Epidemiologia i prevenció de les malalties cardiovasculars

EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ
PREVENCI
DE LES MALATIES
CARDIOVASCULARS
1. Introducció
Introducci
2. Epidemiologia descriptiva
3. Epidemiologia analítica anal tica
4. Mesures preventives
Dr. Josep Vaqué Vaqu
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Hebron. UAB
22 nov. 2012

1. Introducció
Introducci
Cardiopatia coronària
Cardiopatia reumàtica
Cardiopatia congènita
Tipus de malalties
cardiovasculars
Patologia cerebrovascular
Aneurisma i disecció aòrtiques
Patologia arterial perifèrica
Trombosi venosa profunda i
embolisme pulmonar

Fisiopatologia

Classificació de la pressió arterial
Clasificació Clasificaci PA
Normal
Prehipertensió
Prehipertensi
Hipertensió Hipertensi Estadi 1
Hipertensió Hipertensi Estadi 2
PAS mmHg
160 160
100 100

2. Epidemiologia descriptiva
Mortalitat
cardiovascular per
edat al món, 2002
M. Coronària
7,2 milions
Cerebrovascular
5,5 milions

Causes de mort en el món m n comparades, 2002
Malaltia cerebrovascular 10%
5,5 milions: ♀ 3 m. i ♂ 2,5 m.
Càncer ncer 12%
7,1 m.
Lesions - accidents 9%
5,2 m.
Infec. respiratòries 7%
3,7 m.
VIH - Sida 5%
2,8 m.
MPOC 5%
2,7 m.
Total 57 milions
Malaltia coronària coron ria 13%
7,2 milions
Paludisme 2%
Tuberculosi 3%
Malalties diarreiques 3%
Causes perinatals 4%
2,5 m.
Altres malalties 27%
15,6 mi·lions mi lions
1,2 m.
1,6 m.
OMS
1,8 m.

Distribució Distribuci percentual de la mortalitat per
Malaltia cardiovascular. cardiovascular.
Estats Units, 2001
Malaltia coronària coron ria
53,2%
Defectes congènits cong nits
0,4%
Febre reumàtica reum tica
0,4%
Hipertensió
Hipertensi
5%
Altres
13%
Malaltia
cerebrovascular
18%
Insuficiència Insufici ncia cardiaca
6%
Patologia arterial
4%
CDC/NCHS

Número de defuncions segons les principals causes
específiques de mort i segons sexe. España, 2004
Total % Homes Dones
Malalties isquèmiques del cor 38.840 10,4 12,3% 21.898 16.942 9,6%
Malalties cerebrovasculars 34.250 9,3 7,3% 14.201 20.049 11,3%
Insuficiència cardiaca 19.123 5,1 6.553 12.570
Càncer de bronquis i pulmó 19.065 5,1 16.632 2.433
Demències. Malaltia d’Alzheimer 19.052 5,1 5.988 13.064
Mal. cròniques de vies resp. inferiors 15.517 4,2 11.583 3.934
Diabetis 9.966 2,7 3.924 6.042
Càncer de còlon 9.803 2,6 5.543 4.260
Pneumònia 7.356 2,0 3.847 3.509
Malaltia hipertensiva 6.206 1,7 1.965 4.241
Càncer de mama de la dona 5.833 1,6 --- 5.833
Càncer de estòmac 5.811 1,5 3.611 2.200
Insuficiència renal 5.705 1,5 2.808 2.897
Cáncer de pròstata 5.694 1,5 5.694 --
Accidents de trànsit 4.867 1,3 3.730 1.137
Total 371.934 100,0 194.928 177.006

España. Defunciones según las principales
causas de muerte. 2008
%
9,3
8,2
5,2
5,1
3,8
INE, 2010

España
Percentatge %
INE, 2010
España.
Europa.
UE-12
Espanya
UE-15
Taxa per 1000.000
Ministerio de Sanidad.
Indicadores, 2009
50,4

