PATOLOGÍA NASOSINUSAL EN LA URGENCIA - Osakidetza

PATOLOGÍA
NASOSINUSAL
EN LA URGENCIA
Dr. Amaia Martínez
Este material se ofrece como material de ayuda a los ponentes en reuniones
de formación en Rinitis Alérgica. El contenido ha sido desarrollado por los
autores. Para información con respecto a los productos de GSK,
recomendamos la lectura de la ficha técnica de los mismos.

Índice
1. Anamnesis y exploración.
2. Patología infecciosa.
3. Epistaxis.
4. Cuerpos extraños.
5. Fracturas nasales.

1. Anamnesis y
exploración

Anamnesis
• Dolor: localización y horario.
• Dificultad para respirar: uni o bilateral,
continua o en determinadas circunstancias.
• Rinorrea: acuosa, purulenta o hemática.
Anterior o posterior.
• Alteraciones del olfato.

Inspección
• Inspección visual. Morfología, coloración y
tumefacción.
• Rinoscopia anterior.
• Rinoscopia posterior con espejillo.
• Nasoendoscopia.

Pruebas de imagen
• Radiografía simple:
– Lateral o de huesos propios
– Proyección de Waters o nasomentoplaca
– Proyección de Caldwell o posteroanterior
• Tomografía axial computerizada

Sm
Sf
Hp
T
• Sm. Seno maxilar
• Sf: seno frontal
• T: tabique nasal.
• Hp: huesos propios

Tomografía axial computerizada.
1
3
2
1. Senos etmoidales (sf)
2. Senos maxilares con
nivel infeccioso
3. Senos frontales con
ocupación

2. Patología
infecciosa

Rinitis agudas

Generalidades
• Generalmente víricas.
• Incubación de horas o días.
• Duración 8-10 días.
• Posibilidad de sobreinfección
(streptococos).

Sintomatología
– Prurito nasal, estornudos y obstrucción nasal.
– Rinorrea seromucosa y lagrimeo.
– Hiposmia y rinolalia.
– Generalmente no cursa con fiebre.
– Adenovirus produce descenso de la sintomatología
a la faringe y laringe.

Exploración
– Mucosa nasal: eritematosa y con secreción
mucopurulenta.
– Cornetes hipertróficos.
– Eczema de vestíbulo nasal.

Tratamiento
– Antihistamínicos orales: bilastina.
– Vasoconstrictores nasales: oximetazolina.
– Corticoides para hiposmia.
– Vahos de manzanilla.
– Pomadas nasales.

Sinusitis agudas

Generalidades
• Rinosinusitis es una inflamación de la mucosa
nasosinusal de origen vírico, bacteriano o fúngico.
• Rinosinusitis aguda:
– 12 semanas.
– Rinosinusitis crónica pura.
– Rinosinusitis crónica recurrente.

Factores favorecedores
• Rinitis alérgica.
• Patología dental.
• Cambios hormonales.
• Inmunodeficiencias.
• Fibrosis quística y discinesia ciliar.
• Asma bronquial.
• Hipertrofia adenoidea.

Diagnóstico clínico I
• Obstrucción nasal.
• Rinorrea anterior o posterior.
• Cefalea, tensión facial.
• Hiposmia.
• Se exige la presencia de, al menos, 2 síntomas
para el diagnóstico.

Diagnóstico clínico II
• Criterios mayores:
– Dolor presión facial.
– Congestión facial.
– Obstrucción nasal.
– Rinorrea purulenta.
– Drenaje postnasal.
– Hiposmia/anosmia.
– Secreción purulenta
durante el examen.
• Criterios menores:
– Cefalea.
– Fiebre.
– Halitosis.
– Cansancio.
– Dolor dental.
– Tos.
– Taponamiento oídos.
• 2 criterios mayores y 1 menor.

Pruebas de imagen
• Tomografía axial
computerizada.
• Aporta información
detallada de la
mucosa paranasal.
• Pueden verse todos
los senos
paranasales.
• No es eficaz en
términos económicos.
• Radiografía simple
proyección de
Watters.
• Imagen de
veladura de los
senos maxilares.
• Niveles
hidroaéreos.

Tratamiento
• Antibioterapia.
– Amoxicilina-clavulánico de elección.
– Quinolonas y cefalosporinas de 3ª generación.
• Antiinflamatorios-analgésicos.
• Corticoides tópicos nasales y/o sistémicos.
• Vasoconstrictores nasales.

Complicaciones de rinosinusitis
Osteomielitis frontal
Complicaciones
orbitarias
Edema palpebral.
Celulitis orbitaria.
Absceso subperióstico.
Absceso orbitario.
Trombosis s. cavernoso.
Complicaciones
intracraneales:
Meningitis.
Absceso epidural.
Absceso subdural.
Absceso encefálico.
Tromboflebitis s.
cavernoso.
• Edema palpebral.
• Parálisis ocular.
• Proptosis.
• Inflamación mejilla.
• Fiebre elevada.
• Disminución de la
conciencia.
• Signos meníngeos.
• Dolor intenso.

3. EPISTAXIS

Definición
• Hemorragia de origen en las fosas o senos
paranasales y que se exterioriza a través de los
orificios nasales o la boca.
• No es una hemoptisis.
• No es una hemorragia digestiva.

ÁREA DE KIESSELBACH
ESFENOPALATINA
MAXILAR
CARÓTIDA
EXTERNA

Clínica
• Expulsión de sangre roja y fresca por la nariz y
en ocasiones por la boca.
• Pueden verse coágulos.
• En la mayoría de los casos es autolimitada.

