Epidemiología de las leucemias en la infancia y la adolescencia
Epidemiología de las leucemias en la infancia y la adolescencia
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TRABAJOS ORIGINALES<br />
<strong>Epi<strong>de</strong>miología</strong> <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>infancia</strong> y <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
Humberto Rocha, Octavio Martínez, Esperanza Guevara,<br />
Teresa Lopera <strong>de</strong> Garrido · Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá, Colombia<br />
Objetivos: establecer <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
según tipos nosológicos y morfológicos, y postu<strong>la</strong>r hipótesis sobre el predominio <strong>de</strong> ciertas<br />
subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes eda<strong>de</strong>s. Adicionalm<strong>en</strong>te, discutir <strong><strong>la</strong>s</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
consi<strong>de</strong>raciones que pue<strong>de</strong>n llevar a interpretaciones erróneas <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos<br />
citomorfológicos <strong>en</strong> <strong>leucemias</strong>.<br />
Tipo <strong>de</strong> estudio: pob<strong>la</strong>cional, <strong>de</strong>scriptivo <strong>de</strong> variables y <strong>de</strong> sus patrones <strong>de</strong> distribución.<br />
Lugar y tiempo <strong>de</strong> estudio: Unidad <strong>de</strong> Hematología <strong>de</strong>l Hospital infantil Lor<strong>en</strong>cita Villegas<br />
<strong>de</strong> Santos <strong>de</strong> Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá, durante el período compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 1984 y<br />
diciembre <strong>de</strong> 1997.<br />
Paci<strong>en</strong>tes y métodos: paci<strong>en</strong>tes con edad igual o inferior a 18 años, con diagnóstico <strong>de</strong><br />
leucemia, establecido según criterios <strong>de</strong>l Grupo Cooperativo Francés-Americano-Británico<br />
(FAB) para <strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> linfoblástica y mielocítica agudas (LLA y LMA) y<br />
los síndromes mielodisplásicos (SMD). Se <strong>de</strong>finió leucemia congénita como aquél<strong>la</strong><br />
diagnosticada <strong>en</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> cuatro primeras semanas <strong>de</strong> vida. Los datos correspon<strong>de</strong>n a una<br />
pob<strong>la</strong>ción perfectam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finida <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes leucémicos y por tanto los resultados obt<strong>en</strong>idos<br />
son evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> parámetros <strong>de</strong> dicha pob<strong>la</strong>ción; por <strong>en</strong><strong>de</strong>, <strong>la</strong> estadística empleada es<br />
so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scriptiva.<br />
Resultados: se diagnosticaron 522 casos <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong>, <strong>de</strong> los cuales 511 (97.9%)<br />
correspondieron a <strong>leucemias</strong> agudas, 10 (1.9%) a leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica y 1 (0.2%) a SMD.<br />
De <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> agudas, 85.1% (435/511) correspondió a LLA y 14.9% (76/511) a LMA, con<br />
una re<strong>la</strong>ción LLA: LMA <strong>de</strong> 5.7:1. La distribución total <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> por sexos fue<br />
equiparable, con 242 (46.4%) <strong>en</strong> mujeres y 280 (53.6%) <strong>en</strong> hombres. Igualm<strong>en</strong>te equiparable<br />
fue <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> leucemia por sexos. La edad promedio <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
con leucemia fue 6.4 años (DE 4.2 años). La mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> LLA correspondió a <strong>la</strong><br />
subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L1 con 239 paci<strong>en</strong>tes (54.9%), seguida por <strong>la</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L2 con 176 paci<strong>en</strong>tes (40.4%)<br />
y 20 paci<strong>en</strong>tes con <strong>la</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L3 (4.6%). La distribución <strong>de</strong> LLA por subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es mostró el<br />
predominio <strong>de</strong> L1 <strong>en</strong> el intervalo <strong>de</strong> uno a nueve años <strong>de</strong> edad. El 40% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> LMA<br />
correspondió a <strong>la</strong> suma <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es con compon<strong>en</strong>te monocítico, M4 y<br />
M5. El intervalo <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> mayor pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> LMA fue e! compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>tre<br />
cinco y 14 años. Dos casos, ambos LLA-L2, cumplieron con los criterios diagnósticos <strong>de</strong><br />
leucemia congénita.<br />
Discusión: <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> leucemia aguda sigue si<strong>en</strong>do importante,<br />
