PATOLOGÍA NASOSINUSAL EN LA URGENCIA - Osakidetza
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<strong>PATOLOGÍA</strong><br />
<strong>NASOSINUSAL</strong><br />
<strong>EN</strong> <strong>LA</strong> URG<strong>EN</strong>CIA<br />
Dr. Amaia Martínez<br />
Este material se ofrece como material de ayuda a los ponentes en reuniones<br />
de formación en Rinitis Alérgica. El contenido ha sido desarrollado por los<br />
autores. Para información con respecto a los productos de GSK,<br />
recomendamos la lectura de la ficha técnica de los mismos.
Índice<br />
1. Anamnesis y exploración.<br />
2. Patología infecciosa.<br />
3. Epistaxis.<br />
4. Cuerpos extraños.<br />
5. Fracturas nasales.
1. Anamnesis y<br />
exploración
Anamnesis<br />
• Dolor: localización y horario.<br />
• Dificultad para respirar: uni o bilateral,<br />
continua o en determinadas circunstancias.<br />
• Rinorrea: acuosa, purulenta o hemática.<br />
Anterior o posterior.<br />
• Alteraciones del olfato.
Inspección<br />
• Inspección visual. Morfología, coloración y<br />
tumefacción.<br />
• Rinoscopia anterior.<br />
• Rinoscopia posterior con espejillo.<br />
• Nasoendoscopia.
Pruebas de imagen<br />
• Radiografía simple:<br />
– Lateral o de huesos propios<br />
– Proyección de Waters o nasomentoplaca<br />
– Proyección de Caldwell o posteroanterior<br />
• Tomografía axial computerizada
Sm<br />
Sf<br />
Hp<br />
T<br />
• Sm. Seno maxilar<br />
• Sf: seno frontal<br />
• T: tabique nasal.<br />
• Hp: huesos propios
Tomografía axial computerizada.<br />
1<br />
3<br />
2<br />
1. Senos etmoidales (sf)<br />
2. Senos maxilares con<br />
nivel infeccioso<br />
3. Senos frontales con<br />
ocupación
2. Patología<br />
infecciosa
Rinitis agudas
Generalidades<br />
• Generalmente víricas.<br />
• Incubación de horas o días.<br />
• Duración 8-10 días.<br />
• Posibilidad de sobreinfección<br />
(streptococos).
Sintomatología<br />
– Prurito nasal, estornudos y obstrucción nasal.<br />
– Rinorrea seromucosa y lagrimeo.<br />
– Hiposmia y rinolalia.<br />
– Generalmente no cursa con fiebre.<br />
– Adenovirus produce descenso de la sintomatología<br />
a la faringe y laringe.
Exploración<br />
– Mucosa nasal: eritematosa y con secreción<br />
mucopurulenta.<br />
– Cornetes hipertróficos.<br />
– Eczema de vestíbulo nasal.
Tratamiento<br />
– Antihistamínicos orales: bilastina.<br />
– Vasoconstrictores nasales: oximetazolina.<br />
– Corticoides para hiposmia.<br />
– Vahos de manzanilla.<br />
– Pomadas nasales.
Sinusitis agudas
Generalidades<br />
• Rinosinusitis es una inflamación de la mucosa<br />
nasosinusal de origen vírico, bacteriano o fúngico.<br />
• Rinosinusitis aguda:<br />
– 12 semanas.<br />
– Rinosinusitis crónica pura.<br />
– Rinosinusitis crónica recurrente.
Factores favorecedores<br />
• Rinitis alérgica.<br />
• Patología dental.<br />
• Cambios hormonales.<br />
• Inmunodeficiencias.<br />
• Fibrosis quística y discinesia ciliar.<br />
• Asma bronquial.<br />
• Hipertrofia adenoidea.
Diagnóstico clínico I<br />
• Obstrucción nasal.<br />
• Rinorrea anterior o posterior.<br />
• Cefalea, tensión facial.<br />
• Hiposmia.<br />
• Se exige la presencia de, al menos, 2 síntomas<br />
para el diagnóstico.
Diagnóstico clínico II<br />
• Criterios mayores:<br />
– Dolor presión facial.<br />
– Congestión facial.<br />
– Obstrucción nasal.<br />
– Rinorrea purulenta.<br />
– Drenaje postnasal.<br />
– Hiposmia/anosmia.<br />
– Secreción purulenta<br />
durante el examen.<br />
• Criterios menores:<br />
– Cefalea.<br />
– Fiebre.<br />
– Halitosis.<br />
– Cansancio.<br />
– Dolor dental.<br />
– Tos.<br />
– Taponamiento oídos.<br />
• 2 criterios mayores y 1 menor.
