PARALISIS CEREBRAL: Su impacto en la Cavidad Bucal
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<strong>PARALISIS</strong> <strong>CEREBRAL</strong>:<br />
<strong>Su</strong> <strong>impacto</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>Cavidad</strong> <strong>Bucal</strong><br />
Autor: Dra. Patricia DI NASSO<br />
Profesora Titu<strong>la</strong>r Efectiva asignatura At<strong>en</strong>ción Odontológica del Paci<strong>en</strong>te<br />
Discapacitado, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo,<br />
M<strong>en</strong>doza, Arg<strong>en</strong>tina. Magíster <strong>en</strong> Gestión de Organizaciones Públicas<br />
(Especialidad: Educación). Investigadora categoría 3, Especialista <strong>en</strong><br />
Odontología Prev<strong>en</strong>tiva y Social. Coordinadora Area Bebé Especial del C<strong>en</strong>tro<br />
de At<strong>en</strong>ción Odontológica al Discapacitado. Email: patdin@fodonto.uncu.edu.ar<br />
Introducción<br />
Tal es <strong>la</strong> magnitud y el <strong>impacto</strong> de los signos y síntomas que van<br />
pres<strong>en</strong>tando los niños con Parálisis Cerebral que normalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> región bucal o mejor dicho<br />
el área orofacial no son t<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> un primero mom<strong>en</strong>to. Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong><br />
odontología no ha dado respuesta a <strong>la</strong>s patologías orales que acompañan al niño paralítico<br />
cerebral y <strong>la</strong>m<strong>en</strong>tablem<strong>en</strong>te el <strong>impacto</strong> visual que se produce hace que se ofrezca como<br />
única solución a los problemas odontológicos: <strong>la</strong> anestesia g<strong>en</strong>eral, <strong>la</strong>s extracciones<br />
d<strong>en</strong>tarias múltiples y <strong>en</strong> definitiva un niño, futuro adulto desd<strong>en</strong>tado que t<strong>en</strong>drá,<br />
dificultades para comer, hab<strong>la</strong>r, sonreir, etc.<br />
Daniel concurrió al consultorio odontológico cuando t<strong>en</strong>ía 9 años, su<br />
parálisis cerebral había provocado problemas bucales no muy difer<strong>en</strong>tes de otros niños de<br />
su edad, pero seguram<strong>en</strong>te podrían haberse evitado como <strong>en</strong> otros niños de su edad si se<br />
hubieran insta<strong>la</strong>do <strong>la</strong>s medidas prev<strong>en</strong>tivas odontológicas adecuadas. Com<strong>en</strong>zó el<br />
tratami<strong>en</strong>to pero no lo terminó. A los 17 años, volvió a <strong>la</strong> consulta odontológica después de<br />
varios años de haber<strong>la</strong> abandonado. <strong>Su</strong> estado había empeorado porque eran <strong>la</strong>s piezas<br />
d<strong>en</strong>tarias definitivas <strong>la</strong>s afectadas. Pero ahora <strong>la</strong> vida de Daniel había cambiado ya que<br />
necesitaba sus di<strong>en</strong>tes. Daniel pintaba con <strong>la</strong> boca y sost<strong>en</strong>ía el pincel con el<strong>la</strong>. El exponer<br />
sus obras <strong>en</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires y haber ganado un premio habían sido el detonante para<br />
recobrar su salud bucal perdida.<br />
Re<strong>la</strong>ción Parálisis cerebral y salud bucal<br />
La Parálisis Cerebral es una <strong>en</strong>fermedad crónica del sistema<br />
neuromuscu<strong>la</strong>r, resultado de un temprano daño cerebral (1). Con el término Parálisis
Cerebral nos referimos a una alteración donde aparece: perturbación del tono muscu<strong>la</strong>r, <strong>la</strong><br />
postura y el movimi<strong>en</strong>to, pudiéndose asociar: problemas clínicos, s<strong>en</strong>soriales, perceptivos y<br />
de comunicación.<br />
Se afecta el <strong>en</strong>céfalo inmaduro y aunque se define como estática, <strong>la</strong>s<br />
