Els criteris propis de l'Epidemiologia (diapos) - Hospital Vall d'Hebron

Seminari 1. CRITERIS PROPIS
DE L’EPIDEMIOLOGIA
L EPIDEMIOLOGIA
1. Les mesures pròpies de l’Epidemiologia
l Epidemiologia
2. Les associacions
3. La causalitat
4. La comparabilitat
5. Els dissenys
6. La gradació gradaci de l’evid l evidència ncia científica cient fica
Dr. Josep Vaqué Vaqu
Hospital Universitari Vall d’Hebron. d Hebron. Facultat de Medicina. UAB
13 i 25 setembre 2012

1. LES MESURES PRÒPIES
DE L’EPIDEMIOLOGIA
L EPIDEMIOLOGIA
1. Mesures de freqüència
2. Mesures d‘efecte (o d’associació)
3. Mesures d'atribució (o d'impacte)
4. Mesures de supervivència

Mesures de freqüència
Incidència. És un indicador de la força etiològica d’un
factor o d’una malaltia (dimensiona la intensitat d’un
problema de salut) en una població durant un periode
de temps. P.e., incidència de la infecció per VIH a
Catalunya l’any 2010; incidència del càncer de pulmó
a Europa en el 2011
Prevalença. És un indicador de la càrrega, pes o
presència, d’una determinada morbiditat (tuberculosi)
o condició en una població (tabaquisme, obesitat) en
un moment concret. P.e., prevalença de tuberculosi a
Barcelona el 2011

Exemple
Incidència de la Diabetes tipus I a Catalunya
Edat
Incidència per 10 5
habitants IC al 95%
0-4 4,4 3,4 – 5,7
5-9 9,9 8,5 – 11,4
10-14 17,5 15,7 – 19,4
15-19 11,4 9,9 – 13,0
20-24 11,3 9,7 – 13,1
25-29 8,5 7,2 – 9,9
Font: Registre de DMID de Catalunya, 1987-1990

Mesures d’efecte
1. Risc diferencial (RD)
2. Risc relatiu (RR)
3. Odds ratio (OR)

2. LES ASSOCIACIONS
Causa (exposició) Efecte (malaltia) C E
Efecte (malaltia) Causa (exposició)
C E
Cal estimar mesures d’efecte o associació: RR, OR
Estudi
longitudinal
Estudi
transversal

La recerca epidemiològica
Intenta provar que hi ha relació entre:
Exposició
Exposició i Malaltia
Malaltia

La comparació
Grups Seguiment Presenten la malaltia
d’individus en el temps Si No
Grup exposat
Grup no exposat,
o de comparació
La comparació
N N
N N

Individus MALALTIA
SI NO Total
EXPOSATS a b a+b
NO EXPOSATS c d c+d
Total a+c b+d
Les taules 2x2 són l’ “abc” de l’anàlisi epidemiològica
Tenen dos tipus d’origen:
Taules 2×2
Estudis de seguiment en el temps
Estudis transversals, i de casos i controls
A la casella “a” sempre hi posarem els exposats-malalts o
els casos-exposats

3. LA CAUSALITAT
L’objectiu d’una recerca epidemiològica és trobar una
associació:
Exposició o
característica
Malaltia o un
determinat
resultat
Associació:
- no causal
- causal

La causalitat
Dos factors poden estar associats:
• De forma no estadísticament significativa
(“són independents”)
• De forma significativa
- Indirectament causal (per biaix)
- Directament causal (“causalitat”)

Criteris de causalitat*
Criteris per valorar la Causalitat
1. Força de l'associació (RR, OR)
2. Gradació dosi-efecte o dosi-resposta
3. Sequència temporal (precedència)
4. Plausibilitat o credibilitat biològica
5. Consistència amb altres estudis
Estimació Estimaci
estadística estad stica
*Introduits per AB Hill. Proceedings of Royal Society of Medicine 1965; 58: 295-300

LA CAUSALITAT. Tabaquisme i Càncer de Pulmó
1. Força de l'associació
Estudis de cohorts: RR de 9 a 11
Estudis de casos i controls: OR de 6 a 13
2. Gradació dosi-efecte o dosi-resposta. Evident en estudis de
cohorts i de casos i controls
3. Sequència temporal (precedència). El tabaquisme és previ al
càncer: és evident en els estudis de cohorts, no en els de casos i
controls
4. Plausibilitat o credibilitat biològica. Les bases biològiques no
s’han precisat fins recentment
5. Consistència amb altres estudis. Hi ha una elevada consistència
(molts estudis arreu del món han donat resultats semblants)