<strong>en</strong>tre otras razones, porque <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> ti<strong>en</strong><strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación predominantes que<br />
obligan <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>ciales leucemóg<strong>en</strong>os que increm<strong>en</strong>tan el riesgo re<strong>la</strong>cionado<br />
con <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> sufrir una leucemia específica; se discute <strong>la</strong> hipótesis <strong>de</strong> <strong>la</strong> doble mutación <strong>en</strong><br />
re<strong>la</strong>ción con ag<strong>en</strong>tes infecciosos. La pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong> leucemia aguda reproduce el pico<br />
unimodal <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia, observado <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes estudios, <strong>en</strong> niños <strong>en</strong>tre 1 y 4 años <strong>de</strong> edad<br />
para <strong><strong>la</strong>s</strong> LLA y <strong>de</strong> 5 a 14 años para <strong><strong>la</strong>s</strong> LMA. (Acta Med Colomb 1999;24:19-24).<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Leucemias: agudas, frecu<strong>en</strong>cia, tipos.<br />
Introducción<br />
La leucemia se ha <strong>de</strong>finido como <strong>la</strong> proliferación<br />
neoplásica g<strong>en</strong>eralizada, con evolución rápida o l<strong>en</strong>ta, <strong>de</strong><br />
uno <strong>de</strong> los tejidos hematopoyéticos, habitualm<strong>en</strong>te acom-<br />
Dres. Humberto Rocha Arévalo, Octavio Martínez Betancur: Profesores Asist<strong>en</strong>tes,<br />
Unidad <strong>de</strong> Hematología, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad Nacional <strong>de</strong> Colombia;<br />
Lies. Esperanza Guevara, Teresa Lopera <strong>de</strong> Garrido: Bacteriólogas, Hospital Infantil<br />
Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos. Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá, Colombia.<br />
Acta Médica Colombiana Vol. 24 N° 1 - Enero-Febrero - 1999 19
H. Rocha y cols.<br />
pañada <strong>de</strong> invasion <strong>de</strong> <strong>la</strong> corri<strong>en</strong>te sanguínea y producción<br />
temprana o tardía <strong>de</strong> metástasis, con mayor o m<strong>en</strong>or grado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sorganización <strong>de</strong> los tejidos invadidos. En consecu<strong>en</strong>cia,<br />
<strong>la</strong> leucemia no es una <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre, sino <strong>de</strong><br />
los tejidos formadores <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre (1).<br />
La leucemia constituye una colección heterogénea <strong>de</strong><br />
neop<strong><strong>la</strong>s</strong>ias hematológicas. El término agudo implica tanto<br />
<strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> célu<strong><strong>la</strong>s</strong> blásticas pobrem<strong>en</strong>te<br />
difer<strong>en</strong>ciadas como también un síndrome clínico<br />
que conduce, cuando no es tratado, a una evolución rápidam<strong>en</strong>te<br />
fatal. Con el adv<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia int<strong>en</strong>siva,<br />
incluy<strong>en</strong>do el trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> médu<strong>la</strong> ósea como complem<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> terapia citostática, los paci<strong>en</strong>tes con leucemia<br />
aguda <strong>de</strong> variadas c<strong><strong>la</strong>s</strong>es y subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es morfológicas pue<strong>de</strong>n<br />
lograr remisión completa, e incluso curación, por lo que el<br />
término agudo se manti<strong>en</strong>e únicam<strong>en</strong>te por razones<br />
nosológicas (2).<br />
Las <strong>leucemias</strong> agudas ocurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> todas <strong><strong>la</strong>s</strong> eda<strong>de</strong>s, pero<br />
su frecu<strong>en</strong>cia, como todos los otros cánceres, aum<strong>en</strong>ta<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te con el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad. De los dos<br />
tipos celu<strong>la</strong>res mayores, series extranjeras muestran que <strong>la</strong><br />
leucemia mielocítica aguda (LMA) es <strong>la</strong> responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
gran mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>en</strong> adultos, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong><br />
leucemia linfoblástica aguda (LLA) predomina <strong>en</strong> los niños<br />
(3-6). Sin embargo, una revisión hecha <strong>en</strong> nuestro<br />
medio <strong>en</strong> 173 adultos, muestra una predominancia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
LLA, 85 paci<strong>en</strong>tes (49,7%), sobre <strong>la</strong> LMA, 64 paci<strong>en</strong>tes<br />
(37%) (7).<br />
En los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos se observa un pico significativo<br />
<strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> LLA <strong>en</strong>tre <strong><strong>la</strong>s</strong> eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> dos y cinco<br />
años (3,4, 8,9). Este pico no se suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> muchos países <strong>en</strong><br />
