
altas, añadiendo un potencial tratamiento curativo post-parto.<br />
CASO CLÍNICO: Paciente secundigesta <strong>de</strong> 38 semanas, ASA I, con un feto<br />
diagnosticado mediante ecografía y resonancia magnética <strong>de</strong> una tumoración<br />
bucal <strong>de</strong> unos 35 mm, <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong>l <strong>la</strong>do izquierdo <strong>de</strong> <strong>la</strong>bio superior, compatible<br />
con épulis. Se realizó una cesárea electiva con técnica EXIT, bajo anestesia<br />
general y tocolisis iniciada preoperatoriamente con Atosibán. Premedicación<br />
con midazo<strong>la</strong>m y profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> broncoaspiración. Se procedió a <strong>la</strong><br />
inducción anestésica con propofol, fentanilo y cisatracurium. IOT y venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica tipo volumen contro<strong>la</strong>do. Monitorización mediante PAI, PVC y BIS.<br />
Mantenimiento anestésico con sevofluorane, fentanilo y cisatracurium. Re<strong>la</strong>jación<br />
muscu<strong>la</strong>r fetal con vecuronio y monitorización <strong>de</strong> temperatura, fre-<br />
CASO CLÍNICO 2: Paciente <strong>de</strong> 34 años, en <strong>la</strong> 38,4 semana <strong>de</strong> gestación. Acu<strong>de</strong><br />
a nuestro hospital por cefalea intensa frontoparietal continua, no pulsátil,<br />
acompañada <strong>de</strong> fotofobia y náuseas que no mejora con analgesia convencional.<br />
A <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong>staca nistagmus izquierdo por lo que se realiza RMN<br />
cerebral que muestra trombosis venosa en senos longitudinal medio y <strong>la</strong>teral<br />
(tercio proximal). Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> cesárea urgente ante <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> anticoagu<strong>la</strong>ción<br />
que se realiza bajo anestesia general (tiopental, succinicolina y<br />
fentanilo). La extracción <strong>de</strong>l feto se realiza sin inci<strong>de</strong>ncias. Se tras<strong>la</strong>da <strong>la</strong> paciente<br />
a UCI bajo tratamiento anticoagu<strong>la</strong>nte con heparina sódica. Estudios<br />
<strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción y enfermeda<strong>de</strong>s inf<strong>la</strong>matorias sistémicas o autoinmunes <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad. Dada <strong>de</strong> alta asintomática a los 8 días.<br />
DISCUSIÓN: La TVC es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales causas <strong>de</strong> AVC en <strong>la</strong> gestante<br />
y puerpera. Su inci<strong>de</strong>ncia se calcu<strong>la</strong> en 11,6/ 100.000 partos y es 11 veces<br />
más frecuente en <strong>la</strong> mujer gestante que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción general. El estado <strong>de</strong> hipercoagu<strong>la</strong>bilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> gestante parece el principal factor <strong>de</strong> riesgo, también<br />
el éstasis venoso cerebral que seguiría a <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> LCR que sigue a<br />
<strong>la</strong> punción dural pudiera estar implicado.<br />
Debe sospecharse su diagnóstico ante <strong>la</strong> evolución tórpida <strong>de</strong> una punción<br />
dural o ante una cefalea a <strong>la</strong> que se aña<strong>de</strong> algún tipo <strong>de</strong> focalidad neuro -<br />
lógica. El diagnóstico se basa en pruebas <strong>de</strong> imagen (RM) y una vez establecido<br />
el tratamiento es <strong>la</strong> anticoagu<strong>la</strong>ción sistémica con heparina.<br />
REFERENCIAS:<br />
1. Risk Factors for Peripartum and Postpartum Stroke and Intracranial Venous Thrombosis.<br />
Doug<strong>la</strong>s J, Richard J. Stroke.2000;31:1274-1282.<br />
2. Postpartum Dural Venous Sinus Thrombosis after Postdural Puncture Headache and<br />
Epidural Blood Patch. Borum S, Naul L. Anesthesiology. 1997 86 (2); 487-490.<br />
3. Postpartum post-dural puncture headache: is your differential diagnosis complete.<br />
Bleeker C, Hendriks I. British Journal of Anaesthesia 2004. 93 (3): 461-464.<br />
cuencia cardíaca y saturación <strong>de</strong> O2, mediante pulsioximetría. La estabilidad<br />
hemodinámica y <strong>la</strong>s saturaciones materno-fetales se mantuvieron <strong>de</strong>ntro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> normalidad. La cirugía fetal transcurrió sin inci<strong>de</strong>ncias, consiguiéndose<br />
<strong>la</strong> exéresis <strong>de</strong> <strong>la</strong> tumoración bucal con ligadura <strong>de</strong>l pedículo y sección<br />
<strong>de</strong>l mismo en 20 minutos. Posteriormente se procedió a <strong>la</strong> IOT <strong>de</strong>l recién nacido<br />
y se asistió a su total extracción. Tras alumbramiento no hubo atonia<br />
uterina. Se obtuvo un neonato <strong>de</strong> sexo femenino, 3.190 gramos, pH en arteria<br />
y venas umbilicales <strong>de</strong> 7.14/7.21 y evolución correcta.<br />
COMENTARIO: La cesárea EXIT se trata <strong>de</strong> una cirugía <strong>de</strong> alto riesgo que precisa<br />
anestesia general para proporcionar una profunda re<strong>la</strong>jación uterina mediante<br />
concentraciones altas <strong>de</strong> anestésicos halogenados, asociado a tratamiento<br />
tocolítico. Requiere una especial atención <strong>la</strong> estabilidad<br />
hemodinámica materna-fetal, así como al riesgo potencial <strong>de</strong> atonia tras el<br />
alumbramiento. Actualmente <strong>la</strong> cirugía fetal se está consolidando y requiere<br />
una estrecha co<strong>la</strong>boración multidisciplinar<br />
117<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 11
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P78. EDEMA AGUDO DE PULMÓN SECUNDARIO<br />
V. Rodríguez; J. Ripollés; S. González; J. Roigé<br />
H. Vall d'Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La ritodrina y otros fármacos son agentes beta-2-miméticos<br />
que se utilizan para interrumpir <strong>la</strong> dinámica uterina cuando existe amenaza<br />
<strong>de</strong> parto pretérmino. El tratamiento tocolítico pue<strong>de</strong> asociarse a complicaciones<br />
metabólicas y cardiovascu<strong>la</strong>res entre <strong>la</strong>s que el e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmon<br />
es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s menos frecuentes y más graves.<br />
CASO CLÍNICO: Enferma <strong>de</strong> 31 años primigesta,ex-ADVP sin antece<strong>de</strong>ntes<br />
patológicos <strong>de</strong> interés. Gestación <strong>de</strong> 29 semanas. Se instauró tratamiento<br />
tocolítico i.v. con ritodrina para inhibir <strong>la</strong> dinámica uterina pretérmino, a dosis<br />
<strong>de</strong> 0,25 mg/min. La paciente no presentaba sintomatología cardiorrespiratoria<br />
y tanto <strong>la</strong>s constantes vitales como el ionograma y <strong>la</strong> función renal eran<br />
normales. A <strong>la</strong>s 24 horas <strong>de</strong> tratamiento, tras el control inicial <strong>de</strong> <strong>la</strong> dinámica<br />
uterina, incrementó ésta y precisó una cesárea urgente bajo anestesia intradural<br />
con bupivacaina 8 mg y fentanilo 15 mg. El aporte líquido fue <strong>de</strong><br />
2.000 ml i.v. Ringer Lactato. A <strong>la</strong>s 2 horas, presentó disnea progresiva, taquipnea<br />
y taquicardia, y estertores bibasales a <strong>la</strong> auscultación, con PaO2 /FiO2 <strong>de</strong><br />
118<br />
140 mmHg, acentuación <strong>de</strong> <strong>la</strong> anemia (hematócrito 29) sin evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hemorragia<br />
postoperatoria importante y con signos radiográficos <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma<br />
agudo <strong>de</strong> pulmón. Requirió intubación orotraqueal e ingreso en Unidad Cuidados<br />
Intensivos.Recibió tratamiento diurético, con buena evolución, siendo<br />
extubada a <strong>la</strong>s 48 horas.<br />
DISCUSIÓN: La presencia <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma agudo <strong>de</strong> pulmón (EAP) en una gestante<br />
durante el parto o postparto inmediato se re<strong>la</strong>ciona con distintas enfermeda<strong>de</strong>s,<br />
entre <strong>la</strong>s que <strong>de</strong>stacan <strong>la</strong>s cardiológicas (valvulopatías, miocardiopatías<br />
agudas y otras) y <strong>la</strong>s tromboembólicas (TEP, embolismo <strong>de</strong> líquido amniótico<br />
y otras)9. El EAP asociado al tratamiento betaadrenérgico es una entidad infrecuente<br />
que hay que <strong>de</strong>scartar.<br />
BIBLIOGRAFIA:<br />
1. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 96, Issue 3, Pages 208-211.
