Salut mental i Atenció Primària - Camfic

Salut mental 

i Atenció Primària 

scmfic 

societat catalana de 

medicina familiar i 

comunitària

© 2005 Societat Catalana de Medicina 

Familiar i Comunitària 

Portaferrissa, 8, pral. 

08002 Barcelona 

Tots els drets reservats. Cap part d’aquesta publicació no pot ser reproduïda, emmagatzemada 

en sistema de recuperació d’informació ni transmesa de cap forma o per cap mitjà, bé sigui 

electrònic, mecànic, en fotocòpia, per registre o qualsevol altre tipus, sense el permís previ per 

escrit del propietari del copyright. 

EdiDe: Edició, coordinació i producció editorial 

Casanova, 191, 3r 1a 

08036 Barcelona 

ISBN: 84-89045-42-9 

Dipòsit legal: B-50.026-2004

En primer lloc, la paraula. Després, 

la droga. Per últim, el bisturí. 

Asclepíades de Tessàlia, 124-96 a.C.

A U T O R S 

■ Joan Corbera i Bachs 

Metge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona* 

■ M.ª José Fernández de Sanmamed i Santos 

Metge de família. EAP Horta 7D. Barcelona* 

■ Carme Iglesias i Serrano 

Metge de família. EAP Carles Ribas. Barcelona* 

■ Rosario Jiménez i Leal 

Metge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona. 

Membre del grup d’adolescència de la scmfic 

■ Maria Leon i Sanromà 

Metge de família. EAP La Gavarra. Cornellà de Llobregat* 

■ Germán López i Cortacans 

Infermer especialista en salut mental. EAP Salou* 

■ Manel Márquez i Rowe 

Psiquiatre. CSMA. Corporació Parc Taulí. Sabadell 

■ Anna Moretó i Reventós 

Metge de família. EAP Sant Andreu. Barcelona* 

■ Juli Muñoz i López 

Metge de família. EAP Les Planes. Sant Joan Despí* 

■ Mercè Rico i Busquets 

Treballadora social. EAP Sant Josep. L´Hospitalet de Llobregat* 

■ Marisa Rodríguez i Morató 

Metge de família. EAP Horta 7D. Barcelona* 

■ M.ª José Sánchez i Ibáñez 

Metge de família. Atenció Primària Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona* 

■ Joan Miquel Sancho i Beltran 

Metge de família. EAP Valls urbà* 

*Membres del grup de salut mental de la scmfic. 

5

P R E S E N T A C I Ó 

Malgrat la incertesa, hi ha en el subconscient del metge de família una intenció 

amagada que ens mou a revisar prèviament cada dia el llistat de persones programades 

en la nostra consulta, i hi ha certs noms en el llistat que ens ajuden a 

predir (no sempre amb precisió, això és cert) com pot ser la nostra jornada laboral: 

són els noms de les persones que sabem que pateixen, més enllà dels problemes 

físics, de malestars interns, difícilment objectivables, que els limiten per 

la vida, aquelles persones que ens portaran a brindar un plus d’esforç, de dedicació, 

de generositat. A ningú se l’escapa que l’abordatge correcte dels problemes 

de salut mental ha esdevingut ja tal vegada la principal necessitat en formació 

del metge i de la resta d’actors de l’Atenció Primària. 

Els canvis familiars, socials i laborals han configurat un panorama difícilment 

imaginable poques dècades abans. La diversitat de formes de conviure, les relacions 

laborals cada dia menys estables, la immigració, l’envelliment de la població 

i els nous valors socials amb les seves exigències, han generat en les consultes 

i en els domicilis una demanda diferent que ens planteja nous reptes i que 

ens provoca noves conseqüències. La solitud com a comú denominador i la realitat 

d’aquest entorn on segur el propi professional també està immers, són dos 

condicionaments que ens obliguen a col·locar l’abordatge dels problemes de 

salut mental com a principal prioritat de la nostra actualització competencial, 

tant clínica com relacional. 

El propi professional i la seva situació són també elements d’anàlisi i motius 

de reflexió en aquest llibre. Hom té la sensació que els problemes de salut mental 

són així mateix la nova gran causa de contagi, en una època en què les 

malalties infeccioses semblen poder-se controlar amb raonable èxit. Segurament 

ni el professional és capaç d’escapar-se d’aquesta realitat, i disposar de les eines 

per millorar les condicions en les quals cada dia obrim la nostra consulta i exercim 

la nostra tasca, hauria de ser també un motiu de reflexió i element d’anàlisi 

pels responsables últims dels sistemes sanitaris. Si per algun motiu es precisa de 

temps, és per abordar de forma global a les persones que ens consulten, i és 

especialment necessari quan els trastorns de salut mental són tan prevalents, 

i quan els problemes relacionals generadors de malestar són amb tanta freqüència 

motivadors de demanda. 

7

8 

Presentació 

És per tot això que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària 

us ofereix ara aquesta guia completa, rigorosa i de qualitat, feta per professionals 

d’Atenció Primària i per als propis professionals d’Atenció Primària, que us 

ajudarà en la formació i el reciclatge, i segur us acompanyarà en la vostra tasca 

diària d’ajuda i consol a les persones, de suport en el seu abordatge integral i 

en el tractament dels que pateixen alteracions del pensament, de l’estat d’ànim 

i/o del comportament. 

Vull agrair molt sincerament l’esforç fet pels autors en l’elaboració d’aquest 

llibre, i al Grup de Salut Mental de la Societat pel seu alt nivell dímplicació. 

Mercè al seu enfocament, tan pràctic i multidisciplinar, de ben segur us resultarà 

molt útil en la vostra pràctica. 

Daniel Ferrer-Vidal Cortella 

President de la Societat Catalana 

de Medicina Familiar i Comunitària

Í N D E X 

INTRODUCCIÓ: CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL: 

NOUS REPTES PER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

■ Estructures socials i salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

■ Canvis en les estructures socials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 

■ Noves expectatives i nous reptes per als Equips 

d’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 

■ Prevalença i epidemiologia dels trastorns mentals . . . . . . . . . . 17 

■ Objectius i intervencions de l’atenció de la salut mental 

a l’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 

1. L’ENTREVISTA CLÍNICA EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 

■ Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 

■ Tipus d'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 

■ Fases de l'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 

■ Determinants i habilitats a l'hora de fer l'entrevista . . . . . . . . . 25 

■ Situacions especials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 

2. MODELS D’INTERVENCIÓ EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 

■ Teories subjacents als models d'intervenció terapèutica 

en salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 

3. DIAGNÒSTIC DELS PROBLEMES DE SALUT MENTAL 

A L'ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 

■ La persona: individualització i comprensió holística . . . . . . . . . . 40 

■ Diagnòstic dels trastorns mentals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 

■ Pacients amb patiment emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 

4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 

■ Normalitat/anormalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 

■ Definició de trastorn de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 

■ Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 

■ Classificació dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . 50 

■ Descripció breu dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . 51 

■ Diagnòstic i detecció dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . 53 

■ Tractament farmacològic i psicoterapèutic . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 

■ Criteris d'interconsulta i derivació al nivell especialitzat . . . . . . 56 

5. TRASTORNS D'ADAPTACIÓ. REACCIONS DE DOL . . . . . . . . . . . . . . . 57 

■ Trastorns d'adaptació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 

■ Reacció de dol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 

9

10 

Índex 

6. TRASTORNS DE L’AFECTIVITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 

■ Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 

■ Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 

■ Criteris de derivació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 

7. TRASTORNS D’ANSIETAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 

■ Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 

■ Trastorn per estrès posttraumàtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 

■ Trastorn per estrès agut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 

■ Trastorns fòbics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 

■ Trastorn d'ansietat generalitzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 

■ Trastorn de pànic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 

■ Trastorn obsessivocompulsiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 

■ Criteris de derivació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 

8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS PER SOMATITZACIÓ . . . . . . . . . . . 98 

■ Queixa somàtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 

■ Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes . . . . . . . 103 

■ Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 

9. PSICOSI. DIAGNÒSTIC I MANEIG A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . 108 

■ Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 

■ Trastorn psicòtic breu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 

■ Esquizofrènia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 

■ Trastorn delirant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 

■ Actuació a l’Atenció Primària . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 

■ Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 

10. TRASTORNS DE LA CONDUCTA ALIMENTÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . 116 

■ Classificació . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 

■ Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 

■ Diagnòstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 

■ Prevenció i diagnòstic precoç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 

■ Diagnòstic dels trastorns de la conducta alimentària . . . . . . . . 123 

■ Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 

■ Derivacions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 

11. LA SALUT MENTAL DELS PROFESSIONALS 

D’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 

■ L’estrès dels metges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 

■ Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 

■ Prevenció de l'estrès crònic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 

■ Tractament de l'estrès crònic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 

12. EINES TERAPÈUTIQUES NO FARMACOLÒGIQUES 

APLICABLES A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 

■ Contenció emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Índex 

■ Consell terapèutic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 

■ Abordatge familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 

■ Teràpia breu estratègica o de resolució de conflictes . . . . . . . . 145 

■ Tècniques grupals. Tècniques de relaxació. 

Grups terapèutics. Grups d’autoajuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 

■ Evidència de l’efectivitat dels enfocaments psicoterapèutics . . 148 

13. TRACTAMENT PSICOFARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS 

MENTALS A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 

■ Antidepressius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 

■ Ansiolítics i hipnòtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 

■ Antipsicòtics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 

■ Eutimitzants (estabilitzadors de l’humor) . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 

14. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS MENTALS 

EN SITUACIONS ESPECIALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 

■ Maneig de psicofàrmacs durant l’embaràs i la lactància . . . . . . 174 

■ Maneig de psicofàrmacs en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 

■ Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb hepatopatia . . . . . 177 

■ Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb nefropatia . . . . . . . 178 

■ Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb cardiopatia . . . . . . 178 

■ Maneig de psicofàrmacs en el pacient que rep tractament 

anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 

11

INTRODUCCIÓ 

CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL: 

NOUS REPTES PER A L’ATENCIÓ 

PRIMÀRIA 

En el transcurs dels segles XVIII al XIX s’inicia a Anglaterra un procés de transformació 

econòmic i social, que acabarà estenent-se a tot el món i que es coneix 

com a Revolució Industrial. A Catalunya, i a la major part del continent europeu, 

hi té lloc aquesta revolució durant el segle XIX. El canvi tècnic produeix canvis 

econòmics i socials rápids que acaben per determinar la manera de pensar de les 

persones, els seus valors i, en definitiva, la cultura dominant de les societats 

industrials. 

Actualment estem vivint un procés de canvi similar, a partir d’un nou nucli 

tecnològic 1 . Les tecnologies de la informació i les comunicacions tenen un gran 

impacte en el sistema econòmic i en unes noves formes de relacions socials a 

escala global. Segons alguns analistes 2, 3 , aquesta globalització porta a un canvi 

d’època que afecta les estructures de la nostra societat. 

Estructures socials i salut mental 

El benestar i la integració social de les persones es determinen segons unes normes 

socials. En aquest sentit pot resultar útil descriure com els profunds canvis 

socials afecten els individus, la família i modifiquen les estructures socials. Cal 

afegir que aquests canvis s’estan produint de forma molt ràpida a la nostra 

societat. Aquests dos elements –canvis estructurals i l’accelaració d’aquestes 

transformacions– estan repercutint en la salut de les persones i especialment en 

la seva forma de viure. 

13

14 

SALUT MENTAL I ATENCIÓ PRIMÀRIA 

Canvis en les estructures socials 

ESFERA PRODUCTIVA 

L’àmbit productiu és el més visible. Han canviat molt els paràmetres de la relació 

de la societat amb el treball des de molts punts de vista. Apareix la idea de 

flexibilitat, d’adaptació constant i de reciclatge continu. 

Aquestes transformacions afecten de forma directa la salut mental de les persones. 

Fenòmens socioeconòmics com la globalització i el neoliberalisme estan 

modificant de forma substancial les estructures laborals, i repercuteixen de 

forma directa en les relacions del treballador amb l’empresa 4 . 

En els últims anys, cal destacar l’increment de l’estrès en el món laboral a 

causa de l’ambigüitat del rol professional, la constant reorganització del lloc de 

treball, la precarietat laboral, l’elevada competència i la necessitat urgent d’aprendre 

noves tecnologies. A tall d’exemple, als Estats Units, el cost econòmic 

per baixes laborals dels treballadors diagnosticats d’estrès l’any 1998 va ser de 

2.000 milions de dòlars 5 . 

FAMÍLIA I NOVES FORMES DE CONVIVÈNCIA 

Un dels indicadors més utilitzats per estudiar l’estat i l’evolució de la família és 

la composició de les llars. A través de l’anàlisi del nombre i la mena de persones 

que viuen a les llars, tenint en compte el seu parentiu, es pot fer un cert diagnòstic 

de la situació de la família en un país determinat 6 . En l’evolució de les formes 

familiars a Catalunya en els darrers anys es poden assenyalar dues grans 

tendències: 

■ La crisi del model de família tradicional, és a dir, la pèrdua de pes relatiu del 

model patriarcal clàssic. 

■ La diversificació de les formes de convivència familiar. Avui, tant al conjunt de 

la Unió Europea com també a Catalunya, la suma de llars unipersonals, unigeneracionals 

i monoparentals, de parelles de fet i parelles d’un mateix sexe és 

ja una realitat social. 

MOVIMENTS MIGRATORIS 

En l’última dècada s’observa que la immigració provinent de l’estranger s’ha 

convertit en un dels temes centrals del debat mediàtic i acadèmic. La inserció 

d’aquestes persones a la societat catalana és la qüestió que es planteja, tant per 

les seves condicions de vida com per la incidència social de la seva presència.

Introducció 

Segons l'Instituto Nacional de Estadística (INE), a Catalunya i a Madrid es concentra 

el 42% de la població estrangera. Segons l’últim estudi de l’INE 7 fet en el 

2003, a Catalunya viu el 20,38% del total d'estrangers que resideixen a Espanya. 

Representen el 8,12% de la població catalana. 

ATENCIÓ A L’ENVELLIMENT 

Avui dia, normalment, quan una persona es jubila està en condicions per continuar 

la seva carrera professional força més anys. Ara, la jubilació s’entén com un 

merescut descans. Cada cop més gent arriba als 65 anys, i més i millors anys separen 

aquesta edat de la mort. Per tant, la perspectiva del cicle vital canvia radicalment, 

i les possibilitats d’iniciar noves relacions i activitats augmenten dia 

a dia. Cal saber adaptar les estructures socials i sanitàries a una nova configuració 

de la societat. Cal fer una redistribució dels recursos socials i sanitaris davant 

les necessitats d’aquest segment de la població. 

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) assenyala que aquests canvis en 

l’estructura social tenen una repercussió negativa sobre la salut mental. En el 

seu últim informe 8 , l’OMS subratlla que l’envelliment de la població i l’increment 

dels factors de risc, com l’atur, la probresa, les migracions, la manca de suport familiar 

i social, així com l’augment de l’abús de substàncies, la solitud i la ruptura 

de xarxes socials, són aspectes que contribuiran a l’increment dels trastorns 

mentals (TM) en les properes dècades. Per aquests motius, l’OMS proposa articular 

intervencions i programes des de l’Atenció Primària 9 . 

Noves expectatives i nous reptes 

per als Equips d’Atenció Primària 

Tot el que hem apuntat en l’apartat anterior té una concreció en la pràctica assistencial 

dels Equips d’Atenció Primària (EAP), per l’augment d’usuaris amb malestar 

psíquic i problemes psicosocials que demanen ajuda. 

En aquest nou marc de canvis socials, els professional dels EAP han de donar 

resposta als problemes i necessitats dels pacients. Sovint, aquesta demanda exigeix 

una resposta immediata que eradiqui i faci desaparèixer els problemes del 

dia a dia. És axí com els professionals es veuen submergits en un marc de temps 

limitat que, a vegades, es concreta en consultes de pocs minuts, i una modalitat 

de demanda creixent que ultrapassa el camp competencial per al qual es van 

formar. 

Segons dades publicades pel Servei Català de la Salut 10 , el tercer motiu de 

consulta en els centres d’Atenció Primària de salut correspon a estats depres- 

15

16 


sius i d’ansietat, amb una elevada despesa en psicofàrmacs. Tal com indica 

Moya 3 , la major part d’aquesta despesa en farmàcia es genera en l’Àrea Bàsica 

de Salut (ABS) i respon a una utilització en nivells cada cop més lleus d’expressió 

de malestar. Tanmateix, aquest acte mèdic de caràcter precipitat, i sovint 

sota pressió de la demanda i de les expectatives del pacient, comporta un 

allunyament progressiu dels mateixos usuaris respecte de la seva pròpia responsabilitat. 

Davant aquesta pressió assistencial i l’augment progressiu dels problemes de 

salut mental, cal reflexionar sobre quin és el significat de la malaltia mental. En 

la nostra societat occidental s’ha anat imposant de manera progressiva la idea 

que el desànim i la tristesa són malalties que cal diagnosticar i tractar farmacològicament. 

La línia divisòria entre normalitat i patologia es dilueix, de manera 

que tota expressió de malestar tendeix –en general– a ser valorada en termes 

de malaltia. En aquest sentit és significatiu que el medicament més prescrit pels 

metges de l’Institut Català de la Salut (ICS) l’any 2002 a Catalunya va ser un 

antidepressiu 11 . 

En aquest continuum malaltia-salut, també cal revisar el concepte de salut. 

Richard Smith, director del British Medical Journal 12 , plantejava que la definició 

de salut de l’OMS és, de tota manera, impracticable, ja que la situa en estats 

ideals inimaginables i inaccessibles –el complet benestar social, físic i mental–. 

Per Smith, la salut s’entén com la capacitat de respondre a les dificultats de la 

vida, i no està d’acord amb la tendència actual, que planteja les dificultats del 

dia a dia com a problemes mèdics que cal diagnosticar i tractar. 

Aquest plantejament suposa que els professionals han de disposar d’una formació 

continuada en salut mental i de més temps per escoltar l’usuari. És del tot 

imprescindible que els metges de família tinguin més temps a la consulta per 

establir una relació terapèutica amb l’usuari, basada en l’empatia i l’escolta activa. 

És per això, tal com indica l’OMS en un informe recent 7 , que cal que els governs 

desenvolupin polítiques d’inversió econòmica en la promoció, la investigació 

i la intervenció en salut mental. 

Davant aquesta tendència progressiva d’etiquetar com a patològics els problemes 

de la vida i de l‘augment de la prescripció de psicofàrmacs, cal reflexionar 

sobre la medicalització de la vida i cap a on ens porta aquesta pràctica assistencial. 

Segons Márquez i Meneu 13 , se’n deriven dues conseqüències: 

■ S’està etiquetant com a malaltes persones que es poden considerar sanes i 

se’ls prescriu medicaments amb risc de possibles efectes secundaris. 

■ Les formes no mèdiques d’afrontar les dificultats queden relegades, i la capacitat 

de valer-se per un mateix i de superar els problemes es redueix.

Introducció 

Com a resultat d’aquesta medicalització dels problemes quotidians, les persones 

i la societat es fan depenents de la medicina i dels serveis sanitaris, que 

cada vegada necessitaran més recursos per donar resposta a la demanda que 

van induint. 

Prevalença i epidemiologia dels trastorns mentals 

Els trastorns mentals (TM) són alteracions del pensament, de l’estat d’ànim o del 

comportament –o una combinació de totes– que tenen un important impacte en 

la vida familiar, laboral i social. Són una causa de patiment i incapacitat en la 

població, alhora que representen una important càrrega social i econòmica per 

a les persones que els pateixen, les famílies i la societat. Els costos econòmics de 

la prescipció de benzodiazepines i antidepressius són molt elevats; als EUA els 

costos directes del tractament de la depressió són de 2,1 mil milions de dòlars 

l’any 5 . A Espanya es calcula que el 21% dels usuaris d’Atenció Primària pren psicofàrmacs, 

ansiolítics (74,2%) i/o antidepressius (33,8%) 14 . 

La prevalença de problemes de salut mental en la població general a Catalunya 

–Projecte ESEME-España– es similar a la resta dels països occidentals 15 

(Taula 1). Pel que fa a la morbiditat psiquiàtrica atesa a l’Atenció Primària, s’accepta 

que aquesta és elevada i similar a la resta dels països occidentals (Taula 2). 

Els trastorns més prevalents són la depressió, l’ansietat i la dependència de l’alcohol 

14 . Tanmateix, es coneix que la detecció de problemes de salut mental a 

l’AP és insuficient 18, 19 . 

Per grups d’edat i sexe, la probabilitat de patir un TM és més elevada en les 

dones de tots els grups d’edat. Segons la classe social, s’observa una major prevalença 

de la probabilitat de patir un TM en les classes més desfavorides i especialment 

en les dones d’aquestes classes. Aquestes dades també s’assenyalen en 

altres estudis 15, 20 . 

L’estudi ESEMeD-Spain forma part d’un projecte europeu sobre l’epidemiologia 

dels TM. A Catalunya s’ha dut a terme l’estudi SAMCAT 15 , segons una mostra 

representativa de la població, que forma part d’aquest projecte. S’han entrevistat 

1.647 persones majors de 18 anys no institucionalitzades. A continuació 

es presenten alguns resultats preliminars sobre la prevalença, la utilització i el 

tractament en relació amb els TM. 

■ La prevalença de depressió major és del 14,5% al llarg de la vida i del 6,2% 

en els darrers 12 mesos. 

■ Els trastorns per ansietat són de l’11,3 i el 6,4%, respectivament. 

17

18 


Taula 1. Prevalença de morbiditat psíquica a la població general 16 

Autor (any) País Instrument Prevalença (%) 

Duncam-Jones (1978) Austràlia GHQ/PSE 9,0 

Mavreas et al (1986) Grècia GHQ/PSE 16,0 

Hodiamont et al (1987) Holanda GHQ/PSE 7,3 

Cheng (1988) Taiwan GHQ/CIS 26,2 

Orle i Wing (1979) Uganda PSE 24,1 

Bebbington et al (1981) Regne Unit PSE 19,9 

Vázquez-Barquero (1987) Espanya PSE 14,7 

Dillingi Weyerer (1980) Alemanya CIS 19,3 

Regier et al (1988) EUA DIS 11,2 

Kessler (1994) EUA CIDI 29,5 

Seva et al (1991) Espanya GHQ/CIS 11,7 

NEMESIS 17 (1998) Holanda CIDI 23,5 

ESCA (2002) Catalunya GHQ-12 17,9 

GHQ: General Health Questionnarie; PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule; 

DIS: Diagnostic Interview Schedule; CIDI: Composite Internacional Diagnostic Interview; NEMESIS: Netherlands 

Mental Health Survey and Incidence Study; ESCA: Enquesta Salut Catalunya. 

Taula 2. Prevalença de morbiditat psíquica a l’Atenció Primària 16 

Autor (any) Lloc Instrument Prevalença (%) 

Harding et al (1980) Països del tercer món PSE 11-17 

Cooper (1982) Alemanya CIS 33 

Skuse i Goldberg (1985) Regne Unit CIS 24 

Bellantuono (1987) Itàlia CIS 36 

Kesslerr et al (1987) EUA DIS 22 

Ormel et al (1990) Holanda PSE 19 

Pérez-Echeverría (1993) Estudi Zaragoza EPEP 27 

PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule; DIS: Diagnostic Interview Schedule; 

EPEP: Entrevista Psiquiátrica Estandarizada Polivalente; GZEMPP: Grupo Zaragoza para el Estudio de la 

Morbilidad Psíquica y Psicosomática.

Introducció 

■ Pel que fa al sexe, destaca la major prevalença d’aquests trastorns entre les 

dones, que presenten taxes que doblen i, fins i tot, tripliquen les que presenten 

els homes. 

■ El 55,4% de les persones que al llarg dels darrers anys han patit una depressió 

major ha consultat un professional sanitari per aquest motiu. De les persones 

que han presentat un trastorn d’ansietat, ha consultat el 43,4%. 

A la dècada de 1990, el suïcidi va ser una causa important de mort en els 

adolescents i els adults joves a Europa –responsable del 15% de les morts a la 

població de 15-24 anys–, i en aquest grup sovint està relacionat amb el consum 

d’alcohol i de drogues. D’altra banda, el suïcidi està augmentant en la gent gran, 

especialment en els homes de més de 85 anys 18 . 

Un problema de salut emergent i amb un fort impacte social el constitueixen 

els trastorns de la conducta alimentària. L’anorèxia i la bulímia nervioses són 

trastorns d’etiologia multifactorial que afecten majoritàriament dones joves i 

que es caracteritzen per alteracions importants en la ingesta d’aliments, amb 

conseqüències nutricionals i psicobiològiques. Encara que no es disposa de dades 

globals sobre la magnitud del problema a Catalunya, la incidència i la prevalença 

d’aquests trastorns han augmentat durant les últimes dècades en els 

països industrialitzats 21 . Les dades internacionals estimen que la seva prevalença 

en la població de dones joves de 14 a 30 anys és del 0,5 a l’1,5% en el casos 

d’anorèxia nerviosa i del 2-3% en els de bulímia nerviosa. 

Objectius i intervencions de l’atenció de la salut mental 

a l’Atenció Primària 

Un abordatge complet de l’atenció dels problemes de salut mental ha de tenir 

en compte tres dimensions bàsiques 22 : 

■ Una dimensió biològica que afecta els components genètics i fisiopatològics 

dels trastorns mentals. 

■ Una dimensió psíquica o mental que posa l’accent sobre els aspectes afectius, 

emocionals, cognitius i relacionals. 

■ Una dimensió comunitària que fa referència a la inserció de l’individu en un 

entorn social i familiar determinat, i a les seves relacions en aquest entorn. 

El reconeixement de la complexitat dels problemes de salut mental és fonamental 

per enfocar adequadament l'atenció a l’individu. En aquesta mateixa 

19

20 


línia, no es pot passar per alt que l’afectació de la salut mental es dóna també 

en molts altres trastorns com, per exemple, les malalties cròniques i invalidants, 

determinades situacions vitals que requereixen algun tipus d’intervenció. Per tot 

això, cal potenciar les habilitats dels professionals per a la detecció precoç i l’atenció 

als problemes de salut mental 23, 24 . 

A tall de conclusió, la salut mental en el segle XXI presenta interrogants i reclama 

nous abordatges que, per la seva complexitat i diversitat, ultrapassen les 

possibilitats del sistema sanitari. Tal com assenyala l’OMS 25 , cal la implicació de 

les administracions i dels poders públics per definir estratègies específiques per 

millorar la prevenció i la detecció dels problemes de salut mental de tota la 

població i per intervenir-hi. 

Dins dels propis límits d’acció de les ABS, els EAP han de potenciar la capacitat 

i les habilitats dels professionals d’Atenció Primària de la salut per a la detecció 

precoç i l’atenció dels problemes de salut mental més freqüents. 

Bibliografia 

1. Castells M. La sociedad Red. La Era de la Información, vol 1. Madrid: Alianza editorial,1997. 

2. Subirats J. Vida, treball, societat: època de canvi o canvi d’època? A: III Congrés 

d’Atenció Primària i Salut Mental. Barcelona: abril 2002. 

3. Moya J. La salud mental en el siglo XXI. Una reflexión sobre el porvenir del malestar 

psíquico en el marco de las transformaciones sociales. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1999; 

19 (72): 693-702. 

4. Sennet J. La corrosión del carácter. Madrid: Anagrama, 1998. 

5. Jönson B, Rosenbaum J (eds.). Economía de la Salud en la Depresión, vol. 4. Madrid: 

John Willey & Son, 1995. 

6. De Manuel V. Características de la familia occidental encargada de despedir el siglo 

XX. MEDIFAM 2000; 10: 60-66. 

7. www.ine.es. 

8. Organización Mundial de la Salud. Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de 

la acción. Informe de la Secretaría. Ginebra: OMS; 2002: 55.ª Asamblea Mundial de la 

Salud. Punto 13:13. 

9. World Health Organization. Mental disorders in Primary Care. Ginebra: WHO, 1998. 

10. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de 

Catalunya 2003-2005. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2003. 

11. htpp://www.gencat.net/ics/professionals/farm_despesa_primaria.htm. 

12. Smith R. Spend (slightly) less on health and more on the arts. Editorial. BMJ 2002; 

325: 1432-1433. 

13. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Editorial. Gestión 

Clínica y Sanitaria, vol. 5, núm. 2.

Introducció 

14. Cano Vindel A. El impacto de la ansiedad. Revista Española de Economía Salud 2003; 

2 (2): 70-72. 

15. Haro JM et al. La epidemiología de los trastornos mentales en España: métodos y 

participación en el proyecto ESEME-España. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 2003; 31 

(4): 272-287. 

16. Lobo A et al. Detección de morbilidad psíquica en la práctica médica. El nuevo instrumento 

EADG. Zaragoza: Diputación general de Aragón, 1993. 

17. NEMESIS Study. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results 

of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatr 

Epidemiol 1998; 33: 587-595. 

18. Vázquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 

1998. 

19. Chocrón L, Vilalta J, Legazpi I, Auquer K, Franch L, Ramírez R. Diagnóstico de trastornos 

psiquiátricos por el médico de atención primaria. Aten Primaria 1996; 18: 52-58. 

20. Marín Torrens RM, Sánchez Cánovas J, Donat Colomer F, Dupuy Layo MJ, Dalas Trejo 

MD. Acontecimientos vitales más frecuentes en mujeres de 45-64 años. Repercusión 

como estresores psicofísicos. Aten Primaria 1996; 17 (8): 74-80. 

21. Pérez-Gaspar M, Gual P, De Irala-Estévez J, Martínez-González MA, Lahortiga F, Cervera 

S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes navarras. 

Med Clin (Barc) 2000; 114: 481-486. 

22. Agüera L, Martín M, Cervilla J (eds.). Psiquiatría Geriátrica. Barcelona: Masson, 2002. 

23. Braham I, Fox J, Cohen B. Integrating the Bio into the Biopsychosocial: Understanding 

and treating Biological Phenomena in Psichiatric-Mental Health Nursing. Archives of 

Psychiatric Nursing 1992; 6 (5): 196-305. 

24. Tizón JL. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. 

Barcelona: Doyma, 1992. 

25. Organización Mundial de la Salud. Sin Salud Mental no hay Salud. Conclusiones del 

encuentro Balance de la promoción y la atención a la Salud Mental. OMS Comissió 

Europea. Brusel·les: OMS, 1999. 

21

22 


1. L’ENTREVISTA CLÍNICA 

EN SALUT MENTAL 

En el context d’una medicina cada vegada més tecnificada, tant els pacients com 

els metges han donat un paper més protagonista i gairebé màgic a la pràctica 

de tècniques i d’exploracions complementàries, que han fet oblidar a uns i altres 

la importància de la relació que s’estableix entre el metge i el pacient per al bon 

desenvolupament del procés assistencial. L’entrevista clínica, amb tota seguretat, 

és l’instrument més eficaç del qual disposa el metge per entendre i atendre 

les malalties dels seus pacients 1 . 

Tot i ésser l’eina principal en l’atenció i l’abordatge de qualsevol tipus de patologia, 

es pot considerar l’única que es disposa dins l’àmbit de la salut mental, 

on hi intervenen de forma protagonista els sentiments, tan sols explorables en el 

marc de la relació metge-pacient. 

Amb l’entrevista clínica a pacients amb patiment psíquic es pretén no tan sols 

establir una aproximació diagnòstica d’acord amb el criteris establerts (DSM-IV, 

etc.) sinó també entendre com experimenta el pacient les seves dificultats i el 

seu món interior i, si és possible, comprendre com els esdeveniments vitals poden 

haver contribuït a la situació present 2 . Per això no s’ha de basar només en 

un interrogatori adreçat a identificar els criteris que permetin arribar ràpidament 

a un diagnòstic precís. Tan important com l’aproximació al diagnòstic és aconseguir 

la comprensió biogràfica general del pacient com a persona i en el seu entorn, 

i obrir camins amb finalitats terapèutiques. 

Objectius 

Leal Cercós 3 estableix com a principals objectius de l’entrevista clínica en salut 

mental els següents: 

■ Establir una relació empàtica amb el pacient. 

■ Obtenir una història clínica que reculli la informació necessària per al diagnòstic. 

■ Detectar actituds i sentiments del pacient davant la malaltia. 

■ Observar el comportament no verbal del pacient (to de veu, postura, gestos, 

moviments, expressió facial, etc.).

L'entrevista clínica en salut mental 

■ Explorar l’estat mental. 

■ Realitzar una formulació diagnòstica que tingui en compte els factors etiològics 

implicats en cada cas. 

■ Valorar la gravetat del pacient i les repercussions del seu trastorn a la vida 

quotidiana (dins l’àmbit familiar, social, laboral, etc.). 

■ Establir una aliança terapèutica amb el pacient i elaborar el pla de maneig 

i tractament. S’ha de tenir en compte que la pròpia entrevista, per ella mateixa, 

pot considerar-se un agent terapèutic, donada la capacitat de contenció 

que posseeix. 

Tipus d'entrevista 

Segons el paper que desenvolupin l’entrevistador i l’entrevistat, es poden distingir 

tres tipus d’entrevista: lliure o conversacional, dirigida o estructurada, 

i semiestructurada. 

ENTREVISTA LLIURE O CONVERSACIONAL 

Té un format obert, on l’entrevistador només fixa el temps. L’entrevistat fa una 

narració lliure. És adequada per explorar les característiques de les idees i del 

pensament, però poc útil en l’àmbit de l’Atenció Primària. 

ENTREVISTA DIRIGIDA O ESTRUCTURADA 

Té un format molt estandarditzat i tancat, basat en preguntes de l’entrevistador 

i respostes de l’entrevistat. Està orientada a obtenir dades significatives per establir 

un diagnòstic i un pronòstic. Aquest tipus d’entrevista dóna poques possibilitats 

a l’entrevistat d’expressar les seves emocions, la qual cosa fa que el seu ús 

en salut mental tingui moltes limitacions. 

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA 

És una combinació de les dues anteriors. Es poden establir moltes gradacions 

(de més a menys dirigides) combinant moments lliures amb d’altres de més 

tancats. Les preguntes aniran orientades a aclarir situacions o dades que l’entrevistat 

ha proporcionat. S’ha d’intentar no limitar l’expressivitat emocional 

del pacient. Es combinen preguntes obertes, que facilitin les explicacions del 

pacient amb altres de tancades, amb intencionalitat aclaridora. És el tipus d’en- 

23

24 


trevista que més s’adapta a l’abordatge dels problemes emocionals en el marc de 

l’Atenció Primària. Permet assolir tres premisses necessàries per al bon desenvolupament 

de l’entrevista: 

■ Discussió de diversos aspectes més que no pas un interrogatori. 

■ Cerca de negociació i consens més que no pas una prescripció autoritària. 

■ Diàleg associatiu més que no pas rígidament estructurat. 

Fases de l'entrevista 

Segons l’esquema proposat per Othmer 2 , l’entrevista clínica es desenvolupa en 

cinc fases, que encara que es presenten de forma seqüencial, a la pràctica, s’interrelacionen: 

FASE 1. ACOLLIDA I LOCALITZACIÓ DEL PROBLEMA 

Durant aquesta fase s’haurà d’establir un bon contacte entre el metge i el pacient. 

És el moment d’establir el control dels pacients agressius, imprevisibles o 

delirants. S’ha de mostrar empatia alhora que es determina el motiu de la consulta. 

Durant aquesta fase s’acostumen ja a posar de manifest determinats 

símptomes i signes psiquiàtrics. 

FASE 2. SEGUIMENT DE LES IMPRESSIONS PRELIMINARS 

L’objectiu d’aquesta fase és obtenir la informació que permeti establir hipòtesis 

diagnòstiques. Una vegada acomodat el pacient, el metge adoptarà un paper 

d’escolta activa, utilitzant tècniques que facilitin la seva narrativa. S’utilitzaran 

preguntes obertes o tancades, segons el cas, que permetin explorar els símptomes 

principals, l’estat mental, la visió que el pacient té sobre el seu problema, 

les creences, el patiment i les resistències. 

FASE 3. HISTÒRIA I OBTENCIÓ DE DADES RELLEVANTS 

Durant aquesta fase es pretén obtenir informació sobre el curs del trastorn, la 

personalitat prèvia, la història psiquiàtrica familiar i la història mèdica i social del 

pacient. Tota aquesta informació complementària permetrà fer una avaluació 

global del malalt i del seu entorn.


FASE 4. DIAGNÒSTIC I RETROALIMENTACIÓ 

L’objectiu d’aquesta fase és explicar al pacient què és el que li passa. El pacient 

ha de percebre que el metge ha comprès el seu problema, i el metge, que el pacient 

accepta la seva visió. Això comportarà la confiança del pacient respecte de 

les recomanacions terapèutiques posteriors. 

FASE 5. PRONÒSTIC I CONTRACTE TERAPÈUTIC 

Durant aquesta fase, el metge emet un pronòstic sobre la problemàtica del pacient, 

i, juntament amb ell, s’estableix un pla terapèutic que pugui ser acceptat 

per ambdós. S’han de posar de manifest els avantatges i els inconvenients de cadascuna 

de les opcions considerades (p. ex., efectes secundaris enfront dels efectes 

terapèutics dels fàrmacs). 

Determinants i habilitats a l’hora de fer l’entrevista 

La personalitat del professional, així com les seves emocions, condicionen de 

manera determinant el tipus de relació que s’estableix entre ell i els pacients; 

aquest aspecte ha estat àmpliament estudiat per diversos autors 4, 5 . 

Cal destacar les aportacions de Balint 6, 7 que des d’una perspectiva psicoanalítica 

es va aproximar a la pràctica del metge general. Moltes de les seves apreciacions 

constitueixen el fonament de la perspectiva psicològica en la pràctica 

mèdica. Les seves aportacions més significatives són les següents 1 : 

■ Els problemes psicològics es manifesten sovint físicament, i moltes malalties 

físiques comporten importants repercussions psicològiques que s’han d’atendre 

acuradament. 

■ Els sentiments del metge tenen un paper important en la relació. Cada pacient 

li desperta una resposta emocional que es relaciona amb la seva pròpia experiència 

personal. 

■ El pacient rep a cada consulta respostes afectives del metge que incidiran significativament 

en la posterior evolució dels seus patiments. 

■ Va estimular grups Balint com a eina a través de la qual el metge pot anar reconeixent 

la dinàmica subjacent de la relació amb els pacients, i conseqüentment, 

adequar la seva actitud a les consultes. 

■ Va descriure la tècnica flash, segons la qual, el metge, atent als seus sentiments, 

els del pacient i al flux emocional que s’estableix, pot focalitzar la seva 

intervenció adequadament sobre el nucli del conflicte del pacient. 

25

26 


D’altra banda, durant la formació acadèmica, els metges reben un extens ensinistrament 

que els capacita per tractar malalties, interpretar exploracions, etc., 

però, a la pràctica, no és amb malalties, sinó amb persones (sovint malaltes), 

amb qui tracten directament. 

Paradoxalment, no han rebut cap formació reglada sobre com abordar sentiments, 

com establir relacions terapèutiques, i s’atribueixen aquestes habilitats a 

característiques innates del professional o bé adquirides amb l’experiència dels 

anys. 

En la pràctica real, l’entrevista clínica es desenvolupa segons unes tècniques 

concretes, que es poden aprendre. És necessari el coneixement d’aquestes tècniques 

per part del professional, les quals, juntament amb una actitud reflexiva i 

autocrítica del tipus de relació que estableix amb els pacients, li permetran aconseguir 

una relació metge-pacient higiènica i resolutiva. 

Diversos autors han estudiat les tècniques concretes útils per establir una bona 

comunicació metge-pacient 8 . En el nostre àmbit cal destacar, en aquest sentit, 

les aportacions de Borrell F. 9-11 , que recull exhaustivament aquests determinants 

i tècniques en la seva obra Manual de entrevista clínica. 

A la taula 1.1 es recullen les tècniques més utilitzades per establir una bona 

comunicació metge-pacient. Són tècniques que afavoreixen la verbalització, ajudant 

a elaborar percepcions, emocions i idees a l'entrevistat. 

Taula 1.1. Principals tècniques per establir un bon procés comunicatiu 

Preguntes obertes 

El pacient pot expressar-se lliurement. Són molt útils quan no es té clar què pensa 

o quines emocions sent el pacient 

Facilitar 

Consisteix en demostrar que els mecanismes d’escolta del metge estan actius. 

Hi ha molts mètodes facilitadors. Els principals són: 

■ Maneig dels silencis i pauses. Implica no interrompre el pacient. Molt 

important sobretot a l’inici de l’entrevista. El silenci o pausa del metge 

trasllada al pacient la responsabilitat de prosseguir el diàleg. A més, reafirma 

al metge com una persona interessada en escoltar 

■ Gestos senzills que animen el pacient a prosseguir el relat, petites frases, 

assentir amb el cap, etc. 

(Continua.)


Taula 1.1. Principals tècniques per establir un bon procés comunicatiu (Cont.) 

■ Repetició. Consisteix a emprar en la primera frase una paraula clau de 

l’última frase pronunciada pel pacient. Això orienta la seva atenció cap 

a un determinat contingut per tal d’aprofundir en aquest punt del seu relat. 

Entrevistat: ...això em va passar quan vivia a Barcelona... 

Entrevistador: a Barcelona... 

Clarificar 

Consisteix en explicitar el que el pacient ha dit. Es poden utilitzar frases com: 

Llavors, el que vostè vol dir es.... o Em permet comprovar que l’he entès bé... 

Resposta empàtica 

És una tècnica amb la qual es dóna a entendre que s’ha captat el contingut 

emocional que el pacient transmet sense prejutjar-lo. Consta de tres passos: 

1. Identificar l’emoció que el pacient expressa o descriu 

2. Identificar la causa d’aquesta emoció (pèrdua, por, etc.) 

3. Respondre de forma que quedi clar que s’han aconseguit els passos anteriors 

El reconeixement de l’emoció dóna permís al pacient per expressar els seus 

sentiments, considerant-los com un assumpte que cal tractar a l’entrevista. 

S’utilitza llenguatge i parallenguatge de comprensió: Comprenc o Ho entenc... 

o Crec entendre com se sentia... 

Assenyalament 

Posa de manifest emocions o conductes, mostrant-les al pacient, per tal d’ajudar-lo 

a identificar i comprendre les seves emocions o idees. Es pot formular mitjançant 

frases com: Sembla com si estigués... o El veig una mica... o No serà que...? o 

Amb què ho relaciona vostè? 

Recapitulació 

Consisteix en convidar a l’entrevistat a que faci un relat d’algun aspecte que ja ha 

sortit a l’entrevista. Es basa en la idea que la segona vegada es presentarà més 

elaborat: Si l’he entès bé, em deia vostè fa ara un any... 

Situacions especials 

A la pràctica es donen situacions concretes en les quals l’entrevista es pot fer especialment 

difícil, tal com han assenyalat diversos autors 12,13 . En podem fer 

esment d’algunes. 

27

28 


PACIENT SOMATITZADOR 

La presentació del malestar emocional a través de símptomes somàtics és habitual 

en tots els marcs assistencials. La tendència a manifestar l’estrès somàticament 

és freqüent, i es pot considerar un veritable problema de salut si la persona 

ho atribueix a una malaltia orgànica i cerca diagnòstics i tractaments en 

aquesta esfera 12 . 

D’altra banda, aquests pacients solen generar sentiments negatius en els professionals, 

com a conseqüència de la seva absència de millora simptomàtica, la 

seva hiperfreqüentació, l’elevada despesa sanitària que generen, la por que es 

passi per alt una veritable malaltia orgànica, o la de posar de manifest un patiment 

emocional que no es podrà solucionar 12 . Realment, aconseguir una entrevista 

clínica higienitzant i resolutiva en aquests pacients és un veritable repte, 

que tan sols s’assolirà si s’aconsegueix que el pacient se senti comprès. 

Una estratègia que pot resultar exitosa és començar l’entrevista centrant-la en 

els símptomes que presenta el malalt, interessant-se per la seva evolució, característiques, 

associació amb altres símptomes, etc., alhora que s’avalua el seu estat 

d’ànim (això que vostè m’explica li està afectant el seu estat d’ànim?), el seu recolzament 

social (què en pensa la seva família de tot això?), la possible existència 

d’una problemàtica social o familiar, així com explorar les creences del pacient envers 

la malaltia (a què atribueix vostè això que li passa?). Després d’una imprescindible 

exploració física, que confirmi al malalt que realment se’l creuen, s’està en 

condicions de donar el salt psicosocial fent un resum de la clínica, de l’absència de 

troballes a l’exploració física i redefinint el problema com una alteració de l’estat 

d’ànim en relació amb uns determinats successos vitals que prèviament hauran 

pogut identificar-se. Per recolzar-ho és convenient fer una explicació fisiopatològica 

simple de com pot arribar a aparèixer el símptoma que el pacient manifesta 12 . 

SITUACIONS DE DOL 

Les situacions de dol són molt freqüents en les nostres consultes, donades les 

constants pèrdues de tot tipus que comporta la vida. La superació d’aquestes 

situacions depèn de la capacitat de contenció de la persona i de la que li pot oferir 

el seu entorn social, sobretot familiar, però també d’altres xarxes, entre les 

quals es troba l’ajut professional 12 . 

El tipus d’entrevista en aquestes situacions no difereix dels altres, si bé es 

recomana dedicar atenció especial a les condicions ambientals en què es realitza 

la primera (ambient tranquil, sense presses ni interrupcions, amb confidencialitat) 

i acurant les capacitats d’escolta activa, l’empatia i les tècniques que 

facilitin la verbalització i l'expressió d’emocions 12 . És convenient realitzar visites


de seguiment, que desenvolupin una tasca d’acompanyament, mitjançant les 

quals es puguin detectar trets de dol patològic. Aquestes visites de seguiment 

seran especialment útils en dades properes a aniversaris de la pèrdua o dades 

assenyalades com Nadal, etc. 

PACIENTS VIOLENTS 

No hi ha una pauta uniforme de procediment davant d’una situació de violència a 

la consulta, i l’actitud que caldrà seguir s’haurà d’individualitzar en cada cas. Com 

a recomanació general, és important que el professional transmeti calma i seguretat. 

La sensació del pacient que el professional està insegur pot fer-lo passar de l’amenaça 

a l’acció 13 . El to de veu ha de ser calmat i suau, i el discurs ha de ser de 

contingut neutre; es poden fer comentaris (el veig molt nerviós, vol explicar-me què 

l’amoïna?) però evitant els comentaris crítics o censuradors (la seva actitud no es 

raonable...). Durant els primers moments s’ha de deixar que el pacient parli sense 

limitar-lo, escoltant-lo de forma empàtica i interessada per tal d’aconseguir que 

deixi anar part de la seva agressivitat. En aquests moments es convenient no mirarlo 

fixament als ulls, ja que pot ser interpretat pel pacient com un desafiament i empitjorar 

la situació; cal mantenir una certa distància tant professional com física. 

