SEMIOLOGIA I ECOGRAFIA PLEURAL Dr. Ivan Vollmer Hospital del ...

SEMIOLOGIA I ECOGRAFIA PLEURAL
ANATOMIA
Dr. Ivan Vollmer
Hospital del Mar
La pleura deriva del mesoderm, essent aquest el mateix origen del pericardi i
peritoni. Està composada per dues capes que tenen diferent irrigació i drenatge
limfàtic: la pleura parietal està irrigada per artèries frèniques i intercostals i la
visceral per artèries bronquials. Entre ambdues capes es forma un espai virtual
amb una separació de 10 a 20 µm i una petita quantitat de líquid fisiològic (0,1
a 0,2 ml/Kg que en l’adult suposen de 5 a 10 ml).
ANATOMIA RADIOLÒGICA
La visualització de la pleura dependrà de la tècnica radiològica emprada:
• RX: En condicions fisiològiques no es pot veure pleura parietal. Només
es pot veure la pleura visceral en les cissures i quan el feix de radiació
és tangencial.
• TC: Es veuran les cissures depenent del gruix de tall. Moltes de les
cissures són incomplertes. Quan el gruix de tall sigui gran, no es veurà
cissura però es veurà una zona de pulmó amb menys vasos en la seva
proximitat.
La pleura costal es pot veure com una
làmina de 1-2 mm que representa
pleura visceral, líquid pleural fisiològic,
pleura parietal, fàscia endotoràcica i
músculs intercostals profunds.
• RM: No es visualitza pleura en
condicions fisiològiques.
• ECO: No es capaç de distingir entre
ambdues capes de la pleura. Les dues
fulles pleurals i la superfície pulmonar

es visualitzen com una làmina hiperecogènica, fet que es produeix
perquè el 99% del ultrasons es reflexa en aquesta regió.
VARIANTS ANATÒMIQUES
• Els músculs subcostal (A), de disposició basal posterior, i toràcic
transvers (B), de localització anterior i paraesternal, poden simular
patologia pleural.
A B
• Lòbul accessori de la vena àziga: Aquesta estructura venosa pot
presentar un trajecte intrapulmonar que “arrastra” quatre capes pleurals
(dues parietals de disposició interna i dues viscerals de localització
externa). En realitat no es tracta d’un verdader lòbul sinó que es tracta
de part del superior. Ocasionalment es pot produir el mateix fenomen a
l’esquerra amb la vena intercostal superior.

• Cissures accessòries: Separen segments entre sí i usualment són
incomplertes.
TÈCNIQUES D’IMATGE
• RX: És el mètode d’estudi inicial en patologia pleural.
• TC: Complementa les troballes de la RX. Permet la detecció de plaques
pleurals i de calcificacions, l’avaluació de col·leccions líquides i de
lesions sòlides i distingir entre patologies pulmonar, pleural i de paret.
• ECO: Té un paper important en els pacients enllitats o susceptibles a la
radiació. Té un baix cost i permet guiar procediments intervencionistes
con la toracocentesi i la biòpsia.
• RM: Té un paper limitat. Estarà especialment indicada en lesions apical
o diafragmàtiques.
SEMIOLOGIA PLEURAL
VESSAMENT PLEURAL
Consisteix en l’acúmul de líquid entre les capes pleurals, superior als 5-10 ml
que corresponen al fisiològic. Aquest acúmul pot ser lliure o encapsular:
Vessament lliure:
La visualització del vessament dependrà de la tècnica d’estudi (Veure Taula),
essent les tècniques més sensibles (i per aquest ordre): la TC, la ecografia i la
RX en decúbit lateral (homolateral al vessament).
Tècnica Quantitat líquid (ml)
RX PA 150-200
RX AP 525
RX lateral 75
RX decúbit lateral (homolateral al vessament) 10
Ecografía 5

El primer signe a la RX PA serà un desplaçament medial del si costofrènic.
Els signes radiològics que apareixeran posteriorment seran: esborrament de
l’hemidiafragma, obliteració dels sins costofrènics, envoltament del pulmó (més
ràpidament per pleura costal) i ascens del líquid per cissures.
Per TC, el vessament lliure es presentarà com una col·lecció de densitat aigua
de morfologia semilunar i còncava. No ens permet diferenciar transsudat
d’exsudat.
En RM es manifestarà hiperintens en T2 i hipointens en T1. Quan es tracti d’un
vessament hemorràgic (hemotòrax), el líquid es comportarà hiperintens en
ambdues seqüències.

