Pancreatis Aguda - Osakidetza

PANCREATITIS
AGUDA
Elisabet. Quilez. Fdz
R2 MFyC
Hospital de Galdakao

RECUERDO
ANATOMOPATOLOGICO
Órgano retroperitoneal cruza
transversalmente el abdomen
por delante de 1º-2º vértebra
lumbar. Páncreas exócrino
Conducto Secreción de 500-800ml Wirsungjugo y Santorini
Peso pancreático/día. 75-100g.
Longitud 15-20 cm largo.
Acinos: AMILASA, LIPASA y
4 PROTEASAS
Regiones: Cabeza, Cuello,
Cuerpo Conductos: y Cola. agua y electrolitos
Irrigación por tronco celiaco y
mesentérica superior.
Glándula mixta
85% Páncreas endógeno 2%
Islotes de Langerhans
Células principales:
1)ALFA (20%): Glucagon
2)BETA (75%): Insulina
3)DELTA: Somatostatina
4)D: PP y VIP

DEFINICIÓN
PANCREATITIS AGUDA:
Proceso agudo inflamatorio del tejido pancreático
secundario a la activación prematura de las enzimas
pancreáticas digestivas. Produciendo respuesta
inflamatoria sistémica variable.
En la mayoría de los casos es una enfermedad
autolimitada; pero en los casos graves puede
presentarse shock, fallo multiorgánico o
complicaciones locales.

INCIDENCIA
35-40 casos por cada 100.000 habitantes
Supone el 2% de los ingresos urgentes
No influencia estacional
Varones entre 40-60 años; incidencia PA
biliar similar en ambos sexos
Mortalidad global

CLASIFICACIÓN
Pancreatitis Aguda:
Pancreatitis Aguda Leve (80%)
Pancreatitis Aguda Grave (20%)
Complicaciones locales: necrosis pancreática,
pseudoquiste, absceso pancreático
Fallo orgánico
Definiciones del Consenso
de Atlanta,
2002

DEFINICIONES
Colecciones liquidas agudas: no pared,
desaparecen espontáneamente.
Necrosis pancreática: tejido no viable, se
diagnostica por TAC
Pseudoquiste agudo: colección liquida,
delimitada por pared, contiene secreciones
pancreáticas
Absceso pancreático: colección de pus,
delimitada por pared,

ETIOLOGIA
Litiasis biliar (50%)
Alcoholismo crónico (25-30%)
Múltiples causas (10%):
Metabólicas: Hipertrigliceridemia; Hipercalcemia
Obstrucción:
Tumores del conducto pancreático, ampulares
Páncreas divisum
Disfunción del esfínter de Oddi
Cuerpos extraños; Parásitos
Coledococele
Divertículo duodenal periampular
80%

ETIOLOGIA
Tóxicos: Alcohol etilíco, metanol,
organofosforados, veneno escorpión
Yatrogenia: CPRE, cirugía abdominal
Vascular: isquemia, émbolo, vasculitis
Infecciones: parásitos (Áscaris); virus
(parotiditis); bacterias (Legionella, Mycoplasma)
Traumatismos abdominales
Patología congénita: fibrosis quística, hereditaria
Fármacos: azatioprina, pentamidina, ranitidina,
metronidazol, tiazidas, furosemida, valproato,
estrógenos, salicilatos, tetraciclinas…

FISIOPATOLOGÍA
Activación de
Células inflamat.
Lesión tisular
ALCOHOL
COLELITASIS
OTROS
DAÑO PANCREÁTICO
Enzimas activadas
Radicales libres de O2
TNF, IL-1,IL-6, IL-10
PAF, PG, otras citocinas
SRIS
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
Tripsina
↓
Fosfolipasa
A2
Elastasa
Lesión
endotelial

CUADRO CLÍNICO
Dolor abdominal súbito, e intenso en epigastrio, que irradia hacia
espalda “en cinturón”, persistente, posterior a la ingesta de
comidas abundantes, que mejora con la flexión ventral del tronco,
no mejora con el vómito.
Náusea y vómitos 90%.
Poliartritis, paniculitis o
tromboflebitis.
Asintomática en
hemodiálisis,
transplante renal,
cirugía reciente

EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES GENERALES PULMONAR ABDOMEN
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotensión.
Febrícula
Oliguria
Nivel de conciencia
Nauseas/vómitos Derrame pleural
predominio
izquierdo.
Distensión
abdominal
Hipomotilidad
Dolor a la
palpación de
epigastrio.
Signo de Cullen
y de Grey
Turner
(1%).
Nódulos
eritematosos

DIAGNÓSTICO
Datos clínicos
Pruebas de laboratorio
Amilasa → Amilasuria
Lipasa
Lipasa > Especificidad.
Amilasa > Sensibilidad.
Otras enzimas: Elastasa y Tripsina; tripsinógeno-
2 en orina
Otras anomalías: hipocalcemia;
hemoconcentración; leucocitosis;
hiperbilirrubinemia, función hepática…

