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Situación clínica en oncología Masa cervical en una perra CASO CLÍNICO: Se remite a la consulta de oncología del Hospital Clínico Veterinario Complutense (HCVC) una perra mestiza entera de 9 años de edad y 38 kg de peso para evaluar una masa cervical de 2 meses de evolución, sin sintomatología asociada. La paciente ha sido tratada con prednisona sin respuesta positiva. La exploración física no muestra alteraciones significativas, salvo la presencia de una masa en la porción media del lado izquierdo del cuello, dura, de movilidad reducida, no dolorosa; por su grado de adherencia es difícil determinar las medidas exactas (aproximadamente 5 cm de diámetro transversal). CUESTIONES 1. A la vista de la sintomatología y datos de la exploración física de la paciente, ¿cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales? 2. ¿Cuál sería el plan diagnóstico más apropiado? 1 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Los principales diagnósticos diferenciales de las masas cervicales son: 1. Procesos no neoplásicos: • Obstrucción o inflamación de la glándula salivar (sialocele / sialoadenitis). • Linfadenopatía reactiva. • Abscesos / granulomas (frecuentemente por cuerpo extraño). • Formaciones quísticas (hematomas, seromas). 2. Procesos neoplásicos: • Adenocarcinoma de glándula salivar (normalmente carcinomas). • Linfoma. • Metástasis ganglionar de otras neoplasias (carcinoma de células escamosas de amígdala, melanoma oral). • Tumor de cuerpo carotídeo. • Tumor tiroideo. • Otros tumores (sarcomas de estructuras cervicales). La localización de la masa en la anatomía cervical puede ayudar a limitar la lista de diferenciales. Generalmente, las masas salivares o ganglionares se localizan más próximas al arco mandibular, aunque si adquieren gran tamaño e/o infiltración pueden desplazarse caudalmente. Consulta Difus Vet 2011; 179: 69-74. Adrián BArAhonA; María González; Sara GArcíA; elena M. MArtínez de Merlo. Dpto. Medicina y Cirugía Animal; Hospital Clínico Veterinario Complutense. Facultad de Veterinaria de la UCM 28040 Madrid consulta • 69
Podemos ayudarle en su actividad: Diez ejemplares impresos y un documental en DVD Síndrome vestibular en el perro y el gato Sopesando lo bueno y lo malo E l sistema vestibular es responsable de mantener el animal orientado respecto a la gravedad. Es el sistema sensorial que mantiene la posición de los ojos, cuerpo y extremidades respecto a la posición de la cabeza. Para localizar, diagnosticar y pronosticar la alteración subyacente es esencial interpretar correctamente los déficits neurológicos y la localización neuroanatómica precisa. El examen neurológico puede confirmar si la disfunción vestibular es de origen periférico o del sistema nervioso central. Las enfermedades vestibulares periféricas incluyen el síndrome vestibular idiopático que, a pesar de su dramática presentación clínica, puede mejorar sin tratamiento. Por lo contrario, las enfermedades vestibulares centrales tienen generalmente un peor pronóstico. Anatomía y fisiología Para el enfoque clínico, los componentes anatómicos del sistema vestibular se dividen en componentes periféricos y centrales. Los componentes periféricos del sistema vestibular se encuentran en la porción petrosa del hueso temporal (en lo que es conocido como el oído interno) (figura 1) y constan del órgano receptor y axones periféricos de la rama vestibular del VIII par craneal. Los componentes centrales (figura 2) del sistema vestibular incluyen los núcleos vestibulares en la médula y las proyecciones vestibulares del cerebelo, médula espinal y tronco del encéfalo rostral. Los órganos receptores constan del sáculo, utrículo y los canales semicirculares y detectan la posición y movimiento de la cabeza en el espacio. Esta información se convierte en señales eléctricas que viajan a lo largo del VIII par craneal hasta el tronco del encéfalo. Los núcleos vestibulares reciben esta información y envían mensajes a varias partes del cuerpo para cumplir las siguientes funciones: Canal auditivo externo Hueso petroso temporal Consulta Difus Vet 2011; 179: 37-44. Conductos semicirculares Cóclea VIII VII Tronco simpático Bulla timpánica = Tractos largos (ej. vías de propiocepción + motoras) = Núcleos cerebelares = Núcleos vestibulares (VIII par craneal) ❶ Hacia la medula espinal vía el tracto vestibuloespinal para ejercer un efecto facilitador en los músculos extensores de la extremidad ipsilateral. ➋ Hacia los ojos vía el fascículo longitudinal medial para controlar los músculos implicados en el movimiento de los ojos (pares craneales III, IV y VI). Mark Lowrie MA VetMB, DipECVN, MRCVS European Specialist in Veterinary Neurology Davies Veterinary Specialists, Manor Farm Business Park, Higham Gobion, Hertfordshire, SG5 3HR, United Kingdom Figura 1 Representación esquemática de los componentes del oído interno y estructuras relacionadas. Figura 2 Representación esquemática de los componentes del sistema vestibular. consulta • 37 RESPUESTAS 56 • consulta Figura 2: Visita inicial: amplias pápulas sobre el labio superior izquierdo. CUESTIONES: 1 ¿Qué diagnósticos diferenciales consideraría? 