vías <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, postulándose <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que aspectos<br />
asociados con <strong>la</strong> mo<strong>de</strong>rnización, como <strong>la</strong> exposición<br />
tardía a ag<strong>en</strong>tes infecciosos, puedan dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> este<br />
pico <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia (10).<br />
La inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> <strong>la</strong> LMA es constante <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nacimi<strong>en</strong>to<br />
hasta <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> 10 años. Tras un ligero pico que ocurre <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia tardía, ésta permanece estable hasta <strong>la</strong> edad<br />
<strong>de</strong> 55 años, cuando progresivam<strong>en</strong>te aum<strong>en</strong>ta. La LMA<br />
repres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> series el 15 a 20% <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
<strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes (8, 11-14).<br />
De <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> crónicas, sólo <strong>la</strong> mieloi<strong>de</strong> (LMC) se ve<br />
con cierta frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños, constituy<strong>en</strong>do <strong>en</strong> algunas<br />
series <strong>en</strong>tre 2 y 5% <strong>de</strong> todos los casos <strong>de</strong> leucemia (1, 14).<br />
El término síndrome mielodisplásico (SMD) involucra<br />
un rango <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s hematológicas con control anormal<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> proliferación y <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>ciación celu<strong>la</strong>res que se<br />
originan por una mutación inicial <strong>de</strong> célu<strong><strong>la</strong>s</strong> madres<br />
hematopoyéticas pluripot<strong>en</strong>tes. Uno <strong>de</strong> los problemas <strong>en</strong>contrados<br />
<strong>en</strong> el diagnóstico <strong>de</strong> síndrome mielodisplásico<br />
(SMD) <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> es el hecho que mi<strong>en</strong>tras más jov<strong>en</strong> es<br />
el paci<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os pronunciadas son <strong><strong>la</strong>s</strong> manifestaciones<br />
displásicas sobre <strong><strong>la</strong>s</strong> cuales se basa g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te el diagnóstico.<br />
Igualm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> progresión <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad hacia <strong>la</strong><br />
leucemia aguda es más rápida <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes más jóv<strong>en</strong>es y<br />
20<br />
existe una confusa sobreposición <strong>en</strong>tre mielodisp<strong><strong>la</strong>s</strong>ia y <strong>en</strong>fermedad<br />
mieloproliferativa <strong>en</strong> los niños (15).<br />
La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> SMD <strong>en</strong> niños se ha estimado <strong>en</strong> sólo<br />
1% <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> agudas. Debido a <strong><strong>la</strong>s</strong> dificulta<strong>de</strong>s experim<strong>en</strong>tadas<br />
<strong>en</strong> el diagnóstico y <strong>la</strong> distinción <strong>de</strong>l SMD <strong>de</strong><br />
algunas otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> disp<strong><strong>la</strong>s</strong>ia hematopoyética<br />
pue<strong>de</strong> ser más común <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> <strong>de</strong> lo que hasta ahora se<br />
ha reconocido, sugiriéndose que su inci<strong>de</strong>ncia es simi<strong>la</strong>r a<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong> los adultos (15-17).<br />
La epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong>scriptiva <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong><br />
y <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, objetivo <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te estudio, establece<br />
<strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> según<br />
los difer<strong>en</strong>tes tipos nosológicos y morfológicos, distribuidos<br />
por edad y sexo, y permite e<strong>la</strong>borar hipótesis <strong>de</strong> por qué<br />
difer<strong>en</strong>tes <strong>leucemias</strong> predominan <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes eda<strong>de</strong>s.<br />
La interpretación <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos morfológicos <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
sangre periférica y <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> ósea conlleva dificulta<strong>de</strong>s para<br />
<strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong>, no obstante <strong><strong>la</strong>s</strong> propuestas<br />
hechas para que los observadores concuer<strong>de</strong>n <strong>en</strong> dichas<br />
c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificaciones. Es un objetivo adicional <strong>de</strong> nuestro estudio<br />