PÒSTERS. DISSABTE Sessió 12<br />
P79. ANESTESIA EPIDURAL PARA CESÁREA EN PACIENTE DIAGNOSTICADA DE<br />
MALFORMACIÓN DE ARNOLD- CHIARI TIPO I<br />
M. Rueda; V. Jamart; M. Raynard; R. Borràs; J. Mai<strong>la</strong>n<br />
IU Dexeus<br />
Presentamos el caso <strong>de</strong> cesárea en gestante diagnosticada <strong>de</strong> malformación<br />
<strong>de</strong> Arnold-Chiari tipo I, actualmente asintomática y sin tratamiento alguno.<br />
La malformación <strong>de</strong> Arnold Chiari se caracteriza por el pro<strong>la</strong>pso <strong>de</strong><br />
amígda<strong>la</strong>s cerebelosas por el conducto raquí<strong>de</strong>o. Esta herniación pue<strong>de</strong><br />
presentar clínica neurológica asociada o permanecer asintomática. Es característica<br />
una alteración en el flujo normal <strong>de</strong> LCR que pue<strong>de</strong> condicionar<br />
un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> PIC (10% casos). Otras anomalías asociadas son <strong>la</strong>s<br />
malformaciones esqueléticas, <strong>la</strong> hidrocefalia, siringomielia y mielomeningocele<br />
entre otras.<br />
CASO CLÍNICO: Mujer primípara, 30 años, diagnosticada <strong>de</strong> Arnorld-Chiari I<br />
tras sufrir infarto cerebral. Otros antece<strong>de</strong>ntes patológicos: obesidad, agenesia<br />
renal uni<strong>la</strong>teral y ovárica. A <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong>staca: Ausencia <strong>de</strong> clínica<br />
neurológica y signos predictivos <strong>de</strong> IOT dificultosa. Aporta como pruebas<br />
complementarias ECG y Analítica normales y RMN informando <strong>de</strong> herniación<br />
<strong>de</strong> amígda<strong>la</strong>s cerebelosas a través <strong>de</strong> foramen oval <strong>de</strong> 6 mm. La paciente fue<br />
ingresada en nuestro centro por presentar dinámica uterina, y se <strong>de</strong>cidió<br />
practicar una cesárea tras comprobar presentación podálica. Se le practicó<br />
anestesia regional peridural con bloqueo <strong>de</strong> lenta instauración con Ropivacaina<br />
a concentración 0,75% en bolus repetidos <strong>de</strong> 5ml. Se llevo a cabo <strong>la</strong><br />
cesárea sin complicaciones naciendo un RN sano. Como único dato a <strong>de</strong>stacar,<br />
<strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> bloqueo sensitivo inicial <strong>de</strong> forma parcheada, finalizando<br />
en un bloqueo motor II/IV y sensitivo IV/IV <strong>de</strong> distribución homogénea<br />
y con un nivel T4. La recuperación se produjo sin inci<strong>de</strong>ncias, con reversión<br />
total <strong>de</strong>l bloqueo motor y sensitivo y <strong>la</strong> paciente fue dada <strong>de</strong> alta <strong>de</strong> nuestro<br />
centro a los 5 días según protocolo.<br />
COMENTARIO: La principal implicación anestésica en el manejo <strong>de</strong> pacientes<br />
diagnosticados <strong>de</strong> A-C con o sin tratamiento quirúrgico, es el manejo cuidadoso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión <strong>de</strong> LCR. Por tanto una técnica anestésica<br />
a<strong>de</strong>cuada en estos casos <strong>de</strong>be evitar aumentos <strong>de</strong> PIC así como <strong>de</strong>sequilibrios<br />
bruscos en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> presiones, que podrían ocasionar el <strong>de</strong>but o<br />
agravamiento <strong>de</strong> disfunciones neurológicas. Según <strong>la</strong> bibliografía consultada<br />
han sido aceptadas tanto <strong>la</strong> anestesia regional (a dosis fraccionadas con un<br />
bloqueo <strong>de</strong> instauración lenta) como <strong>la</strong> A.general. Está formalmente contraindicada<br />
<strong>la</strong> anestesia intradural <strong>de</strong> consecuencias neurológicas varias (nistagmus,<br />
cefalea persistente). La elección <strong>de</strong>be realizarse, entre otros parámetros,<br />
en función <strong>la</strong> existencia o no <strong>de</strong> clínica neurológica (no consi<strong>de</strong>rado<br />
contraindicación absoluta para <strong>la</strong> a.peridural), <strong>la</strong> historia previa <strong>de</strong> IOT dificultosa,<br />
y <strong>la</strong> cirugía requerida.<br />
P80. MANEIG INTRAOPERATORI D'UNA CESÀREA D'ALT RISC PER<br />
HEMOGLOBINOPATIA S HOMOZIGOTA<br />
G. Virolés; X. March; N. Sargatal; M. Robert; M. Metje; A. Vil<strong>la</strong>longa<br />
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Tractament <strong>de</strong>l Dolor Hospital Universitari Dr. Josep Trueta<br />
INTRODUCCIÓ: L’anèmia <strong>de</strong> cel·lules falciforms és una hemoglobinopatia<br />
congènita que es caracteritza per una anèmia hemolítica crònica, episodis<br />
recurrents <strong>de</strong> vasoclusió, lesió orgànica progresiva i alteració immuno -<br />
lògica.<br />
CAS CLINIC: Gestant <strong>de</strong> 30a d’origen Gambià sense al·lèrgies conegu<strong>de</strong>s.<br />
Antece<strong>de</strong>nts <strong>de</strong> Hemoglobinopatia S homozigota amb crisis <strong>de</strong>pranocítiques<br />
recurrents, pneumònia, ingrés recent per febre d’origen <strong>de</strong>sconegut.<br />
Cesària urgent fa 6 anys per corioamnionitis a les 30 setmanes <strong>de</strong> gestació<br />
sota anestèsia subaracnoi<strong>de</strong>a sense incidències. Actualment es va fer<br />
cesària electiva a les 40 setmanes <strong>de</strong> gestació per situació transversa <strong>de</strong>l<br />
fetus. Preoperatoriament es va fer ecocardiograma per clínica <strong>de</strong> dispnea<br />
a les 36 setmanes <strong>de</strong> gestació apreciant-se severa insuficiència mitral i<br />
insuficiència aòrtica mo<strong>de</strong>rada amb fracció d’ejecció <strong>de</strong>l 54%. Monitorització<br />
amb pulsioximetria, ECG i tensió arterial cada 3 minuts. S’administrà cefazolina<br />
1 g. Es realitzà anestèsia subaracnoi<strong>de</strong>a amb bupivacaïna 0,5%<br />
hiperbara 10mg i fentanil 25 µg assolint nivell <strong>de</strong> T3 i infonent 400cc <strong>de</strong><br />
col·loi<strong>de</strong>s i 300cc <strong>de</strong> cristaloi<strong>de</strong>s. La cesària va transcorre sense incidències<br />
fins l’extracció <strong>de</strong>l fetus, moment en què <strong>la</strong> pacient va presentar pèrdua<br />
<strong>de</strong> coneixement brusca i apnea sense alteracions <strong>de</strong>l ritme cardiac.<br />
Es va intubar i venti<strong>la</strong>r mecànicament. Es va sospitar hipotensió arterial<br />
per capnografia; immediatament va presentar bradicàrdia extrema, administrant-se<br />
atropina 1 mg i efedrina 15 mg. Al no respondre s’administrà<br />
adrenalina 1 mg recuperant tensions arterials. Poc <strong>de</strong>sprés va fer nova hipotensió<br />
arterial que també va respondre a 1mg d’adrenalina. Als 20 minuts<br />
d’iniciar-se el quadre presenta fibril·<strong>la</strong>ció ventricu<strong>la</strong>r realitzant-se reanimació<br />
cardiopulmonar avançada i transfussió <strong>de</strong> 4 concentrats<br />
d’hematies essent exitus 40 minuts <strong>de</strong>sprés d’iniciar-se les maniobres.<br />
DISCUSSIÓ: Els pacients amb hemoglobinopatia S homozigota tenen una<br />
esperança <strong>de</strong> vida menor <strong>de</strong> 50 anys. No es recomana l’embaraç <strong>de</strong>gut a<br />
l’alta morbimortalitat materna i fetal. Existeix controvèrsia sobre el tipus<br />
d’anestèsia més adient per a aquests ma<strong>la</strong>lts. Creiem que en <strong>la</strong> nostra pacient<br />
