Embolismo pulmonar por silicona y SDRA con respuesta adecuada ...

PRESENT PRESENT PRESENTACIÓN PRESENT PRESENT ACIÓN DE DE CASO CASO
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2011; 11(4): 295-300.
Correspondencia: Doctor Juan
Pablo Camargo Mendoza, Calle 9
C bis 68 G-85, Teléfono 4859389
- (311)4676538, Correo electrónico:
jpcamargome@unal.edu.co
Recibido: 19/10/2011.
Aceptado: 20/10/2011.
Embolismo Embolismo pulmonar pulmonar pulmonar por por silicona silicona y y SDRA SDRA SDRA con
con
respuesta respuesta adecuada adecuada al al esteroide
esteroide
Presentación Presentación de de de un un caso caso clínico
clínico
Juan Pablo Camargo Mendoza (1) ; Fabio Martínez (2)
Resumen
Resumen
La inyección de silicona con fines cosméticos es un procedimiento común en el mundo,
sin embargo, no esta recomendado por las sociedades estéticas y de Cirugía Plástica por
la alta morbilidad y mortalidad, en vista de esto se realiza de manera clandestina. El
síndrome de embolismo por silicona es el fenómeno de mayor descripción en la literatura
con el pulmón como principal órgano blanco. Presentamos el caso de un hombre
transexual que se inyecto silicona liquida en glúteos, presento embolia y posterior síndrome
de dificultad respiratoria aguda , con respuesta a la ventilación mecánica y uso de
esteroide.
PALABRAS CLAVE: embolismo pulmonar no trombotico, silicona liquida, SDRA.
Silicone Silicone Silicone pulmonary pulmonary embolism embolism and and ARDS ARDS with with adequate adequate response response to
to
steroids
steroids
Presentation Presentation of of of a a clinical clinical case
case
Abstract
Abstract
Silicone injection with cosmetic purposes is a very common procedure throughout the
world. However, it is not recommended by cosmetic and plastic surgery societies due to
its high morbidity and mortality. For this reason, it is performed illegally. Silicone pulmonary
embolism is the phenomenon most frequently described in the literature, and the lung
is the main target organ. We present the case of a transsexual man who had silicone
injected in his buttocks. He subsequently presented with embolism and developed acute
respiratory distress syndrome. The patient responded well to mechanical ventilation and
steroid therapy.
KEY WORDS: nonthrombotic pulmonary embolism, liquid silicone, ARDS.
(1) Médico Internista. Epidemiólogo Clínico, Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Occidente de Kennedy. Bogotá, Colombia.
(2) Anestesiólogo Intensivista. Hospital Occidente de Kennedy. Hospital Universitario Clínica San Rafael. Bogotá, Colombia.
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Introducción
Introducción
El embolismo pulmonar trombótico es una patología
común y potencialmente fatal. Estudios
prospectivos registran tasas de fatalidad en fase aguda
entre 7 y 14 %, con presentación de 600.000 casos
anuales en países como Estados Unidos (1). El
embolismo pulmonar no trombótico ( EPNT) es menos
común y su prevalencia acumulada no es bien
establecida. Consiste en general, en la entrada a la
circulación pulmonar de diferentes tipos de células (
adipocitos, hematopoyéticas, amnióticas,
trofoblasticas, tumorales), de igual forma bacterias,
hongos, material de uso común y gas. Las características
clínicas , enfoque diagnóstico y opciones terapéuticas
son variadas en vista de los amplios mecanismos
fisiopatológicos descritos, mucho más
complejos que la simple obstrucción mecánica después
de embolización trombótica vascular, y donde
las reacciones inflamatorias sistémicas y pulmonares
conllevan a pronósticos sombríos. Se puede resaltar
el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
en el embolismo graso y gaseoso, la falla
multisistémica del embolismo séptico y de liquido
amniótico (2).
La patología juega papel importante en el diagnóstico,
aspirados de sangre de la arteria pulmonar o
tinciones especiales de las células obtenidas en el lavado
broncoalveolar han permitido dar mejor orientación.
Frecuentemente la biopsia pulmonar revela
reacciones granulomatosas, desafortunadamente
muchos de los hallazgos son descritos post mortem.
