Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal
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<strong>Guía</strong> <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong><br />
<strong>Clínica</strong> <strong>sobre</strong> <strong>la</strong><br />
Atención <strong>al</strong> Parto<br />
Norm<strong>al</strong><br />
Versión resumida<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS<br />
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL<br />
MINISTERIO MINISTERIO<br />
DE CIENCIA DE SANIDAD<br />
E INNOVACIÓN Y POLÍTICA SOCIAL
<strong>Guía</strong> <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong><br />
<strong>Clínica</strong> <strong>sobre</strong> <strong>la</strong><br />
Atención <strong>al</strong> Parto<br />
Norm<strong>al</strong><br />
Versión resumida<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS<br />
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL<br />
MINISTERIO MINISTERIO<br />
DE CIENCIA DE SANIDAD<br />
E INNOVACIÓN Y POLÍTICA SOCIAL<br />
Vitoria-Gasteiz, 2010
Un registro bibliográfico <strong>de</strong> esta obra pue<strong>de</strong> consultarse en el catálogo <strong>de</strong> <strong>la</strong> Biblioteca<br />
Gener<strong>al</strong> <strong>de</strong>l Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka<br />
Esta GPC es una ayuda a <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones en <strong>la</strong> <strong>atención</strong> sanitaria. No es <strong>de</strong> obligado cumplimiento<br />
ni sustituye <strong>al</strong> juicio clínico <strong>de</strong>l person<strong>al</strong> sanitario.<br />
Edición: 1.ª, octubre 2010<br />
Tirada: 2.700 ejemp<strong>la</strong>res<br />
Internet: http//publicaciones.administraciones.es<br />
Edita: Eusko Jaur<strong>la</strong>ritzaren Argit<strong>al</strong>pen Zerbitzu Nagusia<br />
Servicio Centr<strong>al</strong> <strong>de</strong> Publicaciones <strong>de</strong>l Gobierno Vasco<br />
c/ Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz<br />
Fotocomposición: RGM, S.A.<br />
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Impresión: RGM, S.A.<br />
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ISBN: 978-84-457-3090-4<br />
NIPO: 477-10-011-5<br />
Depósito leg<strong>al</strong>: BI 2754-2010
Esta guía <strong>de</strong>be citarse:<br />
Esta GPC ha sido fnanciada mediante el convenio suscrito por<br />
el Instituto <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud Carlos III, organismo autónomo <strong>de</strong>l<br />
Ministerio <strong>de</strong> Ciencia e Innovación, y <strong>la</strong> Agencia <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación<br />
<strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias <strong>de</strong>l País Vasco – Osteba, en el marco<br />
<strong>de</strong> co<strong>la</strong>boración previsto en el P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad para el Sistema<br />
Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Política Soci<strong>al</strong>.<br />
Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong> <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>. <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong><br />
<strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>. P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad para el Sistema Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Sanidad<br />
y Política Soci<strong>al</strong>. Agencia <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias <strong>de</strong>l País Vasco. (OSTEBA). Agencia <strong>de</strong><br />
Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia (Av<strong>al</strong>ia-t). 2010. <strong>Guía</strong>s <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong> en el SNS: OSTEBA<br />
Nº 2009/01.<br />
MINISTERIO MINISTERIO<br />
DE CIENCIA DE SANIDAD<br />
E INNOVACIÓN Y POLÍTICA SOCIAL
Índice<br />
Presentación 9<br />
Autoría y co<strong>la</strong>boraciones 11<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong> recomendación 15<br />
1. Introducción 17<br />
2. Cuidados durante el <strong>parto</strong> 19<br />
2.1. Cuidados <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es y aco mpañantes 19<br />
2.2. Ingesta <strong>de</strong> líquidos y sólidos 22<br />
3. Di<strong>la</strong>tación: primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 25<br />
3.1. Definición <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 25<br />
3.2. Duración y progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 26<br />
3.3. Admisión en maternidad 28<br />
3.4. Cuidados durante <strong>la</strong> admisión 29<br />
3.5. Intervenciones rutinarias posibles durante <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación 31<br />
4. Segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 43<br />
4.1. Definición 43<br />
4.2. Duración y progreso 44<br />
4.3. Medidas <strong>de</strong> asepsia 47<br />
4.4. Posición durante el periodo expulsivo 50<br />
4.5. Pujos maternos y pujos dirigidos 52<br />
4.6. Prevención <strong>de</strong>l trauma perine<strong>al</strong> 54<br />
4.7. Episiotomía 56<br />
4.8. Método y materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura en <strong>la</strong> reparación perine<strong>al</strong> 58<br />
4.9. Maniobra <strong>de</strong> Kristeller 61<br />
5. Alumbramiento: tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 63<br />
5.1. Duración <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> <strong>al</strong>umbramiento 63<br />
5.2. Manejo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento 64<br />
5.3. Utilización <strong>de</strong> uterotónicos 66<br />
5.4. Dosis <strong>de</strong> oxitocina (I.V.) para el <strong>al</strong>umbramiento dirigido 68<br />
6. Cuidados <strong>de</strong>l recién nacido 69<br />
6.1. Pinzamiento <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong> 69<br />
6.2. Contacto piel con piel 70<br />
6.3. Lactancia materna 71<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 7
6.4. Baño <strong>de</strong>l RN 72<br />
6.5. Aspiración nasofaríngea y sondaje gástrico-rect<strong>al</strong> en el<br />
período neonat<strong>al</strong> 73<br />
6.6. Profi<strong>la</strong>xis oftálmica 74<br />
6.7. Profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad hemorrágica con vitamina K 77<br />
7. Alivio <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong> 81<br />
7.1. Dolor, an<strong>al</strong>gesia y satisfacción materna 82<br />
7.2. Métodos no farmacológicos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor 83<br />
7.3. Métodos farmacológicos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor 89<br />
7.4. An<strong>al</strong>gesia Neuroaxi<strong>al</strong> 93<br />
8. Monitorización fet<strong>al</strong> 109<br />
9. Líneas <strong>de</strong> investigación futura 119<br />
Anexos 123<br />
Anexo 1. Abreviaturas 123<br />
Anexo 2. Glosario 124<br />
Anexo 3. Comunicación eficaz entre profesion<strong>al</strong>es y mujeres <strong>de</strong> <strong>parto</strong> 131<br />
Anexo 4. Partograma 133<br />
Anexo 5. Algoritmo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> 135<br />
Anexo 6. Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> con y sin an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> 136<br />
Anexo 7. Piel con Piel 137<br />
Anexo 8. Aspectos técnicos <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> óxido nitroso 139<br />
Anexo 9. Información para <strong>la</strong>s mujeres que elijan an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> 142<br />
Anexo 10. Vigi<strong>la</strong>ncia materna 143<br />
Anexo 11. Técnica <strong>de</strong> <strong>la</strong> auscultación fet<strong>al</strong> intermitente 144<br />
Anexo 12. Algoritmo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión según resultados <strong>de</strong> ph fet<strong>al</strong> 145<br />
Anexo 13. Registros cardiotocográfico 146<br />
Anexo 14. Dec<strong>la</strong>ración <strong>de</strong> intereses 149<br />
Bibliografia 151<br />
8<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Presentación<br />
Actu<strong>al</strong>mente <strong>la</strong> información científca es más accesible que nunca, sin embargo<br />
el gran volumen <strong>de</strong> información requiere <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> herramientas dirigidas<br />
<strong>al</strong> apoyo <strong>de</strong> <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas a<strong>de</strong>cuadas, efcientes y seguras,<br />
y <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es con conocimientos y habilida<strong>de</strong>s actu<strong>al</strong>izados. Las<br />
<strong>Guía</strong>s <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong> (GPC) dan respuesta a <strong>la</strong>s preguntas más relevantes<br />
que se pue<strong>de</strong>n re<strong>al</strong>izar en torno a <strong>la</strong> <strong>atención</strong> que <strong>de</strong>be ofrecerse <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
los servicios sanitarios a una patología concreta, o bien, como es el caso <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>, a un proceso fsiológico que requiere <strong>la</strong> c<strong>al</strong>idad y c<strong>al</strong>i<strong>de</strong>z necesarias<br />
que favorezcan una vivencia satisfactoria para <strong>la</strong>s mujeres, <strong>la</strong>s/os recién nacidos<br />
y <strong>la</strong> familia. Y presentan <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científca en forma <strong>de</strong> recomendaciones<br />
graduadas según <strong>la</strong> c<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> los estudios que <strong>la</strong>s apoyan.<br />
La Agencia <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad promueve <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración, difusión y utilización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s GPC, consciente <strong>de</strong> que facilitan a diario <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas<br />
y que son una herramienta para mejorar los resultados en s<strong>al</strong>ud a <strong>la</strong> vez que<br />
ve<strong>la</strong> para que <strong>la</strong>s GPC e<strong>la</strong>boradas en España sean <strong>de</strong> c<strong>al</strong>idad.<br />
En el año 2003, el Consejo Interterritori<strong>al</strong> <strong>de</strong>l Sistema Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong><br />
S<strong>al</strong>ud (SNS) creó el proyecto <strong>Guía</strong>S<strong>al</strong>ud, que tiene como objeto fn<strong>al</strong> <strong>la</strong> mejora<br />
en <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones clínicas basadas en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científca, a<br />
través <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> formación y <strong>de</strong> <strong>la</strong> confguración <strong>de</strong> un registro <strong>de</strong><br />
GPC en el SNS. Des<strong>de</strong> entonces, el proyecto <strong>Guía</strong>S<strong>al</strong>ud ha ev<strong>al</strong>uado <strong>de</strong>cenas<br />
<strong>de</strong> GPC <strong>de</strong> acuerdo con criterios explícitos generados por su comité científco,<br />
<strong>la</strong>s ha registrado y <strong>la</strong>s ha difundido a través <strong>de</strong> Internet.<br />
A principios <strong>de</strong>l año 2006 <strong>la</strong> Dirección Gener<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Agencia <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad<br />
<strong>de</strong>l SNS e<strong>la</strong>boró el P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad para el SNS, que se <strong>de</strong>spliega en doce<br />
estrategias. El propósito <strong>de</strong> este P<strong>la</strong>n es incrementar <strong>la</strong> cohesión <strong>de</strong>l SNS y<br />
ayudar a garantizar <strong>la</strong> máxima c<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> sanitaria a todos los<br />
ciudadanos con in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> su lugar <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia.<br />
La estrategia décima <strong>de</strong>l P<strong>la</strong>n se dirige a <strong>la</strong> Mejora <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong><br />
e incluye entre sus objetivos <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
clínica y el fomento <strong>de</strong> <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración y el uso <strong>de</strong> GPC. <strong>Guía</strong>S<strong>al</strong>ud, en lo<br />
que respecta a <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> un registro, <strong>la</strong> formación y <strong>la</strong> asesoría, y el<br />
Programa <strong>de</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> GPC, en <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> nuevas guías, están<br />
dando respuesta a los objetivos p<strong>la</strong>nteados en el p<strong>la</strong>n <strong>de</strong> c<strong>al</strong>idad.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 9
Des<strong>de</strong> el año 2006 se han abordado, con <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s<br />
científcas implicadas, GPC como ésta <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong><br />
que hoy se presenta.<br />
La guía que se presenta a continuación es <strong>la</strong> herramienta <strong>de</strong> acompañamiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Estrategia <strong>de</strong> Atención <strong>al</strong> Parto Norm<strong>al</strong> en el SNS para facilitar<br />
su implementación por matronas, obstetras, pediatras, enfermería y <strong>de</strong>más<br />
profesion<strong>al</strong>es implicados en <strong>la</strong> <strong>atención</strong> a <strong>la</strong>s mujeres en el <strong>parto</strong>. Esta <strong>Guía</strong><br />
es el resultado <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> un amplio grupo <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es, proce<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> diferentes Comunida<strong>de</strong>s Autónomas, que representan <strong>al</strong> conjunto <strong>de</strong><br />
disciplinas implicadas en <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>. También han participado,<br />
como miembros <strong>de</strong> pleno <strong>de</strong>recho, mujeres pertenecientes a asociaciones<br />
involucradas en el fomento <strong>de</strong> unos cuidados a<strong>de</strong>cuados antes durante y<br />
tras el <strong>parto</strong>. En el proceso <strong>de</strong> revisión se ha contado con profesion<strong>al</strong>es <strong>de</strong><br />
reconocido prestigio, pertenecientes a <strong>la</strong>s Socieda<strong>de</strong>s Científcas implicadas.<br />
Las recomendaciones que se proponen en esta guía están basadas en<br />
<strong>la</strong>s mejores evi<strong>de</strong>ncias científcas disponibles y son una buena herramienta<br />
para mejorar <strong>la</strong> <strong>atención</strong>, facilitar <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres en su <strong>parto</strong><br />
y apoyar <strong>la</strong>s iniciativas <strong>de</strong> mejora en los servicios obstétricos <strong>de</strong> nuestros<br />
hospit<strong>al</strong>es.<br />
Tenemos el convencimiento <strong>de</strong> que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> guía va a contribuir<br />
a mejorar <strong>la</strong> c<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> que se presta en el <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong> en<br />
nuestro país y va a incrementar <strong>la</strong> satisfacción tanto <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es como<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y sus familias.<br />
Dr. Pablo Rivero Corte<br />
D.G. <strong>de</strong> <strong>la</strong> Agencia <strong>de</strong> C<strong>al</strong>idad <strong>de</strong>l SNS<br />
10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Autoría y co<strong>la</strong>boraciones<br />
Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> GPC <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong><br />
Luis Fernán<strong>de</strong>z-Llebrez <strong>de</strong>l Rey. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Charo Quintana Pant<strong>al</strong>eón. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> V<strong>al</strong><strong>de</strong>cil<strong>la</strong>. Santan<strong>de</strong>r<br />
Itziar Etxeandia Ikob<strong>al</strong>tzeta. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong><br />
Tecnologías Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz<br />
Rosa Rico Iturrioz. Especi<strong>al</strong>ista en Medicina Preventiva y S<strong>al</strong>ud Pública. Servicio<br />
<strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz<br />
María <strong>de</strong>l Carmen Maceira Rozas. Farmacéutica. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong><br />
Tecnoloxías Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
Ángel S<strong>al</strong>gado Barreira. Farmacéutico. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong> Tecnoloxías<br />
Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
Gerardo Atienza Merino. Médico. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong> Tecnoloxías<br />
Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
Subgrupos <strong>de</strong> trabajo por preguntas clínicas<br />
Idoia Armendariz Mántaras. Técnico en electrónica. Miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> asociación<br />
«El <strong>parto</strong> es nuestro». Bizkaia<br />
M.ª Pi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cueva Barrao. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Gener<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Defensa. Miembro <strong>de</strong> <strong>la</strong> asociación<br />
«El Parto es Nuestro». Zaragoza<br />
Jose Luis <strong>de</strong> Pablo Lozano. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Servicio <strong>de</strong>l Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Txagorritxu, Gasteiz, Araba<br />
Marian Fernán<strong>de</strong>z Bao. Matrona. Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Rosario Fernán<strong>de</strong>z Fontanillo. Matrona. Hospit<strong>al</strong> Donostia, Donostia-San Sebastián<br />
Isabel Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l Castillo Sainz. Periodista. Miembro <strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> asociación<br />
«El Parto es Nuestro». Madrid<br />
Manuel Fillol Crespo. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Servicio <strong>de</strong>l Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> P<strong>la</strong>na, Vil<strong>la</strong>rre<strong>al</strong>, Castellón<br />
José Manuel García Adánez. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Donostia, San Sebastian<br />
José Ángel García Hernán<strong>de</strong>z. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Servicio <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología. Hospit<strong>al</strong> Universitario<br />
Materno-Infantil <strong>de</strong> Canarias, Las P<strong>al</strong>mas <strong>de</strong> Gran Canaria<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 11
12<br />
B<strong>la</strong>nca Herrera Cabrerizo. Matrona. Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Baza, Granada.<br />
Raquel Jiménez Ca<strong>la</strong>horra. Especi<strong>al</strong>ista en Anestesiología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> San Eloy, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Juan Carlos Melchor Marcos. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Yo<strong>la</strong>nda Olivares Sar<strong>al</strong>egui. Especi<strong>al</strong>ista en Anestesiología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Donostia. Donostia- San Sebastián<br />
Juan Manuel Odriozo<strong>la</strong> Feu. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Universitario Marqués <strong>de</strong> V<strong>al</strong><strong>de</strong>cil<strong>la</strong>, Santan<strong>de</strong>r<br />
José María Paricio Ta<strong>la</strong>yero. Especi<strong>al</strong>ista en Pediatría.<br />
Hospit<strong>al</strong> Marina Alta, Denia, Alicante<br />
Alberto Puertas Prieto. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Universitario Virgen <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Nieves, Granada<br />
Justino Rodríguez-A<strong>la</strong>rcón Gómez. Especi<strong>al</strong>ista en Pediatría, neonatología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Marta Sancha Naranjo. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Universitario La Paz, Madrid<br />
Olivia Santiago Moriana. Matrona en Atención Especi<strong>al</strong>izada.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Jarrio, Coana, Asturias<br />
Rafael Ucieda Somoza. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> Universitario <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
Coordinación <strong>de</strong>l área clínica<br />
Luis Fernán<strong>de</strong>z-Llebrez <strong>de</strong>l Rey. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces, Barak<strong>al</strong>do, Bizkaia<br />
Coordinación <strong>de</strong>l área metodológica<br />
Rosa Rico Iturrioz. Especi<strong>al</strong>ista en Medicina Preventiva y S<strong>al</strong>ud Pública. Servicio<br />
<strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias, Osteba. Vitoria-Gasteiz<br />
Charo Quintana Pant<strong>al</strong>eón. Especi<strong>al</strong>ista en Obstetricia y Ginecología.<br />
Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> V<strong>al</strong><strong>de</strong>cil<strong>la</strong>. Santan<strong>de</strong>r<br />
Itziar Etxeandia Ikob<strong>al</strong>tzeta. Farmacéutica. Servicio <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong><br />
Tecnologías Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz<br />
Coordinación metodológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> revisión sistemática<br />
Gerardo Atienza Merino. Médico. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong> Tecnoloxías<br />
Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Revisión externa<br />
Lluis Cabero i Roura. Catedrático <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad<br />
Autónoma <strong>de</strong> Bel<strong>la</strong>terra, Barcelona. Hospit<strong>al</strong> Universitario Materno-infantil <strong>de</strong>l<br />
V<strong>al</strong>le Hebron, Barcelona<br />
Ernesto Fabre González. Catedrático <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Universidad <strong>de</strong> Zaragoza. Hospit<strong>al</strong> Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza<br />
Carmen Fernán<strong>de</strong>z López <strong>de</strong> Hierro. Representante <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sección <strong>de</strong> Anestesia<br />
Obstétrica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Anestesiología y Reanimación. Servicio <strong>de</strong><br />
Anestesiología y Reanimación. Hospit<strong>al</strong> Clínic, Barcelona<br />
M.ª Ángeles Rodríguez Roz<strong>al</strong>én. Matrona.<br />
Hospit<strong>al</strong> Centr<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Defensa Madrid<br />
Manuel Sánchez Luna. Especi<strong>al</strong>ista en Pediatría, neonatología. Hospit<strong>al</strong> Materno<br />
Infantil Universitario Gregorio Marañón, Madrid<br />
Otras co<strong>la</strong>boraciones<br />
Beatriz Cas<strong>al</strong> Acción. Document<strong>al</strong>ista. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong> Tecnoloxías<br />
Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
María Ríos Neira. Document<strong>al</strong>ista. Axencia <strong>de</strong> Av<strong>al</strong>iación <strong>de</strong> Tecnoloxías<br />
Sanitarias <strong>de</strong> G<strong>al</strong>icia, Av<strong>al</strong>ia-t. Santiago <strong>de</strong> Composte<strong>la</strong><br />
José Ignacio Pijoan. Epi<strong>de</strong>miologo Clínico. Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong> Cruces. Barak<strong>al</strong>do.<br />
Bizkaia<br />
Marta Urbano Echavarri. Periodista. Apoyo administrativo y coordinación<br />
logística. Servicio <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias,<br />
Osteba, Vitoria-Gasteiz<br />
Idoia Fernán<strong>de</strong>z <strong>de</strong> Jauregi Berrueta. Apoyo administrativo y <strong>la</strong>bor editori<strong>al</strong>.<br />
Servicio <strong>de</strong> Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Tecnologías Sanitarias, Osteba, Vitoria-Gasteiz<br />
Agra<strong>de</strong>cimientos<br />
A <strong>la</strong> Dirección Territori<strong>al</strong> <strong>de</strong> Bizkaia <strong>de</strong>l Departamento <strong>de</strong> Sanidad y Consumo <strong>de</strong>l<br />
Gobierno Vasco y a <strong>la</strong> Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Ginecología y Obstetricia (SEGO)<br />
por <strong>la</strong>s facilida<strong>de</strong>s logísticas para <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> reuniones.<br />
A <strong>la</strong>s miembros <strong>de</strong>l equipo y compañeras <strong>de</strong> trabajo madres con experiencias<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong> que han aportado sus reflexiones y opiniones durante todo el proceso <strong>de</strong><br />
e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>la</strong> guía.<br />
Socieda<strong>de</strong>s co<strong>la</strong>boradoras<br />
Fe<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> Asociaciones <strong>de</strong> Matronas <strong>de</strong> España (FAME)<br />
Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Ginecología y Obstetricia (SEGO)<br />
Sección <strong>de</strong> Medicina Perinat<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> SEGO (SEMPE)<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 13
Asociación Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Pediatría (AEP) - Comité <strong>de</strong> Lactancia<br />
Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Neonatología (SEN)<br />
Asociación El Parto es Nuestro<br />
Miembros <strong>de</strong> estas socieda<strong>de</strong>s han participado en <strong>la</strong> autoría y co<strong>la</strong>boración experta<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> GPC.<br />
Dec<strong>la</strong>ración <strong>de</strong> intereses<br />
La entidad financiadora no ha influido en el contenido y dirección <strong>de</strong> <strong>la</strong>s recomendaciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> guía.<br />
A todos los miembros <strong>de</strong>l Grupo <strong>de</strong> Trabajo se les ha solicitado una <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ración <strong>de</strong><br />
intereses (anexo 14).<br />
14<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong><br />
recomendación<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong> recomendación <strong>de</strong> SIGN (1;2)<br />
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica<br />
1++ Metaanálisis <strong>de</strong> <strong>al</strong>ta c<strong>al</strong>idad, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ta c<strong>al</strong>idad con<br />
muy poco riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
1+ Metaanálisis bien re<strong>al</strong>izados, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos o ensayos clínicos<br />
bien relizados con poco riesgo <strong>de</strong> sesgo.<br />
1 Metaanálisis, revisiones sistemáticas <strong>de</strong> ensayos clínicos o ensayos clínicos con <strong>al</strong>to riesgo <strong>de</strong><br />
sesgo.<br />
2++ Revisiones sistemáticas <strong>de</strong> <strong>al</strong>ta c<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles. Estudios<br />
<strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles con riesgo muy bajo <strong>de</strong> sesgo y con <strong>al</strong>ta probabilidad<br />
<strong>de</strong> establecer una re<strong>la</strong>ción casu<strong>al</strong>.<br />
2+ Estudios cohortes o <strong>de</strong> casos y controles bien re<strong>al</strong>izados con bajo riesgo <strong>de</strong> sesgo y con una<br />
mo<strong>de</strong>rada probabilidad <strong>de</strong> establecer una re<strong>la</strong>ción casu<strong>al</strong>.<br />
2 Estudios <strong>de</strong> cohortes o <strong>de</strong> casos y controles con <strong>al</strong>to riesgo <strong>de</strong> sesgo y riesgo significativo <strong>de</strong><br />
que <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción no sea casu<strong>al</strong>.<br />
3 Estudios no an<strong>al</strong>íticos, como informes <strong>de</strong> casos y series <strong>de</strong> casos.<br />
4 Opinión <strong>de</strong> expertos.<br />
Grados <strong>de</strong> recomendación<br />
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico c<strong>la</strong>sificado como 1++ y directamente<br />
aplicable a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción diana <strong>de</strong> <strong>la</strong> guía; o un volumen <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica compuesto<br />
por estudios c<strong>la</strong>sificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.<br />
B Un volumen <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica compuesta por estudios c<strong>la</strong>sificados como 2++, directamente<br />
aplicable a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción diana <strong>de</strong> <strong>la</strong> guía y <strong>de</strong>muestran gran consistencia entre ellos; o<br />
evi<strong>de</strong>ncia científica extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estudios c<strong>la</strong>sificados como 1++ ó 1+<br />
C Un volumen <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica compuesta por estudios c<strong>la</strong>sificados como 2+ directamente<br />
aplicables a <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción diana <strong>de</strong> <strong>la</strong> guía y que <strong>de</strong>muestran gran consistencia entre ellos;<br />
o evi<strong>de</strong>ncia científica extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estudios c<strong>la</strong>sificados como 2++<br />
D Evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>de</strong> nivel 3 ó 4; o evi<strong>de</strong>ncia científica extrapo<strong>la</strong>da <strong>de</strong>s<strong>de</strong> estudios c<strong>la</strong>sificados<br />
como 2+<br />
Los estudios c<strong>la</strong>sificados como 1- y 2- no <strong>de</strong>ben usarse en el proceso <strong>de</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong><br />
recomendaciones por su <strong>al</strong>ta posibilidad <strong>de</strong> sesgo<br />
Buena prática clínica<br />
¥ 1 <strong>Práctica</strong> recomendada, basada en <strong>la</strong> experiencia clínica y en el consenso <strong>de</strong>l equipo<br />
redactor<br />
1 En ocasiones, el grupo e<strong>la</strong>borador encuentra aspectos prácticos importantes que es necesario<br />
<strong>de</strong>stacar y para los cu<strong>al</strong>es no se ha encontrado ninguna evi<strong>de</strong>ncia científica. En gener<strong>al</strong>,<br />
estos casos están re<strong>la</strong>cionados con <strong>al</strong>gún aspecto <strong>de</strong>l tratamiento que nadie custionaría habitu<strong>al</strong>mente<br />
y son v<strong>al</strong>orados como puntos <strong>de</strong> «buena práctica clínica».<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 15
Niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y grados <strong>de</strong><br />
recomendación para preguntas<br />
<strong>sobre</strong> diagnóstico<br />
Adaptación <strong>de</strong>l NICE <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>l Oxford Centre for<br />
Evi<strong>de</strong>nce Based Medicine y <strong>de</strong>l Centre for Reviews and Dissemination<br />
(2;3)<br />
16<br />
Niveles <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia científica<br />
Tipo <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica<br />
Ia Revisión sistemática con homogeneidad <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 1.<br />
Ib Estudios <strong>de</strong> nivel 1.<br />
II<br />
III<br />
Estudios <strong>de</strong> nivel 2.<br />
Revisión sistemática <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 2.<br />
Estudios <strong>de</strong> nivel 3<br />
Revisión sistemática <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> nivel 3.<br />
IV Consenso, opiniones <strong>de</strong> expertos sin v<strong>al</strong>oración critica explicita.<br />
Cumplen<br />
Estudios <strong>de</strong> Nivel 1<br />
t $PNQBSBDJØO FONBTDBSBEB DPO VOB QSVFCB EF SFGFSFODJB jQBUSØO PSPx<br />
válida.<br />
t &TQFDUSP BEFDVBEP EF QBDJFOUFT<br />
Estudios <strong>de</strong> Nivel 2<br />
Presentan sólo uno <strong>de</strong> estos sesgos:<br />
t 1PCMBDJØO OP SFQSFTFOUBUJWB MB NVFTUSB OP SFnFKB MB QPCMBDJØO EPOEF TF<br />
BQMJDBSÈ MB QSVFCB<br />
t $PNQBSBDJØO DPO FM QBUSØO EF SFGFSFODJB jQBUSØO PSPx JOBEFDVBEP MB<br />
QSVFCB RVF TF FWBMVBSÈ GPSNB QBSUF EFM QBUSØO PSP P FM SFTVMUBEP EF MB<br />
QSVFCB JOnVZF FO MB SFMJ[BDJØO EFM QBUSØO PSP<br />
t $PNQBSBDJØO OP FONBTDBSBEB<br />
t &TUVEJPT DBTPT DPOUSPM<br />
Estudios <strong>de</strong> Nivel 3 Presentan dos o más <strong>de</strong> los criterios <strong>de</strong>scritos en los estudios <strong>de</strong> nivel 2.<br />
Recomendación Evi<strong>de</strong>ncia<br />
A *B P *C<br />
B II<br />
C III<br />
D IV<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
1. Introducción<br />
Este documento es <strong>la</strong> versión resumida <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Guía</strong> <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong> <strong>sobre</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong> en <strong>la</strong> que se presenta una síntesis <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
científica con su v<strong>al</strong>oración <strong>de</strong> c<strong>al</strong>idad junto a <strong>la</strong>s recomendaciones para cada<br />
una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s preguntas clínicas.<br />
Existe una versión completa <strong>de</strong>l documento en formato electrónico (CD<br />
adjunto) don<strong>de</strong> se presenta y explica con más extensión el análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>idad<br />
y <strong>de</strong> los resultados obtenidos en los estudios. Y que incluye un capítulo<br />
específico <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> metodología utilizada.<br />
Las estrategias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s búsquedas bibliográficas y <strong>la</strong>s tab<strong>la</strong>s <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
se recogen en el documento «Materi<strong>al</strong> metodológico» disponible en <strong>la</strong> página<br />
Web <strong>de</strong>l Port<strong>al</strong> GuiaS<strong>al</strong>ud: http://www.guias<strong>al</strong>ud.es/egpc/in<strong>de</strong>x.html.<br />
El <strong>parto</strong> y el nacimiento son experiencias profundas y únicas y, <strong>al</strong> mismo<br />
tiempo, procesos fisiológicos complejos.<br />
El <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> que el <strong>parto</strong> culmine con el nacimiento <strong>de</strong> una criatura sana,<br />
sin menoscabo <strong>de</strong> <strong>la</strong> s<strong>al</strong>ud materna, ha propiciado <strong>la</strong> institucion<strong>al</strong>ización <strong>de</strong><br />
los <strong>parto</strong>s, su dirección médica sistemática y el que se re<strong>al</strong>icen intervenciones<br />
médicas y quirúrgicas sin disponer <strong>de</strong> <strong>la</strong> suficiente evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> su seguridad<br />
y eficacia. Así, en <strong>la</strong>s últimas décadas, se ha producido una rápida expansión<br />
en el <strong>de</strong>sarrollo y uso <strong>de</strong> un abanico <strong>de</strong> prácticas i<strong>de</strong>adas para iniciar,<br />
aumentar, acelerar, regu<strong>la</strong>r o monitorizar el proceso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, con el propósito<br />
<strong>de</strong> mejorar el <strong>de</strong>sen<strong>la</strong>ce para <strong>la</strong>s madres y sus hijos e hijas, habiendo<br />
llegado a convertirse en prácticas habitu<strong>al</strong>es y rutinarias, incluso en <strong>parto</strong>s<br />
<strong>de</strong> mujeres sanas sin complicaciones.<br />
Ese <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> garantizar los mejores resultados, ha dificultado el que se<br />
prestara <strong>la</strong> necesaria <strong>atención</strong> a <strong>la</strong> importancia que el proceso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> tiene<br />
en <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, en su bienestar emocion<strong>al</strong> y adaptación a <strong>la</strong> maternidad,<br />
así como en el establecimiento <strong>de</strong>l vínculo con su hijo o hija, en el éxito <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia, en el estilo <strong>de</strong> crianza y en el <strong>de</strong>sarrollo posterior <strong>de</strong> los niños y<br />
niñas.<br />
Afortunadamente, hoy sabemos que con <strong>la</strong> <strong>atención</strong> y apoyo a<strong>de</strong>cuados,<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres sanas pue<strong>de</strong>n dar a luz con un mínimo <strong>de</strong> procedimientos<br />
médicos sin poner en riesgo <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l proceso. Para ello es<br />
necesario que <strong>la</strong>s mujeres recuperen <strong>la</strong> confianza en sus posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
afrontar el <strong>parto</strong> y que los profesion<strong>al</strong>es comprendan cuáles son <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s<br />
básicas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres durante este proceso fisiológico (seguridad,<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 17
tranquilidad, privacidad, etc.) y ofrezcan una <strong>atención</strong> diferente que satisfaga<br />
a <strong>la</strong>s mujeres, garantizando su seguridad y <strong>la</strong> <strong>de</strong>l bebé.<br />
También, somos cada vez más conscientes <strong>de</strong> que el <strong>parto</strong> es un acontecimiento<br />
trascen<strong>de</strong>nt<strong>al</strong> en <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y <strong>de</strong> que el tipo <strong>de</strong> <strong>atención</strong><br />
que se les preste tiene importantes efectos en el<strong>la</strong>s y en sus hijos e hijas, tanto<br />
físicos como emocion<strong>al</strong>es, a corto y a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, en particu<strong>la</strong>r en el caso <strong>de</strong><br />
aquel<strong>la</strong>s que consi<strong>de</strong>ran fundament<strong>al</strong> ser protagonistas <strong>de</strong> su propio <strong>parto</strong>.<br />
En este sentido, ya en 1985, en una reunión <strong>de</strong> <strong>la</strong> Región Europea <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> OMS, <strong>la</strong> Oficina Region<strong>al</strong> <strong>de</strong> América y <strong>la</strong> Organización Panamericana <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> S<strong>al</strong>ud que tuvo lugar en Fort<strong>al</strong>eza, Brasil, se establecieron una serie <strong>de</strong><br />
recomendaciones <strong>sobre</strong> el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología apropiada en los <strong>parto</strong>s .<br />
Posteriormente, en 1996 <strong>la</strong> OMS e<strong>la</strong>boró una <strong>Guía</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>sobre</strong> los cuidados<br />
en el Parto Norm<strong>al</strong> (4).<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> medicina basada en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia, ha puesto <strong>de</strong> manifiesto que<br />
<strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> toda una serie <strong>de</strong> intervenciones que se han reve<strong>la</strong>do inútiles,<br />
inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, ha constituido un grave error en<br />
el que se ha incurrido <strong>al</strong> tratar <strong>de</strong> mejorar los servicios <strong>de</strong> maternidad (4) .<br />
En nuestro país, <strong>la</strong> Estrategia <strong>de</strong> Atención <strong>al</strong> Parto Norm<strong>al</strong> en el Sistema<br />
Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud, consensuada por todas <strong>la</strong>s CCAA, está impulsando<br />
una profunda transformación en el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> (5). Este<br />
cambio, que podríamos <strong>de</strong>nominar paradigmático, preten<strong>de</strong> un nuevo mo<strong>de</strong>lo<br />
cuyos principios rectores serían <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> como un<br />
proceso gener<strong>al</strong>mente fisiológico y <strong>la</strong> pertinencia <strong>de</strong> ofrecer una <strong>atención</strong><br />
person<strong>al</strong>izada e integr<strong>al</strong> que contemple tanto los aspectos biológicos como<br />
los emocion<strong>al</strong>es y familiares, basada en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica y respetuosa<br />
con el protagonismo y el <strong>de</strong>recho a <strong>la</strong> información y a <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones<br />
informadas que <strong>la</strong> legis<strong>la</strong>ción reconoce a <strong>la</strong>s mujeres.<br />
Esta guía va a examinar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia a favor o en contra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s prácticas<br />
más comunes re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>. Se ha e<strong>la</strong>borado<br />
con el propósito orientar <strong>sobre</strong> los mejores cuidados a proporcionar a <strong>la</strong>s<br />
mujeres sanas y sus bebés durante el <strong>parto</strong> y el nacimiento, estableciendo<br />
recomendaciones basadas en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia y su ev<strong>al</strong>uación razonada. En ningún<br />
caso preten<strong>de</strong> sustituir el juicio clínico <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es.<br />
Para <strong>la</strong> e<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>la</strong> GPC se ha seguido el Manu<strong>al</strong> Metodológico<br />
«E<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>Guía</strong>s <strong>de</strong> <strong>Práctica</strong> <strong>Clínica</strong> en el Sistema Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud».<br />
Una información más <strong>de</strong>t<strong>al</strong><strong>la</strong>da <strong>sobre</strong> el Alcance, Objetivos y <strong>la</strong> Metodología<br />
pue<strong>de</strong> obtenerse en <strong>la</strong> Versión Completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Guía</strong>: http://www.guias<strong>al</strong>ud.<br />
es/newCat<strong>al</strong>ogo.asp.<br />
18<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
2. Cuidados durante el <strong>parto</strong><br />
2.1. Cuidados <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es y acompañantes<br />
2.1.1. Mujer y profesion<strong>al</strong>es que <strong>la</strong> atien<strong>de</strong>n<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYE LA RELACIØN ENTRE LA MUJER Y LOS PROFESIONALES QUE LA<br />
atien<strong>de</strong>n en <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y en su satisfacción con <strong>la</strong> experiencia<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong>?<br />