s’ha <strong>de</strong> realitzar diagnòstic diferencial amb xoc anafilàctic, embòlia<br />
<strong>de</strong> líquid amniòtic, acci<strong>de</strong>nt vascu<strong>la</strong>r cerebral, anestèsia espinal total i crisi<br />
<strong>de</strong>pranocítica amb xoc per segrest esplàcnic Tenint en compte els resultats<br />
macroscòpics <strong>de</strong> <strong>la</strong> necropsia, que va <strong>de</strong>scartar fenòmens tromboembòlics,<br />
pensem que <strong>la</strong> pacient va presentar l’últim quadre esmentat.<br />
CONCLUSIONS: Donat l’augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> drepanocitosi en el nostre ambient<br />
és <strong>de</strong> vital importància conèixer <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ltia i les implicacions anestèsiques<br />
per millorar <strong>la</strong> morbimortalitat d’aquests ma<strong>la</strong>lts.<br />
119<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 12
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P81. SÍNDROME DE HORNER Y BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL TRAS ANESTESIA<br />
EPIDURAL PARA TRABAJO DE PARTO Y CESÁREA<br />
G. Molins<br />
Institut Universitari Dexeus<br />
El Síndrome <strong>de</strong> Horner es una complicación que se ha asociado a diversas<br />
técnicas <strong>de</strong> anestesia regional (intradural, epidural o plexo braquial); siendo<br />
<strong>de</strong>scrita en <strong>la</strong> literatura médica como una complicación <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia baja;<br />
y que aparece más frecuentemente en <strong>la</strong>s embarazadas tras anestesia epidural<br />
por los cambios fisiológicos y anatómicos que acontecen durante el<br />
embarazo. Sin embargo; sólo se han <strong>de</strong>scrito 3 casos previos asociando un<br />
bloqueo <strong>de</strong>l plexo braquial. Presento el caso <strong>de</strong> una gestante <strong>de</strong> 30 años, primípara,<br />
semanas 40+1; que requirió analgesia epidural para trabajo <strong>de</strong> parto<br />
cuando se encontraba con una di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong>l cuello <strong>de</strong> útero <strong>de</strong> 5cm. Su colocación<br />
transcurrió sin inci<strong>de</strong>ncias. Se comprobó su correcta colocación. Se<br />
administró una dosis inicial en bolos <strong>de</strong> 9ml <strong>de</strong> Ropivacaina 0,2% y 50_g <strong>de</strong><br />
Fentanilo en total, y se inició una perfusión <strong>de</strong> Ropivacaina 0,2% y Fentanilo<br />
1_g/ml a 8ml/h. Tras 8 horas <strong>de</strong> perfusión y trabajo <strong>de</strong> parto, <strong>la</strong> paciente no<br />
alcanza <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación completa y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> realizar cesárea por distocia <strong>de</strong><br />
progresión. Se tras<strong>la</strong>da a quirófano don<strong>de</strong> se administran 8ml <strong>de</strong> Ropivacaina<br />
0,75%, objetivándose un bloqueo efectivo <strong>de</strong> los <strong>de</strong>rmatomas DIV a SV<br />
ambos inclusive. Se realiza <strong>la</strong> cesárea sin complicaciones, y al tras<strong>la</strong>dar <strong>la</strong> paciente<br />
a Reanimación objetivamos bloqueo motor y sensitivo <strong>de</strong> miembros inferiores<br />
propio <strong>de</strong> una analgesia epidural lumbar; asociado a pérdida <strong>de</strong><br />
fuerza <strong>de</strong>l miembro superior <strong>de</strong>recho y ptosis palpebral y miosis <strong>de</strong>l ojo <strong>de</strong>recho.<br />
Por lo que diagnosticamos un síndrome <strong>de</strong> Horner y bloqueo <strong>de</strong>l plexo<br />
braquial ipsi<strong>la</strong>teral como complicación <strong>de</strong> una anestesia epidural lumbar en<br />
una embarzada, <strong>de</strong>sapareciendo espontáneamente a <strong>la</strong>s 4 y 1 horas respectivamente.<br />
Se revisan <strong>la</strong>s causas y consecuencias <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> casos.<br />
P82. SÍNDROME DE HORNER ASSOCIAT A ANALGÈSIA EPIDURAL OBSTÈTRICA<br />
Á. Romero; R. Torruel<strong>la</strong>; F. Añez<br />
Hospital <strong>de</strong> Mataró. Consorci Sanitari <strong>de</strong>l Maresme<br />
INTRODUCCIÓ: La freqüència <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> Horner associat a analgèsia<br />
epidural durant el treball <strong>de</strong> part oscil·<strong>la</strong> <strong>de</strong>l 0’4% po<strong>de</strong>nt arribar al 4% en cesària.<br />
Es postu<strong>la</strong> el bloqueig <strong>de</strong> les fibres simpàtiques <strong>de</strong>l gangli estrel<strong>la</strong>t localitza<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> C8 a T1.<br />
CAS CLÍNIC: Dona <strong>de</strong> 25 anys, primípera, sense antece<strong>de</strong>nts d’interès. Es realitza<br />
epidural amb agul<strong>la</strong> <strong>de</strong> Touhy 18 en se<strong>de</strong>stació, sense dificultats, localitzant<br />
espai epidural amb tècnica <strong>de</strong> pèrdua <strong>de</strong> resistència amb solució salina.<br />
Es col·loca catèter epidural cefàlic i es realitza dosis test amb Lidocaina<br />
sense adrenalina al 2% 2,5 ml negativa. Posteriorment s’administren 12ml<br />
<strong>de</strong> bupivacaina a 0.125%. Als 45 minuts presenta síndrome <strong>de</strong> Horner esquerra,<br />
sense cap altre alteració clínica associada. Malgrat mantenir perfusió<br />
epidural a 8 ml/h <strong>de</strong> bupivacaina 0.1% i administració d’un nou bolus <strong>de</strong> lidocaina<br />
1.2% <strong>de</strong> 10ml per realitzar part instrumentat, no hi ha modificació<br />
<strong>de</strong>l quadre, i a les 3h <strong>de</strong> l’inici havia remés integrament. No va haver-hi en<br />
cap moment repercussió sobre el nounat.<br />
120<br />
DISCUSIÓ: Discutim diverses possibilitats etiopatogèniques: 1. La major freqüència<br />
d’aquesta patologia en pacients embarassa<strong>de</strong>s <strong>de</strong>gut a canvis en <strong>la</strong><br />
pressió <strong>de</strong> l’espai epidural, augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> pressió venosa per compressió<br />
aortocava <strong>de</strong> l’úter i augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> pressió d’ambdos espais durant les contraccions<br />
uterines. 2. Diferent sensibilitat <strong>de</strong> les fibres nervioses simpàtiques<br />
(tipus B) als anestèsics locals. 3. Existència <strong>de</strong> tabics epidurals o <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ca<br />
mediana dorsalis. 4. Influència <strong>de</strong> <strong>la</strong> posició <strong>de</strong> <strong>la</strong> pacient, el volum, <strong>la</strong> concentració<br />
d’infusió i tipus d’infusió utilitzada (bolus vs infusió continua).<br />
5.Migració subdural o paravertebral <strong>de</strong>ls anestèsics locals.<br />
CONCLUSIÓ: En <strong>la</strong> majoria <strong>de</strong> casos es tracta d’un quadre uni<strong>la</strong>teral, que apareix<br />
durant l’administració d’analgèsia per el treball <strong>de</strong> part, en pacients joves,<br />
sense patologies associa<strong>de</strong>s. És <strong>de</strong> ràpida evolució, benigne, <strong>de</strong> resolució en<br />
hores sense seqüeles i sense <strong>la</strong> necessitat <strong>de</strong> realitzar més procediments<br />
diagnòstics. Serveix per alertar sobre un probable ascens <strong>de</strong>l nivell <strong>de</strong><br />
l’anestèsic local.
