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Artrodesis de tobillo
DR. C. NORBERTO ARRASCAETA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RIDZ CABALLERO;
DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M' E. BRITO OJEDA
Departamento Hospital Universitario Insular. U.L.P.G.C. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Introducción
. La artrodesis es una operación destinada a provocar la anquilosis ósea de
una articulación patológica.
Solución satisfactoria en casos de: artritis post-traumática, infecciones,
tumores, enfermedades paralíticas, necrosis avascular del astrágalo, osteoartritis
o artritis reumatoidea.
PERDER FUNSIONES, para suprimir el dolor, recuperar la marcha, y la
posibilidad de lograr un nivel de vida de actividad casi normal: SUPERA LAS
DESVENTAJAS.
Hasta hoy el tobillo no se ha beneficiado como la cadera y la rodilla del
avance tecnológico de la prótesis total, pero debemos ser optimistas en un
futuro inmediatro sobre las prótesis de segunda generación.
La artrodesis de tobillo es en las grandes articulaciones donde menos se
discute su indicación (1).
Mi propósito en este trabajo ha sido poner al día las ideas de este complejo
tema, realizar una síntesis y que ella encuadre las principales tendencias.
He revisado la literatura y he tratado de comprender los problemas y
soluciones: esas situaciones a las que se enfrentaron los cirujanos desde hace
más de un siglo, pues la primera publicación que he encontrado data de 1889
en Viena por el profesor Albert (2).
La historia del siglo 20 ha estado marcada por diversos agentes etiológicos:
guerras, tuberculosis, parálisis infantil, enfermedades reumáticas, accidentes
de tráfico, aumento de la expectativa de vida por mencionar los más
significativos a los que la medicina ha buscado soluciones.
Es por ello que las respuestas en las técnicas operatorias son diversas,
nos encontramos a pacientes con diversas etiologías patológicos.
Una artrodesis no es definitiva y aunque STAUFFER, 1982 rescata una
artroplástia total dolorosa con su técnica, creo que en un futuro no lejano
será posible ver el revez de la moneda: OFRECER A LA ARTRODESIS UNA
ARTROPLASTIA TOTAL. Son muchos los equipos que están trabajando en
el mundo en este sentido. (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10).
llo.
Técnicas quirúrgicas
Pueden ser combinadas articulares, extra articulares o.
El abordaje: anterior, anterolateral, transmaleolar, y posterior.
Actualmente la artroscopía también se incorpora a la artrodesis de tobi-
Básicamente se extirpara el cartílago articular de la extremidad distal de
tibia, peroné y de la polea astragalina. Se corrigen las deformidades (varo,
valgo, equino). Completar la artrodesis con injertos óseos (deslizantes de
tibia, o transplantados de cresta ilíaca). Finalmente rellenar los espacios
muertos entre maléolos y astrágalo con hueso esponjoso. Se fija con compresor
externo tipo Charnley, Calandruccio, Roger- Anderson, Hofman, o fijación
interna con tornillos, clavijas, grapas o placas.
Vía anterior:
En 1943 Blair fusiona el extremo distal de la tibia con el cuello astragalino,
utiliza un injerto deslizante tibial anterior, método útil en situaciones
donde el cuerpo del astrágalo es irrecuperable u osteonecrótico (11) Morris,
Hand y Dunn 1971 modifican la técnica fijando el injerto deslizante con un tor-
16a Jornadas - 180-182, 2002
nillo a la tibia y usa un clavo de Steiman transcalcaneotibial durante seis
semanas para aumentar la estabilidad (12).
En 1982 Liomberger, Bishop y Tullas modifican la artrodesis de Blair con
un tornillo de compresión. Efectúan un corte vertical a 60% en el cuello del
astrágalo y otro a 30% en la extremidad distal de la tibia, fijan con un tornillo
canulado (13).
Por los años 1951 Charnley populariza el principio de la artrodesis compresiva,
su incisión era transversal siguiendo los principios básicos de la técnica
(14).
Chuinard y Peterson 1963, describen un método utilizando un injerto
óseo de espesor completo del ilíaco multiperforándolo introducido a presión
entre la superficie denudadas de tibia y astrágalo. Método útil en niños, pues
no lesiona la epífisis tibial (15).
Stauffer 1982 describe una modificación de este método en una recuperación
dolorosa de artroplastia total rellena con hueso esponjoso y aplica compresor
de Roger Anderson (16) Campbell, Rine hart y Kalenak 1974, usan
injertos corticoesponjosos colocados en sentido vertical, de utilidad en grandes
defectos óseos ( 17).
García- Dhinx Checa L de Zaragoza 2000, publican 34 casos aplicando una
placa en T. dos tornillos esponjosos al astrágalo y cuatro en tibia (18).
Para finalizar con la vía anterior debo mencionar la artroscopia descripta
por Margan 1988. Se basa en tres principios: 1) Limpieza del tejido fibroso,
restos de cartílagos articular y cruentación del hueso subcondral 2) Reducción
de la articulación en los planos anteroposterior y lateral 3) Osteosintesis percutanea
mediante tornillos canulados (19).
Vía transmaleolar
Horwitz en 1942 describe el abordaje transperoneo Osteotomía longitudinal
de 7 a 10cm, en la cara interna peronealla que se puede usar como injerto,
reavivar la cara externa del astrágalo y aplicar la mitad externa del peroné;
este puede ser solo suspendido o como modifica Adans fijado con tornillos.
Adans en 1948 publica 30 artrodesis con solo dos fracasos (20).
Stewart Beeley Me Connell en 1983 publican 28 casos con una técnica
descripta por Stewart y Harley con un 93% de fusión . Abordajes antera
interno y externo, extracción de dos cuñas longitudinales, una del lado
interno de tibia, tercio interno del maléolo interno y cara interna de astrágalo;
la segunda cuña en el lado externo de tib ia, astrágalo y dos tercios
lado interno del peroné. Denudar superficies articulares tibio astragalina.