Generalidades
• Se trata de una urgencia frecuente
(60% en la población general).
• El 6% requiere tratamiento médico.
• Su banalidad no debe hacer olvidar su
gravedad potencial.
• Un 10% de los casos pueden ser muy graves
por su abundancia, inmediatez o repetición.

Diagnóstico etiológico
• Causas generales
– HTA .
– Infecciones (gripe).
– Endocrinológicas
(embarazo, menstruación,
feocromocitoma).
– Sistémicas (diálisis).
– Alteraciones de la
hemostasia:
• Vasculopatías.
• Plaquetopatías.
• Coagulopatías.
• Causas locales
– Traumatismos.
– Cuerpos extraños y
rinolitos.
– Sequedad nasal.
– Inflamatorias (rinitis) –
hiperreactividad nasal.
– Desviaciones septales y
perforaciones (cocaína).
– Tumorales.

Clasificación
1. Primarias
2. Secundarias:
1. Factores locales: trauma, inflamación, infección,
desviaciones septales, cuerpos extraños, aneurismas,
tumores…
2. Factores sistémicos: discrasias sanguíneas,
arteriosclerosis, enf. de Rendu-Osler,
antiagregantes…

Clasificación (y 2)
1. Anteriores
Originadas en la parte anterior del septum (Kiesselbach)
2. Posteriores
Tributarias de las arterias esfenopalatinas

ALGORITMO
TERAPÉUTICO

EPISTAXIS
GRAVE
1. Taponamiento
provisional
2. Anestesia de la fosa
3. Control TA
1. Embolización
2. Ligadura esfenopalatina
3. Ligadura carótida externa
Rinoscopia anterior
Cauterización
Punto sangrante
SI NO
Taponamiento anterior
Efectivo
Taponamiento Posterior
No efectivo
Endoscopia nasal
Efectivo Punto sangrante
No efectivo
Cauterizar
Efectivo

Tratamiento
Taponamientos nasales

• Control de ctes: TA, pulso, hemograma y coagulación.
• Toma de fármacos (anticoagulantes y
antiagregantes).
• NUNCA TRATAR UNA EPISTAXIS A LA LIGERA.

Tratamiento: Prolegómenos
1. Pedir al paciente que se suene.
2. Introducir mechas empapadas en anestesia
con adrenalina.
3. Retirar y volver a sonar.
4. Observar si existe punto sangrante.
5. Si se localiza, cauterizar con Argenpal ® el
punto sangrante y sus alrededores.

Taponamientos anteriores
1. Gasa de borde orillada.

Taponamientos anteriores
2. Apósitos hemostáticos reabsorbibles.

Taponamientos anteriores
3. Kits
Rapid-rhino ®
con balón
Rapid-rhino ®
sin balón
Merocel ®
Nasopore ®

Taponamientos posteriores
1. Clásico de gasa.

Taponamientos posteriores
2. Pneumotaponamientos

Taponamientos: Epílogo.
• Los taponamientos deben retirarse siempre
en 48-72 horas.
• Siempre utilizar cobertura antibiótica oral.
• Reposo relativo e hidratación abundante.
• Analgesia a la demanda.

4. Cuerpos extraños

Clínica
• Generalmente edad pediátrica o alteraciones
psiquiátricas.
• Rinorrea unilateral purulenta y fétida.
• Obstrucción nasal.
• Epistaxis de repetición.
• Cefaleas, cacosmia, ronquido y apneas,
halitosis, dolor dental…
• Celulitis, fístula gingivolabial.

Exploración
• Dificultosa (edad, inflamación, zona reflexógena).
• Rinoscopia con espéculo o fibroscopia.
• Anestesia local de la zona.
• Anestesia general.

Tipos de cuerpos extraños
1. Inanimados;
gran variedad.
2. Animados (nivel
socioeconómico bajo)
3. Iatrogénicos; gasas,
restos quirúrgicos…

Las pilas de botón
• Electrolisis con
necrosis coagulativa.
• Formación de
hidróxido de potasio.
• Las gotas nasales
aceleran las
reacciones.
• Es una urgencia su
extracción.

Localizaciones

Tratamiento
• Extracción con anestesia local o general.
• Objetos redondeados siempre rebasando
con gancho abotonado.
• Profilaxis antibiótica y lavados con suero.
• No empujar hacia faringe por riesgo de
atragantamiento.

5. Fracturas nasales

Epidemiología
• 0 años
• 20 años
• 40 años
• 60 años
• 80 años
• Caídas.
• Peleas,
accidentes…
• Caídas.

Diagnóstico
Examen físico
• Inspección visual
– Deformaciones.
– Heridas.
– Fosa nasal. Epistaxis.
– Cavidad oral.
– Ojos (telecanto, descenso globo, hematoma).
• Palpación externa
– Puntos dolorosos, crepitaciones…

Diagnóstico
Pruebas de imagen
• Fotografía (médico-legal).
• Radiografía simple “huesos propios”.
• Tomografía (grandes traumas o lesiones asociadas).

Formas clínicas
• Lesión ósea
– Interesa únicamente al hueso propio.
– Se puede lateralizar, hundir o desprender.
• Lesión cartilaginosa
– Desviación de la punta y asimetría de narinas.
• Formas hemorrágicas

Tratamiento
• Lesiones óseas.
– Anestesia local.
– Reducción cerrada y colocación en línea media.
– Levantamiento de los huesos propios.
• Lesiones cartilaginosas.
– Requieren cirugía.

Tratamiento
• Colocación de férula de Denver.
• Taponamiento nasal (siempre con gasa de borde).