P83. HIDROCEFALIA NO FILÍADA Y SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL<br />
SUEÑO. MANEJO ANESTÉSICO PERIOPERATORIO<br />
E. Álvarez; P. Iglesias; E. Hernando; J. Roldán; H. Sablotni; V. Sorribes<br />
Hospital General <strong>de</strong> Catalunya<br />
INTRODUCCIÓN: La Hidrocefalia “Normotensiva” o Hidrocefalia Crónica <strong>de</strong>l<br />
Adulto, <strong>de</strong>scrita por primera vez en 1965 por Hakim y Adams, <strong>de</strong>finido clásicamente<br />
por alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> marcha, <strong>de</strong>terioro cognitivo y trastorno en el<br />
control <strong>de</strong> esfínteres. Sin embargo no son infrecuentes <strong>la</strong>s presentaciones<br />
atípicas y <strong>la</strong>s formas clínicas incompletas.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 57 años que acudió a <strong>la</strong> consulta preoperatoria referido<br />
por urólogo para ser intervenido <strong>de</strong> cistoscopia y RTU por tumor vesical.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes quirúrgicos: intervenido <strong>de</strong> uvulopa<strong>la</strong>tofaringop<strong>la</strong>stia, cauterización<br />
<strong>de</strong> cornetes y mentop<strong>la</strong>stia por SAOS en Mayo 2008, sin<br />
inci<strong>de</strong>ncias. Entre sus antece<strong>de</strong>ntes médicos <strong>de</strong>staca: meningitis grave y<br />
absceso paravertebral L5-S1 por neumococo en el 2006, que requirió venti<strong>la</strong>ción<br />
mecánica prolongada (traqueostomia) por <strong>de</strong>terioro neurológico; SAOS<br />
severo en tratamiento con CPAP; hernia <strong>de</strong> hiato y esofagitis <strong>de</strong> reflujo. En <strong>la</strong><br />
anamnesis general refiere incontinencia <strong>de</strong> esfinter urinario y sor<strong>de</strong>ra oido izquierdo,<br />
en <strong>la</strong> valoración neurológica se objetiva paresia facial izquierda y<br />
alteraciones <strong>de</strong>l equilibrio. Exploración complementaria: RNM craneal reciente<br />
que informa <strong>de</strong> infartos <strong>la</strong>cunares múltiples e hidrocefalia sin actividad;<br />
RNM columna informada como normal; Analitica, Rx <strong>de</strong> tórax y ECG sin<br />
alteraciones significativas.. La valoración <strong>de</strong> via aérea según <strong>la</strong> SEVA cumple<br />
criterios <strong>de</strong> via aérea dificil. Intraoperatoriamente se revaloró <strong>la</strong> via aérea,<br />
no consi<strong>de</strong>rando necesario <strong>la</strong> intubación con fibrobroncoscopio. Bajo moniyotirazión<br />
<strong>de</strong> EKG, SatO2 y T.A incruenta, se realizó inducción con propofol<br />
2 mg/kg, y fentanilo 1 mcg/kg, atropina 0,5 mg, sin re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r. Se<br />
ventiló sin problemas con tubo <strong>de</strong> gue<strong>de</strong>l y se colocó Máscara Laríngea Nº 5<br />
en venti<strong>la</strong>ción mecánica contro<strong>la</strong>da por volumen. El mantenimiento se rea-<br />
P84. ENFERMEDAD DE SANDHOFF, A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
L. Gómez; N. <strong>de</strong> Riva; E. Carrero; P. Hurtado; D. Tresandí; A. C<strong>la</strong>ramunt<br />
Hospital Clinic i Provincial<br />
INTRODUCCIÓN: La eLa enfermedad <strong>de</strong> Sandhoff es una enfermedad <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito<br />
lisosomal provocada por déficit <strong>de</strong> Hexosaminidasa A y B (mutación en<br />
cromosoma 5), que da lugar a una clínica <strong>de</strong> predominio neurológico con<br />
afectación sobre todo a nivel <strong>de</strong>l cerebelo y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s motoneuronas <strong>de</strong>l asta<br />
anterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> espinal. Estos pacientes sufren alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> marcha<br />
y el lenguaje progresivas; suelen fallecer antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolescencia aunque<br />
hay formas juveniles y <strong>de</strong>l adulto menos agresivas.<br />
CASO CLÍNICO: Varón <strong>de</strong> 30 años <strong>de</strong> edad con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> enfermedad<br />
<strong>de</strong> Sandhoff <strong>de</strong> inicio juvenil y transp<strong>la</strong>nte alogénico <strong>de</strong> médu<strong>la</strong> ósea. Propuesto<br />
para intervención <strong>de</strong> Hartmann por oclusión intestinal secundaria a diverticulitis<br />
aguda. Se realiza anestesia general intravenosa total con remifentanilo<br />
y propofol en perfusión, y dosis única <strong>de</strong> rocuronio en <strong>la</strong> inducción.<br />
Se monitorizó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación muscu<strong>la</strong>r mediante TOF, obteniéndose en el momento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> educción una respuesta <strong>de</strong> 4/4. El paciente no presentó complicaciones<br />
intra ni postoperatorias. Un año <strong>de</strong>spués el paciente es reintervenido<br />
para reconstrucción <strong>de</strong> Hartmann, realizándose anestesia general<br />
lizó con sevoflurane 1CAM. Después <strong>de</strong> 20´ <strong>de</strong> cirugía se extubó al paciente<br />
sin inci<strong>de</strong>ncias. Postoperatoriamente se tras<strong>la</strong>do a <strong>la</strong> reanimación con aporte<br />
<strong>de</strong> oxigeno por VMK 35%, posición semisentado, siendo su evolución satisfactoria,<br />
sin inci<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> hipoxemia ni obstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aérea, no requerimiento<br />
<strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s y no necesitando oxigeno suplementario al alta <strong>de</strong><br />
reanimación, a p<strong>la</strong>nta <strong>de</strong> hospitalización (Aldrete >11 ptos).<br />
DISCUSIÓN: Por el tipo <strong>de</strong> procedimiento, al tratarse <strong>de</strong> un paciente con SAOS<br />
y via aérea difícil, estaria más recomendado <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> una técnica locorregional,<br />
para disminuir el uso <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s sistémicos y con ello el riesgo<br />
<strong>de</strong> obstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aérea e hipoxemia en el postoperatorio. Sin embargo,<br />
al ser un paciente con alteraciones neurológicas y RMN patológica, se<br />
<strong>de</strong>be valorar <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> estar en presencia <strong>de</strong> una hidrocealia crónica<br />
<strong>de</strong>l adulto (HCA) antes conocida como hidrocefalia “normotensiva”. Por dicho<br />
motivo, ante <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> PIC, se contraindicó preoperatoriamente<br />
<strong>de</strong> manera absoluta <strong>la</strong> anestesia neuroaxial, <strong>de</strong>cidiendose<br />
realizar anestesia general e intubación con fibrobroncoscopio, al tratarse <strong>de</strong><br />
un paciente con previsión <strong>de</strong> via aérea difícil según protocolo <strong>de</strong> <strong>la</strong> SEVA.<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M. Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> hidrocefalia “normotensiva” (hidrocefalia crónica <strong>de</strong>l adulto). Neurología 2001;<br />
16:353-369.<br />
2. Practice gui<strong>de</strong>lines for the perioperative management of patients with obstructive<br />
sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative<br />
Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology<br />
2006, 104:1081.<br />
ba<strong>la</strong>nceada con fentanilo, propofol(inducción), cisatracurio en perfusión y<br />
<strong>de</strong>sflurane. La intervención transcurre sin inci<strong>de</strong>ncias pero en el postoperatorio<br />
inmediato el paciente sufrió un episodio <strong>de</strong> <strong>de</strong>saturación que precisó soporte<br />
respiratorio con venti<strong>la</strong>ción mecánica no invasiva.<br />
CONCLUSIONES: La enfermedad <strong>de</strong> Sandhoff es una enfermedad poco frecuente<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> que apenas aparecen referencias bibliográficas en re<strong>la</strong>ción con<br />
