MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA - Facultad de Medicina
MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA - Facultad de Medicina
MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA - Facultad de Medicina
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>MANUAL</strong> <strong>DE</strong> <strong>SEMIOLOGIA</strong> <strong>MEDICA</strong><br />
INFORMACION Y AUTOINSTRUCCION<br />
Objetivos<br />
OBJETIVO GENERAL:<br />
DR. ESTEBAN CORTES SEDANO<br />
<strong>DE</strong>PARTAMENTO <strong>DE</strong> MEDICINA<br />
HOSPITAL CLINICO<br />
UNIVERSIDAD <strong>DE</strong> CHILE<br />
LOGICA<br />
"Concebir por medio <strong>de</strong> los Universales,<br />
Juzgar por medio <strong>de</strong> las categorías<br />
Sacar una consecuencia por<br />
medio <strong>de</strong> los sofismas."<br />
El alumno será capaz <strong>de</strong> UBICAR, I<strong>DE</strong>NTIFICAR Y UTILIZAR, los datos <strong>de</strong> la anamnesis y examen<br />
físico para establecer la hipótesis diagnóstica <strong>de</strong> un paciente hospitalizado.<br />
OBJETIVOS ESPECIFICOS:<br />
- Los alumnos serán capaces <strong>de</strong> ENUMERAR los síntomas principales <strong>de</strong> las patología más frecuentes en<br />
nuestro medio.<br />
- Enumerar or<strong>de</strong>nadamente los elementos a consi<strong>de</strong>rar en el examen físico <strong>de</strong> un paciente hospitalizado.<br />
- Traducir completa y correctamente el lenguaje <strong>de</strong>l enfermo al lenguaje técnico-clínico.<br />
- Confeccionar una "Historia clínica completa" (anamnesis próxima y remota, examen físico general y<br />
segmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) <strong>de</strong> un paciente hospitalizado, en 60 minutos.<br />
- Enumerar los exámenes <strong>de</strong> laboratorio básicos e interpretarlos.<br />
- Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.<br />
INTRODUCCION<br />
Hasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros <strong>de</strong>l<br />
Hombre Sano. Des<strong>de</strong> ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio <strong>de</strong>l hombre ENFERMO; la<br />
fisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber <strong>de</strong> qué está enfermo, porqué<br />
está enfermo, etc.<br />
El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias <strong>de</strong> su enfermedad, pero a<strong>de</strong>más por estar<br />
separado <strong>de</strong> su familia, <strong>de</strong> su ambiente separación que intensifica su sufrimiento.<br />
Muchas veces, pier<strong>de</strong> su I<strong>DE</strong>NTIDAD y pasa a ser "el 24" o "el 35", los más sofisticados se refieren al
2<br />
"Tumor abdominal <strong>de</strong> la 15" o "el soplo <strong>de</strong> la sala <strong>de</strong>l lado" o "el hipertiroidismo <strong>de</strong>l fondo" ..en suma , pier<strong>de</strong>n<br />
la salud, están separados <strong>de</strong>l ambiente.. y pier<strong>de</strong>n su i<strong>de</strong>ntidad.<br />
El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; <strong>de</strong>bemos interesarnos y preguntarle por<br />
su ambiente (edad <strong>de</strong> los hijos, ocupación, hobby, etc.) <strong>de</strong>beremos hablarle en términos que COMPRENDA, en un<br />
idioma que nos ENTIENDA.<br />
Una <strong>de</strong> las premisas que <strong>de</strong>bemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay<br />
excepciones. Por ejemplo:<br />
El estudio <strong>de</strong> un enfermo se inicia con la<br />
anamnesis, pero pue<strong>de</strong> ocurrir que nos enfrentemos<br />
a una paciente comprometido <strong>de</strong> conciencia,<br />
en coma, y, más aún sin familiares<br />
que nos relaten la historia; nos veremos<br />
obligados a iniciar el estudio con<br />
el examen físico. Y la anamnesis<br />
queda para segunda instancia,<br />
esto no es lo habitual, no<br />
es lo más frecuente...<br />
pero pue<strong>de</strong> ocurrir.<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente...<br />
"SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE”<br />
Lo anterior constituye una <strong>de</strong> las bases fundamentales, los cimientos <strong>de</strong> la medicina<br />
LA <strong>SEMIOLOGIA</strong> NO ES MAS QUE UNIFICAR<br />
TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR<br />
<strong>DE</strong> UN MODO <strong>DE</strong>TERMINADO, APREN<strong>DE</strong>R A<br />
OBSERVAR Y <strong>DE</strong>SCRIBIR, A COMPARAR,<br />
PARA <strong>DE</strong>SPUES CONCLUIR.<br />
Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y <strong>de</strong>bemos orientarnos según las<br />
características propias <strong>de</strong> él; no <strong>de</strong> la generalidad, ejemplo:<br />
Dos personas <strong>de</strong> igual sexo y edad pue<strong>de</strong>n presentar ictericia (coloración amarilla <strong>de</strong> piel y escleras) dolor<br />
abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tiene<br />
una patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).<br />
Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volver<br />
a oír, <strong>de</strong>scribir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.<br />
Historia Clínica<br />
La historia clínica la confeccionamos al lado <strong>de</strong>l enfermo, es <strong>de</strong>cir, con el interrogatorio <strong>de</strong> las causas que<br />
motivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN <strong>DE</strong> CADA UNO <strong>DE</strong> SUS SÍNTOMAS.<br />
Junto a esto sus antece<strong>de</strong>ntes, enfermeda<strong>de</strong>s previas, hábitos, características <strong>de</strong> su hábitat; luego <strong>de</strong>sarrollaremos<br />
el EXAMEN FÍSICO, que siempre...<br />
¡SIEMPRE! <strong>de</strong>be ser exhaustivo, objetivo, <strong>de</strong>tallado... ¡SIEMPRE!<br />
Con la historia clínica estamos en condiciones <strong>de</strong> plantear una hipótesis diagnóstica en más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los<br />
casos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o <strong>DE</strong>SCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica.<br />
EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTA<br />
AQUÍ AHORA?<br />
ELEMENTOS <strong>DE</strong> LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS PROXIMA<br />
Es la historia OR<strong>DE</strong>NADA <strong>de</strong> los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es <strong>de</strong>cir, la<br />
historia ACTUAL.<br />
Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:<br />
DOLOR<br />
SENSACION FEBRIL<br />
HEMORRAGIAS<br />
Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que "siente" el enfermo, estos son<br />
SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los<br />
SIGNOS.<br />
Ej.: SÍNTOMAS SIGNOS<br />
Dolor Pulso Celler<br />
Cefalea Polipnea 48 por min<br />
Disnea Chapa mitrálica<br />
Sensación febril Ictericia<br />
Analizaremos en <strong>de</strong>talla Uno <strong>de</strong> los síntomas más característicos<br />
DOLOR "Sensación subjetiva <strong>de</strong> malestar"<br />
Debemos CARACTERIZARLO en relación a:<br />
Ubicación anatómica<br />
Irradiaciones<br />
Forma <strong>de</strong> inicio<br />
Intensidad (Comparado con..)<br />
Cronología<br />
Relación con...<br />
Tipo<br />
Ejemplo:<br />
Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca <strong>de</strong>recha; <strong>de</strong> comienzo brusco, sin relación a ingesta<br />
alimentaria, <strong>de</strong> intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios <strong>de</strong> posición, es <strong>de</strong> tipo<br />
urente, se acompaña <strong>de</strong> vómitos biliosos, y progresivo compromiso <strong>de</strong>l estado general por lo que consulta.<br />
En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare su<br />
significado:<br />
En relación al TIPO <strong>de</strong> dolor, este pue<strong>de</strong> ser:<br />
a) URENTE: Sensación <strong>de</strong> ardor, <strong>de</strong> quemadura<br />
Ej: Síndrome ulceroso<br />
Herpes Zoster<br />
b) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis <strong>de</strong> mayor intensidad sin llegar<br />
a <strong>de</strong>saparecer.<br />
Propios <strong>de</strong> contractura espasmódica <strong>de</strong> una viscera hueca ("Retorcijón").<br />
Ej: Cólico ureteral<br />
Cólico vesicular<br />
Nota: es impropio hablar <strong>de</strong> "Cólico hepático" porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. no<br />
lo oiga!<br />
c) OPRESIVO: Sensación <strong>de</strong> tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como "apretamiento", "presión".<br />
Ejemplo:<br />
Dolor opresivo <strong>de</strong> la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y <strong>de</strong>saparece con el reposo (Típico<br />
<strong>de</strong>l angor pectoris, o angina <strong>de</strong> pecho).<br />
3
d) PUNZANTE:<br />
e) LANCINANTE:<br />
f) TEREBRANTE:<br />
(Complete las <strong>de</strong>finiciones con la ayuda <strong>de</strong> su monitor)<br />
Ejemplo:<br />
Describa y <strong>de</strong> ejemplos <strong>de</strong> los siguientes tipos <strong>de</strong> dolor:<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo femenino, <strong>de</strong> 63 años; refiere cuadro <strong>de</strong> aproximadamente 3 meses <strong>de</strong> evolución<br />
caracterizado por crisis <strong>de</strong> dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos o<br />
stress emocional, se acompaña <strong>de</strong> angustia y ce<strong>de</strong> con el reposo; su duración máxima ha sido <strong>de</strong> 5 minutos.<br />
Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es <strong>de</strong><br />
mayor duración.<br />
Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja <strong>de</strong> 10 kg. <strong>de</strong> peso) aparece el dolor<br />
opresivo, <strong>de</strong> igual localización pero que a<strong>de</strong>más se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña <strong>de</strong><br />
palpitaciones, sudoración, sensación <strong>de</strong> "muerte inminente", disnea <strong>de</strong> reposo, y, recién a los 45 minutos <strong>de</strong><br />
iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea <strong>de</strong> labios y uñas por lo que<br />
la traen al Servicio <strong>de</strong> Urgencia don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su hospitalización.<br />
(Subraye los términos que no comprenda)<br />
Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor:<br />
En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia <strong>de</strong>l dolor, CRONOLOGICAMENTE se divi<strong>de</strong> en:<br />
a) Des<strong>de</strong> hace 3 meses... hasta 15 días<br />
b) Des<strong>de</strong> hace 15 días... hasta 24 hrs.<br />
c) Des<strong>de</strong> hace 24 hrs.... hasta la consulta<br />
... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo...<br />
a) Correspon<strong>de</strong> a un angor estable posiblemente,<br />
b) a un angor inestable y<br />
c) a un infarto agudo <strong>de</strong>l miocardio (posiblemente)<br />
(no use el término "Probablemente" porque ... lo que <strong>de</strong>scribe <strong>de</strong>bería probarlo!)<br />
RECUER<strong>DE</strong> que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio pue<strong>de</strong><br />
presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla <strong>de</strong><br />
"EQUIVALENTES ANGINOSOS"; es <strong>de</strong>cir, en lugar <strong>de</strong> dolor opresivo anterotorácico se pue<strong>de</strong> presentar:<br />
- Disnea -Sincope<br />
- Pali<strong>de</strong>z -Intranquilidad<br />
- Sudoración -Muerte súbita<br />
- Palpitaciones -etc.<br />
Anote aquí sus comentarios:<br />
4
Conozcamos más síntomas:<br />
- FOTOPSIAS :<br />
- XANTOPSIAS :<br />
- XEROSTOMIA :<br />
- DISFAGIA :<br />
- ODINOFAGIA :<br />
- AMAUROSIS :<br />
- PIROSIS :<br />
- TINITUS :<br />
- HIPOACUSIA :<br />
- DIPLOPIA :<br />
- ANOSMIA :<br />
- HEMATEMESIS :<br />
- DIAFORESIS :<br />
- EPIFORA :<br />
- SINCOPE :<br />
NO LOS MEMORICE!<br />
Solo conózcalos<br />
Veamos ahora, un SIGNO, es <strong>de</strong>cir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, <strong>de</strong><br />
laboratorio o imagenológico <strong>de</strong>l paciente:<br />
FIEBRE<br />
Definición (complete):<br />
OJO: Si durante la anamnesis surge el término "fiebre" y el paciente no ha objetivado la temperatura con<br />
5
6<br />
un termómetro, hablaremos <strong>de</strong> "sensación febril no cuantificada", y entonces pasa a ser un SINTOMA.<br />
La temperatura corporal aumenta en situaciones <strong>de</strong> procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,<br />
post traumatismos, o bien, pue<strong>de</strong> ser "FACTICIA"; es por eso que <strong>de</strong>bemos objetivar nosotros mismos la<br />
temperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico.<br />
Debemos caracterizarlo en:<br />
- Grados centígrados (°C)<br />
- Hora <strong>de</strong>l día en que se mi<strong>de</strong><br />
- Se acompaña o no <strong>de</strong> otro síntoma?<br />
- Segmento corporal don<strong>de</strong> se mi<strong>de</strong> (oral, axilar, rectal).<br />
TIPOS <strong>DE</strong> FIEBRE: (complete)<br />
A) SEPTICA<br />
B) ONDULANTE<br />
C) CONTINUA<br />
D)<br />
E)<br />
... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoi<strong>de</strong>a pue<strong>de</strong> cursar afebril, o una neumonía<br />
con fiebre continua... RECUER<strong>DE</strong> que existe una VARIABILIDAD individual.
Ejemplo:<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo masculino, <strong>de</strong> 23 años, que no recuerda antece<strong>de</strong>ntes mórbidos importantes. Hace<br />
4 días, inicia cuadro <strong>de</strong> instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no se<br />
acompaña <strong>de</strong> sensación nauseosa pero sí <strong>de</strong> sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la<br />
cefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ce<strong>de</strong>n progresivamente para reaparecer, <strong>de</strong> mayor<br />
intensidad, 24 horas <strong>de</strong>spués, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromiso<br />
<strong>de</strong>l estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, <strong>de</strong> tipo cólico, <strong>de</strong><br />
intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento <strong>de</strong> ruidos abdominales, y la sensación febril es<br />
continua, sin lograr <strong>de</strong>saparecer; sus familiares lo notan <strong>de</strong>sorientado por lo que es traído a A.P. y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su<br />
hospitalización inmediata.<br />
(Subraye y anote los términos que <strong>de</strong>sconozca)<br />
- -<br />
- -<br />
- -<br />
- -<br />
- -<br />
I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:<br />
1) 5) 9)<br />
2) 6) 10)<br />
3) 7)<br />
4) 8)<br />
II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?<br />
III) Qué situación motivó la consulta?<br />
IV) Qué otros datos le gustaría conocer? Justifique<br />
BIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico <strong>de</strong> una Salmonellosis o fiebre<br />
Tifoi<strong>de</strong>a, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto,<br />
condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso <strong>de</strong> conciencia.<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujo que explica los síntomas <strong>de</strong>l ejemplo dado.<br />
Ingesta<br />
contaminada Salmonellosis<br />
con Salmonella Cefalea<br />
Sangre fiebre<br />
7
Nódulos linfáticos<br />
Intestinales<br />
(Peyer)<br />
Inflamación Dolor abdominal<br />
Anorexia<br />
Friabilidad <strong>de</strong> la<br />
Mucosa intestinal<br />
Enterorragia Perforación Dolor abdominal<br />
Intestinal<br />
Paso contenido<br />
intestinal a<br />
Peritoneo<br />
A RAIZ <strong>DE</strong>L EJEMPLO ANTERIOR...<br />
Peritonitis Postración<br />
Sangre Sepsis SNC <strong>de</strong>sorientación<br />
Riñón oliguria<br />
Coagulación hemorragia<br />
Pulmón disnea<br />
(No memorice el diagrama, solo conózcalo)<br />
¡¡¡RECUER<strong>DE</strong>!!! - No todas las tifoi<strong>de</strong>as se presentan como en el ejemplo; así, no<br />
todas se complican.-<br />
- No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal por<br />
tifoi<strong>de</strong>a.-<br />
- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.etc,<br />
etc, etc...<br />
o sea, nada es absoluto!<br />
Hasta ahora, hemos revisado el concepto<br />
<strong>de</strong> SINTOMA y el <strong>de</strong> SIGNO, vamos a continuar con<br />
ejemplos para que uste<strong>de</strong>s se acostumbren a la<br />
terminología, síntesis, redacción, priorización, etc...<br />
8
CRONOLOGIA:<br />
El "or<strong>de</strong>n cronológico" es, tal vez, un elemento fundamental en la "organización" <strong>de</strong> los síntomas que nos<br />
relata el enfermo.<br />
Para ayudarse, Ud. pue<strong>de</strong> usar esquemas:<br />
NOV. 91<br />
91<br />
Ejemplo:<br />
ENE.92<br />
FEB. 92<br />
MAR. 92<br />
INGRESO<br />
"Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico <strong>de</strong> tipo cólico, post prandial precoz, <strong>de</strong> intensidad<br />
mo<strong>de</strong>rada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota<br />
coloración amarilla <strong>de</strong> piel y escleras, días <strong>de</strong>spués, nota emisión <strong>de</strong> orina oscuras ("como Coca-Cola"); a<br />
mediados <strong>de</strong> Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada<br />
anorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso <strong>de</strong>l estado<br />
general es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos.<br />
... Durante la tercera semana <strong>de</strong> Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantiene<br />
día y noche sin bajar <strong>de</strong> los 38°C; se acompaña <strong>de</strong> diaforesis y mayor compromiso <strong>de</strong>l estado general.<br />
El 3 <strong>de</strong> marzo nota <strong>de</strong>posiciones negro-alquitranadas, <strong>de</strong> consistencia pastosa, con frecuencia <strong>de</strong> 1 en el día<br />
y 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida <strong>de</strong> hematemesis <strong>de</strong> más o menos 250 cc, es evaluado<br />
en domicilio y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> su hospitalización.<br />
a) Síntoma cardinal o<br />
Síntoma eje: DOLOR ABDOMINAL<br />
Síntoma que motivó<br />
la consulta: HEMATEMESIS<br />
c) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa<br />
9
2. Anemia aguda<br />
3. Hemorragia digestiva alta<br />
4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva<br />
¿Coledocolitiasis?<br />
¿Colangitis?<br />
Necropsia : - Cáncer <strong>de</strong> cabeza <strong>de</strong> páncreas con metástasis<br />
peritoneales, hepáticas y pulmonares<br />
- Bronconeumonias bilateral<br />
- Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras <strong>de</strong> stress.<br />
(caso real)<br />
ANOTE LAS DUDAS<br />
QUE LE INTRAQUILIZAN<br />
CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO<br />
Y CONSULTELAS<br />
CON SU MONITOR<br />
SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION<br />
NO SE ANGUSTIE!!<br />
SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL<br />
Definamos términos:<br />
. Hematemesis: Vómitos <strong>de</strong> sangre (Proveniente tubo digestivo)<br />
. Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas<br />
(sangre digerida)*<br />
Traduce hemorragia digestiva alta.<br />
. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento <strong>de</strong>l tracto digestivo por sobre el<br />
ángulo <strong>de</strong>l Treitz o duo<strong>de</strong>no-yeyunal<br />
Causas más frecuentes <strong>de</strong> hemorragia digestiva Alta:<br />
- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)<br />
- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)<br />
- Perforación esofágica (espontánea o Sd. <strong>de</strong> Boerheave)<br />
- Esofagitis<br />
- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoi<strong>de</strong>s, alcohol, etc.)<br />
- Ulcera gástrica<br />
- Cáncer gástrico<br />
- Ulcera duo<strong>de</strong>nal<br />
- Duo<strong>de</strong>nitis<br />
- Ulceras <strong>de</strong> stress<br />
- Fístula bilio digestiva<br />
- Otras<br />
10
* "En ocasiones, se agrega a las características <strong>de</strong> las <strong>de</strong>posiciones "<strong>de</strong> mal olor"...<br />
¿Existirán las <strong>de</strong>posiciones <strong>de</strong> buen olor?"<br />
PRIMERO... el enfermo <strong>DE</strong>BE<br />
... Si no la entien<strong>de</strong>...<br />
VAMOS A LO PRACTICO<br />
¿QUE PREGUNTAR?<br />
¿¿ COMO PREGUNTAR ??<br />
enten<strong>de</strong>r su pregunta...<br />
y al no compren<strong>de</strong>r qué le pregunta...<br />
pue<strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r “ Sí ” sólo por <strong>de</strong>ferencia hacia Ud.!<br />
¿HA PRESENTADO<br />
UD. UNA<br />
DISNEA?<br />
¿HA<br />
TENIDO<br />
DISURIA?<br />
¿SU FIEBRE ES<br />
CON DIURESIS?<br />
¿HA TENIDO<br />
MELENA?<br />
¿SU E<strong>DE</strong>MA PALPEBRAL<br />
ES VESPERTINO'?<br />
11
DON<strong>DE</strong> ES EL<br />
DOLOR? MUÉSTREME<br />
CON UN <strong>DE</strong>DO!<br />
APARECE<br />
ANTES O<br />
<strong>DE</strong>SPUES<br />
<strong>DE</strong><br />
A QUE HORA<br />
<strong>DE</strong>L DIA ES<br />
MÁS<br />
INTENSO?<br />
LO HA<br />
TENIDO ANTES?<br />
SE INICIO<br />
ESTANDO<br />
EN<br />
REPOSO O<br />
EN<br />
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO<br />
?<br />
DOLOR<br />
LO <strong>DE</strong>SPIERTA<br />
POR LA<br />
NOCHE?<br />
CON QUÉ<br />
SE CALMA?<br />
HACIA DON<strong>DE</strong><br />
SE LE VA EL<br />
DOLOR?<br />
¿COMO RETORCIJON?<br />
ES COMO PUNTADA?<br />
COMO<br />
QUEMADURA?<br />
COMO APRETAMIENTO?<br />
APARECIO<br />
BRUSCAMENTE?<br />
QUE COMIO ANTES<br />
QUE APARECIERA?<br />
HA IDO<br />
AUMENTANDO<br />
?<br />
Y ANTES <strong>DE</strong><br />
ESTO ¿SENTIA<br />
ALGO?<br />
12
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO<br />
?<br />
CUANTO PODIA<br />
CAMINAR<br />
SIN<br />
CANSARSE?<br />
SE LE<br />
HINCHAN<br />
LOS<br />
PIES?<br />
ORINA MAS<br />
<strong>DE</strong> DIA O<br />
<strong>DE</strong><br />
NOCHE?<br />
HA NOTADO<br />
SUS<br />
<strong>DE</strong>DOS AZULES?<br />
FUMA?<br />
SE INICIO<br />
BRUSCAMENTE<br />
?<br />
APARECE<br />
SUDORACION?<br />
DISNEA<br />
<strong>DE</strong>SPIERTA EN<br />
LA NOCHE CON<br />
FALTA <strong>DE</strong><br />
AIRE?<br />
ESPECTORACIO<br />
N <strong>DE</strong><br />
COLOR<br />
BLANCO?<br />
LE<br />
SILVA<br />
EL<br />
ES MAYOR <strong>DE</strong><br />
DIA O <strong>DE</strong><br />
NOCHE?<br />
HA TENIDO<br />
TOS CON<br />
SE CANSA<br />
ESTANDO<br />
EN REPOSO?<br />
TIENE<br />
PALPITACIONES<br />
SE<br />
ACOMPAÑ<br />
A<br />
TOS CON<br />
ESPECTORACION<br />
?<br />
13
HA<br />
NOTADO<br />
<strong>DE</strong>L<br />
VE<br />
LUCES<br />
?<br />
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO?<br />
ES COMO<br />
UN CASCO<br />
QUE<br />
LE<br />
AMANEC<br />
E<br />
CON<br />
DOLOR?<br />
HAY ALGO QUE<br />
LE ANUNCIA QUE<br />
VIENE EL<br />
DOLOR?<br />
VE<br />
DOBLE<br />
?<br />
HA<br />
NOTADO<br />
<strong>DE</strong>L GUSTO<br />
CEFALEA<br />
APARECE CON<br />
RELACION A<br />
SIT. <strong>DE</strong> STRESS?<br />
ALGUIEN<br />
<strong>DE</strong> LA<br />
FAMILIA ES<br />
IGUAL?<br />
LE<br />
AUMENTA<br />
CON<br />
ALGUNAS<br />
A QUE HORA <strong>DE</strong>L<br />
DIA<br />
ES MAS<br />
APARECE<br />
TODOS LOS<br />
DIAS?<br />
SE<br />
ACOMPAÑA<br />
<strong>DE</strong> VOMITOS?<br />
HA<br />
LA<br />
VISION?<br />
14
CUANDO<br />
LO<br />
NOTARON?<br />
ORINAS<br />
OSCURAS<br />
?<br />
<strong>DE</strong>POSICIONE<br />
S<br />
CLARAS?<br />
INGIERE<br />
ALCOHOL<br />
?<br />
HAY ALGUIEN<br />
CONOCIDO<br />
CON<br />
HEPATITIS<br />
SANGRA<br />
FACILMENTE<br />
<strong>DE</strong> LAS<br />
ENCIAS?<br />
DOLOR<br />
ABDOMINAL?<br />
VOMITOS<br />
INTOLERANCIA Y ALIMENTOS<br />
GRASOS?<br />
ICTERICIA<br />
COME<br />
BERROS?<br />
HA COMIDO<br />
HONGOS<br />
SILVESTRES<br />
?<br />
<strong>DE</strong>POSICIONE<br />
S NEGRAS?<br />
COME<br />
HABAS<br />
?<br />
SE<br />
RELACION<br />
A<br />
CON EL<br />
HA<br />
<strong>DE</strong><br />
PESO?<br />
PICAZÓN<br />
?<br />
ES 1ER<br />
EPISODIO<br />
?<br />
TENIA<br />
MOLESTIAS<br />
ANTES <strong>DE</strong><br />
PONERSE<br />
AMARILLO?<br />
QUE<br />
<strong>MEDICA</strong>MENTOS<br />
HA TOMADO?<br />
FIEBRE<br />
15
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO<br />
?<br />
CUANTA<br />
S VECES<br />
AL DIA?<br />
Y POR LA<br />
NOCHE?<br />
<strong>DE</strong>POSICIONES<br />
CON SANGRE?<br />
HA<br />
BAJADO<br />
<strong>DE</strong> QUE<br />
COLOR SON<br />
LAS<br />
<strong>DE</strong>POSICIONES?<br />
DIARREA<br />
CON MUCOSIDA<strong>DE</strong>S?<br />
HA VIAJADO<br />
AL<br />
EXTRANJERO<br />
ULTIMAMENTE<br />
RECONOCE<br />
ALIMENTOS<br />
EN LAS<br />
<strong>DE</strong>SPUES <strong>DE</strong> OBRAR<br />
QUEDA CON GANAS<br />
<strong>DE</strong> SEGUIR<br />
SE RELACIONA<br />
CONSITUACIONE<br />
S<br />
<strong>DE</strong> STRESS?<br />
SUDORACION<br />
NOCTURNA?<br />
DOLOR ABDOMINAL?<br />
HA TENIDO<br />
FIEBRE?<br />
ELEMENTOS<br />
EXTRAÑOS EN<br />
LAS<br />
<strong>DE</strong>POSICIONES?<br />
EJ: GUSANOS,<br />
16
CON<br />
SENSACION<br />
FEBRIL?<br />
HA BAJADO<br />
<strong>DE</strong> PESO?<br />
APARECE AL<br />
INICIO<br />
<strong>DE</strong> LA MICCION?<br />
DOLOR<br />
HIPOGASTRICO<br />
?<br />
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong> CUANDO?<br />
AL FINAL <strong>DE</strong> LA<br />
MICCION?<br />
ARDOR AL<br />
ORINAR?<br />
HEMATURIA<br />
DURANTE TODA<br />
LA MICCION?<br />
PUJO?<br />
QUEDA CON<br />
<strong>DE</strong>SEOS<br />
HA EL<br />
VOLUMEN<br />
<strong>DE</strong> ORINA?<br />
ORINA <strong>DE</strong> A<br />
POCOS Y<br />
A CADA<br />
DOLOR INTENSO<br />
PREVIO?<br />
ODINOFAGIA<br />
?<br />
ARTRALGIA<br />
?<br />
POLIURIA?<br />
17
¿<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO?<br />
¿ODINOFAGIA<br />
?<br />
ARDOR<br />
AL<br />
ORINAR?<br />
¿DOLOR<br />
ARTICULAR?<br />
CALOFRIOS<br />
?<br />
DOLOR<br />
TORACICO<br />
AL RESPIRAR?<br />
HA COMIDO<br />
QUESO <strong>DE</strong><br />
CABRA?<br />
ES TODOS LOS<br />
DIAS?<br />
TOS?<br />
FIEBRE<br />
MANCHAS?<br />
<strong>DE</strong> QUE COLOR<br />
ESTA LA ORINA?<br />
SUDORACIO<br />
N<br />
NOCTURNA?<br />
PRURITO?<br />
DURANTE EL<br />
DIA<br />
HAY HORAS SIN<br />
SE HA TOMADO<br />
LA<br />
TEMPERATURA?<br />
COMO SE TOMA<br />
LA<br />
TEMPERATURA?<br />
CEFALEA<br />
?<br />
18
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong> CUANDO?<br />
PRURITO<br />
ALGUIEN MAS TIENE<br />
LO MISMO EN SU<br />
FAMILIA?<br />
¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOS<br />
<strong>DE</strong> FIEBRE? OJOS?<br />
A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADO<br />
<strong>DE</strong>L DIA ES LESIONES EN LA <strong>DE</strong> PESO?<br />
MAS INTENSO? PIEL?<br />
LE SANGRAN ¿LE DUELE LA<br />
LAS ENCIAS? GARGANTA?<br />
ORINAS<br />
OSCURAS? COMO TE<br />
CARGADO?<br />
¿TIENE<br />
SUDORACION<br />
NOCTURNA?<br />
LE HAN NOTADO LA<br />
PIEL O LOS OJOS <strong>DE</strong><br />
COLOR AMARILLO?<br />
COMO COCA-COLA<br />
O BILZ?<br />
19
<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO?<br />
NOTA LA ORINA<br />
<strong>DE</strong> COLOR DISTINTO<br />
A LO HABITUAL?<br />
LO RELACIONA<br />
CON ALGUN<br />
ALIMENTO O BEBIDA ORINA <strong>DE</strong><br />
PEQUEÑAS<br />
CANTIDA<strong>DE</strong>S Y<br />
A C/MOMENTO?<br />
DISURIA<br />
¿LE QUEDA CON<br />
CUESTA TIENE FACIL SENSACION <strong>DE</strong><br />
INICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA?<br />
MICCION? TERMINAR WC?<br />
<strong>DE</strong> ORINAR?<br />
QUE LA ORINA QUEDA CON<br />
RELACION ES MAS TURBIA <strong>DE</strong>SEOS <strong>DE</strong><br />
TIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIR<br />
ACTIVIDAD ORINANDO?<br />
SEXUAL?<br />
LO HA<br />
TENIDO RECONOCE<br />
ANTES? UN OLOR<br />
NO HABITUAL<br />
EN LA TIENE<br />
DOLOR ORINA? FIEBRE O<br />
LUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS?<br />
PARTOS HA<br />
TENIDO?<br />
HA LA CUANTO<br />
CANTIDAD <strong>DE</strong> LIQUIDO HAY<br />
ORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOS<br />
EN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA,<br />
COMO<br />
ARENILLA O COAGULOS?<br />
20
¿<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong><br />
CUANDO?<br />
FUE PRIMERO<br />
PARA SOLIDOS?<br />
¿CUANTOS<br />
KILOS <strong>DE</strong> PESO<br />
HA<br />
UN ULTIMO AÑO?<br />
HAN<br />
APARECIDO<br />
LESIONES EN LA<br />
BOCA, COMO SEMOLA?<br />
DISFAGIA<br />
LE<br />
HA SUFRIDO <strong>DE</strong><br />
NEUMONIAS<br />
¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?<br />
DUELE LA TRAGAR EL<br />
GARGANTA PARA AGUA?<br />
TRAGAR? SUFRE<br />
<strong>DE</strong> "ASMA?<br />
LE VIENEN HA TENIDO<br />
FRECUENTES VOMITOS CON<br />
ACCESOS <strong>DE</strong> TOS?? SANGRE?<br />
ES MAYOR HA TENIDO<br />
AL <strong>DE</strong>POSICIONES <strong>DE</strong><br />
ACOSTARSE? COLOR NENGRO COMO<br />
EL ALQUITRAN?<br />
21
RECAPITULACION:<br />
- La anamnesis próxima es la investigación <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong>l (los) síntomas (s) que<br />
motiva ( n ) la consulta o la hospitalización.<br />
- La anamnesis próxima es la historia or<strong>de</strong>nada <strong>de</strong> los síntomas, el or<strong>de</strong>n pue<strong>de</strong><br />
ser cronológico.<br />
- Cada uno <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>be ser exhaustivamente <strong>de</strong>tallado, caracterizado,<br />
individualizado y relacionado con otros síntomas.<br />
- La anamnesis busca traducir el lenguaje <strong>de</strong>l paciente en un lenguaje técnicoclínico-universal-or<strong>de</strong>nado.<br />
- La anamnesis próxima <strong>de</strong>be ser clara, precisa, or<strong>de</strong>nada cronológicamente,<br />
priorizada, legible, sintética, comprensible.<br />
- Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo que<br />
se relacionen directamente con la situación actual.<br />
22
Si un síntoma...<br />
...Parece no relacionado...<br />
...con los otros...<br />
...igual análisis merece...<br />
...ya que pue<strong>de</strong> constituir...<br />
...elemento importante <strong>de</strong> la...<br />
... UNIDAD DIAGNOSTICA<br />
23
CURIOSIDA<strong>DE</strong>S ANECDOTICAS<br />
El médico interroga al paciente hospitalizado<br />
M: ¿ha obrado <strong>de</strong> color negro?<br />
P: Si doctor, precisamente hace 2 días...<br />
M: ¿Era como alquitrán?<br />
P: Justo doctor, igual, igual...<br />
El médico pregunta al alumno...<br />
M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?<br />
A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??<br />
P: Nooo<br />
M: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?<br />
P: Siii...<br />
M: (Al almuno)... !!<br />
P: ?<br />
M = Médico P = Paciente A = Alumno<br />
24
EJEMPLO CLINICO "ANAMNESIS PROXIMA"<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo masculino, <strong>de</strong> 43 años <strong>de</strong> edad cuyo cuadro actual se había<br />
iniciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolor<br />
EPIGASTRICO, <strong>de</strong> tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio <strong>de</strong>recho y se hace <strong>de</strong><br />
tipo cólico, ce<strong>de</strong> parcialmente con "hierbas" reapareciendo pocas horas <strong>de</strong>spués. Nota<br />
aparición <strong>de</strong> color amarillo <strong>de</strong> piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, con<br />
temperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña <strong>de</strong> vómitos amargos, post<br />
prandiales precoces; 4 días más tar<strong>de</strong> nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólico<br />
abdominal, inminencia <strong>de</strong>fecatoria y <strong>de</strong>posiciones negro alquitranadas; dos días más tar<strong>de</strong><br />
meteorismo importante que incluso le impi<strong>de</strong> la inspiración profunda. Luego reaparecen<br />
calofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros <strong>de</strong> mal olor.<br />
El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba<br />
con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza <strong>de</strong> inmediato.<br />
(Señale los términos que <strong>de</strong>sconozca).<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
25
FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:<br />
LITIASIS<br />
COLECISTITIS AG<br />
TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON Y<br />
ALIMENTARIA ASAS INTETINALES<br />
REAGUDIZACION INFLAMACION<br />
LOCAL<br />
RETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIEREN<br />
VESICULAR A V. BILIAR<br />
OBSTRUCCION COMPRESION<br />
ICTERICIA NECROSIS <strong>DE</strong><br />
PARE<strong>DE</strong>S<br />
COMUNICACIÓN<br />
LUMEN INTESTINAL<br />
CON V. BILIAR<br />
FISTULA HEMORRAGIA<br />
DIGESTIVA<br />
VOMITOS CALCULO<br />
ATRAVIESA INFECCION<br />
DIAMETRO LUMEN<br />
LUMEN INTESTINAL COLANGITIS<br />
ILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF.<br />
BILIAR INTESTINAL HEPATICA<br />
INGESTA<br />
LIQUIDOS<br />
26
HIPOVOLEMIA<br />
Señale lo que no le queda bien <strong>de</strong>finido<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
27
POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR<br />
NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS <strong>DE</strong> FLUJO<br />
(TODO A SU TIEMPO)<br />
“SINDROME”<br />
Conjunto <strong>de</strong> síntomas y signos <strong>de</strong> MULTIPLES causas<br />
El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, <strong>de</strong>bemos indagar y encontrar<br />
su causa, su etiología.<br />
Ejemplos<br />
SINDROME ANEMICO<br />
SINDROME PURPURICO<br />
SINDROME <strong>DE</strong> HIPERTENSION PORTAL<br />
SINDROME ICTERICO<br />
SINDROME E<strong>DE</strong>MATOSO<br />
SINDROME <strong>DE</strong> CON<strong>DE</strong>NSACION PULMONAR<br />
SINDROME <strong>DE</strong> OCUPAMIENTO PLEURAL<br />
...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,<br />
NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.<br />
28
COMPLETE<br />
UN SINDROME<br />
PUE<strong>DE</strong> SER<br />
CONDICIONANTE<br />
<strong>DE</strong> OTRO SINDROME<br />
Ej.: Síndrome e<strong>de</strong>matoso<br />
pue<strong>de</strong> ser<br />
condicionado por<br />
un síndrome nefrótico<br />
SINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO<br />
. HIPERTENSION . E<strong>DE</strong>MA<br />
ARTERIAL<br />
. HEMATURIA . PROTEINURIA<br />
. ..................................... . ..................................<br />
29
ANAMNESIS REMOTA<br />
Elementos a consignar:<br />
1) Antece<strong>de</strong>ntes mórbidos <strong>de</strong> importancia<br />
2) Hábitos: Tabaco Frecuencia Miccional<br />
Alcohol Evacuación Intestinal<br />
Drogas Alimentarios<br />
SEXUALES Otros<br />
3) Gineco Obstétricos<br />
Edad menarquia:<br />
Edad menopausia:<br />
Fecha última regla:<br />
Ritmo Menstrual: Duración / ciclo<br />
Dismenorrea grados = I leve<br />
= II analgésicos<br />
= III reposo<br />
Fecha último Papanicolau<br />
Sangrado post menstrual<br />
Uso anticonceptivos<br />
Vida sexual activa<br />
Nº <strong>de</strong> embarazos – Nº partos – Nº abortos E P A<br />
Fecha último parto<br />
Cesáreas: Causas<br />
Abortos espontáneos o provocados<br />
Recién nacido <strong>de</strong> mayor peso<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual<br />
4) Socio - Económico - Ambientales<br />
- Estado civil<br />
- Nº personas que componen núcleo familiar<br />
- Nº personas que viven en la casa<br />
- Casa – habitación: Material ligero – sólido<br />
Urbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)<br />
- Lugar <strong>de</strong> nacimiento<br />
- Lugares don<strong>de</strong> ha vivido<br />
- Escolaridad : lee y escribe?<br />
- Laborales<br />
. Trabajo actual<br />
. Trabajos anteriores<br />
- Renta mensual aproximada<br />
- Previsión<br />
5) Antece<strong>de</strong>ntes familiares (enfermeda<strong>de</strong>s crónicas, infecciosas, causas <strong>de</strong> muerte)<br />
30
-Padre - Hermanos<br />
- Madre - Hijos<br />
HTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )<br />
Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( )<br />
Medicamentos<br />
Alimentos<br />
ALERGIAS Ropas<br />
Vegetales<br />
Otros<br />
Vacunas<br />
<strong>DE</strong>TALLAMOS ALGO MAS EN<br />
LO QUE SE REFIERE A<br />
LOS ANTECE<strong>DE</strong>NTES MORBIDOS<br />
Y HABITOS<br />
En el rubro “Antece<strong>de</strong>ntes Mórbidos <strong>de</strong> importancia” <strong>de</strong>ben quedar consignados<br />
todas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongado<br />
y/o motivan intervención quirúrgica.<br />
Debe seguirse un or<strong>de</strong>n cronológico.<br />
Ejemplo:<br />
- Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo.<br />
tratada en hospital “x”.<br />
- 1970 Colecistectomia<br />
- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal<br />
- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y<br />
control regular<br />
- 1987 Acci<strong>de</strong>nte cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda<br />
- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.<br />
Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no compren<strong>de</strong>, por ejemplo:<br />
“Sombra <strong>de</strong> pulmón” TBC pulmonar<br />
“Gota coral” Crisis convulsiva<br />
“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática<br />
“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos<br />
“Aire al ojo” Conjuntivitis<br />
31
Hábitos:<br />
a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)<br />
Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo<br />
Data : Des<strong>de</strong> los 18 años y hasta hace un mes<br />
b) Alcohol : Cantidad<br />
Grado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)<br />
Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez<br />
Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no pue<strong>de</strong> parar<br />
c) Drogas : Psicotropos u otros auto medicados<br />
Ej.: diazepam – Fluritraepam – Aspirina<br />
dosis día – data- frecuencia<br />
d)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentaria<br />
b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)<br />
c. Cantidad<br />
e) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diarias<br />
Constipación <strong>de</strong> 5-6 días; <strong>de</strong>be usar laxantes, etc.<br />
f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/noche<br />
Ej.: 5/0;3/7<br />
g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)<br />
Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condón<br />
Nº parejas último año.<br />
Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al<br />
lenguaje; <strong>de</strong>be hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confi<strong>de</strong>ncial”<br />
(aunque sea en la sala <strong>de</strong> hospitalización) y una A<strong>DE</strong>CUADA relación médico-paciente.-<br />
Más a<strong>de</strong>lante <strong>de</strong>tallaremos en este aspecto.<br />
Confeccione ahora, al paciente asignado, una <strong>de</strong>tallada<br />
anamnesis próxima y remota; si pue<strong>de</strong> hacerlo a más <strong>de</strong><br />
un paciente... Hágalo!<br />
32
EXAMEN FISICO<br />
Es indudable que constituye una base <strong>de</strong> extrema importancia en la historia clínica;<br />
y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior <strong>de</strong>be hacerse siempre,<br />
siguiendo un or<strong>de</strong>n, y siempre el mismo así no nos olvidaremos <strong>de</strong> examinar ningún<br />
segmento ...<br />
Ninguno!!<br />
Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente<br />
cómodo, con temperatura ambiental a<strong>de</strong>cuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las<br />
condiciones óptimas no están ....igual! <strong>de</strong>be examinar a<strong>de</strong>cuándose a las condiciones que el<br />
medio le ofrezca..<br />
Para sistematizar la ejecución <strong>de</strong>l examen físico, lo dividiremos en:<br />
a) General<br />
b) Segmentario<br />
1. Posición y Decúbito<br />
2. Actitud y Deambulación<br />
3. Facies y expresión <strong>de</strong> la fisonomía<br />
4. Conciencia<br />
5. Constitución y estado nutritivo<br />
6. Piel y Fanéreos<br />
7. Sistema Linfático<br />
8. Temperatura<br />
9. Pulso<br />
10. Presión Arterial<br />
11. Frecuencia respiratoria<br />
EXAMEN FISICO GENERAL<br />
33
Sin <strong>de</strong>finir cada uno <strong>de</strong> los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas<br />
que encontramos con mayor frecuencia.<br />
1.- POSICION Y <strong>DE</strong>CUBITO<br />
- Decúbito dorsal-activo<br />
- Decúbito dorsal-semisentado<br />
- Decúbito lateral <strong>de</strong>recho<br />
- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico<br />
- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto<br />
- Decúbito dorsal “en opistótono”<br />
- Decúbito ventral “en rezo mahometano”<br />
2.- ACTITUD ( Como se pone <strong>de</strong> pié frente al examinador?)<br />
equilibrado – oscilante – inestable<br />
<strong>DE</strong>AMBULACIÓN:<br />
Describe línea recta, paso firme, braceo coordinado<br />
Claudicante<br />
En “segador”<br />
Deambula con tronco inclinado hacia a<strong>de</strong>lante, en punta <strong>de</strong> pies, a pequeños<br />
pasos, con velocidad “In crescendo” y <strong>de</strong>tención abrupta.<br />
Aumenta la base <strong>de</strong> sustentación, brazos abiertos, <strong>de</strong>scribe línea Zig – Zag.<br />
Claudicante, necesita elementos <strong>de</strong> apoyo.<br />
3.- FACIES EXPRESION<br />
Basedowiana Angustiado<br />
Mixe<strong>de</strong>matosa Tranquilo<br />
Bultuosa Ansioso<br />
Hipocrática Quejumbroso<br />
Hipocrática Verborreico<br />
Caquéctica Apático<br />
No Característica Hiperatento<br />
Indiferente<br />
4.- CONCIENCIA<br />
Consciente Coma<br />
Lúcido Oscuro <strong>de</strong> conciencia<br />
Orientado en tiempo y espacio Desorientado<br />
Atingente “Disociado”<br />
Consciente invierte ciclo vigila- sueño<br />
apremio<br />
Somnoliento por el alta<br />
Obnubilado<br />
34
Soporoso<br />
Coma<br />
5.- ESTADO NUTRITIVO<br />
- A<strong>de</strong>cuado<br />
- Obeso<br />
- Sobrepeso<br />
- Desnutrido<br />
- Enflaquecido<br />
Mesomorfo<br />
Ectomorfo Endomorfo<br />
Longilineo Picnico<br />
“Don Quijote” “Sancho Panza”<br />
Siempre <strong>de</strong>be consignar : peso – talla – índice <strong>de</strong> masa corporal<br />
6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda Turgente<br />
Rosada Fría Seca Tugor disminuido<br />
Cianótica Descamativa<br />
Ictérica<br />
Roja<br />
- Con equimosis en sitios <strong>de</strong> punción<br />
- Con lesiones eritematosas generalizadas<br />
- Con lesiones eritematosas <strong>de</strong>scamativas circulares, <strong>de</strong> más o menos 2 cm. <strong>de</strong><br />
diámetro bor<strong>de</strong> circinado, pruriginosas y en la cara anterior <strong>de</strong>l tórax.<br />
FANEREOS:<br />
Uñas Cóncavas (coiloniquia)<br />
Convexas (en vidrio <strong>de</strong> reloj)<br />
Astillas subungueales<br />
Atigradas<br />
Gruesas, amarillas,quebradizas<br />
Onicocriptosis<br />
Pelos Distribución: Androi<strong>de</strong><br />
Ginecoi<strong>de</strong><br />
Firme – quebradizo<br />
Sin elementos extraños<br />
7.- SISTEMA LINFATICO<br />
1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales<br />
2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.<br />
3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal<br />
4) Adherido a No Si NO<br />
35
p. Profundos<br />
5) Sensibilidad Indoloro Sensible No<br />
6) Piel local Sin cambios Sin cambios<br />
Enumere causas <strong>de</strong> linfoa<strong>de</strong>nopatías generalizadas:<br />
. .<br />
. .<br />
. .<br />
8.- TEMPERATURA<br />
36,8ºC axilar <strong>de</strong>recha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)<br />
38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)<br />
9.- PULSO<br />
Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).<br />
Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.<br />
CARACTERISTICAS <strong>DE</strong>L PULSO:<br />
FRECUENCIA Nº <strong>de</strong> latidos por minuto<br />
= Bradicardia<br />
= Taquicardia<br />
REGULARIDAD Distancia igual entre latidos<br />
r=x=y=z=n<br />
r x y z n Regular<br />
IGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitud<br />
Igual<br />
Alternante<br />
Desigual<br />
Irregular<br />
36
TENSION <strong>DE</strong> LA PARED<br />
Blando: si colapsa fácil<br />
Firme: si no colapsa fácil<br />
AMPLITUD: “Altura” <strong>de</strong> las ondas<br />
Normal Filiforme Celler Parvus et tardus<br />
SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?<br />
(Nemotecnia características <strong>de</strong>l pulso: FRITAS)<br />
10.- PRESION ARTERIAL<br />
A.- Técnica (Complete):<br />
B.- Valores Normales<br />
Según Edad (Complete):<br />
C.- Descripción<br />
Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral <strong>de</strong>recha Decúbito Dorsal<br />
Cifra Cifra Arteria Posición<br />
Sístole Diástole <strong>de</strong>l<br />
Enfermo<br />
37
11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto<br />
Tipos:<br />
a b<br />
a = Inspiración<br />
b = Espiración<br />
Si la frecuencia respiratoria es :<br />
Si la frecuencia respiratoria es :<br />
Suspiro<br />
¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una <strong>de</strong> ellas? (Complete con la ayuda <strong>de</strong> su<br />
monitor)<br />
38
CUANDO REALICE UN<br />
EXAMEN FISICO, SIEMPRE<br />
CONSIGNE FECHA Y HORA<br />
EN QUE LO REALIZÓ<br />
39
Enumere todos los parámetros <strong>de</strong>l examen general y dé un ejemplo <strong>de</strong> cada uno:<br />
A)<br />
B)<br />
C)<br />
D)<br />
E)<br />
F)<br />
G)<br />
H)<br />
I)<br />
J)<br />
K)<br />
40
1. CABEZA<br />
EXAMEN SEGMENTARIO<br />
INSPECCION<br />
PALPACION<br />
PERCUSION<br />
AUSCULTACION<br />
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO<br />
- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo<br />
- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños<br />
- Pliegues frontales: Simétricos?<br />
- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola<br />
- Ojos: . Pupilas - Isocoria<br />
- Anisocoria<br />
- Arreflécticas<br />
- Reactivas<br />
. Escleras<br />
. Conjuntivas<br />
. Movilidad ocular<br />
. Agu<strong>de</strong>za visual<br />
. Párpados<br />
. Reflejo fotomotor – consensual – acomodación<br />
- Fosas nasales<br />
- Cavidad oral Mucosas<br />
Piezas <strong>de</strong>ntarias<br />
Lengua<br />
41
- Pabellones auriculares:<br />
Dibuje :<br />
Faringe<br />
EXOFTALMO PTOSIS<br />
(El Párpado superior<br />
no topa la cornea)<br />
2. CUELLO:<br />
- Simetría - Movilidad<br />
- Vasos<br />
Yugulares: Paciente en 45º<br />
Pulso venoso ( ondas )<br />
- Tiroi<strong>de</strong>s<br />
A<br />
Don<strong>de</strong> y como se observa Ingurgitadas<br />
Onda “a” cañón? (Bloqueo A-V III)<br />
Colapso inspiratorio<br />
Carótidas Visibles<br />
Danza arterial<br />
Signo <strong>de</strong> Musset<br />
Soplos<br />
Técnica palpatoria: examinador por <strong>de</strong>trás <strong>de</strong>l enfermo. La yema <strong>de</strong> sus pulpejos<br />
palpan inmediatamente hacia lateral <strong>de</strong>l cartílago y hacer <strong>de</strong>glutir al paciente (... le pue<strong>de</strong><br />
dar un caramelo por ejemplo) la glándula se <strong>de</strong>sliza entre sus pulpejos y podrá notar la<br />
presencia <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento <strong>de</strong><br />
volumen = Bocio).<br />
- Ganglios<br />
42
. EPIFORA<br />
Conoce los siguientes términos? … bien, <strong>de</strong>fìnalos.<br />
. LAGOFTALMO<br />
. ANOSMIA<br />
. PTERIGION<br />
. MACROGLOSIA<br />
. HALITOSIS<br />
. MACROGLOSIA<br />
. HALITOSIS<br />
. ANISOCORIA<br />
. MIOSIS<br />
. ESCOTOMAS<br />
. MELANOPLAQUIAS<br />
. CLOASMAS<br />
. XEROSTOMIA<br />
. AMAUROSIS<br />
. DIPLOPIA<br />
Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.<br />
Consulte a su monitor una causa <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los elementos señalados.<br />
Ejemplo:<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo femenino <strong>de</strong> 57 años quien relata que su actual cuadro se habría<br />
iniciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación <strong>de</strong> cuerpo extraño ocular<br />
bilateral mayor en ojo <strong>de</strong>recho, nota a<strong>de</strong>más ojo rojo bilateral <strong>de</strong> predominio vespertino,<br />
consulta y se le indica colirio antibiótico.<br />
43
El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> i8nicado el cuado nota disminución <strong>de</strong>l sentido <strong>de</strong>l gusto y xerostomía <strong>de</strong><br />
predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata <strong>de</strong> gingivorragia fácil, nota<br />
inestabilidad <strong>de</strong> piezas <strong>de</strong>ntarias progresiva.<br />
Dolor en región paroti<strong>de</strong>a bilateral y aumento <strong>de</strong> volumen en igual localización,<br />
progesivo9 compromiso <strong>de</strong>l estado general y reagudización <strong>de</strong> sus molestias oculares hasta<br />
hacer casi imposible la apertura ocular.<br />
A.Remota<br />
- No recuerda otras patologías<br />
- Tabaco (-) OH ocasional<br />
Drogas: Colirio antibióticos SOS<br />
Sin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía<br />
- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneos<br />
Recién nacido <strong>de</strong> mayor peso: 3500 grs.<br />
Ultimo PAP hace 1 año =N<br />
Sangramiento post menopausico (-)<br />
- Nació en Santiago, siempre ha vivido en Santiago<br />
Dueña <strong>de</strong> casa<br />
Vivienda sólida-urbanizada<br />
- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)<br />
- Familiares: Madre: fallecida acci<strong>de</strong>nte tránsito<br />
Padre: Vivo sano<br />
Hermanas: Vivas sanas<br />
Examen Físico<br />
a) Descúbito dorsal, activa cooperadora<br />
b) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal.<br />
c) Facies no característica, angustiada<br />
d) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacio<br />
e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62<br />
f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz <strong>de</strong> muslos; tibia, turgor y<br />
elasticidad normal, disminución cuadriculado <strong>de</strong> la piel en los <strong>de</strong>dos.<br />
g) No palpo a<strong>de</strong>nopatías<br />
h) Tº axilar = 37ºC axila <strong>de</strong>recha<br />
i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétrico<br />
j) PA = 160/95 mmHg, humeral <strong>de</strong>recha en <strong>de</strong>cúbito dorsal<br />
k) FR = 18 por minuto<br />
Examen segmentario<br />
a) Cabeza: Normocráneo<br />
Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminución<br />
en la cola.<br />
Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al bor<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
la cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.<br />
Test <strong>de</strong> Schilmer (+)<br />
Fosas Nasales permeables<br />
Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;<br />
44
osteum conducto <strong>de</strong> Çstenson enrojecido<br />
Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis<br />
Parótidas aumentadas <strong>de</strong> volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares í<strong>de</strong>m.<br />
HASTA AQUI:..<br />
Síntomas: (enumerar)<br />
Examen físico:<br />
- Disminución cola cejas<br />
- Enrojecimiento escleras hasta córnea<br />
- Corneas opacas<br />
- Test <strong>de</strong> Schilmer (+)<br />
- Aumento volumen glandulas salivales<br />
- Enrojecimiento conducto Stennon (punot <strong>de</strong> insrerción)<br />
- Inestabilidad piezas <strong>de</strong>ntarias<br />
- Halitosis<br />
... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong> Sjögren:<br />
Secreciones Lagrimas Hipolacrimia<br />
Autoinmune? Gl. Salivales Queratitis<br />
(ACS)<br />
Gingivitis Xerostomia<br />
Halitosis<br />
Inestabilidad piezas <strong>de</strong>ntarias<br />
SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:<br />
TORAX: - en quilla<br />
Simetría Deformaciones - pectum excavatum<br />
Movilidad<br />
Diámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)<br />
mayor lateral<br />
A) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamario<br />
II Púber<br />
III Adulta<br />
IV ...Ha lactado<br />
Simetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraído<br />
Piel <strong>de</strong> naranja<br />
Externo Interno Interno Externo<br />
45
Superior Superior<br />
Inferior Inferior<br />
COMO EXAMINAR?<br />
Derecho Izquierdo<br />
Cuadrantes<br />
- Inspección : Mirar ( buscando...)<br />
- Palpación : - Uso <strong>de</strong>l tacto para <strong>de</strong>tectar anormalida<strong>de</strong>s<br />
- La sensibilidad táctil Ud. la pue<strong>de</strong> ejercitar (introduzca varios elementos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> una caja e invite a uno <strong>de</strong> sus compañeros a que trate <strong>de</strong> reconocer<br />
introduciendo sólo la mano en la caja : goma <strong>de</strong> borrar - corcho - dado –<br />
piedra ).-<br />
- La temperatura <strong>de</strong> sus manos <strong>de</strong>be ser a<strong>de</strong>cuada para no <strong>de</strong>spertar reflejos<br />
o incomodidad en el paciente.<br />
-Con la palpación Ud. pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar: aumentos <strong>de</strong> volumen,<br />
visceromegalias, impulsividad <strong>de</strong>l choque <strong>de</strong> la punta <strong>de</strong>l corazón, valorar<br />
intensidad <strong>de</strong> las vibraciones vocales, etc.<br />
La palpación <strong>de</strong>be ser realizada siguiendo un or<strong>de</strong>n, siempre el mismo.<br />
Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadranteSupero externo<br />
Infero externo<br />
Infero interno<br />
Supero interno<br />
Axilar<br />
2° Izquierda: I<strong>de</strong>m<br />
- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad.<br />
Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el<br />
<strong>de</strong>do anular <strong>de</strong>recho.<br />
Ud. podrá <strong>de</strong>tectar 2 tipos <strong>de</strong> sonidos:<br />
Mate (Mati<strong>de</strong>z) : Si golpea sólidos o líquidos<br />
Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire<br />
Timpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.<br />
Aire<br />
Sonoro<br />
46
Sólido aire líquido líquido<br />
(Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)<br />
Mate<br />
Si cambia <strong>de</strong> posición al enfermo, pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar que la zona que percutió mate ahora será<br />
sonora- y al revés; esto es la mati<strong>de</strong>z <strong>de</strong>splazable.<br />
Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).<br />
- Auscultación:<br />
"Lo más importante <strong>de</strong>l fonendoscopio es lo que está entre las olivas"<br />
. Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido<br />
. Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel <strong>de</strong> la zona, la membrana o la campana <strong>de</strong>l<br />
fonendoscopio concentrándose en lo que escucha.<br />
( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas <strong>de</strong>l fonendoscopio ).<br />
Ejemplo:<br />
Se ausculta campo pulmonar <strong>de</strong>recho; oirá el sonido <strong>de</strong> la inspiración y el<br />
espiratorio.<br />
. Qué oiremos?<br />
a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular<br />
Tonos cardíacos<br />
b) Ruidos patológicos : Soplos pleurítico<br />
Frotes pericardios<br />
Estertores<br />
Crepitaciones<br />
Etc.<br />
EN GENERAL, se propone un or<strong>de</strong>n para examinar<br />
INSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricos<br />
Expansión respiratoria a<strong>de</strong>cuada<br />
PALPACION Elasticidad conservada<br />
Vibraciones vocales presentes<br />
PERCUSION Sonoridad normal<br />
AUSCULTACION Murmullo vesicular presente y<br />
simétrico, sin ruido agregados<br />
47
EXAMEN PULMONAR<br />
...Se propone ... No se obliga!<br />
Inspección: Movilidad <strong>de</strong> la jaula torácica<br />
Costilla se mueven "igual que el asa <strong>de</strong> un bal<strong>de</strong>"<br />
Palpación: Adherir la palma <strong>de</strong> la mano a la piel <strong>de</strong>l tórax e invitar al enfermo que<br />
pronuncie una palabra con varias "R" Ej.: "Treinta y tres" - "Ferrocarril".<br />
...Se transmitirá la vibración <strong>de</strong> las cuerdas vocales a través <strong>de</strong>l árbol bronquial<br />
hasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma <strong>de</strong> su mano.<br />
Ejercítelo<br />
Fif. ( x )<br />
1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.<br />
2.VIBRACIONES<br />
VOCALES<br />
DISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared<br />
(ocupamiento o <strong>de</strong>rrame pleural).<br />
48
3. VIBRACIONES<br />
VOCALES:<br />
AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol<br />
traqueo-bronqueal está con<strong>de</strong>nsado servirá como excelente conductor<br />
(Neumonía, atelectasias, etc).<br />
4.VIBRACIONES<br />
VOCALES<br />
DISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)<br />
... entonces, ahora ejercítelo y sigamos a<strong>de</strong>lante.<br />
PERCUSION<br />
Recor<strong>de</strong>mos que: aire sonoro<br />
Líquidos y sólidos mati<strong>de</strong>z<br />
Exceso <strong>de</strong> aire hipersonoro o timpánico<br />
Es frecuente encontrar consignado el término "Submati<strong>de</strong>z" ... Ud. jamás lo ocupe,<br />
sería como <strong>de</strong>cir que no es blanco ni negro, sino un "Blanco-anegrado" o "negroblanqueado"<br />
... absurdo! (Lo mismo rige para la "Subictericia").<br />
En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro<br />
2. y 3. Mate<br />
4. hipersonoro<br />