discutir <strong><strong>la</strong>s</strong> difer<strong>en</strong>tes consi<strong>de</strong>raciones que pue<strong>de</strong>n llevar a<br />
interpretaciones erróneas <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos citomorfológicos<br />
<strong>en</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong>.<br />
Material y métodos<br />
Se realizó un estudio <strong>de</strong> tipo transversal, c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificando<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista nosológico y morfológico todos los<br />
casos <strong>de</strong> leucemia diagnosticados <strong>en</strong> el Hospital Infantil<br />
Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos <strong>de</strong> Santa Fe <strong>de</strong> Bogotá, <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con edad igual o inferior a 18 años, durante el <strong>la</strong>pso<br />
compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 1984 y diciembre <strong>de</strong> 1997.<br />
La c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación nosológica y morfológica <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong><br />
agudas fue realizada por un solo observador, sigui<strong>en</strong>do los<br />
criterios establecidos por el Grupo Cooperativo Francés-<br />
Americano-Británico (Grupo FAB), inicialm<strong>en</strong>te propuestos<br />
<strong>en</strong> 1976 y posteriorm<strong>en</strong>te revisados y expandidos <strong>en</strong><br />
1985 (18-20). No se consi<strong>de</strong>raron <strong>en</strong> <strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> leucemia mieloi<strong>de</strong> aguda mínimam<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>ciada<br />
(FAB-MO) ni <strong>la</strong> leucemia aguda <strong>de</strong> linaje<br />
megacariocítico (FAB-M7), por no contarse con los requisitos<br />
mínimos para su diagnóstico (21, 22). Se excluyeron <strong>de</strong>l<br />
estudio los casos <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> indifer<strong>en</strong>ciada y bif<strong>en</strong>otípica.<br />
Para el diagnóstico y <strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación <strong>de</strong> los síndromes<br />
mielodisplásicos se siguió <strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación <strong>de</strong>l Grupo Cooperativo<br />
FAB <strong>la</strong> cual, aunque basada principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casos<br />
adultos, asume restricciones al tomar <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>la</strong><br />
posible falta <strong>de</strong> cambios displásicos obvios <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
jóv<strong>en</strong>es (23).<br />
Se tuvieron <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong><strong>la</strong>s</strong> guías <strong>de</strong>l Grupo Cooperativo<br />
FAB para distinguir <strong>la</strong> leucemia granulocítica crónica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> leucemia mielomonocítica crónica, aunque una verda<strong>de</strong>ra<br />
difer<strong>en</strong>ciación siempre será aproximada (24).<br />
Se <strong>de</strong>finió <strong>la</strong> leucemia congénita como el proceso<br />
leucémico que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el<br />
nacimi<strong>en</strong>to hasta <strong><strong>la</strong>s</strong> cuatro semanas <strong>de</strong> vida. Tres criterios
fueron obligados para su diagnóstico: (1) proliferación <strong>de</strong><br />
célu<strong><strong>la</strong>s</strong> hematopoyéticas inmaduras; (2) infiltración <strong>de</strong> estas<br />
célu<strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>en</strong> tejidos no hematopoyéticos; y (3) aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
procesos conocidos como causas <strong>de</strong> reacciones leucemoi<strong>de</strong>s<br />
(25).<br />
Métodos estadísticos. Los datos correspon<strong>de</strong>n a una<br />
pob<strong>la</strong>ción perfectam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finida <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes leucémicos<br />
y por tanto los resultados obt<strong>en</strong>idos son evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong><br />
parámetros <strong>de</strong> dicha pob<strong>la</strong>ción; por <strong>en</strong><strong>de</strong>, <strong>la</strong> estadística<br />
empleada es so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scriptiva.<br />
Para <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad se emplearon <strong>la</strong> media y <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>sviación estándar (DE). Con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> establecer el<br />
intervalo <strong>de</strong> edad con <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia más alta <strong>de</strong> leucemia<br />
(c<strong><strong>la</strong>s</strong>e modal), se conformaron cinco categorías <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>s,<br />
así: paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> un año; <strong>en</strong>tre uno y cuatro años;<br />
<strong>en</strong>tre cinco y nueve años; <strong>en</strong>tre diez y 14 años; y <strong>en</strong>tre 15 y<br />
18 años.<br />
Las <strong>de</strong>scripciones <strong>de</strong> variables categóricas y <strong>de</strong> asociaciones<br />