el ámbito anestésico-quirúrgico. De forma empírica, a nuestro paciente se le<br />
administra en una primera intervención anestesia general intravenosa con<br />
fármacos <strong>de</strong> vida media corta, metabolización p<strong>la</strong>smática o escasa metabolización<br />
(propofol y remifentanilo en perfusión, y rocuronio en <strong>la</strong> inducción)<br />
con buen resultado. En una segunda intervención se realiza anestesia general<br />
ba<strong>la</strong>nceada con perfusión <strong>de</strong> re<strong>la</strong>jante por ser una enfermedad en <strong>la</strong> que<br />
no se afecta <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ca motora; el paciente precisó CPAP-BIPAP durante el postoperatorio<br />
por disnea y <strong>de</strong>saturación en re<strong>la</strong>ción posiblemente a <strong>la</strong> <strong>de</strong>bilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>tura respiratoria accesoria potenciada por <strong>la</strong> posible re<strong>la</strong>jación<br />
muscu<strong>la</strong>r residual, ya que no se monitorizó en esta ocasión el TOF.<br />
121<br />
PÒSTERS - Dissabte Sessió 12
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
122<br />
PÒSTERS. Sessió 1<br />
P1. FUNCIONES DE LA ENFERMERIA EN EL PROCESO ANESTÉSICO<br />
INTRAOPERATORIO DE LA H.S.A.<br />
S. Cortel; F. B. Lavin; M. C. Gómez; I. Mon; J. Fernán<strong>de</strong>z; L. Moltó<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
INTRODUCCIÓN: La inci<strong>de</strong>ncia aproximada <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a<br />
(HSA) es <strong>de</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 11-20/100.000 habitantes /año. En nuestro medio<br />
se <strong>de</strong>tectan 7-8 casos /10.000 habitantes/año. Tras el diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong> HSA,<br />
si ésta fuese quirúrgica se activa en nuestro centro un protocolo para HSA,<br />
don<strong>de</strong> se localiza a: neurólogo, neurocirujano, radiólogo intervencionista, intensivista,<br />
anestesiólogo y enfermera.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Se <strong>de</strong>scribirá a continuación los cuidados <strong>de</strong>l paciente<br />
durante <strong>la</strong> intervención por parte <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería. A su llegada<br />
a quirófano se proce<strong>de</strong>rá a: 1) Material básico: Venti<strong>la</strong>dor, equipo <strong>de</strong> intubación,<br />
sistema <strong>de</strong> aspiración, sueroterapia. Perfusiones <strong>de</strong> drogas<br />
anestésicas. Comprobación <strong>de</strong> reserva <strong>de</strong> sangre. 2) Monitorización anestésica<br />
básica: Presión arterial invasiva (PAI). Presión Venosa Central (PVC). Electrocardiograma<br />
(ECG). Saturación <strong>de</strong> oxigeno BIS. 3) Monitorización metabolismo<br />
cerebral: Saturación <strong>de</strong>l golfo <strong>de</strong> <strong>la</strong> yugu<strong>la</strong>r (SjO2). Saturación regional<br />
<strong>de</strong> O2 (somanetics). Presión tisu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> O2 (PtiO2 cerebral)<br />
CONCLUSIONES: Des<strong>de</strong> nuestra incorporación como hospital <strong>de</strong> referencia<br />
en HSA (marzo 2007) hemos tenido 10 casos quirúrgicos, siendo el resto embolizables.<br />
La complejidad <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> intervenciones lleva implícita una<br />
perfecta coordinación y una formación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> todo el equipo multidisciplinar.<br />
P2. ACTUACIÓ D'INFERMERIA DAVANT LA HIPERTERMIA MALIGNA<br />
M. <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fuente; M. Valiente<br />
Hospital Universitari Sant Joan <strong>de</strong> Reus<br />
INTRODUCCIÓ: Encara avui és un repte per tot l’equip anestèsic <strong>de</strong>gut a l’alta<br />
mortalitat que pot provocar aquesta complicació anestèsica. Així doncs, malgrat<br />
l’evolució <strong>de</strong>l seu tractament i diagnòstic és important conèixer aquesta<br />
patologia, ja que parlem d’una <strong>de</strong> les emergències anestèsiques més greus<br />
i menys conegu<strong>de</strong>s.<br />
OBJECTIU: Conèixer <strong>la</strong> HM: signes i simptomes, factors <strong>de</strong> risc, factors <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nants,<br />
medicació necessària i maneig <strong>de</strong> <strong>la</strong> mateixa, ja que <strong>la</strong> HM és<br />
una situació d’extrema urgencia que hem <strong>de</strong> saber tractar amb seguretat i<br />
eficiència.<br />
METODOLOGIA: El disseny es va realitzar <strong>de</strong>sprès d’una búsqueda bibliogràfica<br />
re<strong>la</strong>cionada amb el tema, consultar al Servei <strong>de</strong> Farmàcia i al Servei<br />
d’Anestèsia i Reanimació <strong>de</strong> l’Hospital Universitàri Sant Joan <strong>de</strong> Reus.<br />
RESULTATS: Es realitza un organigrama tamany pòster. Aquest pòster es posarà<br />
a l’abast <strong>de</strong> tot el personal d’infermeria, en una zona cèntrica <strong>de</strong>l quiròfan,<br />
i hi haurà p<strong>la</strong>smat <strong>la</strong> pauta d’actuació sistemàtica i or<strong>de</strong>nada, necessària<br />
per a que les cures d’infermeria davant d’aquesta complicació<br />
anestèsica siguin segures i eficaces.<br />
CONCLUSIONS: El procés d’infermeria a l’àrea quirúrgica consta d’unes pautes<br />
d’actuació, que segui<strong>de</strong>s correctament ens facilitaran <strong>la</strong> <strong>de</strong>tecció precoç<br />
<strong>de</strong> possibles complicacions, així doncs, aquest poster ens serveix per proporcionar<br />
unes cures estandarditza<strong>de</strong>s que assegurin una evolució pre, intra i<br />
post operatòries minimitzant el risc <strong>de</strong> complicacions, i donant unes cures ràpi<strong>de</strong>s,<br />
segures i eficients.
P3. VALORACIÓN DEL ESTUDIO PREOPERATORIO POR PARTE DEL EQUIPO DE<br />
ENFERMERÍA DE ANESTESIA EN UN PACIENTE CON ESPONDILITIS<br />
ANQUILOPOYÉTICA<br />
N. Rodríguez; M. Ing<strong>la</strong>; V. Jamart (1); A. Crespo; C. Rodríguez; J. Mai<strong>la</strong>n<br />
Instituto Unviversitario Dexeus, Barcelona, Hospital Valle <strong>de</strong>l Nalón, Asturias (1)<br />
INTRODUCCIÓN: La espondilitis anquilopoyética es una enfermedad en <strong>la</strong> cual<br />
<strong>la</strong> evaluación preoperatoria pue<strong>de</strong> mostrar c<strong>la</strong>ros signos <strong>de</strong> dificultad para el<br />
manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía aérea y <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> técnicas regionales. Es por esto que<br />
requiere <strong>de</strong> un meticuloso estudio preoperatorio, incluso por el equipo <strong>de</strong> enfermería<br />
<strong>de</strong> anestesia <strong>de</strong> quirófano. A pesar <strong>de</strong> haber sido valorado con anticipación<br />
en <strong>la</strong> consulta preoperatoria <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión final <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> anestesia es<br />
tomada por el anestesiólogo asignado a ese quirófano el día <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía.<br />
OBJETIVO: Demostrar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> valoración preoperatoria por parte<br />
<strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> enfermería en un paciente con espondilitis anquilopoyética.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente varón <strong>de</strong> 42 años programado para reemp<strong>la</strong>zo<br />
total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra izquierda (resurfacing) que pa<strong>de</strong>ce espondilitis anquiloyética.<br />
De forma sistemática en <strong>la</strong> consulta preoperatoria se realiza una valoración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes características fenotípicas: exploración <strong>de</strong> raquis<br />
lumbar, distancia tiromentoniana, movilidad <strong>de</strong>l cuello y abertura bucal, acceso<br />