Así, ya tendremos 3 elementos <strong>de</strong> juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.<br />
Ejemplo:<br />
a) Murmullo vesicular disminuido<br />
+<br />
Mati<strong>de</strong>z<br />
+<br />
Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)<br />
b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido<br />
+<br />
Vibraciones vocales difusamente disminuidas<br />
+<br />
hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreo<br />
c) Murmullo vesicular disminuido<br />
Vibraciones vocales aumentadas<br />
Mati<strong>de</strong>z = Con<strong>de</strong>nsación<br />
Definición (Complete)<br />
Con<strong>de</strong>nsación:<br />
Existen algunas características particulares a consi<strong>de</strong>rar:<br />
i) Una patología que se presente como un síndrome <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsación, pue<strong>de</strong><br />
inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiración<br />
Soplante.<br />
49
ii) La mati<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l <strong>de</strong>rrame pleural tiene forma curva (Fig x1).<br />
FIG (x1)<br />
iii) El síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame pleural (ocupamiento) pue<strong>de</strong> tener varias causas.<br />
. Traumáticas sangre hemotórax<br />
aire neumotórax<br />
. Infecciosas<br />
Aguda aumento polimorfonucleares Paraneumónico<br />
Crónica aumento mononucleares TBC<br />
. Neoplásicas<br />
Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)<br />
Metástasis (Linfoma)<br />
. Inflamatorias<br />
Acompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado<br />
- Artritis reumatoi<strong>de</strong><br />
. Metabólicas<br />
Hipoalbuminemia Cirrosis heptica<br />
Sindrome nefrótico<br />
. Congestivas<br />
Insuficiencia cardíaca<br />
Insuficiencia renal<br />
Cada uno es diferente <strong>de</strong>l otro<br />
En cada patología el examen citoquímico y bacteriológico <strong>de</strong>l líquido pleural tiene<br />
características bien específicas.<br />
...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra<br />
<strong>de</strong>l líquido y proce<strong>de</strong>r a su análisis... inmediato.<br />
... LIQUIDO PLEURAL<br />
PROTEINAS<br />
CELULAS<br />
EXUDADO TRANSUDADO<br />
Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?<br />
CELULAS:<br />
Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasias<br />
Glóbulos blancos:<br />
50
Gran aumento <strong>de</strong> PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA!<br />
Gran aumento <strong>de</strong> Mononucleares CRONICO: - TBC<br />
- Neoplasia<br />
Determinaciones: Glucosa<br />
LDH<br />
Amilasas<br />
A<strong>de</strong>nosin<strong>de</strong>aminasa<br />
Hematocrito<br />
Qué criterios se utilizan para <strong>de</strong>terminar si un lìquido pleural es exudado o transudado?<br />
AUSCULTACION PULMONAR<br />
I) Normal: murmullo vesicular, po<strong>de</strong>mos encontrarlo <strong>de</strong> diferentes formas:<br />
- Aumentado: Respiración soplante (bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsación)<br />
- Disminución: Enfisema pulmonar; <strong>de</strong>rrame pleural<br />
- Ausente: Con<strong>de</strong>nsación, neumotórax<br />
II) Patológicos<br />
Pue<strong>de</strong>n ser<br />
A<strong>de</strong>más... Soplo tubario<br />
De gran burbuja<br />
Estertores Mediana burbuja<br />
Húmedos Pequeña burbuja<br />
Crepitaciones<br />
Roncus<br />
Secos Sibilancias<br />
Frotes<br />
Soplo anfórico<br />
Soplo pleurítico<br />
De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el<br />
<strong>de</strong>spegue <strong>de</strong> las pare<strong>de</strong>s alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (con<strong>de</strong>nsación) o<br />
físicos (atelectasias); suena "como el arrugar un trozo <strong>de</strong> papel celofán entre los <strong>de</strong>dos".<br />
Son <strong>de</strong>l final <strong>de</strong> la inspiración y no se modifican con la tos.<br />
Los estertores, en cambio, son <strong>de</strong> la inspiración ,generalmente, y se modifican con<br />
la tos.<br />
51
La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida <strong>de</strong>l aire<br />
(obstrucción <strong>de</strong>l árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, un<br />
sonido agudo que produce la columna <strong>de</strong> aire al salir con fuerza por un lumen reducido.<br />
Esta disminución <strong>de</strong>l lumen bronquial pue<strong>de</strong> ser causado por un broncoespasmo verda<strong>de</strong>ro<br />
(músculo liso), o bien, por ingurgitación <strong>de</strong> las venas bronquiales, e<strong>de</strong>ma, etc...<br />
Fig.x-2<br />
2 2 3<br />
Fig. 1 = Lumen bronquial<br />
2 = Broncoespasmo<br />
3 = Ingurgitación venosa (e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> la pared bronquial)<br />
Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)<br />
Z) Tórax simétrico<br />
Movilidad normal<br />
Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y cara<br />
anterior <strong>de</strong>l campo pulmonar<br />
Mati<strong>de</strong>z en idéntica zona, don<strong>de</strong>, a<strong>de</strong>más, se<br />
auscultan crepitaciones<br />
Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido<br />
especialmente en base izquierda, don<strong>de</strong> las<br />
vibraciones vocales están ausentes y<br />
hay mati<strong>de</strong>z<br />
X) Hipersonoridad bilateral<br />
m. vesicular globalmente disminuído,<br />
con espiración prolongada y polipnea (38x')<br />
Sibilancias difusas<br />
Tórax con aumento <strong>de</strong>l diámetro postero-anterior<br />
Costillas horizontales<br />
W) Hipersonoridad <strong>de</strong>l campo pulmonar <strong>de</strong>recho<br />
Vibraciones vocales ausentes<br />
Murmullo vesicular no logro auscular<br />
52
En la auscultación pue<strong>de</strong> también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y <strong>de</strong><br />
ejemplos):<br />
Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico <strong>de</strong> un paciente con<br />
una Neumonia aguda bacteriana <strong>de</strong>l lóbulo superior izquierdo.<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensión<br />
<strong>de</strong>recho son:<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Con qué elementos clínicos Ud. pue<strong>de</strong> diagnosticar un síndrome <strong>de</strong> <strong>de</strong>rrame<br />
pleural?<br />
-<br />
-<br />
-<br />
No memorice el siguiente cuadro<br />
Con<strong>de</strong>nsación<br />
Derrame<br />
Neumotórax<br />
Enfisema<br />
M. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. Patológicos<br />
O<br />
0<br />
Mate<br />
Mate<br />
Sonoro<br />
Hipersonoro<br />
O<br />
= Aumentado<br />
= Disminuido<br />
O = Ausente<br />
ANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR<br />
Crepitaciones<br />
Soplo Pleurítico<br />
O<br />
Sibilancias<br />
53
HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LAS<br />
TECNICAS GENERALES Y BASICAS<br />
NECESARIAS PARA CONFECCIONAR<br />
UNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA Y<br />
REMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERAL<br />
Y EL EXAMEN SEGMENTARIO <strong>DE</strong> CABEZA,<br />
CUELLO, TORAX Y PULMONAR.<br />
... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESAN<br />
<strong>DE</strong>FINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOS<br />
YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLO<br />
QUE MEMORIZAR UNA <strong>DE</strong>FINICION.<br />
LAS <strong>DE</strong>FINICIONES PUE<strong>DE</strong><br />
HACERLAS UD. BASADO EN LOS<br />
EJEMPLOS Y CON LA AYUDA <strong>DE</strong><br />
SU MONITOR<br />
54
EXAMEN CARDIACO<br />
a) INSPECCION: Choque <strong>de</strong> la punta<br />
5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :<br />
sostenido – vivo<br />
( dar ejemplos <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> las situaciones )<br />
b) PALPACION: Choque <strong>de</strong> la punta : sostenido - vivo<br />
FREMITOS<br />
Actividad <strong>de</strong>l ventrículo <strong>de</strong>recho<br />
c) PERCUSION: Área cardiaca<br />
(Poco utilizado en práctica clínica)<br />
Aumento <strong>de</strong>l área en cardiomegalia = pericarditis con gran <strong>de</strong>rrame<br />
AUSCULTACION:<br />
Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológico<br />
La auscultación <strong>de</strong>be hacerla siempre con maniobras, es <strong>de</strong>cir:<br />
1. Enfermo en <strong>de</strong>cúbito dorsal, respirando normalmente<br />
2. Enfermo en <strong>de</strong>cúbito dorsal, en inspiración profunda<br />
3. Enfermo en <strong>de</strong>cúbito dorsal, en espiración forzada<br />
4. Enfermo en <strong>de</strong>cúbito dorsal, en valsalva<br />
5. En <strong>de</strong>cúbito lateral izquierdo<br />
6. Sentado, con el tórax inclinado a<strong>de</strong>lante...<br />
7. Post ejercicio, etc.<br />
Existen focos o áreas específicas don<strong>de</strong> Ud. <strong>de</strong>ber adherir la membrana o la<br />
campana <strong>de</strong> su fonendoscopio.<br />
Área Mitral (1)<br />
Foco Aórtico (2)<br />
(2) (5)<br />
Foco Aórtico accesorio (3) (3)<br />
Foco Tricuspi<strong>de</strong>o (4) . (4) .<br />
Foco pulmonar (5)<br />
... A<strong>de</strong>más esta recordar que <strong>de</strong>be seguir un or<strong>de</strong>n en su auscultación, siempre el mismo...<br />
RECUER<strong>DE</strong>! " Se encuentra lo que se busca<br />
y se busca lo que se sabe"<br />
(1)<br />
55
Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma <strong>de</strong> apren<strong>de</strong>r no tema, diga:<br />
"Yo... no escucho”, eso es ser honesto.<br />
Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos:<br />
1 = Primer ruido<br />
2 = Segundo ruido<br />
Espacio 1-2 : Sístole<br />
Espacio 2-1 : Diástole<br />
1 2 1 2<br />
Intente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando <strong>de</strong> individualizar los<br />
ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas <strong>de</strong> pulso arterial (ausculte y<br />
tome el pulso simultáneamente).<br />
Los ruidos 1 y 2<br />
Correspon<strong>de</strong>n al sonido<br />
que emiten las válvulas<br />
al cerrarse<br />
PRIMER RUIDO<br />
Correspon<strong>de</strong> al cierre <strong>de</strong> las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspi<strong>de</strong>. Por lo<br />
tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspi<strong>de</strong>( Fig.”A” )<br />
Cuando los componentes se separan, hablamos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sdoblamiento (Fig. " B").<br />
1 2 1 2<br />
(Fig.”A”)<br />
(Fig.”B”)<br />
56
1 2 1 2<br />
Lo mismo para el 2° ruido, que correspon<strong>de</strong> al cierre <strong>de</strong> las válvulas sigmoi<strong>de</strong>s.<br />
Aorta y Pulmonar.<br />
Complete<br />
3er. Ruido: ubicación<br />
correspon<strong>de</strong> a ( causado por )<br />
4to. ruido: ubicación<br />
correspon<strong>de</strong> a ( causado por )<br />
1 2 3 4 1 2<br />
Tanto el primer como el segundo ruido pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong> mayor intensidad, entonces,<br />
hablamos <strong>de</strong> reforzamiento (Ej.: Reforzamiento <strong>de</strong>l 1er. Ruido en la estenosis mitral).<br />
El <strong>de</strong>sdoblamiento <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los ruidos, es <strong>de</strong>cir, la separación <strong>de</strong> los<br />
componentes pue<strong>de</strong> ser fija o variable, está última pue<strong>de</strong> ser normal; el <strong>de</strong>sdoblamiento fijo<br />
siempre es patológico.<br />
La apertura <strong>de</strong> las válvulas sigmoi<strong>de</strong>as (Aortica y pulmonar) emiten un sonido <strong>de</strong><br />
baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click <strong>de</strong> apertura;<br />
Y la apertura <strong>de</strong> las<br />
válvulas auriculoventriculares<br />
Mitral y Tricúspi<strong>de</strong> emiten un<br />
ruido también <strong>de</strong> baja intensidad, en<br />
el diástole, es el chasquido <strong>de</strong> apertura<br />
Ubicación click<br />
ENUMERE LOS COMPONENTES <strong>DE</strong>L:<br />
Ubicación Chasquido<br />
57
1er. Ruido : -<br />
-<br />
-<br />
-<br />
2do. Ruido: -<br />
-<br />
-<br />
-<br />
CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)<br />
...LOS SOPLOS<br />
Primer ruido Segundo ruido Ambos<br />
Reforzado Estenosis<br />
Mitral<br />
Desdoblamiento<br />
Fijo<br />
Apagado<br />
Son únicamente la transmisión <strong>de</strong>l ruido que produce el flujo turbulento <strong>de</strong> la<br />
columna <strong>de</strong> sangre.<br />
Según su ubicación en el ciclo cardíaco pue<strong>de</strong>n ser:<br />
Sistólicos<br />
Diastólicos<br />
A su vez, pue<strong>de</strong>n ser:<br />
Proto<br />
Meso<br />
Tele<br />
Holo o Pan<br />
Sistole<br />
Diástole<br />
1 2 proto tele 1<br />
proto tele meso<br />
meso<br />
Holodiastólico<br />
Holosistólico<br />
58
... Y según su mecanismo <strong>de</strong> producción:<br />
EYECCION REGURGITACION<br />
Ejemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)<br />
DIAGRAMACION<br />
Estenosis Holosistólico<br />
aórtica eyección<br />
Insuficiencia Protomesodiastólico<br />
aórtica “escape”<br />
Insuficiencia Holosistólico<br />
mitral regurgitación<br />
Estenosis Mesodiastólico<br />
mitral eyección<br />
Funcional Mesosistólico<br />
eyección<br />
59
I/VI<br />
II/VI<br />
III/VI<br />
SOPLOS <strong>DE</strong> EYECCION IV/VI<br />
(Según Intensidad) V/VI<br />
VI/VI<br />
I II III IV V VI<br />
(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”)<br />
Dibuje la auscultación cardiaca característica <strong>de</strong>:<br />
Estenosis mitral<br />
Estenosis aórtica<br />
Insuficiencia mitral<br />
foco <strong>de</strong> mayor Intensidad<br />
Comunicación interauricular<br />
Comunicación interventricular<br />
Insuficiencia<br />
aórtica<br />
Funcional<br />
Ductus arterioso<br />
60
permeable<br />
Estenosis pulmonar<br />
Insuficiencia tricuspi<strong>de</strong>a<br />
CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS<br />
MAS FRECUENTES <strong>DE</strong> LA INSUFICIENCIA AORTICA?<br />
- Pulso celler<br />
- Danza arterial<br />
- Weber (+)<br />
- Piel pálida y fría<br />
- Signo <strong>de</strong> Musset<br />
- Latido <strong>de</strong> la úvula<br />
- Latido <strong>de</strong> las pupilas<br />
- Latido <strong>de</strong>l lecho subungueal<br />
- Soplo protomesodiastólico<br />
Aspirativo (escape) en focos<br />
Aórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIA<br />
a carótidas (Al contrario <strong>de</strong> la estenosis aórtica)...<br />
Y si se asocia a:<br />
. Astillas subungueales<br />
. Petequias subconjuntivales<br />
. Fiebre<br />
. Esplenomegalia<br />
. Pali<strong>de</strong>z<br />
. Hematuria<br />
. Compromiso <strong>de</strong>l estado general ... piense en<br />
ENDOCARDITIS<br />
INFECCIOSA<br />
Y si se asocia a:<br />
-Escleras azules<br />
-Paladar ojival<br />
-Piel laxa<br />
-Laxitud articular<br />
-Aracnodactilia<br />
-Hernias abdomino-inguinales<br />
-Envergadura mayor que altura<br />
...piense en<br />
colagenopatia (Marfán)<br />
y busque<br />
ANEURISMA AORTICO<br />
61
LAS PATOLOGIAS VALVULARES<br />
SUELEN ORIGINARSE<br />
a) Como secuela <strong>de</strong> una enfermedad reumática<br />
b) Congénitas<br />
c) Calcificación <strong>de</strong> anillos (Arterioescerosis)<br />
d) Compromiso <strong>de</strong> sus elementos <strong>de</strong> sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares)<br />
por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...<br />
o Bien,<br />
-Enfermedad <strong>de</strong>l velo<br />
-Enfermedad <strong>de</strong>l anillo<br />
-Enfermedad <strong>de</strong>l aparato <strong>de</strong> sostén<br />
-Enfermedad <strong>de</strong> la pared<br />
MIOCARDIO<br />
El músculo cardíaco pue<strong>de</strong> ser dañado por:<br />
a) Déficit <strong>de</strong>l riesgo coronario<br />
b) Hipertrofias y dilataciones por<br />
sobrecargas crónicas <strong>de</strong> presión y/o<br />
volumen<br />
c) Primarias<br />
MiocardiopatÍa dilatada<br />
Miocardiopatia hipertrófica<br />
d) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )<br />
e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)<br />
Chagas<br />
f) Traumatismos<br />
g) Otras Inflamaciones<br />
62
PERICARDIO<br />
PERICARDITIS:<br />
Inflamación y engrosamiento <strong>de</strong><br />
hojas parietal y visceral, que van, eventualmente<br />
a frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos).<br />
Si la pericarditis "oprime" al músculo cardíaco, produciendo una restricción a su<br />
llenado, hablaremos <strong>de</strong> PERICARDITIS CONSTRICTIVA<br />
Si entre las hojas parietal y visceral<br />
<strong>de</strong>l pericardio, se acumula<br />
líquido, hablaremos entonces <strong>de</strong> un<br />
Derrame<br />
Pericárdico<br />
Y si el <strong>de</strong>rrame es<br />
<strong>de</strong> una magnitud importante<br />
hará presión sobre las cavida<strong>de</strong>s<br />
Cardíacas<br />
produciendo el <strong>de</strong>nominado<br />
Taponamiento cardíaco, cuyos<br />
signos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el<br />
63
......es una EMERGENCIA!!!!!!!<br />
PERICARDITIS<br />
<strong>DE</strong>RRAMES<br />
hipodébito<br />
que conduce al Shock obstructivo...<br />
... y a la MUERTE!<br />
AGUDA: INFECCIOSAS<br />
CRONICA: . TBC<br />
Virales<br />
Bacterianas<br />
INFLAMATORIAS: Mesenquimopatías<br />
METABOLICAS: Urémicas<br />
. ENFERMEDA<strong>DE</strong>S POR <strong>DE</strong>POSITO<br />
. TUMORES<br />
Insuficiencia Cardiaca<br />
HIDROSTATICO Insuficiencia Renal<br />
Sd. Nefrótico<br />
INFECCIOSOS: - Virales<br />
- Bacterianas<br />
INFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías<br />
- Infarto<br />
TUMORALES<br />
TRAUMATICOS<br />
Los frotes pericárdicos <strong>de</strong>saparecen si el <strong>de</strong>rrame separa las hoja parietal y visceral<br />
64
<strong>de</strong> manera que no contactan ... y no pue<strong>de</strong>n frotar.<br />
REVISAREMOS LO CONOCIDO<br />
HASTA AHORA<br />
CON UN EJEMPLO CLINICO<br />
Ejemplo:<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo femenino, <strong>de</strong> 35 años <strong>de</strong> edad, cursando 29ª (*) semana <strong>de</strong> su<br />
primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca,<br />
luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea <strong>de</strong> mediano<br />
esfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte<br />
violáceo en labios y <strong>de</strong>dos por lo cual consultan en Servicio <strong>de</strong> Urgencia.<br />
*Vigesimonona o Vigésimonovena<br />
Jamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )<br />
Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)<br />
- Antece<strong>de</strong>ntes: Amigdalitis <strong>de</strong> repetición en la infancia,<br />
12 años: tonsilectomía<br />
- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias<br />
Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4<br />
Ritmo intestinal: 1 vez al día<br />
Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos<br />
- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0<br />
Menarquia : 14 años<br />
FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no<br />
MACO: (-)<br />
ETS: No recuerda<br />
Vida sexual activa, pareja estable<br />
- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesa<br />