RISC DE SUÏCIDI 

Les persones intensament deprimides poden presentar importants problemes de 

concentració i d’expressió dels sentiments. L’entrevistador haurà de dirigir l’entrevista 

cap a aquelles àrees que pretengui explorar més acuradament, per 

la qual cosa precisarà, a vegades, reformular les preguntes fins a aconseguir 

la informació desitjada. No s’ha d’obviar mai l’exploració del risc de suïcidi, formulant 

al pacient, quan el desenvolupament de la visita ho permeti, preguntes 

com: ha pensat mai que en la seva situació seria millor desaparèixer? El fet de 

verbalitzar la situació pot alleugerir la pressió que sent el pacient i millorar el seu 

patiment 13 . Hem de distingir entre idees de mort vagues, poc elaborades, de veritables 

plans ben estructurats o, fins i tot, d’intents frustrats; en aquest cas, s’haurà 

de considerar la derivació urgent al nivell especialitzat. 

Bibliografia 

1. Hernández M. La entrevista en Atención Primaria de Salud. A: Romera AI, Fernández 

A (eds.). Formación continuada en Atención Primaria. Salud Mental. Madrid: IDEPSA, 

1990; 1-20. 

29

30 


2. Othmer E, Othmer S. DSM-IV. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos. Barcelona: 

Masson,1996. 

3. Leal Cercós. La historia clínico-psiquiátrica. A: Vazquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatría 

en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica, 1998; 103-109. 

4. Salzberger-Wittenberg I. La relación asistencial. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 

1970. 

5. Tizón JL. Components psicològics de la pràctica mèdica: una perspectiva. Barcelona: 

Acadèmia de ciències mèdiques de Catalunya i de Balears, 1987. 

6. Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Básicos, 1961. 

7. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta con 

el médico general. Buenos Aires: Paidós, 1979. 

8. Buckman R, Korsch B, Baile W. Guía Práctica de Habilidades de Comunicación en la 

Práctica Clínica (CD-ROM). Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud, 2000. 

9. Borrell F. Manual de Entrevista Clínica. Barcelona: Doyma, 1989. 

10. Borrell F, Albaigés L, Morandi T, Sambola JR, Ramos J, Aparicio D. Relación asistencial 

y modelo biopsicosocial. A: Martín A, Cano JF: Manual de Atención Primaria. Barcelona: 

Doyma, 1989; 52-66. 

11. Borrell F, Carrió F. La entrevista psicológico-psiquiátrica. A: Vázquez-Barquero JL (ed.). 

Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula Médica,1998; 91-102. 

12. Iribarren MJ, Montalvillo E. Entrevista clínica al enfermo con trastornos mentales. 

El Médico. Formación Acreditada on-line (sèrie a Internet) 6/2/2004. Disponible 

a: http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema7/tsmentales.htm 

13. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a l’atenció 

als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Quadern 

Pla de Salut núm. 11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000.


2. MODELS D’INTERVENCIÓ 

EN SALUT MENTAL 

El metge de capçalera ha de conèixer els diferents paradigmes, o models, d’entendre 

i atendre els pacients amb problemes de salut mental per incorporar les 

tècniques que li siguin més útils i per poder aproximar-se als tractaments més 

específics que rebran els seus pacients en ser derivats a unitats especialitzades 

de salut mental. 

El primer Congrés Català de Salut Mental va confirmar la necessitat de superar 

una tendència anomenada pensament únic, entès com la pretensió d’explicar 

d’una manera reduccionista la complexitat biopsicosocial de l’existència 

humana. La interdisciplinarietat i la transdisciplinarietat expressen l’aspiració a 

una concepció holística i integrada de la persona. En la mateixa línia de reflexió 

els diferents professional de l’EAP (metges de família, pediatres, treballadors socials, 

infermeres) aporten els seus esquemes conceptuals, la seva forma de definir 

els problemes i la seva metodologia de recerca per planificar activitats adreçades 

als problemes de salut mental de l’usuari. 

Teories subjacents als models d'intervenció terapèutica 

en salut mental 

Existeixen diversos models d’abordatge i intervenció en patologia mental (Taula 

2.1) que responen a diferents paradigmes teòrics: 

■ Models clàssics d’abordatge: 

– El biologisme. 

– La psicoanàlisi i les psicoteràpies psicoanalítiques. 

– Model humanisticoexistencial. 

– Model conductual. 

– Model cognitiu. 

– Model sistèmic o familiar. 

■ Noves tendències en psicoteràpia: 

– Model integrador. 

– Programació neurolingüística (PNL). 

31

32 


Taula 2.1. Conceptes útils dels diferents models de psicoteràpia 

Model 

psicodinàmic 

■ El passat influeix 

en el present 

■ El paper 

de la mare 

■ La necessitat 

de la relació 

interpersonal 

■ El paper de la 

transferència i la 

contratransferència 

■ La resistència 

■ Els rols sexuals 

i de gènere 

■ El dol i la pèrdua 

■ Els símptomes 

expressen 

conflictes 

inconscients 

Modificat de Beitman 12 . 

Model 

experiencial 

humanistico 

existencial 

■ Bondat bàsica 

■ Acceptació 

incondicional 

■ L’autenticitat 

■ L’angoixa 

de la mort 

■ Relació 

emocional aquí 

i ara amb 

el pacient 

■ La identificació 

del desig 

profund 

■ L’experiència 

d’establir límits 


provenen de la 

no realització 

del potencial 

individual 

Model cognitivo 

conductual 

■ L’aprenentatge 

■ L’exposició 

■ La detecció dels 

pensaments 

automàtics 


com a focus 

d’intervenció 

■ Els deures 

per casa 

■ Tècniques 

d’autocontrol 

i bio-feedback 


expressen unes 

creences 

errònies 

Model sistèmic 

o familiar 

■ Estadi del cicle vital 

de la familia 

■ Visión circular de 

la causa i l’efecte 

■ Intervencions 

per millorar la 

comunicació 

■ Múltiples focus 

d’intervenció 

■ Intervencions 

paradòxiques 

■ Patrons 

transgeneracionals 


expressen una 

disfunció familiar 

Cadascun d’aquests abordatges respon a diferents paradigmes teòrics que es 

descriuen breument a continuació. 

En general, la psicoteràpia pot definir-se, seguint a Fernández-Liria et al 1 , com 

un procés de comunicació interpersonal entre un professional expert (terapeuta) 

i un subjecte amb necessitat d’ajuda (pacient) que té com a finalitat produir canvis 

per millorar la salut mental del pacient.

Models d'intervenció en salut mental 

MODEL BIOLÒGIC 

Es coneix amb aquest terme aquell corrent del pensament psiquiàtric que considera 

que les alteracions biològiques tenen un paper predominant en l’origen 

dels trastorns mentals i que, en conseqüència, són les investigacions biològiques 

les que permetran descobrir l’etiologia i la patogènia d’aquests i aconseguiran 

unes terapèutiques físiques o químiques que necessàriament seran les més efectives. 

Aquesta definició és la que dóna P. Pichot en el seu llibre Acquisitions en 

Psychiatrie Biologique. I afegeix: llevat de postures extremes que hagi pogut 

adoptar, la psiquiatria biològica admet que uns factors psicològics i/o socials són 

susceptibles de tenir un paper en conjunció amb els determinants biològics com 

a element causal o afavoridor d’un o altre trastorn i que algunes psicoteràpies 

poden exercir eventualment una acció favorable, però, malgrat aquestes concessions, 

els seus representants afirmen el predomini del factor somàtic. L’objectiu 

permanent d’aquest model radica en poder establir una correspondència 

entre classe sindròmica, patogènia, etiologia i tractament específic. S’utilitzen els 

fàrmacs com a principal i quasi única eina terapèutica. El biologisme no pot considerar-se 

una psicoteràpia. 

MODEL PSICODINÀMIC2, 3 

El terme psicodinàmic sol identificar-se amb la psicoanàlisi i amb totes les 

psicoteràpies que reconeixen en el conflicte intrapsíquic la causa central dels 

diferents trastorns psíquics (neurosi, psicosi i perversió). Proposa una intervenció 

basada en la paraula, la del pacient, que permet en el marc de la 

transferència amb el terapeuta anar mostrant les arrels inconscients del problema 

i llur solució. La psicoanàlisi va ser la primera psicoteràpia moderna integrada 

en una teoria de l’estructura i desenvolupament de la personalitat, 

així com de la psicopatologia, la relació i el procés terapèutics. Freud, a finals 

del segle XIX i principis del segle XX, va ser un pioner en el descobriment de 

l’inconscient i va establir les bases de la teoria i la tècnica psicoanalítica. Baker 

sosté que la premissa central de la psicoanàlisi és que persones amb diferentes 

constitucions físiques saludables poden arribar a emmalaltir psicològicament 

o físicament a causa del conflicte i l’aflicció experimentats en les relacions 

bàsiques de la vida. La psicoanàlisi utilitza com a eines fonamentals 

les associacions lliures, les reaccions transferencials i les resistències del 

pacient; i per part del terapeuta, l’atenció flotant, les interpretaciones i la contratransferència. 

El principal element curatiu de la psicoanàlisi és la rela- 

33

34 


ció terapèutica per si mateixa, o sigui, la transferència i la contratransferència, 

les reaccions inconscients del pacient cap a l’analista i de l’analista cap al 

pacient. 

Entre els seguidors del moviment psicoanalític que van crear escola destaquen: 

Alfred Adler, Carl G. Jung, Melanie Klein i Jacques Lacan. 

Les aplicacions a l’Atenció Primària són les tècniques de flash 4 , la contenció, 

com un element terapèutic primordial i el paper assignat a la droga-metge en 

el tractament dels pacients. La tècnica de flash –il·luminació– s’ha definit com 

un moment psicoterapèutic molt breu on el terapeuta sent que comprèn el més 

fonamental de la problemàtica del pacient, se sent disposat a comprometre’s 

emocionalment en el seu tractament i pot trasmetre-ho així al pacient. 

La psicoteràpia psicodinàmica ha mostrat eficàcia en el tractament de la depressió, 

el trastorn per estrès posttraumàtic, les fòbies, els trastorns de personalitat 

i els trastorns psicosomàtics 5, 6 . 

MODEL HUMANISTICOEXISTENCIAL 7 

Es tracta d’un moviment que sorgeix com a reacció al reduccionisme acadèmic i 

en defensa dels valors integrals de la persona, fent especial èmfasi a l’autorealització 

i el desenvolupament del potencial humà. Edmund Husserl, pare del desenvolupament 

de la fenomenologia, considera que l’observació pura dels fenòmens, 

sense prejudicis ni creences apriorístiques, pot revelar la naturalesa de les 

coses. Heidegger, Kierkegaard i Nietzsche també s’adscriuen en aquesta escola 

de pensament, preocupant-se per temes existencials com el significat de la vida 

i de la mort i l’ansietat existencial. 

Els psicoterapeutes existencials distingeixen entre una existència autèntica 

(que es regeix pel desig intern de la persona) i una altra no autèntica (individu 

que segueix el rol que d’ell s’espera). En la primera, l’individu assumeix la 

seva responsabilitat en el desenvolupament de les seves potencialitats, i en 

la segona, sofreix la desesperació d’enfrontar-se als seus límits. En aquest enfocament 

es treballa el present en la teràpia, l’acceptació de l’experiència i la 

responsabilitat de l’individu en la seva conducta, també en deprimir-se o 

suïcidar-se. 

La psicologia humanística neix als EUA, partint de la idea que l’ésser humà 

està dotat d’un potencial humà inherent, que ha de ser descobert, buscant la 

realització de l’autenticitat o el propi destí. 

Les psicoteràpies següents s’adscriuen en aquest paradigma, encara que no 

s’apliquen a l’Atenció Primària:


■ La psicoteràpia centrada en el client de C. Rogers. 

■ La psicoteràpia gestàltica de F. Pearls. 

■ L’anàlisi transaccional de Berne. 

■ El psicodrama de Moreno. 

■ Les teràpies bioenergétiques de W. Reich. 

MODEL CONDUCTUAL 8 

Aquesta teràpia fa referència al model sorgit a partir de les teories de l’aprenentatge: 

condicionament clàssic (Pavlov), condicionament operant (Skinner) i 

aprenentatge social, que destaquen la importància i la factibilitat de la modificació 

dels comportaments observables com l’eix de l’eficàcia terapèutica. 

Les teràpies conductuals es basen en la concepció ambientalista: el medi modela 

les respostes que emet l’organisme, però aquestes relacions individu-medi 

poden ser remodelades en un sentit positiu pel subjecte i per al subjecte. 

Les principals tècniques de la teràpia de la conducta aplicables a l’Atenció 

Primària són tècniques de relaxació (entrenament en relaxació progressiva, control 

de la respiració, etc., utilitzades en l’insomni, les cefalees i l’ansietat), tècniques 

d’exposició (dessensibilització sistemàtica, exposició gradual, etc., útils en 

fòbies i trastorns d’ansietat), tècniques d’autocontrol (autoobservació, control 

d’estímuls, etc., útils en l’insomni, l’abandonament del tabac i l’alcohol, els trastorns 

del comportament alimentari), tècniques aversives i tècniques de bio-feedback 

(útils en les arrítmies, l’asma, les cefalees tensionals, etc.), i l’entrenament 

en habilitats socials (en els trastorns de la personalitat i l’alcoholisme). 

MODEL COGNITIU9 Aquest model té com a paradigma principal el processament de la informació, 

és a dir, els processos de pensament conscient o inconscient que filtren i organitzen 

la percepció dels esdeveniments que succeeixen al voltant de la persona 

i determinen la seva manera d’interpretar el món. 

Aquest model fa èmfasi en el fet que els pensaments determinen el que se 

sent (emocions) i el que es fa (conducta observable); així, la manera com una 

persona percep i interpreta una situació determina les seves emocions i el seu 

comportament. 

Aquesta teràpia va ser desenvolupada per Beck. Elements d’aquest model 

són els pensaments automàtics o distorsions negatives que porten a l’individu a 

creences errònies o esquemes cognitius. La teràpia s’encarrega de substituir-les 

per pensaments alternatius, més adaptatius, amb la hipòtesi que, en canviar les 

cognicions, canviaran les emocions. 

35

36 


Un altre autor d’aquesta línia és A. Ellis i la seva teràpia racional-emotiva, que 

afirma que l’alteració psicològica prové de la tendència de les persones a fer 

avaluacions de caràcter absolut sobre qualsevol fet de la vida. 

Les teràpies cognitives s’han dividit en tres grups: 

■ Teràpia de reestructuració cognitiva d’A. Beck i teràpia racional-emotiva d’Ellis. 

Aplicables a trastorns obsessivo-compulsius, fòbies i trastorns depressius. 

■ Teràpia d’habilitats d’afrontament de Meichenbaum, per a situacions d’estrès. 

Aplicable a crisis d’angoixa i fòbies. 

■ Teràpia de solució de problemes de D. Zurilla. Eficaç per al tractament de l’ansietat 

i la depressió. 

MODEL SISTÈMIC O FAMILIAR 10 

La teràpia sistèmica està basada en la Teoria General de Sistemes, definida i 

enunciada per L. Von Berlalennffy l’any 1947. Es tracta d’una teoria d’aplicació 

general, és a dir, que no és específica del món psicològic, sinó que implica una 

manera diferent d’encarar els problemes de la investigació científica. El concepte 

bàsic és el sistema. Un sistema és un context que implica una finalitat o un 

objectiu, unes funcions per acomplir els objectius, unes regles de relació que defineixen 

uns rols per assumir aquestes funcions i unes persones que desenvolupen 

aquests rols. 

La Teoria General de Sistemes ha estat incorporada al món de la psicoteràpia 

per diversos autors en considerar la família com un sistema dins de contextos 

socials. Des de 1920 fins a 1950 es produeix una etapa d’estudi científic de la 

família, i des de 1950 fins a l’actualitat hi ha la formulació i sistematització de la 

teoria de la família. Existeixen diferents escoles, però l’enfocament sistèmic és el 

més conegut. D’un d’aquests autors, Salvador Minuchin, recollim les següents 

paraules: El marc de referència del terapeuta és la teràpia estructural de la família, 

un cos de teoria i tècniques que estudien a l’individu en el seu context social. 

La teràpia basada en aquest marc de referència intenta modificar l’organizació 

de la família. Quan es transforma l’estructura del grup familiar, es modifiquen, 

en conseqüència, les posicions dels membres d’aquest grup. Com a resultat es 

modifiquen les experiències de cada individu 11 . 

La hipòtesi és que el trastorn presentat per un membre de la família (símptoma) 

s’associa a un disfuncionament de l’estructura familiar. L’objectiu de la teràpia 

és corregir la disfunció amb la finalitat d’aconseguir la desaparició del símptoma. 

El símptoma indica on es troba la disfunció i en si mateix representa un 

intent de resoldre-la.


Aquesta teràpia ha estat aplicada amb èxit a l’Atenció Primària en pacients 

que presenten problemes psicosocials i simptomatologia de trastorn d’adaptació 

o altres patologies mentals. Els passos serien: detecció del problema psicosocial, 

relació del problema amb la família i l’entorn social, estudi dels esdeveniments 

vitals estressants i avaluació de l’estructura, dinàmica i suport familiar, 

per acabar, en la majoria dels casos, en la realització de l’entrevista familiar per 

establir la intervenció més adient. 

En l’Atenció Primària es poden utilitzar moltes aportacions d’aquesta teràpia, 

encara que no sempre es faci l’entrevista familiar. L’aplicació bàsica és la construcció 

del genograma relacional i tenir-lo present a l’hora de fer la reatribució 

dels símptomes o valorar possibles solucions amb el pacient. 

MODELS INTEGRADORS EN PSICOTERÀPIA 1,12 

Aquests models són abordatges que utilitzen element teòrics, objectius terapèutics 

i eines tècniques de diferents orientacions psicoterapèutiques. L’opció eclèctica, o 

integradora, actualment és la més utilitzada en la pràctica. Eclecticisme significa 

selecció del millor de cada teoria. Existeix un eclecticisme tècnic que consisteix en 

la selecció de tècniques i procediments d’orígens diversos, sense acceptar el marc 

de referència o teoria d’on procedeixen, i un eclecticisme sintètic, que tracta d’integrar 

conceptes procedents de diferents teories.Aquestes dues modalitats es reuneixen 

en el moviment integrador en psicoteràpia que des de 1983 ha creat una 

societat internacional, la SEIP, que el 1990 es constitueix en el nostre país, la SEIP 

(Societat Espanyola d’Integració en Psicoteràpia). Una línia d’investigació oberta 

per aquest moviment és l’estudi dels factors comuns a totes les psicoteràpies. 

En la pràctica, la psicoteràpia integradora utilitza els coneixements d’altres 

psicoteràpies més especialitzades (psicoanalítica, cognitiva, sistèmica, etc.) integrant-ne 

els instruments més útils per a cada situació. 

PROGRAMACIÓ NEUROLINGÜÍSTICA 13 

Els seus creadors, J. Grinder i R. Bandler, després d’observar l’actuació de diferents 

psicoterapeutes de prestigi a la recerca de models d’excel·lència, van reunir un 

cert nombre d’eines i tècniques que van aglutinar sota la denominació de programació 

neurolingüística (PNL), una tecnologia de la comunicació i del canvi. 

La PNL ensenya a les persones a utilitzar els seus propis recursos. S’aplica en 

la relació d’ajuda a persones i grups amb problemes per observar comportaments 

eficaços i traslladar estratègies exitoses a d’altres contextos. Ha tingut 

gran difusió com a tècnica de creixement personal i d’aprenentatge. En medicina 

s’ha estat aplicant amb èxit a la cura de fòbies i per modificar comportaments. 

37

38 


Els últims anys, en consonància amb el canvi d’època i l’acceleració dels processos 

ha sorgit un nou format de psicoteràpia –la psicoteràpia breu 14 – que han adoptat 

les diferents escoles, reduint la durada estàndard dels tractaments habituals. 

Actualment existeix una tendència cap a les teràpies breus, o sigui, es tendeix 

a escurçar el nombre de sessions del procés terapèutic, de 4 a 40 sessions, 

segons el model, per ajustar-se més a la motivació o disponibilitat dels pacients. 

A més, diferents estudis han demostrat que la variable de la durada de la psicoteràpia 

no és rellevant a efectes de la millora del pacient 15 . 

La psicoteràpia breu dinàmica delimita una àrea, o símptoma que cal tractar, 

centrant les intervencions sobre aquest focus escollit –psicoteràpia focal– i limitant 

les visites en el temps, com a màxim durant un o dos anys. 

Un altre tipus de psicoteràpia breu, recentment utilitzat a l’Atenció Primària 

16 , és la teràpia breu estratègica, també coneguda com a tècnica de resolució 

de conflictes, problem solving, derivada de la teràpia familiar. De Shazer diu que 

la diferència principal és que, en aquesta teràpia, el metge i el pacient elaboren 

una solució, enlloc d’arreglar una disfunció. A més, el pla d’acció es construeix 

sobre pensaments, conductes i sentiments que fan servir els mateixos pacients. 

Precisa una formació prèvia dels professionals en aquesta tècnica. 

Taula 2.2. Indicacions de les psicoteràpies en els diferents trastorns 

Trastorn d’ansietat ■ Teràpia d’exposició per a fòbies socials 

i específiques i agorafòbia 

■ Teràpia cognitivoconductual per 

a trastorns de pànic greus i ansietat 

generalitzada 

■ Teràpia de relaxació en trastorns 

de pànic lleu 

Trastorn obsessivocompulsiu ■ Tècniques d’exposició 

■ Teràpia cognitiva 

Trastorn per estrès posttraumàtic ■ Tècniques d’inoculació de l’estrès 

■ Teràpia cognitiva 

■ Teràpia dinàmica 

Depressió ■ Teràpia cognitivoconductual 

■ Teràpia psicodinàmica 

Trastorn del comportament ■ Teràpia cognitivoconductual 

alimentari ■ Teràpia familiar (en adolescents) 

Trastorn de la personalitat ■ Teràpia cognitivoconductual 

■ Teràpia psicodinàmica


El metge de família, igual que el psicoterapeuta integrador, ha de conèixer i 

aplicar tècniques de les diferents escoles de psicoteràpia, les més útils per tractar 

les patologies més freqüents a les consultes i aplicar-les en format de teràpia 

breu, d’acord amb les característiques de l’Atenció Primària (v. Taula 2.2). 

A més, ha de tenir criteri suficient per remetre els pacients més greus i complexos 

al centre de salut mental, on els podran aplicar psicoteràpies reglades, 

que requereixen una formació específica i més temps de dedicació al pacient. 

Bibliografia 

1. Fernández Liria A, Hernández Monsalve M, Rodríguez Vega B. Psicoterapia en el sector 

público: un marco para la integración. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 

Madrid: Estudios/19, 1997. 

2. Tizón JL. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. Barcelona: 

Doyma, 1992. 

3. Pérez-Sánchez A. Prácticas psicoterapéuticas. Psicoanálisis aplicado a la asistencia 

pública. Barcelona: Paidós, 1996. 

4. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta con 

el médico general. Barcelona: Paidós, 1979. 

5. Atwod JD, Chester R. Treatment techniques for common Mental Disorders. Northvale, 

Londres: Jason Aronson, 1987. 

6. Wolman BB, Stricker G. Trastornos depresivos: hechos, teorías y métodos de 

tratamiento. Barcelona: Ancora, 1993. 

7. Feixas G, Miró MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Una introducción a los 

tratamientos psicológicos (4.ª reimpressió). Barcelona: Paidós,1997. 

8. Carnwath T, Miller D. Psicoterapia conductual en asistencia primaria: Manual Práctico. 

Barcelona: Martínez Roca, 1989. 

9. Caro I. Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paidós, 1990. 

10. McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación familiar en atención primaria. Manual 

para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1998. 

11. Minuchin S, Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós, 1984. 

12. Beitman BD: Integration through fundamental similarities and usefull diferences 

among the schools. A: Handbood of psychotherapy integration. Basic Books, 1992. 

13. O’Connor J, Seymour J. Introducción a la programación neurolingüística. Barcelona: 

Urano, 1995. 

14. Steve de Shazer. Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistémico. Barcelona: 

Paidós, 1989. 

15. Johnson DH, Gelso CJ. The effectiveness of time limits in counseling and psychotherapy: 

A critical review. Counseling Psychologist 1980; 9: 70-83. 

16. Real Pérez M, Rodríguez-Arias P, Cagigas Viadrero J et al. Terapia familiar breve: una 

opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria. 

Aten Primaria 1996; 17: 241-246. 

39

40 


3. DIAGNÒSTIC DELS PROBLEMES 

DE SALUT MENTAL A L’ATENCIÓ 

PRIMÀRIA 

La persona: individualització i comprensió holística 

Les malalties es presenten sempre en individus concrets i els símptomes, queixes 

i demandes varien en funció de la biografia, creences i pautes culturals, i del context 

familiar i social de cada persona. 

Els metges en general, i molt especialment els metges de família, han d’abordar 

l’ésser humà amb una visió holística. L’actuació del metge de família ha 

de regir-se pels principis de la individualització (cada persona és diferent de les 

altres) i de l’abordatge biopsicosocial (el pacient és una unitat, un tot que no es 

pot dividir en parts). No és fàcil seguir a la pràctica aquest principi en la medicina 

actual, on la hipertròfia tecnològica i l’especialització dels coneixements comporta, 

cada vegada més, una parcialització i fragmentació de la visió del pacient 

i un allunyament metge-pacient. 

És en aquest sentit que quan un pacient arriba a la consulta amb queixes de 

l’esfera psicològica el metge no es pot limitar a posar-li una etiqueta diagnòstica 

de qualsevol de les classificacions en l’ús i a administrar-li els fàrmacs adients 

per aquest diagnòstic, sinó que s’ha de preguntar: com és aquest pacient?, quina 

és la seva biografia i com li està influint en els símptomes actuals?, com és el seu 

context familiar i social i com pot repercutir en el que li passa?, de quins recursos 

saludables personals i sociofamiliars disposa aquesta persona per afrontar el 

que li passa?, etc. 

A més a més, com a professionals de la salut, els metges han d’estar interessats 

no només en els aspectes malalts de la persona, sinó també en aquells 

sans i saludables, dels que tothom disposa, perquè de la seva potenciació 

dependrà, en bona part, el pronòstic favorable de la patologia que la persona 

presenti. 

Aquesta actitud només es pot dur a terme des d’una relació assistencial centrada 

en el pacient, i no en la malaltia. Tanmateix, és important mantenir una 

actitud dialogant, que transformi el pacient d’objecte de l’atenció a subjecte de 

les decisions del procés assistencial 1 .

Diagnòstic dels problemes de salut mental a l'Atenció Primària 

Diagnòstic dels trastorns mentals 

El DSM-IV-TR 2 , en un intent d’abordar la patologia mental de forma holística, 

planteja formular els diagnòstics de manera multiaxial (Taula 3.1): El sistema 

multiaxial proporciona un format adequat per organitzar i comunicar informació 

clínica, per captar la complexitat de les situacions clíniques i per descriure 

l’heterogeneïtat dels individus que presenten el mateix diagnòstic. A 

més a més, promou l’aplicació del model biopsicosocial a la clínica, l’ensenyament 

i la recerca. Les Taules 3.2 i 3.3 descriuen el que el DSM-IV-TR inclou en 

els eixos I i III. 

Taula 3.1. Eixos que cal valorar per fer el diagnòstic dels trastorns 

mentals, segons el DSM-IV-TR 2 

Eix I 

Eix II 

Eix III 

Eix IV 

Eix V 

Inclou tots els trastorns clínics, excepte els trastorns 

de la personalitat i el retard mental 

Fa referència als trastorns de la personalitat i al retard mental 

Inclou totes aquelles malalties orgàniques que són potencialment 

rellevants per a la comprensió o abordatge del trastorn mental que 

presenta la persona* 

Registra els problemes psicosocials i ambientals que poden afectar 

el diagnòstic, tractament i pronòstic dels trastorns mentals** 

Avaluació de l’activitat global. Fa referència a l’opinió del clínic 

sobre l’activitat social i laboral del pacient i com afecta i es veu 

afectada per la patologia mental que aquest pateix 

*Les malalties orgàniques es relacionen amb els trastorns mentals de formes diferents. A vegades la 

malaltia orgànica constitueix el factor causal dels símptomes mentals; en aquest cas el trastorn mental 

és de l’eix I (trastorn mental causat per malaltia orgànica) i en l’eix III s’inclou la malaltia orgànica que 

el provoca. El mateix passa quan els símptomes mentals són una reacció psicològica a un diagnòstic 

orgànic (eix I: trastorn adaptatiu; eix III: malaltia orgànica que el desencadena). 

Ara bé, de vegades, les malalties orgàniques no estan relacionades directament amb el trastorn mental 

però és important el seu coneixement per al maneig, elecció del tractament farmacològic, pronòstic, etc. 

de la patologia mental. També aquests casos s’inclouen en l’eix III. 

**Els problemes psicosocials interessa constatar-los perquè poden provocar un trastorn mental, exacerbar-lo, 

aparèixer com a conseqüència de la psicopatologia, o s’han de tenir en compte en el moment 

de planificar una intervenció terapèutica. 

En general s’anotaran en l’eix IV problemes psicosocials presents o recents. En el cas d’esdeveniments 

psicosocials que van ocórrer en el passat, es faran constar com de l’eix IV si es considera que han contribuït 

al desenvolupament del trastorn mental o són un objectiu terapèutic. 

41

42 


Taula 3.2. Eix I del DSM-IV-TR 2 . Trastorns clínics 

Trastorns adaptatius 

Trastorns del control dels impulsos 

Trastorns del son 

Trastorns de la conducta alimentària 

Trastorns sexuals i de la identitat sexual 

Trastorns dissociatius 

Trastorns ficticis 

Trastorns somatomorfs 

Trastorns d’ansietat 

Trastorns de l’estat de l’ànim 

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics 

Trastorns relacionats amb l’ús de substàncies 

Trastorns mentals causats per una malaltia orgànica 

Trastorns cognitius i demències 

Trastorns d’inici a la infantesa o a l’adolescència 

Taula 3.3. Eix IV del DSM-IV-TR 2 - Problemes psicosocials i ambientals 

Problemes relatius al grup primari de suport 

Problemes relatius a l’ambient social 

Problemes relatius a l’ensenyament 

Problemes laborals 

Problemes de vivenda 

Problemes econòmics 

Problemes d’accés als serveis sociosanitaris 

Problemes legals o relacionats amb la criminalitat 

Problemes psicosocials i ambientals 

Aquest abordatge que, en general, a la pràctica, es fa molt limitadament, és 

el que es proposa a l’hora d’enfrontar-se a un pacient que presenta símptomes 

de l’esfera psicològica. Els següents punts i la figura 3.1, resumeixen els passos 

d’un bon diagnòstic de salut mental en Atenció Primària: 

1. Saber què li passa al pacient: motiu de consulta i simptomatologia. 

2. Descartar l’origen orgànic o causat pel consum de fàrmacs o substàncies.


Símptomes 

de l’esfera 

psicològica 

Eix III 

Eix II 

Eix I 

Eix I 

Eix IV 

Eix V 

Els símptomes són produïts per una 

causa orgànica i/o per consum 

de fàrmacs o substàncies? 

Els símptomes es poden atribuir a 

problemes en la personalitat? 

Hi ha esdeveniments vitals recents 

que expliquin el quadre clínic? 

Compleix criteris diagnòstics 

d’altres trastorns de l’eix I? 

Hi ha problemes psicosocials 

i/o ambientals? 

Quina és la cultura, creences, 

expectatives i significats 

del pacient? 

De quins aspectes 

personals/familiars i socials 

saludables disposa el pacient? 

Avaluació de l’activitat global 

del pacient 

Sí 

No 

Sí 

Parcialment 

Sí 

El trastorn és de 

l’esfera neuròtica? 

El trastorn és de 

l’esfera psicòtica? 

Són causa o 

empitjoren els 

símptomes? 

Són conseqüència 

de la malaltia 

mental? 

Figura 3.1. Algoritme diagnòstic dels trastorns mentals. 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Trastorn mental per 

malaltia mèdica/relacionat 

amb substàncies 

Personalitat normal 

Trastorn personalitat 

Comorbiditat 

Trastorn adaptatiu 

Trastorn estat d’ànim, 

Trastorn d’ansietat, 

Trastorn somatomorf 

Altres 

Trastorn psicòtic 


Altres trastorns mentals 

Valorar intervencions 

43

44 


3. Conèixer la biografia personal i familiar. Esbrinar fets recents o del passat 

no elaborats (infantesa amb problemes, morts, separacions, malalties físiques, 

etc.) que poden estar en l’origen dels símptomes. 

4. Entendre la personalitat del pacient. 

5. Conèixer les creences, la cultura, les fantasies, les expectatives i les representacions 

mentals. 

6. Conèixer l’entorn sociofamiliar del pacient. 

7. Fer un diagnòstic nosològic: 

■ És un diagnòstic de l’eix I?; és de l’esfera neuròtica?; és de l’esfera 

psicòtica? 

■ És un trastorn de la personalitat? 

8. Conèixer els aspectes saludables tant individuals com sociofamiliars de 

què disposa el pacient. 

9. Avaluar la gravetat del quadre clínic (lleu, moderat, greu). 

10. Avaluar com està repercutint el trastorn a l’entorn sociofamiliar i laboral 

del pacient. 

11. Establir un diàleg amb el pacient durant tot el procés assistencial i molt 

especialment en el moment d’establir una aliança terapèutica. 

En la majoria de situacions els pacients amb patologia mental són prou autònoms 

per establir aquest procés de diàleg i implicar-se en el pla terapèutic; ara 

bé, en determinades circumstàncies, com en el cas d’un pacient que pateix 

esquizofrènia, pot ser que la seva autonomia estigui compromesa. Tot i així, una 

persona poc autònoma pot tenir competència per prendre decisions sobre situacions 

i fets concrets 3 . S’ha de fugir, doncs, del prejudici que molts pacients 

amb patologies mentals són incompetents i que s’ha d’adoptar amb ells una 

actitud paternalista. 

També cal una reflexió sobre el fet de posar a un pacient una etiqueta diagnòstica. 

Diagnosticar ens ajuda a abordar i atendre el patiment i en aquest sentit, 

és un aspecte necessari i positiu; ara bé, des del moment què s’etiqueta un 

patiment es converteix en patologia i es medicalitza, i en algunes situacions, 

s’estigmatitza el pacient (penseu en la importància de col·locar a un pacient l’etiqueta 

d’esquizofrènia). És en aquest sentit que s’ha de fugir d’etiquetar com a 

trastorns reaccions normals o adaptatives a fets de la vida, i d’altra banda, s’ha 

de pensar que els processos són dinàmics i en moltes ocasions transitoris, motiu 

pel qual s’han de revisar periòdicament els diagnòstics actius dels pacients. 

Es podria adduir que no és possible fer tot això a la consulta i en el curt temps 

de què es disposa. S’ha de pensar que molts d’aquests punts són bàsics per 

atendre les persones davant de qualsevol patologia i que molts d’aquests apar-


tats ja es coneixen pel contacte longitudinal que des de l’Atenció Primària es té 

amb els pacients. 

Pacients amb patiment emocional 

Cal entendre que el patiment emocional no sempre vol dir malaltia mental. En 

moltes ocasions els pacients presenten símptomes que, tanmateix, no són suficients 

per poder fer un diagnòstic de trastorn mental 4 . Aquesta situació és prevalent 

en l’Atenció Primària i està associada a les dificultats de la vida quotidiana 

5 . Es farà un mal servei als pacients si es restringeix el seu patiment psicològic 

a una situació de malaltia. 

Durant la vida de cada persona hi ha unes etapes de canvi, esdeveniments vitals, 

en què s’està especialment vulnerable al patiment psicològic. L’adolescència, 

la maternitat, l’envelliment, el dol per la pèrdua d’una persona estimada, 

entre d’altres. Són èpoques de canvi en què si la persona és capaç d’assimilar els 

canvis en sortirà reforçada; però, al mateix temps, són moments amb més ansietat 

(s’ajunta la tristesa de l’etapa que es perd i la incertesa de l’etapa que 

comença) 6 . 

A part dels esdeveniments vitals de cada persona, també s’ha de parlar dels 

problemes i dificultats que van sorgint durant la vida (canvi de domicili, canvi/pèrdua 

de la feina, dificultats en les relacions familiars, etc.). Les situacions 

personals, socials, econòmiques, culturals i religioses tenen un paper important 

en els sentiments de les persones i cal que el metge de capçalera ho tingui en 

compte. 

El metge consultat ha d’acompanyar el pacient, procurant higienitzar la situació 

i intentant no medicalitzar-la. La medicalització de la societat moderna ha 

deixat els pacients en una dependència dels serveis mèdics que el metge de capçalera 

ha d’anar en compte de no reforçar 7 . Potenciar l’autocura i l’ajut de la xarxa 

social del pacient han d’estar entre els objectius del metge. 

La privilegiada situació del metge de família i el coneixement al llarg del 

temps del seus pacients fan que pugui conèixer a aquells especialment vulnerables 

de presentar un trastorn mental com a reacció a algun esdeveniment vital. 

Es podria dir que la idea de relació entre problemes de la vida i l’aparició d’un 

trastorn mental (sobretot de tipus ansiós o depressiu) és certa, però s’hauria de 

matisar dient que és la vulnerabilitat de la persona, més que no pas l’esdeveniment 

en si, el que seria el desencadenant 8 . Per exemple, els metges de família 

han hagut de dir a molts pacients que tenien una diabetis, i segur que han vist 

moltes reaccions diferents, des de pacients que volen saber què han de fer per 

cuidar-se, als que no vol saber-ne res. 

45

46 


La capacitat d’adaptació a les diverses situacions que va portant la vida incidirà 

en l’aparició o no d’un trastorn mental. 

Bibliografia 

1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin 2002; 119: 175-179. 

2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los 

trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002. 

3. Document del Grup d’Ètica de la scmfic. Reflexions de la pràctica quotidiana. L’autonomia, 

el dret a decidir. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Els suplements 

del butlletí 2002; 20 (1 suppl). 

4. Goldberg D. A classification of psychological distress for use in primary care settings. 

Soc Sci Med 1992; 35: 189-193. 

5. Pincus HA, Davis WW, McQuenn LE. “Subthreshold” mental disorders. A review and 

synthesis of studies on minor depression and other “brand names”. BJP 1999; 174: 

288-296. 

6. Moretó A, Iglesias C, Echevarría R. Elaboració de situacions de risc. A: Metge de Capçalera 

i Salut Mental. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Comissió 

de Salut Mental. Barcelona: Edide, 1995. 

7. Winston M. Psychiatric classification is not a problem [carta]. BMJ. 2000; 321: 1412. 

8. Baca E. ¿Hay que tratar los problemas de la vida? Psiquiatría y Atención Primaria 

2003 gen, 4-9. 

Glossari de termes 

■ Autonomia: capacitat d’una persona per pensar i actuar lliurement, de forma 

conscient i voluntària, aconseguir els seus objectius i comunicar-los als altres, 

assumint les conseqüències de les seves actuacions. 

■ Capacitat o competència: habilitat d’una persona per afrontar i resoldre una 

situació determinada. 

■ Comorbiditat: presència de més d’un trastorn del mateix eix o de diferents 

eixos. 

■ Esfera neuròtica: símptoma, o trastorn, de l’esfera psicològica que no afecta la 

percepció de la realitat ni la voluntat ni la capacitat d’enraonar coherentment. 

■ Esfera psicòtica: símptomas o trastorn de l’esfera psicològica que pertorba el 

judici, la voluntat i l’afectivitat de la persona. 

■ Paternalisme: prendre decisions per una altra persona, per considerar que ella 

és incapaç de fer-ho, amb intenció de fer-li un bé. 

■ Patologia dual: presència concomitant d’un trastorn relacionat amb l’ús de 

substàncies i d’un altre trastorn mental.


4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT 

La personalitat és el que ens fa com som 

i, a la vegada, diferents als altres. 

Des de 1980, en què es publica el Diagnostic and Statistical Manual Disorders 

(DSM-III), s’ha produït un canvi fonamental en els plantejaments teòrics i nosològics 

de la psiquiatria. L’estudi de la personalitat i els seus trastorns, que històricament 

tenien un paper secundari 1 , passen a primer pla, començant a adquirir 

un relleu molt important entre els especialistes de la salut mental. 

A l’Atenció Primària és molt important tenir en compte un grup de pacients 

que, per les seves característiques, són d’alguna manera especials 2 (Taula 4.1). 

Qui són aquests pacients? 3 : són pacients rars, conflictius, malhumorats, difícils, 

desbordants, maniàtics, ansiosos, apàtics, submisos, criden l’atenció, arrogants, 

ressentits, excèntrics, pessimistes, escrupulosos, dogmàtics, insegurs, 

defensius, aspres, indefensos, combatius, creguts, no cooperadors, dramàtics, 

amabilíssims, irresponsables, seductors, i molt més. 

Enfront d’aquests pacients als professionals d’Atenció Primària alguna cosa 

no els quadra. Criden l’atenció, habitualment generen indiferència, rebuig, pena, 

angoixa. Sovint cremen... Són pacients difícils que sempre compliquen el seguiment 

de qualsevol malaltia. 

Taula 4.1. Importància dels trastorns de la personalitat per al metge 

d’Atenció Primària 

Els pacients amb trastorns de la personalitat que pateixen trastorns psiquiàtrics 

(trastorns d’ansietat, trastorns de l’estat d’ànim, etc.) presenten una 

simptomatologia molt més greu que els pacients sense trastorn 

de la personalitat 

Els pacients amb trastorn de la personalitat presentaran una accentuació dels trets 

anormals enfront de situacions estressants 

Tenen pitjor resposta al tractament dels trastorns de l’eix I 

Reben pitjor suport social 

Fan un pitjor seguiment del tractament 

Tenen pitjor pronòstic que els pacients sense trastorn de la personalitat 

47

48 


Normalitat/anormalitat 

No és possible diferenciar de forma absolutament objectiva entre normalitat 

i anormalitat. 

El pas de normal a patològic és un continuum amb diferents gradients de severitat. 

Des de l’adaptació al trastorn greu existeixen una gran quantitat de matisos 

i combinacions on és difícil delimitar la frontera 4 . 

Una de les definicions de normalitat seria l’adequació/conformitat amb els 

comportaments i costums típics del propi grup o cultura i la patologia es definiria 

a partir de comportaments atípics, o prou diferents als del grup de referència 

com per ocasionar problemes. 

No obstant això, es poden establir uns criteris diferencials 3 entre normalitat i 

patologia. Es parla de patologia quan es troba: 

■ Poca estabilitat en situacions d’estrès. 

■ Inflexibilitat adaptativa. 

■ Tendència a promoure cercles viciosos o autodestructius. 

Definició de trastorn de la personalitat 

Patró permanent i inflexible d’experiència interna i de comportament que s’aparta 

acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte. Té el seu inici 

a l’adolescència o al principi de l’edat adulta, és estable al llarg del temps i comporta 

malestar o perjudicis per al subjecte. 

Els trets de la personalitat són patrons persistents de formes de percebre, relacionar-se 

i pensar sobre l’entorn i sobre un mateix, que es posen de manifest 

en un ampli ventall de contextos socials i personals. 

Els trets de la personalitat només constitueixen trastorns de la personalitat 

quan són inflexibles i desadaptatius i quan causen un deteriorament funcional 

significatiu o un malestar subjectiu 5 . 

Simplificant el concepte de trastorn de la personalitat, es podria definir com 

una constel·lació de trets de personalitat estable, que conduiria a conductes 

maladaptatives. 

Els estudis i la investigació dels trastorns de la personalitat no han fet més 

que començar. Les categories diagnòstiques que actualment es reconeixen (CIM- 

10 i DSM-IV) estan revisant-se. Ens trobem en un punt esperançador per a 

aquest grup de pacients que necessiten ajut psicoterapèutic des de l’Atenció 

Primària i/o especialitzada.

Trastorns de la personalitat 

Epidemiologia 

Els trastorns de la personalitat són freqüents i augmenten el risc o la vulnerabilitat 

per a patir altres trastorns. Tenen una alta prevalença: 10-13% a la població 

general 6 i comporten una utilització important dels recursos assistencials. 

■ El trastorn de la personalitat per dependència és el més freqüent a la població 

general. 

■ L’esquizotípic és el segon en freqüència. 

■ L’antisocial, esquizotípic, esquizoide i narcisista són més freqüents en homes. 

■ El límit i per dependència són més freqüents en dones. 

■ El límit és el més freqüent en comorbiditat juntament amb altres trastorns de 

la personalitat. 

■ L’abús d’alcohol s’associa amb freqüència amb el trastorn antisocial de la 

personalitat. 

Taula 4.2. Signes heurístics en els trastorns de la personalitat 

El pacient o acompanyant diu: Sempre ho ha fet això, des que era un nen. 

O el pacient diu: Sempre ha estat així 

El pacient no accepta el règim terapèutic; aquesta resistència és comú a molts 

problemes i per moltes raons. La no-conformitat actual ha d’utilitzar-se com 

a senyal per a una major exploració de problemes a l’eix II 

El tractament pot arribar a interrompre’s sobtadament sense cap raó aparent. 

El clínic que treballa amb aquests pacients sovint els ajuda a reduir problemes 

d’angoixa/depressió, però queda bloquejat el procés terapèutic posterior 

pel trastorn de la personalitat 

Els pacients no semblen tenir la menor consciència de l’efecte de la seva conducta 

sobre els altres. Parlen de les respostes dels altres, però no veuen 

la conducta provocativa o disfuncional que poden presentar ells mateixos 

Manca la motivació pel canvi. Sobretot si han estat enviats per membres 

de la família. El pacient diu que està d’acord amb la teràpia i el canvi, però sembla 

actuar per evitar-lo 

Els problemes de personalitat li semblen acceptables i naturals: ...Només vull 

lliurar-me d’aquesta depressió... Sé com és sentir-me bé i vull tornar a sentir-me 

així... Així és com sóc.... Encara que no vol dir que se senti còmode 

Font: Beck i Freeman 7 . 