En la tomografía de tórax se describen signos de
hipertensión precapilar, opacidades en vidrio esmerilado,
árbol en gemación y nódulos de diferente distribución
(3). En esta oportunidad se describe el caso
de un paciente con antecedente de aplicación de
silicona liquida, rápido evolución a SDRA, y respuesta
clínica satisfactoria al manejo.
Presentación Presentación de de caso
caso
Paciente masculino de 23 años, transexual quien se
realizo procedimiento estético consistente en la aplicación
de 1 litro de silicona liquida en región glútea
de manera bilateral. Tres días posteriores al procedimiento
presenta cuadro disnea, tos seca y diaforesis,
consulta a urgencias donde se documenta re-
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querimientos altos de oxigeno. Se sospecha
tromboembolismo pulmonar con riesgo de falla respiratoria
por lo cual se traslada a cuidado intensivo.
Antecedente de suplencia hormonal y mamoplastia
de aumento 9 meses antes. Al examen de ingreso
paciente normotenso , taquicardico, con ruidos respiratorios
disminuidos en bases, no se evidenciaban
signos de infección en área de aplicación de polímero
y no se encontraron otros hallazgos al examen físico.
Gases arteriales con hipoxemia moderada PO2/
FIO2 173. Paraclínicos mostraban leucocitosis, con
neutrofilia, azoados, electrolitos, perfil hepático y
reactantes de fase aguda normales.
Se toma radiografía de tórax que evidenciaba
opacidades mixtas en bases predominio derecho (Figura
1), tomografía axial computarizada ( TAC) de
tórax mostro opacidades en vidrio esmerilado y algunas
alveolares bilaterales (Figura 2 ). En este contexto,
ante la clínica y antecedentes se considera
embolismo por silicona. Cuatro horas posterior al
ingreso presenta disminución de los índices de oxigenación
PO2/FIO2 de 80, con disociación
toracoabdominal. Se realiza intubación orotraqueal
y se inicia protocolo de ventilación mecánica para
SDRA, de igual forma se inicia metilprednisolona a 1
mg/kg/día en infusión continua. No fue posible realización
de fibrobroncoscopia inicial por el severo compromiso
de la oxigenación.
FIGURA 1: Opacidades mixtas bibasales predominio derecho,
con silueta cardiomediastinica normal.

Se mantiene ventilación mecánica en APRV (ventilación
con liberación de presión de la vía aérea), con
sedoanalgesia manteniendo sueño vigilia, con evolución
gasimetrica en mejoría a partir del día diez
(Figura 3). Se mantuvo leve leucocitosis con cultivos
de secreción traqueal negativos al igual que
reactantes de fase aguda. Con balance de líquidos
neutro, desde el día 14 se disminuyen parámetros
ventilatorios con retiro de la ventilación mecánica de
forma exitosa el día 16. TAC de tórax control con
disminución de opacidades, leve derrame pleural
derecho (Figura 4). El paciente fue dado de alta a los
25 días sin oxigeno domiciliario.
Discusión
Discusión
Se han descrito múltiples materiales particulados
como causales de embolismo no trombotico. La inyección
de drogas ilícitas o medicamentos para administración
oral son ejemplo de ellos con consecuencias
pulmonares variadas. Dentro de los medicamentos
orales se incluyen anfetaminas,
metilprednisolona, metadona, meperidina,
hidromorfona y dextroproxifena, las cuales se mezclan
con líquidos y se inyectan de forma endovenosa.
Otras causas de embolia son el talco, almidón , celulosa
y algodón, algunas de ellas por asociación a los
medicamentos descritos o a drogas ilícitas. Sustancias
como el trisilato de magnesio, harina de fécula y
microcristales de celulosa son usadas como fibras y
ligantes durante manufacturas, son otros reportados.