Hermanos: 5 vivos, sanos<br />
1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbita<br />
Examen General:<br />
- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica<br />
- Angustiada<br />
- Facies no característica<br />
- Consciente, hiperatenta<br />
- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.<br />
65
- Piel: cianosis peribucal, subungueal y <strong>de</strong> pabellones auriculares, resto pálida<br />
- Frialdad distal<br />
- Linfáticos: (-)<br />
- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular <strong>de</strong>sigual, débil, simétrico<br />
- PA: 95/60 mmHg.<br />
- T° Axilar: 37°C<br />
- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal<br />
Examen segmentarios:<br />
a) Cabeza: Normocráneo<br />
Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial)<br />
conjuntivas pálidas.<br />
Fosas nasales permeables<br />
Cavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++<br />
b) Cuello: Retracción muscular ++<br />
Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotí<strong>de</strong>o +/+<br />
Tiroi<strong>de</strong>s no se palpa<br />
c) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria<br />
-Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa.<br />
- Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no<br />
explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiración<br />
prolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus y<br />
sibilancias difusas. Accesos <strong>de</strong> tos ++.<br />
- Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido<br />
rodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI.<br />
Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivo<br />
d) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales<br />
(-). Latidos cardiofetales (-)<br />
e) Extremida<strong>de</strong>s inferiores: con e<strong>de</strong>ma +++. Dilatación venosa safenas<br />
Durante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso<br />
se hace filiforme, persiste irregular y <strong>de</strong> frecuencia más o menos 180 x'. Bruscamente hace<br />
apnea y <strong>de</strong>sviación conjugada <strong>de</strong> la mirada a izquierda.<br />
Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca más<br />
o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución <strong>de</strong> signología pulmonar y<br />
hemiplejia braquio-crural <strong>de</strong>recha.<br />
1. Subraye los términos que <strong>de</strong>sconoce.<br />
2. Qué otro dato le gustaría saber?<br />
3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas <strong>de</strong>scritos, que diagnóstico le sugieren?<br />
4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?<br />
5. A qué se habría <strong>de</strong>bido, según Ud. el episodio final?<br />
ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS<br />
66
DIAGRAMA <strong>DE</strong> FLUJO:<br />
Acci<strong>de</strong>nte<br />
Cerebrovascular Amigdalitis<br />
Embolias E. Reumática Embarazo<br />
Trombos Estenosis Mitral Volemia<br />
Aurícula Izq. (Asintomática, No Dg.)<br />
Taquicardia<br />
Crecimiento Función<br />
aurícula izquierda “Límite”<br />
F. Auricular<br />
Precarga<br />
Volumen y Presión<br />
aurícula izquierda Sobre circuito<br />
Pulmonar<br />
Sobrecarga Venas Transudación<br />
Pulmonares y Bronquiales<br />
Vol. Sistólico E<strong>de</strong>ma Intersticial<br />
Hipodébito E<strong>de</strong>ma Bronquial E<strong>de</strong>ma Agudo<br />
<strong>de</strong> Pulmón<br />
Vol. Diastólico<br />
Obstrucción<br />
Insuficiencia Hipoxemia<br />
Cardiaca izquierda<br />
E<strong>de</strong>ma Intersticial<br />
Extremida<strong>de</strong>s Velocidad Circulatoria<br />
Muerte Fetal<br />
Hiper<br />
Coagulabilidad<br />
67
Trombo<br />
Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocránea; es para que<br />
lo conozca... y nada más.<br />
REPASO<br />
1.- ENUMERE SINTOMAS <strong>DE</strong> LA INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
2.- ENUMERE SIGNOS <strong>DE</strong> LA INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS <strong>DE</strong><br />
PRODUCCION <strong>DE</strong> CADA UNO <strong>DE</strong> ELLOS:<br />
EJ.: Disnea --------- congestión vasculatura pulmonar<br />
68
RELACIONEMOS<br />
LA CLINICA<br />
CON LA<br />
FISIOPATOLOGIA<br />
AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS<br />
SUGERENTES <strong>DE</strong> INSUFICIENCIA CARDIACA, <strong>DE</strong>BEMOS BUSCAR SU CAUSA...<br />
Alt. Pericardio<br />
Cardiopatía Hipertensión Arterial<br />
congénita<br />
Otras INSUFICIENCIA<br />
CARDIACA<br />
Valvulopatía C. Coronaria<br />
- Cirugía - Dieta<br />
Tratamiento<br />
- Fármacos - Reposo<br />
Miocardiopatía<br />
INFECCIONES COME SAL<br />
EXCESO <strong>DE</strong> FCOS.<br />
ARRITMIAS NO INGIERE FARMACOS<br />
EJERCICIO FISICO<br />
EMBOLIA PULMONAR <strong>DE</strong>MANDA NO CONTROLADO<br />
STRESS<br />
APORTE VOLUMEN EMBARAZO<br />
<strong>DE</strong>SCOMPENSADA<br />
69
....Y FACTOR (ES) QUE LO <strong>DE</strong>SCOMPENSARON<br />
Y en el 90% <strong>de</strong> los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen<br />
examen físico.<br />
AHORA, YA SABE<br />
AUSCULTAR...<br />
Y A INTERPRETAR<br />
... A <strong>DE</strong>SCRIBIR LO AUSCULTADO...<br />
ANOTE AQUÍ SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR<br />
70
Recordaremos entida<strong>de</strong>s nosológicas <strong>de</strong> la cardiología que seremos capaces <strong>de</strong><br />
diagnosticar.<br />
A) INSUFICIENCIA CARDIACA<br />
- Izquierda<br />
- Derecha<br />
- Global<br />
B) VALVULOPATIAS - Estenosis . Reumática<br />
- Insuficiencia . Congénita<br />
- Enfermedad . Funcional<br />
. Inflamatoria<br />
. Infecciosa<br />
C) CARDIOPATIA CORONARIA<br />
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA<br />
D) CARDIOPATIA CONGENITAS<br />
E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA<br />
F) MIOCARDIOPATIAS: - Hipertrófica<br />
- Dilatada<br />
- Alcohólica<br />
- Infiltrativas<br />
- Otras<br />
G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilación Auricular<br />
- Extrasistolia<br />
- Enfermedad <strong>de</strong>l nódulo<br />
- Bloqueos<br />
H) PARO: - Asistolía<br />
- Fibrilación ventricular<br />
- Disociación electromecánica<br />
71
EXAMEN ABDOMINAL<br />
I<strong>de</strong>almente realizarlo con el paciente en <strong>de</strong>cúbito dorsal, sin almohada. Ud. se<br />
ubica por la <strong>de</strong>recha <strong>de</strong>l paciente<br />
Rebor<strong>de</strong> Costal<br />
Derecha Izquierda<br />
Inspección: Abdomen Plano<br />
Excavado<br />
Prominente<br />
En batracio<br />
Hernias Aumento <strong>de</strong> volumen reductible <strong>de</strong> X cms. <strong>de</strong> diámetro<br />
Cicatrices Por laparotomia media supraumbilical<br />
Por laparotomía <strong>de</strong> Köcher<br />
Por laparotomía <strong>de</strong> Mc. Burney<br />
Por laparotomía para-mediana <strong>de</strong>recha supra e infraumbilical.<br />
Invite al Toser Dolor ? , aumento <strong>de</strong> volumen?<br />
Paciente a<br />
Voluntariamente distienda y <strong>de</strong>prima el abdomen<br />
Percusión: Para ejecutar la maniobra pue<strong>de</strong> seguir un or<strong>de</strong>n radiado, tomando por vértice, el<br />
apéndice xifoi<strong>de</strong>s.<br />
72
Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero pue<strong>de</strong> también pesquisar: MATI<strong>DE</strong>Z, esta<br />
pue<strong>de</strong> ser:<br />
Concavidad Localizada En “Tablero <strong>de</strong><br />
Superior<br />
Ajedrez”<br />
...que traducen<br />
Líquido libre Masa TBC o Carcinomatosis<br />
Peritoneal<br />
Mati<strong>de</strong>z <strong>de</strong>splazable: ( <strong>de</strong>fina, señale la técnica <strong>de</strong> pesquisa y <strong>de</strong> ejemplos )<br />
MATI<strong>DE</strong>Z HEPATICA<br />
73
Fig.x-3<br />
5 Espacio<br />
Intercostal <strong>de</strong>recho<br />
Línea Medio Clavicular<br />
11-12 cms<br />
Rebor<strong>de</strong><br />
Costal Area <strong>de</strong><br />
Y si no encuentro mati<strong>de</strong>z hepática?<br />
proyección<br />
Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce<br />
que se perforó una viscera hueca!!<br />
MATI<strong>DE</strong>Z ESPLENICA<br />
Area esplénica<br />
Normalmente es difícil <strong>de</strong> percutir<br />
Línea axilar ant.<br />
EL BAZO, se percute y se palpa con:<br />
Línea axilar media<br />
El enfermo en <strong>de</strong>cúbito lateral <strong>de</strong>recho ...<br />
La extremidad inferior <strong>de</strong>recha extendida ...<br />
La extremidad inferior izquierda flectada ...<br />
La extremidad superior izquierda en la nuca ...<br />
... y el examinador por la izquierda <strong>de</strong>l paciente...<br />
... esta es, la POSICION <strong>DE</strong> SCHUSTER<br />
PALPACION ABDOMINAL<br />
- Superficial<br />
9ª Costilla izquierda<br />
11ª Costilla izquierda<br />
74
- Profunda<br />
- Pue<strong>de</strong> seguir el or<strong>de</strong>n:<br />
- Fosa ilíaca izquierda<br />
- Flanco izquierdo<br />
- Epigastro<br />
- Hipocondrio <strong>de</strong>recho<br />
- Flanco <strong>de</strong>recho<br />
- Fosa iliaca <strong>de</strong>recha<br />
- Periumbilical<br />
- Fosa renal izquierda<br />
- Fosa renal <strong>de</strong>recha<br />
Busque: - áreas sensibles<br />
- masas<br />
- contractura muscular<br />
- hiperestesia cutánea<br />
- anillos hernarios<br />
PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara<br />
<strong>de</strong>l paciente...<br />
Para mejor palpación, relaje al enfermo, converse con él, invítele a flectar<br />
las rodillas... distráigalo.<br />
Maniobra <strong>de</strong> Valsalva:<br />
Invite al paciente a aumentar la presión intraabdominal (igual que si fuera a obrar)...<br />
evi<strong>de</strong>nciará áreas sensibles aumentos <strong>de</strong> volumen (hernias) y hará más notoria la eventual<br />
presencia <strong>de</strong> circulación colateral.<br />
EL HIGADO<br />
Ya <strong>de</strong>finió su área <strong>de</strong> percusión. Con su mano <strong>de</strong>recha, apoye la palma en el rebor<strong>de</strong><br />
costal e invite al enfermo a una inspiración profunda así, el bor<strong>de</strong> ANTERIOR <strong>de</strong>l hígado<br />
topará con su mano y podrá Ud. <strong>de</strong>terminar sus características:<br />
-Duro, cortante, liso, nodular, pétreo, etc.<br />
Si el área <strong>de</strong> proyección (Fig. x-3) es mayor <strong>de</strong> 12 cms, entonces, hablemos <strong>de</strong><br />
Hepatomegalia.<br />
Características <strong>de</strong>l bor<strong>de</strong> interior <strong>de</strong>l hígado:<br />
Romo<br />
Cortante<br />
75
Consistencia<br />
Nodular<br />
Sensible<br />
... No olvi<strong>de</strong> buscar el reflujo hepatoyugular<br />
Área <strong>de</strong><br />
Proyección<br />
Hepática<br />
Dibuje:<br />
HEPATOMEGALIA, Causas principales:<br />
I. Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, Enterovirus<br />
Bacterias: Séptica, lúes, TBC ( granulomatosas )<br />
Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)<br />
II. Neoplásicas Primarias: Hepatocarcinoma<br />
Metastásicas<br />
III. Infiltrativas - Linfomas<br />
- Leucemias<br />
- Mielomas<br />
IV. Enfermedad <strong>de</strong> <strong>de</strong>pósito - Amiloi<strong>de</strong>s<br />
- Gaucher<br />
V. Traumáticas Hematoma subcapsular<br />
VI. Metabólicas Hepatitis alcohólica (OH)<br />
Hígado graso<br />
Diabetes<br />
VII. Colestásicas<br />
VIII Etc...<br />
LOS RIÑONES<br />
Son posibles <strong>de</strong> palpar sólo en condiciones patológicas tales como tumores, ptosis<br />
renal, abscesos perinefríticos, etc.<br />
La palpación se realiza con la palma <strong>de</strong> su mano en la región lumbar, con sus <strong>de</strong>dos<br />
por fuera <strong>de</strong> la línea media y la otra mano en la cara anterior <strong>de</strong>l abdomen, con la palma<br />
hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, así<br />
durante la espiración le será más fácil palparlo, <strong>de</strong>berá intentar palpar una masa entre sus<br />
manos dando impulsos suaves con su mano en la región lumbar que serán percibidas como<br />
un “peloteo” por la mano que está en la zona abdominal. En caso <strong>de</strong> ser palpable <strong>de</strong>berá<br />
consignar su forma, consistencia, área <strong>de</strong> proyección aproximada, sensibilidad y movilidad.<br />
La puñopercusión (golpe seco con el bor<strong>de</strong> interno <strong>de</strong> su puño en fosa lumbar y el<br />
paciente inclinado hacia <strong>de</strong>lante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si <strong>de</strong>muestra un<br />
76
dolor agudo, bien localizado.<br />
REVISEMOS LO QUE HASTA AHORA<br />
HEMOS CONOCIDO <strong>DE</strong>L EXAMEN FISICO SEGMENTARIO<br />
I. CABEZA: - Forma cráneo<br />
- Región frontal - Cejas<br />
- Ojos: Pupilas, reactividad<br />
Escleras, conjuntivas<br />
Párpados<br />
- Fosas nasales<br />
- Cavidad oral<br />
II. CUELLO: - Movilidad - simetría<br />
- Pulsos venosos; pulsos arteriales<br />
- Ganglios<br />
- Tiroi<strong>de</strong>s<br />
III. TORAX: Forma - Simetría - elasticidad - movilidad<br />
a) Mamas<br />
b) Pulmones: Inspección - Palpación - Percusión - Auscultación<br />
c) Corazón: Inspección - Palpación - Auscultación<br />
IV. ABDOMEN: - Forma<br />
- Palpación<br />
- Percusión<br />
- Auscultación<br />
CONTINUEMOS...<br />
Hígado<br />
Bazo<br />
Riñones<br />
(Si consi<strong>de</strong>ra que va <strong>de</strong>masiado rápido, dígaselo a su monitor; Si tiene problemas,<br />
hable con su monitor, no se <strong>de</strong>prima)<br />
EXTREMIDA<strong>DE</strong>S<br />
(Aunque resulte OBVIO, es "Conveniente" consignar que están... Presentes!)<br />
a) Superiores: - Movilidad articular<br />
77
- Trofismo muscular<br />
- Pulsos Arteriales<br />
- Deformida<strong>de</strong>s<br />
b) Inferiores: - Movilidad articular: dolor sacroíliacas; coxofemoral, etc.<br />
- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que están en reposo<br />
por tiempo prolongado)<br />
- Deformaciones congénitas o adquiridas<br />
- Posición viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso<br />
<strong>de</strong> las cubiertas <strong>de</strong> cama produce que el pié adquiera posición en<br />
"equino"<br />
- Pulsos Arteriales: Femoral<br />
Popliteo<br />
Tibia posterior<br />
Pedio<br />
- Sistema venoso: Venas "Centinelas"<br />
EXAMEN OSTEO-ARTICULAR<br />
Siga siempre un or<strong>de</strong>n <strong>de</strong>terminado<br />
Signo <strong>de</strong> Hommans, qué es y para qué sirve?<br />
Inspección: Aumento <strong>de</strong> volumen - Articulaciones<br />
- Partes blandas<br />
Cambio <strong>de</strong> color <strong>de</strong> la piel<br />
Disminución <strong>de</strong> volumen <strong>de</strong> epifisis distales (Ej. Esclero<strong>de</strong>rmia)<br />
Palpación: Sensibilidad - Interlínea articular<br />
- Superficies articulares<br />
- Partes blandas<br />
Nódulos<br />
Aumento <strong>de</strong> T° local<br />
Examen <strong>de</strong> articulaciones en columna vertebral:<br />
a) Cervical<br />
b) Dorsal: Haga que el paciente cruce los <strong>de</strong>dos <strong>de</strong> la mano tras la nuca.<br />
Gire <strong>de</strong>lante y atrás<br />
78
Arriba - abajo<br />
c) Lumbar: Distancia <strong>de</strong>dos - suelo (en cms)<br />
d) Sacroilíacas<br />
SIGNOS EXTRA ARTICULARES <strong>DE</strong> AFECCION REUMATOLOGICA<br />
(Investigue y anote aquí )<br />
TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO...<br />
...<strong>DE</strong>BE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA<br />
COMPLICACIONES COMO:<br />
. LAS POSICIONES VICIOSAS<br />
. LA RIGI<strong>DE</strong>Z ARTICULAR<br />
. LAS ESCARAS POR COMPRESION<br />
. LAS TROMBOSIS VENOSAS<br />
ETC., ETC.<br />
EXAMEN GENITO - URINARIO:<br />
( Si Ud. no es capaz .. o no sabe<br />
Solicite ayuda al Kinesiólogo )<br />
Debe excluir <strong>de</strong> su mente, que el examen genital masculino es resorte solo <strong>de</strong>l<br />
urólogo y el femenino <strong>de</strong>l ginecólogo.<br />
a) FEMENINO<br />
Genitales externos Forma, <strong>de</strong>sarrollo según edad<br />
Secreciones - Tumores - Flujo<br />
Genitales internos - Pare<strong>de</strong>s vaginales (Portruye con el pujo, tos?)<br />
- Orifico externo cuello útero<br />
- Cuerpo . Anteversoflex<br />
79
. Retroversoflex<br />
- Fondo <strong>de</strong> saco <strong>de</strong> Douglas<br />
- Fondo <strong>de</strong> saco laterales<br />
- Anexos (palpación bimanual)<br />
- Parametrio<br />
b) MASCULINOS<br />
Genitales externos - Forma, fimosis<br />
- Secreciones externas<br />
- Aumento <strong>de</strong> volumen<br />
Testículos: Consistencia, tumoraciones; epidídimo: cabeza<br />
cuerpo<br />
cola<br />
Conducto inguinal (Trayecto inguinal)<br />
TACTO RECTAL<br />
Inspección : hemorroi<strong>de</strong>s, plicomas, fisuras, fístulas, etc...<br />
Tonicidad <strong>de</strong>l esfínter - dolor<br />
Pare<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ampolla rectal - tumores<br />
Hombre = Próstata<br />
Mujer = Cuerpo uterino, parametrios<br />
Características <strong>de</strong> las <strong>de</strong>posiciones<br />
El examen génito urinario - Ginecológico y tacto rectal <strong>de</strong>be ser realizado...<br />
... SIEMPRE! (Excepto en pediatría)<br />
No se justifica el no<br />
Realizarlo si no dispone<br />
De una sala y mesa Ad-Hoc<br />
Si en la sala no hay guantes<br />
Para hacer el examen...<br />
¡Busque en otra sala... o en<br />
otro servicio.!! Encuentre guantes!!<br />
Antes <strong>de</strong> realizarlo Explique<br />
Muy bien al paciente<br />
Acerca <strong>de</strong>l procedimiento,<br />
De sus ventajas y que<br />
No significar dolor;<br />
Asegúrese que el<br />
Paciente le entienda<br />
EXAMEN NEUROLOGICO<br />
Siempre <strong>de</strong>be ser realizarlo por todo médico, no es exclusivo <strong>de</strong>l especialista.<br />
Daremos una pauta muy básica, que Ud. luego complementará (Durante sus<br />
pasadas) hasta optimizar.<br />
I. CONSCIENCIA<br />
Ya <strong>de</strong>scrita en el examen físico general, aún así recordaremos:<br />
- Consciente, atento, vigil, atingente<br />
- Orientación temporo-espacial<br />
80
- Hiperatención<br />
- Apremio por el alta<br />
- Inversión ciclo vigilia sueño<br />
- Excitación psico- motriz<br />
- Alucinaciones<br />
- Somnolencia<br />
- Obnubilación<br />
- Sopor<br />
- Coma<br />
INDICE <strong>DE</strong> GLASGOW (complete):<br />
- Examen Mental<br />
Recuer<strong>de</strong> siempre consignar fármacos que pudieran interferir: Diazepam,<br />
Clorpromazina - Antihistamínicos - etc.<br />
II. MOTIRICIDAD<br />
- Buscando paresias o parálisis<br />
- Compare <strong>de</strong>recho - izquierdo buscando asimetrías<br />
- Movimiento: . Contra gravedad<br />
. Contra resistencia<br />
- Movimientos anormales: . Espontáneos<br />
.Provocados<br />
Reflejos:<br />
Cutáneos .Abdominal<br />
.Cremasteriano<br />
.Planta flexor<br />
.Planta extensor: Babinsky y sucedáneos (cuales son?)<br />
Osteotendineos .Bicipital - tricipital<br />
.Radial - cubital<br />
.Aquiliano<br />
.Rotuliano<br />
Primitivos: Palmomentoniano<br />
Succión<br />
III. SENSIBILIDAD<br />
Si está en coma Respuesta al dolor (Foix)<br />
Sinergias flexoras<br />
o<br />
Sinergias extensopronadoras<br />
81
Sensibilidad estando consciente<br />
Tactil : .Epicritica<br />
.Propopática<br />
.Vibratoria<br />
o<br />