49

50 


A la Taula 4.2 (v. pàg. 49) hi ha alguns signes que poden ser d’utilitat a 

l’Atenció Primària per detectar grosso modo els trastorns de la personalitat. 

Una de les característiques genèriques d’un trastorn de la personalitat és la 

falta de visió crítica sobre la seva manera de ser. Són egosintònics 8 , és a dir, es 

troben bé amb la seva personalitat. 

Classificació dels trastorns de la personalitat 

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, 2002) descriu 

tres agrupacions generals: 

Grup A: subjectes rars, excèntrics. Persones d’aspecte apagat, desconfiat, amb 

unes relacions interpersonals pobres. Solen tenir un curs i un pronòstic estables. 

Sembla que existeix relació amb brots psicòtics i esquizofrènia: 

■ Paranoide. 

■ Esquizoide. 

■ Esquizotípic. 

Grup B: subjectes molt emocionals i dramàtics, exagerats, amb daltabaixos 

emocionals i unes relacions interpersonals intenses que habitualment acaben 

malament, amb un curs i un pronòstic inestables o imprevisibles. A vegades 

milloren amb l’edat: 

■ Antisocial. 

■ Límit. 

■ Histriònic. 

■ Narcisista. 

Grup C: ansiosos, temorosos, se solen reconèixer ansiosos des de sempre. Les 

relacions interpersonals solen ser escasses i de limitada significació. El curs i el 

pronòstic poden ser modificables i les intervencions psicoterapèutiques poden 

resultar eficaces: 

■ Evitatiu. 

■ Dependent. 

■ Obsessivocompulsiu.


Trastorn de la personalitat no especificat: categoria disponible per a 

dos casos: 

■ El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat 

i existeixen característiques de diversos trastorns de la personalitat diferents, 

però que no compleixen els criteris per incloure’ls en cap trastorn específic. 

■ El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat, però 

aquest trastorn no està inclòs en la classificació DSM-IV; per exemple, passivoagressiu. 

Descripció breu dels trastorns de la personalitat 9 

■ Esquizoide: apàtic, indiferent, distant, solitari. Ni desitja ni gaudeix de les 

relacions personals. Mínima consciència dels sentiments propis o aliens. Poc o 

cap impuls o ambició. 

– Pots trucar a la porta, però no hi ha ningú a casa. 

■ Paranoide: expectant, defensiu, desconfiat i suspicaç. Hipervigilant enfront 

d’intents aliens de desvalorització o agressió. Sempre busca evidències que 

confirmin la presència de mòbils ocults. 

– No pots confiar en ningú. 

■ Esquizotípic: excèntric, rar, absent. Mostra manierismes i conductes peculiars. 

Llegeix el pensament dels altres. Preocupat per ensumiacions i creences 

estranyes. La línia que marca la diferència entre la realitat i la fantasia està 

poc definida. 

– Sóc rar, excèntric, diferent. 

■ Antisocial: impulsiu, irresponsable, pervers, ingovernable. Actua sense tenir 

en compte els altres. Només compleix les obligacions socials quan serveixen a 

les seves finalitats. No respecta els costums, les regles i les normes socials. Es 

considera lliure i independent. 

– Faré el que vull i quan vulgui. 

■ Límit: imprevisible, manipulador, inestable. Terror a l’abandó i a la solitud. Experimenta 

ràpides fluctuacions de l’estat d’ànim. Oscil·la ràpidament de l’a- 

51

52 


mor a l’odi. Es considera a si mateix i als altres completament bons i completament 

dolents de forma alternativa. 

– M’enfadaré molt si no em dónes el que vull. 

■ Histriònic: dramàtic, seductor, frívol, cercador d’estimulació, superficial. 

Reacciona excessivament enfront de fets nimis. Utilitza l’exhibicionisme per 

aconseguir atenció i favors. Es considera molt atractiu i encantador. 

– Fes-me el centre de totes les teves atencions. 

■ Narcisista: egocèntric, arrogant, amb idees de grandesa, insociable. Preocupat 

per fantasies d’èxit, bellesa o grans triomfs. Es considera admirable i 

superior i, per tant, mereixedor d’un tracte especial. 

– Les meves ordres són els teus desitjos. 

■ Evitatiu: dubitatiu, excessivament conscient de si mateix, avergonyit, ansiós. 

Se sent tens en situacions socials per por al rebuig. Envaït per una ansietat 

constant d’execució. Es veu a si mateix com a inepte, inferior o poc atractiu. 

Sentiments de solitud i buïdor. 

– Vull agradar-te, però sé que m’odiaràs. 

■ Dependent: indefens, incompetent, submís i immadur. Rebutja les responsabilitats 

adultes. Es veu a si mateix dèbil i fràgil. Busca constantment suport i 

consell en figures més fortes. 

– Cuida’m i protegeix-me. 

■ Obsessivocompulsiu: mesurat, assenyat, respectuós, rígid. Manté un estil 

de vida regit per normes. Subscriu completament les convencions socials. Veu 

el món en funció de regles i jerarquies. Es considera lleial, fiable, eficient i 

productiu. 

– No vull equivocar-me. 

A la CIM-10 hi ha petites diferències en la classificació dels trastorns de la 

personalitat. No es considera trastorn de la personalitat l’esquizotípic, que s’engloba 

dins l’esquizofrènia. L’antisocial (CIM-10: disocial), el límit (CIM-10: inestable), 

l’evitatiu (CIM-10: ansiós-evitatiu) i l’obsessivocompulsiu (CIM-10: anancàstic) 

tenen el mateix concepte, i el trastorn narcisista la CIM-10 no el considera 

específic 10 .


Diagnòstic i detecció dels trastorns de la personalitat 

Es basarà en la clínica, a partir dels criteris del DSM-IV-TR (Taula 4.3). 

Taula 4.3. Criteris diagnòstics generals del DSM-IV-TR per a un trastorn 

de la personalitat 

Patró permanent d’experiència interna i de comportament que s’aparta 

acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte i que es manifesta 

en dues o més de les següents àrees: 

■ Cognoscitiva 

■ Afectivitat 

■ Activitat interpersonal 

■ Control dels impulsos 

Aquest patró és persistent i inflexible i s’estén a una àmplia gamma 

de situacions personals 

Provoca malestar clínicament significatiu o deteriorament social, laboral 

o d’altres àrees importants de l’activitat de l’individu 

El patró és estable i de llarga durada i el seu inici es troba a l’adolescència 

o al principi de l’edat adulta 

El patró persistent no és atribuïble a una manifestació o a una conseqüència 

d’un altre trastorn mental 

El patró persistent no és la causa dels efectes fisiològics directes d’una substància 

ni una malaltia mèdica 

DETECCIÓ DELS TRATORNS DE LA PERSONALITAT A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

Avaluar la personalitat d’un individu és difícil fins i tot pels experts. El metge 

d’Atenció Primària es troba en una situació de privilegi per realitzar una valoració 

de la personalitat en conèixer molt bé el pacient, sovint des de la infantesa 11 . 

La valoració es basa en els trets de la personalitat presents durant la vida d’adult: 

Tinc molt d’interès en saber quina classe de persona ha estat des de sempre, 

des que és adult, més que la mena de persona que és ara mateix... Aleshores 

ha estat així des de fa molts anys? 

Quan s’avalua la personalitat és molt important separar els símptomes del 

trastorn actual dels trets persistents de la personalitat. 

És necessari utilitzar informants (família) per obtenir informació objectiva sobre 

la personalitat del pacient. 

Els tests psicològics serveixen per al cribratge i, a vegades, confirmació de sospites 

clíniques o descripció de grans trets de la personalitat. Reservats bàsicament 

53

54 


per a estudis o especialistes en salut mental. A l’Atenció Primària en aquests moments 

no se n’utilitzen. 

La continuïtat assistencial és bàsica per entendre bé la personalitat del pacient 

i els seus trastorns; així, a la consulta diària es poden anar esbrinant trets 

de la personalitat amb preguntes obertes. Poden ser útils les següents, basades 

en els factors de personalitat de Catell 12 : 

1. Amb els seus fills/companys de treball, vostè és sever i inflexible o més 

aviat obert i tolerant? 

2. El convencen fàcilment o és més aviat tossut en les seves conviccions? 

3. Prefereix ser manat o prefereix manar? 

4. Es preocupa molt per les seves responsabilitats? 

5. Li agrada el risc, per exemple, conduir de pressa, esports d’aventura, etc.? 

6. Quan per la televisió donen notícies de catàstrofes li cauen les llàgrimes 

o sap sobreposar-se? 

7. Creu que moltes persones miren de fer-se amigues seves per, en el fons, 

aprofitar-se’n? 

8. Pot passar-se hores pensant en un viatge que farà les properes vacances? 

9. Si l’espitgen al metro o li toquen el clàxon en un semàfor (en cas de ser 

conductor), s’irrita amb facilitat? 

10. Es penedeix a vegades d’haver estat molt franc en les seves opinions o 

crítiques envers altres persones? 

11. Es nota tens la major part del dia? 

12. A vegades renuncia a fer coses per la vergonya del què diran? 

13. Procura dir les coses de la manera que ofenguin menys? 

14. Té tendència a donar o donar-se les culpes per les coses que surten malament? 

15. Li agrada contradir el cap (si té feina)? 

16. Està sovint de mal humor sense saber per què? O més aviat li agrada riure 

molt? 

17. Fa tot el possible per canviar el que no li agrada o prefereix adaptar-s’hi? 

18. Si li fan una mala jugada acaba per tornar-la? En altres paraules, es rancorós? 

19. Aconsegueix el que es proposa? 

PERSONALITAT I TRASTORNS SOMATOMORFS 

Pràcticament tots els trastorns de la personalitat milloren amb l’edat. Les somatitzacions 

i els trastorns somatomorfs són moltes vegades el llenguatge, l’expressió 

i la forma de comunicar el seu malestar que adopten els pacients amb un


trastorn de la personalitat. Per exemple: el trastorn evitatiu es presenta freqüentment 

amb símptomes difusos de fatiga, apatia i trets conversius. El trastorn 

dependent presenta sovint símptomes de tipus conversiu. Per al pacient histriònic 

estar malalt és una solució simple i fàcil. El paranoide sol presentar un 

trastorn dismòrfic corporal. En els pacients límit els trastorns somatomorfs es 

presenten mitjançant un mecanisme de conversió o d’utilització afectiva. 

Actualment s'estudia que l’evolució final de la majoria de trastorns de la personalitat 

són els trastorns per somatització 10 . 

Tractament farmacològic i psicoterapèutic 

S’ha de desterrar el nihilisme terapèutic per als trastorns de la personalitat. 

No existeix cap psicofàrmac amb la indicació de trastorn de la personalitat. 

Els pacients amb patologia de la personalitat poden presentar trastorns de l’eix I 

i, en aquest cas, sí que existeix un ample ventall de psicofàrmacs per a l’ansietat 

i la depressió, que s'han de tractar com en els pacients que no presenten trastorns 

de la personalitat, tenint en compte les dificultats i els aspectes assenyalats 

a la Taula 4.1. 

La psicoteràpia 10 té un pes específic molt important en els trastorns de la personalitat, 

molt més que els psicofàrmacs. En els últims anys han sorgit psicoteràpies 

aplicades als trastorns de la personalitat que han donat fruits; són 

d’àmbit especialitzat. 

QUÈ ES POT FER A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

AMB ELS TRASTORNS DE LA PERSONALITAT 

■ És més important a l’Atenció Primària pensar en un trastorn de la personalitat 

que etiquetar-lo 13 . 

■ Entendre el trastorn de la personalitat com un procés que es manté al llarg del 

temps. 

■ Tenir en compte que l’entrevista és l’eina més important: saber escoltar. 

■ Fer contenció. 

■ Tenir en compte quin tipus de persona ha estat tota la seva vida. 

■ Implicar el pacient en el seu procés assistencial. 

■ Afrontar intents de manipulació: vigilar els afalagaments. 

■ Regular el nombre de visites i trucades telefòniques. 

■ Fixar límits. 

■ Treballar les àrees disfuncionals del pacient. 

■ Ajudar en el desenvolupament d’habilitats socials. 

55

56 


■ Abordatge i maneig de les situacions de crisi, counselling. 

■ Millorar l’autoestima. 

■ Tenir en compte que l’etiqueta de trastorn de la personalitat té una connotació 

negativa. 

■ Comprendre el pacient en la seva globalitat biopsicosocial. 

En resum: empatitzar, escoltar, ser assertius, comunicar i contenir. 

Criteris d'interconsulta i derivació al nivell especialitzat 

■ Intents de suïcidi. 

■ Trastorns de la personalitat greus. 

■ Quan no hi ha suficient competència professional. 

■ Quan apareix un altre trastorn inesperadament o per al maneig de problemes 

específics: alta impulsivitat, baixa autoestima, etc. 

Bibliografia 

1. Ey, Bernard, Brisset. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Toray-Masson, 1975. 

2. Casey P, Tyrer P. Personality Disorder and Psiquiatric Illness in General Practice. Br J 

Psychiatry 1990; 156: 261-265. 

3. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: 

Masson, 2000. 

4. Eguíluz JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C, 2001. 

5. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los 


6. Bernardo Arroyo M, Roca Bennasar M. Trastornos de la personalidad. Evaluación y 

tratamiento. Perspectiva psicobiológica. Barcelona: Masson, 1998. 

7. Beck, Aaron T, Freeman A. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barcelona: 

Paidós Ibérica, 1995. 

8. Roca Bennasar M. Trastornos neuróticos. Barcelona: Psiquiatría Editores, 2002. 

9. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Barcelona: 

Masson, 2001. 

10. Rubio V, Pérez A. Trastornos de la personalidad. Madrid: Elsevier España, 2003. 

11. Borrell Carrió F. Detección de los trastornos de la personalidad en el marco de la 

entrevista clínica. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 1996; 

3(3): 143-153. 

12. Cattell RB. El análisis científico de la personalidad. Barcelona: Fontanella, 1972. 

13. Vázquez Barquero José Luis. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Grupo Aula 

Médica, 1998.


5. TRASTORNS D'ADAPTACIÓ. 

REACCIONS DE DOL 

Trastorns d'adaptació 

És freqüent que els pacients consultin el metge per presentar símptomes ansiosos 

o depressius o canvis de conducta com a resposta a esdeveniments estressants 

de la vida. Els processos de canvi, previsibles o no, al llarg del cicle vital 

de les persones, obliguen tothom a resituar-se davant les noves circumstàncies 

i, per tant, a adaptar-s'hi i assimilar el canvi; en la majoria dels casos són processos 

d’adaptació normal, on la resposta emocional és proporcional en durada 

i intensitat a l’estressant causal. Altres vegades la resposta és excessiva o 

inadequada i en aquests casos es parla d’un trastorn d’adaptació o trastorn 

adaptatiu. 

Els trastorns adaptatius (TA) es caracteritzen per la presentació d’una simptomatologia 

emocional i/o conductual com a resposta a un esdeveniment vital 

estressant. Seguint els criteris del DSM-IV, es pot dir que els símptomes 

consisteixen en un malestar major del que es podria esperar i/o un deteriorament 

significatiu de l’activitat social, laboral o acadèmica. Els símptomes 

comencen en els tres mesos següents a la presència de l’estressant i no persisteixen 

més de sis mesos després de la fi de l’estressant. S’admet en casos d’estressants 

crònics i persistents que la durada del trastorn adaptatiu pugui ser 

més llarga. 

El trastorn adaptatiu és un diagnòstic fronterer amb la normalitat (procés d’adaptació 

constant als canvis de la vida personal, familiar i social) i amb altres patologies 

(ansietat, depressió i altres), i s’haurà de valorar amb cura la situació 

concreta que planteja cada pacient, per fer un bon diagnòstic diferencial i un 

abordatge correcte. 

DIAGNÒSTIC I FORMES DE PRESENTACIÓ 

Els criteris diagnòstics del TA varien lleugerament segons les classificacions psiquiàtriques 

més usuals, el DSM-IV i el CIM-10. En aquest manual seguirem els 

criteris diagnòstics del DSM-IV que s’exposen a la Taula 5.1. La diferència fonamental 

entre les dues classificacions és que en el CIM-10 el dol s’inclou en els 

trastorns adaptatius i en el DSM-IV té una consideració pròpia. 

57

58 


Taula 5.1. Criteris diagnòstics del trastorn d'adaptació (DSM-IV-TR) 

Símptomes emocionals o comportaments en resposta a un estressant psicosocial 

identificable 

Els símptomes apareixen en els tres mesos següents a la presència de l’estressant 

i no persisteixen més de sis mesos després de la fi de l’estressant 

Els símptomes consisteixen en un malestar major del que es podia esperar en 

resposta a l’estressant i/o un deteriorament significatiu de l’activitat social, laboral 

o acadèmica 

Els símptomes no compleixen criteris per a cap altre trastorn de l’eix I 

Els símptomes no estan causats per un dol 

Especificar si és: 

■ Agut: els símptomes duren menys de sis mesos 

■ Crònic: els símptomes duren més de sis mesos 

El DSM-IV contempla sis presentacions diferents segons la simptomatologia 

predominant, que són útils per valorar la clínica i el tractament del pacient: 

1. Trastorn adaptatiu amb estat d’ànim deprimit. 

2. Trastorn adaptatiu amb estat d’ànim ansiós. 

3. Trastorn adaptatiu mixt amb ansietat i depressió. 

4. Trastorn adaptatiu amb trastorns del comportament. 

5. Trastorn adaptatiu amb trastorns de les emocions i del comportament. 

6. Trastorn adaptatiu inespecífic. 

DETECCIÓ 

El TA es dóna sovint, entre un 5-10% dels consultants a l’Atenció Primària, però 

no sempre és diagnosticat com a tal. 

Per diagnosticar un TA s’ha de sospitar, en conèixer els pacients (vulnerabilitat 

individual) i les seves circumstàncies (estressants psicosocials). 

L’Atenció Primària ocupa un lloc privilegiat per a la identificació i la prevenció 

del TA, per la relació longitudinal amb els pacients, l’enfocament integral 

(biopsicosocial) i l’abordatge familiar, que comporten un coneixement personalitzat 

dels pacients i el seu entorn. 

Existeix una vulnerabilitat individual, segons l’aprenentatge, que determina 

la manera d’adaptar-se a les situacions difícils al llarg de la vida. Alguns autors

Trastorns d'adaptació. Reaccions de dol 

valoren l’organització prèvia de la personalitat i les normes i valors grupals com 

a elements esmorteïdors o potenciadors de trastorns adaptatius. Entre els factors 

de risc (que augmenten la posibilitat d’un trastorn) es consideren: poc suport familiar 

i/o social, l’atur, baix nivell socioeconòmic, baix grau d’autoestima, rigidesa 

i narcisisme, baixa tolerància a la frustració, acumulació de pèrdues i antecedents 

de trastorn mental. 

Els estressants psicosocials són situacions que generen molta ansietat i alteren 

l’equilibri emocional de la persona. Poden ser unifactorials o tenir múltiples 

factors (després d’una separació matrimonial pot haver-hi, a més de la pèrdua 

afectiva, una pèrdua econòmica o la pèrdua de la convivència amb els fills); a vegades 

són recurrents i, a vegades, continus. Habitualment tenen relació amb 

esdeveniments vitals estressants o canvis del cicle vital (jubilar-se, començar la 

universitat). 

Els estressants psicosocials més habituals a la nostra societat es descriuen a 

les Taules 5.2 i 5.3 (segons es tracti d’adults o nens i adolescents). 

Aquests esdeveniments vitals posen en qüestió les formes de vida, creences i 

expectatives i obliguen a adoptar-ne d'altres per desenvolupar-se bé en la nova 

situació. El metge de família amb les tècniques d’entrevista clínica que utilitza 

en la seva pràctica habitual ha de reconèixer els estressants psicosocials dels 

seus pacients. La identificació d’aquests estressants és una condició imprescindible 

per al diagnòstic del TA; a més ha d'existir una simptomatologia clara i 

una relació temporal entre l’esdeveniment psicosocial causal i l’aparició de la 

simptomatologia. 

No tots els pacients amb un TA consulten a l’Atenció Primària. Dels que vénen 

a la consulta alguns manifesten símptomes orgànics: astènia, palpitacions, inapetència, 

cefalea, marejos, etc.; altres manifesten símptomes de patiment mental 

inespecífic: tristesa, plor, ansietat, intranquil·litat, dificultat per concentrar-se; 

a vegades hi ha abús d’alcohol o altres drogues, joc patològic, etc.; altres expliquen 

l’estressant però en neguen l’impacte emocional; i alguns pacients relacionen 

el que els passa amb factors estressants concrets (aquest canvi de torn de 

feina ho ha complicat tot; des que es va casar la petita, la casa s’ha quedat 

buida). Sovint hi ha una disminució del rendiment laboral o escolar. 

L’exploració s’ha de fer en l’entrevista clínica amb preguntes senzilles: A la seva 

vida hi ha hagut algun canvi recent o circumstància difícil que el pugui estar 

afectant? 

Els TA han de diferenciar-se d’altres trastorns més greus com el trastorn depressiu, 

les psicosis breus i diferents quadres d’ansietat, encara que es puguin 

trobar factors estressants associats en aquestes entitats i que es puguin presentar 

TA en presència d’altres trastorns mentals dels eixos I i II. 

59

60 


Taula 5.2. Escala per avaluar la intensitat de l’estrès psicosocial en adults 

(exemples d’estrès). DSM-III-R 

Codi Terme Agut Crònic 

1 Absent ■ No hi ha estrès aparent ■ No hi ha estrès aparent 

2 Lleu ■ Trencament afectiu ■ Discussions familiars 

amb la parella ■ Insatisfacció laboral 

■ Inici o graduació a l’escola ■ Vida en un barri amb 

■ Marxar de casa molta delinqüència 

3 Moderat ■ Matrimoni ■ Incompatibilitat conjugal 

■ Separació conjugal ■ Problemes econòmics 

■ Pèrdua de la feina greus 

■ Jubilació ■ Progenitor uniparental 

■ Avortament amb fills 

4 Greu ■ Divorci ■ Atur 

■ Naixement del primer fill ■ Pobresa 

5 Extrem ■ Mort del cònjuge ■ Malaltia crònica greu 

■ Diagnòstic d'una malaltia d’un mateix o dels fills 

somàtica greu ■ Agressió física 

■ Ser víctima d’una violació ■ Abús sexual 

6 Catastròfic ■ Mort d’algun fill ■ Captivitat com 

■ Suïcidi del cònjuge a hostatge 

■ Catàstrofe natural ■ Experiència en un camp 

devastadora de concentració 

0 Informació inadequada o absència d’esdeveniments estressants 

PREVENCIÓ 

La prevenció en salut mental reclama una atenció preferent a les persones i famílies 

més vulnerables, i una detecció precoç de les respostes desadaptatives davant 

les crisis vitals i els estressants més habituals. En les crisis és on la persona 

experimenta una major necessitat d’ajut i, alhora, les activitats preventives són 

més acceptades i valorades. Quan es considera que la resposta a la situació estressant 

és inadaptada, la intervenció apropiada del professional sanitari pot limitar 

les conseqüències immediates d’aquesta situació, estimulant els recursos 

individuals per assimilar la circumstància adversa i prevenir, així, complicacions 

de tota mena.


Taula 5.3. Escala per avaluar la intensitat de l’estrès psicosocial en nens 

i adolescents (exemples d’estrès). DSM-III-R 

Codi Terme Agut Crònic 

1 Absent ■ No hi ha estrès aparent ■ No hi ha estrès aparent 

2 Lleu ■ Trencament amb ■ Discussions familiars 

promès/esa ■ Excés de persones vivint 

■ Canvi d’escola a la mateixa llar 

3 Moderat ■ Expulsió de l’escola ■ Malaltia crònica 

■ Naixement d’un germà incapacitant d’un 

dels pares 

■ Desavinença crònica 

4 Greu ■ Divorci dels pares ■ Tracte dur o rebuig 

■ Embaràs no desitjat dels pares 

■ Detenció ■ Malaltia crònica que 

amenaça la vida d’un 

dels progenitors 

■ Estades múltiples 

fora de la llar 

5 Extrem ■ Abús sexual o físic ■ Abús sexual o físic 

■ Mort d’algun recurrent 

dels progenitors 

6 Catastròfic ■ Mort d’ambdós progenitors ■ Malaltia crònica 

que amenaça la vida 

0 Informació inadequada o absència d’esdeveniments estressants 

En el context d’una bona relació metge-pacient, es pot afavorir la posada en 

marxa d’accions facilitadores davant l’aproximació de canvis vitals (naixement 

d’un fill, canvi de feina, jubilació, etc.). Es tracta d’acompanyar els processos de 

canvi aportant elements correctors a les vivències que el pacient exposa, donant-li 

consells anticipatoris o recomenacions adreçades a potenciar els recursos 

psicològics i socials davant l’esdeveniment estressant. Sovint les dificultats per 

adaptar-se a noves situacions es relacionen amb característiques biogràfiques o 

de la personalitat, i la situació traumàtica pot haver reactivat conflictes psicològics 

antics. Per tant, serà imprescindible escoltar activament el pacient, descobrir-ne 

les emocions i tenir en compte els afectes que exposi per poder-li facilitar 

l’adaptació. 

61

62 


TRACTAMENT 

El diagnòstic de trastorn adaptatiu és necessari, però insuficient, per fer un correcte 

abordatge. Cal un diagnòstic comprensiu del pacient: què li passa a aquesta 

persona, per què li passa, des de quan li passa, com ho viu i com se sent, son 

preguntes que s'han de plantejar des de l’inici, a més de fer una valoració de la 

gravetat del trastorn: intensitat dels símptomes, repercussió en la seva vida, durada 

del trastorn. 

L’objectiu del tractament és ajudar la persona a identificar i assumir el sofriment 

com a conseqüència de l’esdeveniment vital estressant, facilitar-li la introspecció 

per connectar amb les seves dificultats per a l’acceptació de la nova 

situació i potenciar les capacitats adaptatives mobilitzant els recursos propis del 

pacient, personals, familiars i socials. 

ABORDATGE TERAPÈUTIC 

A les entrevistes amb el pacient cal tenir en compte: 

■ Oferir al pacient un espai suficient d’atenció, amb privacitat. 

■ Desactivar el discurs orgànic, atribuint els símptomes al canvi i la desadaptació. 

■ Permetre als pacients l’expressió de sentiments i dificultats (solitud, impotència, 

dubtes, etc.). 

■ Ajudar a relacionar el trastorn i els símptomes amb la causa: ajudar a conèixer-se. 

■ Potenciar els recursos del pacient i de la seva família: construir alternatives 

possibles. 

■ Estimular i mobilitzar el suport familiar i social, la implicació de la família i la 

vinculació a la xarxa social. 

■ La intervenció grupal pot ser útil en determinats casos (pacients mastectomitzades, 

familiars de malalts d’Alzheimer, etc.). 

■ Mobilitzar recursos de serveis socials, si cal. 

■ Intentar evitar la cronificació del quadre clínic, afavorint la ràpida normalització 

de la vida del pacient. 

Els instruments psicològics que es tenen a l’abast per a l’abordatge psicoterapèutic 

són: 

■ L’escolta activa o reflexiva. 

■ L’aliança terapèutica. 

■ Els consells anticipatoris.


■ Tècniques de resolució de conflictes. 

■ Psicoteràpies reglades. 

■ Tècniques grupals. 

L’escolta activa o reflexiva consisteix en ser empàtic, no jutjar, no prendre la 

responsabilitat del problema de l’altre sinó ajudar l’altre a pensar, elaborar i trobar 

les seves pròpies alternatives i solucions. 

L’aliança terapèutica parteix de l’afirmació que la relació metge-pacient és 

per si mateixa terapèutica, tal com Balint l’anomenava, la droga-doctor, de gran 

potència curativa. Es basa en el vincle personal metge-pacient, amb una comunicació 

afectiva, empàtica, de confiança i respecte mutu. Perquè aquesta relació 

sigui terapèutica cal mantenir la distància necessària. 

Donar consell (counseling) permet facilitar la verbalització d’emocions i ajuda 

el pacient a reconèixer la relació temporal estressant-trastorn adaptatiu, i procura 

orientar de manera senzilla els problemes emocionals, socials i conductuals 

que afecten la salut dels individus. 

Existeixen altres tècniques de resolució de conflictes, teràpia cognitiva, teràpia 

familiar i psicoteràpia dinàmica, que poden ser molt útils i exigeixen una formació 

complementària i un temps suficient per a cada visita. 

TRACTAMENT AMB PSICOFÀRMACS 

Els fàrmacs poden ser un ajut complementari quan els símptomes són greus o 

persistents, però en molts casos els antidepressius i/o ansiolítics endarrereixen o 

impedeixen l’elaboració del procés d’adaptació i mai han de substituir l’abordatge 

psicoterapèutic descrit abans. 

Si el pacient està molt desbordat, a l’inici, se li poden donar benzodiazepines 

a dosis baixes o hipnòtics per un període curt per evitar la cronificació del malestar 

i restablir l’activitat familiar, afectiva i laboral, a curt termini. 

Si la simptomatologia és predominantment depressiva i intensa, estarà indicat 

prescriure un antidepressiu –generalment ISRS– després de valorar-ne la utilitat; 

generalment es necessitarà el fàrmac durant períodes més breus que en el 

tractament de la depressió. 

CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACIÓ 

La interconsulta a Salut Mental estarà indicada en els següents casos: 

■ Quan hi hagi dubtes importants en el diagnòstic (sospita de patologia psiquiàtrica 

greu). 

63

64 


■ En pacients de difícil tractament o quan el trastorn persisteix després de sis 

mesos de tractament. 

■ Si el pacient presenta alteracions greus de la conducta i/o risc de suïcidi (derivació 

urgent). 

■ Si es creu, d’acord amb el pacient, que es pot beneficiar d’una psicoteràpia 

reglada. 

Reacció de dol 

DEFINICIÓ I ETAPES 

El dol és el procés d’elaboració i adaptació davant la pèrdua d’una persona o 

d'un objecte estimat. 

L’objecte del dol habitualment es considera una persona estimada, però pot ser 

un animal, un objecte o quelcom abstracte, com ara una idea o un projecte. La 

mort d’una persona propera és la principal causa dels dols, però també les separacions, 

el divorci, l’emigració o les guerres provoquen pèrdues i comporten un dol. 

El procés de dol és el conjunt de sentiments, emocions, cognicions i mecanismes 

de defensa que es posen en marxa amb la pèrdua. 

L’elaboració del dol és el treball psicològic que finalitza amb la integració des 

del punt de vista emocional i mental de l’experiència de la pèrdua i l’acceptació 

de la nova realitat. Els dols, en algun cas, poden donar lloc a trastorns d'adaptació 

(segons el CIM-10) o reaccions de dol patològiques (segons el DSM-IV). 

Les etapes del dol són estats anímics que estan presents durant períodes més 

o menys llargs durant el procés de dol. Habitualment es consideren: 

1. Fase d’impacte inicial o shock, on predominen emocions d’irrealitat, atordiment, 

i mecanismes de negació (no m’ho puc creure). És una negació 

parcial, ja que externament la persona del dol actua conforme a la realitat, 

però internament hi ha un sentiment de bloqueig i de negació. La tasca 

aquí consisteix en l’acceptació de la realitat de la pèrdua. 

2. Fase d’angoixa i ressentiment, amb sentiments de ràbia, protesta (per què 

m’ha passat això?) i atacs de desconsol, retrets, culpa, insomni. La ràbia es 

pot dirigir cap a totes les direccions: cap a l’objecte perdut, cap als familiars, 

cap als professionals sanitaris i cap a un mateix (idees de mort i autòlisi). 

La tasca aquí consisteix en experimentar la pena sense desbordament. 

3. Fase de desorganització i desesperança, amb pèrdua del significat i l’objectiu 

de la vida, aïllament, manca d’interès pel món exterior. S’han d’inte-


grar els records. La tasca és adaptar-se a un entorn sense la presència de la 

persona desapareguda. 

4. Fase d’acceptació i reorganització. Hi ha una recuperació en la memòria de 

l’objecte perdut, és una fase de recolliment i d’absència de lluita, s’acumulen 

forces per fer front de nou a la vida i acaba amb l’adquisició de noves 

relacions i interessos. La tasca fonamental és resituar la significació de la 

persona perduda en el record i en el món intern, fent un balanç global de 

l’experiència viscuda. 

DIFERÈNCIES ENTRE DOL NORMAL I DOL PATOLÒGIC 

En el dol normal s’accepta la pèrdua i es recupera internament l’objecte perdut 

externament. L’aflicció va disminuint gradualment en el temps i es reconstrueix 

el món intern i els vincles amb el món extern. Encara que en pocs mesos es normalitza 

el funcionament sociofamiliar i es va recuperant la capacitat de gaudir, 

l’elaboració completa del dol pot durar entre un i dos anys. 

Sovint, els símptomes que es presenten en la reacció de dol són semblants als 

que es presenten en l’episodi depressiu (tristesa, anorèxia, pèrdua de pes, insomni, 

pèrdua de motivació i d’il·lusió, entre d’altres) i constitueixen un motiu de 

consulta a l’Atenció Primària. 

Si els símptomes depressius són persistents (més de dos mesos) o desproporcionats 

en les seves manifestacions, s’haurà de considerar una reacció de dol patològica. 

Sempre cal tenir en compte les variacions culturals en l’expressió i durada 

del dol a l’hora de fer aquesta valoració. 

En la reacció del dol patològica el procés d'elaboració es paralitza i les capacitats 

emocionals i de relació amb el món extern queden afectades. Els símptomes 

que poden fer pensar en una reacció de dol patològica, segons el DSM-IV, són: 

■ Sentiments de culpa. 

■ Desig de morir amb l’ésser estimat. 

■ Preocupació mòrbida, pensaments rumiadors i sentiment d’inutilitat. 

■ Enlentiment psicomotor acusat. 

■ Deteriorament funcional important i prolongat. 

■ Experiències al·lucinatòries diferents de sentir o veure fugaçment el difunt. 

■ Agitació. 

Altres autors consideren a més: 

■ Absència de reacció emocional. 

■ Xoc prolongat. 

65

66 


■ Odi permanent cap a l’objecte perdut. 

■ Sobreidentificació amb l’objecte perdut. 

■ Casa-museu o evitació fòbica. 

■ Somatitzacions persistents. 

FACTORS DE RISC DEL DOL PATOLÒGIC 

En l’exploració del procés de dol hi ha una sèrie d’elements que s’ha de valorar 

per fer un bon abordatge dels pacients amb més risc (Taula 5.4). 

Taula 5.4. Factors de risc del dol patològic 

Per les característiques de la pèrdua s'ha de considerar 

■ Pèrdues imprevisibles, prematures, catastròfiques 

■ Mort incerta (sense recuperació del cos) 

■ Dol per nens i persones joves 

■ Procés terminal viscut com a dolorós i traumàtic 

Per les característiques del subjecte de dol 

■ Pocs recursos d’afrontament 

■ Trets de la personalitat histriònics, obsessius, narcisistes 

■ Baixa tolerància a l’estrès i la frustració 

■ Dols anteriors no resolts 

■ Existència de psicopatologia prèvia 

Per les característiques del vincle 

■ Vincle insegur o ambivalent 

■ Gran dependència de la persona morta 

■ Temes pendents no resolts 

■ Vincles molt intensos: parella, fills 

Per les circumstàncies psicosocials 

■ Poc suport social, solitud 

■ Disfunció familiar important 

COMPLICACIONS DEL DOL 

El trasbals del dol no té solament unes implicacions psicològiques, també té 

unes repercussions en la salut física de la persona en dol (Taula 5.5). La manifestació 

psicopatològica més freqüent és la depressió.


Taula 5.5. Patologia més freqüent o complicacions del dol 

No específiques 

■ Depressió 

■ Ansietat o trastorn de pànic 

■ Altres quadres psiquiàtrics 

Específiques 

■ Trastorn d’estrès posttraumàtic 

■ Dol inhibit* 

■ Dol crònic** 

Repercussions des del punt de vista somàtic 

■ Depressió del sistema immunològic 

■ Augment de l’activitat adrenocortical 

■ Trastorns psicosomàtics 

■ Augment de la mortalitat per fallida cardíaca 

■ Trastorns del son 

**Dol inhibit: amb absència de manifestacions de dol o obsessivoide amb augment dels rituals. 

**Dol crònic: amb autoacusacions i ruminació, típic del pacient depressiu. 

ABORDATGE PSICOTERAPÈUTIC 

És important tenir una mentalitat preventiva en l’atenció a la malaltia terminal 

i els processos de pal·liació. Els professionals poden preparar els pacients per a 

les pèrdues que vindran. Així es recomana: 

■ Animar la família a estar a prop del pacient i a compartir els seus sentiments. 

■ Afavorir la implicació dels familiars en les cures del malalt (això reduirà els 

sentiments de culpa posteriors). 

■ Vigilar i atendre la sobrecàrrega física i emocional del cuidador principal ( considerar 

altres suports alternatius). 

■ Preparar la família per afrontar l’evolució i el desenllaç de la malaltia, convidant-los 

a compartir la veritat amb el malalt. Evitar el pacte de silenci. 

■ Acceptar la normalitat de les manifestacions de dol, que habitualment comencen 

abans de la mort. 

■ Invitar la família a tractar els assumptes pendents: la reconciliació i el comiat 

són fonamentals en l’elaboració de la pèrdua. 

■ Recomanar els rituals culturals que ajuden a apropar-se a la realitat de la mort 

(cerimònia del funeral, anar al tanatori, veure el difunt, etc.). 

67

68 


Després de la mort convé fer un seguiment no intrusiu de les persones o famílies 

de dol, especialment d’aquelles més vulnerables, durant al menys els sis primers 

mesos. En aquestes entrevistes és convenient afavorir la verbalització i l’expressió 

de sentiments, sense impedir que el pacient plori o s’irriti, però procurant 

posar-hi límits, acreditar la necessitat de donar-se temps i normalitzar les reaccions 

de dol habituals. També es tindrà en compte la dinàmica familiar, cultural i 

religiosa, i s’avaluarà l’aparició de símptomes indicadors de mala evolució. Es recomanarà 

que la persona de dol pugui parlar del difunt amb familiars o amics 

propers i se l’estimularà per tal que recuperi gradualment el nivell habitual d’activitat 

laboral i social. 

En general, són més recomanables les visites freqüents i breus que no pas les 

llargues i espaiades. La primera visita es recomana un mes després de la mort. 

Són signes d’alarma de dol patològic la negació extrema, la idealització excessiva, 

l’autoculpabilització persistent, el ressentiment i la ràbia persistents i els 

sentiments de tristor i indefensió continuats, entre d’altres. 

TRACTAMENT AMB PSICOFÀRMACS 

És habitual la demanda de psicofàrmacs després d’una mort. És important explicar 

que la tristesa i el dol són reaccions normals; seria estrany no sentir-les. 

En el cas que es consideri necessari, es recomana l’administració d’ansiolítics 

i hipnòtics només puntualment durant la situació crítica (no més de 2 a 4 setmanes). 

Es tractaran amb antidepressius els casos en què es presenti una depressió 

franca, però s’intentarà no donar-los a les primeres fases del dol, ja que poden 

dificultar-ne l’elaboració. 

CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACIÓ 

■ El dol patològic que no millora en les visites de seguiment amb les mesures 

adoptades. 

■ Si hi ha un episodi depressiu greu, amb risc de suïcidi i/o alteracions greus de 

la conducta. 

Bibliografia 

1. American Psychiatric Association. Trastornos adaptativos. A: DSM-IV-TR. Manual 

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002. 

2. American Psychiatric Association. DSM-IV en Atención Primaria. Barcelona: Masson, 

1997.


3. Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. 

Versión multiaxial para adultos. Madrid: Meditor, 1996; 70-73. 

4. Organización Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. 

Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996; 

40-41. 

5. Morera Montes J, Calvo Corbella E. Trastornos adaptativos. A: Vázquez-Barquero JL. 

Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998; 271-280. 

6. Moretó A, Iglesias C, Echevarría R. Elaboració de situacions de risc. A: Societat Catalana 

de Medicina Familiar i Comunitària, Comissió de Salut Mental. Metge de Capçalera 

i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995. 

7. Tizón JL. El duelo en la atención primaria de salud I. Formación Médica Continuada 

1996; 3 (9): 547-566. 

8. Tizón J L: El duelo en la atención primaria de salud II. Formación Médica Continuada 

1996; 3 (10): 642-663. 


als problemes de salut mental més freqüents en l’atenció primària de salut. Barcelona: 

Servei Català de la Salut. Quadern Pla de Salut núm. 11; 2000. 

10. Prevención de los trastornos de salud mental desde la atención primaria de salud. 

PAAPS. Atención Primaria 1997. 

11. Colin Murray Parkes. Bereavement in adult life. BMJ 1998; 316: 856-859. 

12. American Psychiatric Association. Breviario DSM-III-R. Criterios diagnósticos. 

Barcelona: Masson, 1990. 

69

70 


6. TRASTORNS DE L’AFECTIVITAT 

El terme trastorns de l’afectivitat fa referència al conjunt de malalties en les 

quals la principal manifestació és una alteració de l’estat d’ànim en el sentit d’ànim 

deprimit o d’ànim expansiu (mania). 

Els trastorns depressius són molt freqüents a l’Atenció Primària i poden ser 

molt discapacitants 1, 2, 3 . Els trastorns maníacs són poc freqüents, però de pitjor 

pronòstic. Les dades de prevalença de depressió i distímia en la població consultant 

de medicina general, en un recent estudi multicèntric realitzat a 15 països 

corresponents a diferents cultures de tot el món, són del 10,4 i el 2,1%, respectivament 

4 , i les dades de prevalença de depressió major i distímia en la 

població general d’Europa occidental són del 12,8 i el 4,1%, respectivament, 

més freqüents en les dones (16,5 i 5,6%) 5 . 

Un símptoma aïllat no és necessàriament patològic. Per exemple, la tristesa 

no és sinònim de depressió, ans al contrari, períodes de tristesa són inherents a 

l’experiència humana. La tristesa és un sentiment normal, però pot esdevenir patològic 

en funció de la durada, la intensitat i el grau d’interferència en la conducta 

i en la vida quotidiana de la persona. 

Els trastorns de l’afectivitat o de l’estat d’ànim són síndromes que s’han de 

diagnosticar tan sols quan es compleixen un nombre mínim de criteris. 

Diagnòstic 

Davant la sospita d’un transtorn de l’estat d’ànim, una de les primeres raons per 

descartar-lo és que es tracti d’un trastorn d’origen orgànic si els símptomes afectius 

són atribuïbles a una malaltia mèdica (neurològica, oncològica, cardiovascular, 

infecciosa, endocrina, reumatològica, etc.) (Taula 6.1). 

També cal descartar que es tracti d’un trastorn afectiu induït per substàncies 

quan la clínica afectiva està etiològicament relacionada amb el consum de substàncies 

(glucocorticoides, esteroides anabolitzants, cocaïna, amfetamines, reserpina, 

alcohol, etc.) (Taula 6.2). 

Els trastorns de l’afectivitat es classifiquen 6 segons els símptomes que presenten 

els pacients, i el nombre d’episodis al llarg del temps. El trastorn més 

freqüent i característic és el trastorn depressiu major o episodi depressiu, que 

quan es repeteix al llarg del temps s’anomena trastorn depressiu major recidivant, 

i quan s’alterna amb episodis maníacs, s’anomena trastorn bipolar. En al-

Trastorns de l'afectivitat 

Taula 6.1. Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes 

depressius o maníacs 

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius 

■ Neurològiques: malaltia d’Alzheimer, malaltia de Parkinson, malaltia de Wilson, 

malaltia de Huntington, esclerosi múltiple, AVC, tumoracions, traumatismes 

cranials, hidrocefàlia normotensiva, miastenia greu 

■ Endocrines: hipo i hipertiroïdisme, hipo i hiperparatiroïdisme, malaltia de Cushing, 

malaltia dÁddison, hipogonadisme, diabetis mellitus, porfíria aguda intermitent 

■ Cardiovasculars: infart de miocardi, miocardiopaties, insuficiència cardíaca 

■ Reumatològiques: lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoide, arteritis 

de cèl·lules gegants 

■ Infeccioses: sida, encefal·litis, tuberculosi, mononucleosi infecciosa, hepatitis, 

neurosífilis, quadres virals 

■ Oncològiques: càncer de pàncrees, altres tumors abdominals, neoplàsies cerebrals 

■ Intoxicacions: plom, benzè, mercuri, bismut, quinina, monòxid de carboni 

■ Dáltres: anèmies, dèficits vitamínics (B 12 , folats, niacina, tiamina), síndrome 

carcinoide 

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes maníacs 

■ Neurològiques: traumatismes craneoencefàlics, encefalitis (inclosa la infecció 

per VIH), malaltia de Huntington, malaltia de Wilson, esclerosi múltiple 

■ Dáltres: malaltia de Cushing, hipertiroïdisme, lupus eritematós sistèmic, 

insuficiència renal, hemodiàlisi 

guns pacients, els símptomes depressius són menys intensos però duren més; 

aquest quadre es denomina trastorn distímic. En el trastorn ciclotímic s’alternen 

fases depressives i maníaques menys intenses i de major durada. Cada quadre 

té les seves peculiaritats, el seu diagnòstic diferencial, el seu tractament i el seu 

pronòstic específic. 

TRASTORNS BIPOLARS 

Són trastorns de l’afectivitat amb un o més episodis maníacs, mixtos (mania i 

depressió s’alternen durant el dia) o hipomaníacs (Taula 6.3). La hipomania és 

una eufòria lleu que no compleix tots els criteris de la mania, ja que és una alteració 

menys intensa, les idees de grandiositat no són tan exagerades, no hi ha 

ideació delirant o al·lucinacions i no causa un deteriorament marcat. 