vías periféricas. A<strong>de</strong>más, se tuvieron en cuenta <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sificaciones <strong>de</strong> Mal<strong>la</strong>mpati<br />
(c<strong>la</strong>sificación para valorar <strong>la</strong> vía aérea) y ASA (riesgo que p<strong>la</strong>ntea <strong>la</strong> anestesia<br />
para los distintos estados <strong>de</strong>l paciente según <strong>la</strong> American Society of<br />
Anesthesiologists).<br />
P4. COMPROMÍS DE VIA AÈRIA PER ANGIOEDEMA HEREDITARI EN NEN DE 2 ANYS<br />
INTERVINGUT D'AMIGDALECTOMIA<br />
E. López; M. Monerris; M. Homs; M. Santos; M. Soler; J. Canet<br />
Hospital Germans Trias i Pujol<br />
INTRODUCCIÓ: L'angioe<strong>de</strong>ma hereditària una ma<strong>la</strong>ltia immunitària rara<br />
(1/10000 - 1/50000 casos x hab/any) causada pel dèficit d'inhibidor <strong>de</strong> C1.<br />
Es caracteritza per <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mació <strong>de</strong> pell i mucoses generalment sense prurit<br />
ni urticària. Pot comportar compromís <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aria superior que pot condicionar<br />
complicacions peri i post-operatòries que cal tenir en compte en el<br />
maneig anestèsic d'aquests pacients.<br />
CAS CLÍNIC: Es tracta d'un pacient varó <strong>de</strong> 2 anys i 5 mesos. Sense al·lèrgies<br />
conegu<strong>de</strong>s. Antece<strong>de</strong>nts familiars d'atpia i asma extrínseca. Antece<strong>de</strong>nts personals:<br />
episodis <strong>de</strong> bronquiolitis, Síndrome d'Apnea Obstructiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> Son i<br />
asma infantil tractada amb bu<strong>de</strong>sonida i antileucotriens. Pen<strong>de</strong>nt d'estudi<br />
d'al·lèrgies al <strong>de</strong>tectar-se augment <strong>de</strong> <strong>la</strong> IgE i Phadiatop positiu. Programat<br />
per a amigdalectomia (hipertròfia amigda<strong>la</strong>r Brodsky 3). La intervenció es<br />
rea litza sota inducció ba<strong>la</strong>ncejada i intubació orotraqueal, sense incidències.<br />
Al cap <strong>de</strong> 60 min post-cirurgia, s'instaura <strong>de</strong> manera aguda e<strong>de</strong>ma orofacial<br />
DISCUSIÓN: Los pacientes que pa<strong>de</strong>cen enfermeda<strong>de</strong>s sistémicas <strong>de</strong>ben ser<br />
evaluados <strong>de</strong> manera meticulosa en <strong>la</strong> consulta preoperatoria, con el fin <strong>de</strong><br />
evitar complicaciones pre-, peri- o post-operatorias. La espondilitis anquilopoyética<br />
es una enfermedad formadora <strong>de</strong> hueso que evoluciona hacia <strong>la</strong> fusión.<br />
Las partes anatómicas afectadas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong>l sexo. Las articu<strong>la</strong>ciones<br />
más afectadas en el sexo masculino son <strong>la</strong> columna y <strong>la</strong> pelvis, condicionando<br />
<strong>la</strong> técnica regional en nuestro caso. La valoración visual -conjuntamente con<br />
el informe <strong>de</strong> <strong>la</strong> consulta preoperatoria y el conjunto <strong>de</strong> pruebas complementarias-<br />
por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermera <strong>de</strong> anestesia conllevará a <strong>la</strong> preparación <strong>de</strong><br />
material específico (fibrobroncoscopio) para <strong>la</strong> inducción anestésica <strong>de</strong>bido a<br />
que será una intubación difícil; en este paciente no será posible realizar una<br />
anestesia combinada (regional más general).<br />
BIBLIOGRAFÍA:<br />
1. B<strong>la</strong>nda M, Gallo U. Emergency airway Management. Emergency Medicine Clinics of<br />
North America 21, 2003, 1-26.<br />
2. Lu P, Brimacombe J, HO A, Shyr M, Liu H. He intubating <strong>la</strong>ryngeal mask airway in<br />
severe ankylosing spondylitis. Canadian Journal of Anesthesia, 2001, 48:10.<br />
pag. 1015-19.<br />
3. Molina R, Sanchez <strong>de</strong> Rios G. Consi<strong>de</strong>raciones anestésicas en <strong>la</strong> espondilitis anquilosante.<br />
Revista Colombiana <strong>de</strong> Anestesiología v.3 4 n. 4 Bogota, 2006.<br />
sever amb obstrucció completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> via aria. Es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix reintubació i trasl<strong>la</strong>t<br />
a l'unitat <strong>de</strong> reanimació, on s'adminstra tractament corticoi<strong>de</strong>u, antihistamínic<br />
i adrenalina. No s'aconsegueix resolució <strong>de</strong>l quadre per <strong>la</strong> qual cosa<br />
es <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>ix trasl<strong>la</strong>t a UCI pediàtrica, on es manté amb venti<strong>la</strong>ció mecànica durant<br />
72 hores. S'extuba sense incidències al disminur l'e<strong>de</strong>ma orofacial. Durant<br />
el seu ingrés es realitza protocol per a estudi d'al·lèrgies, on s'objectiva<br />
un dèficit <strong>de</strong> C1-inhibidor, per <strong>la</strong> qual cosa es va arribar al diagnòstic<br />
d'angioe<strong>de</strong>ma hereditari.<br />
DISCUSIÓ: L'angioe<strong>de</strong>ma hereditària és una ma<strong>la</strong>ltia a tenir en compte davant<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> presència d'antece<strong>de</strong>nts familiars i personals favorables així com<br />
l'existència <strong>de</strong> factors precipitants. Pot comprometre seriosament <strong>la</strong> via aria,<br />
augmentant <strong>la</strong> morbimortalitat en aquest tipus <strong>de</strong> pacients. És necessària<br />
una bona avaluació preanestèsica i una infraestructura hospitalària a<strong>de</strong>quada<br />
per a afrontar les possibles complicacions d'aquests ma<strong>la</strong>lts.<br />
123<br />
PÒSTERS - Infermeria Divendres Sessió 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P5. SEGURETAT EN CIRURGIA AMBULATÒRIA: LA INFORMACIÓ COM A EINA<br />
PRINCIPAL<br />
V. Majada; M. García; E. Prat; S. Guerrero<br />
Consorci Sanitari Parc Taulí<br />
La cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria ha crescut en els últims anys fins arribar a representar<br />
el major percentatge <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirurgia programada que es realitza avui en<br />
dia. Aquest creixement ve donat pels beneficis que comporta tant per l’usuari<br />
i <strong>la</strong> família, amb una recuperació més ràpida i una disminució <strong>de</strong>l risc<br />
d’infeccions, entre d’altres, com pel sistema sanitari reduint llistes d’espera<br />
i el cost hospita<strong>la</strong>ri. Fa més d’una dècada que el nostre hospital ofereix el<br />
servei <strong>de</strong> cirurgia ambu<strong>la</strong>tòria, però ha estat en aquests dos últims anys on<br />
s’han produït uns canvis més significatius, en el tipus <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ció i<br />
d’intervencions quirúrgiques. Arrel d’aquests canvis, el nostre centre està<br />
adaptant els protocols ja existents a les noves necessitats assistencials,<br />
però és a nivell preoperatori on <strong>la</strong> figura <strong>de</strong> <strong>la</strong> infermera està menys present.<br />
Pensem que reforçar aquesta primera intervenció infermera pot millorar<br />
124<br />
amb escreix <strong>la</strong> seguretat i <strong>la</strong> qualitat assistencial. El nostre objectiu principal<br />
és augmentar <strong>la</strong> seguretat <strong>de</strong>l procés quirúrgic (usuari - infermera) a<br />
partir <strong>de</strong> l’e<strong>la</strong>boració d’un tríptic informatiu. Actualment en el nostre servei<br />
s’ofereixen uns fulls informatius que s’entreguen a <strong>la</strong> visita preoperatòria,<br />
però <strong>la</strong> nostra i<strong>de</strong>a ha estat complementar aquesta informació amb<br />
l’e<strong>la</strong>boració <strong>de</strong> dos tríptics, un per cirurgia major ambu<strong>la</strong>tòria, que es donarà<br />
en aquesta mateixa visita, i un altre per cirurgia menor ambu<strong>la</strong>tòria, que es<br />
lliurarà a consultes externes. Aquest projecte <strong>de</strong> millora està posat en coneixement<br />
i recolzat pels responsables <strong>de</strong>l nostre servei. El nostre objectiu<br />