Sin respuesta ( muerte encefálica???? )<br />
EXPLORACION <strong>DE</strong> PARES CRANEANOS (Complete):<br />
Explorar<br />
- I Olfatorio : Huele<br />
- II Optico : Campo visual<br />
- III Motor ocular común :<br />
- IV Patético :<br />
- V Trigémino :<br />
- VI Motor ocular externo :<br />
- VII Facial :<br />
- VIII Acústico – Equilibrio :<br />
- IX Glosofaríngeo :<br />
- X Neumogástrico (Vago) : Bradicardia – hipotensión<br />
- XI Espinal :<br />
- XII Hipogloso mayor :<br />
<strong>DE</strong>FINA:<br />
a) Anosmia :<br />
b) Hemianopsia :<br />
c) Cuadrantopsia :<br />
d) Amnesia :<br />
e) Paresia :<br />
f) Parálisis :<br />
g) Parastesias :<br />
h) Paraparesia :<br />
i) Tetraplejia :<br />
j) Enclaustramiento :<br />
k) Disartria :<br />
l) Dislalia :<br />
m) Ataxia :<br />
V. EXPLORACION CEREBELO<br />
- Prueba índice -nariz<br />
- Coordinación motriz<br />
- Metría<br />
82
- Signo <strong>de</strong> Romberg<br />
VI. SIGNOS MENINGEOS<br />
- Rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca<br />
- Brudzinsky<br />
- Koerning<br />
VII. FONDO <strong>DE</strong> OJO<br />
Papila – Fovea – Venas – Arterias – Cruces – Exudados – Manchas - otras<br />
VIII. OTROS<br />
- Flapping<br />
- Temblor fino<br />
- Nistagmus<br />
- Blesfaroclonus ++<br />
CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO<br />
La importancia <strong>de</strong>l examen neurológico es tal, que permite orientarnos acerca <strong>de</strong> la<br />
etiología <strong>de</strong> un síndrome Ej.: Metabólico o Neurológico primariamente.<br />
83
SI SU LETRA, CALIGRAFIA<br />
Y ORTOGRAFIA,<br />
PERMITEN AL LECTOR<br />
LEER FACILMENTE,<br />
SOLO TRADUCE<br />
QUE UD. QUIERE<br />
COMUNICARSE<br />
SEGURO, CON<br />
I<strong>DE</strong>A Y CONOCIMIENTOS<br />
CLAROS...<br />
...TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!<br />
Con el examen neurológico completamos el examen físico segmentario.<br />
84
AHORA,<br />
UD. PUE<strong>DE</strong><br />
TENER DATOS <strong>DE</strong>:<br />
- ANAMNESIS PROXIMA<br />
- ANAMNESIS REMOTA<br />
- EX. FISICO GENERAL<br />
- EX. FISICO SEGMENTARIO<br />
QUE LE AYUDARAN<br />
A CONCLUIR EN UNA:<br />
85<br />
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
La Hipótesis Diagnóstica será confirmada o<br />
<strong>de</strong>scartada con la ayuda <strong>de</strong> los exámenes <strong>de</strong><br />
LABORATORIO.<br />
Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realizó un BUEN examen físico,<br />
y el laboratorio “No se ajusta” a lo esperado... PRIMA lo clínico para <strong>de</strong>cidir.<br />
Los exámenes <strong>de</strong> laboratorio <strong>de</strong>ben solicitarse en forma dirigida, recuer<strong>de</strong> que “No<br />
por disparar a la bandada se asegura cazará un pato”.<br />
LABORATORIO:<br />
(Algunos <strong>de</strong> los exámenes más frecuentes utilizables en la práctica diaria)<br />
A)BIOQUIMICOS<br />
Determinación <strong>de</strong>: - Glicemia<br />
- Nitrógeno Ureico<br />
- Creatinina<br />
- Transaminasas<br />
- Bilirrubina<br />
- Colesterol<br />
- Electrolitos<br />
- Etc.<br />
CITOQUIMICOS Orina<br />
B) HEMATOLOGICOS<br />
Hemograma: Hematocrito<br />
Características <strong>de</strong>l Glóbulo Rojo<br />
Glóbulos blancos – Fórmula<br />
Plaquetas<br />
VHS<br />
Determinación <strong>de</strong> Fe – Saturación <strong>de</strong> Transferrina – IBC<br />
86
Coagulación: .Protrombina<br />
.TTPK<br />
Electroforesis <strong>de</strong> proteínas<br />
Inmunológicos<br />
C) IMAGENOLOGICOS<br />
- Radiológicos . Rx simple<br />
. Rx contraste<br />
. Rx C/mov. (xeriógrafo)<br />
. Planigrafías<br />
- Ecotomográficos<br />
- Scanner<br />
- Resonancia nuclear magnética<br />
D) CARDIOLOGICOS<br />
- Electrocardiograma <strong>de</strong> superficie:<br />
- ECG <strong>de</strong> esfuerzo<br />
- Test <strong>de</strong> Holter<br />
- Ecocardiograma bidimensional<br />
- Angiografía coronaria<br />
- Cintigrafías<br />
E) DIGESTIVOS:<br />
- Endoscopia digestiva alta Alta<br />
- Endoscopia digestiva baja – RSC.- colonoscopia<br />
- Mediciones HCI gástrico<br />
- Manometría<br />
F) MICROBIOLOGICOS<br />
- Examen directo con tinción (Gram – Z. Nielsen)<br />
- Cultivo aerobio – Anarobio - Hongos<br />
- Especiales (Loefler – T. Martín – TBC)<br />
- Determinación <strong>de</strong> Anticuerpos<br />
G) CITOLOGICOS<br />
- Tinción Papanicolau<br />
H) HISTOLOGICOS<br />
- Biopsia con diferentes tinciones<br />
87
I) OTROS<br />
Laparoscopia<br />
Laparotomía exploradora<br />
Debe Ud. priorizar para así solicitar<br />
- Exámenes <strong>de</strong> 1ª línea Ej.: Hemograma<br />
- Exámenes <strong>de</strong> 2ª línea Ej.: Ecotomografía<br />
- Exámenes <strong>de</strong> 3º línea Ej.: Coronariografía<br />
- Complejidad mayor Ej.: Angioresonancia<br />
Tenga presente antes <strong>de</strong> solicitar un examen:<br />
¿Qué busca con él?<br />
¿Qué significa el resultado?<br />
RECUER<strong>DE</strong>...<br />
El laboratorio ayuda<br />
A confirmar o <strong>de</strong>scartar<br />
La HIPOTESIS DIAGNOSTICA que<br />
Ud. planteó; <strong>DE</strong>SPUES<br />
De realizar una<br />
Buena anamnesis y<br />
Un buen examen físico<br />
Antes <strong>de</strong> solicitar un examen<br />
De laboratorio INVASIVO...<br />
... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS<br />
El número <strong>de</strong> exámenes<br />
De laboratorio solicitados,<br />
Está en relación directa...<br />
... con la inseguridad <strong>de</strong><br />
quien los solicita!!!<br />
88
Ahora<br />
a practicar<br />
con ejemplos clínicos!<br />
EJEMPLOS CLINICOS<br />
Paciente hombre, <strong>de</strong> 65 años, cuyo cuadro actual se habría iniciado hace<br />
aproximadamente 2 meses con disnea <strong>de</strong> mediano esfuerzo, progresiva hasta pequeños<br />
esfuerzos; junto a esto nota aumento <strong>de</strong> volumen <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores <strong>de</strong> predominio<br />
vespertino, nicturia y orinas oscuras (...”Como el té cargado”); <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 3 semanas la<br />
disnea se ha hecho <strong>de</strong> reposo obligándolo a permanecer en cama; el aumento <strong>de</strong> volumen<br />
<strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s se va generalizando incluye región genital y abdominal; el volumen<br />
urinario disminuye ostensiblemente. Sobrevienen accesos <strong>de</strong> tos productiva con secreciones<br />
<strong>de</strong> color blanco y luego rosadas; los ruidos bronquiales son audibles por los familiares<br />
quienes solicitan evaluación médica que se realizan en el domicilio y se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> traslado<br />
urgente a hospital.<br />
Anamnesis Remota:<br />
1) Antece<strong>de</strong>ntes mórbidos<br />
- Disnea <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s esfuerzos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 3 años<br />
- Dolor anterotorácico opresivo en relación a esfuerzo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 2 años<br />
- Hospitalizado por “Neumonía” hace 6 meses, no trae carné <strong>de</strong> alta.<br />
2) Hábitos: OH 1 lt/vino al día por más o menos 15-18 años<br />
con períodos <strong>de</strong> 2-3 meses <strong>de</strong> abstinencia <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su juventud<br />
Tabaco20-25 cig/día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 20 años<br />
10-12 cig/día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 3 años<br />
DrogasDipirona 1-2 comprímidos ocasional<br />
No recuerda otras<br />
Frecuencia miccional: 2-3/5-6;<br />
Ritmo intestinal: obra diariamente<br />
3) Nació en los An<strong>de</strong>s, hace 2 años vive en Santiago<br />
89
Laborales: Minero<br />
Casado – 6 hijos (1 fallecido)<br />
Vivienda sólida, urbanizada<br />
Vive con una <strong>de</strong> sus hijas con su familia<br />
4) Familiares: Padre fallecido “Cirrosis hepática- alcohólica”<br />
Madre fallecida no recuerda causa<br />
Hermanos: vivos sanos<br />
Hijos: 1 fallecido a los 19 años <strong>de</strong> edad “suicidio”<br />
Examen general: - Decúbito dorsal semisentado – ortopneico<br />
- Tranquilo, cooperador. Deambulación imposible<br />
- Facies no característica. Consciente, lúcido y orientado<br />
- Peso 83 Kg. (al ingreso) Talla : 165 cms.<br />
- Contextura: Endoformo<br />
- Piel tibia, tersa; elasticidad normal; cianosis subungueal y peribucal<br />
- Sin a<strong>de</strong>nopatias<br />
- Pulso: 136x’ irregular, <strong>de</strong>sigual, simétrico<br />
- PA: 190/65 mmHg. Brazo <strong>de</strong>recho. Decúbito dorsal<br />
- FR: 28x’ con uso <strong>de</strong> musculatura accesoria<br />
- Tº axilar: 37,2ºC<br />
Examen Segmentario<br />
a) Cabeza Normocráneo<br />
xantelasmas<br />
Ojos en isocoria reactiva<br />
escleras ictéricas<br />
conjuntivas rojas<br />
Fosas nasales permeables<br />
Cavidad oral: prótesis <strong>de</strong>ntaria superior e inferior<br />
lengua papilada – húmeda<br />
b) Cuello Simétrico y móvil<br />
Yugulares ingurgitudas (++) en 45º<br />
c) Tórax Diámetro mayor antero-posterior (a-p). E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> pared<br />
Costillas horizontales; elasticidad disminuida<br />
Disminución <strong>de</strong> vello axilar<br />
Pulmones: Excursión respiratoria disminuida<br />
Sonoridad globalmente aumentada, mati<strong>de</strong>z bibasal<br />
Vibraciones vocales difusamente disminuidas<br />
Murmullo vesicular disminuido y ausente en bases<br />
Espiración prolongada<br />
Estertores medianos y pequeños bilaterales difusos<br />
Roncus y sibilancias (++)<br />
90
Corazón: Choque <strong>de</strong> la punta en 5 espacio intercostal, línea axilar anterior<br />
Ritmo irregular 3 tonos, galope<br />
Taquicardia más o menos 120x’<br />
Reforzamiento A2<br />
Soplo holosistólico eyectivo en foco aórticoaccesorio irradiado a carótidas<br />
Soplo holosistólico <strong>de</strong> regurgitación en apex irradiado a axila, dorso y<br />
mesocardio, más o menos III/IV.<br />
Abdomen: En batracio, circulación colateral (-)<br />
Sin dolor a la palpación<br />
Ruidos intestinales (+)<br />
Hígado: Mati<strong>de</strong>z hepática (+) Área <strong>de</strong> proyección más o menos 16 cms.<br />
Bor<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>l hígado <strong>de</strong> consistencia aumentada, sin nódulos<br />
Reflujo hepato yugular (-)<br />
Bazo: Se percute entre 9-11 costilla entre línea axilar media y rebor<strong>de</strong> costal, no<br />
logro palparlo<br />
d) Extremida<strong>de</strong>s:<br />
-Presentes y simétricas<br />
-Superiores: móviles, pulsos (+/+); hipocratismo digital (++)<br />
-Inferiores: e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong>s<strong>de</strong> raíz muslos, blando, signo <strong>de</strong> fóvea (+)<br />
Piel fría<br />
Pulsos femorales (+/+); pedios no logro palpar<br />
Tibial posterior (+/+)<br />
Hommans (+) a izquierda<br />
Empastamiento sensible gemelar izquierdo<br />
Venas centineles (+) bilaterales.<br />
e) Genitales: Masculinos, normales según edad<br />
E<strong>de</strong>ma prepucial y escrotal<br />
Testículos en escroto, <strong>de</strong> tamaño disminuido, consistencia normal<br />
f) Tacto rectal: Esfínter tónico. Deposiciones en ampolla normales<br />
Próstata plana<br />
Examen Neurológico:<br />
- Conciencia ya <strong>de</strong>scrita<br />
- Sensibilidad (+/+)*<br />
- Motricidad (+/+)<br />
- Pares craneanos (+/+)<br />
- Signos cerebelosos (-) Romberg no explorado<br />
- Signos meningeos (-) Flapping (+)<br />
- Fondo <strong>de</strong> ojo: Aumento <strong>de</strong> brillo anteriolar; cruces arterio-venosas II<br />
Sin exudados.<br />
* ( +/+ ) = presentes y simétricos<br />
HIPOTESIS DG (Complete <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> leer lo que viene):<br />
1. Enumere Síntomas que encuentra en anamnesis:<br />
- - -<br />
- - -<br />
- - -<br />
2. Or<strong>de</strong>ne los síntomas enumerados por Cronología <strong>de</strong> aparición:<br />
1° 5°<br />
91
2° 6°<br />
3° 7°<br />
4° 8°<br />
3. A su enten<strong>de</strong>r Cual(es) es(son) el (los) Síntoma(s) principal(es) o Eje?<br />
4. Qué datos <strong>de</strong> la Anamnesis remota le llama la atención?<br />
5. Enumere signos (<strong>de</strong>l examen físico) que le parecen importantes:<br />
6. Existe, en lo <strong>de</strong>scrito, algún término que <strong>de</strong>sconozca? Anótelo<br />
7. Existen en lo <strong>de</strong>scrito elementos clínicos que Ud. no logre relacionar con el "Contexto"<br />
<strong>de</strong>l paciente?<br />
8. Qué datos complementarios le gustaría conocer?<br />
Justifique: (clínicos, no <strong>de</strong> laboratorio)<br />
9. Cuáles son, a su juicio, las posibilida<strong>de</strong>s diagnósticas <strong>de</strong> este enfermo?<br />
a) f)<br />
b) g)<br />
c) h)<br />
d) i)<br />
e) j)<br />
(Las respuestas no se consignan; así Ud. <strong>de</strong>ben discutirlas con su monitor...)<br />
A.<br />
Cuales <strong>de</strong> las siguientes posibilida<strong>de</strong>s* Cuáles se podrían<br />
Se ajustan al paciente <strong>de</strong>l ejemplo? <strong>de</strong>scartar<br />
- Insuficiencia mitral<br />
92
- Insuficiencia Hepática<br />
- Hipoxemia crónica<br />
- Tórax <strong>de</strong> aspecto enfisematoso<br />
- Sd. <strong>de</strong> con<strong>de</strong>nsación pulmonar<br />
- Insuficiencia cardíaca global<br />
- Infección urinaria<br />
- Líquido libre peritoneal<br />
- Cardiopatía coronaria<br />
- Síndrome anémico<br />
- Trombosis profunda venosa EEII<br />
- Embolia pulmonar<br />
- Cirrosis Hepática<br />
- Bronquitis crónica<br />
- Obesidad<br />
- Tabaquismo crónico<br />
- Arritmia <strong>de</strong> alta frecuencia<br />
- Hipertensión arterial<br />
- Insuficiencia aórtica<br />
- Enfermedad <strong>de</strong> transmisión sexual<br />
- Congestión hepática<br />
- Enfermedad neoplásica<br />
- Endocarditis infecciosa<br />
*Situaciones<br />
B.<br />
(**) SISTEMAS COMPROMETIDOS<br />
Objetivación<br />
RESPIRATORIO Obstrucción; <strong>de</strong>rrame, congestión<br />
CARDIACO Arritmia, soplos, yugulares<br />
HEPATICO Aumento área proyección, ictericia<br />
RENAL Disminución diuresis<br />
VASCULAR PERIFERICO Signos trombosis venosa profunda EEII<br />
HEMATOLOGICO ------<br />
S. NERVIOSO CENTRAL Flapping<br />
C. Recuerda Ud. cual fue el SINTOMA INICIAL?<br />
Respuesta: DISNEA<br />
Por lo tanto, es conveniente<br />
D. Pensar: Cuál <strong>de</strong> los síntomas comprometidos (**), provoca Disnea como síntoma<br />
INICIAL?<br />
Respuesta: - Respiratorio<br />
- Cardiovascular<br />
Así, ya vamos disminuyendo el espectro <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s que inicialmente<br />
planteamos.<br />
SIGAMOS!<br />
93
E. Recuerda que síntoma acompañó a la disnea?<br />
Respuesta : el e<strong>de</strong>ma<br />
F. ...<strong>de</strong> los síntomas respiratorio y cardiovascular<br />
¿Cuál es "Motivador" <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma cuando está insuficiente?<br />
Respuesta: Cardiovascular<br />
G. Es <strong>de</strong>cir, nuestra hipótesis diagnóstica que tiene la 1° prioridad es:<br />
Insuficiencia cardíaca<br />
Bien!<br />
OJO: El razonamiento anterior no condiciona que la hipótesis diagnóstica sea la verda<strong>de</strong>ra<br />
afección <strong>de</strong>l enfermo.<br />
RECUER<strong>DE</strong> QUE EN MEDICINA NADA ES ABSOLUTO.<br />
Diagrama <strong>de</strong> flujo<br />
Hipertensión<br />
Arterial<br />
Tabaquismo Minero<br />
crónico<br />
Enfisema – LCFA<br />
Neumoconiosis?<br />
Viscosidad Hipoxemia crónica Hipocratismo<br />
Sanguínea Digital<br />
Hipertrofia Poliglobulia<br />
VI<br />
Trombosis V.P<br />
Dilatación Insuficiencia Auricula<br />
VI Mitral funcional izquierda<br />
F. auricular EPA<br />
Contract. INSUF. CARDIACA Congestión Pulmonar<br />
IZQUIERDA<br />
Derrame pleural Hipertensión<br />
94
Flujo pulmonar<br />
Coronario<br />
Vol expulsivo<br />
Claudificación<br />
Cardiopatia Ventric. Derecho<br />
Coronaria Ascitis yugulares<br />
Gasto cardíaco Congestión<br />
Hepática Ictericia<br />
Flujo P. Renal Hepatomegalia<br />
Filtración glomerular<br />
E<strong>de</strong>mas retención Na y H20 Diuresis<br />
(No intente memorizar el Diagrama)<br />
POR QUE LA DISNEA<br />
Pleural<br />
Analice el esquema con su monitor<br />
Insuficiencia Cardíaca Arritmia<br />
Global Frec. Ventricular<br />
Compensada<br />
Descompensada<br />
Llenado<br />
Ventricular<br />
Tabaquismo Minero<br />
Congestión Pulmonar Neumoconiosis<br />
Br. Crónica<br />
Transudación<br />
Intersticial LCFA<br />
Alveolar Obstrucción y<br />
Restricción<br />
95
Derrame E<strong>de</strong>ma<br />
Agudo DISNEA<br />
... Y el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> alcoholismo?<br />
Por ahora, es sólo eso, un antece<strong>de</strong>nte. Recuer<strong>de</strong> que no por ser alcohólico es cirrótico!<br />
... y la hepatomegalia?<br />
Pue<strong>de</strong> ser congestión por la insuficiencia cardíaca <strong>de</strong>recha; o un hígado graso OH o una<br />
hepatitis viral aguda u otra causa (piense en la más lógica)<br />
Anote aquí las dudas que le quedan <strong>de</strong>l ejemplo anterior...<br />
... y aclárelas con su monitor<br />
Ejemplo:<br />
EL<br />
DIAGNOSTICO<br />
DIFERENCIAL ..<br />
"... PERMITE ESTABLECER<br />
LAS CARACTERISTICAS<br />
QUE PERMITIRAN ESTABLECER<br />
LAS DIFERENCIAS".<br />
SINTOMAS SIGNOS<br />
- Coloración amarilla - Ictericia<br />
<strong>de</strong> piel y escleras - Fiebre<br />
- Prurito - Hepatomegalia<br />
96
- Dolor abdominal - Taquicardia<br />
- Coluria - Signo <strong>de</strong> Courvoisier-Terrier<br />
- Acolia<br />
Diagnóstico: ICTERICIA OBSTRUCTIVA - COLEDOCOLITIASIS?<br />
Diagnóstico diferencial:<br />
- Colangitis<br />
- Hepatitis aguda<br />
- Colestasia intrahepática<br />
- Cáncer cabeza <strong>de</strong> páncreas<br />
- Fasciolasis hepática<br />
- Hepatoma<br />
- Cirrosis hepática<br />
- Pancreatitis aguda<br />
- Hepatitis autoinmune<br />
- etc<br />
... Frente a un grupo <strong>de</strong> signos y síntomas, pue<strong>de</strong> haber un "abanico" <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s<br />
etiológicas por lo tanto, <strong>de</strong>bemos ser más <strong>de</strong>tallados al pesquisar signos y síntomas. En el<br />
ejemplo anterior.<br />
SINTOMAS:<br />
SIGNOS:<br />
- Coloración amarilla <strong>de</strong> piel y escleras<br />
- Prurito<br />
- Dolor abdominal: periumbilical, manteniendo, sin relación a ingesta <strong>de</strong> alimentos,<br />
irradiado a dorso, intensidad progresiva.<br />
- Coluria y acolia<br />
- Anorexia, baja <strong>de</strong> peso <strong>de</strong> más o menos 10 kg. en 2 meses<br />
- Gran compromiso <strong>de</strong>l estado general, especialmente cuadro <strong>de</strong>presivo<br />
- Ictericia<br />
- T° axilar = 38°C rectal=38,6°C<br />
- Hepatomegalia<br />
- Taquicardia 120x'<br />
- Deshidratado; enflaquecido (++); Peso=52 kg.; talla 178 cms.<br />
- Ganglio <strong>de</strong> más o menos 3 cms. <strong>de</strong> diámetro, supraclavicular izquierdo, duro.<br />
- Soplo holosistólico para esternal izquierdo III/IV<br />
- Pulmones con disminución <strong>de</strong>l murmullo vesicular base izquierda, don<strong>de</strong> hay<br />
mati<strong>de</strong>z y disminución <strong>de</strong> vibraciones vocales.<br />