Embolia similar ha ocurrido en hospitales con fibras
de algodón durante procedimientos de angiografía
al parecer por adhesión de tela a la guía . Embolia de
FIGURA 2: Opacidades en vidrio esmerilado y alveolares bilaterales.
catéter es otra rara complicación iatrogénica que se
describe al realizar retiro y cambio de los mismos
por el abordaje inicial. Crospovidona es un polímero
insoluble usado como desintegrante, el cual puede
embolizar cuando tabletas son transformadas para
inyección. Teflón enredado en válvulas ha sido encontrado
en la pared de los vasos y en el parénquima
pulmonar. Mercurio también se ha implicado de
manera accidental o intencional por inyecciones
endovenosas. Pacientes con malformaciones
arteriovenosas durante tratamientos endovasculares
desarrollan embolizaciones por diferentes materiales
incluyendo agentes de ciano-acrilato, partículas
espumosas de alcohol de polivinilo, microalambres,
fibras de seda o dacron y balones. Aunque la
verteroplastía percutánea es un procedimiento usualmente
seguro se ha reportado embolismo pulmonar
sintomático por cemento acrílico (2).
La sílica o dióxido de silicio es el segundo elemento
más abundante de la tierra después del carbono y
está presente en la naturaleza como cristal de sílica,
sílica amorfa y silicatos. El termino silicona se emplea
para indicar polímeros que contienen cadenas
alternadas de oxigeno y atamos de silicio, los cuales
tienen grupos orgánicos sustituyentes, con frecuencia
metilo o fenilo. La clase más común de silicona
es la polidimetilsiloxano, un polímero liquido conocido
por su alto grado de estabilidad térmica, es inerte
a muchos químicos y es estable en el tiempo. Por
esta razón es utilizado en forma de gomas, geles,
esponjas, resinas y espumas, que son empleados en
la industria en general y extrapolado en muchos tipos
de procedimientos médicos (4). En Estados Unidos
los implantes de silicona son aprobados para uso
Embolismo pulmonar por silicona y SDRA con respuesta adecuada al esteroide
Camargoy cols.
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cosmético en mamoplastia de aumento. La silicona
liquida inyectable para cirugía estética ha mostrado
alta morbilidad y hoy en día es ilegal. En el mundo,
los Cirujanos Plásticos certificados no usan inyecciones
de silicona liquida, sin embargo existe un crecimiento
de esta practica de manera clandestina por
personal no licenciado. Los sitios de inyección más
comunes son las caderas, glúteos, cara, senos y vagina
(5).
La silicona aplicada de forma subcutánea se dispersa
a través del tejido por planos. Si el volumen es masivo
no afecta generalmente las estructuras, forma una
película delgada que se encapsula o forma quistes
elipsoides. En el examen microscópico la piel muestra
espacios hendidos, llenos del material inyectado
en la dermis, con importante reacción inflamatoria.
Las paredes de los quistes esta compuesta por un
pequeño acumulo de histiocitos, linfocitos y tejido
FIGURA 3. Evolución de la PO 2 /FIO 2 durante la ventilación
mecánica.
FIGURA 4: Disminución de opacidades con respecto a estudios de ingreso
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fibroso. De igual forma grandes volúmenes alteran
la estructura de la subcutis , con transformación del
tejido adiposo, ya que las células grasas que rodean
los quistes muestran diferentes grados de atrofia. El
mecanismo de absorción y de distribución es poco
conocido. Los experimentos en ratones han mostrado
entrada a la circulación general o canales linfáticos
desde el sitio de inyección. Otro mecanismo propuesto
es fagocitosis por histiocitos y disposición generalizada
en el sistema retículo endotelial. (4)
En este caso se presento SDRA 72 horas posterior a
la inyección de dosis importante en región glútea. El
primer caso de embolismo pulmonar por silicona fue
descrito en 1970 en población de hombres
transexuales por inyección con intención de aumento
mamario. Celi y colaboradores reportaron un caso
de SDRA después de la aplicación de silicona liquida
para aumento mamario. Las partículas de silicona se
observaron en macrófagos lo que sugirió migración
de este material a los pulmones. Los síntomas se presentaron
dos días después de la aplicación. (6)
Vilde y colaboradores reportaron un caso de SDRA
48 horas posterior a la inyección de 1litro de silicona
por vía subcutánea a nivel de cadera . A diferencia
del caso anterior, la paciente se inyectaba cada 6 meses
con adecuada tolerancia. Cianosis, disnea e hipoxemia
severa fueron notados en la admisión. Opacidades
parenquimatosas alveolares e intersticiales de predominio
basal se evidenciaron en la radiografía. La
paciente falleció a los 12 días por severo compromiso
pulmonar y en la autopsia se encontró silicona en
pulmones, hígado, intestinos, cerebro, riñones y en
el tejido adiposo de la cadera. (7)

Chastre y colaboradores reportaron 13 casos de hombres
transexuales, quienes se aplicaron de manera
ilícita silicona. Ocho de los pacientes presentaron fiebre,
insuficiencia respiratoria, con opacidades
intersticiales bilaterales en radiografías. Siete de los
ocho se habían inyectado 14 horas antes de la admisión.
