PRESENTACIÓN SINCRÓNICA DE PAPILOMA INVERTIDO CON ...

NNOOTTAA CCLLÍÍNNIICCAA
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2001
PRESENTACIÓN SINCRÓNICA DE PAPILOMA
INVERTIDO CON FOCO DE CARCINOMA
TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL DERECHA Y
CARCINOMA UROTELIAL VESICAL
J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ*, I. AMAT VILLEGAS*
Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Navarra. Pamplona.
PALABRAS CLAVE:
Papiloma invertido. Pelvis renal. Carcinoma transicional. Endourología.
KEY WORDS:
Inverted papilloma. Renal pelvis. Transitional cell carcinoma. Endourology.
Actas Urol Esp. 25 (10): 750-754, 2001
RESUMEN
Presentamos un caso de asociación sincrónica de papiloma invertido (P.I) con foco de carcinoma transicional
en pelvis renal derecha (pT 2 G 1 ) y carcinoma urotelial en pared lateral izquierda de vejiga (T 1 G 2 ).
El papiloma invertido urotelial es un tumor poco frecuente, generalmente benigno que constituye el 2,2%
de los tumores uroteliales. Aunque su localización más frecuente es la vesical (90%), y dentro de ella en trígono
y cuello, también puede aparecer en T.U.S “tracto urinario superior” (7-8%) o en uretra (3%).
Aconsejamos un seguimiento cercano tras su tratamiento conservador ya que existe la posibilidad de
recidivas y asociación a carcinoma transicional tanto de forma sincrónica como asincrónica.
ABSTRACT
We report a case with synchronous presentation of inverted papilloma (I.P) and transitional cell carcinoma
of the right renal pelvis (pT 2 G 1 ) associated to urothelial carcinoma on left lateral wall of the bladder
(T 1 G 2 ).
Urothelial inverted papilloma is an uncommon, generally benign tumor that account for 2.2% of all urothelial
tumors. Although the preferred location is the bladder (90%), above all in trigone and bladder neck,
also can be located at the UUT “upper urinary tract” (7-8%) and urethra (3%).
A close follow-up is recommended after conservative therapy, mainly endoscopic procedure, due to likelihood
of recurrence and synchronous or metachronous association with transitional cell carcinoma.
El P.I se considera en general una lesión benigna
no exenta de una remota posibilidad de
transformación o asociación maligna. Está descrito
que cerca del 10% de los pacientes tienen en
algún momento carcinoma de células transicionales1
, bien sincrónica o metacrónicamente, en la
misma lesión o en otra región. Además con fre-
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cuencia, cuando se localizan en el T.U.S. son considerados
y tratados como un tumor urotelial.
Esta problemática puede aliviarse si somos cuidadosos
en su diagnóstico y tratamiento inicial
utilizando procedimientos endourológicos, valiosos
también en el seguimiento necesario de estos
pacientes.

PRESENTACIÓN SINCRÓNICA DE PAPILOMA INVERTIDO CON FOCO DE CARCINOMA TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL DERECHA
CASO CLÍNICO
Presentamos un paciente de 69 años sin antecedentes
clínicos de interés que ingresó en nuestro
Servicio por hematuria y dolor en fosa renal
derecha tipo cólico.
La exploración física y parámetros analíticos en
sangre fueron normales. En una UIV se demostró
normofuncionalismo bilateral y una imagen lacunar
en pelvis renal derecha que no se modificaba
en las distintas proyecciones. El cistograma reveló
un defecto de replección en cara lateral izquierda
(Fig. 1).
Bajo la sospecha de tumor urotelial multifocal
se realizó TAC abdominopélvico que confirmó
los defectos de relleno descritos, sugiriendo que
ambas lesiones ocupacionales estaban en relación
con proceso expansivo urotelial, descartando
al mismo tiempo infiltración de grasa, órganos
vecinos, adenopatías, así como metástasis
(Fig. 2).