España.
Malaltia isquèmica del cor
50,4

Malaltia isquèmica del cor
74,0
31,4

España.
España.
Dones
Dones
Homes
Malaltia isquèmica del cor
Homes
Malaltia cerebrovascular
74
46,4
35,9
31,4
España.
Espanya, 2007
Mortalitat per cardiopatia isquèmica:
50,4 / 100.0000 habitants
Homes: 74,0/100.000
Dones: 31,4/100.000
Mortalitat per mal. cerebrovascular
40,8 / 100.0000 habitants
Homes: 46,4/100.000
Dones: 35,9/100.000
Malaltia cerebrovascular
40,8

Registre Gironí del Cor l'estudi REGICOR a les comarques de Girona
1978-2008. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut, 2008
Catalunya. Evolució de la mortalitat estàndard per
malaltia vascular cerebral (MVC) i CI a Catalunya
entre el 1983 i el 2003 per sexe.
Dones
Malaltia cerebrovascular, MVC
Malaltia isquèmica del cor, CI
Homes
Malaltia cerebrovascular, MVC
Malaltia isquèmica del cor, CI
Catalunya. Xifra d’altes anuals, 2005
− 8.649 per dx d’IAM
− 15.915 per dx d’Ateroesclerosi coronària
Espanya, 2007 (Regicor)
Mortalitat per cardiopatia isquèmica:
50,4 / 100.0000 habitants
Homes: 74,0/100.000 (Regicor: 36)
Dones: 31,4/100.000 (Regicor: 24)
Mortalitat per mal. cerebrovascular
40,8 / 100.0000 habitants
Homes: 46,4/100.000 (Regicor: 48)
Dones: 35,9/100.000 (Regicor: 22)
REGICOR. Girona

España.
Malaltia isquèmica del cor

Incidència Incid ncia d’AVC d AVC i d’episodis d episodis coronaris en 14 poblacions
de l’estudi l estudi OMS MONICA. Homes de 35-64 35 64 anys
Itàlia It lia - Friuli
Suècia Su cia - Göteborg teborg
Polònia - Varsòvia
Dinamarca - Glostrup
Xina - Pequin
Suècia Su cia – Nord Suècia Su cia
Rússia ssia - Moscou (intervenci
Iugoslàvia Iugosl via - Novi Sad
Finlàndia Finl ndia - Turku / Loima
Rússia ssia - Moscou (control)
Lituània Litu nia - Kaunas
Finlàndia Finl ndia – Nord Karèlia Kar lia
Rússia ssia - Novosibirsk (interv
Finlàndia Finl ndia - Kuopio
(intervenció)
interv.) .)
AVC 1
(periode d’observació:
1985-1987)
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Episodis coronaris 2
(periode d’observació:
9-12 anys entre
1982-1995)
Incidència Incid ncia anual per 100.000 (estandarditzada per edat)
1 Thorvaldsen P, et al. Stroke 1995, 26:361-367. 26:361 367. 2Tunstall-Pedoe Tunstall Pedoe H, et al. Lancet 1999, 353:1547-1557
353:1547 1557

Incidència Incid ncia d’AVC d AVC i d’episodis d episodis coronaris en 14 poblacions
de l’estudi l estudi OMS MONICA. Dones de 35-64 35 64 anys
Itàlia It lia - Friuli
Suècia Su cia - Göteborg teborg
Polònia - Varsòvia
Dinamarca - Glostrup
Xina - Pequin
Suècia Su cia – Nord Suècia Su cia
Rúsia sia - Moscou (intervenció)
(intervenci
Iugoslàvia Iugosl via - Novi Sad
Finlàndia Finl ndia - Turku /Loima Loima
Rússia ssia - Moscou (control)
Lituània Litu nia - Kaunas
Finlàndia Finl ndia – Nord Karèlia Kar lia
Rússia ssia - Novosibirsk (interv
Finlàndia Finl ndia - Kuopio
interv.) .)
AVC 1
(periode d’observaci
d observació:
1985-1987 1985 1987)
Episodis coronaris 2
(periode d’observaci
d observació:
9-12 12 anys entre
1982-1995 1982 1995)
0 100 200 300
Incidència Incid ncia anual per 100.000 (estandarditzada per edat)
1 Thorvaldsen P, et al. Stroke 1995, 26:361-367. 26:361 367. 2Tunstall-Pedoe Tunstall Pedoe H, et al. Lancet 1999, 353:1547-1557
353:1547 1557