Una a<strong>de</strong>cuada comunicación entre <strong>la</strong>s mujeres y los profesion<strong>al</strong>es responsables<br />
<strong>de</strong> su cuidado, contribuye <strong>de</strong> manera <strong>de</strong>cisiva a que el <strong>parto</strong> constituya<br />
para <strong>la</strong>s mujeres y sus familiares una experiencia positiva. El cumplimiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> cada mujer, el sentirse implicada, po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>cidir y<br />
mantener el control <strong>sobre</strong> el proceso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> son factores que se re<strong>la</strong>cionan<br />
con <strong>la</strong> satisfacción.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> mujer y <strong>la</strong> persona que atien<strong>de</strong> el <strong>parto</strong>, RS <strong>de</strong> E.<br />
tiene una fuerte influencia <strong>sobre</strong> su experiencia en el <strong>parto</strong>. Las Observamujeres<br />
consi<strong>de</strong>ran el hecho <strong>de</strong> ser tratadas <strong>de</strong> manera indivi cion<strong>al</strong>es<br />
du<strong>al</strong>izada, con respeto y afecto lo más importante (6).<br />
3<br />
Recomendaciones<br />
D<br />
Las mujeres en trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> <strong>de</strong>ben ser tratadas con el máximo<br />
respeto, disponer <strong>de</strong> toda <strong>la</strong> información y estar implicadas en <strong>la</strong> toma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones. Para facilitar esto, los profesion<strong>al</strong>es sanitarios y el<br />
resto <strong>de</strong>l person<strong>al</strong> que le atien<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>berán establecer una re<strong>la</strong>ción<br />
empática con <strong>la</strong>s mujeres, preguntarles por sus expectativas y por sus<br />
necesida<strong>de</strong>s, para po<strong>de</strong>r apoyar<strong>la</strong>s y orientar<strong>la</strong>s, siendo en todo momento<br />
conscientes <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> su actitud, <strong>de</strong>l tono <strong>de</strong> voz<br />
empleado, <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pa<strong>la</strong>bras utilizadas y <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma en que se proporcionan<br />
los cuidados.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 19
2.1.2. Perfil <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYE EL PERlL DEL PROFESIONAL EN LOS RESULTADOS DEL PARTO<br />
Perfil <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es<br />
Existen diferentes mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> <strong>atención</strong> a <strong>la</strong>s mujeres con <strong>parto</strong>s <strong>de</strong> bajo<br />
riesgo: el <strong>de</strong> <strong>atención</strong> por matronas, <strong>la</strong> proporcionada por obstetras y los<br />
mo<strong>de</strong>los mixtos.<br />
Las diferencias entre el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>atención</strong> por matronas y otros mo<strong>de</strong>los<br />
<strong>de</strong> <strong>atención</strong> a menudo incluyen variaciones en <strong>la</strong> filosofía, el enfoque,<br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción con el profesion<strong>al</strong> y el uso <strong>de</strong> intervenciones durante el <strong>parto</strong>.<br />
Se han <strong>de</strong>scrito beneficios en el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> <strong>atención</strong> por matronas, como<br />
son tasas menores <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia intra<strong>parto</strong> y <strong>de</strong> aceleración <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong>, una mayor movilidad durante el <strong>parto</strong>, mayores tasas <strong>de</strong> <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong><br />
espontáneo y menores tasas <strong>de</strong> cesárea, episiotomía, lesión perine<strong>al</strong> grave e<br />
ingreso en <strong>la</strong> unidad neonat<strong>al</strong>.<br />
Sin embargo, también se ha encontrado una ten<strong>de</strong>ncia hacia tasas mayores<br />
<strong>de</strong> mort<strong>al</strong>idad perinat<strong>al</strong> y morbimort<strong>al</strong>idad neonat<strong>al</strong>. Se ha indicado<br />
que lo anterior pudiera ser resultado <strong>de</strong>l retardo o fracaso en <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s complicaciones o <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> acciones apropiadas.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La <strong>atención</strong> <strong>al</strong> embarazo, <strong>parto</strong> y puerperio por matronas proporciona<br />
mayores beneficios que otros mo<strong>de</strong>los médicos o <strong>de</strong> <strong>atención</strong><br />
compartida, sin efectos adversos: disminuye <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
region<strong>al</strong> y episiotomía durante el <strong>parto</strong>, aumenta <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> espontáneo, <strong>la</strong>s mujeres tienen una sensación mayor<br />
<strong>de</strong> control y una mayor probabilidad <strong>de</strong> ser atendida por matronas<br />
conocidas, así como una mayor tasa <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia materna.<br />
La muerte fet<strong>al</strong> y neonat<strong>al</strong> gener<strong>al</strong> es simi<strong>la</strong>r en los diferentes<br />
mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> <strong>atención</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>la</strong> satisfacción parece mayor (7).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
20<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs 1+<br />
Se recomienda que los equipos <strong>de</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> hospita<strong>la</strong>rio promuevan<br />
<strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> <strong>de</strong> bajo riesgo preferiblemente por parte<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s matronas, siempre y cuando éste se mantenga <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los<br />
límites <strong>de</strong> <strong>la</strong> norm<strong>al</strong>idad.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
2.1.3. Acompañamiento<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE ACOMPA×AR A LA MUJER DURANTE EL PARTO<br />
En el ámbito hospita<strong>la</strong>rio, durante un <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>, <strong>la</strong> mujer es atendida por<br />
matronas, aunque su presencia no es continuada, ya que cada profesion<strong>al</strong><br />
pue<strong>de</strong> estar ocupándose <strong>de</strong> más <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. En <strong>al</strong>gunos países,<br />
sin embargo, se está promoviendo un apoyo continuo y lo que se ha <strong>de</strong>nominado<br />
cuidado una a una.<br />
Lo que si se ha impulsado en nuestro contexto es el acompañamiento<br />
por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> pareja, familiar o persona elegida por <strong>la</strong> mujer, consi<strong>de</strong>rándose<br />
un factor que aumenta su bienestar y parece mejorar los resultados <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las mujeres que recibían apoyo continuo profesion<strong>al</strong> durante el<br />
trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> tenían mayor probabilidad <strong>de</strong> <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong><br />
espontáneo y menor probabilidad <strong>de</strong> recibir an<strong>al</strong>gesia region<strong>al</strong>,<br />
tener un <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> instrument<strong>al</strong>, tener un <strong>parto</strong> por cesárea<br />
e informar insatisfacción con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong> <strong>parto</strong> (8).<br />
El efecto <strong>de</strong>l apoyo continuo profesion<strong>al</strong>, aun siendo siempre<br />
beneficioso, lo es más en los centros que no tienen políticas<br />
<strong>de</strong> acompañamiento (8).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
Se recomienda facilitar el acompañamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer durante el<br />
<strong>parto</strong> por <strong>la</strong> persona <strong>de</strong> su elección.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 21
2.2. Restricción <strong>de</strong> líquidos y sólidos<br />
2.2.1. Restricción <strong>de</strong> <strong>al</strong>imentos<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA RESTRICCIØN DE LÓQUIDOS Y SØLIDOS DURANTE EL<br />
<strong>parto</strong>?<br />
La restricción <strong>de</strong> líquidos y sólidos durante el <strong>parto</strong> es una rutina asistenci<strong>al</strong> que<br />
trata <strong>de</strong> prevenir el riesgo <strong>de</strong> aspiración gástrica en caso <strong>de</strong> una intervención<br />
quirúrgica bajo anestesia gener<strong>al</strong>, aunque se conoce que no garantiza <strong>la</strong> reducción<br />
<strong>de</strong> contenido estomac<strong>al</strong> por vaciamiento y que el bienestar <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer<br />
pue<strong>de</strong> verse afectado ante <strong>la</strong> imposibilidad <strong>de</strong> beber o <strong>de</strong> ingerir <strong>al</strong>imentos.<br />
En <strong>la</strong> actu<strong>al</strong>idad, <strong>la</strong> anestesia gener<strong>al</strong> en obstetricia ha <strong>de</strong>jado paso a <strong>la</strong>s<br />
técnicas neuroaxi<strong>al</strong>es, que son <strong>la</strong>s que habitu<strong>al</strong>mente se emplean en el transcurso<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>s y cesáreas y, a<strong>de</strong>más, guías como <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS (4) promueven<br />
el ofrecer líquidos por vía or<strong>al</strong> durante el <strong>parto</strong>, lo que ha llevado a rep<strong>la</strong>ntearse<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> dicha restricción.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No hay evi<strong>de</strong>ncia para v<strong>al</strong>orar el tiempo <strong>de</strong> ayuno seguro, tras GPC Opinión<br />
<strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> sólidos en mujeres (9).<br />
<strong>de</strong> expertos<br />
4<br />
No se ha encontrado que <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> sólidos durante el<br />
<strong>parto</strong> influya en los resultados obstétricos (tipo <strong>de</strong> nacimiento y<br />
duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>) ni en los neonat<strong>al</strong>es. Los estudios no tienen<br />
suficiente potencia como para po<strong>de</strong>r ev<strong>al</strong>uar <strong>la</strong> seguridad materna<br />
frente a eventos y complicaciones graves y extremadamente<br />
raros como el síndrome <strong>de</strong> Men<strong>de</strong>lson (10;11).<br />
La ingesta <strong>de</strong> líquidos c<strong>la</strong>ros durante el <strong>parto</strong> no influye<br />
<strong>sobre</strong> <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l mismo, tipo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, duración y empleo<br />
<strong>de</strong> oxitocina, ni <strong>sobre</strong> los resultados <strong>de</strong>l RN. A<strong>de</strong>más se consi<strong>de</strong>ra<br />
que mejora el confort y <strong>la</strong> satisfacción materna y no incrementan<br />
<strong>la</strong>s complicaciones maternas (10;11).<br />
Recomendaciones<br />
22<br />
ECA y RS <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
ECA y RS <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
A Se recomienda permitir <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> líquidos c<strong>la</strong>ros durante el <strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
2.2.2. Prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cetosis<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z1UÏ ES ACONSEJABLE PARA PREVENIR LA CETOSIS DURANTE EL PARTO<br />
El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cetosis durante el <strong>parto</strong> es motivo <strong>de</strong> preocupación ya que<br />
se cree que pue<strong>de</strong> ocasionar náuseas, vómitos y cef<strong>al</strong>eas y ser causa <strong>de</strong> agotamiento<br />
materno. Se ha sugerido que una dieta ligera o <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> fluidos<br />
con carbohidratos durante el <strong>parto</strong> pue<strong>de</strong> reducir <strong>la</strong> producción <strong>de</strong> cuerpos<br />
cetónicos, aunque el aumento <strong>de</strong>l volumen <strong>de</strong>l contenido gástrico pue<strong>de</strong><br />
producir m<strong>al</strong>estar.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La cetosis se podría prevenir con ingestas c<strong>al</strong>óricas re<strong>la</strong>tivamen- ECA<br />
te pequeñas suministradas mediante bebidas isotónicas (12). 1+<br />
Recomendaciones<br />
Se recomienda que <strong>la</strong>s mujeres sean informadas <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s bebidas<br />
A isotónicas son eficaces para combatir <strong>la</strong> cetosis, y por ello, preferibles<br />
a <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> agua.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 23
3. Di<strong>la</strong>tación: Primera etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong><br />
3.1. Definición <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA DElNICIØN DE FASE LATENTE DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO<br />
s z#UÉL ES LA DElNICIØN DE FASE ACTIVA DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO<br />
Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s etapas <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong>ben ser c<strong>la</strong>ras, a fin <strong>de</strong> garantizar<br />
que tanto <strong>la</strong>s mujeres como los profesion<strong>al</strong>es comparten los mismos conceptos,<br />
lo que facilita <strong>la</strong> comunicación.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La fase <strong>la</strong>tente comienza con el inicio <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y se caracteriza<br />
por <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> contracciones variables en cuanto a intensidad<br />
y duración, y se acompaña <strong>de</strong> borramiento cervic<strong>al</strong> y progresión<br />
lenta <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación hasta los 2 o 4 cm.<br />
La fase activa se caracteriza por el aumento en <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ridad,<br />
intensidad y frecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones y <strong>la</strong> rápida<br />
progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación. (13-20)<br />
Recomendaciones<br />
Series <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
Se recomienda adoptar <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase <strong>la</strong>tente como el periodo<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> que transcurre entre el inicio <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y los 4 cm. <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación.<br />
√ Se recomienda adoptar <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa como el periodo<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> que transcurre entre los 4 y los 10 cm. <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación y se<br />
acompaña <strong>de</strong> dinámica regu<strong>la</strong>r.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 25
3.2. Duración y progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA DURACIØN DE LA FASE LATENTE Y FASE ACTIVA DE LA PRIMERA ETAPA<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong>?<br />
s z)NmUYEN LA DURACIØN Y EL PROGRESO DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO EN LOS<br />
resultados?<br />
Al consi<strong>de</strong>rar el <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>, es importante <strong>de</strong>finir los límites que distinguen<br />
lo que se acepta como duración norm<strong>al</strong>, <strong>de</strong> lo que pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse<br />
una duración anorm<strong>al</strong>. Estos límites se pue<strong>de</strong>n utilizar para informar a<br />
<strong>la</strong>s mujeres <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> duración posible <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, <strong>de</strong>tectar distocias e indicar<br />
el momento en que <strong>la</strong>s matronas <strong>de</strong>ben solicitar el concurso <strong>de</strong>l obstetra.<br />
Clásicamente se ha consi<strong>de</strong>rado que <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación era un<br />
factor muy importante y comprometedor para <strong>la</strong> s<strong>al</strong>ud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y los<br />
resultados perinat<strong>al</strong>es. A pesar <strong>de</strong> que <strong>la</strong> duración, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> unos límites,<br />
parece que no <strong>de</strong>ba constituir a <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> los conocimientos actu<strong>al</strong>es un factor<br />
c<strong>la</strong>ve <strong>de</strong> preocupación, su prolongación más <strong>al</strong>lá <strong>de</strong> ellos podría constituir <strong>la</strong><br />
señ<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>al</strong>gún problema.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> varía <strong>de</strong> mujer a mujer, está influenciada Series <strong>de</strong><br />
por el número <strong>de</strong> embarazos <strong>de</strong> <strong>la</strong> parturienta (13;16;18) y su Casos y E.<br />
progreso no tiene porqué ser line<strong>al</strong> (21).<br />
Observacio<br />
n<strong>al</strong> 3<br />
En el <strong>parto</strong> establecido <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres nulíparas Series <strong>de</strong><br />
<strong>al</strong>canza <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras 18 Casos y E.<br />
horas y <strong>la</strong>s multíparas en 12 horas sin intervenciones (13;16; Observacio<br />
n<strong>al</strong> 33<br />
18;21).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
26<br />
No es posible establecer <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase <strong>la</strong>tente <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar el comienzo <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
C<br />
√<br />
La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es variable entre <strong>la</strong>s mujeres<br />
y <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> paridad. Su progreso no es necesariamente line<strong>al</strong>.<br />
s %N LAS PRIMÓPARAS<br />
o El promedio <strong>de</strong> duración es <strong>de</strong> 8 horas.<br />
o Es improbable que dure más <strong>de</strong> 18 horas.<br />
s %N LAS MULTÓPARAS<br />
o El promedio <strong>de</strong> duración es <strong>de</strong> 5 horas.<br />
o Es improbable que dure más <strong>de</strong> 12 horas<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> intervenir ante una supuesta prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> se <strong>de</strong>be tomar en función <strong>de</strong>l progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
di<strong>la</strong>tación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a<br />
<strong>la</strong> duración.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 27
3.3. Admisión en maternidad<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL MOMENTO IDØNEO PARA ADMITIR EN LA MATERNIDAD A UNA MUJER<br />
en trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>?<br />
Las mujeres acu<strong>de</strong>n gener<strong>al</strong>mente a <strong>la</strong> maternidad hospita<strong>la</strong>ria cuando se<br />
inician <strong>la</strong>s contracciones uterinas, pudiéndose encontrar todavía en una fase<br />
temprana <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. El ingreso precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong> gestante comporta <strong>la</strong> espera<br />
durante varias horas hasta que se inicia <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. Esta situación<br />
pue<strong>de</strong> generar ansiedad en <strong>la</strong>s mujeres y sus acompañantes <strong>al</strong> consi<strong>de</strong>rar,<br />
erróneamente, que el progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong>biera ser más rápido por el<br />
mero hecho <strong>de</strong> estar ingresadas, lo que pue<strong>de</strong> precipitar procedimientos no<br />
estrictamente indicados en un <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>. Por otro <strong>la</strong>do, existe preocupación<br />
por <strong>la</strong> repercusión que <strong>sobre</strong> el bienestar fet<strong>al</strong> pueda tener un <strong>parto</strong> que<br />
se está iniciando y está extendida <strong>la</strong> creencia <strong>de</strong> que el ingreso precoz mejorará<br />
el resultado perinat<strong>al</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La admisión en maternidad <strong>de</strong> forma temprana o durante <strong>la</strong> fase E.<br />
<strong>la</strong>tente, se asocia a mayor intervencionismo durante el <strong>parto</strong> (uso Transvers<strong>al</strong><br />
<strong>de</strong> oxitocina, <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> e intubaciones en neonatos) (22). 3<br />
La evi<strong>de</strong>ncia en cuanto a sus efectos <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> morbi-mor- E.<br />
t<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente (22). Transvers<strong>al</strong><br />
3<br />
Se han <strong>de</strong>finido como criterios <strong>de</strong> admisión en maternida- Documento<br />
<strong>de</strong>s hospita<strong>la</strong>rias <strong>la</strong> dinámica uterina regu<strong>la</strong>r, borramiento cer- <strong>de</strong><br />
vic<strong>al</strong> > 50% y una di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong> 3-4 cm (23).<br />
Consenso 4<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
√<br />
28<br />
Se recomienda que <strong>la</strong> admisión se re<strong>al</strong>ice cuando se cump<strong>la</strong>n los siguientes<br />
criterios: dinámica uterina regu<strong>la</strong>r, borramiento cervic<strong>al</strong> ><br />
50% y una di<strong>la</strong>tación <strong>de</strong> 3-4 cm.<br />
Se recomienda ofrecer apoyo individu<strong>al</strong>izado a aquel<strong>la</strong>s mujeres, que<br />
acudan para ser atendidas por presentar contracciones dolorosas y<br />
que no están en fase activa <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, <strong>al</strong>entándo<strong>la</strong>s a que retornen a<br />
sus domicilios hasta el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.4. Cuidados durante <strong>la</strong> admisión<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL BENElCIO DE REALIZAR AMNIOSCOPIA A TODAS LAS MUJERES QUE<br />
llegan a admisión por sospecha <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>?<br />
s z#UÉL ES EL BENElCIO DE REALIZAR #4' A TODAS LAS MUJERES QUE LLEGAN A<br />
admisión por sospecha <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>?<br />
Amnioscopia<br />
La amnioscopia es un procedimiento que se practica para ev<strong>al</strong>uar <strong>la</strong> cantidad<br />
y/o el color <strong>de</strong>l líquido amniótico (LA) con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar <strong>al</strong>teraciones que<br />
pudieran indicar compromiso fet<strong>al</strong>. Sin embargo, es una intervención invasiva<br />
no exenta <strong>de</strong> complicaciones y con un número significativo <strong>de</strong> f<strong>al</strong>sos<br />
resultados. Estas circunstancias <strong>de</strong>terminan que el ba<strong>la</strong>nce beneficio-riesgo<br />
sea dudoso.<br />
Cardiotocografía<br />
La monitorización cardiotocográfica externa es una práctica cada vez más<br />
extendida que se aplica a <strong>la</strong>s gestantes que acu<strong>de</strong>n <strong>al</strong> hospit<strong>al</strong> con sospecha<br />
<strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Existen dudas <strong>de</strong> si se re<strong>al</strong>iza en el contexto <strong>de</strong> una<br />
medicina <strong>de</strong>fensiva y aumenta el intervencionismo obstétrico <strong>de</strong>bido a f<strong>al</strong>sos<br />
positivos o si se trata <strong>de</strong> un procedimiento re<strong>al</strong>mente útil para mejorar los<br />
resultados perinat<strong>al</strong>es.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> <strong>la</strong> amnioscopia presenta un gran número <strong>de</strong> E.<br />
f<strong>al</strong>sos negativos, por lo que no es un procedimiento efectivo para transvers<strong>al</strong><br />
<strong>la</strong> ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong>l color <strong>de</strong>l líquido amniótico <strong>al</strong> ingreso en mujeres<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo (24).<br />
III<br />
Las mujeres a <strong>la</strong>s que se les re<strong>al</strong>iza CTG tienen mayor RS-Ma <strong>de</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> necesitar an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>, monitorización ECA<br />
electrónica fet<strong>al</strong> y muestras <strong>de</strong> sangre fet<strong>al</strong> (25).<br />
Ia<br />
La CTG en <strong>la</strong> admisión no ha mostrado ser beneficiosa en RS-Ma <strong>de</strong><br />
mujeres <strong>de</strong> bajo riesgo (25).<br />
ECA<br />
Ia<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 29
Recomendaciones<br />
C<br />
A<br />
30<br />
No se recomienda <strong>la</strong> amnioscopia en <strong>la</strong> v<strong>al</strong>oración inici<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo en trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
No se aconseja el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cardiotocografía en admisión en embarazos<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.5. Intervenciones rutinarias posibles durante<br />
<strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
• ¿Cuál es <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l enema rutinario durante el <strong>parto</strong>?<br />
• ¿Cuál es <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l rasurado perine<strong>al</strong> rutinario durante el <strong>parto</strong>?<br />
• ¿Cuál es <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> una a una durante el <strong>parto</strong>?<br />
• ¿Qué efecto tiene <strong>la</strong> movilización y <strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> diferentes posiciones<br />
<strong>sobre</strong> el <strong>parto</strong> y sus resultados?<br />
• ¿Cuál es <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> amniorrexis artifci<strong>al</strong> rutinaria y <strong>de</strong> <strong>la</strong> perfusión<br />
rutinaria <strong>de</strong> oxitocina?<br />
• ¿Es necesario el empleo <strong>de</strong> antisépticos en el <strong>la</strong>vado vulvovagin<strong>al</strong> previo<br />
<strong>al</strong> tacto vagin<strong>al</strong>?<br />
• ¿La utilización <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>grama mejora los resultados?<br />
• ¿Cuál es <strong>la</strong> frecuencia óptima <strong>de</strong> exploraciones vagin<strong>al</strong>es durante el<br />
periodo <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación?<br />
• ¿Qué métodos son efcaces para tratar el retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>?<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 31
3.5.1. Enema<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DEL ENEMA RUTINARIO DURANTE EL PARTO<br />
Durante muchos años se ha venido administrando enemas <strong>al</strong> inicio <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
para reducir <strong>la</strong> encopresis durante el expulsivo y <strong>la</strong> turbación que esto podría<br />
producir a <strong>la</strong>s mujeres. Otras razones que justificaban esta práctica eran <strong>la</strong><br />
creencia <strong>de</strong> que el vaciado intestin<strong>al</strong> proporcionaría más espacio para el<br />
nacimiento <strong>de</strong>l feto y que el estímulo <strong>de</strong>l enema mejoraría <strong>la</strong> dinámica uterina<br />
y reduciría <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. También se pensaba que <strong>la</strong><br />
evacuación intestin<strong>al</strong> disminuía <strong>la</strong> contaminación fec<strong>al</strong> <strong>de</strong>l periné y, <strong>de</strong> esta<br />
forma, se disminuían <strong>la</strong>s probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> infección para <strong>la</strong> madre y el RN.<br />
Estas supuestas ventajas han sido puestas en cuestión e incluso se han<br />
esgrimido inconvenientes y riesgos asociados <strong>al</strong> uso <strong>de</strong> los enemas <strong>de</strong> limpieza.<br />
Como inconvenientes se han seña<strong>la</strong>do lo <strong>de</strong>sagradable <strong>de</strong>l procedimiento,<br />
el incremento <strong>de</strong>l dolor durante el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, <strong>la</strong>s cargas <strong>de</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong>l person<strong>al</strong> y los costes. También se ha apuntado que su aplicación suele<br />
producir pérdidas fec<strong>al</strong>es acuosas que pue<strong>de</strong>n aumentar el riesgo <strong>de</strong> infección<br />
y que, su uso, en re<strong>al</strong>idad, sólo refleja una preferencia <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es<br />
sanitarios.<br />
Los criterios enfrentados y <strong>la</strong>s incertidumbres acerca <strong>de</strong> esta práctica<br />
hacen recomendable revisar el efecto que el uso <strong>de</strong> los enemas tiene <strong>sobre</strong><br />
<strong>la</strong>s mujeres y sus hijos e hijas<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La utilización <strong>de</strong> enemas no reduce <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> infección materna<br />
o neonat<strong>al</strong>, ni <strong>la</strong>s <strong>de</strong>hiscencias <strong>de</strong> <strong>la</strong> episiotomía y tampoco<br />
mejora <strong>la</strong> satisfacción materna. Su uso tiene poca probabilidad<br />
<strong>de</strong> proporcionar beneficios maternos o neonat<strong>al</strong>es (26).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
32<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
Se recomienda no utilizar el enema <strong>de</strong> forma rutinaria durante el<br />
<strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.5.2. Rasurado perine<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DEL RASURADO PERINEAL RUTINARIO DURANTE EL PARTO<br />
El rasurado perine<strong>al</strong> e incluso pubiano se ha venido re<strong>al</strong>izando en <strong>la</strong> creencia<br />
<strong>de</strong> que disminuía el riesgo <strong>de</strong> infección y <strong>de</strong> que era necesario para facilitar<br />
<strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> <strong>la</strong> episiotomía que, durante mucho tiempo, se ha venido practicado<br />
<strong>de</strong> forma sistemática. Pero el rasurado ocasiona erosiones cutáneas que<br />
pue<strong>de</strong>n dar lugar a <strong>la</strong> colonización <strong>de</strong> microorganismos. A<strong>de</strong>más, es <strong>de</strong>sagradable<br />
y causa intenso m<strong>al</strong>estar y prurito durante el período <strong>de</strong> crecimiento<br />
<strong>de</strong>l vello. Por ello, es importante conocer si <strong>la</strong> eliminación preoperatoria <strong>de</strong>l<br />
vello re<strong>al</strong>mente disminuye <strong>la</strong>s infecciones <strong>de</strong> áreas quirúrgicas.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No existen pruebas suficientes <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong>l rasurado<br />
perine<strong>al</strong> sistemático en el ingreso a <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s en los resultados<br />
neonat<strong>al</strong>es, aunque se observó una menor colonización<br />
bacteriana Gram negativa en <strong>la</strong>s mujeres en <strong>la</strong>s que no se re<strong>al</strong>izó<br />
el rasurado (27).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1<br />
No se recomienda el rasurado perine<strong>al</strong> sistemático en mujeres en<br />
trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 33
3.5.3. Atención una a una<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA ATENCIØN UNA A UNA DURANTE EL PARTO<br />
La utilización rutinaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> MEF a menudo con control centr<strong>al</strong>, y <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong>, junto con el reconocimiento <strong>de</strong>l <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> a estar acompañadas por una persona <strong>de</strong> su elección, ha conducido a<br />
que <strong>la</strong>s matronas se <strong>de</strong>diquen fundament<strong>al</strong>mente a los procedimientos técnicos<br />
y permanezcan poco tiempo con <strong>la</strong>s mujeres. Muchas parturientas se<br />
sienten atemorizadas en el ambiente semiquirúrgico habitu<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sa<strong>la</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong>, so<strong>la</strong>s a pesar <strong>de</strong> estar ro<strong>de</strong>adas <strong>de</strong> equipos técnicos que acaparan toda<br />
<strong>la</strong> <strong>atención</strong> y ais<strong>la</strong>das pero sin intimidad. Ciertamente, nunca antes se ha<br />
contro<strong>la</strong>do tan <strong>de</strong> cerca y <strong>de</strong> forma tan estrecha a <strong>la</strong>s mujeres, pero <strong>de</strong>s<strong>de</strong> tan<br />
lejos. Por otra parte, <strong>la</strong>s personas acompañantes también necesitan recibir<br />
apoyo y orientación para po<strong>de</strong>r proporcionar una compañía a<strong>de</strong>cuada.<br />
La importancia <strong>de</strong> un apoyo continuo, tanto emocion<strong>al</strong> como informativo,<br />
físico y psicológico, proporcionado por <strong>la</strong>s matronas, ha sido enfatizada<br />
a <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> estudios que muestran que pue<strong>de</strong> mejorar el resultado obstétrico<br />
y <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El contar con apoyo una a una durante todo el trabajo <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
se asocio con una menor probabilidad <strong>de</strong> utilizar an<strong>al</strong>gesia y <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> instrumentado, así como con una mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> tener un <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> espontáneo (28;29).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
A<br />
34<br />
2 RS <strong>de</strong><br />
ECAs 1+<br />
Se recomienda que <strong>la</strong> mujer en trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> sea atendida individu<strong>al</strong>mente<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ingreso y <strong>de</strong> forma continua por una matrona.<br />
Una mujer en fase activa <strong>de</strong> <strong>parto</strong> no <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>jarse sin <strong>atención</strong><br />
profesion<strong>al</strong> excepto por cortos períodos <strong>de</strong> tiempo o cuando <strong>la</strong> mujer<br />
lo solicite.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.5.4. Movilización y adopción <strong>de</strong> diferentes<br />
posiciones<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z1UÏ EFECTO TIENE LA MOVILIZACIØN Y LA ADOPCIØN DE DIFERENTES POSICIONES<br />
<strong>sobre</strong> el <strong>parto</strong> y sus resultados?<br />
En <strong>la</strong> actu<strong>al</strong>idad, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres en España permanecen acostadas<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ingreso en el hospit<strong>al</strong>. La monitorización electrónica fet<strong>al</strong> sistemática,<br />
<strong>la</strong>s infusiones intravenosas, <strong>la</strong> utilización gener<strong>al</strong>izada <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> y <strong>la</strong>s rutinas asistenci<strong>al</strong>es han limitado <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
mujeres <strong>de</strong> <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>r durante <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación o adoptar posiciones diferentes<br />
<strong>al</strong> <strong>de</strong>cúbito. Sin embargo, se ha sugerido que <strong>la</strong>s posiciones vertic<strong>al</strong>es y <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ción podrían acortar <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera fase <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y que<br />
<strong>la</strong> libertad <strong>de</strong> movimientos permite adoptar posiciones que <strong>al</strong>ivian el dolor<br />
y mejoran el bienestar <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer y su sensación <strong>de</strong> protagonismo y control.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Entre <strong>la</strong>s mujeres (con y sin an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>) que adoptan<br />
diferentes posiciones durante <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, no se<br />
encuentran diferencias significativas en cuanto <strong>al</strong> uso <strong>de</strong> oxitocina<br />
y <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gésicos, tipo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> y resultados maternos o<br />
neonat<strong>al</strong>es (30-35).<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> el efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> diferentes<br />
posiciones en <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong> <strong>parto</strong> y en el<br />
confort materno es inconsistente y no concluyente (30;33;35).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
3 ECAs y 2<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
3 ECAs y RS<br />
<strong>de</strong> ECAs 1+<br />
Se <strong>de</strong>be <strong>al</strong>entar y ayudar a <strong>la</strong>s mujeres, incluso a <strong>la</strong>s que utilizan an<strong>al</strong>gesia<br />
epidur<strong>al</strong>, a adoptar cu<strong>al</strong>quier posición que encuentren cómoda<br />
a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación y a movilizarse si así lo <strong>de</strong>sean,<br />
previa comprobación <strong>de</strong>l bloqueo motor y propioceptivo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 35
3.5.5. Amniorrexis y utilización <strong>de</strong> oxitocina<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA AMNIORREXIS ARTIlCIAL RUTINARIA Y DE LA PERfusión<br />
rutinaria <strong>de</strong> oxitocina?<br />
La amniorrexis artifici<strong>al</strong> rutinaria, acompañada o no <strong>de</strong> perfusión <strong>de</strong> oxitocina<br />
es uno <strong>de</strong> los procedimientos más comunes en obstetricia. Se practica<br />
con el propósito princip<strong>al</strong> <strong>de</strong> aumentar <strong>la</strong>s contracciones y, por tanto, <strong>de</strong><br />
disminuir <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. Sin embargo, hay interrogantes en cuanto a<br />
los efectos no <strong>de</strong>seados <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> madre y el feto.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No existen pruebas <strong>de</strong> diferencias en el tipo <strong>de</strong> nacimiento, uso<br />
<strong>de</strong> epidur<strong>al</strong>, duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> o resultados neonat<strong>al</strong>es entre <strong>la</strong><br />
amniorrexis rutinaria y uso <strong>de</strong> oxitocina frente a un manejo más<br />
conservador <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> (36-39).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
36<br />
2 RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs 1+<br />
Se recomienda no re<strong>al</strong>izar amniorrexis artifici<strong>al</strong> ni perfusión <strong>de</strong><br />
oxitocina <strong>de</strong> forma rutinaria en <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es que progresan <strong>de</strong><br />
forma norm<strong>al</strong>, ya que <strong>la</strong>s pruebas muestran que esto no mejora los<br />
resultados.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.5.6. Lavado perine<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z%S NECESARIO EL EMPLEO DE ANTISÏPTICOS EN EL LAVADO PERINEAL PREVIO AL<br />
tacto vagin<strong>al</strong>?<br />
La preocupación por qué los tactos vagin<strong>al</strong>es facilitan <strong>la</strong> diseminación <strong>de</strong><br />
gérmenes patógenos hacia el tracto genit<strong>al</strong> superior es antigua. Diferentes<br />
aproximaciones t<strong>al</strong>es como re<strong>al</strong>izar tactos rect<strong>al</strong>es, proce<strong>de</strong>r a un riguroso<br />
<strong>la</strong>vado vagin<strong>al</strong> antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> exploración, evitar <strong>al</strong> máximo los tactos vagin<strong>al</strong>es<br />
<strong>sobre</strong> todo si <strong>la</strong>s membranas están rotas, utilizar <strong>la</strong> línea púrpura u otros<br />
signos indirectos <strong>de</strong>l progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación, han sido utilizadas para disminuir<br />
<strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> producir una infección materna o neonat<strong>al</strong>. Conocer<br />
<strong>la</strong>s condiciones higiénicas en que <strong>de</strong>be re<strong>al</strong>izarse un tacto vagin<strong>al</strong> indicado<br />
ayudará a prevenir estas infecciones.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El uso <strong>de</strong> cetrimida/clorhexidina para el <strong>la</strong>vado perine<strong>al</strong> no es E. Cohorte<br />
más efectivo que el agua corriente (40;41).<br />
2+<br />
Rs <strong>de</strong> ECAs<br />
1++<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
Se recomienda utilizar agua corriente si se necesita un <strong>la</strong>vado antes<br />
<strong>de</strong> un examen vagin<strong>al</strong>, no siendo necesario el uso <strong>de</strong> antisépticos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 37
3.5.7. Utilización <strong>de</strong> <strong>parto</strong>grama<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z,A UTILIZACIØN DEL PARTOGRAMA MEJORA LOS RESULTADOS<br />
En <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s maternida<strong>de</strong>s se usan gráficos, usu<strong>al</strong>mente <strong>de</strong>nominados<br />
<strong>parto</strong>gramas, para anotar <strong>la</strong>s exploraciones durante <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
di<strong>la</strong>tación. En el <strong>parto</strong>grama, <strong>la</strong>s matronas registran <strong>la</strong>s constantes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mujer, frecuencia e intensidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones, <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza<br />