71

72 


Taula 6.2. Substàncies que poden induir depressió i mania 

Substàncies que poden induir depressió 

■ Fàrmacs cardiovasculars: reserpina, propranolol, alfa-metildopa, clonidina, 

hidralazina, blocadors dels canals del calci, hipocolesterolemiants, digital, IECA 

■ Antiinfecciosos: interferó, isoniazida, metronidazol 

■ Antiinflamatoris: AINE 

■ Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides anabolitzants, extractes 

tiroïdals 

■ Antineoplàstics: asparaginasa, vinblastina, vincristina 

■ Psicofàrmacs: neurolèptics, benzodiazepines 

■ Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, opiacis, amfetamines (abstinència) 

■ Dáltres: anticolinèrgics, metoclopramida, L-dopa, cimetidina, disulfiram 

Substàncies que poden induir mania 

■ Psicofàrmacs: antidepressius 

■ Broncodilatadors: teofil·lina, beta-adrenèrgics 

■ Hormones: corticoides inclosa lÁCTH 

■ Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, estimulants, drogues de disseny 

■ D’altres: L-dopa, cloroquina, isoniazida 

La classificació DSM-IV-TR diferencia entre trastorns bipolars I i II. En el tipus 

I hi ha un o més episodis maníacs o episodis mixtos. És freqüent que els pacients 

hagin presentat abans un o més episodis depressius majors. Es diagnostica l’episodi 

maníac quan durant un període mínim d’una setmana (o menys si precisa 

d’hospitalització) es compleixen els criteris de mania. En el trastorn bipolar II 

el subjecte presenta repetits episodis depressius majors acompanyats, pel cap 

baix, d’un episodi d’hipomania. És de més difícil diagnòstic, ja que el pacient viu 

els períodes d’hipomania com a desitjables i no consulta el metge per aquest 

motiu. Cal fer un interrogatori acurat per detectar la diferència amb un transtorn 

depressiu. 

El trastorn ciclotímic (o ciclotímia, segons la CIM-10) és una alteració de l’estat 

d’ànim crònica i amb fluctuacions que comprèn nombrosos períodes de símptomes 

hipomaníacs i nombrosos períodes de símptomes depressius. Tant els uns 

com els altres són insuficients en nombre, gravetat, importància o durada per 

complir els criteris de mania o de depressió major. En els adults s’exigeix una du-


Taula 6.3. Criteris diagnòstics de mania segons el DSM-IV-TR 

Estat d’ànim elevat o expansiu (mania) acompanyat de tres o més dels següents 

símptomes: 

■ Augment de l’autoestima o grandiositat, disminució de la necessitat de dormir, 

llenguatge verborreic, fuga d’idees, tendència a distreure’s, augment de 

l’activitat intencionada o agitació psicomotora, i implicació excessiva en 

activitats plaents amb moltes possibilitats de tenir conseqüències greus 

■ Si l’estat d’ànim no és elevat o expansiu sinó que és irritable ha d’anar 

acompanyat d’un mínim de quatre dels símptomes anteriors 

■ L’alteració ha de ser prou greu per ocasionar un important deteriorament social 

o laboral o per necessitar hospitalització o bé per presentar simptomatologia 

psicòtica 

rada mínima de dos anys, i d’un any en nens i adolescents, i cal que no hi hagi 

períodes d’eutímia (ànim normal) superiors a dos mesos. 

TRASTORNS DEPRESSIUS 

Són els trastorns de l’afectivitat amb un o més episodis de depressió sense història 

d’episodis maníacs, mixtos o hipomaníacs. 

■ Trastorn depressiu major d’episodi únic (episodi depressiu CIM-10): es diagnostica 

quan s’acompleixen els criteris de depressió major (Taula 6.4) durant un 

Taula 6.4. Criteris diagnòstics de depressió major segons el DSM-IV-TR 

Presentar més d’un símptoma entre els tres següents: 

■ Tristesa, desinterès o disminució del plaer en gairebé totes les activitats 

En nens i adolescents l’estat d’ànim pot ser irritable en lloc de trist 

El pacient també ha d’experimentar un mínim de quatre símptomes entre els 

següents: 

■ Canvis en la gana o el pes, alteracions del son i de l’activitat psicomotora, manca 

d’energia, sentiments d’infravaloració o culpa, dificultat per pensar, concentrar-se o 

prendre decisions, i pensaments recurrents de mort, o idees, plans o intents suïcides 

L’episodi ha d’anar acompanyat d’un malestar clínic significatiu i/o deteriorament 

social i laboral o d’altres àrees importants de l’activitat de l’individu 

73

74 


mínim de dues setmanes. En un 70% dels casos es repeteix al llarg del temps 

per la qual cosa passa a ser un trastorn depressiu major recidivant. En pacients 

amb nivells culturals baixos predominen les queixes somàtiques; en els nens i 

adolescents la depressió acostuma a manifestar-se com a alteracions de la 

conducta, abús de substàncies i fracàs escolar, i en gent gran pot presentar-se 

com una pseudodemència. També pot coexistir amb trastorns de l’alimentació, 

alcoholisme i trastorns de la personalitat (límit, dependent, evitatiu, etc.). 

■ Trastorn depressiu major recidivant (o trastorn depressiu recurrent CIM-10): al 

llarg del temps el pacient presenta, pel cap baix, dos episodis depressius separats 

per un mínim de dos mesos d’eutímia. 

■ Trastorn distímic (o distímia): alteració de l’humor amb ànim baix però sense 

la intensitat necessària per diagnosticar un trastorn depressiu major; té una 

durada de dos anys o més en adults i d’un any en nens i adolescents, durant 

els quals no hi ha períodes d’eutímia de més de dos mesos de durada. 

■ Trastorn depressiu no especificat: inclou episodis no classificats en els apartats 

anteriors, com les depressions lleus i recurrents de menys de dos anys de 

durada. 

MOTIUS DE CONSULTA I FORMES DE PRESENTACIÓ 

Varien segons l’origen sociocultural del pacient i la seva edat. S’han de sospitar 

si la consulta del pacient és per tristesa, desinterès, insatisfacció, alteracions del 

son i de la gana, o disminució del plaer (anhedonisme) en gairebé totes les activitats. 

Però també davant de símptomes i signes mal definits com astènia, queixes 

somàtiques vagues i/o amb múltiples localitzacions. Poden presentar-se juntament 

amb símptomes ansiosos i neurovegetatius. En nens i adolescents l’estat 

d’ànim pot ser irritable en lloc de trist, i en pacients geriàtrics pot presentar-se 

com un trastorn cognitiu. 

MÈTODES DIAGNÒSTICS: L’ENTREVISTA 

El diagnòstic és fonamentalment clínic a través de l’entrevista. De vegades caldrà 

fer-ne més d’una per completar el diagnòstic. Mitjançant l’entrevista es fa el 

diagnòstic i, a la vegada, s’obre la fase terapèutica per la contenció que representa. 

Amb l’entrevista es va creant confiança en la relació, es busquen els criteris 

diagnòstics descrits abans, els antecedents familiars i personals d’addicció 

a substàncies; es pregunta sobre l’existència de factors de risc de depressió, 

s'observa la comunicació no verbal (expressió facial trista i abatuda, postura 

retreta, aspecte descuidat) i es busca la col·laboració del pacient de cara al trac-


tament. El risc potencial de suïcidi ha d’explorar-se sempre, encara que aparentment 

no existeixi 7 . 

Amb finalitats investigadores poden utilitzar-se instruments de detecció de 

possibles casos dissenyats específicament per a l’Atenció Primària. Es poden 

destacar, entre d’altres, l’escala d’ansietat i depressió de Goldberg (EADG) 8 , 

i l’escala de depressió en geriatria (GDS) de Yesavage 9 en la versió reduïda de 

15 ítems. Els possibles casos detectats posteriorment s’han de confirmar a través 

de l’entrevista clínica. 

A l’Atenció Primària és freqüent la depressió emmascarada sota una simptomatologia 

somàtica que és la que porta el pacient a consultar el metge. Una patologia 

inespecífica com cefalea, lumbàlgia, dorsàlgia, marejos, parestèsies, trastorns 

gastrointestinals poc concrets, palpitacions, dispnea sospirosa, trastorns de 

la gana, astènia, manca d’energia, etc., una vegada descartada l’etiologia orgànica, 

ha de fer sospitar la presència d’una depressió emmascarada que un entrevistador 

hàbil considerarà en el diagnòstic diferencial. La depressió també pot 

quedar emmascarada sota comportaments o altres símptomes psicològics com, 

per exemple, comportaments autodestructius, alcoholisme i altres addiccions, 

propensió als accidents, anorèxia, bulímia, ludopatia, alteracions del son, hipocondria, 

hiperfreqüentació, dificultats d’aprenentatge en nens i adolescents, pèrdua 

de memòria, etc. 

Un grup social especialment exposat a la depressió és el dels immigrants. 

Quan la migració es realitza en males condicions personals i/o socials aquest dol 

migratori es fa molt difícil d’elaborar i la persona pot presentar, entre d’altres, un 

trastorn depressiu 10 . 

La depressió en aquests casos sol presentar-se emmascarada sota els símptomes 

inespecífics descrits més amunt. La comunicació, tant verbal com no verbal, 

pot estar influïda, a part de les dificultats de comprensió idiomàtica, pel significat 

que l’immigrant dóna a la malaltia en els seus conceptes culturals, per les seves 

creences tant religioses com socials, pel significat que li dóna a les paraules 

o a la gestualitat del metge. Tot plegat implica un esforç per part del personal 

sanitari per entrenar-se en competències culturals, ajudat pel treball en equip 

multidisciplinari. 

Mereix una atenció especial l’entrevista acurada davant la sospita de depressió 

en la gent gran que pot passar desapercebuda en confondre’s els símptomes 

amb el declivi de facultats normal causat per l’envelliment. Sovint l’experiència 

emocional predominant en la gent gran és la pèrdua, el dol per la mort de la parella, 

amics, familiars, coneguts; el canvi de l’estatus laboral i de prestigi i la disminució 

de la salut física i de les activitats. Aquestes situacions requereixen una 

adaptació als canvis, i la depressió pot ser una resposta no adaptativa a la pèrdua. 

75

76 


És freqüent en la gent gran la depressió amb símptomes somàtics molt florits, 

que la poden emmascarar, i també pot confondre’s amb una disfunció cognitiva 

simulant una demència (pseudodemència). La depressió pot manifestarse 

com un deteriorament de la memòria, problemes de concentració, alteració 

funcional de la capacitat de judici i irritabilitat. En el diagnòstic diferencial amb 

demència pot ser útil el fet que l’episodi depressiu té un començament més 

precís, l’existència d’antecedents de depressions prèvies, sol haver-hi una queixa 

espontània i exagerada de dèficit cognitiu, hi ha més preocupació, inquietud, 

enlentiment en les respostes i reconeixement del que no sap. De vegades, 

davant el dubte, està justificat iniciar un tractament farmacològic amb antidepressius, 

i valorar la resposta terapèutica i la modificació o no dels trastorns 

cognitius. 

VALORACIÓ DEL RISC DE SUÏCIDI 

Els factors de risc associats a la conducta suïcida es poden dividir en socioambientals 

i individuals. 

Els factors socioambientals mostren una gran variabilitat entre països i són 

menys predictibles. Tenen a veure amb l’edat (més en edats avançades, però hi 

ha un increment en joves); el sexe (més en homes); l’estat civil i la composició de 

la llar; l’atur, la migració, la religió, la professió i la integració social i familiar. 

Els factors individuals són menys variables i més predictibles. El risc és major 

si hi ha malaltia psiquiàtrica prèvia (depressió, esquizofrènia, addiccions a l’alcohol 

o a d’altres drogues, trastorns de la personalitat), antecedents familiars de 

suïcidi, esdeveniments vitals adversos greus, conductes suïcides prèvies, malalties 

greus o limitacions físiques. 

S’ha vist que el suïcidi està més associat a sentiments de desesperança que a 

símptomes depressius. La valoració de la ideació suïcida s’ha de basar en l’entrevista. 

Un cop establert un cert grau de comunicació amb el pacient, cal preguntar-li 

en aquest sentit, per exemple, Pensa que en la seva situació seria millor 

desaparèixer, estar mort? El pacient pot trobar aquí la possibilitat d’explicar-se 

i sentir-se alleugerit, i disminueix la pressió de la conducta suïcida per si mateixa. 

A l’entrevista si el pacient diu que ha pensat en morir cal diferenciar entre la 

ideació suïcida més inconcreta (p. ex., no val la pena viure, m’agradaria morir) 

i una veritable planificació de l’acte (si el pacient ha pensat on fer-ho, quan, de 

quina manera, si s’ha documentat, etc.); també cal esbrinar si hi ha antecedents 

d’algun familiar suïcida o intents de suïcidi previs del mateix pacient, atès que 

l'existència d’aquests antecedents n’eleva el risc. El risc de suïcidi és un motiu 

d’ingrés urgent.


DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL 

El primer pas davant la sospita d’un trastorn de l’afectivitat és descartar les causes 

d’origen orgànic o per consum de substàncies, o bé un dol recent de menys 

de dos mesos, que descartarà el diagnòstic de depressió. 

Quan la clínica sembla desencadenada per algun estrès psicosocial, com els 

problemes laborals o familiars, i no compleix cap criteri per diagnosticar un trastorn 

depressiu o per ansietat específics, el diagnòstic serà de trastorn d'adaptació 

(Figura 6.1). 

Els símptomes depressius sovint s’associen a símptomes d’ansietat i en la 

classificació CIM-10 s’accepta el diagnòstic de trastorn mixt ansiós depressiu 

quan no es donen els criteris per diagnosticar un trastorn depressiu o per ansietat 

específics. També cal fer el diagnòstic diferencial amb trastorns de personalitat, 

esquizofrènia en fase residual, trastorns de l’alimentació i trastorns per 

somatització. 

Es realitzarà una exploració física completa, especialment en els majors de 

55 anys, perquè presenten més patologia orgànica. És important l’exploració 

neurològica per detectar l’inici d’una malaltia de Parkinson. 

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES 

No existeixen proves de laboratori diagnòstiques de trastorn afectiu. La finalitat 

de practicar aquestes proves és descartar altres patologies orgàniques i valorar 

la possible repercussió del tractament farmacològic. Es recomana demanar una 

analítica que comprengui hemograma, VSG, glucèmia, electròlits, funció renal i 

hepàtica, TSH i estudi bàsic i sediment d’orina. S’hi afegirà serologia a lues i detecció 

de VIH, així com detecció d’àcid fòlic i vitamina B 12 , si s’ha de fer diagnòstic 

diferencial amb demència. En casos concrets de gent gran es farà una TAC 

cerebral davant la sospita de malaltia orgànica cerebral (procés expansiu 

intracerebral, AVC). Es demanarà un electrocardiograma en pacients ancians si 

es preveu administrar fàrmacs amb possible repercussió cardiològica. 

Tractament 

Inicialment cal establir la gravetat del quadre valorant els antecedents biogràfics, 

altres episodis previs, ingressos psiquiàtrics, episodis de mania o hipomania, 

intents de suïcidi, símptomes psicòtics, alcoholisme o altres addiccions. A continuació 

cal establir un diagnòstic precís i decidir si hi ha un motiu d’ingrés urgent 

o de consulta concertada als serveis de salut mental. 

77

78 


Tristesa, desinterès, anhedonisme 

Manca d’energia, irritabilitat 

Trastorn del son 

Pèrdua o augment de pes 

Disfuncions sexuals 

Somatitzacions 

Sí 

Considerar la presencia de malaltia orgànica 

o el consum de substàncies 

Presència d’un altre trastorn mental? 

No 

Està associat a la mort d’un ésser estimat i la durada 

és inferior a 2 mesos? 

No 

Es dóna com a resposta a un estressant psicosocial 

identificable? 

No 

Els símptomes persisteixen durant un mínim de dues 

setmanes i compleixen criteris d’episodi depressiu? 

No 

Es compleixen criteris d’episodi depressiu major 

i, a més, hi ha antecedent de mania o hipomania? 

No 

Durant al menys 2 anys hi ha hagut més dies amb 

estat d’ànim depressiu que sense? ¿Hi ha, a més, 

antecedents d’episodis maníacs o hipomaníacs? 

No 

¿No es compleixen els criteris per cap dels trastorns 

descrits però l’estat d’ànim està afectat 

significativament? 

No 

No hi ha trastorn, però volem deixar constància 

de la presència de símptomes 

Figura 6.1. Algoritme de l'estat d'ànim depressiu 11 . 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

• Trastorn de l’estat d´ànim causat per malaltia 

mèdica 

• Trastorn de l’estat d´ànim induït per substàncies 

Ànim depressiu per altres trastorns mentals 

Trastorn adaptatiu amb ànim depressiu o mixte 

Trastorn depressiu major, episodi únic o recidivant 

• Trastorn distímic 

• Trastorn ciclotímic 

Trastorn bipolar 

Trastorn depressiu no especificat 

• Tristesa 

• Disminució d’energia 

• Insomni 

Dol


Si no hi ha un motiu d’ingrés urgent es decidirà si cal iniciar un tractament, 

sigui farmacològic o no. 

ABORDATGE TERAPÈUTIC 

Cal establir una aliança terapèutica metge-pacient basada en la confiança. És 

fonamental, una vegada fet el diagnòstic, procedir, com en qualsevol altra 

malaltia, a explicar-li-ho d’una manera entenedora, evitant fer judicis de valor 

o simplificacions, intentant comprendre la personalitat del pacient i les seves 

creences i fantasies sobre la depressió i el seu tractament. És bàsic avaluar la 

disponibilitat i possible suport de membres propers de la família. Pot valorar-se 

l’ús de la psicoteràpia (cognitiva, sistèmica, psicoanalítica, etc.) o de recursos 

comunitaris (com els grups d’autoajuda), en cas que siguin accessibles. En tot 

cas és recomanable fer una psicoteràpia de contenció al pacient (v. Capítol 12) 

i, si és el cas, també als familiars més propers, per part del metge de família i, 

especialment, del personal d’infermeria, buscant fomentar una bona relació 

amb el professional que permeti crear confiança, facilitar la comprensió de les 

vivències psíquiques que són font i causa del seu patiment, i ajudar-lo en el procés 

d’elaboració. 

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC 

El tractament farmacològic és el tractament prioritari en els trastorns bipolars; 

sempre està indicat en el trastorn depressiu major (únic o recidivant) i pot estar 

indicat en alguns casos de distímia i ciclotímia, depenent de la intensitat dels 

símptomes i de la resposta terapèutica. 

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DELS TRASTORNS DEPRESSIUS 

Es recomanable estar familiaritzat amb el maneig de pocs antidepressius de diferent 

perfil. Hem de seleccionar el fàrmac en funció de l’edat, possibles interaccions 

amb altres fàrmacs, tolerància, efectes secundaris, resposta del pacient a 

anteriors prescripcions, risc de letalitat en intents de suïcidi i relació cost/eficàcia. 

S’haurà d’informar dels efectes secundaris i del període de latència terapèutica, 

recomanar evitar el consum d’alcohol i prudència en la conducció de vehicles, 

i explorar fantasies i temors en relació amb el tractament per intentar evitar 

que el pacient l’abandoni. No s’han d'administrar mai dosis subterapèutiques. 

Els antidepressius més utilitzats a l’Atenció Primària s’agrupen en dos grans 

grups: els antidepressius tricíclics, o heterocíclics (ADT-HC), i els inhibidors selec- 

79

80 


tius de la recaptació de la serotonina (ISRS). Per ampliar la informació sobre el 

tractament farmacològic, podeu adreçar-vos a l’apartat dedicat als antidepressius 

que hi ha als capítols 13 i 14. 

INICI DEL TRACTAMENT 

Proposem iniciar el tractament amb un ISRS a la dosi habitualment efectiva, encara 

que per precaució es pot indicar la meitat de la dosi durant els primers 2 o 

3 dies, per assolir la dosi mínima eficaç en menys d’una setmana. Si no hi ha resposta 

a les 3 setmanes es pot augmentar la dosi progressivament cada 2-3 setmanes 

fins a dosis màximes. Si no s’obté resposta a les 6 o 8 setmanes es canviarà 

a un antidepressiu de diferent perfil. Es considera una depressió resistent quan, 

administrant dos antidepressius consecutivament a dosis màximes i un mínim de 

6-8 setmanes cada un d’ells, no s’aprecia una millora significativa. 

Si els símptomes ansiosos o l’insomni són importants es recomana associar 

benzodiazepines, hipnòtics o seleccionar un antidepressiu amb un perfil sedant 

(amitriptilina, maprotilina). 

SEGUIMENT 

En un primer episodi depressiu el tractament de continuació ha de durar un 

temps mínim de 6 a 9 mesos després d’obtenir-se la remissió clínica total en tots 

els pacients (en ancians, de 9 a 12 mesos) sense disminuir-ne la dosi, tant si prenen 

ADT-HC com si prenen ISRS. L’objectiu és evitar la recaiguda precoç. La retirada 

del tractament ha de ser gradual, completant-la en 4-8 setmanes, disminuint 

un 25% de dosis a la setmana, ja que els ADT-HC poden produir un rebot 

col·linèrgic, i els ISRS un rebot serotoninèrgic. 

Si hi ha recidiva, generalment a les 16-20 setmanes, es tornarà a instaurar immediatament 

el tractament. En successives recidives, el tractament de continuació 

ha de durar entre un a dos anys. En alguns casos amb molta tendència a recidivar 

es dóna un tractament de manteniment o profilàctic. 

TRACTAMENT FARMACOLÒGIC DEL PACIENT BIPOLAR 

És recomanable fer-lo sota la supervisió de l’especialista, o en un servei de salut 

mental. El metge de família, en aquest cas, té la missió de controlar-ne el compliment, 

les possibles complicacions i detectar precoçment les recaigudes. 

El fàrmac d’elecció com a eutimitzant és el carbonat de liti. És eficaç a les 

2-3 setmanes d’inici del tractament, s’ha de monitoritzar la dosi en funció dels 

nivells plasmàtics i cal estar familiaritzat amb els seus efectes secundaris (tremo-


lor, basques i vòmits, diarrea, alteració de la funció tiroïdal, etc.) i contraindicacions. 

El tractament amb sals de liti ha de mantenir-se un mínim de 3 a 5 anys. 

També són útils, segons el cas, els antipsicòtics, les benzodiazepines, i alguns 

anticomicials com la carbamazepina o l’àcid valproic. El metge de família pot iniciar 

el tractament amb haloperidol (dosis inicial de 5-10 mg/dia) i una benzodiazepina 

si cal (lorazepam o clonazepam) fins que el pacient sigui atès en visita 

preferent per l’especialista. 

Criteris de derivació 

■ Visita concertada als serveis de salut mental si es tracta d’un trastorn bipolar, d’un 

pacient amb depressió resistent al tractament o si hi ha símptomes psicòtics. 

■ Ingrés urgent en cas de risc de suïcidi, depressions greus i en alguns casos de 

trastorn bipolar, on la gravetat del pacient o les característiques del seu entorn 

familiar no facin recomanable esperar una visita concertada. 

Bibliografia 

1. Serrano P. Depresión. Barcelona: Recomendaciones semFyC; 2001. 

2. Gabarrón E, Vidal JM, Haro HM, Boix I, Jover A, Arenas M. Prevalencia y detección de 

los trastornos depresivos en atención primaria. Aten Primaria 2002; 29: 329-337. 

3. Herrán A, Cuesta MJ, Vázquez-Barquero JL. Trastornos del estado de ánimo. A: Vázquez-Barquero 

JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Médica, 

1998; 1-258. 

4. Üstün TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study. 

Chichester: John Wiley & Son, 1995. 

5. The ESEMeD/MEDEA 2000 investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: 

Results from the European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) 

Project. Acta Psychiatr Scand 2004: 109 (suppl 420): 21-27. 

6. American Psychiatric Association: Trastornos del estado de ánimo. A: DSM-IV-TR. Manual 

diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002; 

387-476. 

7. Querejeta I, Ballesteros J, Arrillaga M. Valoración del paciente suicida. Riesgos y prevención. 

FMC 2002; 9 (3): 168-175. 

8. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression 

in general medical settings. Br Med J 1988; 297: 897-899. 

9. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Development and validation of a geriatric depression 

screening scale: a preliminary report. J Psychiatry Res 1983; 173: 37-49. 

10. Achotegui J (ed.). Depresión y ansiedad en el inmigrante. Barcelona: Mayo, 2003. 

11.American Psychiatric Association. DSM-IV. A:Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997. 

81

82 


Glossari de sigles 

■ ACTH: Hormona corticotropina. 

■ ADT: Antidepressius tricíclics. 

■ ADHC: Antidepressius heterocíclics. 

■ AINE: Antiinflamatoris no esteroïdals. 

■ AVC: Accident vascular cerebral. 

■ CIM: Classificació estadística internacional de malalties i problemes de 

salut. 

■ DSM-IV-TR: 4a edició del Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals. 

Text revisat de la American Psychiatric Association. 

■ IECA: Inhibidor de l’enzim conversor de l’angiotensina. 

■ ISRS: Inhibidor selectiu de la recaptació de la serotonina. 

■ SIDA: Síndrome de la immunodeficiència humana. 

■ TAC: Tomografia axial computada. 

■ TSH: Hormona estimulant del tiroide. 

■ VIH: Virus de la immunodeficiència humana. 

■ VSG: Velocitat de sedimentació globular.


7. TRASTORNS D’ANSIETAT 

L’ansietat constitueix una resposta d’alerta de l’organisme davant una situació 

d’amenaça potencialment perillosa per a la seva integritat física o psíquica. 

Aquesta resposta és normal quan es produeix davant de situacions d’estrès o 

amenaça real, però patològica quan es desencadena davant de situacions no 

amenaçants o quan l’estat d’alerta es perllonga sense que existeixi un factor 

d’estrès que ho justifiqui. 

En qualsevol cas, són la intensitat i la persistència dels símptomes els que 

condicionen la qualitat d’ansietat patològica i els que determinaran l’actuació 

de metges i terapeutes 1 . 

Ansietat o angoixa: emoció que apareix quan el subjecte se sent amenaçat 

per un perill extern o intern. 

A diferència de l’ansietat normal, que compleix una funció adaptativa, l’ansietat 

patològica limita la llibertat personal produint un deteriorament del funcionament 

social. L’ansietat mostra una evident incidència familiar. 

Existeixen considerables variacions culturals quant a l’expressió de l’ansietat. 

És important considerar el context cultural a l’hora d’avaluar el caràcter excessiu 

de les preocupacions. 

L’ansietat és una causa freqüent de demanda d’atenció mèdica a l’Atenció 

Primària, malgrat que s’estima que no tots els pacients que la pateixen consulten 

el metge per aquest motiu. 

Segons l’estudi SAMCAT dut a terme a Catalunya (dins l’estudi ESEMeD- 

Spain) la més alta prevalença en els darrers dotze mesos de transtorns d’ansietat 

es dóna en els sectors més joves de la població entrevistada (grup entre 

18-24 anys) i la més alta prevalença al llarg de la vida en el grup d'individus 

d'edat compresa entre 35 i 49 anys 2 . 

Diagnòstic 

Els trastorns d’ansietat són a vegades difícils d’identificar. Sovint hi ha pacients 

que refereixen malestar subjectiu i inespecífic, inquietud, intranquil·litat, por in- 

83

84 


definida, queixes corporals inespecífiques: marejos, palpitacions, inestabilitat, 

dificultat respiratòria, etc. Aquests símptomes poden presentar-se de forma 

aïllada o combinats, i segons la preponderància d’uns o altres s'observaran els 

diferents quadres clínics (Figura 7.1). 

Davant un quadre amb simptomatologia ansiosa s’ha de determinar, en primer 

lloc, si existeix alguna malaltia orgànica que pugui produir ansietat o bé si 

hi ha consum d’alguna substància que pugui produir-la (Taula 7.1). Si no hi ha 

cap causa orgànica ni consum de substàncies s’ha de fer un diagnòstic diferencial 

entre les principals entitats psiquiàtriques que cursen amb ansietat. S’ha de 

ser especialment rigorós en diferenciar-la d’un trastorn depressiu. 

Taula 7.1. Trastorns mèdics que cursen amb ansietat 

Cardiocirculatoris/respiratoris 

■ Angina de pit ■ Hipertensió ■ Asma 

■ Infart de miocardi ■ Edema pulmonar ■ Pneumotòrax 

■ Arrítmies ■ Embòlia pulmonar ■ Hiperventilació 

■ Prolapse mitral 

Endocrinometabòlics 

■ Dèficits vitamínics ■ Hiper/hipotiroïdisme ■ Insulinoma 

■ Malaltia de Cushing ■ Hipòxia ■ Porfíria 

■ Feocromocitoma ■ Hipoglucèmia ■ Síndrome carcinoide 

Neurològics 

■ Epilèpsia temporal ■ Esclerosi múltiple ■ Encefalopaties 

Gastrointestinals 

■ Còlon irritable ■ Ulcus pèptic 

Altres 

■ Vertigen vestibular ■ Anèmia ■ Lupus eritematós sistèmic 

Consum de 

■ Amfetamines ■ Cannabis ■ Glutamat monosòdic 

■ Al·lucinògens ■ Efedrina ■ Indometacina 

■ Cocaïna ■ Fenciclina ■ L-Dopa 

Abstinència de 

■ Alcohol ■ Ansiolítics/hipnòtics ■ Opiacis 

■ Nicotina

Trastorns d'ansietat 

Presència de malaltia orgànica? 

No 

Efecte d’alguna substància? 

No 

Situació d’estrès traumàtic? 

No 

Resposta a estressant psicosocial específic? 

No 

Situació o objecte específics? 

No 

Creença de tenir malaltia greu? 

No 

Queixes somàtiques múltiples no explicades 

durant almenys 2 anys? 

No 

De forma generalitzada? 

No 

Crisis d’angoixa inesperades i recidivants? 

No 

Obsessions i compulsions? 

No 

No hi ha cap trastorn, però es vol deixar constància 

de la presència de símptomes 

Figura 7.1. Algoritme diagnòstic dels trastorns d'ansietat. 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Trastorn d’ansietat de causa orgànica 

Trastorn d’ansietat induït per substàncies 

Trastorn d’ansietat per estrès 


Trastorn fòbic 

Trastorn de somatització 

Hipocondria 

Trastorn d’ansietat generalitzada 

Trastorn de pànic amb o sense agorafòbia 

Trastorn obsessivocompulsiu 

Ansietat 

85

86 



Els principals trastorns i problemes que cal descartar en un pacient que presenta 

simptomatologia compatible amb un trastorn d’ansietat són: 

■ Malalties orgàniques que cursen amb ansietat. 

■ Fàrmacs que poden provocar simptomatologia ansiosa. 

■ Trastorns psiquiàtrics que cursen amb ansietat: trastorns depressius, trastorns 

psicòtics (ansietat psicòtica), trastorns somatoformes. 

A continuació es descriuen els diferents trastorns d’ansietat, especialment els 

de més fàcil maneig a l’Atenció Primària. 

Trastorn per estrès posttraumàtic 

La característica essencial del trastorn per estrès posttraumàtic (TEP) és l’aparició 

de símptomes característics que segueixen a l’exposició a un esdeveniment 

estressant i molt traumàtic, on l’individu es veu immers en fets que representen 

un perill real per a la seva vida o integritat física; o bé és testimoni de situacions 

on es produeixen morts, ferits, etc. Els fets estressants han de tenir una intensitat 

que superi les experiències habituals. 

La simptomatologia d’aquest trastorn inclou por intensa, reexperimentació 

persistent del fet traumàtic, evitació persistent d’estímuls associats a l’esdeveniment, 

embotiment de la capacitat de resposta de l’individu i símptomes persistents 

d’activació com la hipervigilància, dificultat de concentració, irritabilitat, 

i una certa insensibilitat de les respostes afectives (anestèsia emocional) o sentiments 

d’indiferència vers altres persones del seu entorn i el futur. 

Els símptomes solen aparèixer en els tres mesos posteriors al trauma, encara 

que hi pot haver un període de temps abans que el quadre es posi de manifest. 

S’ha de diferenciar dels trastorns adaptatius que poden sorgir com a conseqüència 

de factors d’estrès o esdeveniments vitals habituals en l’experiència 

humana. 

La majoria de vegades el tractament és simptomàtic, generalment amb antidepressius 

ISRS. Només la sertralina en té aprovada la indicació (v. Capítol 13). 

És important l’abordatge psicoterapèutic que facilita al pacient la verbalització 

de la situació traumàtica.


Trastorn per estrès agut 

Apareix com a conseqüència de l’exposició o coneixement per part del subjecte 

d’un esdeveniment extrem que implica morts o amenaces a la integritat física de 

l’individu o d’altres persones i que li ocasiona un horror intens. Es caracteritza 

per l’aparició, durant el mes posterior al trauma, d’ansietat, símptomes dissociatius, 

absència de reactivitat emocional, disminució del coneixement del seu 

entorn, amnèsia psicògena, reexperimentació mitjançant idees i somnis, conductes 

d’evitació d’estímuls associats al trauma. 

Tot això provoca un important malestar subjectiu, juntament amb interferències 

a les activitats personals de l’individu. 

Generalment la durada és breu. Per definició, no ha de superar les quatre setmanes; 

si dura més es pot parlar de TEP 3 . 

Trastorns fòbics 

El trastorn fòbic es caracteritza per l’existència d’una por irracional i persistent 

a un objecte, activitat o situació que provoca una ansietat intensa en el 

pacient, la qual cosa fa que desenvolupi una conducta d’evitació vers l’estímul 

desencadenant. El pacient reconeix que la por és desproporcionada i injustificada. 

Les fòbies són trastorns molt prevalents en la població general; tanmateix, la 

demanda assistencial que generen és limitada i molt variable, depenent especialment 

del tipus de trastorn i de la seva gravetat simptomàtica i/o interferència 

en la vida de les persones. 

El pacient consulta per símptomes d’ansietat desencadenats davant l’exposició 

a l’objecte de la fòbia i també per ansietat anticipatòria. A vegades presenta 

objectes o situacions contrafòbiques que poden mitigar o anul·lar l’ansietat. 

Malgrat la freqüència, les fòbies no són un motiu de consulta habitual, donat 

que les persones afectades desenvolupen mecanismes d’adaptació i autocontrol 

dels símptomes. 

Segons les seves característiques clíniques es poden classificar en tres grans 

grups. 

FÒBIA SIMPLE 

La fòbia específica, o simple, està definida com una por persistent, irracional o excessiva 

(reconeguda pel mateix pacient) a la presència o anticipació d’un estímul 

específic no relacionat amb tenir una crisi d’angoixa, agorafòbia o fòbia social 3 . 

87

88 


Acostuma a derivar en una conducta evitativa de l’estímul fòbic. 

Afecta fonamentalment el sexe femení en una proporció 2:1 i té una evolució 

crònica. 

L’edat d’inici habitual és en la infància, en la primera dècada de la vida, especialment 

en el cas de la fòbia als animals. 

FÒBIA SOCIAL 

Segons el DSM-IV, la fòbia social és una por intensa i persistent a una o més situacions 

socials o actuacions en públic, en què la persona està subjecta a un 

possible escrutini per part d’altres i té por de fer alguna cosa o actuar de forma 

que pugui resultar humiliant. 

En paraules de Liebowitz: La manifestació cardinal és la por a semblar ridícul 

davant d’altres persones 4 . 

Poden aparèixer conductes d’abús d’alcohol o ansiolítics per minimitzar els 

símptomes. 

El curs normal de la malaltia és la cronificació sense remissions. 

S’ha de fer un diagnòstic diferencial amb l’agorafòbia i els trastorns de la personalitat 

per evitació. 

També s’ha de diferenciar la fòbia social de la timidesa com a tret caracterial. 

AGORAFÒBIA 

El DSM-IV defineix l’agorafòbia com l’aparició d’ansietat als llocs o les situacions 

en les quals pot ser difícil fugir o pot no ser fàcil rebre ajut en el cas d’aparèixer, 

de forma sobtada, símptomes d’angoixa o similars (p. ex., estar sol a casa, anar 

en transport públic, etc.). 

Pot formar part d’un trastorn d’angoixa. També és possible que es presenti 

sola; en aquest cas es diagnostica agorafòbia sense trastorn d’angoixa. 

Generalment, el deteriorament sociolaboral és important, fins i tot en els 

casos més lleus. El pacient limita la seva activitat i desenvolupa conductes de dependència 

d'altres persones. Altres complicacions són l'abús d’alcohol, l'abús 

d'ansiolítics, les actituds hipocondríaques, les limitacions socials i els episodis 

depressius. 

El curs de la malaltia ofereix diferents possibilitats, encara que generalment 

és fluctuant. Aproximadament la meitat dels pacients té una evolució greu i incapacitant 

i només el 20% presenta remissions espontànies.


TRACTAMENT DELS TRASTORNS FÒBICS 

Es recomana el tractament pel metge de família de la fòbia social lleu, també de 

les fòbies simples davant situacions, animals o objectes inhabituals en el medi 

del pacient. 

ABORDATGE PSICOTERAPÈUTIC 

Conjunt de mesures orientades a facilitar la relació entre el pacient i el professional, 

així com la informació essencial i el consell específic que cal transmetre 

al pacient i a la seva família. 

En determinats casos (lleus o d’exposició esporàdica) pot ser suficient tranquil·litzar 

el pacient i explicar-li que l’ansietat que experimenta és autolimitada 

i que tendeix a reduir-se espontàniament. Insistir en el fet que l’exposició progressiva 

serveix d’entrenament per poder afrontar futures situacions amb menys 

ansietat. En casos greus es requereix una teràpia d’exposició estructurada que 

ha de realitzar un especialista. 


Consisteix en l’administració d’antidepressius i benzodiazepines. En el cas dels 

ISRS només la paroxetina té la indicació aprovada en el cas de la fòbia social. 

En els casos d’exposició puntual a l’objecte fòbic es recomana l’administració 

de propranolol, 10-80 mg uns 30 minuts abans de l’exposició a la situació estressant. 

També poden administrar-se benzodiazepines, encara que poden produir 

somnolència. El tractament farmacològic dels casos greus ha de fer-se en un 

servei especialitzat. 

Trastorn d'ansietat generalitzada 

La característica essencial del trastorn d’ansietat generalitzada (TAG) és l’ansietat 

i la preocupació excessiva que s’observen durant un període superior a sis mesos 

i que se centren en una àmplia gamma d’esdeveniments i situacions. 

Els símptomes són fluctuants i interfereixen en la vida quotidiana de la 

persona. 

És un quadre molt freqüent en l’Atenció Primària, en el qual apareixen somatitzacions 

com a símptoma habitual juntament a una incontrolable preocupació 

per temes comuns. 

89

90 


Molts individus amb TAG es consideren nerviosos de tota la vida. No és 

estrany que el trastorn s’iniciï a partir dels 20 anys. El curs és de caràcter crònic, 

però fluctuant, amb empitjoraments que coincideixen amb períodes d’estrès. 

La característica fonamental del TAG és que es tracta d’un estat persistent 

d’ansietat en relació amb circumstàncies vitals davant les quals resulta clarament 

excessiva o poc realista. Ha de durar, almenys, sis mesos, durant els quals 

l’individu ha de tenir veritables dificultats per controlar l’estat de preocupació 

exagerada. Per a la classificació DSM-IV (Taula 7.2) aquesta, a més a més, ha 

Taula 7.2. Criteris per al diagnòstic del trastorn d’ansietat generalitzada 

segons el DSM-IV-TR 

Ansietat i preocupació excessives sobre una àmplia gamma d’esdeveniments 

i activitats, que es perllonguen més de sis mesos 

A l’individu li resulta difícil controlar aquest estat de constant preocupació 

L’ansietat i la preocupació s’associen a tres o més dels sis símptomes següents 

(alguns dels quals han persistit més de sis mesos). En els nens només es requereix 

un d’aquests símptomes: 

a. Inquietud o impaciència 

b. Fatigabilitat fàcil 

c. Dificultat per concentrar-se 

d. Irritabilitat 

e. Tensió muscular 

f. Alteracions del son (dificultat per conciliar o mantenir el son, sensació en 

despertar de son no reparador) 

El centre d’ansietat i la preocupació no es limita als símptomes d’un transtorn 

de l’eix 1 (p. ex., no fan referència a presentar una crisi d’angoixa, a passar-ho 

malament en públic, patir una malaltia, estar lluny de casa, etc.), i l’ansietat 

i preocupació no apareixen exclusivament en el transcurs d’un estrès 

posttraumàtic 

L’ansietat, la preocupació o els símptomes físics provoquen malestar clínicament 

significatiu o deteriorament social, laboral o d’altres àrees importants de l’activitat 

de l’individu 

Aquestes alteracions no es deuen als efectes fisiològics directes d’una substància 

o malaltia mèdica i no apareixen exclusivament en el curs d’un trastorn d’ànim, 

psicòtic o un trastorn generalitzat del desenvolupament


d’anar acompanyada de tres o més dels símptomes següents: inquietud o impaciència, 

fatigabilitat, dificultat de concentració, irritabilitat, tensió muscular i 

alteracions del son. 

El TAG és un diagnòstic que es realitza un cop descartats altres trastorns 

d’ansietat i factors orgànics responsables del seu desenvolupament i/o manteniment. 

La malaltia té generalment un curs crònic. 

Hi ha una alta comorbiditat (més del 90%) amb altres trastorns d’ansietat 

(trastorn de pànic, fòbies), abús o dependència d’alcohol i especialment amb 

trastorns afectius (depressió, distímia) al llarg de l’evolució del TAG. 

TRACTAMENT 

TRACTAMENT PSICOTERAPÈUTIC 

S’ha d’explicar al pacient que el fet que el trastorn no tingui un origen orgànic 

no vol dir que no tingui cap malaltia o que la simptomatologia sigui imaginària 

i sensibilitzar-lo per tal d’augmentar la seva tolerància respecte de la malaltia. 

Pot ser útil la introducció de tècniques de relaxació i recomanar el manteniment 

de les activitats de la vida diària i d’altres que afavoreixin la sociabilitat 

i el desenvolupament personal. 


El tractament farmacològic d’aquest trastorn ha experimentat un important 

canvi en els últims 10 anys i s’ha creat certa controvèrsia. Fins fa poc es pensava 

que les benzodiazepines (BZD) eren els fàrmacs d’elecció, però cada vegada 

existeix un major nombre d’estudis que suggereixen que els antidepressius 

serien el tractament d’elecció en el TAG, especialment la venlafaxina (inhibidor 

de la recaptació de serotonina i noradrenalina) i la paroxetina (inhibidor selectiu de 

la recaptació de serotonina: ISRS). 

Presentarien un període de latència en el seu efecte terapèutic similar al que 

es troba en el trastorn de pànic (unes quatre setmanes), si bé l’alleujament de 

l’ansietat psíquica pot arribar abans (en unes dues setmanes) en el cas de la 

venlafaxina. 

Les dosis eficaces són les mateixes que en el tractament de la depressió (paroxetina 

20-50 mg/dia i venlafaxina 150-225 mg/dia). 

En aquest sentit, l’us de BZD en l’ansietat generalitzada s’hauria de limitar, ja 

que té escassa eficàcia en l’ansietat psíquica que és el nucli del trastorn, i hi ha 

risc de dependència i tolerància en tractar-se d’un trastorn d’evolució crònica 

que precisa d’un tractament constant 5 . 

91

92 


Trastorn de pànic 

El trastorn de pànic es considera una entitat diferenciada des de la dècada de 

1960, quan Klein i Fink van proposar una etiopatogènia i un abordatge farmacològic 

diferents dels altres trastorns d’ansietat 6 . 

Els factors geneticofamiliars tenen un paper important en aquest trastorn. Pot 

començar a qualsevol edat, encara que és més freqüent que ho faci a la tercera 

dècada de la vida. 

El tipus de símptomes fa que els pacients acudeixin amb freqüència als serveis 

d’urgències i realitzin moltes consultes mèdiques. La majoria dels pacients 

han consultat amb deu metges o més abans de ser diagnosticats correctament. 

Està definit per la presència de crisis d’angoixa (panic attack) recidivants 

i inesperades, seguides, com a mínim durant un període d’un mes, de preocupacions 

persistents per la possibilitat de patir noves crisis d’angoixa (ansietat anticipatòria) 

(Taula 7.3). 

La crisi s’inicia de forma brusca i assoleix la màxima intensitat amb rapidesa, 

i va acompanyada sovint d’una sensació de perill o de mort imminent i d’una 

urgent necessitat de fugir. 

Les crisis d’angoixa són espontànies, es presenten de forma brusca i inesperada, 

independentment d’estímuls socioambientals. La crisi típica es presenta 

Taula 7.3. Criteris diagnòstics del trastorn de pànic sense agorafòbia 

segons el DSM-IV-TR 

S’acompleixen (1) i (2) 

(1) Crisis d’angoixa inesperades i recidivants 

(2) Almenys una de les crisis s’ha seguit durant un mes (o més) d’un (o més) dels 

símptomes: 

a. Inquietud persistent davant la possibilitat de patir més crisis 

b. Preocupació per les implicacions de la crisi o les seves conseqüències 

(p. ex., perdre el control, patir un infart de miocardi, «tornar-se boig») 

c. Canvi significatiu del comportament relacionat amb les crisis 

Absència d’agorafòbia 

Les crisis d’angoixa no es deuen als efectes fisiològics directes d’una substància 

(p. ex., drogues o fàrmacs) o una malaltia mèdica (p. ex., hipertiroïdisme) 

Les crisis d’angoixa no poden explicar-se millor per la presència d’un altre trastorn 

mental, com per exemple fòbia social, fòbia específica, trastorn obsessivocompulsiu, 

trastorn per estrès posttraumàtic o trastorn d’ansietat per separació


mentre el subjecte fa la seva activitat habitual o, fins i tot, pot despertar-lo mentre 

durin. La seva durada generalment es limita a uns pocs minuts (10-20), encara 

que excepcionalment pot allargar-se. 

Els símptomes més freqüents en la crisi d’angoixa són: palpitacions, dispnea, 

tremolors, nàusees, inestabilitat, dolor toràcic, marejos, parestèsies, etc. 

Les crisis d’angoixa poden aparèixer en el context de diversos trastorns d’ansietat, 

així com en el d’altres trastorns mentals i en el d’algunes malalties mèdiques. 

Amb l’evolució del transtorn a més a més de l’ansietat anticipatòria poden 

aparèixer símptomes depressius i conductes d’evitació agorafòbiques. Està present, 

al menys, en una tercera part dels pacients i és responsable d’un important 

deteriorament social i laboral. 

Les complicacions d’aquest trastorn, a més de l’agorafòbia, són l’abús d’alcohol 

o ansiolítics, la hipocondria, els conflictes familiars i, fins i tot, les conductes 

suïcides. 

TRACTAMENT 

Una part molt important és la informació i explicació al pacient del tipus i forma 

de presentació de les crisis. Ha d’entendre que es tracta d’una reacció d’alarma 

espontània i intensa. 

En el cas d’una crisi d’angoixa aïllada, només cal donar tractament farmacològic 

durant la crisi, no cal prescriure cap altre tipus de tractament farmacològic 

més llarg. 

En el tractament del trastorn de pànic s’han d’abordar dos aspectes: el tractament 

psicoterapèutic i el tractament farmacològic. 