final és, que <strong>de</strong>sprés d’un temps pru<strong>de</strong>ncial <strong>de</strong> prova i a través d’una enquesta,<br />
<strong>de</strong>mostrar l’efectivitat d’aquests tríptics per po<strong>de</strong>r imp<strong>la</strong>ntar-los <strong>de</strong>finitivament.<br />
P6. PROTOCOL D’ACTUACIÓ D’INFERMERIA DE L’ÀREA QUIRÚRGICA DAVANT D’UN<br />
PACIENT AL·LÈRGIC AL LÀTEX<br />
P. Aizpurua, N. Salinas, J. Bonet, S. Torra, E. Garcia i A. Leal<br />
Àrea quirúrgica <strong>de</strong>l Hospital Universitari Arnau <strong>de</strong> Vi<strong>la</strong>nova, Lleida<br />
INTRODUCCIÓ: L’al·lèrgia al làtex és un motiu creixent <strong>de</strong> preocupació en<br />
l’àmbit sanitari on múltiples estudis <strong>de</strong>terminen un augment en <strong>la</strong> prevalença<br />
<strong>de</strong> dita al·lèrgia (entre l’1% i el 6% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ció general), és per<br />
això, que tot el personal <strong>de</strong> l’àrea quirúrgica, <strong>de</strong> forma multidisciplinari, ha<br />
d’estar preparat per aconseguir un ambient segur en aquelles ocasions que<br />
s’ha d’actuar <strong>de</strong> manera urgent. El làtex o goma natural és <strong>la</strong> sàvia lletosa<br />
que s’obté <strong>de</strong> l’arbre Hervea Brasiliensis. Després <strong>de</strong> varis processos <strong>de</strong><br />
transformació, aquest és empleat en diversos productes utilitzats amb gran<br />
freqüència en l'àmbit hospita<strong>la</strong>ri. El seu contingut proteic és el responsable<br />
<strong>de</strong> les reaccions al·lèrgiques per anticossos IgE.<br />
OBJECTIUS: Amb <strong>la</strong> finalitat <strong>de</strong> facilitar al personal <strong>de</strong> l’àrea quirúrgica <strong>la</strong><br />
seva actuació davant <strong>de</strong> pacients d’aquest tipus, es p<strong>la</strong>ntegen els següents<br />
objectius: 1. I<strong>de</strong>ntificar al pacient al·lèrgic al làtex. 2. E<strong>la</strong>borar una guia<br />
d’actuació davant <strong>la</strong> possible necessitat <strong>de</strong> prestar atenció urgent a l’àrea<br />
quirúrgica a pacients al·lèrgics al làtex, amb <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificació <strong>de</strong> materials,<br />
medicació i mobiliari que no continguin làtex, per consensuar a tot el personal<br />
<strong>de</strong> l’àrea quirúrgica <strong>de</strong> les normes d’actuació i <strong>de</strong> les mesures a pren-<br />
dre davant aquesta situació. 3. Actuació protoco<strong>la</strong>ritzada diagnòstica immediata<br />
i a curt termini davant una possible reacció al·lèrgica. 4. Aconseguir un<br />
entorn segur pel pacient. 5. Dissenyar un accés fàcil al protocol mitjançant<br />
tríptics i pòsters. 6. Seguiment <strong>de</strong>ls resultats semestralment.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Es realitza una recerca bibliogràfica sobre l’actuació<br />
d’infermeria quirúrgica davant un pacient amb al·lèrgia al làtex. Es revisen<br />
protocols <strong>de</strong> diferents hospitals <strong>de</strong> <strong>la</strong> Xarxa Hospitalària Cata<strong>la</strong>na i <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
resta d’Espanya sobre <strong>la</strong> sistemàtica d’actuació a l’al·lèrgia al làtex en pacients<br />
quirúrgics.<br />
CONCLUSIONS: En l’actualitat, és impossible <strong>la</strong> creació en un hospital d’un<br />
ambient completament lliure <strong>de</strong> làtex. Per lo tant, <strong>de</strong> forma protoco<strong>la</strong>ritzada<br />
s’han d’i<strong>de</strong>ntificar totes les fonts <strong>de</strong> làtex en un quiròfan bàsic i assegurar<br />
que no s’utilitzi cap material per al que sigui possible una alternativa sense<br />
làtex. Durant el perío<strong>de</strong> maig <strong>de</strong> 2008 fins el moment actual, els pacients<br />
amb al·lèrgia al làtex intervinguts d’urgències en el nostre hospital s’ha aplicat<br />
el protocol proposat amb excel·lents resultats.
P7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA PREVENIR LA NEUMONÍA ASOCIADA A<br />
VENTILACIÓN MECÁNICA<br />
S. Castellví; A. Bedmar; J. López; R. Elías; E. Alonso<br />
Hospital <strong>de</strong>l Mar<br />
La NAV es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales complicaciones infecciosas que se diagnóstica<br />
en los pacientes ingresados en UCI/REA. Se asocia a una elevada<br />
morbilidad y mortalidad. Aparece entre <strong>la</strong>s 48 horas <strong>de</strong> <strong>la</strong> intubación orotraqueal<br />
y <strong>la</strong>s 48 horas post retirada. Las principales causas <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV: paciente<br />
inmuno<strong>de</strong>primido; manipu<strong>la</strong>ción vía aérea. El objetivo <strong>de</strong> este póster<br />
es mostrar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> los cuidados <strong>de</strong> enfermería para disminuir <strong>la</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia y agravamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV. Protocolo a seguir: Higiene meticulosa<br />
P8. PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS EN FETOSCOPIA<br />
<strong>de</strong> manos antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong>l circuito <strong>de</strong>l venti<strong>la</strong>dor y aspiración<br />
<strong>de</strong> secreciones. Utilizar intercambiadores <strong>de</strong> calor y humedad. Elevar<br />
cabecera <strong>de</strong>l enfermo 45º. Lavados bucales con clorhexidina 0,12%. Aspiración<br />
subglótico continua a presiones <strong>de</strong> 5-10 mmH2O. Control neumotaponamiento<br />
(20-25mmH2O). Aspiración secreciones sólo si son evi<strong>de</strong>ntes<br />
(no <strong>de</strong> forma rutinaria). En nuestra reanimación se ha <strong>de</strong>mostrado una disminución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> NAV al llevar a cabo el protocolo.<br />
Mª José Sas Vidal-Ribas, Isabel Salgado, Ana Mª P<strong>la</strong>za Moral, Carmen Fernán<strong>de</strong>z López <strong>de</strong> Hierro, Fátima Crispi Bril<strong>la</strong>s, José Mª Martínez Crespo<br />
Hospital Clínic. Se<strong>de</strong> Maternitat<br />
INTRODUCCIÓN: La cirugía fetal es hoy en día, una práctica clínica frecuente<br />
en servicios <strong>de</strong> medicina materno-fetal especializados. Actualmente, se limita<br />
casi exclusivamente a cirugía endoscópica o fetoscopia y a cirugía EXIT<br />
(Exutero Intrapartum Therapy). La fetoscopia pue<strong>de</strong> realizarse para tratamientos<br />
sobre <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa y el cordón, como en el síndrome <strong>de</strong> transfusión<br />
fetofetal (STFF) o para tratamientos directos sobre el feto, como en <strong>la</strong> hernia<br />
diafragmática (HD) u otros. Describimos nuestra experiencia en los cuidados<br />
y monitorización anestésica para fetoscopia.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo <strong>de</strong> 61 gestantes, a <strong>la</strong>s que se<br />
practicó fetoscopia bajo sedación con remifentanilo + infiltración con anestesia<br />
local o bien, remifentanilo + anestesia epidural + anestesia fetal. Se<br />
registraron datos <strong>de</strong>mográficos, indicación quirúrgica, constantes hemodinámicas<br />
y venti<strong>la</strong>torias, y nivel <strong>de</strong> consciencia en tiempos <strong>de</strong>terminados, así<br />
como dosis máxima <strong>de</strong> remifentanilo, necesidad <strong>de</strong> complementación analgésica<br />
y duración <strong>de</strong>l procedimiento. También se recogieron efectos secun-<br />
darios. mcg/kg/min. En ningún caso el grado <strong>de</strong> sedación fue superior a 3,<br />
siendo necesaria complementación analgésica con propofol en 3 casos <strong>de</strong><br />
STFF y 2 casos <strong>de</strong> HD. Apareció hipotensión arterial en 1 caso <strong>de</strong> HD. No se<br />
observaron alteraciones <strong>de</strong> los parámetros venti<strong>la</strong>torios. Las complicaciones<br />
más frecuentes fueron prurito (15%) y náuseas (8,3%)._Resultados: Se realizaron<br />
61 fetoscopias para: coagu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> anastomosis vascu<strong>la</strong>res en<br />