2 ¿Qué pruebas diagnósticas estarían indicadas? Figura 3: Visita inicial: ulceración, costras hemorrágicas y pápulas sobre el puente de la nariz. 1 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES ❶ Pioderma infeccioso o estéril y síndrome de celulitis. ➋ Foliculitis eosinofílica / furunculosis de la cara. ➌ Dermatitis y linfadenitis juvenil estéril piogranulomatosa (“celulitis juvenil”). ➍ Poco probable: demodicosis, dermatofitosis. 2 - PRUEBAS DE LABORATORIO • Improntas a partir del flujo procedente de las lesiones papulares (figura 4): número elevado de eosinófilos. Presencia de numerosos macrófagos. • Tricograma: resultados no relevantes. • Biopsias de piel (figuras 5 y 6): Se obtuvieron dos muestras (biopsias punch de 8 mm) bajo anestesia general a partir de lesiones no ulceradas. La epidermis mostraba acantosis leve. La dermis superficial e intermedia presentaba acúmulos densos de eosinófilos con forma de llama. En la sección del labio había foliculitis luminal con acúmulos polimorfos. Algunos eran eosinófilos. Las glándulas sebáceas se mostraban hiperplásicas y dilatadas. El número de Figura 4: Improntas a partir de lesiones papulares vaciadas: folículos en anagen era normal. No se elevado número de eosinófilos. Presencia de macrófagos. observaron bacterias, Demodex, levaduras ni dermatofitos. Diagnóstico morfológico: dermatitis eosinofílica profunda perivascular y foliculitis. • Cultivo tisular (bacteriología): Ausencia de bacterias a las 48 horas de la incubación aeróbica y anaeróbica. la anestesia se llevó a cabo con isoflurano administrado mediante mascarilla de campana, y posteriormente se colocó un tubo endotraqueal sin balón (ID 3 mm) (imagen 3). Como analgésico pre y postoperatorio se empleó buprenorfina (0,02 mg/kg IM cada 24 horas). Se realizó una monitorización rutinaria de capnometría y ECG durante toda la intervención. El abordaje quirúrgico se llevó a cabo mediante laparotomía por línea alba, ligeramente lateralizada (imagen 4) para evitar seccionar la vena abdomi- Figura 3: La laringe ocupa una posición rostral y carece de epiglotis, nal ventral que recorre longitudinal- facilitando la intubación endotraqueal. mente la porción ventral del abdomen casi adherida a la línea alba. En caso de sección accidental se puede ligar el vaso sin que ello suponga, en la mayoría de los casos, daño irreparable para la supervivencia del paciente. La técnica de la cistotomía en muy similar a la de los carnívoros domésticos. Se colocaron dos puntos de sutura con nailon 2/0 para elevar la vejiga (figura 5) y se incidió en la cara dorsal del cuerpo vesical. El urolito, de consistencia pétrea, estaba rodeado externamente de una pasta semisólida de microesferas de ácido úrico y sustancia mucoide (considerada como fisiológica) (figuras 6 y 7). Se recomienda aislar el campo operatorio con paños o gasas estériles, así como aspirar y lavar a fondo la vejiga y uretra tras la extracción de cálculo. La pared vesical de suturó con Poliglecaprona (Monocryl ®) 4/0 empleando un doble patrón continuo de Cushing (figura 8). La cirugía se completó con una sutura continua simple abarcando todas las capas de la pared abdominal (figura 9), y una combinación de puntos simples y en “X” para cerrar la piel (figura 10). Figura 4: Laparotomía por línea alba evitando dañar la vena abdominal ventral. Figura 6: Una masa de consistencia gelatinosa (fisiológica) rodea al cálculo. Figura 5: Exteriorización y elevación de la vejiga mediante 2 suturas de nailon. Figura 7: Extracción del urolito de consistencia pétrea, compuesto principalmente por ácido úrico. consulta • 51 3 - DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE Figuras 2 y 3: Imágenes citológicas de una masa cervical (May-Grünwald-Giemsa, 40x). CUESTIONES 3. En función de las pruebas realizadas ¿cuál es el diagnóstico más probable? 4. ¿Considera necesario realizar más pruebas diagnósticas antes de plantear un plan terapéutico? 5. ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico más adecuado en función de las pruebas realizadas? ¿Se podría plantear alguna prueba adicional que ayudase a valorar las posibilidades terapéuticas reales de cada paciente? En la ecografía realizada se observó una masa ovalada de ecogenicidad mixta de aproximadamente 6 cm de longitud, de contorno liso y límites bien definidos, que se encuentra en situación lateral y a la izquierda del tercio craneal de la tráquea. Entre la masa y la tráquea, en corte transversal, se visualiza una estructura compatible con el lóbulo izquierdo del tiroides, de 1 cm de diámetro, que no parece estar unida a la masa, aunque no puede descartarse con seguridad. La citología mostró un componente sanguíneo significativo. Se observó una población tisular constituida por células con una cantidad moderada de citoplasma, claro o ligeramente basófilo, que tiende a exfoliar en grupos. Estos grupos pueden aparecer como núcleos libres, que parecen desnudos, incluidos en una matriz pálida, distinguiéndose los bordes citoplasmáticos sólo en algunas células. Se observó material coloide amorfo y eosinofílico adherido a los grupos celulares. Los núcleos presentaban ligeras variaciones de forma y tamaño. Aunque en este caso la ecografía no permitió identificar el origen de la masa, la descripción citológica es compatible con tumor tiroideo. Sólo en un 50% de las muestras procedentes de tiroides es posible establecer un diagnóstico citológico, ya que el tejido tiroideo neoplásico tiene una alta densidad vascular, lo que conlleva que las muestras se contaminen fácilmente con sangre. Por ello, las muestras procedentes de una masa compatible con tiroides siempre deben realizarse mediante la técnica de punción (sin aspiración) con aguja fina, para minimizar la hemodilución. Como se ha comentado, la exploración ecográfica previa permite delimitar las zonas más adecuadas para realizar esta punción. Si se consiguen muestras tisulares (en ocasiones, las células se acumulan en el borde de la extensión), el tejido tiroideo suele exfoliar con las características típicas de tumor neuroendocrino descritas en el informe. Algunas células pueden presentar gránulos citoplasmáticos, azul-negruzcos (gránulos de tirosina) en número y tamaño variable, pero este hallazgo no es constante (figura 4). consulta • 71 Dr. Alex F. KOUTINAS DVM, PhD, Dip. ECVD Professor of Companion Animal Internal Medicine and Dermatology Companion Animal Clinic, Faculty of Veterinary Medicine, Aristotle University of Thessaloniki GREECE Situación clínica en dermatología CASO CLÍNICO: U n perro de caza griego (Gekas), macho entero, de 4 años de edad y 24 kg, es remitido a la unidad de dermatología de la Facultad de Veterinaria con una historia de pododermatitis pruriginosa de intensidad leve a moderada, de 10 meses de duración, que comenzó en los pies delanteros, progresando a los traseros. Inicialmente, su veterinario había prescrito un antibiótico tópico (cefaclor) y antifúngicos (terbinafina), sin mejoría. Los análisis de laboratorio solicitados por su veterinario no revelaron anormalidad alguna en el hemograma, la bioquímica sérica y el perfil tiroideo (T4 total, T4 libre, TSH canina), siendo negativa la serología, mediante inmunofluorescencia, frente a Leishmania infantum. El protocolo de vacunaciones estaba completo, aunque el perro nunca había sido desparasitado contra vermes internos y solo ocasionalmente había sido tratado con un spray de fipronilo (Frontline ® , Merial). El paciente estaba alojado con otros 15 perros de caza en una perrera improvisada, con el suelo húmedo y lleno de suciedad y heces. Ninguno de los restantes perros mostraba una condición similar. Al ingreso, el examen físico no mostró alteraciones, excepto en la articulación tarsal izquierda, que estaba hinchada y crepitaba, aunque no era dolorosa. Las lesiones cutáneas principales mostraban una distribución casi simétrica y se limitaban a las caras dorsales y ventrales de todos los pies, a los muslos, extendiéndose por debajo de las tuberosidades isquiáticas, y a las caras craneales de carpos y metacarpos (figura 1). Figura 1. Vista frontal del pie delantero izquierdo mostrando paroniquia (lechos ungueales hinchados y con hipotricosis), leve onicomegalia y alopecia con hiperpigmentación y liquenificación en la unión metacarpodigital. 72 • consulta Consulta Difus Vet 2007; 138: 73-74. Próxima edición de la Guía Terapéutica de 2012 Sólo para suscriptores Beca de 30 euros en formación online DESCRIPCIÓN DE ESPECIALIDADES ARTÍCULOS DE REVISIÓN www.inveta.org Sólo para suscriptores Acceso completo a CONSULTAVET Sólo para suscriptores Disponga de TODOS los artículos completos y con fotografías publicados en consulta en los últimos 14 años (cerca de 900 trabajos originales y más de 2000 abstracts). 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Más información y suscripciones en: CONSULTA DE DIFUSIÓN VETERINARIA Tel: (+34) 964 72 44 66 consulta@consultavet.org www.consultavet.org Sólo para suscriptores
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