TRACTAMENT PSICOTERAPÈUTIC 

És el conjunt de mesures orientades a facilitar la relació professional-pacient, 

així com la informació essencial i el consell específic que s’ha de transmetre al 

pacient i a la família. Existeixen diferents tipus de teràpies: 

Les teràpies cognitives tenen com a finalitat aconseguir un canvi en la percepció 

de les sensacions corporals per part del pacient, amb l’objecte de minimitzar 

els símptomes d’angoixa evitant-ne la percepció amenaçadora. Es útil 

recomanar mesures de control i explicar les deu regles per afrontar el pànic 

(Taula 7.4). 

Les tècniques conductuals són de dos tipus fonamentalment: exposició i dessensibilització. 

Han de ser realitzades per terapeutes entrenats. 

93

94 


Taula 7.4. Deu regles per afrontar el pànic 7 

Recordeu que les sensacions no són més que una exageració de les reaccions 

corporals normals a l’estrès 

No són, en absolut, ni perjudicials ni perilloses. Solament són desagradables. 

No us passarà res pitjor 

Deixeu d’augmentar el pànic amb pensaments aterridors sobre allò que temeu que 

pugui passar 

Observeu allò que està passant ara en el vostre cos, sense tenir por d’allò que 

pugui passar 

Espereu i deixeu temps perquè la por desaparegui. No hi lluiteu ni en fugiu. 

Simplement, accepteu-la 

Observeu que quan deixeu d’augmentar-la en afegir-hi pensaments aterridors, la 

por comença a desaparèixer sola 

Recordeu que l’objectiu de la pràctica és aprendre a afrontar la por sense evitar-la. 

Per tant, aquesta és una oportunitat de progressar 

Penseu en l’avenç que heu fet fins ara, malgrat totes les dificultats. Penseu 

en com estareu de satisfets quan ho aconseguiu aquesta vegada 

Quan comenceu a sentir-vos millor, mireu al voltant i comenceu a planejar 

el que fareu després 

Quan estigueu disposats a continuar, comenceu de forma tranquil·la i relaxada. No 

hi ha cap necessitat d’esforç ni de presses 


L’objectiu principal del tractament farmacològic és el bloqueig de les crisis d’angoixa, 

cosa que s’aconsegueix en més del 70% dels pacients. En el cas d’una 

crisi aïllada només cal tractar la crisi. 

■ Tractament de la crisi: administració de diazepam per via oral o sublingual, a 

dosis de 5 a 15 mg. Es poden utilitzar altres BZD, en especial les d’acció ràpida 

(alprazolam). 

■ Tractament del trastorn de pànic: pot instaurar-se un tractament amb l’objectiu 

de prevenir les crisis i evitar complicacions, això s’ha d’explicar molt bé abans de 

començar-lo. 

Els ISRS són el tractament de primera elecció en el trastorn de pànic. Cal tenir 

present que no estan exempts d’alguns efectes secundaris que normalment són


lleus i transitoris com, per exemple, un augment de l’ansietat els primers dies 

d’utilització, triguen unes quatre setmanes en fer l’acció terapèutica i poden provocar 

una síndrome d’abstinència si se suprimeixen bruscament. 

Tots els ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina i citalopram) han 

demostrat ser eficaços. Es recomana iniciar el tractament amb dosis baixes 

i anar-les incrementant progressivament. 

L’ús de BZD en el tractament del pànic pot abordar-se des de dos punts de 

vista: 

■ Utilització com a tractament específic del trastorn de pànic. 

■ Tractament simptomàtic per al control de les crisis. 

Les BZD amb una acció antipànic comprovada són l’alprazolam i el clonazepam 

(v. Capítol 13). 

No existeix una durada estàndard del tractament. Es recomana mantenir-lo 

entre vuit mesos i un any. Si el tractament se suspèn massa aviat les recaigudes 

són molt freqüents. 

Per decidir la interrupció del tractament s’aconsella que el pacient hagi estat 

lliure de crisis durant un temps de 8 a 12 mesos. 

La suspensió del fàrmac ha de ser progressiva, mai brusca, en 2 o 3 mesos. En 

cas de recaiguda en retirar el tractament, s’ha de triar el fàrmac que va ser efectiu 

abans i mantenir el tractament durant sis mesos més. 

Un 30% dels pacients no respon al tractament; en aquests casos s’ha de comprovar 

el bon compliment i la durada correcta del tractament, i valorar la derivació 

al Centre de Salut Mental de l’Adult (CSMA). 

Trastorn obsessivocompulsiu 

El trastorn obsessivocompulsiu (TOC) es defineix per la presència d’obsessions 

i compulsions que provoquen en el subjecte un malestar important o interfereixen 

significativament en la seva vida. 

El DSM-IV 3 defineix les obsessions com a idees, pensaments, imatges o impulsos 

persistents que s’experimenten, si més no inicialment, com a invasors i sense 

sentit; causen ansietat i malestar significatiu. No es redueixen a preocupacions 

excessives sobre problemes reals. L’individu els reconeix com a producte de la 

seva ment i intenta ignorar-los o neutralitzar-los. 

Les compulsions són conductes repetitives finalistes i intencionals que apareixen 

com a resposta a les obsessions i que estan pensades per impedir algun 

esdeveniment negatiu o reduir el malestar subjectiu de l’individu. El pacient té 

95

96 


consciència que són excessives o irracionals. Provoquen un important malestar 

subjectiu i interfereixen en les seves activitats habituals. 

Les obsessions constitueixen l’eix de la patologia obsessiva i es caracteritzen 

pel seu caràcter intrusiu i repetitiu, per produir en el pacient una vivència angoixant, 

per la impossibilitat de controlar-les eficaçment i per estar envoltades 

d’una atmosfera de dubte. La temàtica és molt variada, no obstant les més freqüents 

són les relacionades amb idees de contaminació, dubte i por a realitzar 

actes impulsius per pèrdua de control. 

Les compulsions son actes que, de vegades, son la seqüència lògica (encara 

que excessiva) dels pensaments obsessius (p. ex., rentar-se molts cops les mans 

per por a la contaminació). Altres vegades es realitzen per evitar o contrarestar 

de forma màgica un futur esdeveniment penós per al pacient o la seva família. 

Aquests actes s’acompanyen d’una lluita interna entre la tendència a realitzarlos 

i el desig de resistir-se a fer-ho que pot comportar un augment de l’ansietat. 

Les activitats compulsives més habituals són: rentar les mans, comptar, comprovar 

i tocar. 

Hi ha una àmplia varietat de patologies psiquiàtriques que poden coexistir 

amb el TOC, fonamentalment la depressió i altres trastorns d’ansietat. Gairebé 

tres quartes parts dels pacients amb TOC poden presentar un episodi depressiu 

major. També són freqüents l’associació amb crisis d’angoixa i fòbies socials. 

El curs sol ser fluctuant, amb períodes de millora i d’accentuació dels símptomes. 

Un 5-10% dels casos evoluciona amb un curs crònic i incapacitant. El percentatge 

de curacions és al voltant del 30%. 

El diagnòstic precoç i la instauració del tractament adequat en les fases inicials 

de la malaltia milloren molt el pronòstic. Davant la sospita d’un TOC, el 

metge de família ha d’afavorir la derivació a l’atenció especialitzada i sensibilitzar 

el pacient de la necessitat de rebre tractament psiquiàtric. 

El TOC és una malaltia que requereix sempre la intervenció de l’especialista, 

per tant, el pacient ha de ser derivat sempre al centre de salut mental. 

El tractament consisteix en la combinació de tractament farmacològic amb 

ISRS i psicoteràpia, i ha de ser realitzat sempre per l’especialista. 

Criteris de derivació 

■ Transtorn de pànic greu. 

■ Agorafòbia especialment en la fase inicial o bé si es presenta associada a 

qualsevol altre trastorn. 

■ Quan el trastorn (sigui quin sigui), interfereixi de manera significativa en la 

vida del pacient.


■ Si no s’aconsegueix una millora significativa de la simptomatologia amb el 

tractament adequat. 

■ Si apareixen complicacions com l’alcoholisme o l’abús de substàncies. 

■ Si hi ha més d’un transtorn psiquiàtric associat. 

■ Trastorn obsessivocompulsiu. 

■ Si es creu que el pacient pot beneficiar-se d’un tractament especialitzat. 

Bibliografia 

1. Palao Vidal D, Márquez Rowe M, Jódar Ortega I. Guía Psiquiátrica en Atención 

Primaria. Litofinter, 1998. 

2. Pla de Salut de Catalunya 2003-2005. Generalitat de Catalunya. 

3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los 


4. Liebowitz MR. Fòbia social. A: Klein, DI (ed.). Ansiedad. Nova York: Karger, 1987. 

5. Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM. Trastornos de Ansiedad. Medicine 2003; 8 (106): 

5693-5703. 

6. Klein DF, Fink M. Psychiatric reactions patterns. Am J Psychiat 1962; 119: 432. 

7. Brugulat P, Casaus P, Fernández de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per l’atenció 


Pla de Salut núm. 11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000. 

97

98 


8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS 

PER SOMATITZACIÓ 

Queixa somàtica 

La somatització es podria definir com l’expressió del malestar personal i social 

en un idioma de queixes corporals que busquen ajut mèdic 1 . 

La condició normal en l’ésser humà és experimentar símptomes somàtics 

de forma freqüent, i això no constitueix cap malaltia psiquiàtrica. El 75% de les persones 

adultes pateix algun tipus de dolor o malestar físic en el termini d’una 

setmana. 

Només es pot parlar de somatització, i considerar-ho com un problema mèdic, 

quan l’individu atribueix aquestes molèsties a una malaltia orgànica, buscant 

un diagnòstic i un tractament mèdic de forma persistent, encara que no 

s’hagi trobat cap malaltia física que expliqui els símptomes. 

Aquests símptomes inexplicables tenen una base anatòmica atípica, una distribució 

que sol afectar múltiples òrgans; evolucionen sovint de forma oscil·lant 

i irregular i, a vegades, presenten un patró identificable. S’ha d’excloure la patologia 

orgànica, mitjançant una acurada anamnesi i una exploració de les causes 

mèdiques. 

Tots experimentem manifestacions corporals no habituals, que són interpretades 

des del punt de vista cognitiu donant-los un significat. Només s’han 

de considerar somatitzacions quan són interpretades com una malaltia amenaçadora 

i s’inicia una conducta per solucionar el problema, mèdicament o 

paramèdicament 2 . 

Les somatitzacions es presenten en forma de símptomes físics o queixes 

somàtiques, sense explicació mèdica fisiopatològica o etiopatogènica, associats 

a trastorns emocionals o psiquiàtrics (Taula 8.1) i comporten una excessiva utilització 

dels serveis sanitaris. 

A més de l’elevada prevalença de les somatitzacions, l’impacte econòmic és 

molt important. El 10% dels serveis mèdics el consumeixen pacients que no presenten 

evidència de malaltia orgànica. La dificultat del tractament d’aquests 

pacients, ja que no es comporten com el professionals sanitaris esperen, condueix 

a iatrogènia, i a elevats costos sanitaris (proves complementàries, exploracions, 

intervencions quirúrgiques). O bé es desprenen actuacions professionals 

encaminades a minimitzar el patiment del pacient –Això són nervis!–. Tot això

Somatitzacions i trastorns per somatització 

Taula 8.1. Concepte de pacient somatitzador 

El pacient consulta per símptomes somàtics 

Atribueix els símptomes a una malaltia orgànica 

Existeix un trastorn psiquiàtric diagnosticable en les classificacions psiquiàtriques 

actuals 

En opinió del metge, el tractament del trastorn psiquiàtric milloraria els símptomes 

físics 

En aquests criteris estarien inclosos pacients amb trastorns depressius i d’ansietat 

i no més del 10% dels pacients amb trastorns somatoformes 

Criteris de Bridges i Goldberg. 

acaba derivant en la frustració i en la desesperació tant del metge com del 

malalt. 

Des d’un punt de vista antropològic els éssers humans no ens hem queixat de 

canvis de l’estat anímic ni d’ansietat, sinó de símptomes somàtics i vegetatius. 

La somatització ha estat la norma de presentació del patiment emocional en 

totes les societats, incloent-hi l’occidental. La consciència psicològica és molt 

recent, exclusiva de països industrialitzats i amb una alta idealització del jo. 

El trastorn somatoforme comporta la presència de símptomes físics que suggereixen 

una malaltia mèdica i que no poden explicar-se completament per la 

presència d'una malaltia, pels efectes directes d’una substància o per altre trastorn 

mental. Aquests símptomes han de produir malestar clínicament significatiu 

o deteriorament social, laboral o a d’altres àrees importants de l’activitat de 

l’individu. Els símptomes no són intencionats i no hi ha d’haver cap malaltia 

mèdica (mental o orgànica) diagnosticable que pugui explicar per complet tots 

els símptomes físics 3 . Aquest concepte englobaria totes les formes de somatització, 

lleus, greus, de curta evolució (agudes) o de llarga durada (cròniques). 

Dins dels trastorns somatoformes trobem tots els trastorns inclosos en aquesta 

categoria (Taula 8.2) i el cas particular que per la seva gravetat i severitat s’ha 

de diferenciar, el trastorn per somatització (Taula 8.3). Si bé la validesa conceptual 

de la categoria «trastorns somatoformes» és molt discutida, és d’inqüestionable 

utilitat clínica, malgrat l’alta comorbiditat associada amb l’eix I (ansietatdepressió), 

amb l’eix II (trastorn de personalitat), amb l’eix IV (estrès psicosocial) 

i amb l’eix V (adequació social). 

99

100 


Taula 8.2. Trastorns somatoformes segons el DSM-IV-TR 


Trastorn somatoforme indiferenciat 

Trastorn de conversió 

Trastorn per dolor 

Hipocondria 

Trastorn dismòrfic corporal 

Taula 8.3. Criteris diagnòstics DSM-V-TR del trastorn de somatització 

A. Història de múltiples símptomes físics, amb inici abans dels 30 anys, que 

persisteixen durant anys i obliga a cercar atenció mèdica i/o provoca un 

deteriorament significatiu social, laboral o d’altres àrees importants de l’activitat 

de l’individu 

B. Han de complir-se tots els criteris exposats a continuació. Cada símptoma 

pot aparèixer en qualsevol moment de l’alteració: 

1. Quatre símptomes dolorosos: història de dolor amb relació a quatre zones 

del cos o quatre funcions 

2. Dos símptomes gastrointestinals diferents al dolor (basques, distensió, 

vòmits, etc.) 

3. Un símptoma sexual o reproductor al marge del dolor (indiferència, disfunció, 

alteracions menstruals) 

4. Un símptoma pseudoneurològic o dèficit no limitat al dolor (alteracions 

de l’equilibri, nus a la gola, afonia, amnèsia, sordesa, etc.) 

Qualsevol de les dues característiques següents: 

1. Després d’un examen adient, cap dels símptomes del criteri B poden 

explicar-se per la presència de malaltia mèdica coneguda o pels efectes 

directes d'una substància 

2. Si existeix una malaltia mèdica, els símptomes o el deteriorament social 

o laboral són excessius en comparació amb el que es podria esperar per 

la història clínica, l’exploració física o les troballes de laboratori 

Els símptomes no es produeixen intencionadament i no són simulats


PRESENTACIÓ CLÍNICA 

Cal entendre que la queixa somàtica no és res més que l’expressió del patiment 

del pacient. Es presenta amb una àmplia varietat de símptomes referits a qualsevol 

funció o sistema corporal. El dolor és el símptoma més freqüent. 

ETIOLOGIA 

Es desconeix l’etiologia del trastorn. Existeixen múltiples hipòtesis: factors heredofamiliars, 

defensa psicològica, amplificació somatosensorial, desenvolupament 

i aprenentatge desajustats, factors socioculturals, relacions prèvies amb la 

malaltia (alta freqüència d’emmalaltir, prejudici respecte a les malalties mentals, 

sobrevaloració del símptoma somàtic, guanys secundaris), que intenten explicar 

els trastorns per somatització. 


Enfront d’un símptoma físic inespecífic (Figura 8.1) cal considerar les malalties 

mèdiques (Taula 8.4) que puguin explicar-lo. A més, s’han de tenir en compte el 

consum de substàncies, els trastorns ficticis, la simulació, l’esquizofrènia, els trastorns 

depressius, l’ansietat i les crisis d’angoixa, els trastorns psicòtics, els tras- 

Taula 8.4. Diagnòstic diferencial amb patologia orgànica 4 

Esclerosi múltiple 

Lupus eritematós sistèmic 

Porfíria aguda intermitent 

Tumor cerebral 

Hematoma subdural 

Malaltia de Parkinson 

Miastènia greu 

Hipertiroïdisme 

Hiperparatiroïdisme 

Neuritis òptica 

Síndrome de Guillain-Barré 

Miopaties 

Trastorns induïts per drogues 

Sida en fases inicials 

101

102 


Queixa somàtica inespecífica 

Sí 

Símptomes somàtics 

No 

Consum de substàncies 

No 

Símptomes associats de depressió 

No 

Símptomes associats d’ansietat 

No 

Antecedents de múltiples símptomes somàtics 

(almenys 4 dolorosos, 2 gastrointestinals, 

1 pseudoneurològic) 

No 

Símptoma aparentment neurològic que afecta 

les funcions sensorials o motores voluntàries 

No 

Preocupació excessiva amb temor de patir 

alguna malaltia 

No 

Preocupació excessiva a tenir un defecte 

en l’aspecte físic 

No 

Símptomes simulats intencionadament 

No 

No es compleixen criteris per cap 

dels trastorns descrits 

Figura 8.1. Algoritme dels símptomes físics inespecífics 5 . 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Sí 

Malaltia mèdica 

Símptomes induïts o per substàncies, 

incloent-hi medicaments 

Trastorn depressiu 

Trastorn d’ansietat 


Trastorn de conversió 

Hipocondria 

Trastorn dismòrfic corporal 

Trastorn fictici. Simulació 

Trastorn somatoforme no específic


torns mentals orgànics, la neurosi de renta i els trastorns de la personalitat. 

Sense oblidar les síndromes funcionals somàtiques: la fibromiàlgia, la síndrome 

del budell irritable i la síndrome de fatiga crònica. Els principis terapèutics generals 

aplicables als trastorns somatoformes són també aplicables a les síndromes 

somàtiques funcionals 6 . 

Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes 

HISTÒRIA CLÍNICA 

Cal tenir en compte: 

1. Les característiques dels símptomes: múltiples, inestables i atípics. 

2. L’existència de simptomatologia psiquiàtrica concomitant i de factors estressants 

associats. 

3. Antecedents mèdics previs de característiques similars desencadenats per 

situacions d’estrès amb història de múltiples proves diagnòstiques amb 

resultats negatius o poc clars i tractaments de poca efectivitat. 

4. Experiències desagradables amb la medicina: descontents amb el tracte, 

ningú els dóna una explicació convincent dels símptomes, i els metges no 

els fan cas. 

5. Trets de la personalitat: habitualment histriònics, dependents, antisocials, 

amplificació somatosensorial. 

6. Desajust personal, familiar, laboral o social en el moment de la presentació 

de la simptomatologia. 

L’entrevista clínica és l’eina diagnòstica i terapèutica fonamental per a un 

abordatge acurat dels pacients somatitzadors a l’Atenció Primària. 

En el tractament dels trastorns somatoformes s’han de tenir en compte dos 

grups de pacients ben diferenciats: 

1. Aguts/subaguts, menys de sis mesos d’evolució. 

2. Crònics, més de sis mesos d’evolució. 

Per als trastorns somatoformes aguts no existeixen mètodes de cribratge específics 

i és l’entrevista clínica (la història clínica), l’eina adient per al seu 

diagnòstic. 

Per als trastorns somatoformes crònics i, en especial, per al trastorn de somatització, 

a part dels criteris clínics (v. Taula 8.3), s’han desenvolupat tests de 

103

104 


detecció. El més emprat és el d’Othmer i de Souza (1985), adaptat per García- 

Campayo et al (Taula 8.5), que amb un punt de tall de tres símptomes té una 

sensibilitat del 88% i una especificitat del 97%, fàcil d’aplicar, fiable, i adient per 

a l’Atenció Primària. 

Taula 8.5. Test de cribratge dels trastorns per somatització crònics* 

Regla mnemotècnica 

Símptoma Sistema 

Trastorn «Tragar» Pseudoneurològic 

(dificultat d’engolir) 

Somatització Sexual (cremor) Psicosexual 

Alteració Amnèsia Pseudoneurològic 

Rara Respiració (dificultat) Respiratori 

Veritablement Vòmits Gastrointestinal 

Difícil Dismenorrea Reproductiu 

Diagnosticar Dolor a extremitats Musculoesquelètic 

El Trastorn de Somatització es una Alteració Rara Veritablement Difícil 

de Diagnosticar 

*Othmer i De Souza, 1985. Adaptat per García-Campayo et al 2 . 

TRACTAMENT 

No existeix ara per ara un tractament específic, curatiu i eficaç. No es pot entendre 

el tractament del pacient somatitzador en el sentit clàssic. Comença amb 

l’entrevista clínica que es converteix així en una eina diagnòstica i terapèutica. 

Són pacients que cal tractar a l’Atenció Primària; el paper del metge de família 

es fonamental: és el professional més adient en el sistema sanitari per a l’abordatge 

i tractament d’aquests pacients. 

ABORDATGE DE SOMATITZADORS AGUTS I SUBAGUTS 

La tècnica de reatribució 7 dissenyada per Golberg (1981) consisteix en el fet que 

el pacient pugui modificar l’atribució dels seus símptomes des de l’etiologia 

somàtica a la psicològica (el patiment emocional). 

Consta dels següents passos: 

Primera fase. El pacient ha de sentir-se comprès:


■ S’ha de prendre nota a la història mèdica dels símptomes, deixant que el pacient 

els expressi àmpliament. 

■ Realitzar un examen físic complet. 

■ Estar atents a indicis de malestar psicològic: ...el veig preocupat...; com van les 

coses a casa...; a la feina...; amb els seus fills...; amb la seva dona..., explorant 

la problemàtica social i els pensaments del pacient respecte de la malaltia. 

Segona fase. Ampliar l'agenda i el camp de visió: 

■ Resumir i explicar de forma creïble els resultats de l’examen físic i de les proves 

complementàries. 

■ Reconèixer la realitat del dolor de forma empàtica. 

■ Redefinir el problema. 

Tercera fase. Assenyalar el vincle integrant i associar-hi la informació: 

■ Lligar els aspectes biològics (contractura muscular, etc.) als psicològics (preocupacions, 

estrès, ansietat, depressió) i biogràfics. 

■ Donar explicacions simples de fisiopatologia i de com es produeix el símptoma. 

■ Fer una demostració pràctica. 

■ Poden ser d’utilitat els fullets explicatius. 

■ Si hi ha acceptació del diagnòstic psicològic: abordatge psicològic. 

■ Acceptació de la responsabilitat. 

■ Derivació a unitats especialitzades: salut mental, unitats del dolor, etc. 

ABORDATGE DELS SOMATITZADORS CRÒNICS 

En els somatitzadors crònics sovint no es pot aplicar totalment el model de reatribució. 

L’abordatge específic només el poden oferir les unitats especialitzades: unitats 

de trastorns somatoformes (model Saragossa), unitats del dolor, abordatges 

cognitivoconductuals 1 , etc. 

Funció bàsica a l'Atenció Primària: 

■ Establir una relació de confiança amb el pacient 8 . 

■ Evitar l'ús excessiu de serveis sanitaris. 

■ Cal adequar les expectatives: 

– Del malalt, que necessita ser comprès, ja que no s’inventa la malaltia i 

necessita ser acceptat tant pel metge com socialment. 

105

106 


– Del metge, que ha d’evitar la frustració enfocant el problema adientment, 

canviant la idea de curació per la d’alleugerir, optimitzant la relació. 

– De l’entorn, involucrant la família i els altres professionals. 

■ Exploracions i proves complementàries: pactar-les i que estiguin indicades, explorar 

els signes enfront dels símptomes. 

■ Informar dels resultats: amb assertivitat i claredat, explicant l’etiologia que 

permetrà emetre un diagnòstic funcional i no orgànic. 

■ Tractament elemental: no tractar allò que no es té. Antidepressius i/o ansiolítics 

si hi ha depressió i/o ansietat, i analgèsics si existeix dolor. 

■ Factors psicològics: la història clínica ens permetrà detectar-los, abordar-los 

i relacionar-los amb els símptomes. 

■ Factors sociofamiliars: detectar-los, abordar-los i relacionar-los. 

■ Gestió del temps: consultes programades, així es podrà atendre bé el pacient 

(és el que busca subconscientment) i es podran abordar problemes psicosocials. 

■ Seguiment: centralitzat, un sol professional i a l’Atenció Primària. 

■ Derivació a salut mental: quan el metge ho cregui convenient, per manca de 

temps, manca de formació o per angoixa. 

Conclusions 

La morbiditat psiquiàtrica a l’Atenció Primària presenta una alta prevalença de 

la qual els trastorns per somatització tenen el percentatge més elevat. La major 

part dels trastorns que es presenten amb símptomes físics inespecífics són ansietat 

i depressió, i una part més petita, trastorns somatoformes, però són grans 

consumidors dels recursos del sistema sanitari. 

L’abordatge i el tractament d’aquests malalts resulten molt difícils 9 i frustrants 

tant pel metge con per al malalt; generen iatrogènia. 

La bona relació terapèutica és bàsica i l’entrevista clínica és fonamental per 

establir-ne un diagnòstic i un tractament acurats. L’Atenció Primària n'és l’espai 

adient per l'abordatge, encara que calen nous estudis per perfilar millor el diagnòstic 

i confirmar l’eficàcia del tractament. 

Bibliografia 

1. Garcia-Campayo J et al. Actualización en trastornos somatomorfos. Madrid: Médica 

Panamericana, 2002. 

2. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Montañés Latorre C, Yoldy Elcid A, Lopez Aylón R. 

El médico de familia y los pacientes somatizadores: principios básicos de diagnóstico 

y de tratamiento. Dimensión Humana. 1997; 1: 35-44.


3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los 


4. Cañete J et al. Manejo de las somatizaciones en Atención Primaria. Madrid: Grupo Faes, 

1996. 

5. American Psyquiatric Association. DSM-IV en atención primaria. Barcelona: Masson, 

1997. 

6. Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998. 

7. Golberg D, Gask L, O’Dowd T. The treatment of somatizacion: teaching techniques of 

reatribution. Journal of Psicosomatic Research 1989; 33 (6): 689-695. 



Pla de Salut núm.11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000. 

9. Iglesias C, Moretó A. Pacients somatitzadors o la queixa que mai troba diagnòstic ni 

cura. A: Metge de capçalera i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995. 

107

108 


9. PSICOSI. DIAGNÒSTIC I MANEIG 

A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

El DSM-IV-TR 1 agrupa en una mateixa secció l’esquizofrènia i altres trastorns 

que tenen símptomes psicòtics com a característica comuna. 

Parlem de psicosi quan hi ha una pèrdua de les fronteres de l'ego o un greu 

deteriorament en l’avaluació de la realitat. També quan hi ha idees delirants 

i al·lucinacions. 

Les psicosis constitueixen la patologia més greu dins la psiquiatria. Els 

malalts psicòtics necessiten sempre tractament i seguiment per un psiquiatre. 

Però això no vol dir que el metge de capçalera no tingui una responsabilitat 

en la detecció i el seguiment d’aquests malalts que, per altra banda, també 

poden presentar patologia orgànica. Cal no oblidar la importància del suport a 

la família. 

Diagnòstic 

Clàssicament es diferencia entre símptomes: 

■ Positius: al·lucinacions que generalment són auditives, veus que parlen del 

malalt o donen ordres. Les al·lucinacions d’altres sentits (olfatives, visuals, gustatives) 

són menys freqüents i quan es presenten cal descartar la patologia 

orgànica. 

– Deliris: interpretacions distorsionades de la realitat. 

– Desorganització: comportament i llenguatge desorganitzat. 

■ Negatius: apatia, abúlia, llenguatge restringit, aplanament afectiu. 

Seguint el DSM-IV-TR, el primer pas és descartar que els símptomes siguin deguts 

a patologia orgànica (demència, infecció, neoplàsia, epilèpsia, etc.), a intoxicació 

o abstinència d’alcohol o drogues, o que vagin lligats a una altra patologia 

mental (trastorn bipolar o trastorn depressiu greu). 

Sospitarem una patologia orgànica quan 2 : 

■ Hi ha pèrdua significativa de memòria o del nivell de consciència. 

■ No hi ha antecedents psiquiàtrics personals o familiars. 

■ S’inicia a partir dels 35 anys.

Psicosi. Diagnòstic i maneig a l'Atenció Primària 

■ Quadre d’inici brusc en un pacient amb bon funcionament previ. 

■ Presència de malaltia somàtica greu. 

En aquest capítol es donarà una pinzellada dels tres quadres que semblen 

més importants de conèixer pels professionals de l’Atenció Primària. 

Trastorn psicòtic breu 

D’acord amb el DSM-IV TR es defineix el trastorn psicòtic breu quan els símptomes 

psicòtics tenen un inici sobtat i no duren més d’un mes amb recuperació 

total. 

Pot especificar-se: 

■ Amb desencadenant greu (pèrdua d’un ésser estimat o trauma psicològic). 

■ Sense desencadenant greu. 

■ D’inici en el postpart si té lloc en les primeres quatre setmanes després del 

part. 

El trastorn psicòtic breu és poc freqüent. Encara que de curta durada l’afectació 

és molt important. Cal vigilar que estiguin cobertes les necessitats nutricionals 

i higièniques del malalt i protegir-lo dels comportaments perillosos que 

pugui tenir com a conseqüència del seu deteriorament i de les idees delirants. 

És una situació d‘urgència que necessita atenció especialitzada i, de vegades, 

ingrés. 

Davant un episodi de trastorn psicòtic breu mai se sap si és l’inici d’una esquizofrènia 

o un procés retallat que quedarà en aquest diagnòstic. L’evolució 

ho dirà. 

Esquizofrènia 

El diagnòstic és clínic. No hi ha cap símptoma que per si sol sigui patognomònic 

d’esquizofrènia. 

L’inici pot ser brusc o insidiós. Generalment hi ha una fase prodròmica. 

El curs és variable i difícil de predir. La majoria dels pacients presenten simptomatologia 

activa poques vegades a la vida amb recuperació entre episodis que 

pot ser quasi completa, amb exacerbacions i remissions o una forma residual 

amb fortes limitacions socials i laborals, on es poden trobar situacions de marginació 

importants. La remissió completa és poc freqüent. 

109

110 


L’esquizofrènia afecta prop d’un 1% de la població sense distinció de sexes. 

Es presenta a l’adolescència o als primers anys de la vida adulta. L’edat mitjana 

de presentació és entre els 25-28 anys. Però hi poden haver casos, principalment 

en dones, a edats més tardanes. 

Els criteris diagnòstics, segons el DSM-IV-TR, queden reflectits a la Taula 9.1. 

Els símptomes negatius tenen pitjors pronòstic i resposta als tractaments amb 

antipsicòtics típics. I són els que més dificulten poder fer una vida familiar i laboral 

normal. A vegades són difícils d’avaluar, ja que també poden ser la causa 

d’altres factors com efectes secundaris de la medicació, depressió, falta d’estímuls, 

etc. 

Taula 9.1. Criteris diagnòstics d’esquizofrènia 1 

A. Símptomes característics: dos (o més) dels següents, cadascun d’ells 

present durant una part significativa d'un període d’un mes (o menys si s’ha 

tractat amb èxit): 

1. Idees delirants 

2. Al·lucinacions 

3. Llenguatge desorganitzat 

4. Comportament catatònic o greument desorganitzat 

5. Símptomes negatius, per exemple, aplanament afectiu, alògia o abúlia 

Nota: només cal un símptoma del criteri A si les idees delirants són estranyes, 

o si consisteixen en una veu que comenta continuament els pensaments 

o el comportament del subjecte, o si dues o més veus conversen entre elles 

B. Disfunció social/laboral durant una part significativa del temps des de l’inici 

de l’alteració, una o més àrees importants d’activitat, com són el treball, 

les relacions interpersonals o la cura d’un mateix, estan clarament per sota 

del nivell previ a l’inici del trastorn 

C. Durada. Persisteixen els símptomes durant al menys sis mesos. Aquest període 

de sis mesos ha d’incloure almenys un mes de símptomes que compleixin 

el criteri A (o menys si s’ha tractat amb èxit) i pot incloure el període de 

símptomes prodròmics i residuals 

D.Exclusió de trastorns esquizoafectius o de l’estat d’ànim 

E. Exclusió de consum de substàncies i de malaltia mèdica 

F. Relació amb un trastorn generalitzat del desenvolupament: 

si hi ha història de trastorn autista o d’un altre trastorn del desenvolupament, 

el diagnòstic addicional d’esquizofrènia només es farà si les idees delirants 

o les al·lucinacions també es mantenen durant almenys un mes (o menys 

si s’ha tractat amb èxit)


Trastorn delirant 

És poc freqüent i d’inici més tardà, entre els 30 i 50 anys. Els qui el pateixen tenen 

idees delirants sense altres símptomes psicòtics i aquestes idees no són 

estranyes, són situacions que es poden donar a la vida real, com ser seguit, enverinat 

o enganyat per la parella. Fora de la seva temàtica delirant, els pacients 

poden tenir un funcionament intel·lectual i laboral normal, però en general tenen 

tendència a l’aïllament social. 

Són malalts de tracte difícil, busca-raons, suspicaços i desconfiats; molt 

refractaris als tractaments; de vegades, a causa de la seva conducta, costa identificar-los 

com a malalts. 

El metge ha d’intentar aconseguir una relació de confiança amb el pacient, 

escoltant-lo amb respecte sense discutir ni incloure’s en el seu deliri. 

Actuació a l’Atenció Primària 

PREVENCIÓ PRIMÀRIA 

Moltes vegades hi ha una fase prodròmica que es manifesta amb alguns d’aquests 

aspectes: persones indiferents a les relacions socials i a l’opinió dels 

altres, amb fredor i inexpressivitat emocional, suspicaces o desconfiades, amb 

fracàs escolar o dificultats de concentració i rendiment, desinterès sexual, aspecte 

brut o descuidat, aïllament, conductes estranyes, etc. Joves amb addiccions a 

substàncies o que pertanyen a sectes. En general, hi ha una manca de consciència 

de la malaltia. 

S’ha d’estar atent quan un pacient o la seva família comenten algun d’aquests 

aspectes i s’ha d’intentar una derivació a salut mental. 

PREVENCIÓ SECUNDÀRIA 

La prevenció secundària consisteix en la reducció del temps passat entre els primers 

símptomes i el començament del tractament. 

Diferents estudis constaten que les intervencions ràpides disminueixen la 

taxa de suïcidi. La ideació suïcida es troba en un 24% de pacients a la fase inicial 

de la malaltia, abans de començar a tractar-se 3 . Poden modificar el curs 

natural de la malaltia i millorar-ne el pronòstic 4 . 

111

112 


ATENCIÓ EN EL BROT PSICÒTIC 

Els professionals d’Atenció Primària han d’acollir i escoltar el malalt sense discutir-hi 

els deliris. S’aconsella fer preguntes sobre aspectes concrets. Cal sempre 

derivació al centre de salut mental amb caràcter urgent. 

S’ha de valorar si hi ha perill cap a ells o terceres persones o incapacitat per 

cuidar-se per decidir l’ingrés. En aquest sentit és important conèixer si el pacient 

té al·lucinacions que li donen ordres. 

Per facilitar l’acceptació de la derivació per part del malalt és aconsellable 

centrar-se en la possibilitat de millorar l’ansietat, l’insomni, el nerviosisme o 

altres símptomes que presenti més que parlar de les al·lucinacions o les idees 

delirants. 

En cas d’agitació es poden administrar neurolèptics sedants (clorpromazina 

25-50 mg i.m. o haloperidol 5 mg i.m.). 

Si el malalt no accepta l’ingrés es pot tramitar un ingrés involuntari. 

El codi civil autoritza qualsevol llicenciat en medicina a ordenar el trasllat forçós 

d’un malalt mental, en contra de la seva voluntat, a un centre hospitalari per 

fer-ne una avaluació psiquiàtrica. 

Serà el psiquiatre qui, si ingressa el malalt, haurà de transmetre la informació 

de l’ingrés involuntari al jutjat corresponent. 

A la ciutat de Barcelona el telèfon 061 ha establert un circuit d’actuació en 

aquests casos. 

PACIENTS JA DIAGNOSTICATS 

L’Atenció Primària no es pot desentendre d’aquests malalts. Són malalts crònics 

que han de ser atesos tota la seva vida en un centre especialitzat i a l’Atenció 

Primària. Convé que hi hagi una via de comunicació fluïda entre els dos 

centres. 

És important establir una relació de confiança amb el malalt, on ell i la seva 

família puguin expressar dubtes i problemes. L’Atenció Primària pot reconduir, si 

està al cas, moments d’abandonament del tractament, detectar recaigudes 

i efectes secundaris de la medicació, i atendre els problemes de salut que es presentin. 

Són pacients que tenen molta tolerància al dolor i expressen poques 

queixes somàtiques, per tant s’ha d’estar alerta als canvis físics, d’expressió, etc. 

i fer els estudis pertinents quan se sospiti una patologia somàtica 5 . La majoria 

dels trastorns psicòtics s’associen a una major morbimortalitat, en part deguda 

a un major risc de suïcidi. També hi ha una major dependència a la nicotina i 

patologia relacionada amb l’hàbit tabàquic 6 .


Cal reforçar a totes les visites la importància del compliment farmacològic i el 

seguiment en el centre de salut mental. S’ha de respectar sempre el tractament 

del psiquiatre. 

El metge de capçalera ha de conèixer l’entorn familiar i la qualitat de les seves 

relacions socials, ja que poden ser factors protectors del malalt o, per contra, 

generadors d’estrès. També s’ha de tenir interès a conèixer la seva història 

laboral. 

S’ha de pensar en una recaiguda quan es presenti major inquietud, dificultat 

per dormir, apatia o tristesa, dificultat de concentració, disminució de la gana, o 

quan apareixen gestos o conductes no habituals. 

Les recaigudes poden ser degudes a l’abandonament del tractament o a dosis 

insuficients, al consum concomitant de substàncies psicoactives (alcohol, cannabis 

o altres drogues) o a la presència d’esdeveniments vitals estressants. 

ATENCIÓ A LES FAMÍLIES 

S’ha de pensar que estem davant d’una malaltia que afecta profundament tots 

els membres de la família tant durant les crisis com en les dificultats de la convivència 

diària. I per altra banda serà de gran ajuda la col·laboració de la família 

en l’atenció del malalt. 

La família s’ha d’atendre igual que el malalt. S’han d’escoltar les seves pors i 

els seus dubtes. Pot ajudar-la molt anar a associacions de familiars de malalts 

mentals o a grups d’intervenció familiar. 

Aspectes que convé tractar amb la família 7, 8 : 

■ Donar informació bàsica sobre la malaltia i insistir en la importància de seguir 

el tractament pautat. Cal que estiguin alertats als símptomes que puguin fer 

pensar en una possible recaiguda. 

■ Reconduir les crítiques de la família sobre el comportament del malalt. Advertir 

que la inquietud i el comportament estrany són símptomes de la malaltia, 

així com els símptomes negatius que la família pot interpretar com a manifestacions 

d’un caràcter egoista i apàtic. 

■ Aconsellar sobre com tractar el malalt: evitar confrontacions, crítiques i situacions 

estressants. No discutir les creences estranyes. Però, per altra banda, estimular-lo 

a fer les feines que pugui fer. No sobreprotegir-lo. 

■ Ajudar-los a identificar, si és possible, els desencadenants. 

■ Conèixer quines necessitats té la família i com és possible reduir la càrrega 

familiar. 

113

114 


Tractament 


Sempre ha d’estar indicat per un psiquiatre. En el capítol 13 s’exposen els neurolèptics 

existents. 

Cal destacar el paper dels professionals de l’Atenció Primària en el reforç del 

compliment farmacològic. 

Els principals efectes secundaris han de ser coneguts pels metges de capçalera 

ja que motiven molts abandonaments del tractament. S’ha d’interrogar el 

malalt sobre la seva existència i consultar amb el psiquiatre per tractar-los: 

■ Sedació excessiva, insomni, distonia o espasmes aguts que es poden tractar 

amb benzodiazepines o anticolinèrgics. Si és molt aparatosa es corregeix de 

pressa amb biperidè i.m. 

■ Acatísia (agitació motora intensa) que es pot tractar reduint la medicació o 

amb betablocadors. 

■ Parkinsonisme: es tracta amb anticolinèrgics orals. 

■ Hiperprolactinèmia, que en la dona produeix galactorrea, amenorrea i disminució 

de la libido. I en l’home disminució de la libido, impotència i esterilitat. 

■ Agranulocitosi: amb la clozapina; per tant, s’han de fer recomptes leucocitàris 

seriats. 

■ Augment de pes. 

■ Hipotensió ortostàtica. 

■ Síndrome neurolèptica maligna. Molt poc freqüent, però molt greu. Es caracteritza 

per l’aparició de moviments anormals, febre, taquicàrdia, rigidesa i HTA. 

Cal suspendre la medicació antipsicòtica i derivar a l’hospital amb caràcter 

urgent. 

TRACTAMENT PSICOSOCIAL I REHABILITADOR 

És fonamental per a la reinserció social del pacient i tant important com el tractament 

farmacològic. En general s’inicia quan ja ha passat la fase aguda. Ha de 

ser fet per personal entrenat i amb experiència. 

Segons les necessitats del pacient s’aconsella el tipus d’abordatge. Hi ha 

diverses possibilitats des de la psicoeducació en un grup de malalts, que pot 

incloure les famílies, entrenament en habilitats socials, d’autocura i quotidianes, 

rehabilitació cognitiva, rehabilitació laboral i psicoteràpia individual o 

grupal.


Una revisió sistemàtica va trobar que la teràpia psicoeducativa enfront d’un 

control sense intervenció redueix significativament les taxes de recaiguda als 

9 i 18 mesos 9 . 

Una altra revisió va observar que la intervenció a la família enfront de les 

cures convencionals redueix significativament les taxes de recaiguda als 12 i 

24 mesos 9 . 

Bibliografia 

1. American Psiquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los 


2. García Bernadó E, Figuera Álvarez D. Consultas por síntomas de atribución principalmente 

psíquica: trastornos alucinatorios y delirantes. A: Salud mental. Madrid: Idepsa, 

1990. 

3. Larsen TK, Friis S, Early detection and intervention in first episode schizofrenia: a critical 

review. Acta Psychiatr Scand 2001; 103 (5): 323-324. 

4. San Emeterio M, Aymerich M, Faus G et al. Guía de práctica clínica para la atención del 

paciente con esquizofrenia. Versión para aplicación en la práctica clínica. Barcelona: 

Agència d’Avaluació Tecnològica i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. 

Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Octubre 2003 

(GPO1/2003). 



Pla de Salut núm.11. Barcelona: Servei Català de la Salut, 2000. 

6. American Psiquiatric Association. DSM-IV en Atención Primaria. Barcelona: Masson,1997. 

7. Organización Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. 

Pautas diagnósticas y de actuación en atención primaria. Madrid: Meditor, 1996. 

8. Jarabo Y, Crespo JL, Rodríguez S. Actitud ante una psicosis desde la atención primaria 

de salud. FMC, 1996; 3: 447-453. 

9. BMJ Publishing Group. Evidencia clínica concisa. La mejor evidencia disponible a escala 

internacional para una práctica clínica efectiva. 2.ª ed. Bogotá: Legis, 2003. 

115

116 


10. TRASTORNS DE LA CONDUCTA 

ALIMENTÀRIA 

Rosario Jiménez i Leal 

Els trastorns de la conducta alimentaria (TCA) són d’etiologia multifactorial, on 

intervenen factors genètics, biològics, de personalitat, familiars i socioculturals. 

Es caracteritzen per alteracions importants de la ingesta amb conseqüències nutricionals, 

psicològiques i biològiques que provoquen repercussions físiques 

i mentals greus. 

Classificació 

Els TCA es classifiquen en: 

1. Anorèxia nerviosa (AN) 

■ AN restrictiva. 

■ AN compulsiva-purgativa. 

2. Bulímia nerviosa (BN) 

■ BN purgativa. 

■ BN no purgativa. 

3. Trastorn de la conducta alimentària no específic (TCANE): 

■ TCANE-1: quadre incomplet d’anorèxia amb menstruacions regulars. 

■ TCANE-2: quadre incomplet d’anorèxia amb el pes de la pacient dintre 

dels límits normals. 

■ TCANE-3: quadre incomplet de bulímia amb una freqüència dels afartaments 

inferior a l’establerta. 

■ TCANE-4: conductes compensatòries inapropiades com vòmits provocats 

o util·lització de laxants després d’ingestes petites i amb pes normal. 

■ TCANE-5: mastegar i expulsar aliments. 

■ TCANE-6: trastorn per afartaments, però sense haver-hi conductes compensatòries. 

Epidemiologia 

Aquests trastorns solen iniciar-se en l’adolescència i són especialment freqüents 

entre la població femenina (per cada nou dones que pateixen aquests trastorns,


només un home els presenta). Generalitzant, parlarem, doncs, de noies o dones 

joves. 

Durant els darrers 20 anys ha augmentat la prevalença d’aquests trastorns en 

tot el món occidental, i encara que no es tenen dades epidemiològiques de la 

magnitud del problema a Catalunya, hi ha xifres d’un estudi realitzat a Navarra, 

que poden servir d’orientació (Taula 10.1). 

Aquest augment de la prevalença sembla estar associat a una sèrie de factors 

socioculturals, entre els quals es poden destacar: 

■ Model estètic corporal prim. 

■ Incorporació de l’estar prim com un valor d’èxit social. 

■ Pressió mediàtica a favor d’un cos prim: moda, productes per aprimar, societat 

de consum, etc. 

■ Rebuig marcat a l’obesitat. 

■ Canvis en els hàbits i estils alimentaris. 

■ Fragmentació de la família tradicional. 

Taula 10.1. Prevalença dels trastorns de la conducta alimentàría 

en les adolescents navarres 

Diagnòstic 

segons el DSM-IV 

Nombre 

de casos Prevalença (%) IC del 95% 

TCA total 119 4,16 3,46-4,96 

Anorèxia nerviosa total 9 0,31 0,14-0,59 

■ Subtipus restrictiu 5 0,17 

■ Subtipus compulsiu-purgatiu 4 0,14 

Bulímia nerviosa total 22 0,77 0,48-1,16 

■ Subtipus purgatiu 15 0,52 

■ Subtipus no purgatiu 7 0,24 

Trastorn conducta 88 3,07 2,47-3,77 

alimentària no específic 

Font: Pérez-Gaspar M, Gual P et al, 2000. 