Con esta sospecha clínica se decidió estudio
endoscópico diagnóstico y terapéutico bajo anestesia,
encontrando tumor papilar exofítico en cara
FIGURA 1: UIV. Imagen lacunar en pelvis renal derecha y
defecto de replección en cara lateral izquierda de vejiga.
751
FIGURA 2: TAC. Defecto de replección en pelvis renal derecha.
lateral izquierda de vejiga, por lo que realizamos
resección de la lesión y desinserción del meato
derecho asociado a nefroureterectomía derecha
mediante abordaje lumbo-iliaco.
El estudio histológico objetivó en pelvis renal
derecha (Figs. 3 y 4) un P.I de patrón trabecular
asociado a foco de carcinoma urotelial de bajo
grado, así como un carcinoma papilar de urotelio
en cara lateral izquierda de vejiga.
La evolución fue satisfactoria, tolerando tratamiento
endovesical con Mitomicina C.
Los estudios de seguimiento por ahora son normales,
con ausencia de recidiva a los 48 meses del
diagnóstico.
DISCUSIÓN
El P.I del T.U.S generalmente es unilateral,
localizándose tanto en pelvis renal como en uréter,
en este último es más común en los tercios
medio y distal. Respecto al sexo, tiene mayor predominio
por el masculino que en otras localizaciones
y en cuanto a la edad existe mayor incidencia
entre la 6ª y 7ª década 2 .
Macroscópicamente se trata de una tumoración
polipoide, pediculada o sésil, generalmente única.
Histológicamente presenta un patrón de crecimiento
invertido constituido por cordones sólidos
ramificados de células transicionales recubiertos
por un epitelio urotelial superficial normal.
Se han establecido dos tipos histológicos de
P.I:
1. Trabecular, caracterizado por cordones de
células transicionales que se anastomosan en profundidad,
elevando el epitelio de superficie y
dando apariencia polipoide.

FIGURA 3: Pieza de nefroureterectomía. Se observa en pelvis
una masa polipoide.
J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ, I. AMAT VILLEGAS
2. Glandular, presenta múltiples nidos de células
uroteliales que rodean espacios pseudoglandulares
que en ocasiones, están en contacto con
el epitelio de superficie.
Clínicamente, los principales síntomas del P.I
en T.U.S son la hematuria y/o el dolor cólico, a
veces sordo en fosa renal, debido a la obstrucción
en la vía excretora.
Cuando la lesión se localiza cerca del cuello o
uretra prostática, puede aparecer un síndrome
miccional obstructivo y microhematuria.
El diagnóstico clínico es difícil y en general es
un hallazgo histológico.
Las exploraciones convencionales (ecografía,
UIV, TAC, pielografía), ofrecen resultados orientativos
por lo que es necesario establecer el diagnóstico
diferencial con lesiones que originan imágenes
lacunares: pólipo fibroepitelial, leiomioma,
linfangioma, neurofibroma, cistitis quística proli-
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FIGURA 4: Proliferación de nidos y cordones de células
transicionales recubiertos por urotelio normal. H-E x 40.
ferativa, ureterocele, litiasis úrica, carcinoma urotelial,
carcinoma de próstata infiltrante, granulomas,
endometriosis, quistes uretrales adquiridos
por oclusión de glándulas periuretrales, hamartoma
vesical 3-5 .
Está descrita la localización de P.I en uretra
femenina, planteándose el diagnóstico diferencial
con la carúncula de tipo papilomatoso 3 .
La citología urinaria no es orientativa, dado el
crecimiento endofítico y poco descamativo de esta
lesión cuyas células suelen tener las características
del urotelio normal.
La utilización de cistoscopia, ureterorrenoscopia
y nefroscopia permitiendo la visualización
directa de la lesión y toma de biopsias, han favorecido
diagnósticos pre o peroperatorios y consiguientemente
la cirugía conservadora, tratamiento
de elección en este tipo de lesiones, principalmente
mediante técnicas endourológicas.