- Bor<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>l hígado a más o menos 4 veces <strong>de</strong> <strong>de</strong>do bajo el rebor<strong>de</strong> costal<br />
<strong>de</strong>recho, no doloroso.<br />
- Discreta resistencia muscular epigástrica. Dolor en la palpación <strong>de</strong>l ángulo costovertebral<br />
izquierdo, intenso.<br />
- Mati<strong>de</strong>z <strong>de</strong>splazable (+)<br />
- Extremidad inferior <strong>de</strong>recha con aumento <strong>de</strong> volumen en región gemelar, sensible;<br />
venas centinelas (+)<br />
- Signo <strong>de</strong> Hommnas (+)<br />
97
... Es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>tallando el interrogatorio y el examen físico, aparecen elementos que<br />
circunscriben este "abanico" <strong>de</strong> posibilida<strong>de</strong>s.<br />
Por cual se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> Ud.?<br />
Que le orientó a <strong>de</strong>cidirse?<br />
- Afección orgánica<br />
- Afección funcional<br />
- Síndrome<br />
- Etiolgía<br />
- Sd. Nefrótico<br />
- Sd. Nefrítico<br />
- Hemorragia digestiva alta<br />
- Unidad diagnóstica<br />
RESPUESTA<br />
REVISEMOS LA TERMINOLOGIA:<br />
Si no logra aclararlos solo .... hágalo con su monitor<br />
98
EJEMPLO CLINICO:<br />
Paciente <strong>de</strong> sexo femenino, <strong>de</strong> 42 años <strong>de</strong> edad, su cuadro actual se habría iniciado<br />
hace más o menos 6 meses con cefalea holocránea, pulsátil, intensa, matinal, acompañada<br />
<strong>de</strong> fotopsias y tinitus; inicialmente dura 45 min. más o menos y es cada 2 días. Luego <strong>de</strong><br />
frecuencia diaria y <strong>de</strong> mayor duración; 3 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> iniciado se acompaña <strong>de</strong> vómitos<br />
explosivos, alimentarios posterior a los que aparece dolor epigástrico opresivo que ce<strong>de</strong> en<br />
10 min. Por lo anterior consultó en "una farmacia" don<strong>de</strong> indicaron "Dipirona +<br />
Diazepam"; la paciente relata notar aumento <strong>de</strong> volumen facial, principalmente <strong>de</strong> párpados<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más o menos 2 meses, sin cambios <strong>de</strong> coloración <strong>de</strong> piel y que va cediendo<br />
durante el día. Junto a esto notan disnea <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rado esfuerzo que en 5 días se transforma<br />
en disnea <strong>de</strong> pequeño esfuerzo y <strong>de</strong> reposo; hay compromiso <strong>de</strong>l estado general (CEG)<br />
anorexia importante, sensación nauseosa y vómitos alimentarios post prandiales precoces.<br />
Lo anterior, se exacerba hace 2 días con aumento <strong>de</strong> la disnea <strong>de</strong> reposo, ortopnea,<br />
expectoración hemoptoica, palpitaciones y dolor opresivo anterotorácico.<br />
Al interrogatorio dirigido, acusa notar aumento <strong>de</strong> volumen <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
inferiores <strong>de</strong> predominio vespertino <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más o menos 2 años, y en cuadro actual,<br />
disminución <strong>de</strong>l flujo (volumen) urinario <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong> los síntomas; Nicturia (+).<br />
Anamnesis Remota:<br />
Ant. Mórbidos: - Apendicectomía en la infancia<br />
- Infecciones urinarias <strong>de</strong> repetición, se automédica con nitrofurantoina<br />
- Alergias (-)<br />
Hábitos - Tabaco: más o menos 10 cig./día hace 1 año<br />
- OH: (-) - Drogas: nitrofurantoina automedicada<br />
- Sin intolerancias alimentarias hasta antes <strong>de</strong>l cuadro actual<br />
- Ritmo miccional 0-1/3 disminución <strong>de</strong> volumen orinas oscuras<br />
- Obra diariamente<br />
Gineco-Obst.: Menarquia: 11 años<br />
Ritmo menstrual: III-IV/28 dism I<br />
El Po A1 espontáneo 14 semanas <strong>de</strong> gestación<br />
Ultimo Papanicolau: No se ha realizado<br />
Métodos anticonceptivos: orales hasta hace 1 año<br />
actualmente sin MAC<br />
ETS: contacto <strong>de</strong> blenorragia se trató con PNC (Hace 3 años)<br />
Socio-económico: - Nació en Santiago<br />
- Labores <strong>de</strong> casa<br />
- 8° básico<br />
- Casada<br />
- Vive en sector periférico<br />
- Vivienda sólida urbanizada<br />
Familiares Madre fallecida durante el parto, causa?<br />
Padre fallecida causa no recuerda<br />
99
EX. GENERAL:<br />
Hermanos: 1 hombre 45 años, hipertenso-diabético<br />
1 hombre fallecido en la niñez causa?<br />
a) Decúbito dorsal semisentada ortopnéica<br />
b) Deambulación no observada<br />
c) Facies no características<br />
d) Consciente, tien<strong>de</strong> a dormirse fácil, atingente<br />
e) Mesomorfo<br />
Peso: 64 kg<br />
Talla: 165<br />
f) Piel pálida, tibia, turgor y elasticidad normal; equimosis en sitios <strong>de</strong> punción ++<br />
g) Sistema linfático: no pesquiso ganglios<br />
h) FC: 108x' Pulso regular, firme, igual, simétrico<br />
i) PA: 230/140 mmHg en brazo <strong>de</strong>recho. 220/110 mm Hg brazo izquierdo<br />
j) T° axilar 36°C<br />
k) Frecuencia respiratoria: 36x' <strong>de</strong> tipo Kusmaull<br />
Examen Segmentario<br />
Cabeza: Normocráneo<br />
Ojos isocoria, reactiva<br />
Escleras limpias; conjuntivas pálidas ++<br />
Cuello: Simétrico<br />
Yugulares ingurgitadas en 45° pulsos caroti<strong>de</strong>os +/+<br />
Tiroi<strong>de</strong>s no se palpa<br />
Tórax: Simétrico y móvil<br />
Retracción intrcostal ++; polipnea<br />
Mamas: atroficas, sin nódulos ni secreciones<br />
Pulmonar: Excursión respiratoria disminuida<br />
Sonoridad +/+ mati<strong>de</strong>z en ambas bases<br />
Vibraciones vocales globalmente disminuidas<br />
Murmullo vesicular: Espiración prolongada<br />
Estertores medianos bilaterales abundantes<br />
Ausente en bases<br />
Corazón: RR2T Reforzamiento A2, soplo mesosistolico paraesternal izquierdo. II/VI<br />
Frotes pericardicos<br />
Soplo Holosistólico en apex IV/VI irradiado a axila<br />
Choque <strong>de</strong> la punta 6° espacio intercostal linea axilar anterior<br />
Abdomen <strong>de</strong>presible, sensible hipogastrio<br />
Mati<strong>de</strong>z (+) hepática<br />
Bor<strong>de</strong> anterior <strong>de</strong>l hígado a más o menos 6 cms. bajo el, rebor<strong>de</strong> costal, sensible<br />
Soplos abdominales (-)<br />
F. lumbares indoloros<br />
Punto ureteral superior y medio izquierdo sensible<br />
Extremida<strong>de</strong>s Pulso +/+; e<strong>de</strong>ma extremida<strong>de</strong>s inferiores ++<br />
Tacto rectal: Punto ureteral inferior izquierdo sensible; resto normal<br />
Examen Neurológico: Consciente<br />
Pares craneanos +/+<br />
Reflejos osteotendineos (ROT) globalmente disminuídos<br />
Sensibilidad +/+<br />
Laboratorio:<br />
- Hematocito: 26%<br />
100
- Blancos: 6000<br />
- VHS: 36<br />
- Glicemia = 79 Mg%<br />
- Na = 128 - CA= 5.9<br />
- K = 6.8 - P=6.0<br />
- BUN = 86g%<br />
- Creatinina = 8,7 Mg%<br />
- Sedimiento <strong>de</strong> orina: Células epiteliales 0-4 x campo<br />
GB = 8-12 x campo<br />
GR = 10-14 x campo<br />
Cilindros hialinos 0-2 granulosos fino 1-2 gran grueso 1<br />
Glitter cels. ++ cristales <strong>de</strong> oxalato <strong>de</strong> Ca +++<br />
Bacterias regular cantidad<br />
Densidad: Muestra escasa<br />
PH: 8<br />
- Urocultivo: E.coli
-<br />
3. Enumere los parámetros <strong>de</strong>l examen segmentario que le llaman la atención:<br />
4. Basado en preguntas 1-2 y 3 hacia que órgano(s) aparato(s) y/o sistema(s) orienta Ud. el<br />
(los) compromiso(s)?<br />
5. Cuáles datos <strong>de</strong> laboratorio le incomodan?<br />
6. Basado en 4 y 5, seleccione los O-A Sist. Que Ud. consi<strong>de</strong>re no <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>scartarse<br />
7. Mencione posibles hipótesis Dg.- que Ud. pue<strong>de</strong> plantear basado en la Historia clínica,<br />
laboratorio, <strong>de</strong>ducciones con las preguntas 1 a 6 y con la ayuda <strong>de</strong> su monitor.<br />
Fundamente cada una <strong>de</strong> sus hipótesis.<br />
Hipótesis Fundamentos<br />
a)<br />
-<br />
b)<br />
-<br />
c)<br />
-<br />
d)<br />
-<br />
e)<br />
-<br />
f) -<br />
g) -<br />
h) -<br />
i) -<br />
j) -<br />
k) -<br />
l) -<br />
m) -<br />
-<br />
RESPUESTAS - ACLARACIONES-DUDAS (ANOTELO AQUÍ)<br />
102
EJEMPLO <strong>DE</strong> RESPUESTA:<br />
Hipótesis Diagnóstica: Fundamento.<br />
. Neumonia aguda <strong>de</strong>recha Calofrío solemne<br />
Fiebre<br />
Puntada <strong>de</strong> costado<br />
Expectoración purulenta<br />
Disnea<br />
Mati<strong>de</strong>z<br />
Vibraciones vocales disminuidas<br />
Murmullo vesicular disminuidas<br />
Crépitos<br />
Repuesta errónea:<br />
. Neumonia aguda <strong>de</strong>recha "Por anamnesis y examen físico"<br />
CASO CLINICO:<br />
Paciente femenino, <strong>de</strong> 34 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> HTA <strong>de</strong> 2 años <strong>de</strong> evolución en<br />
tto. con Nifedipino 10 mg c/8 ; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más o menos 6 meses cuadro <strong>de</strong> <strong>de</strong>posiciones<br />
blandas con frecuencia <strong>de</strong> más o menos 5 veces en el día y 3 en la noche; evaluada en<br />
gastroenterología se indica régimen y Loperamida ; el cuadro no ce<strong>de</strong> por lo que se solicita<br />
ecotomografía abdominal que objetiva "Colelitiasis" (1 cálculo en vesícula biliar <strong>de</strong> más o<br />
103
menos 1,5 cm. único). Se propuso colecistectomía, lo que se llevó efecto hace un mes (vía<br />
laparoscopio) - sin complicaciones- 4 días <strong>de</strong>spués, las <strong>de</strong>posiciones se hacen más<br />
frecuentes y líquidas; se agrega angustia, nota baja <strong>de</strong> peso <strong>de</strong> más o menos 10 kg durante<br />
el último mes.<br />
Des<strong>de</strong> hace 3 semanas nota sudoración nocturna que la obliga a cambio <strong>de</strong> ropa 2 o<br />
3 veces en la noche, insomnio <strong>de</strong> conciliación, cambio <strong>de</strong> carácter, irritabilidad, sensación<br />
febril no cuantificada.<br />
Al interrogatorio dirigido: temblor <strong>de</strong> manos; sudoración <strong>de</strong> manos, disminución <strong>de</strong><br />
fuerzas especialmente <strong>de</strong> cintura escapular, parestesias <strong>de</strong> manos, cefalea. Refiere que toda<br />
la sintomatología se exacerba en el momento <strong>de</strong> la intervención.<br />
Anamnesis Remota<br />
Antece<strong>de</strong>ntes mórbidos:<br />
- No recuerda<br />
- Hábitos Tabaco: más o menos 10 cig./día hasta hace 2 meses<br />
luego 20-25/día hasta ahora.<br />
OH: No Drogas: Nifedipino 10 mg c/8 hrs<br />
Alprazolam 50 mg c/12 hrs<br />
Loperamida 2 g c/8 hrs<br />
Intolerancia alimentaria: 4/1-2 Obra: 5/6/4-5 líquida<br />
-<br />
- Gineco Obstétrico : El P1 Ao RN: 2800 gr<br />
Menarquia 11 años<br />
FUR: 28/04/92<br />
Dismenorrea grado III<br />
Ultimo PAP: Hace 6 meses, normal<br />
Vida sexual: activa ocasional<br />
MAC: DIU, T <strong>de</strong> Cobre, control semestral<br />
- Ambientales: Nació en Limache<br />
Vivió en Limache hasta 5 años<br />
Actualmente en Santiago<br />
Trabajo: labores <strong>de</strong>l hogar<br />
Casada<br />
Vivienda sólida urbanizada<br />
Nivel educacional: E. Media completa<br />
Superior: Secretariado<br />
- Familiares: Madre vida sana<br />
Padre vivo<br />
Sin hermanos<br />
Examen General<br />
Decúbito dorsal semisentada – inquieta<br />
Deambulación claudicante<br />
Facies no característica – angustiada<br />
Consciente, lúcida, hiperatenta, labilidad emocional ++<br />
Peso: 46,5 kg mesomorfa enflaquecida<br />
Talla: 172 cms.<br />
Piel: tibia, tersa, húmeda untuosidad normal, sudoración <strong>de</strong> manos<br />
Sistema linfático: sin a<strong>de</strong>nopatias (-)<br />
Pulso: 128x min Regular, firme, igual, simétrico, saltón<br />
Tº axilar: 37,4ºC PA: 180/90 mmHg brazo <strong>de</strong>recho<br />
FR: 28x’<br />
Examen segmentario<br />
a) Cabeza: Normocráneo<br />
Ojos en isocoria reactiva, inyección conjuntival-escleras<br />
Limpias, - cejas normales<br />
104
Fosas nasales permeables<br />
Boca: húmeda, papilada, fascilaciones<br />
b) Cuello: Móvil y simétrico<br />
Yugulares visibles en 45 plarot +/+<br />
Tiroi<strong>de</strong>s aumento volumen difuso, sin dolor,<br />
Consistencia normal<br />
c) Tórax: Simétrico, móvil, elasticidad normal enflaquecido<br />
.Pulmonar: excursión respiratoria (+) sonoridad +/+<br />
Murmullo vesicular +/+; vibraciones vocales (+/+)<br />
.Corazón: Ritmo regular en 2T, aumentado A2; soplo mesosistólico<br />
paresternal izquierda III/V<br />
d) Abdomen: Excavado, <strong>de</strong>presible, difusamente sensible<br />
Ruidos intestinales aumentados<br />
Mati<strong>de</strong>z hepática (+)<br />
Proyección hepática 15 cm<br />
Proyección esplénica no se pesquisa<br />
e) Extremida<strong>de</strong>s: Simétricas y móviles<br />
Masas musculares disminuidas<br />
Temblor fino distal +++<br />
Pulsos +/+<br />
a f) Osteo articular : - Movilidad +/+<br />
b - Dolor -/g)<br />
Urogenital: Puntos uretrales indoloros<br />
Vagina amplia, pared anterior que <strong>de</strong>scien<strong>de</strong> con la maniobra <strong>de</strong><br />
valsalva<br />
Orificio cervical externo diltación <strong>de</strong> multipara<br />
Cuerpo en AVF anexos libres parametrios<br />
Normales<br />
Tacto rectal: esfínter tónico, ampolla con<br />
Deposiciones normales<br />
h) Ex. Neurológico:<br />
1) Enumere términos que <strong>de</strong>sconozca<br />
Consciencia ya <strong>de</strong>scrita<br />
Pares craneanos +/+<br />
Sensibilidad +/+<br />
Motricidad +/+, disminución <strong>de</strong> fuerza cintura<br />
Escapular y pelviana<br />
Cerebelosos (-) ROT exaltados difusos<br />
2) Enumere síntomas que pesquisa en la Anamnesis próxima<br />
3) Enumere elementos <strong>de</strong>l examen físico que le llaman la atención<br />
4) Agrupe signos y síntomas según sistemas comprometidos<br />
105
5) Que elementos <strong>de</strong> la historia clínica le hacen pensar en afección orgánica o afección<br />
funcional.<br />
6) Qué hipótesis diagnóstica plantea Ud. y porqué?<br />
Enumere síntomas que le oriente a hiper o tipo tiroidismo<br />
HIPER HIPO<br />
- Baja <strong>de</strong> peso - Intolerancia al frío<br />
- Sudor manos - Constipación<br />
- Inquietud -<br />
- -<br />
- -<br />
- -<br />
- -<br />
Enumere signos oculares <strong>de</strong>l hipertiroidismo 2 aria a enfermedad <strong>de</strong> Basedow-Graves<br />
-Von Graeffe<br />
- Moebius<br />
-<br />
-<br />
Enumere signos físicos <strong>de</strong>l hipotiroidismo<br />
Pali<strong>de</strong>z<br />
Bradicardia<br />
Hipotensión<br />
Lentitud psicomotora<br />
Macroglosia<br />
Pérdida cola cejas<br />
---------------------<br />
---------------------<br />
---------------------<br />
---------------------<br />
Con qué cuadros Ud. <strong>de</strong>be hacer el Dg. Diferencial <strong>de</strong>l<br />
HIPERTIROIDISMO a)<br />
b)<br />
c)<br />
106
HIPOTIROIDISMO a)<br />
b)<br />
c)<br />
AHORA, <strong>DE</strong> MAYOR DIFICULTAD<br />
Paciente hombre, <strong>de</strong> 24 años, relata estar asintomático hasta hace 3 días en que<br />
inicia cuadro <strong>de</strong> instalación brusca, caracterizado por calofríos intensos que le impedían la<br />
bipe<strong>de</strong>stación; seguidos <strong>de</strong> sensación febril y diaforesis, la sensación febril no fue<br />
cuantificada y cedió parcialmente con ácido acetilsalicilico (500 mg. Automedicado); la<br />
diaforesis motivó cambio <strong>de</strong> ropa <strong>de</strong> dormir en 2 oportunida<strong>de</strong>s en menos <strong>de</strong> 6 horas.<br />
Xerostomia importante que motiva ingesta <strong>de</strong> líquidos a razón <strong>de</strong> 4 tazas por hora durante<br />
24 horas, la sensación febril reaparece siendo mejor tolerada y esta vez objetivada hasta<br />
38,7ºC axilar, se agrega disnea <strong>de</strong> reposo rapidamente creciente en intensidad hasta la<br />
ortopnea y gran angustia<br />
Familiares notan coloración violcea <strong>de</strong> labios, por lo cual <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>n llevarlo a AP.<br />
Antece<strong>de</strong>ntes Mórbidos: (-) Vacunas (+) Alergias (-)<br />
Hábitos: Tabaco más o menos 10 cig/día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 16 años<br />
OH: ocasional<br />
Sin intolerancias alimentarias<br />
FM: 2-3/0 Obra cada 2 días<br />
Hábitat: Estudiante IV año ingeniería U.<br />
Nació en Santiago<br />
Vivienda sólida urbanizada<br />
1 <strong>de</strong> 2 hermanos; vive con sus padres<br />
Situación económica a<strong>de</strong>cuada (buena)<br />
Familiares Padre vivo, sano<br />
Madre viva, hipertensa en tto; neurosis H-conv. En tto con psiquiatra y<br />
psico-fármacos<br />
Hermano: 14 años, estudiante; disléxico<br />
Examen <strong>de</strong> ingreso<br />
- Ortopneico, angustiado<br />
- Consciente, antingente, inquieto<br />
- Mesomorfo: 70 kg Talla: 179 cms<br />
- Piel sudorosa, pálida con cianosis subungueal<br />
- Eritema circinado cara interna <strong>de</strong> muslos<br />
- Ganglios : Cervicales ++ antero y postero esternocleidomastoí<strong>de</strong>os<br />
- Supraclaviicular ++ bilateral<br />
- Axilar bilateral más o menos 3-4 a cada lado<br />
- Inguinales diámetro <strong>de</strong> 2-3 mm a 1,5 cm<br />
- Pulso 120 x’ regular, débil, igual, simétrico<br />
- PA: 90/65 mmHg<br />
- FR: 48 x’ uso <strong>de</strong> musculatura accesoria, tiraje y retracción universal<br />
- Aleteo nasal<br />
- Tº axilar: 38,5<br />
Examen segmentario<br />
a) Cabeza Normocráneo<br />
Ojos con isococoria reactivas, escleras limpias, conjuntivas pálidas<br />
107
Fosas nasales permeables<br />
Cavidad oral: mucosas pálidas con lesiones eritematosas en paladar,<br />
Circulares <strong>de</strong> más o menos 5 mm <strong>de</strong> diámetro<br />
Piso en la boca con exudados blanquecinos “Como la sémola”<br />
Faringe congestiva<br />
b) Cuello Yugulares visibles<br />
Pulsos caroti<strong>de</strong>os +/+; Tiroi<strong>de</strong>s no palpo<br />
c) Tórax Retracción intercostal<br />
Tatuaje en piel sobre apófisis coracoi<strong>de</strong>s izquierda.<br />
Eritema circinado en región esternal más o menos 3 cms. De<br />
diámetro<br />
Foliculitits peri areolar (Areolas mamarias)<br />
I.Pulmonar: - Excursión respiratoria más o menos 5 cm<br />
- Sonoridad (+); mati<strong>de</strong>z en hemitórax izquierdo 1/3 inf.<br />
- Vibraciones vocales aumentadas en base hemitórax izquierdo<br />
- Respiración soplante base izquierda<br />
- Murmullo vesicular disminuido en base izquierda; se ausculta<br />
crepitaciones (++)<br />
- Sibilancias difusas<br />
II. Corazón Choque apéx en 5ª espacio intercostal línea media clavicular<br />
Ritmo regular 2 tiempos; tonos <strong>de</strong> timbre normal<br />
No pesquiso soplos ni frotes con maniobras.<br />
d) Abdomen<br />
Excavado,simétrico,<strong>de</strong>presible<br />
Indoloro, ruidos intestinales aumentados,tono normal<br />
Sonoridad (+); mati<strong>de</strong>z <strong>de</strong>splazable dudosa<br />
Mati<strong>de</strong>z hepática (+) proyección más o menos 13 cms; mati<strong>de</strong>z<br />
esplénica entre 9 y 12 costilla izqda. , línea axilar media, más o<br />
menos 5 cms. bajo rebor<strong>de</strong> costal izquierdo<br />
e) Extremida<strong>de</strong>s móviles y simétricas. Cicatriz BCG (+)<br />