117

118 


Sanders i Bazalguette enuncien una sèrie d’idees errònies (Taula 10.2) que, 

extensament divulgades pels mitjans de comunicació, s’han convertit en mites 

que poden condicionar l’actitud envers l’alimentació de moltes persones. 

Un dels col·lectius més sensible és sens dubte el dels adolescents; està comprovat 

que cada cop es detecten aquests trastorns en pacients més joves, quasi 

nens. 

Taula 10.2. Idees errònies envers el pes i l’alimentació 

Qualsevol greix en el menjar és dolent 

Estar prim és saludable 

El greix es pot perdre ràpidament i sense perill per a la salut 

En les dones hi ha un greix especial anomenat cel·lulitis i que està produït 

per toxines 

Es pot aconseguir reduir selectivament el greix d’una part concreta del cos, 

com les cuixes i els malucs 

Les dones grasses menors de 50 anys corren un risc elevat de malaltia cardíaca 

Fer dieta és una activitat saludable 

Diagnòstic 

Per fer el diagnòstic de l’anorèxia i la bulímia nervioses, el millor és fer servir els 

criteris diagnòstics segons el DSM-IV (Taules 10.3 i 10.4). 

Com hem vist a la classificació, aquells trastorns que incompleixen alguns 

dels criteris diagnòstics poden ser identificats com a TCA no especificats o 

atípics, i també son subsidiaris de seguiment, ja que no per això són trastorns 

menys greus. 

D’aquests últims el més freqüent a la clínica és el TCANE-3 on els afartaments 

no són tants com per fer el diagnòstic de bulímia. 

Últimament s’ha fet un ampli ressò social d’aquestes patologies; a tall d'exemple 

d’això es transcriuen uns paràgrafs de llibres actuals que parlen d’aquest 

tema. 

Anorèxia nerviosa 

Crónica de una anorexia. Moïra Müller. Editorial Juventud. 

Todavía recuerdo que el pasado octubre decidí adelgazar para poder 

ponerme unos tejanos (...). Fui orgullosa a la tienda para comprarme mi talla 

ideal, la talla que tenía una compañera de clase y que tan bien le quedaba.


Taula 10.3. Criteris diagnòstics d’anorèxia nerviosa, segons el DSM-IV 

Rebuig a mantenir el pes corporal igual o per sobre del valor mínim considerat 

per l’edat i la talla; per exemple, pèrdua de pes que dóna lloc a un pes inferior 

al 85% del que es pot esperar o fracàs en assolir l’augment de pes normal 

durant el període de creixement. El resultat és un pes inferior al 85% del que 

s’esperava 

Por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obesa, encara que s'estigui per sota 

del pes normal 

Alteració de la percepció del pes o la silueta corporals; exageració de la 

importància en l’autoavaluació o negació del perill que comporta el baix pes 

corporal 

En les dones postmenàrquiques hi ha amenorrea, és a dir, l’absència d’almenys 

tres cicles menstruals consecutius. Es considera que una dona té amenorrea si 

les seves menstruacions només es produeixen mitjançant l’administració 

d’hormones, p. ex., estrògens 

Taula 10.4. Criteris diagnòstics de bulímia nerviosa, segons el DSM-IV 

Episodis recurrents d’afartaments que es caracteritzen per: 

■ Ingerir, en un període discret de temps (p. ex., dues hores) una quantitat de 

menjar clarament superior a la ingerida per la majoria de les persones durant 

un període de temps similar i en circumstàncies similars 

■ Durant l’episodi, una falta de control sobre la ingestió (p. ex., la sensació 

de no poder parar la ingestió o controlar què i quant s’està menjant) 

Comportaments compensatoris inadequats recurrents, a fi d’evitar l’augment 

de pes, com vòmits autoinduïts, mala utilització de laxants, diürètics, enemes 

i altres medicaments, dejuni o exercici excessiu 

Tant els afartaments com els comportaments compensatoris ocorren 

com a mitjana, almenys dos cops per setmana, durant tres mesos 

El pes i la forma del cos influeixen indegudament en l’autoestima 

El trastorn no apareix exclusivament durant els episodis d’anorèxia nerviosa 

119

120 


Pedí la talla 28 y me embutí los pantalones. “No me caben, me vienen 

pequeños, estoy demasiado gorda”, retumbaba en mi cabeza. [...] 

Nunca había estado gorda (mi peso normal era de 64 kilos) y tenía buen 

aspecto. Pero yo me sentía enorme. El adelgazamiento comenzó lentamente; 

el primer mes no noté nada, por lo que me enfurecía y perdía la paciencia. 

Pero de pronto los kilos empezaron a volatilizarse. [...] 

Ya no tenía clara conciencia de mi aspecto físico, aunque ocupaba toda mi 

atención. Me comparaba con mi madre. Cuando tomábamos el sol en la 

playa miraba sus piernas bonitas y delgadas, y a continuación, miraba mis 

palillos, que mis ojos veían gordísimos. [...] 

Comencé a reducir drásticamente las cantidades de comida. Había desarrollado 

una gran fobia a acabarme la comida del plato. Siempre tenía que 

tirar algo, preferiblemente más de lo que había comido. [...] 

Bulímia nerviosa 

Bitllet d’anada i tornada. Gemma Lienas. Empúries Narrativa. 

Em llevo marejada de tanta gana. Me’n vaig a la facultat amb un cafè amb 

llet al cos, un laxant i un diürètic. Durant les classes gairebé no entenc què 

diuen els professors (i he d’anar cinc vegades a fer pipí). [...] Em menjo dues 

pomes i un laxant. Torno al gimnàs: tres hores d’exercici i una sauna [...]. 

Vaig a la festa i em faig el ferm propòsit de no menjar. És difícil, però: tantes 

coses bones per picar. I tanta gana que tinc! Comença amb un suc de 

tomàquet. Algú m’ofereix pastes salades i en prenc dues. Mal fet!, ara ja no 

podré parar. Efectivament, em situo a la vora de la safata i me les vaig menjant 

–procurant que ningú no se’n adoni– fins que no en queda cap. Bec dues 

coca-coles seguides. Algú em dóna un entrepà de pernil. És boníssim. Em 

menjo dos més, perquè ara tant se val: he cedit a la temptació i tant me fa. 

Em fico a la cuina perquè ningú no em vegi i em menjo tot el que trobo i tot 

el que sobra [...]. Arribo a casa i em sento tan desgraciada que em menjo un 

paquet sencer de galetes de xocolata i després un tros de truita de patates 

que els hi ha sobrat del sopar. Em sento la panxa com si estigués embarassada 

de nou mesos. M’odio a mi mateixa. 

A més dels criteris diagnòstics, val la pena anomenar alguns trets diferencials 

de les pacients anorèxiques envers les bulímiques:


■ Anorèxia nerviosa: habitualment correspon a personalitats obsessives: autocontrol, 

rigidesa, ordre, perfeccionisme, etc. No es pot oblidar, a més, que són 

habitualment més joves que les bulímiques i que algunes amb l’evolució dels 

temps mantenen una relació alterada amb el menjar i poden desenvolupar altres 

trastorns com la bulímia o TCA no especificats. Donat l’edat d’inici d’aquesta 

malaltia, pot arribar a incidir molt negativament en anys molt importants 

per al desenvolupament de la persona: pèrdua d’estudis, pèrdua d’amics 

i companys, retard en l’entrada al camp laboral. És una malaltia que afecta 

molt severament les famílies i pot acabar amb la vida de la pacient a causa de 

les complicacions pel baix pes o el suïcidi per depressions concomitants. El 

tractament farmacològic, excepte si coincideix amb un trastorn de l’estat d’ànim, 

és de poca utilitat. 

■ Bulímia nerviosa: habitualment correspon a personalitats compulsives, i pot 

estar associada a abús d’alcohol i drogues, ludopatia, cleptomania, conductes 

autolesives, desinhibició sexual, etc. Són pacients de més edat que les anorèxiques 

i de molt difícil diagnòstic, donat que habitualment mantenen un pes 

normal i ho amaguen a coneguts i família. Comporta molt de patiment i alteració 

de les relacions. La malaltia pot acabar amb la vida de la pacient per suïcidi 

o conductes autolesives. Com es veurà, si es pot detectar, normalment respon 

a un tractament farmacològic. 

Prevenció i diagnòstic precoç 

L’Atenció Primària té un paper clau en la prevenció i el diagnòstic precoç d’aquests 

trastorns. No es pot oblidar que és el primer punt de contacte amb el sistema 

sanitari i això els posa en un lloc ideal per abordar des de l’inici aquests 

tipus de trastorns. 

PREVENCIÓ 

S’ha de centrar en tres conceptes bàsics: 

1. Concepte de dieta saludable. 

2. Importància de mantenir un pes adequat des del punt de vista de la salut. 

3. Detecció i promoció dels factors protectors (Taula 10.5). 

És freqüent a les consultes d’Atenció Primària i a les d’infermeria que arribin 

persones, moltes d’elles joves o, fins i tot, adolescents, amb la demanda d’una 

dieta per aprimar-se. La prevenció ha de començar per aquí: no existeix des del 

121

122 


Taula 10.5. Factors protectors que cal potenciar des de les famílies 

i les consultes 

Afavorir l’acceptació del propi cos i els canvis que es presenten durant 

la pubertat 

Afavorir l’autoestima, crear un clima de confiança i donar les responsabilitats 

adequades segons l’edat dels joves, respectant la intimitat i evitant exercir 

un control exagerat envers ells 

Potenciar un esperit crític envers els estereotips culturals i els models que proposen 

el món de la publicitat i la moda 

Donar pautes adequades per aconseguir un comportament alimentari saludable: 

importància de menjar de tot, evitar dietes estranyes, potenciar l'hora de menjar 

com un temps de convivència familiar, etc. 

punt de vista mèdic un pes ideal, només un pes adequat o no per a la salut i el 

marge de normalitat és ample i no un pes únic. 

No s’ha d’oblidar la pressió dels mitjans de comunicació sobre la imatge de 

la dona prima, que pot portar a falses esperances sobre dietes que aprimen selectivament 

la part del cos que els desagrada. Això és especialment important 

durant l’adolescència, on a causa dels canvis puberals es desenvolupa l’amplada 

del pit i els malucs i les noies volen aprimar-se per assemblar-se a aquelles 

que apareixen als mitjans. No es pot, des de les consultes, ser inductors de dietes 

no indicades o incorrectes. 

És útil aprofitar qualsevol consulta d’aquest tipus per recomanar dietes variades 

i saludables, explicar els marges de normalitat del pes en funció, per exemple, 

de l’índex de massa corporal (aquest és un concepte que el jovent entén 

amb facilitat) i explorar els factors protectors envers aquests trastorns de la persona 

que consulta. 

DIAGNÒSTIC PRECOÇ 

La sospita d’estar davant d’una persona afectada d’un TCA pot venir per dos tipus 

de motius de consulta: 

■ La família acompanyada de la noia consulta al metge per què aquesta no menja. 

■ Es poden detectar signes o símptomes poc precisos que han de fer aprofundir 

en les característiques de la ingesta per veure si és realment un cas de 

TCA inicial.


Quan és la família la que genera la demanda, habitualment la noia no considera 

que existeixi cap tipus de problema. És important realitzar l’entrevista clínica 

en un àmbit d’intimitat, de privacitat i remarcant la confidencialitat, per afavorir 

la confiança de la pacient. 

MOTIUS DE CONSULTA QUE PODEN SER SOSPITOSOS 

■ Desig d’informació sobre dietes i obesitat. 

■ Malnutrició, detenció del creixement. 

■ Demanda excessiva de purgants. 

■ Debilitat, astènia. 

■ Palpitacions, bradicàrdies, arítmies. 

■ Irregularitats menstruals, amenorrea primària o secundària. 

■ Lesions esportives. 

■ Fractures patològiques. 

■ Edemes als turmells per hipoproteïnèmia. 

■ Hipertròfia parotídea, submaxilar, etc. 

■ Signe de Russell (callositat al dors dels dits de la mà, per la provocació reiterada 

del vòmit). 

■ Alteracions dentals o faríngies cròniques, degudes als vòmits. 

■ Depressió. 

A causa de la fisiopatologia dels TCA, sobretot en el cas de l’anorèxia, a mida 

que porta més temps instaurat el trastorn i la disminució de pes és més evident, 

és més difícil tractar aquesta malaltia i caldrà més temps per obtenir-ne resultats. 

No cal esperar que es compleixin tots els criteris diagnòstics per fer la derivació, 

una sospita en ferm ja és prou motiu per portar-la a terme. La detecció 

precoç millora de forma important les possibilitats d’èxit en la derivació acompanyada 

i el tractament de la pacient. 

Diagnòstic dels trastorns de la conducta alimentària 

ENTREVISTA CLÍNICA 

Ha d’aprofundir en dos aspectes: 

1. Dades sobre alimentació que cal obtenir de les pacients i completar-les 

amb la família. Hi ha diferents qüestionaris que es poden fer servir. 

123

124 


2. Avaluació de l’estat mental: grau de consciència de la malaltia, distorsió de 

la imatge corporal, angoixa o depressió, etc. 

EXPLORACIÓ FÍSICA 

Ha d'estar adreçada a avaluar l’estat nutricional de la pacient i detectar la possible 

presència de complicacions físiques secundàries a la restricció dietètica o 

les conductes purgatives: 

■ Constants vitals: freqüència cardíaca, tensió arterial, temperatura i freqüència 

respiratòria. 

■ Talla i pes per determinar l’índex de massa corporal (kg/m 2 ). 

■ Exploració de pell i mucoses: hidratació; pigmentació carotènica; hipertricosi, 

borrissol, alopècia; ungles fràgils; hipertròfia parotídea o submaxilar; lesions 

orodentals, etc. 

■ Exploració cardiovascular: es realitza un ECG si hi ha signes de desnutrició o 

en bulímiques si hi ha risc d’alteracions electrolítiques. 

EXPLORACIÓ ANALÍTICA 

Tot i que la pèrdua de pes sigui important, les alteracions analítiques poden no 

aparèixer fins ben avançada la malaltia. Mai una analítica normal descarta un 

TCA, i no s’ha de permetre que uns resultats normals donin una falsa tranquil·litat 

i pugui reafirmar a la jove la sensació que no passa res. 

PARÀMETRES QUE CAL ANALITZAR A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

■ Hemograma. 

■ Glucèmia i colesterol total. 

■ ALT, AST, gamma-GT, fosfatases alcalines. 

■ Creatinina, urea i ionograma. 

■ Clor i magnesi si se sospiten vòmits i/o laxants. 

■ Proteïnes totals i albúmina. 

■ TSH. 

■ Test d’embaràs si existeix amenorrea. 

POSSIBLES ALTERACIONS ANALÍTIQUES 

■ Hipoglicèmia. 

■ Hiper o hipocolesterolèmia per malnutrició.


■ Alteracions dels enzims hepàtics. 

■ Anèmia, leucopènia o trombocitopènia. 

■ Hipopotassèmia, hiponatrèmia, hipoclorèmia o hipomagnesèmia. 

■ Hipoproteïnèmia. 


■ Diabetis mellitus (disminució de pes, polidípsia, poliúria, polifàgia, etc.). 

■ Tuberculosi (astènia, disminució de pes, etc.). 

■ Hipertiroïdisme (disminució de pes, ansietat, diarrea, taquicàrdia, tremolor, 

entre altres). 

■ Neoplàsies del SNC (disminució de pes, amenorrea i símptomes afigurats). 

■ Quadres de malabsorció i malaltia inflamatòria intestinal. 

■ Altra patologia psiquiàtrica: depressions greus, episodis maníacs, trastorns 

obsessivocompulsius, etc. 

Tractament 

SEGUIMENT I TRACTAMENT A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

■ Descartar criteris d’atenció mèdica urgent: si apareixen, s’ha de fer la derivació 

urgent a un centre hospitalari. 

■ Fer la història clínica, realitzar l’exploració física i analítica bàsiques. Si vénen 

acompanyades de la família, la història clínica s’ha de fer per separat. 

■ Donar normes dietètiques i explicar els riscos del trastorn: és útil identificar els 

símptomes que presenta la jove com a conseqüència de la malaltia: caiguda 

del cabell, amenorrea, trastorn de l’estat d’ànim, etc. Es poden fer servir dietes 

equilibrades, d’aquelles que s’utilitzen pels obesos amb 1.500 o 2.000 calories; 

la majoria amb aquestes dietes ja s’engreixen i mengen de tot. 

■ Visites setmanals de seguiment: si es tenen dubtes del diagnòstic i s’ha de fer 

un seguiment de pes, és molt important citar la pacient sovint i remarcar els 

aspectes dietètics a cada visita. Per una altra banda, quan es faci la derivació 

al centre de salut mental o a la unitat de TCA, també és important mantenir 

aquest seguiment. Es parla, doncs, de derivacions acompanyades. 

■ Tractament farmacològic: no es pot oblidar que l’anorèxia nerviosa no en té 

i que la recuperació ponderal només precisa una dieta normal. És imprescindible 

un tractament conductual i psicològic, i la família té una importància cabdal. 

En canvi, en el cas de la bulímia nerviosa, es pot prescriure un tractament 

farmacològic primari, mitjançant l’ús d’inhibidors de la recaptació de la sero- 

125

126 


tonina a dosis altes. Aquests són efectius de 8 a 12 mesos, que cal aprofitar 

per instaurar una teràpia conductual i psicològica adequada. 

Derivacions 

Des dels centres d’Atenció Primària, el primer lloc on cal derivar les pacients amb 

sospita d’aquests trastorns són els centres de salut mental de referència. S’ha de 

veure si cal una derivació urgent. Els criteris de derivació urgent són: 

1. Alteracions orgàniques severes 

■ Pèrdua de pes superior al 50% en els últims mesos. 

■ Alteracions de la consciència. 

■ Convulsions. 

■ Deshidratació. 

■ Alteracions hepàtiques o renals greus. 

■ Pancreatitis. 

■ Disminució del potassi (< 3 mEq/l). 

■ Alteracions del sodi. 

■ Alteracions de l’ECG: arítmia severa o trastorn de la conducció, freqüència 

cardíaca menor de 40 o altres. 

■ Presència de síncopes. 

■ Hematèmesi greu. 

■ Dilatació gàstrica aguda. 

2. Alteracions psicopatològiques greus 

■ Ideació autolítica o risc evident de suïcidi. 

■ Coexistència de consum o abús de drogues. 

■ Depressió greu o altres patologies que precisen un control especialitzat. 

Un cop descartades les causes de derivació urgent, es pot intentar fer un seguiment 

des de l’Atenció Primària; però si es dóna alguna de les següents circumstàncies, 

es fa necessària la derivació al CSM: 

■ Si es creu que està fent servir laxants o presenta vòmits provocats encara que 

ho negui. 

■ Afartaments que no es controlen. 

■ Si la pacient no augmenta de pes o no segueix les normes alimentàries; encara 

que sembli cooperar i negui la por a l’augment de pes.


Des dels CSM es derivarà a unitats especialitzades a aquelles pacients l’evolució 

de les quals no sigui l’adequada o que precisin atenció hospitalària o en 

règim d’hospital de dia. 

Malgrat la posterior evolució del pacient, no es pot oblidar que el paper de 

l’Atenció Primària és fonamental de cara a comprometre la família, fer el control 

de possibles complicacions físiques, fer el seguiment dietètic i prevenir possibles 

recaigudes. 

Bibliografia 

American Psyquiatric Association: DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 

mentales. Barcelona: Masson, 1995. 

Calleja C, Castro J, Galilea B et al. Trastorns del comportament alimentari. Guia per a l’atenció 

primària de salut. Barcelona: Catsalut, 2003. 

Castro J, Toro J, Salamero M, Guimerà E. The eating Attitides Test: validation of the Spanish 

Version. Evaluación psicológica/Psycological assessment 1991; 7 (2): 175-190. 

Fernández-Aranda F, Turón Gil VJ. Trastornos de la alimentación. Guía práctica de tratamiento. 


Moraleda Barba S, González Alonso N, Casado Viñas JM et al. Trastornos del comportamiento 

alimentario en una población de estudiantes de enseñanza media. Aten 

Primaria 2001; 28 (7): 463-467. 

Pardo Álvarez J, Morón Contreras A, Caballero García F, Graván MJ. Papel del médico de 

familia en la anorexia nerviosa. Aten Primaria 1995; 16 (4): 234. 

Pérez-Gaspar M, Guel P, De Irala-Estéves et al. Prevalencia de trastornos de la conducta 

alimentaria en adolescentes navarras, Med Clin. 200; 114 (13): 481-486. 

Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel, 

1996. 

Turón Gil VJ. Trastornos de la alimentación. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. 


127

128 


11. LA SALUT MENTAL 

DELS PROFESSIONALS 

D’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

En un llibre dedicat a l’atenció dels problemes de salut mental a l’Atenció Primària, 

no es pot deixar sense analitzar quins d’aquests trastorns afecten els professionals 

de la salut en l’àmbit de l’Atenció Primària. 

Aquesta professió presenta unes característiques específiques que poden determinar 

un augment del risc d’emmalaltir. Hi ha molts estudis que demostren que les 

taxes de morbimortalitat per malaltia cardiovascular, cirrosi hepàtica, accidents de 

trànsit, alcoholisme, adicció a drogues, conflictes matrimonials, depressions i suïcidis, 

entre altres, són superiors en els metges que en la població general 1 . 

Segons el Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM) s’estima que 

entre un 10 i un 12% dels metges en exercici poden patir al llarg de la seva vida 

professional un o més episodis de problemes psíquics o conductes addictives a 

l’alcohol, a d’altres drogues o als psicofàrmacs 2 . 

La nostra atenció se centrarà en dues entitats nosològiques amb una alta prevalença 

i una creixent incidència en els nostres dies: l’estrès crònic i la síndrome 

de burnout o desgast professional. 

El metge de família ha de tenir en compte les exigències pròpies de la seva 

especialitat (atenció a un ampli ventall de motius de consulta que requereix una 

actualització constant dels seus coneixements, incerteses en els diagnòstics, 

etc.), les exigències del malalt i la seva família i les exigències d’una societat 

canviant, cada vegada menys tolerant amb el malalt i la malaltia, una societat 

que medicalitza els processos vitals i responsabilitza els metges i la tecnologia 

del nivell de salut de les persones. Socialment, es veu com estan fallant les 

xarxes de suport que existien, estem en una època de canvi, en la qual s’ha 

modificat el paper que tenia el metge fins fa pocs anys. 

A més, els metges han de sobreviure dins d’organitzacions complexes i burocratitzades 

que sovint els restringeixen l’autonomia professional i els imposen 

unes condicions laborals ingrates o una sobrecàrrega assistencial que no va 

acompanyada del necessari reconeixement professional. 

En aquest escenari, que pot semblar intencionadament alarmista i desolador, 

hem d’intensificar les accions destinades a prevenir i tractar l’estrès crònic i el 

burnout en els metges; aprendre a reconèixer-los i a controlar-los ajudarà a

La salut mental dels professionals d'Atenció Primària 

abandonar les actituds victimistes i facilitarà un òptim desenvolupament de la 

tasca dels metges, recuperant la il·lusió d’estar al servei dels pacients. 

L’estrès dels metges 

La dedicació a la medicina és una part molt important en la vida dels metges. 

Com a feina constitueix una font d’ingressos, proporciona estatus, autoestima, 

relacions socials, integració, etc., i com a vocació, el metge, avançant en la relació 

amb els seus pacients, desenvolupa unes competències expressives i socials 

que poden enriquir-lo com a persona en el vessant més humanista. Malgrat 

aquests atractius que ofereix la professió de metge, no s’ha d’oblidar que fins 

i tot la professió més grata pot esdevenir sovint estressant. 

Es podria definir l’estrès com una resposta del sistema nerviós a una situació 

que es viu com una amenaça. Aquesta resposta fisiològica permet posar en funcionament 

mecanismes per fer front al perill o fugir. 

L’estrès laboral del metge apareix quan les demandes laborals superen els recursos 

d’afrontament disponibles. Aquestes demandes laborals depenen de variables 

intrínseques a la professió i de les característiques organitzatives de la 

institució on es treballa, com per exemple, la càrrega de feina o l’autonomia professional. 

Aquests factors podran ser causants d’estrès en major o menor grau 

en funció de la personalitat individual del metge i el grau d’autocontrol dels factors 

estressants que pugui desenvolupar. 

CAUSES D’ESTRÈS 

Si s’analitzen les causes d’aquest estrès en l’ambit de l’Atenció Primària s’observen 

diversos factors que poden desencadenar una resposta d’estrès. 

FACTORS INHERENTS A LA PROFESSIÓ. EL CANVI D’ÈPOCA 

El moment històric actual és ple de nous estressors psicosocials. 

Els pacients s’han tornat més exigents, hipercrítics amb la tasca del metge. La 

societat demana solucions ràpides a tots els problemes de salut i a situacions 

vitals no patològiques, com el dol, l’envelliment, etc. Aquest entorn hostil genera 

certa irritabilitat inconscient que pot fer que el metge actuï a la defensiva 

i desconfiï de la gent que l’envolta, desencadenant un enfrontament continu 

amb els pacients, les famílies i la mateixa societat que interfereix en l’asistència 

i genera sentiments de culpabilitat i d’insatisfacció professional 3 . 

129

130 


FACTORS INHERENTS A LES ORGANITZACIONS 

Els problemes per poder administrar el temps i el gran volum de visites son la 

principal font d’estrès del metge de família. Molt sovint es poden sentir aclaparats 

per un intens ritme de visites i pot aparèixer fatiga mental i física quan la 

durada de la jornada es va allargant. 

D’altra banda, l’administració i els gestors sanitaris interfereixen cada vegada 

més en la llibertat d’actuació del professional, exigint major efectivitat al 

metge, i responsabilitzant-lo de la creixent despesa en farmàcia i productes 

intermedis. 

Aquesta incoherència entre les noves i creixents necessitats socials i el poc 

suport per part de les organitzacions és una de les principals causes d’estrès. 

També s’apunten altres causes com la incapacitat d’influir en la gestió 

dels recursos sanitaris i la baixa retribució per l’activitat professional desenvolupada. 

FACTORS PERSONALS 

Les interferències de la feina en la vida personal i familiar poden ser causa d’estrès, 

així com també ho pot ser la longitudinalitat de la relació amb el pacient. 

El vincle que s’estableix amb el pacient i la seva família pot generar sentiments 

de dolor i frustració en el metge davant de malalties terminals o la mort. 

Si no s’elaboren correctament aquests sentiments pot trobar-se en una situació 

de risc per desenvolupar estrès. 

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE L’ESTRÈS 

Les respostes d’estrès poden ser saludables o no, amb efectes combinats sobre 

l’estat afectiu i fisiològic de l’individu, sobre la seva conducta i sobre el seu funcionament 

cognitiu global. 

En principi, l’estrès agut ocasional no afecta la salut, però quan es cronifica 

pot comportar un augment del risc de patir diferents patologies. Els estímuls estressants 

activen una resposta d’estrès, i dependrà de la vulnerabilitat i dels recursos 

adaptatius, que aquesta resposta d’estrès generi disfuncions. 

L’estrés laboral pot manifestar-se amb símptomes psicològics (ansietat, insomni, 

inapetència, somatitzacions, depressió, etc.), símptomes físics (ulcus pèptic, 

cefalees, hipertensió, malaltia coronària, malaltia inflamatòria intestinal, etc.) 

i també amb alteracions de la conducta que poden derivar en absentisme, sinistralitat 

i baixa productivitat.


Burnout 

La síndrome de burnout, o del desgast professional, constitueix un greu problema 

amb gran repercussió social actualment. 

La síndrome de burnout va ser descrita per primera vegada per Freudenberg 

l’any 1974 com una pèrdua progressiva d’energia i modificacions en la conducta 

en persones que es dediquen a professions d’ajut 4 . 

La definició més utilitzada va ser proposada per Malasch i Jackson a la dècada 

de 1980 després d’estudiar i desenvolupar el concepte de burnout en diverses 

professions d’ajut 5 . 

Aquesta síndrome va ser definida inicialment per descriure l’executiu estressat 

i desgastat per feines massa absorbents. Actualment, són pocs els professionals 

que poden escapar d’aquesta amenaça. Per Malasch, però, aquesta síndrome 

es produiria exclusivament en professions d’ajut: sanitaris, treballadors 

socials, educadors, etc. i més freqüentment en els metges per la seva estreta 

relació amb el dolor i el patiment dels pacients i familiars, i la sensació d’impotència 

per abordar les demandes psicoafectives del pacient. 

La síndrome de desgast professional és un tipus específic de trastorn adaptatiu 

crònic, associat a les demandes psicosocials de treballar directament amb 

persones mitjançant una relació d’interdependència mútua. Està causada per 

una resposta desadaptativa que apareix quan, com a mínim durant sis mesos, 

existeix un excessiu grau d’exigències per part del professional que coexisteix 

amb una manca de recursos d’afrontament. 

La síndrome de burnout, segons ells, consisteix en un estat d’esgotament professional, 

despersonalització i baixa realització personal, que es pot donar en 

individus que treballen amb persones. 

Aquest quadre es produeix quan hi ha un desequilibri entre les expectatives 

individuals del professional i la realitat de la feina del dia a dia. Existeix una discrepància 

entre els ideals i la tasca realitzada. 

En el cas dels metges de família, l’esgotament emocional fa referència a la 

pèrdua o desgast dels recursos emocionals per afrontar la feina de cada dia al 

centre de salut o a la comunitat. 

La deshumanització o despersonalització apareix quan el metge de família 

desenvolupa actituds negatives, cíniques i insensibles envers els seus pacients. 

Aquest canvi d’actitud els pacients el perceben com una disminució de la qualitat 

de l’assistència i, en el cas d’haver existit anteriorment una bona relació metge-pacient, 

la sensació de pèrdua agreuja més la situació. 

El metge cremat te una manca de realització personal en la seva dedicació 

professional i avalua el propi treball de manera negativa. Apareixen sentiments 

de culpa, de no poder donar més d’un mateix als altres i de fracàs personal que 

131

132 


deterioren la seva qualitat de vida i poden intensificar l’estat d’esgotament emocional, 

perpetuant un cercle que l’atrapa. 

PREVALENÇA 

A Espanya, la investigació sobre el burnout a l’Atenció Primària no està gaire desenvolupada, 

però en els últims anys han anat publicant-se alguns estudis sobre 

el desgast en els professionals sanitaris que treballen a les àrees bàsiques (Taula 

11.1) En gairebé tots, s’arriba a la conclusió que el grau global de desgast és 

moderat-elevat, amb predomini del cansament emocional i la manca de realització 

personal 9 . 

Es troben diferents prevalences en els diversos estudis. La prevalença de burnout 

oscil·laria entre el 30 i el 69,2% 8, 10 . 

Taula 11.1. Prevalences de Burnout entre els metges de diferents àmbits 

de l’estat espanyol mesurades mitjançant el Malasch Burnout Inventory 6,7,8 

Any publicació 

i autor 

Mostra i àmbit 

de l’estudi 

(Atenció 

Primària) 

Puntuacions altes en les subescales 

Cansament 

emocional 

(%) 

Despersonalització 

(%) 

Manca de 

realització 

personal (%) 

1998 144 metges 

De Pablo G de Saragossa 59,7 36,1 31,2 

et al 14 

2001 528 metges 

Sobrequés J comarques 40 40 30 

et al 10 de Barcelona 

2003 196 metges 

Molina Siguero i pediatres 42,6 35,4 29,3 

et al 8 de Madrid 

CLÍNICA 

Es manifesta amb una simptomatologia multidimensional des del punt de vista 

cognitiu, conductual, somàtic i emocional. El professional presenta un malestar 

personal que pot deteriorar significativament les relacions socials.


Les manifestacions clíniques més freqüents són els símptomes emocionals: 

ansietat i ànim depressiu, que s’expresen com irritabilitat, sentiments de buidor 

i fracàs, esgotament, desànim, apatia, dificultats de concentració, oblits, etc. 

Molt sovint poden existir alteracions de la conducta, com distanciament, 

desorganització, conductes addictives i evitatives com absentisme laboral, abús 

d’alcohol, consum d’altres tòxics, etc. 

També s’han descrit símptomes psicosomàtics com cefalees, àlgies osteomusculars, 

taquicàrdia, insomni i trastorns gastrointestinals. 

Quan s’ha instaurat el burnout, el metge pot incórrer en la seva pràctica professional 

en errors i negligències amb molta facilitat.A més, les repercussions d’aquestes 

malalties en l’ambient familiar, en les relacions amb els seus col·legues i en l’entorn 

laboral, són freqüents i sempre negatives. Són habituals les actituds negatives, 

sarcàstiques i poc col·laboradores, que dificulten la dinàmica normal de treball en 

equip. El pacient també pateix amb aquesta actitud d’apatia del professional. 

PERFIL DE RISC PER DESENVOLUPAR BURNOUT 

A més de les causes d’estrès, s’ha descrit un perfil de risc per al desenvolupament 

de la síndrome de burnout. Es tracta de persones idealistes, optimistes 

i entregades en excés a la feina. És més freqüent en el sexe femení, en persones 

sense parella o amb poc suport familiar i durant els primers anys de l’exercici 

professional. 

En un estudi recent mitjançant enquestes a 528 metges a 93 centres d’Atenció 

Primària de les comarques de Barcelona es va trobar una associació significativa 

entre diferents trets de la personalitat i burnout. Aquests trets són del 

qüestionari de personalitat 16-PF-5 i serien principalment: la baixa estabilitat 

emocional (immaduresa, dificultat per afrontar els problemes quotidians i els 

reptes, etc.), la tensió (impaciència, intranquil·litat, tensió nerviosa, etc.) i l’ansietat 

(reactivitat, suspicàcia, aprensivitat, etc.) 10 . 

En un altre estudi recent en què han participat 603 metges de família de 

93 centres d’Atenció Primària de la província de Barcelona es relaciona el grau 

de satisfacció laboral amb el burnout. Baixos nivells de satisfacció laboral s’associen 

a un alt grau de cansament emocional i despersonalització, amb baixa 

realització personal 6 . 

DIAGNÒSTIC 

Els instruments de mesura d’aquesta síndrome es basen en l’avaluació de la disminució 

o pèrdua de recursos emocionals. 

133

134 


El qüestionari més utilitzat arreu del món és la Escala de Malasch: Malasch 

Burnout Inventory (MBI) (Taula 11.2). Ha estat adaptat a la població espanyola 

per Moreno, Oliver i Aragoneses. Té una alta consistència interna i una fiabilitat 

propera al 0,9 11 . 

És un qüestionari autoadministrat, constituït per 22 ítems que són afirmacions 

sobre els sentiments i actituds del professional en la seva feina i envers els 

seus pacients. 

Hi ha tres subescales ben definides: 

1. Subescala d’esgotament emocional. Consta de nou preguntes. Valora la 

vivència d’estar exhaust emocionalment per les demandes de la feina. 

2. Subescala de despersonalització. Està formada per cinc ítems. Valora el 

grau en el qual cada persona reconeix actituds de fredor i distanciament. 

Taula 11.2. Escala de Malasch 

1. Em sento emocionalment esgotat per la meva feina 

2. Em sento cansat al final de la meva jornada laboral 

3. Em sento fatigat quan em llevo al matí i haig d’anar a la feina 

4. Comprenc fàcilment com se senten els pacients 

5. Crec que tracto alguns pacients com si fossin objectes impersonals 

6. Treballar tot el dia amb molta gent és un esforç 

7. Tracto molt eficaçment els problemes dels meus pacients 

8. Em sento «cremat» per la meva feina 

9. Crec que amb la meva feina influeixo positivament en la vida de les persones 

10. M’he tornat més inflexible amb la gent des que em dedico a aquesta professió 

11. Em preocupa el fet que aquesta feina m’endureixi emocionalment 

12. Em sento molt actiu 

13. Em sento frustrat en la meva feina 

14. Crec que estic treballant massa 

15. Realment no em preocupa el que els passa als meus pacients 

16. Treballar directament amb persones em produeix estrès 

17. Puc crear fàcilment una atmosfera relaxada amb els meus pacients 

18. Em sento estimulat després de treballar amb els meus pacients 

19. He aconseguit moltes coses útils en la meva professió 

20. Em sento acabat 

21. En la meva feina tracto els problemes emocionals amb molta calma 

22. Sento que els pacients em culpen per algun dels seus problemes 

(Continua.)


Taula 11.2. Escala de Malasch (Cont.) 

Preguntes corresponents a cada subescala: 

Cansament emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20 

Despersonalització: 5, 10, 11, 15, 22 

Realització personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21 

Cada ítem es puntua de 0 a 6 segons la freqüència d’aparició 

0 = mai 

1 = poques vegades a l’any o menys 

2 = una vegada al mes o menys 

3 = poques vegades al mes 

4 = una vegada a la setmana 

5 = poques vegades a la setmana 

6 = cada dia 

Puntuació: 

Esgotament emocional Baix < 18 

Mitjà entre 19 i 26 

Alt > 26 

Despersonalització Baixa fins a 5 

Mitja de 6 a 9 

Alta > 9 

Realització personal Baixa ≤ 33 

Mitja de 34 a 39 

Alta 40 o més 

3. Subescala de realització personal. Consta de vuit ítems. Avalua els sentiments 

d’autoeficàcia i realització personal a la feina. 

Aquestes tres escales tenen una gran consistència interna, i es considera el 

grau d’esgotament com una variable contínua amb diferents graus d’intensitat, 

i no com una variable dicotòmica. 

Prevenció de l'estrès crònic i el burnout 

Des de la descripció de la síndrome de desgast professional hi ha hagut un creixent 

interès en el desenvolupament d’intervencions orientades a la reducció i a 

la prevenció de l’estrès laboral i a millorar la qualitat de vida en la professió. 

135

136 


Malgrat no haver-hi cap tècnica simple que pugui prevenir o tractar aquesta 

síndrome, la prevenció és possible. S’ha de rebutjar la creença que no hi ha res 

a fer. Es pot utilitzar un conjunt integrat de tècniques orientades a l’individu, al 

grup social i a l’organització laboral. 

A l’hora d’aplicar aquestes tècniques, s’haurà de tenir en compte les diferències 

i preferències de cada individu i les peculiaritats organitzatives de l’entorn 

on treballa. 

INTERVENCIONS INDIVIDUALS 

Inicialment és necessari millorar els recursos de protecció individuals per poder 

resistir els estressors propis de la tasca mèdica i potenciar la percepció de control 

i autoeficàcia personal. 

Aprendre a reconèixer i a controlar l’estrès és una habilitat essencial en la 

vida. Els individus que milloren la seva resistència a l’estrès i que són capaços de 

superar els seus efectes tendeixen a estar més sans des del punt de vista emocional 

i físic que els individus que sovint se senten estressats i creuen que no poden 

canviar aquesta situació. 

En aquest sentit, Flórez Lozano manifesta que l’optimisme i el sentit de l’humor 

en l’entorn laboral constitueixen un autèntic antídot davant el burnout i generen 

una atmosfera positiva en les circumstàncies més adverses3 . 

La relaxació ens ajuda a combatre l’estrès i el burnout. També s’han proposat 

altres tècniques: meditació, hipnosi, massatges, hidroteràpia, etc. 

És molt important iniciar l’aplicació de tècniques d’afrontament de l’estrès als 

nous professionals que comencen la carrera, ja que generalment en el pregrau 

els estudiants de medicina poden presentar una negació parcial del risc que tenen 

de desenvolupar estrès i burnout per la seva inexperiència i optimisme. 

INTERVENCIONS GRUPALS 

Una mesura prioritària serà establir cursos de formació continuada, millorar els 

recursos instrumentals i d’infraestructura i augmentar la competència psicosocial 

del professional. 

Els equips haurien d’augmentar el temps dedicat a espais de reflexió i discussió 

de casos. En aquest sentit, els grups Balint són una bona eina per dotar de 

recursos al professional d’Atenció Primària, ja que, davant les diferents maneres 

d’enfocar els problemes psicològics que es presenten a la consulta, els grups 

Balint promouen la discussió de les relacions entre metges i pacients. 

També són molt importants les relacions interpersonals i la millora del suport 

social entre companys i superiors. Per poder afrontar el burnout és imprescindi-


ble enfortir els vincles socials entre els treballadors. Mingote proposa trobades 

regulars dels treballadors, un canvi democràtic participatiu per poder identificar 

i resoldre els problemes, en el sentit d’augmentar el control del treballador sobre 

les demandes psicològiques de la feina 12 . 

INTERVENCIONS D’ÀMBIT INSTITUCIONAL 

El burnout no és només un problema dels professionals sanitaris i l’habilitat consistirà 

en fer-lo extensiu a l’àmbit d’organització, implicant gestors i polítics per 

poder trobar la solució més adient. 

Una política de finançament de la farmàcia més coherent, que, a més, desglossés 

la despesa de farmàcia per cada nivell assistencial, deixaria de responsabilitzar 

l’Atenció Primària de l’increment d’aquesta despesa. 

La col·laboració entre l’Atenció Primària i la resta de nivells assistencials hauria 

de ser més àmplia, així s’evitarien moltes incoherències que generen estrès, 

com per exemple, l’existència de guies de pràctica clínica diferents per atendre 

la mateixa patologia. 

Tractament de l'estrès crònic i el burnout 

INTERVENCIONS INDIVIDUALS 

Es poden utilitzar tècniques de reestructuració cognitiva i assaig conductual per 

fer front als conceptes erronis o desadaptatius del metge, com les expectatives 

irreals o les falses esperances. 

També s’utilitzen diferents modalitats de psicoteràpia dinàmica per modificar 

les dinàmiques internes del metge mitjançant el coneixement propi. En aquest 

sentit també s’ha mostrat eficaç per resoldre conflictes essencials la psicoteràpia 

breu focal. 

També es poden utilitzar tècniques d’afrontament de l’estrès, tècniques d’autorregulació 

o de control, millora de les habilitats socials, millora de la gestió del 

temps, etc. 

Com que es tracta d’un trastorn adaptatiu, en alguns casos amb símptomes 

molt intensos, serà necessària la utilització de psicofàrmacs. Actualment les benzodiazepines 

i els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina són els més 

utilitzats. És essencial evitar l’autoprescripció de psicotrops, haurà de ser un metge 

de confiança l’encarregat del tractament i del control de l’evolució. 

El metges han de cuidar de la salut dels pacients però no s’ha d’oblidar que és 

primordial que conservin la seva salut física i mental. En el cas de l’estrès crònic i 

137

138 


del burnout és imprescindible que el metge afectat reconegui la seva situació perquè 

el seu entorn social més immediat (els companys de feina, els amics, la família, 

etc.) puguin participar en el seu guariment, evitant l’aïllament psicosocial, 

fomentant el treball en equip, ajudant-lo a valorar les seves qualitats humanes 

i els aspectes positius de la seva feina i contribuint a trencar la monotonia. 

Moltes vegades als metges els costa admetre que són vulnerables i que també 

pateixen problemes emocionals. Els costa molt adoptar el rol de pacient i 

tendeixen a rebutjar l’ajut dels companys quan pateixen algun trastorn psicopatològic. 

Tots els professionals de la sanitat, i sobretot els metges, quan es posen malalts 

no accedeixen al sistema sanitari com ho fa la resta de la població. Diversos 

estudis han posat de manifest que en aquests casos, tant el metge-pacient, com 

el metge-terapeuta no actuen tal i com es recomana de fer a la resta de la 

població i no s’estableix una correcta relació metge-pacient 13 . 

S’haurà de fer un esforç per corregir aquesta tendència i aconseguir que el 

metge afectat per estrès o burnout pugui contactar amb un altre professional 

que l’ajudi. 

INTERVENCIONS GRUPALS 

S’han desenvolupat diversos programes d’intervenció grupal per al tractament 

del burnout. Els objectius d’aquests programes són: 

■ Proporcionar informació adequada sobre el burnout. 

■ Ensenyar tècniques per augmentar el control del metge sobre les condicions 

d’organització, priorització de tasques i millora de les habilitats socials. 

■ Controlar els factors conductuals desadaptatius (escapament, evitació i aïllament). 

INTERVENCIONS D’ÀMBIT INSTITUCIONAL 

Finalment, a escala institucional s’hauria de fomentar el suport real al professional 

afectat, constituint grups d’experts capaços d’oferir l’ajut necessari. 

En aquest sentit, trobem iniciatives interessants desenvolupades pels col·legis 

professionals que regulen el correcte exercici de la professió i, si és necessari, 

possibiliten l’accés a l’assistència específica i especialitzada en condicions de 

confidencialitat. 

Ha de quedar molt clar que el burnout no és només un problema dels professionals 

sanitaris i s’haurà de ser hàbil per fer-lo extensiu a l’àmbit d’organització, 

implicant a gestors i polítics per poder trobar la solució més adient.


Bibliografia 

1. Mingote Adán JC, Pérez Corral F. El estrés del médico. Madrid: Díaz de Santos, 1999. 

2. Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM). www.paimm.net. 

3. Flórez Lozano J A. Manual de prevención y autoayuda del burnout del médico. Madrid: 

Grupo E. Entheos, 2002. 

4. Freudenberg HJ. Staff burnout. J Soc Iss 1974; 30: 159-165. 

5. Malasch Ch, Jackson S. The measurement of experienced burnout. J Occup Beba 

1981; 2: 99-113. 

6. Capilla Pueyo R. El síndrome de burnout o de desgaste profesional. JANO 2000; 58: 

56-58. 

7. Caballero Martín MA, Bermejo Fernández F, Nieto Gómez R, Caballero Martínez F. 

Prevalencia y factores asociados al burnout en un área de salud. Aten Primaria 2001; 

27: 313-317. 

8. Molina Siguero A, García Pérez MA, Alonso González M, Cecilia Cermeño P. Prevalencia 

de desgaste profesional y psicomorbilidad en médicos de atención primaria de un 

área sanitaria de Madrid. Aten Primária 2003; 31:564-571. 

9. Cebrià J, Segura J, Corbella S et al. Rasgos de personalidad y burnout en médicos de 

familia. Aten Primaria 2001; 27: 459-468. 

10. Sobrequés J, Cebrià J, Segura J, Rodríguez C, García M, Juncosa S. La satisfacción laboral 

y el desgaste profesional de los médicos de atención primaria. Aten Primaria 

2003; 31: 227-233. 