manifestaciones clínicas a m<strong>en</strong>udo cambian con el tiempo, conforme madura el Sistema<br />
Nervioso C<strong>en</strong>tral.<br />
Esta lesión puede suceder durante <strong>la</strong> gestación (pr<strong>en</strong>atal), el parto<br />
(perinatal) o durante los primeros años de vida (postnatal), y puede deberse a difer<strong>en</strong>tes<br />
causas, como una infección intrauterina, malformaciones cerebrales, nacimi<strong>en</strong>to prematuro,<br />
asist<strong>en</strong>cia incorrecta <strong>en</strong> el parto, etc.<br />
Es un desord<strong>en</strong> motor persist<strong>en</strong>te, que aparece g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te antes de los<br />
3 años de vida, debido a una lesión neurológica no progresiva, que interfiere <strong>en</strong> el desarrollo<br />
normal del cerebro, persisti<strong>en</strong>do durante toda <strong>la</strong> vida. Aunque el trastorno motor es el<br />
elem<strong>en</strong>to fundam<strong>en</strong>tal, va acompañado, <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría de los casos, de trastornos de <strong>la</strong><br />
intelig<strong>en</strong>cia de tipo perceptivo, de conducta, apr<strong>en</strong>dizaje, etc.<br />
C<strong>la</strong>sificación e <strong>impacto</strong> <strong>en</strong> el complejo orofacial<br />
La c<strong>la</strong>sificación clínica se basa <strong>en</strong> <strong>la</strong> naturaleza del trastorno motriz, tono<br />
muscu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> distribución anatómica del problema. Para <strong>la</strong> Odontología nos interesa t<strong>en</strong>er<br />
muy c<strong>la</strong>ros estos tipos ya que <strong>la</strong>s repercusiones orofaciales son visibles y detectables<br />
tempranam<strong>en</strong>te:<br />
1. Espástica: (65%): significa rigidez, aum<strong>en</strong>to del tono muscu<strong>la</strong>r, se produce<br />
normalm<strong>en</strong>te cuando <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s nerviosas de <strong>la</strong> capa externa del cerebro o corteza,<br />
no funcionan correctam<strong>en</strong>te. Se subc<strong>la</strong>sifica por su localización <strong>en</strong>: Hemiplejía<br />
(30%): uni<strong>la</strong>teral, <strong>la</strong> mitad izquierda o <strong>la</strong> derecha del cuerpo está afectada,<br />
Cuadriplejía (30%): afecta a todas <strong>la</strong>s extremidades, los dos brazos y <strong>la</strong>s dos<br />
piernas, Diplejía (30%): afecta a <strong>la</strong>s dos piernas, pero los brazos están bi<strong>en</strong> o<br />
ligeram<strong>en</strong>te afectados.<br />
A nivel de <strong>la</strong> región orofacial <strong>la</strong> rigidez de los músculos provocan<br />
sobremordida o mordida cruzada (maloclusiones que son muy difíciles de tratar con<br />
aparatos de ortodoncia), empuje de <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua hacia de<strong>la</strong>nte, policaries debido a que al<br />
t<strong>en</strong>er problemas deglutorios, los alim<strong>en</strong>tos permanec<strong>en</strong> mucho tiempo <strong>en</strong> boca antes de<br />
ser tragados lo que lleva a que <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ca bacteriana desmineralice el esmalte d<strong>en</strong>tal. Los<br />
trastornos <strong>en</strong> el tono muscu<strong>la</strong>r hac<strong>en</strong> que les resulte muy difícil <strong>la</strong> higi<strong>en</strong>e bucal con los<br />
cepillos d<strong>en</strong>tales conv<strong>en</strong>cionales por lo cual el d<strong>en</strong>tista debe adaptar el mango de ellos<br />
para que puedan ser bi<strong>en</strong> tomados por el niño y estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> autoestima y <strong>la</strong> autonomía.<br />
Esto no asegura una correcta técnica de higi<strong>en</strong>e por lo cual debemos recurrir a los<br />