PRESENTACIÓN SINCRÓNICA DE PAPILOMA INVERTIDO CON FOCO DE CARCINOMA TRANSICIONAL EN PELVIS RENAL DERECHA
El diagnóstico clínico del P.I es difícil y en
ocasiones orienta hacia un carcinoma urotelial,
lo que hace que la elección terapéutica sea complicada.
(nefroureterectomía frente a tratamientos
conservadores).
Sin embargo no acaban aquí las dificultades.
Durante el estudio histológico diferenciar entre
asociación de P.I con foco de carcinoma de células
transicionales, de aquellas presentaciones
de carcinoma de células transicionales de bajo
grado con patrón de crecimiento invertido, las
cuáles pueden imitar un P.I, en ocasiones es difícil
máxime cuando se trata de casos antiguos sin
posibilidad de obtener suficientes laminillas histológicas
como ocurrió en nuestro caso.
La revisión de estas confirmó la existencia
bien definida de ambas lesiones sin poder demostrar
contigüidad entre ellas, lo que suscitó interrogantes
ya planteados en la literatura 6-8 .
¿Nos enfrentábamos a un P.I con foco asociado
de carcinoma transicional en vecindad, o
bien ante un carcinoma de bajo grado de células
transicionales con un patrón de crecimiento
invertido?
Al igual que la mayoría de autores, pensamos
que este último supuesto muestra cierto grado
de atipia citológica y actividad mitótica, hechos
infrecuentes en un P.I 6 , además de presentar un
patrón infiltrativo irregular “en tentáculos” típico
del carcinoma urotelial aunque en ocasiones,
la infiltración se produce en forma de prolongaciones
redondeadas que invaden romamente el
estroma. Otros hallazgos que sugieren que la
lesión es un carcinoma son: cambios escamosos
como fenómenos de queratinización o una arquitectura
papilar exofítica.
A nuestro entender el diagnóstico emitido es
factible y existen casos similares descritos 7,8 ,
pero reconocemos que la relación entre P.I y carcinoma
urotelial permanece sin resolver en la
literatura consultada, de suerte que en el caso
hipotético de continuidad entre las lesiones descritas,
el diagnóstico de carcinoma de células
transicionales de bajo grado con patrón de crecimiento
invertido sería apropiado.
Esta relación (P.I y carcinoma urotelial) no es
bien conocida encontrando series a favor y en
contra de una mayor incidencia de carcinoma
urotelial en pacientes con papiloma invertido.
753
En esta línea en un reciente artículo de
Cheville y cols. 9 a partir de un análisis retrospectivo
de 51 casos de P.I y en el que se analizan
entre otros parámetros las diferencias de
ploidía, actividad celular proliferativa determinada
mediante MIB-1 e inmunoreactividad frente
a p53, comparando pacientes con P.I e historia
de carcinoma urotelial (bien previa, sincrónica
o metacrónicamente) frente aquellos otros
pacientes con P.I que no asociaron carcinoma
transicional, estos autores no encuentran diferencias
significativas y concluyen que estos
marcadores en el P.I no son útiles para identificar
aquellos pacientes que pudieran desarrollar
carcinoma urotelial.
El tratamiento conservador mediante pielotomía
o resección endoscópica con acceso percutáneo
cuando se trata de neoformaciones en riñón
único, bilaterales, pacientes con insuficiencia
renal crónica o carcinoma papilar localizado y confirmación
peroperatoria de bajo estadío y bajo
grado (T 1 G 1 ) nos parece adecuado 10 .
En nuestro caso la sospecha clínica fue de
carcinoma urotelial y el tratamiento indicado fue
el clásico para estos casos. El hallazgo en vejiga
de tumor papilar exofítico sincrónico sugirió
idéntica naturaleza para el hallazgo radiológico
en pelvis renal.
Por lo tanto, es una lesión de difícil diagnóstico
preoperatorio y con frecuencia considerada
y tratada como tumor urotelial en las series consultadas
11,12 .
