12.5. Epistaxis - ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Epistaxis.
EPISTAXIS
Rosa Babarro Fernández
Carmen Rodríguez Rivas
DEFINICIÓN
El término epistaxis hace referencia a la emisión de sangre a través de las
fosas nasales. Se trata de una de las patologías más frecuentes en urgencias
de ORL.
En general se trata de una entidad de causa banal y de carácter evolutivo
no grave, pero puede, en ocasiones, comprometer la vida del paciente.
RECUERDO VASCULARIZACIÓN DE LA FOSA NASAL
• Red arterial
-Etmoidal anterior y posterior: ramas de la arteria oftálmica (carótida
interna).
-Palatina superior, esfenopalatina y pterigopalatina: ramas de la
maxilar interna (carótida externa).
-Arterias angular y del subtabique: ramas de la arteria facial
(carótida externa).
La mayor parte de las epistaxis se localizan en el área de Kiesselbach,
en el tercio anterior del tabique. Se trata de una zona de
anastomosis de las diferentes redes arteriales (arteria esfenopalatina,
palatina descendente, facial y etmoidal anterior).
• Red venosa: es un sistema satélite del arterial.
ETIOLOGÍA
Las causas de las hemorragias nasales se dividen en locales (localizadas
en la propia fosa nasal) y sistémicas.
Causas locales Causas sistémicas
-Idiopáticas o constitucionales (niños y
jóvenes)
-HTA, arteriosclerosis
-Microtraumatismos en área de Kiesselbach -Alteraciones hemáticas y de la coagulación
(rascado)
(trombopatías -PTI-, coagulopatías -hemofilia-
, vasopatías)
-Trastornos del tropismo de la mucosa nasal:
rinitis seca anterior (costras)
-Infecciones (cuadros gripales,…)
-Traumatismos: barotraumatismo, traumatis- -Síndrome Rendu-Osler-Weber (hemorragias
mos accidentales
recidivantes)
-Cuerpos extraños nasales (unilateral, -Procesos hormonales (embarazo, feocro-
rinorrea purulenta)
mocitoma,…) Continúa
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-Factores ambientales (altura, baja presión
atmosférica, desecación por aire acondicionado)
-Iatrogénicas (septoplastia, cirugía endoscó-
pica nasal, SNG,…)
-Tumores (angiofibroma juvenil, tumores
malignos,...)
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-Hepatopatías
-Fármacos (anticoagulantes/antiagregantes,
descongestionantes tópicos,…)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
1. Anamnesis dirigida a conocer las causas de la hemorragia y establecer
el diagnóstico diferencial de las hemorragias cuyo origen
no se localice en la fosa nasal.
2. Determinación de la tensión arterial y valoración del estado
hemodinámico.
3. Localización del punto sangrante:
Es importante realizar una rinoscopia anterior
-Anteriores: origen en el área de Kiesselbach (1/3 anterior de tabique
septal), en general las más benignas.
-Posteriores o medias: son de más difícil control, a pesar del taponamiento
anterior presentan sangrado a través de cavidad oral.
-Superficiales o “en sábana”: enfermedad de Rendú-Osler-
Weber, alteraciones en la coagulación,…
TRATAMIENTO
Medidas generales
1. Es prioritario tranquilizar al paciente.
2. Control hemodinámico:
-Si hipertensión arterial: disminuir la TA (preferiblemente después
del taponamiento).
-En sangrados abundantes: debemos asegurar la perfusión periférica
mediante la administración intravenosa de líquidos.
-Ajuste de medicación (en pacientes anticoagulados).
3. Resulta muy importante la posición del paciente: sentado, con la
cabeza ligeramente inclinada hacia delante para evitar la deglución
de restos hemáticos.
Tratamiento específico
Las actuaciones sobre la fosa nasal han de ser progresivas y en función de
la cuantía y localización de la hemorragia.

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1. Compresión
-Pequeñas hemorragias en área de Kiesselbach.
-Taponamiento de vestíbulo nasal con algodón empapado en
agua oxigenada y ejercer presión en ambas alas nasales durante
unos minutos, junto con inclinación de la cabeza hacia delante.
2. Cauterización
-Hipervascularización del área de Kiesselbach.
-Tras instilación de anestesia tópica con adrenalina, previa visualización
del punto sangrante.
-Nunca realizar cauterización bilateral en una sesión y en un
mismo punto, por la posibilidad de necrosis de mucosa y cartílago,
con el consiguiente riesgo de perforación septal.
Técnica de cauterización:
Se realiza con barritas de nitrato de plata.
Sólo se ha de realizar si se visualiza claramente el punto sangrante.
Colocar un algodón con anestesia tópica con adrenalina en fosa que presente sangrado y
realizar compresión. Posteriormente se retira algodón y se cauteriza desde la periferia de
vaso sangrante hasta origen del mismo.
NUNCA cauterizar en el mismo punto en ambas fosas nasales en la misma sesión.