Fijar ambos maleolos con tornillos a la tibia aplicando compresor de
Charnley (21 ).
Marcus Balourdas y Heiple en 1983 describen una técnica transmaleolar
que implica una osteotomía en copa, un injerto de tibia en superficie y fijación
interna con grapas y tornillos (22) De trece casos un fracaso.
Scranton 1985 usa una plaaca en T y tornillos, logrando fusión en 25
casos.
Hone Pridie, Ottolengui, Baciu y Fillibiu, han descripto técnicas con clavijas,
estod dos últimos logran fusionar 30 de 32 casos. Estos métodos se pueden
emplear solo cuando la deformidad no es significativa.
Vía Posterior:
Permite el alargamiento del tendón de Aquiles y la anquilosis de las articulaciones
de tobillo y subastragalina. Técnica de Campbell (22).
180 XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.

Resultados
En general entre el 80% y el 90% se logran buenos resultados en el estudio
de las publicaciones, él numero de casos en las mismas es ilimitado a
unas 30 por series. Kitaoka y Patzer de la Mayo Clinic en un periodo de 13
años entre 1977 y 1990 presentan 19 caos en 1998.
Bertran de Limoges, France: 37 casos un seguimiento de 12 años ( con un
rango entre 26 y 5 años) Nov. 2001 .
Aderson de Suecia publica en Mayo del 2002, 29 pacientes operados
entre 1984 y 1994 con buenos resultados. (23) (24) (25).
Para estudiar los resultados funcionales son útiles los baremos de Duquennoy,
Mazur u otros, se busca dolor, perímetro de marcha, cojera, subir y bajar escaleras.
En general la dificultad mayor reside en la marcha por terrenos irregular. (26) (27).
Discusión
Creo importante no olvidar la vascularización, en tibia y peroné es muy
rica (28), no así en astrágalo donde es indudable respetar el aporte sanguíneo.
Mulfinger y Trueta (29) De Wulf (30) de Butel y Witvoet (31) Carret (32)
demuestran que el aporte sanguíneo del astrágalo se realiza por cuatro pedículos
vasculares 1) inferior, en la arcada del seno del tarso 2) interno, por
debajo del maléolo interno formado por ramas de la arteria tibia! 3) posterior,
pequeñas ramas que entran por el tubérculo posterior de la cola del astrágalo
4) superior con ramas de la arteria pedía penetran por la cara superior y
externa del cuello. Si bien estas aportaciones son precarias presentan innumetables
anastomosis intra-óseas. Pero las dos vás fundamentales del aporte
sanguíneo del astrágalo son: la inferior y la interna (el sinus del tarso y el ligamento
deltoideo) las que deben ser respetada en cualquier abordaje.
Los injertos óseos son importantes colaboradores en la consolidación y
reemplazo de zonas necróticas.
Es importante respetar las articuaciones adyacentes (la subastragalina y
Chapar) tendones y sus vainas.
La posición de la inmovilización luego de los trabajos de Buck (33) creo
debe ser: Flexión dorsal 5º en hombres, flexoextensión Oº en mujeres. Valgo
de 2º a 5º y rotación externa de 5º a 1 0º.
En la bibliografía resultado y evolución a largo plazo son diferentes.
Watson.Jones (34) es muy optimista.
La consolidación ósea tiene en la bibliografía límites variables entre las
diversas técnicas descrptas. Cirugía abierta: no consolidación O% para Maurer
(35) a 41% para Frey (36).
Mediante artroscopia 0% para Corso y Zimmer (37) al 46% para Dent (38)
Paremain realiza técnicas mini-invasivas (mini-artrotomías) anterior y fijación
percutanea con dos tornillos con 100% de éxito (39).
El tiempo mínimo de la consolidación es de unas 14 semanas.
La artroscopía no es una alternativa frente a las técnicas a cielo abierto, si
es posible su indicación por ser menos agresiva al respetar más la vascularización
tiene buenos resultados. Zvijac enero del 2002 presenta 21 casos con
un solo fracaso (paciente con un 50% de necrosis osea) (40).
Castejón de Valencia publicó en 1997 sus primeros 6 casos (41).
Finalmente sobre LA ARTROPLASTIA TOTAL con los diseños de 2º generación,
a corto y mediano plazo los resultados con alentadores. Estos modelos
tienen fijación no cementada y cojinete móvil. Mencionaré los modelos.
1) S.T.A.R. Scandinavian total Ankle Replacement.
2) Agility Ankle.
3) Buechei-Pappas Total Ankle Replacement.
4) TNK ankle.
Hintermann B publica en 2001 79 casos en Basilea, operados entre 1996 y
2000 utilizando la prótesis de (S.T.A.R.) con resultados esperanzadores a corto
y mediano plazo. En la actualidad las prótesis totales las reservaría a paciente
de más de 60 años de hábitos sedentarios.(10)
Conclusiones
La artrodesis de tobillo a largo plazo consigue buenos resultados
Conseguir una fijación estricta.
Artrodesis de tobillo
Pie en posición flexión dorsal 5º en hombres, flexo-extensión Oº en
mujeres, valgo de 2º a 5º y rotación externa de 5º a10º.
La artrodesis a cielo abierto es de absoluta indicación en casos de destrucción
ósea- astragalina importante y desviación de ejes a corregir.
Es importante el estado de las articulaciones subastragalina y de
Chopard en los resultados y comenzar desde los primeros días la rehabilitación
de estas.
En los casos más simples donde no sea necesario corre_gir ejes ni
reparar grandes destrucciones óseas, tendría su indicación la artroscopía.
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