reintegro de gastos médicos: concurrencia de urgencia vital sin que ...

REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS: CONCURRENCIA DE URGENCIA VITAL SIN QUE SE HAYAN
PODIDO UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS MEDIOS PÚBLICOS
En la sentencia que aquí se comenta, el Tribunal Supremo realiza una revisión de su doctrina en materia de reintegro de gastos
médicos, partiendo del hecho de que mientras la ley habla de necesidad vital y de que no se hayan podido utilizar adecuadamente
los servicios públicos de salud, el reglamento vigente, como viene siendo tradicional, hace mención a la exigencia de “extraordinaria
y urgente necesidad de carácter vital” y a que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción. El
alto Tribunal cohonesta por primera vez los requisitos legales y reglamentarios, para llegar a la conclusión de que no hay exceso
reglamentario, ya que el carácter vital de la necesidad, siempre es extraordinaria y urgente, afectando no sólo a las situaciones de
peligro inminente de muerte, sino también a la pérdida irreversible de órganos, mientras que el abuso o utilización abusiva se da
siempre que no se han agotado las posibilidades al alcance del paciente en los servicios públicos de salud. Por ello, en el presente
caso, en el que el actor, con una dolencia cardiológica grave, fue remitido por el Servicio Canario de Salud al Hospital público
Puerta del Hierro, denegando éste la intervención, y habiéndose puesto en contacto el Servicio Canario con un Hospital privado de
Madrid para que se hicieran cargo de la intervención, concurren los presupuestos de urgencia vital y agotamiento de las vías sanitarias
públicas que permiten acceder al reintegro de los gastos.
ANTECEDENTES DE HECHO:
El trabajador ingresó con carácter urgente en el centro hospitalario, con síndrome isquémico coronario agudo y con cuadro de
insuficiencia cardíaca. Practicadas diversas pruebas, diagnosticado y estabilizado pasó a la Unidad especializada y después a
planta. En sesión clínica conjunta se contempló la posibilidad de tratamiento quirúrgico, en centro hospitalario con soporte circulatorio,
como único remedio para el paciente. Practicada la intervención, el actor reclama los gastos generados al servicio público de
salud.
TRIBUNAL SUPREMO
Sala de lo Social: Sentencia de 31.Enero.2011.
Ponente: Excmo. Sr. Don Manuel Ramón ALARCÓN CARACUEL.
Tribunal Superior de Justicia de la Canarias (Santa Cruz de Tenerife):
Sala de lo Social: Sentencia de 19.Mayo.2011.
Normativa:
Artículo 4.3 del R.D. 1030/2006 de 15 de septiembre.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO El asunto debatido es el de si procede o no el reintegro de los gastos médicos ocasionados al recurrente por una
intervención quirúrgica desarrollada en una clínica privada y no en una clínica del Sistema Nacional de Salud. La sentencia recurrida,
que es de la Sala de lo Social del TSJ de Canarias (Santa Cruz de Tenerife) de 19/11/2010, revocando la de instancia, absuelve
al Servicio Canario de Salud del pago de dichos gastos por considerar que en el caso no concurrían los requisitos legales y
reglamentarios exigidos para que proceda reintegrar al paciente de los mismos. Por el contrario, en la sentencia aportada por el
recurrente como contradictoria, que es del mismo tribunal autonómico (sede de Las Palmas) de 30/11/2007 llega a un pronunciamiento
contrario en un caso, a primera vista, similar. Procede, sin embargo, analizar detalladamente si concurren los requisitos de
igualdad sustancial en hechos, fundamentos y pretensiones que exige el artículo 217 de la LPL.