11. Moreno Jiménez B, Oliver C, Aragoneses A. El burnout, una forma específica de estrés 

laboral. A: G. Buela-Casals VE, Caballo. Manual de psicología clínica aplicada. Siglo 

XXI de España Eds, 1991; 271-285. 

12. Mingote Adán JC, Síndrome burnout o síndrome de desgaste profesional. FMC 1998; 

5: 493-506. 

13. Conclusions de les 1es Jornades Europees PAIMM 2001 sobre programes d’atenció 

per als professionals de la sanitat amb problemes mentals i addictius a Europa. 

www.paimm.net. 

14. De Pablo González R, Suberviola González JF. Prevalencia del síndrome de burnout o 

desgaste profesional en los médicos de atención primária. Aten Primaria 1998; 22: 

580-584. 

139

140 


12. EINES TERAPÈUTIQUES 

NO FARMACOLÒGIQUES 

APLICABLES A L’ATENCIÓ 

PRIMÀRIA 

Contenció emocional 

La contenció és un terme que s’ha aplicat a diferents fenòmens en psiquiatria: 

contenció física (ingrés en un centre hospitalari, mesures físiques de subjecció, 

etc.), contenció farmacològica (tractaments sedatius) i contenció emocional en 

el sentit que li donen Bion (1963), Balint (1969) i Tizón (1987). Així es pot definir 

la contenció emocional com la capacitat per percebre i entendre les diferents 

ansietats del pacient (pors, ambivalències, rebuig, desitjos, etc.) i poder retornarles 

més elaborades o metabolitzades, de manera que afavoreixin el pensament 

i el creixement personal. 

La contenció emocional és, doncs, una funció psicològica que utilitzen les persones 

i els grups humans per sobreposar-se al sofriment mental i evitar els trastorns 

mentals. La contenció terapèutica seria aquesta mateixa funció aplicada 

als pacients bé en forma d’entrevistes terapèutiques obertes o en forma de protocols 

reglats, entrevistes d’elaboració del dol, etc. Un concepte lligat a la contenció 

seria saber observar sense actuar, però no és un sinònim de paciència sinó 

que implica una actitud activa del terapeuta per poder oferir un temps i un espai 

al pacient on es pugui pensar i entendre. La contenció del terapeuta actua com 

una tercera pell per al pacient, si falla la contenció del pacient i també la de la 

família i de la xarxa social que l’envolta. 

Existeixen actituds falsament contenidores en alguns professionals, com el 

metge paternalista que infantilitza els pacients perpetuant una relació de dependència 

cap a ells i obstaculitzant-los l’autonomia. Una altra actitud no contenidora 

a l’Atenció Primària seria la derivació excessiva dels pacients a altres àmbits 

assistencials o la resposta farmacològica ràpida davant de qualsevol crisi o 

conflicte emocional dels pacients. 

En canvi, tenir un metge de capçalera de confiança i accessible amb capacitat 

d’integrar les diferents realitats del pacient (desajustaments corporals, psicològics 

i socials, així com la informació dels diferents especialistes i els tractaments 

que rep el pacient), té en si mateix un gran poder contenidor.També veure

Eines terapèutiques no farmacològiques aplicables a l’Atenció Primària 

que el metge tolera, sense por, allò que al malalt li resulta tant insuportable, 

ajuda a asserenar-se, pensar i intentar posar ordre. 

HABILITATS I CONDICIONS NECESSÀRIES PER A LA CONTENCIÓ TERAPÈUTICA 

■ Sensibilitat i habilitats per a l’entrevista a l’Atenció Primària. 

■ Formació sobre les diferents etapes i transicions psicosocials de l’individu i la 

família a la nostra societat. 

■ Els metges s’han de saber contenir. Han de saber controlar l’ansietat davant 

els pacients, evitar que el malalt els transmeti la seva angoixa o desesperança, 

i mantenir sempre una actitud positiva d’esperança en futurs canvis. 

■ El marc extern de les visites també és important: un espai de confidencialitat, 

complir els horaris establerts, un temps suficient, etc. 

Els professionals sanitaris d’Atenció Primària per fer bé la seva tasca assistencial 

també necessiten contenció, i en aquest sentit, el treball en equip, la 

col·laboració estreta metge-infermera, les sessions de supervisió de casos i els 

grups Balint hi tenen un paper important. 

Consell terapèutic 

El terme counselling que aquí anomenarem consell terapèutic (CT) s’ha traduït per 

consell assistit o relació d’ajut i fa referència a una manera professional de donar 

ajut mitjançant intervencions programades segons una teoria i unes pautes definides, 

per provocar un aprenentatge cognitiu-emocional en el pacient que millori la 

seva capacitat d’autoajuda. La British Association for Counselling defineix el CT com: 

L’ús competent i estructurat de les relacions per facilitar el coneixement, l’acceptació, 

el desenvolupament emocional i la utilització òptima dels recursos personals. 

Les característiques del CT s’exposen a la Taula 12.I i els problemes on resulta 

més indicat a la Taula 12.2. 

El CT acostuma ser de curta durada i centrat en una determinada situació 

conflictiva actual, a diferència de la psicoteràpia. El CT busca sempre potenciar 

la capacitat d’autoajuda i autoafirmació de la persona, i millorar les seves competències 

per resoldre els conflictes actuals i futurs. 

La persona que realitza aquestes intervencions, habitualment anomenada 

counsellor, a l’Atenció Primària, podria ser indistintament el metge, la infermera 

o el treballador social, ben entrenats. 

El counsellor ha d’establir una aliança terapèutica amb el pacient, acceptarlo, 

comprendre’l i empatitzar amb la seva situació. El CT aspira aconseguir modi- 

141

142 


Taula 12.1. Característiques del consell terapèutic 

Escolta activa 

Empatia 

Sinceritat, preocupació pels problemes dels altres 

No ser crític respecte al pacient 

Abordatge centrat en el consultant 

Taula 12.2. Problemes on està indicat el consell terapèutic 

Atenció a pèrdues i dols 

Atenció a malalties greus, cròniques o discapacitants 

Atenció a esdeveniments vitals estressants 

Atenció a cuidadors de malalts crònics o discapacitats 

Problemes de relació o interpersonals 

Ansietat situacional 

Depressió lleu o moderada 

Activitats preventives: motivació per al canvi 

ficacions en el pacient segons un nou aprenentatge amb componentes racionals, 

reflexius i emocionals. 

Existeixen diferents models de CT que poden agrupar-se en dues escoles: 

CT directiu i CT no directiu. El primer intenta instruir i dirigir els pacients, mentre 

que el segon procura recolzar-los i ajudar-los a reflexionar perquè prenguin les 

seves pròpies decisions. 

El CT fa servir tècniques, instruments i mètodes aplicables a la millora de les 

relacions interpersonals i es pot aplicar de manera individual, familiar o grupal, 

en grups de pacients amb problemàtiques semblants, però generalment s’utilitza 

entre un professional i un usuari concret. El professional actua com a facilitador 

i l’usuari com a conductor del seu procés, canvi i decisions. 

C. Rogers, un líder en el camp del CT va fer èmfasi en les actituds del terapeuta, 

valorant la relació professional-pacient per sobre de tot. Les característiques 

dels bons terapeutes s’exposen a la Taula 12.3. 

Molts metges de capçalera utilitzen la filosofia i les tècniques del CT, especialment 

en experiències de dol, acompanyament a malalts terminals i en l’abor-


Taula 12.3. Característiques dels bons terapeutes 

Congruents (coherents i autèntics) 

Empàtics (que connecten amb les emocions dels altres) 

Incondicionals (en l’acceptació i valoració del pacient) 

Amb habilitats de comunicació 

datge dels problemes psicològics i socials dels pacients. El CT també pot utilitzar-se 

en activitats preventives. 

Abordatge familiar 

Cada cop que es parla de família cadascun dels professionals té la seva pròpia 

concepció del terme. Per alguns la família la componen el pare, la mare, el 

germà, la germana i algun animal. Per altres, pot ser el pare, la mare, l’avi, l’àvia 

i alguns oncles. D’altres tenen conceptes menys tradicionals; famílies monoparentals, 

relacions homosexuals, famílies adoptives, segons matrimonis, etc. També 

hi ha els que consideren que la seva família és una comunitat religiosa o un 

grup d’amics. 

En l’actualitat l’organització familiar presenta una evolució basada en els 

canvis socioeconòmics i culturals que ha caracteritzat aquests darrers cinquanta 

anys. S’ha passat d’un tipus de família purament patriarcal a una altre nuclear. 

Se sap que darrerament ha disminuït considerablement el nombre de components 

d’una unitat familiar. Ha augmentat l’elecció del fill únic i això porta a una 

nova formació d’arbres genealògics invertits en els que les atencions dels pares, 

avis i oncles es dirigeixen exclusivament a aquest únic fill. 

La família és el sistema de relacions fonamentalment afectives, present en totes 

les cultures, en què l’ésser humà roman un temps crucial en el seu desenvolupament 

en el qual passa per diferents fases evolutives (neonat, infant 

i adolescent). 

Una de les premisses bàsiques del model biopsicosocial afirma que els diferents 

subsistemes (el biològic, l’individual, el familiar, el comunitari, etc.) mantenen 

una relació d’influència recíproca, de manera que afecten tant en la salut 

com en la malaltia. L’experiència clínica recolza la hipòtesi que les famílies influeixen 

en la salut dels seus membres i, al mateix temps, s’hi veuen influïdes. 

Ens trobem, doncs, en un context on la família és la font principal de creences 

i pautes de comportament relacionades amb la salut. 

143

144 


Les tensions que pateix la família en les etapes de transició del cicle evolutiu 

poden manifestar-se en forma de símptomes. El matrimoni d’un dels fills, la mort 

d’un avi/àvia, la separació d’una parella, el naixement d’un fill, la jubilació, etc., 

són etapes normals del desenvolupament, però que, en moltes ocasions, poden 

afectar la salut d’algun dels seus membres. 

L’atenció familiar suposa un canvi en la pràctica diària del metge d’APS donat 

que passa de centrar la seva estratègia individual a la familiar i comunitària; 

o sigui, passa del problema individual al de la família, però sense allunyar-se de 

l’entorn social i la comunitat on es troba immers el grup familiar. 

Per poder donar resposta a aquesta atenció caldrà que el professional tingui 

coneixements sobre demografia familiar, cicle vital de la família, anàlisi de la 

xarxa, recolzament social de què disposa, etc. Perquè el metge faci orientació 

familiar serà imprescindible adoptar una nova actitud que li permeti apreciar, 

en el seu treball diari, que darrere de cada pacient que consulta hi ha una família, 

on probablement es trobi la clau que faciliti la resolució de molts problemes. 

El metge de família per orientar la seva tasca clínica cap a la família hauria 

de tenir coneixements relatius a: 

1. La teoria sistèmica aplicada a la família. 

2. El cicle vital familiar, les seves crisis i les seves etapes. 

3. El diagnòstic estructural familiar. 

4. La utilització de genogrames en la pràctica clínica. 

S’han desenvolupat instruments de diagnòstic i mètodes d’avaluació que es 

poden aplicar a l’Atenció Primària: el test d’APGAR familiar, el cercle familiar, el 

genograma familiar i d’altres; tots són instruments que ajuden els professionals. 

TEORIA DELS SISTEMES GENERALS APLICADA A LA FAMÍLIA 

Des de la perspectiva de la teoria sistèmica, la família és alguna cosa més que 

un grup d’individus, donat que, com a sistema, existeixen en el seu interior un 

conjunt de pautes d’interacció estables que determinen la conducta dels individus 

que la componen. Si es té en compte la família com a sistema, el metge 

passa d’una visió lineal dels problemes de salut/malaltia a una visió circular d’aquests. 

Això l’ajuda a entendre moltes de les queixes somàtiques i problemes 

d’aparença orgànica com el resultat de determinades interaccions existents en 

l’interior del grup familiar. És doncs, per aquesta via que pot entendre que els 

símptomes individuals poden tenir una funció dins de la dinàmica familiar, entenent 

la persistència dels símptomes com una dificultat per part de la família per


adaptar-se a una determinada situació de canvi o per donar una solució a un 

determinat conflicte. 

CICLE VITAL FAMILIAR 

El fet de tenir coneixement dels processos emocionals propis de cada període de 

transició familiar permet als professionals entendre molts problemes dels consultants 

com a estratègies adaptatives disfuncionals i orientar les seves intervencions 

en el sentit d’afavorir el desenvolupament i l’evolució familiar. Atès que 

en aquestes etapes de transició augmenta la vulnerabilitat psicosocial, l’estrès 

patit per la família pot manifestar-se a través de símptomes físics en algun dels 

seus membres. 

El diagnòstic estructural és un model proposat per Minuchin, organitzat al 

voltant de quatre nocions bàsiques per als metges de família: patrons d’interacció, 

adaptació, subsistemes familiars i noció de fronteres. Ofereix esquemes 

explicatius aplicables a trastorns psicosomàtics i a d’altres problemes de salut 

observables en la pràctica mèdica. 

El genograma és una representació gràfica i al mateix temps és un sistema de 

registre molt útil per l’APS, ja que permet tenir una informació ràpida i clara de 

les relacions familiars i la seva evolució a través del temps. 

El genograma pot destacar les pautes familiars actuals i històriques. Les 

mateixes qüestions tenen tendència a aparèixer de generació en generació, tot i 

que la conducta pugui optar per una varietat de formes. En el genograma s’acostuma 

a cercar pautes de funcionament, relacions i estructures que continuen 

i s’alternen d’una generació a una altra. 

La teràpia familiar és la tècnica que explora i mira de modificar l’equilibri, 

quan hi ha una relació patògena entre els membres de la família, per a poder facilitar 

noves formes de relació. 

Els professionals d’Atenció Primària poden fer intervencions tenint en compte 

i implicant la família. Aquest abordatge permet diferents estadis d’implicació 

dels professionals, com s’explica a la Taula 12.4, on els quatre primers nivells 

corresponen a l’Atenció Primària i el cinquè nivell correspon a l’atenció especialitzada. 

Teràpia breu estratègica o de resolució de conflictes 

És una teràpia breu basada en la relació, que agafa elements del model dinàmic 

(la relació pacient-terapeuta), del model sistèmic (la importància de les relacions 

familiars) i del model cognitiu (valora les pròpies creences i pensaments); aplica 

145

146 


Taula 12.4. Nivells d’implicació o coneixement del professional sanitari 

envers la família 

1. Nivell mínim 

■ El focus és el pacient i el seu problema biomèdic 

■ La família solament es té en compte per qüestions pràctiques mèdiques o legals 

2. Més enllà de la informació i el consell mèdic 

El focus és biomèdic però el professional sanitari és conscient de la importància de 

la família en optimitzar el tractament mèdic 

■ És capaç d’identificar problemes familiars que alteren el tractament 

■ Està preparat per fer les derivacions a l’especialista de salut mental en aquests 

casos 

3. Suport i tacte 

El professional és més actiu en identificar problemes i emocions que acompanyen 

els problemes mèdics dels pacients i la família 

■ El consell està fet més a mida de les necessitats d’aquella família 

■ El professional es troba còmode canviant entre dades mèdiques, emocions 

i problemes familiars 

4. Avaluació sistemàtica i intervenció planificada 

■ El professional, que ha fet l’aprenentatge de les relacions familiars, és capaç 

d’avaluar el model familiar i la seva contribució en el problema i és capaç 

d’ocupar-se de les famílies en entrevistes estructurades per ajudar-les a 

reestructurar les relacions i promoure canvis. Aquesta intervenció seria efectiva 

en famílies ben estructurades que s’han desequilibrat i han perdut capacitats 

a causa de situacions puntuals de crisi 

■ El professional és més capaç d’identificar les arrels del problema i facilitar 

derivacions adeqüades 

5. Teràpia familiar 

■ Especialista en tractament de famílies 

■ Requereix formació específica i permet ocupar-se de les famílies amb problemes 

greus d’interacció 

Modificada de Lane Tanner MD, 1995. 

la teoria de la comunicació humana que considera el símptoma com una comunicació 

relacional disfuncional. 

Aquesta psicoteràpia intensifica la trobada entre pacient i terapeuta, i busca 

tenir la màxima influència possible sobre el pacient. També utilitza els recursos 

de la família per desbloquejar situacions. Les intervencions del terapeuta tenen


una càrrega emocional intensa, ja que busquen movilitzar el pacient o la família 

cap al canvi. Al principi poden ser més suaus i gradualment fer-se més exigents 

amb el pacient. El pacient es converteix en l’agent del seu propi canvi i el terapeuta 

també adopta un rol actiu dins l’entrevista, amb la intenció de crear una 

experiència emocional correctiva en el pacient. En el procés terapèutic es 

comença per avaluar i elaborar la demanda: 

■ Aclarir la demanda. 

■ Fer-ne la història clínica. 

■ Entendre el procés d’encallament del problema. 

■ Identificar els recursos personals i sociofamiliars. 

■ Consensuar criteris de canvi i millora. 

■ Dissenyar conjuntament el procés de canvi. 

Els elements de la intervenció terapèutica són: 

■ Identificar i fer una nova narració dels esdeveniments vitals. 

■ Fer una intervenció familiar, si es creu oportuna. 

■ Intervencions emocionals (validar l’expressió emocional, fer contenció emocional, 

assenyalar les resistències, utilitzar metàfores, demanar que el pacient 

faci un emociograma, etc.). 

■ Intervencions conductuals (donar tasques al pacient a curt i llarg termini, prescriure 

el símptoma fins a l’esgotament, rol-playing en la sessió, etc.). 

■ Intervencions cognitives (examinar opcions i alternatives amb avantatges 

i desavantatges, qüestionament de distorsions o creences negatives, descatastrofitzar, 

buscar excepcions del símptoma, etc.). 

Tècniques grupals. Tècniques de relaxació. 

Grups terapèutics. Grups d’autoajuda 

Las tècniques grupals són totes les tècniques amb finalitat terapèutica que poden 

ser aplicades a un grup de pacients. Els grups serveixen per reforçar el suport 

social amb altres persones afins a la seva problemàtica. Les més utilitzades 

a l’Atenció Primària són les tècniques de relaxació i els grups terapèutics. 

Les tècniques de relaxació normalment s’apliquen en mòduls d’unes deu sessions 

d’una hora de durada, en grups de 8 a 12 pacients, en les quals es fa 

un entrenament de respiració profunda, exercicis de visualització i relaxació 

muscular progressiva. Són útils en pacients amb trastorns d’ansietat i somatitzadors. 

El personal d’infermeria pot entrenar-se i aplicar aquesta tècnica a 

l’Atenció Primària. 

147

148 


Els grups terapèutics a l’Atenció Primària tenen una orientació psicoeducativa, 

ensenyen a distingir els símptomes i controlar-los (en crisis de pànic), a relacionar 

els símptomes somàtics amb el patiment mental, remarquen mides higièniques 

de reducció de l’estrès, etc. Poden estar dirigits per un metge i/o un 

infermer amb un entrenament previ. S’aconsella comptar amb dos coterapeutes 

per portar el mateix grup de pacients, un dirigeix el grup i l’altre fa d’observador. 

Els grups d’ajuda mutua i les associacions de salut són formes associatives 

que se situen en una posició entre l’autoatenció domèstica i els dispositius sanitaris 

institucionalitzats. 

Els grups d’ajuda mútua desenvolupen formes horitzontals d’ajuda recíproca, 

crean un espai d’autocura i d’autoatenció. La confiança del grup es construeix 

sobre la identificació basada en la història compartida d’un mateix problema. 

A partir d’aquí el grup descriu la seva pròpia identitat, redefineix el problema 

compartit i fa possible reformular la identitat deteriorada dels seus membres 

sobre altres paràmetres. Es considera un grup d’ajuda mútua el que funciona 

sense professionals. Des de l’Atenció Primària es pot informar o suggerir la participació 

a alguns pacients afectats. 

Les associacions de salut estan formades habitualment per familiars que poden 

considerar-se coafectats i per professionals. En alguns casos els professionals 

són els fundadors i/o dirigents. Hi ha associacions que agrupen afectats i familiars. 

Es financen mitjançant subvencions públiques. Les associacions més 

habituals pertanyen al camp de la salut mental. 

Evidència de l’efectivitat dels enfocaments psicoterapèutics 

Existeixen moltes dificultats per realitzar estudis d’efectivitat d’abordatges psicològics 

a l’Atenció Primària i també per interpretar els resultats. Però en el moment 

actual, extrapolant treballs del camp de la salut mental, les investigacions 

suggereixen que no és el tipus de teràpia el factor determinant de la millora dels 

pacients sinó les característiques dels terapeutes (Sloane et al, 1975; Shapiro DA 

et al, 1982). Així, Sloane et al van comparar la teràpia conductual i la psicoteràpia 

breu d’orientació psicoanalítica i no van trobar diferències en l’evolució dels 

pacients –en aquest cas tots els terapeutes tenien gran experiència–. Orlinsky 

i Howard van revisar 1.100 estudis durant 35 anys i van identificar cinc factors 

que es relacionaven amb l’èxit de la teràpia: 

■ El contracte terapèutic (si el pacient va a totes les visites). 

■ La implicació del pacient (quan el pacient assumeix un rol actiu i responsable 

sobre el procés).


■ L’aliança terapèutica (si hi ha empatia entre metge i pacient). 

■ L’actitud del pacient (si està obert a interpretacions i canvis). 

■ Les fites terapèutiques (si el pacient té expectatives realistes sobre la teràpia). 

Cap d’aquestes condicions es relacionava amb una teoria concreta sinó amb 

la relació professional establerta al llarg del tractament. 

Malgrat això, diversos autors (Mynors-Wallis M et al, 1992) assenyalen 

que els tractaments més directius (teràpies cognitivoconductuals i tècniques de 

resolució de problemes) poden ser més efectius i aplicables a l’Atenció 

Primària. 

Bibliografia 

1. Tizón García JL. Atención primaria en salud mental y salud mental en atención primaria. 

Barcelona: Doyma, 1992. 

2. Comisión de Salud Mental Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. Médico 

de cabecera y Salud Mental. Barcelona: EdiDe, 1996. 

3. Corney R. El consejo terapéutico (counselling) en el manejo de la enfermedad mental. 

A: Vázquez-Barquero JL. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 

1998. 

4. Bimbela JL. El counseling en atención primaria. FMC 1998; 5 (10): 627-634. 

5. Dietrich G. Psicología general del counseling. Teoría y práctica. Biblioteca de psicología 

n.º 142. Barcelona: Herder, 1986. 

6. MCDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientación Familiar en Atención Primaria. 

Manual para médicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1990. 

7. Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Curso Atención a la familia en 

la práctica clínica. Barcelona: Doyma, 2000; 7 (9). 

8. NardoneG, Giannotti E, Rocchi R. Modelos de familia. Barcelona: Herder, 2003. 

9. Jarabo Crespo Y, Vaz Leal FJ. Técnicas de entrevista familiar en Atención Primaria. Medifam 

1996: 6 (6); 364-371. 

10. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979. 

11. Minuchin S, Fishman HC. Técnicas de terapia familiar. Buenos Aires: Paidós, 1984. 

12. García-Campayo J, Aseguinolaza L, Tazón P, Lasa G. Docencia en técnicas de comunicación 

y entrevista: necesidad de un modelo integrador. Aten Primaria 1994; 14: 

1088-1091. 

13. Vaz Leal FJ, Jarabo Crespo Y. A: Más allá de la demanda individual: atención familiar 

desde la Atención Primaria de Salud. Medifam 1995; 2: 87-93. 

14. Bellón Saameño JA, Vilchez Melgarejo JL, Zafra Pérez JJ. Intervención familiar simple: 

una herramienta al alcance del médico de família. Medifam 1995; 3: 150-155. 

15. Luque Sánchez M, Romero Ortega R, Moreno Corredor A, Crisis familiar en la fase de 

formación del ciclo vital. Medifam 1995; 5 (4): 203-207. 

149

150 


16. Lane Tanner MD: Training for family oriented pediatric care.The Pediatric Clinics of 

North America 1995; 42: 193-201. 

17. Fernández Liria A. La práctica de la psicoterapia. Bilbao: Desdee, 2001. 

18. Real Pérez M, Rodríguez-Arias Palomo JL, Cagigas Viadero J, Aparicio Sanz MM, Real 

Pérez MA.Terapia familiar breve: una opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes 

en atención primaria. Aten Primaria 1996; 17(4): 241-246. 

19. Rodríguez-Arias Palomo JL, Real Pérez M, Castillo Oti JM, Real Pérez MA. Psicoterapia 

familiar breve. Cómo facilitar el cumplimento terapéutico a través de la modalidad de 

cooperación de los pacientes. Aten Primaria 2001; 27 (7): 514-520. 

20. García-Campayo J, Claraco Vega LM, Tazón P, Aseguinolaza L. Terapia de resolución 

de problemas: psicoterapia de elección para atención primaria. Aten Primaria 1991; 

24 (10): 594-601. 

21. Silverman PR. Mutual Help Grups; Organition and Development. Londres: Sage, 1980. 

22. Menendez EL. El modelo médico hegemónico: transacciones y alternativas hacia una 

fundamentación teórica del modelo de autoatención en salud. Arxiu d’etnografia de 

Catalunya 1984; 3: 83-119. 

23. Sloane R, Staples F, Cristol A,Yorkstone N,Whipple K. Psychotherapy versus behaviour 

therapy. Cambridge MA: Harvard University Press, 1975. 

24. Shapiro DA, Shapiro D. Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A replication 

and refinement. Psychological Bulletin 1982; 92: 581-604. 

25. Orlinsky D, Howard K. Process and outcome in psychotherapy. A: Handbook of psychotherapy 

and behaviour change. 3.ª ed. Nova York: Wiley, 1986. 

26. Mynors-Wallis M, Gath D. Brief psychological tratments. International Review of Psychiatry 

1992; 4: 301-306.


13. TRACTAMENT 

PSICOFARMACOLÒGIC 

DELS TRASTORNS MENTALS 

A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

Manel Márquez i Rowe 

Els trastorns depressius, els trastorns d’ansietat i els trastorns adaptatius amb 

ansietat i depressió són els trastorns mentals més prevalents en la població general 

i l’Atenció Primària. Per tant, els antidepressius i els ansiolítics (bàsicament 

les benzodiazepines) seran els tractaments farmacològics més utilitzats a l’Atenció 

Primària. A més d’aquests dos grans grups de psicofàrmacs, pot ser útil un 

cert coneixement d’alguns altres fàrmacs psicotrops, en especial alguns antipsicòtics 

i anticomicials. 

Antidepressius 

Els antidepressius (AD) es poden considerar eficaços, de manera general i tenint 

en compte les metaanàlisis sobre assajos clínics, en un 50-70% de les depressions. 

Respecte a altres patologies en les quals són també efectius (pànic, TOC, 

fòbia social, etc.), aquests percentatges són similars, o a vegades més alts (70- 

80% en el cas del pànic). Considerant aquesta elevada efectivitat i l’ampli espectre 

d’indicacions, a més de l’alta prevalença dels trastorns depressius i d’altres 

trastorns mentals afectius o d’ansietat, no és d’estranyar l’ús considerable que 

es fa d’aquests fàrmacs. A més, s’ha de tenir en compte que la major part de les 

depressions no les tracten els psiquiatres sinó els metges d’Atenció Primària, i 

que la capacitat de detecció de la depressió per part d’aquests professionals ha 

millorat i continua millorant. Aquests factors explicarien, en gran part, el progressiu 

augment de la prescripció d’AD des de l’àmbit de l’Atenció Primària. 

Existeixen actualment nou famílies d’AD, tal i com es reflecteix a la Taula 

13.1. 

QÜESTIONS BÀSIQUES PER A L’ELECCIÓ D’UN ANTIDEPRESSIU 

■ Cap AD s’ha demostrat definitivament superior a la resta. 

– Aquesta afirmació està basada en assajos clínics ben dissenyats i amb mostres 

àmplies de pacients. 

151

152 


Taula 13.1. Famílies d’antidepressius existents en l’actualitat 

ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina 

ADT imipramina, clomipramina, amitriptilina, maprotilina, etc. 

NaSSA mirtazapina, mianserina 

ISRN reboxetina 

IRSN venlafaxina 

Antagonistes 5HT2 nefazodona*; trazodona 

IMAO tranilcipromina, fenelzina* 

RIMA moclobemida 

IRND bupropion* 

Altres hipèric 

ISRS: inhibidors selectius de la recaptació de serotonina; ADT: antidepressius tricíclics; NaSSA: antidepressius 

noradrenèrgics i selectius serotoninèrgics; ISRN: inhibidors selectius de la recaptació de noradrenalina; 

IRSN: inhibidors de la recaptació de serotonina i noradrenalina; Antagonistes 5HT2: antagonistes del 

receptor serotoninèrgic tipus 2; IMAO: inhibidors de la monoaminooxidasa; RIMA: inhibidors selectius de 

la MAO-A; IRND: inhibidors de la recaptació de noradrenalina i dopamina. 

*Fenelzina i nefazodona ja no es comercialitzen a l’Estat espanyol; respecte a bupropion, només s’ha 

comercialitzat per a la síndrome d’abstinència a la nicotina. Tant la nefazodona com el bupropion estan 

àmpliament utilitzats a Estats Units, i la fenelzina era molt utilitzada pels psiquiatres espanyols fins a la 

seva retirada del mercat. 

– Hi pot haver excepcions en comparacions més pormenoritzades, tot i que 

aquestes tampoc estan definitivament demostrades (p. ex., possible superior 

efectivitat d’ADT o venlafaxina en depressions greus). 

– Aquesta afirmació no és, evidentment, vàlida per a cada pacient concret, on 

un AD es revela amb freqüència superior a un altre. 

■ Cap AD s’ha demostrat més ràpid que la resta. 

– La latència de l’inici d’acció dels AD (de 2-3 setmanes) continua sent una assignatura 

pendent. 

– Malgrat els esforços d’alguns investigadors en demostrar-ho, no hi ha cap 

evidència clara que cap AD sigui més ràpid en l’inici de l’acció. 

■ No existeix cap predictor de resposta per decidir l’elecció de l’AD. 

– No s’ha pogut demostrar clarament cap predictor clínic de resposta a un AD 

o a un altre. Sí que hi ha dades que apunten a alguns predictors, però falten 

més proves (p. ex., millor resposta de la depressió malencònica a ADT; 

pitjor resposta de la depressió atípica a ADT i millor a ISRS o IMAO). 

– No s’ha pogut demostrar cap predictor de resposta de tipus biològic (metabòlits 

en orina, en sang, EEG, etc.).

Tractament psicofarmacològic dels trastorns mentals a l’Atenció Primària 

– Els darrers estudis també han posat en dubte que la bona resposta prèvia a 

un AD sigui predictora de bona resposta al mateix AD (hipòtesi de la dessensibilització). 

FAMÍLIES D’ANTIDEPRESSIUS 

INHIBIDORS SELECTIUS DE LA RECAPTACIÓ DE SEROTONINA (ISRS): 

FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, CITALOPRAM I SERTRALINA 

Els ISRS s’han convertit en els AD més utilitzats, i això tant en l’àmbit d’Atenció 

Primària com de l’atenció especialitzada. Se suposa que aquest fet està justificat 

per raons purament clíniques. La causa d’aquest èxit depèn fonamentalment 

d’una conjunció d’avantatges d’aquesta família de fàrmacs.Tanmateix, no s’hauria 

d’oblidar que presenten també inconvenients, a vegades greus. 

AVANTATGES GENERALS 

a) Perfil favorable d’efectes secundaris. 

Els ISRS són habitualment ben tolerats, i això té importància sobretot per facilitar 

el compliment a llarg termini, és a dir, els tractaments de manteniment. 

b) Seguretat en la sobredosi. 

El risc molt baix (quasi nul) de letalitat en cas de sobredosi no hauria mai de 

ser infravalorat, si es té en compte l’elevada incidència de sobreingestes 

medicamentoses en pacients amb trastorns psiquiàtrics. 

c) Fàcil maneig. 

La facilitat per dosificar els ISRS, en concret, el fet que la dosi eficaç sigui habitualment 

la dosi inicial (que sol consistir en un comprimit diari), és essencial 

per evitar una de les principals causes de falta de resposta a un fàrmac, la infradosificació. 

d) Ampli espectre d’acció. 

Aquest ampli espectre s’explica pels mecanismes d’activació d’unes vies (les 

serotoninèrgiques) que conformen un sistema modulador inespecífic de molts 

circuits diferents del sistema nerviós central. 

INCONVENIENTS GENERALS 

a) Existència d’efectes secundaris no menyspreables. 

Els més freqüents són molèsties gàstriques, inquietud i insomni, disfunció sexual 

i cefalees. Sovint aquests efectes no són tolerats pels pacients. L’insomni 

o la disfunció sexual poden ser més molestos que els efectes anticolinèrgics o 

la hipotensió ortostàtica. 

153

154 


b) Interaccions medicamentoses que cal tenir en compte. 

Els ISRS solen inhibir els citocroms P450 del sistema oxidatiu hepàtic. Això fa 

que, en teoria i, a vegades, encara que amb poca freqüència, a la pràctica, 

presentin interaccions amb fàrmacs metabolitzats per aquests enzims. 

c) Problemes observats recentment. 

Tant la pràctica clínica com alguns estudis controlats han revelat alguns problemes 

dels ISRS no coneguts al principi: augmenten el risc de caigudes en la 

gent gran, són antiagregants plaquetaris i poden augmentar el risc d’hemorràgia 

digestiva si s’administren juntament amb AINE, i poden provocar 

augment de pes a llarg termini. 

MANEIG I DOSIFICACIÓ 

a) Gràcies a la seva vida mitja més aviat llarga, els ISRS es poden administrar un 

sol cop al dia. És habitual que la presa sigui al matí, excepte la fluvoxamina, que 

sol donar-se a la nit per ser més sedant que els altres. Es pot donar d’entrada la 

dosi habitualment efectiva, encara que per precaució es podria indicar la meitat 

de la dosi durant els primers 2 o 3 dies. Aquesta precaució és sobretot recomanable 

quan la indicació és un trastorn de pànic, ja que aquests pacients són més 

sensibles a l’efecte secundari d’inquietud; en aquest cas el pas de la meitat de 

la dosi a la dosi efectiva es podria fer una mica més lenta (8-10 dies). 

b) Les dosis diàries habitualment efectives són citalopram 20 mg; fluoxetina 

20 mg; fluvoxamina 50-100 mg; paroxetina 20 mg; sertralina 50-100 mg. 

c) Alguns pacients requereixen dosis més altes per respondre al tractament. Cal 

recordar que aquests pacients existeixen, però que són una minoria. Aquest 

fet es deu principalment a diferències farmacocinètiques (p. ex., metabolitzadors 

lents). 

Aquestes dosis altes d’ISRS són aproximadament el doble de la dosi habitualment 

efectiva. Normalment ja no s’obté més resposta a dosis encara més 

altes (amb l’excepció del TOC i la bulímia). 

DIFERÈNCIES ENTRE ELS ISRS 

Els ISRS són semblants, però no iguals. Hi ha estudis que mostren que pacients 

que no toleren un ISRS sí que en toleren un altre, i també hi ha estudis que 

mostren (tot i que no són controlats) que pacients que no responen a un ISRS 

sí que responen posteriorment a un altre. Aquestes són evidències clíniques. 

Però també se sap que el perfil receptiu no és exactament el mateix per als cinc 

ISRS. La potència d’inhibició, així com la selectivitat per a la inhibició de la


bomba de recaptació de serotonina, és molt diferent per a les cinc molècules. 

Igualment, la inhibició de la bomba de recaptació de noradrenalina no és 

menyspreable per a fluoxetina i paroxetina, així com tampoc ho és la inhibició 

de la bomba de recaptació de dopamina en el cas de sertralina. La paroxetina 

bloqueja moderadament els receptors anticolinèrgics muscarínics, i la sertralina 

té afinitat pel misteriós receptor sigma. D’altra banda, hi ha grans diferències 

quant a la inhibició dels diferents citocroms P450, o quant a la inhibició de 

l’òxid nítric sintetasa. 

Aquestes diferències biològiques tindrien les següents implicacions en la clínica: 

■ Fluoxetina (Fluoxetina EFG, Prozac ® , Reneuron ® , Adofen ® , Nodepe ® ). Té una 

vida mitja molt llarga, amb l’avantatge de poca incidència de síndrome de retirada 

i l’inconvenient d’acumulació. Sembla més aviat activador, pot disminuir 

la gana a curt termini, i no té un perfil òptim d’interaccions. Sembla igual d’efectiva 

la presentació setmanal de 90 mg. 

■ Paroxetina (Paroxetina EFG, Seroxat ® , Frosinor ® , Motivan ® , Casbol ® ). Té un 

perfil potser més aviat sedant. Malgrat que el seu perfil d’efectes secundaris, 

d’interaccions i el risc de síndrome de supressió no és dels més favorables, hi 

ha gran quantitat d’estudis que n’avalen l’efectivitat en diversos trastorns. 

■ Citalopram (Citalopram EFG, Seropram ® , Prisdal ® , Genprol ® ). És el més selectiu. 

Té una bona tolerabilitat i el millor perfil d’interaccions. No és especialment 

sedant ni activador. Sembla que el seu isòmer, escitalopram, té encara 

millor tolerabilitat. 

■ Fluvoxamina (Dumirox ® ). És el més sedant. Tot i que el seu perfil d’efectes secundaris 

i d’interaccions no és dels millors, està indicat quan es precisa un AD 

d’efecte sedant i sobretot quan hi ha insomni. 

■ Sertralina (Setralina EFG, Besitran ® , Aremis ® ). La seva tolerabilitat és bona, 

així com el perfil d’interaccions. És més aviat neutre, o lleugerament activador. 

INDICACIONS 

■ Trastorns depressius. Són efectius tant per al tractament dels episodis depressius 

com per a la prevenció de recaigudes i recurrències. 

■ Trastorn de pànic. Es pot afirmar que els ISRS s’han convertit en els fàrmacs de 

primera elecció (cal recordar que a l’inici del tractament pot ser útil la combinació 

d’una BZP). 

■ Trastorn d’ansietat generalitzada. Només la paroxetina té la indicació aprovada. 

En casos de tractaments llargs de l’ansietat, els ISRS tenen evidents 

avantatges. 

■ Fòbia social. Només la paroxetina té la indicació aprovada. 

155

156 


■ Trastorn obsessivocompulsiu. En aquesta patologia solen ser necessàries dosis 

de fins tres i quatre vegades la dosi habitual antidepressiva. 

■ Trastorn d’estrès posttraumàtic. Només la sertralina té la indicació aprovada. 

■ Bulímia nerviosa. Només la fluoxetina té la indicació aprovada. Els ISRS són 

efectius en disminuir el nombre i intensitat dels afartaments. També se solen 

requerir dosis més altes (dobles o triples). 

ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS (ADT): IMIPRAMINA (Tofranil ® ), 

CLOMIPRAMINA (Anafranil ® ), AMITRIPTILINA (Tryptizol ® ), 

MAPROTILINA (Ludiomil ® ), ETC. 

a) Els ADT tenen l’avantatge que en depressions greus poden ser més efectius 

que altres AD. Alguns pacients poden respondre a aquests AD quan no han 

millorat amb altres, i aquesta és avui la pràctica de molts psiquiatres, que els 

utilitzen com a AD de segona o tercera elecció. Quant a les indicacions, un 

altre avantatge és que semblen ser els més útils en els trastorns per dolor, a 

dosis baixes (per ex., l’amitriptilina). Per tractar l’insomni primari, en administració 

única nocturna, també són efectius. 

b) Els dos principals problemes dels ADT són: 

■ Com que són mal tolerats a dosis altes, sovint s’infradosifiquen. Això succeeix 

especialment a l’Atenció Primària, i és una causa freqüent que el pacient 

no millori o millori insuficientment. 

■ Són letals en sobredosi, pel seu estret marge terapèutic i la seva toxicitat 

cardíaca. El nombre de morts per suïcidi amb ADT avui dia és molt alt. 

c) Tot i que els ADT han quedat desplaçats, sobretot per aquestes raons i probablement 

també per les pressions del mercat, poden continuar tenint el seu lloc en 

l’àmbit de l’Atenció Primària, sempre que es recordi que són fàrmacs amb una 

corba dosi-resposta ascendent. En el cas de la imipramina, per exemple, molts 

malalts no milloraran fins que no prenguin una dosi entre 200 i 300 mg/dia. 

NOUS ANTIDEPRESSIUS 

NASSA: MIRTAZAPINA (Rexer ® , Vastat ® ) 

És un AD de mecanisme d’acció diferent a tots els altres (bloqueja un adrenoreceptor 

presinàptic i dos receptors serotoninèrgics postsinàptics), de manera 

que acaba essent un AD dual (serotoninèrgic i noradrenèrgic), sense efectes 

secundaris gàstrics o sexuals, i amb propietats ansiolítiques i hipnòtiques. Com 

a efecte secundari més problemàtic figura l’augment de la gana i del pes. Es 

recomana l’administració única nocturna. El rang de dosi és bastant estret:


30 mg/dia, o fins a 45 mg/dia màxim. És segur en sobredosi i té un bon perfil 

d’interaccions. 

MIANSERINA (Lantanon ® ) 

És un AD similar a la mirtazapina tant en estructura química com en mecanisme 

d’acció. Una diferència és que no bloqueja els receptors serotoninèrgics postsinàptics, 

i podria tenir, per tant, més efectes secundaris. També té un bon perfil 

d’interaccions. Es recomana la dosi única nocturna pel seu efecte sedant, i és important 

recordar que el seu rang terapèutic és de 60 a 90 (o 120) mg/dia. 

ISRN: REBOXETINA (Irenor ® ) 

És un inhibidor selectiu de la recaptació de noradrenalina, de manera que té una 

acció molt adrenèrgica que li confereix avantatges i inconvenients: és un fàrmac 

activador que pot millorar a pacients que no milloren amb ISRS, però pot ser mal 

tolerat per provocar inquietud, insomni, tremolor o taquicàrdia. Per això és recomanable 

augmentar la dosi de forma lenta. La pauta és de dos comprimits de 

4 mg al dia, repartits al matí i migdia, amb poca necessitat d’augmentar la dosi. 

No sol donar molèsties gàstriques ni sexuals, i té poques interaccions. 

IRSN: VENLAFAXINA (Vandral ® , Dobupal ® ) 

És un inhibidor dual de la recaptació de serotonina i noradrenalina, l’igual que els 

AD tricíclics, però sense efectes anticolinèrgics ni cardíacs. És segur en sobredosi i 

té un bon perfil d’interaccions. La seva tolerabilitat és millor en la forma retard. A 

dosis baixes (75 mg/dia) es comporta com un ISRS, en augmentar la dosi, fins a un 

màxim de 375 mg/dia, va guanyant en efectivitat (és a dir, a diferència dels ISRS o 

els altres nous AD, té una corba dosi-resposta ascendent). És un AD també indicat 

en l’ansietat generalitzada, i el seu espectre d’accions sembla similar al dels ISRS. 

Com a única precaució, s’ha de vigilar que en alguns pacients, i a dosis altes, no 

provoqui un augment de la pressió arterial (aquest efecte és dosi-depenent). 

ANTAGONISTES 5HT2: TRAZADONA (Deprax ® ) 

Actua de manera diferent a altres AD (és un blocador dels receptors serotoninèrgics 

tipus 2); és bastant sedant i provoca hipotensió ortostàtica, però fora d’això 

té una bona tolerabilitat. S’utilitza més com a hipnòtic a dosis de 50-100 mg. 

Com a antidepressiu la dosi és de 200-400 mg/dia. 

RIMA: MOCLOBEMIDA (Manerix ® ) 

És un AD de tipus inhibidor de la MAO (IMAO) que actua de forma reversible 

i selectivament sobre la MAO-A, per la qual cosa se l’anomena RIMA (segons les 

157

158 


sigles angleses). És molt important tenir en compte que, com a RIMA que és, no 

interacciona de forma perillosa amb la tiramina dels aliments i begudes o amb 

substàncies adrenèrgiques, i que, per tant, no cal adoptar les precaucions clàssiques 

dels IMAO. D’altra banda, és un AD amb una bona tolerabilitat i un bon 

perfil d’interaccions, i una adequada eficàcia antidepressiva si s’utilitzen dosis 

correctes (600 mg/dia com a mínim). 

IMAO: TRANILCIPROMINA (Parnate®) 

Roman al mercat un IMAO clàssic, la tranilcipromina, amb la qual sí s’han de seguir 

les precaucions de fer una dieta exempta d’aliments rics en tiramina (formatges, 

faves, plàtan, etc.) i de vigilar les interaccions amb fàrmacs adrenèrgics. 

L’ús d’aquest AD hauria de quedar reservat a l’especialista. 

ALTRES: HYPERICUM PERFORATUM (HERBA DE SANT JOAN) 

Conté diversos components que poden ser principis actius, com per exemple, la 

hipericina. Sembla que el mecanisme d’acció sigui una inhibició de la recaptació 

de serotonina, i encara està en discussió si existeix o no inhibició de la MAO. 

S’han dut a terme bastants assajos clínics controlats que indiquen que l’hipèric 

té eficàcia antidepressiva. De totes maneres, sembla que aquesta eficàcia 

només valdria per a depressions lleus o moderades. A més, la major part d’aquests 

assajos han rebut crítiques metodològiques. 

La tolerabilitat de l’hipèric és bona. Els efectes secundaris més freqüents són 

molèsties digestives, fatiga, i fotodermatitis. El perfil d’interaccions es considerava 

bo, fins que es va observar que és un inductor enzimàtic del citocrom P450- 

3A4, amb la qual cosa poden perdre efecte alguns fàrmacs com, per exemple, els 

inhibidors de la proteasa en pacients amb sida. També sol recomanar-se no 

combinar-lo amb ISRS pel risc de síndrome serotoninèrgic. Com que és un fàrmac 

que es compra sense recepta és bo preguntar al pacient si està prenent 

alguna medicina natural. 

La dosificació pot ser un problema, a causa de la variabilitat dels preparats. 

Les dosis típiques són de 900-1.800 mg/dia de tota l’herba, o 0,2-1 mg/dia d’hipericina. 

Es pauta 2-3 vegades al dia, i és convenient augmentar-ne la dosi de 

manera esglaonada. Té la mateixa latència d’acció que tots els AD. 

ASPECTES BÀSICS DEL MANEIG DELS ANTIDEPRESSIUS 

RESPOSTA 

Sol començar a les 2-3 setmanes, però pot trigar fins a 4-5 setmanes. Si a les 5 setmanes 

no hi ha hagut resposta, es pot pensar que no serà efectiu. Si a les 4-5


setmanes comença a fer efecte, s’hauria d’esperar a les 8 setmanes per decidir si 

és o no efectiu. Pot ser que a les 4 primeres setmanes no hagi fet efecte, i que 

aquest es produeixi durant les 4 setmanes següents. 