Pruebas de imagen<br />
• Tomografía axial<br />
computerizada.<br />
• Aporta información<br />
detallada de la<br />
mucosa paranasal.<br />
• Pueden verse todos<br />
los senos<br />
paranasales.<br />
• No es eficaz en<br />
términos económicos.<br />
• Radiografía simple<br />
proyección de<br />
Watters.<br />
• Imagen de<br />
veladura de los<br />
senos maxilares.<br />
• Niveles<br />
hidroaéreos.
Tratamiento<br />
• Antibioterapia.<br />
– Amoxicilina-clavulánico de elección.<br />
– Quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación.<br />
• Antiinflamatorios-analgésicos.<br />
• Corticoides tópicos nasales y/o sistémicos.<br />
• Vasoconstrictores nasales.
Complicaciones de rinosinusitis<br />
Osteomielitis frontal<br />
Complicaciones<br />
orbitarias<br />
Edema palpebral.<br />
Celulitis orbitaria.<br />
Absceso subperióstico.<br />
Absceso orbitario.<br />
Trombosis s. cavernoso.<br />
Complicaciones<br />
intracraneales:<br />
Meningitis.<br />
Absceso epidural.<br />
Absceso subdural.<br />
Absceso encefálico.<br />
Tromboflebitis s.<br />
cavernoso.<br />
• Edema palpebral.<br />
• Parálisis ocular.<br />
• Proptosis.<br />
• Inflamación mejilla.<br />
• Fiebre elevada.<br />
• Disminución de la<br />
conciencia.<br />
• Signos meníngeos.<br />
• Dolor intenso.
3. EPISTAXIS
Definición<br />
• Hemorragia de origen en las fosas o senos<br />
paranasales y que se exterioriza a través de los<br />
orificios nasales o la boca.<br />
• No es una hemoptisis.<br />
• No es una hemorragia digestiva.
ÁREA DE KIESSELBACH<br />
ESF<strong>EN</strong>OPA<strong>LA</strong>TINA<br />
MAXI<strong>LA</strong>R<br />
CARÓTIDA<br />
EXTERNA
Clínica<br />
• Expulsión de sangre roja y fresca por la nariz y<br />
en ocasiones por la boca.<br />
• Pueden verse coágulos.<br />
• En la mayoría de los casos es autolimitada.
Generalidades<br />
• Se trata de una urgencia frecuente<br />
(60% en la población general).<br />
• El 6% requiere tratamiento médico.<br />
• Su banalidad no debe hacer olvidar su<br />
gravedad potencial.<br />
• Un 10% de los casos pueden ser muy graves<br />
por su abundancia, inmediatez o repetición.
Diagnóstico etiológico<br />
• Causas generales<br />
– HTA .<br />
– Infecciones (gripe).<br />
– Endocrinológicas<br />
(embarazo, menstruación,<br />
feocromocitoma).<br />
– Sistémicas (diálisis).<br />
– Alteraciones de la<br />
hemostasia:<br />
• Vasculopatías.<br />
• Plaquetopatías.<br />
• Coagulopatías.<br />
• Causas locales<br />
– Traumatismos.<br />
– Cuerpos extraños y<br />
rinolitos.<br />
– Sequedad nasal.<br />
– Inflamatorias (rinitis) –<br />
hiperreactividad nasal.<br />
– Desviaciones septales y<br />
perforaciones (cocaína).<br />
– Tumorales.
Clasificación<br />
1. Primarias<br />
2. Secundarias:<br />
1. Factores locales: trauma, inflamación, infección,<br />
desviaciones septales, cuerpos extraños, aneurismas,<br />
tumores…<br />
2. Factores sistémicos: discrasias sanguíneas,<br />
arteriosclerosis, enf. de Rendu-Osler,<br />
antiagregantes…
Clasificación (y 2)<br />
1. Anteriores<br />
Originadas en la parte anterior del septum (Kiesselbach)<br />
2. Posteriores<br />
Tributarias de las arterias esfenopalatinas
ALGORITMO<br />
TERAPÉUTICO
EPISTAXIS<br />
GRAVE<br />
1. Taponamiento<br />
provisional<br />
2. Anestesia de la fosa<br />
3. Control TA<br />
1. Embolización<br />
2. Ligadura esfenopalatina<br />
3. Ligadura carótida externa<br />
Rinoscopia anterior<br />
Cauterización<br />
Punto sangrante<br />
SI NO<br />
Taponamiento anterior<br />
Efectivo<br />
Taponamiento Posterior<br />
No efectivo<br />
Endoscopia nasal<br />
Efectivo Punto sangrante<br />
No efectivo<br />
Cauterizar<br />
Efectivo
Tratamiento<br />
Taponamientos nasales
• Control de ctes: TA, pulso, hemograma y coagulación.<br />
• Toma de fármacos (anticoagulantes y<br />
antiagregantes).<br />
• NUNCA TRATAR UNA EPISTAXIS A <strong>LA</strong> LIGERA.