fet<strong>al</strong> y di<strong>la</strong>tación cervic<strong>al</strong>.<br />
Se han usado diversos tipos <strong>de</strong> <strong>parto</strong>grama, <strong>al</strong>gunos <strong>de</strong> los cu<strong>al</strong>es contienen<br />
líneas para guiar <strong>la</strong>s intervenciones, gener<strong>al</strong>mente l<strong>la</strong>madas líneas <strong>de</strong><br />
<strong>al</strong>erta y <strong>de</strong> acción. La línea <strong>de</strong> acción se dibuja a <strong>la</strong> <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea que<br />
muestra el progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación cervic<strong>al</strong>, a un ritmo <strong>de</strong> 1 cm por hora.<br />
Una línea <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> 2 horas está <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zada 2 horas a <strong>la</strong> <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
línea <strong>de</strong> progreso y si el progreso se r<strong>al</strong>entiza <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> progreso<br />
cruza <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> acción se establece el diagnóstico <strong>de</strong> retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
di<strong>la</strong>tación. Una línea <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> 4 horas se sitúa 4 horas a <strong>la</strong> <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
línea <strong>de</strong> progreso, dándose más tiempo antes <strong>de</strong> empren<strong>de</strong>r <strong>al</strong>guna acción<br />
por retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El uso, frente <strong>al</strong> no uso, <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>grama parece reducir <strong>la</strong> proporción<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>s con duración mayor <strong>de</strong> 18 horas, uso <strong>de</strong> oxitocina,<br />
tasa <strong>de</strong> sepsis pos<strong>parto</strong> y <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> cesáreas, mientras<br />
que incrementa el índice <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s espontáneos. (42).<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diferencias entre el uso y no uso <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>grama <strong>sobre</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> cesáreas, <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> instrumentado<br />
y puntuaciones Apgar
No se observaron diferencias entre <strong>la</strong>s líneas <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> ECA Ib<br />
2 y 4 horas en ningún resultado primario (cesáreas o insatisfacción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>). Sin embargo, un<br />
mayor número <strong>de</strong> mujeres <strong>de</strong>l grupo con línea <strong>de</strong> acción a <strong>la</strong>s<br />
dos horas, recibieron más intervenciones para estimu<strong>la</strong>r el <strong>parto</strong><br />
(45).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
Si se utiliza el <strong>parto</strong>grama se recomienda el <strong>de</strong> una línea <strong>de</strong> acción <strong>de</strong><br />
4 horas.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 39
3.5.8. Frecuencia <strong>de</strong> tactos vagin<strong>al</strong>es<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA FRECUENCIA ØPTIMA DE EXPLORACIONES VAGINALES DURANTE EL<br />
periodo <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación?<br />
El propósito <strong>de</strong>l tacto vagin<strong>al</strong> es comprobar <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. Sin embargo,<br />
hay publicaciones que asocian el riesgo <strong>de</strong> infección con el número <strong>de</strong><br />
exploraciones vagin<strong>al</strong>es (46;47). A<strong>de</strong>más el tacto vagin<strong>al</strong> durante el <strong>parto</strong><br />
pue<strong>de</strong> ser molesto y a menudo crea ansiedad y distrae a <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong><br />
que presta a su <strong>parto</strong><br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El riesgo <strong>de</strong> infección se incrementa con el número <strong>de</strong> los tactos E s. Caso<br />
vagin<strong>al</strong>es. A<strong>de</strong>más, el número <strong>de</strong> tactos vagin<strong>al</strong>es en el manejo control y E<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> tras <strong>la</strong> rotura prematura <strong>de</strong> mem chortes<br />
2++<br />
branas, es el factor in<strong>de</strong>pendiente más importante para pre<strong>de</strong>cir<br />
una infección materna y/o neonat<strong>al</strong> (48-51).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
√<br />
√<br />
40<br />
Se recomienda que, en condiciones norm<strong>al</strong>es, <strong>la</strong>s exploraciones vagin<strong>al</strong>es<br />
se re<strong>al</strong>icen cada 4 horas.<br />
Las exploraciones vagin<strong>al</strong>es antes <strong>de</strong> 4 horas se re<strong>al</strong>izarán en <strong>la</strong>s mujeres<br />
con un progreso lento <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, ante <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> complicaciones<br />
o si <strong>la</strong> mujer manifiesta sensación <strong>de</strong> pujos.<br />
Antes <strong>de</strong> practicar un tacto vagin<strong>al</strong>, se <strong>de</strong>bería:<br />
s CONlRMAR QUE ES REALMENTE NECESARIO Y QUE LA INFORMACIØN<br />
que proporcione será relevante en <strong>la</strong> toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones.<br />
s 3ER CONSCIENTE DE QUE EL EXAMEN VAGINAL ES UNA EXPLORACIØN<br />
molesta e invasiva, asociada a un incremento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong><br />
infección.<br />
s 'ARANTIZAR LA PRIVACIDAD DIGNIDAD Y COMODIDAD DE LA MUJER<br />
s %XPLICAR LA RAZØN POR LA QUE SE PRACTICA Y LOS HALLAZGOS ENCONtrados,<br />
con <strong>de</strong>lica<strong>de</strong>za, <strong>sobre</strong> todo si no son los esperados por<br />
<strong>la</strong> mujer.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
3.5.9. Tratamiento <strong>de</strong> retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
• ¿Qué métodos son efcaces para tratar el retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong>?<br />
La guía NICE (36) recomienda como diagnóstico <strong>de</strong>l retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera<br />
etapa consi<strong>de</strong>rar todos los aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, incluyendo los<br />
siguientes: di<strong>la</strong>tación cervic<strong>al</strong> menor <strong>de</strong> 2 cm a <strong>la</strong>s 4 horas para nulíparas, di<strong>la</strong>tación<br />
cervic<strong>al</strong> menor <strong>de</strong> 2 cm a <strong>la</strong>s 4 horas o enlentecimiento <strong>de</strong>l progreso<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> en el segundo <strong>parto</strong> y posteriores, <strong>de</strong>scenso y <strong>de</strong>fexión <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza<br />
fet<strong>al</strong> y cambios en <strong>la</strong> fuerza, duración y frecuencia <strong>de</strong> contracciones uterinas.<br />
Como se dice en <strong>la</strong> guía NICE (36), aunque <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> no<br />
<strong>de</strong>ba constituir un factor c<strong>la</strong>ve <strong>de</strong> preocupación por sí misma, su prolongación<br />
más <strong>al</strong>lá <strong>de</strong> los límites norm<strong>al</strong>es podría ser <strong>la</strong> primera manifestación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
existencia <strong>de</strong> <strong>al</strong>gún problema. Mayor relevancia que <strong>la</strong> duración tot<strong>al</strong> <strong>de</strong>l<br />
periodo <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación <strong>la</strong> tiene el progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación, ya que nos permite<br />
i<strong>de</strong>ntifcar y tratar precozmente el trastorno. Aunque los factores etiológicos<br />
que pue<strong>de</strong>n conducir a un retraso <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> son<br />
variados, <strong>la</strong> actividad uterina insufciente es <strong>la</strong> causa más común y corregible<br />
<strong>de</strong> progreso anorm<strong>al</strong> <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> distocia es en <strong>la</strong> actu<strong>al</strong>idad <strong>la</strong> princip<strong>al</strong> indicación <strong>de</strong><br />
cesárea. Dado que <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> cesáreas continúa en ascenso, <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntifcación<br />
<strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación y <strong>la</strong> corrección <strong>de</strong> los patrones anorm<strong>al</strong>es<br />
<strong>de</strong> contracción uterina pue<strong>de</strong>n eliminar muchas <strong>de</strong> estas cesáreas sin que se<br />
comprometan los resultados maternos ni fet<strong>al</strong>es.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> <strong>la</strong> amniorrexis, comparada con el manejo expectante,<br />
no muestra mejores resultados (52).<br />
Cuando existe un retardo <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, <strong>la</strong> amniorrexis seguida<br />
<strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> oxitocina a bajas dosis acorta <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y mejora el grado <strong>de</strong> satisfacción materna,<br />
pero no mejora <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es ni otros resultados<br />
(53).<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
No existen pruebas <strong>sobre</strong> el efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxitocina en el trazado <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
FCF.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 41<br />
ECA<br />
1+
Existe incertidumbre clínica <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>al</strong>tas<br />
dosis <strong>de</strong> oxitocina, ya que <strong>la</strong>s mujeres que lo reciben durante <strong>la</strong><br />
estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> presentan un menor número <strong>de</strong> cesáreas<br />
tot<strong>al</strong>es, así como mayor número <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es espontáneos<br />
(54-57).<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> regímenes <strong>de</strong> dosificación <strong>de</strong> oxitocina<br />
para <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es limitada, por <strong>la</strong> f<strong>al</strong>ta <strong>de</strong> potencia<br />
<strong>de</strong> los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones<br />
(54-57).<br />
Aumentar <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> administración, a menos <strong>de</strong> 20<br />
minutos, pue<strong>de</strong> estar asociado a una mayor hiperestimu<strong>la</strong>ción<br />
uterina (58).<br />
Recomendaciones<br />
42<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs y ECA<br />
1+<br />
ECA<br />
1+<br />
Cuando se sospecha un retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> se recomienda:<br />
s /FRECER APOYO A LA MUJER HIDRATACIØN Y UN MÏTODO APROPIADO<br />
y efectivo para el control <strong>de</strong>l dolor.<br />
s 3I LAS MEMBRANAS ESTÉN INTACTAS SE PROCEDERÉ A LA AMNIORREXIS<br />
s %XPLORACIØN VAGINAL HORAS DESPUÏS Y SI EL PROGRESO DE LA<br />
di<strong>la</strong>tación es menos <strong>de</strong> 1 cm se establece el diagnóstico <strong>de</strong><br />
retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación.<br />
√ s 5NA VEZ ESTABLECIDO EL DIAGNØSTICO DE RETARDO DE LA DILATACIØN<br />
se ofrecerá <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción con oxitocina.<br />
s 3E PRACTICARÉ MONITORIZACIØN CONTINUA Y SE OFRECERÉ ANESTESIA<br />
epidur<strong>al</strong> antes <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxitocina.<br />
s 3E PROCEDERÉ A UN NUEVO TACTO VAGINAL HORAS DESPUÏS DE<br />
iniciada <strong>la</strong> perfusión <strong>de</strong> oxitocina. Si el progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación<br />
es inferior a 2 cm se reev<strong>al</strong>uará el caso tomando en consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> practicar una cesárea. Si el progreso<br />
es superior a 2 cm se re<strong>al</strong>izará una nueva exploración 4<br />
horas <strong>de</strong>spués.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4. Segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
4.1. Definición<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA DElNICIØN DE FASE LATENTE DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO<br />
s z#UÉL ES LA DElNICIØN DE FASE ACTIVA DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO<br />
Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s etapas <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong>ben ser c<strong>la</strong>ras, a fin <strong>de</strong> garantizar<br />
que tanto <strong>la</strong>s mujeres como los profesion<strong>al</strong>es comparten los mismos conceptos,<br />
lo que les permitirá comunicarse <strong>de</strong> una manera efectiva.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> consi<strong>de</strong>ran que comienza<br />
con <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación cervic<strong>al</strong> completa, y fin<strong>al</strong>iza con el nacimiento<br />
<strong>de</strong>l feto. Alternativamente, también es consi<strong>de</strong>rada <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
el comienzo <strong>de</strong>l pujo materno con di<strong>la</strong>tación completa hasta el<br />
nacimiento (16). A<strong>de</strong>más, se diferencian una fase activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong> una segunda etapa temprana o pasiva (13).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
Series <strong>de</strong><br />
casos 3<br />
La segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> o periodo expulsivo es aquel<strong>la</strong> que transcurre<br />
entre el momento en que se <strong>al</strong>canza <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación completa y el<br />
momento en que se produce <strong>la</strong> expulsión fet<strong>al</strong>. A su vez se subdivi<strong>de</strong><br />
en dos fases:<br />
s 0ERIODO EXPULSIVO PASIVO DILATACIØN COMPLETA DEL CUELLO ANTES<br />
o en ausencia <strong>de</strong> contracciones involuntarias <strong>de</strong> expulsivo.<br />
s 0ERIODO EXPULSIVO ACTIVO CUANDO<br />
El feto es visible ó<br />
Existen contracciones <strong>de</strong> expulsivo en presencia <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación<br />
completa ó<br />
Pujos maternos en presencia <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación completa con<br />
ausencia <strong>de</strong> contracciones <strong>de</strong> expulsivo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 43
4.2. Duración y progreso<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z)NmUYEN LA DURACIØN Y EL PROGRESO DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO EN LOS<br />
resultados?<br />
El manejo seguro y eficaz <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> representa un reto<br />
clínico para <strong>la</strong>s mujeres en trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> y para los profesion<strong>al</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
asistencia obstétrica. Sin embargo, <strong>la</strong> duración óptima <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa<br />
<strong>de</strong>l trabajo todavía no ha sido bien establecida.<br />
La creencia actu<strong>al</strong> es que con <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia intensiva intra<strong>parto</strong> se pue<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>tectar precozmente los fetos que no toleran el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, pudiéndose<br />
empren<strong>de</strong>r acciones que eviten <strong>la</strong> asfixia fet<strong>al</strong>, <strong>de</strong> forma que como ya<br />
advirtió <strong>la</strong> ACOG, <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l periodo expulsivo, por sí misma, no es una<br />
indicación para terminar el <strong>parto</strong> (59). El manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> <strong>de</strong>bería maximizar <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> un <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> a <strong>la</strong> vez <strong>de</strong> minimizar<br />
el riesgo <strong>de</strong> morbimort<strong>al</strong>idad materna y neonat<strong>al</strong> (60).<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Existe una mo<strong>de</strong>rada evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> asociación entre una segunda E.<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> prolongada y <strong>la</strong> corioamnionitis, <strong>la</strong>ceraciones <strong>de</strong> Transvers<strong>al</strong><br />
3º ó 4º grado, cesáreas, <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es instrumentados y v<strong>al</strong>ores 3<br />
bajos en el test <strong>de</strong> Apgar (240 minutos frente 121-240 minutos, está asociada con 3<br />
diversas intervenciones médicas, t<strong>al</strong>es como, uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> episiotomía,<br />
<strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> instrument<strong>al</strong> y mayor frecuencia <strong>de</strong> trauma<br />
perine<strong>al</strong> (61).<br />
Existe una asociación entre 2ª etapa prolongada y v<strong>al</strong>ores E.<br />
bajos en el test Apgar en el primer minuto, hemorragias pospar- Transvers<strong>al</strong><br />
to, <strong>de</strong>sgarros perine<strong>al</strong>es y fiebre pos<strong>parto</strong>, aunque no se tuvieron<br />
en cuenta los factores <strong>de</strong> confusión (62).<br />
3<br />
No existe asociación entre <strong>la</strong> prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda E.<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y resultados maternos y neonat<strong>al</strong>es intra<strong>parto</strong> Transvers<strong>al</strong><br />
(63).<br />
3<br />
44<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La evi<strong>de</strong>ncia muestra que una segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
prolongada no está asociada a <strong>la</strong> incontinencia urinaria <strong>de</strong> esfuerzo<br />
a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo (medida en un periodo <strong>de</strong> hasta 7-8 años<br />
tras el <strong>parto</strong>) (64).<br />
No existe asociación entre <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2ª etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> y <strong>la</strong> puntuación baja <strong>de</strong> Apgar a los 5 minutos, convulsiones<br />
neonat<strong>al</strong>es ni <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> ingresos en <strong>la</strong> UCIN (65).<br />
Existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> asociación entre una <strong>la</strong>rga duración <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> 2ª etapa y <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> hemorragia pos<strong>parto</strong> (HPP), aumentando<br />
el riesgo con <strong>la</strong> prolongación <strong>de</strong>l expulsivo. Sin embargo, no<br />
hubo evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> asociación con <strong>la</strong> infección pos<strong>parto</strong> ni con<br />
una puntuación Apgar
√<br />
√<br />
46<br />
La duración norm<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> en<br />
nulíparas es <strong>de</strong> hasta 1 hora si no tienen anestesia epidur<strong>al</strong> y <strong>de</strong> hasta<br />
2 horas si <strong>la</strong> tienen.<br />
La duración norm<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> fase activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> en<br />
multíparas es <strong>de</strong> hasta 1 hora tanto si tienen como no anestesia epidur<strong>al</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.3. Medidas <strong>de</strong> asepsia<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z,AS MEDIDAS DE ASEPSIA DURANTE LA ASISTENCIA AL PARTO INmUYEN EN LOS<br />
resultados?<br />
La <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> y <strong>al</strong> nacimiento expone a los profesion<strong>al</strong>es <strong>al</strong> contacto<br />
con fluidos corpor<strong>al</strong>es maternos y <strong>de</strong>l RN. Por otra parte, <strong>la</strong>s prácticas invasivas,<br />
incluido el tacto vagin<strong>al</strong>, <strong>de</strong>ben re<strong>al</strong>izarse con <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> asepsia<br />
necesarias para evitar infecciones.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Higiene <strong>de</strong> manos<br />
El <strong>la</strong>vado <strong>de</strong> manos simple o con gel <strong>al</strong>cohólico es eficaz en <strong>la</strong><br />
disminución <strong>de</strong> infecciones asociadas <strong>al</strong> cuidado sanitario.<br />
(71;72)<br />
Un <strong>la</strong>vado eficaz <strong>de</strong> manos con jabón líquido no-medicado<br />
elimina los microorganismos transitorios y consigue una limpieza<br />
efectiva <strong>de</strong> manos (73).<br />
Vestimenta<br />
Existe una ten<strong>de</strong>ncia a eliminar el uso innecesario <strong>de</strong> <strong>de</strong><strong>la</strong>nt<strong>al</strong>es,<br />
batas y máscaras, en gener<strong>al</strong>, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong><br />
que estos sean eficaces en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> infecciones re<strong>la</strong>cionadas<br />
con <strong>la</strong> asistencia sanitaria (74).<br />
Uso <strong>de</strong> Guantes<br />
El uso <strong>de</strong> guantes en <strong>la</strong> prevención <strong>de</strong> infecciones re<strong>la</strong>cionadas<br />
con <strong>la</strong> asistencia sanitaria está indicado para <strong>la</strong> protección <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
manos <strong>de</strong> <strong>la</strong> contaminación con materia orgánica y microorganismos<br />
y para <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> los riesgos <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> microorganismos<br />
entre <strong>la</strong>s pacientes y el person<strong>al</strong> (75).<br />
ECC<br />
2+<br />
RS <strong>de</strong> ECAs,<br />
ECC y<br />
<strong>de</strong>scriptivos<br />
1+<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
experta<br />
4<br />
Opinión <strong>de</strong><br />
experta<br />
4<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 47
Uso <strong>de</strong> mascaril<strong>la</strong>s y guantes<br />
No existe ningún estudio que sugiera un beneficio clínico <strong>de</strong> RScu<strong>al</strong>quier<br />
uso <strong>de</strong> mascaril<strong>la</strong>s quirúrgicas para proteger a los Opinión <strong>de</strong><br />
mujeres durante los procedimientos <strong>de</strong> rutina o procedimientos experta 4<br />
médicos invasivos (73).<br />
Recomendaciones<br />
Higiene <strong>de</strong> manos<br />
Las manos <strong>de</strong>ben <strong>la</strong>varse inmediatamente antes <strong>de</strong> cada episodio <strong>de</strong><br />
contacto directo con <strong>la</strong> mujer y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cu<strong>al</strong>quier actividad o con-<br />
B<br />
tacto que pudiera resultar en una potenci<strong>al</strong> contaminación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
manos.<br />
La manos visiblemente sucias o potenci<strong>al</strong>mente muy contaminadas<br />
A con suciedad o materia orgánica, <strong>de</strong>berán ser <strong>la</strong>vadas con jabón líquido<br />
y agua.<br />
A menos que estén visiblemente sucias, <strong>la</strong>s manos podrán ser <strong>la</strong>vadas<br />
preferiblemente mediante fricción con una solución <strong>al</strong>cohólica, entre<br />
A<br />
<strong>la</strong> <strong>atención</strong> a mujeres diferentes o entre diferentes activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
cuidado a una misma persona.<br />
Vestimenta<br />
La selección <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> protección <strong>de</strong>berá basarse en <strong>la</strong> ev<strong>al</strong>uación<br />
<strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> microorganismos a <strong>la</strong> mujer y <strong>de</strong>l<br />
D riesgo <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong> <strong>la</strong> vestimenta <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es sanitarios<br />
y <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel por <strong>la</strong> sangre, fluidos corpor<strong>al</strong>es y excreciones o<br />
secreciones.<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> trajes impermeables <strong>de</strong> cuerpo entero<br />
cuando exista riesgo <strong>de</strong> s<strong>al</strong>picaduras frecuentes <strong>de</strong> sangre, fluidos<br />
√ corpor<strong>al</strong>es, secreciones o excreciones, excepto sudor, a <strong>la</strong> piel o a <strong>la</strong><br />
vestimenta <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es sanitarios, como es el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> asistencia<br />
<strong>al</strong> <strong>parto</strong>.<br />
Uso <strong>de</strong> Guantes<br />
Los guantes <strong>de</strong>berán utilizarse para los procedimientos invasivos,<br />
contacto con lugares estériles, membranas mucosas y piel no intacta,<br />
D y para todas aquel<strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s con riesgo <strong>de</strong> exposición a sangre,<br />
fluidos corpor<strong>al</strong>es, secreciones o excreciones, o instrumentos cortantes<br />
o contaminados.<br />
48<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Los guantes serán siempre <strong>de</strong> un sólo uso y <strong>de</strong>berán colocarse inmediatamente<br />
antes <strong>de</strong> un episodio en el que haya contacto con un pa-<br />
D ciente y retirarse tan pronto <strong>la</strong> actividad haya fin<strong>al</strong>izado. Los guantes<br />
<strong>de</strong>berán ser cambiados cada vez que se atienda a mujeres diferentes<br />
y entre activida<strong>de</strong>s diferentes en un mismo paciente.<br />
Uso <strong>de</strong> mascaril<strong>la</strong>s<br />
Las mascaril<strong>la</strong>s faci<strong>al</strong>es y <strong>la</strong>s protecciones ocu<strong>la</strong>res <strong>de</strong>berán ponerse<br />
D cuando haya riesgo <strong>de</strong> s<strong>al</strong>picaduras <strong>de</strong> sangre y fluidos corpor<strong>al</strong>es en<br />
<strong>la</strong> cara o en los ojos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 49
4.4. Posición durante el periodo expulsivo<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA POSICIØN MÉS ADECUADA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO<br />
Durante siglos ha habido controversia <strong>sobre</strong> si permanecer en posición vertic<strong>al</strong><br />
tiene ventajas <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> posición supina para <strong>la</strong>s mujeres que están en<br />
trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Ya en 1882, Engelmann <strong>de</strong>scribió <strong>la</strong> posición que <strong>la</strong>s mujeres<br />
adoptan natur<strong>al</strong>mente durante el <strong>parto</strong> (76). Él observó que <strong>la</strong>s mujeres<br />
«primitivas», sin <strong>la</strong> influencia <strong>de</strong> los convencion<strong>al</strong>ismos occi<strong>de</strong>nt<strong>al</strong>es, trataban<br />
<strong>de</strong> evitar <strong>la</strong> posición dors<strong>al</strong> y cambiaban <strong>de</strong> posición cómo y cuándo lo <strong>de</strong>seaban.<br />
Los factores que influyen en <strong>la</strong> posición que adoptan <strong>la</strong>s mujeres durante<br />
el <strong>parto</strong> son numerosos y complejos. Es difícil i<strong>de</strong>ntificar <strong>la</strong> conducta<br />
«instintiva» porque está fuertemente influida por <strong>la</strong>s normas cultur<strong>al</strong>es. Para<br />
<strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s en <strong>la</strong>s que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los nacimientos ocurren en un medio<br />
hospita<strong>la</strong>rio, <strong>la</strong>s normas cultur<strong>al</strong>es han estado mol<strong>de</strong>adas con el correr <strong>de</strong> los<br />
años por <strong>la</strong>s expectativas y <strong>la</strong>s exigencias <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es, así como por<br />
<strong>la</strong>s restricciones impuestas por procedimientos como <strong>la</strong> monitorización fet<strong>al</strong>,<br />
el tratamiento intravenoso, <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia, incluida <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia region<strong>al</strong>, los<br />
exámenes clínicos, etc.<br />
La posición durante el periodo expulsivo, es un área <strong>al</strong> que se le <strong>de</strong>be<br />
prestar <strong>atención</strong> especi<strong>al</strong> <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia indirecta <strong>de</strong> que un ambiente<br />
positivo y <strong>de</strong> apoyo durante el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> estimu<strong>la</strong> en <strong>la</strong>s mujeres un<br />
sentido <strong>de</strong> competencia y logro person<strong>al</strong>, influye positivamente en su confianza<br />
posterior como madres y disminuye el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión postnat<strong>al</strong>.<br />
Es preciso ev<strong>al</strong>uar, por tanto, <strong>la</strong>s pruebas disponibles acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> efectividad,<br />
los beneficios y <strong>la</strong>s posibles <strong>de</strong>sventajas <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> diferentes posiciones<br />
durante el período expulsivo <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las posiciones vertic<strong>al</strong>es o <strong>la</strong>ter<strong>al</strong>es, comparadas con supina o<br />
litotomía, se asocian a una menor duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>, menos nacimientos asistidos, tasas menores <strong>de</strong> episiotomías,<br />
menor dolor agudo durante <strong>la</strong> segunda etapa y menos<br />
patrones anorm<strong>al</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF. También se asocian a un mayor<br />
número <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> segundo grado y mayor numero <strong>de</strong><br />
hemorragias pos<strong>parto</strong> <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 500 ml (77).<br />
50<br />
Rs-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Las mujeres que adoptan posturas <strong>de</strong> manos y rodil<strong>la</strong>s (cua- ECAs<br />
drupedia) presentan menor dolor lumbar persistente (78) y en- 1+<br />
cuentran dicha posición como <strong>la</strong> más cómoda para dar a luz, con<br />
menor dolor perine<strong>al</strong> pos<strong>parto</strong> y con una percepción <strong>de</strong> un <strong>parto</strong><br />
más corto (aunque no hubiera diferencias re<strong>al</strong>es <strong>de</strong> duración) (79).<br />
En mujeres con an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>, se observa una reduc- RS-MA <strong>de</strong><br />
ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> en <strong>la</strong>s posiciones vertic<strong>al</strong>es (inclui- ECAs<br />
do <strong>de</strong> pie, caminando, <strong>de</strong> rodil<strong>la</strong>s, en cuclil<strong>la</strong>s o sentada a más<br />
<strong>de</strong> 60 grados <strong>de</strong> <strong>la</strong> horizont<strong>al</strong>) frente a posición supina durante<br />
<strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> (80).<br />
1+<br />
La posición sentada es un factor protector <strong>de</strong>l trauma pe- ECA<br />
rine<strong>al</strong> y también proporciona un mayor confort y autonomía <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> madre en el nacimiento (81).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
Se recomienda que durante el <strong>parto</strong> <strong>la</strong>s mujeres adopten <strong>la</strong> posición<br />
que les sea más cómoda.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 51
4.5. Pujos maternos y pujos dirigidos<br />
4.5.1. Pujos dirigidos o espontáneos<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS DIFERENTES TÏCNICAS DE PUJO DURANTE LA SEgunda<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>sobre</strong> los resultados maternos y neonat<strong>al</strong>es?<br />
Una práctica obstétrica objeto <strong>de</strong> controversia es <strong>la</strong> <strong>de</strong> dirigir los pujos maternos<br />
durante <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. De hecho, los beneficios <strong>de</strong>l pujo<br />
dirigido son cada vez más <strong>de</strong>batidos, aunque el amplio uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> hace que sea necesario en muchas ocasiones dirigir el pujo.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La comparación entre un grupo <strong>de</strong> mujeres a <strong>la</strong>s que se les dirigió<br />
el pujo y otro grupo con pujos espontáneos no mostró diferencias<br />
a los tres meses en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s con una duración <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
segunda etapa mayor <strong>de</strong> dos horas, tasa <strong>de</strong> episiotomías, <strong>de</strong>sgarros<br />
<strong>de</strong>l esfínter an<strong>al</strong>, an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> durante <strong>la</strong> segunda etapa,<br />
fórceps ni en el uso <strong>de</strong> oxitocina en <strong>la</strong> segunda etapa. Aunque en<br />
el grupo <strong>de</strong> mujeres con pujo dirigido se observó una disminución<br />
en <strong>la</strong> capacidad vesic<strong>al</strong> y en <strong>la</strong> urgencia urinaria (82).<br />
En mujeres con anestesia epidur<strong>al</strong> se ha observado que el<br />
<strong>parto</strong> con pujos no dirigidos incrementan los <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es,<br />
reducen los <strong>parto</strong>s instrument<strong>al</strong>es y el tiempo <strong>de</strong> pujo (83).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
52<br />
ECA<br />
1+<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
Se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia <strong>de</strong> sensación <strong>de</strong> pujo,<br />
se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido <strong>la</strong> fase pasiva <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.5.2. Momento optimo para pujar<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL MOMENTO ØPTIMO DE RECOMENDAR LOS PUJOS DIRIGIDOS<br />
En los últimos 35 años <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> se ha convertido en el método<br />
más común para el manejo <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong> en los hospit<strong>al</strong>es. Uno<br />
<strong>de</strong> los efectos negativos <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> es que frecuentemente inhibe<br />
<strong>la</strong> natur<strong>al</strong> necesidad <strong>de</strong> empujar una vez iniciado el periodo expulsivo.<br />
Los obstetras a menudo han tratado <strong>de</strong> compensar esta inhibición impulsando<br />
a <strong>la</strong>s mujeres a empujar inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>al</strong>canzada <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación<br />
completa. Este método pue<strong>de</strong> no estar basado en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia (84).<br />
Retrasar el pujo se ha propuesto como una <strong>al</strong>ternativa para permitir el<br />
<strong>de</strong>scenso y <strong>la</strong> rotación espontánea <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza fet<strong>al</strong>, reduciendo así <strong>la</strong> tasa<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>s instrument<strong>al</strong>es. Sin embargo, retrasar el pujo prolonga <strong>la</strong> segunda<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y este hecho ha sido asociado <strong>al</strong> traumatismo <strong>de</strong>l suelo pélvico<br />
y <strong>la</strong> subsecuente morbilidad materna (85;86). A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> segunda etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> se ha consi<strong>de</strong>rado como <strong>de</strong> particu<strong>la</strong>r riesgo para el feto (87).<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La duración tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> 2ª etapa es significativamente más <strong>la</strong>rga RS-MA <strong>de</strong><br />
cuando se retardan los pujos aunque con una menor duración ECAS, ECA<br />
<strong>de</strong>l pujo activo. A<strong>de</strong>más, existe un menor riesgo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s con y E. <strong>de</strong><br />
cohorte<br />
fórceps medio y <strong>de</strong> <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong> rotacion<strong>al</strong> cuando se re<br />
1+<br />
tardan los pujos. No existieron diferencias significativas en otros<br />
resultados examinados (84;88;89).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
En mujeres con an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> se recomienda dirigir los pujos<br />
una vez completada <strong>la</strong> fase pasiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 53
4.6. Prevención <strong>de</strong>l trauma perine<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS SIGUIENTES INTERVENCIONES EN LA PREVENCIØN<br />
<strong>de</strong>l trauma genit<strong>al</strong>? (masaje <strong>de</strong>l periné, aplicación <strong>de</strong> c<strong>al</strong>or perine<strong>al</strong>, uso<br />
<strong>de</strong> anestésicos loc<strong>al</strong>es en periné, aplicación <strong>de</strong> frío perine<strong>al</strong>, protección<br />
<strong>de</strong>l periné, <strong>de</strong>flexión activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza y extracción activa <strong>de</strong> los hombros<br />
versus no hacer nada).<br />
El interés por encontrar estrategias capaces <strong>de</strong> disminuir el riesgo <strong>de</strong> trauma<br />
perine<strong>al</strong> durante el <strong>parto</strong>, se ha avivado ante <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que <strong>la</strong> episiotomía<br />
<strong>de</strong>be practicarse <strong>de</strong> forma restrictiva y <strong>la</strong> controversia <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> mejor<br />
manera <strong>de</strong> proteger el periné durante el expulsivo.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Masaje perine<strong>al</strong><br />
La re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong>l masaje perine<strong>al</strong>, comparando con <strong>la</strong> no re<strong>al</strong>ización,<br />
no ha mostrado diferencias significativas en <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong><br />
perineos intactos, <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> I grado y II grado, episiotomías,<br />
dolor vagin<strong>al</strong> a los 3 días, 10 días y 3 meses, dispareunias y en <strong>la</strong><br />
no reanudación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>la</strong>ciones sexu<strong>al</strong>es (90).<br />
Aplicación <strong>de</strong> c<strong>al</strong>or/frio<br />
La aplicación <strong>de</strong> compresas c<strong>al</strong>ientes durante <strong>la</strong> 2ª etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> no previene traumas perine<strong>al</strong>es (91).<br />
La aplicación <strong>de</strong> compresas c<strong>al</strong>ientes iniciada durante <strong>la</strong><br />
segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, reduce el riesgo <strong>de</strong> <strong>la</strong>ceraciones perine<strong>al</strong>es<br />
<strong>de</strong> tercer y cuarto grados, pero no <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> suturas perine<strong>al</strong>es.<br />
A<strong>de</strong>más, reduce el dolor durante el <strong>parto</strong> y los primeros<br />
3 días pos<strong>parto</strong>, pudiendo reducir también el riesgo <strong>de</strong> incontinencia<br />
urinaria durante los primeros 3 meses pos<strong>parto</strong> (92).<br />
Protección activa <strong>de</strong>l periné y <strong>de</strong>flexión activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza<br />
ECA<br />
1+<br />
E. <strong>de</strong><br />
cohortes 2+<br />
ECA<br />
1+<br />
Posicionando <strong>la</strong>s manos en modo protección <strong>de</strong>l periné y contro- E. cuasi<br />
<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> <strong>de</strong>flexión <strong>de</strong> cabeza, comparado con <strong>la</strong> técnica en <strong>la</strong> que experi<br />
<strong>la</strong>s manos se mantienen preparadas pero sin tocar ni <strong>la</strong> cabeza ment<strong>al</strong><br />
fet<strong>al</strong> ni el periné, se observa un menor dolor a los diez días, así<br />
como un mayor número <strong>de</strong> episiotomías a pesar <strong>de</strong> que <strong>la</strong> tasa<br />
<strong>de</strong> trauma perine<strong>al</strong> glob<strong>al</strong> sea simi<strong>la</strong>r en ambos grupos (93).<br />
1+<br />
54<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La protección manu<strong>al</strong> <strong>de</strong>l perineo, mediante <strong>la</strong> <strong>de</strong>flexión<br />
contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza fet<strong>al</strong>, disminuye el número <strong>de</strong> roturas<br />
<strong>de</strong>l esfínter an<strong>al</strong> (94).<br />
Aplicación <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong><br />
El uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> lidocaína en spray en <strong>la</strong> 2ª etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> no disminuye<br />
el dolor perine<strong>al</strong> (95).<br />
Extracción activa <strong>de</strong> los hombros<br />
E. <strong>de</strong><br />
Cohorte 2+<br />
ECA 1+<br />
No se han i<strong>de</strong>ntificado estudios que contemplen resultados <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> intervención.<br />
Recomendaciones<br />
Masaje perine<strong>al</strong><br />
No se recomienda <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong>l masaje perine<strong>al</strong> durante <strong>la</strong> 2ª<br />
A etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
Aplicación <strong>de</strong> c<strong>al</strong>or/frio<br />
A<br />
Se recomienda posibilitar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> compresas c<strong>al</strong>ientes durante<br />
<strong>la</strong> 2ª etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