En 13 de los pacientes se confirmo silicona en
los macrófagos a través de absorción atómica y
espectrofotometría por infrarrojo, y la neumonitis era
el patrón predominante. (8)
En la serie de Restrepo y colaboradores se realiza un
descripción radiológica y de la patología en 10 casos.
El promedio de edad era 29 años. Los sitios de
aplicación fueron glúteos y región trocanterica. Los
síntomas respiratorios se desarrollaron entre 15 minutos
y dos días después de la inyección. Seis desarrollaron
SDRA y 2 murieron. En la radiografía convencional
las opacidades en vidrio esmerilado de distribución
periférica y bilateral fue el patrón predominante
. En segundo lugar las opacidades con
broncograma aéreo en lóbulos inferiores. La
tomografía de tórax de todos los pacientes presentaban
vidrio esmerilado, opacidades reticulares con
engrosamiento de los septos interlobulares de predominio
periférico. Enfermedad del espacio aéreo
bilateral y consolidación periférica fue identificada en
7 pacientes. Hemorragia alveolar fue demostrada en
la patología de 6 pacientes, con vacuolas de silicona
en el parénquima en 5 pacientes. (9)
En la serie reportada por Schmid de 15 hombres
transexuales y 18 mujeres , donde los sitos de mayor
inserción fueron mamas y región trocanterica,
los síntomas ( disnea y fiebre) iniciaron 24 horas
posterior a la aplicación. La radiografía en todos los
casos mostro opacidades parenquimatosas
alveolares bilaterales y 82 % presentaron SDRA.
Mediante lavado broncoalveolar se determino hemorragia
alveolar en 64 % de los pacientes. La patología
demostraba inflamación con presencia de
glóbulos de silicona en el espacio alveolar, paredes
interalveolares, capilares pulmonares y macrófagos.
En esta serie la mortalidad fue 24 %. Hay que destacar
que en la presentación del caso inicial se resalta
el manejo concomitante con metilprednisolona
en infusión día (10).
En nuestro caso también utilizamos esteroide en infusión
en el contexto de SDRA temprana a pesar de controversias
de su utilización, pero soportado en los pocos
datos de la literatura que muestran respuesta como
el de Schmid . Bartsich y Wu describieron el caso de
una paciente que se inyecto silicona en caderas y glúteos,
cuya tomografía de tórax mostro opacidades en vidrio
esmerilado bilaterales, con nódulos subcentimetricos
periféricos, cambios sugestivos de neumonitis. Fue manejada
con metilprednisolona en bolos con respuesta
al 10 día. (5)
Conclusión
Conclusión
El embolismo pulmonar por silicona es una complicación
de la inyección subcutánea en su forma liquida.
No ocurre solamente por invasión vascular directa
sino por penetración secundaria al aumento
de la presión del tejido perivascular. Los hallazgos
patológicos van desde extenso edema, hemorragia,
neumonitis y daño alveolar difuso. En cuanto a las
manifestaciones radiológicas más comunes se encuentran
las opacidades alveolares bilaterales con
distribución periférica. La tomografía computarizada
demuestra características mixtas vidrio esmerilado y
consolidación. Ante la presencia de SDRA el uso de
esteroides muestra un beneficio potencial.
Conflicto Conflicto de de intereses
intereses
Los autores no reportan conflicto de intereses
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