Leucoencefalopatía posterior por eritropoyetina - Nefrología
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<strong>Leucoencefalopatía</strong> <strong>posterior</strong> <strong>por</strong><br />
<strong>eritropoyetina</strong><br />
F. Dapena, A. Tato, A. Aguilera y R. Delgado<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Clínica Ruber. Madrid.<br />
Sr. Director:<br />
Hemos leído con gran interés el trabajo de Rodrigo<br />
y cols. en el último número de <strong>Nefrología</strong>, en<br />
el que los autores describen un caso de leucoencefalopatía<br />
<strong>posterior</strong> reversible asociado a encefalopatía<br />
hipertensiva secundaria o asociada a tratamiento<br />
con <strong>eritropoyetina</strong> 1 . Describimos un caso similar, que<br />
<strong>por</strong> su rareza consideramos de interés.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Mujer de 54 años de edad con antecedentes de<br />
hipertensión arterial (HTA) diagnosticada en 1995<br />
<strong>por</strong> episodio de crisis hipertensiva, en tratamiento<br />
con nifedipina retardada. En 1996, nefrectomía radical<br />
izquierda con esplenectomía <strong>por</strong> carcinoma de<br />
células renales y riñón derecho con alteración glomerular<br />
primaria evolucionada tipo glomeruloesclerosis<br />
segmentaria y focal con hialinosis. Desarrolló<br />
en octubre de 1996 síndrome nefrótico clínico y bioquímico<br />
con derrame pleural bilateral y colapso de<br />
lóbulo inferior izquierdo; requirió toracocentesis izquierda<br />
<strong>por</strong> compromiso respiratorio. Deterioro de<br />
función renal progresivo sin recuperación, con inclusión<br />
en programa de hemodiálisis el 2 de noviembre<br />
de 1996. Trombosis repetida de acceso vascular<br />
permanente, en la actualidad, prótesis de Gore-<br />
Tex húmero basílico derecho funcionante. Desde su<br />
inclusión en programa de hemodiálisis periódica en<br />
nuestro centro, presentó anemia secundaria a insuficiencia<br />
renal con hemoglobina (Hb) de 8,9 g/dl,<br />
hematocrito (Ht) 27,3% y ferritina 391 ng/ml. Inició<br />
tratamiento con <strong>eritropoyetina</strong> (EPO) en febrero-<br />
1997 a dosis de 120 U/kg/semana vía subcutánea<br />
dividida en dos dosis, con suplementos de hierro<br />
[62,5 mg/semana iv (Ferrlecit ® )]. En ese momento<br />
tenía la tensión arterial bien controlada.<br />
Correspondencia: Dra. Fabiola Dapena<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong><br />
Clínica Ruber<br />
C/ Juan Bravo, 48<br />
28006 Madrid<br />
NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 1. 2000<br />
Ocho semanas después precisó aumento de dosis<br />
<strong>por</strong> escasa respuesta, descartándose posibles causas<br />
de resistencia (iPTH 112 pg/ml, KT/V 1,74, vitamina<br />
B12 y fólico normales). Con dosis de 165 U/kg/semana,<br />
consiguió en 12 semanas Hb 10,9 g/dl y Ht<br />
32,8%, con estabilización <strong>posterior</strong> en Hb 11,3 g/dl.<br />
Durante este período precisó aumento progresivo del<br />
tratamiento antihipertensivo: recibía inicialmente 10<br />
mg al día de lisinopril y 60 de nifedipina retardada<br />
y <strong>posterior</strong>mente fueron añadiéndose doxazosina 16<br />
mg/24 h y losartan 50 mg/24 h (mayo-1997), y alfametil-dopa<br />
500 mg/24 h en septiembre-1997.<br />
El 7-11-97 presentó episodio de neumonía basal<br />
izquierda tratada con eritromicina y resuelta en una<br />
semana. El 18-11-97 se observa anemización (Hb<br />
9,9 mg/dl) sin cambios en el tratamiento, con niveles<br />
de ferritina e índice de saturación adecuados<br />
(866 ng/ml y 40% respectivamente). El 25-11-97 se<br />