SEGUNDO En el caso de la sentencia recurrida se trata de una persona afectada de una grave lesión cardiaca a la que los
servicios del Sistema Canario de Salud le prescriben la realización de una operación quirúrgica pero, ante la carencia de los medios
necesarios para ello, lo remiten a la Clínica Puerta de Hierro de Madrid, perteneciente igualmente al sistema sanitario público
que rechaza practicar la intervención. Exactamente lo mismo ocurre en el caso de la sentencia de contraste, siendo por completo
irrelevante que aquí se trate de una dolencia distinta (pérdida de visión) y que la causa del rechazo a la intervención sea, en el
caso de la sentencia recurrida, “no considerar al paciente candidato para el tratamiento quirúrgico”, y en el caso de la sentencia de

contraste se dice que se rechaza por “no poder atenderlo en período de tiempo razonable, dada la carga asistencial”. Lo relevante
es que, en ambos casos, el servicio público de salud al que el Servicio Canario de Salud envía al paciente -que, en ambos casos,
es el mismo: la Clínica Puerta de Hierro de Madrid- rechaza realizar la intervención solicitada. A partir de ahí, en ambos casos los
pacientes acuden a la sanidad privada. Pero, mientras en el caso de la sentencia de contraste no consta si eso fue una decisión
autónoma del paciente o del Servicio Canario de Salud (más bien parece lo primero, puesto que la intervención en la Clínica privada
Santa Elena de Madrid tuvo lugar el mismo día en que se produjo la respuesta negativa de la Clínica Puerta de Hierro a realizar
dicha intervención), en el caso de la sentencia recurrida es el propio Servicio Canario de Salud el que se pone en contacto
con un centro privado, la Clínica Ruber de Madrid, para solicitar que se le haga la intervención quirúrgica al recurrente, lo que
evidencia la necesidad de dicha intervención, aceptando dicha clínica privada realizarla en el momento en que el doctor designado
para ello volviera de las vacaciones, con la advertencia de que, mientras tanto, el paciente no debía realizar ningún esfuerzo y
debía ser mantenido bajo control médico. La contradicción, pues, se produce a fortiorien lo que se refiere a este importante aspecto
de la cuestión. Por lo demás, es claro que las pretensiones son idénticas -el reintegro de los gastos que se han producido- como
también lo son los fundamentos jurídicos que sustentan ambas pretensiones. Concurren por tanto los requisitos de procedibilidad
de este recurso de unificación.
TERCERO Entrando, pues, en el fondo del asunto, señala el recurrente como infringidos el artículo 102.3 del anterior Texto
Refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (que fue dejado en vigor por
la Disposición Derogatoria Única del vigente Texto Refundido de la LGSS (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio), que
dice así: “Las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el
beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se
determinen”. Dicha determinación reglamentaria se produjo mediante Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5.3 estableció: En los casos de asistencia sanitaria urgente,
inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la
misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización
desviada o abusiva de esta excepción”.Hay que tener en cuenta que la Disposición Transitoria Única de la Ley 16/2003, de 28 de
mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, estableció:”En tanto no se apruebe el Real Decreto por el que se
desarrolle la cartera de servicios, mantendrá su vigencia el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de Prestaciones
Sanitarias del Sistema Nacional de Salud”. Tal norma reglamentaria existe ya: es el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,
por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su utilización, por
lo que hubiera sido más correcto citar esta disposición que estaba ya en vigor en el momento de producirse los hechos de autos.
En cualquier caso, lo que establece su artículo 4.3 coincide sustancialmente con el tenor del ya citado artículo 5.3 del R.D.
63/1995, a saber:”La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema
Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados
los medios de aquél. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del
Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente
los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo
establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación
de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero”.Por otra parte, este Real Decreto
1030/2006 se dictó estando ya vigente la citada Ley 16/2003, de 28 de mayo, y en desarrollo de la misma. Pero, también aquí,
dicha Ley coincide sustancialmente -y sin perjuicio de lo que más adelante precisaremos- con la antigua LGSS de 1974 en el tema
que nos concierne. En efecto, su artículo 9 dice así:”Personal y centros autorizados. Las prestaciones del Sistema Nacional de
Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema
Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifiquen que no pudieron ser utilizados los medios de aquél,
sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.
Por lo tanto, en aras a dispensar al recurrente una tutela judicial efectiva, consideramos suficientemente cumplida por el mismo
su obligación de fundamentar la infracción legal cometida por la sentencia recurrida (artículo 222 de la LPL), como también ha
cumplido la de fundamentar el quebranto producido en la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia, mediante
el análisis de la sentencia de contraste y otras que también expone y analiza el recurso.