Protección activa <strong>de</strong>l periné y <strong>de</strong>flexión activa <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza<br />
Se recomienda <strong>la</strong> protección activa <strong>de</strong>l periné mediante <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong><br />
B <strong>de</strong>flexión contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza fet<strong>al</strong> y pidiendo a <strong>la</strong> mujer que no<br />
empuje.<br />
Aplicación <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong><br />
Se recomienda no utilizar <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong> en spray<br />
A como método para reducir el dolor perine<strong>al</strong> durante <strong>la</strong> 2ª etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 55
4.7. Episiotomía<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA EPISIOTOMÓA<br />
La episiotomía introducida en <strong>la</strong> práctica clínica en el siglo XVIII es ampliamente<br />
utilizada durante el <strong>parto</strong>, a pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> pobre evi<strong>de</strong>ncia científica<br />
<strong>sobre</strong> sus beneficios, siendo todavía un procedimiento muy controvertido.<br />
La justificación <strong>de</strong> su uso se basaba en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sgarros<br />
perine<strong>al</strong>es, <strong>de</strong> <strong>la</strong> disfunción <strong>de</strong>l suelo pélvico, y <strong>de</strong> <strong>la</strong> incontinencia urinaria<br />
y fec<strong>al</strong>. Se pensaba que los potenci<strong>al</strong>es beneficios para el feto eran <strong>de</strong>bidos<br />
a un acortamiento <strong>de</strong>l periodo expulsivo que facilitaba mayor número <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong>s espontáneos. A pesar <strong>de</strong> los limitados datos, <strong>la</strong> episiotomía se convirtió<br />
virtu<strong>al</strong>mente en rutinaria, subestimando los potenci<strong>al</strong>es efectos adversos,<br />
incluyendo su extensión a <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> tercer y cuarto grado, <strong>la</strong> disfunción<br />
<strong>de</strong>l esfínter an<strong>al</strong> y <strong>la</strong> dispareunia.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La episiotomía restrictiva frente a <strong>la</strong> sistemática incrementa el RS-MA <strong>de</strong><br />
número <strong>de</strong> mujeres con perineo intacto y el número <strong>de</strong> mujeres ECAs<br />
que reanudan <strong>la</strong> vida sexu<strong>al</strong> <strong>al</strong> mes. A<strong>de</strong>más, disminuye <strong>la</strong> ne 1+<br />
cesidad <strong>de</strong> reparación y sutura perine<strong>al</strong>, así como el número <strong>de</strong><br />
mujeres con dolor <strong>al</strong> <strong>al</strong>ta (85).<br />
Existe <strong>al</strong>ta evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que <strong>la</strong> utilización rutinaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECA, RS-MA<br />
episiotomía, comparada con <strong>la</strong> restrictiva, no mejora los resul <strong>de</strong> ECAs<br />
tados a corto y <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres (86;96).<br />
1+<br />
El <strong>sobre</strong>peso <strong>de</strong>l niño y <strong>la</strong> episiotomía medio<strong>la</strong>ter<strong>al</strong> son E. Observafactores<br />
<strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendientes para <strong>la</strong> lesión <strong>de</strong>l esfínter, cion<strong>al</strong><br />
aunque cabe mencionar que re<strong>al</strong>mente solo un 22% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s epi 3<br />
siotomías medio<strong>la</strong>ter<strong>al</strong>es han sido re<strong>al</strong>izadas correctamente<br />
durante el estudio. La episiotomía hacia <strong>la</strong> línea media está<br />
asociada a un mayor número <strong>de</strong> lesiones <strong>de</strong>l esfínter an<strong>al</strong> (97).<br />
En mujeres con trauma perine<strong>al</strong> severo en <strong>parto</strong>s anterio- E.<br />
res, <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> recurrencia <strong>de</strong> traumatismo perine<strong>al</strong> grave <strong>de</strong>scriptivos<br />
es simi<strong>la</strong>r <strong>al</strong> <strong>de</strong> cu<strong>al</strong>quier otra mujer. No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> y <strong>de</strong> cohorte<br />
3<br />
efectividad <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> episiotomía <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s con<br />
traumas <strong>de</strong> tercer o cuarto grado (98-100).<br />
56<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
√<br />
D<br />
√<br />
No <strong>de</strong>be practicarse episiotomía <strong>de</strong> rutina en el <strong>parto</strong> espontáneo.<br />
La episiotomía <strong>de</strong>berá re<strong>al</strong>izarse si hay necesidad clínica, como un<br />
<strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong> o sospecha <strong>de</strong> compromiso fet<strong>al</strong>.<br />
Antes <strong>de</strong> llevar a cabo una episiotomía <strong>de</strong>berá re<strong>al</strong>izarse una an<strong>al</strong>gesia<br />
eficaz, excepto en una emergencia <strong>de</strong>bida a un compromiso fet<strong>al</strong><br />
agudo.<br />
Cuando se re<strong>al</strong>iza una episiotomía, <strong>la</strong> técnica recomendada es <strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
episiotomía medio<strong>la</strong>ter<strong>al</strong>, comenzándo<strong>la</strong> en <strong>la</strong> comisura posterior <strong>de</strong><br />
los <strong>la</strong>bios menores y dirigida habitu<strong>al</strong>mente hacia el <strong>la</strong>do <strong>de</strong>recho. El<br />
ángulo respecto <strong>de</strong>l eje vertic<strong>al</strong> <strong>de</strong>berá estar entre 45 y 60 grados <strong>de</strong><br />
re<strong>al</strong>izar <strong>la</strong> episiotomía.<br />
La episiotomía no <strong>de</strong>be ser re<strong>al</strong>izada <strong>de</strong> forma rutinaria durante un<br />
<strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> en mujeres con <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> tercer o cuarto grado en<br />
<strong>parto</strong>s anteriores.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 57
4.8. Método y materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura en <strong>la</strong><br />
reparación perine<strong>al</strong><br />
4.8.1. Método <strong>de</strong> sutura en <strong>la</strong> reparación perine<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA SUTURA DE DESGARROS PERINEALES DE ) Y ))<br />
grado?<br />
s z#UÉL ES LA TÏCNICA DE SUTURA MÉS EFECTIVA PARA LA EPISIOTOMÓA Y O LOS<br />
<strong>de</strong>sgarros perine<strong>al</strong>es <strong>de</strong> I y II grado?<br />
Millones <strong>de</strong> mujeres en todo el mundo son sometidas a sutura perine<strong>al</strong><br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. La mayoría <strong>de</strong> estas mujeres presentan dolor perine<strong>al</strong><br />
en el puerperio y hasta el 20% continúan con problemas a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, como<br />
dispareunia superfici<strong>al</strong>. La morbilidad materna asociada a <strong>la</strong> reparación<br />
perine<strong>al</strong> pue<strong>de</strong> tener un impacto importante en <strong>la</strong> s<strong>al</strong>ud gener<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer,<br />
produciéndole muchas molestias y distrés. Esto a su vez pue<strong>de</strong> afectar <strong>la</strong><br />
capacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer para cuidar <strong>de</strong> su bebé y <strong>de</strong> otros miembros <strong>de</strong> su<br />
familia.<br />
Tradicion<strong>al</strong>mente se sutura <strong>la</strong> vagina con un punto cerrado continuo y<br />
los músculos perine<strong>al</strong>es y <strong>la</strong> piel se reparan con aproximadamente tres o<br />
cuatro puntos individu<strong>al</strong>es, que necesitan anudarse por separado para prevenir<br />
que se suelten. Durante más <strong>de</strong> 70 años, los investigadores han sugerido<br />
que el «método sutura continua sin cierre» es mejor que los «métodos<br />
interrumpidos tradicion<strong>al</strong>es».<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La sutura <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> primer y segundo grado está ECA<br />
re<strong>la</strong>cionada con una mejor cicatrización en <strong>la</strong> sexta semana<br />
(101).<br />
1+<br />
La sutura continua en <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong> los músculos peri- RS-MA <strong>de</strong><br />
ne<strong>al</strong>es está asociada con un menor dolor e incomodidad a corto ECAs y<br />
p<strong>la</strong>zo (102;103) y con un mayor grado <strong>de</strong> satisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ECAs<br />
mujeres a los 3 meses (104).<br />
1+<br />
58<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Las mujeres con reparación en dos p<strong>la</strong>nos, comparado con ECAs<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong> reparación en tres p<strong>la</strong>nos, no presentan una mayor <strong>de</strong>his- 1+<br />
cencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida. Sin embargo, <strong>la</strong> herida abierta <strong>al</strong> décimo día<br />
es más frecuente en <strong>la</strong>s reparaciones en dos p<strong>la</strong>nos, aunque, esta<br />
diferencia <strong>de</strong>saparece a los 14 días. Estas mujeres presentan<br />
menor dispareunia, menor tirantez y retirada <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura y una<br />
mayor frecuencia <strong>de</strong> «sentir el área perine<strong>al</strong> norm<strong>al</strong>», así como,<br />
un menor dolor y un menor grado <strong>de</strong> inf<strong>la</strong>mación o hematoma<br />
y a<strong>de</strong>más, muestran un menor uso <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gésicos (103;105;106).<br />
La sutura continua se asocia con menos dolor a corto p<strong>la</strong>zo, RS-MA <strong>de</strong><br />
frente a <strong>la</strong> sutura discontinua. Si <strong>la</strong> sutura es continua para todas ECAs<br />
<strong>la</strong>s capas (vagina, músculos perine<strong>al</strong>es y piel) <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l<br />
dolor es mayor frente a <strong>la</strong> sutura continua en piel perine<strong>al</strong> so<strong>la</strong>mente<br />
(107).<br />
Sin embargo, un ensayo reciente no ha encontrado diferen- ECA<br />
cias significativas entre <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura discontinua y <strong>la</strong> su- 1+<br />
tura continua, en términos <strong>de</strong> dolor, necesidad <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia or<strong>al</strong>,<br />
satisfacción, número <strong>de</strong> resuturas y frecuencia <strong>de</strong> dispareunia<br />
(108).<br />
Recomendaciones<br />
Se recomienda re<strong>al</strong>izar <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> primer grado con<br />
A el fin <strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> curación, a menos que los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel se<br />
encuentren bien aproximados.<br />
Se recomienda <strong>la</strong> reparación perine<strong>al</strong> <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sgarros <strong>de</strong> segundo<br />
A grado utilizando <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> sutura continua.<br />
A<br />
Si <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> sutura muscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> un <strong>de</strong>sgarro <strong>de</strong> segundo grado <strong>la</strong><br />
piel está bien aproximada, no es necesario suturar<strong>la</strong>. Si <strong>la</strong> piel requiere<br />
aproximación se recomienda re<strong>al</strong>izar<strong>la</strong> con una técnica intradérmica<br />
continua.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 59
4.8.2. Materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura en <strong>la</strong> reparación perine<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL MATERIAL SINTÏTICO MÉS ADECUADO PARA LA REPARACIØN DEL PERINÏ<br />
El tipo <strong>de</strong> materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura utilizado para <strong>la</strong> reparación perine<strong>al</strong> <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> pue<strong>de</strong> tener efecto <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> magnitud <strong>de</strong>l dolor y <strong>de</strong> <strong>la</strong> dispareunia<br />
superfici<strong>al</strong> experimentada por <strong>la</strong>s mujeres, tanto a corto como a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las mujeres en el grupo <strong>de</strong> materi<strong>al</strong> sintético reabsorbible presen- RS-MA <strong>de</strong><br />
taron menor dolor a corto p<strong>la</strong>zo (primeros 3 días y entre 4-10 días) ECAs y<br />
que <strong>la</strong>s <strong>de</strong>l grupo en <strong>la</strong>s que se utilizó catgut, una menor necesidad ECAs<br />
1+<br />
<strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia, menor <strong>de</strong>hiscencia <strong>de</strong> sutura a los 10 días y menor<br />
necesidad <strong>de</strong> re-sutura a los 3 meses. Sin embargo, <strong>la</strong> retirada <strong>de</strong><br />
materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura a los 3 meses fue más frecuente en grupo con<br />
materi<strong>al</strong> sintético absorbible, y en re<strong>la</strong>ción <strong>al</strong> dolor a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo<br />
no existieron diferencias estadísticamente significativas (109-111).<br />
Cuando se utiliza materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura <strong>de</strong> absorción rápida, ECA<br />
comparado con materi<strong>al</strong> sintético <strong>de</strong> absorción no rápida, el 1+<br />
dolor perine<strong>al</strong> persistente y el dolor <strong>al</strong> caminar, entre <strong>la</strong>s primeras<br />
24 horas y los 10 días, fue significativamente menor. También<br />
fue menor en el este grupo <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> retirar materi<strong>al</strong> <strong>de</strong><br />
sutura a los 10 días y a los tres meses. Sin embargo, el número<br />
<strong>de</strong> mujeres con <strong>de</strong>hiscencia <strong>al</strong> décimo día <strong>de</strong> <strong>la</strong> reparación fue<br />
mayor en el grupo <strong>de</strong> materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> absorción rápida (104).<br />
Los resultados con <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> materi<strong>al</strong> sintético absorbi- RS-MA <strong>de</strong><br />
ble (Dexon®), en comparación con <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> seda (no reab- ECAs<br />
sorbible), y en comparación con sutura <strong>de</strong> Nailon, muestran<br />
mejores resultados re<strong>la</strong>cionados con el dolor a corto p<strong>la</strong>zo (112).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
60<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> materi<strong>al</strong> sintético <strong>de</strong> absorción norm<strong>al</strong><br />
para <strong>la</strong> sutura <strong>de</strong> <strong>la</strong> herida perine<strong>al</strong>.<br />
Debe llevarse a cabo un examen rect<strong>al</strong> <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> completar <strong>la</strong> reparación<br />
para garantizar que el materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> sutura no se ha insertado<br />
acci<strong>de</strong>nt<strong>al</strong>mente a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucosa rect<strong>al</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
4.9. Maniobra <strong>de</strong> Kristeller<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA MANIOBRA DE +RISTELLER<br />
Entre <strong>la</strong>s maniobras usadas en <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong><br />
Kristeller es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s más controvertidas. La prev<strong>al</strong>encia <strong>de</strong> su uso es <strong>de</strong>sconocida.<br />
Es preciso conocer si existe <strong>al</strong>guna justificación actu<strong>al</strong> para su<br />
utilización.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La maniobra <strong>de</strong> Kristeller, re<strong>al</strong>izada mediante el cinturón inf<strong>la</strong>- RS <strong>de</strong> un<br />
ble, no incrementa <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es espontáneos ni ECA<br />
reduce <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong> (113).<br />
1+<br />
La maniobra <strong>de</strong> Kristeller es ineficaz en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ECA<br />
duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l trabajo (114).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A Se recomienda no re<strong>al</strong>izar <strong>la</strong> maniobra <strong>de</strong> Kristeller.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 61
5. Alumbramiento:<br />
Tercer etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
5.1. Duración <strong>de</strong>l período <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA DURACIØN DEL PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO<br />
La tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es <strong>la</strong> que transcurre entre el nacimiento y <strong>la</strong> expulsión<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa. La mayor complicación en este periodo es <strong>la</strong> HPP,<br />
que sigue siendo un motivo <strong>de</strong> preocupación primordi<strong>al</strong> (115) ya que es <strong>la</strong><br />
responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong> cuarta parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muertes maternas en el mundo (116).<br />
El grado <strong>de</strong> pérdida sanguínea se asocia con <strong>la</strong> rapi<strong>de</strong>z con que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa<br />
se separa <strong>de</strong>l útero y con <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> contracción uterina.<br />
La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es importante porque <strong>la</strong> prev<strong>al</strong>encia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> HPP se incrementa cuando su duración se a<strong>la</strong>rga (117;118), aunque<br />
no hay criterios univers<strong>al</strong>mente aceptados <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> duración óptima <strong>de</strong>l<br />
<strong>al</strong>umbramiento.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
A partir <strong>de</strong> los 10 minutos <strong>de</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong> E. <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong>s con manejo activo, el riesgo <strong>de</strong> hemorragia pos<strong>parto</strong> cohorte<br />
aumenta progresivamente con <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma (118) . 2+<br />
Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo E.<br />
activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento, se asocia con un incremento en <strong>la</strong> transvers<strong>al</strong><br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hemorragias pos<strong>parto</strong> (119).<br />
3<br />
El periodo <strong>de</strong> <strong>al</strong>umbramiento espontáneo tiene una dura- RS<br />
ción menor <strong>de</strong> 60 minutos en el 95% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres (120).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
D<br />
La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> se consi<strong>de</strong>ra prolongada si no<br />
se completa en los 30 minutos posteriores <strong>al</strong> nacimiento <strong>de</strong>l neonato<br />
con manejo activo y 60 minutos con el <strong>al</strong>umbramiento espontáneo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 63
5.2. Manejo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z%L MÏTODO DE MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO INmUYE SOBRE LOS RESULTADOS<br />
Existen dos enfoques contradictorios para el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>: el manejo activo y el manejo fisiológico o expectante.<br />
El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todavía<br />
ampliamente utilizado (121;122). Los factores que contribuyen a <strong>la</strong> elección<br />
<strong>de</strong> este método son el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> una experiencia más natur<strong>al</strong> durante el<br />
nacimiento, <strong>la</strong> creencia <strong>de</strong> que el manejo activo es innecesario en mujeres<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo y el <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> evitar los efectos asociados con el uso <strong>de</strong> los<br />
uterotónicos habitu<strong>al</strong>es (123). El manejo activo gener<strong>al</strong>mente implica <strong>al</strong><br />
médico o a <strong>la</strong> matrona y <strong>la</strong> princip<strong>al</strong> ventaja asociada <strong>de</strong>scrita es <strong>la</strong> reducción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> HPP. Sin embargo, existe controversia <strong>sobre</strong> <strong>la</strong>s ventajas<br />
e inconvenientes <strong>de</strong>l pinzamiento y sección precoces <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Existe un buen nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que el manejo activo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tercera fase <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> disminuye el riesgo <strong>de</strong> HPP, reduce <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> oxitócicos y acorta <strong>la</strong> duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. (120).<br />
Aunque hay buena evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que el manejo activo <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> aumenta <strong>al</strong>gunas complicaciones maternas, como presión<br />
diastólica superior a 100 mm <strong>de</strong> Hg, náuseas, vómitos y cef<strong>al</strong>ea,<br />
no se observaron otras complicaciones como incremento <strong>de</strong>l<br />
dolor durante <strong>la</strong> tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones<br />
por sangrado, necesidad <strong>de</strong> antibióticos o fatiga materna a <strong>la</strong>s<br />
seis semanas. No se encontraron diferencias en los resultados<br />
neonat<strong>al</strong>es. (120).<br />
Recomendaciones<br />
64<br />
A Se recomienda el manejo activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento.<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
√<br />
√<br />
Las mujeres <strong>de</strong>ben ser informadas (preferiblemente durante <strong>la</strong> gestación)<br />
<strong>de</strong> que el manejo activo <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> acorta<br />
su duración, disminuye el riesgo <strong>de</strong> hemorragia pos<strong>parto</strong> y <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> oxitocina terapéutica.<br />
El <strong>al</strong>umbramiento espontáneo o fisiológico es una opción si <strong>la</strong> mujer<br />
lo solicita.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 65
5.3. Utilización <strong>de</strong> uterotónicos<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z1UÏ UTEROTØNICO ES EL MÉS ADECUADO PARA EL ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO<br />
(oxitocina, ergotínicos, prostag<strong>la</strong>ndinas y carbetocina)<br />
Los uterotónicos se introdujeron origin<strong>al</strong>mente para el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
HPP. La administración profiláctica <strong>de</strong> rutina <strong>de</strong> un agente oxitócico forma<br />
parte <strong>de</strong>l manejo activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento. Los agentes uterotónicos se<br />
divi<strong>de</strong>n en tres grupos: <strong>al</strong>c<strong>al</strong>oi<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l cornezuelo <strong>de</strong> centeno, oxitocina y<br />
prostag<strong>la</strong>ndinas y últimamente se ha introducido también <strong>la</strong> carbetocina,<br />
un análogo <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxitocina. Sus mecanismos para prevenir <strong>la</strong> HPP son diferentes,<br />
así como su efectividad y efectos co<strong>la</strong>ter<strong>al</strong>es. Es necesario conocer<br />
<strong>la</strong> efectividad y <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong>l uso profiláctico <strong>de</strong> los diferentes uterotónicos.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>al</strong>ta c<strong>al</strong>idad que <strong>de</strong>muestra que el uso rutinario<br />
<strong>de</strong> oxitocina como uterotónico en el manejo activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento<br />
disminuye el riesgo <strong>de</strong> HPP>500 ml y <strong>la</strong> necesidad<br />
terapéutica <strong>de</strong> usar uterotónicos. Estos efectos también se observan<br />
con el uso exclusivo <strong>de</strong> oxitocina (sin ningún otro componente<br />
<strong>de</strong>l manejo activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento) (124).<br />
No se observan diferencias entre el uso <strong>de</strong> oxitocina y el<br />
uso <strong>de</strong> ergotínicos en cuanto a <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> HPP>500 ml.<br />
Se observó una disminución <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> extracción manu<strong>al</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa en el grupo <strong>de</strong> oxitocina en comparación con los<br />
ergotínicos (36).<br />
Se observan diferencias con mayor disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> HPP<br />
>500 ml cuando se utiliza oxitocina+ergotínicos en comparación<br />
con los ergotínicos. No se encuentran diferencias en <strong>la</strong> duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> ni en <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> extracción manu<strong>al</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa (36).<br />
Se observa que <strong>la</strong> combinación <strong>de</strong> oxitocina y ergotínicos<br />
disminuye <strong>la</strong> HPP>500 ml y <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l uso terapéutico <strong>de</strong><br />
uterotónicos, cuando se comparan con oxitocina (36).<br />
66<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
GPC-MA<br />
1+<br />
GPC-MA<br />
1+<br />
GPC-MA<br />
1+<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La combinación <strong>de</strong> oxitocina y ergotínicos produce un GPC-MA<br />
aumento <strong>de</strong> complicaciones maternas t<strong>al</strong>es como: elevación <strong>de</strong> 1+<br />
<strong>la</strong> presión diastólica, vómitos y náuseas. No hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
otras complicaciones como pérdida <strong>de</strong> sangre mayor <strong>de</strong> 1.000<br />
ml, tasa <strong>de</strong> transfusión sanguínea, extracción manu<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa,<br />
duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> o resultados neonat<strong>al</strong>es.<br />
(36)<br />
El uso <strong>de</strong> prostag<strong>la</strong>ndinas, muestra una menor pérdida <strong>de</strong> RS-MA <strong>de</strong><br />
sangre y menor duración <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento, cuando se compa- ECAs<br />
ra con el uso <strong>de</strong> otros uterotónicos, aunque <strong>la</strong>s prostag<strong>la</strong>ndinas 1+<br />
presentaron más efectos secundarios como vómitos, dolor abdomin<strong>al</strong><br />
y diarrea. (125).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización rutinaria <strong>de</strong> oxitocina en el manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tercera fase <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 67
5.4. Dosis <strong>de</strong> oxitocina (I.V.) para el<br />
<strong>al</strong>umbramiento dirigido<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL SERÓA LA DOSIS DE OXITOCINA INTRAVENOSA )6 MÉS ADECUADA PARA EL<br />
<strong>al</strong>umbramiento dirigido?<br />
La oxitocina se emplea como uterotónico en el manejo activo <strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera<br />
etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. Sin embargo, existe controversia en cuál es <strong>la</strong> dosis óptima<br />
a emplear, existiendo una gran variabilidad en <strong>la</strong> práctica clínica.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La evi<strong>de</strong>ncia es consistente con que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> oxitocina<br />
IV reduce el riesgo <strong>de</strong> hemorragias pos<strong>parto</strong>, pero no hay estudios<br />
que v<strong>al</strong>oren los resultados <strong>de</strong> oxitocina IV 2-3 UI frente a<br />
oxitocina IV 5-10 UI (126-129).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
68<br />
ECAs<br />
1+<br />
Se recomienda <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> 10 UI IV lenta para <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> hemorragia pos<strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6. Cuidados <strong>de</strong>l recién nacido<br />
6.1. Pinzamiento <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL MOMENTO MÉS ADECUADO PARA PINZAR EL CORDØN UMBILICAL<br />
Se cree que el pinzamiento precoz <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong> reduce el riesgo <strong>de</strong><br />
HPP y <strong>de</strong> ictericia neonat<strong>al</strong> (130). Por otro <strong>la</strong>do, hay datos que sugieren que<br />
pue<strong>de</strong> haber beneficios si el pinzamiento se re<strong>al</strong>iza tardíamente. Entre los<br />
beneficios se ha <strong>de</strong>scrito una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> transfusión<br />
feto-materna, (131) incremento <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> hemoglobina (130) y <strong>de</strong>pósitos<br />
<strong>de</strong> hierro en el neonato con una reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> anemia durante <strong>la</strong> infancia<br />
(4;132), mejor adaptación cardiopulmonar e incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia (133).<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> buena c<strong>al</strong>idad que indique que el pinzamiento<br />
tardío <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong> en neonatos a término, <strong>al</strong> menos dos<br />
minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, no incrementa el riesgo <strong>de</strong> hemorragia<br />
pos<strong>parto</strong> y mejoran los niveles <strong>de</strong> hierro en neonatos<br />
(134;135).<br />
A pesar <strong>de</strong> que existe un aumento <strong>de</strong> niños con policitemia<br />
entre los <strong>de</strong> pinzamiento tardío, este hecho parece ser benigno<br />
(134).<br />
En el grupo con pinzamiento temprano se observó un menor<br />
número <strong>de</strong> neonatos con ictericia, medido por <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> Fototerapia (135) .<br />
Recomendaciones<br />
A Se recomienda el pinzamiento tardío <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong>.<br />
B<br />
MA <strong>de</strong> ECAs<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
MA <strong>de</strong> ECAs<br />
y ECCs 1+<br />
RS <strong>de</strong> ECas<br />
1+<br />
Se sugiere como conveniente el pinzamiento <strong>de</strong>l cordón a partir <strong>de</strong>l<br />
segundo minuto o tras el cese <strong>de</strong>l <strong>la</strong>tido <strong>de</strong> cordón umbilic<strong>al</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 69
6.2. Contacto piel con piel<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL BENElCIO DEL CONTACTO PIEL CON PIEL<br />
En muchas culturas los bebés son colocados directamente <strong>sobre</strong> el pecho<br />
<strong>de</strong>snudo <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento. Históricamente<br />
este comportamiento era necesario para <strong>la</strong> supervivencia <strong>de</strong>l RN. Actu<strong>al</strong>mente,<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los niños nacen en un hospit<strong>al</strong> y son separados <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
madre o vestidos antes <strong>de</strong> entregárselo. Se ha sugerido que estas rutinas<br />
hospita<strong>la</strong>rias pue<strong>de</strong>n perturbar <strong>la</strong> interacción precoz entre <strong>la</strong> madre y su hijo<br />
y tener efectos nocivos <strong>sobre</strong> ambos.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ECAs <strong>de</strong> buena c<strong>al</strong>idad que en- RS <strong>de</strong> ECAs<br />
cuentra que el contacto piel con piel es beneficioso a corto p<strong>la</strong>zo y E.<br />
para mantener <strong>la</strong> temperatura y disminuir el l<strong>la</strong>nto <strong>de</strong>l niño, y a Observacio<br />
n<strong>al</strong>es<br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo para aumentar el tiempo <strong>de</strong> <strong>la</strong>ctancia materna<br />
1+<br />
(136;137).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
√<br />
70<br />
Se recomienda que <strong>la</strong>s mujeres mantengan el contacto piel con piel<br />
con sus bebés inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento.<br />
Para mantener c<strong>al</strong>iente <strong>al</strong> bebé, se recomienda cubrirlo y secarlo con<br />
una manta o to<strong>al</strong><strong>la</strong>, previamente c<strong>al</strong>entadas, <strong>al</strong> tiempo que se mantiene<br />
el contacto piel con piel con <strong>la</strong> madre.<br />
Se recomienda evitar <strong>la</strong> separación <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre y el bebé <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> primera hora <strong>de</strong> vida y hasta que haya fin<strong>al</strong>izado <strong>la</strong> primera toma.<br />
Durante este periodo se recomienda que <strong>la</strong> matrona mantenga una<br />
vigi<strong>la</strong>ncia con observación periódica que interfiera lo menos posible<br />
en <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre <strong>la</strong> madre y el RN con registro <strong>de</strong> signos vit<strong>al</strong>es <strong>de</strong><br />
los RN (color, movimientos respiratorios, tono y, si es preciso <strong>la</strong> frecuencia<br />
cardiaca) <strong>al</strong>ertando <strong>al</strong> especi<strong>al</strong>ista <strong>de</strong> cu<strong>al</strong>quier cambio cardiorrespiratorio.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.3. Lactancia materna<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z%S RECOMENDABLE FAVORECER QUE EL 2. COJA EL PECHO ESPONTÉNEAMENTE<br />
La preocupación por facilitar un inicio precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia ha motivado el<br />
que, en muchos centros, se adopte <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>r el agarre <strong>al</strong> pecho<br />
en <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s, <strong>de</strong> <strong>la</strong> forma clásica. Sin embargo, se está proponiendo<br />
esperar a que el RN se encuentre preparado para iniciar <strong>la</strong> succión y que sea<br />
<strong>la</strong> propia criatura quién encuentre el pezón y se afiance <strong>al</strong> pecho espontáneamente.<br />
De esta forma, se respetaría mejor el proceso <strong>de</strong> adaptación <strong>de</strong> los<br />
recién nacidos y se facilitaría un agarre <strong>al</strong> pecho correcto.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La mayoría <strong>de</strong> RN sanos a término, presentan comportamientos RS <strong>de</strong> ECAs<br />
espontáneos <strong>de</strong> <strong>al</strong>imentación en <strong>la</strong> primera hora <strong>de</strong> vida (138). 1++<br />
El contacto temprano piel con piel con succión se asocia RS <strong>de</strong> ECAs<br />
con una mayor duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia (137).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
La iniciación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia materna <strong>de</strong>be ser <strong>al</strong>entada lo antes posible<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento, preferentemente <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera hora.<br />
Debe indicarse a <strong>la</strong>s mujeres que si el RN no está intentando mamar,<br />
se le pue<strong>de</strong> colocar enfrente <strong>de</strong>l pecho para facilitar <strong>la</strong> puesta en<br />
marcha <strong>de</strong> los reflejos necesarios para conseguir un agarre a<strong>de</strong>cuado,<br />
pero que no es recomendable forzar esta primera toma.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 71
6.4. Baño <strong>de</strong>l RN<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL EFECTO DEL BA×O EN EL 2.<br />
No parece haber evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que bañar a los RN produzca beneficios, por el<br />
contrario supone una pérdida <strong>de</strong> temperatura corpor<strong>al</strong> e interfiere con <strong>la</strong> reco<br />
mendación <strong>de</strong> permanecer en contacto piel con piel durante <strong>al</strong> menos <strong>la</strong> primera<br />
hora. No existe a<strong>de</strong>más ninguna contraindicación <strong>al</strong> hecho <strong>de</strong> no bañar<br />
<strong>al</strong> RN.<br />
Se <strong>de</strong>sconoce <strong>la</strong> función re<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> vérnix, pero sí se sabe que si no se<br />
baña <strong>al</strong> bebé <strong>la</strong> sustancia grasa es reabsorbida por <strong>la</strong> piel. Este efecto sugiere<br />
que pue<strong>de</strong> tener efectos protectores <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> piel mejorando <strong>la</strong> acidificación,<br />
hidratando y protegiendo <strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> c<strong>al</strong>or y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s infecciones.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia para po<strong>de</strong>r recomendar o no el baño inmediato en el RN.<br />
Sin embargo, distintas publicaciones hacen hincapié en <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> esperar<br />
a re<strong>al</strong>izar el baño cuando <strong>la</strong> temperatura <strong>de</strong>l RN se haya estabilizado,<br />
re<strong>al</strong>izando <strong>al</strong> nacer so<strong>la</strong>mente una limpieza <strong>de</strong>l exceso <strong>de</strong> vérnix. Por otra<br />
parte, se insiste también en <strong>la</strong> conveniencia <strong>de</strong> no interferir en el contacto<br />
piel con piel.<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
√<br />
72<br />
Se recomienda no bañar rutinariamente <strong>al</strong> RN en <strong>la</strong>s primeras horas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l nacimiento.<br />
Si <strong>la</strong> madre lo solicitara, el baño sería una opción aceptable siempre<br />
que se haya <strong>al</strong>canzado <strong>la</strong> estabilidad térmica <strong>de</strong>l neonato y sin interferir<br />
en el tiempo recomendado <strong>de</strong> contacto piel con piel.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.5. Aspiración nasofaríngea y sondaje<br />
gástrico-rect<strong>al</strong> en el período neonat<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s %L PASO DE SONDAS GÉSTRICA RECTAL Y O LA ASPIRACIØN NASO OROFARÓNGEA<br />
SISTEMÉTICA EN EL PERÓODO NEONATAL INMEDIATO zMEJORAN O NO EL PRONØStico<br />
neonat<strong>al</strong>?<br />
El paso sistemático <strong>de</strong> sondas para aspiración <strong>de</strong> secreciones, sangre o meconio,<br />
en RN con buena vit<strong>al</strong>idad, así como <strong>la</strong> verificación <strong>de</strong> que el esófago,<br />
ano-recto y coanas son permeables sigue siendo una práctica común en muchos<br />
centros (139;140).<br />
La aspiración oro-naso-faríngea se lleva a cabo con el fin <strong>de</strong> minimizar<br />
los riesgos <strong>de</strong> complicaciones respiratorias, princip<strong>al</strong>mente el síndrome <strong>de</strong><br />
aspiración meconi<strong>al</strong> (141); sin embargo <strong>al</strong>gunas publicaciones han cuestionado<br />
su utilidad (142;143).<br />
Dado que <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> aspirar <strong>al</strong> RN tiene riesgos potenci<strong>al</strong>es, <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> este procedimiento ampliamente practicado no <strong>de</strong>be<br />
ser ignorada. (142-144).<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Los RN a los que no se ha re<strong>al</strong>izado aspiración presentan una ECA<br />
frecuencia cardiaca menor a los 3-6 minutos, un menor tiempo 1+<br />
máximo para obtener niveles <strong>de</strong> SaO >92% y mejores resultados<br />
2<br />
en el Apgar a los 5 minutos (145).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
No se recomienda <strong>la</strong> aspiración sistemática orofaríngea ni nasofaríngea<br />
<strong>de</strong>l RN.<br />
No se recomienda re<strong>al</strong>izar el paso sistemático <strong>de</strong> sonda nasogástrica<br />
ni rect<strong>al</strong> para <strong>de</strong>scartar atresias en el RN sano.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 73
6.6. Profi<strong>la</strong>xis oftálmica<br />
La oft<strong>al</strong>mía neonat<strong>al</strong>, también l<strong>la</strong>mada conjuntivitis neonat<strong>al</strong>, es una inf<strong>la</strong>mación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> superficie ocu<strong>la</strong>r causada princip<strong>al</strong>mente por bacterias y menos<br />
frecuentemente por virus o agentes químicos (146). Pue<strong>de</strong> conducir a una<br />
lesión ocu<strong>la</strong>r permanente y a <strong>la</strong> ceguera. El contagio se produce princip<strong>al</strong>mente<br />
en el can<strong>al</strong> <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, aunque también pue<strong>de</strong> producirse intraútero o<br />
tras el nacimiento por secreciones contaminadas <strong>de</strong>l person<strong>al</strong> sanitario o<br />
miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia (147;148).<br />
Se ha <strong>de</strong>scrito que <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis mediante pomadas antibióticas reduce<br />
significativamente el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r oft<strong>al</strong>mía neonat<strong>al</strong> (149). Sin embargo,<br />
queda por resolver cuál es <strong>la</strong> medicación profiláctica más efectiva, el<br />
régimen y momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración más a<strong>de</strong>cuados.<br />
Por otra parte, existe preocupación <strong>sobre</strong> <strong>la</strong>s consecuencias que <strong>la</strong><br />