confirma anemia 9 mg/dl y se aumenta la dosis a<br />
300 U/kg/semana dividida en tres dosis, coincidiendo<br />
episodio de pericarditis que requirió ingreso y<br />
tratamiento con hemodiálisis diaria. Se ajustó el peso<br />
seco con pérdida de 4 kg, aumentando en pro<strong>por</strong>ción<br />
la dosis de EPO a 330 U/kg/semana. Presentó<br />
entonces una respuesta rápida con aumento en 4 semanas<br />
de la Hb a 12 mg/dl y del Ht a 36,5%. Estas<br />
cifras permanecen estables durante 12 semanas con<br />
controles semanales.<br />
El 19-1-98 presenta episodio confusional agudo<br />
sin focalidad con cifras tensionales elevadas 160/110<br />
y fiebre 38º C, coincidiendo con ingesta de benzodiacepinas.<br />
Un TAC cerebral fue normal y el EEG<br />
mostraba un trazado ligeramente anormal <strong>por</strong> excesiva<br />
lentificación de las frecuencias básicas, que mejoró<br />
después de la sesión de hemodiálisis. El cuadro<br />
se valoró como de origen multifactorial metabólico<br />
e infeccioso.<br />
El 15-2-98 acude con mareo e inestabilidad para<br />
la marcha con tendencia a desviarse hacia la izquierda<br />
y disminución de la capacidad de atención.<br />
Los síntomas comienzan <strong>por</strong> la mañana coincidiendo<br />
con una subida de tensión arterial a 180/100 y<br />
un período de dos horas de amnesia transitoria.<br />
Después, de forma paralela a la bajada de tensión<br />
arterial comienza a orientarse, quedando ingresada<br />
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F. DAPENA y cols.<br />
para observación. A<strong>por</strong>ta resultado de Holter de tensión<br />
arterial realizado ambulatoriamente 5 días<br />
antes, con registro normal. Al día siguiente, al finalizar<br />
la sesión de hemodiálisis presenta desviación<br />
de la mirada hacia la derecha y crisis tónico-clónica<br />
generalizada autolimitada, con parada respiratoria.<br />
Las pupilas y sus reflejos eran normales y presentaba<br />
nistagmus hacia la derecha (no presentaba<br />
el día previo).<br />
Se inició ventilación con ambú en el lugar de hemodiálisis;<br />
al finalizar la crisis convulsiva presentaba<br />
una tensión arterial de 230/110 mmHg, pupilas<br />
mióticas y movimientos automáticos de los ojos<br />
hacia ambos lados. La paciente ingresa en UVI precisando<br />
para control tensional tratamiento con solinitrina<br />
iv e hidratación. En un TAC cerebral no se<br />
evidenciaron alteraciones morfológicas significativas<br />
salvo una disminución relativa de coeficientes de<br />
atenuación en la sustancia blanca a nivel bifrontal<br />
y occipital, compatible con desmielinización. La rápida<br />
mejoría disuadió de la necesidad de estudio<br />
con resonancia magnética.<br />
No presentó nuevas crisis comiciales, y no se consideró<br />
necesaria la instauración de tratamiento anticomicial.<br />
Presentó durante 2 días episodios de agitación<br />
psicomotriz. Se descendió la dosis de EPO a<br />
200 U/kg/semana y se modificó el tratamiento antihipertensivo,<br />
consiguiendo un adecuado control<br />
con nifedipina oros 30 mg, captopril 150 mg y doxazosina<br />
8 mg/día.<br />
No ha presentado desde este episodio ningún<br />
nuevo cuadro de crisis hipertensiva, ni cuadros de<br />
tipo neurológico. Presenta anemización siempre<br />
coincidente con episodios infecciosos, incluso banales.<br />
No se realizan modificaciones en las dosis de<br />
EPO, recuperándose las cifras normales de Hb al<br />
controlar el proceso infeccioso. En la actualidad se<br />
consigue Hb estables de 11,5-12 g/dl con dosis EPO<br />
170 U/kg/semana vía subcutánea en dos dosis.<br />
