plans de cures estandarditzats per a malalts hospitalitzats

Institut Català de la Salut
114
proveïts exclusivament pels serveis socials municipals o comarcals, sense cap vinculació
amb el programa d’atenció a domicili dels equips d'atenció primària.
• Promoure entorns col·laboratius entre dispositius, organitzacions i professionals. A
hores d’ara, dins del Programa de prevenció i d’atenció a la cronicitat s’estan elaborant i
revisant a cada territori un conjunt mínim de rutes assistencials, trajectòries i espais de
col·laboració i cooperació entre àmbits assistencials localment, i desenvolupant eines
que ajudaran a facilitar el trànsit del pacient dins del sistema per evitar repeticions de
proves i prevenir hospitalitzacions urgents. S’està impulsant la participació de líders
clínics del sector de l’àrea o de la comarca. En aquestes rutes assistencials locals es
descriuen els acords d'actuació als diferents escenaris en el procés atenció de pacients
crònics: 1) escenari d’estabilitat clínica, 2) interconsulta a l’atenció especialitzada per
dificultat en el maneig, 3) reagudització, 4) planificació a l'alta per ingrés hospitalari, i 5)
situació del final de la vida en procés evolutiu de cronicitat.
• Es comença a parlar de la necessitat de crear unitats funcionals d’atenció a domicili o
atenció al pacient crònic, fomentant models de relació i cooperació entre dispositius:
Programa d’atenció domiciliària, hospitalització domiciliària i atenció primària. Aquestes
unitats tenen una alta capacitat d’activació de dispositius alternatius a l’hospitalització i
d’expansió com seria el cas de l’obertura d’hospitals de dia per a l’atenció pacients
crònics amb descompensació.
• S’han d’anar incorporant propostes de contractació i d’avaluació transformadores que
ajudaran a construir un model d'atenció integrada per compartir objectius transversals
entre les diferents organitzacions i els professionals que intervenen en un segment de
població específic i un territori determinat i a identificar un conjunt mínim d'indicadors
que formaria part del contracte programa que ha de ser assignat a cada àmbit
assistencial (per exemple: reduir taxes d'hospitalització urgent i reingressos en
determinats pacients crònics).
• S’està treballant amb models d'estratificació i segmentació de pacients, combinant
informació d’atenció primària (codificació diagnòstica a l’atenció primària) i d’atenció
hospitalària (CMBD-AH) per calcular agrupadors de morbiditat, cosa que permet també
l’extracció de llistes amb determinats perfils (multimorbiditat i multiingressadors).
També es dissenyen carteres de serveis diferenciades segons aquesta estratificació i
validació posterior per part dels professionals.
• S’està dotant de major proactivitat els sistemes d’informació: pantalles amb alertes i
avisos ja disponibles que detecten pacients crònics amb dèficits d’atenció en relació amb
les intervencions basades en l’evidència. Aquestes funcionalitats permeten actuar a la
consulta diària amb el pacient i fer els abordatges de la gestió interna.
P L A N S D E C U R E S E S T A N D A R D I T Z A T S P E R A M A L A L T S H O S P I T A L I T Z A T S