<strong>en</strong>tre variables se realizaron mediante frecu<strong>en</strong>cias y<br />
porc<strong>en</strong>tajes.<br />
Resultados<br />
Durante un período <strong>de</strong> 14 años, <strong>de</strong> 1984 a 1997, <strong>en</strong> el<br />
Hospital Infantil Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos <strong>de</strong> Santa Fe<br />
<strong>de</strong> Bogotá, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con edad igual o inferior a 18 años,<br />
se diagnosticaron 522 casos <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong>, <strong>de</strong> los cuales 511<br />
(97.9%) correspondieron a <strong>leucemias</strong> agudas, 10 (1.9%) a<br />
leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica y 1 (0.2%) a SMD. De <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
<strong>leucemias</strong> agudas, 85.1% (435/511) correspondió a LLA y<br />
14.9% (76/511) a LMA, con una re<strong>la</strong>ción LLA: LMA <strong>de</strong><br />
5.7:1.<br />
La mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> LLA según <strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación<br />
FAB correspondió a <strong>la</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L1 con 239 casos (54.9%),<br />
seguida por <strong>la</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L2 con 176 casos (40.4%) y 20<br />
casos <strong>de</strong> <strong>la</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>e L3 (4.6%). La distribución <strong>de</strong> LMA<br />
por subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es FAB se muestra <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1, observándose<br />
que el 40% <strong>de</strong> los casos correspondió a <strong>la</strong> suma <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> varieda<strong>de</strong>s M4 y M5.<br />
La distribución total <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> leucemia por sexos fue<br />
equiparable, con 242 (46.4%) <strong>en</strong> mujeres y 280 (53.6%) <strong>en</strong><br />
hombres. Igualm<strong>en</strong>te equiparable fue <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong><br />
subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> leucemia por sexos (Tab<strong>la</strong> 2).<br />
La edad promedio <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción con leucemia fue 6.4<br />
años (DE 4.2 años). Entre <strong><strong>la</strong>s</strong> varieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> leucemia, el<br />
TRABAJOS ORIGINALES · <strong>Epi<strong>de</strong>miología</strong> <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong><br />
promedio <strong>de</strong> edad fue levem<strong>en</strong>te mayor <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong><br />
LMA (Tab<strong>la</strong> 3).<br />
El intervalo <strong>de</strong> edad con <strong>la</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia modal, 195<br />
casos (37.3%), fue el <strong>de</strong> uno a cuatro años, seguido por el<br />
intervalo <strong>de</strong> cinco a nueve años, con 183 casos (35.0%). Esta<br />
frecu<strong>en</strong>cia modal se observó como resultado <strong>de</strong>l mayor número<br />
<strong>de</strong> casos <strong>de</strong> LLA <strong>en</strong> ambos intervalos (Tab<strong>la</strong> 4).<br />
Las subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es FAB <strong>de</strong> LLA se distribuyeron por intervalos<br />
<strong>de</strong> edad como lo muestra <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 5, observándose el<br />
Acta Med Colomb Vol. 24 N ° 1 ~ 1999 21
H. Rocha y cols.<br />
predominio <strong>de</strong> LLA-L1 <strong>en</strong> el intervalo <strong>de</strong> uno a nueve años.<br />
Las subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es FAB <strong>de</strong> LMA se distribuyeron igualm<strong>en</strong>te<br />
por intervalos <strong>de</strong> edad como lo muestra <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 6,<br />
observándose el mayor número <strong>de</strong> casos <strong>en</strong> el intervalo <strong>de</strong><br />
cinco a 14 años.<br />
Dos casos, ambos LLA-L2, cumplieron con los criterios<br />
diagnósticos <strong>de</strong> leucemia congénita.<br />
Discusión<br />
Los efectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> quimioterapia combinada y los avances<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> soporte han alterado marcadam<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
historia natural <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> y anu<strong>la</strong>do el significado<br />
original <strong>de</strong> los términos "agudo" y "crónico". Citológicam<strong>en</strong>te<br />
sería mas apropiado sustituir leucemia aguda y crónica<br />
por los términos "pobrem<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>ciada" y "bi<strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>ciada", respectivam<strong>en</strong>te, pero <strong><strong>la</strong>s</strong> implicaciones clínicas<br />
<strong>de</strong> tal distinción aún no están c<strong>la</strong>ras (14).<br />
La i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es <strong>de</strong> leucemia aguda sigue<br />
si<strong>en</strong>do importante por varias razones. Primero, algunas<br />