Tratamiento: Prolegómenos<br />
1. Pedir al paciente que se suene.<br />
2. Introducir mechas empapadas en anestesia<br />
con adrenalina.<br />
3. Retirar y volver a sonar.<br />
4. Observar si existe punto sangrante.<br />
5. Si se localiza, cauterizar con Argenpal ® el<br />
punto sangrante y sus alrededores.
Taponamientos anteriores<br />
1. Gasa de borde orillada.
Taponamientos anteriores<br />
2. Apósitos hemostáticos reabsorbibles.
Taponamientos anteriores<br />
3. Kits<br />
Rapid-rhino ®<br />
con balón<br />
Rapid-rhino ®<br />
sin balón<br />
Merocel ®<br />
Nasopore ®
Taponamientos posteriores<br />
1. Clásico de gasa.
Taponamientos posteriores<br />
2. Pneumotaponamientos
Taponamientos: Epílogo.<br />
• Los taponamientos deben retirarse siempre<br />
en 48-72 horas.<br />
• Siempre utilizar cobertura antibiótica oral.<br />
• Reposo relativo e hidratación abundante.<br />
• Analgesia a la demanda.
4. Cuerpos extraños
Clínica<br />
• Generalmente edad pediátrica o alteraciones<br />
psiquiátricas.<br />
• Rinorrea unilateral purulenta y fétida.<br />
• Obstrucción nasal.<br />
• Epistaxis de repetición.<br />
• Cefaleas, cacosmia, ronquido y apneas,<br />
halitosis, dolor dental…<br />
• Celulitis, fístula gingivolabial.
Exploración<br />
• Dificultosa (edad, inflamación, zona reflexógena).<br />
• Rinoscopia con espéculo o fibroscopia.<br />
• Anestesia local de la zona.<br />
• Anestesia general.
Tipos de cuerpos extraños<br />
1. Inanimados;<br />
gran variedad.<br />
2. Animados (nivel<br />
socioeconómico bajo)<br />
3. Iatrogénicos; gasas,<br />
restos quirúrgicos…
Las pilas de botón<br />
• Electrolisis con<br />
necrosis coagulativa.<br />
• Formación de<br />
hidróxido de potasio.<br />
• Las gotas nasales<br />
aceleran las<br />
reacciones.<br />
• Es una urgencia su<br />
extracción.
Localizaciones
Tratamiento<br />
• Extracción con anestesia local o general.<br />
• Objetos redondeados siempre rebasando<br />
con gancho abotonado.<br />
• Profilaxis antibiótica y lavados con suero.<br />
• No empujar hacia faringe por riesgo de<br />
atragantamiento.
5. Fracturas nasales
Epidemiología<br />
• 0 años<br />
• 20 años<br />
• 40 años<br />
• 60 años<br />
• 80 años<br />
• Caídas.<br />
• Peleas,<br />
accidentes…<br />
• Caídas.
Diagnóstico<br />
Examen físico<br />
• Inspección visual<br />
– Deformaciones.<br />
– Heridas.<br />
– Fosa nasal. Epistaxis.<br />
– Cavidad oral.<br />
– Ojos (telecanto, descenso globo, hematoma).<br />
• Palpación externa<br />
– Puntos dolorosos, crepitaciones…
Diagnóstico<br />
Pruebas de imagen<br />
• Fotografía (médico-legal).<br />
• Radiografía simple “huesos propios”.<br />
• Tomografía (grandes traumas o lesiones asociadas).
Formas clínicas<br />
• Lesión ósea<br />
– Interesa únicamente al hueso propio.<br />
– Se puede lateralizar, hundir o desprender.<br />
• Lesión cartilaginosa<br />
– Desviación de la punta y asimetría de narinas.<br />
• Formas hemorrágicas
Tratamiento<br />
• Lesiones óseas.<br />
– Anestesia local.<br />
– Reducción cerrada y colocación en línea media.<br />
– Levantamiento de los huesos propios.<br />
• Lesiones cartilaginosas.<br />
– Requieren cirugía.
Tratamiento<br />
• Colocación de férula de Denver.<br />
• Taponamiento nasal (siempre con gasa de borde).