La aparición de HTA o el empeoramiento de una<br />
HTA preexistente constituye la complicación más frecuente<br />
observada en el tratamiento con EPO en enfermos<br />
con insuficiencia renal crónica 2 . Nuestra paciente<br />
era <strong>por</strong>tadora de HTA preexistente, uno de los<br />
factores de riesgo más destacados para el desarrollo<br />
de complicaciones relacionadas con la HTA secundaria<br />
al tratamiento de la anemia <strong>por</strong> EPO 2 . Al iniciar<br />
tratamiento con dosis moderada de EPO, precisó<br />
muy precozmente intensificación del tratamiento<br />
antihipertensivo, sin apenas modificación de las cifras<br />
de Hb. Este efecto precoz e independiente del<br />
Ht ha sido frecuentemente descrito 3, 4 . La presencia<br />
de convulsiones es probablemente la complicación<br />
más grave que puede presentarse durante el tratamiento<br />
con EPO 5 . La patogenia de este proceso es<br />
88<br />
desconocida, y no existe evidencia de que la hormona<br />
sea epileptógena per se. Las convulsiones suelen<br />
presentarse en dos situaciones: en presencia de<br />
HTA con o sin encefalopatía hipertensiva y en pacientes<br />
con antecedentes de convulsiones. Asimismo,<br />
se han descrito episodios de crisis convulsivas en pacientes<br />
bajo tratamiento con EPO en asociación con<br />
HTA mal controlada, elevación de Ht <strong>por</strong> encima<br />
del 36% o rápida corrección de éste. Recientemente,<br />
Hinchey y cols. han descrito el síndrome de leucoencefalopatía<br />
<strong>posterior</strong> reversible, un síndrome clínico-radiológico<br />
inducido en diversos contextos 6 . Con<br />
<strong>posterior</strong>idad, Delanty y cols. han descrito este síndrome<br />
también en enfermos en tratamiento con EPO<br />
<strong>por</strong> anemia de origen renal 7 , enfermos enteramente<br />
similares al descrito <strong>por</strong> Rodrigo y cols. 1 y a la que<br />
describimos nosotros. La coincidencia en nuestra paciente<br />
en un corto período de tiempo de dos infecciones<br />
de grado moderado-severo con anemización<br />
<strong>por</strong> falta de respuesta a EPO, incremento de dosis y<br />
ajuste de peso seco de forma exhaustiva, hicieron<br />
que la dosis del fármaco sobrepasara con excesiva<br />
rapidez las 300 U/kg/semana y se desarrollaran serios<br />
efectos secundarios, especialmente HTA, encefalopatía<br />
y convulsiones.<br />
El tratamiento antihipertensivo precoz es eficaz en<br />
la resolución del cuadro. Desconocemos si en la enferma<br />
descrita <strong>por</strong> Rodrigo y cols. 7 se reinició con<br />
<strong>posterior</strong>idad el tratamiento de la anemia con EPO.<br />
En nuestro caso, el tratamiento con dosis moderadas<br />
de EPO, sin incrementos rápidos de la dosis en<br />
ningún momento, ha permitido una adecuada corrección<br />
parcial de la anemia sin ulteriores efectos<br />
secundarios.<br />
Bibliografía<br />
1. Rodrigo E, Ruiz JC, Heras M, Piñera C, Fernández G, Sanz S,<br />
De Francisco ALM, Arias M: <strong>Leucoencefalopatía</strong> <strong>posterior</strong> <strong>por</strong><br />
encefalopatía hipertensiva inducida <strong>por</strong> eitropoyetina. <strong>Nefrología</strong><br />
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Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR: A reversible <strong>posterior</strong><br />
leukoencepthatopathy syndrome. N Engl J Med 334: 494-500,<br />
1996.<br />
7. Delanty N, Vaughan C, Fruscht S, Stubsen P: Erythropoietinassociated<br />
hypertensive <strong>posterior</strong> leukoencephalopathy. Neurology<br />
49: 686-689, 1997.