<strong>al</strong>teración <strong>de</strong> <strong>la</strong> vista y el olfato <strong>de</strong>l RN ocasionada por <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis puedan<br />
tener <strong>sobre</strong> el reconocimiento <strong>de</strong>l pecho materno y el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>la</strong>ctancia.<br />
6.6.1. Efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica sistemática<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA PROlLAXIS OFTÉLMICA SISTEMÉTICA EN EL 2.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La profi<strong>la</strong>xis oftálmica reduce <strong>de</strong> forma drástica <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
oft<strong>al</strong>mía gonocócica y ceguera (150).<br />
La evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica<br />
neonat<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> infección por ch<strong>la</strong>mydia no es concluyente (150).<br />
Recomendaciones<br />
B<br />
74<br />
E. Cuasiexperiment<strong>al</strong><br />
2+<br />
E. Cuasiexperiment<strong>al</strong><br />
2+<br />
Se recomienda <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica en <strong>la</strong> <strong>atención</strong><br />
rutinaria <strong>al</strong> RN.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.6.2. Momento idóneo para <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL MOMENTO IDØNEO PARA REALIZAR LA PROlLAXIS OFTÉLMICA EN EL<br />
RN?<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Hay evi<strong>de</strong>ncias <strong>sobre</strong> los periodos <strong>de</strong> incubación en <strong>la</strong>s infeccio- Opinión<br />
nes oftálmicas (9 días para <strong>la</strong> gonorrea y 3-4 para <strong>la</strong> ch<strong>la</strong>mydia) experta<br />
que han servido <strong>de</strong> apoyo para retrasar el momento <strong>de</strong> re<strong>al</strong>ización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica (151).<br />
4<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
El tiempo <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica pue<strong>de</strong> ampliarse<br />
hasta <strong>la</strong>s 4 horas tras el nacimiento.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 75
6.6.3. Producto más eficaz para <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES EL PRODUCTO MÉS ElCAZ PARA LA PROlLAXIS OFTÉLMICA DEL 2.<br />
Des<strong>de</strong> 1884 se viene re<strong>al</strong>izando profi<strong>la</strong>xis oftálmica en el RN, tanto para<br />
infecciones gonocócicas como por ch<strong>la</strong>mydia, con diferentes sustancias,<br />
obteniendo distintos resultados para cada una <strong>de</strong> el<strong>la</strong>s. También se han ido<br />
sustituyendo los distintos productos aplicados a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong>l tiempo. Actu<strong>al</strong>mente<br />
se emplean varios tipos <strong>de</strong> antibióticos y antisépticos diferentes (tetraciclina,<br />
aureomicina, eritromicina, nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta, e incluso soluciones<br />
yodadas) y en distintas formu<strong>la</strong>ciones (colirio, crema o pomada).<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Dosis únicas <strong>de</strong> pomada oftálmica <strong>de</strong> eritromicina <strong>al</strong> 0,5%, <strong>de</strong><br />
tetraciclina <strong>al</strong> 1% o <strong>de</strong> nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>al</strong> 1%, son eficaces y<br />
comparables en <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica <strong>de</strong>l RN. La solución <strong>de</strong><br />
nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta pue<strong>de</strong> producir conjuntivitis químicas transitorias<br />
en el RN (150).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
76<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> pomada <strong>de</strong> eritromicina <strong>al</strong> 0.5%, y<br />
como <strong>al</strong>ternativa tetraciclina <strong>al</strong> 1%, para <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
oftálmica. So<strong>la</strong>mente en caso <strong>de</strong> no disponer <strong>de</strong> eritromicina o tetraciclina<br />
se recomendaría <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> nitrato <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ta <strong>al</strong> 1%.<br />
RS<br />
2+<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.7. Profi<strong>la</strong>xis <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad hemorrágica<br />
con vitamina K<br />
El síndrome <strong>de</strong> hemorragia por déficit <strong>de</strong> vitamina K (HDVK) pue<strong>de</strong> presentarse<br />
<strong>de</strong> tres formas:<br />
s #OMIENZO TEMPRANO DURANTE LAS HORAS DESDE EL NACIMIENTO<br />
s #OMIENZO HABITUAL DURANTE LA PRIMERA SEMANA TRAS EL NACIMIENTO PRESENtándose<br />
<strong>de</strong> forma clásica con sangrado or<strong>al</strong>, umbilic<strong>al</strong>, rect<strong>al</strong> o por <strong>la</strong> circuncisión<br />
cuando si se haya re<strong>al</strong>izado.<br />
s #OMIENZO TARDÓO DESPUÏS DE LA PRIMERA SEMANA CASI EXCLUSIVA DE 2.S CON<br />
<strong>la</strong>ctancia materna y <strong>de</strong> aparición a menudo en neonatos con enfermedad<br />
hepática o ma<strong>la</strong>bsorción. En más <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> niños diagnosticados <strong>de</strong><br />
HDVK tardía se produce hemorragia intracrane<strong>al</strong>.<br />
6.7.1. Re<strong>la</strong>ción riesgo beneficio <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis<br />
neonat<strong>al</strong> con vitamina K<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA RELACIØN RIESGO BENElCIO DE REALIZAR LA PROlLAXIS NEONATAL<br />
con vitamina K?<br />
Es bien conocido el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r un cuadro hemorragico por déficit<br />
<strong>de</strong> vitamina k (HDVK) en el RN. La HDVK pue<strong>de</strong> poner en riesgo <strong>la</strong> vida<br />
<strong>de</strong>l niño <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras horas <strong>de</strong> vida hasta unos meses <strong>de</strong>spués y <strong>la</strong><br />
administración <strong>de</strong> vitamina K pue<strong>de</strong> prevenir esta enfermedad.<br />
En diferentes partes <strong>de</strong>l mundo se han utilizado varios métodos <strong>de</strong><br />
profi<strong>la</strong>xis con vitamina K. Los beneficios <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis or<strong>al</strong> radican en que<br />
es un método fácil y no invasivo. La princip<strong>al</strong> <strong>de</strong>sventaja es <strong>la</strong> incertidumbre<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis absorbida, que también pue<strong>de</strong> verse afectada por los vómitos<br />
o <strong>la</strong> regurgitación. A<strong>de</strong>más, <strong>al</strong> ser necesarias varias dosis, el cumplimiento<br />
pue<strong>de</strong> ser un problema (152). La profi<strong>la</strong>xis intramuscu<strong>la</strong>r es un<br />
método invasivo que pue<strong>de</strong> causar dolor y/o generar un hematoma en el<br />
lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección. Por otro <strong>la</strong>do se ha comunicado un incremento <strong>de</strong>l<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> cáncer infantil <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección intramuscu<strong>la</strong>r<br />
<strong>de</strong> vitamina K (153;154).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 77
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Una inyección única <strong>de</strong> vitamina K previene <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong><br />
HDVK clásica. (155-157).<br />
A <strong>la</strong> luz <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia disponible no existe una re<strong>la</strong>ción<br />
directa entre el cáncer infantil y <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis con vitamina K IM<br />
(158-160).<br />
Recomendaciones<br />
ECA<br />
1+<br />
E. Observacion<strong>al</strong>es<br />
2++<br />
La profi<strong>la</strong>xis con vitamina K <strong>de</strong> los RN <strong>de</strong>bería ser ofrecida para<br />
A prevenir el raro, aunque grave y a veces fat<strong>al</strong> síndrome <strong>de</strong> hemorragia<br />
por déficit <strong>de</strong> vitamina K.<br />
78<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
6.7.2. Vía <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis con<br />
vitamina K<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA VÓA MÉS RECOMENDABLE EN LA PROlLAXIS CON VITAMINA +<br />
Hasta el informe Golding (153;154), <strong>la</strong> vía intramuscu<strong>la</strong>r fue <strong>la</strong> más común<br />
a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> administrar vitamina K a los RN. Posteriormente, se ha recomendado<br />
<strong>la</strong> suplementación or<strong>al</strong> <strong>de</strong> vitamina K en varias dosis, para aquellos<br />
niños con <strong>al</strong>imentación materna. Debido a <strong>la</strong> incertidumbre <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> dosis<br />
óptima, los regímenes son variados.<br />
A<strong>de</strong>más existen <strong>al</strong>gunos problemas con <strong>la</strong> dosificación or<strong>al</strong> que podrían<br />
comprometer su efectividad como un bajo cumplimiento <strong>de</strong>bido a que se<br />
necesitan varias dosis <strong>de</strong> vitamina K or<strong>al</strong> durante varias semanas. (152;161).<br />
En diciembre <strong>de</strong> 1992, el Colegio Austr<strong>al</strong>iano <strong>de</strong> Pediatría y el Re<strong>al</strong><br />
Colegio Austr<strong>al</strong>iano <strong>de</strong> Obstetricia y Ginecología recomendaron reemp<strong>la</strong>zar<br />
<strong>la</strong> vitamina K IM por tres dosis or<strong>al</strong>es <strong>de</strong> 1 mg cada una. Sin embargo, <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>cisión fue anu<strong>la</strong>da en 1994 <strong>de</strong>bido <strong>al</strong> incremento en <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> HDVK,<br />
enfatizando <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis por vía IM. En diferentes países europeos,<br />
y a <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l informe Golding (153), se comenzó a administrar <strong>la</strong> vitamina<br />
K por vía or<strong>al</strong><br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Una dosis única (1 mg) <strong>de</strong> vitamina K por vía intramuscu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong>l nacimiento es efectiva para prevenir <strong>la</strong> HDVK clásica.(155).<br />
Si se administra vitamina K por vía or<strong>al</strong>, se necesitan múltiples<br />
dosis para una a<strong>de</strong>cuada protección <strong>de</strong> los <strong>la</strong>ctantes frente<br />
a <strong>la</strong> hemorragia por déficit <strong>de</strong> <strong>la</strong> vitamina K tardía.(155).<br />
Recomendaciones<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
Se recomienda administrar <strong>la</strong> vitamina K en dosis única por vía IM<br />
A (1 mg) ya que este es el método <strong>de</strong> administración que presenta mejores<br />
resultados clínicos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 79
√<br />
80<br />
Si los padres rechazan <strong>la</strong> vía IM <strong>de</strong> <strong>la</strong> vitamina K, pue<strong>de</strong> ofertarse <strong>la</strong><br />
vía or<strong>al</strong> como segunda opción terapéutica, informándoles que requerirá<br />
dosis <strong>de</strong> 2 mg <strong>al</strong> nacer, a <strong>la</strong> semana y <strong>al</strong> mes. En caso <strong>de</strong> <strong>la</strong>ctancia<br />
materna exclusiva, se administrarán dosis adicion<strong>al</strong>es.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7. Alivio <strong>de</strong>l dolor durante el<br />
<strong>parto</strong><br />
En los últimos años se ha prestado una gran <strong>atención</strong> a <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong>l<br />
<strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor en el <strong>parto</strong>. Se ha extendido el uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>,<br />
una técnica muy eficaz, aunque invasiva y no exenta <strong>de</strong> riesgos, que obliga<br />
a una mayor vigi<strong>la</strong>ncia y dificulta <strong>la</strong> movilidad y <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensación<br />
<strong>de</strong> pujo, por lo que relega a <strong>la</strong>s mujeres a un papel más pasivo. Sin embargo,<br />
<strong>la</strong> implementación <strong>de</strong> otros métodos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> reconocida eficacia<br />
y seguridad y que interfieren menos con <strong>la</strong> fisiología <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y el<br />
protagonismo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres, ha sido escasa.<br />
T<strong>al</strong> y como <strong>la</strong> GPC NICE (36) afirma: «El <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia y <strong>la</strong><br />
elección <strong>de</strong>l método se ven influenciados por muchos factores, entre ellos<br />
<strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, <strong>la</strong> complejidad <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y <strong>la</strong> intensidad <strong>de</strong>l<br />
dolor. Para muchas mujeres el dolor <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es severo, y <strong>la</strong> mayoría requiere<br />
<strong>al</strong>gún tipo <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor. El dolor extremo pue<strong>de</strong> dar lugar a<br />
traumas psicológicos para <strong>al</strong>gunas mujeres, mientras que para otras, los<br />
efectos secundarios in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia pue<strong>de</strong>n ser perjudici<strong>al</strong>es<br />
para <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l nacimiento. Las formas eficaces <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor<br />
no están necesariamente asociadas a una mayor satisfacción con <strong>la</strong> experiencia<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y, a <strong>la</strong> inversa, el fracaso <strong>de</strong>l método elegido pue<strong>de</strong> conducir<br />
a <strong>la</strong> insatisfacción».<br />
Por ello, una a<strong>de</strong>cuada preparación prenat<strong>al</strong> <strong>sobre</strong> lo que ocurrirá durante<br />
el <strong>parto</strong> pue<strong>de</strong> influir favorablemente en <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres<br />
<strong>al</strong> evitar expectativas no re<strong>al</strong>istas <strong>sobre</strong> su <strong>de</strong>sarrollo, así como disponer <strong>de</strong><br />
información veraz <strong>sobre</strong> los diferentes métodos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor y po<strong>de</strong>r<br />
acce<strong>de</strong>r <strong>al</strong> abanico más amplio posible <strong>de</strong> ellos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 81
7.1. Dolor, an<strong>al</strong>gesia y satisfacción materna<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYEN EL DOLOR DURANTE EL PARTO Y SU ALIVIO EN LA SATISFACCIØN<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer?<br />
El dolor <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> supone una preocupación para muchas mujeres y <strong>la</strong> mayoría<br />
requiere <strong>al</strong>gún tipo <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor. Por eso es importante conocer<br />
<strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción que pudiera haber entre el dolor y <strong>la</strong>s formas eficaces <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio<br />
<strong>de</strong>l mismo y estudiar si el fracaso <strong>de</strong>l método elegido para el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong> dolor<br />
pue<strong>de</strong> conducir a insatisfacción materna con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La experiencia <strong>de</strong> <strong>parto</strong> está influenciada por varios factores<br />
t<strong>al</strong>es como <strong>la</strong>s expectativas, nivel <strong>de</strong> preparación, complicación<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y el grado <strong>de</strong> dolor experimentado (6).<br />
La actitud y el comportamiento <strong>de</strong> los cuidadores es el<br />
factor que más influye en <strong>la</strong> satisfacción materna. Las mujeres<br />
están más satisfechas cuando sus expectativas <strong>de</strong> dolor y <strong>de</strong><br />
elección <strong>de</strong>l manejo <strong>de</strong>l mismo se cumplen (6).<br />
Las mujeres con an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> combinada intradur<strong>al</strong>epidur<strong>al</strong><br />
administrada en PCEA, (contro<strong>la</strong>da por el<strong>la</strong>s) <strong>al</strong>canzan<br />
mayor satisfacción con el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong> que <strong>la</strong>s<br />
que reciben apoyo continuo por <strong>la</strong> matrona más otras formas <strong>de</strong><br />
an<strong>al</strong>gesia (petidina IM, Entonox® y métodos no farmacológicos).<br />
La satisfacción glob<strong>al</strong> con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y nacimiento<br />
es <strong>al</strong>ta y simi<strong>la</strong>r en mujeres <strong>de</strong> ambos grupos (162).<br />
La satisfacción con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> está re<strong>la</strong>cionada<br />
con cuatro aspectos c<strong>la</strong>ves: el grado y tipo <strong>de</strong> dolor, el <strong>al</strong>ivio<br />
<strong>de</strong>l dolor, <strong>la</strong> participación, cuidado estructurado y control en <strong>la</strong><br />
toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones (163).<br />
El cumplimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s expectativas es el factor que más se<br />
re<strong>la</strong>ciona con <strong>la</strong> satisfacción (164).<br />
Recomendaciones<br />
B<br />
82<br />
RS <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scriptivos,<br />
ECAs y RS<br />
2++<br />
RS <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scriptivos,<br />
ECAs y RS<br />
2++<br />
ECA 1+<br />
RS <strong>de</strong> E.<br />
Observacion<strong>al</strong>es<br />
2++<br />
E. <strong>de</strong><br />
Cohorte 2+<br />
Se recomienda satisfacer, en <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> lo posible, <strong>la</strong>s expectativas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer en re<strong>la</strong>ción con el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.2. Métodos no farmacológicos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l<br />
dolor<br />
7.2.1. Inmersión en el agua durante el período <strong>de</strong><br />
di<strong>la</strong>tación<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA INMERSIØN EN EL AGUA DURANTE EL PERÓODO DE<br />
di<strong>la</strong>tación en el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor?<br />
La utilización terapéutica <strong>de</strong>l agua es una constante a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> humanidad. La inmersión o <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> agua c<strong>al</strong>iente han sido<br />
utilizadas con éxito en múltiples procesos dolorosos. A fin<strong>al</strong>es <strong>de</strong> los años 70<br />
se introdujo <strong>la</strong> bañera o piscina para <strong>parto</strong>s en <strong>la</strong> maternidad <strong>de</strong>l Hospit<strong>al</strong> <strong>de</strong><br />
Pithiviers, en Francia (165). En su experiencia, <strong>la</strong> inmersión en agua a <strong>la</strong><br />
temperatura corpor<strong>al</strong> durante el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> produjo un inmediato <strong>al</strong>ivio<br />
<strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones y facilitó <strong>la</strong> re<strong>la</strong>jación y <strong>la</strong> movilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
madre. Encontraron también una progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación, lo que se ha<br />
atribuido a una mejor liberación <strong>de</strong> oxitocina <strong>al</strong> disminuir <strong>la</strong> ansiedad y el<br />
estrés como consecuencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> inmersión en agua c<strong>al</strong>iente.<br />
Des<strong>de</strong> su introducción en <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, <strong>la</strong>s bañeras han recibido<br />
una <strong>de</strong>sigu<strong>al</strong> <strong>atención</strong>. El interés actu<strong>al</strong> por re<strong>al</strong>izar el mínimo <strong>de</strong> intervenciones<br />
posibles en el <strong>parto</strong>, obliga a tomar en consi<strong>de</strong>ración este método físico<br />
<strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El uso <strong>de</strong> inmersión en agua en <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> reduce<br />
el dolor y el uso <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia region<strong>al</strong> (166).<br />
La inmersión temprana en agua aumenta el uso <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
epidur<strong>al</strong> y <strong>de</strong> oxitocina (167).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
ECA 1+<br />
Se recomienda <strong>la</strong> inmersión en agua c<strong>al</strong>iente como un método eficaz<br />
<strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong> dolor durante <strong>la</strong> fase tardía <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 83
7.2.2. Masaje<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DEL MASAJE PARA EL ALIVIO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO<br />
El masaje y el tacto tranquilizador durante el <strong>parto</strong> preten<strong>de</strong>n ayudar a <strong>la</strong>s<br />
mujeres a re<strong>la</strong>jarse y <strong>al</strong>iviar el dolor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones, transmitir interés,<br />
comprensión y procurar consuelo. Parece que <strong>la</strong>s mujeres aprecian estas<br />
intervenciones que les hacen sentirse cuidadas y les producen bienestar. Sin<br />
embargo es necesario conocer mejor el efecto <strong>de</strong>l masaje en el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l<br />
dolor durante el <strong>parto</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El masaje por <strong>la</strong> persona acompañante reduce el dolor y <strong>la</strong> an 2 RS<br />
siedad durante el <strong>parto</strong> y mejora el humor <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre (168;169). 1+<br />
El tacto tranquilizador reduce <strong>la</strong> ansiedad expresada du- E. <strong>de</strong><br />
rante el <strong>parto</strong> (170).<br />
cohorte<br />
2+<br />
Recomendaciones<br />
Se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un<br />
B método <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor durante <strong>la</strong> primera y <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>.<br />
84<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.2.3. Pelotas <strong>de</strong> <strong>parto</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DEL USO DE PELOTAS DE PARTO PARA EL ALIVIO DEL<br />
dolor durante el <strong>parto</strong>?<br />
El uso <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s pelotas <strong>de</strong> goma se ha popu<strong>la</strong>rizado en gimnasios y servicios<br />
<strong>de</strong> rehabilitación para entre otros usos, mejorar <strong>la</strong> movilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pelvis<br />
y re<strong>la</strong>jar <strong>la</strong> muscu<strong>la</strong>tura. En los últimos años, se han comenzado a utilizar en<br />
<strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, tratando <strong>de</strong> buscar el bienestar <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres <strong>al</strong> proporcionarles<br />
un tipo <strong>de</strong> asiento cómodo que permite <strong>la</strong> movilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> pelvis<br />
y el <strong>al</strong>ivio consiguiente.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No se han i<strong>de</strong>ntificado estudios en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> pelotas <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> como método <strong>de</strong>l <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor.<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
Las mujeres que elijan usar <strong>la</strong>s pelotas <strong>de</strong> goma <strong>de</strong>ben ser animadas<br />
a hacerlo para buscar posturas más confortables.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 85
7.2.4. Técnicas <strong>de</strong> re<strong>la</strong>jación<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS TÏCNICAS DE RELAJACIØN PARA EL ALIVIO DEL<br />
dolor durante el <strong>parto</strong>?<br />
Habitu<strong>al</strong>mente, en <strong>la</strong> preparación a <strong>la</strong> maternidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s embarazadas se<br />
enseña, entre otras muchas cuestiones, a re<strong>al</strong>izar técnicas artifici<strong>al</strong>es <strong>de</strong> respiración,<br />
en <strong>la</strong> creencia <strong>de</strong> que contribuirán <strong>al</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor. Sin embargo,<br />
no se consi<strong>de</strong>ra el hecho <strong>de</strong> que existe una regu<strong>la</strong>ción involuntaria <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
respiración que permite su adaptación a <strong>la</strong>s diferentes situaciones y necesida<strong>de</strong>s,<br />
incluyendo el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. Por otra parte, este tipo <strong>de</strong> técnicas<br />
podría interferir con <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> estar tranqui<strong>la</strong> y re<strong>la</strong>jada, ocasionar<br />
estados <strong>de</strong> hiperventi<strong>la</strong>ción y producir agotamiento.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Existe una f<strong>al</strong>ta <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia científica <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas <strong>de</strong><br />
respiración y re<strong>la</strong>jación en <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong>l dolor medido durante el <strong>parto</strong> o<br />
en otros resultados clínicos.<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
86<br />
Las mujeres que elijan utilizar técnicas <strong>de</strong> respiración o re<strong>la</strong>jación<br />
<strong>de</strong>bieran ser apoyadas en su elección.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.2.5. Inyección <strong>de</strong> agua estéril<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA INYECCIØN DE AGUA ESTÏRIL PARA EL ALIVIO DEL<br />
dolor durante el <strong>parto</strong>?<br />
El método <strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección <strong>de</strong> agua estéril fue utilizado como anestésico loc<strong>al</strong><br />
en cirugía menor a fin<strong>al</strong>es <strong>de</strong>l siglo XIX, empezándose a utilizar en obstetricia<br />
a fin<strong>al</strong>es <strong>de</strong> los años veinte (171).<br />
Aproximadamente un 30% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres sufre dolor lumbar <strong>de</strong> forma<br />
continua durante el <strong>parto</strong>. Este dolor probablemente sea <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> presión<br />
<strong>de</strong>l feto en <strong>la</strong>s estructuras pélvicas sensibles <strong>al</strong> dolor (172).<br />
La inyección <strong>de</strong> agua estéril se ha <strong>de</strong>scrito como un método muy sencillo<br />
y barato para <strong>al</strong>iviar este tipo <strong>de</strong> dolor lumbar. La utilización <strong>de</strong> este<br />
método an<strong>al</strong>gésico no está extendida en nuestro ámbito y una <strong>de</strong> sus mayores<br />
<strong>de</strong>sventajas es el intenso escozor que notifican <strong>la</strong>s mujeres durante <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección intradérmica.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No hay consistencia en <strong>la</strong>s preferencias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres <strong>sobre</strong> <strong>la</strong><br />
elección <strong>de</strong> <strong>la</strong> inyección <strong>de</strong> agua estéril para el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor<br />
lumbar en un futuro <strong>parto</strong>, ni en <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia posterior<br />
(168) (169).<br />
En pob<strong>la</strong>ción sana <strong>la</strong> inyección intradérmica <strong>de</strong> agua estéril<br />
es más dolorosa, produciendo mayor escozor, que <strong>la</strong> inyección<br />
subcutánea (173).<br />
La utilización <strong>de</strong> inyecciones <strong>de</strong> agua estéril disminuye en<br />
mayor grado el dolor lumbar y consigue mayor re<strong>la</strong>jación que<br />
<strong>la</strong> acupuntura (174).<br />
Recomendaciones<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
ECA 1+<br />
ECA 1+<br />
Se recomienda <strong>la</strong> inyección <strong>de</strong> agua estéril durante el <strong>parto</strong> como un<br />
B método eficaz <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor lumbar, informando <strong>de</strong> que <strong>la</strong> inyección<br />
intradérmica produce escozor y dolor intenso momentáneos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 87
7.2.6. Estimu<strong>la</strong>ción nerviosa transcutánea (TENS)<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA ESTIMULACIØN ELÏCTRICA NERVIOSA TRANSCUTÉNEA<br />
(TENS) para el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong>?<br />
El método TENS es una técnica an<strong>al</strong>gésica utilizada en varias patologías que<br />
se basa en enviar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> piel una estimu<strong>la</strong>ción nerviosa repetida para inhibir<br />
<strong>la</strong> transmisión <strong>de</strong> impulsos nociceptivos a nivel medu<strong>la</strong>r, es <strong>de</strong>cir para<br />
inhibir <strong>la</strong> información dolorosa. La estimu<strong>la</strong>ción con TENS es percibida por<br />
el paciente a nivel <strong>de</strong>l área subyacente, a <strong>la</strong> ubicación <strong>de</strong> los electrodos, como<br />
sensación <strong>de</strong> burbujeo o <strong>de</strong> contracciones fibri<strong>la</strong>res.<br />
Si bien se cree que el efecto an<strong>al</strong>gésico <strong>de</strong>l método TENS es muy limitado,<br />
permite el control por <strong>la</strong> propia mujer, mantener <strong>la</strong> <strong>de</strong>ambu<strong>la</strong>ción, no<br />
afecta <strong>al</strong> estado <strong>de</strong> conciencia y supone una opción para <strong>la</strong>s que no <strong>de</strong>sean<br />
medicación.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Existe inconsistencia entre los resultados <strong>de</strong> los diferentes estu- RS-MA <strong>de</strong><br />
dios y <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia que aporta el estudio que encuentra eficacia ECAs<br />
en el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor es muy indirecta por lo que no sería apli 1+<br />
cable en nuestro contexto (175;176).<br />
y ECA 1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
88<br />
El método TENS no <strong>de</strong>biera ser ofrecida a <strong>la</strong>s mujeres con <strong>parto</strong><br />
establecido.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.3. Métodos farmacológicos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l<br />
dolor<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR<br />
durante el <strong>parto</strong>: óxido nitroso y los opioi<strong>de</strong>s petidina, pentazocina y<br />
remifentanilo?<br />
7.3.1. Óxido Nitroso<br />
La utilización <strong>de</strong> óxido nitroso (N2O) en mezc<strong>la</strong> <strong>al</strong> 50% con Oxígeno es una<br />
<strong>al</strong>ternativa en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. En países como Canadá,<br />
Ing<strong>la</strong>terra, Fin<strong>la</strong>ndia, Suecia y Austr<strong>al</strong>ia, se utiliza esta técnica an<strong>al</strong>gésica en<br />
el 40 <strong>al</strong> 60% <strong>de</strong> los nacimientos. El N2O se inha<strong>la</strong> por <strong>la</strong> propia mujer a través<br />
<strong>de</strong> una mascaril<strong>la</strong> o boquil<strong>la</strong>. Tiene <strong>la</strong> ventaja <strong>de</strong> ser <strong>de</strong> acción rápida<br />
(rápido inicio y rápido cese <strong>de</strong> acción),no acumu<strong>la</strong>rse y no <strong>de</strong>primir <strong>la</strong> contractilidad<br />
uterina. En concentraciones <strong>de</strong> hasta un 50%, <strong>la</strong> auto-administración<br />
materna se consi<strong>de</strong>ra segura bajo vigi<strong>la</strong>ncia, y habitu<strong>al</strong>mente no se<br />
asocia a inconsciencia, como ocurre con concentraciones mayores. El uso<br />
asociado <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s parenter<strong>al</strong>es para aumentar <strong>la</strong> eficacia an<strong>al</strong>gésica aumenta<br />
este riesgo.<br />
La administración <strong>de</strong> óxido nitroso para el dolor <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong><br />
pue<strong>de</strong> hacerse mediante inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> forma continua o <strong>de</strong> manera intermitente<br />
sólo durante <strong>la</strong>s contracciones.<br />
Para su uso a<strong>de</strong>cuado se <strong>de</strong>be informar <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> capacidad an<strong>al</strong>gésica,<br />
<strong>la</strong> técnica y <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> efectos secundarios como mareos y/o<br />
náuseas.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El óxido nitroso muestra un mo<strong>de</strong>rado <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
y pue<strong>de</strong> provocar náuseas, vómitos, ligero aturdimiento y<br />
<strong>al</strong>teración <strong>de</strong>l recuerdo <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. No existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> el<br />
daño fet<strong>al</strong> (177).<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
2+<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 89
Recomendaciones<br />
B<br />
90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS<br />
Se recomienda <strong>la</strong> inha<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> oxido nitroso durante el <strong>parto</strong> como<br />
un método <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor, informando que su efecto an<strong>al</strong>gésico<br />
es mo<strong>de</strong>rado y que pue<strong>de</strong> provocar náuseas y vómitos, somnolencia<br />
y <strong>al</strong>teración <strong>de</strong>l recuerdo.
7.3.2. Opioi<strong>de</strong>s: Petidina, Pentazocina y Remifentanilo<br />
La meperidina o petidina es un <strong>de</strong>rivado sintético <strong>de</strong> <strong>la</strong> fenilpiperidina. A<br />
pesar <strong>de</strong> su amplio uso, se ha cuestionado su eficacia y se ha sugerido que su<br />
efecto es princip<strong>al</strong>mente sedativo más que an<strong>al</strong>gésico.<br />
La meperidina, como otros opioi<strong>de</strong>s, retrasa el vaciamiento gástrico,<br />
por lo que incrementa el volumen gástrico durante el <strong>parto</strong>. También produce<br />
sedación, <strong>de</strong>presión respiratoria dosis-<strong>de</strong>pendiente y su metabolito, <strong>la</strong><br />
normeperidina, tiene efectos convulsivantes.<br />
La meperidina atraviesa <strong>la</strong> barrera p<strong>la</strong>centaria y sus efectos <strong>sobre</strong> el<br />
feto <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis y <strong>de</strong>l momento <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración. Las concentraciones<br />
más <strong>al</strong>tas en el p<strong>la</strong>sma fet<strong>al</strong> ocurren 2-3 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración<br />
intramuscu<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> madre. Los efectos neonat<strong>al</strong>es se ven agravados<br />
por <strong>la</strong> normeperidina que causa más sedación y <strong>de</strong>presión respiratoria.<br />
A pesar <strong>de</strong> t<strong>al</strong>es <strong>de</strong>sventajas, <strong>la</strong> meperidina sigue siendo popu<strong>la</strong>r en<br />
muchas unida<strong>de</strong>s obstétricas ya que es fácil <strong>de</strong> administrar y, por lo tanto,<br />
constituye una mod<strong>al</strong>idad útil <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia cuando otros métodos están contraindicados<br />
o no disponibles.<br />
Cuando <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia region<strong>al</strong> está contraindicada o no disponible, <strong>la</strong><br />
administración contro<strong>la</strong>da por <strong>la</strong> paciente (PCA) <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s es un método<br />
útil <strong>de</strong> control <strong>de</strong>l dolor, siempre y cuando haya disponibilidad <strong>de</strong> equipo y<br />
person<strong>al</strong>. La PCA proporciona un cierto control a <strong>la</strong> mujer, y esto en sí mismo<br />
está asociado con una mayor satisfacción; sin embargo, es importante que<br />
<strong>la</strong>s mujeres sean instruidas <strong>sobre</strong> cómo utilizar el dispositivo <strong>de</strong> manera eficaz.<br />
Se han usado muchos opioi<strong>de</strong>s en los dispositivos <strong>de</strong> PCA y más recientemente<br />
el remifentanilo.<br />
La pentazocina es un agente an<strong>al</strong>gésico con propieda<strong>de</strong>s sedativas. Este<br />
fármaco inhibe ligeramente el efecto an<strong>al</strong>gésico <strong>de</strong> <strong>la</strong> morfina y meperidina<br />
y revierte parci<strong>al</strong>mente <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión cardiovascu<strong>la</strong>r, respiratoria y conductu<strong>al</strong><br />
causada por <strong>la</strong> morfina y meperidina. También posee un muy pequeño efecto<br />
como antagonista <strong>de</strong> <strong>la</strong> n<strong>al</strong>orfina.<br />
El remifentanilo, un opiáceo <strong>de</strong> acción ultracorta, es rápidamente hidrolizado<br />
por <strong>la</strong>s esterasas <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre y los tejidos y no se acumu<strong>la</strong>, incluso<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> infusiones prolongadas. Cada vez hay más informes <strong>de</strong> su uso<br />
mediante PCA, aunque, como con el fentanilo, el régimen <strong>de</strong> dosificación<br />
i<strong>de</strong><strong>al</strong> esta poco c<strong>la</strong>ro. La dosis más utilizada con éxito es <strong>de</strong> 0,2 – 0,8 μg/Kg<br />
con un tiempo <strong>de</strong> cierre <strong>de</strong> dos minutos. Sin embargo, se precisa una vigi<strong>la</strong>ncia<br />
estrecha, monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> SaO 2 y pue<strong>de</strong> que sea necesario también<br />
oxígeno suplementario.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 91
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Los opioi<strong>de</strong>s parenter<strong>al</strong>es tienen un efecto mo<strong>de</strong>rado en el <strong>al</strong>ivio RS-MA <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>l dolor <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l fármaco o vía <strong>de</strong> ECAs y ECA<br />
administración y pue<strong>de</strong>n provocar náuseas y vómitos(178-180). 1+<br />
Remifentanilo IV PCA en comparación con <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia <strong>de</strong> ECA 1+<br />
infusión <strong>de</strong> meperidina IV, presenta una mayor eficacia y menor<br />
fracaso an<strong>al</strong>gésico, menor efecto sedante, menor aparición <strong>de</strong><br />
patrones <strong>de</strong> FCF anóm<strong>al</strong>os y menor <strong>de</strong>saturación <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemoglobina,<br />
así como una mayor satisfacción materna. No se observan<br />
diferencias significativas entre los dos tratamientos en el tipo <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> ni en los resultados neonat<strong>al</strong>es (181).<br />
La an<strong>al</strong>gesia con remifentanilo IV PCA es menos eficaz en ECA 1+<br />
<strong>la</strong> disminución <strong>de</strong>l dolor que <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> (182).<br />
La an<strong>al</strong>gesia mediante administración <strong>de</strong> remifentanilo IV ECA 1+<br />
produce menores tasas <strong>de</strong> fiebre materna intra<strong>parto</strong>, en comparación<br />
con <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> con ropivacaína (183).<br />
La an<strong>al</strong>gesia con remifentanilo IV PCA hace necesaria <strong>la</strong> ECA 1+<br />
administración <strong>de</strong> oxígeno suplementario <strong>de</strong>bido <strong>al</strong> efecto <strong>de</strong>presor<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> respiración, así como <strong>la</strong> monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> SaO2<br />
<strong>de</strong>bido <strong>al</strong> riesgo <strong>de</strong> hipoxemia existente (182).<br />
Existe f<strong>al</strong>ta <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> dosis óptima, así como <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> los<br />
opioi<strong>de</strong>s <strong>sobre</strong> el RN, particu<strong>la</strong>rmente en <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia.<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
A<br />
Si se elije <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s parenter<strong>al</strong>es como método<br />
an<strong>al</strong>gésico, se recomienda informar que éstos tienen un efecto an<strong>al</strong>gésico<br />
limitado y que pue<strong>de</strong>n provocar náuseas y vómitos.<br />
Se recomienda <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> antieméticos cuando se utilizan<br />
opio<strong>de</strong>s intravenosos o intramuscu<strong>la</strong>res.<br />
A Se recomienda monitorizar <strong>la</strong> SaO materna y administrar oxígeno<br />
2<br />
suplementario a <strong>la</strong>s mujeres que reciban remifentanilo.<br />
92<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.4. An<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS SIGUIENTES TÏCNICAS DE ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
obstétrica: Epidur<strong>al</strong> tradicion<strong>al</strong> vs Epidur<strong>al</strong> a bajas dosis vs Combinada<br />
(intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong>)?<br />
s z%S ÞTIL REALIZAR UN ESTUDIO DE COAGULACIØN DE FORMA SISTEMÉTICA PREVIO<br />
a <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> una an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>?<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA PERFUSIØN DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS CRISt<strong>al</strong>oi<strong>de</strong>s,<br />