España: Mortalitat per Malaltia
Cerebrovascular (1995-1999)
• Espanya: taxes en posició intermèdia dins els paísos
occidentals
• Hi ha notables variacions geogràfiques amb un
clar gradient nord-sud (1995-1999):
Nord (Cantabria, País Basc, Navarra, Rioja): taxes
de 50-70 per 100.000 h.
Catalunya: Barcelona i Girona, taxes entre 65-73;
Lleida i Tarragona, entre 79 i 94 per 100.000 h.
Sud (Andalucia occidental, Extremadura): taxes de
130-180, similars a les de Portugal, Rússia i
Centre-europa

Mortalitat per Malaltia Cerebrovascular (ICD430-438;
estandarditzada per edat) de les regions d’Europa, 1990-91
Homes de 0-64 anys
Taxes per 100.000
Sans S,Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the
European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. European Heart Journal 1997; 18,1231–1248

Mortalitat per Malaltia Cerebrovascular (ICD430-438;
estandarditzada per edat) de les regions d’Europa, 1990-91
Dones de 0-64 anys
Taxes per 100.000
Sans S,Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the
European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. European Heart Journal 1997; 18,1231–1248

España, Espa a, 2007. 2007.
Mortalitat per Malaltia Cerebrovascular
segons edat. Recurrència Recurr ncia i letalitat
Mortalitat
España,
2007
Taxa anual
per 100.000
habitants
MSPS.
Indicadores,
2009
Edat
25-34 anys
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
Taxa ajustada
per edat
Home
38,9
141,0
704,8
46,4
Dona
17,1
74,3
733,0
35,9
Recurrència i Letalitat.- En l’estudi OMS MONICA-Europa
1,1
4,7
14,1
1985-87 un 75-90% del AVC eren nous o incidents, i un 10-25%
0,9
3,2
8,8
recurrents. La Letalitat als 28 dies fou del 15-55%
Total
1,0
4,0
11,4
27,7
105,0
722,1
40,8

Canvi en l’expectativa de vida. EEUU, 1970-2000
Malalties cardiovasculars
Malalties perinatals
Lesions per accidents
Càncer
Malaltia resp. cròn. obstructiva
VIH i SIDA
Altres causes
Font: C. Lenfant. N Engl J Med 2003;349:868-74
Malaltia
coronària
AVC Altres
malalties
del cor
Entre 1970 i 2000 l’expectativa de vida als
EEUU va augmentar globalment 6,0 anys,
amb 3,9 anys d’increment deguts a
reduccions en la mortalitat per causes
cardiovasculars. Dades del CDC
-1 0 1 2 3 4 5
Anys

Malalties del
cor
Canvis en les causes de mort
EEUU, 1950 i 2003
Taxa ajustada per edat / 100.000 hab.*
600
500
400
300
200
100
0
586,8
231,6
180,7
53,3
Mal. cerebro- cerebro
vasculars
48,1
21,9
Pneumònia/
Grip
1950
2003
193,9
*Taxa ajustada per edat a la población estàndard americana de 2000.
Font: 1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised. 2003 Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2003,
NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2006
190,1
Càncer ncer

Modificables
3. Epidemiologia analítica anal tica
• Hipertensió arterial
• Alteracions lipídiques (Colesterol elevat)
• Tabaquisme
• Sedentarisme, manca d’activitat fís.
• Obesitat
• Dieta poc saludable
• Diabetis
• Nivell socioeconòmic baix
• Patologia mental
• Estrés psicosocial
• Consum d’alcohol
• Fàrmacs
• Lipoproteïna (a)
• Hipertrofia ventricular esquerra
Tipus de factors de risc
No modificables
• Edat avançada
• Història familiar
• Sexe
• Ètnia o raça
Nous factors de risc
• Excés d’homocisteïna en sang
• Processos imflamatoris
• Alteracions de la coagulació