padres para que <strong>la</strong> complet<strong>en</strong>. Algo muy importante es el uso de pastas d<strong>en</strong>tales. En<br />
estos casos es preferible recurrir al uso de <strong>en</strong>juagatorios fluorados o antisépticos para<br />
humedecer el cepillo, no se recomi<strong>en</strong>dan los d<strong>en</strong>tífricos cuya espuma o sabor fuerte<br />
provoqu<strong>en</strong> arcadas o s<strong>en</strong>sación de ahogo <strong>en</strong> el niño por no poder salivar o <strong>en</strong>juagarse<br />
debidam<strong>en</strong>te.<br />
Cuando <strong>la</strong> parálisis cerebral va acompañada de trastornos convulsivos y el<br />
niño ingiere anticonvulsivantes, con frecu<strong>en</strong>cia ti<strong>en</strong><strong>en</strong> agregados azucarados para que
puedan ser tolerados por el niño y si no se realiza el cepil<strong>la</strong>do posterior provocará<br />
caries futura. Por otro <strong>la</strong>do estos medicam<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> agrandami<strong>en</strong>to<br />
de <strong>la</strong>s <strong>en</strong>cías (hiperp<strong>la</strong>sia gingival por di<strong>la</strong>ntina) que desde el principio hay que contro<strong>la</strong>r<br />
con cepil<strong>la</strong>do, masajes gingivales y el uso de antisépticos (clorhexidina) para evitar o<br />
demorar <strong>la</strong> cirugía ya que al no poder evitar los anticonvulsivos <strong>la</strong>s <strong>en</strong>cías pued<strong>en</strong> volver<br />
a crecer.<br />
2. Atetosis (20%): se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran afectados los núcleos de <strong>la</strong> base, se caracteriza por<br />
movimi<strong>en</strong>tos involuntarios promin<strong>en</strong>tes y/o tono muscu<strong>la</strong>r fluctuante con<br />
coreoatetosis, el subtipo más común, los músculos cambian rápidam<strong>en</strong>te de flojos a<br />
t<strong>en</strong>sos. <strong>Su</strong>s brazos y sus piernas se muev<strong>en</strong> de una manera descontro<strong>la</strong>da, y puede<br />
ser difícil <strong>en</strong>t<strong>en</strong>derles debido a que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultad para contro<strong>la</strong>r su l<strong>en</strong>gua, <strong>la</strong><br />
respiración y <strong>la</strong>s cuerdas vocales.<br />
A nivel bucal ti<strong>en</strong><strong>en</strong> trastornos de <strong>la</strong> deglución (dificultad al tragar) y del<br />
control de <strong>la</strong> saliva (incontin<strong>en</strong>cia salival). El control inadecuado de los músculos de <strong>la</strong><br />
garganta, <strong>la</strong> boca y <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua conduce a veces al problema de babeo. El babear puede<br />
causar irritación grave de <strong>la</strong> piel, lesiones <strong>en</strong> los <strong>la</strong>bios (paspaduras), y por ser<br />
socialm<strong>en</strong>te inaceptable, puede conducir al ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to de los niños afectados. Los<br />
fármacos l<strong>la</strong>mados anticolinérgicos disminuy<strong>en</strong> el flujo de <strong>la</strong> saliva pero pued<strong>en</strong> causar<br />
efectos secundarios significativos como sequedad de <strong>la</strong> boca y digestión inadecuada.<br />
Por otra parte al disminuir <strong>la</strong> secreción salival provocan <strong>la</strong> eliminación de el<strong>la</strong> como un<br />
factor de protección importantísimo contra <strong>la</strong>s caries.<br />
3. Atáxica (15%): se afecta el cerebelo, hay dificultades para contro<strong>la</strong>r el equilibrio,<br />
y si apr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a caminar lo harán de una manera bastante inestable. son prop<strong>en</strong>sos a<br />
t<strong>en</strong>er movimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s manos y un hab<strong>la</strong>r tembloroso.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te concurr<strong>en</strong> a <strong>la</strong> consulta odontológica cuando por su<br />