coloi<strong>de</strong>s) previa a <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> una técnica <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> obstétrica?<br />
s z3E DEBE POSPONER LA INSTAURACIØN DE UNA ANALGESIA OBSTÏTRICA NEUROAXIAL<br />
hasta una fase avanzada <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>?<br />
s z#ØMO INmUYE EL MODO DE ADMINISTRACIØN DE LA ANALGESIA SOBRE EL PARTO<br />
y sus resultados?<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA VIGILANCIA MATERNA DURANTE EL ESTABLECIMIENto<br />
y mantenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>?<br />
s z#ØMO INmUYE EL ANESTÏSICO LOCAL EMPLEADO EN LA ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
obstétrica?<br />
s z#ØMO INmUYE EL USO DE OPIOIDES Y COADYUVANTES NEUROAXIALES SOBRE EL<br />
<strong>parto</strong> y sus resultados?<br />
s z3E DEBE MANTENER LA ANALGESIA EPIDURAL DURANTE LA ETAPA DEL PARTO<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 93
7.4.1. An<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> frente a no an<strong>al</strong>gesia<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
El <strong>parto</strong> es <strong>de</strong>scrito por muchas mujeres como uno <strong>de</strong> los momentos más dolorosos<br />
que experimentan en sus vidas. Ello ha motivado durante décadas <strong>la</strong><br />
búsqueda <strong>de</strong> estrategias an<strong>al</strong>gésicas. En España, en los años 70 irrumpen <strong>la</strong>s<br />
técnicas neuroaxi<strong>al</strong>es en obstetricia, consiguiendo un intenso <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor,<br />
<strong>al</strong> interrumpir <strong>la</strong> transmisión <strong>de</strong> los impulsos nociceptivos en <strong>la</strong> medu<strong>la</strong> espin<strong>al</strong><br />
mediante <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> fármacos (anestésicos loc<strong>al</strong>es +/- opio<strong>de</strong>s) en su<br />
proximidad y consiguiendo, por ello, minimizar <strong>al</strong> máximo <strong>la</strong> exposición fet<strong>al</strong><br />
a los mismos. Su <strong>al</strong>ta eficacia promueve una rápida expansión en <strong>la</strong>s décadas<br />
siguientes convirtiéndose en <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong> referencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia en el <strong>parto</strong>.<br />
En esta pregunta preten<strong>de</strong>mos ev<strong>al</strong>uar, por tanto, <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong>l método<br />
an<strong>al</strong>gésico obstétrico más empleado en nuestro entorno y ac<strong>la</strong>rar en qué<br />
medida pue<strong>de</strong> interferir en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> o qué efectos maternos y<br />
fet<strong>al</strong>es son atribuibles re<strong>al</strong>mente a dichas técnicas, para informar a<strong>de</strong>cuadamente<br />
a <strong>la</strong>s mujeres y facilitar así su <strong>de</strong>cisión<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
An<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> frente a no an<strong>al</strong>gesia<br />
La an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> provee un <strong>al</strong>ivio efectivo <strong>de</strong>l dolor en ECA 1+<br />
el <strong>parto</strong> (184).<br />
La primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> es significativamente más corta ECA 1+<br />
en mujeres que reciben an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> que en <strong>la</strong>s que no<br />
se les administró ningún tipo <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia (184).<br />
An<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> frente a an<strong>al</strong>gesia con opioi<strong>de</strong>s parenter<strong>al</strong>es<br />
La an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> frente <strong>al</strong> uso <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s provee una RS-MA <strong>de</strong><br />
mayor satisfacción, un mayor <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor en <strong>la</strong> primera y en ECAs 1+ 1+<br />
<strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y una menor necesidad <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
adicion<strong>al</strong> (185).<br />
La duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, el riesgo <strong>de</strong> RS-MA <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong> y el uso <strong>de</strong> oxitocina son mayores cuando se ECAs 1+ 1+<br />
administra an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>, tanto en dosis convencion<strong>al</strong>es<br />
como en bajas dosis (185).<br />
94<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Las mujeres tienen mayor riesgo <strong>de</strong> hipotensión, <strong>de</strong> tener RS-MA <strong>de</strong><br />
fiebre >38ºC y <strong>de</strong> retención urinaria con <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> ECAs 1+ 1+<br />
an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> (185).<br />
La an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> está asociada a un mejor estatus RS-MA <strong>de</strong><br />
ácido-base neonat<strong>al</strong> que los opioi<strong>de</strong>s. A<strong>de</strong>más, los RN tienen ECAs 1+ 1+<br />
menor riesgo <strong>de</strong> necesitar <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> n<strong>al</strong>oxona (185;186).<br />
En re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia materna a <strong>la</strong>s 6 semanas, no se RS-MA <strong>de</strong><br />
han <strong>de</strong>mostrado diferencias entre <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia ECAs 1+ 1+<br />
neuroaxi<strong>al</strong> y <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s parenter<strong>al</strong>es (187).<br />
Las mujeres manifiestan mayor dolor, sufren una mayor RS-MA <strong>de</strong><br />
sedación y tienen más náuseas con <strong>la</strong> utilización intravenosa <strong>de</strong> ECAs 1+ 1+<br />
remifentanilo que con <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> (182).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
√<br />
Se recomienda informar a <strong>la</strong>s mujeres <strong>de</strong> que <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong><br />
es el método más eficaz para el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor, pero que pue<strong>de</strong> producir<br />
hipotensión, retención urinaria, fiebre y a<strong>la</strong>rga <strong>la</strong> segunda etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, incrementando el riesgo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong>.<br />
Se recomienda informar a <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> los riesgos, beneficios e implicaciones<br />
<strong>sobre</strong> el <strong>parto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 95
7.4.2. An<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> tradicion<strong>al</strong> vs epidur<strong>al</strong> a<br />
bajas dosis vs combinada<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS SIGUIENTES TÏCNICAS DE ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
obstétrica: epidur<strong>al</strong> tradicion<strong>al</strong> vs epidur<strong>al</strong> a bajas dosis vs combinada<br />
(intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong>)?<br />
La an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> (region<strong>al</strong>) pue<strong>de</strong> ser epidur<strong>al</strong>, intradur<strong>al</strong> o una combinación<br />
<strong>de</strong> ambas. La an<strong>al</strong>gesia intradur<strong>al</strong> no suele utilizarse como método an<strong>al</strong>gésico<br />
en obstetricia por su escasa duración.<br />
Los regímenes tradicion<strong>al</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> o a <strong>al</strong>tas dosis<br />
empleaban sólo anestésicos loc<strong>al</strong>es en concentraciones igu<strong>al</strong>es o superiores<br />
a 0,25%; consiguiéndose un buen control <strong>de</strong>l dolor pero con un significativo<br />
bloqueo motor, probablemente implicado en su asociación a <strong>parto</strong> prolongado<br />
o <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong>. los regímenes mo<strong>de</strong>rnos o <strong>de</strong> bajas dosis, concentraciones<br />
inferiores a 0,25% a <strong>la</strong>s que se le asocian habitu<strong>al</strong>mente opio<strong>de</strong>s,<br />
en cambio, preservan <strong>la</strong> función motora <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y facilitan así el <strong>parto</strong><br />
espontáneo y su movilización (w<strong>al</strong>king). La an<strong>al</strong>gesia intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong><br />
combinada, consiste en <strong>la</strong> inyección <strong>de</strong> un fármaco opioi<strong>de</strong> y/o anestésico<br />
loc<strong>al</strong> en el espacio intratec<strong>al</strong> y <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> un catéter epidur<strong>al</strong> inmediatamente<br />
antes o <strong>de</strong>spués, para el mantenimiento posterior <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
efectúada habitu<strong>al</strong>mente como epidur<strong>al</strong> a bajas dosis. Esta técnica persigue<br />
unir <strong>la</strong>s ventajas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dos técnicas, intradur<strong>al</strong> y epidur<strong>al</strong>, con un comienzo<br />
<strong>de</strong> acción muy rápido, un bloqueo sensitivo potente y menores cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
fármaco.<br />
En esta pregunta preten<strong>de</strong>mos esc<strong>la</strong>recer cuáles son los posibles beneficios<br />
<strong>de</strong> una técnica <strong>sobre</strong> otra, <strong>de</strong> existir estos.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La an<strong>al</strong>gesia combinada (intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong>) provee un comienzo<br />
más rápido <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia que <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong> so<strong>la</strong>. Aunque una<br />
vez establecida <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia, <strong>la</strong>s dos técnicas son igu<strong>al</strong>mente<br />
efectivas. Las mujeres estaban más satisfechas con <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia combinada pero se observó una mayor<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> prurito. No se observaron diferencias en re<strong>la</strong>ción<br />
a resultados neonat<strong>al</strong>es o tipo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> (188;189).<br />
96<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
1+<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
La comparación <strong>de</strong> los regímenes tradicion<strong>al</strong>es con mo<strong>de</strong>r- ECA 1++<br />
nos a bajas dosis y combinada (intraddur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong>) no mostro<br />
diferencias en re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong>l dolor tras <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong> y en número <strong>de</strong> mujeres con capacidad<br />
para pujar (190).<br />
Entre los regímenes tradicion<strong>al</strong>es y los mo<strong>de</strong>rnos a bajas ECA 1++<br />
dosis se observaron diferencias t<strong>al</strong>es como: más mujeres con<br />
<strong>parto</strong>s espontáneos, con una duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> ≤60 minutos y más mujeres con capacidad para pujar en<br />
el grupo <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> epidur<strong>al</strong> a bajas dosis. La tasa <strong>de</strong> cesáreas<br />
fue simi<strong>la</strong>r. Los RN <strong>de</strong> este grupo tenían más posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
tener una baja puntuación en el test <strong>de</strong> Apgar≤7 <strong>al</strong> minuto,<br />
aunque a los 5 minutos ni en <strong>la</strong> admisión en unidad neonat<strong>al</strong><br />
(190).<br />
Los resultados a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo no muestran diferencias entre ECA<br />
diferentes regimenes en <strong>la</strong> satisfacción materna con <strong>la</strong> experien- 1++<br />
cia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, ni en dolor <strong>de</strong> esp<strong>al</strong>da, dolor <strong>de</strong> cabeza o <strong>de</strong> cuello.<br />
ni parestesias. Aunque <strong>la</strong>s mujeres asignadas a régimenes mo<strong>de</strong>rnos<br />
tuvieron menores tasas <strong>de</strong> incontinencia urinaria <strong>de</strong> esfuerzo<br />
y menos problemas <strong>de</strong> control intestin<strong>al</strong>, comparando con<br />
<strong>la</strong>s mujeres <strong>de</strong>l grupo tradicion<strong>al</strong> (190).<br />
El beneficio <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia combinada es <strong>la</strong> rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> <strong>la</strong> RS-MA <strong>de</strong><br />
instauración <strong>de</strong>l efecto an<strong>al</strong>gésico, con el inconveniente <strong>de</strong> una ECAs<br />
mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> prurito y el hecho <strong>de</strong> que es una técnica más 1+<br />
invasiva. Comparada con <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong> tradicion<strong>al</strong> produce a<strong>de</strong>más<br />
mejor an<strong>al</strong>gesia (precisa menos rescate) con menor retención<br />
urinaria. Cuando se compara con <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong> a bajas dosis, no<br />
hay diferencias en <strong>la</strong> satisfacción materna (192).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
A<br />
Se recomienda cu<strong>al</strong>quiera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas neuroaxi<strong>al</strong>es a bajas dosis:<br />
epidur<strong>al</strong> o combinada.<br />
Si se precisa un rápido establecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia se recomienda<br />
<strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> técnica epidur<strong>al</strong> combinada (epidur<strong>al</strong>-intradur<strong>al</strong>).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 97
7.4.3. Estudio <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
• ¿Es útil re<strong>al</strong>izar un estudio <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> forma sistemática previo<br />
a <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> una an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>?<br />
La re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> un estudio <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción previo a <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> una an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> se ha convertido en un requisito imprescindible en muchas<br />
maternida<strong>de</strong>s hospita<strong>la</strong>rias. De hecho, esta an<strong>al</strong>ítica ha pasado a formar<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>terminaciones que se re<strong>al</strong>izan <strong>de</strong> forma sistemática en <strong>la</strong>s últimas<br />
semanas <strong>de</strong> embarazo. Sin embargo, actu<strong>al</strong>mente se cuestiona su utilidad<br />
clínica en <strong>la</strong>s mujeres sanas y su uso como procedimiento <strong>de</strong> rutina o si<br />
<strong>de</strong>be reservarse para mujeres con trastornos hipertensivos <strong>de</strong>l embarazo,<br />
pre-ec<strong>la</strong>mpsia o síndrome HELLP, con coagulopatías o cuando, <strong>de</strong> forma<br />
individu<strong>al</strong>izada, tras historia clínica y exploración, se consi<strong>de</strong>re necesario.<br />
Por ello, parece a<strong>de</strong>cuado ev<strong>al</strong>uar <strong>la</strong> efectividad, seguridad y utilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica rutinaria <strong>de</strong> este procedimiento en <strong>la</strong> <strong>atención</strong> <strong>al</strong> <strong>parto</strong> <strong>de</strong> mujeres<br />
sanas.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Las pruebas <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción son pobres predictores <strong>de</strong> hemorra- RS <strong>de</strong><br />
gia perioperatoria, ya que el riesgo <strong>de</strong> sangrado entre pacientes Observa<br />
con test <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción anorm<strong>al</strong> y norm<strong>al</strong> es simi<strong>la</strong>r (193). cion<strong>al</strong>es III<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia sufciente para <strong>de</strong>terminar si el recuen- GPC <strong>de</strong><br />
to <strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas es un predictor <strong>de</strong> complicaciones re<strong>la</strong>cionadas consenso IV<br />
con <strong>la</strong> anestesia neuroaxi<strong>al</strong> (9).<br />
La capacidad <strong>de</strong> predicción <strong>de</strong> sangrado <strong>de</strong> <strong>la</strong>s historias RS <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> lo específcas que estas sean y <strong>de</strong> <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> Observa<br />
historia familiar <strong>de</strong> sangrado positiva y el sangrado <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
sucesos traumáticos (s<strong>al</strong>vo <strong>parto</strong>) (193).<br />
cion<strong>al</strong>es III<br />
Recomendaciones<br />
C<br />
√<br />
No se recomienda re<strong>al</strong>izar un estudio <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción rutinario previo<br />
a <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> en mujeres sanas <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
No se recomienda re<strong>al</strong>izar un recuento intra<strong>parto</strong> <strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas rutinario<br />
previo a <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> en mujeres sanas <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
√<br />
La <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> re<strong>al</strong>izar un recuento <strong>de</strong> p<strong>la</strong>quetas y un test <strong>de</strong> coagu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong>be ser individu<strong>al</strong>izada y basada en <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, el<br />
examen físico y los signos clínicos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 99
7.4.4. Precarga <strong>de</strong> soluciones intravenosas<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA PERFUSIØN DE SOLUCIONES INTRAvenosas<br />
(crist<strong>al</strong>oi<strong>de</strong>s, coloi<strong>de</strong>s) previa a <strong>la</strong> re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong><br />
una técnica <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> obstétrica?<br />
Cuando en los años 70 se introdujo <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> en el <strong>parto</strong>, se<br />
utilizaban dosis elevadas que podían producir hipotensión materna y <strong>la</strong>s<br />
consiguientes <strong>al</strong>teraciones en <strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong>. Para evitar este<br />
frecuente efecto secundario que podía tener graves consecuencias se re<strong>al</strong>izaba<br />
una perfusión previa <strong>de</strong> líquidos intravenosos.<br />
Debido a <strong>la</strong> actu<strong>al</strong> utilización <strong>de</strong> regímenes mo<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> con dosis bajas, se ha consi<strong>de</strong>rado conveniente revisar <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> mantener dicha práctica.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que <strong>la</strong> precarga por vía intravenosa antes <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> técnica neuroaxi<strong>al</strong> reduce <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> hipotensión materna y<br />
<strong>la</strong>s anom<strong>al</strong>ías <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF cuando se administra an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong><br />
a <strong>al</strong>tas dosis. Sin embargo, <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia existente no permite<br />
confirmar si es útil en bajas dosis (194).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
A<br />
100<br />
Se recomienda asegurar un acceso por vía intravenosa antes <strong>de</strong><br />
comenzar <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>.<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs<br />
1+<br />
La precarga por vía intravenosa no necesita ser administrada rutinariamente<br />
antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> con dosis bajas o con an<strong>al</strong>gesia<br />
intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong> combinadas.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.4.5. Instauración <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z3E DEBE POSPONER LA INSTAURACIØN DE UNA ANALGESIA OBSTÏTRICA NEUROAXIAL<br />
hasta una fase avanzada <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>?<br />
El momento a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> instauración <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> ha sido<br />
motivo <strong>de</strong> controversia. Durante mucho tiempo se pensó que su administración<br />
precoz tenía efectos perjudici<strong>al</strong>es <strong>sobre</strong> el progreso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. Por ello<br />
se <strong>de</strong>saconsejaba hasta que <strong>la</strong> mujer se encontraba en fase activa <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
Sin embargo, estudios recientes cuestionan este efecto.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La administración precoz (
7.4.6. Modo <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
• ¿Cómo infuye el modo <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> <strong>sobre</strong><br />
el <strong>parto</strong> y sus resultados?<br />
Existen diferentes modos <strong>de</strong> mantener <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> a <strong>la</strong>s mujeres:<br />
perfusión continua, bolos administrados por el person<strong>al</strong> <strong>de</strong>l hospit<strong>al</strong> (PCA),<br />
y administración contro<strong>la</strong>da por <strong>la</strong> mujer (PCEA) exclusivamente como<br />
bolos o bien añadiéndolos a una perfusión continua (PC) <strong>de</strong> base (PCEA+PC).<br />
Las diferentes formas <strong>de</strong> administrar <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia pue<strong>de</strong>n infuir en su<br />
efcacia, en <strong>la</strong> satisfacción materna, cantidad tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> anestésico empleado,<br />
efectos secundarios, costes y en el caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> PCEA en <strong>la</strong> gestión <strong>de</strong>l tiempo<br />
<strong>de</strong>l person<strong>al</strong> hospita<strong>la</strong>rio. Por ello, es conveniente conocer <strong>la</strong> infuencia <strong>de</strong><br />
estas diferencias para <strong>la</strong> elección <strong>de</strong>l modo <strong>de</strong> administración más a<strong>de</strong>cuado<br />
en cada caso.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Los bolos intermitentes administrados por person<strong>al</strong> <strong>de</strong>l hospit<strong>al</strong>, RS-MA <strong>de</strong><br />
comparada con PC, reduce <strong>la</strong> dosis tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong>,<br />
implicando un menor bloqueo motor (36).<br />
ECAs 1+<br />
La P CE A, comparada con los bolos intermitentes adminis RS-MA <strong>de</strong><br />
trados por person<strong>al</strong> hospita<strong>la</strong>rio, incrementa <strong>la</strong> satisfacción <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> mujer en re<strong>la</strong>ción con el <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor (36).<br />
ECAs 1+<br />
Recomendaciones<br />
Se recomienda <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> PCEA. La PC y los bolos admi-<br />
A nistrados por person<strong>al</strong> hospita<strong>la</strong>rio son <strong>al</strong>ternativas válidas en función<br />
<strong>de</strong> los diferentes recursos.<br />
102 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.4.7. Vigi<strong>la</strong>ncia materna<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LA VIGILANCIA MATERNA Y FETAL REALIZADA DURANte<br />
el establecimiento y mantenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>?<br />
Uno <strong>de</strong> los efectos adversos que pue<strong>de</strong>n aparecer durante el establecimiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> es <strong>la</strong> hipotensión, fundament<strong>al</strong>mente re<strong>la</strong>cionada<br />
con regímenes <strong>de</strong> <strong>al</strong>tas dosis. Otros efectos adversos posibles como el<br />
prurito, <strong>la</strong> retención urinaria o <strong>la</strong> fiebre son <strong>de</strong> aparición más tardía.<br />
Las técnicas anestésicas intraoperatorias, incluidas <strong>la</strong>s neuroaxi<strong>al</strong>es,<br />
precisan una monitorización mínima que incluye electrocardiograma (ECG),<br />
tensión arteri<strong>al</strong>, saturación <strong>de</strong> oxígeno (SaO2) y temperatura corpor<strong>al</strong>. Sin<br />
embargo, parece necesario conocer el tipo <strong>de</strong> monitorización a<strong>de</strong>cuado y su<br />
efectividad cuando se emplean técnicas an<strong>al</strong>gésicas durante el <strong>parto</strong> <strong>de</strong> una<br />
mujer sana.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> produce un incremento significativo <strong>de</strong><br />
hipotensión, fiebre materna, retención urinaria (185;198).<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> anom<strong>al</strong>ias en <strong>la</strong> FCF es simi<strong>la</strong>r en mujeres<br />
con an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> en comparción con mujeres con meperidina<br />
(199). Las mujeres con an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> tenían menor<br />
variabilidad en <strong>la</strong> FCF, más aceleraciones aunque <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>celeraciones fue simi<strong>la</strong>r (200).<br />
Durante el establecimieto <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia con opioi<strong>de</strong>s por<br />
vía intradur<strong>al</strong> se incrementa <strong>la</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> bradicardia fet<strong>al</strong><br />
(201-203).<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
√<br />
RSs-MA <strong>de</strong><br />
ECAs 1+<br />
ECAs<br />
1+<br />
RS-MA <strong>de</strong><br />
ECAs y<br />
ECAs 1+<br />
Se recomienda el control <strong>de</strong> <strong>la</strong> tensión arteri<strong>al</strong> durante el establecimiento<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> y tras <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> cada<br />
nueva dosis.<br />
Se recomienda <strong>la</strong> MEC <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF durante los primeros 30 min <strong>de</strong>l<br />
establecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> y tras <strong>la</strong> administración <strong>de</strong><br />
cada siguiente bolo <strong>de</strong> 10 ml o más <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong> a bajas dosis.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 103
7.4.8. Anestésico loc<strong>al</strong> en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYE EL ANESTÏSICO LOCAL EMPLEADO EN LA ANALGESIA NEUROAXIAL<br />
obstétrica?<br />
Existen varios anestésicos loc<strong>al</strong>es empleados habitu<strong>al</strong>mente en an<strong>al</strong>gesia<br />
obstétrica en nuestro entorno. A <strong>la</strong> clásica bupivacaína se han unido en los<br />
últimos años <strong>la</strong> ropivacaína y <strong>la</strong> levobupivacaína a los que se les ha atribuido<br />
menor toxicidad y menor bloqueo motor. Sin embargo, convendría ev<strong>al</strong>uar<br />
<strong>la</strong>s ventajas e inconvenientes <strong>de</strong> estos fármacos en el contexto clínico que nos<br />
ocupa.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
Bupivacaína comparada con levobupivacaína y ropivacaína, RS-MA <strong>de</strong><br />
consigue una mayor duración <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia (36). ECA<br />
1+<br />
Ropivacaína consigue un menor bloqueo motor y una se- RS-MA <strong>de</strong><br />
gunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> más <strong>la</strong>rga que <strong>la</strong> bupivacaína y una mayor ECA<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> vómitos cuando se compara con levobupivacaína<br />
(36).<br />
1+<br />
Levobupivacaína, vía epidur<strong>al</strong>, tiene una duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> RS-MA <strong>de</strong><br />
an<strong>al</strong>gesia menor que ropivacaína (36).<br />
ECA<br />
1+<br />
No existen diferencias importantes en otros resultados RS-MA <strong>de</strong><br />
(maternos y neonat<strong>al</strong>es) con <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> bupivacaína, ropi- ECA<br />
vacaína y levobupivacaína (36).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
104<br />
No hay diferencias importantes que permitan recomendar un anestésico<br />
loc<strong>al</strong> <strong>sobre</strong> otro.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.4.9. Opioi<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong><br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYE EL USO DE OPIOIDES NEUROAXIALES SOBRE EL PARTO Y LOS REsultados?<br />
El empleo <strong>de</strong> opioi<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> permite disminuir <strong>la</strong>s dosis<br />
<strong>de</strong> anestésicos loc<strong>al</strong>es utilizados, así como el bloqueo motor materno. Sin<br />
embargo, parecen aumentar el prurito y producir cierta <strong>de</strong>presión neonat<strong>al</strong><br />
que podría interferir con el inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia. Por ello, es necesario ev<strong>al</strong>uar<br />
y actu<strong>al</strong>izar <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> los beneficios e inconvenientes <strong>de</strong> uso <strong>de</strong><br />
opioi<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La asociación <strong>de</strong> fentanilo y bupivacaína <strong>al</strong> 0,0625% vía epidur<strong>al</strong><br />
disminuye <strong>la</strong> dosis tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong> empleado, produce<br />
menor bloqueo motor, mayor duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia y más<br />
prurito (204-208).<br />
El número <strong>de</strong> mujeres que mantienen <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia a <strong>la</strong> 6ª<br />
semana pos<strong>parto</strong> es mayor cuando no ha habido problemas en<br />
<strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia a <strong>la</strong>s 24 h y cuando <strong>la</strong> concentración <strong>de</strong> fentanilo en<br />
sangre <strong>de</strong> cordón umbilic<strong>al</strong> es
Recomendaciones<br />
A<br />
106<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> bajas dosis <strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong> junto<br />
con opioi<strong>de</strong>s para <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
7.4.10. Mantenimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> en el<br />
expulsivo<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z3E DEBE SUSPENDER O MANTENER LA ANALGESIA EPIDURAL EN EL EXPULSIVO<br />
La an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> proporciona un efectivo <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor durante el<br />
<strong>parto</strong>. Sin embargo, está asociada con <strong>al</strong>gunos efectos adversos obstétricos,<br />
que incluyen un aumento <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong>.<br />
Con frecuencia <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia se reduce o interrumpe<br />
cuando se aproxima <strong>la</strong> fase fin<strong>al</strong> <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, con el fin <strong>de</strong> mejorar <strong>la</strong> capacidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> pujar y reducir <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>parto</strong> instrument<strong>al</strong>. Sin embargo,<br />
con los regímenes mo<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia (con bajas dosis <strong>de</strong> epidur<strong>al</strong>) el<br />
bloqueo motor que presentan <strong>la</strong>s mujeres es menor y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> participar<br />
activamente en los pujos no tendría porqué verse comprometida.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La interrupción <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> en <strong>la</strong> fase fin<strong>al</strong> <strong>de</strong>l par- RS-MA <strong>de</strong><br />
to no mejora <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> <strong>parto</strong> espontáneo ni otros resultados ECAs<br />
clínicos (212).<br />
1+<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
Se recomienda mantener <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> durante el periodo<br />
expulsivo, el <strong>al</strong>umbramiento y <strong>la</strong> reparación <strong>de</strong>l periné si se precisa.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 107
8. Monitorización fet<strong>al</strong><br />
La i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> que <strong>la</strong> tecnificación <strong>de</strong>l control <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> <strong>de</strong>bía mejorar los resultados<br />
neonat<strong>al</strong>es ha impulsado <strong>la</strong> monitorización fet<strong>al</strong>. Mediante <strong>la</strong> monitorización<br />
fet<strong>al</strong> se preten<strong>de</strong> reconocer <strong>la</strong>s situaciones <strong>de</strong> hipoxia fet<strong>al</strong> durante<br />
el proceso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, con <strong>la</strong> intención <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r intervenir y evitar el <strong>de</strong>terioro<br />
fet<strong>al</strong>.<br />
En este capítulo se consi<strong>de</strong>rará cuál es el método más a<strong>de</strong>cuado para el<br />
control <strong>de</strong> bienestar fet<strong>al</strong> en <strong>parto</strong>s <strong>de</strong> mujeres sanas, cuándo y cómo usar <strong>la</strong><br />
monitorización fet<strong>al</strong> y cómo interpretar<strong>la</strong>. Se v<strong>al</strong>orarán los siguientes métodos<br />
<strong>de</strong> control fet<strong>al</strong>: auscultación intermitente (AI), monitorización electrónica<br />
fet<strong>al</strong> intermitente (MEFI), monitorización electrónica fet<strong>al</strong> continua<br />
(MEFC), análisis <strong>de</strong>l segmento ST <strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong> (STAN), pulsioximetría<br />
fet<strong>al</strong>, microtoma o muestra <strong>de</strong> sangre fet<strong>al</strong> (MSF) y estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota<br />
fet<strong>al</strong>.<br />
8.1. Monitorización electrónica fet<strong>al</strong> continua<br />
(MEFC) vs auscultación fet<strong>al</strong> intermitente<br />
(AI)<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: MEFC frente a auscultación fet<strong>al</strong> intermitente (estetoscopio <strong>de</strong><br />
Pinard o Doppler)?<br />
La frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong> se pue<strong>de</strong> monitorizar <strong>de</strong> forma intermitente<br />
mediante un estetoscopio fet<strong>al</strong> <strong>de</strong> Pinard o un dispositivo Doppler manu<strong>al</strong>.<br />
También es posible obtener <strong>de</strong> forma continua el registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia<br />
cardíaca fet<strong>al</strong> mediante un equipo <strong>de</strong> cardiotografía (CTG). Este método se<br />
conoce como monitorización electrónica fet<strong>al</strong> (MEF) y nos muestra un registro<br />
continuo <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong> y <strong>la</strong>s contracciones uterinas<br />
durante el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
Aunque una CTG continua presenta ciertas ventajas, como son el proporcionar<br />
un registro escrito que se pue<strong>de</strong> an<strong>al</strong>izar en cu<strong>al</strong>quier momento<br />
<strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l mismo y aportar más parámetros cuanti-<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 109
ficables re<strong>la</strong>cionados con los patrones <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong>, también<br />
presenta ciertos inconvenientes, como son <strong>la</strong> complejidad <strong>de</strong> los patrones <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong> que dificulta <strong>la</strong> estandarización, el limitar <strong>la</strong> movilidad<br />
y el <strong>de</strong>sviar hacia el cardiotocógrafo el centro <strong>de</strong> <strong>atención</strong> durante el<br />
<strong>parto</strong> por parte <strong>de</strong> los profesion<strong>al</strong>es, <strong>la</strong> mujer y su acompañante.<br />
A<strong>de</strong>más, aunque se propone que ciertas anom<strong>al</strong>ías específicas en el<br />
patrón <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong> en <strong>la</strong> CTG están asociadas a un mayor<br />
riesgo <strong>de</strong> parálisis cerebr<strong>al</strong>, <strong>la</strong> especificidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG para pre<strong>de</strong>cir <strong>la</strong> parálisis<br />
cerebr<strong>al</strong> es baja, con una tasa <strong>de</strong> f<strong>al</strong>sos positivos <strong>de</strong> hasta el 99,8%, incluso<br />
en presencia <strong>de</strong> múltiples <strong>de</strong>saceleraciones tardías o <strong>de</strong> reducción en<br />
<strong>la</strong> variabilidad (213).<br />
Estos hechos han p<strong>la</strong>nteado preocupaciones <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> eficacia y el uso<br />
rutinario <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG continua en el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> (214). La evi<strong>de</strong>nte contradicción<br />
entre el uso gener<strong>al</strong>izado <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG continua y <strong>la</strong>s recomendaciones<br />
para limitar su uso habitu<strong>al</strong> (215) indican que es necesario re<strong>al</strong>izar una<br />
nueva ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> esta técnica.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La MEFC comparada con <strong>la</strong> AI reduce el índice <strong>de</strong> crisis con- RS <strong>de</strong> ECAs<br />
vulsivas pero no tiene impacto en los índices <strong>de</strong> parálisis cerebr<strong>al</strong> y ECCs<br />
(216).<br />
II<br />
La MEFC incrementa el número <strong>de</strong> cesáreas y <strong>de</strong> <strong>parto</strong>s<br />
instrumentados (216).<br />
No se dispone <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia suficiente para diferenciar <strong>la</strong> ECA<br />
efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> auscultación mediante Doppler o estetoscopio II<br />
<strong>de</strong> Pinard (217).<br />
Recomendaciones<br />
B<br />
√<br />
110<br />
Tanto <strong>la</strong> MEFC como <strong>la</strong> AI son dos métodos válidos y recomendables<br />
para el control <strong>de</strong>l bienestar fet<strong>al</strong> durante el <strong>parto</strong>.<br />
La AI se pue<strong>de</strong> re<strong>al</strong>izar tanto con ultrasonidos Doppler como con<br />
estetoscopio.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.2. MEFC vs Monitorización electrónica<br />
fet<strong>al</strong> intermitente (MEFI)<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: MEFC vs MEFI?<br />
Tratando <strong>de</strong> obtener lo mejor <strong>de</strong> cada método surge <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> <strong>la</strong> MEFI,<br />
que preten<strong>de</strong> mantener a <strong>la</strong> gestante libre <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> monitorización <strong>la</strong><br />
mayor parte <strong>de</strong>l tiempo, pero manteniendo <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> una v<strong>al</strong>oración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s variables que aporta el registro carditocográfico continuo, como pue<strong>de</strong>n<br />
ser <strong>la</strong> variabilidad o <strong>la</strong> reactividad, imposibles <strong>de</strong> v<strong>al</strong>orar con los procedimientos<br />
<strong>de</strong> auscultación<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
El empleo <strong>de</strong> MEFI a interv<strong>al</strong>os regu<strong>la</strong>res (con auscultación<br />
intermitente entre los interv<strong>al</strong>os) parece ser tan segura como <strong>la</strong><br />
monitorización electrónica fet<strong>al</strong> continua en <strong>parto</strong>s <strong>de</strong> bajo riesgo<br />
(218).<br />
Recomendaciones<br />
A<br />
ECA<br />
Ib<br />
Tanto <strong>la</strong> MEFC como <strong>la</strong> MEFI acompañado <strong>de</strong> AI son dos métodos<br />
válidos y recomendables para el control <strong>de</strong>l bienestar fet<strong>al</strong> durante el<br />
<strong>parto</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 111
8.3. MEFC con o sin pulsioximetría<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: <strong>la</strong> MEFC con o sin pulsioximetría cuando se presentan <strong>al</strong>teraciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF?<br />
La pulsioximetría <strong>de</strong>termina <strong>de</strong> forma continua <strong>la</strong> saturación arteri<strong>al</strong> <strong>de</strong><br />
oxígeno <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemoglobina fet<strong>al</strong> por medios ópticos. V<strong>al</strong>ores <strong>de</strong> saturación<br />
<strong>de</strong> oxígeno por encima <strong>de</strong>l 30% aseguran un equilibrio ácido-básico fet<strong>al</strong><br />
norm<strong>al</strong>. La saturación arteri<strong>al</strong> <strong>de</strong> oxígeno parece guardar re<strong>la</strong>ción con <strong>la</strong>s<br />
<strong>al</strong>teraciones cardiotocográficas, por lo que podría mejorar <strong>la</strong> especificidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia fet<strong>al</strong> intra<strong>parto</strong>.<br />
Se trata <strong>de</strong> saber si aporta beneficios su utilización conjunta con <strong>la</strong><br />
monitorización continua en presencia <strong>de</strong> registros cardiotocográficos patológicos.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La evi<strong>de</strong>ncia proporciona un apoyo limitado <strong>al</strong> uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulsioximetría<br />