<strong>leucemias</strong> ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hal<strong>la</strong>zgos clínicos que influ<strong>en</strong>cian <strong>la</strong> terapéutica;<br />
por ejemplo, el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral se afecta<br />
más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> LLA que <strong>en</strong> <strong>la</strong> LMA. La leucemia<br />
promielocítica aguda hipergranu<strong>la</strong>r (FAB-M3) está asociada<br />
con coagu<strong>la</strong>ción intravascu<strong>la</strong>r diseminada y <strong>la</strong> leucemia con<br />
compon<strong>en</strong>te monocítico con infiltraciones cutáneas y <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>cías. Segundo, son difer<strong>en</strong>tes <strong><strong>la</strong>s</strong> tasas <strong>de</strong> respuesta y <strong>de</strong><br />
sobrevida tras el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> LLA y <strong>de</strong> <strong>la</strong> LMA. Tercero,<br />
<strong>la</strong> c<strong><strong>la</strong>s</strong>ificación facilita gran<strong>de</strong>m<strong>en</strong>te <strong>la</strong> comunicación y <strong>la</strong><br />
cooperación <strong>en</strong>tre los grupos <strong>de</strong> trabajo y sólo a través <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> leucemia aguda que sean reproducibles es<br />
posible que se compar<strong>en</strong> resultados. Por último, <strong><strong>la</strong>s</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
varieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>de</strong>scritas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación<br />
predominantes, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do que buscar <strong>la</strong> razón <strong>en</strong><br />
pot<strong>en</strong>ciales leucemóg<strong>en</strong>os que increm<strong>en</strong>tan el riesgo re<strong>la</strong>cionado<br />
con <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> sufrir una leucemia específica (2, 26)<br />
La variedad <strong>de</strong> leucemia con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación<br />
<strong>en</strong> nuestra pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> estudio fue <strong>la</strong> LLA, con<br />
intervalo modal <strong>en</strong>tre 1 y 4 años, hecho que reproduce lo<br />
observado <strong>en</strong> países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos. De un par <strong>de</strong> teorías<br />
para explicar tal pico <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación, que sugier<strong>en</strong> ambas<br />
una respuesta inusual a <strong><strong>la</strong>s</strong> infecciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong>, ti<strong>en</strong>e<br />
peso <strong>la</strong> que establece que <strong>en</strong> <strong>la</strong> LLA <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> ocurr<strong>en</strong><br />
por lo m<strong>en</strong>os dos mutaciones espontáneas.<br />
22<br />
La primera mutación es probable que ocurra <strong>en</strong> útero,<br />
cuando <strong><strong>la</strong>s</strong> célu<strong><strong>la</strong>s</strong> Β fetales inmaduras se están dividi<strong>en</strong>do<br />
rápidam<strong>en</strong>te. La segunda mutación ocurre más tar<strong>de</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>infancia</strong>, como resultado <strong>de</strong> <strong>la</strong> exposición a virus comunes.<br />
Si <strong>la</strong> exposición a los ag<strong>en</strong>tes infecciosos se retarda hasta el<br />
segundo o tercer año <strong>de</strong> vida, <strong>la</strong> teoría dice que <strong>la</strong> respuesta<br />
inmune pue<strong>de</strong> ser mayor, y que estas célu<strong><strong>la</strong>s</strong> Β sufrirán un<br />
"estrés proliferative" exagerado, increm<strong>en</strong>tando así <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> una segunda mutación. Los niños expuestos<br />
tempranam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida ya habrían <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do inmunidad<br />
parcial, y así sus célu<strong><strong>la</strong>s</strong> Β no estarán bajo el mismo<br />
estrés proliferativo cuando son expuestas a ag<strong>en</strong>tes infecciosos<br />
tardíam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> (10).<br />
La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> LMA <strong>en</strong> nuestra<br />
pob<strong>la</strong>ción (14,6%) se acerca a <strong>la</strong> informada <strong>en</strong> el país por<br />
Levy y col (5), ocurri<strong>en</strong>do <strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s mayores que <strong><strong>la</strong>s</strong> LLA,<br />
con predominio <strong>de</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es con difer<strong>en</strong>ciación monocítica,<br />
pero sin acercarse al comportami<strong>en</strong>to que <strong>de</strong>scribe Weinstein<br />
(8).<br />
La mayoría <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> agudas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>infancia</strong> (85 a<br />
90%) pue<strong>de</strong>n ser rápidam<strong>en</strong>te separadas <strong>en</strong> subc<strong><strong>la</strong>s</strong>es<br />
linfoi<strong>de</strong> o mieloi<strong>de</strong> con base <strong>en</strong> <strong>la</strong> morfología. Algunas<br />