Se puede dejar un fragmento de Surgicell sobre zona de cauterización.
3. Taponamientos
-Taponamiento anterior: indicado en epistaxis anteriores que no
ceden tras compresión externa. Puede realizarse con gasa de
borde orillada (embebida en pomada antibiótica) que debe ejercer
la presión suficiente sobre el punto sangrante; o con Merocel
® , una esponja que ha de dirigirse por el suelo de la fosa nasal
hacia la coana y posteriormente humedecerla con suero fisiológico.
El taponamiento anterior ha de mantenerse 48 horas, incluso
en ocasiones 3-4 días con cobertura antibiótica, y ser retirado por
su médico de Atención Primaria. Es importante informar al paciente
de las posibles molestias que le pueda ocasionar (molestias
locales, cefalea, epífora, sequedad bucal).
-Neumotaponamiento: se emplea una sonda con dos balones
(uno anterior de 30cc de capacidad y otro posterior de 10cc). Se
introduce por el suelo de la fosa nasal y se hincha con suero, inicialmente
el balón posterior (máximo 10cc) hasta que ceda el
sangrado por orofaringe y posteriormente el anterior (máximo
30cc). Nunca se debe taponar las dos fosas con un neumotapo-
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namiento. Se puede colocar en Atención Primaria, pero si es
preciso colocarlo significa que no se ha detenido el sangrado con
otros taponamientos “menos agresivos”. Se trata, por tanto, de
un taponamiento más agresivo, por ello hay más riesgo de inestabilidad
hemodinámica. Por este motivo precisa ingreso hospitalario.
Foto 1. Neumotaponamiento.
-Taponamiento posterior: está indicado en epistaxis posteriores
que no ceden con los taponamientos previos. Remitir a centro
hospitalario. Debe realizarse bajo anestesia general y por un
médico especialista en ORL. Precisa en todos los casos cobertura
antibiótica.
Puntos clave
1. Mantener la calma y tranquilizar al paciente
2. Asegurar hemodinámicamente al paciente
3. Realizar rinoscopia anterior para identificar origen del sangrado
4. Realización de taponamientos de manera progresiva (si cede con maniobras
compresivas y algodón no pasar a taponamientos más agresivos)
5. Realizar cobertura antibiótica si se mantiene taponamiento más de 48 horas
6. Si requiere colocación de un neumotaponamiento es criterio de ingreso hospitalario
7. Analgesia y medidas higiénico-dietéticas al paciente ambulatorio
Indicaciones para el paciente con epistaxis
1. Sonarse la nariz suavemente para extraer mucosidad o coágulos inestables que
puedan interferir con la hemostasia.
2. Flexionar la cabeza para que la sangre escurra por las fosas nasales y no por la
parte posterior de la garganta.
3. Presionar firmemente el ala nasal que esté sangrando, durante 15 minutos.
4. Disminuir la presión y observar si ha parado el sangrado.

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5. Aplicar vaselina en las fosas nasales para mantener las mucosas blandas y
húmedas, previniendo así la formación de grietas que podrían dar lugar a nuevos
sangrados.
6. Modificar dieta: comidas blandas, frescas y a temperatura ambiente (gelatinas,
bebidas no carbonadas, purés,…), evitar productos lácteos, que pueden causar
náuseas en pacientes que hayan deglutido sangre.
7. Reposo relativo.
8. Evitar exposición al sol y ejercicio físico, así como estornudos enérgicos.
9. Mantener cabecera de la cama semiincorporada.
EPISTAXIS
Identificar fosa sangrante y limpieza de la misma
Realizar Rinoscopia anterior
¿Se identifica punto sangrante?
SI NO
Colocación de algodón con anestesia
tópica con adrenalina y comprimir
5‐10
min
Cauterización con Argenpal®
Medidas domiciliarias:
•Reposo relativo
•Evitar exposición al sol
•Dieta blanda y no caliente
Realizar Taponamiento Anterior(< a
> agresividad)
•Gasa de borde
•Merocel (introducir por el suelo de
la fosa nasal dirigiéndolo a cavum)
Mantener 48‐72 horas
Recomendaciones al
paciente
Retirar en Centro de
Salud
¿CEDE?
SI NO
Derivar a Urgencias
hospitalarias
BIBLIOGRAFÍA
• UpToDate: Harrison Alter, MD et alt. Approach to the adult with
epistaxis. En Up to Date 19.1. Enero 2011. Disponible en
www.uptodate.com.
• Manual de urgencias y emergencias. Miguel Morell Ocaña;
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Epistaxis. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias
Andrés Buforn Galiana, José Mª Vergara Olivares, Luis Domínguez
Rodríguez.
• Guía de actuación en urgencias. Hospital del Bierzo. 3ª edición.2010.
• Manual de protocolos y actuación en urgencias. Complejo Hospitalario
Toledo. 3ª edición.2010.
• Pregrado: Otorrinolaringología. Manuel Maños Pujol. 1989.
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