fet<strong>al</strong> en presencia <strong>de</strong> una CTG anorm<strong>al</strong> por reducir<br />
<strong>la</strong> cesárea por riesgo <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong>l bienestar fet<strong>al</strong>. Sin embargo,<br />
<strong>la</strong> tasa gener<strong>al</strong> <strong>de</strong> cesáreas no se reduce (219).<br />
Recomendaciones<br />
112<br />
A No se recomienda el uso rutinario <strong>de</strong> <strong>la</strong> pulsioximetría fet<strong>al</strong>.<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
Ia<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.4. MEFC con o sin análisis <strong>de</strong>l segmento ST<br />
(STAN) <strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong> <strong>de</strong> un RCTG<br />
patológico<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: MEFC con o sin análisis <strong>de</strong>l segmento ST (STAN) <strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong><br />
<strong>de</strong> un RCTG patológico?<br />
El análisis <strong>de</strong>l segmento ST (STAN) <strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong>, mediante un electrodo<br />
insertado en el cuero cabelludo fet<strong>al</strong>, proporciona información <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad<br />
<strong>de</strong>l miocardio fet<strong>al</strong> para respon<strong>de</strong>r a <strong>la</strong> hipoxia durante el trabajo <strong>de</strong><br />
<strong>parto</strong>. Se preten<strong>de</strong> así v<strong>al</strong>orar <strong>la</strong> función miocárdica fet<strong>al</strong>, que representa una<br />
medida indirecta <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> oxigenación <strong>de</strong>l cerebro fet<strong>al</strong>.<br />
Durante <strong>la</strong> hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona <strong>de</strong> forma fisiológica<br />
con una elevación <strong>de</strong>l segmento ST y un progresivo aumento en <strong>la</strong><br />
ALTURA DE LA ONDA 4 RELACIØN 4 123 ,A DEPRESIØN DEL SEGMENTO 34 Y UNA<br />
onda T negativa, representan un miocardio que no respon<strong>de</strong> a<strong>de</strong>cuadamente<br />
<strong>al</strong> stress hipóxico.<br />
La fin<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> esta pregunta es <strong>de</strong>terminar si <strong>la</strong> utilización conjunta<br />
<strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong>l segmento ST (STAN) <strong>de</strong>l ECG feta con <strong>la</strong> monitorización<br />
continua en presencia <strong>de</strong> registros cardiotocográficos patológicos aporta<br />
beneficios con respecto <strong>al</strong> uso ais<strong>la</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> cardiotocografía.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La incorporación <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong>l segmento ST <strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong> a MA <strong>de</strong> ECAs<br />
<strong>la</strong> CTG patológica ha mostrado reducir <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> toma Ia<br />
<strong>de</strong> MSF, los <strong>parto</strong>s vagin<strong>al</strong>es instrumentados, <strong>la</strong> encef<strong>al</strong>opatía<br />
RS <strong>de</strong> ECAs<br />
neonat<strong>al</strong> y <strong>la</strong> acidosis metabólica en estudios que incluyen a<br />
y E.<br />
mujeres <strong>de</strong> bajo y <strong>al</strong>to riesgo. Aunque no existen diferencias en<br />
Observael<br />
número <strong>de</strong> cesáreas, en Apgar menor <strong>de</strong> siete a los cinco cion<strong>al</strong>es<br />
minutos, ni en <strong>la</strong>s admisiones en unidad <strong>de</strong> cuidados neonat<strong>al</strong>es. II<br />
(220-222).<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 113
Recomendaciones<br />
A<br />
B<br />
114<br />
No se recomienda <strong>la</strong> utilización rutinaria <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong>l segmento ST<br />
<strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong> en el <strong>parto</strong> norm<strong>al</strong>.<br />
En <strong>la</strong>s maternida<strong>de</strong>s hospita<strong>la</strong>rias don<strong>de</strong> el análisis <strong>de</strong>l segmento ST<br />
<strong>de</strong>l ECG fet<strong>al</strong> está disponible, se recomienda su utilización sólo en<br />
mujeres con CTG anorm<strong>al</strong>.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.5. MEFC con o sin microtoma <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> (MSF)<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: MEFC con o sin microtoma <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> (MSF)?<br />
La toma <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> sangre fet<strong>al</strong> es un procedimiento mediante el cu<strong>al</strong> se<br />
toma una cantidad pequeña <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>l feto, gener<strong>al</strong>mente <strong>de</strong>l cuero cabelludo.<br />
La toma <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> sangre fet<strong>al</strong> y luego <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> los parámetros<br />
<strong>de</strong>l equilibrio ácido-base (pH, exceso/déficit <strong>de</strong> base, etc.) se han<br />
introducido con <strong>la</strong> fin<strong>al</strong>idad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a aquellos fetos que están verda<strong>de</strong>ramente<br />
en riesgo y que se <strong>de</strong>ben extraer <strong>de</strong> forma inmediata, <strong>de</strong> aquellos<br />
que no están re<strong>al</strong>mente en riesgo. Es importante establecer el v<strong>al</strong>or <strong>de</strong> esta<br />
prueba como complemento <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG hasta el punto <strong>de</strong> que se ha llegado a<br />
recomendar no practicar cardiotocografía si no se dispone <strong>de</strong> este procedimiento.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La evi<strong>de</strong>ncia proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> comparaciones indirectas sugiere RS ECAs y<br />
que <strong>la</strong> MSF evita <strong>al</strong>gunos <strong>parto</strong>s instrumentados y cesáreas. El ECCs II E.<br />
procedimiento que ha mostrado más utilidad en <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> Cohorte<br />
<strong>de</strong> los f<strong>al</strong>sos positivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> MEFC es <strong>la</strong> MSF (216;223).<br />
II<br />
Recomendaciones<br />
B<br />
Se recomienda <strong>la</strong> recogida <strong>de</strong> MSF en presencia <strong>de</strong> un registro CTG<br />
patológico.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 115
8.6. MEFC con o sin estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota<br />
fet<strong>al</strong> cuando se presentan <strong>al</strong>teraciones <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> FCF<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#UÉL ES LA EFECTIVIDAD DE LOS SIGUIENTES MÏTODOS DE MONITORIZACIØN<br />
fet<strong>al</strong>: MEFC con o sin estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> cuando se presentan<br />
<strong>al</strong>teraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF?<br />
Muchos centros han disminuido el uso <strong>de</strong> MSF para <strong>la</strong> <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l pH<br />
(224) sin haber sufrido un impacto negativo en <strong>la</strong> morbi-mort<strong>al</strong>idad neonat<strong>al</strong>.<br />
Esto ha sido posible gracias <strong>al</strong> aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>l test <strong>de</strong> estimu<strong>la</strong>ción<br />
fet<strong>al</strong>, técnica que se presenta como una <strong>al</strong>ternativa menos invasiva y<br />
que permite una menor <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia a <strong>la</strong> MSF<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
La estimu<strong>la</strong>ción digit<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> tiene un v<strong>al</strong>or predictivo MA <strong>de</strong> E.<br />
positivo pobre pero un <strong>al</strong>to v<strong>al</strong>or predictivo negativo para el Transversadiagnóstico<br />
<strong>de</strong> aci<strong>de</strong>mia fet<strong>al</strong> (225).<br />
les<br />
III<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
116<br />
Se recomienda <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción digit<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> como método<br />
diagnóstico complementario ante <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> un registro CTG<br />
patológico.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
8.7. Aplicación <strong>de</strong> un sistema <strong>de</strong> categorización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> MEFC<br />
Preguntas para respon<strong>de</strong>r<br />
s z#ØMO INmUYE LA APLICACIØN DE UN SISTEMA DE CATEGORIZACIØN DE LA -%&#<br />
en el resultado neonat<strong>al</strong>?<br />
Existe una gran disparidad <strong>de</strong> criterios a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> re<strong>al</strong>izar <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sificaciones<br />
<strong>de</strong> los patrones <strong>de</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong>, pero a<strong>de</strong>más no son aplicadas<br />
<strong>de</strong> forma gener<strong>al</strong>izada. Sería previsible que <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> criterios estrictos<br />
<strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación mejorara <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> monitorización cardiotocográfica<br />
para conseguir una indicación apropiada <strong>de</strong> <strong>la</strong>s intervenciones.<br />
Adicion<strong>al</strong>mente, <strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> unos criterios uniformes <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación<br />
<strong>de</strong> los registros <strong>de</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong>, <strong>de</strong>bería aportar beneficios en el<br />
terreno <strong>de</strong> <strong>la</strong> reproducibilidad <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación.<br />
Resumen <strong>de</strong> <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
No hay sistemas <strong>de</strong> categorización v<strong>al</strong>idados mediante ensayos RS <strong>de</strong> ECAs<br />
que <strong>de</strong>muestren <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> aplicar un sistema <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sifica- y E.<br />
ción <strong>de</strong> los registros cardiotocográficos continuos en distintas Observacategorías<br />
<strong>de</strong> riesgo (222).<br />
cion<strong>al</strong>es<br />
II<br />
Recomendaciones<br />
√<br />
Se recomienda <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG aportada<br />
en el Anexo 3.3.2.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 117
9. Líneas <strong>de</strong> investigación<br />
futura<br />
Cuidados durante el <strong>parto</strong><br />
Cuidados <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es y acompañantes<br />
s 2EALIZAR NUEVAS INVESTIGACIONES QUE PERMITAN ESCLARECER LA INmUENCIA<br />
<strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, su sensación <strong>de</strong> seguridad y confianza,<br />
<strong>sobre</strong> los resultados durante el <strong>parto</strong>.<br />
s .UEVOS ESTUDIOS CON INSTRUMENTOS VALIDADOS DE EVALUACIØN DE SATISfacción<br />
materna con <strong>la</strong> experiencia <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
s 2EALIZAR ENSAYOS CONTROLADOS EN LOS QUE SE COMPARE ESTAR ACOMPAñada<br />
por familiares o personas <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer que han recibido<br />
entrenamiento para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r su papel <strong>de</strong> soporte físico y<br />
emocion<strong>al</strong> versus el acompañamiento por personas que no han recibido<br />
ese entrenamiento.<br />
Restricción <strong>de</strong> líquidos y sólidos<br />
s %NSAYOS CON SUlCIENTE POTENCIA PARA EVALUAR LA SEGURIDAD DE LA INgesta<br />
<strong>de</strong> sólidos durante el <strong>parto</strong>.<br />
Primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Atención una a una<br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN LA MORTALIDAD PERINATAL Y EL BIENESTAR DE LAS<br />
mujeres y sus hijos a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN SI EL PERlL DE LA PERSONA QUE PRESTA EL APOYO<br />
continuo afecta a los resultados clínicos.<br />
Tratamiento <strong>de</strong> retardo<br />
s %STUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE ALTAS DOSIS VS A BAJAS DOSIS DE OXITOcina<br />
en el tratamiento <strong>de</strong>l retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 119
Segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Duración<br />
s %STUDIOS SOBRE LA INmUENCIA DE LA PROLONGACIØN DE LA FASE DE EXPULSIvo<br />
<strong>sobre</strong> el suelo pélvico.<br />
Tercera etapa <strong>de</strong>l Parto<br />
Manejo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento<br />
s 3E PROPONEN NUEVAS INVESTIGACIONES SOBRE EL MOMENTO DEL PINZAMIENto<br />
<strong>de</strong>l cordón y sus efectos en <strong>la</strong> madre y el niño.<br />
Utilización <strong>de</strong> uterotónicos<br />
s 3E IDENTIlCA LA NECESIDAD DE INVESTIGAR LA EFECTIVIDAD DE LA UTILIZACIØN<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> carbetocina durante el <strong>al</strong>umbramiento dirigido en mujeres con<br />
<strong>parto</strong> <strong>de</strong> bajo riesgo.<br />
Dosis <strong>de</strong> oxitocina para el <strong>al</strong>umbramiento dirigido<br />
s %S NECESARIO REALIZAR ESTUDIOS QUE COMPAREN EL USO DE OXITOCINA<br />
UI vs 5 UI-10UI y estudios que investiguen los efectos <strong>de</strong>l modo <strong>de</strong><br />
administración rápida o lenta en los resultados maternos y neonat<strong>al</strong>es.<br />
Cuidados <strong>de</strong>l recién nacido<br />
Pinzamiento <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong><br />
s 3E PRECISAN NUEVOS ESTUDIOS PARA DILUCIDAR EL TIEMPO ADECUADO DEL<br />
pinzamiento (1’, 2’, tras respiración o tras <strong>la</strong>tido y el ba<strong>la</strong>nce riesgobeneficio<br />
<strong>de</strong>l niño y <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre.<br />
Lactancia materna<br />
s &UTURAS INVESTIGACIONES QUE ESTUDIEN VARIABLES DE RESULTADOS TALES COMO<br />
duración <strong>de</strong>l periodo <strong>de</strong> <strong>al</strong>umbramiento, necesidad <strong>de</strong> oxitocina terapéutica,<br />
tasa <strong>de</strong> extracciones manu<strong>al</strong>es <strong>de</strong> p<strong>la</strong>centa, hemorragias, tasas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>ctancia materna a corto y <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo y vínculo madre-hijo.<br />
Producto más eficaz para <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>xis oftálmica <strong>de</strong>l RN<br />
120<br />
s 3E NECESITARÓAN ESTUDIOS DE ALTA CALIDAD PARA ESTABLECER RECOMENDAciones<br />
más firmes.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Alivio <strong>de</strong>l dolor durante el <strong>parto</strong><br />
Dolor, an<strong>al</strong>gesia y satisfacción materna<br />
s 3ON NECESARIOS NUEVOS ESTUDIOS QUE INVESTIGUEN LOS FACTORES RELACIOnados<br />
con <strong>la</strong> satisfacción, que incluyan resultados <strong>sobre</strong> el bienestar<br />
emocion<strong>al</strong> y psicológico materno. Así como, un método sólido <strong>de</strong><br />
ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> <strong>la</strong> satisfacción materna.<br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN LOS DIFERENTES MODELOS DE PREPARACIØN PREPARTO<br />
Inmersión en agua<br />
s 3E NECESITAN NUEVAS INVESTIGACIONES SOBRE LA ElCACIA Y EL MODO MÉS<br />
idóneo <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> inmersión en agua c<strong>al</strong>iente para el <strong>al</strong>ivio<br />
<strong>de</strong>l dolor.<br />
Inyección <strong>de</strong> agua estéril<br />
s 3E NECESITAN INVESTIGACIONES ADICIONALES SOBRE EL EFECTO DE DOSIS REpetidas,<br />
<strong>de</strong> variaciones en <strong>la</strong> dosis, número y loc<strong>al</strong>izaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
inyecciones y <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> disminuir el dolor <strong>de</strong> su aplicación.<br />
Óxido nitroso<br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN EL EFECTO DEL ØXIDO NITROSO EN LA LACTANCIA MATERNA<br />
Efectividad técnicas an<strong>al</strong>gésicas no farmacológicas<br />
s %STUDIOS QUE COMPAREN LA EFECTIVIDAD DE LAS TÏCNICAS NEUROAXIALES VS<br />
técnicas an<strong>al</strong>gésicas no farmacológicas.<br />
Requisitos previos a <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong><br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN LA EFECTIVIDAD DE ESTUDIOS DE COAGULACIØN Y DE<br />
recuento p<strong>la</strong>quetario.<br />
Precarga <strong>de</strong> soluciones intravenosas previo a <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia Neuroaxi<strong>al</strong>:<br />
s %STUDIOS CON UN NÞMERO DE MUESTRA ADECUADO PARA EVALUAR SI CAMBIOS<br />
más mo<strong>de</strong>stos en <strong>la</strong> tensión arteri<strong>al</strong> (< 20%) pue<strong>de</strong>n comprometer el<br />
flujo p<strong>la</strong>centario y <strong>al</strong>terar <strong>la</strong> FCF.<br />
Cuando se utilizan opioi<strong>de</strong>s:<br />
s %STUDIOS QUE EVALÞEN EL EFECTO DEL USO DE opioi<strong>de</strong>s en <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>ctancia materna.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 121
Monitorización fet<strong>al</strong><br />
122<br />
s 3E RECOMIENDA REALIZAR ESTUDIOS ADICIONALES PARA VALORAR LA UTILIDAD DE<br />
los métodos complementarios a <strong>la</strong> cardiotocografía (pH fet<strong>al</strong>, Pulsioximetría,<br />
segmento ST <strong>de</strong>l ECG) para <strong>la</strong> ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong>l bienestar fet<strong>al</strong>.<br />
s 3E RECOMIENDA REALIZAR SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL impacto que AI<br />
y <strong>la</strong> MFE continua tienen en los resultados neuropsicológicos en el<br />
recién nacido.<br />
s %L análisis computerizado <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong> está comenzando<br />
a mostrar resultados prometedores, que <strong>de</strong>berán ser tenidos<br />
en cuenta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> los nuevos <strong>de</strong>sarrollos <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación.<br />
s 3E NECESITAN ESTUDIOS QUE ESTIMEN EL VALOR PREDICTIVO DE LAS c<strong>la</strong>sificaciones<br />
<strong>de</strong> los registros <strong>de</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong> en los resultados<br />
neonat<strong>al</strong>es. A partir <strong>de</strong> ahí se <strong>de</strong>berían diseñar estudios que pongan<br />
a prueba <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> una categorización homogénea para mejorar<br />
<strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> cardiotocografía.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexos<br />
Anexo 1. Abreviaturas<br />
AGREE Apprais<strong>al</strong> of Gui<strong>de</strong>lines, Research and Ev<strong>al</strong>uation for Europe<br />
AI auscultación intermitente<br />
CTG cardiotocografía<br />
DE Desviación estándar<br />
DMP Diferencia <strong>de</strong> medias pon<strong>de</strong>radas<br />
ECA ensayo clínico <strong>al</strong>eatorizado<br />
ECC Ensayo clínico contro<strong>la</strong>do<br />
EEC espin<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong> combinada<br />
EE.UU. Estados Unidos <strong>de</strong> América<br />
FCF frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong><br />
GPC guía <strong>de</strong> práctica clínica<br />
HPP hemorragia pos<strong>parto</strong><br />
IC interv<strong>al</strong>o <strong>de</strong> confianza<br />
IM intramuscu<strong>la</strong>r<br />
IV intravenoso<br />
LS límite superior<br />
MEF monitorización electrónica fet<strong>al</strong><br />
MEFC monitorización electrónica fet<strong>al</strong> continua<br />
MEFI monitorización electrónica fet<strong>al</strong> intermitente<br />
NE nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
NHS Nation<strong>al</strong> He<strong>al</strong>th Service<br />
NICE Nation<strong>al</strong> Institute for He<strong>al</strong>th and Clinic<strong>al</strong> Excellence<br />
PICO Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado<br />
OMS Organización Mundi<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> S<strong>al</strong>ud<br />
OR odds ratios<br />
PCEA an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> contro<strong>la</strong>da por paciente<br />
RCTG Registro cardiotocográfioco<br />
RN recién nacido<br />
RR Riesgo re<strong>la</strong>tivo=razón <strong>de</strong> Riesgo<br />
RS revisión sistemática<br />
RS-MA revisión sistemática meta-análisis<br />
SD <strong>de</strong>sviación estándar<br />
SEGO Sociedad Españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> Ginecología y Obstetricia<br />
SIGN Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network<br />
SNS Sistema Nacion<strong>al</strong> <strong>de</strong> S<strong>al</strong>ud<br />
SPSS Statistic<strong>al</strong> Package for the Soci<strong>al</strong> Sciencies<br />
TENS estimu<strong>la</strong>ción nerviosa eléctrica transcutánea<br />
UCI unidad <strong>de</strong> cuidados intensivos<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 123
Anexo 2. Glosario<br />
Acompañamiento: Presencia <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona elegida por <strong>la</strong> mujer durante todo<br />
el proceso <strong>de</strong> <strong>parto</strong> y nacimiento <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ingreso en <strong>la</strong> maternidad<br />
hospita<strong>la</strong>ria (familiar, cónyuge, persona <strong>de</strong> confianza,…).<br />
Amnioscopia: Observación directa <strong>de</strong>l color y cantidad <strong>de</strong>l líquido amniótico<br />
por medio <strong>de</strong>l amnioscopio.<br />
An<strong>al</strong>gesia combinada: An<strong>al</strong>gesia intradur<strong>al</strong>+an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>.<br />
An<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong>: tipo <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> en <strong>la</strong> que se introduce el<br />
anestésico en <strong>la</strong>s proximida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> (espacio epidur<strong>al</strong>), sin<br />
perforar <strong>la</strong> duramadre.<br />
An<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong> ambu<strong>la</strong>nte=W<strong>al</strong>king-epidur<strong>al</strong> (WE): Se <strong>de</strong>nomina W<strong>al</strong>king<br />
epidur<strong>al</strong> a <strong>la</strong> técnica an<strong>al</strong>gésica que permite a <strong>la</strong> embarazada<br />
mantener su movilidad durante <strong>la</strong> primera fase <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, <strong>al</strong> mismo<br />
tiempo que se mantiene una buena c<strong>al</strong>idad an<strong>al</strong>gésica. La epidur<strong>al</strong><br />
ambu<strong>la</strong>nte consiste básicamente en reducir <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong> anestésico<br />
neuroaxi<strong>al</strong>, usando para ello los anestésicos loc<strong>al</strong>es a bajas concentraciones<br />
y asociándoles opioi<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> t<strong>al</strong> modo que sólo <strong>la</strong>s fibras sensitivas<br />
se bloqueen, manteniendo <strong>la</strong> c<strong>al</strong>idad an<strong>al</strong>gésica y conserven su función<br />
<strong>la</strong>s motoras, <strong>la</strong>s que contro<strong>la</strong>n el movimiento.<br />
An<strong>al</strong>gesia intradur<strong>al</strong>: Es un tipo <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> en <strong>la</strong> que se perforan<br />
<strong>la</strong> duramadre y aracnoi<strong>de</strong>s, y se introduce el anestésico en el espacio<br />
subaracnoi<strong>de</strong>o mezclándose con el líquido cef<strong>al</strong>orraquí<strong>de</strong>o.<br />
An<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong>: an<strong>al</strong>gesia provocada por bloqueo <strong>de</strong>l impulso doloroso<br />
en el nivel <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> espin<strong>al</strong>.<br />
Auscultación intermitente: Auscultación <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong> mediante<br />
estetoscopio <strong>de</strong> Pinard o mediante Doppler, durante 1 minuto<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una contracción, cada 15-30 minutos durante <strong>la</strong> fase activa<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> y cada 5-15 minutos en <strong>la</strong> segunda etapa<br />
<strong>de</strong>l <strong>parto</strong>.<br />
Bebidas isotónicas: Bebidas con gran capacidad <strong>de</strong> rehidratación. Incluyen<br />
en su composición bajas dosis <strong>de</strong> sodio, norm<strong>al</strong>mente en forma <strong>de</strong> cloruro<br />
<strong>de</strong> sodio o bicarbonato sódico, azúcar o glucosa y, habitu<strong>al</strong>mente,<br />
potasio y otros miner<strong>al</strong>es.<br />
Bradicardia neonat<strong>al</strong>: Frecuencia cardiaca menor <strong>de</strong> 100 lpm.<br />
Cardiotocografía: La cardiotocografía es una forma <strong>de</strong> ev<strong>al</strong>uación fet<strong>al</strong> que<br />
registra simultáneamente <strong>la</strong> frecuencia cardíaca fet<strong>al</strong>, los movimientos<br />
124<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
fet<strong>al</strong>es y <strong>la</strong>s contracciones uterinas. El procedimiento se pue<strong>de</strong> hacer a<br />
través <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel (cardiotocografía externa) o mediante <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong><br />
un electrodo directamente <strong>sobre</strong> el cuero cabelludo <strong>de</strong>l feto a través <strong>de</strong>l<br />
cuello uterino (cardiotocografía interna).<br />
Categorización: Procedimiento <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> los registros cardiotocográficos<br />
que permiten establecer categorías <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> bienestar<br />
fet<strong>al</strong>.<br />
Cetosis: Situación metabólica <strong>de</strong>l organismo originada por un déficit en el<br />
aporte <strong>de</strong> carbohidratos, lo que induce el catabolismo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s grasas, a<br />
fin <strong>de</strong> obtener energía, generando unos compuestos <strong>de</strong>nominados cuerpos<br />
cetónicos.<br />
Corioamnionitis: infección <strong>de</strong> <strong>la</strong>s membranas p<strong>la</strong>centarias y <strong>de</strong>l líquido amniótico.<br />
También se <strong>de</strong>nomina infección intraamniótica o amnionitis.<br />
Cochane Library: Base <strong>de</strong> datos <strong>sobre</strong> efectividad producida por <strong>la</strong> Co<strong>la</strong>boración<br />
Cochrane, compuesta entre otras por <strong>la</strong>s revisiones sistemáticas<br />
origin<strong>al</strong>es <strong>de</strong> esta organización.<br />
Decisión informada: Es <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>cidir <strong>sobre</strong> un procedimiento o<br />
acción terapéutica <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber recibido una información veraz y<br />
comprensible.<br />
Dehiscencia: Separación <strong>de</strong> los bor<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una herida quirúrgica suturada en<br />
más <strong>de</strong> 0,5 cm.<br />
Desgarro perine<strong>al</strong> grado I: <strong>de</strong>sgarro que afecta a <strong>la</strong> horquil<strong>la</strong> perine<strong>al</strong>, <strong>la</strong> piel<br />
perine<strong>al</strong> y <strong>la</strong> mucosa vagin<strong>al</strong>.<br />
Desgarro perine<strong>al</strong> grado II: afecta, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo <strong>de</strong>scrito anteriormente, a<br />
<strong>la</strong> piel y <strong>la</strong> mucosa, <strong>la</strong> aponeurosis y los músculos <strong>de</strong>l periné, sin llegar<br />
<strong>al</strong> esfínter an<strong>al</strong>.<br />
Desgarro perine<strong>al</strong> grado III: se extien<strong>de</strong> a todo lo anterior y <strong>al</strong> esfínter rect<strong>al</strong>.<br />
Desgarro perine<strong>al</strong> grado IV: incluye extensión a mucosa rect<strong>al</strong>, y llega a<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong>scubierta <strong>la</strong> luz <strong>de</strong>l recto.<br />
Distocia: <strong>parto</strong> o <strong>al</strong>umbramiento que proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> manera anorm<strong>al</strong> o difícil.<br />
Dispareunia: La dispareunia o coit<strong>al</strong>gia es <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción sexu<strong>al</strong> dolorosa. Abarca<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> irritación vagin<strong>al</strong> poscoit<strong>al</strong> hasta un profundo dolor. Se<br />
<strong>de</strong>fine como dolor o molestia antes, <strong>de</strong>spués o durante <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción sexu<strong>al</strong>.<br />
El dolor en <strong>la</strong>s mujeres pue<strong>de</strong> implicar ardor, quemadura, contracción<br />
o dolor cortante, que pue<strong>de</strong> loc<strong>al</strong>izarse en <strong>la</strong> parte interior o exterior<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vagina, en <strong>la</strong> región pélvica o en el abdomen.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 125
Distrés respiratorio: situación <strong>de</strong> inestabilidad respiratoria que ocasione<br />
necesidad <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia especi<strong>al</strong>, monitorización, oxígenoterapia o ingreso<br />
para observación o tratamiento.<br />
Dosis perine<strong>al</strong> - <strong>al</strong>tas concentraciones: bupivacaína-levobupivacaína 0,25%<br />
o mayor; ropivacaína 0,2% o mayor y lidocaína 1,5% o mayor.<br />
Dou<strong>la</strong>: Las dou<strong>la</strong>s son mujeres, en su mayoría madres, que acompañan a<br />
otras mujeres durante <strong>la</strong> gestación, <strong>parto</strong> y puerperio, ofreciendo soporte,<br />
tanto físico como emocion<strong>al</strong>.<br />
Embase: Base <strong>de</strong> datos europea (ho<strong>la</strong>n<strong>de</strong>sa) producida por Excerpta Médica<br />
con contenido <strong>de</strong> medicina clínica y farmacología.<br />
Encopresis: incontinencia fec<strong>al</strong>.<br />
Enfermedad hemorrágica precoz por déficit <strong>de</strong> vitamina K: abarca los 15<br />
primeros días <strong>de</strong> vida.<br />
Enfermedad hemorrágica tardía por déficit <strong>de</strong> vitamina K: compren<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s 2 semanas hasta 2-3 meses y se refiere a sujetos por lo <strong>de</strong>más sanos.<br />
Ensayo clínico <strong>al</strong>eatorizado (ECA): Es un diseño <strong>de</strong> estudio en el que los<br />
sujetos son <strong>al</strong>eatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experiment<strong>al</strong>)<br />
recibe el tratamiento que se está probando y el otro (grupo <strong>de</strong><br />
comparación o control) recibe un tratamiento estándar (o a veces un<br />
p<strong>la</strong>cebo). Los dos grupos son seguidos para observar cu<strong>al</strong>quier diferencia<br />
en los resultados. Así se ev<strong>al</strong>úa <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong>l tratamiento.<br />
Episiotomía: re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> una incisión quirúrgica en <strong>la</strong> zona <strong>de</strong>l periné<br />
femenino, que compren<strong>de</strong> piel, p<strong>la</strong>no muscu<strong>la</strong>r y mucosa vagin<strong>al</strong>, cuya<br />
fin<strong>al</strong>idad es <strong>la</strong> <strong>de</strong> ampliar el can<strong>al</strong> «b<strong>la</strong>ndo» para abreviar el <strong>parto</strong> y<br />
ayudar a <strong>la</strong> s<strong>al</strong>ida <strong>de</strong>l feto.<br />
Especificidad: probabilidad <strong>de</strong> que una medida c<strong>la</strong>sifique correctamente a<br />
una persona sana.<br />
Estimu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong>: Técnica mediante <strong>la</strong> cu<strong>al</strong> se proce<strong>de</strong> a <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción<br />
fet<strong>al</strong> mediante <strong>la</strong> presión <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> durante un<br />
tacto vagin<strong>al</strong> o por punción <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong>. Se consi<strong>de</strong>ra que el test<br />
es negativo si se produce, <strong>al</strong> menos, una aceleración <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF <strong>de</strong> <strong>al</strong><br />
menos 15 <strong>la</strong>tidos por minuto y 15 segundos <strong>de</strong> duración. El test positivo<br />
se <strong>de</strong>fine como ausencia <strong>de</strong> aceleración <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF o aceleración <strong>de</strong><br />
menos <strong>de</strong> 15 <strong>la</strong>tidos por minuto o menos <strong>de</strong> 15 segundos <strong>de</strong> duración.<br />
Estrés post-traumático: Es una respuesta tardía o diferida a un acontecimiento<br />
estresante o a una situación excepcion<strong>al</strong>mente amenazante o<br />
126<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
catastrófica, que causaría por sí mismo m<strong>al</strong>estar gener<strong>al</strong>izado en casi<br />
cu<strong>al</strong>quier persona.<br />
Estudio <strong>de</strong> casos-control: Estudio que i<strong>de</strong>ntifica a personas con una enfermedad<br />
(casos), por ejemplo cáncer <strong>de</strong> pulmón, y los compara con un<br />
grupo sin <strong>la</strong> enfermedad (control). La re<strong>la</strong>ción entre uno o varios factores<br />
(por ejemplo el tabaco) re<strong>la</strong>cionados con <strong>la</strong> enfermedad se examina<br />
comparando <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> exposición a éste u otros factores<br />
entre los casos y los controles.<br />
Estudio <strong>de</strong> cohortes: Consiste en el seguimiento <strong>de</strong> una o más cohortes <strong>de</strong> individuos<br />
que presenta diferentes grados <strong>de</strong> exposición a un factor <strong>de</strong> riesgo<br />
en quienes se mi<strong>de</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> enfermedad o condición en estudio.<br />
Estudio Transvers<strong>al</strong>: Es aquél que <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> frecuencia <strong>de</strong> un evento o <strong>de</strong><br />
una exposición en un momento <strong>de</strong>terminado (medición única). Permite<br />
examinar <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ción entre un factor <strong>de</strong> riesgo (o exposición) y un<br />
efecto (o resultado) en una pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong>finida y en un momento <strong>de</strong>terminado<br />
(un corte). L<strong>la</strong>mados también estudios <strong>de</strong> prev<strong>al</strong>encia.<br />
Hiperdinamia uterina: contracciones intensas <strong>de</strong>l útero.<br />
Índice kappa: proporción <strong>de</strong>l acuerdo potenci<strong>al</strong> por encima <strong>de</strong>l azar que<br />
obtienen distintas mediciones <strong>de</strong> un mismo hecho.<br />
Interv<strong>al</strong>o <strong>de</strong> confianza (IC): Es el interv<strong>al</strong>o <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l que se encuentra <strong>la</strong><br />
verda<strong>de</strong>ra magnitud <strong>de</strong>l efecto (nunca conocida exactamente) con un<br />
grado prefijado <strong>de</strong> seguridad o confianza. A menudo se hab<strong>la</strong> <strong>de</strong> «in<br />
TERVALO DE CONlANZA AL w O iLÓMITES DE CONlANZA AL w 1UIERE<br />
<strong>de</strong>cir que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ese interv<strong>al</strong>o se encontraría el verda<strong>de</strong>ro v<strong>al</strong>or en<br />
el 95% los casos.<br />
Investigación cu<strong>al</strong>itativa: Es una metodología que compren<strong>de</strong> una plur<strong>al</strong>idad<br />
<strong>de</strong> corrientes teóricas, métodos y técnicas, y se caracteriza por estudiar<br />
los fenómenos en su contexto natur<strong>al</strong>, intentado encontrar el sentido o<br />
<strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong> los mismos a partir <strong>de</strong> los significados que <strong>la</strong>s personas<br />
les conce<strong>de</strong>n. Para ello se sirve <strong>de</strong> los materi<strong>al</strong>es empíricos (entrevistas,<br />
observaciones, textos, etc.) que mejor puedan <strong>de</strong>scribir <strong>la</strong>s<br />
situaciones tanto rutinarias como problemáticas, y lo que significan en<br />
<strong>la</strong>s vidas <strong>de</strong> los individuos.<br />
Líquidos c<strong>la</strong>ros: agua, zumos <strong>de</strong> frutas sin pulpa, bebidas carbonatadas, café<br />
y té sin leche, bebidas energéticas.<br />
Litotomía: posición en <strong>la</strong> que <strong>la</strong> mujer es colocada en <strong>de</strong>cúbito supino con<br />
<strong>la</strong>s ca<strong>de</strong>ras y rodil<strong>la</strong>s flexionadas y los muslos en abducción y rotación<br />
externa.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 127
Manejo activo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento: compren<strong>de</strong> <strong>la</strong> administración profiláctica<br />
<strong>de</strong> uterotónicos, <strong>la</strong> tracción contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong>l cordón umbilic<strong>al</strong> y el masaje<br />
uterino tras <strong>la</strong> expulsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa.<br />
Manejo fisiológico <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento: Manejo <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento sin administración<br />
<strong>de</strong> uterotónicos y expulsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa por <strong>la</strong> gravedad y<br />
el pujo materno.<br />
Maniobra <strong>de</strong> Kristeller: La maniobra <strong>de</strong> kristeller consiste en presionar el<br />
fondo <strong>de</strong>l útero durante 5 a 8 segundos, sincrónicamente con <strong>la</strong> contracción<br />
uterina, con una pausa <strong>de</strong> 0,5 a 3 minutos, con el fin <strong>de</strong> facilitar el<br />
avance fin<strong>al</strong> y <strong>la</strong> expulsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza fet<strong>al</strong>.<br />
Masaje perine<strong>al</strong>: Movimiento <strong>de</strong> vaivén acompañado <strong>de</strong> presión <strong>sobre</strong> <strong>la</strong><br />
horquil<strong>la</strong> vulvar.<br />
Medline: Base <strong>de</strong> datos predominantemente clínica producida por <strong>la</strong> Nation<strong>al</strong><br />
Library of Medicine <strong>de</strong> EEUU disponible en CD-Rom e Internet<br />
(PubMed).<br />
Metaanálisis: Es una técnica estadística que permite integrar los resultados<br />
<strong>de</strong> diferentes estudios (estudios <strong>de</strong> test diagnósticos, ensayos clínicos,<br />
estudios <strong>de</strong> cohortes, etc.) en un único estimador, dando más peso a los<br />
resultados <strong>de</strong> los estudios más gran<strong>de</strong>s.<br />
Monitorización electrónica fet<strong>al</strong> intermitente: Registro cardiotocográfico <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong> por un periodo <strong>de</strong> 15-30 minutos cada 2<br />
horas con auscultación intermitente cada 15-30 minutos entre los periodos<br />
<strong>de</strong> monitorización electrónica.<br />
Morbilidad: Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad<br />
en una pob<strong>la</strong>ción.<br />
Mort<strong>al</strong>idad: Tasa <strong>de</strong> <strong>de</strong>funciones o el número <strong>de</strong> <strong>de</strong>funciones por una enfermedad<br />
<strong>de</strong>terminada en un grupo <strong>de</strong> personas y un período <strong>de</strong>terminado.<br />
NICE (Nation<strong>al</strong> Institute for Clinic<strong>al</strong> Excellence): Forma parte <strong>de</strong>l NHS<br />
(«Nation<strong>al</strong> He<strong>al</strong>th Service» <strong>de</strong> Ing<strong>la</strong>terra). Su papel es proveer a médicos,<br />
pacientes y <strong>al</strong> público en gener<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible,<br />
fundament<strong>al</strong>mente en forma <strong>de</strong> guías clínicas.<br />
Nulípara: mujer que no ha dado a luz a un <strong>la</strong>ctante viable con anterioridad.<br />
Oxitocina terapéutica: <strong>la</strong> empleada como tratamiento <strong>de</strong> una posible hemorragia<br />
<strong>de</strong>bido a un problema <strong>de</strong>l <strong>al</strong>umbramiento (no como producto<br />
dirigido a facilitar el <strong>al</strong>umbramiento dirigido).<br />
128<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Partograma: representación visu<strong>al</strong> gráfica <strong>de</strong> los v<strong>al</strong>ores y eventos re<strong>la</strong>cionados<br />
con el curso <strong>de</strong>l trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>. La línea <strong>de</strong> acción se dibuja a <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>recha <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea que muestra el progreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación cervic<strong>al</strong>, a<br />
un ritmo <strong>de</strong> 1cm por hora. Una línea <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> 2 horas está <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zada<br />
2 horas a <strong>la</strong> <strong>de</strong>recha <strong>de</strong> <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> progreso y, si el progreso se<br />
r<strong>al</strong>entiza <strong>de</strong> manera que <strong>la</strong> línea cruza <strong>la</strong> línea <strong>de</strong> acción, se establece el<br />
diagnóstico <strong>de</strong> retardo <strong>de</strong> <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación.<br />
P<strong>la</strong>cebo: Una sustancia administrada <strong>al</strong> grupo control <strong>de</strong> un ensayo clínico,<br />
i<strong>de</strong><strong>al</strong>mente idéntica en apariencia y sabor <strong>al</strong> tratamiento experiment<strong>al</strong>,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> que se cree que no tiene ningún efecto específico para aquel<strong>la</strong><br />
enfermedad. En el contexto <strong>de</strong> intervenciones no farmacológicas <strong>al</strong><br />
p<strong>la</strong>cebo se <strong>de</strong>nomina habitu<strong>al</strong>mente como tratamiento simu<strong>la</strong>do.<br />