desequilibrio, ca<strong>en</strong> y se produc<strong>en</strong> traumatismos, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los di<strong>en</strong>tes<br />
anteriores. Como medida prev<strong>en</strong>tiva se puede recurrir a protectores bucales como los<br />
que usan los deportistas. Por otra parte, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral estas disfunciones neuromuscu<strong>la</strong>res<br />
pued<strong>en</strong> provocar que el niños rechine los di<strong>en</strong>tes (bruxismo) que de acuerdo a <strong>la</strong> fuerza<br />
se escuche como fricciona, <strong>en</strong> estos casos puede recurrirse a p<strong>la</strong>cas de re<strong>la</strong>jación que<br />
deberán cambiarse periódicam<strong>en</strong>te ya que son perforadas después de un tiempo.<br />
MOTRICIDAD BUCOFACIAL<br />
Cuando estamos <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de un niño con trastornos de tipo motor, el primer paso es<br />
realizar una evaluación del área bucomaxilofacial. Podríamos partir de acuerdo a <strong>la</strong><br />
complejidad de <strong>la</strong> afectación <strong>en</strong> 4 grados:<br />
I Defectos articu<strong>la</strong>res discretos<br />
II Articu<strong>la</strong>ción dificultosa pero todos <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> al paci<strong>en</strong>te<br />
III Sólo lo <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> los familiares más próximos o personas acostumbradas a estas<br />
dificultades<br />
IV La expresión oral es imposible. Dificultades graves para <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación
Regu<strong>la</strong>ción<br />
Cuando <strong>la</strong> Motricidad Orofacial está alterada el niño utiliza los medios perceptivos<br />
motores que están a su alcance por lo cual se produce un aum<strong>en</strong>to de los movimi<strong>en</strong>tos<br />
anormales exist<strong>en</strong>tes. Un ejemplo, se da <strong>en</strong> aquellos niños con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> protrusión<br />
lingual (llevar <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua hacia de<strong>la</strong>nte) al observarlo con at<strong>en</strong>ción veremos que saca más <strong>la</strong><br />
l<strong>en</strong>gua.<br />
Alim<strong>en</strong>tación: Podemos <strong>en</strong>contrar dificultades funcionales <strong>en</strong> los sigui<strong>en</strong>tes mom<strong>en</strong>tos: En<br />
<strong>la</strong> succión, al tomar alim<strong>en</strong>tos, para ret<strong>en</strong>er alim<strong>en</strong>tos y saliva, cuando se produce <strong>la</strong><br />
masticación y mezc<strong>la</strong> de alim<strong>en</strong>tos, para tragar líquidos y <strong>en</strong> <strong>la</strong> deglución (al Pr<strong>en</strong>der,<br />
Masticar o Deglutir (transporte).<br />
ALTERACION de <strong>la</strong> MOTRICIDAD BUCOFACIAL<br />
1) EXTENSION ACTIVA del CUELLO<br />
Por postura patológica del eje corporal<br />
Cierre imperfecto de <strong>la</strong> tráquea<br />
Estirami<strong>en</strong>to de los músculos que desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> el maxi<strong>la</strong>r y<br />
dificultad para cerrar <strong>la</strong>s arcadas d<strong>en</strong>tarias<br />
2) CONTRACCION de MUSCULOS del CUELLO<br />
Maxi<strong>la</strong>r superior hacia atrás, limitación del movimi<strong>en</strong>to<br />
anteroposterior de <strong>la</strong> mandíbu<strong>la</strong><br />
Trastornos funcionales<br />
falsas rutas<br />
tos<br />
Se estira <strong>la</strong> base de <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua,<br />
que se deforma y se forman 2<br />
canales directos a <strong>la</strong> <strong>la</strong>ringe.<br />
Trastornos funcionales<br />
La mandíbu<strong>la</strong> se ubica <strong>en</strong> una posición<br />