DIAGNÓSTICO
Pruebas de imagen:

DIAGNÓSTICO
Eco abdominal: litiasis biliar
Recomendable TAC con contraste en las iv: primeras gold standard 24h para
diagnostico (en PA alcohólica de necrosis con episodios pancreática
Indicado previos en no : es Mala imprescindible)
evolución clínica (72h)
Sospecha de complicaciones locales
En URGENCIAS:
En 1º episodio de Pancreatitis
En Ictericia
Criterios de Balthazar
Criterios de mal pronóstico (>3 Ranson)
Dudas en Diagnóstico diferencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dolor hemiabdomen superior:
IAM
Pericarditis
Obstrucción intestino delgado
Úlcera péptica
Cólico biliar, colangitis
Hiperamilasemia:
Colecistitis aguda
Perforación de víscera hueca
Macroamilasemia

PRONÓSTICO
Factores clínicos:
Edad avanzada (>70a)
Obesidad (IMC >30)
Enfermedades asociadas
Etiología postOP; postCPRE
Ascitis; Signos de Cullen o Gray-Turner
Alteraciones en Rx Tórax
Datos de insuficiencia de órganos
PCR > 150mg/L
Parámetros:
Ramson: >3 pancreatitis grave
Glasgow
APACHE II: en el enfermo crítico (>8 PA grave)
SOFA: fracaso de cada órgano
Otros:
Elastasa PMN
Liquido peritoneal hemorrágico

PRONÓSTICO
Criterios de Ramson:
menor a 3 puntos : 0 – 1 % de mortalidad.
3 – 5 puntos : 10 – 20 % de mortalidad.
mayor a 6 puntos : igual o mayor a 50 % de mortalidad.
Al ingreso A las 48 horas
Edad mayor a 55 años Calcio menor a 8 mg/dl
Leucocitos mayor a 16.000 PO2 menor a 60 mmHg
Glicemia mayor a 200 Aumento del BUN mayor a
5mg/dl
LDH mayor a 350 Exceso de base mayor a 4
GOT mayor a 250 Disminución del HTO 10%
Secuetro de líquidos de más
de 6 litros

PRONÓSTICO
Criterios de Glasgow:
0-2 criterios: predice PA leve
>3 criterios: predice PA grave

PRONÓSTICO
Escala APACHE II:

COMPLICACIONES LOCALES
Flemón pancreático
Absceso pancreático (E.coli)
Pseudoquiste pancreático
Ascitis pancreática
Hemorragia; Trombosis
Infarto intestinal
Ictericia obstructiva
Fístula
Obstrucción mecánica
Necrosis pancreática

TRATAMIENTO
Objetivo: disminuir secreciones pancreáticas y
aliviar el dolor
Medidas generales
Profilaxis antibiótica en PA grave o sospecha
de complicaciones locales (antes recoger
hemocultivos):
Imipenem
CPRE en pancreatitis litiásicas
Tratamiento de las complicaciones locales

ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Correcta Anamnesis y exploración física
Monitorizar constantes
EKG
Bioquímica sérica; gasometria arterial; coagulación;
HFR; Amilasa sérica; iones; enzimas hepáticas; Bi
total; LDH
Rx tórax y abdomen
Eco abdominal en URG (1º episodio; Ictericia)
TAC en URG: PA grave o sospecha complicaciones
Tratamiento: dieta absoluta + buena reposición
hidroelectrolitica + muy importante analgesia
Criterios pronósticos y valoración PA grave UCI

BIBLIOGRAFIA
Gastroenterología y Hepatología; Tomo II. Miguel A.
Montoro
Tratamiento de las Enfermedades
Gastroenterológicas; 2º Edición.
UptoDate
Medicina Interna. 15º edición. Volumen I. Farreras
Manual de protocolos y Actuación en urgencias. 3º
edición 2010. CHT.
Manual de Urgencias y Emergencias. 4º edición. L.
J. Murillo.
SEMES EUSKADI

Grado de Pancreatitis Aguda
Puntos
0 Páncreas normal
1 Aumento difuso del tamaño
2 Anomalías intrínsecas del
páncreas asociadas a
cambios inflamatorios del
tejido peripancreático
3 Colección líquida mal
definida
4 2 ó
+ colecciones
Gas en páncreas o
adyacente
Alta probabilidad de complicaciones cuando >7
Grado de Necrosis
Pancreática
Puntos
0 Sin necrosis
2 Necrosis 1/3
4 Necrosis 1/2
6 Necrosis
>1/2

MEDIDAS GENERALES
Control de temperatura; PA; Glucemia; FC; FR
Dieta absoluta ( si PA grave soporte
nutricional) hasta que ↓ amilasa.
Sueroterapia i.v y reposición hidroelectrolitica
(35ml/kg/dia).
Analgesia: 1º Nolotil /6h → Dolantina (opioides)
Profilaxis TVP
SNG (Si ileo o vómitos severos)
Antieméticos
Corrección de alteraciones metabólicas