Símptomes físics
C. Cardiovasculars
C. Metabòliques
C. Neoplàsiques
C. Respiratòries
C. Digestives
C. Endocrines
C. Psicològiques
C. Articulars
C. Socials
Complicacions de l’Obesitat Obesitat
Cansament, Sensació d’ofec, Venes varicoses, Lumbago,
Edemes/cel·lulitis, Sudoració, Intertrigo, Incontinència d’estrés
Hipertensió arterial, infart de miocardi, accident vascular
cerebral (AVC): la relació cintura/maluc n’és un factor indicador
Diabetes mellitus tipus II i Hiperuricèmia (s’associen a obesitat
central), Hiperlipidèmia, Hipercoagulació
Homes: Càncer de còlon, recte i pròstata
Dones: Càncer d’endometri, cèrvix, mama, ovari
Síndrome d’obesitat-hipoventilació
Litiasi biliar, Esteatosi hepàtica, Hèrnia de hiatus
Hirsutisme, Oligomenorrea/infertilitat
Baixa autoestima, Imatge corporal distorsionada, Depressió,
Auto-decepció
Agreuja l’artropatia artròsica
Aïllament, Agorafobia, Atur, Estrés familiar/marital, Discriminació

Colesterol
IMC
Font: Dept. Salut, 2008
Fumadors
TA
GIRONA

Evolució de la prevalença de població de 15 anys i
més fumadora, per sexe. Catalunya, 1990-2011
“A Catalunya, l’any 2011, tres de cada deu persones de 15 anys i més
són fumadores (29,5%), el 35,8% dels homes i 23,4% de les dones”.
Font: Enquesta de salut de Catalunya 2011. Departament de Salut

Consum de tabac en la
població de 15 anys i més,
per sexe. Catalunya, 2011
Prevalença de
població de 15
anys i més
fumadora, per grup
d’edat i sexe.
Catalunya 2011
Font: Enquesta de salut de Catalunya 2011. Departament de Salut

80
60
40
20
0
Prevalença d’HTA als EEUU, 1997
3%
9%
Font: JNC-VI. Arch Intern Med 1997;157:2413-2446
18%
38%
51%
66%
72%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
Edat
Basat en l’estudi NHANES III (fase 1 i 2)
Hipertensió definida com TA 140/90 mmHg o tractament

Prevalença de hipertensió, prevalença de tractament i
control assolit en els adults de ≥18 anys, EEUU
30,9%
69,9%
45,8%
National Health and Nutrition Examination Survey, United States, 1999–2002 and 2005–2008.
MMWR / February 1, 2011 / Vol. 60

Incidència anual de MC per
1.000 hab. ajustada per edat
Tensió arterial i risc de Malaltia Coronària (MC)
en homes. EEUU, Estudi Framingham: 30 anys
60
50
40
30
20
10
0
60
Tensió arterial sistòlica Tensió arterial diastòlica
Edat 65-94

Factors de risc de Malaltia Coronària Coron ria
Magnitud Factor de risc PRAP*(recorregut)
Forta (RR >4) Cap -
Moderada (RR 2-4) TA elevada (140/90 mmHg) 25 (20-29)
Tabaquisme 22 (17-25)
Colesterol elevat (200 mg/dL) 43 (39-47)
Diabetes (200 mg/dL) 8 (1-15)
Feble (RR

Risc
relatiu
de mort
per
AVC
Risc de mort per Accident Vascular Cerebral
(AVC) segons la PAS i PAD en l’estudi MRFIT
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Decil
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
98

Factors de risc modificables d’AVC AVC
Magnitud Factor de risc PRAP (recorregut)
Forta (RR >4) Hipertensió arterial 26 (20-50)
(PA 140/90 mmHg)
Moderada (RR 2-4) Tabaquisme 12 (17-25)
Diabetes (200 mg/dL) 3 (0-7)
Colesterol elevat (200 mg/dL) 10 (0-20)
Obesitat* 20 (15-25)
Possible Inactivitat física --
Consum d’alcohol --
Colesterol molt baix** (27,8 kg/m 2 per homes i >27,3 kg/m 2 per dones
** Pot augmentar el risc d’ictus d ictus hemorràgic hemorr gic
Brownson RC, RC,
Remington PL, PL,
Davis JR, JR,
eds. eds.
Chronic Disease Epidemiology and Control. 2ª 2 ed, ed,
Washington: AJPH, AJPH,
1998