34 casos y oclusión selectiva <strong>de</strong> cordón en 12 casos <strong>de</strong> STFF; colocación o<br />
extracción <strong>de</strong> balón traqueal en 12 casos <strong>de</strong> HD y otros tratamientos en<br />
3 casos. El tiempo anestésico en minutos fue <strong>de</strong> (M/DS): 77,7 /20, 90,4/32,<br />
81,2/32 y 78,3/40 respectivamente. En el 64% <strong>de</strong> los casos, <strong>la</strong> dosis máxima<br />
<strong>de</strong> remifentanilo fue <strong>de</strong> 0,1.<br />
CONCLUSIONES: El remifentanilo en perfusión IV continua, es una técnica<br />
a<strong>de</strong>cuada para proporcionar analgesia y sedación materna, a <strong>la</strong> vez que analgesia<br />
fetal durante <strong>la</strong> fetoscopia, presentando un bajo riesgo <strong>de</strong> complica -<br />
ciones.<br />
P9. RELEVANCIA DEL EXAMEN PREOPERATORIO: IDONEIDAD Y ACTUALIZACIÓN<br />
DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
F. Barrera; O. Martínez; A. Pe<strong>la</strong>vski<br />
Hospital Universitario Vall d’Hebrón<br />
INTRODUCCIÓN: La colocación <strong>de</strong> vías centrales no está exenta <strong>de</strong> riesgo.<br />
Cuando se realiza antes <strong>de</strong> una intervención quirúrgica el estudio preoperatorio<br />
pue<strong>de</strong> ayudarnos a <strong>de</strong>tectar complicaciones y a p<strong>la</strong>ntear el manejo<br />
anestésico más a<strong>de</strong>cuado para cada situación.<br />
CASO CLÍNICO: Presentamos el caso <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 78 años con antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> tumorectomía por neop<strong>la</strong>sia <strong>de</strong> mama e histerectomía que se intervino<br />
con carácter <strong>de</strong> urgencia <strong>de</strong> un cuadro <strong>de</strong> oclusión intestinal. A su<br />
llegada a <strong>la</strong> zona quirúrgica se observó que <strong>la</strong> paciente carecía <strong>de</strong> ECG previo<br />
y <strong>de</strong> radiografía <strong>de</strong> tórax posterior a <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> un catéter venoso<br />
central en vena subc<strong>la</strong>via <strong>de</strong>recha. Se consi<strong>de</strong>ra obligatorio <strong>la</strong> realización <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s mismas. La radiografía <strong>de</strong> tórax evi<strong>de</strong>nció <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> neumotórax<br />
izquierdo. En el electrocardiograma se objetivó una taquiarritmia supraventricu<strong>la</strong>r<br />
llegándose al diagnóstico <strong>de</strong> flutter auricu<strong>la</strong>r, con buena tolerancia<br />
hemodinámica por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> paciente. Multidisciplinarmente se consensuó<br />
intervenir a <strong>la</strong> paciente dada <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> su patología intestinal tratándose<br />
en primer lugar el neumotórax y posteriormente <strong>la</strong> taquiarritmia por<br />
consi<strong>de</strong>rarse secundaria a <strong>la</strong> patología respiratoria.<br />
COMENTARIO: El caso clínico tiene como objetivo seña<strong>la</strong>r <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong>l examen<br />
preoperatorio, <strong>de</strong>biendo ser éste idóneo para el tipo <strong>de</strong> paciente y actualizado<br />
a <strong>la</strong> eventualida<strong>de</strong>s clínicas presentes en el momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> intervención.<br />
125<br />
PÒSTERS - Infermeria Divendres Sessió 1
VI CONGRÉS DE LA SCARTD<br />
P10. ON, QUAN, COM I PER QUÈ DE LA BOMBA ELASTOMÈRICA<br />
E. Molpece<strong>de</strong>s; N. Puig; M. Polo; C. Roldán; C. Val<br />
Hospital Dos <strong>de</strong> Maig. CSI<br />
OBJECTIU: Contro<strong>la</strong>r, mitjançant l’EVA, el dolor postoperatori inmediat i tardà<br />
en els primers dies, ajustant el dispositiu d’infusió continua amb un fàrmac<br />
segons les necessitats <strong>de</strong>l pacient intervingut.<br />
METODOLOGIA: Presentació <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba e<strong>la</strong>stomèrica (infusor) i els seus<br />
components. Col·locació <strong>de</strong>l catèter al pacient. Preparació <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba e<strong>la</strong>stomèrica:<br />
emplenat i purgat. Connexió <strong>de</strong>l catèter amb <strong>la</strong> bomba. Control <strong>de</strong>l<br />
dolor postoperatori mitjançant l’esca<strong>la</strong> d’EVA per ajustar el volum <strong>de</strong> perfusió.<br />
Avantatges <strong>de</strong> l’ús <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba.<br />
P12. AL·LÈRGIA AL LÀTEX: MESURES DE SEGURETAT DAVANT UNA URGÈNCIA<br />
QUIRÚRGICA<br />
M. Colomer; Mª L. Doménech<br />
Capio Hospital General <strong>de</strong> Catalunya<br />
El poster representarà mitjançant fotografies tot el material necessari per dur<br />
a terme una anestèsia d'urgència lliure <strong>de</strong> làtex. Reflecteix els errors més<br />
habituals i les mesures per no tenir errors o confusions <strong>de</strong>l material a utilit-<br />
126<br />
CONCLUSIÓ: Disminució <strong>de</strong>l dolor postoperatori immediat i tardà mitjançant<br />
l’ús <strong>de</strong> <strong>la</strong> bomba e<strong>la</strong>stomèrica, valorat per l’esca<strong>la</strong> <strong>de</strong>l dolor EVA, aconseguint<br />
aixì, una millora en el benestar <strong>de</strong>l pacient, una rehabilitació precoç i<br />
una disminució en l’aparició d’altres complicacions <strong>de</strong>riva<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l dolor.<br />
P11. ÚS DE L'ANESTÈSIA RAQUÍDEA EN LA MICROCIRURGIA ENDOSCÒPICA<br />
TRANSANAL<br />
A. Oller; G. Arribas<br />
Corporació Sanitària Parc Taulí Saba<strong>de</strong>ll<br />
INTRODUCCIÓ: Donar a conèixer l’ús i els resultats <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilitazció <strong>de</strong><br />
l’anestèsia raquí<strong>de</strong>a en <strong>la</strong> cirurgia <strong>de</strong> <strong>la</strong> TEM ( microcirurgia endoscòpica<br />
transanal). La TEM és una tècnica quirúrgica endoluminal, <strong>de</strong>senvolupada<br />
pel Dr. Buess al 1984 per l’exèresi <strong>de</strong> tumors rectals <strong>de</strong> forma local. És una<br />
alternativa als procediments radicals (resecció anterior baixa <strong>de</strong> recte) disminuint<br />
<strong>la</strong> comorbiditat, però només un 5% <strong>de</strong>ls tumors són susceptibles a<br />
aquest tractament. En el nostre hospital aquesta intervenció es realitza <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>l juliol <strong>de</strong>l 2004, sent un <strong>de</strong>ls hospitals <strong>de</strong> referència <strong>de</strong> Catalunya.<br />
MATERIAL I MÈTODES: Aquest tipus d’intervenció requereix un alt grau <strong>de</strong><br />
re<strong>la</strong>xació, per <strong>la</strong> qual cosa <strong>la</strong> tècnica anestèsica a utilitzar és l’anestèsia general,<br />
però <strong>de</strong>s <strong>de</strong> fa un any s’ha començat ha utilitzar <strong>la</strong> tècnica raquí<strong>de</strong>a<br />
per aquells ma<strong>la</strong>lts que no són susceptibles a l’anestèsia general.<br />
RESULTATS I CONCLUSIONS: L’ús <strong>de</strong> l’anestèsia raquí<strong>de</strong>a en <strong>la</strong> tècnica <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
TEM és molt recomanable en els casos que <strong>la</strong> posició <strong>de</strong>l ma<strong>la</strong>lts ho permeti,<br />
és a dir sempre que s’intervingui en posició <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbit supí o <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbit <strong>la</strong>teral,<br />
tant per aquells ma<strong>la</strong>lts que ho requereixin per patologia associada<br />
com per aquells que es sospiti que <strong>la</strong> tècnica serà <strong>de</strong> curta durada.<br />
zar. Es donaran unes normes a seguir per a saber si el material conté o no<br />
làtex. Volem que sigui un póster c<strong>la</strong>r i fàcil d'interpretar perquè serveixi com<br />
a pauta a seguir per tal d'evitar errors i donar així més seguretat al pacient.