La ecografia ens permetrà: detectar petites quantitats de líquid pleural (a partir
de 5 ml) i diferenciar líquid de sòlid, transsudat d’exsudat i atelèctasi passiva
d’obstructiva.
El transsudat es
comportarà
anecogènicament. Quan en
un vessament apareguin
septes (fletxes grogues),
ecos interns (estel blau) o
engruiximents pleurals
(fletxa vermella) es tractarà
d’un exsudat. Malgrat tot,
un exsudat també es pot
manifestar com a líquid
anecogènic.
Vessament subpulmonar:
Consisteix en l’existència de líquid entre el
pulmó i l’hemidiafragma. Radiològicament es
manifesta com:
• Hemidiafragma “elevat”
• Augment de densitat de
l’hemidiafragma.
• Vora superior de l’hemidiafragma
irregular (fletxa vermella)
• Angles costofrènics poc profunds (fletxa
blava)
• Cúpula d’hemidiafragma lateralitzada
(fletxa groga)
• A l’esquerra: separació de la bombolla Aérea gàstrica de
l’hemidiafragma.
Vessament massiu:
Acúmul de líquid pleural que condiciona opacificació de tot l’hemitòrax amb
desplaçament mediastínic contralateral. Altres signes radiològics són l’augment
de separació d’espais intercostals, inversió de l’hemidiafragma i absència de
broncograma aeri. En els casos en què no es visualitzi desplaçament
mediastínic s’ha de considerar l’existència d’una lesió obstructiva central.
Vessament loculat:
Es tracta de col·leccions líquides pleurals fixades per adherències i que no es
desplacen lliurement. Poden ser causades per exsudat, empiema i hemotòrax.

Les manifestacions radiològiques són les mateixes que les de massa pleural i
lesió extrapleural:
• Marge ben definit respecte al pulmó (quan el feix de radiació és
tangencial a la lesió)
• Morfologia elongada
• Angles obtusos amb pulmó
PNEUMOTÒRAX
És, per definició, la presència d’aire a l’espai pleural. El diagnòstic radiològic del
pneumotòrax és molt important donat què és la primera causa de mortalitat
prevenible en pacients traumàtics.
Manifestacions radiològiques:
• RX PA: fina línea
(condicionada pel marge
extern de la pleura visceral)
separada de la paret toràcica
per aire. No es visualitzen
vasos pulmonars externs a
aquesta línia. En la literatura
es troba en debat quina és la
tècnica òptima per al seu
diagnòstic (inspiració vs
inspiració i espiració) donat
que aquells pneumotòrax que
només es visualitzin en
espiració no necessiten
tractament.

• RX AP en decúbit supí: radiolucència medial i basal, millor definició de la
vora cardíaca i de l’hemidiafragma, banda radiotransparent
paramediastínica.
• TC: aire a pleura. Ens permet valorar l’etiologia (pulmó, paret,
mediastí,...).
• Ecografia: signes diagnòstics:
o Absència de moviment pleural o pulmonar
o Absència d’artefactes de cua d’estel
o Presència de reverberacions lineals posteriors
o Presència de punt de pulmó: aquest signe permet predir la
necessitat de col·locar un drenatge toràcic (90% del pacients en
que apareix en disposició lateral i 8% quan es troba anterior).
ENGRUIXIMENT PLEURAL
Consisteixen en lesions de localització perifèrica, de vores ben o mal definides
(segons la incidència del feix de radiació), amb angles obtusos amb pulmó i
que poden classificar-se en: focal, múltiple o difús.
Engruiximent pleural focal:
Comparteix semiologia amb vessament
loculat:
• Marge ben definit respecte al
pulmó (feix de radiació tangencial
a la lesió)
• Morfologia elongada
• Angles obtusos amb pulmó
• Cal valorar lesió costal que ens
permetrà fer el diagnòstic de lesió
extrapleural
Ecogràficament les lesiones malignes es comportaran hipoecogèniques (B:
metàstasi pleural) i les benignes, hiperecogèniques (A: lipoma pleural).
Engruiximent pleural difús:
• RX: opacitat pleural que comprèn el 25% de la paret toràcica que pot
tenir obliteració dels sins costofrènics.
• TC: engruiximent de més de 8 cm en eix crani-caudal, 5 cm en eix
antero-posterior i de més de 3 mm de gruix. L’existència d’augment del
A A
B
greix extrapleural suggereix cronicitat.

En els pacients amb engruiximent pleural difús és important
diferenciar entre inflamació crònica i malignitat. Les
característiques que suggereixen malignitat són:
• Engruiximent circumferencial
• Engruiximent nodular
• Engruiximent de pleura parietal de més d’un
centímetre
• Afectació de pleura mediastínica
Engruiximent pleural múltiple:
Té la mateixa semiologia radiològica que l’engruiximent focal.