4. . Mesures preventives
Estratègies Estrat gies preventives en les
malalties cròniques (G. Rose, 1985)
ESTRATÈGIA DE POBLACIÓ: Dirigida a tota la
població (promoció de la salut), o a una població
prioritària o diana (prevenció primària, prevenció
primordial)
ESTRATÈGIA D'ALT RISC (INDIVIDUAL):
Dirigida a les persones que tenen factors de risc
(prevenció secundària)

Promoció
de la salut i
prevenció
primària
Nivells de prevenció
Prevenció
secundària
Prevenció
terciària
Persones
amb MC
Persones amb factors de
risc i/o símptomes,
però sense Malaltia
Coronària establerta
Tota la població
Heart Disease and Stroke are preventable: Guidelines for essential prevention services; CDC

Promoció de la salut
Població diana: Tota la població
Objectiu: Foment de la salut, Polítiques públiques
saludables, Evitació del desenvolupament de factors de risc
Intervencions:
• Activitats de promoció i educació sanitàries en la
escoles, llocs de treball, àmbit sanitari, comunitat
• Polítiques de suport a estils de vida saludables i
ambientals (etiquetat alimentari; els aliments
processats han de tenir poca sal; espais sense fum;
eliminació màquines expendidores tabac; ...)
• Campanyes d’educació sanitària massiva
• Educació a través dels mitjans de comunicació
Font: Pearson. Circulation, 2003

Prevenció
primordial
Prevenció primària
• La majoria de primers esdeveniments CDV succeixen
en individus amb factors de risc només moderadament
elevats, i realment mai no s’hauria pensat sotmetre a
aquestes persones a programes de prevenció
intensiva
• Això indica que només es pot assolir una prevenció
poblacionalment extensa amb modificacions de l’estil
de vida i de l’ambient: són molt recomanables les
estratègies poblacionals
• Els individus que mantenen un perfil ideal dels nivells
de factors de risc durant la transició des de la joventut
a l’edat mitjana, en la resta de la seva vida tenen gran
probababilitat d’escapar d’esdeveniments CDV majors
Capewell S, Lloyd-Jones DM. Optimal cardiovascular prevention strategies for the 21st century. JAMA. 2010;304:2057-8.

Reducció Reducci de la HTA: estratègia
estrat gia poblacional
Després Despr de la
intervenció intervenci
Reducció Reducci de la TAS
en mmHg
2
3
5
Reducció Reducci
de la PA
Distribucions de la TAS
% reducció reducci de la mortalitat
Ictus M. coronària coron ria Total
–6 –4 –3
–8 –5 –4
–14 14 –9 –7
Abans de la
intervenció intervenci

Activitats de prevenció primària recomanades
Dieta saludable
• Substituir els àcids grasos saturats (fonts: productes
làctics, carn, llard), per monosaturats (oli d’oliva) i
poliinsaturats (oli de soja, de girasol,…)
• Consumir olis vegetals i peix rics en olis poliinsaturats
essencials (àcid linoleid i alfa-linoleic: són Omega-3)
• Consumir una dieta rica en fruites, verdures, fruits secs,
cereals i gra, i baixa en greixos i menjars d’alt contingut
energètic
• Evitar menjars especialment rics en greixos o sucres
• Mantenir un pes corporal adequat. En cas d’obesitat o
sobrepés, intentar perdre pes augmentat l’activitat física i
disminuint el nombre de calories diàries ingerides

Activitats de prevenció primària recomanades
TA, exercici físic, tabaquisme
• Disminuir la ingesta de sodi en la dieta i
incorporar més potasi
• Controlar de manera periòdica les xifres de
glucosa en cas de diabetis i de tensió
arterial en cas d’HTA
• Realitzar regularment un mínim de 30
minuts d’activitat física diària
• Evitar el tabac i l’estar exposat al seu fum:
planejar deixar-ho en cas de ser fumador