Profi<strong>la</strong>xis neonat<strong>al</strong> con vitamina K: Enfermedad hemorrágica precoz por<br />
déficit <strong>de</strong> vitamina K: abarca los 15 primeros días <strong>de</strong> vida.<br />
Pujo: fuerza que se suma a <strong>la</strong> que re<strong>al</strong>iza el músculo uterino <strong>al</strong> contraerse<br />
para que esta sea más efectiva.<br />
Pujos dirigidos: dirigiendo <strong>la</strong> forma y el momento <strong>de</strong> pujar durante el <strong>parto</strong>.<br />
Pujos espontáneos: instintivos, sin <strong>de</strong>cir ni cómo ni cuándo re<strong>al</strong>izarlos.<br />
Pujos inmediatos: inmediatamente <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>al</strong>canzar <strong>la</strong> di<strong>la</strong>tación completa.<br />
Pujos retrasados: hasta que <strong>la</strong> mujer sienta ganas <strong>de</strong> pujar o <strong>la</strong> cabeza <strong>de</strong>l<br />
feto llegue <strong>al</strong> suelo pélvico.<br />
Rasurado perine<strong>al</strong>: práctica <strong>de</strong> eliminar el vello <strong>de</strong>l periné usando una cuchil<strong>la</strong>.<br />
Régimen mo<strong>de</strong>rno <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> (régimen a bajas dosis): an<strong>al</strong>gesia<br />
neuroaxi<strong>al</strong> que utiliza anestésicos neuroaxi<strong>al</strong>es (ej.: bupivacaína) en una<br />
concentración < 0.25%, gener<strong>al</strong>mente asociado a opioi<strong>de</strong>s. La cu<strong>al</strong> se<br />
pue<strong>de</strong> instaurar como epidur<strong>al</strong> o como combinada (intradur<strong>al</strong>-epidur<strong>al</strong>).<br />
Régimen tradicion<strong>al</strong> (régimen a <strong>al</strong>tas dosis): an<strong>al</strong>gesia re<strong>al</strong>izada con anestésicos<br />
loc<strong>al</strong>es (ej.: bupivacaína) en una concentración ≥0.25%.<br />
Retraso diagnóstico: posibilidad <strong>de</strong> que pase <strong>de</strong>sapercibida una atresia (rect<strong>al</strong><br />
o esofágica) produciéndose un retraso in<strong>de</strong>bido en su tratamiento.<br />
Revisión sistemática (RS): Es una revisión en <strong>la</strong> que <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia <strong>sobre</strong> un<br />
tema ha sido sistemáticamente i<strong>de</strong>ntificada, ev<strong>al</strong>uada y resumida <strong>de</strong><br />
acuerdo a unos criterios pre<strong>de</strong>terminados. Pue<strong>de</strong> incluir o no el metaanálisis.<br />
Series <strong>de</strong> Casos: Análisis <strong>de</strong> series <strong>de</strong> pacientes con <strong>la</strong> enfermedad.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 129
SIGN (Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network): Agencia escocesa mutidisciplinaria<br />
que e<strong>la</strong>bora guías <strong>de</strong> práctica clínica basadas en <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
así como documentos metodológicos <strong>sobre</strong> el diseño <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
mismas.<br />
Soluciones <strong>de</strong> carbohidratos: En gener<strong>al</strong>, soluciones azucaradas.<br />
STAN: análisis <strong>de</strong>l segmento ST <strong>de</strong>l electrocardiograma fet<strong>al</strong>.<br />
TENS: La estimu<strong>la</strong>ción eléctrica nerviosa transcutánea es una técnica an<strong>al</strong>gésica<br />
no invasiva basada en <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción electrica <strong>de</strong> fibras nerviosas<br />
aferentes a traves <strong>de</strong> <strong>la</strong> piel mediante <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> unos electrodos.<br />
Su modo <strong>de</strong> acción se basa en el freno <strong>de</strong>l impulso doloroso en <strong>la</strong> médu<strong>la</strong><br />
espin<strong>al</strong>, <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> endorfinas, <strong>la</strong> participacion en mecanismos<br />
centr<strong>al</strong>es y el bloqueo nervioso periférico. Se trata <strong>de</strong> un metodo sencillo<br />
y con pocos efectos secundarios por lo que se ha estudiado su uso<br />
en an<strong>al</strong>gesia obstétrica.<br />
Tipos <strong>de</strong> Materi<strong>al</strong> <strong>de</strong> Sutura:<br />
* ABSOBIBLES: materi<strong>al</strong>es que pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>gradados por el tejido en el<br />
sitio don<strong>de</strong> se coloca. La absorción <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tejido, <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong> sutura,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> edad y <strong>de</strong>l estado gener<strong>al</strong> <strong>de</strong>l paciente. Existe una variedad<br />
<strong>de</strong> suturas:<br />
NO SINTÉTICAS<br />
Catgut. E<strong>la</strong>borado <strong>de</strong> colágeno. Pue<strong>de</strong> ser simple y cromado. Se utilizan en<br />
tejidos que cicatrizan rápido. Es ampliamente utilizada en cirugía ginecológica<br />
y genitourinaria.<br />
SINTÉTICAS ABSORBIBLES<br />
Están hechos <strong>de</strong> polímeros sintéticos. Producen menor reacción inf<strong>la</strong>matoria,<br />
son <strong>de</strong> más fácil manejo y tienen mayor resistencia a <strong>la</strong> tensión.<br />
Dexon ® : Es un polímero y Vicryl ® : Ácido láctico o <strong>la</strong>ctato.<br />
130<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 3. Comunicación eficaz entre<br />
profesion<strong>al</strong>es y mujeres <strong>de</strong> <strong>parto</strong><br />
Para establecer una comunicación eficaz han <strong>de</strong>mostrado su utilidad y ser<br />
muy bien v<strong>al</strong>orados <strong>la</strong>s siguientes actitu<strong>de</strong>s y comportamientos:<br />
s $AR LA BIENVENIDA CON UNA SONRISA Y UN SALUDO PERSONAL<br />
s #OMPROBAR SI EXISTEN BARRERAS LINGàÓSTICAS PRESENTARSE Y EXPLICAR<br />
el papel que se va a <strong>de</strong>sempeñar en <strong>la</strong> <strong>atención</strong> a <strong>la</strong> mujer.<br />
s !DOPTAR UNAS MANERAS TRANQUILAS Y TRANSMITIR SEGURIDAD Y CONlANZA LO<br />
que disminuirá <strong>la</strong> ansiedad, el miedo y el estrés que experimentan muchas<br />
mujeres.<br />
s #ONSIDERAR LA HABITACIØN COMO UN ESPACIO PERSONAL Y PRIVADO ,LAMAR<br />
y esperar respuesta antes <strong>de</strong> entrar en el<strong>la</strong> e indicar <strong>al</strong> resto <strong>de</strong> person<strong>al</strong><br />
que haga lo mismo. Evitar en todo momento <strong>la</strong> presencia <strong>de</strong> person<strong>al</strong><br />
innecesario. Animar a <strong>la</strong> mujer a adaptar el ambiente <strong>de</strong> su habitación<br />
a sus necesida<strong>de</strong>s individu<strong>al</strong>es, grado <strong>de</strong> penumbra, temperatura, música,<br />
objetos person<strong>al</strong>es, etc.<br />
o Utilizar preguntas abiertas y no dirigidas para conocer cómo se siente<br />
<strong>la</strong> mujer, conocer sus necesida<strong>de</strong>s y qué pue<strong>de</strong> contribuir a su comodidad<br />
y bienestar y si <strong>al</strong>go le angustia o le preocupa en especi<strong>al</strong>. Si <strong>la</strong> mujer<br />
tiene un p<strong>la</strong>n concreto <strong>sobre</strong> el <strong>parto</strong>, comentarlo con el<strong>la</strong>. En todos los<br />
casos es muy importante conocer <strong>la</strong>s expectativas <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer <strong>sobre</strong> el<br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> su <strong>parto</strong> y el nacimiento <strong>de</strong>l bebé. Favorecer su libertad<br />
<strong>de</strong> movimientos y <strong>de</strong> expresión emocion<strong>al</strong>, <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> líquidos, y<br />
respetar su necesidad <strong>de</strong> no sentirse observada ni enjuiciada.<br />
s /FRECER INFORMACIØN COMPRENSIBLE Y PERTINENTE DISIPAR IDEAS ERRØNEAS<br />
y mostrar en todo momento apoyo, comprensión y confianza en <strong>la</strong> capacidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> afrontar el <strong>parto</strong>. Conviene ev<strong>al</strong>uar el conocimiento<br />
que <strong>la</strong> mujer tiene <strong>sobre</strong> métodos <strong>de</strong> <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor para po<strong>de</strong>r<br />
proporcionar <strong>la</strong> información y el asesoramiento que le permita <strong>la</strong> elección<br />
<strong>de</strong> los que mejor se adapten a el<strong>la</strong>.<br />
s #ENTRAR LA ATENCIØN DE LOS PROFESIONALES EN LA MUJER Y NO EN EL CARDIOtocógrafo<br />
o en <strong>la</strong> documentación clínica.<br />
s /BTENER EL CONSENTIMIENTO VERBAL DE LA MUJER ANTES DE REALIZAR CUALQUIER<br />
procedimiento o examen, y explicar y solicitar su permiso si le proponemos<br />
una exploración con fines docentes o ésta va a ser repetida por<br />
profesion<strong>al</strong>es en formación. Solicitar permiso para <strong>la</strong> permanencia durante<br />
el <strong>parto</strong> <strong>de</strong> person<strong>al</strong> en formación.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 131
s !YUDAR A LA PERSONA ACOMPA×ANTE A QUE CON SERENIDAD DISCRECIØN Y<br />
confianza en <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, muestren una tot<strong>al</strong> disponibilidad<br />
hacia el<strong>la</strong>, así como el máximo respeto a sus <strong>de</strong>cisiones. Enseñar<br />
a procurar confort y a practicar masaje para <strong>al</strong>ivio <strong>de</strong>l dolor, si <strong>la</strong> mujer<br />
lo rec<strong>la</strong>ma.<br />
s )NFORMAR A LA MUJER Y A LA PERSONA ACOMPA×ANTE AL SALIR DE LA HABITACIØN<br />
<strong>de</strong> cuando se volverá, así como <strong>de</strong> cu<strong>al</strong>quier cambio <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong> o <strong>de</strong><br />
que se ha rec<strong>la</strong>mado <strong>la</strong> intervención <strong>de</strong> otros especi<strong>al</strong>istas. Estos <strong>de</strong>berán<br />
presentarse y explicar el por qué <strong>de</strong> su concurso.<br />
s 0ROCURAR UN AMBIENTE TRANQUILO Y SILENCIOSO RESPETANDO LA PRIVACIDAD<br />
y necesidad <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>miento y concentración que tenga cada mujer.<br />
132<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 4. Partograma<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 133
Ejemplo: Registro en <strong>parto</strong>grama<br />
134<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 5. Algoritmo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> prolongación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Nulípara < 2 cm <strong>de</strong><br />
di<strong>la</strong>tación en 4 horas<br />
Amniorrexis<br />
Explicar técnica y que:<br />
Acorta <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> una hora.<br />
Pue<strong>de</strong> hacer que <strong>la</strong>s<br />
contracciones sean más<br />
intensas y dolorosas.<br />
Diagnóstico <strong>de</strong> prolongación <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Progreso > 1 cm<br />
Consi<strong>de</strong>rar también:<br />
Descenso y rotación <strong>de</strong> <strong>la</strong> cabeza fet<strong>al</strong>.<br />
Cambios en <strong>la</strong> intensidad, frecuencia y duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones uterinas.<br />
Posición y <strong>al</strong>tura <strong>de</strong> <strong>la</strong> presentación.<br />
Estado emocion<strong>al</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer.<br />
Estado fet<strong>al</strong>.<br />
Integra<br />
Amniorrexis<br />
Practicar tacto vagin<strong>al</strong><br />
2 horas <strong>de</strong>spués<br />
Estado <strong>de</strong> <strong>la</strong> bolsa<br />
Progreso < 1 cm<br />
Exploración vagin<strong>al</strong> 4 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciar <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> oxitocina<br />
Progreso > 2 cm<br />
Exploración vagin<strong>al</strong><br />
cada 4 horas<br />
Rota<br />
Administrar oxitocina<br />
Progreso < 2 cm<br />
Consi<strong>de</strong>rar cesárea<br />
MCFCF monitorización continua <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong><br />
Ofrecer soporte a <strong>la</strong> mujer,<br />
hidratación y un método<br />
apropiado y efectivo para<br />
el control <strong>de</strong>l dolor.<br />
Multípara < 2 cm <strong>de</strong><br />
di<strong>la</strong>tación en 4 horas o<br />
pogreso lento<br />
Oxitocina<br />
Explicar que:<br />
acorta <strong>la</strong> duración <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong>, pero no modifica el<br />
tipo <strong>de</strong> <strong>parto</strong>, <strong>al</strong> ser más<br />
frecuentes e intensas <strong>la</strong>s<br />
contracciones. La MCFCF<br />
es necesaria.<br />
Ofertar an<strong>al</strong>gesia epidur<strong>al</strong><br />
antes <strong>de</strong> comenzar con<br />
oxitocina.<br />
Aumentar <strong>la</strong> dosis <strong>de</strong><br />
oxitocina cada 30 min<br />
hasta <strong>al</strong>canzar 4-5<br />
contracciones en 10<br />
minutos.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 135
Anexo 6. Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l<br />
<strong>parto</strong> con y sin an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong><br />
NULIPARAS<br />
MULTIPARAS<br />
FASE PASIVA<br />
FASE ACTIVA<br />
Nulíparas<br />
Multíparas<br />
136<br />
CON Epidur<strong>al</strong><br />
SIN Epidur<strong>al</strong><br />
CON Epidur<strong>al</strong><br />
SIN Epidur<strong>al</strong><br />
Con epidur<strong>al</strong><br />
Sin epidur<strong>al</strong><br />
Con epidur<strong>al</strong><br />
Sin epidur<strong>al</strong><br />
Di<strong>la</strong>tación<br />
completa<br />
1h 2h 3h 4h<br />
Duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda etapa <strong>de</strong>l <strong>parto</strong><br />
Fase Pasiva Fase Activa TOTAL Expulsivo<br />
2 h<br />
2 h 4 h<br />
2 h<br />
1 h 3 h<br />
2 h<br />
1 h 3 h<br />
1 h<br />
1 h 2 h<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 7. Piel con Piel<br />
Recién nacidos tributarios <strong>de</strong>l Contacto Piel Con Piel<br />
Pue<strong>de</strong> re<strong>al</strong>izarse contacto piel con piel sin restricciones y siempre que se<br />
garantice <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia durante el procedimiento en los siguientes casos:<br />
s 2.S A TÏRMINO O EN EL PRETÏRMINO TARDÓO<br />
s 2ECIÏN NACIDOS CONSIDERADOS ADECUADOS PARA ELLO POR EL PERSONAL<br />
competente.<br />
Los procedimientos y <strong>la</strong>s medidas médicas no urgentes no <strong>de</strong>ben re<strong>al</strong>izarse<br />
inmediatamente tras el <strong>parto</strong>, porque son maniobras <strong>de</strong>morables y que<br />
interfieren con el contacto piel con piel.<br />
Procedimiento para re<strong>al</strong>izar contacto piel con piel<br />
s )NFORMAR A LA MADRE DURANTE EL PERIODO DE DILATACIØN DE LOS BENElCIOS<br />
y el procedimiento <strong>de</strong>l contacto piel con piel y <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> re<strong>al</strong>izarlo<br />
con su hijo o hija nada más nacer. Respon<strong>de</strong>r a sus dudas y<br />
necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> forma individu<strong>al</strong>, respetando en todo momento su<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
s -ANTENER UNA ADECUADA TEMPERATURA EN PARITORIO #<br />
s 0REPARAR PA×OS MULETONES GORROS Y PA×ALES CALIENTES<br />
s %L AMBIENTE DEL PARITORIO DEBE SER SILENCIOSO CÉLIDO CON POCA LUZ<br />
con un acompañante para <strong>la</strong> madre si lo <strong>de</strong>sea y evitando el exceso<br />
en el número <strong>de</strong> profesion<strong>al</strong>es.<br />
s %N LOS ÞLTIMOS MINUTOS DEL EXPULSIVO INVITAR A LA MADRE QUE DESEE EL<br />
contacto piel con piel a que se <strong>de</strong>scubra el abdomen/pecho ayudándo<strong>la</strong><br />
si lo necesita y cubriéndo<strong>la</strong> con un muletón c<strong>al</strong>iente.<br />
s 2ETIRAR EL MULETØN EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO<br />
s #OLOCAR EL 2. DIRECTAMENTE SOBRE LA PIEL DE SU MADRE SECÉNDOLE<br />
suavemente el dorso con un paño prec<strong>al</strong>entado, comprobando que<br />
respira sin dificultad, con buenos movimientos torácicos y que tiene<br />
buen tono muscu<strong>la</strong>r<br />
s 2ETIRAR EL PA×O UTILIZADO PARA SECAR AL BEBÏ Y CUBRIR A AMBOS CON UN<br />
muletón seco y c<strong>al</strong>iente, que no <strong>sobre</strong>pase los hombros <strong>de</strong>l bebé para<br />
permitir el contacto visu<strong>al</strong>.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 137
138<br />
s #OLOCAR A LA MADRE SEMIINCORPORADA ABRAZANDO A SU HIJO A<br />
a. Madre próxima a 45º con el RN en posición prona entre sus pechos.<br />
b. RN con <strong>la</strong>s extremida<strong>de</strong>s abiertas y flexionadas y <strong>la</strong> cabeza <strong>la</strong><strong>de</strong>ada<br />
y ligeramente extendida, apoyada en el pecho materno, evitando<br />
<strong>la</strong> flexión e hiperextensión <strong>de</strong>l cuello.<br />
s &AVORECER EL CONTACTO VISUAL ENTRE MADRE HIJO A PARA LO CUAL PUEDE<br />
ser conveniente <strong>la</strong> colocación <strong>de</strong> una <strong>al</strong>mohada a <strong>la</strong> madre<br />
s #OLOCAR UN GORRO DE ALGODØN PRECALENTADO<br />
s 2EALIZAR EL 4EST DE !PGAR AL MINUTO Y A LOS MIN SOBRE EL CUERPO DE<br />
<strong>la</strong> madre.<br />
s 2EALIZAR PINZAMIENTO TARDÓO A LOS DOS MINUTOS O CUANDO DEJE DE LATIR<br />
<strong>de</strong>l cordón.<br />
s #OLOCACIØN DE PINZA EN EL CORDØN SIN INTERFERIR EL CONTACTO PIEL CON PIEL<br />
s 2ECOGER SANGRE DE CORDØN SEGÞN EL PROCEDIMIENTO HABITUAL GRUPO Y<br />
Rh fet<strong>al</strong>, gases…).<br />
s %L CONTACTO PIEL CON PIEL NO DEBE INTERFERIR EN LA REALIZACIØN DEL ALUMbramiento<br />
dirigido.<br />
s #OLOCAR UN PA×AL AL 2. SI LA MADRE LO DESEA SIN INTERRUMPIR EL CONtacto<br />
piel con piel<br />
s 6IGILAR DURANTE TODO EL PROCESO EL BIENESTAR DE LA MADRE Y DEL 2.<br />
ev<strong>al</strong>uando su coloración, respiración y tono muscu<strong>la</strong>r.<br />
s !COMPA×AR A LA MADRE EN EL POSTPARTO AYUDÉNDOLA A ENCONTRAR UNA<br />
postura cómoda (cama 45º con <strong>al</strong>mohada) que le permita interaccionar<br />
y mirar a su hijo/a, animándo<strong>la</strong> a tocarle y acariciarle, respetando<br />
sus <strong>de</strong>seos y su intimidad.<br />
s )DENTIlCAR AL 2. ANTES DE SALIR DE LA SALA DE PARTOS<br />
s 0ERMITIR SI LA MADRE LO DESEA QUE EL 2. SE AGARRE AL PECHO ESPONTÉneamente,<br />
sin forzar <strong>la</strong> primera toma, Se pue<strong>de</strong> facilitar el acceso <strong>al</strong><br />
pecho pero es preferible <strong>de</strong>jar que re<strong>al</strong>ice el agarre espontáneo.<br />
s -ANTENER AL 2. EN CONTACTO PIEL CON PIEL MIENTRAS LA MADRE PASA A<br />
<strong>la</strong> cama.<br />
s 3IEMPRE QUE SEA POSIBLE LA MADRE Y EL 2. PERMANECERÉN EN PARITORIO<br />
hasta que se complete <strong>la</strong> primera toma anotándose cuándo y cómo<br />
se produce.<br />
s #OMPROBAR EL BIENESTAR MATERNO INMEDIATAMENTE ANTES DE SER DADA<br />
<strong>de</strong> <strong>al</strong>ta en Área <strong>de</strong> Partos.<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 8. Aspectos técnicos <strong>de</strong> utilización <strong>de</strong><br />
óxido nitroso (226)<br />
La administración <strong>de</strong> óxido nitroso para <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia durante el <strong>parto</strong> requiere<br />
conectar los aparatos y equipos a puntos <strong>de</strong> gas e instruir a <strong>la</strong>s<br />
mujeres <strong>sobre</strong> cómo utilizar el dispositivo para <strong>la</strong> auto-administración <strong>de</strong><br />
an<strong>al</strong>gesia por inha<strong>la</strong>ción.<br />
Procedimiento estandarizado para <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> óxido nitroso<br />
por matronas.<br />
I. Antece<strong>de</strong>ntes<br />
A. Establecer el «Procedimiento estandarizado».<br />
B. Supervisión<br />
Tras un período <strong>de</strong> formación y supervisión para establecer <strong>la</strong>s competencias,<br />
no se requerirá supervisión directa continua. Sin embargo, el anestesista<br />
<strong>de</strong>be estar disponible para cu<strong>al</strong>quier consulta o asistencia.<br />
C. Indicaciones:<br />
Mujeres con <strong>parto</strong> doloroso o con dolor perine<strong>al</strong> durante el proceso <strong>de</strong><br />
reparación <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong>, que soliciten an<strong>al</strong>gesia con óxido<br />
nitroso.<br />
D. Precauciones / Contraindicaciones:<br />
Mujeres que:<br />
1. No pue<strong>de</strong>n sostener una mascaril<strong>la</strong><br />
2. Tienen <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong> conciencia o intoxicación<br />
3. Han recibido cantida<strong>de</strong>s significativas <strong>de</strong> opiáceos por vía intravenosa<br />
4. Con tratamiento <strong>de</strong> vitamina B12 o con déficit <strong>de</strong> vitamina B12<br />
5. Deterioro en <strong>la</strong> oxigenación<br />
6. Hemodinámica <strong>al</strong>terada<br />
7. Con compromiso fet<strong>al</strong><br />
8. con contraindicaciones clínicas como Hipertensión intracrane<strong>al</strong>, distensión<br />
gastro-intestin<strong>al</strong>, neumotórax, bul<strong>la</strong> enfisematosa, f<strong>al</strong>ta <strong>de</strong> co<strong>la</strong>boración<br />
o entendimiento <strong>de</strong>l empleo.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 139
II. Materi<strong>al</strong>es<br />
Máquina k<strong>al</strong>inox®<br />
III. Puesta en marcha y administración <strong>de</strong> óxido nitroso para<br />
Mujeres en el <strong>parto</strong><br />
A. Pre-ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong>l tratamiento<br />
Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> <strong>la</strong> idoneidad <strong>de</strong>l usuario (<strong>la</strong> madre y el feto) y <strong>la</strong> ausencia<br />
<strong>de</strong> contraindicaciones. Signos vit<strong>al</strong>es como <strong>la</strong> presión arteri<strong>al</strong>, frecuencia<br />
cardíaca, saturación <strong>de</strong> oxígeno, y contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> frecuencia<br />
cardíaca fet<strong>al</strong>.<br />
B. Puesta en Marcha (si proce<strong>de</strong>)<br />
Garantizar que el equipo está conectado y que funciona correctamente<br />
C. Preparación <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer<br />
1. Informar a <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong> su efecto an<strong>al</strong>gésico mo<strong>de</strong>rado y posibles efectos<br />
secundarios: náuseas, vómitos, mareos y <strong>al</strong>teraciones <strong>de</strong> recuerdo.<br />
2. Instruir a <strong>la</strong> mujer en <strong>la</strong> auto-administración: cómo colocar correctamente<br />
<strong>la</strong> máscara para crear un cierre hermético o <strong>la</strong> boquil<strong>la</strong> y <strong>la</strong> frecuencia<br />
respiratoria para lograr un efecto an<strong>al</strong>gésico máximo.<br />
D. Procedimiento:<br />
La mujer sujeta <strong>la</strong> boquil<strong>la</strong> en <strong>la</strong> boca o mantiene <strong>la</strong> máscara <strong>sobre</strong> <strong>la</strong><br />
nariz y <strong>la</strong> boca creando un cierre suficientemente hermético como para<br />
activar una segunda etapa <strong>de</strong> apertura <strong>de</strong>l regu<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> flujo <strong>de</strong> óxido<br />
nitroso (50%) en oxígeno (50%).<br />
El profesion<strong>al</strong> que este a cargo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>atención</strong> será instruido y confirmará<br />
por escrito <strong>la</strong> or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> que no se permitirá <strong>la</strong> administración <strong>de</strong><br />
opioi<strong>de</strong>s adicion<strong>al</strong>es sin <strong>la</strong> supervisión directa <strong>de</strong>l profesion<strong>al</strong> <strong>de</strong> anestesia<br />
o person<strong>al</strong> facultativo mientras <strong>la</strong> mujer continúa utilizando <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
con óxido nitroso.<br />
E. La terminación <strong>de</strong>l tratamiento<br />
El uso <strong>de</strong> óxido nitroso se interrumpirá cuando <strong>la</strong> mujer así lo solicite o<br />
cuando no sea necesario <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia, o cuando aparezcan efectos secundarios<br />
in<strong>de</strong>seables.<br />
140<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
IV. Documentación<br />
Las profesion<strong>al</strong>es matronas anotarán en el expediente <strong>de</strong> <strong>la</strong> mujer, como<br />
parte <strong>de</strong>l progreso <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>, <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong>l óxido nitroso, su eficacia y<br />
los efectos secundarios o complicaciones habidas.<br />
V. Ev<strong>al</strong>uación <strong>de</strong> Competencias<br />
A. Competencia inici<strong>al</strong><br />
1. Las matronas asistirán a sesiones <strong>de</strong> formación <strong>sobre</strong> óxido nitroso<br />
proporcionadas por anestesistas obstétricos, y tras <strong>la</strong>s sesiones tendrán<br />
que <strong>de</strong>mostrar:<br />
a. Comprensión <strong>de</strong> los equipos<br />
b. Capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> configuración a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong>l equipo<br />
c. Comprensión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s indicaciones y contraindicaciones<br />
d. Conocimientos <strong>de</strong> los posibles efectos secundarios<br />
e Habilida<strong>de</strong>s para ofrecer el consentimiento informado e instrucciones<br />
a los mujeres que soliciten este método <strong>de</strong> an<strong>al</strong>gesia<br />
2. A<strong>de</strong>más, <strong>la</strong>s matronas tendrán que re<strong>al</strong>izar tres veces <strong>la</strong> puesta en<br />
marcha y administración <strong>de</strong> óxido nitroso a <strong>la</strong>s mujeres, bajo <strong>la</strong> observación<br />
<strong>de</strong> un miembro <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> anestesia o person<strong>al</strong> entrenado ya<br />
cu<strong>al</strong>ificado antes <strong>de</strong> que se consi<strong>de</strong>re competente.<br />
B. Competencia continuada<br />
Las matronas recibirán actu<strong>al</strong>izaciones en el uso <strong>de</strong> óxido nitroso por<br />
parte <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> anestesia obstétrica y se volverá a re<strong>al</strong>izar ev<strong>al</strong>uaciones<br />
anu<strong>al</strong>es para asegurar <strong>la</strong> continua competencia.<br />
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 141
Anexo 9. Información para <strong>la</strong>s mujeres que<br />
elijan an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong><br />
Antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> elección <strong>de</strong> <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong>, <strong>la</strong> mujer <strong>de</strong>be ser informada <strong>sobre</strong> los<br />
riesgos y beneficios, y <strong>la</strong>s implicaciones <strong>sobre</strong> el <strong>parto</strong>. Esta información<br />
<strong>sobre</strong> <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong> <strong>de</strong>be incluir que:<br />
s 0ROPORCIONA MAYOR ALIVIO DEL DOLOR QUE LOS OPIOIDES A<br />
s .O ESTÉ ASOCIADA CON UNA ETAPA DEL PARTO MÉS PROLONGADA NI CON<br />
mayores tasas <strong>de</strong> cesárea. A<br />
s %STÉ ASOCIADA CON UNA ETAPA DEL PARTO MÉS PROLONGADA Y CON MAYOR<br />
riesgo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> vagin<strong>al</strong> instrument<strong>al</strong>. A<br />
s /BLIGA A UNA MÉS INTENSA MONITORIZACIØN Y A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS<br />
GPP<br />
s .O ESTÉ ASOCIADA CON DOLOR DE ESPALDA A LARGO PLAZO A<br />
142<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 10. Vigi<strong>la</strong>ncia materna<br />
La presión sanguínea <strong>de</strong>bería ser medida durante el establecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y<br />
tras cada bolo cuando se administra <strong>de</strong> forma intermitente.<br />
Si <strong>la</strong> paciente no está libre <strong>de</strong> dolor 30 minutos <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> cada administración<br />
<strong>de</strong> anestésico loc<strong>al</strong> y/o opioi<strong>de</strong>, el profesion<strong>al</strong> <strong>de</strong> anestesia<br />
<strong>de</strong>bería reev<strong>al</strong>uar<strong>la</strong>.<br />
Se <strong>de</strong>ben llevar a cabo ev<strong>al</strong>uaciones horarias <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> bloqueo<br />
sensori<strong>al</strong> y <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> bloqueo motor.<br />
Se recomienda <strong>la</strong> MEC <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF durante los primeros 30 min <strong>de</strong>l<br />
establecimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> an<strong>al</strong>gesia neuroaxi<strong>al</strong> y tras <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> cada<br />
siguiente bolo <strong>de</strong> 10 ml o más.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 143
Anexo 11. Técnica <strong>de</strong> <strong>la</strong> auscultación fet<strong>al</strong><br />
intermitente<br />
s !NTES DE INICIAR CUALQUIER MÏTODO DE MONITORIZACIØN FETAL LA MUJER<br />
<strong>de</strong>ber ser informada <strong>de</strong> los beneficios y riesgos <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s técnicas<br />
s ,A AUSCULTACIØN PUEDE REALIZARSE TANTO CON ULTRASONIDO $OPPLER COMO<br />
con estetoscopio <strong>de</strong> Pinard<br />
s 3E RECOMIENDA UNA AUSCULTACIØN CARDIACA FETAL EN LA PRIMERA EVALUACIØN<br />
<strong>de</strong>l pre<strong>parto</strong> y posteriormente tras cada examen encaminado a <strong>de</strong>terminar<br />
si el trabajo <strong>de</strong> <strong>parto</strong> se ha establecido.<br />
s $URANTE EN LA FASE ACTIVA DEL PARTO LA AUSCULTACIØN INTERMITENTE SE REAliza<br />
como se <strong>de</strong>t<strong>al</strong><strong>la</strong>:<br />
ο El corazón fet<strong>al</strong> se <strong>de</strong>be auscultar <strong>al</strong> menos cada 15–30 minutos<br />
durante el período <strong>de</strong> di<strong>la</strong>tación y <strong>al</strong> menos cada 5–15 minutos en<br />
el periodo expulsivo.<br />
o La auscultación se llevará a cabo durante 30–60 segundos, como<br />
mínimo, <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una contracción.<br />
o El pulso materno también <strong>de</strong>be ser conocido para diferenciar<br />
entre el ritmo materno y el <strong>la</strong>tido cardiaco fet<strong>al</strong>.<br />
o En el <strong>parto</strong>grama <strong>de</strong>be registrarse <strong>la</strong> hora en que se re<strong>al</strong>izó <strong>la</strong><br />
auscultación, el <strong>la</strong>tido fet<strong>al</strong>, <strong>la</strong> presencia o ausencia <strong>de</strong> aceleraciones<br />
y <strong>de</strong>celeraciones y <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> auscultación<br />
El cambio <strong>de</strong> auscultación intermitente o <strong>de</strong> MEFI a MEFC en mujeres<br />
<strong>de</strong> bajo riesgo <strong>de</strong>bería re<strong>al</strong>izarse en <strong>la</strong>s siguientes situaciones:<br />
s 0RESENCIA DE LIQUIDO AMNIØTICO TE×IDO<br />
s !LTERACIØN DEL LATIDO CARDÓACO FETAL POR AUSCULTACIØN<br />
s &IEBRE MATERNA<br />
s 3ANGRADO DURANTE EL PARTO<br />
s 5SO DE OXITOCINA<br />
s $EMANDA DE LA MUJER<br />
s $URANTE MINUTOS DESPUÏS DE ESTABLECIDA LA ANESTESIA EPIDURAL O DESpués<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> cada bolo adicion<strong>al</strong>.<br />
144<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 12. Algoritmo <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisión según<br />
resultados <strong>de</strong> pH fet<strong>al</strong><br />
Norm<strong>al</strong><br />
pH ≥ 7,25<br />
pH en sangre fet<strong>al</strong><br />
pH ≥ 7,25 pH 7,20-7,24 pH < 7,20<br />
Repetir el pH en 1 hora si el registro<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF continúa patológico o<br />
antes si aparecen anom<strong>al</strong>ías<br />
adicion<strong>al</strong>es en el trazado<br />
pH en sangre fet<strong>al</strong><br />
Dudoso<br />
pH 7,20-7,24<br />
Si el registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF permanece sin cambios y los<br />
resultados <strong>de</strong>l pH fet<strong>al</strong> son estables, no se <strong>de</strong>be re<strong>al</strong>izar<br />
un tercer pH a menos que aparezcan anom<strong>al</strong>ías<br />
adicion<strong>al</strong>es en el trazado<br />
Repetir el pH en 30 minutos si el<br />
registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF continúa<br />
patológico o antes si aparecen<br />
anom<strong>al</strong>ías adicion<strong>al</strong>es en el trazado<br />
Tercer pH<br />
necesario<br />
Anorm<strong>al</strong><br />
pH < 7,20<br />
Extracción<br />
fet<strong>al</strong> urgente<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 145
Anexo 13. Registros cardiotocográficos<br />
Registro Cardiotocográfico<br />
s %L CARDIOTOCØGRAFO DEBE TENER CORRECTAMENTE ESTABLECIDA LA FECHA Y LA HORA<br />
s %L REGISTRO DEBE ESTAR CORRECTAMENTE IDENTIlCADO CON EL NOMBRE DE LA<br />
mujer y <strong>la</strong> fecha.<br />
s #UALQUIER ACONTECIMIENTO INTRAPARTO QUE PUEDA AFECTAR A LA &#& DEBE<br />
ser anotado, en ese momento, <strong>sobre</strong> el registro, <strong>de</strong>biéndose anotar <strong>la</strong><br />
fecha y <strong>la</strong> hora en que suce<strong>de</strong> a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> firma (por ejemplo, tacto<br />
vagin<strong>al</strong>, microtoma o posición sentada para <strong>la</strong> epidur<strong>al</strong>).<br />
s #UALQUIER MIEMBRO DEL PERSONAL A QUIEN SE LE PIDA QUE PROPORCIONE UNA<br />
opinión acerca <strong>de</strong> un registro, <strong>de</strong>be anotar sus conclusiones <strong>sobre</strong> el<br />
registro así como en <strong>la</strong> historia, junto con <strong>la</strong> fecha, hora y firma.<br />
s $ESPUÏS DEL NACIMIENTO SE ANOTARÉ EN EL REGISTRO LA FECHA HORA Y TIPO<br />
<strong>de</strong> <strong>parto</strong>.<br />
C<strong>la</strong>sificación<br />
C<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> CTG en función <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardiaca fet<strong>al</strong><br />
Frecuencia<br />
cardiaca (l/m)<br />
Variabilidad<br />
(l/m)<br />
Desaceleraciones Aceleraciones<br />
CTG<br />
tranquilizador<br />
- 110-160 l/m ≥ 5 Ninguna Presentes<br />
La ausencia <strong>de</strong><br />
- Desaceleraciones variables aceleraciones<br />
CTG no<br />
tranquilizador<br />
- 100-109 l/m<br />
- 161-180 l/m<br />
< 5 durante<br />
40-90<br />
minutos<br />
típicas con mas <strong>de</strong> 50% <strong>de</strong><br />
contracciones (durante unos<br />
90 minutos)<br />
- Desaceleración prolongada<br />
única (<strong>de</strong> hasta 3 minutos)<br />
transitorias en<br />
un registro,<br />
por otra parte<br />
norm<strong>al</strong>, tiene<br />
un significado<br />
incerto<br />
La combinación <strong>de</strong> varias observaciones no tranquilizadoras originan una CTG<br />
anorm<strong>al</strong><br />
- Desaceleraciones variables<br />
atípicas con más <strong>de</strong>l 50%<br />
CTG anorm<strong>al</strong><br />
- < 100 l/m<br />
- > 180 l/m < 5 durante<br />
- Patrón más <strong>de</strong> 90<br />
sinusoid<strong>al</strong> ≥ 10 minutos<br />
minutos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s contracciones o<br />
<strong>de</strong>saceleraciones tradías<br />
(DIPII), ambas durante más<br />
<strong>de</strong> 30 minutos<br />
- Deceleración prolongada<br />
única <strong>de</strong> >3 minutos<br />
CTG Ausencia tot<strong>al</strong> <strong>de</strong> variabilidad y reactividad con o sin <strong>de</strong>celeraciones o<br />
pretermin<strong>al</strong> bradicardia<br />
146<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Definición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s categorias <strong>de</strong>l registro cardiotocográfico.<br />
Registro Norm<strong>al</strong>: Registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF con los 4 criterios <strong>de</strong> lectura c<strong>la</strong>sificados<br />
como tranquilizadores.<br />
Registro Sospechoso: Registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF con 1 criterio c<strong>la</strong>sificado como<br />
no tranquilizador y el resto tranquilizadores.<br />
Registro Patológico: Registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF con 2 ó más criterios no tranquilizadores<br />
o 1 o más c<strong>la</strong>sificado como anorm<strong>al</strong>.<br />
Información ampliada acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> los registros <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> FCF<br />
s 5N TRAZADO DE &#& CON VARIABILIDAD REDUCIDA Y ACELERACIONES REPETIDAS<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse tranquilizador.<br />
s ,AS DECELERACIONES PRECOCES SON RARAS Y BENIGNAS Y POR TANTO NO SON<br />
significativas.<br />
s ,A MAYORÓA DE LAS DECELERACIONES QUE TIENEN LUGAR DURANTE EL PARTO SON<br />
variables.<br />
s 5NA BRADICARDIA FETAL DE MÉS DE MINUTOS REQUIERE MEDIDAS URGENTES<br />
e iniciar los preparativos para <strong>la</strong> rápida extracción <strong>de</strong>l feto, <strong>la</strong> cu<strong>al</strong> <strong>de</strong>be<br />
llevarse a efecto si no se ha obtenido <strong>la</strong> recuperación fet<strong>al</strong> en 9 minutos.<br />
Si <strong>la</strong> FCF se recupera antes <strong>de</strong> los 9 minutos <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> extracción<br />
fet<strong>al</strong> <strong>de</strong>be ser reconsi<strong>de</strong>rada.<br />
s 5NA TAQUICARDIA FETAL DE LPM EN DONDE ESTÉN PRESENTES ACELEraciones<br />
y sin ningún otro parámetro adverso, no <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada<br />
como sospechosa. Sin embargo, un aumento <strong>de</strong> <strong>la</strong> frecuencia cardíaca<br />
bas<strong>al</strong>, incluso <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l rango norm<strong>al</strong>, con otras características anorm<strong>al</strong>es<br />
o no tranquilizadoras <strong>de</strong>be aumentar <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia.<br />
s %N MUJERES CON MONITORIZACIØN CONTINUA CADA HORA DEBE REALIZARSE UNA<br />
ev<strong>al</strong>uación sistemática, documentada <strong>sobre</strong> <strong>la</strong> base <strong>de</strong> estas <strong>de</strong>finiciones<br />
y c<strong>la</strong>sificaciones.<br />
s %N PRESENCIA DE PATRONES ANORMALES DE LA &#& SE DEBE VALORAR<br />
1. Cambio <strong>de</strong> posición materna a <strong>de</strong>cúbito <strong>la</strong>ter<strong>al</strong>, preferiblemente<br />
<strong>sobre</strong> el izquierdo.<br />
2. Examen vagin<strong>al</strong> para <strong>de</strong>scartar pro<strong>la</strong>pso <strong>de</strong> cordón o evolución<br />
rápida <strong>de</strong>l <strong>parto</strong>. En este momento podría proce<strong>de</strong>rse a <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>al</strong>ota fet<strong>al</strong> como método diagnóstico complementario.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 147
3. En caso <strong>de</strong> mujeres en <strong>la</strong>s que se esté administrando oxitocina: en<br />
presencia <strong>de</strong> un trazado sospechoso <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF se <strong>de</strong>be consultar<br />
con el obstetra. Si el trazado <strong>de</strong> <strong>la</strong> FCF se c<strong>la</strong>sifica como patológico,<br />
se <strong>de</strong>be suspen<strong>de</strong>r <strong>la</strong> oxitocina y proce<strong>de</strong>r a una ev<strong>al</strong>uación<br />
completa <strong>de</strong> <strong>la</strong> condición <strong>de</strong>l feto por un obstetra antes <strong>de</strong> reanudar<br />
<strong>la</strong> oxitocina.<br />
4. Monitorización <strong>de</strong> <strong>la</strong> presión sanguínea materna para <strong>de</strong>scartar<br />
hipotensión materna.<br />
5. Si el patrón anorm<strong>al</strong> está asociado a hiperdinamia no secundaria<br />
a oxitocina <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> tocolíticos.<br />
6. El uso prolongado <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxigenoterapia en <strong>la</strong> madre pue<strong>de</strong> ser<br />
perjudici<strong>al</strong> para el feto y <strong>de</strong>be evitarse. No hay estudios que ev<strong>al</strong>úen<br />
los beneficios o los riesgos asociados con el uso a corto p<strong>la</strong>zo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> oxigenoterapia materna en los casos <strong>de</strong> presunto compromiso<br />
fet<strong>al</strong>.<br />
Características <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>celeraciones variables atípicas<br />
Las <strong>de</strong>celeraciones variables atípicas se <strong>de</strong>finen por presentar una o varias<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s siguientes características:<br />
s 0ÏRDIDA DEL ASCENSO TRANSITORIO INICIAL 0RIMARIO<br />
s 2ETORNO LENTO A LA &#& DE LA LÓNEA DE BASE<br />
s 0ÏRDIDA DEL ASCENSO TRANSITORIO SECUNDARIO<br />
s !SCENSO TRANSITORIO SECUNDARIO PROLONGADO<br />
s $ECELERACIØN BIFÉSICA<br />
s 0ÏRDIDA DE LA VARIABILIDAD DURANTE LA DECELERACIØN<br />
s #ONTINUACIØN POSTERIOR DE LA LÓNEA DE BASE A UN NIVEL MÉS BAJO<br />
148<br />
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Anexo 14. Dec<strong>la</strong>ración <strong>de</strong> interés<br />
Han <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rado ausencia <strong>de</strong> conflictos <strong>de</strong> interés <strong>la</strong>s siguientes personas:<br />
Idoia Armendariz Mántaras, Gerardo Atienza Merino, Mª Pi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Cueva Barrao, Jose Luis <strong>de</strong> Pablo Lozano, Itziar Etxeandia Ikob<strong>al</strong>tzeta,<br />
Marian Fernán<strong>de</strong>z Bao, Luis Fernán<strong>de</strong>z-Llebrez <strong>de</strong>l Rey, Isabel Fernan<strong>de</strong>z<br />
<strong>de</strong>l Castillo Sainz, Rosario Fernán<strong>de</strong>z Fontanill, Manuel Fillol Crespo, José<br />
Manuel García Adanez, José Ángel García Hernán<strong>de</strong>z, B<strong>la</strong>nca Herrera<br />
Cabrerizo, Raquel Jiménez Ca<strong>la</strong>horra, María <strong>de</strong>l Carmen Maceira Rozas,<br />
Juan Carlos Melchor Marcos, Juan Manuel Odrioza<strong>la</strong> Feu, José María Paricio<br />
Ta<strong>la</strong>yero, Yo<strong>la</strong>nda Olivares Sar<strong>al</strong>egui, Alberto Puertas Prieto, Charo<br />
1UINTANA 0ANTALEØN 2OSA 2ICO )TURRIOZ *USTINO 2ODRÓGUEZ !LARCØN 'ØMEZ<br />
Ángel S<strong>al</strong>gado Barreira, Marta Sancha Naranjo, Olivia Santiago Soriana,<br />
Rafael Ucieda Somoza.<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE LA ATENCIÓN AL PARTO NORMAL 149
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