veces, mielob<strong><strong>la</strong>s</strong>tos pequeños pue<strong>de</strong>n ser confundidos con<br />
linfob<strong><strong>la</strong>s</strong>tos. Alternativam<strong>en</strong>te, linfob<strong><strong>la</strong>s</strong>tos gran<strong>de</strong>s con<br />
bajas re<strong>la</strong>ciones núcleo: citop<strong><strong>la</strong>s</strong>ma, nucléolo promin<strong>en</strong>te y<br />
aun pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> gránulos citop<strong><strong>la</strong>s</strong>máticos, pue<strong>de</strong>n ser equivocadam<strong>en</strong>te<br />
i<strong>de</strong>ntificados como célu<strong><strong>la</strong>s</strong> mielo<strong>de</strong>s. Mi<strong>en</strong>tras<br />
<strong>en</strong> nuestro estudio informamos una re<strong>la</strong>ción LLA:<br />
LMA <strong>de</strong> 5.7:1, los informes <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura hab<strong>la</strong>n insist<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> re<strong>la</strong>ciones 4:1 (8, 11, 12), lo que sugiere un<br />
ev<strong>en</strong>to pob<strong>la</strong>cional real, o bi<strong>en</strong>, coloraciones citoquímicas<br />
confirmatorias interpretadas equivocadam<strong>en</strong>te. En tal situación,<br />
el diagnóstico final <strong>de</strong>scansará <strong>en</strong> estudios<br />
citog<strong>en</strong>éticos e inmunológicos adicionales (27).<br />
El sistema <strong>de</strong> puntaje <strong>de</strong> B<strong>en</strong>nett y col (18) ha refinado<br />
<strong>la</strong> distinción <strong>en</strong>tre LLA-L1 y L2, consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lo cual es<br />
<strong>la</strong> disminución <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia informada <strong>de</strong> LLA-L2 <strong>en</strong><br />
todas <strong><strong>la</strong>s</strong> series, a proporciones <strong>en</strong>tre 14 y 16%. La frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> casos <strong>de</strong> LLA-L2 <strong>en</strong> nuestro estudio (40,4%) pue<strong>de</strong><br />
ser el reflejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> aún imperfecta utilización <strong>de</strong> dicho<br />
puntaje, o bi<strong>en</strong> un verda<strong>de</strong>ro ev<strong>en</strong>to epi<strong>de</strong>miológico propio<br />
<strong>de</strong> nuestra pob<strong>la</strong>ción.<br />
Las difer<strong>en</strong>tes series <strong>de</strong> <strong>leucemias</strong> <strong>en</strong> niños informan<br />
una mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños que <strong>en</strong> niñas (3-6. 14), sin<br />
que se cu<strong>en</strong>te con una c<strong>la</strong>ra explicación <strong>de</strong> dicha t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia;<br />
<strong>en</strong> nuestro estudio no se reproduce este hal<strong>la</strong>zgo, si<strong>en</strong>do<br />
equiparables <strong><strong>la</strong>s</strong> distribuciones <strong>de</strong> casos y <strong>de</strong> varieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>leucemias</strong> por sexo.<br />
Nuestra serie <strong>en</strong>contró m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong> SMD. consi<strong>de</strong>rando<br />
como criterios diagnósticos los mismos empleados<br />
para paci<strong>en</strong>tes adultos. Puesto que los hal<strong>la</strong>zgos displásicos<br />
hematopoyéticos no están específica y consist<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
asociados con el SMD, su valor para establecer el diagnóstico<br />
es limitado (15). En niños, para el diagnóstico <strong>de</strong> SMD<br />
se impone <strong>la</strong> obligación <strong>de</strong> buscar asociación <strong>de</strong> hal<strong>la</strong>zgos
citológicos <strong>en</strong> sangre periférica y médu<strong>la</strong> ósea con <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s constitucionales mayores, afectando<br />
particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral, el sistema<br />
tegum<strong>en</strong>tario y el crecimi<strong>en</strong>to somático. Estos hal<strong>la</strong>zgos<br />
no son propios <strong>de</strong>l SMD <strong>de</strong>l adulto (17).<br />
El capítulo <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong> congénitas consi<strong>de</strong>ra varios<br />
tópicos: (i) <strong>la</strong> leucemia neonatal o verda<strong>de</strong>ram<strong>en</strong>te congénita;<br />
(ii) <strong>la</strong> leucemia verda<strong>de</strong>ra y "transitoria" <strong>en</strong> niños con<br />
síndrome <strong>de</strong> Down; (iii) <strong>la</strong> leucemia "transitoria" <strong>en</strong> recién<br />
nacido f<strong>en</strong>otípicam<strong>en</strong>te normal; y (iv) <strong>la</strong> leucemia <strong>en</strong> un<br />
recién nacido cuya madre ti<strong>en</strong>e leucemia o ha estado expuesta<br />
a ag<strong>en</strong>tes leucemóg<strong>en</strong>os durante el embarazo (14).<br />
Las <strong>leucemias</strong> verda<strong>de</strong>ras <strong>en</strong> el período neonatal son raras<br />
y se informan como LMA, informes basados exclusivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> criterios morfológicos (8). Nuestra serie <strong>en</strong>contró<br />
