Memòria projecte executiu - Ibiza

SIS 14
NOM DE L'EMPRESA
PERSONA DE
CONTACTE
NOM
ADREÇA
TFN FAX E-MAIL
ASSUMEIX EL PLA DE SEGURETAT SI NO
DESCRIPCIÓ DE LES ACTIVITATS A EXECUTAR
DATA D'INICI
EQUIPS I EINES A UTILITZAR A L'OBRA
RISCS ESPECÍFICS DE LA ACTIVITAT A L'OBRA
RESPONSABLE DE
SEGURETAT A L'OBRA CATEGORIA
NOM
PROFESSIONAL
PROCEDIMENT D'INFORMACIÓ PREVENTIVA
DATA
DATA FINAL DE
L'ACTIVITAT
_ _ / _ _ / _ _ _ _ / _ _ / _ _
DNI
_ _ / _ _ / _ _
NUM. TREBALLAT
EL RESPONSABLE DE SEGURETAT A L'OBRA DECLARA:
A) CONEÌXER I ESTAR INFORMAT DELS CONTINGUTS DE L'ESTUDI I DEL PLA DE SEGURETAT I SALUT APLICABLES A L'OBRA,
ASÍ COM DELS PROCEDIMENTS D'ACCÉS I D'EMERGÈNCIA
B) QUE TOT EL PERSONAL AL SEU CÀRREG EN AQUESTA OBRA (PROPI O SUBCONTRACTAT) DISPOSI DE FORMACIÓ
ESPECÍFICA DE PREVENCIÓ DE RISCS LABORALS ( S'ACOMPANYA CERTIFICAT DE FORMACIÓ), HA REBUT ELS EQUIPS +
DE PROTECCIÓ INDIVIDUAL PROPIS DE LA SEVA ACTIVITAT I ÉS APTA PER LA REALITZACIÓ DE L'ACTIVITAT
CONTRACTADA SEGONS EL RECONEIXEMENT MÉDIC PREVI
RELACIÓ D'EMPRESES A SUBCONTRACTAR (Fins la data):
NOM I FIRMA CONTRACTISTA NOM I FIRMA RESPONSABLE DE
SEGURETAT
TFN.
NOM OBRA
REBUT PER EL COORDINADOR DE
SEGURETAT