hacia tras (retrognatismo)<br />
Disminución de movimi<strong>en</strong>tos de mejil<strong>la</strong>s Dificulta succión y posteriorm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong><br />
mezc<strong>la</strong> del bolo<br />
Limitación de los movimi<strong>en</strong>tos de <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua <strong>Su</strong>cción, mezc<strong>la</strong> del bolo y transporte<br />
de bolo ineficaces<br />
Cuello ext<strong>en</strong>dido Boca abierta<br />
Arcadas d<strong>en</strong>tarias sin contacto<br />
Se altera el transporte del bolo<br />
Los <strong>la</strong>bios no se juntan <strong>Su</strong>cción alterada<br />
Dificultad <strong>en</strong> ret<strong>en</strong>ción de alim<strong>en</strong>tos y<br />
saliva<br />
3) CONTROL de <strong>la</strong> PARTE ANTERIOR INEXISTENTE o INSUFICIENTE<br />
Traerá como consecu<strong>en</strong>cia: <strong>Su</strong>cción y mezc<strong>la</strong> de alim<strong>en</strong>tos ineficaces, alim<strong>en</strong>tos pegados al pa<strong>la</strong>dar,<br />
depósito de saliva<br />
4) APERTURA ACTIVA y EXAGERADA de BOCA ASOCIADA a PROTRUSIÓN de LENGUA
Traerá como consecu<strong>en</strong>cia: <strong>Su</strong>cción poco eficaz, si contacta <strong>la</strong> cuchara protruye <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua (se va<br />
hacia de<strong>la</strong>nte) y empuja alim<strong>en</strong>tos hacia fuera, traga sólo una parte y expulsa el resto. Cuando <strong>la</strong><br />
cabeza se inclina hacia atrás, los alim<strong>en</strong>tos desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> sin control hacia <strong>la</strong> faringe<br />
5) HIPOTONIA de LABIOS<br />
Traerá como consecu<strong>en</strong>cia: Labios no cierran y el líquido se escapa por <strong>la</strong>s comisuras, no se pued<strong>en</strong><br />
tomar los alim<strong>en</strong>tos de <strong>la</strong> cuchara o el t<strong>en</strong>edor y se produce el escape de saliva o alim<strong>en</strong>tos<br />
semilíquidos<br />
POR DONDE EMPEZAMOS?<br />
La Odontología ti<strong>en</strong>e mucho que aportar además de <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción de caries y<br />
<strong>en</strong>fermedad de <strong>la</strong>s <strong>en</strong>cías, pero siempre trabajando <strong>en</strong> conjunto con otros profesionales de <strong>la</strong> salud.<br />
Antes de <strong>en</strong>contrarnos con el niño <strong>en</strong>fermo <strong>en</strong> el consultorio, muchas cosas podrían hacerse. Aquí van<br />
algunas suger<strong>en</strong>cias:<br />
ADQUISICION de <strong>la</strong> MASTICACION<br />
Al estar <strong>la</strong> cabeza <strong>en</strong> posición exagerada hacia atrás porque predominan los músculos ext<strong>en</strong>sores del<br />
cuello es fundam<strong>en</strong>tal lograr un ESTADO de RELAJACION a través de:<br />
Cabeza 40° con el tronco<br />
Re<strong>la</strong>jar <strong>la</strong> mandíbu<strong>la</strong> moviéndo<strong>la</strong> hacia abajo y ade<strong>la</strong>nte<br />
Re<strong>la</strong>jar los músuculos de <strong>la</strong>s mejil<strong>la</strong>s (maseteros) con movimi<strong>en</strong>tos hacia abajo y arriba de <strong>la</strong><br />
mandíbu<strong>la</strong> con ap<strong>en</strong>as un cantacto ligero de di<strong>en</strong>tes<br />
Permitirá al niño un estado de bi<strong>en</strong>estar y alcanzar una comunicación a través de <strong>la</strong> mirada, por lo<br />
cual, el otro deberá colocarse a su altura.<br />
Qué ejercicios podemos aplicar?<br />
(siempre a partir del juego con el niño)<br />
Lograremos:<br />
Contacto del dedo del adulto sobre el<br />
Cierre <strong>la</strong>bial<br />
<strong>la</strong>bio del niño<br />
Golpeteo del contorno de <strong>la</strong>bios Apriete <strong>la</strong>bial<br />
Contacto del dedo con mucosa <strong>la</strong>bial Labios avanzan hacia de<strong>la</strong>nte<br />