4. LA COMPARABILITAT: ELS
FONAMENTS DE LA INVESTIGACIÓ INVESTIGACI EN
MEDICINA
• Investigar implica comparar, per tant, a més a
més del grup exposat cal disposar d’un grup de
comparació o de control
• No es pot comparar alló que no és equiparable
• El grup de comparació hauria de descriure el que li
succeiria al grup exposat si no s'hagués produit
l'exposició
• La qualitat de la comparació que es realitza en
un estudi és essencial

Aleatorització i Equiparació
• La millor manera de fer grups equiparables és
mitjançant l’Aleatorització o Randomització.
El seu ús implica un experiment (estudis
d'intervenció amb aleatorització)
• L'Equiparació és una altra manera de fer
equiparables els grups, si bé no és tant potent
com l’Aleatorització. S'usa en estudis
observacionals

Aleatorització
• És la distribució aleatoria dels individus
entre els grups en comparació
• Significa que els individus són assignats als
grups a l’atzar, no que els individus s’hagin
obtingut a l’atzar de la població
• Pretén controlar possibles factors estranys que
poden provocar que els grups de comparació
tinguin diferent pronòstic
• Queden definits dos o més grups equiparables
respecte a les principals variables
• Es fa mitjançant una taula de números aleatoris

Mostra
representativa
Població
externa
Assignació aleatòria
Base de
l’estudi
Aleatorització
Procediment d’extracció
d’individus a l’atzar
Mostra
Individus
inclosos
Mostra obtinguda aleatoriament
per a una enquesta o estudi que
reclami representativitat
estadística
A
Grup 1
Grup 2
Aleatorització: procediment
d’assignació dels individus a l’atzar
entre els grups que es comparen

10 persones aleatoritzades en 2 grups
Grup 1
Aleatorització
Grup 2

Austin Bradford Hill (1897-1991)
L’aleatorització, el càncer de pulmó i els criteris de causalitat
• Epidemiòleg i estadístic anglés. Va tenir
una important contribució en la
introducció dels assajos clínics
aleatoritzats
• Junt amb el Dr. Richard Doll, va mostrar
l’associació entre el fumar cigarrets de
tabac i el càncer de pulmó
• També es molt conegut per haver
introduit els criteris de causalitat en
Epidemiologia*
*Hill AB. Proceedings of Royal Society of Medicine. 1965; 58: 295-300

Equiparació (aparellament o matching)
• És el procés de selecció dels individus control de
manera que en resulti que els casos i controls
tinguin una distribució similar dels cofactors més
rellevants, per exemple, edat, pes, tabaquisme,…
• Consisteix en fer els grups de comparació
equiparables respecte un o més factors.
• S’usa sobretot en els estudis de casos i controls

5. DISSENYS EPIDEMIOLÒGICS:
TIPUS D’ESTUDIS
D ESTUDIS
Existeix un ample conjunt de tipus d'estudis propis de
l'Epidemiologia, són els Dissenys Epidemiològics
• Estudis descriptius. No hi ha un grup de
comparació organitzat de forma expressa
• Estudis analítics. Hi ha grup de comparació:
− Estudis Observacionals: es comparen dos
grups seleccionats per presentar o no una
exposició o una malaltia
− Estudis d’Intervenció: es comparen dos
grups, un rep la intervenció i l’altra no

Base de
l’estudi
Dissenys epidemiològics: estructures
bàsiques
Un punt en
el temps: temps:
Prevalença Prevalen
Tall transversal
Enquesta en una base
de població per estimar
la prevalença
d’exposicions i
malalties
Seguiment
temporal:
Incidència Incid ncia
Estudi longitudinal
Seguiment d’un grup
població per determinar
la incidència de la
malaltia

Base de
l’estudi
Dissenys d’estructura transversal
Prevalença
Estudi de prevalença
Tall transversal en una
població (enquesta), per
veure la prevalença
d’exposicions i malalties
Base de
l’estudi
M NM
Prevalença de
l’exposició
Estudi de casos i controls
Tall transversal en els casos
(M) i tall en els controls (no
malalts, NM) per determinar
la prevalença de l’exposició a
cada grup

Dissenys d’estructura longitudinal
Estudi d’incidència
Seguiment d’un grup
o població per
estimar la incidència
d’un esdeveniment;
es poden fer
comparacions
internes
e
ne
Estudi de cohorts
Seguiment d’una
cohort exposada (e) i
una de no exposada
(ne), per determinar la
incidència de la
malaltia a cada una, i
calcular el RR
A
i
c
Estudi d’intervenció
Seguiment d’un grup
que rep la intervenció (i)
i d’un grup de control (c)
per determinar l’eficàcia
d’un fàrmac; hi ha
aleatorizació (A)

Tipus d’estudis
A. Estudis descriptius
• Descripció de casos (sèries de casos clínics)
• Informes descriptius: lloc, temps i persona
• Estudis d’evolució temporal. Vigilància epidemiològica
• Estudis de correlació ecológica
• Estudis transversals (o de prevalença)
• Estudis longitudinals (o d’incidència)
B. Estudis analítics
• Estudis Observacionals
Estudis de casos i controls
Estudis de cohorts
• Estudis d’intervenció
Assaigs clínics