sólo dos casos <strong>de</strong> leucemia neonatal, ambos LLA-L2. Una<br />
gran variedad <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong> remedar los signos<br />
<strong>de</strong> leucemia <strong>en</strong> el recién nacido, incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> sepsis<br />
bacteriana, <strong>la</strong> eritrob<strong><strong>la</strong>s</strong>tosis fetal, <strong><strong>la</strong>s</strong> infecciones virales<br />
congénitas, <strong>la</strong> cirrosis congénita.<br />
La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> leucemia mieloi<strong>de</strong> crónica, cercana al<br />
2% <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> leucemia <strong>en</strong> nuestro estudio, corrobora<br />
que no es una patología <strong>de</strong> importancia epi<strong>de</strong>miológica <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción infantil.<br />
Summary<br />
Objectives: the main purpose of our study was to establish<br />
the frecu<strong>en</strong>cy of differ<strong>en</strong>t nosologic and morphologic<br />
c<strong><strong>la</strong>s</strong>ses and subc<strong><strong>la</strong>s</strong>ses of leukemias in childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts.<br />
We postu<strong>la</strong>ted hypothesis about the predominance of<br />
certain morphologic subc<strong><strong>la</strong>s</strong>ses of leukemias for differ<strong>en</strong>t<br />
groups of age. An adittional objective was to discuss some<br />
posible missinterpretation of cytomorphologic features of<br />
leukemias.<br />
Type of study: popu<strong>la</strong>tional <strong>de</strong>scriptive study of variables<br />
and their distribution patterns.<br />
P<strong>la</strong>ce and duration: "Unidad <strong>de</strong> Hematología, Hospital<br />
Infantil Lor<strong>en</strong>cita Villegas <strong>de</strong> Santos", Santa Fe <strong>de</strong><br />
Bogotá, from january 1984 to <strong>de</strong>cember 1997.<br />
Pati<strong>en</strong>ts and methods: pati<strong>en</strong>ts with any c<strong><strong>la</strong>s</strong>s of<br />
leukemia, eighte<strong>en</strong> years old or younger were inclu<strong>de</strong>d.<br />
The c<strong><strong>la</strong>s</strong>sification of acute lymphob<strong><strong>la</strong>s</strong>tic leukemia (ALL)<br />
and acute myelob<strong><strong>la</strong>s</strong>tic leukemia (AML) was ma<strong>de</strong> following<br />
the criteria proposed by the Fr<strong>en</strong>ch-American-British<br />
(FAB) Cooperative Group, as well as the myelodisp<strong><strong>la</strong>s</strong>ic<br />
syndrome. Cong<strong>en</strong>ital leukemia was <strong>de</strong>fined as that diagnosed<br />
in the first four weeks of life. Statistical methods<br />
employed were merely <strong>de</strong>scriptive.<br />
Results: leukemia was diagnosed in 522 pati<strong>en</strong>ts; 511<br />
(97.9%) were acute leukemias, 10 (1.9%) chronic myeloid<br />
leukemias and 1 (0.2%) myelodisp<strong><strong>la</strong>s</strong>ic syndrome (MDS).<br />
Acute leukemias were distributed as follows: 85.1% (435/<br />
511) as lymphob<strong><strong>la</strong>s</strong>tic and 14.9% (76/511) as myelob<strong><strong>la</strong>s</strong>tic,<br />
with an ALL: AML ratio of 5.7: 1. Distribution of the total<br />
number of leukemias by sex was comparable, 242 cases in<br />
TRABAJOS ORIGINALES · <strong>Epi<strong>de</strong>miología</strong> <strong>de</strong> <strong><strong>la</strong>s</strong> <strong>leucemias</strong><br />
female and 280 in male pati<strong>en</strong>ts. Sex distribution according<br />
to cytomorphologic types was equally comparable. Mean<br />
age for the total leukemia popu<strong>la</strong>tion was 6.4 years (SD 4.2<br />
years). Among ALL. the most frecu<strong>en</strong>t type was L-1 , 239<br />
cases (54.9%), followed by type L-2, 176 (40.4%) and type<br />
L-3, 20 cases (4.6%). Distribution of ALL by morphologic<br />
types showed a predominance of LI in the age group betwe<strong>en</strong><br />
one and nine years. Leukemias with monocytic compon<strong>en</strong>t,<br />
M4 and M5, summarized 40% of the AML type.<br />
Acute Myelob<strong><strong>la</strong>s</strong>tic Leukemia was more frequ<strong>en</strong>t in pati<strong>en</strong>ts<br />
betwe<strong>en</strong> five an 14 years old. Two cases, both c<strong><strong>la</strong>s</strong>sified as<br />
ALL-L2, fulfilled the criteria for cong<strong>en</strong>ital leukemia.<br />
Discussion: the i<strong>de</strong>ntification of differ<strong>en</strong>t types of<br />
leukemias is important, because, among other features, age<br />
of pres<strong>en</strong>tation points to pot<strong>en</strong>tial leukemog<strong>en</strong>ic ag<strong>en</strong>ts.<br />
The hyphotesis of a double mutation re<strong>la</strong>ted to infectious<br />
ag<strong>en</strong>ts was discussed. The age of pres<strong>en</strong>tation of acute<br />
leukemia, reproduced the unimodal peak of frecu<strong>en</strong>cy betwe<strong>en</strong><br />
pati<strong>en</strong>ts one and four years old, for ALL and five to<br />
14 years old, for pati<strong>en</strong>ts with AML, as have be<strong>en</strong> observed<br />
in other studies.<br />
Key words: Leukemias: acute, frequ<strong>en</strong>cy, types.<br />
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