PRESENTACIÓN SINCRÓNICA DE PAPILOMA INVERTIDO CON ...
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NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA<br />
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2001<br />
<strong>PRESENTACIÓN</strong> <strong>SINCRÓNICA</strong> <strong>DE</strong> <strong>PAPILOMA</strong><br />
<strong>INVERTIDO</strong> <strong>CON</strong> FOCO <strong>DE</strong> CARCINOMA<br />
TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL <strong>DE</strong>RECHA Y<br />
CARCINOMA UROTELIAL VESICAL<br />
J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ*, I. AMAT VILLEGAS*<br />
Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Navarra. Pamplona.<br />
PALABRAS CLAVE:<br />
Papiloma invertido. Pelvis renal. Carcinoma transicional. Endourología.<br />
KEY WORDS:<br />
Inverted papilloma. Renal pelvis. Transitional cell carcinoma. Endourology.<br />
Actas Urol Esp. 25 (10): 750-754, 2001<br />
RESUMEN<br />
Presentamos un caso de asociación sincrónica de papiloma invertido (P.I) con foco de carcinoma transicional<br />
en pelvis renal derecha (pT 2 G 1 ) y carcinoma urotelial en pared lateral izquierda de vejiga (T 1 G 2 ).<br />
El papiloma invertido urotelial es un tumor poco frecuente, generalmente benigno que constituye el 2,2%<br />
de los tumores uroteliales. Aunque su localización más frecuente es la vesical (90%), y dentro de ella en trígono<br />
y cuello, también puede aparecer en T.U.S “tracto urinario superior” (7-8%) o en uretra (3%).<br />
Aconsejamos un seguimiento cercano tras su tratamiento conservador ya que existe la posibilidad de<br />
recidivas y asociación a carcinoma transicional tanto de forma sincrónica como asincrónica.<br />
ABSTRACT<br />
We report a case with synchronous presentation of inverted papilloma (I.P) and transitional cell carcinoma<br />
of the right renal pelvis (pT 2 G 1 ) associated to urothelial carcinoma on left lateral wall of the bladder<br />
(T 1 G 2 ).<br />
Urothelial inverted papilloma is an uncommon, generally benign tumor that account for 2.2% of all urothelial<br />
tumors. Although the preferred location is the bladder (90%), above all in trigone and bladder neck,<br />
also can be located at the UUT “upper urinary tract” (7-8%) and urethra (3%).<br />
A close follow-up is recommended after conservative therapy, mainly endoscopic procedure, due to likelihood<br />
of recurrence and synchronous or metachronous association with transitional cell carcinoma.<br />
El P.I se considera en general una lesión benigna<br />
no exenta de una remota posibilidad de<br />
transformación o asociación maligna. Está descrito<br />
que cerca del 10% de los pacientes tienen en<br />
algún momento carcinoma de células transicionales1<br />
, bien sincrónica o metacrónicamente, en la<br />
misma lesión o en otra región. Además con fre-<br />
750<br />
cuencia, cuando se localizan en el T.U.S. son considerados<br />
y tratados como un tumor urotelial.<br />
Esta problemática puede aliviarse si somos cuidadosos<br />
en su diagnóstico y tratamiento inicial<br />
utilizando procedimientos endourológicos, valiosos<br />
también en el seguimiento necesario de estos<br />
pacientes.
<strong>PRESENTACIÓN</strong> <strong>SINCRÓNICA</strong> <strong>DE</strong> <strong>PAPILOMA</strong> <strong>INVERTIDO</strong> <strong>CON</strong> FOCO <strong>DE</strong> CARCINOMA TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL <strong>DE</strong>RECHA<br />
CASO CLÍNICO<br />
Presentamos un paciente de 69 años sin antecedentes<br />
clínicos de interés que ingresó en nuestro<br />
Servicio por hematuria y dolor en fosa renal<br />
derecha tipo cólico.<br />
La exploración física y parámetros analíticos en<br />
sangre fueron normales. En una UIV se demostró<br />
normofuncionalismo bilateral y una imagen lacunar<br />
en pelvis renal derecha que no se modificaba<br />
en las distintas proyecciones. El cistograma reveló<br />
un defecto de replección en cara lateral izquierda<br />
(Fig. 1).<br />
Bajo la sospecha de tumor urotelial multifocal<br />
se realizó TAC abdominopélvico que confirmó<br />
los defectos de relleno descritos, sugiriendo que<br />
ambas lesiones ocupacionales estaban en relación<br />
con proceso expansivo urotelial, descartando<br />