Percentatge de declivi %
Canvis en la prevalença de factors de risc i mortalitat observada
per Malaltia Coronària en relació a la mortalitat predita
Projecte North Karelia. Nord-est de Finlàndia, homes, 1972-1992
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
Mortalitat observada
(millor que la predita)
1975 1980 1985 1990
Any
Tabaquisme
Hipertensió
arterial
Colesterol
elevat
Mortalitat
predita pels
canvis en
els 3 factors
Vartiainen et al. 1994

Malalties cardiovasculars i consum de xocolata
ICTUS
Chocolate consumption and cardiometabolic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;343:d4488 doi: 10.1136/bmj.d4488

Prevenció secundària
Població diana: Persones amb factors de risc però sense
Malaltia cardiovascular desenvolupada
Objectiu: Prevenció d’esdeveniments cardiovasculars
Intervencions: Identificar les persones amb factors de risc;
estimació del risc (estratificació); gestió dels factors:
- HTA: disminució
- Hipercolesterolèmia: disminució
- Tabac: cessació
- Diabetis: maneig
- Inactivitat física: estimulació de l’exercici
- Dieta inadequada: reformulació
- Sobrepés: reducció

Taules per a l’estratificació del risc cardiovascular
• Taula de FRAMINGHAM (1991, 1998)
• Taula de les Societats Europees (1998)
• Taula de risc de les Societats Britàniques (1998)
• Taula de risc cardiovascular de Nova Zelanda (2000)
• Taula de risc del NCEP (ATP III-2001)
• Taula de risc de FRAMINGHAM calibrada per a la
població espanyola, REGICOR (2003)
• Taules de risc del Projecte SCORE (2003)
• Taules de risc del Procam (2002)
Font: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Taula de risc de les Societats europees, 1998
• Mesura el risc coronari en una perspectiva a
10 anys: angina, infart agut de miocardi i mort
coronària
• Considera “alt risc” a partir del 20%
• Utilitza les següents 7 variables: Edat, sexe ,
HDL-col, Colesterol total, PAS ,Tabaquisme
(si/no) i Diabetis (si/no)
• Expressa els resultats en taules de colors i hi
ha taules per a diabètics i per a no diabètics
Font: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Taula de risc de les Societats europees, 1998

TAULES PER AL CÀLCUL DEL RISC CORONARI EN 10 ANYS. TAULES DE
FRAMINGHAM ADAPTADES PER A LA POBLACIÓ CATALANA. REGICOR
Departament de Salut, 2005

Prevenció terciària
Població diana. Persones amb patologia coronària
o altres Malalties cardiovasculars
Objectiu. Tractament immediat. Prevenció de
recurrències en events cardiovasculars
Intervencions. Tractament immediat: CODI
INFART. CODI ICTUS.
Recurrències: Control dels factors de risc associat a
tractaments adeqüats:
- Antiagregants plaquetaris/anticoagulants
- IECAs
- Betabloquejants

Prevenció primària vs prevenció secundària
Nº de morts prevenides o
postposades (milers)
60
50
40
30
20
10
0
Tota la prevenció 1ª
Tota la prevenció 2ª
Declivi del tabaquisme: P1ª
Cessació del tabaquisme: P2ª
Tabac Colesterol HTA
Estatines en P1ª
↓ Colesterol i dieta: P1ª
↓ Colesterol i dieta en MCVC: P1ª
Estatines en MCDV
Tractament de la HTA: P2ª
Tendències seculars en HTA: P1ª
Tendències seculars en MCVC
Caiguda de la mortalitat per malalties del cor atribuible a canvis en els factors de risc. Comparació
de la prevenció primaria (1ª) i secundària (2ª). Inglaterra i Gales, 1981-2000 (millor estimació puntual i
estimacions màxima i mínima). MCVC: malalts cardiovasculars. BMJ 2005; 331: 614-616.

Si us plau, preguntes
i dubtes

Moltes gràcies gr cies per la
vostra atenció
atenci