E<strong>de</strong>mas -/-<br />
Pulsos +/+<br />
g) Genitales - Masculinos <strong>de</strong> aspecto normal para edad<br />
- E<strong>de</strong>ma prepucial localizado en surco balano-prepucial<br />
- Secreciones (-)<br />
- Testículos en escroto, indoloros, sin Tu<br />
h) Tacto rectal Sensible ++<br />
Inspección fisura anal con inflamación local ++<br />
No se realiza tacto digital por hipertonicidad<br />
i) Articular Movilidad +/+<br />
Sensibilidad -/-<br />
No se explora columna por gravedad <strong>de</strong>l paciente<br />
j)Ex. Neurológico: Consciente, tien<strong>de</strong> a dormirse<br />
Pares craneanos: Leve paresia VI <strong>de</strong>recho<br />
Movilidad +/+; reflejos osteotendineos con aumento difuso<br />
Sensibilidad +/+<br />
Brudzinsky y Koerning ++<br />
Plantar indiferente bilateral<br />
Fondo <strong>de</strong> ojo: Papila bor<strong>de</strong>s netos; sin otras alteraciones<br />
(oftalmología)<br />
QUE OTROS DATOS PRECISA CONOCER? JUSTIFIQUE<br />
108
ENUMERE LOS SINTOMAS QUE ENCUENTRA EN LA HISTORIA<br />
- Or<strong>de</strong>ne los síntomas por or<strong>de</strong>n cronológico:<br />
- Que antece<strong>de</strong>nte – <strong>de</strong> la anamnesis recmota- le interesa conocer más <strong>de</strong>talladamente?<br />
Justifique si lo menciona<br />
- Enumere los signos <strong>de</strong> gravedad que Ud. pesquisa en examen físico <strong>de</strong> ingreso<br />
consignado<br />
- A su juicio cual <strong>de</strong> los elementos clínicos no se encuentran en el “contexto” <strong>de</strong>l<br />
paciente?<br />
- Hacia que órgano, aparato o sistema orienta Ud. su mayor atención? Priorice por gravedad<br />
- Se atreve a “aventurar” hipótesis diagnóstica(s) con su(s) fundamentos respectivos?<br />
a) Fund.<br />
b) Fund.<br />
c) Fund.<br />
d) Fund.<br />
e) Fund.<br />
f) Fund.<br />
g) Fund.<br />
109
Laboratorio inicial<br />
- pH : 7.51<br />
- Pa 02: 45 PaCO2: 19 (arterial, al aire)<br />
- Glicemia: 91 g% o BUN: 18<br />
- Hto: 30% Blancos: 18.600 VHS: 76 mm 1 hr<br />
- (Sin formula)<br />
- Orina: Prot (++) celulas epiteliales: 12-15 por campo<br />
- PH: 8 GR: Abundantes<br />
Densidad: ME GB: 8-10 por campo<br />
Piocitos aislados<br />
En placas: uno que otro<br />
Bacterias ++<br />
- ECG: Taquicardia sinusal AQRS: + 65º complejos normales<br />
- RX. De tórax: “Con<strong>de</strong>nsación lóbulo inferior izquierdo completo con broncograma<br />
aéreo y <strong>de</strong>rrame laminar <strong>de</strong>recho. Bulas apicales<br />
- Expectoración: Gram directo no informado<br />
Entonces:<br />
a) Falla respiratoria aguda Pa 02 < 60<br />
b) Neumopatia aguda izquierda Rx<br />
Pleuroneumonía?<br />
c) Infección urinaria? GB, Piocitos y Bacterias en orina<br />
d) Síndrome anémico Pali<strong>de</strong>z, HTO: 30%<br />
e) Balanitis aguda Aumento <strong>de</strong> volumen prepucial<br />
f) Sd. Polia<strong>de</strong>nopático Ganglios pesquisados<br />
g) Fisura anal Examen físico – dolor<br />
h) Dermatosis micótica Eritema circinado<br />
i) Síndrome meníngeo K y B (Sd. Meníngeo)<br />
Pero un hombre, sin antece<strong>de</strong>ntes mórbidos, joven, en buen estado nutritivo no tiene<br />
razón lógica para presentar la gravedad con que “<strong>de</strong>buta” su cuadro, veremos ahora el<br />
concepto <strong>de</strong> UNIDAD DIAGNOSTICA<br />
El paciente, 30 días <strong>de</strong>spués, se fue <strong>de</strong> alta con diagnósticos <strong>de</strong> :<br />
1. Meningitis aguda por Criptococcus neoformans<br />
2. Falla respiratoria aguda<br />
Pleuroneumonía izquierda<br />
3. Lues secundaria<br />
4. Anemia ferropénica y hemolítica<br />
5. Estomatitis herpética y micótica<br />
6. Uretritis no gonocócica recidivante refractaria<br />
7. Fisura anal crónica ¿Mycobacterium AI?<br />
8. Neurosis reactiva – angustiosa <strong>de</strong>presiva<br />
9. Inmunocomprometido VIH +?<br />
110
Su test <strong>de</strong> Elisa para HIV fue positivo y las pruebas <strong>de</strong> confirmación fueron<br />
positivas en I.S.P.<br />
DUDAS:<br />
LA UNIDAD DIAGNOSTICA, ENTONCES,<br />
... NOS HACE PENSAR QUE...<br />
... SE TRATA <strong>DE</strong> UN PACIENTE<br />
... CON: SIDA EN ETAPA IV – C<br />
Conoce las disposiciones legales que <strong>de</strong>be observar antes <strong>de</strong> solicitar un VIH por Elisa?<br />
Conoce las precauciones que Ud. <strong>de</strong>be tener en el manejo <strong>de</strong> un paciente infectado por el<br />
VIH?<br />
Ud. habrá notado, que en el ejemplo (caso real) no hay datos consignados acerca <strong>de</strong><br />
sus hábitos sexuales.<br />
Frente a esto, sólo nos resta pensar en 2 posibilida<strong>de</strong>s<br />
1) Se preguntó y no se consignó<br />
2) No se preguntó<br />
Difícil resultado i8nvestigar sobre los hábitos sexuales. El tema, aún constituye<br />
“incomodidad” en nuestra realidad (incluso para algunos médicos) un tabú<br />
Facilitaremos su interrogatorio dándole a conocer algunos conceptos teóricos:<br />
a) Clasificación según ten<strong>de</strong>ncia sexual:<br />
Heterosxual<br />
Homosexual<br />
b) Según ten<strong>de</strong>ncia y conducta (Según Kinsey)<br />
111
Exper. Homosexual “Bisexual” experiencia heterosexual<br />
indicental inci<strong>de</strong>ntal<br />
0 1 2 3 4 5 6<br />
exclusivamente más <strong>de</strong> 1 más <strong>de</strong> 1 exclusivamente<br />
heterosexual exp. Homosexual exp. Heterosexual homosexual<br />
inci<strong>de</strong>ntal inci<strong>de</strong>ntal<br />
C) Según etiología homosexualidad<br />
1. Circunstacial (ej. Cárcel, Barcos, Reformatorios, etc.)<br />
2. Sintomático (Ej. EQZ, Paranoia)<br />
3. Genuino Con personalidad .Normal<br />
(Genético) . Psicoptico<br />
Según OMS la homosexualidad no <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse como patología sino como<br />
alternativa sexual.<br />
Método Pregunta<br />
- Directo formal Ud. es heterosexual, homosexual, bisexual o asexual?<br />
- Directo informal Ud. es “Gay”, Straight”, “Bi” o no tiene actividad sexual?<br />
- Directo “Preferencial” Ud. prefiere compañero sexual a un hombre, mujer, ambos,<br />
ninguno.<br />
- Indirecto (“Estilo <strong>de</strong> Vida”) Existen cosas en su estilo <strong>de</strong> vida como viajes recientes,<br />
prácticas sexuales “No tradicionales”, dieta, o uso <strong>de</strong><br />
drogas que puedan ayudar a explicar sus síntomas?<br />
- Indirecto (“Contexto clínico”) Si consulta por dolor ano-rectal por ej: pregunte:<br />
“Le molestaría que al examinarlo tome una muestra para<br />
investigar gonorrea anal?<br />
- Telegráfico Frente a cualquiera <strong>de</strong> sus preguntas el paciente respon<strong>de</strong><br />
solo “Si” o “No” sin <strong>de</strong>tallar (es la técnica más usada).<br />
Una vez establecida la ten<strong>de</strong>ncia u orientación sexual, <strong>de</strong>bes preguntar acerca <strong>de</strong>:<br />
. Prácticas sexuales: Genito – genital<br />
Oro – genital<br />
Genito – anal<br />
. Parejas sexuales: Si es la única precise si es una relación “cerrada” (Monogamo)<br />
o “abierta” (2 o más personas).<br />
Precise acerca <strong>de</strong> “infe<strong>de</strong>lidad <strong>de</strong> riesgo”<br />
112
Investigue si el o la paciente conoce los “antece<strong>de</strong>ntes sexuales”<br />
De su(s) pareja(s)<br />
.Antecentes <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual<br />
- Utilice términos sencillos para interrogar<br />
- (Hay... ETS que-pue<strong>de</strong>n- no ser consi<strong>de</strong>rables como ETS por el paciente)<br />
- En nuestro medio suele usarse términos “folklóricos” para <strong>de</strong>finirlas:<br />
- Ej: -“Resfriado inglés”=Gonorrea o blenorragia<br />
-“Orine contra el viento <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tomar cerveza”= Disuria <strong>de</strong> la uretritis<br />
-“Flores blancas”=Flujo, leucorrea (Vulvovaginitis)<br />
Conozca algunas <strong>de</strong> las más frecuentes enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transmisión sexual:<br />
a) “Tradicionales” .Gonorrea, blenorragia (uretral, anal, faringea)<br />
.Infección por Clamidias (uretrisis no-gonocócica, linfogranuloma)<br />
.Prostatitis bacteriana<br />
.Sífilis o Lues<br />
Primaria o secundaria,<br />
Latente precoz<br />
Latente tardía<br />
Terciaria<br />
b) Virales Herpes tipo II<br />
Condiloma acuminado<br />
Hepatitis A,B<br />
Citomegalovirus<br />
c) Inf. Entéricas Shigellosis<br />
Campylobacter<br />
Amebiasis<br />
Giardiasis<br />
d) Ectoparsitos Sarcoptes scabiei (Sarna)<br />
Ptirus pubis (“ladillas”)<br />
Tricomonas<br />
Cándidas<br />
e) Traumáticas* Injurias rectales<br />
Hemorroi<strong>de</strong>s – fisura – fístulas – cuerpo extraño<br />
Injurias genitales<br />
E<strong>de</strong>ma prepucial, vulvitis traumática, traumatismo escrotal<br />
Condiciones <strong>de</strong>rmatológicas<br />
Reacciones alérgicas<br />
f) Condiciones relacionadas con HIV y SIDA<br />
c - Linfoa<strong>de</strong>nopatías<br />
d - Diarrea<br />
e - Anemia, leucopenia, trombopenia<br />
f - Enf. Características<br />
113
* No infecciosas pero secundarias a la práctica sexual<br />
Es conveniente conocer las ETS para así<br />
Orientar y facilitar el interrogatorio.<br />
Si Ud. consi<strong>de</strong>ra que es preciso solicitar<br />
Test <strong>de</strong> Elisa para H.I.V. a un paciente, es<br />
Su obligación informarlo, realizar una consejería<br />
Pre-test y luego su consentimiento para<br />
Proce<strong>de</strong>r.<br />
Dudas aclárelas <strong>de</strong> inmediato con su monitor<br />
Algunos Signos <strong>de</strong> gravedad:<br />
SIGNOS <strong>DE</strong> GRAVEDAD<br />
Muchas veces nos vamos a enfrentar<br />
A un paciente que “se ve bien”<br />
PERO...<br />
A veces, el paciente que “se veía bien”<br />
Ahora, minutos u horas <strong>de</strong>spués, está<br />
mal, grave... o ...<br />
y esto es PORQUE...<br />
“los enfermos se ven bien, hasta que se ponen mal”<br />
Tal vez, ese enfermo que se “veía bien”<br />
Tenía elementos, en la historia clínica, en<br />
El examen físico... que hacían PRESAGIAR el<br />
Agravamiento, y por lo tanto, en la<br />
Mayor parte <strong>de</strong> los casos, PUDO SER<br />
PREVENIDO!!<br />
. Taquicardia<br />
. Inquietud psicomotora<br />
. Excitación psicomotora<br />
. Arritmias<br />
. Polipnea, aún con examen pulmonar normal<br />
. Convulsiones (en una embarazada por ej)<br />
. Llene capilar lento<br />
114
. Focalización neurológica<br />
. Secreciones bronquiales que no pue<strong>de</strong> eliminar<br />
. Cianosis<br />
. Hipotensión y oliguria<br />
. Sudoración<br />
. etc...<br />
Si encuentra estos signos y su CRITERIO le hace sospechar, que en el contexto <strong>de</strong>l<br />
paciente constituye(n) gravead... obligue que el paciente sea evaluado por el médico<br />
resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> turno <strong>de</strong>l servicio.<br />
EJERCICIO PRACTICO:<br />
Camine por la sala dón<strong>de</strong> se encuentran los pacientes.<br />
Mire a un grupo <strong>de</strong> pacientes, uno por uno y señale cuál <strong>de</strong> ellos está...<br />
...Más pálido que el resto <strong>de</strong>l grupo...<br />
-Cianótico<br />
-Polipneico<br />
-Ictérico<br />
-Hiponutrido<br />
-E<strong>de</strong>matoso<br />
-Disneico<br />
-Deshidratado<br />
-Atento<br />
-Triste<br />
-Asustado<br />
-Febril<br />
-"Solo"<br />
-Grave<br />
...Ahora, compare sus observaciones con la <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> sus compañeros <strong>de</strong> grupo, y<br />
luego, con su monitor.<br />
115
RECUER<strong>DE</strong><br />
QUE NO <strong>DE</strong>BE IMITAR<br />
A LOS MEDICOS, <strong>DE</strong>BE<br />
SER MEDICO!<br />
Ud. se dará cuenta quienes son Médicos a través <strong>de</strong> las Acciones que observará.<br />
Ejemplo: -Examinar a los pacientes<br />
- Preguntar ajustándose al lenguaje <strong>de</strong>l paciente<br />
- Saber el nombre <strong>de</strong> su(s) paciente(s)<br />
- Escuchar a los pacientes<br />
- Explicar al paciente el porqué <strong>de</strong> los exámenes (Ventajas v/s dudas)<br />
- No mira el reloj cuando va a completarse su jornada en el establecimiento,<br />
sino que mira al enfermo...<br />
- Intentar que el paciente esté el menor número <strong>de</strong> días hospitalizado<br />
- Detectar signos <strong>de</strong> gravedad y proce<strong>de</strong>r<br />
- Se percata que, el examen <strong>de</strong> laboratorio que está mirando, correspon<strong>de</strong> al<br />
paciente y no a otro (que no es mirado).<br />
EVALUE PACIENTES NO EXAMENES!!<br />
116
CONSEJOS PARA LA<br />
"VIDA COTIDIANA"<br />
g - Asegúrese que el primer contacto con el paciente, generalmente pobre, quejumbre,<br />
con "olores no habituales" y que no le entienda... no vaya a construir una CRISIS<br />
VOCACIONAL.<br />
Si ya probó, si no hay rechazo, si sus superiores y colegas lo ayudan, si su<br />
paciente... le CREE... siga a<strong>de</strong>lante... a pesar <strong>de</strong> lo que le puedan <strong>de</strong>cir!<br />
"Si varios <strong>de</strong> sus compañeros quieren bañarse en la pileta <strong>de</strong> la FACULTAD en el<br />
invierno a las 06:00 hrs. <strong>de</strong> la mañana solo con traje <strong>de</strong> baño... y esto a Ud. no le gusta<br />
hacerlo......<br />
... NO LO HAGA!!<br />
...No ejecute acciones porque<br />
"Todos lo hacen", "es bien visto",<br />
o "es lo que le gusta a los<br />
superiores"... haga las cosas<br />
117
Porque... Ud. <strong>de</strong>cidió hacerlas!!<br />
EL ALUMNO<br />
La carrera <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong>, es "especial", diferente, muchas veces más prolongada, <strong>de</strong><br />
mayor duración que otras (7 años) que indudablemente traerán consigo la motivación <strong>de</strong><br />
cambios, cuestionamientos, madurez, etc.<br />
Al comenzar el III año, el iniciarse en la práctica clínica, se enfrentará la primera<br />
crisis vocacional, empieza a ser médico.<br />
En el V año, el alumno se compara con sus compañeros <strong>de</strong> la Enseñanza Media, que<br />
siguieron carreras <strong>de</strong> menor duración y que ya están ejerciendo, la mayoría están casados y<br />
formando una familia... el alumno <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> aún es alumno... y sobrevive la segunda<br />
crisis vocacional.<br />
En VII año, durante el internado, mira el futuro, la competencia, los concursos para<br />
los diversos cargos, la ansiedad por la ultrasubespecialización, el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la imagen <strong>de</strong>l<br />
médico, que cada vez es mayor... y sobreviene la tercera crisis vocacional.<br />
Cada vez que sus preocupaciones, dudas, problemas inherentes a su edad, le alteren<br />
su ritmo <strong>de</strong> estudios y <strong>de</strong>terioren su rendimiento académico, acérquese a su monitor, a su<br />
docente y convérselo, tal vez sus consejos le ayu<strong>de</strong>n.<br />
Recuer<strong>de</strong> siempre que el ser médico no le asegura "inmunidad" para los problemas<br />
<strong>de</strong> la vida.<br />
118
IATROGENA<br />
("Iatro" = Médico)<br />
Reacción adversa <strong>de</strong> un procedimiento para el diagnóstico o tratamiento realizado<br />
para beneficio <strong>de</strong>l paciente.<br />
Las Iatrogenias más comunes:<br />
I. Uso <strong>de</strong> antibióticos Resistencia<br />
Selección flora<br />
II. Manejo <strong>de</strong> vía aérea Toxicidad por oxígeno<br />
Intubación orotraqueal<br />
Aspiración secreciones<br />
Ventilación mecánica: - infección<br />
- barotrauma<br />
III. Uso <strong>de</strong> anticoagulantes<br />
Dosis baja Tromboembolismo<br />
Dosis alta Hemorragias<br />
IV. Manejo vía urinaria Infección<br />
Traumatismo<br />
V. Nutrición Hipoglicemias - Hiperosmolaridad<br />
- Disfunción hepática<br />
- Diarreas<br />
VI. Interacciones <strong>de</strong> drogas potenciación - Insuficiencia Renal<br />
VII. Movilización, escaras<br />
VIII. Del transporte <strong>de</strong> paciente crítico<br />
119
IX. Del alta precoz<br />
X. De la escasa comunicación con:<br />
a. El enfermo ("Ud. no me dijo que la traquectomia me <strong>de</strong>jaría sin hablar...!!!)<br />
b. Familiares ("La trajimos por dolor en las articulaciones"... y ahora está en la<br />
UCI???)<br />
Familiares ("La trajimos por la <strong>de</strong>presión alta"... y ahora lo encontramos<br />
hemipléjico... no se cual será su médico pero mejor me lo llevo a una clínica???<br />
...especial énfasis en la relación con los familiares. La familia está aprensiva<br />
frente a la enfermedad <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> sus miembros (padre-hermano-hijo-etc) y tiene<br />
<strong>de</strong>recho <strong>de</strong> saber<br />
qué está ocurriendo,<br />
qué va a ocurrir,<br />
qué pue<strong>de</strong> ocurrir.<br />
No olvidar que la familia NO SABE MEDICINA, NO ENTIEN<strong>DE</strong> NUESTRO<br />
LENGUAJE; por lo tanto <strong>de</strong>bemos asegurarnos que nos entienda.<br />
La CREDIBILIDAD <strong>DE</strong>L MEDICO no se logra alcanzar con nadie más, con<br />
ningún otro miembro <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud... por lo tanto no <strong>de</strong>legue la función... converse<br />
USTED con la familia.<br />
c. El resto <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud: (médicos - enfermeras - auxiliares - tecnólogos -<br />
kinesiólogo - nutricionista)<br />
El equipo integrado comete menos iatrogenia que el individuo aislado.<br />
PERMITA que le hagan críticas, acéptelas, será la<br />
única forma <strong>de</strong> conocer, reconocer y corregir<br />
Sus errores<br />
XI. Iatrogenia por "Infraestructura Técnica".<br />
- Ina<strong>de</strong>cuada Ej: Monitorización<br />
- Inexistente si las alarmas no funcionan!!<br />
- Sobreutilizada<br />
COMO, CUANDO<br />
. Darle la noticia a su paciente que su enfermedad es incurable?<br />
. Explicar a su enfermo que <strong>de</strong>be ser trasladado a la UTI?<br />
. Que fue necesario amputar?<br />
. Que <strong>de</strong> ahora en a<strong>de</strong>lante su vida <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> exclusivamente <strong>de</strong> la diálisis?<br />
. Dar la noticia a los familiares <strong>de</strong> su paciente que este falleció inesperadamente?<br />
120
. Qué la extrema gravedad actual <strong>de</strong> su paciente se <strong>de</strong>be a una infección nosocomial u otra<br />
iatrogenia?<br />
...Con la experiencia,<br />
y su criterio<br />
... podrá respon<strong>de</strong>r!<br />
" La enfermedad <strong>de</strong> ser médico"<br />
"La profesión médica <strong>de</strong>para múltiples satisfacciones pero genera<br />
también problemas y consecuencias adversas para quien la ejerce.<br />
Es un estilo <strong>de</strong> vida para el que hemos sido preparados en la<br />
Universidad con el ejemplo <strong>de</strong> nuestros maestros. Sin embargo, la<br />
duda constante, la sensación <strong>de</strong> culpa, el exagerado sentido <strong>de</strong> la<br />
responsabilidad, se traducen en la imposibilidad <strong>de</strong>l merecido<br />
<strong>de</strong>scanso, y en una <strong>de</strong>dicación casi obsesiva a la medicina.<br />
Todo lo anterior conlleva serías dificulta<strong>de</strong>s para el propio<br />
médico y su familia<br />
...Pero a pesar <strong>de</strong> todo, sigue siendo una profesión hermosa".<br />
SUERTE!<br />
121
122