La l<strong>en</strong>gua avanza y <strong>la</strong> punta toca el dedo<br />
Dedo <strong>en</strong> el borde <strong>la</strong>teral de <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua<br />
La l<strong>en</strong>gua retrocede (es útil para triturar<br />
<strong>en</strong> zona de premo<strong>la</strong>res<br />
empujando el alim<strong>en</strong>to <strong>en</strong> premo<strong>la</strong>res)<br />
Dedo <strong>en</strong> parte media de <strong>la</strong> l<strong>en</strong>gua Se forma un canal que sube al pa<strong>la</strong>dar y<br />
aparece <strong>la</strong> succión<br />
SUCCION<br />
Maxi<strong>la</strong>r inferior realiza movimi<strong>en</strong>tos anteroposteriores<br />
Participan mejil<strong>la</strong>s<br />
Presión de <strong>la</strong>bios rodeando el dedo<br />
PRIMERAS ESTIMULACIONES<br />
T<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad del niño al contacto cutáneo<br />
1) Tocar con suavidad <strong>la</strong> cara
1° Desde <strong>la</strong> zonas más alejadas de <strong>la</strong> boca<br />
Luego llegar al <strong>la</strong>bio inferior pero deslizándose desde <strong>la</strong>s mejil<strong>la</strong>s (porque ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os<br />
corpúsculos s<strong>en</strong>sitivos que el <strong>la</strong>bio superior y <strong>la</strong>s a<strong>la</strong>s de <strong>la</strong> nariz)<br />
COMIDAS<br />
Niño autoválido: a los 3 años consigue:<br />
Alim<strong>en</strong>tarse con cuchara solo<br />
Beber con jarra con asa<br />
En el niño con alteración motora del eje del cuerpo, miembros superiores y región orofacial deb<strong>en</strong><br />
reducirse <strong>la</strong>s dificultades al comer con <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes recom<strong>en</strong>daciones:<br />
Niño s<strong>en</strong>tado, estable, altura sufici<strong>en</strong>te con re<strong>la</strong>ción a <strong>la</strong> mesa.<br />
Forma y dim<strong>en</strong>sión de asi<strong>en</strong>tos<br />
Mesa <strong>en</strong> forma de U invertida, para estabilizar el tronco y apoyar los brazos<br />
<strong>Su</strong>perficie antideslizante sobre <strong>la</strong> mesa<br />
Adaptar <strong>la</strong> cuchara (mango para mejorar el agarre)<br />
Vaso con 1 o 2 asas y con tapa<br />
Los B<strong>en</strong>eficios de Trabajar <strong>en</strong> Equipo<br />
Es sumam<strong>en</strong>te importante que todos los que trabajan con el niño con<br />
Parálisis Cerebral compartan información e intercambi<strong>en</strong> saberes y opiniones acerca de los<br />
avances o retrocesos de <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas.<br />
Por supuesto que cuanto antes se realice el diagnóstico y se instale un<br />
Programa de At<strong>en</strong>ción Temprana m<strong>en</strong>or será el tiempo <strong>en</strong> que se interioric<strong>en</strong> hábitos<br />
patológicos que luego result<strong>en</strong> más difícil de corregir.<br />
Los Padres, los Educadores, Médicos, Kinesiólogos, Fonoaudiólogos,<br />
Terapeutas del L<strong>en</strong>guaje, Psicólogos, Terapeutas ocupacionales y por supuesto Odontólogos<br />
conforman un Equipo de Salud , todos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> información vital que necesita ser tomada<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta cuando se formule el programa para el niño.<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
Koch, Modeer, et. Col. Odontopediatría: Enfoque clínico. Ed. Panamericana, Arg<strong>en</strong>tina, 1994.<br />
Zuluaga, J. Neurodesarrollo y Estimu<strong>la</strong>ción, Ed. Panamericana, 2004<br />
Costa de Souza, A., Ferraretto, I., Paralisia Cerebral: aspectos práticos, Memnon Ediciones ci<strong>en</strong>tíficas, Brasil,<br />
1998<br />
Le Métayer, M., Reeducación Cerebromotriz del Niño Pequeño: Educación terapéutica, Ed. Masson, 1995