CUARTO En definitiva, lo que se trata de dilucidar es si en el presente caso se cumplen o no los requisitos legalmente establecidos
para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad
Social. Para determinar cuales son esos requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se limitaba a
remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio
alguno al poder reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos criterios: situación de riesgo vital y justificación
de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno.
Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real
Decreto 63/1995, hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y, como también

hemos señalado ya, este nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente con el antiguo artículo
5.3 del Real Decreto 63/1995.
Es toda esta peripecia normativa la que, con gran probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se haya
cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003. Porque
lo cierto es que, donde la ley habla de “situaciones de riesgo vital”, el reglamento se refiere a “casos de asistencia sanitaria
urgente, inmediata y de carácter vital”; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se pudieron utilizar los medios del Sistema
Nacional de Salud, el reglamento añade a ello que se compruebe “que no constituye una utilización desviada o abusiva de
esta excepción”. Conviene, pues, plantearse el alcance normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si
el segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de modificación- de lo dispuesto por el legislador.
La respuesta que debemos dar a esa cuestión es que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición
de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una restricción excesiva de los derechos del
ciudadano beneficiario que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a la salud consagrado
por el artículo 43 de la Constitución. Por el contrario, el precepto reglamentario debe ser interpretado de tal forma que sus
prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla. Y ello es
perfectamente posible. Comenzando por el final, es claro que el añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios
privados no constituya “una utilización desviada o abusiva”, no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento
repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos “oportunamente”, adverbio que el reglamento añade y que no restringe
sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto
de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga
de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas “listas de espera” y
de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión. Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento
no hable solamente de “riesgo vital” sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula “urgente e inmediata
y de carácter vital” tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos autorizadores del recurso a la
sanidad privada más rigurosos que el querido por el legislador - riesgo vital- sino al contrario: el riesgo vital puede entenderse
como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y
urgente, lo que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del paciente en la correspondiente lista de
espera pero no necesariamente que tenga que ser intervenido ipso facto.
La cuestión fue abordada ya en dos sentencias de esta Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002) y 17/12/2003
(RCUD 63/2003). Es cierto que estas sentencias, dictadas en un momento en que estaba ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de
mayo, contemplan sin embargo hechos anteriores a dicha ley. Pero, habida cuenta de la sustancial similitud de los textos legales y
reglamentarios que se han ido sucediendo en la materia -y que ya hemos analizado con anterioridad- su doctrina es perfectamente
aplicable en la actualidad. Y así, aunque la sentencia de 14/10/2003 parte de que el reglamento -a la sazón el RD 63/1995- exige
cuatro requisitos, el análisis que a continuación se hace de los mismos va en el sentido que antes hemos postulado: se refunden
en dos parejas que, en definitiva, no hacen sino aclarar los dos requisitos exigidos por el legislador. En primer lugar, el Fundamento
de Derecho Segundo afirma lo siguiente: “Hemos de valorar si esa urgencia era o no “vital”. Término que en el Diccionario
de la Real Academia tiene dos acepciones: “perteneciente o relativo a la vida”, y “de suma importancia o trascendencia”. Obviamente
que el problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente
o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Si
el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de pérdida de la vida, así lo hubiera expresado
en términos tales como “peligro inminente de muerte”, pero no se hizo así. Se acudió a una expresión de mucho más
amplio contenido, “urgencia vital”, que hemos de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la
suma importancia o trascendencia”. Y a continuación, refiriéndose al uso de esas variadas expresiones en la ley y el reglamento,
concluye:”Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual
de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE)
no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto estimamos que concurría una urgencia vital ante el
riesgo de pérdida de la visión”. En segundo lugar, en relación a la imposibilidad de utilización de los servicios públicos ya a la no
utilización abusiva de la posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad privada, también hace un tratamiento conjunto
cuando afirma: “Que no hubo posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública es en este supuesto evidente. El tratamiento
único posible para la afección de la paciente no fue instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos meses después, siendo
así que sus propios facultativos lo estimaban necesario. Así lo evidencia la remisión de la beneficiaria a la medicina privada y la
instauración posterior del tratamiento”. Finalmente, parece patente en este supuesto que no se hizo una utilización desviada o
abusiva de la excepción. El conjunto de las circunstancias concurrentes más arriba expuestas así lo evidencia”. Y es que no cabe
otra interpretación: si se demuestra la imposibilidad de utilización de los medios públicos es del todo evidente que no se ha hecho
una utilización desviada o abusiva de los medios privados.