al mismo tiempo infiltración de grasa, órganos<br />
vecinos, adenopatías, así como metástasis<br />
(Fig. 2).<br />
Con esta sospecha clínica se decidió estudio<br />
endoscópico diagnóstico y terapéutico bajo anestesia,<br />
encontrando tumor papilar exofítico en cara<br />
FIGURA 1: UIV. Imagen lacunar en pelvis renal derecha y<br />
defecto de replección en cara lateral izquierda de vejiga.<br />
751<br />
FIGURA 2: TAC. Defecto de replección en pelvis renal derecha.<br />
lateral izquierda de vejiga, por lo que realizamos<br />
resección de la lesión y desinserción del meato<br />
derecho asociado a nefroureterectomía derecha<br />
mediante abordaje lumbo-iliaco.<br />
El estudio histológico objetivó en pelvis renal<br />
derecha (Figs. 3 y 4) un P.I de patrón trabecular<br />
asociado a foco de carcinoma urotelial de bajo<br />
grado, así como un carcinoma papilar de urotelio<br />
en cara lateral izquierda de vejiga.<br />
La evolución fue satisfactoria, tolerando tratamiento<br />
endovesical con Mitomicina C.<br />
Los estudios de seguimiento por ahora son normales,<br />
con ausencia de recidiva a los 48 meses del<br />
diagnóstico.<br />
DISCUSIÓN<br />
El P.I del T.U.S generalmente es unilateral,<br />
localizándose tanto en pelvis renal como en uréter,<br />
en este último es más común en los tercios<br />
medio y distal. Respecto al sexo, tiene mayor predominio<br />
por el masculino que en otras localizaciones<br />
y en cuanto a la edad existe mayor incidencia<br />
entre la 6ª y 7ª década 2 .<br />
Macroscópicamente se trata de una tumoración<br />
polipoide, pediculada o sésil, generalmente única.<br />
Histológicamente presenta un patrón de crecimiento<br />
invertido constituido por cordones sólidos<br />
ramificados de células transicionales recubiertos<br />
por un epitelio urotelial superficial normal.<br />
Se han establecido dos tipos histológicos de<br />
P.I:<br />
1. Trabecular, caracterizado por cordones de<br />
células transicionales que se anastomosan en profundidad,<br />
elevando el epitelio de superficie y<br />
dando apariencia polipoide.
FIGURA 3: Pieza de nefroureterectomía. Se observa en pelvis<br />
una masa polipoide.<br />
J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ, I. AMAT VILLEGAS<br />
2. Glandular, presenta múltiples nidos de células<br />
uroteliales que rodean espacios pseudoglandulares<br />
que en ocasiones, están en contacto con<br />
el epitelio de superficie.<br />
Clínicamente, los principales síntomas del P.I<br />
en T.U.S son la hematuria y/o el dolor cólico, a<br />
veces sordo en fosa renal, debido a la obstrucción<br />
en la vía excretora.<br />
Cuando la lesión se localiza cerca del cuello o<br />
uretra prostática, puede aparecer un síndrome<br />
miccional obstructivo y microhematuria.<br />
El diagnóstico clínico es difícil y en general es<br />
un hallazgo histológico.<br />
Las exploraciones convencionales (ecografía,<br />
UIV, TAC, pielografía), ofrecen resultados orientativos<br />
por lo que es necesario establecer el diagnóstico<br />
diferencial con lesiones que originan imágenes<br />
lacunares: pólipo fibroepitelial, leiomioma,<br />
linfangioma, neurofibroma, cistitis quística proli-<br />
752<br />
FIGURA 4: Proliferación de nidos y cordones de células<br />
transicionales recubiertos por urotelio normal. H-E x 40.<br />
ferativa, ureterocele, litiasis úrica, carcinoma urotelial,<br />
carcinoma de próstata infiltrante, granulomas,<br />
endometriosis, quistes uretrales adquiridos<br />
por oclusión de glándulas periuretrales, hamartoma<br />
vesical 3-5 .<br />
Está descrita la localización de P.I en uretra<br />
femenina, planteándose el diagnóstico diferencial<br />
con la carúncula de tipo papilomatoso 3 .<br />
La citología urinaria no es orientativa, dado el<br />
crecimiento endofítico y poco descamativo de esta<br />
lesión cuyas células suelen tener las características<br />
del urotelio normal.<br />
La utilización de cistoscopia, ureterorrenoscopia<br />
y nefroscopia permitiendo la visualización<br />
directa de la lesión y toma de biopsias, han favorecido<br />
diagnósticos pre o peroperatorios y consiguientemente<br />
la cirugía conservadora, tratamiento<br />
de elección en este tipo de lesiones, principalmente<br />
mediante técnicas endourológicas.