Las exploraciones endourológicas que permiten
visualizar y tomar biopsias de la lesión,
logran un diagnóstico y seguimiento fiable favoreciendo
la indicación de terapéuticas conservadoras,
de suerte que ante el hallazgo de carcinoma
papilar infiltrante la nefroureterectomía
estaría indicada a continuación.
A nivel vesical y de uretra posterior la RTU
amplia y profunda es la técnica de elección.
En este tipo de lesiones hay que ser cuidadosos
tanto en el diagnóstico como en el seguimiento
que también se beneficia de técnicas
endourológicas ya que existen casos descritos
de recidivas, asociación sincrónica o metacrónica
a carcinomas uroteliales de tipo transicional
o in situ e incluso transformación neoplásica
13 .

J.A. CUESTA ALCALÁ, M.C. CABALLERO MARTÍNEZ, I. AMAT VILLEGAS
REFERENCIAS
1. ANGULO JC, LÓPEZ JI, TOLEDO JD y cols.:
Carcinoma papilar de crecimiento invertido. Arch Esp
Urol 1993; 46: 695.
2. ROMERO J, LÓPEZ C, MAYOL MJ, ONRUBIA JA,
BOLDO A: Papiloma invertido bilateral y sincrónico
de pelvis renal. Tratamiento conservador. Actas Urol
Esp 1993; 17 (5): 329-332.
3. VIGURI A, CÓRDOBA A, MILLÁN JA, RABASA P:
Papiloma invertido de uretra femenina. Arch Esp Urol
1995; 48 (9): 954-956.
4. LLORENS FJ, LÓPEZ C, FERNÁNDEZ JC, NOVA E,
ONRUBIA JA, GARCÍA F: Criterios diagnósticos y
terapéuticos del papiloma invertido. Actas Urol Esp
1992; 16: 402-408.
5. NAPAL S, MARMOL S, RAJAB R, LOTO R: Un nuevo
caso de papiloma de células transicionales de vejiga
tipo invertido. Arch Esp Urol 1993; 46 (8): 726-729.
6. EBLE JN, YOUNG RH: Tumors of the urinary tract.
En Fletcher CD, eds: diagnostic histopathology of
tumors, 2 sd ed: London, Churchill Livingstone 2000:
475-565.
7. GRIGNON DJ: Neoplasms of the urinary bladder. En
Bostwick DG, Eblen JN, eds: urologic surgical pathology,
1 st ed: St Louis, Missouri. Mosby-Year Book
1997: 215-305.
8. MATTELAER J, LEONARD A, GODDEERIS P,
D`HOEDT M, VAN KERREBROECK P: Inverted papilloma
of bladder: clinical significance. Urology 1998;
32 (3): 192-197.
754
19. CHEVILLE JC, WU K, SEBO TJ et al.: Inverted
urothelial papilloma. Is ploidy, MIB-1 proliferative
activity, or p53 protein accumulation predictive
of urothelial carcinoma?. Cancer 2000; 88 (3):
632-636.
10. MARTIN F, VIRSEDA M, BUENO JL, VALLEJO J,
COCA S: Papiloma invertido de uréter. Revisión y criterio
de tratamiento. Arch Esp Urol 1990; 43 (7):
749-754.
11. GIMÉNEZ N, SANZ JI, ESCLARIN MA, MARIGIL M:
Papiloma invertido de uréter. A propósito de un caso.
Actas Urol Esp 1998; 22 (4): 370-373.
12. PEREIRA JG, ZABALZA I, MARAÑA M et al.:
Presentación sincrónica de papiloma invertido vesical
y carcinoma transicional de pelvis renal. Arch
Esp Urol 1995; 48 (10): 1.047-1.050.
13. VESGA F, ACHA M, ALBISU A, BLASO M, LLARENA
R, PERTUSA C: Papiloma invertido vesical. A propósito
de un nuevo caso. Arch Esp Urol 1994; 47 (6):
615-616.
Dr. D. J.A. Cuesta Alcalá
C/ Uztárroz, 43 – 3º dcha
31014 Pamplona (Navarra)
(Trabajo recibido el 27 febrero de 2001)