Este tratamiento jurisprudencial del problema se confirma en la segunda sentencia citada, la de 19/12/2003. En ella ya no se
habla de cuatro requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros aparecen ya refundidos. Y, como acabamos de ver,
es claro que los dos últimos son en realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD Segundo de dicha sentencia: “Con arreglo a
la norma reglamentaria, son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata
y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido
utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la
excepción”.
QUINTO A la luz de esa doctrina, es claro que el recurso debe ser estimado. La urgencia vital -con el alcance que debe darse
a esa expresión- en el caso de autos se desprende con claridad no solo del diagnóstico que consta en hechos probados sino, muy
fundamentalmente, de la actuación del propio Servicio Canario de Salud, que es quien envía al paciente a la Clínica Puerta de
Hierro y, ante la negativa de ésta a practicar la intervención, se pone en contacto con la Clínica Ruber y, concretamente, con Don
José Antonio para que acceda a realizar la intervención quirúrgica prescrita por el propio Servicio Canario, que mantiene al paciente
de baja médica y bajo control hasta el momento en que dicho doctor regresó de sus vacaciones, momento en que inmediatamente
se practicó la operación. Es decir, no fue el paciente quien decidió apartarse de la sanidad pública y acudir a la sanidad
privada sino que fue el propio Servicio Público de Salud quien le introdujo en ese camino. Por cierto, lo mismo ocurrió en el caso
de la citada sentencia de esta Sala Cuarta del TS de 20/10/2003, en la que podemos leer: “Diferencia relevante respecto a otros
asuntos similares enjuiciados, es la circunstancia de que el enfermo fue remitido a la medicina privada por la Inspección Médica,
ante la imposibilidad de seguir tratamiento adecuado a sus dolencias en los establecimientos hospitalarios del Sistema”. Y algo
más adelante: “En primer lugar es más que dudosa la concurrencia del presupuesto del problema: la utilización de servicios distintos
de los asignados. Según expresa el segundo de los hechos probados, «los propios facultativos de la sanidad pública, a través
de la Inspección Médica le remiten a un centro privado, como única alternativa a la degeneración macular que padece»”.
Y por esa misma razón, es evidente que la negativa del centro público de referencia a realizar la operación equivalía a la imposibilidad
de utilización de los medios públicos pues no es exigible al paciente que recorra, por propia iniciativa, otros hospitales
públicos de la península a la búsqueda de uno que acepte practicar la operación, cuando es el propio Servicio Canario de Salud
quien le dirige a la clínica privada, lo que demuestra que no hay, por parte del recurrente, ningún uso desviado o abusivo de la
posibilidad abierta por el legislador.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
FALLAMOS
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Procurador D. Roberto de Hoyos Mencía en
nombre y representación de D. Joaquín, contra la sentencia dictada el 19 de noviembre de 2010 por la Sala de lo Social del Tribunal
Superior de Justicia de Canarias, en Santa Cruz de Tenerife, en el recurso de suplicación núm. 374/10, que resolvió el formulado
contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 3 de Santa Cruz de Tenerife, de fecha 15 de octubre de 2009, recaída en
autos núm. 360/08, seguidos a instancia de D. Joaquín contra Servicio Canario de Salud, sobre cantidad. Casamos y revocamos la
sentencia recurrida y resolviendo en suplicación, confirmamos la sentencia de instancia. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Canarias, sede de Santa Cruz de Tenerife
,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.