<strong>PRESENTACIÓN</strong> <strong>SINCRÓNICA</strong> <strong>DE</strong> <strong>PAPILOMA</strong> <strong>INVERTIDO</strong> <strong>CON</strong> FOCO <strong>DE</strong> CARCINOMA TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL <strong>DE</strong>RECHA<br />
El diagnóstico clínico del P.I es difícil y en<br />
ocasiones orienta hacia un carcinoma urotelial,<br />
lo que hace que la elección terapéutica sea complicada.<br />
(nefroureterectomía frente a tratamientos<br />
conservadores).<br />
Sin embargo no acaban aquí las dificultades.<br />
Durante el estudio histológico diferenciar entre<br />
asociación de P.I con foco de carcinoma de células<br />
transicionales, de aquellas presentaciones<br />
de carcinoma de células transicionales de bajo<br />
grado con patrón de crecimiento invertido, las<br />
cuáles pueden imitar un P.I, en ocasiones es difícil<br />
máxime cuando se trata de casos antiguos sin<br />
posibilidad de obtener suficientes laminillas histológicas<br />
como ocurrió en nuestro caso.<br />
La revisión de estas confirmó la existencia<br />
bien definida de ambas lesiones sin poder demostrar<br />
contigüidad entre ellas, lo que suscitó interrogantes<br />
ya planteados en la literatura 6-8 .<br />
¿Nos enfrentábamos a un P.I con foco asociado<br />
de carcinoma transicional en vecindad, o<br />
bien ante un carcinoma de bajo grado de células<br />
transicionales con un patrón de crecimiento<br />
invertido?<br />
Al igual que la mayoría de autores, pensamos<br />
que este último supuesto muestra cierto grado<br />
de atipia citológica y actividad mitótica, hechos<br />
infrecuentes en un P.I 6 , además de presentar un<br />
patrón infiltrativo irregular “en tentáculos” típico<br />
del carcinoma urotelial aunque en ocasiones,<br />
la infiltración se produce en forma de prolongaciones<br />
redondeadas que invaden romamente el<br />
estroma. Otros hallazgos que sugieren que la<br />
lesión es un carcinoma son: cambios escamosos<br />
como fenómenos de queratinización o una arquitectura<br />
papilar exofítica.<br />
A nuestro entender el diagnóstico emitido es<br />
factible y existen casos similares descritos 7,8 ,<br />
pero reconocemos que la relación entre P.I y carcinoma<br />
urotelial permanece sin resolver en la<br />
literatura consultada, de suerte que en el caso<br />
hipotético de continuidad entre las lesiones descritas,<br />
el diagnóstico de carcinoma de células<br />
transicionales de bajo grado con patrón de crecimiento<br />
invertido sería apropiado.<br />
Esta relación (P.I y carcinoma urotelial) no es<br />
bien conocida encontrando series a favor y en<br />
contra de una mayor incidencia de carcinoma<br />
urotelial en pacientes con papiloma invertido.<br />
753<br />
En esta línea en un reciente artículo de<br />
Cheville y cols. 9 a partir de un análisis retrospectivo<br />
de 51 casos de P.I y en el que se analizan<br />
entre otros parámetros las diferencias de<br />
ploidía, actividad celular proliferativa determinada<br />
mediante MIB-1 e inmunoreactividad frente<br />
a p53, comparando pacientes con P.I e historia<br />
de carcinoma urotelial (bien previa, sincrónica<br />
o metacrónicamente) frente aquellos otros<br />
pacientes con P.I que no asociaron carcinoma<br />
transicional, estos autores no encuentran diferencias<br />
significativas y concluyen que estos<br />
marcadores en el P.I no son útiles para identificar<br />
aquellos pacientes que pudieran desarrollar<br />
carcinoma urotelial.<br />
El tratamiento conservador mediante pielotomía<br />
o resección endoscópica con acceso percutáneo<br />
cuando se trata de neoformaciones en riñón<br />
único, bilaterales, pacientes con insuficiencia<br />
renal crónica o carcinoma papilar localizado y confirmación<br />
peroperatoria de bajo estadío y bajo<br />
grado (T 1 G 1 ) nos parece adecuado 10 .<br />
En nuestro caso la sospecha clínica fue de<br />
carcinoma urotelial y el tratamiento indicado fue<br />
el clásico para estos casos. El hallazgo en vejiga<br />
de tumor papilar exofítico sincrónico sugirió<br />
idéntica naturaleza para el hallazgo radiológico<br />
en pelvis renal.<br />
Por lo tanto, es una lesión de difícil diagnóstico<br />
preoperatorio y con frecuencia considerada<br />
y tratada como tumor urotelial en las series consultadas<br />
11,12 .<br />
Las exploraciones endourológicas que permiten<br />
visualizar y tomar biopsias de la lesión,<br />
logran un diagnóstico y seguimiento fiable favoreciendo<br />
la indicación de terapéuticas conservadoras,<br />
de suerte que ante el hallazgo de carcinoma<br />
papilar infiltrante la nefroureterectomía<br />
estaría indicada a continuación.<br />
A nivel vesical y de uretra posterior la RTU<br />
amplia y profunda es la técnica de elección.<br />
En este tipo de lesiones hay que ser cuidadosos<br />
tanto en el diagnóstico como en el seguimiento<br />
que también se beneficia de técnicas<br />
endourológicas ya que existen casos descritos<br />
de recidivas, asociación sincrónica o metacrónica<br />
a carcinomas uroteliales de tipo transicional<br />
o in situ e incluso transformación neoplásica<br />
13 .
J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ, I. AMAT VILLEGAS<br />
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Dr. D. J.A. Cuesta Alcalá<br />
C/ Uztárroz, 43 – 3º dcha<br />
31014 Pamplona (Navarra)<br />
(Trabajo recibido el 27 febrero de 2001)