Si l’espera és dubtosa, es pot fer un augment de la dosi, durant, per exemple, 

el segon mes. 

La resposta, o millora parcial, s’aconsegueix en 1-2 mesos. Però la remissió, o 

millora completa, sol arribar més tard, almenys als 3 mesos. 

La causa més freqüent de no resposta era, amb els ADT, la infradosificació. Infradosificar 

és rar amb els nous AD, excepte amb la venlafaxina, que pot arribar 

a ser efectiva només a dosis altes. 

Si un pacient no ha millorat gens amb un AD, el més lògic és suspendre’l i indicar-ne 

un altre. Si el pacient ha millorat parcialment, però no del tot, per exemple 

als 3 mesos, pot ser més raonable matenir-lo, o combinar un altre AD, o bé 

potenciar-lo amb un altre fàrmac. 

CANVI D’ANTIDEPRESSIU 

Es por intentar canviar un AD per un altre de la mateixa família, perquè a vegades 

és efectiu. Però sembla més raonable canviar a un AD d’una família 

diferent. 

COMBINACIONS D’ANTIDEPRESSIUS 

Combinar dos AD de la mateixa família no té gaire sentit; habitualment es combinen 

AD per aconseguir diferents mecanismes d’acció i per compensar efectes 

secundaris diferents. Normalment s’afegeix a l’ISRS un AD sedant de diferent 

mecanisme d’acció, administrat a la nit; la dosi del segon AD sol ser inferior a la 

dosi habitual, potser amb l’excepció de mirtazapina. 

POTENCIACIÓ DELS ANTIDEPRESSIUS 

La potenciació d’un AD consisteix en la combinació d’un fàrmac que no és per 

se antidepressiu. La més clàssica és la potenciació amb liti. És una indicació de 

l’especialista. 

DURADA DEL TRACTAMENT 

■ Tractament de continuació d’un episodi depressiu (prevenció de recaiguda): de 

6 a 12 mesos des que el pacient es troba eutímic. 

159

160 


■ Tractament de manteniment d’un trastorn depressiu recurrent (prevenció de 

recurrències o recidives): no hi ha criteris clarament establerts perquè falten estudis 

controlats a llarg termini. Pot variar entre un any i tota la vida. S’hauria d’individualitzar 

tenint en compte variables del pacient i de la malaltia: edat actual, edat 

d’inici, nombre de depressions i freqüència en els darrers anys, gravetat i conseqüències 

de les depressions, resposta als tractaments, criteri del propi pacient, etc. 

RETIRADA DE L’ANTIDEPRESSIU 

■ Molts AD provoquen una síndrome de retirada o de supressió (o d’abstinència). 

Cal prendre dues mesures: a) retirar-lo gradualment, i b) informar-ne al pacient. 

Els que més provoquen síndrome de retirada són els ADT, i, dels nous, la venlafaxina 

i alguns ISRS, especialment la paroxetina. Hi ha AD que rarament provoquen 

aquests símptomes; per exemple, la fluoxetina o la mirtazapina. Per a 

aquests segurament no cal prendre aquelles mesures, tot i que un excés de 

precaució no serà perjudicial. 

■ Els símptomes de supressió més freqüents amb els ISRS o la venlafaxina són 

físics: mareig, vertigen, alteracions de la marxa, cefalea, tremolor, nàusees; i 

psíquics: ansietat, irritabilitat, tristesa, ganes de plorar, idees de suïcidi. 

■ És molt important diferenciar entre una síndrome de supressió i una recaiguda 

(alguns símptomes són semblants), si es vol aconseguir retirar alguna vegada 

el tractament. A més d’algunes diferències de símptomes (per ex., els físics), 

el criteri temporal (quant triguen en aparèixer aquests símptomes) és el 

més útil per fer el diagnòstic diferencial. 

Ansiolítics i hipnòtics 

BENZODIAZEPINES 

Les benzodiazepines (BZP) són molècules que comparteixen totes el mateix mecanisme 

d’acció. Són fàrmacs agonistes gabaèrgics. 

UTILITAT 

Les BZP han estat i continuen sent el tractament farmacològic de primera elecció 

en els trastorns d’ansietat i en l’insomni. Són fàrmacs efectius, ràpids i segurs. 

Malgrat els seus problemes i diverses campanyes en contra, continuen figurant 

entre els fàrmacs més prescrits, sobretot a l’Atenció Primària, i això no 

obeeix ni a males pràctiques del metges ni a mals usos dels pacients. Les causes


més aviat estarien d’una banda, en la alta prevalença dels trastorns d’ansietat 

en la població general, i d’una altra, en l’efectivitat, seguretat i rapidesa d’acció 

abans esmentats. 

INDICACIONS 

a) Totes les BZP tenen accions ansiolítiques i, a mesura que s’augmenta la dosi, 

adquireixen propietats hipnosedants, després miorelaxants, i finalment anticonvulsants. 

Com a ansiolítics i hipnosedants, les BZP estan indicades en: 

■ Trastorn adaptatiu ansiós. 

■ Trastorn d’ansietat generalitzada. 

■ Trastorn de pànic. 

■ Insomni primari, insomni situacional. 

■ Simptomatologia ansiosa o insomni associats a altres trastorns psiquiàtrics 

o orgànics. 

b) El diferent perfil d’indicacions i accions de les BZP té relació amb una qüestió 

de dosi, com ja s’ha dit, però també amb una certa especificitat de recepció. 

Algunes BZP són més específiques per a unes accions que per a d’altres. 

■ Així, se solen classificar algunes BZP com a ansiolítiques i altres com a 

hipnòtiques, i així són comercialitzades. Per exemple: el lorazepam és més 

ansiolític i el lormetazepam més hipnòtic. 

■ També se solen considerar més miorelaxants el diazepam, el bromazepam i 

el tetrazepam, i més anticonvulsants el diazepam i el clonazepam. El clonazepam 

es considera d’elecció per a les mioclònies i per a la síndrome de les 

cames inquietes. 

■ És un tema de debat si l’alprazolam és més específic que altres BZP per al 

trastorn de pànic. No queda tan clar que pugui ser superior a altres BZP 

com el clonazepam, el diazepam o el lorazepam. 

DOSIFICACIÓ 

La dosificació de les BZP és absolutament individualitzada. S’han d’anar assajant 

augments o disminucions de dosis segons la intensitat de l’ansietat del pacient 

i segons la resposta. Pot ser útil educar bé el pacient en aquest tema perquè ell 

mateix acabi trobant la dosi òptima. 

Una manera fàcil de guiar-se és tenint en compte les presentacions de la BZP 

tal com està comercialitzada. Els rangs de dosi són sempre orientatius i solen ser 

molt amplis, així un pacient pot requerir 1 mg de lorazepam per millorar i un altre 

15 mg o més. 

161

162 


El marge terapèutic de les BZP és molt ampli. S’ha de recordar que són fàrmacs 

molts segurs, i que les sobredosis són rarament letals, si no s’acompanyen 

d’altres substàncies. 

EFECTES SECUNDARIS, CONTRAINDICACIONS, INTERACCIONS 

I PRECAUCIONS 

EFECTES SECUNDARIS 

Els més freqüents són somnolència i sedació, dificultat a la marxa, disminució 

del rendiment psicomotor, amnèsia anterògrada, risc de caigudes, debilitat 

muscular i depressió respiratòria. S’ha de tenir en compte les persones que condueixen 

i els ancians per al risc de caigudes. 

CONTRAINDICACIONS 

Les més rellevants són insuficiència respiratòria aguda o crònica descompensada, 

apnees del son (per l’administració nocturna) i miastènia greu. La letalitat 

per sobredosi és molt baixa (sol donar-se si hi ha combinació amb altres depressors 

respiratoris). 

INTERACCIONS 

Són principalment amb l’alcohol i qualsevol substància depressora del sistema 

nerviós central. Alguns fàrmacs que inhibeixen el metabolisme hepàtic, i sobretot 

els inhibidors del citocrom 3A4 (com alguns ISRS), augmenten els nivells 

plasmàtics d’algunes BZP (p. ex., de l’alprazolam). 

TIPUS DE BENZODIAZEPINES 

Hi ha diverses famílies de BZP segons l’estructura química, però són potser altres 

paràmetres els més útils a l’hora de classificar-les: 

■ Tipus de metabolització 

Totes són oxidades pels sistemes hepàtics dels citocroms P450, exceptuant el 

lorazepam, l’oxazepam i el lormetazepam. Els nivells plasmàtics d’aquestes no 

augmenten en cas de disminució del funcionament hepàtic, bé per l’edat, bé 

per hepatopatia. 

■ Vida mitja 

En el cas de l’administració continuada de BZP, la vida mitja es correspon amb 

la durada de l’acció. Es tendeixen a classificar les BZP en vida mitja ultracurta, 

curta, intermitja i llarga.


Segurament és a l’hora d’administrar una BZP com a hipnòtic quan es poden 

tenir més en compte aquestes diferències de vida mitja, per si es vol tractar 

més un insomni de conciliació o un insomni de manteniment o de despertar 

precoç. També variaran, segons la vida mitja, els efectes residuals diürns, que 

poden ser perjudicials o beneficiosos segons el cas. 

■ Velocitat d’absorció 

Aquest paràmetre és a vegades útil, sobretot per indicar BZP en cas d’urgències. 

El diazepam o el clozepat són especialment ràpids. 

L’absorció oral o sublingual de les BZP és bona, i en qualsevol cas millor que 

la intramuscular. Per tant, fins i tot en cas d’urgència és preferible la via oral a 

la intramuscular. 

A la Taula 13.2 es mostren les diferents BZP segons les seves propietats ansiolítiques/hipnòtiques 

i la vida mitja. 

PROBLEMES AMB L’ÚS CONTINUAT 

L’abús de les BZP per part dels pacients és poc freqüent. Sí que es pot observar 

en pacients amb abús d’alcohol o altres drogues, i en pacients amb trastorns 

greus de la personalitat. Fora d’aquests segments de població, ni els estudis ni 

la pràctica clínica apunten que l’abús de BZP sigui habitual. 

La tolerància no és un problema gaire habitual. L’experiència clínica ens sol 

indicar una diferència de comportament dels pacients respecte a les seves BZP: 

els pacients tendeixen a voler reduir o suprimir les BZP durant el dia, i són en 

canvi molt reacis a suprimir la BZP de la nit. Aquesta diferència té la seva lògica, 

i els metges l’hauran de tenir present en les seves decisions. 

Les BZP produeixen dependència física. Són factors de risc de dependència: la 

durada llarga del tractament, les dosis altes, la vida mitja curta de la BZP, els antecedents 

de dependència a l’alcohol o a d’altres drogues. 

La dependència implica l’existència de la síndrome d’abstinència en suprimir 

la BZP. Per tant, els factors de risc de la síndrome d’abstinència són els anteriorment 

esmentats. La síndrome d’abstinència inclou símptomes físics (tremolor, 

palpitacions, sudoració, nàusees, etc.) i psíquics (ansietat, inquietud motora, 

confusió, etc.). 

Per evitar o minimitzar una síndrome d’abstinència, la regla bàsica és disminuir-ne 

la dosi tan a poc a poc com es pugui, i com més gradualment millor. Se 

sol recomanar disminuir com a màxim un 10% de la dosi cada dia. A més, és 

essencial l’educació i la informació al pacient. 

163

164 


Taula 13.2. Classificació de les benzodiazepites segons les propietats 

ansiolítiques/hipnòtiques i la vida mitja 

BZP ansiolítiques BZP hipnòtiques 

D’acció curta Lorazepam Midazolam 

Orfidal ® , Idalprem ®, Dormicum ® 

Lorazepam EFG Triazolam 

Alprazolam Halción ® 

Alprazolam EFG ® , Lormetazepam 

Trankimazin ® Loramet ® , Noctamid ® , 

Oxazepam Aldosomnil ® , 

Adumbran ® Lormetazepam EFG 

Loprazolam 

Somnovit ® 

D’acció llarga Diazepam Flurazepam 

Valium ® , Diazepam Leo ® Dormodor ® 

Aneurol ® , Ansium ® , Quazepam 

Stesolid ® , Vincosedan ® , Quiedorm ® 

Pacium ® , etc. Flunitrazepam 

Clorazepat Rohipnol ® 

Tranxilium ® , Dorken ® 

Bromazepam 

Lexatin ® 

Ketazolam 

Sedotime ® , Marcen ® 

Clonazepam 

Rivotril ® 

Alprazolam retard 

Trankimazin retard ® 

També es pot primer canviar la BZP de vida mitja curta per una de vida mitja 

llarga, i una altra possibilitat és afegir durant la retirada un fàrmac ansiolític no 

benzodiazepínic que no produeixi dependència (v. «Ansiolítics i hipnòtics 

no benzodiazepínics). 

SÍNDROME DE REBOT 

És fonamental diferenciar la síndrome d’abstinència d’una recaiguda o d’un rebot. 

La síndrome de rebot és la reaparició dels símptomes originals, però amb


més intensitat (és típic l’insomni de rebot), i sol aparèixer de seguida que se suspèn 

el fàrmac. No és fàcil fer el diagnòstic diferencial, perquè els símptomes 

d’abstinència poden trigar uns dies en aparèixer en el cas de les BZP de vida mitja 

llarga. Com que l’abstinència o el rebot són transitoris i autolimitats, i no duren 

més d’uns pocs dies, és important fer aquest diagnòstic diferencial si es vol 

suprimir definitivament les BZP al pacient i no haver de reinstaurar-les pensant 

que es tracta d’una recaiguda. Sempre és fonamental informar bé el pacient sobre 

la naturalesa d’aquests símptomes de rebot, perquè faci l’esforç de suportarlos 

un temps curt. 

ANÀLEGS DE LES BENZODIAZEPINES: ZOLPIDEM (Stilnox ® , Dalparan ® ), 

ZOPICLONA (Datolan ® , Limovan ® ), ZALEPLON (Sonata ® ) 

Són tres molècules de propietats hipnòtiques que no tenen cap relació estructural 

amb les BZP: aquestes molècules tenen el mateix mecanisme d’acció que les 

BZP, ja que actuen en el lloc d’unió de les BZP al complex GABA. Tanmateix, són 

específiques del subtipus de receptor BZP1. Hi ha la hipòtesi que aquesta especificitat 

dóna una acció hipnòtica però no ansiolítica ni miorelaxant, i, a més, un 

potencial menor de dependència física. Aquesta hipòtesi, i sobretot l’última afirmació, 

està per demostrar, i de moment no sembla que a la pràctica clínica l’especificitat 

per als receptors BZP tipus 1 tingui una rellevància molt clara. Sí que 

podria ser que la tolerància o l’insomni de rebot siguin menors amb aquests fàrmacs 

que amb les BZP. 

Un aspecte destacable d’aquests fàrmacs és la seva vida mitja molt curta 

(en especial la del zaleplon), la qual cosa disminueix la probabilitat de sedació 

al matí. 

ANSIOLÍTICS I HIPNÒTICS NO BENZODIAZEPÍNICS 

Tot i que les BZP han de ser considerades com el tractament farmacològic d’elecció 

per a l’ansietat i l’insomni, altres fàrmacs poden ser efectius en aquestes indicacions. 

Són diversos els possibles motius pels quals aquests fàrmacs poden 

ser preferibles a les BZP: 

■ Per evitar els problemes de dependència. 

■ Per efectes indesitjats experimentats amb les BZP (com ara la sedació). 

■ Per elecció del propi pacient, és a dir, negativa del pacient a prendre BZP. 

■ Per aprofitar una altra acció del fàrmac (p. ex., l’acció antidepressiva). 

165

166 


ANTIHISTAMÍNICS 

Se n’utilitzen sobretot tres: la difenhidramina (Soñodor ® ) i la doxilamina (Dormidina 

® ) per a l’insomni, i la hidroxizina (Atarax ® ) per a l’ansietat. 

Tenen l’avantatge de no crear dependència física, i l’inconvenient que, 

probablement, no són tan efectius com les BZP. Un altre inconvenient és que 

tenen lleugers efectes anticolinèrgics. De totes maneres hi ha pacients que se’n 

beneficien. 

ANTIDEPRESSIUS 

Els AD poden ser bons hipnòtics en administració única nocturna, també amb independència 

que el pacient estigui o no deprimit. 

Els AD més utilitzats com a hipnòtics són: la trazodona, la mianserina, la mirtazapina, 

l’amitriptilina, la maprotilina i la fluvoxamina. Les dosis efectives solen 

ser una mica més baixes que les antidepressives, la meitat o un quart de la dosi. 

ANTIPSICÒTICS 

Aquest ús estaria només indicat per a pacients greus resistents, i per tant reservat 

als especialistes. Els fàrmacs més emprats serien l’olanzapina i la quetiapina. 

ANTICOMICIALS: GABAPENTINA (Neurontin ® ) 

Els anticomicials se solen utilitzar, a més de per al trastorn bipolar, en els trastorns 

del control d’impulsos. A més, alguns d’ells s’han revelat bons ansiolítics 

i hipnòtics. El fàrmac clarament més útil és la gabapentina, que a part d’efectiva 

resulta tenir un marge de seguretat ampli, una bona tolerabilitat i un bon 

perfil d’interaccions. La seva dosificació és, igual que amb les BZP, molt individualitzada; 

s’inicia amb 300-600 mg/dia i s’augmenta la dosi fins que hi hagi 

resposta. 

BETABLOCADORS: PROPRANOLOL (Sumial ® ) 

El propranolol és efectiu per tractar els símptomes físics adrenèrgics de l’ansietat, 

com el tremolor, la taquicàrdia i les palpitacions, o la sudoració. S’ha d’iniciar 

a dosis baixes (10-20 mg/dia) i anar-les augmentant fins que hi hagi 

resposta, normalment fins a un màxim de 120 mg/dia. També és útil en administració 

única preventiva una hora abans d’una execució (parlar en públic, tocar


un instrument en públic o anar a una reunió). S’ha de recordar que aquests fàrmacs 

no milloren els símptomes psíquics de l’ansietat, i que alguns pacients 

refereixen com a efecte advers una mena de letargia. 

La principal contraindicació és l’asma bronquial. D’altra banda, es continua 

discutint si els betablocadors poden provocar realment episodis depressius (és 

possible que en algun pacient la relació sigui clara). 

Antipsicòtics 

INDICACIONS DELS ANTIPSICÒTICS A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA 

Els antipsicòtics (AP), també coneguts amb el nom més clàssic i potser més inapropiat 

de neurolèptics, són fàrmacs que poden tenir indicacions en l’àmbit de 

l’Atenció Primària, i que per tant val la pena conèixer, per diverses raons: 

■ Són els fàrmacs d’elecció en l’esquizofrènia i en altres trastorns psicòtics. El pacient 

amb esquizofrènia és un pacient habitual a l’Atenció Primària, i és important 

conèixer els fàrmacs que li han estat indicats des de la xarxa de salut mental. 

■ S’utilitzen cada cop més en la profilaxi del trastorn bipolar (com a coadjuvants), 

així com en la potenciació d’antidepressius en depressions resistents 

i en el trastorn obsessivocompulsiu. Els seus usos també poden incloure l’ansietat 

i l’insomni resistents. 

■ En el trastorn per tics són els fàrmacs d’elecció. 

■ A dosis baixes o mitges són el tractament farmacològic d’elecció per al tractament 

dels símptomes psicològics i comportamentals de la demència (SPCD) 

en les dues classes més prevalents: la demència d’Alzheimer i la demència 

vascular. Els símptomes de les demències són els cognitius (que són els bàsics) 

i els no cognitius; aquests últims, que són els SPCD, són molt freqüents en totes 

les demències, i tenen a vegades tanta o més rellevància clínica que els cognitius. 

En la demència d’Alzheimer estan presents en més del 50% dels casos. Els 

símptomes més habituals són agressivitat, agitació, conductes desorganitzades 

o vagabunderia, deliris, al·lucinacions i falsos reconeixements. 

■ En el retard mental amb alteracions conductuals, la desinhibició o l’agressivitat 

són símptomes que també es beneficien dels AP. 

PRINCIPALS ANTIPSICÒTICS 

Es poden classificar en dos grans grups: els AP clàssics o convencionals, i els AP 

atípics o de segona generació (Taula 13.3). A més, s’han de considerar a part els 

AP en forma depot. 

167

168 


Taula 13.3. Antipsicòtics 

Antipsicòtics convencionals 

Incisius Sedants 

Antipsicòtics 

de segona generació 

Haloperidol Tioridazina Clozapina 

Meleril ® Leponex ® 

Trifluoperazina Levomepromazina Risperidona 

Eskazine ® Sinogan ® Risperdal ® 

Olanzapina 

Zyprexa ® 

Quetiapina 

Seroquel ® 

Amisulpride 

Solian ® 

Ziprasidona 

Zeldox ® 

ANTIPSICÒTICS CONVENCIONALS 

Els AP convencionals són o bé de tipus incisiu (és a dir, d’alta potència quant a les 

equivalències de dosis en mg) o bé de tipus sedant (o de baixa potència, sempre 

en el sentit d’equivalència en mg). Els AP incisius, com l’haloperidol o la trifluoperazina 

(Eskazine ® ), produeixen més efectes secundaris extrapiramidals però 

menys efectes anticolinèrgics, menys hipotensió ortostàtica i menys sedació que 

els AP sedants, com la tioridazina (Meleril ® ) o la levomepromazina (Sinogan ® ). 

A l’hora de triar algun d’aquests fàrmacs per a una persona gran amb demència, 

caldria tenir en compte aquest perfil diferencial d’efectes adversos. 

La dosificació en el pacient amb demència serà bastant individualitzada, segons 

la intensitat dels símptomes, l’edat del pacient i, sobretot, segons la resposta 

clínica a dosis creixents del fàrmac. 

ANTIPSICÒTICS ATÍPICS O DE SEGONA GENERACIÓ 

■ Els nous AP, dits de forma no molt apropiada atípics, tenen la particularitat bàsica 

de produir menys efectes extrapiramidals.Aquest és el principal criteri d’atipicitat; 

d’altres són poca tendència a produir hiperprolactinèmia (la risperidona no compleix 

aquest criteri); baixa incidència de discinèsia tardana; efectivitat en l’esqui-


zofrènia resistent (només la clozapina compleix aquest criteri); efectivitat en símptomes 

negatius i en símptomes cognitius (aquests són temes de controvèrsia). 

■ Els sis AP atípics (v. Taula 13.3) són molt diferents entre si. No se sap encara 

quin és el mecanisme d’acció que els fa atípics. 

■ Tots són en principi igual d’efectius, excepte la clozapina que ho és més. Es pot 

triar un o altre segons el perfil d’efectes secundaris, que és molt diferent entre 

tots ells. 

Un efecte d’interès pràctic pot ser el de la sedació. Així, l’olanzapina, la 

quetiapina i la clozapina són els més sedants. La risperidona i el amisulpride són 

més neutres. La ziprasidona, en canvi, és més aviat activador. 

La clozapina no pot ser receptada a l’Atenció Primària, a causa de l’efecte advers 

que l’ha convertida en un AP de com a mínim tercera elecció, malgrat ser, 

sens dubte, l’AP més efectiu: la incidència d’agranulocitosi és d’un 0,5-1%. De 

vegades és des de l’Atenció Primària d’on es vigila que no apareguin leucopènies 

o agranulocitosis. El pacient du sempre un carnet on es registren aquests 

valors. 

S’ha notificat recentment un augment de la incidència d’accidents vasculars 

cerebrals (AVC) i morts en pacients amb demència tractats amb olanzapina; per 

tant, malgrat l’efectivitat ja esmentada d’aquest fàrmac, el seu ús està desaconsellat 

en pacients grans amb demència; amb la risperidona s’ha notificat l’augment 

d’AVC, per tant, caldrà revisar-ne la indicació. 

ANTIPSICÒTICS DEPOT 

Els AP depot són aquells que existeixen en forma d’injectable d’alliberament 

prolongat. La durada d’acció sol ser entre les dues i quatre setmanes. La seva 

utilitat és la d’assegurar el compliment, utilitat que no s’hauria de menysprear. 

Els dos antipsicòtics depot clàssics són la flufenazina (Modecate ® ) i la pipotiazina 

(Lonseren ® ). 

Darrerament l’AP segurament més utilitzat ha estat el zuclopentixol (Clopixol 

® , Cisordinol Depot ® ), perquè sembla produir menys extrapiramidalisme que 

els altres. Aquest AP també existeix en una forma acufase, de durada d’unes 

72 hores, molt útil per aconseguir efectes ràpids. 

Recentment ha aparegut una forma de tipus depot de la risperidona, el Risperdal 

Consta ® , que combina els dos avantatges dels AP atípics i dels AP depot. 

A més, els nivells plasmàtics de risperidona presenten menys fluctuacions. 

169

170 


Eutimitzants (estabilitzadors de l’humor) 

■ Els eutimitzants o estabilitzadors de l’estat d’ànim són aquells fàrmacs que 

tenen un efecte tant de tipus terapèutic en fase aguda com de tipus preventiu 

en pacients amb trastorn bipolar. 

■ A més de tenir propietats preventives o estabilitzadores en pacients bipolars, 

alguns poden ser útils també en pacients depressius purs (unipolars) o en pacients 

amb trastorns de la personalitat que cursin amb oscil·lacions de l’estat 

d’ànim o amb dificultats en el control d’impulsos. 

■ Aquests fàrmacs són el liti i diversos antiepilèptics. Els antiepilèptics que tenen 

més evidència al seu favor són l’àcid valproic i la lamotrigina, seguits de la carbamazepina. 

Les evidències com a eutimitzants són contradictòries per al topiramat 

i negatives per a la gabapentina (però més positives en altres indicacions 

com el descontrol d’impulsos, l’ansietat o el dolor neuropàtic). 

CARBONAT DE LITI (Plenur ® ) 

■ És el fàrmac més conegut, amb una experiència d’ús i una evidència molt 

extenses. 

■ És efectiu en totes les indicacions esmentades. 

■ Es tracta d’un fàrmac amb un marge terapèutic molt estret, és inefectiu a nivells 

plasmàtics per sota de 0,6 mEq/l i resulta tòxic a nivells per sobre d’1,2 

(sobretot 1,5) mEq/l. 

■ Són signes de toxicitat: tremolor intens (no fi), alteracions de la marxa o de l’equilibri, 

alteracions del nivell de consciència. 

■ Són efectes secundaris freqüents o relativament freqüents: polidípsia-poliúria, 

tremolor fi, diarrees, augment de pes, hipotiroïdisme (clínic o subclínic). 

■ El liti no és un fàrmac tòxic a llarg termini, i no sembla que produeixi lesions 

renals al cap dels anys. 

■ La seva administració s’ha de fer almenys dos cops al dia, i són habituals entre 

2 i 4 comprimits de 400 mg al dia per assolir-ne nivells adequats. 

ÀCID VALPROIC (Depakine ® ) 

■ És un fàrmac de provada eficàcia en el trastorn bipolar, tot i que no és molt 

efectiu com a antidepressiu. 

■ El marge terapèutic és relativament estret, amb nivells terapèutics entre 50 i 

100 mg/ml. 

■ Són signes de toxicitat: tremolor, alteracions de la marxa, alteracions del nivell 

de consciència.


■ S’han de vigilar dos efectes adversos poc freqüents però potencialment greus: 

hepatopatia i depressió medular. 

■ S’ha d’administrar 2-3 cops al dia, o bé una sola vegada en la presentació crono. 

■ Les dosis habituals són entre 1.000 i 1.500 mg/dia. 

LAMOTRIGINA (Lamictal ® , Crisomet ® , Labileno ® ) 

■ Rigorosos assajos han demostrat recentment la seva eficàcia, i destaquen que 

és l’eutimitzant amb la més clara efectivitat com a antidepressiu. 

■ És un fàrmac ben tolerat, exceptuant que pot produir lesions cutànies, que a 

vegades poden ser molt greus (dermatitis exfoliativa, etc.). 

■ El marge terapèutic és ample, i no cal determinar-ne nivells plasmàtics. 

■ L’augment de la dosi s’ha de fer de manera molt lenta, cada dues setmanes 

(per tal de reduir el risc d’aparició dels problemes cutanis) fins, habitualment, 

200 mg/dia, en una sola presa diària. 

CARBAMAZEPINA (Tegretol®) 

■ No és un bon antidepressiu. 

■ Els efectes secundaris: somnolència, nàusees, mareig, visió borrosa són menys 

freqüents amb l’oxcarbazepina. 

■ Amb la carbamazepina s’ha de vigilar la toxicitat hepàtica i la toxicitat medular 

(hi ha un risc d’agranulocitosi d’un 1/100.000 tractats). 

■ La toxicitat es manifesta per diplòpia, atàxia i sedació. 

■ La carbamazepina és un potent inductor enzimàtic que pot influir en el metabolisme 

d’altres fàrmacs, com per exemple, els anticonceptius orals. Té el marge 

terapèutic estret, amb nivells plasmàtics entre 6 i 12 mg/ml. 

OXCARBAZEPINA (Trileptal ® ) 

■ L’oxcarbazepina és un anàleg de la carbamazepina que té metabòlits amb 

millor tolerabilitat i els efectes secundaris són menys freqüents. També influeix 

en el metabolisme del anticonceptius orals. No requereix fer determinacions 

de nivells plasmàtics. 

Bibliografia 

Monografies 

Schatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacología Clínica. 4a ed. rev. 

Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicació al castellà, 

2004). 

171

172 


Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Madrid: Médica Panamericana, 

2003. 

Stahl S. Psicofarmacología Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002. 

Comité de Consenso de Cataluña en Terapéutica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Recomendaciones 

Terapéuticas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999. 

American Psychiatric Association. Guías Clínicas para el Tratamiento de los Trastornos 

Psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica, 2003. 

Articles sobre temes específics 

Brown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to another? 

J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34. 

Burt V, Suri R,Altshuler L et al.The use of psychotropic medications during breast-feeding. 

Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009. 

Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refractory 

depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49. 

Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis and 

aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clinical 

trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279. 

Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxine, 

selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the treatment 

of depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther 

1999; 21: 296-308. 

Glassman A, O’Connor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresión mayor con sertralina 

en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288: 

701-709. 

Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premenstrual 

dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. 

Arch Fam Med 1999; 8: 328-332. 

Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled 

trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828. 

Kornstein S, Schatzberg A, Thase M et al. Gender differences in treatment response to sertraline 

versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1445- 

1452. 

Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depression 

be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740. 

Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatment 

of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, doubleblind 

study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359.


Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptiline 

in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291. 

Schatzberg A (ed.). Síndrome de discontinuación de los antidepresivos. J Clin Psychiatry 

1997; 58 (7). 

Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing major 

depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28. 

Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J 

Psychiatry 2002; 159: 2055-2061. 

Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry 

1996; 153: 737. 

Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann 

Neurol 1983; 13: 462-465. 

Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in randomized 

controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24. 

173

174 


14. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC 

DELS TRASTORNS MENTALS 

EN SITUACIONS ESPECIALS 

Manel Márquez i Rowe 

Maneig de psicofàrmacs durant l’embaràs i la lactància 

S’ha de tenir sempre en compte la recomanació general d’evitar en la mesura del 

possible l’administració de fàrmacs durant l’embaràs. Malgrat tenir en compte 

aquesta recomanació, val a dir que els psicofàrmacs, de manera general, són bastant 

segurs durant l’embaràs. L’única excepció seria el liti i alguns antiepilèptics. 

En el cas d’haver d’iniciar un tractament amb psicofàrmacs durant l’embaràs, 

es recomenable fer-ho a l’atenció especialitzada. 

ANTIDEPRESSIUS DURANT L’EMBARÀS 

L’ús d’antidepressius (AD) durant el primer trimestre d’embaràs no augmenta el 

risc de malformacions. 

Semblen igualment segurs els AD tricíclics, amb els quals hi ha una àmplia experiència 

d’ús, com els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina (ISRS), 

amb els quals el nombre de casos exposats ja és també molt alt.Tots els ISRS semblen 

igual de segurs. Els casos d’exposició creixent a AD més nous, com ara la venlafaxina, 

també està apuntant a la seva absència de teratogènia, encara que la 

poca experiencia d’ús aconsellaria ser caut en la seva utilització. 

En canvi, sí que s’han descrit alguns casos de problemes perinatals en l’ús 

d’ISRS en el tercer trimestre, com ara baix pes. 

Tot i així, considerant l’existència d’alguns estudis de seguiment que recolzen 

la hipòtesi que la depressió o l’ansietat no tractades de la mare durant l’embaràs 

influeixen negativament sobre el nen/a, es pot concloure que és més recomanable 

tractar la mare embarassada amb AD que no pas no tractar-la. 

BENZODIAZEPINES DURANT L’EMBARÀS 

Sembla que el risc d’algunes malformacions (sobretot llavi leporí) es lleugerament 

més elevat en la població exposada a benzodiazepines (BZP) durant el primer 

trimestre de l’embaràs respecte al de la població no exposada, encara que 

aquest risc sembla haver-se sobrevalorat.

Tractament farmacològic dels trastorns mentals en situacions especials 

En tot cas, el risc és proporcional a la quantitat total de BZP administrades (és 

a dir, a la quantitat de mg/dia i al nombre de dies). Són una mica més segures les 

BZP de vida mitja curta. Per tant, l’administració esporàdica a demanda de BZP 

no és gaire arriscada. 

Una precaució més important és la d’evitar una síndrome d’abstinència en el 

nadó per ús de BZP al final de l’embaràs. Aquesta precaució també valdria per a 

alguns antidepressius. Un altre problema d’administrar BZP al final de l’embaràs 

és la possible provocació en el nadó d’una síndrome de floppy baby (hipotonia 

muscular transitòria). 

ALTRES PSICOFÀRMACS DURANT L’EMBARÀS 

Els antipsicòtics (AP) semblen ser fàrmacs segurs durant l’embaràs. Això val per 

als AP convencionals, amb llarga experiència d’ús, i cada vegada més per als de 

segona generació. 

El liti s’ha associat a algunes malformacions majors, com la patologia cardíaca 

d’Epstein i, per tant, el seu ús es desaconsella durant el primer trimestre. 

Alguns antiepilèptics eutimitzants, com la carbamazepina, s’han associat 

també a algunes malformacions, i així estarien també desaconsellats. 

PSICOFÀRMACS DURANT LA LACTÀNCIA 

Tots els psicofàrmacs passen a la llet materna. Per tant, el lactant està sempre 

exposat al fàrmac. Si es vol evitar aquesta exposició, la millor opció és, evidentment, 

donar-li lactància artificial. 

Hi ha pocs estudis sobre els efectes dels antidepressius en el lactant. Sembla 

que alguns ISRS, com per exemple la sertralina (que és fins ara l’AD millor estudiat 

en aquest camp), tot i passar a la llet, tenen concentracions mínimes en el plasma 

del lactant, i fins i tot s’ha arribat a concloure que aquests ISRS no arriben a inhibir 

la recaptació de serotonina en el lactant. Per tant, es pot considerar relativament 

segura l’administració a la mare d’alguns AD durant la lactància. 

Les BZP i també els AP tenen efectes sedants en el lactant. No serien, així, 

gaire recomanables. En tot cas, si fos molt necessari, es podria administrar una 

BZP de vida mitja curta just després de l’alletament. 

Maneig de psicofàrmacs en la gent gran 

CONSIDERACIONS GENERALS 

La metabolització hepàtica i la funció renal solen estar disminuïdes en la gent gran. 

Això fa que la vida mitja dels fàrmacs s’allargui. També hi ha menys nivells de pro- 

175

176 


teïnes plasmàtiques, i per tant més fracció lliure (activa) dels psicofàrmacs. Això fa 

que els nivells plasmàtics reals puguin ser més alts que els que es determinin. 

Les conseqüències són nivells plasmàtics més alts, acció efectiva a dosis més 

baixes i major propensió als efectes secundaris (tant centrals com perifèrics). 

De totes maneres, cal remarcar que aquests principis generals no es compleixen 

sempre en tots els pacients, i que hi ha malalts d’edat avançada que toleren 

bé dosis altes de psicofàrmacs i que a més –i això és el més important– necessiten 

aquestes dosis altes. 

Per tant, el millor és observar la regla d’or: començar a dosis baixes, augmentar 

a poc a poc, i arribar a la dosi o pauta que millori i toleri el pacient. 

ANTIDEPRESSIUS EN LA GENT GRAN 

Es tendeix a evitar els AD tricíclics pel perfil desfavorable d’efectes secundaris 

(deliri anticolinèrgic, retenció d’orina, hipotensió ortostàtica, bloqueig cardíac, 

etc.). S’hauria de recordar, però, que diversos estudis apunten a una superior eficàcia 

d’aquests AD en depressions greus (malencòniques, hospitalitzades). 

A més, alguns d’aquests fàrmacs tenen millor tolerabilitat que d’altres: per 

exemple la maprotilina, i especialment la nortriptilina, bastant utilitzada en gent 

gran. 

Els ISRS són els AD de primera elecció en la gent gran. En pacients polimedicats, 

es recomanen aquells que tenen millor perfil d’interaccions medicamentoses: 

sertralina i citalopram. 

Cada vegada s’utilitza més la mirtazapina, pels seus efectes sedants a la nit 

i estimulants de la gana. Es pot indicar també el seu anàleg menys selectiu, la 

mianserina. 

La trazodona és sovint efectiva com a antidepressiu, i és un bon sedant a la 

nit. S’ha de vigilar la possible hipotensió ortostàtica. 

Val la pena recordar també, per a la gent gran, la venlafaxina i la reboxetina, 

perquè tenen un molt bon perfil d’interaccions medicamentoses. La reboxetina 

pot aconseguir l’efecte estimulador que a vegades es busca amb psicoestimulants 

(metilfenidat). Per la seva banda, la venlafaxina podria tenir aquesta superior 

efectivitat en depressions greus que s’ha documentat amb algun AD tricíclic 

com la nortriptilina. 

ANSIOLÍTICS I HIPNÒTICS EN LA GENT GRAN 

La metabolització de les BZP sol estar enlentida en la gent gran, per la qual cosa 

els seus nivells plasmàtics van augmentant per acumulació.


Es preferiran, així, BZP de vida mitja curta, i la regla d’or de les dosis individualitzades 

és més important que mai. 

Algunes BZP que es metabolitzen no per oxidació sinó només per conjugació 

(que no s’afecta amb l’edat) podrien ser preferibles en gent gran. És el cas del 

lorazepam, l’oxazepam o el lormetazepam. 

Com a hipnòtics, es poden utilitzar, a més de BZP de vida mitja curta, algun 

dels tres anàlegs de les BZP (zolpidem, zopiclona, zaleplon), que tenen tots tres 

un vida mitja curta. El zaleplon, el de vida mitja més curta, pot ser utilitzat, fins 

i tot, en la meitat de la nit per insomnis de segona fase. 

Uns altres dos fàrmacs que es poden indicar amb èxit per a l’insomni en la 

gent gran són la trazodona i la mirtazapina. Un altre fàrmac segur en la gent 

gran, i efectiu com a ansiolític o hipnòtic, és la gabapentina. 

ANTIPSICÒTICS EN LA GENT GRAN 

Es útil que el metge d’Atenció Primària sàpiga manejar els AP en els pacients 

d’edat avançada. Els símptomes psicològics i conductuals de les demències són, 

efectivament, molt freqüents, i les demències són cada vegada més prevalents. 

Fins fa poc hi havia la tendència dútilitzar cada vegada menys els AP convencionals 

o de primera generació, pels efectes secundaris: hipotensió ortostàtica, 

deliri anticolinèrgic, toxicitat cardíaca, efectes extrapiramidals, però la notificació 

de láugment d’incidència dáccidents vasculars cerebrals en pacients 

amb demència tractats amb risperidona/olanzapina ens fa replantejar aquesta 

actitud. 

Les dosis dÁP convencionals o de primera generació han de ser baixes i s´han 

dádministrar amb precaució (p. ex., haloperidol 5-20 gotes/dia). No és adequat 

administrar antiparkinsonians a causa de la seva toxicitat anticolinèrgica. 

Les dosis dÁP atípics o de segona generació han de ser baixes o molt 

baixes (p. ex., risperidona 0,5-1 mg/dia; olanzapina 2,5-5 mg/dia; quetiapina 

25-100 mg/dia). 

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb hepatopatia 

■ La major part de psicofàrmacs són metabolitzats per mecanismes d’oxidació 

hepàtica, que estan afectats en la patologia hepàtica. Per tant, els nivells 

plasmàtics seran més alts, i així s’haurien d’utilitzar dosis més baixes del fàrmac. 

Tanmateix, aquest principi general no sempre es compleix, i les dosis 

s’han d’individualitzar amb precaució, començant a dosis baixes i augmentant-les 

a poc a poc. 

177

178 


Cal recordar que algunes BZP no es metabolitzen per oxidació: el lorazepam i 

el lormetazepam. 

■ La major part de psicofàrmacs van units a proteïnes plasmàtiques, que disminueixen 

en cas d’hepatopatia, augmentant així la fracció lliure de fàrmac i, per 

tant, els seus nivells plasmàtics reals. Aquesta és una altra raó per haver d’ajustar 

les dosis. 

Cal recordar que la venlafaxina és l’AD menys problemàtic en aquest sentit 

per la seva baixa unió a proteïnes. 

■ En general els psicofàrmacs no són hepatotòxics.Alguns, però, poden elevar els 

enzims hepàtics (GOT, GPT), en particular els AD tricíclics, els ISRS, la carbamazepina 

i el valproat.Aquestes elevacions no solen ser preocupants, a menys que 

siguin de més del doble del normal i que siguin persistents. 

■ Cal recordar que la interacció de psicofàrmacs amb fàrmacs inductors del metabolisme 

hepàtic obliga a augmentar les dosis. Són inductors freqüents: els 

barbitúrics, la fenitoïna, la carbamazepina i el tabac. 

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb nefropatia 

■ La malaltia renal no sol suposar grans problemes en el maneig de psicofàrmacs. 

■ Els metabòlits hidroxilats dels psicofàrmacs poden augmentar en cas de malaltia 

renal. De totes maneres, això només és clínicament rellevant si la insuficiència 

renal és avançada. I, evidentment, només quan els metabòlits són actius. 

Com que és difícil passar de la teoria a la pràctica en aquests casos, el millor és 

aplicar el senzill principi de precaució de començar amb dosis baixes i anar augmentant 

a poc a poc, tot vigilant els efectes secundaris. 

■ L’únic psicofàrmac amb el qual s’ha d’anar amb precaució en les nefropaties 

és el liti, que té una excreció purament renal i un marge terapèutic estret 

(aquest maneig s’hauria de reservar a l’especialista). Els diürètics tiazídics dismunueixen 

l’aclariment de liti potenciant la seva toxicitat. 

Maneig de psicofàrmacs en el pacient amb cardiopatia 

■ Les BZP són fàrmacs segurs i útils, en reduir, per exemple, la taquicàrdia i la 

hipertensió sistòlica produïdes per l’ansietat. 

■ Els ISRS són segurs (p. ex., postinfart de miocardi), malgrat augmentar molt 

lleugerament la freqüència cardíaca. Només s’haurien de vigilar algunes interaccions 

medicamentoses.


■ La trazodona pot provocar extrasístoles, i la venlafaxina, un augment de la 

pressió diastòlica a dosis altes. 

■ Els AD tricíclics, a més de causar hipotensió ortostàtica, tenen un efecte d’alentir 

la conducció intracardíaca (efecte antiarítmic quinidínic). Això dóna una 

idea de quines són les seves contraindicacions (p. ex., bloqueigs), però també 

de quines no ho són (p. ex., extrasístoles ventriculars). 

■ Els sis antipsicòtics de segona generació comercialitzats no tenen problemes 

d’augment del QT. La risperidona i la quetiapina són els que més hipotensió 

ortostàtica poden produir. 

Maneig de psicofàrmacs en el pacient 

que rep tractament anticoagulant 

Aquests fàrmacs podrien potenciar la seva acció perquè competeixen pel lloc de 

fixació en les proteïnes plasmàtiques, però habitualment això no passa a les dosis 

de tractament usuals, ja que les concentracions plasmàtiques dámbdós fàrmacs 

han de ser elevades perquè aquesta interacció tingui una significació clínica. 

Els fàrmacs amb menys probable interacció i, per tant, que tenen més marge 

de confiança per simultanejar-los amb els anticoagulants orals son: 

■ BZD: diazepam, triazolam. 

■ Antidepressius: imipramina, venlafaxina (< 50% dúnió a proteïnes plasmàtiques), 

citalopram (70% dúnió a proteïnes plasmàtiques) i fluoxetina (95% 

dúnió a proteïnes plasmàtiques). Mianserina. 

Bibliografia 

Monografies 

American Psychiatric Association. Guías Clínicas para el Tratamiento de los Trastornos 

Psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica, 2003. 

Comité de Consenso de Catalunya en Terapéutica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Recomendaciones 

Terapéuticas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999. 

Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Madrid: Médica Panamericana, 

2003. 

Schatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacología Clínica. 4a ed. rev. 

Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicació en castellà, 

2004). 

Stahl S. Psicofarmacología Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002. 

Articles sobre temes específics 

Brown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to another? 

J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34. 

179

180 


Burt V, Suri R,Altshuler L et al.The use of psychotropic medications during breast-feeding. 

Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009. 

Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refractory 

depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49. 

Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis and 

aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clinical 

trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279. 

Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxine, 

selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the treatment of 

depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther 1999; 21: 296-308. 

Glassman A, O’Connor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresión mayor con sertralina 

en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288: 701- 

709. 

Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premenstrual 

dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study. 

Arch Fam Med 1999; 8: 328-332. 

Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled 

trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828. 

Kornstein S, Schatzberg A, Thase M et al. Gender differences in treatment response to sertraline 

versus imipramine in chronic depression.Am J Psychiatry 2000; 157: 1445-1452. 

Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depression 

be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740. 

Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatment 

of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, doubleblind 

study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359. 

Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptiline 

in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291. 

Schatzberg A (ed.). Síndrome de discontinuación de los antidepresivos. J Clin Psychiatry 

1997; 58 (7). 

Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing major 

depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28. 

Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J 

Psychiatry 2002; 159: 2055-2061. 

Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry 

1996; 153: 737. 

Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neurol 

1983; 13: 462-465. 

Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in randomized 

controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24.

Salut mental i Atenció Primària - Camfic

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?