Metanàlisi
Adherència a la Dieta Mediterrània i Mortalitat
general. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF,
Casini A. Adherence to Mediterranean diet and
health status: meta-analysis. BMJ 2008;337.
El meta-anàlisi
• Un metaanàlisi es un estudi basat
en la integració estructurada i
sistemàtica de la informació
obtinguda en diferents estudis
clínics sobre un determinat
• problema de salut
• Concepte introduït per Gene G.
Glass,1976
• Resolen el problema de la manca
de potència dels estudis petits (N
petita: error de tipus II)

Estudis
descriptius
Descripció de casos
Informes descriptius
Estudis de correlació
ecològica
Estudis transversals
(de prevalença)
Estudis longitudinals
(d’incidència)
Dissenys epidemiològics:
tipus d’estudis
Estudis
Observacionals
Estudis de
casos i controls
Estudis de
cohorts
Estudis
analítics
Estudis
d’Intervenció
Assaigs clínics

Descriptius
Observacionals
Intervenció
La gradació dels dissenys
quant a evidència cientifica
1: Observacional 4: Prova d'hipòtesis
2: D’intervenció 5: Planificació
3: Generació d'hipòtesis 6: Avaluació
Disseny 1 2 3 4 5 6 Evidència
Sèries de casos x Especulativa
Correlació ecològica x x x Suggestiva
Transversal (Prevalença) x x x Suggestiva
Longitudinal (Incidència) x x x Més suggestiva
Casos i controls x x x x Bastant sugg.
Cohorts històriques x x x Força suggestiva
Cohorts prospectives x x x Molt suggestiva
Assaig comunitari x x x Bona (ferma)
Assaig clínic x x x Bona (ferma)

6. LA GRADACIÓ GRADACI GRADACIÓ DE L’EVID L’EVIDÈNCIA
EVIDÈNCIA NCIA
CIENTÍFICA
CIENT CIENTÍFICA FICA
Gradació bàsica dels dissenys quant a
capacitat per aportar evidències de
qualitat:
1. Evidència d’Assaigs Clínics Aleatoritzats i
Meta-anàlisis
2. Evidència convincent no-experimental
3. Intervencions sense cap evidència substancial

La Medicina Basada en l’Evidència (MBE)
David Lawrence
Sackett (1934- )
• “La MBE es la integració de
les millors evidències de la
investigació, amb
l’experiència clínica i els
valors dels pacients”
• Ha establert l’èmfasi en
l’evidència científica
Sackett DL, Straus SE, Richarson WS, Rosemberg W, Haynes RB. Medicina Basada
en la Evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª ed. Madrid: Harcourt, 2001

Les decisions en la pràctica
Expertesa
del metge
Evidències
de la recerca
MBE
The Cochrane Collaboration
Preferències
i valors
Recursos
disponibles

Exemple de gràfic de meta-anàlisi
Adherència a la Dieta Mediterrània i Mortalitat general.
Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Adherence to Mediterranean
diet and health status: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1344.

Piràmide Pir mide de l’evid l evidència ncia científica cient fica
Valor inferencial
dels dissenys
Meta-
anàlisis an lisis
Assaigs clínics
Estudis de cohorts o
de casos i controls
Sèries temporals, estudis
descriptius
Informes d’experts, opinions
d’autoritats
Model del CDC, EEUU
Meta-an Meta anàlisi lisi
E. d’Intervenci
d Intervenció
Observacionals
Descriptius
Opinió
Opini

Piràmide de l’evidència científica
• Meta-anàlisi i Assaigs clínics se situen a
dalt de tot de la piràmide
• Existeix un “buit inferencial”
− El total de “evidència ferma” aportada
per la MBE és modesta
− Gran part del que s’usa diàriament, es
troba a la base de la piràmide

Descriptius
Observacionals
Intervenció
La gradació dels dissenys
quant a evidència cientifica
1: Observacional 4: Prova d'hipòtesis
2: D’intervenció 5: Planificació
3: Generació d'hipòtesis 6: Avaluació
Disseny 1 2 3 4 5 6 Evidència
Sèries de casos x Especulativa
Correlació ecològica x x x Suggestiva
Transversal (Prevalença) x x x Suggestiva
Longitudinal (Incidència) x x x Més suggestiva
Casos i controls x x x x Bastant sugg.
Cohorts històriques x x x Força suggestiva
Cohorts prospectives x x x Molt suggestiva
Assaig comunitari x x x Bona (ferma)
Assaig clínic x x x Bona (ferma)

Si us plau, preguntes
i dubtes

Insisteixo en les
preguntes i dubtes !

Moltes gràcies per la
vostra atenció